Vakcináció és védıoltások Dr. Mészáros Ágnes Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 2013
Cél: fertızések miatti megbetegedés, rokkantság, halál megelızése • • • • • •
Ismétlés Oltóanyagok Szövıdmények Kontraindikáció Védıoltások Lehetıségek, Gyógyszerészi feladatok – Nemzetközi példák (USA, Portugália…)
1
Járványügyi intézkedésekrıl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet
CÉL: adott fertızıbetegség ellen SPECIFIKUS TARTÓS VÉDELEM (immunitás) kialakítása minimális oltási szövıdmény mellett
2
A hazai és nemzetközi tapasztalatok alapján kialakított oltási rend érvényesülését az egészségügyrıl szóló 1997. évi CLIV. törvény járványügyre vonatkozó rendelkezései, továbbá a 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet biztosítják.
Az elsıdleges cél a fertızések megelızése! •
Fertızı forrás: – Ember – Állat – Környezet: felület, víz, élelmiszer….
•
Fertızı betegségek kórokozói – – – –
Baktérium Vírus Gomba Paraziták
Nem specifikus védekezés • Kézmosás – Nem fertıtleníteni, szappannal • • • •
Étkezés és etetés elıtt Pelenkázás, WC használat után Látható szennyezıdés esetén Beteglátogatáskor
– Fertıtlenítés: kórokozó hordozás, betegnél – Egészségügy: higiénés kézfertıtlenítés
• Környezet higiéne
3
Fertızés • Amikor a kórokozó a szervezetbe eredményesen behatol, vagy már addig is ott volt csak… • Védekezı képesség fajlagos változása • „Terápia”: védıoltás
Hogyan tudunk a fertızésekkel szemben védekezni? • Immunrendszer • Nem specifikus védekezés – Higiéne: személyi, környezeti – Vérrel váladékkal terjedık: STD, kábítószer élvezet – Konyha technológia
• Specifikus védekezés – Gyógyszer: malária – Védıoltás : aktív és passzív immunizálás
4
Mik az oltóanyag fı komponensei? • Elölt teljes baktérium sejt (pertusszis, tífusz) • Élı gyengített baktérium (BCG) • Baktérium tok, tisztított antigén • Elölt vírus (influenza) • Élı gyengített vírus (MMR, varicella, sárgaláz) • Vírus alkotórész (HBV, HPV)
Élı (gyengített) vírus/baktérium
• Stimulálja az egyén saját immunválaszát • A természetes fertızésre jellemzı gyenge immunológia folyamat zajlik le • Jellemzıi: memória, specificitás • Immunhiányos, terhes NEM kaphatja
5
Inaktivált oltóanyagok jellemzıi • Teljes sejt vakcinák • Inaktivált töredék vakcinák – Split: influnza – Subunit: influenza – Sejt alkotórész: spec. fehérje: pertussis, HPV, RSV – Toxoid: diphteria, tetanus, kolera és Ecoli – Poliszaharid tokanyag(tokantigén): meningicocos, pneumococus, tifusz
Új technológia vakcina készítésben • Rekombináns technológia: HBV, HPV – – – –
HBsAG-t kodoló gép elválasztása A gént beültetik élesztıbe Itt HBsAG termelıdik A termelıdött antigént kinyerik, tisztítják és AlOH-ra abszorbeálják – Pl: Engerix B
• Standard ajánlott immunizáció: 0-1-6 hó • Gyorsított: 0-1-2 hó és 12 hó booster oltás
6
Vakcina Mennyire jó?
Immunológiai szempont Antigén mennyiben indít immunológiai folyamatot
Hatásosság Mennyiben biztosít védettséget meghatározott megbetegedéstıl klinikai körülmények között RCT
Klinikai hatékonyság Mennyiben ad védelmet a megbetegedéssel szemben
Oltási kontraindikációk • Lázas betegség • Terhesség (élı vírus soha!)
Átmeneti, lehetıség van pótlásra
• Immunológiai károsodás – Malignus betegség – Terápiás immunszupresszió • Korábbi súlyos oltási szövıdmény • Túlérzékenység, anafilaxiás reakció
7
Oltási kontraindikációk • Az alábbi állapotok/ betegségek nem tekinthetık kontraindikációnak: – – – – – –
Allergia, asztma, atópiás dermatitis Konvulzió a családi anamnézisben Lokális szteroid kezelés Dermatózisok, ekcéma, vagy más lokalizált bırbetegség Krónikus szív-, tüdı és vesebetegség Neurológiai betegségek (kp. Idegrendszeri bénulás, kontrollált epilepszia) – Újszülöttkori sárgaság – Újszölöttkori kis súly – Alultápláltság Speciális csoportok egyedi elbírálást igénylı védıoltásai: HIV fertızöttek, Léphiányos betegek, innumkárosodottak, koraszülöttek.
Oltási naptár: Folyamatos oltások Kötelezı
Önkéntes
BCG DTPa+IPV+Hib
Idıpont 0-6 hét
PCV-13
DTPa+IPV+Hib
2 hónap 3 hónap
DTPa+IPV+Hib
PCV-13
4 hónap
MMR
PCV-13
15 hónap
DTPa+IPV+Hib
18 hónap
DTPa+IPV
6 év
BCG: Bacillus Calmette-Guerin/tuberculosis elleni oltóanyag DTPa: diftéria-tetanus-acelluláris pertussiss komponenseket tartalmazó oltóanyag Hib: Haemophillus influenzae b elleni oltóanyag IPV: inaktivált polivírus vakcina PCV-13: 13-valens konjugált pneumococcus vakcina
8
Oltási naptár: Kampány oltások MMR revakcináció
11 év
VI. Osztály
dTap emlékeztetı
11 év
VI. Osztály
Hepatitis B
13 év
VII. osztály
MMR: morbilli-mumpsz-rubeola elleni vakcina dTAP: diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag újraoltás céljára
Életkorhoz kötött, kötelezı védıoltások I. II. III.
BCG oltások Diftéria-pertusszisz-tetanusz védıoltások Morbilli-mumpsz-rubeola védıoltások
Epinfo (Orsz. Epidemiológiai Központ): Módszertani levele (2012. évi) védıoltásokról
9
Megbetegedési veszély esetén kötelezı Aktív immunizálásban kell részesíteni: •
a hastífuszos beteg környezetéhez tartozókat;
•
a diftériás beteg környezetében élıket;
•
a pertussziszos beteg környezetében a 6 éven aluli gyermekeket;
•
a kanyarós beteg környezetében;
•
a rubeolás beteg környezetében;
•
a mumpszos beteg környezetében élı veszélyeztetetteket;
•
a tetanusz-fertızés veszélynek kitett személyeket;
•
a veszettség expozíciónak kitett személyeket;
•
hepatitis A beteg környezetében élı veszélyeztetett személyek meghatározott körét.
Tetanusz Kórokozója: Clostridium tetani baktérium. A fertızés a talajban, porban elıforduló spóráknak roncsolt, szennyezett sebekbe jutásával jön létre. Klinikai tünetek: A baktérium szaporodása helyi tüneteket nem okoz, de TOXINJA felszívódva az idegrendszert károsítja ami súlyos, fájdalmas izomgörcsökben nyilvánul meg. Megelızése: Te (tetanus toxoid) TETIG (humán antitetanus immunglobulin)
10
Tetanusz fertızés kockázata A seb jellemzıi
A sérülés Tetanusz fertızésre Tetanusz nem gyanús fertızésre gyanús
A sérülés és a sebellátás között eltelt idı
6 óránál kevesebb
6 óránál több
A seb formája
Vonalas
Szakított, roncsolt
Mélysége
Kisebb mint 1cm
Nagyobb mint 1 cm
Keletkezése
Éles eszközzel szerzett sérülés
Égés, szúrás, lövés, fagyás
Szövetelhalás, szennyezettség
Nincs
Van
Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehetı védıoltások • Influenza – „Mindenkit”
• Pneumococcus – Idısek, krónikus megbetegedésben – 5 évenként
• HPV
11
Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehetı védıoltások
• Influenza Gondolkodásunkat át kell formálni, hisz ma már oltani • Pneumococcus nem csak a gyereket – Idısek, krónikus megbetegedésben kell! * – 5 évenként * Smith M. Americans found indifferent to adult – „Mindenkit”
• HPV
immunizations. MedPage Today. www.medpagetoday.com/ PublicHealthPolicy/ PublicHealth/tb/8081. Accessed April 24, 2008.
Megbetegedési veszély elhárítása céljából térítésmentesen végzendı védıoltások. Influenza elleni térítésmentes védıoltásban részesíthetık: I. Fokozottan veszélyeztetettek kockázati csoportja: – életkoruktól függetlenül, de hat hónaposnál idısebb, idült szív-, keringési, légzıszervi, vese-, illetve anyagcsere-betegségben szenvedık – betegség vagy orvosi kezelés (általános szteroid-, vagy rosszindulatú daganat elleni terápia) miatt csökkent immunitásúak, különös figyelmet fordítva a 60 éven felüliekre; – szociális otthonokban, öregek otthonában, vagy egészségügyi intézményekben huzamosabb ideig ápolt bármely korú személyek; – tartós szalicilát-kezelésben részesülı gyermekek és serdülık (a Reyeszindróma veszélye miatt); – 60 éven felüliek, egészségi állapotuktól függetlenül. II. Kockázati csoportokat a fertızés átvitele révén veszélyeztetı személyek: – egészségügyi dolgozók, különös tekintettel a transzplantációs, az onkológiai, a hematológiai, a dializáló, a felnıttek és a gyermekek számára intenzív ellátást nyújtó, valamint a krónikus belgyógyászati osztályokon a betegekkel közvetlen kapcsolatba kerülı személyekre [többszörösen módosított 18/1998. NM rendelet 9.§ (3)]; – szociális intézmények dolgozói.
12
Munkakörhöz kapcsolódó védıoltások • • • • • •
Influenza Hastifusz Kullancs ecephalitis Hepatitis A és B Veszettség Diftéria és tetanusz
Külföldi utazással kapcsolatos védı oltások • EOK nemzetközi oltóközpontja • Magyarországon aktív immunizációra 19 betegséggel szemben: sárgaláz, hepatitis A, hepatitis B, typhus abdominalis (hastífusz), meningococcus meningitis (járványos agyhártyagyulladás), veszettség, kolera, tetanusz, poliomyelitis (gyermekbénulás) elleni oltások. Hosszabb külföldi tartózkodás, tanulmányút vagy speciális feladatok ellátása elıtt kibıvülhet a sor morbilli-rubeola-mumpsz (kanyarórózsahimlı-mumpsz), varicella (bárányhimlı), pneumococcus influenza elleni oltásokkal.
13
Gyógyszertári lehetıségek és gyógyszerészi feladatok
Vakcináció a gyógyszertárban… • Átoltottság növelése ! • EU Bizottság 2015-re 75%-os átoltottságot tőzött ki célul • Az influenza – Súlyosbítja a krónikus betegségeket – Önmagában is okoz szövıdményeket
• Az aktív lakósság ritkán fordul orvoshoz, ık tartják fenn a járvány terjedését és okozzák a gazdasági teher jelentıs részét • Hőtési lánc megvalósított, biztonságosabb! • Minden lehetıséget célszerő felhasználni a „népszerősítésére”………..
14
Immunizáció • Meghatározni azt akinek szüksége van az oltásra • Feltárni az esetleges kontraindikációkat, kinél van szükség fokozott figyelemre • Vakcina beadása • Mellékhatások monitorozása • Reagálni az esetleges mellékhatásokra • Adminisztráció, oltási napló kitöltése, orvos értesítése
PL.: influenza elleni védıoltás • Cél: morbiditás, mortalitás csökkentése • Kinek: – 50 év felettiek – Krónikus megbetegedésben szenvedık ( krónikus tüdı /asztma/, kardiovaszk., diabetesz, vese elégtelenség….. – Várhatósan sokat lesz kórházban – Gyermeket szeretne az év folyamán – Idıs otthon lakója – Munkahelyi kitettség
• Kotraindkáció: korábbi oltásra anafilaxiás reakció, élı attenuált infl. vakcinát nem adunk várandósoknak, immunszuprimált betegnek • Különös óvatosság: lázas állapot, akut fertızés • Beadás felkar intra musc.
15
Pneumococus vakcina • Cél: pneumonia általi morbitás, mortalitás csökkentése • Kiknek: – 65 év felettiek – Krónikus betegek: kardiovaszk., tüdı, diabetesz, vese, máj cirrózis, HIV, leukémia, malignus megbetegedés…) – Kemoterápia – 5 évvel ezelıtti vakcináció
• Kontraindikció: korábbi oltásra anafilaxiás reakció • Különös óvatosság: lázas állapot, akut megfázásos állapot • Beadás: felkar intra muszk.
HPV • Cél: HPV által okozott morbitás, mortalitás csökkentése • Célcsoport: elsıdlegesen 11-12 év lányok, aki nem fertızött, akár fiuk is • Kontraindikáció: – korábbi életet vezsélyeztetı allergiás reakció – Várandós
• Különös óvatosság: akut fertızés • Beadás: 3-as oltás (0. idıpont, 2 hónap, 6 hónap)
16
Beteg „kikérdezés” • Volt-e valaha súlyos allergiás reakciója immunizáció után? • Van-e allergiája: élelmiszer, gyógyszer, vakcina? • Beteg ma? Lázas? • Várandós-e? vagy várható, hogy az lesz az elkövetkezı 3 hónap során? • Kap-e kemoterápiát/ szteroidot, sugár terápiát, HIV gyógyszereket? • Szed-e vérhígítót? • Milyen vakciónát kapott és mikor?
Reakció Tünetek
Management
Helyi
Bır pír, viszketés, duzzanat
Borogatás, fájdalomcsillapító, antihisztamin krém helyileg
Vérzés enyhe
Nyomás az injekció helyén
Vérzés folyamatos
Nyomókötés
Félelem a tőtıl
Célszerő leültetni/fektetni a beteget
Ájulás, gyengeség, izzadás, látás zavar
Fektessük le a beteget, borogatás a fejen, nyakon
Szorongás
Ájulás eszméletvesztéssel Ha nincs sérülés nyoma, mentıt kihívni Anafilaxiás reakció
Generalizált viszketés, erythema, urticaria, légzési nehezítettség, angioödéma, kardiovasc. kullapszus
Anafilaxiás protokollnak megfelelıen
17
Hogyan…..? • mini-, mikrotős influenza elleni oltás – 2010 centralizált forgalomba hozatal EMA – 1,5 mm-es tő + védelmi rendszer
• Súlyos mellékhatásinak gyakorisága megegyezik a fájdalom és lázcsillapítók súlyos mellékhatásával • Anaphylaxia 1 millióból 1eset
Hol mőködik már a rendszer? • • • • •
Írország Kanada Nagy Britannia Portugália USA
18
USA • 1994 Seattle: 50 gyógyszerész vett részt immunizációval kapcsolatos továbbképzésen • 1995 Washington: elkezdıdött az influenza elleni vakcináció • Health People 2010
Gyógyszerészek feladatai immunizálás kapcsán:
19
USA: ma … • Mind az 50 államában végezhetnek vakcinációs tevékenységet: 30 000 gyógyszerész • Kötelezı oktatáshoz és „végzettséghez” kötött • Folyamatosan tájékozottnak kell lennie a vakcinával megelızhetı betegségek terén (EBM)
USA • • • •
Influenza és pneumococcus vakcina Tájékoztatási kötelezettség Mikroinjekciós rendszer Dokumentáció – Saját dokumentáció – Oltási napló
• Miért? Fertızı betegségben ma többen hallnak meg mint pl. mellrákban
20
Portugália • • • •
2008/2009 ısz óta Kötelezı képzéshez kapcsoltan Információs kampány kíséretében Átoltottság jelentısen meg növekedett Vakcináció helye
2008/2009
2009/2010
2010/2011
Gyógyszertár
26,8%
43,2%
42,4%
Orvosi intézmény
51,4%
40,4%
39%
21
Portugál tapasztalatok • Gyógyszertárak 60%-a csatlakozott • 10 M lakosból az elsı évben 160 ezer részesült • A lakosok 84,6% nagyon elégedett, 14,9% elégedett a szolgáltatással • 75,4% jónak találta, hogy egy helyen vehette meg és kapta meg az oltást • 91,4% idıpont egyeztetés nélkül • 5 perces várakozási idı • 98% másnak is javasolja a gyógyszertárat
„A kórokózók mindig egy lépéssel elıttünk járnak.” Pasteur
22
Az Európai Unióban törzskönyvezett, általában gyógyszertárakból beszerezhetı, járványügyi szempontból jelentıséggel bíró vakcinák 1. Diftéria-tetanusz-acellulária pertussis emlékeztetı oltóanyag BOOSTRIX: diftéria tetemus toxoid BOOSTRIX Polio 2. Difteria_tetanus-poliomyelitis elleni oltóanyag felnıttek DULTAVAX diftéria toxoidot, tetanusz toxoidot és inaktivált poliovírus komponenst tartalmazó oltóanyag felnıttek emlékeztetı oltására. 3. Hastífusz elleni poliszacharid vakcinák: TYPHIM Vi, Typherix 4. Hepatitis A elleni aktív immunizálás: AVAXIM 80, HAVRIX junior és felnıtt, VAQTA junior és felnıtt
5. Hepatitis B elleni oltások: Engerix-B, H-B-VAX PRO 6. Hepatitis A és B elleni kombinált oltóanyag: Twinrix gyermekeknek (1 év – 15 év), Twinrix felnıtt 7. Human Papilloma Vírus vakcinák: Cervarix (H Papiloma vírus 2 típusára), Silgard (H. Papiloma vírus 4 típusára) HPV okozta méhnyakrák, perzisztáló fertızés megelızésére 10 éves kórtól 8. Influenza elleni oltóanyagok: BEGRIVAC split vaccina, FLUARIX split vaccina, FLUVAL AB és P inaktivált teljes vírus, INFLUVAC alegység vaccina, IDFLU 9mcg és 16 mcg VAXIGRIP junior split vaccina
23
9. Kullancsencephalitis elleni oltóanyagok: Az inaktivált vírustartalmú vakcinák az állandóan, vagy átmenetileg endémiás területeken tartózkodók védelmére szolgálnak Encepur junior és felnıtt Alapimmunizálás: 3 oltásból 0, 1-3 hó múlva, 9-12 hó múlva a 2 oltás után vagy Gyorsított: 0, 7 nap, 21 nap, 12-18 hó múlva Emlékezetetı oltás: 3év, eztán 49 éves korig 5 évenként FSME-IMMUN junior és 0,5ml Alapimmunizálás: 3 oltásból 0, 1-3 hó múlva, 5-12 hó múlva a 2 oltás után vagy Gyorsított: 0, 14 nap, 4-6 héttel a 2 oltás után Speciális séma immunszuprimáltaknak!!!
10. Meningococcus vakcinák: MENCEVAXTM ACW135Y poliszaharid vaccina; MENINGO A+C poliszaharid vaccina; MENINGITEC konjugált Meningococcus C vaccina, MENJUGATE TH konjugált Meningococcus C-CRM vaccina , NeisVac-C Konjugált Meningococcus C vakcina 11. Morbilli, mumpsz és rubeola elleni oltóanyagok: MMR VAXPRO, Priorix 12. Pneumococcus vakcinák: Pneumo és Pneumovax 23 poliszacharid vaccina 13. Rotavírus vakcinák: ROTARIX és ROTA-TEQ orális vaccina A vakcina 6 hetesnél idısebb csecsemıknek ajánlott rotavírus-fertızés okozta gastroenteritis megelızésére. 14. Tetanusz vakcina: Tetanol pur 15. Varicella elleni oltóanyagok: VARILRIX, VARIVAX 12 hó és annál idısebb
24
Oltóanyagokkal történı oltások/ speciális immunglobulinok Passzív immunizálásra •
A tetanusz-fertızésre gyanús sérülések esetén: tetanusz immunglobulin TETIG 250 és 500
•
Hepatitis B specifikus immunglobulin: HEPATECT CP Posztexpozíciós profilaxisként adandó.
•
Cytomegalia-fertızések (CMV) megelızésére és gyógykezelésére adható hyperimmunglobulin iv.: CYTOTECT
•
Varicella-zoster elleni immun-globulin VARITECT CP. Adható az expozíciót követı 96 órán belül profilaxisként; immunkomprimált betegeknek vagy súlyos varicella-zoster megbetegedés esetén pedig adjuváns terápiaként. Posztexpozíciós profilaxisra azoknak az újszülötteknek javasolt, akiknek anyja a szülést megelızı 5 napon belül vagy a szülést követı 2 napon belül betegedett meg varicellában.
25
