Citace článku Vymětalová R, Zeleníková R. Painful ulceration and quality of life of patients with the diabetic foot syndrome. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2016;7(4):512– 517. BOLESTIVOST ULCERACE A KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Radka Vymětalová, Renáta Zeleníková Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Česká republika Abstrakt Cíl: Cílem výzkumu bylo zjistit vliv bolesti na kvalitu života pacientů se syndromem diabetické nohy. Design: Průřezová studie. Metodika: Kvalita života byla zjišťována pomocí české verze standardizovaného dotazníku Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS). Soubor tvořilo 247 pacientů se syndromem diabetické nohy. Intenzita bolesti diabetické ulcerace byla měřena pomocí Vizuální analogové škály (VAS) se stupnicí od 0 (žádná bolest) do 10 (největší bolest). Sběr dat probíhal od dubna 2014 do prosince 2014 v 18 podiatrických ambulancích a ambulancích chronických ran na celém území České republiky. Výsledky: Kvalita života pacientů se stálou bolestí byla nižší ve všech doménách dotazníku kvality života DFS než kvalita života pacientů, kteří bolest neudávali. U pacientů, kteří navštěvovali ambulanci chronické bolesti, byla zjištěna významně nižší kvalita života pacientů ve čtyřech doménách dotazníku DFS: Volný čas, Fyzické zdraví, Emoce a Přátelé, než u těch pacientů, kteří ambulanci chronické bolesti nenavštěvují. Statisticky významná středně silná negativní závislost byla zjištěna mezi intenzitou bolesti a kvalitou života v těchto doménách: Fyzické zdraví (r = -0,592), Denní aktivity (r = -0,456), Emoce (r = -0,503), Ošetřování/péče (r = 0,434). Závěr: Bolestivost ulcerace ovlivňuje kvalitu života pacientů se syndromem diabetické nohy. Klíčová slova: syndrom diabetické nohy, bolest, kvalita života, Diabetic Foot Ulcer Scale. Úvod Bolestivá diabetická neuropatie může významně narušit kvalitu života pacientů (Bouhassira et al., 2013) a ovlivnit život pacienta v mnohých oblastech běžného života (Huizinga, Peltier, 2007). Bolest souvisí s progresí základního onemocnění a zvyšuje celkovou morbiditu pacienta. Vede k výraznému zhoršení kvality života a je častou příčinou dalších nepříznivých příznaků – nejčastěji jde o zhoršení kvality spánku, vznik nebo zhoršeni deprese a úzkostných stavů, sníženou pracovní výkonnost, omezení v běžných a instrumentálních aktivitách (Černý, 2012, s. 30; Mazanec, 2012, s. 5). Prevalence bolesti se pohybuje od 10 do 20 % u pacientů s diabetes mellitus a od 40 do 50 % u pacientů s diabetickou neuropatií (Didangelos, Doupis, Veves, 2014). Bouhassira et al. (2013) uvádí, že třetina pacientů s diabetes mellitus má zkušenost s bolestivou diabetickou neuropatií v určitém období svého života a je to stresující zkušenost, která je ovlivňuje jak fyzicky, tak emocionálně. I když v nedávné době došlo k výraznému pokroku v pochopení možností, jak zvládat biomedicínské rizikové faktory při komplikacích diabetické nohy, počet ulcerací a amputací je stále nepřijatelně vysoký. Podle aktuálně dostupných údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky počet osob postižených diabetem v České republice (ČR) v roce 2013 vzrostl oproti roku 2012 o 2,4 %. Diabetem bylo v roce 2013 postiženo 861 647 pacientů,
z toho v 789 900 případech se jednalo o diabetes 2. typu. Počet evidovaných chronických diabetických komplikací za rok 2013 měl také vzrůstající trend, a to 251 712 komplikací ve srovnání s 241 043 komplikacemi v roce 2012. Podíl chronických komplikací diabetu k celkovému počtu léčených diabetiků byl přibližně stejný jako v roce předchozím, a to necelých 29 % (Zvolský, 2013). Diabetická noha byla diagnostikována v roce 2013 ve 44 657 případech, z toho s amputací bylo 11 168. V roce 2012 mělo diabetickou nohu 43 248 pacientů (z toho s amputací 10 425). Čísla uvedená u amputací jsou součtem všech amputací tj. nad i pod kotníkem (Zvolský, 2013). Syndrom diabetické nohy je podle Světové zdravotnické organizace definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí (ČDS). Klinicky se syndrom diabetické nohy podle převládajícího patogenetického faktoru dělí na nohu neuropatickou, ischemickou a neuroischemickou (smíšenou). Pro neuropatický defekt svědčí klinické příznaky neuropatie, noha je teplá, růžová, periferní pulzace jsou dobře hmatné a defekty bývají nebolestivé. Naproti tomu ischemická noha je chladná, lividní, periferní pulzace jsou nehmatné a ulcerace bývají většinou velmi bolestivé. U nohy neuroischemické se příznaky kombinují (Piťhová, 2010, s. 130). I když většina pacientů s diabetickou periferní neuropatií nemívá bolesti, přibližně 11 % pacientů má chronickou, bolestivou symptomatologii, která snižuje kvalitu života, narušuje spánek a může vést k depresi pacientů (Argoff et al., 2006). Bolest rány patří k významným determinantám kvality života. Skrývá v sobě aspekt senzorický (jak moc rána bolí, jak ji vnímáme), afektivní (jak bolest ovlivňuje psychiku ve smyslu strachu, úzkosti, hněvu, deprese, poruch spánku aj.) a kognitivní, tedy jak uvažuje o příčině a významu bolesti. Patří zde i očekávání bolesti při převazu na základě dřívější zkušenosti. Tyto rozměry (složky) ovlivňují prožívání bolesti (Stryja, 2011, s. 188). Studie autorů Bouhassira et al. (2013) v souboru 885 pacientů prokázala, že pacienti s chronickou bolestí s neuropatickými charakteristikami mají signifikantně nižší kvalitu života, více problémů se spánkem, vyšší míru úzkosti a deprese než pacienti s chronickou bolestí bez neuropatických charakteristik. Diabetická ulcerace má významný vliv na kvalitu života pacientů (Vileykite, 2001). I když negativní závislost mezi intenzitou bolesti a kvalitou života již byla u diabetických ulcerací prokázaná (Nemcová, Farský, Hlinková, 2013, s. 92), podle autorů Aslam et al. (2014) existuje relativně málo výzkumných studií zaměřených na sledování dopadu bolestivé diabetické neuropatie na kvalitu života a mentální zdraví. Cíl Cílem výzkumu bylo zjistit vliv bolesti na kvalitu života pacientů se syndromem diabetické nohy. Metodika Design Průřezová studie. Soubor Zkoumaný soubor tvořili dospělí pacienti (nad 18 let) z České republiky s minimálně jednou diabetickou ulcerací v rámci syndromu diabetické nohy. Soubor tvořilo 247 pacientů se syndromem diabetické nohy, kteří navštěvovali podiatrickou ambulanci nebo ambulanci chronických ran na území České republiky. Vylučujícím kritériem byl nesouhlas pacienta s výzkumem.
Sběr dat Sběr dat probíhal od dubna 2014 do prosince 2014 v 18 podiatrických ambulancích a ambulancích chronických ran na celém území České republiky. Kvalita života pacientů se syndromem diabetické nohy byla měřena specifickým standardizovaným dotazníkem Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS©), který byl původně vytvořen Johnson & Johnson v anglickém jazyce (DFS© 1999 Janssen Global Services, LLC USA. All rights reserved). Diabetic Foot Ulcer Scale je specifický nástroj navržený k posouzení dopadu diabetických ulcerací na kvalitu života (Abetz et al., 2002). Souhlas s překladem dotazníku do českého jazyka a souhlas s použitím dotazníku DFS© byl vyžádán prostřednictvím Mapi Research Institute. Podle manuálu Mapi Research Institute „Linguistic validation of patient reported outcomes measure“ z roku 2005 byl proveden překlad a lingvistická validace dotazníku. Překlad dotazníku probíhal dle manuálu ve třech krocích: 1. forward translation: překlad z anglické verze do českého jazyka 2 nezávislými profesionálními překladateli včetně vytvoření jednotné české verze; 2. backward translation: zpětný překlad z českého jazyka do anglického jazyka; 3. patient testing: pilotní testování u 10 pacientů s minimálně jednou diabetickou ulcerací v ambulanci hojení ran Středomoravské nemocniční a.s, o. z., Nemocnice Přerov. V rámci pilotního testování pacienti kromě vyplnění dotazníku odpovídali také na otázky, které se týkaly oblasti pochopení pokynů, pochopení otázek, možnosti odpovědi, označovali slova, kterým bylo těžké porozumět, a dále popisovali, jak by tyto slova přeformulovali. Pacienti zahrnuti do pilotního testování nebyli zahrnuti do konečného souboru. Klinické posouzení finální verze dotazníku DFS© provedl MUDr. Jan Stryja, Ph.D., z Centra cévní a miniinvazivní chirurgie a z podiatrické ambulance, Nemocnice Podlesí, a. s. O každém kroku byla vypracována zpráva. Všechny kroky byly průběžně konzultovány s Mapi Research Institute. Proces lingvistické validace trval 10 týdnů. Dotazník DFS© obsahuje 58 položek zařazených do 11 domén: Volný čas, Fyzické zdraví, Denní aktivity, Emoce, Nedodržování, Rodina, Přátelé, Léčba, Spokojenost, Pozitivní postoj a Finance. Každá doména obsahuje 1 až 17 otázek, na které se odpovídá na 5-stupňové nebo 6-stupňové Likertově škále (od 1 do 5 nebo u některých otázek od 0 do 5). Vyšší skóre znamená vyšší kvalitu života. Intenzita bolesti diabetické ulcerace byla měřena pomocí Vizuální analógové škály (VAS) se stupnicí od 0 (žádná bolest) do 10 (největší bolest). Z demografických údajů byla zjišťována následující data: pohlaví, věk a rodinný stav. Z klinických údajů byla zaznamenána doba trvání ulcerace, léčba v ambulanci chronické bolesti, přítomnost bolesti a intenzita bolesti. Analýza dat Na testování vztahů mezi proměnnými souvisejícími s bolestí (přítomnost bolesti, léčba v ambulanci chronické bolesti) a kvalitou života v jednotlivých doménách byl použitý Kruskal-Wallis a Mann-Whitney U-test. Závislost intenzity bolesti a kvality života byla ověřena Spearmanovými korelačními koeficienty. Ke statistickému zpracování byl použit statistický program IBM SPSS Statistics 22. Výsledky Z celkového počtu 247 respondentů mělo 123 (49,8 %) 65 let nebo méně. Průměrný věk celého souboru byl 64 let. V souboru bylo 177 mužů (72 %) a 70 žen (28 %). Diabetickou ulceraci trvající déle než 12 měsíců uvedlo 73 % pacientů. V ambulanci chronické bolesti se
léčí 96 respondentů (38,9 %). Nejvíce respondentů pociťuje bolest občas (45 %) nebo přerušovaně (26 %) (tab. 1). Tab. 1 Demografická a klinická data (n = 247) Charakteristiky pohlaví rodinný stav doba trvání ulcerace léčba v ambulanci chronické bolesti přítomnost bolesti
muži ženy ženatý/vdaná svobodný/á do 1 roku více než 1 rok ano ne stále přerušovaně občas vůbec
n 177 70 174 73 68 179 96 151 25 64 110 48
% 72 28 70 30 27 73 39 61 10 26 45 19
Nejnižší skóre kvality života pacientů se syndromem diabetické nohy, kteří navštěvují ambulanci chronické bolesti, bylo zjištěno v doméně Volný čas, tj. bolest u těchto pacientů se syndromem diabetické nohy ovlivňuje snížený prožitek z dovolených, koníčků a volnočasových aktivit. Naopak nejvyšší skóre kvality života bylo u obou skupin zjištěno v doméně Nedodržování, která obsahuje 2 položky hodnotící, jak respondenti plní nařízení nebo doporučení lékařů. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny v kvalitě života pacientů, kteří navštěvovali ambulanci chronické bolesti a těmi, kteří ji nenavštěvují, ve čtyřech doménách dotazníku DFS: Volný čas, Fyzické zdraví, Emoce a Přátelé. Pacienti, kteří nenavštěvovali ambulanci chronické bolesti, měli v těchto doménách statisticky významně vyšší hodnoty indexu kvality života (tab. 2). Tab. 2 Průměrné skóre kvality života v jednotlivých doménách dle léčby v ambulanci chronické bolesti Domény volný čas fyzické zdraví denní aktivity emoce nedodržování rodina přátelé ošetřování/péče spokojenost positivní postoj finance
Léčba v ambulanci chronické bolesti Ano Ne (n = 96) (n = 151) 43,89 52,66 55,07 66,09 56,47 61,24 50,18 59,48 83,33 85,43 77,16 78,76 70,58 77,50 59,54 64,78 79,52 81,33 56,28 51,21 54,95 60,74
p-hodnota
0,039 <0,001 0,220 0,005 0,430 0,643 0,005 0,090 0,386 0,064 0,090
Kvalita života pacientů se stálou bolestí byla nižší ve všech doménách dotazníku kvality života DFS než kvalita života pacientů, kteří bolest neudávali. Statisticky významný rozdíl v závislosti na přítomnosti bolesti byl zjištěn kromě dvou domén (Nedodržování a Pozitivní postoj) ve všech ostatních doménách (tab. 3).
Tab. 3 Průměrné skóre kvality života v jednotlivých doménách v závislosti na přítomnosti bolesti Domény volný čas fyzické zdraví denní aktivity emoce nedodržování rodina přátelé ošetřování/péče spokojenost positivní postoj finance
Stálá bolest (n = 25) 32,58 36,00 39,83 38,40 86,50 74,15 62,00 48,25 82,00 47,20 48,50
Přerušovaná bolest (n = 64) 37,86 50,66 48,70 45,08 84,38 69,08 66,80 55,37 75,40 51,19 54,88
Občasná bolest (n = 110) 52,40 67,55 63,64 59,15 83,41 80,63 77,73 65,08 80,56 53,97 58,49
Žádná bolest (n = 48) 66,36 77,39 74,05 71,81 86,72 86,81 85,63 74,87 86,98 57,26 68,62
p-hodnota <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,335 <0,001 <0,001 <0,001 0,030 0,427 0,002
Korelační analýza prokázala statisticky významnou středně silnou negativní závislost mezi intenzitou bolesti a kvalitou života v těchto doménách: Fyzické zdraví (r = -0,592; p < 0,001), Denní aktivity (r = -0,456; p < 0,001), Emoce (r = -0,503; p < 0,001), Ošetřování/péče (r = 0,434; p < 0,001). Dále byla prokázána statisticky významná slabá negativní závislost mezi intenzitou bolesti a kvalitou života v těchto doménách: Volný čas, Nedodržování, Rodina, Přátelé, Spokojenost, Pozitivní postoj a Finance. Negativní závislost znamená, že pacienti, kteří udávali vyšší intenzitu bolesti, hodnotili kvalitu života hůře, tj. měli nižší hodnotu skóre kvality života v dotazníku DFS (tab. 4). Tab. 4 Korelace mezi intenzitou bolesti a skóre v jednotlivých doménách Domény volný čas fyzické zdraví denní aktivity emoce nedodržování rodina přátelé ošetřování/péče spokojenost positivní postoj finance
Korelační koeficient r -0,388 -0,592 -0,456 -0,503 -0,134 -0,336 -0,394 -0,434 -0,195 -0,136 -0,190
p-hodnota <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,035 <0,001 <0,001 <0,001 0,002 0,035 0,003
Diskuse Za zřejmě nejvýznamnější faktor, který ovlivňuje kvalitu života, je možno považovat bolest. I když se několik studií zabývalo zkoumáním vlivu bolesti na kvalitu života pacientů s diabetickou ulcerací, většina výzkumníků používala generický nástroj na měření kvality života, tj. např. 12 položkový Short-Form Health Survey (Van Acker et al., 2009), nebo 12 položkovou škálu – Medical Outcomes Short Form 12 scale (MOS-SF 12) odvozenou ze SF36 (Bouhassira et al., 2013). V našem výzkumu byl použitý nástroj specifický pro měření dopadu ulcerace na kvalitu života pacientů se syndromem diabetické nohy – Diabetic Foot Scale – DFS (Abetz, 2002). V tomto výzkumu se prokázalo, že v devíti z jedenácti domén kvality života DFS pacienti hodnotili kvalitu života hůře, pokud pociťovali bolest častěji. U dvou domén (Nedodržování a Pozitivní postoj) rozdíl v hodnocení kvality života nebyl statisticky významný. Pro tento zkoumaný soubor platí, že pacienti s častějším výskytem bolesti mají nižší kvalitu života. Podobné je to i z hlediska návštěvy ambulance chronické bolesti – pacienti, kteří ji navštěvují, hodnotili svou kvalitu života hůře než ti pacienti, kteří ji nenavštěvují. Lze předpokládat, že do ambulance chronické bolesti docházejí nejspíš pacienti, kteří mají dlouhodobé, bolestivé ulcerace, které snižují kvalitu života, proto tito pacienti
hodnotili svou kvalitu života jako horší, než pacienti, kteří ambulanci chronické bolesti nenavštěvují. Studie francouzských autorů Valensi et al. (2005) u 355 diabetických pacientů potvrdila rozdíly v skóre kvality života mezi skupinou pacientů, kteří navštěvují specialistu (diabetologa nebo endokrinologa) a těmi, o které pečuje praktický lékař nebo jiný odborník. Pacienti navštěvující diabetologa nebo endokrinologa byli více spokojeni s péčí, udávali méně zhoršení ve zdravotním stavu a také kratší délku trvání diabetické ulcerace (Valensi et al., 2005, s. 267). Tématem bolesti při diabetické ulceraci se v roce 2006 zabýval tým norských výzkumníků (Ribu et al., 2006, s. 296). Pro získání indexu kvality života použili jak dotazník DFS, tak i obecný dotazník kvality života SF-36. Jejich zjištění jsou velmi jednoznačná – u všech domén (s výjimkou domény Pozitivní přístup) se potvrdilo, že pacienti s vyšší intenzitou bolesti měli i nižší kvalitu života. Tyto výsledky odpovídají našim zjištěním, kde s výjimkou domén Nedodržování a Pozitivní postoj, se také potvrdilo ve všech ostatních doménách, že pacient s častější bolestí má i horší kvalitu života. Ve studii Davies et al. (2006, s. 1518) byla zjištěna bolestivá diabetická periferní neuropatie až u 26,4 % respondentů. Zhoršující se neuropatie byla spojena s rostoucím rizikem vzniku bolestivé diabetické periferní neuropatie, která měla významný negativní vliv na všechny oblasti kvality života (Davies et al. 2006, s. 1518). Vliv bolestivosti diabetické ulcerace byl zkoumán také ve studii autorů Bradbury a Price (2011), kteří na základě výsledků shrnují, že bolest ovlivňuje pacienty jak na úrovni fyzické oblasti (spánek, mobilitu), tak na úrovni psychické (pocity deprese, ztráta motivace, rezignace na situaci). Podle Bouhassira et al. (2013) se chronická bolest s neuropatickými charakteristikami týká jednoho z pěti pacientů s diabetem, významně ovlivňuje kvalitu života pacientů a není adekvátně léčena. Na případnou bolest by se u pacientů se syndromem diabetické nohy mělo myslet zejména při převazu diabetické ulcerace. Závěr Bolestivost ulcerace výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů se syndromem diabetické nohy. Pacienti s častější bolestí mají nižší kvalitu života. Podobné je to i z hlediska návštěvy ambulance chronické bolesti – pacienti, kteří ji navštěvují, mají nižší kvalitu života než ti, kteří ji nenavštěvují. Povědomí o důsledcích bolesti na jednotlivé aspekty života by mělo vést k péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. Výsledky zdůrazňují význam kvality života v managementu pacientů se syndromem diabetické nohy. Bolest pacientů se syndromem diabetické nohy by proto měla být důsledně sledovaná a kontrolovaná. Etické aspekty a konflikt zájmu Výzkum byl prováděn v souladu s Helsinskou deklarací. Výzkum byl schválen Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity (9/2014) a Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (1664/14 S-IV). Autoři si nejsou vědomi žádného konfliktu zájmu. Poděkování Autoři děkují MUDr. Janovi Stryjovi za klinické posouzení dotazníku, všem zdravotnickým pracovníkům z ambulancí, kteří se zapojili do výzkumu a pomáhali se sběrem dat a v neposlední řadě také všem pacientům, kteří vyplňovali dotazník. Autorský podíl Koncepce a design (RV, RZ), sběr dat (RV), analýza a interpretace dat (RV, RZ), zpracování návrhu rukopisu (RV, RZ), kritická revize rukopisu (RV, RZ), finální dopracování článku (RV, RZ).
Bibliografické odkazy Abetz L, Sutton M, Brady L, McNulty P, Gagnon DD. The Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS): a quality of life in instrument for use in clinical trials. Practical Diabetes International. 2002;19(6):167–175. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clinic Proceedings. 2006;81(4 Suppl):S3–11. Aslam A, Singh J, Rajbhandari SM. The impact of painful diabetic neuropathy on quality of life: an observational study. Diabetes & Primary Care. 2014;16(4):212–219. Bann CM, Fehnel SE, Gagnon DD. Development and validation of the Diabetic Foot Ulcer Scale-short form (DFS-SF). Pharmacoeconomics. 2003;21(17):1277–1290. Bouhassira D, Letanoux M, Hartemann A. Chronic pain with neuropathic characteristics in diabetic patients: a French cross-sectional study. PLoS ONE. 2013;8(9):e74195. Bradbury S, Price P. The impact of diabetic foot ulcer pain on patient quality of life. Wounds UK. 2011;7(4):32–49. Česká diabetologická společnost (ČDS). Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. ČDS, 2006 cited 2016 Apr 14. Available from: http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha.pdf Černý R. Novinky v léčbě neuropatické bolesti. Interní medicína pro praxi. 2012;14(1):30– 32. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29(7):1518–1522. Didangelos T, Doupis J, Veves A. Painful diabetic neuropathy: clinical aspects. Handbook of Clinical Neurology. 2014;126:53–61. Huizinga MM, Peltier A. Painful diabetic neuropathy: a management-centered review. Clinical Diabetes. 2007;25(1):6–15. Mazanec R. Diabetes mellitus a bolest. 1. vyd. Praha: Maxdorf; 2012. Nemcová J, Farský I, Hlinková E. Kvalita života pacientov s diabetickou ulceráciou. In: Sikorová L, Bužgová R, editors. Ošetřovatelský výzkum a praxe založená na důkazech. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta; 2013. s. 92–93. Piťhová P. Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby. Praktické lékárenství. 2010;6(3):130–133. Ribu L, Rustøen T, Birkeland K, Hanestad BR, Paul SM, Miaskowski C. The prevalence and occurrence of diabetic foot ulcer pain and its impact on health-related quality of life. The Journal of Pain. 2006;7(4):290–299. Stryja J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vyd. Praha: Nakladatelství GEUM; 2011. Valensi P, Girod I, Baron F, Moreau-Defarges T, Guillon P. Quality of life and clinical correlates in patients with diabetic foot ulcers. Diabetes & Metabolism. 2005;31(3 Pt 1):263– 271. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D, Weiss S, Matthys K, Raemen H, Mathieu C, Colin IM. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes & Metabolism. 2009;35(3):206–213. Vileikyte L. Diabetic foot ulcers: a quality of life issue. Diabetes/Metabolism Research Reviews. 2001;17(4):246–249. Zvolský M. Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2013. Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. ©ÚZIS ČR; 2010–2016 [cited 2015 Feb 10]. Available from: http://www.uzis.cz/rychle-informace/cinnost-oborudiabetologie-pece-diabetiky-roce-2013
