UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Jakub Rašťák
Zobrazovací metody v diagnostice srdečních tepen Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák
Olomouc 2013
ANOTACE Název práce: Zobrazovací metody v diagnostice srdečních tepen
Název práce v AJ: Imaging methods in the diagnosis of coronary artery
Datum zadání: 20. 9. 2012 Datum odevzdání: 10.5. 2013
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Jakub Rašťák Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Oponent práce: Bc. Tomáš Vávra, DiS.
Abstrakt v ČJ: Tato bakalářská práce je zaměřená na přehled publikovaných poznatků týkajících se
zobrazovacích
metod
v
diagnostice
onemocnění
koronárních
tepen
při ischemické chorobě srdeční. Práce vychází z analýzy vybraných článků a studií, které byly publikovány v českých i zahraničních odborných publikacích a časopisech. V jednotlivých kapitolách se tato práce zaměřuje mimo zmíněné poznatky také na práci radiologického asistenta během vyšetření, jeho roli v týmu intervenční kardiologie, předkládá technické parametry jednotlivých vyšetření a také moderní trendy v koronarografickém vyšetření.
Abstrakt v AJ: This bachelor thesis is focused on the review of published evidence relating to imaging in the diagnosis of coronary artery disease in ischemic heart disease. The work is based on an analysis of selected articles and studies that have been
published in Czech and foreign professional publications and journals. In the individual chapters of this work focuses outside of that knowledge for work, radiology assistant during the examination, his role in the team interventional cardiology, presents the technical parameters of individual examinations and modern trends in coronary examination.
Klíčová slova v ČJ: CT koronarografie, IVUS ultrazvuk, MR koronarografie, konvenční angiografie, stent, ischemická choroba srdeční, koronarografie
Klíčová slova v AJ: CT angiography, IVUS ultrasound, MR angiography, conventional angiography, stent, ischemic heart disease, coronarography
Rozsah: 43 stran, 17 příloh
Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracoval samostatně a použil jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2013
------------------------------podpis
Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za jeho odborné vedení bakalářské práce, za poskytování velmi cenných rad a také obrazové přílohy do této práce. Dále děkuji všem svým blízkým za podporu během mého studia.
OBSAH ÚVOD …...................................…..................................................................... 7 1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ …........................................................ 10 1.1 ANATOMIE KORONÁRNÍCH TEPEN …................................................. 10 1.2 PATOFYZIOLOGIE SRDEČNÍ ISCHEMIE ….......................................... 10 1.3 TYPY SRDEČNÍ ISCHEMIE …................................................................ 12 1.4 VÝZNAM ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE ICHS ...…. 14 2 TYPY KORONAROGRAFICKÝCH VYŠETŘENÍ ….................................... 16 2.1 KONVENČNÍ KORONAROGRAFIE ….................................................. 16 2.2 CT KORONAROGRAFIE …..................................................................... 16 2.3 MR KORONAROGRAFIE ….................................................................... 20 2.4 INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK …................................................... 22 3 KORONAROGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ …..................................................... 25 3.1 HISTORIE KORONAROGRAFIE …........................................................ 25 3.2 INDIKACE, KONTRAINDIKACE A KOMPLIKACE ….........................27 3.3 PRŮBĚH KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ …......................... 28 3.4 ROLE RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA PŘI VYŠETŘENÍ ….............. 31 4 MODERNÍ TRENDY V KORONAROGRAFII ….......................................... 33 ZÁVĚR ….......................................................................................................... 34 LITERATURA A ZDROJE …............................................................................ 37 SEZNAM ZKRATEK ….................................................................................... 41 PŘÍLOHY …...................................................................................................... 43
6
ÚVOD Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí v České republice, jejich podíl na celkovém počtu zemřelých činí více než 50 %. Podle údajů z konce prvního desetiletí nového tisíciletí zemře ročně v České republice více než dvanáct tisíc mužů a třináct a půl tisíce žen na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) (viz. Tabulka str. 7, info z roku 2009). Přes postupný pokles tohoto počtu celkových a kardiovaskulárních úmrtí Česká republika stále patří mezi země s velmi vysokou kardiovaskulární úmrtností, cca každý čtvrtý až pátý člověk nyní v naší zemi zemře na následky ICHS (Cífková 2011, s. 59).
Muži
Ženy
Celkový počet zemřelých
54080
53341
Počet zemřelých na kardiovaskulární onemocnění
24051
30049
44,5
56,3
12101
13664
22,4
25,6
% z celkového počtu zemřelých Počty zemřelých na ICHS % z celkového počtu zemřelých
Léčba pacientů postižených různými formami ischemické choroby srdeční má vysoký ekonomický dopad nejen na zdravotnické zařízení, ale také na celou společnost kvůli nákladům na léčbu, případně na sociální podporu. V posledním desetiletí došlo k velkému rozvoji vyšetřovacích metod sloužících ke včasnému odhalení ICHS, na základě toho dochází v posledních letech již ke zmíněnému postupnému snižování počtu zemřelých na projevy tohoto onemocnění. Na základě těchto poznatků o kardiovaskulárních chorobách a samotné ICHS byly zformulovány celkem čtyři základní výzkumné problémy této práce, které znějí takto: 1) jaké poznatky a informace o ischemické chorobě srdeční byly v posledních letech publikovány a jaké zobrazovací postupy je možné využít při diagnostice onemocnění koronárních tepen? 2) jakým způsobem koronarografické vyšetření vzniklo a následně se vyvíjelo 7
do současné podoby? 3) jaké existují hlavní typy koronarografického vyšetření? 4) jakým směrem se budou dále ubírat jednotlivé koronarografické metody?
Na základě těchto problémů byly stanoveny celkem tři cíle této práce, prvním se stalo předložení důležitých poznatků o ischemické chorobě srdeční a možnostech její diagnostiky, druhým přiblížení koronarografického vyšetření z hlediska jeho postupného historického vývoje, průběhu a práce radiologického asistenta v průběhu vyšetření, třetím pak popis jednotlivých metod z oblasti radiologie a zamyšlení nad vývojem koronarografie v následujících letech. Jako vstupní literatura byly následně nastudovány tyto články a odborné publikace: 1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. 673 stran. ISBN 978-80-247-1132-4 2. MAČÁK, Jiří, MAČÁKOVÁ, Jana. Patologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. 372 stran. ISBN 80-247-0785-3 3. MYSLIVEČEK, Miroslav, KAMÍNEK, Milan, KORANDA, Pavel, HUŠÁK, Václav. Nukleární medicína 1. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 131 stran. ISBN-13: 978-80-244-1723-3 4. NEKULA, Josef. Radiologie. 3. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 205 s. ISBN 80-244-1011-7. 5. PATEL, P.R, et al. Radiology. 2. vydání. Oxford : Blackwell, 2005. 308 s. ISBN 978-1-4051-2067-8 6. SOVOVÁ,
Eliška,
ŘEHOŘOVÁ,
Jarmila.
Kardiologie
pro
obor
ošetřovatelství. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. 164 stran. ISBN 80-247-1009-9 7. TROJAN, Stanislav, LANGMEIER, Miloš. Lékařská fyziologie. 4. vydání. Praha : Grada Publishing, 2003. 772 stran. ISBN 80-247-0512-5 8. VOMÁČKA, Jaroslav, NEKULA, Josef, KOZÁK, Jiří. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. 153 stran. ISBN 978-80-244-3126-0.
8
Při
vyhledávání
odborné
literatury
pro
tuto
práci
byla
použita
tato klíčová slova: CT koronarografie, IVUS ultrazvuk, MR koronarografie, konvenční angiografie, stent, ischemická choroba srdeční, koronarografie, a to v českém, slovenském a anglickém jazyce. Na základě uvedených klíčových slov byla provedena rešerše odborných článků v
odborných
vyhledávacích
databázích
přístupných
na
internetové
síti
UP Olomouc. Mezi tyto databáze patřily Bibliographica medica Čechoslovaca, Bibliographica medica Slovaca, Medline a ProQuest Research Library: Health & Medicine a Embase. Na základě vyhledávání klíčových slov bylo dohledáno celkem 68 článků vhodných do této práce, po omezení na zdroje publikované během posledních pěti let (pouze u článků týkajících se historického vývoje koronarografie bylo časové rozpětí dohledávaných článků větší z důvodu snahy zachytit postupný vývoj tohoto vyšetření) bylo nakonec čerpáno z 33 článků. Výběr těchto článků a jejich rozsortování následně směřovalo k rozdělení práce na čtyři hlavní kapitoly. První kapitola se věnuje problematice ischemické srdeční choroby, poukazuje v krátkosti na anatomii koronárních tepen, dále na možnosti vzniku, vývoje této populační choroby, její rozdělení a diagnostické metody sloužící k jejímu odhalení a následné léčbě. Druhá kapitola je věnována čtyřem hlavním metodám koronarografického vyšetření, popisuje jejich vývoj, průběh, výhody, nevýhody a zachycuje práci radiologického asistenta při jednotlivých vyšetřeních. Třetí kapitola se zaměřuje na konvenční koronarografii, zachycuje historický vývoj tohoto vyšetření, indikace pro výkon, možné komplikace a kontraindikace během a po výkonu, průběh samotného vyšetření a roli radiologického asistenta v týmu intervenční kardiologie během vyšetření. Poslední čtvrtá kapitola pak popisuje moderní trendy v koronarografii a obsahuje zamyšlení nad tím, jakým směrem se budou jednotlivé formy tohoto vyšetření vyvíjet v následujících letech.
9
PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATKŮ
1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ
1.1 ANATOMIE VĚNČITÝCH TEPEN Věnčité tepny jsou hlavním zásobovatelem stěny srdce. Mezi věnčité tepny (též koronární tepny) řadíme arteria coronaria cordis sinistra et dextra. Obě tepny odstupují z bulbus aortae (počáteční oddíl vzestupné aorty po odstupu z levé komory srdeční) a jsou uloženy v příslušném sulcus coronarius. Arteria coronoria cordis sinistra (ACS) se následně rozděluje na dvě hlavní větve, které nazýváme ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RC), z jejich průběhu se pak odděluje řada dalších menších větví. Zásobují velkou část stěny levé komory srdeční, přední část stěny pravé komory srdeční, přední část septa a stěnu levé síně. Arteria coronaria cordis dextra (ACD) ve svém průběhu míří kolem pravého okraje srdečního a míří na zadní stranu srdce, kde její konečný úsek ramus interventricularis posterior (RIP) anastomózuje s RIA. Tato tepna zásobuje přední části stěny pravé komory a síně, zadní část septa a přilehlé části zadní stěny levé komory. Anomálie věnčitých tepen se vyskytují v velmi malém počtu případů, cca asi u 0,004 % populace, závažnou anomálií může být například existence pouze jedné z věnčitých tepen či jejich odstup z plicního kmene, kdy tepna získává žilní krev, v tomto případě zmíněné anomálie mohou vést už v dětském věku k těžké ischemii myokardu (Souček a kol. 2011, s. 117).
1.2 PATOFYZIOLOGIE SRDEČNÍ ISCHEMIE Ischemickou chorobu srdeční (ICHS) řadíme mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění v rozvinutých zemích, je také jednou z nejčastějších příčin závažných morbidit a mortalit v dospělé populaci (na území České republiky se více než polovina hospitalizovaných dospělých nachází na interním oddělení z důvodu
10
kardiovaskulární choroby). ICHS definujeme jako onemocnění, jehož podkladem je akutní nebo chronické omezení či zastavení přítoku krve v důsledku degenerativních změn věnčitých tepen do ohraničené oblasti myokardu, kde vzniká ischemie, v horším případě i nekróza (Panovský a Štejfa, 2007, s. 35).
Na základě jejího vzniku ji můžeme rozdělit na klidovou či námahovou vznikající na základě patologických změn v koronárním řečišti vlivem zvýšeného nároku myokardu na dodávku kyslíku. Ve většině případů je ICHS způsobena přítomností aterosklerotického plátu (nejčastější formou jsou tzv. časné léze v podobě tukových proužků nacházejících se hlavně v intimě velkých cév, dalšími stádii vývoje aterosklerózy jsou pláty ateromové, to znamená s větším obsahem tuků a nekrotické tkáně, a fibrózní mající pevnější stavbu. Z fibrózních plátů pak mohou vznikat komplikovanější léze kvůli zvýšenému ukládání vápníku nebo kvůli degenerativním změnám na povrchu těchto plátů. Na základě ruptury či fisury aterosklerotického plátu s následným odlučováním buněk může dojít v koronárním řečišti
ke vzniku trombózy (Aschermann a kol. 2008, s. 41.)) (Hradec a Býma 2007, s. 1).
Příčiny tohoto onemocnění nám stále nejsou zcela známé, ze strany lékaře je možné jen odstranění symptomů a léčení případných komplikací, známe pouze mnoho stavů a faktorů, které vznik a následný vývoj ICHS několikanásobně zvyšují. Tyto faktory, případně stavy, označujeme jako rizikové faktory, které můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné (Hradec a Býma 2007, s. 1). Hlavním
ovlivnitelným
faktorem
je
hypertenze
zvyšující
riziko
kardiovaskulárních chorob a následného rozvoje aterosklerózy. Riziko vzniku kardiovaskulární choroby na základě hypertenze je možné snížit pomocí antihypertenzní
léčby.
Mezi
antihypertenzní
léky
patří
beta-blokátory,
z nichž některé (např. carvedilol, bisoprolol, atd.) jsou schopné zlepšit prognózu u pacientů s chronickým selháním srdce. Jako alternativu beta-blokátorů je pak možné použít verapamil nebo diltiazem. Vysoký krevní tlak také hraje důležitou roli při vzniku a rozvoji aterosklerózy, která se jen velmi vzácně objeví v místech s nízkým tlakem (např. plicní tepny či žíly). Riziko kardiovaskulárních onemocnění tedy narůstá s rostoucím krevním tlakem, kvůli vysoké prevalenci se na manifestaci aterosklerotických potíží podílí více 11
mírná hypertenze než těžká (Cífková 2011, s. 59). Mezi další ovlivnitelné faktory pak řadíme kouření, hyperlipidémii a diabetes mellitus. V případě neovlivnitelných faktorů se jedná hlavně o věk (čím vyšší, tím větší riziko vzniku onemocnění), pohlaví a genetická zátěž ovlivněná například pozitivní rodinnou anamnézou na předčasnou ICHS či jiné projevy aterosklerózy (Hradec a Býma 2007, s. 2). V roce 1984 byla provedena rozsáhlá studie, kterou bylo následně zjištěno, že na následky srdeční ischemie umírá více žen než mužů, a to nejen na základě hormonálních a chronických zánětlivých procesů, ale i kvůli změnám na úrovni koronární mikrocirkulace (Aschermann a kol. 2008, s. 41.). Vedle těchto hlavních faktorů je popsáno ještě mnoho dalších rizikových faktorů, mezi které řadíme například zvýšení plazmatických hladin některých trombogenních faktorů, mírná hyperhomocysteinemie, atd., podíl těchto faktorů na vzniku ICHS ještě však nebyl plně stanoven (Hradec a Býma 2007, s. 3). Mezi hlavní faktory, které se naopak podílejí na snížení výskytu, řadíme změny v životním stylu, například omezování kouření, zdravější stravování, ale také neustále se vyvíjející diagnostika a účinnější terapie hypertenze či více důsledná doporučovaná primární a sekundární prevence (Hradec a Býma 2007, s. 1).
1.3 TYPY SRDEČNÍ ISCHEMIE Srdeční ischemii rozdělujeme na akutní a chronické formy. Do skupiny akutních forem řadíme nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu, do
chronických
pak
asymptomatickou
ischemickou
chorobu
srdeční,
stav po prodělaném infarktu myokardu, anginu pectoris, chronické srdeční selhání a disrytmické formy ischemické choroby srdeční. Nestabilní angina pectoris (AP) je nově vzniklou anginou či již existující anginou, u níž v posledních třiceti dnech došlo ke zhoršení stavu (došlo k nárůstu výskytu záchvatů, prodloužení doby trvání, atd.) na základě aterosklerotického plátu s nestabilním charakterem. Změna stavu anginy je většinou způsobena rupturami plátu a vznikem trombózy zvětšující uzávěr věnčité tepny a tím pádem 12
zhoršující srdeční ischemii. Tento stav se projeví bolestmi v oblasti hrudníku, dušností, v případě opakování záchvatů u klidové angíny může dojít ke vzniku akutního infarktu myokardu. Diagnostikování nestabilní angíny je založené na vyloučení akutního infarktu myokardu (IM) a vyhodnocení údajů anamnézy pacienta, což se odehrává až v nemocnici, tudíž každý pacient s nestabilní AP je považován za nemocného s možností vzniku akutního IM a kvůli tomu musí být co nejrychleji převezen do nemocničního zařízení. Akutní IM je ischemickou ložiskovou nekrózou myokardu vznikající kvůli náhlému uzávěru věnčité tepny, která zásobuje příslušnou oblast, u naprosté většiny pacientů je příčinou vzniku IM přítomnost vzniku intrakoronárního trombu. Dvacet až třicet minut po uzávěru věnčité tepny dochází ke vzniku ischemické nekrózy myokardu, s postupujícím časem dochází k jejímu rozšíření a zhruba po šesti hodinách postihne celou stěnu komory, důsledkem je pak vznik transmurálního infarktu, při neúplném uzávěru lumen tepny je nekróza omezena jen na část myokardu za vzniku netransmurálního infarktu. Vznik IM je přímoúměrný výskytu hlavních rizikových faktorů ICHS, Česká republika se dokonce nachází ve výskytu IM na jednom z předních míst na celém světě (ročně je v rámci ČR postiženo asi 25 000 lidí, častěji mužů, z tohoto počtu jedna třetina na následky onemocnění umírá), nicméně nemocniční úmrtnost u nás činí pouze 6%. Příznakem vzniku IM je opět intenzivnější bolest na hrudníku vystřelující i do oblasti levé horní končetiny, ramen, zad či dolní čelisti. Diagnóza IM probíhá na základě anamnézy, změny na elektrokardiogramu (EKG) (změna se projeví výraznou elevací ST úseku) a stanovení plazmatických koncentrací biochemických markerů myokardiální nekrózy. V případě chronických forem se jedná o zjištění přítomnosti ICHS u asymptomatických osob, nález asymptomatické ICHS u pacienta následně způsobuje výrazné zvýšení absolutního kardiovaskulárního rizika a je tak důvodem pro razantní preventivní opatření. U dalších forem je riziko úmrtí snižováno pomocí sekundární prevence (ovlivnění všech rizikových faktorů a prevence komplikací pomocí podávání léků – beta-blokátory, atd.), prognóza těchto nemocných se pak výrazně zlepšuje (Hradec a Býma 2007, s. 3). 13
1.4 VÝZNAM ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE ICHS Zobrazovací metody mají v diagnostice ICHS obrovský význam vzhledem k tomu, že na jejich základě dochází ve velkém množství případů ke včasnému odhalení (i u asymptomatických pacientů) příznaků tohoto onemocnění a na základě následných opatření a léčby ke zlepšení kvality života nemocných a také k výraznému snížení mortality u těchto osob. Tradiční zobrazovací metody sloužící k diagnostice ICHS jsou zaměřené na zjištění přítomnosti stenózy v oblasti věnčitých tepen a také na určení, jak velký vliv má jejich přítomnost na prokrvení myokardu a srdeční funkci. Během posledních několika let došlo k velkému rozvoji zobrazovacích metod ICHS, namátkou lze jmenovat například měření tloušťky stěny mezi intimou a medii pomocí ultrazvukového B-módu (IMT – intima media thickness) či měření indexu kotník-paže (ABI - porovnávající rozdíl tlaků naměřených na kotníku a paži, kdy naměřené nízké hodnoty ABI souvisejí s přítomností aterosklerózy tepen
dolních
končetin
a zvýšeným
rizikem
vzniku
kardiovaskulárních
onemocnění). Vzhledem k tomu, že se hlavním vyšetřovacím metodám z oblasti radiologie věnují následující kapitoly, zde bude uveden pouze stručný přehled, v němž budou přiblíženy další možné vyšetřovací metody. Mezi invazivní metody sloužící k diagnostice ICHS řadíme klasickou koronarografii umožňující zobrazení koronárních tepen v celém jejich průběhu a intravaskulární ultrazvuk (IVUS) napomáhající vyšetřujícímu zobrazit lumen i stěnu koronární tepny. Do neinvazivních metod pak zahrnujeme koronarografické vyšetření pomocí CT a MR a dále také zátěžové testy, kam patří EKG zátěžový test, echokardiografie (ECHO) a metody nukleární kardiologie. EKG zátěžový test je užitečný screening u asymptomatických pacientů (převážně mužů s jedním nebo více rizikovými faktory) nad 40 let, ECHO nám umožňuje zjistit místa, kde se nachází koronární stenózy v případě nereagování dané části myokardu na zvýšenou zátěž. Nukleární kardiologie pak pomocí využití izotopu thallia (Tl-201) a v současnosti 14
hlavně technecia (Tc 99m) při použití jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPECT)
či 18 F – FDG (2-[18F]-fluoro-.2-deoxy-D-glukóza) u hybridní
pozitronové a počítačové tomografie (PET/CT) umožňuje vyšetřování prokrvení myokardu v klidovém stavu a při zátěži (Kamínek a kol. 2011, s. 68). Po aplikaci některého z uvedených radiofarmak (RF) vyšetřovaná osoba projde zátěžovým testem (buď pomocí bicyklové ergometrie, u pacientů s horším zdravotním stavem a neschopností
absolvovat
farmakologicky
aplikací
klasickou
zátěž dochází
k
dobutaminu,
adenosinu
nebo
navození
zátěže
dipyridamolu),
následně je pod kamerou zachyceno postupné vychytávání aplikovaného RF myokardem, případně je zjištěna přítomnost defektu (Gandalovičová 2002, s. 74).
15
2 TYPY KORONAROGRAFICKÝCH VYŠETŘENÍ
2.1 KONVENČNÍ KORONAROGRAFIE Zlatý standart pro vyšetřování koronárních tepen je již více než 40 let klasické koronarografické vyšetření (konvenční koronarografie), které stále ještě nebylo překonáno jinou z rozvíjejích se vyšetřovacích metod. V současnosti je konvenční koronarografie považována za bezpečnou metodu, i když se pořád jedná o invazivní metodu (tudíž její invazivnost je spojena s možnými nepříjemnostmi pro pacienta, ať už se jedná o možné bolestivé podněty či dočasnou imobilizaci na lůžku v nemocničním zařízení). Mezi další invazivní vyšetřovací metody, které jsou v současnosti známé a používané, řadíme intravaskulární ultrazvuk (IVUS). IVUS je používaný hlavně jako
doplňkové
vyšetření
proběhlého
koronarografického
vyšetření,
kdy lze navázat prostou výměnou katétrů (Tesař a kol. 2003, s. 8). Vzhledem k tomu, že konvenční koronarografii je věnována následující kapitola, je zde uveden pouze stručný souhrn. Jedná se tedy o RTG vyšetření (pro pacienty bezpečné a hlavně dostupné) sloužící pro detekci postižení koronárních tepen, na které lze navázat intervenčním výkonem za účelem léčby zjištěné stenózy. K tomuto vyšetření jsou indikováni ti pacienti, u nichž byl prokázán akutní koronární syndrom a chronická stabilní ischemická choroba srdeční. U zmíněných pacientů pak toto vyšetření nejen snižuje mortalitu, ale také výrazně zlepšuje kvalitu jejich života (Malý 2011, s.22). Při včasném odhalení závažného postižení koronárních tepen a zahájení vhodné léčby tak může koronarografické vyšetření výrazně přispět k záchraně ohroženého života vyšetřovaného pacienta (Chamilla 2013, s. 1).
2.2 CT KORONAROGRAFIE CT koronarografie je neinvazivní vyšetřovací metoda využívající principů
16
angiografie pomocí výpočetní tomografie (CTA), která má své nezpochybnitelné místo v diagnostice onemocnění koronárních tepen (Branny 2011, s. D11). Počátek devadesátých let minulého století znamenal rozvoj pro klinické využívání metody CTA v praxi. První studie o této metodě byly publikovány v roce 1992 a zabývaly se zobrazením krčních úseků karotických tepen a Willisova tepenného kruhu, dále následovaly studie týkající se klinického využití metodiky v oblasti zobrazení plicnice, hrudní a bederní aorty a také viscerálních větví aorty. První metodou CTA, která byla vhodná pro využití při zobrazování koronárních tepen a srdce, se pak stala ultra-fast výpočetní tomografie (známá také jako EBT tomografie). Zmíněná metoda byla založena na odlišném principu emise RTG záření díky elektronovému dělu, jehož působením byly elektrony urychlovány na ohniska dopadu nacházející se v prstenci gantry tomografu (Ferda a kol. 2006, s. 89). Hlavním využitím této metody se pak stalo stanovení kalciového skóre v koronárních tepnách, jehož hodnota má prognostický význam při stanovení rizika ICHS (poprvé bylo toto vyšetření uvedeno Agatsonem, po němž také někdy bývá pojmenováno) (Adla 2009, s. 982). Pro vyšetření samotných koronárních tepen nebyla však tato metoda využívána tak často vzhledem k tomu, že i přes nízké časové rozlišování bylo její prostorové rozlišení dáno nastavenou kolimací jen 3 milimetry. Na počátku nového tisíciletí (přesněji v roce 2000) došlo k zavedení multidetektorových tomografů umožňujících akvizici čtyř datových stop najednou během jedné otáčky. V souvislosti s prováděním CTA došlo k opětovnému zavedení v polovině osmdesátých let opuštěné EKG synchronizace, která umožňuje rozdělit srdeční cyklus na jednotlivé fáze, výsledkem pak je záznam 16 až 32 snímků získaných během jednoho srdečního cyklu. S její pomocí byl nový multidetektorový tomograf schopen získat data pro axiální obrazy s časovým rozlišením 125 ms. Další vývoj a zlepšení této vyšetřovací metody přineslo zavedení nových tomografů, tentokrát s možností získat 12 až 16 datových stop během otáčky, později až 64 či 128. Rychlost otáčky těchto nových přístrojů se pohybovala okolo 330 ms. Na základě kombinace rychlosti načítání datových stop a rychlosti rotující gantry bylo možné srdce vyšetřit za deset vteřin, díky tomu bylo možné získat dostatečné zobrazení 17
jak hlavních věnčitých tepen, tak i jejich menších větví (Ferda a kol. 2006, s. 89). Pro správně provedené vyšetření je nutné mít vhodné technické a softwarové vybavení. Nutností je samozřejmě víceřadý CT přístroj (v současné době minimálně 16 vrstev), více vrstev je výhodné hlavně při vyšetřování celého srdce. Je potřeba pořídit axiální skeny v submilimetrové vrstvě, s dobou jedné otáčky pod jednu vteřinu. Další nezbytnou věcí pro optimální vyšetření je tlakový injektor pro aplikaci kontrastní látky. Samozřejmostí je timing vyšetření při optimálním naplnění kontrastní látky ve vyšetřované cévě. Co se softwarového vybavení týče, pro zpracování získaných dat je k dispozici velké množství programů, jenž jsou dodávány výrobci počítačových tomografů (General Electric, Siemens, atd.) nebo výrobci se specializací na dané programy (Novotný a kol. 2010, s. 146). Kvalitní zobrazení je však závislé na mnoha dalších faktorech. Často je možné setkat se s nehodnotitelným nálezem. Tomu lze předejít vhodnou přípravou, kdy zhruba třicet minut před jeho zahájením je nutné adekvátně premedikovat pacienty, u nichž byla prokázána srdeční arytmie (pacientovi jsou podány beta-blokátory). Zmíněná premedikace má také své kontraindikace, není možné její aplikování u pacientů, u nichž bylo prokázáno bronchiální astma, těžká hypotenze, selhání srdce, případně intolerance beta-blokátorů. Kontrastní látka (KL) je potom aplikována intravenózní cestou pomocí kanyly zavedené do pravé kubitální žíly. K aplikaci používáme již zmíněný dvouválcový tlakový injektor (první válec obsahuje kontrastní látku, druhý fyziologický roztok potřebný pro zapláchnutí KL – záplach slouží pro uchování konstantního tlaku v cévě). U delších akvizic je podávána kontrastní látka ve množství 100 ml při průtoku 5 ml/s a následována 80 ml fyziologického roztoku, u kratších akvizic s dobou trvání kolem 10 vteřin je množství kontrastní látky sníženo na 80 ml (Ferda a kol. 2006, s. 89). Pro zobrazování srdce a koronárních tepen je pak velmi důležitá správná volba postprocessingového zpracování. Základním hodnocením u samotného srdce jsou planární
rekonstrukce
následované
například
axiálními
obrazy,
kolmými
rekonstrukcemi či rekonstrukcemi v krátké ose srdce. Celek srdce a koronárních tepen je zobrazován pomocí stínovaných VRT rekonstrukcí (nastavení VRT algoritmu musí brát v potaz odlišení kalcifikací od kontrastních náplní cév a také musí umožnit zobrazovat celé soustavy koronárních tepen, které jsou naplněny 18
kontrastní látkou). Překážkou při tomto zobrazování se stává hrudní skelet, tuto překážku odstraníme pomocí definování oblasti zájmu, v případě koronárních tepen pomocí vhodného natočení úhlu pohledu, a nebo softwarové subtrakce skeletu. Pro určité části věnčitých tepen je pak možné použít MIP vrstvy, celé řečiště těchto tepen pak můžeme zobrazit pomocí MIP rekonstrukce po subtrakci obsahu kontrastní látky v srdečních dutinách. Při vyhodnocování stenóz je kvůli větší přesnosti lepší využít rovinné zobrazení, u planární rekonstrukce je možné mimo hodnocení stupně stenózy hodnotit také složení zjištěných aterosklerotických plátů (Ferda a kol. 2006, s. 90). Radiologický asistent má při CT koronarografii důležitou roli. Před vyšetřením se podílí na přípravě pacienta. S vyšetřovaným pacientem RA, případně sestra, vyplní informovaný souhlas s vyšetřením a následně jej uloží na vyšetřovací stůl. Následuje zajištění žilního přístupu k aplikaci KL pomocí flexibilní kanyly. Poté je připojen tlakový injektor a nastaví na potřebné parametry pro podání KL. Vyšetření je zahájeno ve chvíli, kdy jsou zhotoveny topogramy vyšetřované oblasti. Během vyšetření pak RA nastavuje řadu akvizičních parametrů (například expozici, kolimaci, rychlost posunu stolu, atd.) obrazy získané z proběhlého vyšetření pak po jeho ukončení RA zasílá k do digitálního obrazového archivu (PACS) (Vomáčka a kol. 2012, s. 44). Současné postavení CTA s EKG synchronizací při diagnostice onemocnění koronárních tepen je zejména při hodnocení morfologických parametrů průběhu koronárních tepen, naopak nehodnotí vliv případných změn na prokrvení myokardu (což umožňuje například perfúzní zátěžová scintigrafie, dobutaminová zátěžová echokardiografie, atd.). Nicméně kombinaci CT vyšetření s funkčním vyšetřením, kdy je farmakologickou cestou navozena zátěž, je možné využít k vyloučení přítomnosti srdeční ischemie (Ferda a kol. 2006, s. 89). CT nicméně
koronarografie
je
tedy
celkem
často
využívaným
vyšetřením,
získávané výsledky stále nejsou natolik spolehlivé, aby přerušily
dlouhodobou nadvládu klasické koronarografie při diagnostikování srdečních ischemiíí na většině pracovišť (Novotný a kol. 2010, s. 146). Od roku 2008 se na základě rozvoje nové akviziční techniky pomocí tomografu 19
se dvěma zdroji záření začalo v klinické praxi využívat zobrazení tkání pomocí CT přístroje s duální energií záření X (DECT). Pomocí rozdílné absorbce záření ve tkáních a jódu při rozdílné energii záření je potom možné stanovit množství jódu ve vyšetřované oblasti. Na základě získaných zkušeností a studií týkajících se využívání
DECT v praxi vyplývá, že budoucí potenciál DECT myokardu
by mohl mimo jiné spočívat právě v hodnocení perfúzních důsledků postižených věnčitých tepen (Ferda a kol. 2008, s. 31)
2.3 MR KORONAROGRAFIE
MR koronarografie je další z neinvazivních vyšetřovacích metod věnčitých tepen (Žižka 2006, s. 93). První zmínka o popisu zobrazení věnčitých tepen pomocí MR koronarografie pochází z roku 1987, k většímu rozvoji této metody docházelo postupně během následujících let. Nicméně i tak je stále MR koronarografie méně využívaná než například vyšetření koronárních tepen pomocí CT. Zobrazení věnčitých tepen pomocí MR je obtížnější kvůli několika faktorům, mezi které řadíme malý diametr, vinutost cév a malý pohyb, v potaz také musíme brát rušivý signál okolních struktur (Pleva a Ouředníček 2012, s. 55). Doba vyšetření oproti CT koronarografii je delší v rámci desítek vteřin, MR koronarografie zobrazuje pouze lumen koronárních tepen, není schopná detekce kalcifikací ve stěně tepen. Tato neschopnost je sice omezujícím faktorem při zjišťování časných forem aterosklerotického postižení cév. Na druhou stranu se však tato nevýhoda stává vhodnou při neinvazivních zhodnoceních více kalcifikovaných částí věnčitých tepen, kdy vyšetření pomocí CT nemá potřebný úspěch. Opačný problém vzniká v případě hodnocené restenózy vyšetřované tepny ve stentu, kdy na základě použité sekvence a materiálu stentu mohou vznikat rušivé artefakty, které pak vyšetřujícímu znemožňují vizuální zhodnocení vyšetřovaného místa (Pleva a Ouředníček 2012, s. 56). Mezi hlavní výhody MR koronarografie patří absence rizik, které vznikají na základě expozice ionizujícího záření, dále také zanedbatelná toxicita ledvin a případné alergie z podání kontrastní látky. Nevýhodami tohoto vyšetření je vyšší 20
cena provedeného vyšetření, nižší dostupnost ve zdravotnických zařízeních v ČR (na rozdíl od CT koronarografie), případné zvýšené nároky na spolupráci vyšetřovaného pacienta a hlavně nemožnost provést vyšetření u pacientů s absolutními kontraindikacemi k MR koronarografii (osoby s kardiostimulátorem, implantovaným defibrilátorem či s cévními svorkami, u nichž není možné prokázat, zda byly vyrobeny ze stoprocentně nemagnetického materiálu) (Žižka 2006, s. 93). Naprosto zásadní nevýhodou MR koronarografie je neschopnost zjistit přesný stupeň stenózy vyšetřované tepny z důvodu horší rozlišovací schopnosti (Pleva a Ouředníček 2012, s. 55). Z důvodu radiační ochrany indikujeme toto vyšetření spíše u mladých nemocných, případně u osob, u kterých není možná intravenózní aplikace jódové kontrastní látky (Weichet a Vymazal 2009, s. 992). RA při MR koronarografii odpovídá za technickou správnost provedeného vyšetření. Jeho role při přípravě každého pacienta a během vyšetření se může lišit dle zvyklostí na daném pracovišti. RA tedy pacienta seznámí s průběhem vyšetření, vyplní s ním Informovaný souhlas a s pomocí přítomného lékaře upozorní na MR kontraindikace, na základě tohoto upozornění pak před vstupem do vyšetřovny ještě jednou pacienta zkontroluje, zda si opravdu odložil všechny kovové věci z těla, pro správný průběh vyšetření sestra zajistí žilní přístup. Po uložení pacienta a zahájení vyšetření pak RA komunikuje s vyšetřovaným pomocí intercomu, dává také pozor, zda pacient stiskem balonku v ruce nesignalizuje nějakou nevolnost, neschopnost dále absolvovat vyšetření či jiné obtíže. Po ukončení vyšetření je pak na RA správný postprocessing a následné odeslání snímků do PACSu (Meaney a kol. 2008, s. 1). V současnosti je jedinou indikací k provedení MR koronarografie detekování anomálního
odstupu
věnčitých
tepen.
Několik
srovnávacích
studií
MR koronarografie se selektivní koronarografíí získanými výsledky prokázalo, že mezi oběma typy zmíněných vyšetření je velká shoda. V případě samotného detekování a kvantifikování stupně stenóz věnčitých tepen je MR koronarografie v recentně publikovaných doporučených postupech EKS pro revaskularizaci myokardu zařazena do třetí třídy, což znamená, že se pro tuto indikaci provádět nemá (Pleva a Ouředníček 2012, s. 56). 21
Jak tedy bylo uvedeno výše, je současné postavení MR koronarografie jednoznačně stále ve stádiu výzkumného procesu. Je však otázkou času následujících let a technického vývoje této metody, než se MR koronarografie na základě využití nejmodernějších přístrojů stane jedním ze základních vyšetření (Žižka 2006, s. 93).
2.4 INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) řadíme mezi doplňující vyšetření koronárních tepen. V nynější době je část z jeho indikací postupně přebírána jinými vyšetřeními (indikace pro morfologická hodnocení byla převzata optickou koherentní tomografií (OCT), ve vyhodnocování hemodynamických významností získává stále větší roli měření frakční průtokové rezervy (FFR)) (Kovárník a kol. 2011, s. D15). Samotné
vyšetření
pomocí
intravaskulárního
ultrazvuku
se
rozvíjelo
v souvislosti se zmenšováním ultrazvukové sondy, během posledních let došlo také k výraznému zmenšení rozměrů katétrů, které se pro intravaskulární ultrazvukové vyšetření využívají (Aschermann a kol. 2009, s. 41). K rozšíření této metody do praxe došlo v posledních deseti letech. IVUS narozdíl od jiných angiografických vyšetřeních umožňuje nejen zobrazení lumen cévy, ale také i cévní stěny. To se stává výhodou při diagnostice nejrůznějších patologických procesů už v jejich čásném stádiu, kdy ještě není postižena kontura lumen, tudíž tyto změny není zatím možné detekovat jiným vyšetřením (Hornig a kol. 2006, s. 402). Základní obraz u IVUS je příčný řez skrz tepnu, díky tomu je velmi dobře zobrazen lumen tepny a můžeme tak nejen měřit rozměry dané tepny, ale i detekovat a následně diagnostikovat nejrůznější patologické útvary. Rozlišení jednotlivých vrstev stěny muskulárních tepen je v ultrazvukovém obraze možné, tunica intima je jasnou echogenní vrstvou, tunica media naopak málo echogenní (kvůli obsahu buněk hladké svaloviny), adventicia opět jasně září svou vysokou echogenitou. Obraz získaný pomocí IVUS můžeme hodnotit jak kvalitativně (vizuální hodnocení), tak kvantitativně (možnost měření nejrůznějších parametrů dané cévy) (Aschermann a kol. 2009, s. 41). 22
IVUS také velmi podstatně dopomohl k pochopení aterosklerotického procesu v cévě, jelikož prováděné studie v rámci patologické anatomie již v minulosti prokázaly, že při angiografickém vyšetření dochází k podhodnocování významnosti aterosklerotického postižení. Příčinou tohoto jevu je tzv. Glagovův fenomén, jehož podstata je v tom, že dochází k remodelování tepny s dilatací v segmentech postižených aterosklerózou. Tento kompenzační mechanismus však nachází uplatnění pouze v časných fázích aterosklerózy, kdy proces probíhá ve stěně tepny. Na základě srovnání nálezů angiografického a IVUS vyšetření došlo ke zjištění, že
remodelované
části
tepny
s
přítomností
aterosklerotického
plátu,
který procentuálně zaujímá méně než 40% plochy příčného řezu, jsou zobrazovány jakožto okrajové nerovnosti s malým významem, případně dokonce i jako normální nález. Teprve po překročení 40-ti procentní hranice dojde k zúžení lumenu cévy, omezení průtoku krve a až tehdy je možné tuto stenózu diagnostikovat i angiografickou cestou (Hornig a kol. 2003, s. 402). Na základě vyšetření pomocí IVUSu můžeme provádět nejrůznější úkony, mezi
které
řadíme
například
hodnocení
hemodynamické
významnosti,
zobrazování vasa vasorum, zobrazování a hodnocení žilního bypassu, měření a zhodnocování aterosklerotického plátu, intraluminální projasnění, stupeň stenózy, atd. (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Co se prostorové orientace IVUS týče, nevýhodou totoho vyšetření je skutečnost, že má mnohem menší schopnost prostorové orientace než angiografické vyšetření, v rutinní praxi proto velmi často hodnotíme IVUS obraz až poté,co se seznámíme s obrazem vzniklým při angiografickém vyšetření, bez tohoto obrazu by situace pro vyhodnocování byla daleko těžší (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Základní
výbavou
při
vyšetření
pomocí
intravaskulárního
ultrazvuku
je ultrazvukový katétr, na jehož distálním konci se nachází sonda, která je zdrojem ultrazvukového vlnění o frekvenci v rozmezí 25 až 30 Mhz. Samotný signál je pak vysílaný pod úhlem 90° buď na základě vysokofrekvenční rotace sondy (cca 1800 otáček za minutu) nebo elektronicky postupným aktivováním 32 až 64 krystalů nacházejících se po obvodu tepny (Aschermann a kol. 2009, s. 41). V nynější době se preferují katétry s elektronickými sondami, které vzhledem 23
ke svým menším rozměrům a vyšší flexibilitě snáze umožní průnik do vinutých i periferních úseků tepny (katetry s průměrem 2.6 F je možné použít i k vyšetření cévních segmentů o průměru kolem jednoho milimetru). Na začátku samotného vyšetření je ultrazvukový katétr pomocí supertenkého vodiče zaveden do koronární tepny a následně manuální či mechanickou cestou pomocí pohonné jednotky rychlostí 0,5 až 1 mm/s stahován zpět. Signál získaný z vyšetření je zpracován v počítači, zpracováním pak vznikají sektorové obrazy ve dvou na sebe vzájemně kolmých rovinách. Záznam je pak vyhodnocen hned po vyšetření, pro další potřeby jsou obrázky archivovány v elektronické podobě (Hornig a kol. 2003, s. 402). Během vyšetření IVUS mohou vznikat artefakty, mezi ty nejznámnější můžeme uvést například artefakt z intrakoronárního vodiče, ringdown artefakt typický pro elektronické sondy nebo cloud smoke artefakt vznikající na základě odrazu ultrazvukové vlny od erytrocytů. Činitelů, na základě jejichž působení vznikají artefakty, je samozřejmě mnohem více (Kovárník a kol. 2007, s. 24). Stejně jako u jiných invazivních vyšetřeních v oblasti koronárních tepen mohou i v případě IVUS vyšetření nastat nejrůznější komplikace, nejčastěji vznikající je vznik spasmu koronárních tepen (cca 1-5%, v případě aplikace nitroglycerinu komplikace ustoupí), další komplikace jsou vzácnější, například disekce koronární tepny, vznik trombotického uzávěru či akutního IM (Aschermann a kol. 2009, s. 41). IVUS je velmi přínosnou metodou v oborech, jako jsou kardiologie či intervenční radiologie, v současnosti se nejvíce využívá jako doplňková metoda angiografického vyšetření, kdy může při nejasném nálezu dopomoci k rozhodování o indikaci k intervenčnímu výkonu či nikoliv, případně také napomáhá k optimalizaci získaných výsledků (Hornig a kol. 2003, s. 402).
24
3 KORONAROGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
3.1 HISTORIE KORONAROGRAFIE Historický vývoj této metody (stejně jako dalších metod invazivní a intervenční kardiologie) lze popsat jako příběh snahy, velkého úsilí a postupného pokroku v diagnostice a léčbě onemocnění v kardiovaskulární oblasti (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). Samotné využití koronarografického vyšetření v praxi bylo velmi bržděno použitím nevhodných kontrastních látek, nepříliš dostačující rentgenologickou technikou, případně špatně zvolenou metodikou tohoto vyšetření. V posledních deseti letech minulého století však došlo k velkému rozvoji vyšetření a postupnému odstranění téměř všech překážek, které bránily rozvoji a mohutnému rozmachu koronarografického vyšetření (Haluzíková 1999, s. 1670). Širší uvedení koronarografického vyšetření do praxe souviselo také s rozvojem RTG technického vybavení. Například vývoj rentgenky typu Straton, která má větší tepelnou kapacitu oproti klasickým rentgenkám (Verner 2004, s. 156). Vznik a rozvoj tohoto vyšetření byl důsledkem předchozího objevení a následného využití metody srdeční katetrizace. Pojem ,,srdeční katetrizace" byl poprvé použit v roce 1844, kdy francouzský fyziolog Claudie Bernard experimentálně prováděl zavádění cévek do srdce výzkumných zvířat za účelem měření intrakardiálních tlaků. V roce 1929 byla zásluhou německého chirurga Wernera Forssmanna provedena první zdokumentovaná srdeční katetrizace, když tento mladý chirurg sám sobě ve snaze najít bezpečnou metodu umožňující aplikaci potřebných léků do srdce při resuscitaci nejdříve aplikoval lokální anestetikum a následně si zavedl cévku do žíly na levém předloktí a odtud pak až do pravého srdce. S touto zavedenou cévkou pak došel na rentgen (RTG), kde na rentgenovém snímku zachytil pozici cévky v srdci (metodu pravostranné katetrizace již o rok později poprvé použil český lékař Klein ve Vídni). Forssmann svůj experiment dále rozšiřoval, když aplikoval kontrastní látku do pravé srdeční síně. Od této chvíle došlo k postupnému vývoji koronarografie až do podoby, v jaké ji známe dnes (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). 25
Mezi důležité mezníky ve vývoji řadíme vznik Seldingerovy metody. Jedná se o vcelku snadnou a hlavně bezpečnou metodu zavedení katétru retrográdně až do levé komory srdeční po předchozím vpichu do stehenní či pažní tepny. Tato metoda publikovaná v roce 1953 je v současné době nejpoužívanější při různých katetrizacích tepen i žil (Haluzíková 1999, s. 1670). Dalším mezníkem byl potom vznik selektivní koronarografie, který je spojen s F. M. Sonesem, jenž pochopil, že k zisku dokonalého obrazu je nutná aplikace kontrastní látky přímo do koronárních tepen při jejich selektivní sondáži. Po pokusech na zvířatech tak úspěšně provedl 30. října 1958 i první koronarografii člověka, na základě tohoto úspěchu došlo k dalšímu rozvoji této metody, v němž je důležitá metodika Judkinsonova. Ta narozdíl od Sonesova zavádění cévky transbrachiální cestou a následné sutury tepny (jednalo se tak o angiochirurgický výkon) spočívá v zavádění cévky transfemorální cestou pomocí již zmíněné Seldingerovy techniky (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). Významným datem ve vývoji léčby choroby postihující věnčité tepny se stalo 16. září roku 1977, kdy byla poprvé Andreasem Gruentzigem provedena první dilatace koronárních tepen pomocí balónkového katetru (perkutánní transluminální koronární angioplastika – PTCA), v současnosti se jedná o nejčastěji prováděný intervenční výkon. Princip je takový, že po zavedení speciálního balónkového katetru do oblasti potvrzené stenózy v koronární tepně dojde k jeho insuflaci na 2-14 atmosfér, dojde k rozšíření lumen cévy, které ve většině případů zůstane rozšířené. Gruentzigova metoda našla své uplatnění při léčbě nemocných se srdeční ischemií (Haluzíková 1999, s. 1670), od roku 1980 a 1000 provedených PTCA se počet do roku 1995 navýšil na 300 000 za rok. V první dekádě nového tisíciletí se podařilo splnit hlavní cíl aplikace stentů – snížení výskytu restenóz na minimum či jejich úplné odstranění díky nově vyráběným stentům potaženým léčivou látkou (tzv. DES – drug eluting stent). Ta se po implantaci do koronární tepny postupně uvolňuje a blokuje proliferaci buněk, čímž zabraňuje vzniku fibrózy, která by se společně s trombem blokujícím tepnu podílela na vzniku restenózy (Achermann M. a Aschermann O. 2005, s. 295). V posledních letech doplnily klasickou konvenční koronarografii také 26
metody CT koronarografie, intravaskulárního ultrazvuku a nejnověji také MR koronarografie.
3.2 INDIKACE, KONTRAINDIKACE A KOMPLIKACE KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ Na úvod této podkapitoly je nutné poznamenat fakt, že z hlediska koronarografie
je
hlavní
rozlišit
dvě
základní
skupiny
nemocných,
což jsou nemocní s akutním koronárním syndromem a nemocní s chronickou stabilní srdeční ischemií (ICHS). Dalšími důležitými skupinami, které by neměly být opomenuty, jsou nemocní se systolickou dysfunkcí levé srdeční komory a nemocní, u nichž byla prokázána chlopenní či vrozená srdeční vada (Malý 2011, s. 22). U první zmíněné skupiny (nemocní s akutním koronárním syndromem) je koronarografické vyšetření jednoznačně indikováno za různých okolností, z nichž ty nejdůležitější jsou uvedeny v následujícím odstavci. Koronarografie je tedy indikována např. při jednoznačném prokázání infarktu myokardu (IM) na
základě
neinvazivního
vyšetření
(např.
zátěžová
elektrokardiografie,
echokardiografie, atd.) nebo údajů získaných anamnézou, případně dalším vyšetřením, u jedinců vykonávajících povolání, v němž mají odpovědnost za bezpečí a život dalších osob (např. piloti či řidiči nákladních automobilů, špičkoví sportovci, atd.), u nemocných po transplantaci srdce, po resuscitaci, po kardiopulmonální zástavě, s anginou pectoris (AP) III. a IV. třídy, atd., zmíněných okolností je samozřejmě více (Aschermann a kol. 2009, s. 41). U nemocných s chronickou stabilní srdeční ischemií je nutné pamatovat na rozdělení na dvě základní klinické kategorie, což jsou symptomatičtí nemocní (lidé trpící námahovou AP) a asymptomatičtí nemocní. Nesmíme však opomenout fakt, že nemocní patřící do druhé skupiny mohou trpět tzv. němou ischémií, která je sice klinicky asymptomatická, ale po absolvování zátěžového testu je prokázána ischemie myokardu. Indikace koronarografie je v tomto případě víceméně podobná jako u předchozí skupiny (Malý 2011, s. 22). U
pacientů
s
chlopenními
vadami 27
či
vrozenými
vadami
srdce
je koronarografické vyšetření prováděno vždy před předem plánovanou operací dané vady (u dospělých lidí) nebo při zaznamenaných změnách na EKG. U mužů vyšetření indikujeme vždy od čtyřiceti let života, u žen v menopauze, u všech nemocných pak při vyslovení podezření na vrozenou vadu koronárních tepen, indikace je jednoznačná také u stavů prokázané vady levé srdeční komory, atd. (Aschermann a kol. 2009, s. 41). V
případě
kontraindikací
koronarografického
vyšetření
absolutní
kontraindikace prakticky nezaznamenáváme. Do výčtu relativních kontraindikací pak řadíme například tyto stavy: alergie na jodovou KL, akutní cévní mozková příhoda, zhoršení funkce ledvin, případně těžké renální selhání, aktivní krvácení z trávícího traktu, akutní infekce, horečka, těžká hypertenze, další závažná onemocnění (např. jaterní selhání, neléčená malignita), atd. (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Velkou pozornost vyžadují pacienti, u nichž je známa alergie na kontrastní látku (především s anafylaktickou reakcí). Není to automaticky tak, že tito nemocní nemohou podstoupit koronarografické vyšetření, ale je nutné u nich provádět přípravu pomocí kortikoidů předtím, než je aplikována kontrastní látka, v tomto případě s nízkou osmolaritou, případně je u výkonu přítomen i anesteziolog (Aschermann a kol. 2009, s. 41). Nejčastější komplikací vyšetření je pak krvácení v místě aplikace katétru (tříslo, zápěstí či paže), které se projeví následným vznikem hematomu, není však většinou nutné vyžadovat speciální léčbu. Riziko vzniku této komplikace snížíme dodržením klidového režimu po absolvování vyšetření (od dvou do čtyřiadvaceti hodin, záleží na typu vyšetření), to platí i pro případné poranění tepny v místě vpichu (Mrózek a Kryza 2009, s. 1)
3.3 PRŮBĚH KORONAROGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ Koronarografie by se dle Mrózka a Kryzy dala popsat jako výkon, během něhož je zavedeným katétrem vstřikována jodová kontrastní látka do koronárních tepen za současného snímání oblasti zájmu rentgenem, který je nastavován do vhodných projekcí předepsaných pro příslušné povodí 28
koronární tepny. Pokud poté následuje terapeutický zákrok, jedná se o diapeutický výkon. Důležitý je určitě poznatek, že v této době zatím není žádná metoda, která by toto zobrazení zvládla se stejnou citlivostí. Samotné koronarografické vyšetření pak provádí lékař – intervenční kardiolog na katetrizačním sále pomocí vhodných katétrů (zaváděny jsou do místa přístupu v třísle, na zápěstí, případně na paži při lokálním znecitlivění), samozřejmostí je dodržení sterilních podmínek.Nález získaný při vyšetření je následně zhodnocen, kdy se rozhoduje o dalším postupu léčebného procesu (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Pracoviště, na němž se provádí koronarografické vyšetření, je vybaveno vyšetřovacím stolem a rentgenovým přístrojem s pohyblivým C-ramenem. Snímaný obraz je zobrazován na monitorech, které jsou umístěny na rameni umožňujícím jejich umístění dle požadavků vyšetřujícího. Další nezbytnou věcí pro vyšetření je katétr, což je dlouhá tenká dutá trubička umožňující zavedení aplikované kontrastní látky do vyšetřovaných tepen. Kontrastní látka je aplikována do katetru pomocí tlakového injektoru (Chamilla 2013, s. 1). Vyšetření trvá nejčastěji v rozmezí patnácti až třiceti minut. Před vyšetřením je pacientovi vyholeno místo přístupu (pravé tříslo). Je zapotřebí připravit se i na možné zdravotní komplikace, například v případě poruchy funkce ledvin nebo v případě alergií, kdy se postupuje dle Metodického listu intravaskulárního podání jódových kontrastních látek (Mrózek a Kryza 2009, s. 1). Pořadí pacientů určuje závažnost jejich zdravotního stavu. Před vyšetřením je pacient požádán o podepsání informovaného souhlasu s vyšetřením, následuje odjezd na sál. U plánovaných výkonů je před vyšetřením pacient vyzván k odložení šperků, případně zubní protézy, vymočení a převlečení. V případě urgentního výkonu je pacient přivezen posádkou rychlé zdravotnické pomoci přímo na katetrizační sál, a jeho příprava se potom odehrává přímo zde. Koronarografické vyšetření není ve většině případů bolestivé, pro většinu pacientů je nejméně příjemnou fází aplikace lokální anestezie (Mrózek a Kryza 2009, s. 2). Na začátku vyšetření je pacient uložen na vyšetřovacím stole vleže na zádech, během vyšetření jsou neustále monitorovány životní funkce (EKG, neinvazivní měření krevního tlaku, pulzní oxymetrie a frekvence dýchání). Pro případné komplikace
je
zajištěn
periferní
žilní 29
přístup
pro
aplikaci
léků.
Vyšetření je zahájeno desinfekcí místa přístupu s následným sterilním zakrytím pacienta a aplikací znecitlivující látky, následně je po napíchnutí tepny Seldingerovou metodou po vodiči zavedeno zaváděcí pouzdro (Chamilla 2013, s. 1). Na základě nejnovějších studií bylo prokázáno, že vstup přes radiální tepnu způsobuje méně komplikací v podobě krvácivých stavů než aplikace přes femorální tepnu (Potluková 2011, s. 587). Postupným posunem katétru pod RTG kontrolou se vyšetřující lékař chráněný olověnou vestou a zástěrou před ionizujícím zářením dostane až na místo odstupu věnčitých tepen z aorty a může být aplikována kontrastní látka, která následně zobrazuje průběh vyšetřované tepny. Nástřik kontrastní látky do vyšetřované cévy může u pacienta vyvolat pocit tepla. Během výkonu je nutné pacienta neustále sledovat a být s ním v kontaktu (mohou se objevit potíže s dýcháním, bolest nebo tlak na hrudníku). Na základě zjištěných výsledků může lékař pomocí speciálního balónkového katétru roztáhnout zúženou cévu, případně aplikovat stent (výztuž) do postiženého místa, navázat tedy na diagnostický výkon výkonem terapeutickým. V případě závažnějšího postižení koronárních tepen je další možností chirurgický zákrok, při němž bude našit aortokoronární bypass (Bouchal 2013, s. 1). K důkladnějšímu zhodnocení vyšetření po jeho ukončení pak slouží získané snímky, případně videozáznam proběhlého vyšetření, tudíž definitivní výsledky jsou dostupné ještě tentýž den nebo nejpozději druhý den po vyšetření (Chamilla 2013, s. 1). Po ukončení výkonu je místo vpichu nejprve komprimováno lékařem či sestrou, poté je ošetřeno pomocí aplikace tlakového pásu.Možností kompresí je několik, manuální komprese, používání kompresaru či femostopu. V poslední době také dochází k rozvoji užívání perkutánních arteriálních uzavíracích systémů jako jsou např. Angioseal či
Star Close, které potom dobu klidového režimu
výrazně zkracují (Mokošová a kol. 2007, s. 87) Doba komprese závisí na místě vpichu (většinou 6 až 8 hodin). V případě zákroku z třísla pacient musí setrvat 24 hodin vleže na zádech v klidovém režimu 30
a nesmí ohýbat danou končetinu. Méně přísná opatření jsou při místě přístupu z oblasti zápěstí, kdy je pacientovi umožněn pohyb a také dřívější propuštění z nemocnice. Nutností v obou případech je nahlášení případných změn zdravotního stavu (zmíněné bolesti na hrudi či v místě vpichu, apod.) ošetřujícímu personálu. Po ukončení výkonu a aplikaci tlakového pásu jsou u pacienta sledovány životní funkce. Je mu také zajištěn dostatečný přísun tekutin, aby se usnadnilo vylučování kontrastní látky močí. Také je kontrolováno místu přístupu, zda se netvoří příliš velký hematom. Jakmile je pacient propuštěn z nemocničního zařízení, dostane propouštěcí zprávu a je mu navrácena dokumentace od odesílajícího lékaře (Mrózek a Kryza 2009, s. 2).
3.4 ROLE RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA PŘI VYŠETŘENÍ Role a úlohy radiologického asistenta (RA) v týmu intervenční kardiologie jsou pevně dány. Od RA se očekává po absolvování speciální přípravy a získání odborných znalostí z teorie i praxe znalost jednotlivých vyšetřovacích výkonů, jejich posloupnost, důkladná orientace v anatomii lidského těla, znalost materiálu užívaného během daného výkonu a také rychlé a správné plnění požadavků vyšetřujícího lékaře. Co se již zmíněných znalostí RA týče, je samozřejmostí předpokládat u něj mimo jiné dobré obeznámení s angiografickým přístrojem a technikou postprocessingové úpravy získaného obrazu. Pracovní výkon RA má stejně jako práce všech ostatních členů týmu vliv na správný průběh vyšetření, v případě RA je to hlavně snižování dávky ionizujícího záření
pro pacienta,
tím i pro další personál přítomný při vyšetření. Mimo to správně provedená činnost RA snižuje také množství použité kontrastní látky. Otázka dalších úloh RA je dána hlavně strukturou intervenčního týmu a pracovního režimu, je samozřejmý rozdíl mezi běžnou směnou a akutním výkonem v nočních hodinách. U RA se stejně jako u dalších pracovníků ve zdravotnictví předpokládá vstřícné chování včetně porozumění, empatie, apod., což usnadňuje samotný výkon a nezpůsobuje vznik nepříznivých vlivů působících na pacienta. Závěrem lze tedy shrnout požadavky na radiologického asistenta během vyšetření na asistenci při
přípravě
sterilního
instrumentaria 31
(společně
se
zdravotní
sestrou),
přípravu přístroje, zadání správných dat o pacientovi do systému, přípravu tlakového injektoru, ovládání samotného přístroje během vyšetření, již zmíněné plnění požadavků vyšetřujícího lékaře až po následnou úpravu výsledných obrazů a jejich zaslání do digitálního obrazového archivu (PACS) (Vomáčka a kol. 2012, s. 63).
32
4 MODERNÍ TRENDY V KORONAROGRAFII Koronarografie tedy prochází svým vývojem už od počátku 30. let 20. století a i když se postupně objevily další možnosti vyšetření koronárních tepen, zůstává koronární angiografie zlatým standartem při jejich vyšetření. S rozvojem nových terapeutických postupů však dochází k nárůstu nároků na kvalitu zobrazovacích metod (Rieber 2012, s. 1). Nicméně v této době a letech následujících se stále častěji využívá dalších doplňkových diagnostických metod, mezi které patří tzv. virtuální histologie využívající radiofrekvenční signály k charakterizaci jednotlivých tkání, optická koherentní tomografie umožňující desetkrát vyšší rozlišení než IVUS, bohužel nevýhodou
této
metody
je
nutnost
vyprázdnění
krve
z
dané
cévy,
i přesto se očekává její vzestup a nahrazení IVUSu v mnoha indikacích, a nebo také NIR spektroskopie, při jejíž kombinaci s intravaskulárním katétrem je možný zisk informací
o
chemickém
složení
jednotlivých
aterosklerotických
plátů,
ale ne o jejich morfologii, proto není možné v současnosti zatím předvídat, zda dojde k většímu uplatnění této metody v praxi. Značnou nevyýhodou, která zatím brzdí větší rozvoj všech zmíněných intravaskulárních metod, je fakt, že tyto metody nejsou schopny poskytnout přesnou informaci o místě, kde se nachází vyšetřované léze, avšak při současném vývoji jednotlivých metod a přístrojů je možné, že tato nevýhoda bude v nejbližších letech postupně odstraněna. Pokud budou tyto metody kombinovány s angiografií, bude tento postup velmi úspěšný vzhledem k možnosti kombinace předností obou metod (dobrá lokalizace vyšetřované léze a její vysoké rozlišení) (Rieber 2012, s. 2). U CT koronarografie nesmíme opomenout fakt, že díky zrychlení vyšetření došlo i k výraznému snížení radiační zátěže, velký význam u jejího snížení má jak správně indikované vyšetření a samotná příprava pacienta před výkonem, tak i snížení tepové frekvence vyšetřovaného. Je tedy možné říct, že metoda CT koronarografie prošla obrovským vývojem a patří mezi nezastupitelné zobrazovací metody při vyšetření koronárních tepen (Línková a Petr 2012, s. 2). Do popředí se v posledních letech dostává i koronarografické vyšetření pomocí magnetické rezonance, toto vyšetření však stále ještě není rutinní. Výhodou 33
MR koronarografie je absence radiační zátěže, naopak velkým problémem zatím zůstávají některé kontraindikace, například klaustrofobie pacientů, která je klinicky významná, objevuje se až u 3% všech pacientů (Opočenský 2011, s. 2). V současnosti je však jedinou indikací pro MR koronarografii detekce odstupu věnčitých tepen z aorty a případných anomálií těchto odstupů, odstranění těchto kontraindikací v kombinaci s technickým vývojem magnetomů by mohl v následujících letech přinést větší rozmach této vyšetřovací metody (Pleva a Ouředníček 2012, s. 56). Na základě nejnovějších
studií
týkajících
se
zjištění,
jaké výhody
koronarografii přinese možnost jiného vstupu než přes femorální tepnu, bylo také prokázáno, že vstup přes radiální tepnu způsobuje méně komplikací v podobě krvácivých stavů než aplikace přes femorální tepnu (Potluková 2011, s. 587).
34
ZÁVĚR První stanovený cíl této bakalářské práce se týkal přiblížení důležitých poznatků týkajících se ischemické choroby srdeční a současných diagnostických metod vedoucích k jejímu odhalení. Popis zmíněné choroby vycházel ze studia odborných článků publikovaných nejčastěji v dílech s kardiologickou tématikou, podrobnou analýzou těchto článků pak byly získány potřebné informace. Na jejich základě byla v první kapitole popsána anatomie koronárních tepen, nejdůležitější poznatky přibližující ischemickou chorobu srdeční (zaměřené na patofyziologii této nemoci, základní rozdělení a jednotlivé typy). Získané informace do pomohly také k přiblížení zobrazovacích metod, které vedou k odhalení ischemické choroby srdeční, vzhledem k tomu, že tato práce je zaměřena na nejpoužívanější metody z oblasti radiologie, byly ve zmíněné kapitole zmíněny obsáhleji další metody, například z oblasti nukleární medicíny. Druhým cílem se stalo předložení základních informací o koronarografickém vyšetření, pomocí studia vybraných článků byly získány potřebné údaje do třetí kapitoly týkající se koronarografie jak z hlediska jejího postupného historického vývoje od počátku 30. let 20. století a přiblížení důležitých milníků, tak i jejího důkladnějšího představení. Tato část spočívá v popisu koronarografického vyšetření, kdy zachycuje jeho průběh z pohledu pacienta, přináší přehled indikací k výkonu a možných kontraindikací, které mohou negativně ovlivnit průběh samotného vyšetření. Dále předkládá soubor komplikací vznikajících na základě proběhlého vyšetření. V závěru kapitoly je pak popsána role radiologického asistenta v týmu intervenční kardiologie během výkonu. Třetí
cíl
spočíval
v
popisu
jednotlivých
zobrazovacích
metod
koronarografického vyšetření a také v zamyšlení nad tím, jakým směrem se bude dále ubírat koronarografie a co jí přinese rozvoj těchto metod a vyšetřovacích přístrojů. Studiem článků týkajících se tohoto tématu bylo dosaženo potřebných informací, díky kterým byly ve druhé kapitole popsány čtyři hlavní metody koronarografie (klasická katetrizace, CT koronarografie, MR koronarografie a doplňková metoda v podobě intravaskulárního ultrazvuku). U jednotlivých metod byl přiblížen jejich vznik, historický vývoj, podstata vyšetření, soubor nástrojů potřebných k těmto vyšetřením, indikace a kontraindikace a také práce 35
radiologického asistenta u každého vyšetření. Zamyšlení nad tím, kam se bude dále vyvíjet koronarografie a představení moderních trendů byla věnována čtvrtá kapitola, v níž ve zkratce byly předloženy po analýze vybraných článků z posledních dvou let informace týkající se nejnovějších technických parametrů jednotlivých přístrojů, a tudíž i každé ze zmíněných vyšetřovacích metod. Na základě uvedeného přehledu získaných publikovaných informací je možné shrnout práci tak, že v současné době i přes závažnost ischemické choroby srdeční existuje velké množství stále se zlepšujících diagnostických metod, díky kterým je tato choroba včas odhalena a je tak možno zahájit další léčbu.
36
BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE ADLA, Theodor. Výpočetní tomografie v kardiologii: současné možnosti a využití. Postgraduální medicína, 2009, 982, ISSN 1212-4184 ASCHERMANN, Michael, ASCHERMANN, Ondřej. Intervenční kardiologie – ohlédnutí do historie. Postgraduální medicína, 2009, 41, ISSN 1212-4184 ASCHERMANN,
Michael,
LINHART,
Aleš,
ASCHERMANN,
Ondřej.
Ischemická choroba srdeční – jsou rozdíly mezi muži a ženami. Postgraduální medicína, 2008, 41-45, ISSN 1212-4184 ASCHERMANN, Michael, KOVÁRNÍK, Tomáš, HORÁK, Jan, ASCHERMANN, Ondřej. Invazivní vyšetření u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Postgraduální medicína, 2009, 41-47, ISSN 1212-4184 BOUCHAL,
Petr.
Koronarografie.
2013,
Dostupné
z:
http://www.prosrdce.cz/?Spolupracujeme_s...:Koronarografie
BRANNY, Marian. CT koronarografie a její místo v diagnostice koronární nemoci. Intervenční a akutní kardiologie, 2011, sup. D, 11-14, ISSN 1803-5302 CIFKOVÁ, Renata. Hypertenze a ischemická choroba srdeční. Kapitoly z kardiologie, 2011, 59, ISSN 1803-7542 FERDA, Jiří, BAXA, Jan, FLOHR, Thomas, SCHMIDT, Bernhard, KREUZBERG, Boris. Zobrazení srdce výpočetní tomografií s duální energií záření X. Česká radiologie, 2008, 31-35, ISSN 1210-7883 FERDA, Jiří, NOVÁK, Milan, KREUZBERG, Boris, PEŠEK, Jan, HÁJEK, Tomáš. Multidetektorová CT angiografie věnčitých tepen. Postgraduální medicína, 2006, 89-92, ISSN 1212-4184 37
GANDALOVIČOVÁ, Jana. Nový směr prevence akutních koronárních syndromů: identifikace a stabilizace vysoce rizikového aterosklerotického plátu. Interní medicína pro praxi, 2002, 74-75, ISSN 1803-5256 HALUZÍKOVÁ, Jana. Historický přehled koronarografie. Sestra, 1999, 1670, ISSN 1210-0404 HORNIG,
Alfréd,
KOTÍK,
Ilja,
PETERKA,
Karel,
JEŘÁBEK,
Ivan.
Intravaskulární ultrazvuk v kardiologii. Interní medicína pro praxi, 2003, 399-402, ISSN 1803-5256 HRADEC, Jaromír, BÝMA, Svatopluk. Ischemická choroba srdeční. 2007, Dostupné z: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4766/version1/ichs.pdf
CHAMILLA,
Igor.
Koronarografické
vyšetrenie.
2013,
Dostupné
z:
http://www.kardioklub.biznisweb.sk/info/o-vysetreniach/koronarograficke-vysetrenie/
KAMÍNEK, Milan, METELKOVÁ, Iva, BUDÍKOVÁ, Miroslava, HENZLOVÁ, Lenka, BURIÁNKOVÁ, Eva, FORMÁNEK, Radim. Zobrazování myokardu pomocí SPECT a hybridního SPECT/CT a PET/CT vyšetření. Intervenční a akutní kardiologie, 2011, 68-74, ISSN 1803-5302 KOVÁRNÍK, Tomáš, HORÁK, Jan, ŠONKA, Milan. Intravaskulární ultrazvuk. Intervenční a akutní kardiologie, 2011, sup. D, 15-20, ISSN 1803-5302 KOVÁRNÍK, Tomáš, HORÁK, Jan, ASCHERMANN, Michael, LINHART, Aleš. Praktické
hodnocení
intravaskulárního
ultrazvuku.
Intervenční
a
akutní
kardiologie, 2007, 24-29, ISSN 1803-5302 LÍNKOVÁ, Hana, PETR, Róbert. CT v kardiologii. 2012, Dostupné z: http://www.kardiocz.cz/resources/upload/data/386_sjezdovE9_noviny_streda_16_kvet
38
na.pdf
MALÝ, Martin. Indikace invazivního vyšetření věnčitých tepen. Practicus, 2011, 22-23, ISSN 1213-8711 MEANEY,
James
ROBERTSON,
F.M.,
Ian,
RIDGWAY,
KESSEL,
John
David,
P.,
CHAKRAVERTY,
RADJENOVIC,
Sam,
Aleksandra,
KOUWENHOVEN, Marc, KASSNER, Andrea, SMITH, Michael A. SteppingTable Gadolinium - enhanced Digital Subtraction MR Angiography of the Aorta and Lower Extremity Arteries: Preliminary Experience. 2008, Dostupné z: http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/211/1/59 28. únor 2008
MOKOŠOVÁ, Silvie, ŠTÍPAL, Roman, KÁŇA, Antonín, MINAŘÍK, Tomáš, RUBÁČEK, Miroslav, PLEVA, Leoš, ŠTVERÁK, Petr, MATOŠKA, Petr. Inhibitor glykoproteinu IIB/IIIA Abciximad a jeho vliv na vznik lokálních komplikací v třísle po perkutánních koronárních intervencích. Intervenční a akutní kardiologie, 2007, 87-91, ISSN 1803-5302
MRÓZEK, Jan, KRYZA, Radim. Koronarografie, perkutánní koronární intervence, 2009,
Dostupné
z:
http://www.mnof.cz/dokumenty/kardiologie/10_koronarografie_a perkutanni
_koronarni_intervence.pdf NOVOTNÝ, Jiří, PEREGRIN, Jan H., KAUTZNEROVÁ, Dana. CT angiografie – podmínky pro kvalitní vyšetření. Česká radiologie, 2010, 145-157, ISSN 12107883 OPOČENSKÝ, Martin. Nové trendy v kardiologii, 2012, Dostupné z: http://www.medop.cz/medop/ostatni/nove-trendy-v-kardiologii-0
PANOVSKÝ, Roman, Štejfa, Miloš. Patogeneze ischemické choroby srdeční.
39
Kardiologie, 2007, 35-60, ISBN 978-80-247-1385-4 PLEVA, Martin, OUŘEDNÍČEK, Petr. MR angiografie koronárních tepen. MRI srdce, 2012, 55-56, ISBN 978-80-247-3931-1 POTLUKOVÁ, Eliška. Přístup radiální tepnou: moderní směr v koronarografii. Postgraduální medicína, 2011, 587, ISSN 1212-4184 RIEBER, Johannes. Intravaskulární zobrazovací metody: integrace do moderní katetrizační diagnostiky v kardiologii. Medicína po promoci, 2012, ISSN 12129445, Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/27108-intravaskularni-zobrazovacimetody-integrace-do-moderni-katetrizacni-diagnostiky-v-kardiologii
SOUČEK, Miroslav. Ischemická choroba srdeční. Vnitřní lékařství, 2011, 117, ISBN 978-80-247-2110-1 TESAŘ, David, NEUWIRTH, Jiří, VESELKA, Josef. Současné metody zobrazení věnčitých tepen. Lékařské listy, 2003, 8, ISSN 0044-1996 TESAŘ, David, NEUWIRTH, Jiří, VESELKA, Josef. Koronarografie je zlatý standart. Lékařské listy, 2003, 8, ISSN 0044-1996 VERNER, Pavel. Moderní radiologické zobrazovací metody. Urologie pro praxi, 2004, s. 156-158, ISSN 1803-5299 VOMÁČKA, Jaroslav, NEKULA, Josef, KOZÁK, Jiří. Úloha radiologického asistenta při intervenčních výkonech. Zobrazovací postupy pro radiologické asistenty, 2012, 44-64, ISBN 978-80-244-3126-0 WEICHET, Jiří, VYMAZAL, Josef. Je dnes magnetická rezonance jednou ze základních vyšetřovacích metod v kardiologii. Postgraduální medicína, 2009, 992, ISSN 1212-4184
40
ŽIŽKA, Jan. Současnost MR angiografie. Postgraduální medicína, 2006, 93, ISSN 1212-4184
41
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABI – ankle brachial index ACD – arteria coronaria dextra ACS – arteria coronaria sinistra AP – angina pectoris CT – počítačová tomografie CTA – angiografie pomocí počítačové tomografie CTKG – CT koronární angiografie DES – drug eluting stent EBT tomografie – electron beam tomography EKG - elektrokardiogram EKS – Evropská kardiologická společnost FDG – fluoro-deoxy-glukóza FFR – frakční průtoková rezerva ICHS – ischemická choroba srdeční IM – infarkt myokardu IMT – intima media thickness IVUS – intravaskulární ultrazvuk KL – kontrastní látka MIP – projekce s maximální intenzitou MR – magnetická rezonance NIR - near infrared range OCT – optická koherentní tomografie PACS – obrazový, archivační a komunikační systém PET/CT – hybridní pozitronová a výpočetní tomografie PTCA – perkutánní transluminární angioplastika RA – radiologický asistent RC – ramus circumflexis RF – radiofarmakum RIA – ramus interventricularis anterior RTG – rentgen 42
RIP – ramus interventricularis posterior SPECT – jednofotonová emisní výpočetní tomografie VRT – volume rendering technique
43
PŘÍLOHY
44
SEZNAM PŘÍLOH Obrázek Název obrázku
Stránka
Zdroj
Obr. č. 1
Příloha 1
Městská nemocnice
Arteria coronaria dextra
Ostrava Obr. č. 2
Obr. č. 3
Arteria coronaria dextra – stenóza Příloha 2
Městská nemocnice
kmene
Ostrava
PTA ACD s implantací stentu
Příloha 3
Městská nemocnice Ostrava
Obr. č. 4
Stav po implantaci stentu do ACD Příloha 4
Městská nemocnice Ostrava
Obr. č. 5
Obr. č. 6
Stav po implantaci dvou stentů do Příloha 5
Městská nemocnice
kmene ACD
Ostrava
Arteria coronaria sinistra (ACS)
Příloha 6
Městská nemocnice Ostrava
Obr. č. 7
Stenóza na RIA
Příloha 7
Městská nemocnice Ostrava
Obr. č. 8
Stenóza na RIA s vodičem
Příloha 8
Městská nemocnice Ostrava
Obr. č. 9
Implantace balonexpandibilního
Příloha 9
stentu do RIA
Ostrava
Obr. č. 10 AG po implantaci stentu do ramus Příloha 10 interventricularis anterior (RIA) Obr. č. 11 Zobrazení lumenu cévy pomocí
Městská nemocnice Ostrava
Příloha 11
intravaskulárního ultrazvuku Obr. č. 12 Zobrazení kalcifikovaných
Městská nemocnice
Postgraduální medicína
Příloha 12
koronárních cév při CT
Postgraduální medicína
koronarografii Obr. č. 13 CT koronarografie s minimálními Příloha 13 aterosklerotickými změnami, bez významné stenózy
Postgraduální medicína
Obr. č. 14 Zobrazení aortokoronárních
Příloha 14
autovenózních bypassů u
Postgraduální medicína
nemocného vyšetřovaného pro návrat bolestí na hrudi Obr. č. 15 MIP zobrazení lumen stentů
Příloha 15
Postgraduální medicína
Obr. č. 16 Koronární magnetická rezonance Příloha 16 www.circimaging.ahaj provedená 3 T přístrojem
Obr. č. 17 Srovnání klasické rentgenky (vlevo) s rentgenkou typu Straton
ournals.org
Příloha 17 www.csfm.cz/userfiles/ file/Aktuality/Prednask y_Konference_2010/Re ntgenky_vyvoj.pdf
OBRAZOVÁ PŘÍLOHA Obrázek č. 1
Arteria coronaria dextra (ACD)
Obrázek č. 2
ACD – stenóza kmene
Obrázek č. 3
PTA ACD s implantací stentu
Obrázek č. 4
Stav po implantaci stentu do ACD
Obrázek č. 5
Stav po implantaci dvou stentů do kmene ACD
Obrázek č. 6
Arteria coronaria sinistra (ACS)
Obrázek č. 7
Stenóza na RIA (ramus interventricularis anterior)
Obrázek č. 8
Stenóza na RIA s vodičem
Obrázek č. 9
Implantace balonexpandibilního stentu do RIA
Obrázek č. 10
AG po implantaci stentu do RIA
Obrázek č. 11
Zobrazení lumen cévy pomocí intravaskulárního ultrazvuku
Obrázek č. 12
Zobrazení kalcifikovaných koronárních cév při CT koronarografii
Obrázek č. 13
CT koronarografie s minimálními aterosklerotickými změnami, bez významné stenózy. Vlevo je 3D VRT obraz, vpravo jednotlivé hlavní tepny v zakřivených planárních rekonstrukcích. ACD – arteria coronaria dextra RIA – ramus interventricularis anterior RCx – ramus circumflexus
Obrázek č. 14
Zobrazení aortokoronárních autovenózních bypassů u nemocného vyšetřovaného pro návrat bolestí na hrudi. Dvojnásobná stenóza bypassu na ramus interventricularis anterior. Vyšetření pomocí kolimace 16x 0,75 mm, perioda rotace 420 ms. A - volume rendering technique (VRT) B - selektivní angiogram postiženého bypassu C - selektivní angiogram bypassu po úspěšné PTCA obou stenóz.
Obrázek č. 15
MIP zobrazení lumen stentů A) Dobře přehledné lumen dlouhého úseku se 2 stenty v proximální až střední části tepny, bez zjevné restenózy. V distálně implantovaném krátkém stentu je významná restenóza (šipka), na CTA zobrazena jako tmavý defekt proximální části lumen stentu. B) Tenký stent v distálním segmentu pravé koronární tepny. Jeho lumen je zcela nehodnotitelné pomocí CTKG (CT koronární angiografií)
Obrázek č. 16
Koronární magnetická rezonance provedená 3 T přístrojem Vlevo srovnání se zobrazením pod RTG (obrázky E, F)
Obrázek č. 17
Srovnání klasické rentgenky (vlevo) s rentgenkou typu Straton
