POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ ROK PO CHODOVĚ Diskusní příspěvek k přednášce MUDr. R. Pastorkové 4.10.2012 v Brně. Autorka v dobře dokumentované přednášce popsala letošní stav posudkového lékařství. Vycházela ze situace „rok po Chodově“. Chodovem myslím setkání posudkových lékařů s ministrem svého rezortního ministerstva práce a sociálních věcí (dále MPSV) a s vedoucími představiteli MPSV a České správy sociálních věcí (dále ČSSZ) na Chodově. Pan ministr tam tehdy jednoznačně pojmenoval význam posudkového lékařství v systému sociálního zabezpečení, ve státní sociální politice, a vyslovil se pro změny v zajištění, v efektivitě a v odměňování v LPS s příslušnými kroky od ledna 2012. Podívejme se na účinek těchto kroků, podívejme se, zda se začal obracet nepříznivý směr známých pěti vývojových křivek v LPS (počet lékařů, věk, platy, počet posudků na lékaře a celkem). Pohled lokální Z referátu LPS, kde pracuji, odešly začátkem roku dvě posudkové lékařky pracující na celý úvazek. Z pěti systemizovaných lékařských míst je tak dnes naplněno 0,95 lékařského místa součtem úvazků jedenkrát 0,6, jedenkrát 0,2 a jedenkrát 0,15. Průměrný měsíční počet žádostí o posudek za posledních dvanáct měsíců zde byl 480, druhý nejvyšší v regionu. Polovinu jich proto posuzují vypomáhající lékaři ze sousedních okresů. Situace na jednom referátu samozřejmě vypovídá pouze o jedné dvaasedmdesátině posudkové praxe. Rozhodující je pohled celorepublikový. Pohled republikový, platové poměry Ústřední ředitel ČSSZ splnil dva sliby. Zavedl zdravotnické platové tarify, byť v nižší třídě, a platové pravidlo pro práci nad tzv. měsíční normu. K platovým tarifům: pokud je pravda, že přes závazný příslib neuvolnilo dodnes Ministerstvo financí peníze na schválené zdravotnické mzdové tarify pro posudkové lékaře, má ČSSZ rozpočtový problém. Pokud je to pravda, ptejme se, proč právě Ministerstvo financí, správce našich daní, nejeví větší zájem o úroveň odborné kontroly sociálního zabezpečení, o oprávněnost sociálních dávek v objemu 100 miliard korun ročně. K platovému pravidlu pro práci nad tzv. měsíční normu: paní vrchní ředitelka LPS stanovila tzv. roční normu 1 080 posudků na 1 lékařský úvazek (viz Národní pojištění 7/2012, str.22), při 10 měsících pracovního času v roce. Odměna za jeden posudek nad normu 430,- hrubého byla sice někde vyplácena s dvouměsíčním zpožděním, ale i tak nastartovala vyšší kvantitativní výkonnost LPS. Škoda, že se tak stalo po drahém pětiletém experimentu se smluvními lékaři. Ten stál 90 milionů na jejich platech ročně a poškodil úroveň posuzování a odborný růst LPS na léta. Za peníze převedené od smluvních lékařů se LPS začala rozbíhat. Přestože platby za práci nad normu označil ústřední ředitel ČSSZ při loňských jednáních jako platové pravidlo (od slova pravidelný), a přestože šlo o peníze z platů smluvních lékařů, byly po převedení označeny jako mimořádné odměny a tím tedy jako platby nezaručené. Proto je asi marné ptát se, kam tyto peníze zamíří nyní. Zavedením platového pravidla pro práci nad tzv. měsíční normu počet tzv. nedodělků, noční můry MPSV a ČSSZ, rychle klesal. Posudkoví lékaři psali ochotně posudky i pro sousední okresy. Výsledný stav byl označen v srpnu za historický úspěch ČSSZ. Po pravdě řečeno, nic historického na tom není.
Pokud chce dynamická firma po zaměstnancích nadprůměrný výkon, zaplatí ho, a zaměstnanci se vynasnaží, aby si vydělali. Zejména tehdy, když platově dlouhodobě zaostávají za srovnatelnými profesními skupinami, jak se stalo posudkovým lékařům oproti jiným lékařským skupinám. Pokud firma nadprůměrný výkon nezaplatí, nedostane ho. V srpnu ústřední ředitel ČSSZ na návrh krajských ředitelů označil platové pravidlo pro práci nad tzv. měsíční normu za opatření nikoli stabilizační a pravidelné, ale za opatření mimořádné, které splnilo svůj účel. Poté souhlasil s tím, že nastal čas návratu do běžného pracovního režimu. Byl to však právě tzv. běžný pracovní režim, který dlouhodobě selhával, nebyl schopen absorbovat časté otřesy a způsobil všem odpovědným vedoucím pracovníkům LPS tolik starostí. Byl to dysfunkční běžný režim, který byl důvodem k setkání s panem ministrem před rokem na Chodově. Jediná výraznější změna od ledna 2012, platové pravidlo pro práci nad tzv. normu, tedy zanikla dřív, než stačila ovlivnit nepříznivý směr pěti vývojových křivek posudkového lékařství. Odpověď na otázku proč byla zrušena, může být obsažena v neveřejných jednáních o mzdovém fondu mezi ČSSZ a MPSV, v obavách ze mzdové asymetrie uvnitř ČSSZ, a v dalších důvodech, o nichž nic nevíme. Škoda. Bylo to opatření, které, byť na čas, zastavilo kapacitní selhávání stárnoucí LPS, a mohlo do ní přilákat pár tolik potřebných nových lékařů k doplnění počtu, k věkové a kvalifikační náhradě. Po jeho zrušení si můžeme o jejich příchodu opět nechat jen zdát. Návrat do běžného pracovního režimu přinese i návrat kapacitních problémů LPS. Do šesti měsíců bude zapotřebí nového mimořádného opatření k likvidaci nedodělků. Opět podle vzorce všech dosavadních opatření v LPS: tam a zpět. Připomeňme si i velmi problematickou podstatu platového pravidla pro práci nad tzv. měsíční normu. Současná norma vznikla tak, že roční počet žádostí o posudek byl vydělen počtem posudkových lékařů. Vypočítaná norma je stejná jako krizová norma vyhlášená po sloučení LPS v roce 2009, kdy jsme měli na stole 120 000 nevyřízených žádostí o posudek. Tato norma byla tehdy z nezbytí provázená výrazným omezením kontrol dočasné pracovní neschopnosti (dále DPN). Omezení posudkové práce s DPN ale při dnešní normě trvá a jeho druhotné negativní důsledky v dalších oblastech posudkové práce, v agendě invalidit i v agendě prodloužení výplaty nemocenského jsou zřetelné. Víme, že na průměrné procento DPN naše kontroly viditelný vliv neměly. K tomu došlo až změnou zákona o nemocenském pojištění. Osobní kontakt s praktickými lékaři je však pro celkovou efektivitu LPS cenný. Propočítávání tzv. norem dle mzdových fondů odborným společnostem a Asociaci posudkových lékařů nepřísluší. Přísluší jim ale reagovat na důsledky, které nastavením norem vznikají. Racionalizace procesních postupů Ústřední ředitel ČSSZ dále splnil slib racionalizace procesních postupů a části administrativy spojené s posudkem. Byly sloučeny některé posudky v nepojistné agendě a zkrácen zápis posudků ve prospěch posudkového zdůvodnění. Sloučení posudků a změna zápisu posudku jdou správným směrem, ale k poklesu počtu žádostí o posudek nedošlo. Za prvních pět měsíců 2012 bylo podáno 180 000 žádostí o posudek. Extrapolací se dostáváme k předpokladu kolem 440 000 žádostí za tento rok. Každá změna v legislativě vždy vede k vyššímu počtu žádostí o posudek. Svou roli v počtu žádostí mají i klienti, jimž nic nebrání podat novou žádost o dávku na základě týchž lékařských nálezů druhý den poté, co dostanou od ČSSZ či od Úřadu práce zamítavé rozhodnutí.
Co se týče struktury posudku, v zápisu zůstaly dvě obsáhlejší duplicity (osobní anamnéza, nynější onemocnění) a tři zápisy sporného posudkového významu (rodinná anamnéza, stanovisko k pracovní schopnosti, neselektivní léková anamnéza). Mluvím o části tzv. „první strany“ zápisu, která je celá svěřována z nouze referentkám. Věcná diskuse o jednotlivých částech zápisu jistě bude pokračovat. Lékařské kompetence Zápis posudku nicméně tvoří jen 20% práce na posudku. 80% tvoří lékařská práce s primárními prameny, to jest funkční a legislativní interpretace lékařských nálezů. Hlavním úkolem metodiky je posilovat tuto hlavní část posudkové práce. Je to i argument proti nahrazování lékařské posudkové práce nelékařským personálem. Tento argument se týká nejen nedávného záměru suplovat klesající počty posudkových lékařů tzv. posudkovými asistenty, ale i nouzového přesouvání lékařské práce na referentky. Pověřovat referentky posuzováním úplnosti lékařského nálezu, následným schválením platby za lékařský nález, opisováním dat anamnestických a léčebných, místo jejich kvalifikované selekce, to jsou sice pochopitelná, ale nouzová řešení. Značí jen jedno: posudkových lékařů není tolik, aby stačili dělat všechnu práci, která je ze zákona určena lékaři. Zákonná lékařova odpovědnost znamená lékařskou interpretační práci se všemi primárními prameny, to jest s originálními odbornými lékařskými nálezy, od zvážení jejich úplnosti, od jejich selekce, až po jejich funkční interpretaci. Potvrdit úplnost nálezu, schválit jeho zaplacení, čelit neúplným, nadhodnoceným, účelovým nálezům, vracet je, vyřazovat, ověřovat je druhým míněním, rozpoznat zamlčování některých dat, to může zase jen lékař jako rovnocenný partner klinických lékařů. Jiný postup není kompetenčně a právně v pořádku. Pokusy MPSV nahradit chybějící posudkové lékaře dostupnějším náhradním personálem se opakují a budou opakovat. Stavět posudek na tzv. přípravné práci, na sekundárních výpisech, místo na lékařské kritické práci s originálními lékařskými nálezy znamená ale jen další izolaci PL od jiných lékařských oborů. Konzultace posudkových a klinických lékařů, které denně vedeme, mohou probíhat jen nad originálními lékařskými nálezy. Podstatou medicínské posudkové práce není pasivní soupis klinických dat, ale jejich aktivní interpretace ve smyslu vědecké zásady: fakta jsou cenná, interpretace důležitější.
Organizační převedení LPS zpět pod OSSZ Organizační převedení LPS zpět pod OSSZ rozdělilo odpovědnost za současný stav LPS z ústředí na kraje a okresy. Důsledek negativní: větší objem formálních administrativních úkolů zasáhl do pracovní dobu určené dřív pro lékařskou práci posudkovou. Důsledek pozitivní: výpomoc mezi okresy fungovala stejně či lépe než dřív. Nedořešeno je uvolňování posudkových lékařů na vzdělávací akce, semináře, kongresy, bez něhož nemůže LPS fungovat. Dosavadní organizační změny problémy LPS nevyřešily. Není divu, že se objevují úvahy o revolučních řešeních. Jedna se objevila dokonce v projevu pana premiéra na programové konferenci ODS. Převést indikační posuzování na praktické a odborné lékaře, na „nezávislou“
externí agenturu, znamená zbavit státní správu jediného vlastního odborného mechanismu, který určuje a kontroluje oprávněnost sociálních dávek pro nemoc a handicap. Znamená to ztratit přímý vliv na velkou část mandatorních výdajů státu. To v dnešní rozpočtové situaci pravděpodobně není reálné. Současný problém LPS, kvantita versus kvalita Placení přesčasové práce vydrželo jen osm měsíců. Zajistilo zvládnutí vysokého počtu žádostí o posudek při nízkém počtu lékařů. Teď placení končí a případní uchazeči o místo v LPS dostali další informaci o nestabilitě poměrů v LPS. Spěchat k nám nebudou. Početní, věková a kvalifikační realita zůstane stejná jako před rokem, kdy jsme na ni na Chodově upozorňovali. Platové pravidlo, označené nyní za přechodné a mimořádné, zajistilo v osmi letošních měsících efektivitu kvantitativní. To je efektivita vítaná, ale částečná. Hlavní důvod existence LPS je a musí být efektivita kvalitativní. Jen ta zajišťuje oprávněnost sociálních výdajů, hospodárnou a účelnou sociální politiku státu. Snížili jsme nedodělky. To chrání odpovědné pracovníky před výtkami, že LPS nezvládá roční objem práce a nevyřizuje žádosti o posudek v zákonných lhůtách. Nemáme ale v ruce žádný rozbor, že byl stejně ochráněn hlavní zájem společenský, dobré hospodaření státu s vybranými daněmi. Spokojenost MPSV s jakýmkoli zpracováním vysokého počtu žádostí o posudek je v rozporu s požadovanou vysokou kvalitou posudků a s bezchybnou oprávněností sociálních dávek. Ani platové pravidlo pro práci nad tzv. měsíční normu problém kvality neřešilo. Někde mohlo vést k práci chvatnější, méně kritické. Úkolem odborných společností a Asociace posudkových lékařů je vracet debatu vždy znovu k těmto tématům. Kritický pohled do vlastních řad Některé problémy posudkové praxe musíme delegovat na své zástupce v odborných společnostech, v Asociaci, protože jinou možnost nemáme. Patří sem pokles kvalifikačních předpokladů pro výkon práce posudkového lékaře či podmínky pro vstup klinického lékaře do našeho oboru. Dnešní podmínka, atestace z klinického oboru místo jednoduššího prostého počtu let praxe v klinickém oboru, například pět let praxe, prakticky blokuje přijetí lékařů v nedůchodovém věku. K delegovaným problémům patří i jednání o kombinaci mzdových opatření a nefinančních zaměstnaneckých benefitů. I ta by mohla usnadnit příchod nových lékařů. Sem patří jednání o pružné pracovní době, o možnosti domácí práce, důležité zejména pro lékařky s dětmi. LPS se snadno měřitelným objemem duševní posudkové práce je ideální terén pro tento přitažlivý zaměstnanecký benefit. Řešení dalších problémů je naopak v našich možnostech. Například nekonzistentní posuzování, jehož dopady vidíme v posudkových statistikách. V roce 2010 byl vysloven posudkový výrok AA, v našem žargonu ani-ani, to jest: lékařské nálezy neodpovídají žádnému stupni invalidity, v jednom regionu ČR u 6% žádostí o invaliditu a v druhém v 23%. Lze rozdíl vysvětlit čtyřnásobným regionálním rozdílem ve zdravotním stavu obyvatel? Také
přiznání invalidity třetího stupně v jednom regionu ČR v 29% a v druhém regionu ve 44% v roce 2010 je obtížné vysvětlit jen regionálními rozdíly ve zdravotním stavu obyvatel. Dalším příkladem varovné statistky je procentní rozložení stupňů invalidity v celé ČR, neodpovídající biologickým předpokladům. Podle počtu pravděpodobnosti bychom očekávali pyramidu: široká základna lehčích poruch, kolem 50%, užší střed středních poruch, kolem 35%, špička těžkých poruch, kolem 15%. Ve skutečnosti byl v roce 2010 v ČR poměr invalidit druhého a třetího stupně přesně opačný. Na širší základnu, 37% invalidity prvního stupně (při 15% výroku ani-ani) nasedá úzká střední část s 16% invalidit druhého stupně, a ta se znovu nelogicky rozšiřuje do 32% invalidit třetího stupně. Zpětným varovným příkladem je deformace systému mimořádných výhod. Pravděpodobnostně a biologicky bychom očekávali procentní rozložení asi takové: I. stupeň 50-55% II. stupeň 30-35% III. stupeň 10-15%. Celorepubliková skutečnost v roce 2007 a 2008: I. stupeň 33%, II. stupeň 51%, III. stupeň 16%. Extrémní procento mimořádných výhod druhého stupně signalizovalo doslova selhání objektivního posuzování. Tlak žadatelů na parkovací karty a nerespektování kriterií pro dávku se strany posudkových lékařů způsobilo deformaci, která již nebyla řešitelná jinak než radikálním legislativně reformním zásahem. Role subjektivních faktorů je evidentní. Patří k nim osobní nechuť k zápornému výroku, k setkání se zklamaným žadatelem, k srozumitelnému vysvětlení důvodů negativního výroku, k čelení negativním emocím. Jsou to faktory ovlivnitelné vnitřním auditem a diferencovaným metodickým vedením v těch regionech a odděleních LPS, kam statistiky ukazují. Stejně vědomě bychom měli pracovat i se známým tlakem řešit regionálně odlišné pracovně ekonomické nezdravotní problémy obyvatel sociálními dávkami určenými ke kompenzaci zdravotních znevýhodnění. Pod tímto deformačním tlakem pracuje ale celá LPS a pravděpodobně celý systém sociálního zabezpečení. Analýza a náprava podobných posudkových deformací je v našich rukách. LPS a posudkové lékařství nejsou totožné pojmy Rozlišujme LPS a posudkové lékařství jako obor. LPS, lékařská posudková služba, je zaměstnanecká a výkonná složka ČSSZ a MPSV. Pracuje s metodickými pokyny, s kontrolami, s recenzemi, s přenosem aktuálních informací z klinických oborů. Posudkové lékařství vzniklo sice na státní zakázku, ale rozvinulo se a osamostatnilo jako svébytný víceúčelový lékařský obor, schopný celostním funkčním pojetím medicíny ovlivňovat jiné lékařské obory. Musí proto pracovat standardními publikačními a debatními způsoby, vlastními všem lékařským oborům. Dospělo a může existovat i bez LPS a poskytovat odborné služby i jiným klientům než je ČSSZ. Odborný růst oboru Pomoc lékařů z posudkové praxe s odborným růstem oboru je dalším úkolem v našich možnostech. Zkušenosti a data z posudkové praxe jsou živnou půdou rozvoje oboru stejně jako v jiných lékařských oborech. Neměli bychom alibisticky složit publikační činnost na ramena několika jedinců reprezentujících náš obor. Ti se jí snaží dostát i při zatížení mnoha dalšími organizačními a provozními úkoly. Publikační činnost v posudkové praxi je ztížena vysokým průměrným věkem lékařů, částečnými až pětinovými úvazky, omezenými motivačními a publikačními programy,
oslabením naší katedry, malou spoluprací s klinickými obory včetně spolupráce publikační. To vše negativně působí proti živé odborné aktivitě. Bez ní ale svůj obor nezachováme. Závěr K zásadnímu zlomu pěti vývojových křivek posudkového lékařství jeden rok nestačí. Zlom lze očekávat nejdřív dva tři roky po energických změnách v obsazení, v efektivitě a v odměňování LPS, o kterých byla řeč před rokem na Chodově. K těm zatím nedošlo. Platová změna byla přechodná, efektivita zřejmě také, obsazení se nezměnilo. Pokud si ale myslíme, že posudkové lékařství je obor užitečný pro medicínu, pro prosazování komplexního funkčního pohledu na poruchy zdraví, často opomíjeného jinými lékařskými obory, pro racionální státní politiku, pro spravedlivé sociální prostředí občanů, pro obecné dobré, máme řadu důvodů v debatách o jeho stavu pokračovat.
