MUDr. Radkin Honzák, CSc. Psychiatrická katedra IPVZ, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, IKEM
abstrakt
autoři
Obrana před napadením agresivním pacientem
Z praxe
401
Honzák R. Psychiatrická katedra IPVZ, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, IKEM
Současný společenský vývoj je neblaze poznamenán vzestupem agresivity, brutality a násilí, které se obracejí stále častěji proti zdravotnickému personálu. Agresivní pacient patří k nejnepříjemnější sortě „obtížných pacientů“ jednak proto, že ohrožuje naši integritu, jednak také proto, že narušuje nepsanou smlouvu o vztahu mezi zástupci pomáhajících profesí a jejich klienty. Nečekáme, že nám bude každý pacient blahořečit, stejně tak ale nečekáme, že na nás agresivně zaútočí. Agrese patří k přirozené výbavě člověka a stejně jako v celé živočišné říši se v zásadě dělí na agresi predátorskou (lovec) a agresi obrannou (kam můžeme přiřadit i chování sloužící k zachování sociálního statusu); oba dva typy sice vycházejí z toho, jak jedinec vyhodnotí situaci (kognitivní proces), ale spouštějí se z podkorových center více méně reflexně. Každý z nás se během vývoje a postupné socializace naučí tyto impulzivní stavy ovládat a regulovat. Nicméně sociální slupka je velmi křehká a tenká, snadno narušitelná, a to zvláště u některých osobnostních poruch a za některých okolností (intoxikace, psychóza, stres). Na agresi nikdy neodpovídáme agresí; jednak z toho nikdy pražádná čest nekyne, především však má taková reakce velmi nejistý konec. Agrese se navenek projevuje agresivními postoji a slovními projevy, může eskalovat do agrese vůči předmětům, agrese vůči živým tvorům a lidem nebo také agrese vůči vlastní osobě. Jejím důvodem může být osobnost útočníka, intoxikace, psychická porucha, akutní či dlouhodobý stres, pocity nemohoucnosti, pocity ohrožení, provokace z okolí (včetně nevhodného chování zdravotníků); cílem pak je vynutit si něco, reakce na vnější podnět, vybití afektu, obrana proti pociťovanému ohrožení v psychotickém stavu. Při hodnocení stupně agrese je nutné vzít v úvahu předchozí osobní zkušenost s agre-
402
sivitou, momentální psychický stav útočníka (opilost, droga, psychotický stav), situaci a prostředí („hecování“ z okolí, blízkost možné zbraně, v místnosti není třetí osoba), možnost vlastní chyby (nevhodné zvýšení hlasu, ironie, útočné postoje), minulé interakce mezi útočníkem a mnou (došlo již ke konfliktu?). Varovné signály můžeme rozdělit na neverbální (ztuhnutí, zblednutí či zčervenání, hluboké oddechování, semknutí rtů, zubů, zatínání pěstí, podupávání, poklepávání prsty na stole, upřený výhružný pohled, vzrušená gestikulace, vstávání, naklánění se nad stolem, gesta připomínající bití, údery, vstup do osobní zóny druhé osoby) a verbální (řeč se stává stručnější, úsečnější, hlasitější, obsahuje výhrůžky, výčitky, požadavky). Nabízíme jednoduché schéma sloužící k vyhodnocení situace. Čím více odpovědí ANO na následující otázky, tím větší riziko agrese: - Je člověk, s nímž jednám, pod vysokou hladinou stresu? - Je pravděpodobné, že je pod vlivem alkoholu nebo drog? - Projevil se už někdy násilně? - Byl v minulosti soudně trestán pro násilí? - Trpěl někdy duševní chorobou? - Má zdravotní problémy, které by mohly vést ke ztrátě sebekontroly? - Napadl mě někdy v minulosti slovně? - Vyhrožoval mi někdy v minulosti násilím? - Napadl mě v minulosti brachiálně? - Myslí si, že ohrožujeme jeho svobodu? - Má nereálné představy a požadavky? - Myslí si, že mu záměrně nechci pomoci? - Vyvolal ve mně někdy v minulosti strach? - Jsou zde lidé, kteří by jeho násilí schvalovali (a odměnili ho)? - Jsem tu sám/sama a bez možné podpory? - Je pravda, že spolupracovníci nevědí, kde jsem a co se děje? - Je pravda, že nemám možnost spustit poplach? - Je pravda, že v případě útoku nemám kam utéci?
Z praxe
Obrana před napadením agresivním pacientem
2006 / 6 / 3 Adiktologie
- Je pravda, že nevím, jak jednat v situacích násilí? - Je pravda, že neznám „cyklus napadení“? Cyklus napadení postihuje standardní průběh agrese. Rozeznává spouštěcí fázi charakterizovanou odklonem od obvyklého chování, eskalační fázi, ve které odklon pokračuje a snižuje se pravděpodobnost, že osoba bude reagovat na racionální argumenty, následuje krizová fáze, kdy jedinec ztrácí kontrolu a projevuje se nebržděným chováním a končí fází uklidnění a návratem k základní normě chování; dodatečně se často objevuje deprese, lítost, pláč a vyčerpání. Optimální je nedopustit přechod ze spouštěcí fáze do fáze eskalační. Pod akutní psychiatrickou poruchou se většinou rozumí situace, kdy pacient není schopen rozpoznat adekvátně realitu, v níž se vyskytuje a/nebo není schopen ovládat své jednání (laicky „nepříčetnost“). Jedná pak pod vlivem patologických impulzů, idejí či konstruktů. Sem patří nejen paranoidní percepce, poruchy vědomí, demence se ztrátou kognitivních funkcí, ale také chorobná deprese vedoucí k suicidálnímu jednání. Otřesné životní události nebo ohrožení hodnot mohou vyvolat až patický afekt, který proběhne v mrákotném stavu. Zdravotník může zásadním způsobem zklidnit situaci, když bude přistupovat k pacientovi naprosto stejným způsobem jako k jiným osobám: pozdraví, představí se, řekne: „Posaďte se.“ Uklidnění motoriky přináší také uklidnění toku myšlenek. „Vířící“ agresor je velmi nebezpečný, sedící již podstatně méně. Pokud není kam ho posadit, zdravotník se hned zeptá: „Co vás trápí? Čím vám mohu pomoci?“ odežene zevlouny a nežádoucí pomocníky a dále postupuje korektně a slušně. Neklidného jedince je třeba vlídným hlasem „ukecávat“ a neustále shrnovat jeho výpady přes oslí můstek: „Jestli vám dobře
Z praxe
rozumím, tak vám nejvíce vadí…(zde zopakovat, pokud možno doslova to, co pacient říkal, event. dodat, mně by to také vadilo, já se vám nedivím a pojďme se dohodnout…). Vyzdvihnout – třeba neexistující – pozitivní vlastnosti („Znám vás jako uvážlivého a rozumného člověka…“). Neverbální složka kontaktu je důležitější než verbální; nekonfrontujeme neklidného člověka přímo z očí do očí, spíše odhlížíme a „nastavujeme svá slabá místa“. Neútočící zvíře prezentuje a vystavuje oblast karotid, což je považováno za projev mírnosti či podrobení. Takovéto instinktivní jednání partnera pak zklidní útočníka. Mezi nevhodné postupy patří vysvětlování, kde se stala chyba, svádění „viny“ na jiné (protějšek to chápe jako „výmluvy“), protiútok (kopírování agresivního jedince vede u něj k nárůstu agrese). Mezi postupy ZAKÁZANÉ patří zesměšňování, ironizování, nucení agresivního jedince, aby přiznal svou chybu. Pacient musí mít pocit volného prostoru s možností úniku. Pokud je „zahnán do kouta“, může útočit právě jen kvůli tomuto pocitu. V 90 % se pacient po takovémto kontaktu uklidní a je schopen komunikovat „normálně“. Postupy vycházející z vyhodnocení míry agrese pacienta: Na hněv a zlost: nedirektivní, nereagovat emocionálně, usilovat o klid; Na vztek a zuřivost: direktivní (vystupovat energicky, kompetentně, přesvědčivě, vyjadřovat se stručně a přesně, hovořit jen o podstatě problému, ignorovat urážky, vyhnout se slovním soubojům a dokazování, „kdo je tady pánem“. Na zběsilost: již nevyjednávat, jednorázový (!!!) pokus o zastavení agrese, např. doslova zařváním: TICHO! Jestliže je porucha vědomí (ať z důvodů intoxikace, afektu, nebo psychó-
403
zy) tak hluboká, že tato společenská konverzace nezabírá, je třeba přivolat pomoc policie. Laické zásahy bývají méně úspěšné a končívají čímsi mezi lynčem a totálním krachem.
Závislý pacient přenáší veškerou odpovědnost na jiné. Neponechat prostor pro DĚTSKÉ manipulace, posilovat odpovědnost a soběstačnost. Ano, ale… ANEBY,???
Rozhodneme-li se – z jakýchkoli příčin – pro zásah laický, potřebujeme k němu minimálně čtyři další osoby (jedna osoba na jednu končetinu, bude-li kdo namítat, že je to osob pět: koncepce vychází z klasického zápasu judo, kde hlava je považována za „jeden úd“), které po smluveném signálu vyrazí současně a neklidného agresivního pacienta imobilizují. Následuje pak nezbytně imobilizace pomocí psychofarmak, podaných někdy i non lege artis přes oděv.
Úzkostlivý a naléhavý pacient je náročný na trpělivost a čas. Naučit se klást „zpochybňující otázky“, narušit cyklus úzkostných myšlenek – příznaků – jednání.
Každou takovou situaci je nutné podrobně zdokumentovat a posléze kolektivně probrat a vytěžit z ní maximum poučení do budoucnosti.
Somatizující pacient má četné tělesné obtíže bez objektivního nálezu. Je třeba jeho symptomy legitimizovat (on je opravdu má a my mu je nemůžeme „vymlouvat“ nebo je bagatelizovat). Edukace, nácvik, relaxační techniky.
Problémoví pacienti/klienti Nepsaná dohoda o spolupráci mezi zástupci pomáhajících profesí a jejich klienty: poskytování pomoci, zajištění pocitu jistoty a bezpečí; vstřícnost a ochota ke spolupráci.
Hypochondrický pacient je velmi obtížně léčitelný, zde je třeba spolupráce s psychiatrem. Simulující pacient nebo dokonce Münchhausenův syndrom. Účinný postup spočívá v odhalení a zveřejnění podvodů.
Protekční pacient by měl být jednoznačně informován, že bude mít stejnou péči jako všichni ostatní.
Agresivní pacient ohrožuje naši integritu a znevažuje naši pomoc. NEREAGOVAT AGRESÍ! Zjistit důvody pacientova jednání („oprávněné“, nahromaděná agrese, stres a pocit ohrožení – ať již skutečný, nebo z patologické motivace, alkoholu, drog). Znát cyklus napadení a předejít jeho eskalaci. Racionální a vlídná argumentace – asertivní postup – jednorázový pokus o dramatické uklidnění – přestat se snahami a hledat nouzová východiska. Depresivní pacient signalizuje svoji bezmoc, ale šíří „neinfekční nákazu“. Postoje vůči depresivním jedincům jsou negativní, a to je biologicky kódováno. Apel na silnou vůli je neúčinný. Strategie VYDRŽET, protože nelze depresi překonat. Odhadnout sebevražedné riziko; protisebevražedná smlouva.
404
Z praxe
Obrana před napadením agresivním pacientem
2006 / 6 / 3 Adiktologie
Z praxe
405
