ÚZKOST Radkin Honzák
Nejprve je nutné si uvědomit, že EMOCE nejsou efemérní psychické procesy, ale NEUROBIOLOGICKÉ DĚJE, které ovlivňují naše jednání výrazněji, než jsme si ochotni připustit.
Je tedy zbytečné vyprávět cokoliv o „tělesnění“, protože emoce (pocity) jsou PRIMÁRNĚ TĚLESNÉ
BIS (=behaviorální inhibiční systém) Locus coeruleus + Nc. raphae
ORIENTAČNÍ REAKCE • • • • •
Neznámé podněty Podněty bolesti Ohrožující signály Signály frustrace Endogenní signály
• STOP dosavadním aktivitám • ZVÝŠENÍ POZORNOSTI • ZVÝŠENÍ NAPĚTÍ
Spustí se poplachová fáze STRESOVÉ ODPOVĚDI, která má za úkol připravit jedince na BOJ nebo ÚTĚK
Stres je funkční stav živého organismu, kdy je tento organismus vystaven mimořádným podmínkám (stresorům), a jeho následné obranné reakce, které mají za cíl zachování homeostázy a zabránění poškození nebo až smrti organismu.
Potěšující je, že Brusel nezaváhal a vydal POKYNY, kterak pohlížet na STRES
STRES • Organizační
STRES • Organizační • Psychologický
STRES • Organizační • Psychologický • Patofyziologický
STRES je na jedné straně velice užitečný (doslova „život zachraňující“), na druhé straně nesmírně ENERGETICKY NÁROČNÝ, PŘETĚŽUJÍCÍ NAMÁHANÉ SYSTÉMY a naopak OMEZUJÍCÍ NĚKTERÉ FUNKCE A VRAŽDÍCÍ NEURONY V MOZKU
S R D C E začn e p r a c o v a t n a p ln o , a b y d o p r a v ilo k e s v a l ům
K R E V ob o h acen o u ž i v i n a m i (v zes t u p g l y k em i e)
K R V E JE V T ĚL E V ŠE H O V ŠUD Y 5 L I T R Ů
V LE D N U ZB L E D N U, V D UB N U ZB L B N U!
K rv e b y s e v n ě m n e d o ř e z a l…
S tre s o v á p o la k is u r ie
ST R E SO V Á P O L A K IS U R IE A N E B N Ě K D Y T O A N I D Á M A N E U ST O JÍ
M y d r iá z a
P a lp ita c e , b u š e n í s rd c e , n e b o z ry c h le n ý p u lz , p o c e n í, c h v ě n í n e b o tř e s , p o c ity z k r á c e n í d e c h u n e b o d u š e n í, p o c ity z a ly k á n í s e , b o le s ti n e b o n e p říje m n é p o c ity n a h ru d n ík u , p a re s te z ie , n a u z e a n e b o G I n e v o ln o s t, n u c e n í n a m o č , p o c ity z á v r a ti, n e k lid u n e b o to č e n í h la v y , d e re a liz a c e , d e p e rs o n a liz a c e , s tra c h z e z trá ty k o n tro ly, s tra c h z e s m rti.
VÝZNAM POMĚRU NA:A • NA - VÍCE AKTIVACE A BOJ • A - SPÍŠE NAPĚTÍ A ÚTĚK • STUDIE NA HOKEJISTECH STŘÍDAČCE - BRANKÁŘ
HRAJÍCÍ - NA
AD R E N A L IN
ADRENERGNÍ AKTIVACE • PODÁNÍ ADRENALINU ZDRAVÝM DOBROVOLNÍKŮM • BEZ UPŘESŇUJÍCÍ INFORMACE • INFORMACE: JDE O ADRENALIN • INFORMACE: JDE O LÁTKU, KTERÁ VYVOLÁVÁ ÚZKOST
DEPRESE (17% PREVALENCE) ÚZKOST (20% PREVALENCE)
4 0% p ře k ry tí
P r im á r n í z is k = = v y tv o ř e n í p ř íz n a k u S e k u n d á r n í z is k y = = s o c iá ln í v ý h o d y … …a ž v y d í r á n í
ÚZKOSTNÉ PORUCHY • • • • • • • • •
AGORAFOBIE (F 40.0) SOCIÁLNÍ FOBIE (F 40.1) SPECIFICKÉ FOBIE (F 40.2) PANICKÁ PORUCHA (F 41.0) GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA (F 41.1) ÚZKOSTNĚ-DEPRESIVNÍ (F 41.2) OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ (F 42.0) REAKCE NA STRES (F 43.0) PTSD (F 43.1)
Kriteria pro panickou ataku • Ohraničená epizoda intenzivního strachu a nepohody • Začíná náhle • Dosahuje maxima během několika minut a trvá nejméně několik minut (cca 10-20) • Přítomnost alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž alespoň jeden musí být z první a jeden ze čtvrté skupiny:
Kriteria pro panickou ataku • Veget. podráždění: palpitace, pocení, třes, xerostomie • Hrudník a břicho: obtížné dých., zalykání, bolesti na hrudi, břišní nevolnost („víření“) • Duševní stav: neklid, závratě, „mdloby“, depersonalizace, derealizace, strach (S, Š) • Celkové: horko/chlad, parestezie
Vývoj problematiky • První záchvat paniky - hledání pomoci (většinou marně) • Další záchvat se stejným pokračováním • Narůstající úzkost • Vyhýbavé chování • Rezignace na hledání pomoci • Izolace
Pozdní detekce • Navzdory rozsáhlému vzdělávání v této oblasti (motivy firem), jsou záchyt a diagnóza panické poruchy v terénu zatíženy časovou prodlevou 1-2 roky od výskytu prvních obtíží. Chronifikace obtíží a snížená kvalita života nemocných. Ekonomické důsledky (za 5 měsíců okolo 40 vyšetření a 30 dnů PN).
DIAGNOSTICKÝ PODRAZ • „PANIC WITHOUT FEAR“ nebo také „FEARLESS PANIC“ • Má všechny vegetativní příznaky, jako klasická panická ataka, chybí podstatný symptom: STRACH, DĚS, HRŮZA • Diagnostické klíče v podstatě identické jako při klasickém průběhu, základem je ANAMNÉZA
Diferenciální diagnóza • • • • • • •
Psychoaktivní látky KVO, ischemie CNS, CHOPN Hypertyreóza Anemie Elektrolytové poruchy Metabolické poruchy VYŠETŘENÍ: ANAMNÉZA, TK, EKG, KO, HORMONY ŠTÍTNICE
Feochromocytom • 30 let jsem pracoval v zařízení, které mělo téměř rutinně k dispozici katecholaminovou laboratoř. Poctivě jsem nechal vyšetřit prvních 20 po sobě jdoucích pacientek a pak všechny, u nichž jsem měl suspekci, ani v jednom případě jsem feochromocytom neobjevil. Objevil jsem ale jinou věc, o níž se málo ví...
Prolaps mitrální chlopně • Při tomto verdiktu (koincidence 20-25 %) je nutná konzultace s kardiologem a otázka, zda jde o hemodynamicky významný prolaps (asi 10 % ze všech nálezů), nebo o hemodynamicky nevýznamnou koincidenci. • Zajímavá je komorbidita s ICHS, kde panické záchvaty zhoršují průběh tohoto onemocnění, naopak úspěšná léčba přináší úlevu i od anginózních obtíží.
„PANIKOGENY“ • RESPIRAČNÍ: CO2 (5-35%), laktát, bikarbonát (stimulují dechovou frekvenci) • NEUROCHEMICKÉ: yohimbin (antagonista a-2adrenergního receptoru) fenfluramin (agonista 5-HT, podobně jako) n-chlorofenylpiperazin, betakarboliny (antagonisté GABA přenosu), kofein, cholecystokinin
Kyselina mléčná • V literatuře existuje řada údajů, že kyselina mléčná provokuje panickou ataku u úzkostných osob, ba dokonce u osob zdravých, ale mizivě údajů o tom, jak se ke kyselině mléčné pacient dostane. • SNADNO: je častým balastním potravním doplňkem (uzeniny). • Konsekvence pro prevenci: dietní deník
NEUROBIOLOGIE • ZVÝŠENÍ AKTIVITY V OBLASTI PRAVÉHO FRONTOTEMPORÁLNÍHO KORTEXU (PET studie)
GENETIKA • KOMORBIDITA: prolaps mitrální chlopně, deprese, některé alergie, funkční poruchy uropoetického systému, hypermobilita,… • Suspektní chromozómy: 13, 15, 9q31
Nepochopení pro panikáře • Většina Freudových „hysterek“ v.s. trpěla panickou poruchou - toto hodnocení dodnes přetrvává, jak z laické, tak z medicínské veřejnosti častá bagatelizace obtíží typu: „co mi bude vykládat, úzkost jsem taky prožil a přežil…“ • PRVNÍ PODMÍNKA TERAPEUTICKÉHO VZTAHU: důvěra k pacientově výpovědi
Blokáda cyklu panické poruchy Medicína po promoci, 1, 1999, č.1 • • • • •
Je nutné zasáhnout všechny narušené fce Porozumění problému Blokáda panických atak Léčba narůstající úzkosti Zamezení vyhýbavému chování („avoidance behaviour“) • Vyproštění z izolace
Farmakoterapie • První volba: kombinace SSRI a alprazolamu (jiná anxiolytika jsou účinná až v dávkách, které rozumný člověk nikdy nepodá) • Účinné jsou i preparáty ze skupiny TCA, RIMA a patrně (studie chybí) i novější antidepresiva. • Alprazolam až do 4-6 mg/den !!! Antidepresiva titrovat pomalu (nepoplašit NÚ), stejně zabírají až po několika týdnech
SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitors • Inhibují selektivně zpětné vychytávání (reuptake) serotoninu • Mají neuroprotektivní účinky a podporují růst neuronů v hipokampu
TE N JE H O D N E J! T E N
JE ZL E J!
Stres v patologii všedního dne Holmes & Rahe (1967) TEORIE ŽIVOTNÍCH UDÁLOSTÍ (ŽU) Zt r á t a , p o n í ž e n í , b e z v ý c h o d n o s t a p o c it o h r o ž e n í.
STRES NADMĚRNÝ Akutní Chronický
PTSD
Vyhoření
STRES • • • • •
x
Přehnaná angažovanost Emoční hyperreaktivita Desintegrace Ztráta energie Postiženy: tělesné funkce, energie • Hyperreaktivita až zběsilost
VYHOŘENÍ • Odtažité postoje, nezájem • Oploštělé až vyhaslé emoce, nuda • Demoralizace • Ztráta ideálů • Postiženy: emoce, motivace • Paranoidita, stažení, cynismus, bezmoc
D E P R E S E
PTSD • • • •
Expozice traumatické situaci; Perzistentní opakování této události; Vyhýbavá symptomatologie; Perzistentní symptomy zvýšené dráždivosti/nabuzení dříve nepřítomné; • Trvání symptomů více než jeden měsíc; • Signifikantní zhoršení každodenního fungování, profesionálních schopností a kvality života.
D o th e E ver P T an d H o S u rv
Wo u n d s H e a l? S D lo c a u s t iv o r s
PTSD • Expozice traumatické situaci • PLUS GENETICKÁ DISPOZICE (studie na jednovaječných dvojčatech a expozicích stresu v různých situacích)
K a re s ta n C . K o e n e n
Genetika a zevní vlivy Prevalence PTSD po hurikánu
14 12 10 8 Prevalence v % 6 4 2 0
Low exposition High exposition
l/l
l/s
s/s
L o w e xp . = n í z k á e xp o z i c e + v y s o k á s o c i á l n í p o d p o r a , H i g h e xp . = o p a č n ý p ř í p a d l /l , l /s , s /s – t ř i a l e l y g e n o t y p u 5- H T T L P R
ScienceDaily Health Headlines for Tuesday, January 4, 2011 Resurrecting the so-called 'depression gene': new evidence that our genes play a role in our response to adversity University of Michigan researchers have found new evidence that our genes help determine our susceptibility to depression. (serotonin gene's relationship to depression = 5-HTTLPR – serotonin-transporter-linked promoter region)
PTSD • • • •
Expozice traumatické situaci Genetická dispozice PLUS KRITICKÉ ŽIVOTNÍ OBDOBÍ ?
Th e r at e o f PTS D i n ad u l t s wh o wer e i n f o s t er car e f o r o n e y ear bet ween t h e a g e s o f 14 - 18 was f o u n d t o be h i g h er t h an t h at o f co m bat v et er an s .
E f f ect o f ch i l d h o o d t r au m a, wh i ch i s n o t wel l u n d er s t o o d , m ay be a m ar k er f o r bo t h t r au m at i c exp er i en ces an d at t ach m en t p r o bl em s .
Specifické pro Holocaust: • • • • • •
Imprint smrti; Pocit viny u přeživších; Otupění; Hledání smyslu; Sekvenční traumatizace (H. Keilson); Transgenerační přenos traumatu.
K e ils o n c h ild r e n th e ir lo n to th e m
re a liz e in th e g -te rm d u r in g
d th a t w h a t h a d h a p p e n e d to th e p o s t - w a r p e r io d w a s m o r e im p o r t a n t fo r d e v e lo p m e n t th a n w h a t h a d h a p p e n e d th e p e r io d o f d ir e c t p e r s e c u tio n .
Rachel Yehuda,
Ph D, Pr o f es s o r o f Ps y ch i at r y an d Neu r o bi o l o g y , i s t h e Di r ect o r o f t h e Tr au m at i c S t r es s S t u d i es Di v i s i o n at M o u n t S i n ai S ch o o l o f M ed i ci n e an d t h e M en t al Heal t h Pat i en t C ar e C en t er Di r ect o r at
Nat Rev Neurosci. 2010 Dec;11(12):837-9. The memory paradox. Yehuda R, Joëls M, Morris RG. Traumatic Stress Studies Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, USA.
Deklarativní paměť a emoční vzpomínky jsou určujícími prvky kvality života a každodenního fungování. Absence paměti nebo neschopnost vybavit vzpomínky v jejich emocionálním kontextu vede k dysfunkcím, ale paradoxně: vzpomínky vyvolávající příliš mnoho emocí mohou být stejně ochromující.
V y jd e m e - l i ž e č lo v b io p s y c p ř id á m e -li
z p ř e d p o k la d u , ě k je b y t o s t h o s o c iá ln í a ta k é s p ir itu á ln í
d im e n z i… B B II O O
P S Y C H O
…p o s t i h n e
S O C IO
S P I R I T UÁL N Í
t r a u m a v še c h n y t y t o o b l a s t i , p a k z á s a h je n d o je d n é (a n t i d e p r e s i v u m ) n e ř e ší s i t u a c i .
LEGITIMNÍ OTÁZKA: Jak se odrazila kolektivní zkušenost v kolektivním vědomí a podvědomí? Zde je také souvislost s teorií o ADAPTIVNÍM VÝZNAMU DEPRESE, která mi přijde zcestná, ale která má dost zastánců.
OFFICE FOR PSYCHOSOCIAL ISSUES Königin-Luise-Str. 29, D-14195 Berlin Je zásadně nutné vyhnout se přístupům, které redukují trauma jen na mentální či somatickou patologii, tedy na „nemoc“. Trauma není obyčejná nemoc, ale zahrnuje kromě osobního utrpení také sociální a politický proces. Je proto v zájmu všech vypracovat definici, která postihne specificitu celého kontextu a bude také základem pro léčení traumatu. Traumatická zkušenost nikdy z mysli nevymizí a cílem proto nemůže být léčení v běžném slova smyslu.
OFFICE FOR PSYCHOSOCIAL ISSUES Königin-Luise-Str. 29, D-14195 Berlin Nicméně osoby postižené traumatem by se měly naučit integrovat zraňující zkušenost do svého života a především najít cestu ven z role oběti. Zatím sice mohou vést navenek normální život. Ale jejich utrpení, které se váže ke všem sociálním aktivitám – jak co do vzniku, tak co do jejich současného bytí – se tím nijak nezmenšuje.
OFFICE FOR PSYCHOSOCIAL ISSUES Königin-Luise-Str. 29, D-14195 Berlin Podpora se tedy nemůže omezit jen na pomoc při procházení traumatem a jeho integrováním. Stejně významné, ne-li významnější, je to, aby společnost přiznala a přijala skutečnosti, které se staly, tak že konečně pochopí extrémní utrpení jednotlivců, o něž se s nimi rozdělí a kolektivně je přijme.
Je s t l i ž e m á v N e w Y o r k u 20 z e 27 p a c i e n t ů r o d i n n éh o l ék a ř e p a d e s á t l e t p o p ř i s t ě h o v á n í f l o r i d n í p r o je v y P T S D a je s t l i ž e t r v a l ý p o b y t v I z r a e l i p ůs o b í p r o k a z a t e l n ě ja k o p r o t e k t i v n í fa k to r c h r á n íc í p ř e d tě m ito s y m p to m y , v y p o v íd á ta to s k u te č n o s t o v liv u s o c iá ln íh o f a k t o r u n a c h a r a k t e r , p r ůb ě h a m a n i f e s t a c i n e je n o b t í ž í , a l e c e l éh o p r o b l ém u . A t o je v N e w Y o r k u , n e v Če c h á c h !
