ÚVOD DO ULTRASONOGRAFIE

I. Hrazdira

Úvod do ultrasonografie 2

ÚVOD DO ULTRASONOGRAFIE pro studenty lékařské fakulty

Část II. Základní echografické obrazy v jednotlivých lékařských oborech

Prof. MUDr. Ivo Hrazdira, DrSc. Klinika zobrazovacích metod LF MU Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně

Brno 2010

I. Hrazdira


OBSAH

________________________________ 1. Ultrasonografie povrchových orgánů………………………………………………….3 2. Abdominální ultrasonografie…………………………………………………………12 3. Vyšetřování malé pánve……………………………………………………………… 18 4. Základní echokardiografická vyšetření………………………………………………21 5. Muskuloskeletální ultrazvuk………………………………………………………….24 6. Ultrasonografie v pediatrii……………………………………………………………26 7. Ultrasonografie oka a očnice………………………………………………………….28 8. Dopplerovské vyšetření cévního systému……………………………………………30 8.1 Vyšetření cév hlavy a krku…………………………………………………………..31 8.2 Vyšetření cév břišní oblasti………………………………………………………….33 8.3 Vyšetření cév horní končetiny……………………………………………………….35 8.4 Vyšetření cév dolní končetiny……………………………………………………….37

Několik slov úvodem V prvé části Úvodu do ultrasonografie byly popsány základní principy ultrazvukových zobrazovacích a dopplerovských metod a způsoby jejich využívání. Tato druhá část obsahuje popis vyšetřovacích metod v jednotlivých lékařských oborech se základními a některými patologickými obrazy vyšetřovaných tkání a orgánů.

Brno, září 2010. Autor

2

I. Hrazdira


1. Ultrasonografie povrchových orgánů Povrchově uložené orgány, v anglické literatuře a v nabídce ultrasonografů označované jako small parts, vyšetřujeme lineární sondou o nejvyšší frekvenci, kterou máme k dispozici (nejčastěji 7,5 - 14 MHz). Vyšetřujeme převážně v příčných a podélných řezech. Do skupiny povrchových orgánů zařazujeme slinné žlázy, štítnou žlázu, mízní uzliny v oblasti hlavy a krku, ženské prsy a u mužů penis a skrotum. Slinné žlázy: V oblasti hlavy a krku se vyskytují 3 páry velkých slinných žláz: příušní, podčelistní a podjazykové. Vyšetření je snadné u žláz příušních a podčelistních, poněkud obtížnější u žláz podjazykových. V 2D obraze se parenchym slinných žláz jeví jako středně odrazivá, jemně zrnitá, homogenní struktura. Žlázové vývody, d. Bartholini, d. Whartoni a d. Stenonis , nejsou za normálního stavu viditelné. Lze je prokázat jen při jejich rozšíření. Nejčastějším důvodem k ultrasonografickému vyšetření slinných žláz bývá sialolitiáza, záněty a nádory. Nádorová ložiska ve slinných žlázách mají hypoechogenní charakter a jsou více či méně ostře ohraničena od okolního parenchymu. Z benigních nádorů nacházíme ve slinných žlázách nejčastěji hemangiomy, lymfangiomy, lipomy a fibroadenomy. Velmi častým nádorem, především v příušní žláze, je pleomorfní adenom. Jako jeden ze znaků Sjögrenova syndromu nacházíme cystickou přeměnu parenchymu především příušních slinných žláz.

Obr. 1-1. Podélný řez zdravou podčelistní slinnou žlázou

Obr. 1-2. Sialolitiáza. Kamének velikosti 3mm s akustickým stínem ve vývodu podčelistní slinné žlázy (šipka).

3

I. Hrazdira


Obr. 1-3. Absces v podčelistní slinné žláze

Obr. 1-4. Pleomorfní adenom v příušní slinné žláze

Obr. 1-5. Lymfom v příušní slinné žláze včetně zobrazení perfuze

Obr. 1-6. Cystická transformace příušní slinné žlázy u Sjögrenova syndromu

Štítná žláza: Štítná žláza se skládá ze dvou přibližně eliptických laloků umístěných po straně trachey a spojených úzkou spojkou zvanou isthmus. Někdy od isthmu vystupuje kraniálně úzký pruh tkáně, zvaný pyramidový lalok. Laloky jsou asi 5cm dlouhé a jejich největší předozadní průměr kolísá mezi 2 a 3 cm. Objem štítné žlázy vypočteme zjednodušeně jako objem elipsoidu pro každý lalok zvláště ze tří rozměrů: délky, šířky a hloubky (automatickým výpočtem nebo znásobením uvedených 3 rozměrů koeficientem 0,51). Echostruktura zdravé štítné žlázy je výrazněji odrazivější než okolní svaly, jemně zrnitá a homogenní. Vyšetření se provádí v poloze na zádech. Je vhodné podložit ramena polštářem, čímž se dosáhne hyperextenze krční oblasti a snadnější přístup k žláze, zvláště u pacientů s krátkým krkem. Vyšetření v šedém obraze bývá doplňováno barevným dopplerovským vyšetřením perfuze při nastavení poměrně nízké rychlosti toku. Důvodem k sonografickému vyšetření je především zvětšení žlázy – struma – difúzní nebo uzlová a její zánětlivé a nádorové změny. U podezřelých ložisek se provádí tenkojehlová punkce. Nejčastější malignitou štítné žlázy je papilární karcinom. Zánětlivé změny zahrnují granulomatosní thyreoiditidu (de Quervain), lymfocytární thyreoditidu (Hashimoto), invazivní fibrosní thyreoiditidu (Riedel) a akutní supurativní thyreoiditidu. Vysloveně zánětlivé formy jsou poměrně řídké, nejčastěji se setkáváme s granulomatosní a lymfocytární thyreoiditidou. Ultrasonografický obraz však není zcela specifický. V akutním stadiu nalézáme mírně zvětšenou žlázu s hypoechogenní a mírně

4

I. Hrazdira


nehomogenní echostrukturu, v chronickém stadiu pak žlázu buď normální velikosti nebo jen mírně zmenšenou. Echogenita bývá výrazně snížená a echostruktura zcela nehomogenní. Ve vyšetřovacím algoritmu štítné žlázy má ultrasonografie velmi významné postavení vzhledem ke své schopnosti detegovat i velmi malé morfologické změny. Ultrasonografie také omezila dosud časté používání radioizotopových metod. Normálně 4 parathyreoidální žlázy bývají uloženy intrakapsulárně při dorsálním okraji a svojí echogenitou se prakticky neodlišují od parenchymu štítné žlázy. Další parathyreoidální žlázy mohou být uloženy intra- i extrakapsulárně. Adenomy parathyreoidálních žláz jsou výrazně hypoechogenní a bývají spojeny se zvýšenou produkcí parathormonu.

Obr. 1-7. Příčný řez zdravou štítnou žlázou

Obr. 1-8. Podélný řez pravým lalokem

Obr. 1-9. Uzlová struma. Vlevo cystický a drobný hypoechogenní uzel, vpravo kalcifikovaný uzel

Obr. 1-10. 2 hypoechogenní uzly v levém laloku. V horní části obrazu histogramy normální tkáně 1 a uzlu 2.

5

I. Hrazdira


Obr. 1-11. Smíšený uzel s barevným dopplerovským zobrazením perfuze

Obr. 1-12. Smíšený uzel se zobrazením perfuze energetickým dopplerem

Obr. 1-13. Cystický uzel v pravém laloku

Obr. 1-14. Výrazně zvýšená perfuze u tyreotoxikózy

Obr. 1-15. Folikulární thyreoiditis se zvýšenou perfuzí

Obr. 1-16. Thyreoiditis Hashimoto s histogramem odrazivosti

6

I. Hrazdira


Obr. 1-17. Adenom příštítného tělíska (šipka). Podélný řez levým lalokem štítné žlázy.

Vyšetření mízních uzlin v oblasti hlavy a krku V oblasti hlavy a krku se vyskytuje několik skupin mízních uzlin. Nejčastěji je vyšetřujeme v trigonum submandibulare, podél velkých cév krku, pod kývačem a ve fossa supraclavicularis. Normální, nezvětšené mízní uzliny neprokazujeme ultrasonograficky vůbec nebo jen velmi obtížně. Zřetelnějšími pro ultrazvukové vyšetření se stávají, jsou-li zvětšené. Pak je prokazujeme jako výrazně hypoechogenní, většinou protáhle vejčité útvary bez výraznější vnitřní struktury, s nevelkým odrazivějším centrem – hilem uzliny. V ojedinělých případech bývají mízní uzliny výrazně zvětšeny, mnohdy spojeny v bizarní útvary, v nichž je obtížné jednotlivé uzliny odlišit. Rozlišují se dvě hlavní příčiny zvětšení mízních uzlin: zánět a nádorová infiltrace. Zánětlivé uzliny mívají homogenní strukturu a hilový typ prokrvení. Naproti tomu nádorově změněné uzliny jsou téměř vždy nehomogenní s okrsky nestejné echogenity. Prokrvení je většinou periferního charakteru s pomalými toky, charakteristickými pro nádorovou neovaskularizaci. Pomocný kritériem k rozlišení zánětlivých a nádorových uzlin je poměr šířky uzliny k její délce. Pokud je tento poměr ≤ 0,5 jedná se s velkou pravděpodobností o zánětlivou uzlinu. Poměr blížící se 1 je suspektní z maligní transformace.

Obr. 1-18. Nezvětšená uzlina s hilovým znakem

Obr. 1-19. Mírně zvětšená zánětlivá (reaktivní) uzlina s hilovým typem prokrvení 7

I. Hrazdira


Obr. 1-20. Maligní uzliny. Metastázy ca plic v pravé nadklíčkové krajině

Obr. 1-21. Maligní uzliny v levé nadklíčkové krajině u ca prsu.

Obr. 1 – 22 Maligní uzlina v levém nadklíčku. Základní onemocnění: seminom

Vyšetření prsů Mléčná žláza tvoří laločnaté těleso s nerovným povrchem, vybíhající zevně v malý processus axillaris. Lalůčky utváří l5-20 laloků se společným vývodem, který se před vyústěním na bradavce vřetenovitě rozšiřuje. Tuk obalující žlázu chybí jen pod dvorcem. Premamární vrstva tuku zakulacuje povrch prsu. Retromamární vrstva odděluje žlázu od fascie m. pectoralis major. Mezi tukem a lalůčky žlázy až k podkoží probíhají vazivové pruhy Cooperova ligamenta. Žláza mění vzhled podle funkčního stavu. S věkem jí ubývá a je nahrazována tukem. Základním znakem ložiskových změn je, že narušují pravidelnou strukturu. Při vyšetření hodnotíme jejich echogenitu, ohraničení, tvar, možnost komprese sondou, homogenitu, změny echogenity tkání za lézí, existenci akustického stínu, prorůstání do okolí. Benigní nádory (adenomy, fibroadenomy) bývají dobře ohraničené od okolí a jsou bez akustického stínu. Maligní nádory mají často nepravidelný tvar a v důsledku velké absorpce akustické energie velmi často vytvářejí zřetelný akustický stín. Dobře provedená sonomamografie má přibližně stejnou specificitu jako rtg- mamografie, u žen ve fertilním věku je doporučována jako první krok ve vyšetřovacím algoritmu.

8

I. Hrazdira


Obr. 1-22 Benigní fibroadenom

Obr. 1-23 Cysty v prsu

Obr. 1-24 Ca prsu – nepravidelný tvar, naznačené akustické stíny

Obr. 1-25 Axillární lymfatické uzliny

a

b

Obr. 1-26 a,b. a: Elastogram maligní leze v prsu (levá část obrazu). Ložisko o větší tuhosti se zobrazuje modře až černě. Je neostře ohraničené. V pravé části obrazu klasický šedý echogram. b: Elastogram benigního fibroadenomu. Ložisko je dobře ohraničené a zřetelně měkčí, zobrazuje se tmavě zeleně. Vpravo opět klasický šedý echogram.

9

I. Hrazdira


Vyšetření penisu a skrota Ultrazvukové vyšetření penisu může přispět k řešení tři klinických problémů: - induratio penis plastica - striktury uretry - impotence způsobené nedostatečným arteriálním tokem Šourek (scrotum) obsahuje varlata, nadvarlata, chámovod, nervy a cévy. V cavum serosum testis jsou varlata s nadvarlaty zavěšena na spermatickém provazci a jsou volně pohyblivá. Levé varle je často uloženo níže než pravé. Varle dospělého jedince je oválné, hladce ohraničené, střední echogenity. Homogenitu narušuje pouze mediastinum - úzký hyperechogenní pruh v podélné ose varlete. Nadvarle nasedá na dorsokraniální okraj varlete a má kyjovitou podobu. Horní ztluštělý konec - hlavamá podobnou echostrukturu jako varle. Mezi hlavní patologické nálezy patří záněty, nádory, torze a traumata, hydrokéla a varikokéla.

Obr. 1-27 Obraz zdravého varlete. Šipka označuje mediastinum

Obr. 1-29. Orchitis. Dopplerovský obraz prokazuje zvýšenou perfuzi.

Obr. 1-28. Obraz části varlete s hlavou nadvarlete

Obr. 1-30. Benigní nádor z Leydigových buněk

10

I. Hrazdira


Obr. 1-32. Tentýž nádor s barevným zobrazením nádorové neovaskularizace

Obr. 1-31. Maligní seminom.

Obr. 1-33. Torze varlete vpravo – bez známek perfuze

Obr. 1-35. Varikokéla v barevném dopplerovském obraze

Obr. 1-34. Hydrokéla a cysta v nadvarleti

.

.

11

I. Hrazdira


2. Vyšetřování abdominální oblasti Abdominální oblast vyšetřujeme nejčastěji konvexní sondou s frekvencí 3 – 6 MHz.

Hepato-biliární systém, pankreas, slezina Játra vyšetřujeme z epigastria v sagitálních, příčných a šikmých řezech. Někdy jsme nuceni vyšetřovat z posledního mezižebří při poloze pacienta na levém boku. Velikost jater vyšetřujeme v podélném řezu v pravé medioklavikulární čáře při maximálním vdechu, a to od vrcholu jater po jejich přední okraj. Za zcela normální jsou považovány hodnoty do 140 mm. Zdravý jaterní parenchym se v ultrasonografickém obraze jeví jako středně odrazivá homogenní struktura, rozdělená vazivovými septy na několik laloků. Pro potřeby UZ diagnostiky vystačíme s rozdělením jater na lobus dexter, sinister a caudatus. Obsah zdravého žlučníku je v sonografickém obraze anechogenní. Jako u všech cystických útvarů musíme i zde však počítat se vznikem odrazových artefaktů. Snadný je průkaz větších kamenů, dávajících typický akustický stín. Přehlédnuty by však při dnešním stavu ultrazvukové techniky neměly být ani malé kameny nebo kameny v krčku žlučníku, jejichž stín je nevýrazný nebo zcela chybí. Při nálezu písku nebo bláta (sludge) ve žlučníku je třeba snížením akustického výkonu vyloučit odrazové artefakty. Echografické vyšetření žlučových cest je technicky obtížnější. Platí to zejména pro distální část žlučovodu, kde vedle obtížného přístupu často znemožňuje jeho vyšetření vzduch v bulbus duodeni. Průměr společného žlučovodu (hepatocholedochu) do 6 mm je považován za normální. Teprve hodnoty vyšší svědčí pro jeho dilataci. Průkaz kamene nebo tumoru žlučovodu případně tumoru papily je možný jen při velmi pečlivém vyšetření s použitím všech vyšetřovacích možností. Pankreas leží retroperitoneálně pod úrovní dolního konce proc. xiphoideus před velkými cévami, aortou a dolní dutou žílou. Tvar pankreatu je v příčném řezu velmi variabilní, nejčastěji má rohlíkovitý tvar, poněkud rozšířený v místě hlavy. V sagitálním řezu má hlava průměr do 30mm, tělo do 20mm a kauda do 25mm. Odrazivost parenchymu je poněkud vyšší než u jater a se stoupajícím věkem se zvyšuje Podobně jako u jater, je i ultrazvukové vyšetření sleziny technicky jednoduché. Také echostruktura obou orgánů je dosti podobná. Při echografickém vyšetření sleziny posuzujeme velikost orgánu a hledáme cystická nebo solidní ložiska. Normální velikost sleziny je 110x70x40mm. Nejčastějšími patologickými nálezy jsou splenomegalie, infarkty ve slezině, hematomy nebo ruptury sleziny, nejčastěji jako důsledek poranění. Podrobné ultrasonografické vyšetření sleziny je proto doporučováno u všech úrazů.

Obr. 2-2. Jaterní žíly. Způsob zobrazení: dynamický tok

Obr. 2-1. Zdravá játra a pravá ledvina. Zdvojený obraz, interkostální přístup 12

I. Hrazdira


Obr. 2-3. Portální tok (energetický doppler – šipka)

Obr. 2-4 Ascites (šipky)

Obr. 2-5. Hemangiom: (drobné hyperechogenní ložisko – šipka)

Obr. 2-6. Žlučník: zesílená stěna, bláto a 4 drobné konkrementy s akust. stíny

Obr. 2-7. Polyp ve žlučníku

Obr. 2-8. Jaterní cysty (zdvojený obraz)

13

I. Hrazdira


Obr. 2-9. Solitární metastáza v játrech (hypoechogenní ložisko - šipka)

Obr. 2-10. Vícečetné metastázy v játrech

Obr. 2-11. TIPS: uměle vytvořené spojení mezi jaterní a portální žílou, zpevněné stentem (šipka). Vpravo barevně zobrazený průtok

Obr. 2 – 12 Příčný tračník

12 s 18 s 27 s 93 s Obr. 2-13. Zobrazení jaterní nodulární hyperplazie v časové závislosti od aplikace bolusu echokontrastní látky (Levovist). Nejlepší rozlišení v časné arteriální fázi (18 s) 14

I. Hrazdira


Obr. 2-14. Pankreas: hlava (malá šipka) a tělo (velké šipky). Pod ním v. lienalis a a. masenterica sup.

Obr.2-15 Slezina (šipka), pod ní kauda pankreatu (hlavice šipky). Boční řez.

Obr. 2-16 Panoramatický obraz epigastria: játra, pravá ledvina, žlučník, slezina

Obr. 2-17. Jaterní cirrhosa nepravidelné hyperechogenní oblasti

Obr. 2-18 Nádor jícnu v 2D obraze

Obr. 2-19 Tentýž nádor v 3D zobrazení

15

I. Hrazdira

Obr. 2 – 20 Ileocekální invaginace


Obr. 2 -21 Endosono: Ca hlavy pankreatu, duodenobiliární stent, parciální trombóza konfluens porty (šipka)

Ledviny a močový systém Zobrazení ledvin, ať již z ventrálního, laterálního nebo dorsálního přístupu, nečiní většinou potíže. Pravou ledvinu vyšetřujeme nejčastěji v poloze na zádech přes jaterní „okno“, levou ledvinu v poloze na pravém boku. Normální velikost ledviny v podélném řezu kolísá od 80 do 120mm, v příčném řezu od 40 do 60mm. Vedle posouzení tvaru, velikosti a vzájemného poměru parenchymu ledviny a centrálního echokomplexu, patří mezi nejčastější indikace ultrasonografie ledvin konkrementy, cysty, nádory a poruchy drenáže moči. Močový měchýř lze echograficky vyšetřit až po jeho náplni, nejčastěji přirozené. Zobrazuje se jako cystický útvar hladkých stěn, mírně přesahující symfýzu. Objem močového měchýře lze orientačně zjistit podle zjednodušeného vzorce pro obsah elipsoidu jako poloviční součin výšky, šířky a hloubky. Z patologických stavů lze echograficky prokázat konkrementy, divertikly a nádory.

Obr. 2-16 Pravá ledvina – normální obraz

Obr. 2-17 Pravá ledvina – perfuze zobrazená energetickým dopplerem

16

I. Hrazdira


Obr. Perfuze ledviny zobrazená pomocí dynamického toku

Obr. 2-18 Hydronefróza

Obr. 2 – 19 Měření objemu močového měchýře z koronárního a sagitárního řezu

Obr. 2-20 Nádor močového měchýře (šipka)

Obr. 2-21 Divertikly močového měchýře (šipky) Doplnit: korová cysta, konkrement v pánvičce

17

I. Hrazdira


3 Vyšetřování malé pánve Vyšetření malé pánve je využíváno přednostně třemi lékařskými obory: porodnictvím a gynekologií, urologií a gastroenterologií. Pro porodnictví je ultrasonografie dodnes jedinou všeobecně použitelnou zobrazovací metodou, a to pro její praktickou bezrizikovost pro matku i plod. Detailní popis porodnických a gynekologických ultrasonografických nálezů patří proto do tohoto lékařského oboru. Na tomto místě se zmíníme jen o základních přístupech. Všechny výše jmenované obory využívají dvou základních přístupů: transbdominálního a transkavitárního. Pro porodnictví a gynekologii je to přístup transvaginální (TVUS), pro urologii a gastroenterologii přístup transrektální (TRUS). Transabdominální přístup poskytuje méně detailní obrazy a vyžaduje náplň močového měchýře.

Obr. 3-1 Prostata (TRUS)

Obr. 3-3 Tumor rekta (TRUS)

Obr. 3-2 Tumor prostaty (zdvojený obraz)

Obr. 3-4 Multiplanární obraz správného umístění intrauterinního tělíska (IUCD)

18

I. Hrazdira


Obr. 3-3 Děloha (TVUS). Děložní dutina označena šipkou

Obr. 3-4 Ektopická gravidita (ohraničená cévami)

Obr. 3– 5 Folikuly obou ovarií (TVUS)

Obr. 3–6 Cysta u endometriózy (TVUS)

Obr. 3–7 Polyp endometria (multiplanární obraz s 3D rekontrulcí)

Obr. 3-8 Ductus venosus

19

I. Hrazdira


Obr. 3-9 Profil plodu

20

I. Hrazdira


4. Echokardiografie Echokardiografie je dnes rutinní vyšetřovací metodou v diagnostice srdečních chorob. Podrobný popis patologických echokardiografických nálezů patří proto do kardiologie. Zde se zmíníme jen o metodice vyšetření a o základních obrazech, s nimiž se radiodiagnostik může setkat při urgentním vyšetření. Obecně lze říci, že možnosti echokardiografie jsou limitovány tkáněmi, které obklopují srdce, především plicní tkání. Vyšetřitelnost klesá s přítomností plicního emfyzému a deformit hrudníku. Omezujícím faktorem je i silná svalová nebo tuková vrstva. Echokardiografie využívá dvojrozměrné zobrazení v kombinaci s M- módem a všechny dostupné dopplerovské modality, především spektrální a barevné vyšetření. K echokardiografickému vyšetření využíváme s výhodou sektorové sondy s malou vstupní plochou (akustickým oknem), protože k zavedení ultrazvukových signálů do srdce musíme při transtorakálním vyšetření využívat téměř výhradně mezižeberních prostorů. Prvním ze základních přístupových míst je parasternální oblast vlevo v 2. - 4. mezižebří, kde vyšetřujeme v dlouhé a krátké ose srdeční. Dalším důležitým přístupovým místem je srdeční hrot, umožňující dvou- a čtyřdutinovou projekci. Dalšími projekcemi je subkostální a suprasternální projekce Transesofageální echokardiografie (TEE) je výsledkem snahy po přiblížení zdroje zobrazovacího signálu vyšetřovanému orgánu a tím zlepšení kvality obrazu. Při tomto způsobu vyšetření se sonda s měničovým systémem na konci zavádí do jícnu, podobně jako sonda při gastrofibroskopii.

Obr. 4-1. Schéma parasternální projekce vpravo v dlouhé ose srdeční

Obr. 4-2. Echogram stejné projekce

21

I. Hrazdira


Obr. 4-3. Čtyřdutinová projekce z apikálního přístupu

Obr. 4-4. Dvoudutinová projekce s barevným zobrazením toku

Obr. 4-5. Pohyb cípu mitrální chlopně v M- obraze

Obr. 4-6. Perikardiální výpotek (šipka)

Obr. 4-7. Rozsáhlý defekt komorového septa (malé hlavice šipek).

Obr. 4 – 8 Aortální insuficience (šipka)

22

I. Hrazdira


Obr. 4-9. Velký myxom levé síně zasahující do levé komory (tenká šipka). TEE zobrazení.

23

I. Hrazdira


5. Muskuloskeletální ultrasonografie Muskuloskeletální ultrasonografie je relativně mladým oborem této zobrazovací modality. Ortopedie, traumatologie a sportovní lékařství jsou obory, které začaly ultrazvukové zobrazování využívat až v posledních 20 letech. Hlavní důvodem byla jednak silná odrazivost kostí pro ultrazvukové vlny, jednak relativně malá rozlišovací schopnost starších přístrojů. Teprve zavedení přístrojů vybavených vysokofrekvenčními sondami otevřelo nové možnosti ultrasonografie i v těchto oborech. Ultrasonografie, zobrazující měkké tkáně, zde vyplňuje mezeru mezi klinickým vyšetřením, založeným především na manuálních metodách a konvenční radiodiagnostikou, která zobrazuje hlavně mineralizované struktury. Ultrasonografie zobrazuje především měkké složky pohybového aparátu (chrupavky, vazivové složky a svaly) a to diferencovaně podle jejich echogenity. Vazivová chrupavka a vazivové strukturty s bohatou kolagenní složkou (kloubní pouzdra, intermuskulární septa) jsou výrazně echogenní. Hyalinní chrupavka je naproti tomu hypoechogenní až anechogenní. Ve srovnání s těmito strukturami vykazuje svalová tkáň střední odrazivost. Jednotlivé svaly jsou ohraničeny odrazivými zónami, odpovídajícími svalovým fasciím. Struktury pohybového ústrojí lze ultrasonograficky zobrazit jednak staticky v morfologickém slova smyslu, jednak dynamicky při pohybu.

Obr. 5-1 Loketní kloub

Obr. 5-3. Trhlina menisku (šipka)

Obr. 5-2. Ramenní kloub

Obr. 5-4. Hlavice humeru. Vlevo normální, vpravo Hill-Sachsův defekt (červ. šipky)

24

I. Hrazdira


Obr. 5-5. Hematom ve stehenním svalstvu (šipky)

Obr. 5-6. Jizva ve svalu (elipsa – větší zvětšení)

Obr. 5-7 Zánět šlachy Achillovy s přetrhanými vlákny ( hlavice šipek)

Obr. 5-8. Patelární šlacha s kalcifikací (šipka)

Obr. 5-9 N. medianus v oblasti paže v příčném a podélném řezu (šipky)

Obr. 5 – 4, 5 a 6 s laskavým svolením doc. MUDr. L. Hrazdiry, CSc., ortopedická klinika FN u Sv. Anny v Brně

25

I. Hrazdira


6. Ultrasonografie v pediatrii Ultrasonografie vzhledem ke své neinvazivnosti a praktické bezpečnosti je cennou diagnostickou zobrazovací metodou i v dětském věku. Řada indikací k ultrazvukovému vyšetření je stejná jako u dospělých. Rozdíl je v menší velikosti orgánů a v menší přístupové ploše. Pediatrické sondy mají vyšší kmitočet (5 - 9 MHz) a menší výstupní plochu. Pro ultrasonografii v dětském věku jsou charakteristické tyto oblasti: - Ultrasonografie mozku. Zatím co mozkové struktury dospělých jedinců lze ultrazvukem vyšetřit jen velmi obtížně a nedokonale (je to doménou CT a MRI), lze mozek novorozenců a batolat vyšetřit ultrazvukem poměrně podrobně, a to přes fontanelu. Tímto způsobem lze dobře zobrazit komorový systém mozkový a četné patologické stavy, jako je subdurální nebo subependymální krvácení, hemocefalus, subdurální hygrom, hydrocefalus, DandyovyWalkerovy cysty, abscesy - Abdominální ultrasonografie. Při vyšetřování orgánů dutiny břišní u novorozenců a kojenců je třeba mít na zřeteli několik odlišností. Relativní velikost jater a sleziny je větší než u dospělých. Pankreas je méně echogenní než u dospělých a vykazuje přibližně stejnou odrazivost jako játra. Žlučové vývody jsou velmi tenké a mimo společného žlučovodu za normálních okolností neviditelné. Nadledvinky jsou u novorozenců a kojenců relativně velké a mají echogenní střed. Kůra ledvin je u dětí echogennější než u dospělých, čímž vyniknou pyramidy, které mohou být zaměněny za cysty. - Echokardiografie. Dětská echokadiografie je zaměřena především na diagnostiku vrozených srdečních vad. Tyto mohou být tak různorodé, že jejich diagnostika vyžaduje specifický přístup, který dostal název deduktivní echokardiografie. Její podstatou je identifikace a lokalizace jednotlivých srdečních oddílů a následná rekonstrukce celé srdeční anatomie. Do této oblasti patří i prenatální diagnostika vrozených srdečních vad. - Ultrazvukové vyšetření dětských kyčlí

Obr. 6-1 Mozek novorozence (sagitální řez

Obr.6-2. Hydrocefalus

26

I. Hrazdira


Obr. 6-3. Srdce, aorta a páteř plodu (zvojený obraz)

Obr. 6-4. Ascites u plodu

Obr. 6-5. Nadledvina novorozence (šipka)

Obr. 6-7 Gastroschisis (vrozený rozštěp břišní stěny)

Obr. 6-6. Novorozenecká kyčel. Měření úhlů.

Obr. 6-8. Metastáza v játrech u 6ti měsíčního kojence (šipka)

27

I. Hrazdira


7. Ultrasonografie oka a očnice Oftalmologie byla jedním z prvních lékařských oborů, který začal ultrazvuk diagnosticky využívat a na rozdíl od jiných lékařských oborů, dodnes využívá i jednorozměrného A zobrazení Tkáně oka mají ve srovnání s jinými tkáněmi relativně nízký útlum a jsou homogenní, což umožňuje používání vysokých frekvencí (8-20 MHz) a tím dosažení vyššího axiálního i laterálního rozlišení. Pro účely oftalmologické diagnostiky byly zkonstruovány speciální přístroje s nízkým akustickým výkonem a také speciální sondy jak pro biometrická měření, tak pro plošné B – zobrazení. Použití celotělových ultrasonografů pro vyšetření oka vyžaduje jejich nastavení na nejnižší výkon a zkušenosti vyšetřujícího s interpretací obrazů. Ultrazvukové vyšetření v očním lékařství se provádí na speciálním polohovatelném křesle vleže s mírně zakloněnou hlavou. Sondy se přikládají jednak přímo na oko po místním znecitlivění, a v tomto případě se jako kontaktní medium používá 1% vodný roztok metylcelulózy., jednak na kůži zavřených víček za použití nedráždivého gelu. Ultrazvuková diagnostika očnice je poněkud obtížnější a vyžaduje více zkušeností než vlastní ultrazvuková diagnostika oka. Specifickou zobrazovací metodou, používanou jen v očním a kožním lékařství, je ultrazvuková biomikroskopie. Tato metoda nabízí možnost zobrazování předního segmentu oka pomocí vysokofrekvenční sondy 35 MHz (do hloubky 18,5mm) a 50 MHz (do hloubky 12 mm). Metoda umožňuje přesné měření tloušťky rohovky, hloubky přední komory a iridorohovkového úhlu, umístění a změny v umístění umělé nitrooční čočky. Ultrazvuková biomikroskopie je proto hojně využívána v refrakční chirurgii při implantaci nitroočních čoček a v diagnostice onemocnění předního segmentu oka.

Obr. 7-1. A- obraz zdravého oka. Odrazy zleva: rohovka, přední plocha, zadní plocha čočky, fundus oka

Obr. 7-2 B- obraz zdravého oka

28

I. Hrazdira

Obr. 7-3. Traumatická luxace čočky na zadní pól oka


Obr. 7-4 Totální odchlípení sítnice (tenké šipky) provázené krvácením do sklivce s jeho retrakcí (hlavice šipky)

Obr. 7-5. Maligní melanom hřibovitě vrůstající do nitra oka: B- obraz

Obr. 7–6 Tentýž maligní melanom v Aobraze

Obr. 7-7 Biomikroskopie předního segmentu zdravého oka. Silná šipka: rohovka, tenká šipka: tloušťka čočky.

Obr. 7-8 Biomikroskopie předního segmentu oka s implantovanou umělou čočkou. Všimněte si tenkosti této čočky (šipka).

Obrazy laskavě poskytla doc. MUDr. Z. Hlinomazová, PhD., oční klinika FN Brno

29

I. Hrazdira


8.Dopplerovské vyšetřování cévního systému Metody pro kvantitativní posouzení hemodynamiky Hemodynamické změny jsou vždy důsledkem vrozených nebo získaných změn geometrie cév. Pro posouzení stupně ateromatosního postižení cévy a z toho vyplývajících změn hemodynamických poměrů v dané oblasti jsou nutné kvantitativní údaje jednak morfologické, jednak funkční. Pomocí moderních přístrojů se echomorfologický obraz doplňuje identifikací toku pomocí barevného kódování a měřením rychlostního spektra. Volba vyšetřovací sondy závisí na vyšetřované oblasti. Cévy extrakraniální oblasti a končetinové cévy vyšetřujeme lineární sondou o nejvyšší frekvenci (12 – 14 MHz). Cévy abdominální oblasti a hluboké končetinové žíly pak konvexní sondou o frekvenci 5 - 7 MHz. První kvantitativní ultrasonografická metoda pro posouzení stupně ateromatosního postižení cévních stěn je založena na měření tloušťky intimy a medie (IMT - intimal-medial thickness) velkých artérií, především v sousedství bifurkací. Nejčastěji byla tato tloušťka měřena v oblasti karotické nebo femorální bifurkace. Jako horní hranice normální tloušťky intima-medie je mimo oblast bifurkace u velkých artérií udávána hodnota 0,8mm, pro oblast bifurkace pak hodnota 1mm. Vyšší hodnota pro oblast bifurkace odpovídá teorii o zesílení tloušťky stěny v důsledku účinků tečného napětí. Měření tloušťky intimy a medie je doplňováno měřením rozměrů plátu či plátů a stanovením zbytkového průměru cévy v místě maximálního zúžení. Stupeň stenózy (v %) je standardně počítán z poměru reziduálního průměru v místě stenosy a průměru cévy před stenózou. Za hemodynamicky významnou se většinou považuje stenóza, jejíž stupeň je vyšší než 50%. Z morfologického pohledu není tento postup zcela správný, protože pro výpočet rychlosti z rovnice kontinuity je rozhodující redukce průřezu. Další skupinu parametrů nezbytných pro odpovědné posouzení hemodynamických změn tvoří hodnoty odečtené nebo vypočtené z dopplerovských spektrálních křivek. Patří sem maximální systolická rychlost (vs), minimální diastolická rychlost (vd), akcelerační index (AI), akcelerační čas (AT), pulsační index (PI), odporový index (RI) a index stenosy (STI). Tyto parametry mají velkou diagnostickou cenu za předpokladu, že měření je dostatečně přesné. Pro tato měření, jako pro všechna měření rychlosti, je proto velmi důležité správné nastavení tzv. korekčního úhlu, tj. úhlu mezi směrem toku a doplerovským svazkem (viz obr. 8-2).

Obr. 8-1. Anylýza spektrální dopplerovské křivky (výpočet impedančních indexů).

Obr. 8-2. Tvar rychlostní křivky v závislosti na úhlu dopadu UZ signálu vzhledem ke směru pohybu.

30

I. Hrazdira


8.1 Vyšetření extrakraniálního karotického a vertebrálního povodí Obě karotidy vyšetřujeme lineární sondou o frekvenci 7,5 - 14 MHz od odstupu až přibližně do výšky 3-4cm nad bifurkaci. Pro oblast odstupu je někdy nutno použít sondu o nižší frekvenci (3,5 - 6 MHz). Rozsah vyšetřené oblasti ACE i ACI závisí na délce krku a průběhu obou cév ( pacienti s krátkým silným krkem jsou obtížně vyšetřitelní kraniálně nad bifurkací). Další komplikací je patologické vinutí ACE i ACI , kdy artérie se ostrým ohybem zanořuje do hloubky, což vede ke zmenšení rozsahu vyšetřeného úseku obou artérií. Normální šíře ACC je nejméně 5mm, ACI v prox. úseku nejméně 3mm, ACE v prox. úseku 2-3mm. Nižší naměřené hodnoty bez patologických změn stěn svědčí pro hypoplazii. Hemodynamické parametry posuzujeme pomocí pulsního a barevného dopplerovského vyšetření. Rozlišujeme dva základní typy patologického průběhu karotid a to kličku (kinking, ) a smyčku (coiling). Frekvence výskytu je asi 3-4% v celé populaci. Zjednodušená kritéria pro hodnocení stenózy a. carotis interna : ____________________________________________________________________ Stupeň stenózy Kritéria Klinické hodnocení bez stenózy max.syst.rychlost< 1,25m/s /<4KHz/ max.diast.rychlost <40cm/s normální stav bez spektrálního šumu 10-49% stenóza max.syst.rychl.<1,25m/s /<4KHz/ hemodynamicky max.diast.rychl.<40cm/s nevýznamné postižení vzrůstající spektrální šum v systole 50-79% stenóza max.syst.rychl>1,25m/s />4KHz/ hemodynamicky max.diast.rychl.>40cm/s významné postižení významný spektr.šum i v diastole 80-99% stenóza end-diastol.rychl.>1,4m/s />4,5KHz/ hemodynamicky max.syst.rychl.>2,5m/s těžké postižení a nebo <25cm/s (u hraniční stenózy) Uzávěr žádný signál v ACI výrazné unilaterální snížení rychlostí v ACC zpětné toky v a.ophtalmica a a.supratrochlearis postižené strany (při průchodné ACE) Vertebrální artérie (VA) jsou duplexním dopplerovským vyšetřením (lineární sondou 7-10 MHz) nejčastěji hodnotitelné od oblasti odstupů z a.subclavia až po výšku výběžku C3-C4 obratle, dále pak je hodnotitelný úsek až nad atlantooccipitalní membránou včetně začátku a.basilaris při užití sondy pro transkraniální vyšetření (sektorová 2-3 MHz). Vyšetření je vzhledem k menší šíři cévy a jejímu uložení obtížnější než u karotid. Nejčastějším nálezem je asymetrie v průměru obou VA. Průměr menší než 2 mm je možno jednoznačně diagnostikovat jako hypoplazii, někteří autoři však považují za dolní hranici normy již průměr 3mm. Obvyklá šíře VA je 3-5mm, pravidlem je rozdíl mezi oběma artériemi o 1-2mm. Rovněž rychlost toku je ve VA značně individuálně rozdílná. Za fyziologické rozmezí se považují systolické rychlosti 20 - 60 cm/s.

31

I. Hrazdira


Obr. 8-3. Karotická bifurkace

Obr. 8-4. Zesílení IMT ACC do 1,6mm

Obr. 8-5. Duplexní vyšetření ACC. Vlevo rychlostní křivka bez spektrálního šumu.

Obr. 8-6. Pláty v karotickém bulbu, zužující lumen.

Obr. 8-7. Měsíčkovitý plát v ACC. Příčný řez.

Obr. 8-8. Významná stenóza ACI. Rozsáhlý plát zadní stěny (šipka)

32

I. Hrazdira

Obr. 8-9 Kinking ACC těsně za odstupem z a. subclavia (ED)


Obr. 8-10. Vertebrální artérie (modře) a vény (červeně)

Obr. 8-11. Toky v a. ophthalmica

Obr. 8-12 Chlopeń v jugulární žíle

8.2 Vyšetření cév břišní oblasti Objektem vyšetření arteriálního systému je především břišní aorta s průměrnou šíří 2124mm, uložená retroperitoneálně mírně vlevo před obratlovými těly od úrovně Th12 k L4. Dále tyto hlavní větve břišní aorty: truncus coeliacus spolu s a.hepatica comm. odstupující ve výšce Th12, a.mesenterica superior odstupující asi o 1cm kaudálněji, párová a.renalis odstupující další 2 cm kaudálněji, dále hůře vyšetřitelná a. mesenterica inferior odstupující ve výši L2- L4 a obě aa.ilicae comm. odstupující z aorty přibližně ve výši L4. Venózní oblast zahrnuje 2 hlavní úseky: úsek dolní duté žíly a úsek portální žíly. Vena cava inferior odvádí krev z viscerálních žil, žilního systému dolních končetin, pánevních žil a větší části žil stěny břišní. Její šíře kolísá s respirací, průměrně je 2 cm, v oblasti ústí vv. renales a vv. hepaticae se rozšiřuje do 3 cm . Během nádechu vena cava kolabuje U břišní aorty hodnotíme šíři lůmenu, tloušťku stěny, přítomnost plátů a jejich prominenci, nasedající trombózu a to především v místě aneurysmatu. Dále posuzujeme šíři odstupů hlavních arteriálních kmenů a všímáme si okolí aorty (zvětšené uzliny, solidní ložiska apod.).

33

I. Hrazdira


Za aneurysma se považuje rozšíření, přesahující 1,5 krát průměr cévy nad rozšířeným místem. Aneurysma břišní aorty se nejčastěji řeší chirurgicky zavedení stent-graftů. Jako nepravé aneurysma se označuje opouzdřený hematom, jež komunikuje s lůmenem aorty píštělí v její stěně. Příčina bývá nejčastěji traumatická Portální řečiště patří k nejčastěji hodnocené oblasti při abdominálním duplexním dopplerovském vyšetření. Průměr cévy je 11-15 mm, délka hlavního kmene je asi 8 cm. Vena portae vzniká v zadní hraně hlavy pankreatu soutokem dvou velkých žil - v. mesenterica superior a v. lienalis.

Obr. 8-14. Aneurysma břišní aorty se zavedenými stent-grafty

Obr. 8-13 Aneurysma břišní aorty

Obr.8-15. Odstup pravé renální artérie a a. mesenteria sup. Vlevo spektrální křivka toku v renální tepně.

Obr. 8-16 Toky v intrarenální artérii

34

I. Hrazdira


Obr. 8-17. Renální cysta (šipka) a tumor, ohraničený cévami

Obr. 8-18. A. hepatica (hlavice šipky) a v. portae (červeně kódovaná). V levé části toky v a. hepatica.

Obr. 8-19. TIPS (transjugulární intrahepatický systémový shunt).

Obr. 8-20. Jaterní žíly.

8.3 Vyšetření cév horní končetiny Hlavní tepnou zásobující horní končetinu je a. subclavia. Ta vpravo vystupuje z truncus brachiocephalicus, vlevo přímo z aortálního oblouku. Odstupy těchto artérií jsou však asi ve 30% variabilní. A. subclavia probíhá laterálně a nad prvním žebrem přechází do retroklavikulárního prostoru jako a. axillaris. Hlavními větvemi a. subclavia jsou a. vertebralis, truncus thyreocervicalis a a. mammaris. A. axillaris po překřížení dolního okraje m. pectoralis major se stává a. brachialis. Tato prochází mediální hlavou m. biceps směrem k loketní jamce, kde se dělí v a. radialis a a. ulnaris. A. radialis pokračuje v původním směru brachiální artérie podél radiálního okraje předloktí a pod palcem se spojuje s větví a. ulnaris a společně vytvářejí hluboký palmární oblouk. A. ulnaris se obloukovitě zatáčí mezi skupinou povrchových a hlubokých flexorů a přechází na mediální stranu předloktí. pokračuje podél m. flexor carpi ulnaris a výrazně se podílí na tvorbě povrchového palmárního oblouku, z něhož vycházejí digitální artérie pro 2. - 4. prst. Průměr tepen přístupných duplexnímu vyšetření na horní končetině se snižuje z 6-8 mm v a. suclavia po 2-3mm v tepnách předloktí. Při uzávěru odstupu a. subclavia je příslušná horní končetina zásobena krví prostřednictvím a. vertebralis, v níž prokážeme obrácený směr toku (steal syndrom). 35

I. Hrazdira


K vyšetření arteriálního systému horní končetiny používáme lineární sondu o kmitočtu 7 - 14 MHz. Vyšetření začínáme v axile při paži v mírné abdukci, kde vyšetříme a. axillaris. Pokračujeme směrem distálním vyšetřením a. brachialis na paži v supinaci. Ve stejné poloze paže vyšetříme z volární strany rozvětvení a. brachialis a obě předloketní artérie. Žilní systém horních končetin je možno rozdělit na povrchový a hluboký. Oba systémy mezi sebou komunikují četnými spojkami. Žilní chlopně se vyskytují u obou skupin, četnější jsou však u hlubokých žil. Hlavními představiteli povrchového žilního systému horních končetin jsou v. cephalica a v. basilica. V. cephalica začíná na dorsální radiální straně předloktí, obloukovitě přechází na volární stranu předloktí, postupuje podkožně proximálně mezi m. brachioradialis a m. biceps brachii k laterálnímu okraji m. pectoralis major, prochází klavikopektorální fascií a pod klíčkem se vlévá do v. axillaris. V. basilica začíná na ulnárním okraji předloktí . Postupuje proximálně podél ulny, na paži postupuje mezi m.biceps brachii a m. pronator teres, prostupuje hlubokou fascií, sleduje a. brachialis a při dolním okraji m. teres major přechází ve v. axillaris. Hlavní odvodnou žílou je v. subclavia, do níž ústí všechny žíly horní končetiny. Zvláštní význam mají terapeutické a-v píštěle na horní končetině. Tyto jsou záměrně chirurgicky vytvářeny u dlouhodobě hemodialyzovaných pacientů pro snadnější opakovaný přístup do cévního systému. Hemodialyzační a-v anastomózy jsou vytvářeny nejčastěji na předloktí a to buď anastomosou a. radialis s v. cephalica nebo a. ulnaris s v. basilica. Toto jsou přirozené, tzv. BC (Brescia-Cimino) píštěle, zavedené do hemodialyzační praxe v r. 1960. V případě, že u pacienta nejsou v oblasti předloktí použitelné cévy, vytváří se píštěl uměle pomocí implantátu z polytetrafluoroetylénu. Implantát sám je umísťován pod kůži předloktí v podobě kličky tvaru "U" a spojen "end to side" s a. brachialis, která tvoří přívodnou tepnu. Druhý konec anastomosy je spojen s v. basilica nebo v. brachialis. Kritickými jsou místa chirurgického spojení implantátu s cévami, která jsou často postižena stenotizujícími procesy a musí být vyšetřena barevnou duplexní ultrasonografií jak v příčném tak v podélném řezu.

Obr. 8-21 Toky v a. brachialis

36

I. Hrazdira


Obr. 8-22 A. radialis (energetický doppler)

Obr. 8-23 Toky v a. radialis (vysokoodporová křivka)

a

b

c

d

Schéma spojení artérie a žíly: a: side to side, b: end to side, c: side to end, d: end to end Obr. 8-24 Způsoby vytváření a-v anastomóz

Vyšetření cév dolní končetiny Arteriální systém dolní končetiny začíná a. ilica externa, jejímž přímým pokračováním je a. femoralis communis, která začíná přímo pod lig. inguinale. Probíhá laterálně od žíly stejného jména. 4 - 5 cm pod lig. inguinale se dělí ve své dvě hlavní větve: a. femoralis superficialis a a. profunda femoris (obr.13.16. A. profunda femoris dává vznik dvěma větvím: a. circumflexa femoris lateralis a a. circumflexa femoris medialis. Větší význam má prvně jmenovaná proto, že při uzávěru a. femoris superficialis tvoří četné anastomozy s rekurentními větvemi a. poplitea. A. femoralis superficialis probíhá přímo a aniž se výrazněji větví přechází v místě hiatus adductorius v a. poplitea. U ischemické choroby je a. femoralis superficialis nejčastěji postiženou tepnou dolních končetin. A. poplitea je dlouhá 16 - 18 cm a má průměr 4 - 6mm. Pod kolením kloubem z ní odstupuje 37

I. Hrazdira


a. tibialis anterior. A. poplitea přechází pak v truncus tibiofibularis. Tento má různou délku (1 - 6 cm) a dělí se na a. tibialis posterior a a. fibularis. K odstupu všech tří výše jmenovaných arterií ve stejné výši (trifurkace) dochází asi ve 4% případů. A. tibialis anterior odstupuje dopředu laterálně. Prochází po přední straně bérce a přechází v a. dorsalis pedis. A. tibilaris posterior je nejdůležitější bércovou tepnou., která za vnitřním kotníkem přechází do oblasti nohy, kde větví na aa. plantaris lateralis a medialis. A. plantaris lateralis vytváří arcus plantaris profundus, který anastomosuje s a. dorsalis pedis. Vzhledem k relativně povrchovému uložení artérií dolních končetin je k vyšetření nejvhodnější lineární sonda o kmitočtu 7 - 14 MHz. Pro většinu vyšetření vystačíme s polohou pacienta na zádech s mírnou abdukcí končetiny. Pro vyšetření popliteální oblasti je nutná poloha na břiše. Doporučuje se systematické vyšetření celého arteriálního úseku od proximálního okraje směrem distálním. Standardně vyšetřujeme nejdříve pravou stranu. Vzhledem k vysokému perifernímu odporu mají toky v artériích dolních končetin výrazně pulsační charakter s typickou třívrcholovou křivkou. Pulsační charakter je viditelný nejen při pulsně dopplerovském vyšetření (PWD), ale i při vyšetření barevném, kde při správném nastavení parametrů barevného zobrazení prokážeme zřetelný zpětný tok na počátku diastoly. Hlavním důvodem k duplexnímu vyšetření artérií dolních končetin je buď akutní trombembolie a nearteriosklerotické příčiny poruch toku nebo chronické změny na bázi aterosklerózy. Predilekčním místem trombembolismu je větvení artérií, tedy aortální a femorální bifurkace nebo tibiální trifurkace. Barevnou duplexní ultrasonografií lze detekovat místo částečného nebo úplného uzávěru. Při okluzi chybí jak barevný, tak spektrální dopplerovský signál. Velmi často prokážeme tvorbu kolaterál, vznikajících těsně před uzávěrem. Údaje o délce uzávěru jsou velmi důležité z hlediska možnosti chirurgického řešení (angioplastika, protéza). Na rozdíl od artérií jsou žíly vnějším tlakem deformovatelné a stlačitelné. Navíc vytvářejí mezi sebou četná spojení. Venosní systém dolních končetin se dělí na povrchový a hluboký. Povrchový systém tvoří v. saphena magna a v. saphena parva se svými větvemi. V. saphena magna začíná na mediální straně nohy, probíhá před vnitřním kotníkem a v dolní části bérce přijímá dvě větve, v. arcuata cruris posterior a anterior. Do svého vyústění do v. femoralis communis probíhá po mediální straně lýtka i stehna. V. arcuata cruris post. přijímá během svého průběhu důležité vv. perforantes. V. saphena parva začíná na laterální straně nohy a za zevním kotníkem se dostává na zadní plochu dolního bérce. Její poloha je v dolních dvou třetinách epifasciální, v horní třetině subfasciální. Probíhá mezi oběma hlavami m. gastroknemius a nad kolením kloubem se vlévá do v. poplitea. Hluboký subfasciální venosní systém bérce tvoří 6 žil: každá artérie je doprovázena 2 žílami stejného jména. Všechny bércové žíly ústí rovněž do v. poplitea. Tato probíhá dorsálně od stejnojmenné artérie (v 2D zobrazení leží blíže sondě). Po vstupu do kanálu adduktorů přechází ve v. femoralis superficialis. Tato podobně jako v. poplitea leží rovněž dorsálně od stejnojmenné artérie. Asi ve 20% případů mohou být obě výše jmenované žíly zdvojeny. V femoralis superficialis bývá asi ve 14% případů dokonce ztrojena. Tuto skutečnost je třeba brát v úvahu při diagnostice žilní trombosy. V. femoralis superficialis obsahuje asi 3 - 5 chlopní. Spojení v. femoralis superficialis s v. profunda femoris se nalézá asi 1 - 3 cm distálně od bifurkace femorálních artérií. Spojením vzniklá v. femoralis communis, která se nalézá vždy mediálně od stejnojmenné artérie. Pokračováním v. femoralis communis je v. ilica externa, která po spojení s v. ilica interna vytváří v. ilica communis, ústící do v. cava inf. Těsně před tímto ústím dochází k venosnímu zúžení, v jehož důsledku je incidence trombosy vlevo přibližně 2 krát vyšší než vpravo. Transfasciální spojení mezi povrchovým a hlubokým venosním systémem tvoří vv. perforantes. Je jich asi 150, hemodynamický význam má však jen několik skupin (na bérci jsou to především Cockettovy skupiny I - III, na stehně skupina Doddova).

38

I. Hrazdira


Pro vyšetření povrchového venosního systému se používá lineárních sond o kmitočtu 7 - 14 MHz. Volba sondy pro vyšetření hlubokého venosního systému závisí na síle nohy. Používáme lineární sondy o kmitočtech 6 - 9 MHz. Pro velmi silná stehna je někdy nutno použít konvexní sondu o kmitočtu 4,5 MHz. Podobně jako při vyšetřování arteriálního systému začínáme příčným řezem při nastavení barevné škály na pomalé rychlosti. V tomto transversálním řezu můžeme dobře posoudit kompresibilitu vyšetřované žíly. V podélných řezech vyšetřujeme žíly především při patologickém nálezu v příčném řezu. Poloha pacienta je různá podle vyšetřované oblasti. Žíly stehna vyšetřujeme v poloze na zádech, popliteální oblast v poloze na břiše. Žíly bérce je nejlépe vyšetřovat v sedě. Doménou barevné duplexní ultrasonografie žilního systému dolních končetin je diagnostika žilní trombosy. Při systematickém vyšetření postupujeme od v. iliaca externa distálním směrem. Pro diagnosu hluboké žilní trombosy svědčí tyto hlavní znaky: - chybějící stlačitelnost žíly v příčném obraze - nemožnost barevného zobrazení toku jednak spontánně, jednak po distální manuální kompresi Další výhoda barevné duplexní ultrasonografie spočívá v odhalování příčin otoků dolních končetin.

Obr. 8-25 Femorální bifurkace se spektrální vysokoodporovou křivkou

Obr.8-26 Příčný řez a. poplitea, (modře jsou zobrazené žíly)

Obr.8-27 Podélný řez a. poplitea

Obr.8-28 Aneurysma popliteální artérie

39

I. Hrazdira


Obr. 8-29 Příčný a podélný řez popliteální artériií a žílou v místě žilní trombózy (šipky). Energetický doppler

Obr.8-31

Obr.8-30 V. saphena

Obr.8-32 Trombus ve femorální žíle (šipka)

Hluboká žilní trombóza

40

ÚVOD DO ULTRASONOGRAFIE

Recommend Documents