Využití P/V tools k hodnocení závažnosti plicního poškození v dětské resuscitační péči Havelková Š., Blažek D., Pavlíček P., Dlask K., Mixová D. Klinika anestezie a resuscitace 2. LF UK a IPVZ FN v Motole, Praha
Umělá plicní ventilace
UPV je denním chlebem v intenzivní medicíně
Dnes neexistuje omluva pro nepoužívání „lung protective“ strategií při UPV
Ale optimální nastavení – PEEPu, dechového objemu je složité, obzvláště pokud by mělo být nastavení měněno v závislosti na vývoji plicního poškození Monitorace těchto změn a následná úprava nastavení může přinést klinický benefit
Co je P/V křivka Klasická, fyziologická metoda používaná od počátku 20. století Popisuje mechanické chování plic a hrudníku během nádechu a výdechu Využití pro monitoraci různých plicních onemocnění, především ale ALI/ARDS – nejvíce klinických studií
Historie, klinické studie
Fritz Rohrer, 1916: Rahn H a spol., 1940: The pressure- volum diagram of thorax and the lungs Suter PM, 1978: Effect of tidal volume and positive endexpiratory pressure on compliance during mechanical ventilation
I: vestoje; II: vleže S- tvar křivky Redukce FRC vestoje
Klinické studie – „open lung approach“ Amato
Volume
et al. ,
1995: Benefical effects of the „open lung approach“ with low distennding pressures in ARDS
Vt < 6ml/kg
Pressure LIP+2 = PEEP Amato MBP et.al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338:347-354
Klinické studie
Lu Q et al., 2006: Measurment of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury: CT versus P/V curve
Ranieri et al.,1999: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patient with ARDS (nastavení ventilátoru na základě P/V křivky, měření hladin zánětlivých cytokinů, „biotrauma“, sepse a MODS při UPV)
K čemu P/V křivka Analýza plicní mechaniky Stanovení závažnosti plicního postižení Monitorace vývoje plicního onemocnění Optimalizace ventilace – protektivní plicní ventilace (recruitment, PEEP, Vt)
Principy protektivní plicní ventilace Snížený endexpirační plicní objem může vést k cyklickému recruitmentu a de-recruitmentu Vysoký endinspirační plicní objem vede k overdistensi Ventilace v mezích bezpečnosti s optimalizací PEEP a Vt vede k zlepšení přežití
Nové pohledy na P/V křivku Křivka recruitmentu Tvar závisí na morfologii plicního poškození
Homogenní a difúzní poškození – LIP, ↑PEEPu
= recruitment Nehomogenní postižení – chybí LIP, ↑PEEPu vede k overdistenzi
Inflační část P/V křivky – nedostatek informací pro nastavení ventilátoru „Open lung PEEP„ – výdechová část P/V křivky?
Získání P/V křivky
Technika superstříkačky (super syringe) Inflační i deflační část křivky, kalibrovaná stříkačka, nutné
odpojení pacienta, 60 – 90s
Technika tzv. mnohočetných okluzí (multiple occlusion technique) Obtížné stanovení deflační části křivky, měření P/V na konci
inspirační pauzy u různě velkých dechových objemů (změna doby inspiria) s konstantním inspiračním průtokem
Technika tzv. nízkého průtoku (low-flow technique) Kvazistatická P/V křivka, pomalou inflací při nízkém
inspiračním průtoku (do 5 l/min), za předpokladu, že tlak potřebný na překonání rezistence RS je při nízkém respirační průtoku malý
Limitace metod Probíhající výměna plynů vede k chybám v měření (je třeba krátký manévr) Manévry jsou složité k provedení Rozdílné metody a lokální odchylky vedou k výsledkům, které nejsou reproduktovatelné Manévry zvyšují riziko pro pacienta (rozpojení, barotrauma)
Linear pressure ramp (LPR) method HAMILTON MEDICAL‘s Galileo Gold Technika konstantního nárůstu tlaku (2 – 5 cm H2O/s) Krátký, nastavitelný čas měření, jednoduché použití, standardizace metody, není nutné rozpojení systému, nastavení maximálního tlaku, možnost nouzového zastavení měření
Kontraindikace metody Spontánně ventilující pacient Kardiovaskulárně nestabilní pacient Pacient s intrakraniální hypertenzí Pacient netolerující vysoký intrapulmonální tlak z jiných důvodů – např. st.p. plicní operaci Pacient náchylný k volumo -, barotraumatu
Nástroj P/V tool 2 inflační i deflační část křivky možnost zahájit manévr ze ZEEPu i aktuálního PEEPu Možné nastavení vyšších hodnot P top - až 60 cm H2O nastavení T pause - až 30 s (optimalizace recruitment manévru) možnost nastavení end PEEPu
Nastavení parametrů Five controls P/-V Tool 2 Actual Settings
Current settings
Open the setting window
P-start cmH2O 5 P-top 45 cmH2O P-end 1 cmH2O Rampspeed 3 cmH2O/s T-pause 1s T-total 23 s
Settings
V 2000-/12-12 P/V Tool 2 settings 15:33:34
3.78 0
cmH2O
Cursor 1 Cursor 2
30
cm H20
P top
Xxxxxxxxx erttrert
s
Ramp speed
Plot
492 0 cmH2O
3.0
2
!
45
Xxxxxxxxx erttrert
cmH2O
P start
Start/Stop
Xxxxxxxxx erttrert
Setting window
15
End PEEP
48
T-total s
Setting window
T pause
End PEEP defines new PEEP after the next maneuver. You need re-confirm by pressing M knob if - P top is greater than 40, - T pause is greater than 5
Important messages
History
Confirm / Close Close
To confirm the settings & close the window
P/V Tool 2 Stored curves Date & time
P/-V Tool 2 Actual Settings
Current settings
5 35 10 3
Total time To open setting window Start/Stop button Cursor buttons To open Plot window To select and view stored curves
1 23
P-start cmH2O P-top cmH2O end PEEP cmH2O Ramp speed cmH2O/s T-pause s T-total s
V
2000-/12-12 15:33:34
Assist lines
1/5
3.78
492
Xxxxxxxxx erttrert
Xxxxxxxxx erttrert
30
Xxxxxxxxx erttrert
15
Inspiratory limb (green)
Expiratory limb (yellow)
Settings Start/Stop
Cursor 1 Cursor 2
P
Plot History
Cursor 1
Cursor 2
C cursor
Insp. limb
100 / 5
900 / 22
37.5
Exp. limb
155 / 5
1120 / 22
36.5
Data of insp. limb Data of Exp. limb
Close
Cursor 1 for both limbs
Cursor 2 for both limbs
Compliances for both red lines
P/V křivky u dětských pacientů
V součastné době není stanovení P/V křivky rutinní záležitostí v klinické praxi u dospělých pacientů, zvláště ne u dětí David G, 2005: The deflation limb of the pressurevolume relationship in infants during HFOV
Možnosti využití P/V křivky k hodnocení závažnosti plicního postižení jsou v nižším věku limitované
Naše zkušenosti s P/V Tool 2 u dětí Vytvoření prospektivního souboru pacientů s akutním plicním poškozením, stanovení P/V křivky, individuální optimalizace ventilace, sledování efektu recruitment manévru Prozatím krátkodobé a na malém počtu pacientů (nehomogenní skupina, i pacienti bez plicního poškození – získání zkušeností s nástrojem P/V tool 2)
Naše zkušenosti s P/V Tool 2 u dětí
Při vytváření vstupních charakteristik a protokolu k využití P/V tool 2 jsme narazili na několik limitací Malý počet pacientů s ALI/ARDS Kontraindikace provedení manévru
kardiovaskulárně nestabilních pacientů, pacientů s intrakraniální hypertenzí Selhání konvenčního typu ventilace Limitace typem ventilátoru
Závěr Krátkodobá zkušenost, u malého počtu pacientů Vytvoření protokolu pro použití nástroje P/V tools 2 Stanovení P/V křivky u dětí automatickou technikou linear pressure ramp pomocí ventilátoru Galileo Gold je možné Metoda má četné limitace
Děkuji za pozornost
