UROLOGIE SUPPLEMENTUM A. Definice a náplň oboru urologie a Ambulantní postupy v urologii

UROLOGIE pro praxi

3 / 2006 ročník 7.

SUPPLEMENTUM A

Definice a náplň oboru urologie a Ambulantní postupy v urologii

Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala

Spoluautoři: I. Anděl, J. Heráček, P. Hesoun, J. Hiblbauer, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Matoušková, D. Pacík, A. Petřík, M. Rosenberg, R. Zachoval, F. Záťura, P. Zmeškal

OBSAH: • Ke koncepci veřejných služeb ve zdravotnictví Definice a náplň oboru urologie Základní nepodkročitelné vybavení ambulantních urologických pracovišť Povinné kódy pro ambulantní urologickou ordinaci dospělých v odbornosti 706

• Ambulantní postupy v urologii ISSN 1213-1768

Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů

2

www.urologiepropraxi.cz

/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

DEFINICE A NÁPLŇ OBORU UROLOGIE A AMBULANTNÍ POSTUPY V UROLOGII Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala Spoluautoři: I. Anděl, J. Heráček, P. Hesoun, J. Hiblbauer, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Matoušková, D. Pacík, A. Petřík, M. Rosenberg, R. Zachoval, F. Záťura, P. Zmeškal

KE KONCEPCI VEŘEJNÝCH SLUŽEB VE ZDRAVOTNICT VÍ M. Hanuš Vážené kolegyně a kolegové, předkládáme dopracovanou část odborných materiálů, týkajících se oboru urologie, které byly iniciovány závěry pracovního jednání na Ministerstvu zdravotnictví, konaném 13. 12. 2005 (viz příloha). Toto jednání navazovalo na schůzku s obdobným tématem, konanou počátkem roku 2005 na MZd. Zadání, jež z prosincového jednání vyplynulo, předpokládá vytvoření komplexnějšího materiálu. Na něm výbor společnosti dále pracuje. V současné době je část dokumentů hotova a naším cílem je poskytnout je institucím, které s nimi mohou pracovat (MZd, Zdravotní pojišťovny). Zároveň i náš obor tak získává pevnější rámec svého vymezení, včetně přesnějšího stanovení obsahu a rozsahu ambulantní péče. Tyto kroky považujeme za potřebné pro prezentaci oboru urologie v kontextu českého zdravotnictví. V dalším jsou uvedeny dokumenty, ve kterých bylo dosaženo na výboru ČUS konsenzu a budou předány odboru sítě zdravotnických zařízení MZd a vedení zdravotních pojišťoven. Akceptováním těchto materiálů bychom měli velmi solidní základnu pro nadcházející smluvní jednání se ZP. Jestliže bude dotažena novelizace zákona č. 20, a v něm novelizace zákona č. 48, v platných zněních, budou prolongovány smlouvy s pojišťovnami, a to znamená dlouhodobé jistoty v ambulantní urologii. Předložené dokumenty kladou i vyšší požadavky na odváděnou práci v ambulancích, což bylo též cílem. Ale na straně druhé není třeba se již tolik obávat zavazujících půjček na dovybavení, které by příslušná ambulance měla do 12 měsíců od obnovení smlouvy vlastnit. Tento materiál bude též prezentován na webových stránkách ČUS a v budoucnosti i na připravovaném webu SAU. Jsou hotovy čtyři důležité dokumenty, dále samostatně předložené: A) Definice a náplň oboru urologie B) Základní nepodkročitelné vybavení ambulantních urologických pracovišť C) Povinné kódy pro ambulantní urologickou ordinaci dospělých v odbornosti 706 D) Ambulantní postupy v urologii.

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


3

A) DEF INIC E A N ÁPLŇ OBORU UROLOGIE Autoři: T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, M. Hanuš, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Rosenberg, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík, P. Zmeškal

1. Definice oboru Urologie je chirurgický obor, který se zabývá diagnostikou, prevencí, léčbou, dispenzarizací a výzkumem onemocnění uropoetického systému (choroby ledvin, horních a dolních močových cest), mužského pohlavního ústrojí a retroperitonea, včetně nadledvin. Charakter některých urologických onemocnění vede ke skutečnosti, že se obor urologie prolíná i s jinými specializacemi (onkologie, endokrinologie, nefrologie, gynekologie, chirurgie, sexuologie, psychiatrie, dermatovenerologie, neurologie). Obor urologie je zařazen v Organizačním řádu MZ ČR, je samostatným předmětem vyučovaným na lékařských fakultách, je základním oborem specializační přípravy v rámci postgraduálního (popromočního) vzdělávání, je samostatným oborem v rámci České lékařské komory (ČLK), kde je reprezentován Oborovou komisí pro urologii, je zastoupen v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně jako Česká urologická společnost (ČUS ČLS JEP). Obor urologie je rovněž samostatným oborem v rámci uskupení odborníků Evropské unie (U.E.MS/European Board of Urology).

2 . Náplň oboru urologie a) Poskytovat komplexní léčebnou a preventivní péči dospělým i dětem s vrozenými nebo získaným urologickým onemocněním. b) Zajišťovat konziliární službu a poradenskou činnost v problematice urologických onemocnění pro ostatní oddělení nemocnice a další zdravotnická zařízení ve spádovém regionu. c) Zajišťovat konzultační činnost nemocničních oddělení pro urologické ambulance. d) Spolupodílet se na poradenské a posudkové činnosti. e) Účastnit se výzkumu urologických chorob, nových diagnostických postupů, operačních výkonů, nových léků. f) Zabezpečovat pregraduální, popromoční, postgraduální a celoživotní kontinuální vzdělávání v oboru. g) Adekvátní formou informovat odbornou i laickou veřejnost o situaci v oblasti společensky významných onemocnění (onemocnění prostaty, urolitiáza, inkontinence moče a jiné).

3. Vymezení činnosti oboru Do péče (ambulantní, konziliární, standardní a intenzivní) oboru urologie patří pacienti s těmito chorobami seřazenými podle diagnostické kategorie Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10): A41.9 Septikémie, NS A50 – A 64 Infekce přenášené převážně sexuálním způsobem C48.0 Zhoubný novotvar retroperitonea a peritonea C60 – C63 Zhoubné novotvary mužských pohlavních orgánů C64 – C68 Zhoubné novotvary močového ústrojí C74 Zhoubný novotvar nadledviny D07.4 Carcinoma in situ jiných a pohlavních orgánů D09.0 Carcinoma in situ jiných a neurčených lokalizací D29 Nezhoubné nádory mužských pohlavních orgánů D30 Nezhoubný novotvar močových orgánů D40 Novotvar nejistého nebo neznámého chování mužských pohlavních orgánů D41 Novotvar nejistého nebo neznámého chování močových orgánů E 29 Testikulární dysfunkce E 89 Testikulární hypofunkce po operačních a jiných zákrocích F 52 Sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí – v kodu je obsažena předčasná ejakulace, dyspareunie a snížené libido, erektilní dysfunkce psychogenního původu F 64 Poruchy pohlavní identity F98 Neorganická enuréza I 77.1 Zúžení – striktura tepny I82.3 Embolie a trombóza renální – ledvinné-žíly I86.1 Varixy šourku N10 – N 16 Tubulointersticiální onemocnění ledvin N17 – N19 Selhání ledvin N20 – N23 Urolitiáza N25 – N29 Jiné nemoci ledvin a močovodů N30 – N39 Jiné nemoci močové soustavy N40–N51 Nemoci mužských pohlavních orgánů Q05 Spina biffida – rozštěp páteře Q53–Q56 Vrozené vady pohlavních orgánů

4


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

Q60–Q64 Q 99.9 R10 R104 R11 R18 R19 R30 – R39 R80 – R82 S31 S35.4 S35.9 S37 S38 S39 T190 T78 T79 T80-T88 Z90 Z92 Z93 Z94 Z96 Z99

Vrozené vady močové soustavy Abnormalita chromozomů Břišní a pánevní bolest Jiná a neurčená břišní bolest Nauzea a zvracení Ascites Jiné příznaky a znaky týkající se trávící soustavy a břicha Příznaky a znaky týkající se močové soustavy Abnormální nálezy při vyšetření moči Otevřená rána břicha, dolní části zad a pánve Poranění krevních cév ledviny Poranění neurčených krevních cév v úrovni břicha, dolní části zad a pánve Poranění pánevních orgánů Rozdrcení a traumatická amputace části břicha, dolní části zad a pánve Jiná a neurčená poranění břicha, dolní části zad a pánve Cizí těleso v močovém a pohlavním ústrojí Nepříznivé účinky nezařazené jinam Některé časné komplikace úrazů Komplikace zdravotní péče nezařazené jinde Získané chybění orgánu nezařazené jinde Lékařské péče v osobní anamnéze Pacient s umělým vyústěním Pacient s transplantovaným orgánem a tkání Pacient s jiným funkčním implantátem Závislost na pomocných přístrojích a pomůckách nezařazených jinde

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


5

B) Z ÁK L ADNÍ NEPODK ROČ I T ELNÉ V Y BAV ENÍ AMBUL AN T NÍC H UROLOGIC K ÝC H PR ACOV IŠ Ť Autoři: M. Hanuš, M. Rosenberg, P. Zmeškal, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík Spolupráce za SAU: J. Hiblbauer, P. Hesoun Ambulantní pracoviště (privátní nebo patřící k lůžkovému oddělení), které je samostatným ekonomickým subjektem, se řídí zákonem o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních č. 160/1992 Sb. v platném znění.

Technické v ybavení ambulance Technické vybavení musí zahrnovat obecné základní vybavení dané zákonem. Závazným přístrojovým vybavením je panendoskop, uroflowmetr, uftrasonograf s abdominálním, a „small parts“ snímačem, bioptická pistole, nástroje k odběru studené biopsie, extrakční kleště, sada kalibračních bužií a dilatačních cévek. K tomuto vybavení musí být příslušné doplňky, umožňující jeho využití. Urologický vyšetřovací stůl, skříňky na uložení a sterilizaci panendoskopu a další. Žádoucím je dále centrifuga, mikroskop a transrektální sonda.

Prostorové v ybavení Musí odpovídat platným stavebním a hygienickým normám. Pracovní doba a personální zajištění musí odpovídat platným předpisům a být v souladu se zněním smlouvy se ZP. Urologické ambulantní pracoviště takto vybavené je odpovědně schopno odvádět rozsah specializované péče o dospělé, který je v souladu s ambulantními postupy v urologii. Takové pracoviště též zajišťuje výkony, uvedené jako povinné (základní) ambulantní urologické kódy. Výbor ČUS předpokládá, že se stanou součástí smlouvy se zdravotní pojišťovnou a tím bude zajištěna základní úroveň.

6


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

C) POV INNÉ KÓDY PRO AMBUL AN T NÍ UROLOGIC KOU ORDIN AC I DOSPĚLÝC H V ODBORNOS T I 706 Autoři: M. Hanuš, M. Rosenberg, P. Zmeškal, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík Spolupráce za SAU: J. Hiblbauer, P. Hesoun 76021 76022 76023 76125 76255 15440 76531 09135 09137 09139 89511 09115 09119 09215 09219 09223 09220 09235 76539 76551 35129 76565 76217 76211 76213 76225 76365 76397 76133 76223 76221 09253 09253 76329 76449 76233 76449 76465 09123 09527 09249 09216 09519 76251 76317 76319 76511 09237

komplexní vyšetření urologem cíleně zaměřené vyšetření urologem kontrolní vyšetření urologem uroflowmetrie biopsie prostaty odběr bioptického materiálu při endoskopii cystoskopie diagnostická bez biopsie sonografie jednoho orgánu sonografie dva orgánů sonografie tři a více orgánů sonografie dutých orgánů (rektum, vagina, močový měchýř) k úvaze odběr biologického materiálu odběr krve ze žíly – dospělý aplikace injekce im, sc, id aplikace injekce iv – dospělý zavedení infuze zavedení iv kanyly odstranění malých kožních lézí založení perkutánní nefrostomie perkutánní sklerotizace cysty vynětí cizího tělesa z měchýře vynětí stentu aj., ev. bio z měch. odstranění koagul ev. apl. terapeutik katetrizace měchýře katetrizace měchýře dlouhodobá suprapubická punkce punkční epicystostomie incize periuretrálního abscesu kalibrace uretry dilatace uretry, muž dilatace uretry, žena uvolnění praeputia dospělí, repozice parafimózy snesení kondylomat incize abscesu varlete aspirace hydrokély, dospělý incize abscesu skróta punkce abscesu prostaty analýza moče chemicky ohledání mrtvého katetrizace močového měchýře jednorázová injekce do měkkých tkání pupeny konzultace u lůžka nemocného, vyžádaná biopsie varlete oboustranná výměna epicystostomie frenuloplastika flexibilní cystoskopie ošetření malé rány

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


7

09239 09511 09513 09519 09233 81347

8

sutura malé rány minimální kontakt s pacientem telefonická konzultace 10 min. návštěva specialisty u pacienta injekční okrsková anestezii bez ohledu na počet použitých vpichů vyšetření moče mikroskopicky


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

D) AMBUL AN T NÍ POS T UPY V UROLOGII Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala Spoluautoři: M. Hanuš, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Rosenberg, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík, P. Zmeškal Odborná spolupráce: M. Matoušková, J. Heráček, R. Zachoval

ÚVODEM Ambulantní postupy v urologii, jsou přehledem diagnostických a léčebných výkonů, dispenzarizace a kontrol. Tvoří soubor obecně přijímaných medicínských postupů v oboru urologie dospělých. Respektují údaje uvedené v registračních listech pro obor urologie. Tyto postupy navazují na Doporučené postupy v ambulantní urologii dospělých, které byly vydány v České urologii IV/1998. Předkládaná verze je revidovaným a upgradovaným společným dílem členů výboru České urologické společnosti, který dané znění schválil. V řadě diagnóz zásadně odbornými korekturami pomohli: as. MUDr. M. Matoušková, doc. MUDr. R. Zachoval, Ph.D. a MUDr. J. Heráček. Postupy si nekladou za cíl být názorovým výčtem, reflektují však viditelnou potřebu definovat rámec ambulantní urologické péče v možnostech českého zdravotnictví. Aktualizaci Postupů si vyžádal čas a urychlily ji závěry schůzky na MZd (13. 12. 2005), z jejíhož zápisu v příloze */ uvádím část vztahující se k publikovaným textům. Použití Postupů je doporučováno všem urologům poskytujícím ambulantní péči. Je též vodítkem pro posouzení účelnosti a objemu poskytované péče. Uplatnění Postupů je postupem lege artis, avšak není obligatorní. Nicméně odchylný a především nákladnější postup by měl být podložen individuálním zdůvodněním lékaře patrným z dokumentace pro případ kontrolní činnosti. Postupy pro diagnostiku byly vypracovány jako postupy zajišťující asi 90% pravděpodobnost stanovení diagnózy při použití základních výkonů a 99% pravděpodobnost při použití výkonů rozšířených. V léčbě jsou voleny racionální modality, ekonomicky nejméně náročné a odpovídající zásadám účelné farmakoterapie. Pro sledování po léčbě je uváděna minimální frekvence kontrol, vycházející z nekomplikovaného průběhu péče. Jsou respektovány zásady dispenzarizace. I když jsou Postupy označovány jako postupy ambulantní, je na uvážení lékaře, zda konkrétní případ dle závažnosti průběhu bude diagnostikovat a léčit ambulantně nebo odešle k hospitalizaci. V tomto smyslu mají pomoci vnést do užívaných ambulantních postupů obecný řád, jehož potřeba je nanejvýše aktuální. Bude tak možno definovat objem a kvalitu základní urologické péče, přesněji vymezit aspekty ekonomické a odvodit kritéria kontrolní činnosti.

ČÁS T OBECNÁ Poučení pro aplikaci Postupů Formální uspořádání Postupů vychází z orgánových lokalizací močového traktu. Onemocnění orgánů pak jsou členěna podle obvyklých schémat: zánětlivá, nezánětlivá, akutní, chronická, vrozená, získaná, benigní, maligní. Každá kapitola obsahuje postupy základní a rozšířené. Základní postupy jsou vždy primární. Všechny uvedené výkony nemusí být použity. Pořadí jejich provádění není závazné. Pokud není uvedeno jinak platí, že:

Základní laboratorní v yšetření zahrnuje: – – – –

Na, K, Cl, Ca, ureu, kreatinin, urikemii, ALT, AST, ALP, Bilirubin, glykemii vyšetření moče chemické + mikroskopické (m + s) KO (krevní obraz): základní obraz bez diferenciálu kultivaci moče (m kult.), při pozitivním nálezu kvantitu, při signifikantní bakteriurii MIC (minimální inhibiční koncentraci) či diskovou citlivost. Dále jsou tato vyšetření označována jako laboratorní soubor. Rozšířená laboratorní vyšetření jsou uvedena samostatně a je na lékaři, jaký rozsah dalších vyšetření bude považovat za nezbytný (výčet není konečný).

Ultrasonografická v yšetření Vyšetření sondou 3.5–5.0 MHz – transabdominální vyšetření – jsou označena jako ultrasonografie, rozsah vyšetření je odvislý od nasmlouvaných kódů. Vyšetření sondou 7.5–10.0 MHz je uváděno konkrétně, např. TRUS, usg skrotum, usg penis. Anamnéza a fyzikální vyšetření provedená při první návštěvě jsou uvedena jako vstupní vyšetření. Aktuální anamnéza a aktuální fyzikální vyšetření provedená při kontrole jsou uvedena jako kontrolní vyšetření. Pro účel Postupů není rozlišováno označení vyšetření komplexní, cílené, kontrolní ev. minimální kontakt, používané VZP v Metodice k Sazebníku výkonů. Charakter vyšetření pro vykázání pojišťovně posoudí lékař při vyúčtování, a to podle provedeného rozsahu péče. Obvykle je třeba ke stanovení diagnózy a zahájení léčby dvou návštěv a jednoho provedení odběrů. Ne všechny diagnózy lze detailně ambulantně stanovit. Některá dovyšetření bude nezbytné provést na lůžku. Dále pacient musí být po terapii zkontrolován a poté, je-li v pořádku, je u některých diagnóz vyřazen, jindy je zván na kontroly trvale. Kontroly jsou v celém rozsahu definovány samostatně.

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


9

Použité zkratky ALP – alkalická fosfatáza aupg – ascendentní ureteropyelografie BTA test: bladder tumour antigen ČIAK – čistá intermitentní autokatetrizace DSL – dynamická studie ledvin FQ – fluorované chinolony fPSA – volný prostatický specifický antigen ING – izotopová nefrografie IVU – intravenózní urografie moč na BK – (Kochův bacil) NN – nativní nefrogram PS – prostatický sekret RAPE – radikální prostatektomie rtg S + P – rentgen hrudníku TRUS – transrektální ultrasonografie TPA – tkáňový polypeptidový antigen TPS – specifický TPA UD – urodynamika ucg – uretrocystografie usg – ultrasonografie URS – ureterorenoskopie Zkratky léků vycházejí z mezinárodní nomenklatury, ev. vžitých zvyklostí. SZS – Společnost pro zdraví seniorů

10


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

ČÁS T SPEC IÁLNÍ

LEDV INA Z ÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ (PYELITIS, PYELONEPHRITIS, EV. GLOMERULONEPHRITIS AJ.) Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, včetně postmikčního rezidua, nativní nefrogram rozšířené hemokultura, gynekol. vyšetření, uretrocystografie Léčba: základní aminopenicilíny s inhibitory b laktamáz, CEF II. generace, antipyretika, spasmolytika rozšířené CEF III. generace, FQ, aminoglykosidy, colimycin Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření, lab.: m + s, m kult., FW, CRP dále po 3 měsících (jednou) kontrolní vyšetření, m + s, ev. m kult., ultrasonografie

Z ÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ RECIDIVUJÍCÍ Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor + clearence, ultrasonografie, IVU rozšířené uretrocystografie, kalibrace, cystoskopie, imunologie, scinti ledvin s DMSA, separovaný odběr moče, gynekol. vyšetření, proktologické vyšetření, moč na BK Léčba: základní – jako u akutního stavu rozšířené + další atb podle citlivosti imunomodulace nespecifická (extrakt E. coli) specifická – autovakcina udržovací Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření (m + s, kult., FW) dále po 3 měsících (celkem 2×, pak jednou ročně, je-li v pořádku pak vyřadit) základní kontrolní vyšetření moč + s, moč kult. ultrasonografie rozšířené clearence, DSL

LI T I Á Z A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, vylučovací urografie rozšířené rozbor konkrementu (při spont. odchodu), DSL Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření (m + s, m kult.), ultrasonografie, ev. NN dále podle klinického stavu á 3 měsíce kontrolní vyšetření (m + s, m kult.), ultrasonografie, event. nefrogram

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


11

Léčba: Spasmolytika, analgetika při algických symptomech hyperurikemiecký sy – blokátory xantinoxidázy (allopurinol…) Léčba: dnavého záchvatu – colchicum, alkalizace (Alkalit), metafylaxe podle metabol. vyšetření (Mg, hydrochlorotiazid, amilorid, pyridoxin, thiamin...) + příslušná dieta Kontrola během alkalizační léčby – po nasazení léčby za měsíc a dále za tři měsíce Kontrola při klidové solitární litiáze půlročně až ročně Postupy: základní kontrolní vyšetření: m + s, m kult., ultrasonografie rozšířené: IVU Kontrola při recidivující nebo mnohočetné nebo odlitkové a` 3 měsíce Postupy: základní kontrolní vyšetření m + s, m kult., ultrasonografie rozšířené nefrogram, metabolický skrínink Léčba: spazmolytika, analgetika při algických symptomech hyperurikemický sy – blokátory xantinoxidázy (allopurinol…) Léčba: dnavého záchvatu – colchicum, alkalizace, metafylaxe podle metabol. vyšetření (Mg, hydrochlorotiazid, amilorid, pyridoxini, thiamin…)

POLYC YS T ÓZ A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor + clearence, ultrasonografie rozšířené: genetické vyšetření, IVU, izotopové vyšetření ledvin Léčba: Kontroly půlročně základní kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie rozšířené NN, DSL

C YS T ÓZ A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie rozšířené clearence, IVU, DSL Léčba: punkce cysty, ev. cytol. a mikrob. vyšetření sklerotizace (etylace, hypertonický roztok…) Kontrola po výkonu dále kontroly jednou ročně, M. Paramo 1× za 1/2 roku Postupy: základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie rozšířené clearence, NN, DSL

12


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

H Y DRONEF RÓZ A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření laboratorní soubor, ultrasonografie ev. s furosemidem, IVU zpravidla s furosemidem rozšířené DSL s furosemidem při stenóze pyeloureterálního přechodu, aupg, cystoskopie, cystografie, urodynamické kompl. vyšetření Léčba: není-li k plastice a přítomna je symptomatická obstrukce: zavedení stentu s výměnou a` 3 měsíce, ev. punkční nefrostomie, atb. Léčba: k zajištění výkonu (např. sulfonamidy + trimetoprim, nitrofurany, ev. další) Kontroly půlročně, je-li vyřešeno, jen 3 roky, pak vyřadit Postupy: základní kontrolní vyšetření laboratorní soubor bez KO, ultrasonografie rozšířené DSL + Furosemid

K ARC INOM LEDV IN Y Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, včetně dif., ultrasonografie nadbříšku a retroperitonea, rtg plic, CT (NMR) ledvin, scintigrafie skeletu rozšířené IVU, CT plic, CT mozku, CT angiografie Léčba: chirurgická léčba základního onemocnění: radikální nefrektomie nebo resekce ledviny dle rozsahu nádoru otevřenou cestou či laparoskopicky léčba generalizovaného onemocnění: cytoredukční nefrektomie u pacientů v dobrém celkovém stavu chirurgické odstranění operabilních metastáz, jsou-li přítomny v maximálně dvou lokalizacích onkourologická léčba: imunoterapie, imunochemoterapie (INF + VBL, INF + 5-FU, INF + IL2 + 5-FU…) algický syndrom – analgetika, anodyna, kortikoidy, gestageny, cílená ozáření metastáz, bisfosfonáty, aplikace radioizotopů… Kontroly po chirurgické léčbě do zhojení, dále uroonkologické po třech měsících dva roky, dále v závislosti na klinickém stavu půlročně Postupy: základní kontrolní vyšetření, lab. soubor, ultrasonografie, CT retroperitonea, rtg S + P rozšířené CT nadbříšku, PET CT, scan skeletu v indikovaných případech, ev. cílené rtg

URET ER ( V ĚT ŠINOU V R ÁMCI ALGICK ÝCH S TAV Ů) LI T I Á Z A , EV. OB S T RUKC E Postup: Diagnostika: základní vstupní vyšetření: laboratorní soubor, ultrasonografie, vylučovací urografie, rozšířené DSL, cytologie, cystoskopie, ev. sondáž, aupg, ureteroskopie, urodynamické vyšetření (megaureter)

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


13

Léčba: při akutní atace Metamizol + pitofenon (např. Algifen) i. v., i. m., lysenil-DL acetylsalicylát (např.Aspegic) i. v., i. m. infuze 1 000–2 000 ml, ev. trimecain aescin (+ dietylamin) i. v. l amp. dále 3 × 2 dgr anodyna (např. Petidin) další Léčba: spasmoanalgetika např.: metamizol p. o., p. r., drotaverin, hyoscin butylbromid, escin při pozit. Urikultu atb, chemo dle citlivosti při hyperurikemii, allopurinol, nekontrastní litiáza, alkalizace, např. Alkalit alternativní * založení punkční nefrostomie, zavedení stentu * pod rtg kontrolou extrakce kličkou, ev. URS * discize ureterálního ústí doba další léčby: do vyřešení stavu, event. spont. odchodu případná metafylaxe metabolické poruchy (k IVU zahrnout podaná léčiva – antihistaminika, deflatulans, laxantivum (bicosadyl, dimeticon, bisulepin, ev. furosemid) Kontroly při vyřešení 2× po 3 měsících Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, ultrasonografie, rozšířené biochemie, IVU

T UMOR + PAPILOC A PÁNV IČ K Y Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, IVU, uretrocystoskopie + ev. APG, ultrasonografie, rtg plic rozšířené CT (NMR), URS, wash-out + cytologie Léčba: nefroureterektomie (otevřená či laparoskopická), v indikovaných případech endoskopický záchovný výkon specializovaná uroonkologická léčba (systémová chemoterapie), léčba alogického syndromu, sympromatická terapie v kooperaci v rámci multimodální léčby Kontrola po záchovném výkonu 1.–5. rok a` 3 měsíce, dále a půl roku Postupy: základní kontrolní vyšetření, uretrocystoskopie, cytologie (spont. moč či wash out s apg), laboratorní soubor, ultrasonografie, IVU rozšířené rtg S + P, URS, scan skeletu, CT ev. NMR podle klinického stavu ko po NEU po ukončené komplexní léčbě a 3 měsíce, podle klinického stavu možno intervaly prodloužit Postupy: základní kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, ultrasonografie, panendoskopie, rtg S + P rozšířené IVU, CT, scan skeletu

UROVAGIN ÁLNÍ PÍŠ T ĚL Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, biochemické vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, vylučovací urografie, cystoskopie, aupg rozšířené CT (NMR), ureterorenoskopie, vyšetření v zrcadlech, kolposkopie

14


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

Léčba: při akutních potížích jako litiáza, antibiotická, léčba: dle citlivosti (nejčastěji cotrimoxazol, chinolony), alternativní zavedení punkční epicystostomie, permanenntího katétru, event. stentu, punkční nefrostomie, vložky, pleny do zhojení či dořešení Kontrola po léčbě půlročně, celkem 2× Postupy: základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, rozšířené vylučovací urografie, biochemie

MOČOV Ý MĚCH Ý Ř Z ÁNĚT LIVÁ ONEMOC NĚNÍ C YS T I T IS ACU TA Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie rozšířené cystoskopie Léčba: základní nekomplikovaná akutní cystitida 5–7 denní léčba: (nitrofurany, trimetotrim, cotrimoxazol + trimetoprim, amoxicilim se sulbaktamem) spazmoanalgetika, pitný režim rozšířené FQ, anominopeniciliny s inhibitory b laktamáz Kontrola po léčbě, za 3 měsíce, je-li v pořádku, vyřadit Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, rozšířené cystoskopie

C YS T I T IS REC IDIVANS Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, výtěr pochvy na kultivaci, ultrasonografie, kalibrace uretry, cystoskopie rozšířené výtěr uretry na chlamydie a ureaplazmata, gynekologické vyšetření, moč na BK Léčba: základní nitrofurantoin, trimetoprim, cotrimoxazol + trimetoprim, amoxicilin se sulbaktamem, cefalosporiny I. nebo II. generace ev. podle výsledku kultivačního vyšetření analgetická léčba rozšířené FQ, CEF III. generace ev. další podle kultivace subinhibiční léčba: (nitrofurantoin, trimetoprim, cotrimoxazol s trimetoprimem, norfloxacin), imunostimulační léčba: specifická (autovakcína) a nespecifická (extrakt e. coli, klebsiela), lokální léčba: bakteriální vaginózy (betadine, macmiror), laktobacily, měniče pH, estriol lokálně Kontrola po léčbě půlročně Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie rozšířené laboratorní soubor, uroflowmetrie, imunologické vyšetření

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


15

Léčba: subinhibiční dávky chemoterapeutik

C YS T I T IS IN T ERS T IC I ALIS, C YS T I T IS C YS T IC A , URET R ÁLNÍ SY DROM BAK T ERI ÁLNÍ A ABAK T ERI ÁLNÍ Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologie, ultrasonografie, kalibrace uretry, cystoskopie, biopsie měchýře rozšířené komplexní urodynamické vyšetření Léčba: Intersticiální cystitis: distenze měchýře, elektroresekce změn na trigonu, DMSO, kortikoidy, antagonisté ca kanálů (verapamil) antihistaminika, výplachy měchýře, spasmoanalgetika, uretrální syndrom bakteriální cílená atb léčba: spasmoanalgetika, uretrální syndrom abakteriální, léčba: podle výsledků specializovaného vyšetření (kompletní UD vyšetření, gynekologická vyšetření stanovení hormonálních hladin…), estriol crm alfalytika, spasmoanalgetika Kontrola po léčbě, dále půlročně Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., cytologie, ultrasonografie rozšířené cystoskopie, uroflowmetrie, urodynamika, laboratorní soubor

C YS T OLI T I Á Z A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené cytologie, cystoskopie, nativní nefrogram Léčba: léčba: operační + atb podle citlivosti extrakce, litotripse infravezikální obstrukce – discize, – spasmolytika, spasmoanalgetika atb podle citlivosti Kontrola po léčbě, dále 4× po 3 měsících, je-li v pořádku vyřadit

Postupy: základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, ufm rozšířené laboratorní soubor

PÍŠ T ĚL Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, ultrasonografie, cystografie rozšířené cystoskopie, biopsie měchýře, vylučovací urografie, cystografie, CT (NMR), vyšetření v zrcadlech, gynekologické vyšetření, gastroenterologie, kolonoskopie, irrigo Léčba: atb, zkusmo konzervativní postup na PK Kontrola po léčbě, dále 2× po 3 měsících, je-li v pořádku vyřadit

16


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

T UMOR MĚC H Ý ŘE Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření moči nebo výplachové tekutiny, BTA test, ultrasonografie, cystoskopie, v případě suspektního nálezu biopsie nebo přímo endoskopické vyšetření v anestezii s biopsií a resekcí rozšířené vylučovací urografie, rtg plic, CT (NMR) malé pánve, endovezikální ultrasonografie, scintigrafie skeletu Léčba: základní transuretrální resekce, ev. koagulace, spasmoanalgetika, atb podle citlivosti

Super f ic iální tumor rozšířené intravezikální léčba (lokální imuno- či chemoterapie)

Inf il t ra t iv ní tumor Cystektomie s derivací moče, ve spolupráci s onkology či radioterapeuty systémová chemoterapie, radioterapie, event. kombinace, symptomatická léčba (algický syndrom, hematurie, obstrukce horních močových cest, anemie apod.) Postupy: Kontroly: po TUR pro povrchový nádor: cystoskopie (u muže flexibilní), cytologie moči, ultrasonografie ledvin a` 3–12 měsíců dle odstupu od výkonu a typu tumoru po cystektomii: laboratorní soubor, včetně ASTRUP, cytologie moči, ultrasonografie CT a rok, rtg S + P a rok, IVU za 6 měsíců a dále dle stavu uretro + pauchoskopie 3 roky od výkonu a dále 1× ročně, u MP II kolonoskopie 1× ročně od 5 let po výkonu scan skeletu, urodynamické vyšetření po chemoterapii či aktnoterapii a TUR pro invazivní nádor: laboratorní soubor, ultrasonografie nadbříšku a podbříšku, cystoskopie, cytologie moče IVU, rtg S + P ročně

OB S T RUKCE HRDL A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflometrie, rozšířené uretrocystografie, profilometrie, cystometrie, P–Q studie, cytologie, cystoskopie, vylučovací urografie Léčba: alfalytika (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin) ev. myorelaxantia incize hrdla Kontroly dále 2× po 3 měsících, pak prodloužit Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené profilometrie, uretrocystoskopie

NEUROGENNÍ MĚC H Ý Ř Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologie, ultrasonografie, urodynamické vyšetření, kompl. studie, cystoskopie, neurologické vyšetření rozšířená ucg + mikce, vylučovací urografie

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


17

Léčba: Hypoaktivní měchýř – distigmin, neostigmin event. ČIAK, ev. epicystostomie Hyperaktivní měchýř – antimuskarinika, tolterodin, solifencin, darifenacin, propiverin, oxybutinin, imipramin, ev. spasmolytika, kondomové urinály, absorpční kolektory vložky, pleny Kontroly po třech měsících Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené laboratorní soubor, urodynamické vyšetření, neurologické vyšetření

PROS TATA Z ÁNĚT AKU T NÍ Postupy: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie Léčba: doxycyklin, FQ III. generace, cotrimoxazol 14–8 dní, antiflogistika (indometacin, coxiby…), spasmoanalgetika, evakuace – chráněný styk či masturbace Kontroly po léčbě, dále po třech měsících 2×, je-li v pořádku, vyřadit Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., PS, ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené TRUS, laboratorní soubor, PSA

Z ÁNĚT C HRONIC K Ý, E X AC ERBAC E Postupy: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, VU, PS, chlamydie, ureaplazmata, ejakulát. utrasonografie, uroflowmetrie rozšířené imunologie, PSA, TRUS, profilometrie, cystometrie, uretrocystoskopie Léčba: tetracykliny dlouhodobě, FQ, cotrimoxazol…, mepartricin, alfa-blokátory, indometacin, coxiby, u abakteriálních TUMP, pravidelná evakuace žlázy, imunostimulační léčba, enzymoterapie, psychoterapie, gynekolog, sexuolog, rehabilitační či neurologcké vyšetření Kontroly po léčbě, dále půlročně 3 roky Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult, ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené profilometre, imunologie

BENIGNÍ H Y PERPL A Z IE PROS TAT Y Postupy: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ev. FPSA, ultrasonografie, uroflowmetrie, symptomové skóre rozšířené clearence kreat., P–Q studie, profilometre, cystometrie, uretrocystoskopie, IVU Léčba: medikamentózní: alfalytika, inhibitory 5 alfa reduktázy, fytoterapeutika, mepartricin fyzikální urospirála, termoterapie, laser, TUNA, HIFU Kontroly je-li operováno, po 3 měsících jeden rok a pak vyřadit, při konzervativním postupu po 3 měsících

18


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

Postupy: základní kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené biochemický soubor, PSA

K ARC INOM PROS TAT Y Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, markery (PSA, fPSA), ultrasonografie, TRUS, uroflowmetrie, biopsie s TRUS rozšířené IVU, rtg S+P, CT (NMR) pánev, retroperitoneum, scan skeletu uretrocystokospie Léčba: lokalizovaný nádor – radikální prostatektomie, radikální radioterapie (tele či brachy) s krátkodobou hormonální supresí, WW lokálně pokročilý nádor – radioterapie či RAPE (s/bez hormonální suprese), WW generalizovaný tumor – hormonální suprese, bisfosfonáty, symptomatická léčba (algický sy, symptomy LUTS, anemie a další) hormonálně independentní karcinom – systémová chemoterapie, bisfosfonáty, symptomatická léčba Kontroly po léčbě (RAPE, aktino) základní kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ultrasonografie, uroflowmetrie dále a` 3 měsíce rozšířené TRUS, biopsie z anastomózy, scan skeletu, PET CT scan Kontroly u generalizovaného onemocnění základní kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ultrasonografie, uroflowmetrie, TRUS, dále a` 3 měsíce rozšířené testosteron, prolaktin, rtg S + P, CT (NMR), scan skeletu, cílené rtg snímky

URET R A Z ÁNĚT LIV É ONEMOC NĚNÍ AKU T NÍ Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, m + s, m kult., včetně VU, chlamydie a ureaplazmata, ultrasonografie rozšířené venerologické vyšetření Léčba: základní doxycyklin, makrolidy, atb podle citlivost, obvykle 14 dní chlamydie a ureaplazmata delší doba léčby, cca 21 dní terapie obou partnerků, autovakcína, parazitární – metronidazol, ornidazol, antimykotika lokální – např. clotrimazol … antimykotika systémová – flukonazol, itrakonazol, virostatika – acyklovir, gancyklovir rozšířené FQ, rifampicin, ev. podle citlivosti Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ureretrální stěry podle inf. agens kontroly dále 2× po 3 měs. a vyřadit Postupy: základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


19

Z ÁNĚT LIV É ONEMOC NĚNÍ C HRONIC K É REC ID. ATAK Y Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, labor. soubor + VU, ejakulát, chlamydie, ureaplazmata, ultrasonografie rozšířené uroflowmetrie, uretrocystoskopie, BWR, HIV, imunologie, venerologické vyšetření, vyšetření partnera /ky/ Léčba: atb a spasmolytika jako akutní 3–4 týdny, chronická uretritida u žen rozšířená o substituci estrogeny u postmenopauzálních indikovaných pacientek Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, VU dle patogena, moč + s, moč kult. dále půlročně základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené uretrocystoskopie

OB S T RUKC E Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratotní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie, kalibrace, cystoskopie, ucg, uretrocystoskopie rozšířené profilometrie Léčba: litiáza: extrakce z přední uretry ev. tomie uretry k extrakci striktura: stenóza u žen – dilatace, ev. UTI mužů – dilatace, meatotomie, OUTI, stenty, popř. plastiky uretry ev. chemoterapeutikum k zajištění výkonu Kontroly po léčbě (chir.): kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. dále po 6 měs., min. 3× základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené profilometre, uretrocystoskopie

PÍŠ T ĚL Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie, uretrocystoskopie, vyšetření v zrcadlech, uretrocystografie rozšířené fistulografie Léčba: atb podle antibiogramu Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., dále po 3 měsíce, min. 4× základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené uretrocystoskopie, mikrobiologie

20


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

K ARUNKUL A (N ÁDORY ) Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, kalibrace uretry rozšířené uroflowmetrie, uretrocystoskopie Léčba: exstirpace karunkuly Kontroly po operaci kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. dále po 3 měs., min. 2× základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult, ultrasonografie, kalibrace rozšířené uroflowmetrie

PENIS BAL ANI T IS, BAL ANOPOS T I T IS Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, VU, ultrasonografie rozšířené uroflowmetrie, venerologické vyšetření, biopsie Léčba: rozlišení mikrobiol a mykotického agens, solutio Jarisch, atb systémová, nejspíše stafylokoková (oxacilin…) atb lokální (mupirocinum, nifuratel s nystatinem…) lokální a systémová antimykotické léčba, ev. snesení tkáně chirurgické a biopsie při neúspěchu erysipel protistaphylokoková atb, kavernitis amonipenicilíny s inhibitory b laktamáz, CEF II či III. generace, FQ III. generace herpes genitalis acyklovir lokálně, ev. systémová léčba, u nemocných s oslabenou imunitou acyclovir p. o. či v infuzích, raději hospitalizace u recidivujích infektů – protrahovaná léčba acyklovirem, léčba partnerů

C HRONIC K Á BAL ANI T IS, PREK ANC ERÓZ Y (erytroplazie, M. Bowen, M. Paget, leukoplakie) Diagnostika a Léčba: excize, exstirpace, biopsie tkáně, dále dispenzarizace, lokálně ke zklidnění léze Sol. fyziol., Sol. Jarish…, vitaminové přípravky – Erevit, lokální kortikoidy III. generace krátkodobě Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult, dále po 3 měs., min. 2×, základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., mykologie, ultrasonografie rozšířené uroflowmetrie, biopsie

F IMÓZ A (KONGLU T IN AC E) Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor rozšířené ultrasonografie, uroflowmetrie, frenuloplastika parciální snesení předkožky cirkumcize dále po operaci kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., po 3 měsících, max. dvakrát

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


21

základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. rozšířené uroflowmetrie, ultrasonografie

INDUR AT IO PENIS PL A S T IC A Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie. usg kavernózních těles, Doppler. ev. nativní stínek rozšířené dynamická kavernozografie, arteficiální erekce vasoaktivními látkami Léčba: vitamin E dlouhodobě, tamoxifen, colchicum lokálně inhibitor Ca iontů – verapamil paraaminobenzoát fyzikální, léčba: iontoforéza, laser, excize plaku Kontroly při léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., dále á 3 měsíce základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., usg kavernózních těles rozšířené ultrasonografie, objektivizace deviace, HPV

HPV INF EKC E (N APŘ. CONDY LOM ATA ACCUMIN ATA) Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, biopsie, typizace a sekvenace HPV s rozlišením HR a LR typů rozšířené uroflowmetrie, HIV, vyšetření partnerů, uretrocystokopie Léčba: základní snesení kondylomat lokální léčba: podofylin, TTO kyselina, 5-FU, INF gama léčba: obou partnerů, snesení, elektroagulace, N2O, laser v uretře pak nutno elektrogulace, laser u high risk HPV přísná dispenzarizace obou partnerů ve spolupráci s gynekologem, chráněn styk rozšířené INF, nejspíše gama, lokálně Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. dále po 3 měs. min. 2× základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. rozšířené při lézi v uretře uretroskopie, uroflowmetrie, ultrasonografie

K ARC INOM Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní vyšetření, ultrasonografie, biopsie, rtg S + P rozšířené uroflowmetrie, vylučovací urografie, CT, cílená biopsie, aspirační cytologie uzlin Léčba: chirurgická léčba: dle rozsahu onemocnění – ošetření lokálního tumoru laserem, excise tumoru, cirkumcize, parciální amputace penisu, totální amputace penisu, emaskulinizace, modifikovaná nebo radikální inguinální lymfadenektomie, pánevní lymfadenektomie a další možná léčba podle rozsahu onemocnění: brachyterapie, zevní záření, lokální, systémová chemoterapie, analgetika

22


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

Kontroly po operaci kontrolní vyšetření, moč, dále po 3 měsísích uroonkologické základní kontrolní vyšetření, ultrasonografie uzlin a ultrasonografie nadbřišku, CT malé pánve a retroperitonea, rtg plic, uroflowmetrie rozšířené laboratorní soubor, rtg plic – ročně

SKRO T UM N ADVARLE EPIDIDY MI T IS AC . Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní vyšetření, VU, ultrasonografie, sonografie skrotum rozšířené Doppler, uroflowmetrie Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. dále po 3 měs. min. 2× základní kontrolní vyšetření, mikrobiologické vyšetření, event. VU, BK, mikroskopické vyšetření, sonografie skrotum rozšířené u chron. afekcí tu markery, IVU, TRUS, ultrasonografie, DUS Léčba: základní 1. volba doxycyklin, dále podle citlivosti makrolidy, cotrimoxazol, analgetika, suspenzor rozšířené dále podle citlivosti mikrobiol. (FQ, ev. další)

SPERM AT OK ÉL A (H Y DROK ÉL A) Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, sonografie skrotum rozšířené spermiogram Léčba: punkce hydrokély, plastika hydrokély punkce spermatokély exstirpace spermatokély, ev. atb zajištění výkonu absces incize, drenáž, atb, analgetika epididymektomie Kontroly po operaci (indikace jen při obtížích, jinak u mužů ve fertilním věku jen sledovat) kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. za půl roku kontrolní vyšetření, ultrasonografie, sonografie skrotum, bez operace kontroly 1× ročně základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, sonografie skrotum

VARLE ORC HI T IS, T OR Z E , T OR Z E APENDI XU – SY AKU T NÍHO SK RO TA Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, sonografie skrotum rozšířené Doppler

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


23

Léčba: orchitida – při parotidě – kortikoidy chladné obklady orchiepididymitidou viz výše torze – revize Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., sonografie skrotum dále po 3 měs. min. 2× základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., sonografie skrotum rozšířené markery

T UMOR Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor + markery beta HCG, AFP, ferritin, LDH, placentární alkalická fosfatáza, ultrasonografie, sonografie skróta staging po operaci – rtg S + P, CT retroperitonea event. plic, PET CT scan Léčba: revize – radikální orchiektomie další léčba: ve spolupráci s onkology podle histologického typu a rozsahu onemocnění (chemoterapie, chirurgie (lymfadenektomie), radiace) algický syndrom – analgetika, anodyna, kortikoidy symptomatická léčba Kontroly po operaci kontrolní vyšetření, markery, staging, rtg S + P, CT retroperitonea, kryoprezervace spermatu dále po 3 měsících základní kontrolní vyšetření, laboratorní vyšetření markery, abdominální ultrasonografie, sonografie skrota, rtg S + P, CT retroperitonea rozšířené biopsie kontralaterálního varlete, PET CT scan

SY MP T OMAT ICK Á ONEMOCNĚNÍ Léčebné postupy u těchto stavů probíhají současně s diagnostikou a tak také průběžně přecházejí dle stupně vyšetření a směrování diagnózy v léčebné postupy orgánově.

KOLIK A REN ÁLNÍ (NEF R ALGIE , LUMBALGIE) Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, nefrogram rozšířené vylučovací urografie, aupg Léčba: základní podání spasmolytik a analgetik parenterálně spasmoanalgetikum im, iv (metamizol, hyoscin, drotaverin) spasmoanalgetikum + anodynum, např. petidin, piritramidol, tramadol infuzní terapie směsí, např. G 5 % + trimecain, drotaverin, petidin a pod. 2 podání spasmoanalgetik p. o či p. r. rozšířené při podezření na infekt chemoterapeutika ev. atb, cotrimoxazol, nitrofurantoin, FQ reflexní – pupeny Headově zóně ledvin a močovodů při obstrukci – punkční stomie – sondáž močovodu dále terapie orgánově Kontroly po zklidnění, nejméně 2× po třech měsících základní kontrolní vyšetření, mč + s, moč kult., ultrasonografie rozšířené ING, mikční cystogram

24


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

HEM AT URIE Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, uretrocystoskopie, ultrasonografie, vylučovací urografie rozšířené cytologie, fázový mikroskop, BK, cévkovaný odběr u ženy Léčba: základní masívní hematurie hemostyptika (paraaminometylbenzoová) etamsylát, zavedení cévky, ev. evakuace koagul či tamponády rozšířené atb či chemoterapie dle situace prokázaná porucha hepatálních funkcí, po podání Warfarinu a pelentanu – Kanavit ostatní a masivní ad hospit. Kontroly po 3 měs., nejméně 3 roky (ev. do stanovení dg.) základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie rozšířené cytologie, uretrocystoskopie ročně, vylučovací urografie, nefrologické vyšetření

INKON T INENC E MOČ E Postupy: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, výtěr pochvy na kultivaci, kalibrace, uretrocystoskopie, ultrasonografie, stresový test rozšířené uretrocystografie, cytologie, urodynamická studie, komplexní gynekol. vyšetření, TRUS, spirální CT svěrače Léčba: před stanovením zákl. dg. základní apl. pomůcek pro inkontinenci ev. derivace cévkou rozšířené při susp na infekt atb či chemoterapie ev spasmoanalgetika (metamizol), anticholinergika centrální i periferní (antimuskarinika) dále dle diagnostických závěrů Kontroly po operaci – kontrolní vyšetření moč + s, moč kult., dále po 3 měs., 2× a ukončit po ročním vyšetření základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie rozšířené kalibrace při konzervativním postupu á 3 měsíce základní soubor viz výše

HEMOSPERMIE Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor, kultivace ejakulátu, PSA, uretrocystoskopie, ultrasonografie, TRUS, uroflowmetrie rozšířené moč na BK Léčba: základní (před dg.) max. Ascorutin (krvácení nezávažné), doxycyklin rozšířená TTC nebo fluorochinolony, po vyloučení CaP, pokud není jasná diagnóza, vitamin E nebo rutin, psychoterapie Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult, dále po 3 měs., nejméně 3 roky základní kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. + ejakulát kultivace, TRUS, ultrasonografie

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


25

rozšířené uretrocystoskopie, uroflowmetrie

INF ER T ILI TA Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor + hormonální hladiny, mikrobiologické vyšetření, spermiogram, ultrasonografie rozšířené testikulární biopsie, kultivace ejakulátu, uretrocystoskopie, TRUS, dopplerovské vyšetření, genetické, sexuologické a endokrinologické vyšetření Léčba: základní suplementace testosteronu při hypogonadizmu rozšířené léčba v centrech asistované reprodukce; MESA, TESE, TURED, vazovazoanastomóza, epididymovazoanastomóza, kryoprezervace ejakulátu Kontroly po stanovení léčby, po 6 měs. základní kontrolní vyšetření, laboratorní vyšetření + hormonální hladiny, spermiogram rozšířené ultrasonografie, mikrobiologické vyšetření, TRUS, dopplerovské vyšetření

EREK T ILNÍ DYSF UNKC E Postupy: Diagnostika: základní vstupní vyšetření, laboratorní soubor + hormonální hladiny rozšířené intrakavernózní test, NPTR, ultrasonografie, dopplerovské vyšetření, arteriografie, kavernózometrie, kavernózografie, sexuologické event. psychiatrické vyšetření Léčba: základní PDE-5 inhibitory, hormonální suplementace testosteronem při hypogonadizmu rozšířená intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek (alprostadil, event. v kombinaci s papaverinem a/nebo fentolaminem), podtlakové erektory, penilní protézy semirigidní a inflatabilní při priapizmu: lokální ochlazení penisu, punkce kavernózních těles, intrakavernózní aplikace sympatomimetik, chirurgická léčba Kontroly po třech měsících základní kontrolní vyšetření, laboratorní a hormonální vyšetření při testosteronové suplementaci rozšířené ultrasonografie, dopplerovské vyšetření, mikrobiologické vyšetření

LOH (LATE ONSET OF HYPOGONADISM) Postupy: Diagnostika základní – vstupní vyšetření, specifický pohovor zaměřený a symptomatologii LOH, – dotazníky IPSS, DOPEN psychologický dotazník, St. Louis (viz příloha na konci), laboratorní soubor + hormonální hladiny (testosteron free T, prolaktin) minerály, urea, kreatinin, JT, glykémie, lipidy: TG, LDH, HDL, PSA – ultrasonografie moč kultivačně a sediment rozšířené DHEA, DHEAS, event. hydroxymetabolity DHEAS, dále SHGB, FSH, LH, sono dle symptomatologie

26


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

Léčba: dle převažující jiné symptomatologie k příslušnému specialistovi (endokrinolog, kardiolog, diabetolog, dietolog, ortoped aj.) Urologické problémy: Viz jednotlivé kapitoly: BPH, karcinom prostaty, ED, Pozn.: diagnostika i terapie jsou finančně značné náročné, urolog by měl být spíše koordinátorem a sledovat čistě urologii, andrologii poslat na specializovaná centra Postupy: dotazníky k LOH Dotazník St. Louis ano 1

ne 0

1) Pociťujete pokles libida (sexuálního zájmu, náboje)?

2) Pociťujete pokles energie?

3) Pociťujete pokles síly a/nebo vytrvalosti?

4) Snižuje se Vaše tělesná výška?

5) Pozorujete pokles potěšení ze života?

6) Býváte smutný, mrzutý nebo obojí?

7) Jsou Vaše erekce méně pevné?

8) Pozorujete nedávné zhoršení schopnosti provozovat sporty?

9) Usínáte po obědě?

10) Nejste v poslední době nespokojen se svou pracovní výkonností?

11) Máte dostatečné finanční zajištění pro běžné životní potřeby?

12) Máte manželku, přítelkyni, partnerku?

13) Má Vaše manželka, partnerka, přítelkyně zájem o společný sexuální život?

ano 1

ne 0

1) Máte často střídavě dobrou a špatnou náladu?

2) Nechal/a jste se někdy pochválit za něco, o čem jste věděl/a, že to ve skutečnosti udělal někdo jiný?

3) Jste hovorný/á, mluvíte rád/a?

4) Cítíte se někdy mizerně a ani nevíte proč?

5) Byl/a jste někdy chamtivý/á a vzal/a jste si víc, než Vám patřilo?

6) Myslíte si o sobě, že máte živou povahu?

7) Rozrušilo by Vás hodně, kdybyste viděl/a, jak trpí dítě nebo zvíře?

8) Trápíte se často tím, že jste udělal/a či řekl/a něco, co jste neměl/a?

9) Když řeknete, že něco uděláte, dodržíte vždycky svůj slib, a to přes všechny překážky?

10) Umíte se obyčejně ve veselé společnosti úplně uvolnit a rozveselit?

11) Setkáváte se rád/a s novými lidmi?

12) Jsou Vaše city lehko zranitelné?

13) Stáhnete se při společenské příležitosti do ústraní?

14) Užil/a byste léky, které mohou mít neobvyklý nebo škodlivý účinek?

15) Zdá se Vám často, že máte všeho „po krk“?

16) Přivlastnil/a jste si někdy něco (třeba jen špendlík nebo knoflík), i když Vám to nepatřilo?

17) Chodíte rád/a do společnosti?

18) Působí Vám potěšení, když zraňujete lidi, které máte rád/a?

19) Trápí Vás často pocity viny?

20) Mluvíte občas o věcech, o kterých nic nevíte?

21) Dáváte celkově přednost čtení před stykem s lidmi?

22) Řekl/a byste o sobě, že jste nervózní?

Doplňující otázky (SZS)

Příloha DOPEN Hodnocení kvality života a psychiky (86 otázek)

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


27

23) Máte hodně přátel?

24) Děláte rád/a žerty, které mohou skutečně někomu ublížit?

25) Myslíte, že jste člověk, který se často trápí?

26) Jako dítě jste plnil/a příkazy hned a bez odmlouvání?

27) Děláte si starosti s „hroznými věcmi“, které by se mohly přihodit?

28) Poškodil/a nebo ztratil/a jste někdy něco, co patřilo někomu jinému?

29) Ujímáte se obyčejně iniciativy při navazování nových přátelství?

30) Řekl/a byste o sobě, že jste nervózní nebo že žijete v napětí?

31) Jste mezi lidmi většinou zticha?

32) Chlubíte se někdy?

33) Dokážete snadno oživit nudnou společnost?

34) Řekl/a jste někdy o někom něco špatného nebo hanlivého?

35) Vypravujete svým přátelům rád/a vtipy a veselé historky?

36) Stýkáte se rád/a s lidmi?

37) Mrzí Vás, když víte o chybách ve své práci?

38) Máte skoro vždycky pohotově odpověď, když Vás někdo osloví?

39) Cítíte se často bez zjevné příčiny skleslý/á a unavený/á?

40) Podváděl/a jste někdy při nějaké hře?

41) Děláte rád/a věci, při kterých je třeba rychle jednat?

42) Zdá se Vám často, že je život nudný?

43) Využil/a jste někdy někoho?

44) Myslíte, že je více lidí, kteří se snaží vyhýbat se Vám?

45) Trápíte se někdy kvůli svému vzhledu?

46) Vyhnul/a byste se placení daní, kdybyste si byl/a jist/a, že se na to nemůže přijít?

47) Dovedete rozproudit zábavu ve společnosti?

48) Trápíte se dlouho po nějaké nepříjemné zkušenosti?

49) Trpíte na „nervy“?

50) Rozpadají se Vaše přátelství lehko bez Vaší viny?

51) Cítíte se často osamělý/á?

52) Dodržíte vždy to, co prohlašujete za správné?

53) Potrápíte někdy rád/a zvířata?

54) Máte kolem sebe rád/a hodně vzruchu?

55) Byl/a byste rád/a, kdyby se Vás lidé báli?

56) Odkládáte někdy na zítřek to, co byste měl/a udělat dnes?

57) Myslí si o Vás lidé, že jste velmi živý/á?

58) Domníváte se, že Vám lidé hodně lžou?

59) Jste vždycky ochoten/ochotna připustit, že jste udělal/a chybu?

60) Potřebujete často povzbuzení od chápavých přátel?

61) Máte víc těžkostí než většina lidí?

62) Jsou lidé, kteří Vám chtějí uškodit?

63) Cítíte se někdy nesmělý/á, když chcete hovořit s přitažlivým člověkem?

64) Jednáte a mluvíte obyčejně rychle, bez dlouhého přemýšlení?

65) Zdá se Vám, že se lidé obvykle snadno urážejí?

66) Svalujete většinu svých problémů na někoho jiného?

67) Když uděláte něco důležitého, máte často pocit, že jste to mohl/a udělat lépe?

68) Dotáhl/a byste to o mnoho dále, kdyby nebylo lidí, kteří Vám kladli do cesty překážky?

69) Stává se Vám velmi často, že jen tak sedíte a nic neděláte?

70) Zasníte se často během dne?

71) Když na Vás někdo křičí, odpovídáte také křikem?

72) Je (nebo byl) Váš otec dobrý člověk?

73) Míváte záchvaty třesu nebo chvění?

28


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

74) Býváte obvykle velmi nešťastný/á?

75) Dáte mnoho na to, co si o Vás myslí druzí?

76) Míváte často děsivé sny?

77) Mluvíte normálně dost hlasitě?

78) Honí se Vám myšlenky v hlavě tak, že nemůžete usnout?

79) Povídáte si s lidmi tak rád/a, že využijete každou příležitost dát se do řeči s cizí osobou?

80) Trpíte různými bolestmi a obtížemi?

81) Pohybujete se pomalu a beze spěchu? t

82) Dřív než se pro něco rozhodnete, požádáte obyčejně někoho o radu?

83) Trápí Vás pocity méněcennosti?

84) Děláte si rád/a legraci z druhých lidí?

85) Rozhodujete se často příliš pozdě?

86) Bylo Vám nepříjemné vyplňovat tento dotazník?

Příloha

Symptómové skóre (IPSS International Prostate Symptoms Score) Mezinárodně používaná stupnice bodového ohodnocení odpovědí v rozmezí 0–5 bodů, celkem na sedm otázek. Je doporučena Světovou zdravotnickou organizací a hojně se používá. Součet bodů 8–19 vyjadřuje střední stupeň obtíží, pod 8 je stupeň mírný, nad 19 těžký. I-PSS dotazník Vůbec ne

v 1/5

< 1/2 případů

v 1/2

>1/2

téměř vždy

1) Jak často jste během posledních 4 týdnů měl pocit neúplného vyprázdnění po mikci?

0

1

2

3

4

5

2) Jak často jste během posledních 4 týdnů musel do 2 hodin znovu močit od předchozího vymočení?

0

1

2

3

4

5

3) Jak často jste během posledních 4 týdnů močil přerušovaně?

0

1

2

3

4

5

4) Jak často jste během posledních 4 týdnů jen s obtížemi močení oddálil?

0

1

2

3

4

5

5) Jak často jste během posledních 4 týdnů pozoroval slabý proud moče?

0

1

2

3

4

5

6) Jak často jste během posledních 4 týdnů musel tlačit abyste začal močit?

0

1

2

3

4

5

7) Jak často jste během posledních 4 týdnů musel průměrně v noci močit?

0

1

2

3

4

5

Pacient sám zakroužkuje a provede se součet bodů. K tomu je přidána otázka slovně hodnotící kvalitu života ovlivněnou močovými obtížemi: Jak byste se v budoucnu těmito obtížemi cítil? Výborně / Dobře/ Spíše dobře / Střídavě / Spíše špatně / Špatně / Nesnesitelně

3 / 2006

UROLOGIE PRO PRAXI

/


29

Př í loha Z Á P I S (uveden jen aktuální výňatek) z pracovního setkání ke koncepci veřejných služeb ve zdravotnictví – obor urologie na MZ ČR dne 13. 12. 2005 se zástupci MZ ČR, České lékařské komory, České urologické společnosti ČLS JEP a zdravotních pojišťoven. Za MZ ČR: Mgr. Vladimíra Kalfusová, ředitelka odboru sítě zdravotnických zařízení, Ing. Luboš Studnička, odbor sítě zdravotnických zařízení, Věra Vítková, odbor sítě zdravotnických zařízení, MUDr. Jana Blahníková, oddělení kvality zdravotní péče za ČUS: doc. MUDr. František Záťura, místopředseda ČUS, doc. MUDr. Kočvara, CSc., vědecký tajemník výboru ČUS za VZP: Ing. Lubomír Dvořáček Ph.D., ředitel úseku řízení nákladů zdravotní péče, MUDr. Jana Kárníková, vedoucí odd. koncepce úhrad a smluvní politiky za ČLK: zástupci se nedostavili, (pozvání obdrželi) za Svaz ZP ČR: zástupci se nedostavili, (pozvání obdrželi) Úvodem pracovního setkání informovali zástupci odboru sítě zdravotnických zařízení MZ ČR o přípravě podkladů k jednání – analýze současného rozsahu zajištění urologické péče v ČR, včetně její navrhované optimalizace a zároveň doporučili, aby aktualizovaná koncepce oboru a okruh problémů oboru urologie byly zpracovávány jako samostatné materiály. Zástupci ČUS nabídli vypracování vize oboru urologie s výhledem na 5 let a současně vypracování nepodkročitelného minima základního vybavení jednotlivých typů urologické péče. Současně nabízejí spolupráci při výběrových řízeních pro vedoucí pracovníky lůžkové péče. Doporučují znovuzavedení klinických dnů pro lékaře a zakotvení funkce krajského urologa v metodickém pokynu. Nutno dořešit problematiku souběhu ambulantní a nemocniční praxe (nelze vykazovat více než 1,25 úvazku) – v současné době je úvazek limitován vedoucím odd. ČUS navrhuje tuto problematiku řešit spoluprací ZP a zvolených specialistů v oboru. Vzhledem k neexistenci platných standardů urologické péče požádala zástupkyně MZ – Oddělení kvality zdravotní péče MUDr. Blahníková ČUS o spolupráci při vypracování standardů oboru pro jejich následnou publikaci ve Věstníku MZ ČR. Zástupci VZP společně s MZ požádali ČUS o vypracování návrhu na základní vybavení urologických ambulantních i lůžkových pracovišť, posouzení a zhodnocení úrovně kvality urologických pracovišť (podobně spolupracují s kardiology). Odbor sítě zdravotnických zařízení provede kompletaci podkladových materiálů připravených ČUS a VZP (standardy, vybavení ambulantního i lůžkového urologického pracoviště, zhodnocení kvality poskytované urologické péče na jednotlivých ZZ) a s výsledným materiálem seznámí zástupce krajů. Zapsala: Věra Vítková

Mgr. Vladimíra Kalfusová, ředitelka odboru sítě zdravotnických zařízení.

SUPPLEMENTUM A Urologie pro praxi – ročník 7, 2006 Šéfredaktor: MUDr. Karel Grepl Ediční rada prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. MUDr. Pavel Pauk doc. MUDr. František Záťura Redakční rada MUDr. Peter Bujdák, CSc., MUDr. Dušan Fügner, MUDr. Karel Grepl doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc. MUDr. Peter Laurinc, MUDr. Petr Macek doc. MUDr. Richard Reif, CSc., MUDr. Míťa Rosenberg, MUDr. Arne Rovný MUDr. René Skoumal, MUDr. Roman Staněk MUDr. Hynek Šafránek, doc. MUDr. Ján Švihra, PhD. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel.: 582 396 038, fax: 582 396 099, e-mail: [email protected], www.solen.cz Obchodní oddělení – manažer inzerce: Martin Jíša, Náměstí před Bateriemi 319/5, 162 00 Praha 6, tel.: 223 340 206, e-mail: [email protected]

Časopis Urologie pro praxi je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů.

Ředitelka: Ing. Jana Tajovská, [email protected] Šéfredaktorka vydavatelství: Zdeňka Bartáková, [email protected]

Registrace MK ČR pod číslem E 10341.

Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, [email protected]

ISSN 1213-1768

Předplatné: Pavlína Kupsová, [email protected], tel. 582 397 408, fax 582 396 099 Cena za jedno číslo pro ČR je 48 Kč. Časopis můžete objednat: faxem: 582 396 099, telefonem: 582 397 408, poštou: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, e-mailem: [email protected] nebo na www.solen.cz

Časopis je excerpován do Bibliographia medica čechoslovaca

Vydavatel časopisu v SR: MEDUCA, s. r. o. Cena predplatného na rok 2006 je 480 Sk. Časopis můžete objednat: faxem: 02 / 5465 1384, telefonem: 02 / 5465 0649, poštou: MEDUCA, s. r. o., Úprkova 23, 811 04 Bratislava, e-mailem: [email protected], www.meduca.sk

Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce.

30

Citační zkratka: Suppl. A Urolog. pro Praxi


/

UROLOGIE PRO PRAXI

3 / 2006

UROLOGIE SUPPLEMENTUM A. Definice a náplň oboru urologie a Ambulantní postupy v urologii

Recommend Documents