UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.


Praktický lékař - průvodce systémem zdravotní péče

Vypracovala: Alena Obracajová Metodik, Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Jeremenkova 11, Ostrava-Vítkovice


OBSAH 1. OBSAH 1.1. POUŽITÉ ZKRATKY_____________________________4 2. SYSTÉMY FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE _____5 2.1. FINANCOVANÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENI VÝKONOVÝM SYSTÉMEM__________________5 2.2. PAUŠÁLNÍ SYSTÉMY FINANCOVANÍ______6 2.3. CHARAKTERISTIKA CHOVANÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENI 6 2.4. REGULAČNÍ MECHANISMY JAKO DOMINANTNÍ DETERMINANTA CHOVANÍ ZZ ____________________________7 2.5. ZAHRANIČNÍ PŘÍKLADY FINANCOVANÍ ZDRAVOTNICTVÍ 7 2.6. ZAKLAPNI POŽADAVKY NA OBJEKTIVNÍ SYSTEM FINANCOVANÍ 7 3. AXIOMY PERSPEKTIVNÍHO SYSTÉMU FINANCOVÁNÍ PRAKTIKŮ 8 3.1. ODMĚŇOVANÍ POSTAVENÉ NA KLASIFIKACI PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ____________________________8 3.2. ANALÝZA NAKLADU______________ ________8 3.3. VEK POJIŠTĚNCE JAKO HLAVNI FAKTOR ČERPANÍ ZDRAVOTNÍ PECE __________^ ___________ _______10 3.4. SEZÓNNÍ CHARAKTER NAKLADU NA ZDRAVOTNÍ PECI 10 3.5. NUTNÉ PODMÍNKY PRO ZAJIŠTĚNI KOMPARATIVNÍHO ŘEŠENI 11 3.5.1. ELIMINACE NÁKLADNÉ PECE____________11 3.5.2. VYLOUČENI RŮZNÝCH DÉLEK INDIVIDUÁLNÍCH REGISTRACI 12 3.5.3. ZAJIŠTĚNI VĚKOVÉ INVARIANTNOSTI________________12 3.5.4. SEZONNOST ČERPANÍ NAKLADU__________________13 4. PRAKTICKÝ LÉKAŘ - KLÍČOVÝ PRVEK V SYSTÉMU ZDRAVOTNICTVÍ 14 4.1. DEFINICE POŽADAVKŮ NA KLASIFIKACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE____________________14 4.2. NEVHODNOST STANDARDNÍCH CHARAKTERISTIK_________15 4.3. ANALÝZA POSTAVENA NA KVANTILECH_______________15 4.4. DEFINICE CHARAKTERISTIKY FIX 9__________________16 5. KVALITATIVNÍ ASPEKTY__________17 5.1. INVARIANTNOST FIX 9 NA PRŮMĚRNÉ VĚKOVÉ SKUPINĚ 17 5.2. STRUKTURA ZÁKLADNÍCH VÝKONU V KOMBINOVANÉ KAPITACNE VÝKONOVÉ PLATBĚ ____________18 5.3. HODNOCENI NAKLADU SOUVISEJÍCÍCH S KOMBINOVANOU KAPITACNE VYKONOVOU PLATBOU V RÁMCI PROJEKTU 18 5.4. STRUKTURA VÝKONU INDIKUJÍCÍCH PRAKTICKÝMI LÉKAŘI A OSTATNÍMI ZDRAVOTNICKÝMI ZAŘÍZENÍMI____________19 6. ZÁVĚR____________________________________________21 6.1. POUŽITÁ LITERATURA__________________________23


1.1. POUŽITÉ ZKRATKY

HMO Health Maitenance Organizations, financování a organizace amerického zdravotnictví Fund holding rozpočtové hospodaření v systému zdravotní péče ve Velké Británii Diseace management soustava opatření pro určitou diagnózu, aby správný pacient dostal • správnou péči, • ve správný čas, • ve správném zdravotnickém zařízení, • za správné peníze. KKVP kapitace, měsíční

kombinovaná kapitačně výkonová platba, zkráceně paušální platba za zaregistrované pacienty u praktického lékaře pro dospělé nebo praktického lékaře pro děti a dorost ze zohledněním věku

Přepočtený počet pojištěnců počet pojištěnců pronásobený indexem nákladovosti dané věkové skupiny Paušální platba zdravotnickým

stanovený objem finančních prostředků vyplácený

Průměr

součet hodnot děleno počtem hodnot

Medián

prostřední člen uspořádaného statistického souboru

Kvantit

kvantily jsou hodnoty, které dělí uspořádaný

zařízením bez ohledu na prováděnou zdravotní péči Statistické pojmy

statistický soubor na x částí, přičemž každá část obsahuje 100/x % jednotek (FIX9)


ÚVOD Stěžejní úloha v systémech zdravotního pojištění spočívá v nalezení optimálního systému financování poskytnuté zdravotní péče. Optimálním systémem rozumíme takový systém, který dokáže efektivně využít finančních prostředků vybraných na základě veřejného zdravotního pojištění ve prospěch zlepšení nebo alespoň udržení zdravotního stavu pojištěnců, ať již z krátkodobého či dlouhodobého hlediska perspektivy včetně prevence. V tomto pojetí spočívá také základní problém, který je dán obtížnou kvantifikací zdravotního stavu či kvality života, respektive její technické realizovatelnosti. Z tohoto důvodu uplatňují systémy zdravotního pojištění více či méně objektivní systémy odměňování zdravotnických zařízení, kterými se snaží najít při limitovaných zdrojích kompromis mezi odměnou za poskytnutou zdravotní péči a mírou přijímaného finančního rizika. V systému platí zásada, že míry rizika jednotlivých subjektů - pojištěnec, zdravotnické zařízení a pojišťovna mají komplementární charakter. Minimalizují-li svá rizika zdravotnická zařízení a pojišťovny, zůstávají nepokryta rizika pojištěnce a naopak. S riziky úzce souvisí i motivace a chování jednotlivých subjektů v systému. V systému veřejného zdravotního pojištění se v podstatě uplatňují zájmy tří zúčastněných subjektů, a to pojištěnců, zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven. Ve zjednodušeném výkladu je zájmem pojištěnce získat z jeho pohledu co nejkvalitnější zdravotní péči v adekvátní míře dostupnosti. To je v souladu se zájmem zdravotních pojišťoven zprostředkovávat kvalitní a dostupnou péči o pojištěnce, ovšem při zohlednění její efektivnosti. Zdravotnická zařízení při snaze poskytnout pacientům zdravotní péči v co nejvyšší kvalitě logicky hledí spíše na vyrovnané hospodaření při zachování komparativnosti s ostatními zdravotnickými zařízeními. Přestože tyto zájmy v podstatě korelují, není simplexní úloha je sladit. Je třeba hledat vhodné systémy financování, které při podpoře racionální alokace finančních prostředků, budou jak respektovat zájmy tak i přisuzovat odpovídající míru rizika všem těmto třem subjektům. K řešení uvedené problematiky byla použita data a srovnávací studie Hutnické zaměstnanecké pojišťovny.

2. Systémy financování zdravotní péče 2.1. Financování zdravotnických zařízení výkonovým systémem

Systém financování zdravotnických zařízení z prostředků veřejného zdravotního pojištění začal v roce 1992 na výkonových principech. V rámci projektu „R" byl připraven akceptovatelný Seznam zdravotních výkonů pracující na principu bodové a materiálové (korunové) složky. Tento systém motivoval zdravotnická zařízení k poskytování co největšího objemu zdravotní péče, což jim garantovalo dostatečnou úroveň příjmů. Ambulantní zdravotnická zařízení, která vznikla v překotné privatizaci, se v prostém výkonovém systému snažila naplno prodat svou práci a kapitál. Pacient má v tomto prostředí pocit, že se zdravotní péče dramaticky zlepšila, protože jako nástroj pro navyšování příjmů zdravotnických zařízení je jednotlivými poskytovateli doslova "hýčkán". Nelze zpochybnit, že se kvalita a především dostupnost zdravotní péče v tomto období


v porovnání se stavem do roku 1990 skutečně podstatně zlepšila v souvislosti se zpřístupněním zahraničních léků a zavedením moderních diagnostických a terapeutických metod. Objektivně dochází ke zvýšení kvality života a prodloužení střední délky života populace. Péče při mírně narůstajících příjmech vede k finančním potížím. V tomto období je finanční riziko soustředěno na zdravotní pojišťovny. Ostatní subjekty mohou naplno pokrýt své zájmy bez zodpovědnosti k vyrovnané finanční bilanci systému. 2.2. Paušální systémy financování

Tyto skutečnosti způsobily, že se vláda a další instituce zainteresované v systému veřejného zdravotního pojištění začaly zabývat možnými řešeními této situace. K 1. červenci 1997 vstoupil v platnost nový Seznam výkonů. Nejen jeho ekonomicky nevyvážené ocenění v jednotlivých medicínských odbornostech, ale i proklamovaná nadsazená hodnota bodu ve výši 1,00 Kč umocnila napětí v deficitem zatíženém systému veřejného zdravotního pojištění a urychlila cestu k hledání kompromisů ve financování zdravotní péče. K 1. červenci 1997 tak dochází ke změně způsobu financování zdravotní péče odklonem od výkonového systému k systémům na bázi paušálu. Heterogenní systém úhrady vznikl živelnou cestou nerespektujíc interakce mezi jednotlivými segmenty poskytované zdravotní péče. Doplněn regulačními a kontrolními mechanismy víc než na zdravotní potřeby pojištěnců hledí na stabilizaci nákladů při opomíjení aspektů efektivnosti. Systémy financování se od té doby mění každé tři měsíce či půl roku. 2.3. Charakteristika chování zdravotnických zařízení

Po zavedení nového Seznamu zdravotních výkonů vzniklo v hospitalizační péči čistě paušální prostředí, ve kterém jednotliví poskytovatelé ztratili motivaci na objemu poskytované péče, což samozřejmě mohlo negativně ovlivnit i kvalitu ale zejména dostupnost této péče. Analogická situace pak nastala i u ambulantních zdravotnických zařízení, která se začala pohybovat v paušálním prostředí působením objemové či časové limitace. Rovněž ve sféře praktických lékařů zavedení úhrady na základě tzv. kombinované kapitačně výkonové platby (KKVP) motivuje lékaře k zaregistrování co největšího počtu pacientů. Úhrada pak již nezohledňuje kvalitu, rozsah a dostupnost péče o ně. Zavedení KKVP mělo umožnit praktickým lékařům zvýšit péči o své zaregistrované pojištěnce úsporou času získaného odstraněním administrativně náročného systému vykazování jednotlivých provedených zdravotních výkonů na ošetřeného pojištěnce. V praxi se však projevuje snaha přesouvat péči do specializovaných ambulancí či hospitalizačních zařízení. Extrém ve výkonovém systému, kdy o pacienta bylo „maximálně" pečováno a byly prováděny výkony mnohdy i na úkor kvality péče a mnohdy i v neprospěch pacienta, nyní přešel se zavedením kapitace do odlišné polohy, kdy pojištěnec je naopak distribuován předčasně ke specialistovi či do nemocnic, a tím se samozřejmě globálně v celém systému veřejného zdravotního pojištění zvyšují výdaje a systém se stává finančně náročnějším. Celá záležitost se dostává do tristní podoby díky paušálnímu systému financování specialistů a narůstajícím frontám v oblasti


odkladné péče. Zavedením těchto přímých i nepřímých paušálních systémů úhrady se ve zdravotnictví snížila motivace ke zvyšování kvality poskytované zdravotní péče, zásadně se snížila její dostupnost, na druhé straně se však díky těmto systémům podařilo stabilizovat finanční situaci většiny zdravotních pojišťoven i zdravotnických zařízeních. 2.4. Regulační mechanismy jako dominantní determinanta chování ZZ Nemalý vliv na rozložení rizika má i pojetí regulačních mechanismů. Jejich primárním smyslem je přenést riziko od zdravotní pojišťovny na poskytovatele zdravotní péče. Dosavadní stav je převážně založený na horizontálních regulačních mechanismech, kdy se kontrolují náklady ve vyspecifikovaných segmentech zdravotní péče (hospitalizační, stomatologický, praktičtí lékaři a podobně). V rámci těchto segmentů pak dochází k uplatňování dalších parciálních regulací, které se u jednotlivých zdravotnických zařízení zaměřují například na indukovanou péči či předepisování léčiv. Horizontální regulační mechanizmy omezují vždy pouze danou úzkou oblast poskytované péče a neřeší komplexně úspory v systému, naopak přesouvají či odsouvají problém v čase i prostoru (do dalších období či jiných segmentů). Ve svých důsledcích se nejen zúčastněné strany více či méně poškozují, ale často vnáší i prvky neetické. 2.5. Zahraniční příklady financování zdravotnictví Stejné analýze bychom mohli podrobit i systémy financování zdravotní péče známé ze zahraničí. Jedná se například o HMO (health maintenance organisation), které se u nás prezentují jako systémy řízené péče, či Fund holding - známý z Velké Británie. Podstata HMO spočívá v selekci zdravotnických zařízení pro vytvoření panelu poskytovatelů, v němž je rovnoměrně zastoupeno celé spektrum poskytovatelů v příslušných odbornostech. Kontroly nákladů se dosahuje nejen finanční motivací pojištěnce, ale i jeho smluvním zavázáním k pohybu právě v definovaném panelu poskytovatelů. Z výše uvedené filozofie se jedná o paušální systém úhrady, kdy ať již v rámci zdravotní pojišťovny či častěji mimo ní, vykrystalizuje segment poskytovatelů zdravotní péče s rozpočtovým financováním (forma paušálu). Poskytovatelé se dostávají do vnitřního konfliktu, kdy navenek musí ctít zájmy plánu řízené péče, vnitřně však samozřejmě mají zájem po maximalizaci svého vlastního profitu. Základní myšlenkou Fundholdingu je rozpočtové financování registrujících praktických lékařů, kteří ze svého rozpočtu financují mimo provozu svého zdravotnického zařízení i péči o své zaregistrované pacienty. Ve snaze o pozitivní bilanci fondu pak nezřídka dochází k odkládání poskytnutí zdravotní péče a jejímu nevyváženému čerpání. V obou zahraničních případech ukazuje analýza sdíleného rizika jasně jeho přesun od zdravotní pojišťovny na poskytovatele, tj. zdravotnická zařízení plánu či praktického lékaře a na pacienta.


2.6. Základní požadavky na objektivní systém financování Při uvědomění si výhod a nevýhod výkonového a paušálního systému úhrady je třeba hledat možné cesty řešení tak, aby virtuální trojúhelník reprezentující míru sdíleného rizika respektive motivace a zájmy zúčastněných subjektů byl rovnoramenný a výsledné řešení nebylo pouze kompromisem zájmů zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven, ale respektovalo i oprávněné nároky pacientů. V geometrické interpretaci je ideální stav, kdy výsledné řešení leží v těžišti uvedeného trojúhelníku, nikoliv mezi vrcholy, které reprezentují zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny. Druhá zásada spočívá v respektování současného stavu, jako východiska pro možné změny. Nikoliv vše měnící revoluce, ale evoluce spočívající v postupných zásazích do citlivého systému financování zdravotnických zařízení, může přinést uspokojivé řešení. Třetí, poslední zásadou je nalezení řešení, které by mimo jiné obsahovalo motivaci zdravotnických zařízení ke zdraví pacienta. Jedná se o opomíjený důležitý fenomén, který absentuje v zatím uplatňovaných systémech. V prostém výkonovém systému byl v centru pozornosti zdravotnických zařízení nemocný pacient (ať již objektivně či subjektivně), jako ideální subjekt pro zajištění existence poskytovatele zdravotní péče, jehož motivací bylo spíše léčit než vyléčit. To se změnilo v paušálním prostředí, ze kterého se vytratila i motivace k léčení. V optimálním systému financování poskytnuté zdravotní péče však - plně v souladu s úvodními tezemi kapitoly - musí profitovat ten, kdo efektivně dokáže využít finančních prostředků ve prospěch zlepšení či udržení zdravotního stavu pacientů. Zdá se, že řešení možná spočívá v korekci a objektivizace regulačních mechanismů a zavedení finanční motivace jak na stranu poskytovatele zdravotní péče, tak i na stranu pacienta. Pokud chceme tvořit objektivní nastavování regulačních mechanizmů je třeba brát v úvahu komplexně celý systém financování zdravotní péče a ne se pouze omezit na jednotlivé segmenty. Dojdeme pak nutně k závěru, že je třeba přejít od stávajících horizontálních regulací k regulacím vertikálním tedy takovým, které procházejí celým spektrem zdravotní péče od praktických lékařů přes ambulantní specialisty k lůžkovým či specializovaným zařízením a sledují efektivní léčbu pacienta včele šíři prováděných výkonů. V takovémto systému hraje nezastupitelnou úlohu praktický lékař, který musí mít zájem a motivaci na efektivním způsobu řešení zdravotních problémů u něj zaregistrovaných pacientů.

3. Axiomy perspektivního systému financování praktiků 3.1. Odměňování postavené na klasifikaci praktických lékařů

Smyslem perspektivního systému financování praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost je diferenciací úhrad v prostředí KKVP motivovat lékaře ke zvýšené péči o své zaregistrované pojištěnce, k zájmu o sledování kvality poskytované zdravotní péče, k zájmu o koordinovaný pohyb pacientů po systému, k zájmu o komplexní zdravotní stav pacienta. Motivace musí být postavena ekonomicky tak, aby praktičtí lékaři profitovali z efektivně poskytované péče s využitím principů disease managementu. Cílem zavedení takovéhoto systému je posílení úlohy a vlivu praktických lékařů, která v minulosti nebyla náležitě doceněna. Jejich úloha je v roli tzv. rodinných lékařů, kteří nejen o své


pacienty sami pečují, ale i koordinují péči o jejich zdravotní stav v jiných zdravotnických zařízeních. Spolu se změnami v odměňování ambulantních specialistů se dá předpokládat i narovnání stávajících paušálem deformovaných vazeb v systému veřejného zdravotního pojištění přenesením péče od nemocnic k ambulantním specialistům a od nich právě k praktickým lékařům. 3.2. Analýza nákladů

V poslední době je stále více zdůrazňováno postavení praktických lékařů v systému zdravotní péče a jako zásadní problém se jeví nalezení objektivního ukazatele, který by dokázal klasifikovat poskytovanou zdravotní péči jednotlivými praktickými lékaři a její účelnou koordinaci. Na základě hodnotících kritérií praktického lékaře, by pak byla odvislá diferencovaná kapitační platba. V souladu s tím, co již bylo řečeno v úvodních odstavcích bude k problematice přistupováno na základě objektivnějších vertikálních regulací, které v daleko větším dosahu mapují čerpání zdravotní péče pojištěncem. Z tohoto aspektu byla vytvořena databáze nákladů na zdravotní péči za rok 1999 a 2000 u praktických lékařů v rozložení na náklady v kapitaci a náklady za zdravotní péči mimo kapitaci. Uvedené rozbory byly provedeny i ve vztahu k přepočtenému počtu pojištěnců v závislosti na věku. Tabulka nákladů praktického lékaře v kapitaci Období 1999 Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad Prosinec 2000 Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad Prosinec

Poč. osob 237382 238546 239 370 241 182 243 285 243 614 243602 245 333 246 195 255 063 258 287 258944 267586 267 830 269 452 274 242 274600 274586 275 162 275 282 276 763 278 710 278 778 278 932

Poč. přep. osob 333384 334 852 335909 339238 342009 342 420 343 579 346 092 347310 362 085 366 501 367384 380 962 381 617 383 745 391 529 392146 392 370 393 419 393 688 395 475 398 629 398799 398980

Nákl.celk.(Kč 1) 1 876 074 1 1 305 466 12 034 140 12731428 12954915 12711246 12500724 12819209 13 540 296 14125443 14316552 13 786 399 14 705 383 14 846 194 15386167 14 961 266 15717269 15237071 14 093 849 14 622 035 15146902 15666214 15 481 892 14683224

Výk.mimo kap. 1 992 682 1718242 2 342 267 2085163 2302517 2 047 240 1 163 234 1 408 352 2098410 2 157440 2287932 1 682 436 2 203 595 2367304 2756438 2 148 720 2 865 176 2 483 177 1 434 198 1 815 574 2358752 2 768 759 2565218 1808045

Graf vývoje kapitační sazby

Vývoj průměrných nákladů v kapitaci

Výk. nereg.poj. 143514 147 392 150840 114853 131443 128048 133 333 145731 126040 117597 133442 165 181 147517 127299 136400 117860 139 348 155 152 125 813 170 140 166624 153610 148994 162 142

ZUL/ZU M 54707 50147 62013 61004 52662 51583 42143 53980 59385 50550 58236 61033 57526 60653 69763 51932 68450 61733 46534 63547 52106 65431 55953 46042

Sazba 28,00 28,00 28,00 30,54 30,53 30,52 32,18 32,17 32,16 32,12 32,10 32,07 32,06 32,06 32,04 32,16 32,15 32,14 31,70 31,70 31,70 31,75 31,75 31,75

% Kč mimo.saz. 18,45 16,95 21,23 17,76 19,19 17,52 10,71 12,54 16,87 16,46 17,32 13,84 16,38 17,21 19,25 15,50 19,55 17,72 11,40 14,01 17,02 19,07 17,89 13,73

Průra náld na poj. 50,03 47,39 50,27 52,79 53,25 52,18 51,32 52,25 55,00 55,38 55,43 53,24 54,96 55,43 57,10 54,55 57,24 55,49 51,22 53,12 54,73 56,21 55,53 52,64


Pro další postup bude problém dekomponován na rozbor nákladovosti podle věku a pohlaví, vymezení velmi drahé zdravotní péče, zkoumání sezónnosti čerpání nákladů na zdravotní péči. 3.3. Věk pojištěnce jako hlavní faktor čerpání zdravotní péče Základní determinantou čerpání zdravotní péče je věk. Pojištěnec čerpá zdravotní péči po svém narození, kdy je mu poskytováno nejvíce preventivních prohlídek a také v této době prodělává nejvíce dětských onemocnění. V době školní docházky se tyto nároky radikálně snižují a k jejich postupnému narůstání dochází zhruba po 40. roku života. Tyto zásady jsou dostatečně známé nejen z literatury, ale i z každodenní praxe. Kvantifikací tohoto jevu se zabývá následující analýza. Pro její potřebu bylo nadefinováno 18 věkových kategorií. První věkovou kategorii tvoří náklady do čtyř let věku pojištěnce. Je to z důvodu specifičnosti čerpaných nákladů na zdravotní péči této věkové kategorie. Další jsou ohraničeny čtyřletým věkovým obdobím až do 80. rok věku pojištěnce. Pojištěnci nad 80 let tvoří věkovou kategorii 18. Vynesené hodnoty, které byly získány jako aritmetický průměr, jsou uvedeny zvlášť za mužskou a zvlášť za ženskou část klientely. Tato analýza byla sestavena na základě informací o 296 881 pojištěncích, kteří byli zařazeni do 36 kategorií dle pohlaví a věku. Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věkové struktury Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce v Kč 2000 1999 muži ženy celkem muži 10292 8749 9540 11357 5880 4973 5437 5 588 4751 5026 4886 4 849 4 156 5 106 4636 4772 3468 5929 4726 3977 3979 7001 5472 4087 4356 6509 5400 4136 4759 6445 5 563 4923 6076 7545 6809 6656 8 137 9739 8914 8650 10559 12326 11430 12521 14 106 13406 13764 15747 16030 14743 15427 17386 20454 18780 19589 21 726 23340 21 533 22313 26562 26878 22582 24311 27027

ženy 9785 5 118 4858 5760 6342 7424 6853 6585 7950 10081 12320 13245 15219 20347 22936 25062

celkem 10593 5358 4854 5277 5250 5853 5527 5 725 7307 9354 12421 14500 16345 21022 24493 25 851

Index 00/99 celkem 1,11 0,99 0,99 1,14 1,11 1,07 1,02 1,03 1,07 ,05 ,09 ,05 ,06 ,07 ,10 ,06

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. 80-84 85+

26 106 23536

23836 22309

24751 22807

26378 25071

24638 24 130

25306 24506

,02 1,07

Celkem

8639

9649

9 142

9262

9948

9610

1,05

Vyšší čerpání zdravotní péče ve věkových skupinách 0-4,15-19, 20-24, a 70-74 části populace je dáno nákladnými hospitalizacemi, kde náklady přesáhly částku 1,6 milionů Kč. Systematicky zde však dochází k významnému rozdílu mezi muži a ženami zhruba od 20. do 40. roku věku. Detailní analýzou bylo zjištěno, že se jedná převážně o gynekologickou péči, která je čerpána ženami ve fertilním věku. Rozdíly v nákladech mezi muži a ženami ve vyšších věkových kategoriích jsou dány především poskytováním nákladné péče. 3. 4. Sezónní charakter nákladů na zdravotní péči Hlavní determinantou, která ovlivňuje sezónnost čerpání nákladů na zdravotní péči je použitý systém financování. Obecně platí, že paušální systémy jsou méně závislé na jednotlivých čtvrtletích. Systémy výkonové naopak způsobují nerovnoměrnosti v nákladech zdravotních pojišťoven, které jsou způsobeny plánováním odkladné zdravotní péče do období převážně druhého čtvrtletí a její výrazné omezování v období třetího čtvrtletí. Jak již bylo konstatováno v úvodních kapitolách, za doby financování českého zdravotnictví se vystřídaly oba principy. Proto můžeme tento trend posoudit na základě konkrétních čísel Hutnické zaměstnanecké pojišťovny. V tabulce je patrné zřetelné vyhlazování sezónních nerovnoměrností od roku 1999 v souvislosti s přechodem na paušální systémy financování. Celkové náklady v přepočtu na 1 pojištěnce

3.5. Nutné podmínky pro zajištění komparativního řešení Veškeré tyto úvodní analýzy byly provedeny proto, aby se vyloučily z


dalšího zpracování rušivé faktory, které by mohly mít za následek konstrukci neobjektivního, nekomparativního řešení. Je zřejmé, že před jakoukoliv další analýzou vztahující se přímo ke klientele konkrétního praktického lékaře je nezbytné eliminovat následující faktory: • • • •

zdravotní péči, kterou není s to praktický lékař ovlivnit, rozdílnou délku individuálních registrací, stáří klientely a pohlaví, sezónnost čerpání nákladů.

3.5.1. Eliminace nákladné péče

V prvém kroku byla eliminována drahá klientela. Na základě analýzy nákladných pojištěnců byla zvolena mezní hranice ročních nákladů 50 000 Kč. Tuto hranici splňuje 95 procent všech analyzovaných pojištěnců. Tím došlo k posílení homogenity uvnitř jednotlivých věkových kategorií. Ta se zřetelně projevila ve vyhlazení průběhu. V dalším postupu byly vyloučeny i ostatní odbornosti poskytované zdravotní péče, které není schopen praktický lékař ovlivnit. Příslušné odbornosti je možné členit do několika kategorií: • •

Lékařské obory s registrací. Jedná se o gynekologii a stomatologii. Lékařské obory svolným přístupem. Zde zařazujeme psychiatrii, sexuologii, psychologii. Z hlediska pacienta se vesměs jedná o velmi citlivé záležitosti, které mohou být řešeny bez předchozího doporučení praktického lékaře. • Nákladné obory. Zejména se jedná o lůžkovou péči na jednotkách intenzivní péče respektive na anesteziologicko-resuscitačních odděleních. Do této kategorie je zařazena i péče o polytraumata. Identifikace veškeré vyřazované péče je provedena v informačním systému zdravotní pojišťovny pomocí kódů odborností, které jsou definovány číselníky odborností a které jsou součástí komplexní metodiky vykazování zdravotní péče. 3.5.2. Vyloučení různých délek individuálních registrací

Ze zákona má pacient právo jednou za 3 měsíce změnit svého praktického lékaře a jednou za rok (vždy k 1.dni čtvrtletí) i zdravotní pojišťovnu. Spolu s narozeními a úmrtími tak vznikají různě dlouhé registrace, které by mohly snižovat objektivnost klasifikace. Lékař s fluktující klientelou by tak byl zvýhodňován, neboť by se náklady na jeho registrovanou množinu pacientů sledovaly v kratších časových intervalech. Z tohoto důvodu je třeba náklady normalizovat na délku jednoho roku. Je - li: než počáteční

dat_od dat_do konečné

datum počátku registrace, které není nižší datum sledování nákladů, datum konce registrace, které není vyšší než


nakl komplexní pak náklady se

naklrok

datum sledování nákladů, od výše uvedených odborností očištěné jinak náklady na zdravotní péči registrovaného pacienta, přepočtené, na délce registrace invariantní spočtou dle následujícího vztahu:

kde proměnná K nabývá v případě přestupného roku hodnotu 366, jindy 365. 3.5.3. Zajištění věkové invariantnosti

Lékařské praxe čítají klientelu v průměru kolem 1900 přepočtených pojištěnců. Termín přepočtený pojištěnec vznikl v období zavádění kombinované kapitačně výkonové platby pro diferenciaci úhrady dle věkových skupin. Náklady praktického lékaře na léčení těchto pojištěnců jsou vyjádřeny indexem nákladovosti vzhledem ke standardizovanému pojištěnci, což je pojištěnec ve věku kolem 15-ti až 19 let. Tím je dáno že průměrných 1900 přepočtených pojištěnců postihuje kolem 1500 fyzických pacientů u praktického lékaře pro dospělé a ještě méně u praktických lékařů u dětí a dorost. Jednotlivé lékařské praxe se vyznačují věkovou nehomogenitou, proto byl vytvořen výše uvedený postup k objektivnímu nastavení ohodnocení vzhledem k věkové heterogenitě. Věkové indexy byly kalkulovány z prokazatelných nákladů praktického lékaře z období výkonového systému pro obě pohlaví společně. Pohlížíme-li na komplexní náklady je zřejmé, že se budou vyznačovat jinou strukturou v jednotlivých věkových kategoriích a tudíž, že i jednotlivé věkové koeficienty mohou být odlišné. S cílem minimalizovat negativní (pozitivní) dopady na věkovou specifičnost klientely je proto nutné realizovat normalizaci nákladů vzhledem k věku pojištěnců. Tento proces probíhá dle následujícího algoritmu: Označíme - li: průměr celkový aritmetický průměr na/rok registrované klientely definovaný jako:

kde n je celkový počet v systému registrovaných pojištěnců a průměr aritmetický průměr naklrok registrované klientely, která je zařazena v j-té věkové skupině, kdej=1,2,...,21,

dílčí

pak nakljedi jsou přepočtené náklady i-tého z n pojištěnců, které mají tu vlastnost, že jsou invariantní vzhledem k poskytnuté nákladné péči, či zdravotní péči, kterou neovlivní praktičtí lékaři, jsou nezávislé k délce registrace a


k věku a pohlaví pojištěnců, definován následovně:

Pro úplnost je třeba doplnit, že i-tý pojištěnec je dle svého věku zařazen do j-té věkové skupiny. 3.5.4. Sezónnost čerpání nákladů

Existují dva možné přístupy, jak eliminovat tento negativní fenomén. První možnost je využívat sezónních koeficientů, s jejichž pomocí se snažíme vyrovnávat roční odchylky relativně krátkého časového období (kratší než jeden rok). S určitým nadhledem je možné konstatovat, že se jedná o relativně nestabilní systém, který je citlivý k různým nerovnoměrnostem ve financování a čerpání zdravotní péče. Druhý přístup je založen na principu plovoucího ročního období, kdy se sice čtvrtletně přehodnocují komplexní náklady, avšak z co možná nejaktuálnějšího ročního období. Tento postup nejvýstižněji definuje následující tabulka. Symboly D jsou v ni zobrazena období použita ke sběru dat. Období, pro které je prospektivně systém analyzován je označeno symbolem F. Rok

1 9 9 7 Čtvrtletí l II III D D D D D D

IV

1 9 9 8 l II III IV

D

F

D D D

D F D D D D D D D D D D D

1 9 9 9 l II III IV

2 0 0 0 l ...

I

IV

F F D D D D

F D F D D F D D D D D D D D D D

F F D

F

Tímto způsobem je dostatečně zabezpečena eliminace sezónních faktorů invariantně k použitému modelu ať již paušálního, tak i výkonového systému financování.

4. Praktický lékař - klíčový prvek v systému zdravotnictví 4.1. Definice požadavků na klasifikaci praktického lékaře Smyslem veškerých činností, které byly doposud realizovány je nalézt objektivní ukazatel, který by co nejvýstižněji charakterizoval racionálnost chování


praktického lékaře jak z aspektu zdravotní pojišťovny tak i jeho pacientů. Tento záměr není nikterak nový a v celé historii českého soudobého zdravotního pojištění se s touto úlohou setkáváme. Přijímané systémy jsou více či méně úspěšné a kromě bezesporu pozitivních přínosů mají i negativní důsledky. Izolovanost a parciálnost soudobých opatření byla vystřídána komplexním pohledem na čerpání zdravotní péče. Tím je vyloučeno alibistické chování zdravotníků a odesílání pacienta za péčí jinam. Ukazatel by měl charakterizovat spíš než absolutní výši čerpaných nákladů, míru disciplinovanosti registrované klientely. Měl by ocenit praktického lékaře, který úspěšně (s pozitivními výsledky) alokuje péči na sebe proti takovému, který systematicky odesílá pacienty na vyšetření k ambulantním specialistům či do lůžkových zdravotnických zařízení. Neměl by poškodit praktika, jehož část klientely je chronicky nemocná a vyžaduje objektivně dlouhodobě nákladnou péči (dialýzovaní pojištěnci). Měl by ocenit praktika, který ve své praxi aktivně využívá principů disease managementu a úspěšně volí mezi možnými alternativními postupy jak v diagnostice tak v terapii. Nezanedbatelným fenoménem je prevence. V systému kombinované kapitačné výkonové platby jsou praktičtí lékaři k jejímu provádění motivováni úhradou nad rámec kapitační platby. V tomto navrhovaném systému by praktikům nemělo jít ani tak o úhradu jednoho opakovaného komplexního vyšetření (prevence), jako o nástroj, jak perspektivně zajistit zdraví svých pacientů. Celou situaci navíc komplikuje „nenormální" statistické rozložení. 4.2. Nevhodnost standardních charakteristik

Přesto, že již bylo v předcházejících kapitolách dokázáno, že nákladovost pacientů se vymyká zásadám normálního rozložení, nebyla vyloučena možnost charakterizovat praktického lékaře průměrem jednicových nákladů (nakljed.) Jedině průměr se totiž doposud používal pro jakékoliv hodnocení. Tento přístup však ukázal na významnou citlivost právě na drahé pacienty. Řešení se nabízí ve striktní eliminaci této péče, tím však je významně omezena proklamovaná komplexnost pohledu. Vlastností této charakteristiky přece má být i posouzení, zdali některý lékař má příliš vysoký podíl hospitalizovaných pojištěnců. Jak však rozlišit, zda určitá hospitalizace je implikována chybným chováním či rozhodnutím praktického lékaře, či zda je na praktickém lékaři nezávislá. Veškeré přístupy, které by spočívali na různém vážení specificky utvořených segmentů, či přijímání různých paušálů (například právě na 1 den hospitalizace) jen vnáší do systému další a další subjektivní aspekty a tím se krom již uvedené ztráty komplexnosti ztrácí i objektivita a narušuje se zpětná vazba ekonomické bilance zdravotní pojišťovny k praktikům. Druhou charakteristikou, kterou je možné použít je medián. Při analýzách jednotlivých praktických lékařů se potvrdila hypotéza, že medián je mnohem menší než průměr. To je způsobeno koncentrací klientely právě v nižších nákladovostních kategoriích. Pozitivní vlastností mediánu je i logická necitlivost k extrémním hodnotám. Tato užitečná vlastnost vyřešila problém co s drahými pojištěnci. Negativní vlastností však je, že dostatečně necitlivě neklasifikuje parciální zastoupení pacientů v jednotlivých nákladových kategoriích. Nepoužitelnou je tato statistická charakteristika z důvodu potřeby dlouhodobého využívání. Nabízí se totiž hypotéza, zda ve snaze ovlivnit tento jediný bod v uspořádaném statistickém souboru, nebude celá hra spočívat pouze o ovlivnění racionality využívání prostředků zdravotního pojištění na omezený počet desítek až stovek pacientů. Bude-li například praktický lékař vědět, že medián nabývá hodnoty 3 000 Kč, nebude nijak motivován k vyšší efektivitě zdravotní péče u


chronicky nemocných pacientů, kteří nespotřebovávají ani tak vysokou, jako častou zdravotní péči (hypertenze, diabetus). Stejně tak nebude nijak motivován u těch absolutně zdravých. Z hlediska dlouhodobé analýzy by mohlo dojít k potvrzení této hypotézy speciálním průběhem četností v nákladovostních kategoriích, kde se dá očekávat separace levných (předmediánových) a dražších (pomediánových) pojištěnců. 4.3. Analýza postavená na kvantilech

Zdá se, že nevýhodu jednoho bodu pohledu a tím i eliminaci spekulativního chování lékařů, by mohlo odstranit monitorování průběhu závislosti v určitém omezeném a jednotném počtu kontrolních bodů. K této úvaze napomáhá rozbor následujícího obrázku. Na něm jsou znázorněny průběhy četností v jednotlivých nákladovostních kategorií u čtyřech praktických lékařů. Mezi jednotlivými průběhy jsou zřejmé rozdíly. Opomeneme-li kategorii nejlevnějších pacientů, pak zhruba od kategorie 1 000 Kč se jedná o systematicky vyšší zastoupení pacientů právě v těchto levnějších kategoriích u Lékaře1 Opakem je zastoupení registrované klientely u Lékaře S či Lékaře 4. Právě průběh respektive dynamika prezentovaných závislostí splňuje definované požadavky na objektivní charakteristiku praktického lékaře. Pro sledování dynamiky byly zvoleny decily, po vyloučení pacientů, kteří nečerpají zdravotní péči. Na základě 10., 20., ... až 90. percentilu je pak kalkulována závěrečná charakteristika. Eliminace 10 procent nejdražších pojištěnců s sebou přináší dostatečnou ochranu praktického lékaře před nákladnou péčí. Vzhledem k tomu, že praktický lékař není schopen toto procento do své činnosti promítnout, lze předpokládat, že se uvedené hodnocení dotkne jeho přístupu k celé klientele.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Porovnáni počtu pojištěnců v nákladových skupinách

4.4. Definice charakteristiky FIX 9

Výsledná charakteristika, která je interně nazvána FIX_9 vzniká geometrickým průměrováním 9 hodnot, získaných dle algoritmu uvedeného v předchozí kapitole. Ke geometrickému průměru vede zkušenost s logaritmickou transformací rozložení četností pacientů v nákladovostních skupinách. Ta se totiž nápadně podobá právě normálnímu rozložení. Histogram relativního počtu pacientů v nákladových třídách


5. Kvalitativní aspekty Pro potvrzení objektivity klasifikace byly prováděny další analýzy s cílem zajistit kontrolu realizovaných procesů a jejich kvalitu. 5.1. Invariantnost FIX_9 na průměrné věkové skupině

Jedná se o velmi jednoduchý test, který prověřuje míru korelace mezi průměrným stářím u praktického lékaře registrované klientely a jeho ohodnocením. Jsou-li všechny algoritmy nastaveny správně, pak se jedná o nezávislé proměnné. Rychlý pohled na situaci poskytne následující graf.


Lékaři se člení do dvou fragmentů dle průměrného stáří klientely. Nalevo jsou praktičtí lékaři pro děti a dorost. Napravo pak praktičtí lékaři pro dospělé. Pokud by nebyla provedena eliminace stáří klientely, pak v souvislosti s prokázanou závislostí nerovnoměrného čerpání zdravotní péče v různých věkových skupinách, budou body u praktických lékařů pro dospělé v lineární závislosti přímo úměrné. V případě praktických lékařů pro děti a dorost by se jednalo opět o lineární závislost avšak nepřímou úměru. 5.2. Struktura základních výkonů v kombinované kapitačně výkonové platbě Záměrem prováděných analýz bylo objektivně přistupovat k praktickému lékaři podle veškerých nákladů na zdravotní péči uhrazenou za jeho registrovanou klientelu v období jednoho roku a poskytnout mu veškeré podklady pro kvalitativní a efektivní rozhodování bez stresových situací s léčbou nákladných pojištěnců. V rámci kombinované kapitačně výkonové platby má lékař základní sumář výkonů, které není nutné vykazovat a jež zhodnocují prvotní pohled na zdravotní stav pojištěnce, neboť obsahují odběry krve, odběry biologického materiálu, sedimentace, injekce, intravenózní podávání infúzí, kanylace žíly, analýzu moči, okrskovou anestezii, ošetření a převazy rány do 30 cm2, psychologii podpůrnou prováděnou lékařem nepsychiatrem, kontakt lékaře s pacientem, edukační pohovor lékaře s rodinou, telefonickou konzultaci s nemocným či rodinou, vyjmutí cizího tělesa ze zvukovodu, vyjmutí cizího tělesa z nosu, lokální ošetření gingivy. Dále pak mají lékaři své výkony v jednotlivých odbornostech, které jsou rovněž součástí kapitační sazby, např. praktický lékař pro dospělé má ještě kódy výkonu cíleného a kontrolního vyšetření a výkon převazu bércového vředu. Výkony praktického lékaře pro děti a dorost jsou rozsáhlejšího charakteru a obsahují mimo cíleného a kontrolního vyšetření ještě i komplexní vyšetření ve vlastním sociálním prostředí, odstranění malých lézí, výkony sestry v době pracovního volna nebo v době od 22 hodin do 6 hodin ráno, aplikace inhalační a léčebné terapie, edukaci, reedukaci. Na uvedené spektrum výkonů jsou nabalovány výkony mimo základní kapitační sazbu, které jsou lékařům propláceny ve výši 0,70 Kč za bod v analyzovaném období. 5.3. Hodnocení nákladů souvisejících s kombinovanou kapitačně výkonovou platbou v rámci projektu Po celou dobu projektu, který byl vyhodnocován na 1460 zdravotnických zařízeních praktických lékařů a na 281 874 pojištěncích, byla do projektu zařazována pouze ta zdravotnická zařízení, která měla větší počet zaregistrovaných pojištěnců než 100.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Tabulka č.1 : Počty PL a pojištěnců podle zařazení do projektu

1999

2

Počet

NeZ 1

Počet

Ne 114 Za 130

Za

20

3 84 51 32 216

4 84 53 35 228

2000 1

86

55 38 237

2 83 60 28 250

3 82 62 23 255

4 82 63 24 257

Tabulka č. 2 : Celkové náklady na zdravotní péči pojištěnců v projektu 1999

náklady za kapit. celk

2 315512 17570 333 083

2000

3 433 729 29474 463 204

4 467 368 31 218 498 587

1

511 783 32635 544418

2 565 426 35 181 600 607

3 549 048 34699 583 747

4 584 786 34939 619726

Náklady na komplement (na 1 pojištěnce)

Náklady na ambulantní specialisty

Z uvedených analýz vyplývá, že zvláště ve čtvrtém čtvrtletí 2000 nastal velký pohyb pacientů směrem k odborným ambulancím a komplementárním zdravotnickým zařízením. Výše vyčíslené a zobrazené náklady jednotlivých segmentů zdravotní péče nám ovšem nedávají obraz o péči indukované registrujícím praktickým lékařem a o péči navržené jiným zdravotnickým zařízením. Z tohoto důvodu byla zdravotní péče pojištěnců podrobena dalším rozborům, jak ukazují tabulky nákladů na léky, PZT, komplement, dopravu a


ambulantní specialisty v členění na praktické lékaře a ostatní zdravotnická zařízení. Ostatní zdravotnická zařízení nám indikují 60 % zdravotní péče. 5.4. Struktura výkonů indukovaných praktickými lékaři a ostatními zdravotnickými zařízeními

Při rozborech výkonů bylo použito intervalu jednoho roku a sumarizace výkonů, kde četnost výskytu byla vyšší než 10 000, níže uvedené výkony pak byly v četnosti vyšší než 600 000. Výkony byly rozděleny na indikované praktickým lékařem a indikované ostatními zdravotnickými zařízeními. V uvedeném výskytu, pak bylo posuzováno zda v uvedeném období je indikován shodný výkon praktickým lékařem i ostatními zdravotnickými zařízeními. Uvedená hypotéza se nepotvrdila. Mezi nejčastěji indikovanou zdravotní péči praktického lékaře patří z odbornosti 819- universální výkony v laboratoři a z odbornosti 801 - klinické biochemie, vyšetření separace séra, glukóza, cholesterol, urea a triacyglyceroly. Dále pak z odbornosti 918 - fyzioterapie, fyzikální terapie a z odbornosti 925 sestra domácí péče, domácí péče, typ l. Nejčastěji indikovaná zdravotní péče ostatních zdravotnických zařízení s vyloučením hospitalizačních zdravotnických zařízení byla z odbornosti 819universální výkony v laboratoři a z odbornosti 801 - klinické biochemie, vyšetření separace séra, glukóza, cholesterol, ALT a triacyglyceroly. Dále pak z odbornosti 918 - fyzioterapie, fyzikální terapie, typ L, léčebná tělesná výchova, mobilace periferních kloubů.




6. Závěr Praktický lékař, ať již pro dospělé nebo pro děti a dorost by měl postupem doby projít rekvalifikací resp. doplněním kvalifikace tak, aby získal diplom odborného praktického lékaře, odpovídající diplomu praktického lékaře v zemích EU. V trojúhelníku pacient, poskytovatel, pojišťovna nelze vyhovět všem. Úkolem je zajistit takové podmínky, aby z dostupných zdrojů byl garantován optimální rozsah adekvátní a potřebné zdravotní péče. Do vztahu lékař pacient je nutné vnést větší lidštější rozměr, aby se praktický lékař stal nemocnému rádcem. Praktický lékař může být článkem, který významné zekonomizuje náklady na pacienta. Pro zekonomizování nákladů však praktický lékař i pojišťovna potřebují legislativní nástroj, kterým by usměrnili „cestování" pacientů po systému zdravotní péče. Praktickému lékaři nelze přiřazovat nové kódy výkonů do jeho základního souboru, lze však na základě zjištěných skutečnosti stanovit objem nákladů na rehabilitaci jeho zaregistrované klientely a stanovit objem nutných biochemických vyšetření, aby pacient neustálen neprocházel stejnými vyšetřením jenom proto, že je pro jednotlivé lékaře nadlidské si potřebné informace poskytnout. l nadále bude nutné postupovat v hodnocení nákladovosti praktických lékařů a informovanosti o jejich nákladech. Uvedené motivace postupně přispějí k spolu s doplněním kvalifikace, případně vymezené rekvalifikace k transformaci dosavadního duálního systému primární péče na systém zavedený v zemích EU.


6.1. POUŽITÍ LITERATURA Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání, E. Křížová, r. 1998 Zdravotnické noviny Manuál kvantilové analýzy-ZP Škoda Mladá Boleslav Metodický pokyn ředitele HZP - řízená zdravotní péče v projektu Praktik

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá

Recommend Documents