Urogenitális rendszer radiológiája - mellékvese, vese, húgyvezeték, húgyhólyag, húgycső, ivarszervek
Farkas Péter István Fehér Eszter PTE KK Radiológiai Klinika ÁOK IV. évf. 2015.11.02.
Mi van a spájzban? • UH – Transabdominalis – Transvaginalis – Transrectalis
• • • • •
CT MR natív és k.anyagos rtg. Scintigraphia Angiographia (DSA)
- kiválasztásos urographia - anterograd pyelographia - retrograd pyelographia - cystographia - urethrographia
Mellékvese • Nomen est omen – de ennyi! • Páros szerv vesék felső pólusán – Vese zsíros tokján belül
• Háromszög - V - Y alak • hypothalamo-hypophysealis rendszer része – humorális szabályozás – hormontermelő szerv
• Kéreg (80%) mesodermalis, velő (20%) ectodermalis eredetű
Gyermekkorban • UH elsődleges és célravezető! – Magzati és perinatalis bevérzés
Felnőttkorban • UH szerepe háttérbe szorul – szűrő jelleg, nem kizáró
• Elsődleges vizsgálat: CT – Alak, méret, bevérzés, meszesedés, zsír
• MR: további karakterizálás • Nukleáris medicina – szöveti eredet elkülönítése – kéreg - norcholesterol – velő – MIBG/MIBI
• Natív hasi rtg – célzottan nem, mellékleletként meszesedés (TBC, bevérzés, histoplasmosis stb.)
MELLÉKVESE - KÓRKÉPEK •
Mellékvesevérzés: leggyakrabban újszülöttkorban (hypoxia, asphyxia, stress, sepsis), felnőttkorban sepsis, trauma a leggyakoribb kiváltó ok – UH: echoszegény, folyadéktartalmú terime – CT: acutan hyperdens megnagyobbodás, meszesedéssel gyógyulhat
•
Tuberculosis: haematogen szórás útján jön létre diff. dg.: térfoglalás későbbiekben meszesedik Cysták: – UH: echomentes, vékonyfalú folyadéktartalmú képlet – CT: folyadékdenzitás, nem halmoz, falában, belső septumokban mész lehet diff. dg.: malignoma cystás elfajulása: morfológia jelek + 7 cm-nél nagyobb méret
•
• Hyperplasia – Mellékvese hormon túltermeléssel jár ( Cushing sy., Conn sy.) illetve hormonzavarhoz társuló hyperplasia ( adrenogenitális sy.) – De: hormontúltermeléssel járó állapotok nem feltétlenül járnak a szerv megnagyobbodással- endokrinológia, nukleáris medicina!
– Képalkotó diagnosztikai feladat: hyperplasia és adenoma elkülönítése (utóbbi esetben műtét) – Hyperplasia lehet: egy v. kétoldali, egyenletes megvastagodás v. gócos – CT, MR: adenomától való elkülönítés – Nukleáris medicina: mellékvesekéreg szcintigráfia: hormontúltermés kimutatása
• Adenomák: – Jelentős részük hormomálisan inaktív, incidentaloma (74%)
– Gyakran kétoldaliak – Magas lipid tartalom→CT: jó kimutathatóság, denzitás (10 HU alatt), specialis halmozási dinamika (wash out), egyenletes halmozás De: lipid szegény adenoma – MR szükséges lehet – MR: specialis technikák: zsírelnyomás, chemical shift, in phase - out phase – Diff. dg: metastasisok – CT, MR, szcintigráfia
• Phaechromocytoma – Semimalignus daganat – 10 %: családi halmozódás, 10%: kétoldali, 10% malignus transzformáció – Felnőttekben a mellékvesevelő leggyakoribb tumora – Hormonálisan erősen aktív (flush, hypertonia, hyperglycaemia) – Bevérzések, necrosis, meszesedés gyakori, inhomogén erőteljes halmozás – Extradrenerg lokalizációk: paracavalis sympaticus ganglion lánc, mediastinum, szív, pancreas, hólyagfal – UH: szolid, inhomogén képlet – CT: pontos méret, szöveti összetétel – jellegzetes morfológia jódos kontrasztanyag adás kerülendő (adrenerg krízis), vagy nem ionizáló molekulák (mai kontrasztanyagok) α- adrenerg gátló védelemben – Nukleáris medicina: mellékvesevelő szcintigráfia ( MIBG) hormonális aktivitás kimutatása egész test szűrése→extradrenerg lokalizáció ill. metasztázisok kimutatása
•
•
•
Carcinoma – Ritka, de rossz kórjóslatú – Lehet hormon termelő v. inaktív – Gyakori bevérzés, meszesedés, vesére való terjedés, thrombus képzés, metasztázis: tüdő, máj, retroperitonealis nyirokcsomók – UH: irreguláris struktúrájú szolid terime – CT: környezethez való viszony, staging Neuroblastoma – Mellékvese velő gyermekkori daganata – Gyakori necrosis, meszesedés – Kifejezetten malignus: a felfedezés idején általában már metasztatikus (csontvelő, gerinc, máj, tüdő) Metasztázis – Gyakori primer tumor: tüdő, emlő, pancreas, vese, melanoma, lymphoma – Általában kétoldali – Ismert malignoma esetén inhomogén mellékvese gócok általában metasztásisok – Differenciál diagnosztikai nehézség: kis metastasis vs. adenoma → MR, biopszia
Vese • Páros szerv rostos tokban, 300-400 g, hossz: 10 – 12 cm, parenchyma vastagság: 10 – 20 mm • perctérfogat 20-25%-át kapják - RBF 1200-1300 ml/perc – fajlagosan nagyobb mennyiségű vért kap, mint az agy vagy a szív
• GFR (Glomerule Filtration Rate) 120 ml/perc • A vese funkciói – – – – –
Metabolitok, anyagcseretermékek eltávolítása Só- és vízháztartás fenntartása Elektrolitok egyensúly Sav/bázis egyensúly metabolikus oldala Hormontermelés: Renin (nem hormon, de angiotenzin termelését szabályozza), Erythropoietin, Kalcitriol – Glukoneogenezis
Fejlődési rendellenességek hajlamosító tényező vizeletpangásra, fertőzésekre, kőképződésre 1. A parenchyma fejlődési anomáliái dg: ultrahang, veseszcintigráfia – Agenesia – Hypoplasia: kicsi, de normál morfológiájú vese diff.dg: zsugorvese – Számfeletti vese – Dystopias vese: distalis dystopia (kismedence) diff.dg: ptosis renis, keresztezett dystopia – Patkóvese (ren arcuatus) – Vesecysta – Cystás vesebetegségek: •
• •
Polycystás betegség: örökletes, familiaris halmozódás kétoldali máj, pancreas érintettséggel járhat hypertoniához, veseelégtelenséghez vezet Multicystás vese: nem örökletes egyoldali lehet, nem vezet veseelégtelenséghez Medullaris szivacsvese, ren spongiosum: a tubulusok fejlődési zavara, tágulata nem látható képalkotó vizsgálatokkal a cysta! jellegzetes uh kép: echogen pyramisok
Fejlődési rendellenességek 2.
Az üregrendszer fejlődési rendellenességei dg: UH, veseszcintigráfia, urographiák (hagyományos, CT,MR) – –
Kehely diverticulum Congenitális hydronephrosis: pyelouretralis átmenet veleszületett stenosisa
–
Pyelon et ureter duplex (Weigert-Meyer szabály)
–
Ureter fissus: különálló pyelon és ureterek, melyek a hólyagba való beszájadzás előtt egyesülnek, egyszeres orificium a hólyagba
– –
Ectopias ureter szájadék: beszájadzás vaginába, urethrába Ureterocele: ureter intramuralis rétegének congenitális renyheségén alapul, okozhat külső kompressziót → vizeletpangás Hólyagdiverticulum: veleszületett fal renyheség vagy emelkedett intravesicalis nyomás következménye → vizeletpangás, kövek, fertőzés, környező szervek kompressziója.
–
Renovascularis hypertonia •
• •
• •
Jelentősége: súlyos hypertonia (diast:110-130 Hgmm) hypertonias betegek 2-5%-a egyoldali stenosis esetén is hypertonia (renin-angiotensin rendszer aktivált) kezelésével hypertonia rendezhető ! → végszervek védelme Eredete szerint: atheroscleroticus alapon – ált. időskori fibromuscularis hyperplasia talaján – fiatal hypertoniások! Kivizsgálási taktika: – UH: kisebb vese Doppler: indirekt jelek ( alacsony RI, spektrum eltérések) – CTA / MRA – Radiorenographia Captopril terheléssel: renin-angiotensin rendszerre való hatás megítélése, terápiás beavatkozás hatásának feltérképezése – DSA: csak tervezett terápiás beavatkozás előtt!
Terápia: stentelés, tágítás (intervenció) Kontroll: UH: restenosis a stentelés utáni értékhez viszonyítva kimutatható
Keringési zavarok Veseinfarctus: a veseállomány részleges v. teljes elhalása háttér: thrombembolia (bal pitvar, AAA), aorta dissectio, vasculitis vesetáji fájdalom haematuria nélkül UH: acutan nagyobb, duzzadt vese, később térfogat csökkenés érelzáródást Doppler csak elviekben képes kimutatni! CT, CTA: ka. telődés elmaradása, occlusio kimutatása Vesevéna thrombosis: thrombogen állapotokban, tumor thrombus - halmoz vesetáji fájdalom, haematuria UH: nagyobb vese, echoszegény parenchyma, jellegzetes Doppler eltérések (indirekt jelek) CT, CTA: vese vérkeringési zavarára utaló kép, v. renalis elzáródás kimutatása, thrombus nagysága, kiterjedése Shock-vese: háttér: trauma, hypoxia, sepsis, toxicus hatás perifériás keringési elégtelenség→acut tubularis károsodás acut oligo-anuria, azotaemia, uraemia UH: nagyobb vese, echodús duzzadt parenchyma, relatíve echoszegény pyramisok, Doppler: emelkedett RI – képalkotó STOP !
Urolithiasis Vesekő: kólika, hányinger, hányás, dysuria, haematuria (macro- v. microscopos) Kivizsgálási taktika: – UH: akutan - üregrendszeri tágulat kimutatása, kő látható lehet lokalizációtól függően ( vese, ureter felső harmad, vesico-ureteralis határ), de nem feltétlenül ábrázolható! – Natív felvétel: vesico-ureterális határ kövei esetleg azonosíthatók – Kiválasztásos (iv.) urographia: akutan nem! Kólika után reflektórikus anuriás vese lehet, kontrasztanyag vesekárosodást okozhat. – Cystoscopia, ureter katéterezés: diagnosztikus és terápiás beavatkozás is! Amennyiben medicatioval nem érhető el a kőürülés, ma ez a választott módszer. – CT: kis kövek kimutatására is alkalmas – MR: üregrendszeri tágulatot egyértelműen jelzi, követ nem. – Urosepsis esetén: képalkotó vezérelt percutan nephrostoma v. nephroureterostomias katéter akutan a vizelet deviációra Hólyagkövek: dysuria, recidív cystitis UH (telt hólyag), natív felvétel, urographia, CT-urographia, cystoscopia!
Obstructív uropathiák a vizelet elvezető rendszer beszűkülése v. elzáródása
• Kiváltó tényezők: – Mechanikus ok:
kő→kólika, haematuria tumor→ fokozatos kialakulás trauma
– Intramuralis folyamat: atresia, strictura – Külső kompresszió: retroperitonealis folyamatok, fibrosis • kismedencei folyamatok: tumorok, prostata hypertrophia
– Congenitális kórképek: atonia, stenosis – Aberráns veseartéria, retrocavalis ureter
• Acut obstructio - diagnosztikus sor – UH: acut pyelectasia (üregrendszer alakja - megtartott kehelyvégek), nagyobb vese, esetleg háttérben álló ok kimutatása ( kő, tumor)
– CT: háttérben álló ok biztonságosabb kimutatása (kő, tumor, külső kompresszió, kismedencei status, aberrans erek) – Cystoscopia, ureter katéterezés
• Chronicus obstructio – diagnosztikus sor – UH: Chronius üregrendszeri tágulat (jellgzetes forma - lekerekítettség), kisebb vese, elkeskenyedett parenchyma→hydronephroticus zsákvese – CT: kiválasztás késik ( károsodott vesefunctio) – Izotóp vizsgálat: vesefunctio károsodására utaló eltérések→ terápiás beavatkozás tervezése!
Gyulladásos kórképek 1. Belgyógyászati vesebetegségek –
Glomerulonephritisek
–
Interstitialis nephritisek
–
Rendszer betegségek: SLE, Wegener granulomatosis, vasculitisek, myeloma Diagnosztikus sor: • UH: acut stádium: nagyobb vese, parenchyma echogenitása fokozott chr. stádium: kisebb vese, parenchyma echogenitása fokozott •
egyéb képalkotó NEM indokolt! (kontrasztanyag nephropathia veszélye fokozott)
•
Vesebiopszia: terápia tervezése céljából
2. Bacterialis gyulladások –
–
Pyelonephritis •
Acut: láz, vesetáji fájdalom, pyuria→klinikai diagnózis!
•
UH: duzzadt, nagyobb vese, jelzett üregrendszeri tágulat (tónustalan üregrenszer), inhomogen, inkább echoszegény parenchyma, filmszerű perirenalis folyadék
•
CT: csak ha szövődmény (abscedálódás), aphostematosus pyelonephritis gyanúja áll fenn, egyébként kontraindikált, gyulladt vese - fokozott hajlam veseelégtelenség kialakulásra (kontrasztanyag!)
•
Chronicus pyelonephritis: UH heges behúzódásokat illetve végstádiumban zsugorvesét kimutatja.
Abscessus, pyonephros, pyelonephritis apostematosa •
műtéti indikációt jelenthet, CT ebben az esetben indokolt.
3. Tuberculosis – – – – –
Haematogen szóródás következménye Klinikai tünet kezdetben nincs, majd caseous beolvadás után fájdalmatlan haematuria, steril pyuria UH: negatív, vagy papilla necrosis szerű kép Dg: mikrobiológia lelet Késői stádiumban urographián: • • •
–
elhúzódó kiválasztás pyramis destrukció (cavernák) beszűkülő kehelyszárakkal együtt – margaréta alakjára emlékeztető üregrendszer, durva meszesedések
Üregrendszer egyéb részeire is terjedhet, szűkületeket hoz létre.
Veselégtelenség Kezdetben tünetmentes, majd uraemiához társuló tünetek • Eredete szerint – praerenalis: homeostasis zavarok – Renalis → UH: parenchyma echogenitás eltérések – Postrenalis: obstructiók → UH: üregrendszeri tágulat → CT: környezet, retroperitoneum vizsgálata (külső kompresszió okának kimutatása) • Kórlefolyás szerint – Acut → UH: nagyobb vese, Doppler: vesevéna thrombosis, biopszia terápia tervezése miatt szóba jön – Chronicus → UH: kisebb vese, veseszcintigáfia: maradék vesefunkció megítélésére
Jóindulatú daganatok – Ritka: • adenoma • myoma • fibroma • haemangioma
– Gyakori: angiomyolipoma (hamartoma) Dg: UH: ált. jellegzetes kép, 3 hónapos, majd éves kontroll ha atípusos megjelenés: CT, MR: zsírtartalom 5 cm fölött ruptura veszély→embolisatio szóba jön
Rosszindulatú daganatok Hypernephroma (vesesejtes rák, Grawitz tumor) gyakran tünetmentes, haematuria kivizsgálás vagy gyakran véletlen UH lelet Diagnosztikus sor:
• CT –staging: tumor méret, környezetre való terjedés, nyirokcsomó status, erekhez való viszony, tumor thrombus távoli áttétek, csontérintettség (de primeren csontscintigraphiával) feltérképezés, majd célzott rtg. felvétel v. SPECT- CT) mindig urographiás fázissal kiegészítve, rekonstrukciókkal műtéti tervezéshez, kiválasztásos urographia kiváltására • MR: kis tumor rezekábilitásának megítélésére, a környezetre terjedés pontosabb kimutatására • szövettani dg: UH v. CT vezérelt célzott biopszia • Angiográfia: csak terápiás céllal – embolisatio, chemoembolisatio
• Intervenció: radiofrekvenciás ablatio
Nephroblastoma (embrionalis adenomyosarcoma, Wilms tumor) kialakulás embrionalis korban, korai gyermekkorban kifejlődés, felfedezés, mint tapintható hasi terime (4-5 éves kórban) Dg: UH - Vegyes echoszerkezetű, bevérzésekkel, cystosus részletekkel, többszörös terime, 10%-ban kétoldali, korai tüdő áttétek (mellkas felvétel)
Pyelon daganatai: uroepithelialis carcinoma haematuriát követő vese kólika gyakran multiplex megjelenés Dg: UH – bizonytalan ábrázolhatóság CT: urográfiás fázissal, mely egyben a tumor staginget is biztosítja, urographia kiváltására szövettani diagnózis: endoscopiák, ennek kapcsán retrograd pyelographia
Húgyutak
Ureter haematuria, fájdalom, anuria •
Vizsgáló módszerek – UH: korlátozott, csak felső harmad – CT- urographia: kielégítő ábrázolás – MR urographia: jó ábrázolás – Kiválasztásos urographia – Retrograd pyelographia, ált. biopszia részeként, terápiás tervezés előtt
•
Kórképek – Ureterolithiasis – Külső kompresszió: retroperitoneális és kismedencei tumorok retroperitoneális fibrosis – Külső invázió: gyulladások – diverticulitis, Crohn-betegség tumorok – nőgyógyászati tumorok, rectum, colon – Stricturák: gyulladások –tbc iatrogen (sebészi beavatkozás, katéter sérülés, nőgyógyászati műtétek) – Trauma – VUR – Tumorok: fibroepitelialis polypusok, uroepithelialis carcinoma
Húgyhólyag haematuria, dysuria, pyuria, bacteriuria • Vizsgálómódszerek – UH: telt hólyag mellett jó ábrázolhatóság, de nem kizáró értékű kő, nyálkahártya megvastagodás, intracysticus növedék, sűrű tartalom (vér, genny) – CT-urographia: kontrasztanyaggal teljesen telt hólyag – MR urographia: jó ábrázolhatóság – Cystographia: önállóan v. urographia részeként – Elsődlegesen választott módszer: cystoscopia
• Kórképek – Cystitis: labor diagnózis, recidív esetben háttérben álló ok kimutatására urológiai, nőgyógyászati kivizsgálás ( labor ált. elégséges, ha nem UH, cystoscopia, urographia) – Papilloma: UH, cystoscopia – Hólyagkő: UH, cystoscopia – Diverticulum: cysoscopia, retrograd cystographia – Fistulák: cystoscopia, retrograd cystographia, MR (telt hólyag!) – Hólyag daganatok: UH, cystoscopia, MR- staging endovesicalis v. transrectalis UH: környezeti terjedés megítélése ( előzetes műtét ezt zavarja)
Urethra dysuria, haematuria, bacteriuria • Vizsgálómódszer: – Mictios urethrocystographia – nők – Retrograd urethrographia - férfiak • Kórképek: – Diverticulum – Hátsó urethra billentyű – Strictura: gyulladásos szövődmény ( tbc, gonorrhea), transurethralis műtétek, katéteres beavatkozások – Sérülés: baleset, iatrogén húgycső ruptura ballonos tágítás szövődményeként, idegen test – Incontinencia – Tumor - ritka
Genitáliák
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK • UH - Elsőként választandó képalkotó eljárás – Transabdominalis UH: feltétele a feszesen telt hólyag: acusticus ablak a kismedence egészének áttekintése cystosus, szolid, béleredetű folyamat? környezethez való viszony megítélésére korlátozottan alkalmas – Transvaginalis UH: a hüvelyhez közeleső uterus és adnexumok részletgazdag megjelenítése (zavaró gázok, rétegvastagság nincs) – Transrectalis UH: prostata, rectum részletgazdag ábrázolása – Transperinealis UH: gáttáji elváltozások, placneta praevia – Here UH vizsgálata: magas frekvenciájú, linearis UH transducerrel – Doppler UH: kismedencei érképletek, méhlepény, magzati szívműködés – 3D és 4D ultrahang: magzati diagnosztika, fejlődési rendellenességek – UH hystero-salpingographia: tubák átjárhatósága – UH vezérelt intervenciók: biopszia, folyadék leszívás, tályog drenázs, magzati intervenció: pl. hydronephrosis, hydrocephalus
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK • CT – – – – –
Acut diagnosztika: nőgyógyászati kórképekben ritkán Polytraumatisalt beteg: kivizsgálási protokoll részeként Térfoglalások kismedencén kívüli staging-je, terápia követése CT angiographia: kismedencei érképletek CT urographia: ureterhez, hólyaghoz való viszony – késői fázis: hólyag
• MR – A kismedence második legalkalmasabb képalkotó eljárása – Térfoglalások, gyulladások differenciál diagnosztikája: fehérje, zsír, haemosiderin elkülönítés – speciális szekvenciák – Daganat staging: környezethez való viszony legpontosabb megítélése
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Kontrasztanyagos vizsgálatok
•
Hysterosalpingographia – Korábban: ionizáló sugárzás és jódos kontrasztanyag használata – Ma: hacsak lehet ultrahang kontrasztanyag és transabdominalis UH használata – Cervixbe vezetett eszközön keresztül a méh üregének feltöltése, majd a tubák átjárhatóságának vizsgálata - kontrasztanyag a hasüregbe jut
•
Angiographia – Ma már csak terápiás céllal, szelektív angiográfia: embolisatio, chemoembolisatio, szelektív chemoterápia, myoma embolisatio
• • •
Urographia Cystographia Irrigoscopia
•
Cavernographia - cavernosogram – extrém ritkán merevedési zavarokban
térfoglalások diagnosztikájában esetleg
HERE • Fejlődési rendellenességek – Cryptorchismus: fizikális vizsgálat, elakadás helyének kimutatása: UH időszakos ellenőrzés - malignizálódási veszély
• Gyulladások – Herezacskóban jelentkező fájdalom – UH: diff. dg: orchitis v. epididymoorchitis, hydrocele kimutatása Doppler: hypervascularisatio
• Varicositas – A herezacskó vénáinak tágulata – UH + Doppler: pontos részletek tisztázására – Véna spermatica phlebographia: sclerotisatio részeként
• Rosszindulatú daganatok – 20-30 éves kor, fájdalmatlan duzzanat – Szövettanilag: seminoma, embrionalis sejtes cc.,teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma – UH: jellegzetes inhomogén morfológia – Lymphogen terjedés: elsődleges nyirokcsomó áttétek: vesehilus, felső paraaorticus régió → hasi CT szűkséges (illetve: felső paraaorticus nycs. conglomeratum→ here UH!) – Metastasis: elsődlegesen tüdő → mellkas CT – Ellenoldali here fokozott kockázata miatt továbbiakban is időszakos UH szűrés
Köszönöm a figyelmet!
