Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta
Potřeby lidí s dlouhodobým duševním onemocněním v procesu psychosociální terapie (rehabilitace)
Bakalářská práce
Petra Rupp
Katedra: pedagogiky a psychologie Vedoucí práce: RNDr. Mgr. Ivana Čihánková Studijní program: B7508 – Sociální práce Studijní obor: Pastorační a sociální práce Rok: 2015 1
Prohlašuji, že jsem tuto písemnou bakalářskou práci s názvem Potřeby lidí s dlouhodobým duševním onemocněním v procesu psychosociální terapie (rehabilitace) napsala samostatně a výhradně s použitím citovaných pramenů. Souhlasím s tím, aby práce byla zpřístupněna veřejnosti ke studijním účelům.
V Praze dne 11. 6. 2015 Petra Rupp
2
Potřeby lidí s dlouhodobým duševním onemocněním v procesu psychosociální terapie (rehabilitace)
Anotace Práce pojednává o procesu psychosociální terapie (rehabilitace), při níž jsou zjišťovány a uspokojovány potřeby lidí s dlouhodobým duševním onemocněním. Důležitý předpoklad dobré spolupráce klienta a pracovníka je trvalá přítomnost možnosti volby, se kterou klient v průběhu celé rehabilitace zachází. Pracovník rehabilitace si je této etické otázky vědom, reflektuje ji a uplatňuje skrze respekt a partnerský přístup ke klientovi - snaží se jednat v souladu s klientovými potřebami a hodnotami, jež zjišťuje pomocí specializovaného nástroje na zjišťování potřeb (CANSAS), a zároveň klientovi vždy možnost volby předkládá, tak aby si zvnitřnil postoj vlastního jedinečného vlivu na svůj život a zodpovědnosti za něj. Změny v klientově životě mohou nastat jeho součinností s pracovníkem rehabilitace (terapeutem) - na základě vytvoření dobrého terapeutického vztahu, dále dle jeho vlastních potřeb a hodnot v jeho aktuální životní fázi, volby, kterou učiní, a dle nabídky dostupných služeb a zdrojů. Jako příklad uvádím proces rehabilitace klientky v Občanském sdružení Fokus Praha, ze kterého si odnáším praktické zkušenosti. Změny, které budou mít trvalý pozitivní efekt na situaci člověka s dlouhodobým duševním onemocněním, však musí nastat především prostřednictvím změny člověka samotného – skrze jeho postoj k životu.
Klíčová slova: potřeby, hodnoty, psychosociální terapie, rehabilitace, schizofrenie, terapeutický vztah, spolupráce, úzdrava
Needs of people with long-term mental illness in the process of psychosocial therapy (rehabilitation)
Abstract The work is focused on the process of psychosocial therapy (rehabilitation) in which the needs of people with long-term mental illness are being identified and satisfied. The 3
important assumption for good cooperation between client and worker is the permanent presence of choice, which the client excercises throughout the whole process of rehabilitation. A rehabilitation worker is aware of this ethical issue, reflects it and applies it through it respect and partnership approach to the client – trying to act in accordance with client´s needs and values. The worker identifies them through the specialized tool (CANSAS), while always present to the client, so they can internalize their own unique influence on their life and be responsible for it. The changes in the client´s life might arise from their cooperation with rehabilitation worker (therapist) – based on the creation of a good therapeutic relationship, and according to their own needs and values in their current life stage, choices they have made, and according to a menu of available services and resources. I use an example of an individual from civic association Fokus Praha, from which i bring a practical experience. But the changes that will have a lasting positive effect on the situation of people with long-term mental illness must occur primarily through the changes inside the individual themselves – through their attitude toward life.
Keywords: needs, values, psychosocial therapy, rehabilitation, schizophrenia, therapeutic relationship, cooperation, recovery
4
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své práce za cenné rady a připomínky.
5
OBSAH
ÚVOD.............................................................................................................................. 2 1. O PROCESU PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE/REHABILITACE.............................................. 4 1.1. ROLE PRACOVNÍKA A KLIENTA............................................................................ 4 1.2. DEFINICE PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE/ REHABILITACE ............................................7 1.3. PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACE V OBČANSKÉM SDRUŽENÍ FOKUS PRAHA......... 7 1.4. PODMÍNKY PRO DOBROU SPOLUPRÁCI............................................................... 8 1.4.1. DOBRÝ KONTAKT....................................................................................... 8 1.4.2. ZÁKLAD ÚSPĚŠNÉHO ROZHOVORU............................................................ 9
2. POTŘEBY................................................................................................................... 12 2.1. POTŘEBY A HODNOTY...................................................................................... 12 2.2. POTŘEBY A JEJICH VÝVOJ V ČASE....................................................................... 13 2.3. KLASIFIKACE POTŘEB......................................................................................... 15 2.3.1. USPOŘÁDÁNÍ POTŘEB DLE A. H. MASLOWA............................................. 15 2.3.2. VÝVOJOVÉ POTŘEBY DLE ALBERTA PESSA................................................ 16 2.3.3. SOCIÁLNÍ POTŘEBY DLE ALFREDA ADLERA............................................... 17 2.3.4. POTŘEBY DLE ERICA BERNEHO................................................................ 17 2.3.5. PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY ZDEŇKA MATĚJČKA...................................... 18 2.3.6. POTŘEBY DLE WILLIAMA GLASSERA......................................................... 19 2.4. POTŘEBY LIDÍ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM..................................................... 20 2.4.1. NENAPLNĚNÉ POTŘEBY LIDÍ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM.................... 20 2.5. ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB KLIENTŮ V ORGANIZACI FOKUS PRAHA........................ 23 2.5.1. PŘEDSTAVENÍ ORGANIZACE FOKUS....................................................... 23 2.5.2. ETICKÉ PRINCIPY PRÁCE – VÝCHODISKA SPOLUPRÁCE............................ 24 2.5.3. CÍLOVÁ SKUPINA..................................................................................... 25 2.5.4. DIAGNÓZA: SCHIZOFRENIE...................................................................... 25 2.5.5. PŘÍSTUP SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA – TERAPEUTA TÝMU BYDLENÍ...... 27 2.5.6. PROCES ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB - METODIKA........................................... 31 6
2.5.7. PRVNÍ KONTAKT..................................................................................... 31 2.5.8. NÁSLEDNÁ SPOLUPRÁCE PRACOVNÍKA S KLIENTEM........................... 32 2.5.9. MOŽNOST PROVÁZÁNÍ S OSTATNÍMI SLUŽBAMI................................ 33 2.6. PROCES ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB U OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM – CAN.... 34 2.7. PRAKTICKÝ PŘÍKLAD ZJIŠŤOVÁNÍ A USPOKOJOVÁNÍ POTŘEB KLIENTA............. 35 2.7.1. ČÁST: SOCIÁLNÍ STUDIE........................................................................ 35 2.7.2. ČÁST: ŠETŘENÍ...................................................................................... 36 2.7.3. ČÁST: INTERVENCE............................................................................... 41
ZÁVĚR................................................................................................................... 45 SEZNAM LITERATURY........................................................................................... 48
7
ÚVOD
Ve své práci se zabývám potřebami člověka s dlouhodobým duševním onemocnění v procesu psychosociální terapie (rehabilitace) a možnostmi jejich uspokojení. Otázky, které si pokládám: Do jaké míry je klient schopen naplnit své potřeby v procesu psycho-sociální terapie ve spolupráci s dostupnými zdroji? Jak mu může být pracovník terapie nápomocný tak, aby tato spolupráce směřovala k jeho uschopňování nacházet trvalé hodnoty pro svůj život a vlastní jedinečné cesty k jejich uskutečnění? Hypotéza, ze které vycházím, je klientova možnost volby v celém procesu rehabilitace a zdroj řešení jeho problémů v něm samotném. V první kapitole nejdříve popisuji, jak samotný proces rehabilitace probíhá (O procesu psychosociální terapie/rehabilitace), přičemž vycházím z odborné literatury a vlastních pracovních zkušeností s prací s lidmi s dlouhodobým duševním onemocněním v Občanském sdružení Fokus Praha, které tím uvádím do své práce (podkapitola Psychosociální rehabilitace v Občanském sdružení Fokus Praha). Z popisu procesu má vzejít i definice, která přichází vzápětí (Definice psychosociální rehabilitace). Počátek procesu rehabilitace, jakožto sociální služby, je především o setkání pracovníka rehabilitace s klientem, ve kterém dochází k utváření jejich vztahu a vyjasňování vzájemného očekávání, zaměřuji se proto na vytvoření podmínek podstatných pro dobrou spolupráci (podkapitola Podmínky pro dobrou spolupráci v procesu rehabilitace - těmi jsou dobrý kontakt a úspěšný rozhovor). V druhé kapitole se zaměřuji na potřeby, o jejichž identifikaci u osob s duševním onemocněním v práci půjde. Nejprve stručně poukazuji na úzkou souvislost potřeb a hodnot, kterou je obecně zapotřebí brát na vědomí (podkapitola Potřeby a hodnoty). Poté se blíže zabývám potřebami – uvádím některá známá členění potřeb (podkapitola Klasifikace potřeb), na která se později v práci při uvádění praktického příkladu odkazuji. Následuje známý přehled vývojových úkolů v životě člověka (podkapitola Potřeby a jejich vývoj v čase), jejichž znalost může posloužit pomáhajícímu pracovníkovi v pochopení životní fáze klienta a 8
jeho aktuálních potřeb. Náhled na povahu okolností životní fáze úzce souvisí s procesem úzdravy (tzv recovery), jehož součástí je proces psychosociální rehabilitace, která má člověka vést k úspěšnému (znovu)začlenění se do společnosti. Na základě uvedené klasifikace potřeb člověka, tak jak je vypracovali někteří ze známých autorů, se následně zaobírám Potřebami lidí s duševním onemocněním, které se neliší od potřeb zdravých jedinců, avšak zůstávají v důsledku nemoci potřebami nenaplněnými a které mohou být uspokojeny v procesu rehabilitace. V poslední části práce volím popis metody zjišťování potřeb prostřednictvím dotazníku – tzv Camberwellského formuláře pro hodnocení potřeb. Popis této metody zjišťování potřeb u lidí s duševním onemocněním jsem si vybrala z toho důvodu, že je metodou používanou v organizaci Fokus Praha, s jehož praktickými postupy jsem obeznámena a při své vlastní práci z nich vycházím. Tyto praktické postupy jsou předmětem mého zkoumání v souvislosti s efektivním a dlouhodobým uspokojováním potřeb osob s duševním onemocněním.
9
1. O PROCESU PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE/REHABILITACE1
1.1 ROLE PRACOVNÍKA A KLIENTA „Pracovní vztah musí zjevně obsahovat okamžiky přítomnosti (autentický, otevřený zájem o osobu v jejím vlastním životním světle), a intervence (akce zaměřené na výsledek).“2
Sociální pracovník (case-manager či terapeut) by měl být v celém procesu psychosociální rehabilitace především v roli průvodce.3 Mnozí lidé přicházejí využít sociálních služeb, které mají zajistit „psychosociální pohodu“4, s představou využití nabídky zásahů z venčí, které jejich situaci dramaticky změní anebo dokonce nadobro vyřeší. Mnozí z nich očekávají, že jim pracovník poskytne bydlení a práci, pomůže vyřešit dluhovou situaci a bude za něj bojovat s nepřízní osudu. Někteří klienti se přes tento mylný pohled na proces psychosociální rehabilitace prostřednictvím sociální služby nemohou přenést a hrozí, že spolupráce bude ukončena v samém počátku. Míra úspěšnosti rehabilitace však závisí především na samotném člověku, který o službu žádá – na jeho volbě – a úkolem sociálního pracovníka je klientovi tuto skutečnost předkládat – samozřejmě spolu s možnostmi, jak mu může pomoci pracovník skrze nabízené služby.5 Naději na změnu nepříznivé sociální situace tedy může do procesu vnést právě sám klient – v procesu rehabilitace v kooperaci se sociálním pracovníkem. Nejlepší podmínky jsou vytvořeny tehdy, přijde-li klient na základě své iniciativy, přemýšlel o své situaci z pohledu naděje na změnu, má ji tedy v sobě, v procesu je viditelně obsažena již od začátku a stává se
1
Viz Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 21: „Rehabilitace zahrnuje širokou sbírku ideálů a praxí, které jsou zaměřeny na podporu funkčního zotavování a sociální emancipace lidí s psychickými omezeními. Při rehabilitaci není nejdůležitější postižení nebo podpůrný systém, ale představy klienta o vlastní budoucnosti. Důležité oblasti rehabilitace jsou bydlení, práce, učení a sociální kontakty.“ 2 Viz tamtéž, str. 17. 3 Srov. např. Úlehla, Umění pomáhat, str. 32 – 41. 4 Viz Matoušek a kol., Základy sociální práce, str. 187: „Sociální práce jako terapeutická pomoc: Za hlavní faktor sociálního fungování je zde považováno duševní zdraví a pohoda člověka. Sociální práce je pak v tomto pojetí chápána jako terapeutická intervence, která si klade za cíl pomoci jednotlivcům, skupinám i komunitám zabezpečit psychosociální pohodu.“ 5 Srov. Probstová, Pěč, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 220 – 221.
10
nejcennějším vodítkem a zdrojem, ze kterého se může čerpat. Přichází-li ovšem klient bez zřetelné vnitřní motivace, pouze z popudu zvenčí6 – např. sociální pracovnice v psychiatrické léčebně, která předává pacientovi telefonní číslo či adresu na organizaci poskytující sociální služby a uvádí je slovy, ať se tam jde optat, že tam by si mohl najít bydlení – pak hrozí, že po představení služby kontaktním pracovníkem bude potenciální klient odrazen. Přišel využít sociální službu, ve které očekával iniciativu především od pracovníka. Motivace je tedy důležité zkoumat již od začátku a s nedostatečnou motivací na straně klienta musí pracovník dopředu počítat. Mnozí klienti mohou být totiž zaskočeni sdělením, že možnosti ke zlepšení situace tu jsou, ale oni jsou těmi, kteří, touží-li po změně, je musí uchopit a pouze za asistence – podpory pracovníka uvést v realitu. Po poskytnutí základního poradenství tedy pracovník vnáší do procesu podstatný prvek – sebe. Ve způsobu, kterým se klient v situaci rozhoduje, se silně promítá vliv pracovníka – tím, jak se k celé situaci od začátku staví, jak předává informace a hlavně jak se sám sžívá se svojí rolí – zda volí v konkrétní situaci pomoc či kontrolu, jaká jsou jeho osobní přesvědčení a jakým způsobem je uplatňuje, jaká je míra jeho angažovanosti a zda umí například ze své role vystoupit, když si to situace žádá. 7 Z pohledu angažovanosti v zásadě rozlišujeme angažovaného a neangažovaného pracovníka. Neangažovaný pracovník, jak již název napovídá, bude zastávat svoji profesi jen formálně, bez osobního zaujetí, pouze v rámci slušného chování. Takový přístup je přijatelný u přímého kontaktu s klienty neosobního charakteru, v sociální práci může mít přímo negativní dopad na celý proces rehabilitace. Angažovaný pracovník představuje pravý opak, čelí ovšem nebezpečím v podobě nadbytečné kontroly nad klienty či obětování se pro ně. Oba případy klienta zneschopňují, činí jej slabým a více zranitelným. 8 Pomoc a kontrola je velmi citlivá oblast, pomocí se míní nabízení spolupráce a kontrolou pak přebírání starosti9. Oba způsoby, popsané v systemickém přístupu sociální práce, se mohou objevovat v rámci jednoho případu, přecházet jeden ke druhému. Někdy je přebírání
6
Srov. např. Nakonečný, Základy psychologie, str. 456: Tedy na základě „vnější motivace“, tzv. „incentivních (pobídkových) faktorů“, např. hrozba trestu či možnost odměny. 7 Srov. např. Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 39 – 51. 8 Srov. tamtéž, str. 16 – 20. 9 Srov. Matoušek a kol., Základy sociální práce, str. 225.
11
starosti, a tedy větší aktivita pracovníka, namístě, vždy má ale tento postup směřovat a vést ke druhé možnosti.10 V této práci se zabývám sociální rehabilitací dospělých osob s dlouhodobým duševním onemocněním, je tedy vyloučena kategorie dětských klientů a klientů s některým z druhů mentálního postižení, u kterých se přebírání kontroly mnohdy jeví jako nevyhnutelné. Naproti tomu při práci s osobami, u kterých je plně rozvinuta a zachována (anebo alespoň částečně zachována) svéprávnost, je zvažování a reflektování volby přístupu ke klientovi zcela oprávněné, ne-li zásadní. Přístup pracovníka spolu s přístupem okolí k člověku duševně nemocnému má rozhodně prvořadý vliv na to, jakým směrem se bude cesta ke klientově úzdravě ubírat.11
„Řadě lidí z této cílové skupiny se z větší části vlastními silami či s podporou z přímého okolí podaří vybudovat dobrý život. Většina však k tomu, aby se dokázala udržet ve společnosti nebo lépe řečeno zlepšila kvalitu své existence, dlouhodobě potřebuje profesionální pomoc a všestrannou nabídku péče a pomoci. Výzkumy ukazují, že potřeby péče a podpory jsou rozsáhlé a rozmanité. Důležité je zjistit, jaké potřeby zůstávají většinou nenaplněny. Čím větší počet nenaplněných potřeb podpory lidé s psychickými omezeními mají, tím více pociťují nižší kvalitu života.“12
V počátku spolupráce je cílem pracovníka především navázat dobrý první kontakt. Při prvním kontaktu hraje roli mnoho faktorů13 a pracovník si jich musí být dobře vědom. Zda bude spolupráce pokračovat i v budoucnu může rozhodnout právě prvokontaktní schůzka. Lidé přicházející do sociální služby jsou již svým způsobem nalomeni – ztratili v životě to, co v něm bylo stavebním kamenem a neví, jak ze situace ven. V takovém momentě jistě pomůže, když pracovník zájemci o službu sdělí, že existuje možnost, jak například vyřešit (mimo jiné oblasti) svoji bytovou situaci – využít možnosti chráněného bydlení – ale současně musí pracovník osvětlovat, že tato možnost je pouze dočasně podanou rukou k řešení závažnějších problémů, poskytuje čas k nadechnutí a sebrání sil na cestě k lepšímu
10
Srov. tamtéž, str. 222 – 226. Srov. Probstová, Pěč, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 211. 12 Viz. Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 16 - 17. 13 Viz. např. Hayesová, Základy sociální psychologie, str. 69 – 94; str. 94: „Vnímání druhých je proces, který ovlivňuje mnoho různých faktorů. Ty zahrnují implicitní teorie osobnosti, stereotypy, osobní konstrukty, efekt primarity a vzpomínky na druhé.“ 11
12
sociálnímu fungování a ke zdroji problémů a tedy i ke zdroji řešení. Sociální pracovník hledá zdroje řešení od samého počátku v osobě klienta a to zcela otevřeným způsobem. Pracovník by měl citlivým způsobem sdělovat svoji perspektivu, a to vždy s vědomím, že není objektivní ani konečná, a to by měl dávat najevo i klientovi.
1.2 DEFINICE PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE/ REHABILITACE Oldřich Matoušek mluví v souvislosti sociální práce jako terapeutického paradigmatu o „terapeutické intervenci, která si klade za cíl pomoci jednotlivcům, skupinám i komunitám zabezpečit psychosociální pohodu.“ 14 Co je k tomuto cíli zapotřebí, se pokusím ukázat v následujících podkapitolách.
1.3 PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACE V OBČANSKÉM SDRUŽENÍ FOKUS PRAHA
Případová práce s klienty psychosociální terapie (rehabilitace) ve společnosti Fokus umožňuje klientovi v kooperaci s případovým pracovníkem, tzv. case-managerem, a též pracovníkem psychosociální terapie – terapeutem Týmu bydlení, využít velký prostor pro kreativní práci na řešení svých problémů. Tento proces, který vede k úzdravě či k dosažení takové míry uspokojivého řešení problémů, která člověku otvírá prostor pro smysluplný život ve svobodě rozhodování, se vyvíjí po celou dobu rehabilitace. Do procesu úzdravy je zpravidla nezbytné zapojit mnoho dalších – rodinných příslušníků, další blízkých osob (např. skupin, ve kterých má/měl členství), zdravotnická zařízení a instituce, další sociální služby (i v rámci Fokusu – např. centrum podporovaného zaměstnávání, či chráněná dílna CEDRA) a organizace15 zaměřené na stejnou cílovou skupinu, odborníků, institucí státní správy a
14
15
Viz Matoušek, Základy sociální práce, str. 187. Např. Greendoors o.s., Bona o.p.s., Baobab o.s., Eset-help o.s.
13
ostatních veřejných institucí, spolků a sdružení, kteří klientovi poskytnou podporu v řešení dalších problémových oblastí – naplňuje se tak zásada komplexnosti.16
1.4 PODMÍNKY PRO DOBROU SPOLUPRÁCI
1.4.1 DOBRÝ KONTAKT Pro úspěšnou spolupráci mezi pracovníkem a klientem je především třeba navázat dobrý kontakt. „Aniž jsme si toho vědomi, můžeme být s druhým člověkem v kontaktu, který odpovídá prvnímu způsobu – jsouce opouzdřeni, opíráme se proti němu, byť třeba jen slabým tlakem. Při jiné příležitosti zachytíme u sebe kontakt druhého typu, kontakt vnímavý. Tehdy jsme vůči člověku otevřeni, přistupujeme k němu zvědaví na to, co se uvnitř něj děje. Tlumíme intenzitu hodnotících soudů na minimum, aby hodnocení nezkreslovalo vnímání. Vnímáme ho a vnímáme také to, jak on působí na nás.“17 Na setkání s klientem se někdy musíme, někdy nemůžeme, připravit. Nejde však zdaleka jen o praktické věci (potřebuji připravit pro klienta smlouvu, formuláře k vyplnění atp.), ale též o přípravu na samotné setkání dvou lidí, z nichž jeden očekává plnou přítomnost (pozornost) toho druhého. Od klienta může pracovník očekávat takové nasazení jen stěží, sám se ale musí pokusit o maximální možné vnímání, které umožní nejen zachytit všechny podstatné informace (například též prostřednictvím jeho pohybů, výrazů v obličeji a jiné nonverbální komunikace) o klientovi a jeho situaci, ale také umožní vytvořit atmosféru bezpečí, otevřenosti a zájmu o klienta jako o člověka. A přestože přichází klient za pracovníkem často s konkrétními problémy, které je nutno co nejdříve řešit, často se dostává do popředí právě pocit přijetí a skutečného zájmu o druhého. Po exploraci problému je
16
17
Viz www.fokus-praha.cz. Viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 106.
14
zpravidla pracovník tím, kdo klientovi poskytuje emocionální podporu – ta je v praxi běžnou součástí celého procesu rehabilitace.18 „Stav vnímavé přítomnosti“19, neboli být tady a teď tam, kde mám být, vědom si svých pocitů a tělesného nastavení, plně otevřen druhému a pro něj ve spontánním projevu. Vnímavá přítomnost je nezbytnou součástí skutečného setkání.20 Co dělat, když se v přítomnosti druhého necítíme dobře? Důvody mohou být různé, někdy nám zcela zabrání se s klientem setkat. V běžné praxi si pracovníci klienty tzv předávají, aby se tak vyhnuli potýkání se s problémy navíc. Nepříjemné pocity je nezbytné si uvědomovat a snažit se je správně pojmenovat. K tomu nám dobře poslouží supervize21.22
1.4.2 ZÁKLAD ÚSPĚŠNÉHO ROZHOVORU Jak již bylo řečeno výše, před setkání s klientem a tedy samotným rozhovorem, je potřeba se připravit. K samotnému setkání tudíž patří čas před a po, který hraje významnou roli v úspěšnosti rozhovoru. Klienti nám často svojí reakcí dají najevo, že se jim nedostalo tolik prostoru, kolik očekávali. Často si toho ani sám klient nemusí být zcela vědom, ale již ve změně tónu jeho hlasu to může pracovník dobře rozpoznat. Je-li si toho tedy vědom sám pracovník, pak je vhodné na tento svůj oprávněný pocit upozornit a citlivě jej klientovi sdělit.Čas na schůzku již sice není často možné nějak prodloužit, projevíme tím ovšem žádoucí respekt a empatii ke klientovým pocitům. Vytváříme tím velice důležitý pocit – bezpečí.23
18
Srov. např. Úlehla, Umění pomáhat, str. 64 – 67. Viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 69 – 71. 20 Srov. tamtéž. 21 Viz např. Baštecká, Goldmann, str. 368: „Supervize je činnost, při které prostřednictvím zaměřeného pozorování a cílených otázek uvažujeme nad kvalitou péče o klienta a zvyšujeme pracovníkovu schopnost reflexe (uvědomovaného vnímání) vlastní práce a sebereflexe. Supervize obsahuje složky podpory (nadhledu) a kontroly (dohledu) a zaručuje dobrou úroveň odbornosti jak v oblasti schopností, vědomostí a dovedností, tak v oblasti etické a hodnotové.“ 22 Viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 109: „Někdy vnímavý postoj nemůžeme zaujmout, protože nás druhý člověk dráždí, odpuzuje, vyvolává v nás strach nebo jinou tenzi. V takové situaci radí Gendlin zkusit, jestli nepomůže představit si, že to, co nám na něm vadí, vadí i jemu samotnému. Že není rád, že svou hrubostí v nás vyvolává strach, že svým zevnějškem v nás budí odpor, že svou mnohomluvností nám ztěžuje, abychom u něj byli vnímavě přítomni.“ 23 Srov. např. Úlehla, Umění pomáhat, str. 64 – 67. 19
15
V ideálním případě nacházíme při rozhovoru rovnováhu mezi aktivitou pracovníka a klienta. Pracovník, který přistupuje v rozhovoru ke klientovi citlivě, dokáže přirozeně vnímat, zda byl navázán dobrý kontakt – klientovi se dostává přiměřené množství prostoru, aby se pracovníkovi ve svém sdělení otevřel a mohl tak svobodně a beze strachu vyjádřit svůj postoj ke svému problému. Bude-li pracovník tento prostor klientovi (i nevědomě) upírat, hrozí nebezpečí vnucování jednostranného pohledu na věc někomu, kdo má sám být expertem na vlastní problémy. V opačném případě může setkání v klientovi vzbudit oprávněný dojem, že mu pracovník neposkytuje dostatek zpětné vazby, nestojí mu tudíž za to, aby mu upřímně sdělil svůj názor, je pro něj pouze dalším na řadě a už pouze čeká, kdy klient svůj monolog zakončí.24 Přirozené vnímání klientova rozpoložení, způsob navázání kontaktu, poskytování přiměřeného prostoru klientovi i pracovníkova zpětná vazba svědčí o dobře zvládnuté schopnosti naslouchání. Kopřiva uvádí několik „zásad aktivního naslouchání25“ a způsoby, jak rozvíjet „respektující dialog26“, jež zformuloval psychoterapeut Eugen Lindgren a jež se pokusím stručně shrnout: -
Počáteční kontakt by měl být přirozeným setkáním dvou bytostí, téma, které přináší je lehce stravitelné a vzbuzuje v nás spíše příjemné či neutrální pocity. Počáteční kontakt nás vede k zahájení hlubšího napojení.
-
Kontrakt je čas pro vyjasnění vzájemných očekávání, zachycení problémových oblastí, lze také mluvit o zakázce. V této fázi je často vhodnou otázkou: Jak Vám v tomto problému mohu být nápomocen?
-
Aktivní naslouchání je tím nejprostším způsobem, jak být plně tady a teď pro druhého. Tento zdánlivě jednoduchý proces je velice aktivní činností, jež si žádá naši plnou pozornost. Pokud pozornost pracovník ztratí či sdělenému nerozumí, měl by to klientovi bez obav sdělit a požádat o zopakování dané části vyjádřeného problému. Na druhé straně i klient potřebuje mít jistotu, že mu naslouchající rozuměl, v tomto případě je namístě sdělené stručně vlastními slovy zopakovat. Důležité je tedy
24
Srov. např. tamtéž, str. 45 – 50.; Srov. viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 112: „Vnucování a neposkytování při rozhovoru pracovníka a klienta“, 25 Srov. tamtéž, str. 112 – 113. 26 Viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 114.
16
oboustranné porozumění. Pro klienta asi není v té chvíli nic důležitějšího, než že mu pracovník dobře porozumí, projevit to pak může různými způsoby – úlevných oddechnutím, které všichni známe, anebo následným hlubším zaobíráním se vlastním problémem. -
Propracování – vyjasnění problému v zásadě směřuje ke klientově uvědomění si, co jej vlastně tíží, k jeho vlastnímu jedinečnému nahlédnutí na sebe sama. Podrobnými otázkami směřujícími ke konkrétnímu problému klientovi přirozeným způsobem pomáháme hledat odpovědi, které jsou v něm samotném.
-
Vymezování hranic a formulace požadavků se dotýká integrity obou zúčastněných. Jen v rozhovoru, ve kterém jsou svobodně nastaveny vhodné podmínky, může dojít k pokroku. Co chceme a nechceme by mělo být v centru pozornosti.
-
Otevření se pro druhého ukazuje na blízkost, je otevřením vlastních pocitů vůči tomu, s kým se chci opravdu setkat. Důležité je v průběhu rozhovoru citlivě vymezovat hranici, kdy už je pracovníkovi např. nepříjemné něco takového poslouchat, když se cítí být manipulován či zneužit pro klientovo ulevení si. Naše pocity mají při setkání s druhým zásadní rozměr a mají být vhodným způsobem vyjádřeny.
-
Podporu lze vyjádřit za každých okolností. Důležitý je postoj, který zaujímáme vůči celému obsahu sdělení. Zaměříme-li se na to pozitivní, budeme tak podporovat pozitivní postoj – náš a především klientův.27
Čas po rozhovoru se jeví jako významná součást práce s klientem. Pracovník by měl spočinout na několik minut o samotě a nechat v sobě rozhovor ještě po nějakou dobu rezonovat a doznít. Zachycujeme to, co nás zaujalo, zastavilo, ale bylo opominuto či přehlédnuto. Dále se zastavujeme se nad klientovými pocity, alespoň těmi základními, a snažíme se zodpovědět možnou souvislost s obsahem či stylem rozhovoru. A nakonec jde o to, jaké pocity jsem měl při rozhovoru já, pomáhající pracovník. Vlastní sebereflexi mohu provádět prostým hledáním přirovnání k čemukoli, co mě napadne a co bude nejlépe vystihovat mé pocity.28
27 28
Viz Kopřiva, Lidský vztah jako součást profese, str. 109 -117; Srov. též např. Úlehla, Umění pomáhat, str. 61. Srov. tamtéž, str. 116 – 117.
17
2. POTŘEBY
2.1 POTŘEBY A HODNOTY Potřeba je základním motivem, plynoucím z nedostatku či nadbytku, ostatní se z ní vyvíjejí. Některé základní potřeby (fyziologické) musí být uspokojeny, abychom mohli přežít; v perspektivě intenzity či způsobu jejich uspokojování se pak můžeme odkazovat na vyšší potřeby či hodnoty člověka. Například základní potřeba nasycení je ve své podstatě nutností k uspokojení hladu, bez potravy by organismus přežil jen v řádu dnech a měsíců, ale potřeba výběru potravin či množství již může být výsledkem postoje člověka, který si vytvořil na základě svého hodnotového systému. Potřeby a hodnoty spolu úzce souvisí, jsou nejčastějšími motivy, tedy nejčastějšími osobními příčinami našeho chování.29 Z praktického hlediska je důležitý fakt, že za některými potřebami klientů nachází sociální pracovník práva klientů, která musí vyzdvihovat a pomáhat klientovi k jejich dosažení.30 Identifikace potřeb a hodnot klienta je jednou z nejdůležitějších součástí případové sociální práce v psychosociální rehabilitaci. Na základě potřeb a hodnot konkrétního člověka dochází k volbě pracovního postupu a hledání způsobů uspokojení potřeb klienta, tedy hledání nejschůdnější cesty k vyřešení jeho problémů. Identifikace hodnot v sociální práci, potažmo v psychosociální rehabilitaci, o které píši ve své práci, je nedílnou součástí procesu úzdravy, kterým klient prochází. Jednak je zapotřebí vymezit hodnoty, na jejichž základě sociální pracovník naplňuje svoji profesi a jedná, dále je nezbytné reflektovat hodnotové založení klienta, se kterým pracuje, a pak je nutné dobře prozkoumat a ukotvit vlastní hodnotový žebříček pracovníka. Vymezení hodnot týkající se profese sociálního pracovníka je zakotveno v Etickém kodexu sociálních pracovníků České republiky a dalších mezinárodních lidsko-právních dokumentech.
29
30
Srov. např. Nakonečný, Základy psychologie, str. 463 – 471. Srov. např. Fischer, Milfait, Etika pro sociální práci, str. 108.
18
2.2 POTŘEBY A JEJICH VÝVOJ V ČASE
„Historii sociální práce lze chápat jako příběh objevování potřeb a přetváření společnosti na systém schopný tyto potřeby uspokojovat.“31 Chceme-li se zaměřit na člověka jakožto bytost bio-psycho-socio-spirituální a u takové zkoumat její potřeby, pak bychom měli zkoumat všechny tyto oblasti. Stejně tak jako člověk, i jeho potřeby se vyvíjejí v čase. Člověk prochází jednotlivými údobími svého vývoje, prochází krizemi, stojí před velkými životními úkoly, rozhodnutími a na to, zda krizi úspěšně zvládne a tedy postoupí do dalšího stádia, má vliv nespočet vnitřních i vnějších vlivů. V ideálním případě projde tranzitorní krizí32 a vyjde z ní obohacen – stává se více tím, čím je. „Jakým způsobem se běžný život a očekávání do budoucnosti poruší, závisí na fázi života, v níž se dotyčný nachází. Přestože lze v současné době méně častěji hovořit o ´standardním průběhu života´, převládají v jednotlivých životních fázích vždy jiné životní cíle a vývojové úkoly, které silně souvisejí se společenskými očekáváními.“33 „Péče o lidi se závažnými psychickými poruchami a jejich podpora musí tedy navazovat na individuální životní cestu a brát v úvahu charakteristiky a úkoly životní fáze, v níž se osoby nacházejí.“34
Nejznámější a nejrozšířenější teorii vývoje popsal v kapitole „Osm věků člověka“ německý psychoanalytik Erik Homburger Erikson. Rozpracoval tak osm vývojových úkolů od narození až do smrti, popsal jimi to, co se člověk musí naučit. Vyjde-li z krize úspěšně, pak roste, nepodaří-li se, pak se na nějaký čas zastaví.35
31
Viz Hartl in Baštecká, Goldmann, str. 219. Tranzitorní neboli přechodné krize, které se dají dopředu očekávat, jsou spojeny se životními změnami. 33 Viz Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 16. 34 Viz tamtéž; dále píše: „Mladí dospělí, kteří prodělali nějaké psychotické epizody, si budou klást otázku, co tato skutečnost znamená pro jejich přání bydlet samostatně, dokončit studia, zahájit pracovní kariéru a nalézt životního partnera. A u starých lidí, kteří krátce nebo naopak již řadu let čelí závažné psychické poruše, zabarvují tyto zkušenosti úkoly seniam jako např. naučit se snášet ztrátu zdraví a drahých osob nebo dospět ke zhodnocení svého života jako smysluplného příběhu.“ 35 Srov. např. Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 160 – 162. 32
19
1. NADĚJE – V láskyplné mateřské náruči zažíváme blízkost a něhu, cítíme jistotu, věříme, že náruč tady bude vždy. Naučit se naději je významný úkol prvního životního stádia, tedy prvního roku života. Důvěra jako varianta růstu stojí oproti nedůvěře. 2. SÍLA – Začínáme se projevovat jako osoby, pronikat do světa a vydobývat si v něm vlastní místo. Samostatnost oproti studu a pochybnosti, ve druhém období do cca 18 měsíců se musíme vypořádat s pochybováním o svém já, které se v tu dobu rodí... 3. VŮLE – Objevujeme svět ve velkém, vrháme se do věcí kolem, učíme se poznávat a cítit vinu, která je v tomto vývojovém období stěžejní, oproti ní stojí iniciativa. Dítě jím prochází okolo třetího roku. 4. ÚČEL – Práce a učení, úspěch a nezdar. V této etapě vývoje se dítě mladšího školního věku vyrovnává s pocity méněcennosti, na opačném pólu je postavena píle. A SCHOPNOST 5. VĚRNOST – Tato ctnost se rodí v zásadním vývojovém období puberty, kdy mladý člověk hledá sám sebe, nachází mnohé vzory a ideály, je členem mnohdy osobně nejvýznamnějších skupin, v nichž hledá svoji roli, ale vystoupit z tohoto zmatení rolí musí člověk sám za sebe, ve své skutečné identitě. 6. LÁSKA – Vzájemné uspokojení ve vztahu, nalezení rozměru intimity a umění být sám budujeme a kotvíme okolo 26 let věku. Na druhé straně cítíme osamocení. 7. PÉČE – Tvoření světa kolem sebe v nejproduktivnějším období života. V této fázi vydáváme plody anebo se ponoříme do sebe a ustrneme. 8. MOUDROST – Dojít svého naplnění, vidět jedinečnost, krásu i nevyhnutelnost ve své životní cestě, pocítit celistvost jako cesta růstu oproti zoufalství a tedy zastavení vývoje, takové úctyhodné i nelehké úkoly čekají člověka v období zralosti před koncem jeho jedinečné cesty.36
Pěč a Probstová popisují ve své knize Straussův vývojový model ukazuje na vývoj (v čase) slabých i silných stránek, v němž se uplatňuje teorie učení: „i lidé se závažnou psychickou poruchou se mohou naučit lépe přistupovat k sobě samému, své poruše a prostředí. To, jak
36
Srov. např. Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 160 – 162.
20
klienti tyto vývojové úkoly řeší, ovlivňuje současně průběh jejich poruchy v užším smyslu slova.“37 Ať vezmeme v úvahu jakoukoli z teorií vývoje či potřeb, vždy hraje svoji roli čas – jaký úkol a v jaké životní fázi nás zastihne. A nakonec vždy shledáme mezi nejvyššími potřebami (často splývajícími s hodnotami či z nich vycházející) potřeby ukazující na člověka jako především na bytost duchovní a společenskou, se svojí důstojností a jedinečností.
2.3 KLASIFIKACE POTŘEB
2.3.1 USPOŘÁDÁNÍ POTŘEB DLE A. H. MASLOWA Maslow uspořádal potřeby hierarchicky, na základě vývoje, od nižších k vyšším. Toto uspořádání je dle něj základem motivace. Některé vědomé touhy mohou být zástupnými těm nevědomým. Nejvyšší potřebou je v tzv pyramidě potřeb potřeba sebeaktualizace, která se objeví v určité životní fázi, jak píše Maslow, u člověka s existenčním zajištěním a relativně zdravých jedinců. Připouští ale vyjímky, např. jako lidé stavějící sebeúctu nad lásku, neboť si myslí, že osoba hodná milování má moc a sebedůvěru; lidé tvořiví, pro které je uspokojení v této oblasti důležitější než potřeby základní; psychopati, kteří lásku nepotřebují, neboť do nich v prvních měsících jejich života nebyla vložena, anebo ti, kteří vše obětují svým ideálům.38 Maslow vypracoval též „koncept metapotřeb, dobra, pravdy, krásy, spravedlnosti, jednoduchosti, řádu, ale také oddanosti určitému poslání atd.“ Tyto potřeby dle něj mají základ v potřebách růstu, jako přirozených tendencí.39 Maslowova pyramida potřeb má od nejnižších k nejvyšším potřebám následující strukturu: -
fyziologické potřeby (základní potřeby související s pudovým uspokojením),
-
potřeba jistoty (potřeba bezpečí),
37
Viz Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 18. Srov. Nakonečný, Základy psychologie, str. 467 – 470. 39 Viz tamtéž, str. 470. 38
21
-
potřeba lásky a sounáležitosti,
-
potřeba úcty a uznání a
-
potřeba sebeaktualizace (též seberealizace, sebeuskutečnění – potřeby růstu). 40 „Maslow ji přesně nedefinuje, ale charakterizuje ji jako tendenci být vším tím, čím člověk může být, tj. potřebu realizovat svůj lidský potenciál, jehož podstatnou složkou je tvořivost“.41
Jiné významné teorie, které uvádí ve své knize B. Baštecká a P. Goldman ukazují na podobné nejzákladnější potřeby člověka, jakožto bytosti se všemi jejími dimenzemi, žijící ve společenství:
2.3.2 VÝVOJOVÉ POTŘEBY DLE ALBERTA PESSA Lidé mají dle A. Pessa následující potřeby: -
„potřeba místa,
-
podpory,
-
projevů péče či zájmu,
-
bezpečí a
-
ohraničení.“42
Tyto potřeby se vyjevují i v procesu psychosociální rehabilitace, má-li klient nenaplněnou potřebu v oblasti bydlení, někoho, kdo mu s bydlením pomůže – najít, starat se o něj atd.
40
Viz Nakonečný, Základy psychologie, str. 469. Viz tamtéž. 42 Viz Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 162: „Zvláštní význam má ohraničení: „do zítřka to vydržím“, „žádná bolest netrvá věčně“ atp.“ 41
22
2.3.3 SOCIÁLNÍ POTŘEBY DLE ALFREDA ADLERA Pro Alfreda Adlera, jehož členění též uvádí B. Baštecká a P. Goldmann, je člověk především bytost sociální, od toho se také odvíjejí její základní sociální potřeby: -
předvídání toho, co bude, spíše než rozjímání nad tím, co bylo,
-
agresivita a z ní plynoucí potřeba k uspokojení – později ji vyvinul na vůli po moci – a nakonec vůli po nadřazenosti43,
-
potřeba sociálního zájmu a společného dobra,
-
člověk je veden životním cílem – tedy potřebou začlenit se do společnosti a v té se také náležitě uplatnit.44
Psychoterapie je pro mnoho klientů rehabilitace nedílnou součástí procesu úzdravy, přesto ji mnozí nepodstupují právě pro zaobírání se spíše budoucností než minulostí - přestože se jedná o pouhé předvídání, které je oproti minulosti velice neurčité.
2.3.4 POTŘEBY DLE ERICA BERNEHO Berneho určení potřeb, jak jej též zařazuje do výčtu lidských potřeb B. Baštecká a P. Goldmann, jsou lidé odpovědné, autonomní jednotky s energií a schopností řídit své vlastní životy. Při jedné ze součástí transakční analýzy, tzv analýze her, se Berne zaměřuje na jejich účastníky a naplňování jejich potřeb. Jedná se o tři skupiny jejich emočních potřeb 45: -
potřeba stimulace – uskutečněna ve volnočasové či tvůrčí činnosti,
-
„potřeba uznání se uskutečňuje pohlazením – jak faktickým tak symbolickým a
-
potřeba strukturovanosti života“46
A nebo jinými slovy - člověk je veden třemi základními potřebami: „hladem po kontaktu, hladem po uspořádání času (struktuře) a hladem po podnětech.“47
43
Viz tamtéž, str. 94: „Nadřazeností však myslí směřování k uskutečnění sebe, k dokonalosti.“ Srov. Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 94 – 95. 45 Srov. např. Matoušek a kol., Základy sociální práce, str. 204. 46 Viz. tamtéž, str. 205. 44
23
Chybí-li v životě člověka (zdravého či nemocného) smysluplná volnočasová náplň, upadá do stavu stagnace a jen stěží se bude radovat ze života. S volným časem může pracovník rehabilitace klientům pomoci prostřednictvím nalezení vhodné aktivity. Potřeba uznání je přirozená nám všem, lidem s duševním onemocněním nevyjímaje. Naopak člověk s duševním onemocněním, často se potýkající se stigmatizací, musí svoje uznání těžce nabývat zpět, pokud jej důsledkem nemoci ztratil. Kontakt a podněty jsou potřebami nutnými ke kvalitnímu životu, aby z něj nebylo jen odduševnělé přežívání.
2.3.5 PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY ZDEŇKA MATĚJČKA Zdeněk Matějček, jenž je ve výčtu B. Bašteckou a P. Goldmannem též uveden, nám představuje podobný pohled na lidské potřeby jako u Eric Berne: -
„lidské bytosti potřebují podněty,
-
smysluplný svět (strukturu, řád),
-
jistotu,
-
pozitivní identitu (vlastní hodnotu) a
-
otevřenou budoucnost.“48
Chybí-li opravdu něco člověku s duševním onemocněním, pak je to pocit jistoty - a to neúměrně více než člověku zdravému. Vlastní hodnota byla nemocí silně zasažena, a to především důsledkem negativního přístupu okolí k nemocnému. Proto se stává pro pomáhajícího pracovníka klientem – vyjadřujeme mu tím jeho vlastní hodnotu, kterou vidíme my a v předkládání možnosti volby mu pak připomínáme, že jedinou cestou k úzdravě je vzít život do vlastních rukou.
47 48
Srov. Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 109. Viz tamtéž, str. 162.
24
2.3.6 POTŘEBY DLE WILLIAMA GLASSERA William GLASSER, jehož B. Baštecká a P. Goldmann též vyzdvihuje, a který je známý svojí terapií realitou a teorií volby, v nichž se zaměřuje na osobní lidskou volbu, osobní zodpovědnost a osobní transformaci (proměnu)49, definoval lidské potřeby takto: -
„patřit k někomu či něčemu a milovat a být milován,
-
mít vliv a moc,
-
hrát si a tvořit i jen pro potěšení,
-
být svobodný (mít možnost volby) a soběstačný.“50
Lásku a sounáležení, jež vyvěrají na povrch snad v každém životním stádiu - přestože je o něco významnějším tématem ve vývojovém období, kdy chceme nacházet intimitu, jak popisuje E. Erickson – potřebujeme v nemoci snad ještě více než když pociťujeme psychosociální pohodu.
Jak je patrné, teorie potřeb, které kdy byly sepsány, se dívají na člověka jako bytost, jenž potřebuje péči a pozornost, potřebuje navázat vztah a uskutečňovat se v něm. Ve svém životě jej činí šťastným, když může svobodně tvořit a prožívat hodnotný život otevřený do budoucnosti. Vzhledem ke své nejisté identitě má potřebu určité jistoty, aby mohl svoji identitu vytvářet. Svět kolem něj mu musí dávat smysl, aby se v něm neztratil, a musí přijímat podněty, bez kterých by jinak ustrnul. Na jejich základě se pak noří do světa a prožívá (smyslu)plně svůj časem ohraničený život. Naplnění všech uvedených potřeb a hodnot je hůře dosažitelných, trpí-li člověk závažným duševním onemocněním.
49 50
Srov. např. www.wikipedia.org. Srov. Baštecká, Goldmann, Základy klinické psychologie, str. 162.
25
2.4 POTŘEBY LIDÍ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
Mnohé potřeby a hodnoty lidí s dlouhodobým duševním onemocněním se zásadně neliší od potřeb duševně zdravých jedinců. „(...) lidé s psychickými omezeními mají většinou stejná přání a cíle jako ostatní občané: dobré zdraví, pohodlné bydlení, dobré vztahy s rodinou a partnerem, skutečnou práci a smysluplný denní program, opravdové přátele, sebeúctu, uznání druhých a osobní rozvoj.“51 V obdobích krize či následkem nemoci však potřebují více podpory a některé z jejich potřeb pak nabývají silného významu, neboť se zdají být nedosažitelné. Pochopitelně záleží na mnoha faktorech, jaká přání a potřeby budou klienti mít: „Lišit se mohou i intenzita, průběh, a tím také praktické důsledky psychiatrického onemocnění. Z toho plynou nejrůznější potřeby péče a podpory. Diverzita se ještě zvýší, uvědomíme-li si, že muži a ženy cílové skupiny se částečně liší i ve svých problémech, přáních a potřebách péče. Záleží také na tom, ve které fázi života jsou, svou roli hraje i sociálně-ekonomická pozice, ve které se nacházejí. Dále se jedná o kulturní diverzitu: ve většině evropských zemí přibývá do cílové skupiny stále více lidí z etnických menšin se svými specifickými, dosud neznámými problémy a potřebami péče.“52
2.4.1 NENAPLNĚNÉ POTŘEBY LIDÍ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
Z níže popsaných nenaplněných potřeb vyplývá, že cíle a potřeby lidí s duševním onemocněním jsou totožné s potřebami zdravého člověka. Záruku návratu do života bez nemoci jim nikdo nedá, přesto je z uvedených potřeb patrné, že ani oni neztrácejí svoji naději na změnu – tedy nevnímají sebe sama jako „neléčitelné“.53 Naopak, mají v sobě
51
Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 16. Viz. tamtéž str. 15. 53 Srov. Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 17. 52
26
potřebu po rehabilitaci. Kromě rehabilitace „(...) hrají pravděpodobně významnou roli faktory jako osobní růst, změny osobnosti a požadavky prostředí lépe přizpůsobené jednotlivci a jeho životní fázi.“54 Můžeme předpokládat, že některé nenaplněné potřeby již dříve do jisté míry či zcela naplněny byly. Člověk mohl mít kupříkladu jasné životní plány týkající se svého studia a profesního zaměření, patřil do různých společenství, měl kolem sebe přátele, kteří jej přijímali takového, jaký byl (např. plný sebedůvěry a energie do života). Duševní onemocnění mu mnohé, do té doby zcela samozřejmé, aspekty života vzalo, postavilo před nové úhly pohledu na život. Potřeby osob s duševním onemocněním lze rozdělit do čtyř oblastí: 1. podpora vedoucí ke zvládnutí důsledků nemoci, 2. „pomoc při osobním úsilí o zotavení: uspořádání si věcí (také z minulosti), nalezení životních plánů a očekávání, získání sebedůvěry a postarání se o sebe sama, 3. podpora při budování a udržování sociálních kontaktů a vztahů (včetně intimity a sexuality), potřeba akceptace a integrace, kontinuity ve vztazích, pocitu začlenění“ 55, 4.
podpora v oblasti práce, studia a náplně dne.56
V otázce zotavení - v nejnovějších studiích v tzv recovery57 - se ukazuje, že se po určité době mohou některé příznaky (např. psychotické) zmírnit. Významný podíl na této dlouhodobé změně mohou mít posuny v osobním vývoji týkající se osobního růstu, změn osobnosti a požadavků prostředí, jenž více odpovídají na potřeby jednotlivce v jeho
54
Viz. tamtéž. Viz Pěč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 17. 56 Srov. tamtéž. 57 Viz Pěč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 19: Rozvoj systému komunitní péče se rozvíjí mnoha směry: "vznik praxí orientovaných na zotavení (recovery), které jsou prováděny samotnými klienty, aplikaci "moderních" rehabilitačních přístupů, budování komunitních podpůrných systémů, podpora společenské akceptace a zvyšující se význam intervencí typu evidence-based". Dále viz str. 20: RECOVERY: "Zotavení (recovery) znamená něco jiného než vyléčení v lékařském smyslu. Zotavení rovněž není totožné s dosažením psychické stability. Při zotavení se jedná o jedinečné osobní procesy, v nichž se klienti snaží svému životu dát znovu obsah. V procesu zotavení může mít klient prospěch z poskytovatele pomoci, ale těžiště zotavení spočívá mnohem spíše v tom, co podniká sám klient, aby dal svému životu příznivý obrat. Zotavení spočívá v postupné výměně identity ´pacienta´ za identitu ´občana´. Zotavení jako ´forma akceptace, která dává impulzy k růstu jiného pocitu sama sebe´." Gagne (2004) rozlišuje čtyři fáze procesu zotavení: přemožení, zápas, život s nemocí a život mimo nemoc." 55
27
životní fázi.58 Můžeme tedy říci, že zastihne-li nás duševní onemocnění (např. projevující se psychózou) například ve velmi mladém věku kolem 20 let, pak budeme naši situaci vnímat diametrálně jinak, než když jsme za sebou již vystavili minulost mnohými prohrami či naopak například dokázali obstarat rodinu. Jak uvádí ve své knize Peč a Probstová: Dle Straussova modelu bude úspěch zotavení záležet na: - osobním nastavení jedince (jako např. jeho schopnosti a dovednosti, vůli ke změně míra optimismu, sebeuvědomění - cílevědomost atp. a samozřejmě bude záležet na tom, kde se zrovna nachází ve svém osobním životním vývoji); - nastavení prostředí ("zdroje pomoci, sociální podpora, kontakt s osobami stejného osudu, možnost smysluplných aktivit a profesionální pomoc59"); - kvalitě interakce mezi jednotlivcem a jeho okolím ("možnosti volby, vyjádření naděje, zplnomocnění, (ne)závislost, atd.").60
Nejen v osobních dispozicích a kvalitě vzájemných interakcí, ale též v nastavení prostředí uplatní člověk svoji aktivitu a vůli. Příležitosti, které by mohlo přinést prostředí, je totiž mnohdy nutné nacházet, je tedy důležitá vlastní iniciativa individua po změně jeho situace. Změna pak vychází ze vzájemného působení. Možnosti, které lze v prostředí najít, jsou svým způsobem "přítomné (present), více či méně vnímány (perceived) a více či méně je na ně působeno (acted upon)"61. Vlastní úsilí člověka, jeho aktivní přístup s jasně stanovenými cíli je tedy velice důležitý. Poskytovatel služby a další zainteresovaní - souhrnně nazýváno komunitní péčí (jakožto rodinní příslušníci, osoby zajišťující psychiatrickou péči atd.) jsou pak klientovi nápomocni v procesu vlastního uschopňování, aby mohl nabídku prostředí plně využít. Dobrá komunitní péče by se měla vyznačovat dobrou spoluprací mezi klientem a poskytovatelem, kde je klient považován za experta na vlastní problémy, dále by měla zahrnovat efektivní intervenci za účelem uschopnění klienta (tzv. empowerment), dostatečnou nabídku péče přístupnou pro všechny zúčastněné a podpora rodiny. Rehabilitace
58
Viz Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 17. Viz tamtéž, str. 18. 60 Viz tamtéž. 61 Viz tamtéž. 59
28
je jednou ze dvou "dimenzí procesu zotavování62".63
2.5 ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB KLIENTŮ V ORGANIZACI FOKUS PRAHA
Zjišťování potřeb je součástí případové práce - projektu, který spoluvytváří klient a pracovník (potažmo pracovníci) a vždy představuje nový, jedinečný postup práce, který na jedné straně pomáhá a na druhé straně obohacuje.
2.5.1 PŘEDSTAVENÍ ORGANIZACE FOKUS
Jednou z organizací, které se zabývají problematikou lidí s dlouhodobým duševním onemocněním v České republice, je Občanské sdružení Fokus64. Lidé, kteří vyhledávají její služby, se pro své duševní onemocnění dostali do situace, ve které se jim nedaří uspokojivě žít svůj život, naplňovat své potřeby, hodnoty a významné osobní cíle.
62
Viz Pěč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 20: „Rehabilitace se zaměřuje na konkrétní životní oblasti, jako je bydlení, práce, vzdělávání a sociální kontakty, u zotavování je více v popředí psychologické hledisko. ... Jedná se v něm o změnu obrazu sebe, načerpání naděje nebo odvahy, formulování osobních cílů, posílení víry ve vlastní schopnosti a větší sebeurčení.“ 63 Srov. Pěč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče,str. 18 - 19. 64 Fokus byl založen na počátku devadesátých let, partou lidí stejně smýšlejících, kteří se potkali na výcviku SUR (např. Probstová, Pěč, Jarolímek a další). Více viz www.fokus-praha.cz.
29
2.5.2 ETICKÉ PRINCIPY PRÁCE – VÝCHODISKA SPOLUPRÁCE
Organizace Fokus vychází ve své práci ze všech významných mezinárodních lidsko-právních dokumentů a z Etického kodexu sociálních pracovníků ČR. Při poskytování všech služeb65 je ve Fokusu dbáno na možnost volby – klient přichází do služby dobrovolně, on je ten, kdo má svůj případ pod kontrolou a ta se bude jenom posilovat v rámci zplnomocňování – empowerment, kdy je klient jakožto expert na své problémy, posilován ve svých silných stránkách, je veden, provázen a podporován k aktivnímu přístupu k životu, tj. samostatnému hledání zdrojů v sobě a ve svém okolí – nejlépe v přirozeném prostředí, tj. je to právě on sám (a jeho nejbližší okolí), kdo nejvíce napomáhá v řešení klientových problémů s vědomím vlastní zodpovědnosti za své rozhodování a jednání ve svém životě). Spolupráce probíhá za diskrétních podmínek - klient podepisuje souhlas se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2001 Sb., o ochraně osobních údajů (dodatečně pak stvrzuje svým podpisem souhlas ke sdílení informací mezi spolupracujícími týmy a odborníky, kteří se společně podílejí na procesu rehabilitace klienta. Pracovník se vždy snaží o individuální přístup ke klientovi a bezpodmínečný respekt ke všem jeho hodnotám, potřebám, přáním a jedinečným lidským charakteristikám. Společně s klientem se zasazuje o rovnoprávnost ve společnosti, a to skrze pomoc při znovunabývání sociálních rolí a integraci do běžné komunity. Významnou zásadou je komplexnost, na základě které se pracovník snaží nahlížet celou situaci klienta, souvislosti mezi potřebami, hodnotami a problémy a na základě souvislostí je pak ve vzájemné spolupráci pečováno o všechny oblasti, které jsou pro klienta problematické a životně důležité zároveň; jejich uspokojování pak napomáhá k naplňování osobních cílů klienta a vede k úzdravě (zotavení) neboli recovery.66
65
Tj. psychoterapie, farmakologie, krizová intervence, case management - sociální práce - psychosociální terapie/rehabilitace (pracovní terapie/rehabilitace, terapie/rehabilitace v bydlení, trénink sociálních dovedností atd.) – poradenství - podpora svépomoci, vzdělávání. Vše má vést k procesu zotavení. 66 Viz www.fokus-praha.cz.
30
2.5.3 CÍLOVÁ SKUPINA
Nejčastějšími diagnózami u klientů, kteří využívají sociálních služeb této organizace, jsou: psychózy (především schizofrenie), afektivní poruchy (ponejvíce deprese a úzkosti), poruchy osobnosti, organické poruchy, poruchy aktivity a pozornosti a formy závislostí (které jsou ovšem přidruženou nemocí – klienti pak mají tzv. duální diagnózu67).68
2.5.4 DIAGNÓZA: SCHIZOFRENIE
V sociální rehabilitaci lidí s dlouhodobým duševním onemocněním ve společnosti Fokus je nejčastějším onemocněním schizofrenie. Přiblížím tedy stručně, o co se jedná a co onemocnění vnáší do života člověka takto trpícího. A proč je dobré to vědět – v tomto případě v procesu psychosociální rehabilitace. Schizofrenie je závažné duševní onemocnění, které postihuje přibližně jednoho až dva lidi ze sta, výskyt je tedy celkem častý. Spolu s dalšími druhy psychotických onemocnění je schizofrenie zahrnuta do širší kategorie psychózy (spolu se schizoafektivními poruchami, maniodepresivními psychózami, laktačními psychózami atd.).69 Často přichází nemoc postupně, jakoby plíživě, někdy ale zcela nečekaně. Zpravidla má dřívější nástup u mužů (15 – 25 let) a pozdější u žen (25 – 35), ale může se objevit i dříve či později.70 V kritickém období se člověk často vypořádává s náročnými životními úkoly a ocitá se v nových životních rolích, které na něj kladou velký nárok. Nejčastějším spouštěčem onemocnění je subjektivně příliš velká zátěž – stres. Příčiny onemocnění se uvádějí různé,
67
Viz např. http://www.bohnice.cz/lecba/ochranne-lecby/: „Ochranné léčení se ukládá pachatelům trestného činu, jejichž příčetnost byla snížena duševní poruchou – v tomto případě se jedná o ochranné léčení psychiatrické.“ 68 Dle MKN 10 zejména: F.20 – F.29 schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy, F.30 – F.39 afektivní poruchy, F.40 – F.49 poruchy neurotické, vyvolané stresem, somatoformní poruchy, F.60 – F.69 poruchy osobnosti. 69 Srov. např. Jarolímek, O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, str. 7. 70 Srov. např. Praško a kol., Léčíme se s psychózou, str. 11.
31
biologické - genetické a dědičné faktory (10% riziko při onemocnění jednoho z rodičů a 40% při onemocnění obou rodičů) a psychosociální. Vždy je to ale kombinace více vlivů, které ve společné kombinaci nemoc způsobí.71 Z biologického hlediska je u jedince zjištěno větší množství chemické látky v mozku – tzv. dopaminu, což způsobuje přenos nadměrného množství informací, které člověk (resp. jeho mozek) přirozeně nezvládá zpracovat. Informace se vynořují i z nevědomí a to je, jak známo, z podstatné části člověku nepřístupné, přestože jej významně ovlivňuje.72 Z psychosociálního hlediska jsou obecně jedinci trpící touto nemocí nadměrně citliví – hypersenzitivní a tudíž i více zranitelní (zvýšená míra tzv. vulnerability). Nemocní mají snížený stresový práh73. Velký vliv mají na nemocného rodiče a jejich přístup a způsob komunikace. Často se ukazuje, že rodiče jsou k dotyčnému příliš kritičtí či naopak přehnaně ochranitelští (tzv. hyperprotektivní). Vhodně vytvořeným prostředím lze tedy propuknutí nemoci, či nové epizodě, účinně předcházet. Vedle tolerance a trpělivosti je to též informovanost rodinných příslušníků.74 Nemoc má typický průběh. První projev, neboli ataka, může přijít náhle, často se ale projevuje nějakou dobu předtím – toto období (několik měsíců i let) se nazývá prodromální a je charakteristické zcela běžnými projevy, jako je únava, nesoustředěnost, nespavost, podrážděnost, ale též úzkost, pocity neskutečna či nadměrná vztahovačnost. Člověk se vlivem těchto nepříjemných stavů více uzavírá do sebe, obtíže pak narůstají a nemoc propukne v psychózu. Ta se projeví určitým nezvyklým chováním, které okolí nechápe, a zpravidla je důvodem k hospitalizaci.75 Ve své akutní fázi se nemoc projevuje ztrátou kontaktu s realitou. Myšlení a prožívání člověka se dramaticky mění a pro ostatní je jen těžko pochopitelné, neboť je konstruktem logiky zcela odlišného vnitřního světa nemocného. Člověk je často sužován bludy a halucinacemi, není tak vyjímečné, že je člověk například přesvědčen, že se proti němu ostatní spikli, pronásledují ho a chtějí ho zabít (blud) anebo žije v bludu, že má vyjímečné (např. spasitelské) schopnosti. Často též může slyšet hlasy, které k němu promlouvají i třeba přímo z jeho hlavy, významně jej ovlivňují, nabádají k činnostem; či vidí, slyší a dokonce i cítí
71
Viz Jarolímek, O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, str. 10 - 12. Srov. tamtéž, str. 11 – 13. 73 Srov. tamtéž, str. 12. 74 Srov. Jarolímek, O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, str. 22. 75 Srov. např. Jarolímek, O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, str. 13. 72
32
vjemy, které jsou taktéž vyvolané špatnou chemickou reakcí v mozku – nazývají se halucinace.76 Poruchu kontaktu s realitou způsobenou schizofrenií mohou rovněž zapříčinit otravy, intoxikace drogami či jiné stavy způsobené úrazy, nádory, vysokými horečkami atd. Ztratit kontakt s realitou může současně znamenat navázat intenzivní kontakt se svým nevědomím, a to například ve stavech hluboké osobní krize, stavech navozených holotropním dýcháním atp. Po odeznění akutních příznaků, které jsou vrcholem epizody, přichází období odeznívání či vyhasínání příznaků, člověk se vzpamatovává z náročného období, které mu mnohé vzalo – musel např. odejít ze školy či zaměstnání, zpřetrhaly se mu kontakty s lidmi, v jiném případě přišel o bydlení či majetek. V tomto období zotavování ještě mohou přetrvávat tzv. zbytkové příznaky.77
2.5.5 PŘÍSTUP SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA – TERAPEUTA TÝMU BYDLENÍ
O schizofrenii bylo napsáno mnoho vědeckých a studijních textů, příruček i beletrie. Na jednu stranu nás toto onemocnění v jistém smyslu fascinuje, a to především proto, že původ nemoci není zcela prozkoumán a nikdy dopředu nevíme, jak se bude vyvíjet, v jaké podobě se projeví. Co víme jistě je, že příčiny a vznik onemocnění jsou výsledkem mnoha vzájemně se ovlivňujících faktorů, z nichž některé můžeme výrazně ovlivňovat, a to jak na straně nemocného, tak i ze strany lidí, kteří jsou s takto postiženým člověkem v kontaktu.78 Jaké všechny možnosti jsou využívány pro pevnější a trvalejší uspokojení potřeb klienta? Cesty k efektivnější intervenci ukazuje praxe prostřednictvím několika nástrojů: -
pravidelná konzultace s psychiatrem aktuální psychických potíží či potíží typických pro dané onemocnění
76
Srov. např. Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky, str. 49 – 51. Viz Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky, str. 21. 78 Srov. např. Cohen, Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi, str. 157 – 165. 77
33
-
pravidelná supervize – lepší porozumění nemoci/poruše, kterou klient trpí, lepší porozumění procesu tzv přenosu a protipřenosu
-
spolupráce s psychoterapeutem – porozumění souvislostem s ostatními oblastmi života -lepší porozumění situaci, ve které se klient nachází
-
úvahy o situaci klienta z mnoha pohledů – situaci každého klienta pravidelně nahlíží sedmičlenný tým na svých týmových poradách
-
spolupráce s ostatními týmy v rámci organizace – spolupráce s komunitním terénním centrem (KTC) v PNB
-
spolupráce s dalšími osobami v životě klienta – rodinní příslušníci, blízké osoby, opatrovníci, klíčoví pracovníci dalších organizací, se kterými klient spolupracuje či je na ně prostřednictvím sociálního pracovníka navázán: lékaři, psychiatrické sestry, úřady, finanční a občanské poradny a další.
V praxi se pak nejlépe pro efektivní zajištění komplexní péče uplatní tzv multidisciplinární tým, který v tomto období vzniká i ve společnosti Fokus Praha. Tento tým je složen z psychiatra, psychologa, psychiatrické sestry, psychoterapeuta, terapeutů různého zaměření (ergoterapeut, arteterapeut apod.) a sociálního pracovníka. Léčba, terapie či rehabilitace tak probíhá současně a vzhledem k blízkosti a propojenosti jednotlivých oblastí můžeme sledovat efektivnější proces úzdravy. Ve Fokusu bude v rámci multidisciplinárního týmu fungovat několik odborníků tzv pod jednou střechou, budou sdílet informace o průběhu léčby a rehabilitace a společně nacházet nejvhodnější postupy.79 Není-li sociální pracovník součástí takového týmu, který může sledovat jakékoli změny v případu klienta v podstatě ve stejný okamžik, pak musí sociální pracovník dbát na zajištění potřebné spolupráce. Do Týmu bydlení Fokusu Praha dochází psychiatr jednou za měsíc, aby měli terapeuti týmu bydlení možnost zkonzultovat způsoby práce s konkrétními klienty trpícími závažnými duševními nemocemi a poruchami. Oblast, která bude terapeuta týmu bydlení v rámci psychosociální rehabilitace zajímat, je oblast sociálních vztahů a zapojení se do společnosti. V ideálním případě daný psychiatr klienta zná na základě vlastní psychiatrické péče, kterou mu poskytuje, v jiných případech s 79
Srov. např. Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky, str. 54.
34
ním pracovník sdílí situace s (pro lékaře anonymním) klientem, v nichž se pracovník potřebuje lépe orientovat, aby pochopil jeho chování a jednání a mohl z nich vyvodit závěry vedoucí k efektivní komunikaci s klientem a docházelo tak k účinnější pomoci. Konzultovat může pracovník s psychiatrem například také užívaní medikace, která s sebou nese mnoho vedlejších účinků. Vedlejší účinky jsou často hlavním důvodem vynechávání léků. Tehdy můžeme být nápomocen právě sociální pracovník, který může v rámci intervencí dohlížet na to, že klient léky bere pravidelně či ve stanovenou dobu. Toho využívají převážně klienti komunitního bydlení, kterým je ve Fokusu poskytována intenzivnější podpora v oblasti bydlení. Terapeut bydlení je přítomen 12 hodin denně a může tedy klientovi vydávat léky ráno i večer, popřípadě mu je připomínat. Některé vedlejší účinky léků je zapotřebí diskutovat s klientovým psychiatrem, neboť můžou naznačovat nevhodně zvolený typ medikace. Klient si to zpočátku nemusí uvědomovat a stejně tak i psychiatr si jich nemusí bez sdělení klienta během relativně krátké návštěvy všimnout.80 Spolupráce s psychoterapeutem je zpravidla významnou součástí rehabilitace. Jednak klient sám navazuje terapeutický vztah se svým psychoterapeutem a pracuje tak na zlepšování sociálních vztahů, lepší sebereflexi, komunikačních dovednostech či hledání osobního směřování.81 Tyto oblasti často otevírá také spolupráce klienta a sociálního pracovníka. Základem dobré spolupráce na klientových individuálních cílech je navázání dobrého (terapeutického) vztahu. Terapeut Týmu bydlení navazuje s klientem často velice intenzivní vztah, vzhledem k času strávenému v rozhovoru či při činnostech u klienta v bydlení. Terapie v oblasti bydlení má velice intimní charakter, pracovník vstupuje do osobního prostoru klienta, do jeho soukromí - nejen skrze jeho vyslovené myšlenky a interpretace svých příběhů, ale do jeho (často velmi malého) prostoru k bydlení, které má být místem bezpečí. Je tedy velice důležité, aby byl tento profesní vztah založen na důvěře, stal se bezpečným prostorem ke sdílení a tedy součástí cesty k úzdravě. Je také namístě připomenout, že ne každý klient je dostatečně motivován či schopen psychoterapii nastoupit a setrvat v ní. O to více bude role sociálního pracovníka, který poskytuje klientovi až 12 hodin péče za měsíc, klíčová pro klientovo sociální začleňování. Míru podpory však vždy určuje především klient.82
80
Srov. např. Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky, str. 55. Srov. tamtéž str. 56. 82 Srov. Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky, str. 57 - 62. 81
35
S navazováním dobrého terapeutického vztahu prostoupeného empatií a důvěrou souvisí možnost pronikání do klientova světa. Nezbytnou součástí sociální práce, potažmo práce terapeuta Týmu bydlení, je terénní činnost, která tvoří převážnou část jeho pracovních aktivit. Významné je docházení pracovníka do přirozeného prostředí klienta, tam se mohou nejspíše vyjevovat konkrétní okolnosti, způsobující či mající vliv na klientovy potíže a které může těžko pozorovat někdo jiný (z ordinace či kanceláře).83 Terapeut Týmu bydlení má též možnost navázat kontakt s klientem u činností, které mohou spíše uvolnit atmosféru, kdy klient nebude stažen úzkostí, ale naopak může zcela spontánně přinášet důležitá témata. Pracovník se tak obvykle může setkat s klientem u relaxační sportovní aktivity, jít s ním na procházku či schůzku uskutečnit v kavárně. Citlivé téma je hranice mezi profesionálním přístupem a vlastní autentičností pracovníka. Mnohdy sdílení vlastních zkušeností pomáhá zmenšovat vzdálenost mezi pracovníkem a klientem, přináší klientovi inspiraci do života při řešení jeho problémů, navozuje důvěrnou atmosféru a tudíž má léčivý účinek.84 Vždy je ale potřeba mít při sdílení sebe na vědomí účel vztahu a zabraňovat jeho zneužití. Jakékoli pochybnosti, obavy a těžkosti při práci s klientem je nutné přinášet na supervizi, jež je pracovníkům Týmu bydlení poskytována jednou za měsíc. Běžné pocity během procesu rehabilitace, se kterými se pracovník může setkat při navázání dlouhodobějšího vztahu, jsou frustrace z váznoucí spolupráce a pokroku, hněv a zlost na klienta, který například zapomíná na schůzky a neplní svůj závazek vůči poskytovateli péče v podobě naplňování svých osobních cílů rehabilitace apod. S těžkými vnitřními pocity, které vznikají na základě spolupráce s klientem s duševním onemocněním, je doporučováno podstoupit osobní psychoterapeutickou zkušenost, kde se otevírá prostor pro pochopení a rozlišení tzv protipřenosových pocitů85.
83
Viz. tamtéž. Srov. např. Baldwinová, Osobnost jako terapeutický nástroj, str. 76. 85 Viz Probstová, Pěč, Psychiatrie pro sociální pracovníky str. 59, k pocitům hněvu a frustrace: „Psychodynamicky jsou vysvětlitelné obranným mechanismem projektivní identifikace,..., při kterém klient posílá pracovníkovi pro něho nepřijatelné pocity a pracovník je přijímá za své. Nebezpečí by mohlo vzniknout, pokud by tyto pocity pracovník zpět přenesl na klienta a netoleroval uvnitř sebe.“ 84
36
2.5.6 PROCES ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB - METODIKA
V procesu psychosociální rehabilitace jsou klientovy potřeby jistým způsobem předvídány. Pracovník má dopředu přichystané nástroje na jejich zjišťování. Jedním ze základních nástrojů je tzv Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb86, jenž obsahuje kategorie všech popsatelných psychosociálních a zdravotních potřeb. Jeho výstupem je identifikace oblastí potřeb, na jejichž základě může pracovník spolu s klientem vytvářet rehabilitační (individuální) plán péče, jenž podá přehled o oblastech, ve kterých je potřeba učinit kroky vedoucí ke zlepšení situace a k uspokojivému způsobu života.
2.5.7 PRVNÍ KONTAKT Jak již bylo napsáno na začátku práce, mnozí ze zájemců o službu, kteří se některým ze způsobů dozvědí o možné spolupráci a organizaci kontaktují, nejsou v mnoha případech předem správně informováni a zcela přesně nevědí, co mohou od služby očekávat. Na prvokontaktní schůzce si vzájemná očekávání pracovník s klientem objasňují a společně hledají možné cesty k různým řešením klientových problémů. Klientům je v rámci této schůzky poskytnuto základní sociální poradenství a často též emocionální podpora, která bývá běžnou součástí a co do počtu intervencí též jednou z nejčastějších. Na první schůzce se klient (někdy za přítomnosti rodinných příslušníků) setká s pracovníkem Komunitního týmu 87 – tzv. case managerem, anebo též s některým z terapeutů Týmu bydlení88. Ten mu organizaci, resp. její služby, v rámci prvního kontaktu představí. Zároveň pracovník zjišťuje klientovu aktuální situaci/stav, s jakými potížemi a problémy (a v jakých oblastech života) klient přichází – klient podává pracovníkovi informace o sobě a předkládá problém. Již v této fázi může a nemusí pracovník mapovat společně s klientem jeho situaci pomocí (zpravidla) krátké verze dotazníku CAN - CANSAS89, na jehož
CAN (Camberwell Assessment of Need), „metoda, která se snaží o zachycení potřeb a problémů se zvládáním sociálních rolí u lidí se závažným duševním onemocněním.“ 87 Komunitní tým sestává z několika case-managerů, kteří vedou případovou práci s jednotlivými klienty. Komunitních týmů je více, klienty si rozdělují na základě tzv spádové oblasti, tj. částí Prahy. 88 Terapeuti Týmu bydlení obstarávají oblast chráněného bydlení – komunitního domu a tzv bytů na půli cesty. 89 CAN neboli Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb. 86
37
základě jsou zjišťovány problematické oblasti, potažmo naplněné/nenaplněné potřeby v nich. Dotazník může být vyplňován jak z pohledu (z pozice) uživatele, tak i poskytovatele péče či dokonce blízké osoby90.
2.5.8 NÁSLEDNÁ SPOLUPRÁCE PRACOVNÍKA S KLIENTEM Poté, co klient navázal kontakt se službou a dohodl si další termín schůzky – buď s case managerem či již do služby zaměřené na uspokojování konkrétní oblasti potřeb (např. bydlení – služba chráněné bydlení, anebo služba podporovaného zaměstnávání), je požádán o doručení rozhodnutí o doporučení do služeb Fokusu od svého ošetřujícího psychiatra. Na tomto vyjádření je mimo jiné uvedena diagnóza klienta, aby tak byla potvrzena cílová skupina. Po vzájemném vyjasnění si osobních cílů zájemce o službu mohou pracovník s klientem uzavřít smlouvu. Druh uzavírané smlouvy záleží na druhu služby, v rámci poskytovaných sociálních služeb může mít tedy klient uzavřeno více smluv v rámci organizace. Během následné spolupráce společně pracovník s klientem vypracovávají individuální plán péče. Již od samého počátku rehabilitace by měl klient za pomocí návodných otázek, které mu klade pracovník, pracovat na protikrizovém plánu. Ten je významnou součástí společné práce. Je vypracován, aby byl k dispozici především klientovi a v případě krize mohl svůj plán efektivně využít. Do plánu může být zainteresován i samotný pracovník, pokud si to klient přeje. Příkladem může být odpověď na otázku: Jak Vám mohu pomoci já sám? S klienty, se kterými pracuji, nacházím při vyhotovování plánu či během procesu hospitalizace různé varianty těchto odpovědí (či vyjádření během spolupráce, která poukazují na zájem klienta o zainteresovanost pracovníka v jeho krizových situacích):
90
Ráda bych, abyste mě doprovodila do léčebny, budu-li muset být hospitalizovaná.
Není mi dobře, mohu si s Vámi promluvit?
Viďte, že se za mnou přijdete brzy podívat? Můžete mě doprovodit?
Bojím se, zda to zvládnu.
Viz Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb (příloha této práce).
38
Z těchto odpovědí lze vyčíst některé ze základních psychosociálních potřeb, jak jsou uvedeny v části práce „klasifikace potřeb“: potřebu blízkosti, bezpečí, podpory a sdílení (např. viz členění potřeb dle A. Pessa). Na otázku ohledně budoucnosti, která se občas objevuje během běžné konverzace o tom, jak se jim daří a kam by se rádi posunuli, až se naše společná práce na individuálním plánu bude schylovat ke konci, odpovídají klienti v duchu nejistoty a obav o vlastní budoucnost:
Kam půjdu bydlet, až mi skončí smlouva v chráněném bytě?
Vždycky jsem si přála mít rodinu, jak teď naložím se svým životem?
Z toho se dá celkem zjevně vyvodit potřeba jistoty a otevřené budoucnosti (např. viz členění dle Matějčka). Taktéž za těmito otázkami číhá nebezpečí, že bude pracovník svoji práci směřovat, kam nechce. Jistě je důležité dát klientovi upřímnou emocionální podporu i podporu tím, že budu nablízku, když se něco děje, zároveň bych měla, jakožto spolupracující na klientových cílech, mít na vědomí míru přebírání kontroly či obětování se, jak je typické pro angažovaného sociálního pracovníka, o kterém se zmiňuji v kapitole Psychosociální terapie.
2.5.9 MOŽNOST PROVÁZÁNÍ S OSTATNÍMI SLUŽBAMI Pro některé klienty je vhodnou variantou individuální psychoterapie91, kde může intenzivně pracovat na svých psychických potížích, spojených se způsobem života a komunikace, zvládáním sociálních rolí, přijímáním nezvratných skutečností, které jej obklopují a které přinášejí úzkost a bezmoc, a v neposlední řadě přijímáním sebe sama, takový jaký je, se svojí nemocí a omezeními.
91
Viz http://fokus-praha.cz/images/Psychoterapie/dokumenty/individualnipsychoterapie.pdf: „Tento druh psychoterapie je léčebnou metodou, při které se klient pravidelně setkává s terapeutem individuálně a která napomáhá klientovi lépe porozumět sobě samému a zvládat své obtíže. Aby úzdravný proces mohl fungovat, pracuje se v bezpečném, pečujícím a důvěrném prostředí, v časovém rozpětí 50 minut. Kromě klasické verbální psychoterapie je možné také pracovat tvořivým způsobem s využitím uměleckých médií, imaginace a pohybu (muzikoterapie, dramaterapie, arteterapie, pohybová terapie).“
39
Sociální pracovník, který zajišťuje převážně naplnění praktických potřeb a současně dává klientovi svoji emocionální podporu v mnoha podobách, nepracuje, jako při psychoterapii, s klientovými psychickými obtížemi přímo, respektive to není pracovníkovou zakázkou. Potíže ovšem nelze přehlížet ani při psychosociální rehabilitaci, kdy se má klient soustředit na to, aby se mu lépe žilo, a pracovník rehabilitace mu k tomu dává maximální možnou podporu v podobě naslouchání, vyjadřování svého pochopení pro klientovu situaci, sdělování svého názoru, hledání společného řešení apod. Další služby v rámci organizace, do kterých se klient může zapojit jsou chráněné pracovní dílny, sociálně terapeutická dílna, centra denních aktivit či sociální firma92.
2.6 PROCES ZJIŠŤOVÁNÍ POTŘEB U OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM – CAN93
„CAN mapuje zdravotní a sociální potřeby závažně duševně nemocných. Potřeby upozorňují na oblasti, ve které může péče či terapie pomoci. Potřeby tedy nejsou totožné s přáním, ale je to schopnost mít nějaký prospěch ze zdravotní a sociální péče. Účelem šetření je zjistit, ve kterých oblastech uživatel péče potřebuje pomoc (nenaplněná potřeba), ve kterých oblastech se mu ji dostalo (naplněná potřeba) a ve kterých oblastech žádnou pomoc nepotřebuje (jako žádná potřeba se označuje nepřítomnost naplněné nebo nenaplněné potřeby).94 Metoda CAN existuje ve třech verzích: - krátká verze CANSAS - verze klinická CAN-C (Clinical Version) 92
Viz www.fokus-praha.cz Viz Manual CAN, str. 15: „Při testování nástroje CANSAS spolupracovaly pražské neziskové organizace, které provozují různé typy chráněného a sociálního bydlení pro dlouhodobě duševně nemocné. Pilotního šetření se zúčastnilo 51 respondentů a jejich klíčových pracovníků (převážně sociálních pracovníků, ale i psychologů a psychoterapeutů).“ 94 Viz tamtéž, str. 14. 93
40
- výzkumná verze CAN-R (Research Version)“95 Ve své práci používám dotazníkovou metodu CANSAS, která je krátkou verzí, jenž je využívána ve společnosti FOKUS a s níž mám osobní zkušenost. Na otázky v dotazníku může odpovídat uživatel služby, rodinný příslušník (či jiná blízká osoba), anebo její poskytovatel prakticky tudíž sociální pracovník, který s případem klienta obeznámen, navázal s klientem osobní (terapeutický) vztah a může situaci klienta aktivně ovlivňovat. Porovnání výsledků pak může dobře posloužit jako podklad pro diskusi a vytváření individuálního terapeutického plánu péče.96
2.7 PRAKTICKÝ PŘÍKLAD ZJIŠŤOVÁNÍ A USPOKOJOVÁNÍ POTŘEB KLIENTA Přestože vycházím ze své vlastní praxe, některé údaje byly z důvodu ochrany osobních údajů změněny. Na účel této práce však nemají tyto změny vliv.
2.7.1 ČÁST: SOCIÁLNÍ STUDIE Klientku navštěvuje v Psychiatrické léčebně Bohnice kontaktní pracovník z Týmu bydlení Občanského sdružení Fokus Praha na popud tamní sociální pracovnice a následně je jí nabídnuta možnost chráněného bydlení v bytě na půli cesty, neboť se po ukončení léčby nemá kam vrátit. Kontaktní pracovník:
95 96
-
s ní navazuje kontakt,
-
zjišťuje okolnosti její hospitalizace – ochranná léčba,
-
postupně sbírá základní informace o klientce - získané anamnestické údaje:
Viz tamtéž. Srov. tamtéž.
41
Klientka, 38 let, svobodná, bezdětná, má středoškolské vzdělání, bez rodinného zázemí, byla ji diagnostikována F20 – Schizofrenie, závislost na alkoholu (tedy tzv. duální diagnóza97) Kontaktní údaje klientky Kontakty na osoby blízké a spolupracující na případu – v tomto případě pouze kontakt na psychiatra.
2.7.2 ČÁST: ŠETŘENÍ Součástí vyšetření je praktické provedení dotazníku s klientkou. Klientka se vyjadřuje k základním 22 oblastem svého života, kde by mohly být zachyceny zdravotní a sociální potřeby. Budeme-li potřeby více specifikovat, pak je zapotřebí udržet dlouhodobější kontakt s klientkou a skutečné (hluboké) potřeby zachytit během několikaměsíční spolupráce. 22 oblastí obsažených v dotazníku: bydlení, strava, péče o domácnost, péče o sebe, denní činnosti, tělesné zdraví, psychotické symptomy, informace o zdravotním stavu a léčbě, psychické potíže, ohrožuje sebe, ohrožuje ostatní, alkohol, drogy, přátelé, intimní vztahy, sexualita, péče o děti, základní vzdělání, telefon, doprava, peníze a finanční dávky. 98 V oblasti BYDLENÍ je u klientky zachycena „naplněná potřeba“, neboť přestože se klientka nemá po propuštění z léčebny kam vrátit, je její potřeba bydlení nyní uspokojena prostřednictvím lůžka psychiatrického zařízení a je tedy hodnocena jako naplněná. V rámci sestavování individuálního terapeutického plánu je ovšem pozornost zaměřena na dohlednou budoucnost (krátkodobé cíle) a budoucnost vzdálenou (dlouhodobé cíle) a ani v jednom tomto pohledu se na základě svépomoci klientky nerýsuje možnost bydlení. Zajistit proto klientce bydlení, aby se měla z léčebny kam vrátit je v naší spolupráci prioritou. Její zakázka, respektive významná část jejího individuálního plánu bude zajistit bydlení s určitou
97
Viz např. www.drogy-info.cz: „Nositelem duální diagnózy je osoba, která má diagnostikovaný problém zneužívání alkoholu nebo drog a kromě něj nějakou další diagnosu, obvykle psychiatrickou, např. poruchy nálad, schizofrenii, poruchu osobnosti.“ 98 Viz ukázka dotazníku – příloha této práce.
42
mírou podpory. Na základě následného šetření v dalších oblastech života se více ukáže, jakou míru podpory klientka skutečně potřebuje a hlavně o jakou je z její strany projeven zájem.
V oblasti STRAVY se nevyskytuje potřeba, která by byla hodnocena jako problém k řešení. Při bližším seznámení se s klientčinými návyky (převážně v rámci návštěv terénního pracovníka) se ovšem ukazuje, že klientka si sice dokáže obstarat potraviny, ale žije celkově nezdravým způsobem života, což dokládá především druh potravin, které klientka kupuje (např. hodně pečiva a žádnou zeleninu, sladké perlivé vody, čokoládové tyčinky, těstoviny a tučný sýr). Při bližším šetření společně zjišťujeme, že mnoho zdravých jídel nezná a neumí si uvařit výživné a zdravé pokrmy. V průběhu spolupráce se tedy z „žádné potřeby“ stává potřeba nenaplněná, a tudíž pro mě, jakožto terapeutky Týmu bydlení, zakázka, a pro klientku dílčí individuální cíl formulovaný jako: Chci používat více zdravých surovin při vaření, pomoci s vyhledáním vhodných receptů, pomoci s vyhledáním míst, kde se dají, pokud možno co nejlevněji, zdravější potraviny obstarat, pomoci s jejich přípravou.
PÉČE O DOMÁCNOST je oblastí, ve které se klientka pohybuje již více let, dokonce měla kromě domácnosti, kterou obývala se svojí matkou, vlastní byt, který si pořizovala s partnerem na hypotéku a o nějž v důsledku nemoci přišla. Péče o domácnost byla součástí jejího života, sama se ovšem považuje spíše za nepořádnou než pořádkumilovnou. Nemá ale pocit, že by v této oblasti potřebovala nějakou podporu. Připouští ale, že by ráda tuto oblast znovu zhodnotila po návratu z léčebny do domácnosti. Klientka je hospitalizována již více než rok. Prozatím je tedy potřeba hodnocena jako „žádná“.
PÉČE O SEBE zahrnuje zvládání osobní hygieny. Dle manuálu CAN ale není zahrnut „neupravený nebo bizarní vzhled“99. S péčí v této oblasti klientka nemá problém a podporu nepotřebuje.
DENNÍ ČINNOSTI představují kvalitu náplně dne a zda si ji klientka dovede sama obstarat. Klientka měla, dle jejích slov, dříve problém s nakládáním si na sebe velkého množství aktivit, které jí postupem času začaly zahlcovat a přinášely jí stres. To bylo také období, kdy pila více 99
Srov. Manuál CAN, str. 17.
43
alkoholu, aby tak krátkodobě stres odbourala. Většinou pila večer po práci. Na začátku spolupráce se v oblasti denních činností u klientky potřeba nevyskytuje, neboť je hospitalizovaná a program má jasně daný. Později v bydlení100 je ale nutné vzít v úvahu její předchozí zkušenost s vlastním zahlcením aktivitami a následné psychické potíže.
TĚLESNÉ ZDRAVÍ je klientčiným tématem, sama řeší nepříznivý dopad vedlejších účinků léků na její tělesnou kondici, sama
tento problém řeší se svojí ošetřující lékařkou –
psychiatričkou. Je jí tedy v této oblasti poskytnuta tzv formální pomoc101. Později v bydlení společně řešíme její životní styl a jeho dopad na tělesné zdraví.
PSYCHOTICKÉ SYMPTOMY: „Když se uživatele zeptáte na tuto oblast, musí být zvláštní pozornost věnována zaznamenání jeho/jejího vnímání (pocitu). Například uživatel, který popírá, že slyší hlasy a že by měl problémy s myšlenkami, a uvádí, že ho depotní injekce uklidňují, by měl být hodnocen bez potřeby (0).“102 Klientka připouští psychotické symptomy, které jsou nyní na ústupu díky zaléčení, otevřeně hovoří o tom, že je paranoidní. Během naší spolupráce byla nucena podstoupit dvouměsíční protialkoholní léčbu v Psychiatrické nemocnici Bohnice, při jejímž nástupu zažívala přirozeně větší míru stresu (společně s opětovným užíváním alkoholu) a projevily se u ní známky paranoidity. Klientka mě podezřívala, že s ní jdu k hospitalizaci pro její psychotické chování. Tehdy byla v našem (terapeutickém) vztahu významně ohrožena důvěra ze strany klientky. Z mé strany byla narušena v okamžiku, kdy bylo při náhodné kontrole na alkohol zjištěno, že klientka alkohol požila a požívání v předchozím období záměrně popírala.
INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU A LÉČBĚ – tato kategorie potvrdila „naplněnou potřebu“, tj. číslo 1, a to díky poskytnuté formální pomoci ze strany zdravotnického personálu v Psychiatrické nemocnici Bohnice a pravidelné péči její psychiatričky. Informace byly poskytnuty jak klientce, tak Týmu bydlení, se kterým nadále spolupracuje.
100
„Bydlením“ se míní „chráněné bydlení“. Dle klinické verze dotazníku, viz příloha. 102 Viz Manuál CAN, str. 18. 101
44
PSYCHICKÉ POTÍŽE mají poukázat na příznaky úzkosti a deprese, ať už je jejich příčina jakákoli.103 Klientka při zodpovídání otázky na možnou přítomnost psychických potíží otevírá své téma smutku spojené s úmrtím v rodině. Po ztrátě hned dvou, jediných blízkých členů rodiny dostává do hluboké deprese a žal zapíjí alkoholem. Tehdy se dostává na svoje dno, začínají se u ní projevovat psychotické symptomy, při jednom z incidentů má v opilosti problém se zákonem a díky své diagnóze je hospitalizovaná v rámci tzv ochranné léčby psychiatrické 104 . Předčasné ukončení ochranné léčby je klientce (ze strany léčebny „pacientce“) umožněno pod podmínkou nastoupení chráněného bydlení. Kategorie vykázala „naplněnou potřebu“, tedy problém, který je ovšem uspokojivě řešen díky poskytnuté formální pomoci.
OHROŽUJE SEBE je kategorie, která by měla vyjevit problém se zacházením sama se sebou, vyjádřit by se měla rizikovost sebevražedného chování, sebepoškozování a vážného sebezanedbávání či sklon k tomu se nechat nepřiměřeně využívat. Klientka vidí druh sebepoškozování přeneseně v neúměrném pití alkoholu. Ze začátku spolupráce s Týmem bydlení ovšem alkoholismus nepřipouštěla. Sebevražedné myšlenky nemá, k zanedbávání sebe dochází v případě relapsu105.
OHROŽUJE OSTATNÍ – v této oblasti je nutné identifikovat riziko ohrožování ostatních jak úmyslného tak způsobené z nedbalosti - vlastní nepozorností. Klientka takové riziko osobně nevnímá, o incidentu, na základě něhož měla soudní řízení, hovoří jako o nešťastné souhře okolností a momentální nepříčetnosti pod vlivem alkoholu. Agresivitu do jisté míry v minulosti připouští, ale spíše ve spojení s vlastním stavem ohrožení. Potřebu v této oblasti hodnotí jako „žádnou“ („bez problému“).
ALKOHOL představuje velice citlivou oblast, už jen proto, že v ní klientka svůj problém od začátku popírá. Potřeba je hodnocena jako „žádná“.
103
Srov. tamtéž. Viz např. www.bohnice.cz: „Ochranné léčení se ukládá pachatelům trestného činu, jejichž příčetnost byla snížena duševní poruchou – v tomto případě se jedná o ochranné léčení psychiatrické.“ Viz např. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/relaps: „Opětovné objevení příznaků nemoci, která byla v klidovém období – remisi.“ 104
45
DROGY (PSYCHOAKTIVNÍ LÁTKY) – klientka připouští problém v minulosti, který byl součástí jejího životního stylu. Ke skutečné závislosti jí občasné rizikové chování nedovedlo. Klientka příležitostně kouřila marihuanu (a k tomu pila pravidelně větší množství alkoholu). V této oblasti je hodnocená potřeba „bez problému“.
PŘÁTELÉ jsou významným tématem v klientčině životě. Následkem nemoci o své přátele přišla, sítem hospitalizace propadli všichni až na jednu kamarádku, ani ta však například klientku ani jednou během hospitalizace nenavštívila. Téma kamarádů a společenského života je pro ní tématem vážným a citlivým a je „potřebou nenaplněnou“, dotýkající se klientčiných hodnot.
INTIMNÍ VZTAHY se v tomto šetření dotýkají vztahů sexuálně - partnerských, nikoli s osobami blízkými jako např. vztah s matkou, který by se za jiných okolností nazýval vztahem intimním. Klientka v této oblasti dle jejích slov, „nemá problém“, neboť žádné intimní vztahy v tomto období nemá. Potřeba je tedy hodnocena „0 – bez problému“.
SEXUALITA zahrnující rizikové sexuální chování, tedy promiskuitu a nechráněný sex a dále též problémy vzniklé na základě užívání léků. V této oblasti je klientkou shledána nenaplněná potřeba ve smyslu neuspokojení – nemajíce partnera. Jelikož se do rizikového sexuálního chování nepouští, není ani z tohoto pohledu patrná „nenaplněná potřeba“. Klientka sama udává „žádný problém“.
PÉČE O DĚTI Klientka je bezdětná, nepotřebuje tedy přirozeně v této oblasti žádnou podporu. Stát se ovšem matkou pro ní představuje vysoce postavenou hodnotu, v tuto chvíli již takřka nedosažitelnou.
ZÁKLADNÍ VZDĚLÁNÍ klientce nechybí, přesto deficit ve vzdělání pociťuje. Psaní, čtení a porozumění textu je hodnoceno „žádnou potřebou“. Hodnota vzdělání má u klientky poměrně vysoké postavení, vidí v něm prestiž a možnost lepšího sebeuplatnění, potažmo lepšího příjmu a tudíž kvalitnějšího života. 46
TELEFON a jeho ovládání nečiní klientce problém. Naopak vlastní přístroj, který si žádá nadstandardní míru nároků na obsluhu. V oblasti telefon klientka „nemá problém“.
DOPRAVA – za touto kategorií se skrývají nenaplněné potřeby vzhledem k fyzickým či psychickým překážkám, znemožňujícím svobodné využívání veřejné dopravy. Klientka má potíže s využíváním MHD v Praze, zejména metra. Sama nachází řešení v plánování cesty tak, aby se metru vyhnula. Pokud to nebude jinak možné a ona se přeci jen někam bude potřebovat plánovaně dopravit metrem, bude nás žádat o doprovod. Lze tedy potřebu hodnotit jako „naplněnou“, tedy „žádný nebo mírný problém díky poskytnuté pomoci“ 106.
PENÍZE jako oblast potřeb spojených s neschopností nakládat efektivně s penězi, které má klientka k dispozici. Obecný nedostatek peněz je obsahem následující kategorie „finanční dávky“. Ze začátku spolupráce klientka subjektivně nepociťuje v této oblasti „žádnou potřebu“.
FINANČNÍ DÁVKY - klientka pobírá invalidní důchod III. stupně ve výši cca 9 tis. Kč. S příjmem jen těžko vychází, zajímá se tedy o další možnosti, jak svoji situaci vylepšit.
2.7.3 ČÁST: INTERVENCE
Intervence začíná už samotným setkáním pracovníka s klientem, jak jsem již popisovala na začátku práce. To jaké intervence budou či nebudou poskytnuty má mít pod kontrolou především uživatel služby. Intervence by měla být ideálně vyžádaná anebo uznaná klientem jako vhodné řešení. Intervenci si klient může vyžádat prostřednictvím vyslovené potřeby – jako příklad poslouží proces rehabilitace klientky, jenž v práci popisuji – „Až mě pustí z léčebny, potřebuji bydlení. Můžete mi v tom pomoci?“ Takové vyslovení je přímou
106
Viz krátká verze dotazníku, příloha této práce.
47
zakázkou pro sociálního pracovníka, potažmo terapeuta Týmu bydlení. Každá samostatná intervence musí být zaznamenána v interním systému organizace, a to dle zákonných kategorií Sociální rehabilitace107.
Intervence za účelem uspokojení potřeb dle CAN
Možné intervence se odvíjejí od nenaplněných potřeb klientů, které se vyjevují prostřednictvím rozhovoru za účelem vyplnění dotazníku CANSAS. U vybraných kategorií uvádím skutečnou intervenci, která byla dosud klientce poskytnuta: BYDLENÍ: V rámci individuálního plánu, vzhledem k následnému bližšímu šetření, je klientce poskytnuta služba chráněného bydlení- byty. Klientka tak získává potřebné zázemí pro řešení své situace. STRAVA: V rámci intervence v této oblasti je poskytnuto klientce poradenství ze strany terénního sociálního pracovníka. Další vhodná varianta spolupráce je možnost navázání klientky na např. nutriční(ho) terapeutku(a). PÉČE O SEBE: Při delší spolupráci se ukazuje, že je zanedbávání osobní hygieny a nedostatečná úprava zevnějšku hlavním signálem, že se s klientkou něco děje, došlo k dekompenzaci, klientka je v počátečním stádiu psychózy. Toto důležité zjištění je podkladem pro vytváření protikrizového plánu.
DENNÍ ČINNOSTI: V bydlení stojí o pomoc se smysluplným naplněním volného času, kterého může být po hospitalizaci nadměrné množství. Klientce jsou poskytnuty kontakty na centra denních aktivit.
TĚLESNÉ ZDRAVÍ: S klientkou vytváříme seznam zdravých potravin a vedeme rozhovory o dopadu životosprávy na celkový zdravotní stav. Vyhledáváme možnosti zdravého pohybu, které by klientku zajímaly. Současně by tak mohla vyhledat nové kontakty.
107
Viz Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů a Vyhláška č. 505/2006 Sb.
48
ALKOHOL: Až v době chráněného bydlení, když klientka následkem pití přišla o práci a řešila krizovou finanční situaci, byl problém s alkoholem odtajněn. Klientčina psychiatrička zprvu své pacientce tolerovala malé množství alkoholu, sama však neměla spolehlivé informace, jak to vlastně s pitím pacientka má. Následovala naše společná schůzka u lékařky a byla nastavena přehledná pravidla. Ta byla ale krátce na to ze strany klientky porušena. Na základě déle trvajícího podezření byl při náhodné večerní kontrole klientky v bytě proveden test na alkohol. Ukázalo se, že klientka v chráněném bytě alkohol požívá a porušuje tím pravidla pobytu v chráněném bydlení. Bylo jí uděleno ústní napomenutí. Při opakované kontrole se stejným výsledkem bylo klientce uděleno písemné napomenutí s podmínkou podstoupení několikaměsíční protialkoholní léčby (dále jen PA). V tomto případě šlo o intervenci nevyžádanou. Jelikož však byla klientce ukončena ochranná léčba pod podmínkou nastoupení do chráněného bydlení, stála před nevyhnutelnou volbou: nastoupit PA léčbu a po cca 2 měsících se navrátit do chráněného bytu, anebo léčbu odmítnout – to by však znamenalo nastoupit zpět do léčby ochranné, která by mohla trvat rok i více. Během spolupráce se tedy z „žádné potřeby“ vyvinula „potřeba nenaplněná“ až se nyní nachází ve fázi „potřeba naplněná“ – klientka absolvovala protialkoholní léčbu. PŘÁTELÉ: Vzhledem k výše zmíněné citlivosti tématu jsou s klientkou vedeny rozhovory, jejichž účelem je poskytovat emocionální podporu. ZÁKLADNÍ VZDĚLÁNÍ: V oblasti vzdělání je klientce poskytnuta podpora na její vyžádání v podobě vyhledávání vzdělávacích aktivit, které jsou zadarmo a klientce snadno přístupné. DOPRAVA: Klientce jsou zprostředkovány doprovody cestou metrem i v tramvaji, zažívá tak větší pocit bezpečí. PENÍZE: Postupem času (cca během následujících dvou měsíců) se ukazuje, že klientka nekontrolovaně utrácí a finance jí na pokrytí všech nákladů nestačí. V současnosti je její potřeba hodnocena jako „nenaplněná potřeba“ neboli „závažný problém“ 108. S klientkou vytváříme finanční plán. Klientce je navrhnuto, aby si vedla záznamy o útratách a zpětně je společně vyhodnotíme.
108
Viz tamtéž.
49
FINANČNÍ DÁVKY: Ve spolupráci s klíčovou pracovnicí Týmu bydlení podává žádost o přidělení některé z dávek na příslušném úřadě.
50
ZÁVĚR
Přestože byly klientce poskytnuty intervence praktického rázu, tak aby zvládla nároky všedního dne, většina přímo i nepřímo vyžádaných zásahů („akcí zaměřených na výsledek“109) měla podobu rozhovorů, které vedly k emocionální podpoře. Do popředí se draly potřeby bezpečí, blízkosti, sdílení, nacházení životních plánů a možností, jak se v životě uplatnit. Klientčinou vysoce postavenou hodnotou je prestiž a společenské uplatnění, na jejichž nedostatek si v průběhu naší spolupráce stěžuje. Ze svých potřeb staví nejvýše potřebu přátelství, partnerského soužití, ale též dostatečného finančního zabezpečení, vedoucího, z jejího pohledu, ke svobodnějšímu a plnějšímu způsobu života. V procesu psychosociální rehabilitace této klientky dochází k postupnému naplňování základních potřeb, tak jak byly identifikovány v dotazníkovém šetření metodou CANSAS. Zda ovšem dojde k naplnění jejích životních cílů a osobně významných potřeb a přání, bude záležet na její vůli pro nacházení vlastního jedinečného pohledu na její život a události v něm. Už teď si je, dle jejích slov, vědoma toho, že začátek tkví ve změně životního stylu. Jen tak může mít svoji nemoc pod kontrolou, začít využívat svých skutečných schopností a nacházet radosti v životě.
MALÉ ZAMYŠLENÍ NA ZÁVĚR
„... mnoho lidí s psychickými omezeními pociťuje závažný nedostatek zájmu o svoji osobu, a to jak od poskytovatelů pomoci, tak od jiných lidí. Tento osobní zájem by měl vycházet z jejich individuality, osobních starostí a přání se rozvíjet. Přejí si, aby měly jiné osoby vážný zájem o témata jako dobrání se toho, co ve svém životě chci, uspořádání věcí a získání sebedůvěry, ale také o témata jako „jak se vyrovnat s hlasy, které slyším, s depresemi a úzkostmi.“110
109 110
Viz Peč, Probstová, Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, str. 17. Viz tamtéž.
51
Nachází-li se člověk ve svém životě na “rozcestí“, měl by jej pojmout jako nejlepší příležitost pohroužit se do sebe, prozkoumat prostor, který mu byl z různých důvodů dosud skryt a dát si tak šanci zahlédnout na sobě to, co může být hlubší odpovědí na jeho nelehkou životní situaci. Každý akt v sociální práci, by měl člověku (klientovi), který se rozhodl využít její služby, poskytnout takovýto prostor pro změnu. Zpravidla se jedná o úzce specifický problém, se kterým člověk s žádostí o pomoc přichází, ale již skrze samotný prvotní rozhovor se sociální pracovník snaží vyhotovit jakousi skicu klientovi celkové situace. Sociálnímu pracovníkovi by tedy mělo jít o co nejširší vhled do klientových potíží. Na základě analýzy zjištěného, prostřednictvím rozhovorů a dotazníkového šetření potřeb, si může sociální pracovník vytvořit cenný náhled na způsob klientova života a ukázat mu některé z možných cest ke zdrojům řešení jeho problémů skrze sociální služby. Ke zdrojům samotných problémů a jejich změně musí však klient dojít skrze, ale především pak by sociální pracovník měl být dnešnímu člověku žijícím v sociálním řádu, kde je utváření vlastní identity permanentně vystaveno tlaku nejistých výsledků, průvodcem, a tím, kdo jej podpoří. Jak dalece ovšem sahá zájem sociálního pracovníka o „celkové dobro klienta“, je do značné míry závislé na jeho osobním přesvědčení, postojích, na možnostech a způsobu práce. Jak ukazují nejnovější teorie111, člověk je již nevyhnutelně individualizován a z toho pro člověka plynou nové životní úkoly spojené s existenciálním ukotvením – tázáním se po vlastní identitě - jak může obstát v individualizovaném světě, který na nás klade požadavek vytvářet náš život jako „reflexívní projekt“. 112 „Osobní identita se stává problematickou v okamžiku, kdy rozevřená sociální pouta poskytují svobodu a v tu chvíli i nutnost vlastní identitu modelovat.“113 Učinit volbu, jejíž následky budou nezvratné, je pro každého vážný krok
111
Viz www.socialniprace.cz – časopis SP č. 4/2008, Pavel Navrátil, Jitka Navrátilová, Postmodernita jako prostor pro existenciálně citlivou sociální práci, str. 127: „Na uvedené společenské změny upozorňuje řada respektovaných autorů (v zahraničí např. Giddens,1992,1994, 2003; Bauman, 1995; Beck, 2004; Ferguson, 2004; v domácí produkci Musil, 2004; Chytil, 2007a, 2007b; Keller,2007) a mnohé z jejich zjištění či hypotéz jsou relevantní i ve vztahu k hledání nové role či dokonce obecněji chápané identity sociální práce.“ 112 Srov. tamtéž, str. 125: „Domníváme se, že základní změnou, která je charakteristická pro transformaci modernity v postmodernitu, je v kontextu úvah o nové roli sociální práce ústřední proces individualizace a v souvislosti s ním pak proměna pevně zakotvené identity v identitu utvářenou jako reflexívní projekt. Dokud byla identita předávána z generace na generaci jako nezpochybnitelný a samozřejmý osud, nebylo kladení otázek o identitě vlastního života v zásadě vůbec možné.“
52
k přijetí zodpovědnosti za svůj život. Bez tohoto procesu: volba – přijetí zodpovědnosti je reflektované vytváření osobní identity nemožné. Člověk, jakožto reflexívní projekt je již zcela nezávislý na božských či jiných autoritách, které nám již automaticky neukazují, kudy se máme vydat a jak to s námi nakonec dopadne. 114 Můžeme vybírat z nepřeberného množství nabídek, které nám poskytují zaručené návody jak být úspěšný, dokonale vypadat, zkrátka se učinit „šťastným“. Mnozí ale po čase zjistí, že cítí stejnou prázdnotu a úzkost, ačkoli k tomu nemají zřejmý důvod. Tím málo zřejmým důvodem“je ovšem ten nejpádnější – čím pro mě skutečně můj život má být, může-li se vše, na čem dosud stál, v okamžiku zcela rozpadnout? V takovém případě půjde o nacházení a vyjasňování naší (resp. klientovy) identity, neboť tomuto procesu se v našem životě vyhneme jen stěží. Možnosti sociálního pracovníka (a těm jsou často překážkou anebo mocným pomocníkem především kompetence, metodický způsob práce, odpovědnost za výkon svého povolání, postoj k životu a přístup k člověku) mohou být nejen prostředníkem, který klienta odkáže na jinou (např. následnou) sociální službu (např. rodinnou terapii, odvykací program, ...), ale i tím, kdo druhému člověku může svým přístupem a postojem ke skutečnostem spojených s naší existencí ukázat způsob, jak nově přistupovat k životu, ke světu, k těm druhým i sám k sobě, a tedy i k těmto následným službám, totiž jak se nově orientovat mezi svými možnostmi.
113
Viz tamtéž. Srov. viz tamtéž, str. 129: „Možnost voleb v dimenzi života, která byla zdrojem ukotvení osobní identity, způsobuje existenciální nejistoty.“ 114
53
SEZNAM LITERATURY
BAŠTECKÁ Bohumila, Základy klinické psychologie, Portál, s.r.o., Praha 2001. COHEN M. Robert, Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi, Portál, s.r.o., Praha 2002. FISCHER O., MILFAIT R. a kol., Etika pro sociální práci, Jabok, 2008, 2010. HAYESOVÁ Nicky, Základy sociální psychologie, Portál, s.r.o., Praha 2007. JAROLÍMEK Martin, O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, PALLATA Praha 1996. KOPŘIVA Karel, Lidský vztah jako součást profese, Portál, s.r.o., Praha 2006. MATOUŠEK Oldřich, Základy sociální práce, Portál, s.r.o., Praha 2007. NAKONEČNÝ Milan, Základy psychologie, Academia, 2004. PĚČ Ondřej, PROBSTOVÁ Václava, Psychiatrie pro sociální pracovníky, Portál, s.r.o., Praha 2014. PĚČ Ondřej, PROBSTOVÁ Václava, Psychózy – psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, TRITON 2009. PRAŠKO Ján, BAREŠ Martin, HORÁČEK Jiří a kol., Léčíme se s psychózou, Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách, Medical Tribune CZ, 2005. ÚLEHLA Ivan, Umění pomáhat, SLON, Praha 2007. http://www.rpkk.cz/download/manual_CAN.pdf, PROBSTOVÁ Václava, ŠELEPOVÁ Pavla, DRAGOMIRECKÁ Eva a kol., Péče o duševní zdraví, Metody hodnocení, CAN: Camberwellské hodnocení potřeb, 2. Vydání
http://www.fokus-praha.cz/
54
PŘÍLOHA:
Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb – krátká verze (viz další strana)
55
