UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2016
Kateřina Davidová
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu
Srovnání aktivní a pasivní ortézy u pacienta s DMO Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Ing. Pavel Černý, Ph.D.
Bc. Kateřina Davidová
Praha, květen 2016
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla veškeré literární prameny, které byly během této práce použity. Zároveň souhlasím se zveřejnění této práce jak v tištěné, tak v elektronické podobě.
V Praze, dne 8. 4. 2016 podpis diplomanta
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucímu práce Ing. Pavlu Černému Ph.D. za odborné vedení a podporu při psaní bakalářské práce. Také bych ráda poděkovala protetickým pracovištím a dalším odborníkům za možnost konzultací.
Abstrakt
Název: Srovnání aktivní a pasivní ortézy u pacienta s DMO
Cíle: Cílem práce je poskytnout ucelenou formou základní informace k problematice DMO, vzniku, komplikacím, způsobům a možnostem léčby onemocnění a zachytit přínos, využití a typy zdravotních pomůcek.
Metoda: Při vypracování práce jsem použila metodu kvalitativního sběru dat z odborných článků, literatury a ústních informací získaných od odborníků, kteří se věnují dané problematice.
Výsledek: Účinek dynamické ortézy na pacienta s DMO je efektivnější než účinek statické ortézy.
Klíčová slova: dětská mozková obrna, ortotika, dynamická ortéza, Nancy Hilton, spasticita, kompenzace
Abstract
Title: Comparison of active and passive patient orthoses with CP Objectives: The aim of this bachelor thesis is to provide a comprehensive form of basic information on the issue CP, formation, complications, methods and treatment options and disease to capture benefits, uses and types of medical devices.
Method: When drawing up this work the method of qualitative data collection of research articles, literature and oral information obtained from experts, who are dedicated to this issue, was used.
Result: The effect of dynamic orthoses for patients with cerebral palsy is more efficient than the effect of static braces.
Keywords: cerebral palsy, orthotics, dynamic brace, Nancy Hilton, spasticity, compensation.
Obsah 1. ÚVOD...................................................................................................................... 10 2.
3.
CÍL A ÚKOLY PRÁCE .......................................................................................... 11 2.1
Cíl práce ........................................................................................................... 11
2.2
Úkoly práce ...................................................................................................... 11
2.3
Metodika práce ................................................................................................. 11
DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA ............................................................................. 12 3.1 3.1.1 3.2
Historie ............................................................................................................. 12 Historie pojmu DMO .................................................................................... 14 Vymezení pojmu DMO .................................................................................... 15
3.2.1
Etiologie dětské mozkové obrny .................................................................. 16
3.2.2
Formy dětské obrny ...................................................................................... 18
3.3
DMO jako kombinované postižení .................................................................. 19
3.4
Diagnostika DMO ............................................................................................ 22
3.5
Léčebné postupy u DMO ................................................................................. 23
3.5.1
Léčba botulotoxinem .................................................................................... 23
3.5.2
Komplexní rehabilitace ................................................................................ 24
3.5.2.1 Vymezení pojmu rehabilitace ....................................................................... 24 3.5.2.2 Náplň rehabilitace ......................................................................................... 25 3.5.2.3 Vojtův koncept ............................................................................................. 27 3.5.2.4 Bobath koncept ............................................................................................. 27 4.
ORTOPEDICKÁ PROTETIKA U PACIENTA S DMO ....................................... 28 4.1 4.1.1
Pomůcky určené k lokomoci ........................................................................ 30
4.1.2
Pomůcky určené k sebeobsluze, vzdělání, práci a sociální činnosti............. 31
4.2
Kalceotika ........................................................................................................ 31
4.2.1
Biomechanická analýza pohybu ................................................................... 32
4.2.2
Ortopedické vložky u pacienta s DMO ........................................................ 34
4.3 5.
Adjuvatika ........................................................................................................ 28
Ortotika ............................................................................................................ 35
DĚTSKÁ ORTOTIKA ............................................................................................ 37 5.1
Trupové ortézy ................................................................................................. 38 8
5.1.1 5.2 5.2.1 5.3 5.3.1 5.4
Trupové ortézy u pacientů DMO .................................................................. 38 Ortézy dolních končetin ................................................................................... 41 Ortézy dolních končetin u pacientů s DMO ................................................. 41 Ortézy horních končetin ................................................................................... 46 Ortézy horních končetin u pacientů s DMO ................................................. 46 Obecné zásady ortotické léčby dětského pacienta ........................................... 47
6.
ROZDĚLENÍ ORTÉZ NA STATICKÉ A DYNAMICKÉ .................................... 51
7.
DISKUZE ................................................................................................................ 53
8.
ZÁVĚR .................................................................................................................... 55
9.
SEZNAM LITERATURY....................................................................................... 56
10. SEZNAM PŘÍLOH.................................................................................................. 61
9
1. ÚVOD Za normálních okolností je příchod vlastního potomka většinou doprovázen s velkou nadějí a plného očekávání. Jde o doplnění vztahu a tím vzniká i kompletní rodina. Rodiče připravují vhodné prostředí, plánují budoucnost a těší se na nový život. Ovšem když pak přijde tvrdá realita a dozvídají se, že jejich vysněný potomek má problém, vše se mění. Narození postiženého dítěte je nejen životní zkouškou pro rodiče a okolí, ale i těžkou životní poutí pro samotného postiženého jedince. Musí se sám vypořádat s mnohými problémy, které jeho postižení přináší. Tím se i mění celý charakter postiženého jedince. Nejvíce se to projevuje u jedinců s těžkým postižením, jakým je i dětská mozková obrna (DMO). Jemná motorika a narušená lokomoce bývá velmi znatelná a tím se postižený stává velmi znevýhodněným mezi zdravými jedinci. Dá se říct, že tyto rozdíly jsou patrné již od narození. Bakalářské práce je zaměřena na problematiku jedinců s DMO. První část práce je věnována teorii. Přibližuji zde pojem DMO, základní problematiku, etiologii, formy DMO, vývoj dítěte a léčbu, která se u pacientů s DMO využívá. Za úkol jsem si v této části zadala, proniknout do základní problematiky DMO a vytvořit si o tomto onemocnění představu. Mezi jednou z metod, kterou je u DMO aplikována, je léčebná rehabilitace, kterou jsem víc rozvedla v kapitole Komplexní rehabilitace, uvedla jsem možnosti rehabilitace, různé pohledy a názory na rehabilitaci. Další z metod, která je využívána v léčbě DMO, je využití zdravotních pomůcek, které rozdělujeme podle jejich funkce do tří odvětví ortopedické protetiky. Těmi jsou ortotika, adjuvatika a kalceotika. Za cíl si kladou zlepšení lokomoce, sebeobsluhy, chybného držení těla. Zároveň napomáhají zvládat běžné denní povinnosti a nahrazují ztracenou nebo oslabenou funkci. Ke každému dětskému pacientovi s DMO se musí přistupovat individuálně. Je nutné zvážit mnoho aspektů. Jedná se o dětského klienta, u kterého se musí zvážit míra jeho postižení, zájem o pomůcku a řada dalších aspektů. A přestože se musí zachovat individuální přístup k dětskému pacientovi, zároveň se musí přistupovat k pacientovi jako k celku. Jeden problém na sebe může nabalovat problémy další a tomu se musí co nejlépe zamezit. Pacient musí být v pořádku jak po stránce fyzické, tak i psychické. 10
2. CÍL A ÚKOLY PRÁCE 2.1
Cíl práce
Cílem práce je poskytnout ucelenou formou základní informace k problematice DMO, vzniku, komplikacím, způsobům a možnostem léčby onemocnění a zachytit přínos, využití a typy zdravotních pomůcek.
2.2
Úkoly práce
Pro splnění zadaného cíle jsem si stanovila několik dílčích úkolů, které bylo třeba splnit: 1. Stanovení harmonogramu a pracovního postupu bajkářské práce 2. Seznámení se s literaturou zabývající se danou problematikou 3. Zpracování poznatků podle harmonogramu v teoretické části 4. Konzultace s ortotiky – protetiky z různých pracovišť 5. Konzultace s vedoucím bakalářské práce o formě, zjištěných informací a jejich zakomponování do bakalářské práce 6. Zpracování odborných částí práce a vytvoření ucelené podoby
2.3
Metodika práce
Bakalářská práce odpovídá charakteru teoretické práce, informace jsou sbírány a strukturovány uceleně a obsahově na sebe navazují. Práce je syntézou informací z odborných dostupných publikací, článků a periodik jak v tištěné formě, tak online dostupné z databází. Získané informace jsem pak prokonzultovala s vedoucím práce Ing. Pavlem Černým Ph.D., který je odborníkem v celé této tematice, věnuje se výzkumu a publikační činnosti. 11
3. DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA
3.1
Historie
Zřejmě první historická zmínka o dětské mozkové obrně (DMO) se nachází ve spisech římského dějepisce Tranquilla (Gaius Suetonius Tranquilla, 117-138 n. l.), který popisuje římského císaře Claudia (Tiberius Claudius Drusus Nero Germanicus, 10 př. n. l. - 54 n. l.). Ten měl od narození hybnou poruchu, byl slabý a trpěl vadou řeči. Jednalo se pravděpodobně o diskinetickou formu dětské mozkové obrny. Větším zabroušením do historie, lze objevit celou řadu významných osobností, které byly postiženy tímto onemocněním. Jedná se např. o anglického krále Richarda III. (1452-1485), či lorda Byrona (Georgie Gordon Byron, 1788 – 1824, anglický spisovatel s šlechtickým titulem) a mnoho dalších (Kudláček M., 2012, s. 24). V pařížském Louvru můžeme nalézt obraz od José de Ribery z roku 1642. Jmenuje se Le pied-bot (Koňská noha) a jedná se o první výtvarné zobrazení dětské mozkové obrny a s relativní pravděpodobností lze říct, že se jedná o hemiparetickou formu.
Obr. č. 1 Le pied-bot (Koňská noha) (1642, José de Ribery)
Zdroj: http://svajgl.sweb.cz/ 12
Dětská mozková obrna byla poprvé popsána roku 1848 anglickým chirurgem Williamem Johnem Littlem (1810 – 1894). Z toho důvodu byla až do konce 40. let 20. století označována jako Littleova choroba. Little vycházel z předpokladu, že onemocnění vzniká v důsledku těžkého a komplikovaného porodu. Zásadní změnu tohoto předpokladu přináší rakouský neurolog Sigmund Freud známý spíše jako průkopník psychoanalýzy. Freud byl však neurolog, a proto byl předmětem jeho zájmu centrální nervový systém, mozek. Ve své studii z roku 1916 odmítá Littleův postoj o komplikovaném porodu jakožto hlavní příčině DMO. Zároveň formuluje novou hypotézu, která byla potvrzena pozdějšími neurofyziologickými výzkumy. Tvrdí, že komplikovaný porod je spíše indikátorem vážné poruchy, která má svůj původ už v období těhotenství (M. Kudláček, 2012, s. 27). U nás jako první na tuto problematiku upozornili v letech 1897-1898 Antonín Heveroch a Ladislav Haškovec. Ti popsali hlavní klinické syndromy a základní etiologii onemocnění. Pak následoval útlum ve výzkumu celé problematiky dětské mozkové obrny (M. Kudláček, 2012, s. 29). Vnímání nemoci i zdraví prošlo v průběhu 20. století mnoha změnami. Změny souvisely především s tím, že došlo k jinému vnímání celé problematiky zdraví a nemoci a s tím související i pohled na nemocného ve společnosti. Významným faktorem této doby, na který je nutno upozornit, byla skutečnost, že se v této době vyskytovalo spektrum nemocí, jež bezprostředně ohrožovaly životy lidí ve společnosti. Jednalo se především o nemoci infekčního rázu – tuberkulózu, včetně jejích mimoplicních forem (skrofulóza, tzn. kostní TBC), černý kašel nebo tetanus. Záměrem medicíny tohoto období bylo izolovat nakažené jedince, aby nedošlo k dalšímu šíření nemoci, a postarat se o život nakaženého jedince. Nástupem nových léčiv – antibiotik, dochází k radikálnímu poklesu šíření infekčních chorob a s tím i související snížení nebezpečí ze zmíněných nemocí (Kudláček M., 2012, s. 22). Během první a druhé světové války je tomu zase jinak. Společnost a především medicína je postavena do situace, kdy se musí poprat s novým fenoménem. Tím je pojem invalidita. Medicína se upíná směrem, již poskytne základní ošetření válečných zranění (např. pahýlů). Pro zlepšení kvality života bylo nutné zajistit alespoň částečnou pohyblivost zraněných. Zmíněná potřeba podnítila vznik a nebývalý rozvoj protetického
13
průmyslu, který začal produkovat invalidní vozíky, protézy jiné kompenzační a rehabilitační pomůcky. V tento okamžik vznikl i jednoduchý systém sociálních služeb. Během obou světových válek dochází v tichu laboratoří k rozvoji přírodních věd a preklinických oborů. Ty popisují činnost a funkčnost jednotlivých částí lidského těla, odhalují příčinu (etiologii) některých typů onemocnění. Tím pokládají základy preventivních opatření, kterými jsou např. vakcinace nebo zavedení hygienických opatření. Následuje tak rozvoj medicíny jako samostatného vědního oboru. Cílem bylo ulevit člověku a společnosti od nemocí, které byly v této době smrtelné. Zmíněný cíl byl dosažen pouze v určitém segmentu chorob, např. zmíněná TBC již není smrtelná (Kudláček M., 2012, s. 23). V průběhu 20. století vznikají porodnice a gynekologické kliniky. Přebírají roli porodních bab. Medicína si klade další cíl a tím je snížená úmrtnost novorozenců. Vznikají tak i oddělení postnatální péče, jejichž úkolem je poskytnout novorozencům se zdravotními defekty (vzniklé během těhotenství, při porodu, krátce po porodu) podmínky, které by jim umožnily přežít. Medicína 20. století přináší nové fenomény a přístupy. Zatímco invalidita jako důsledek válek si vyžadovala, aby těmto jedincům byla poskytnuta péče, která by jim umožňovala návrat do běžného života, u jedinců, kteří byli postiženi na celý život právě DMO, se klade důraz na vytvoření podmínek pro plnohodnotný život v majoritní společnosti (Kudláček M., 2012, s. 25).
3.1.1 Historie pojmu DMO Ve světě se objevila dvě označení DMO, a to jednak anglosaské cerebral palsy (mozková obrna), eventuálně infantile cerebral palsy (dětská mozková obrna) a francouzský název encéphalopathies infantiles (dětské encefalopatie). V letech 1950 - 1952 se u nás používal ne příliš vhodný název perinatální encefalopatie, zatímco anglosaské označení cerebral palsy bylo akceptováno prakticky na celém světě. Z toho důvodu bylo u nás zavedeno v roce 1959 srovnatelné označení s vžitými zahraničními názvy, a to raná dětská mozková obrna, které bylo později zkráceno na dětská mozková obrna (I. Lesný, 1989). 14
3.2
Vymezení pojmu DMO
„Dětská mozková obrna= Cerebral palsy=Infantile Zerebral paresen je současný název pro afekci, která byla popsaná v roce 1853 Littlem. Synonyma, která byla dříve užívána, jsou rovněž raná dětská mozková obrna event. perinatální encefalopatie. Tyto názvy zavedl v 50. letech 20. století Lesný. Stejně tak byly užívané názvy jako Morbus Little nebo centrální infantilní paréza.“ (A. Schejbalová, 2008, s. 10). Dětská mozková obrna (DMO) je závažné centrální onemocnění, je definována jako neurovývojové onemocnění, při kterém je poškozen centrální nervový systém (CNS). Příčiny mohou být hned z několika důvodů. Dětská mozková obrna je onemocnění, které vzniká na základě poškození nezralého mozku v prenatálním, perinatálním nebo postnatálním období (S. Trojan, 2005, s. 128). Charakteristickým obrazem DMO jsou abnormální postury a pohyby dítěte a mnohdy i další přidružené symptomy jako je epilepsie, mentální retardace, strabismus a řada dalších příznaků, které lze u dětí s DMO pozorovat. Kromě postižení motorického systému je onemocnění často spojeno i s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. Toto postižení je možno v jeho projevech často zmírnit nikoli však úplně vyléčit. Charakteristické projevy se u dětí objevují s přibývajícím věkem (J. Kraus, 2005, s. 21). Zastoupení zmíněných poruch se u každé formy DMO projevuje jinak. V literatuře se setkáváme s rozdělením DMO na formu spastickou, dyskinetickodystonickou, cerebrální a smíšenou. U dětí postižených DMO je důležitá včasná diagnóza, na základě které se může včas zahájit potřebná léčba a zmírnit tak následky způsobené onemocněním (J. Kraus, 2005, s. 26). DMO bývá také označována jako porucha centrálního motoneuronu v novorozeneckém věku. Diagnostikovat toto onemocnění není vůbec snadné. Postižení totiž nemusí být viditelné a dítě nemusí po porodu prokazovat žádné známky nemoci. Důvodem je totiž velmi jednoduchý pohybový program dítěte v tomto období (S. Trojan, 2005, s. 131).
15
DMO je onemocnění neprogresivní, ale nikoli neměnné. Nejvýraznější změny jsou na muskulo-skeletálním systému. Spasticita omezuje normální hybnost, nedovoluje spontánně sval protahovat, výsledkem je vynucené držení, porucha růstu svalu a vznik kontraktur, deformit kloubu a kostí. Tomuto průběhu zprvu účinně brání vhodná pohybová terapie, později je třeba k ní připojit medikaci a případné ortopedické korekce (J. Kraus, 2005, str. 23). Z tohoto důvodu se nesmí opomíjet vliv ucelené rehabilitace, která by měla zajistit pro klienta s DMO co nejlepší péči. Nejvýraznější skupinu mezi postiženými dětmi tvoří děti s DMO. A to z důvodu jejich hybného postižení, tělesné neobratnosti, která se projevuje u jemné a hrubé motoriky. Dále pak nesoustředěností, těkavostí, opožděným vývojem řeči a nerovnoměrným vývojem dítěte, zvýšenou pohyblivostí a neklidem, překotnými vadami řeči a často se objevují i omezené komunikační schopnostmi. Odborná literatura (Šlapal, 2000, Kraus, 2005) uvádí, že výskyt DMO je ve vyspělých zemích odhadován na 0,1 0,2 % populace. To znamená 1 - 2 případy na 1 000 živě narozených dětí. Zároveň se mezi odborníky hovoří i o tom, že se počet osob s DMO s rozvojem medicíny zvyšuje. Důvodem může být zkvalitnění diagnostické, lékařské a novorozenecké péče, která umožňuje přežití většiny ohrožených a nezralých jedinců (J. Kraus, 2005, s. 21). Cíl každé léčby aplikované u této poruchy je stejný. A to je umožnit pacientovi co nejkvalitnější život a zároveň i jeho plnohodnotné zapojení do něj. Na péči o pacienta s DMO se podílí celá řada zdravotních odborníků a zdravotnických zařízení. Aby bylo dosaženo co nejlepších výsledků u konkrétního pacienta, je potřeba zapojit komplexně všechny odborníky a jednotlivé léčebné metody vzájemně propojovat (J. Jankovský, 2001, s. 32).
3.2.1 Etiologie dětské mozkové obrny
Dětská mozková obrna (DMO) vzniká zpravidla v těchto obdobích: před narozením dítěte (prenatálně), během porodu (perinatálně), po porodu (postnatálně). Etiologie bývá asi u 20 až 30 % případů nejasná a důvody vzniku DMO jsou různorodé a často se kombinují (S. Kotagal, 1996, s. 19). 16
Podstatným příznakem DMO je porucha motoriky projevující se postižením volních pohybů. Příčiny vzniku tělesného postižení jsou různé a jednotliví činitelé se mohou navzájem kombinovat a ovlivňovat. Odborná literatura uvádí mezi nejzákladnějšími etiologickými faktory: infekce, intoxikace; indikace psychického charakteru; traumata nebo fyzikální faktory; vývojové poruchy; metabolické poruchy a nutriční činitelé; onemocnění CNS a smyslových orgánů; onemocnění mozku; poruchy v těhotenství; děti s nízkou porodní hmotností; vlivy prostředí; chromozomální abnormality; genetické vlivy; mechanická poškození atd. Získaná postižení mohou vzniknout kdykoli během života, mohou být následkem úrazu, nemoci či na základě dědičnosti. 1. Prenatální období (předporodní) - onemocnění (zvláště infekční) matky během těhotenství, poškození organismu matky různými škodlivinami (toxické látky, alkohol, nikotin, chemické škodliviny, vlivy rentgenového záření, …), úrazy matky během těhotenství, těžká psychická traumata, dědičnost, nedonošenost, přenošenost dítěte anoxie (nedostatečné okysličení tkání) a jiné příčiny 2. Perinatální období (porodní, kolem porodu) - jedná se zejména o abnormální, dlouhotrvající (protrahovaný), překotný porod, užití velkého množství anestetik během porodu, klešťový porod, asfyxie novorozence (patologický stav, způsobený nedostatečným zásobením organismu kyslíkem), krvácení do mozku dítěte a jiné příčiny 3. Postnatální období (poporodní) - působení v době po porodu, těžká infekční onemocnění novorozence, zánětlivá onemocnění CNS (encefalitis, meningitis), úrazy hlavy, těžká průjmovitá onemocnění s toxickými následky pro organizmus, hnisavé záněty středního ucha, novorozenecká žloutenka při RH inkompatibilitě a podobně. V průběhu prvního roku se klinický obraz DMO teprve utváří a neurologové ji diagnostikují jako centrální koordinační poruchu (CKP) a centrální tonusovou poruchu (CTP). V průběhu prvního roku se klinický obraz DMO teprve utváří a neurologové ji diagnostikují jako centrální koordinační poruchu (CKP) a centrální tonusovou poruchu (CTP) až ke konci prvního roku (S. Kotagal, 1996, s. 41).
17
3.2.2 Formy dětské obrny Rozdělení forem DMO se u každého autora různí, proto je uvedeno několik rozdělení. U všech forem je shodné narušení hybnosti i tonusu, což se projevuje různým stupněm a rozsahem postižení (D. Opatřilová, 2003, s. 14). Za základní dělení je považováno rozdělení na obrny spastické a nespastické. Mezi spastické (křečové) formy DMO patří dle Lesného (1989) tyto: -
diparetická
-
paukospasická diuretická
-
hemiparetická
-
kvadruparetická
Mezi nespastické formy DMO Lesný (1989) uvádí: -
hypotonická
-
dyskinetická
-
rigidně akinetická
Rozdělení dle Krause (2005) je následující: Hemiparetická forma DMO – jedná se o jednostrannou poruchu hybnosti -
kongenitální hemiparéza – jedná se o lézi, která vznikla do 28. dne věku dítěte
-
získaná hemiparéza – s různou etiologií
Bilaterálně spastické formy DMO – jedná se o postižení obou polovin těla -
diparetická forma
-
ataktická diparéza
-
triparetická forma
-
kvadruparéza
-
Dyskinetická forma DMO (extrapyramidová dystonicko-dyskinetická neboli atetózní) – různé typy abnormálních pohybů (změny svalového tonu)
-
Cerebelární forma DMO (ataktická, neprogresivní cerebelární ataxie) 18
-
Smíšené formy DMO
-
Neobvyklé obrazy DMO
-
Uvádí se, že nejčastější formou je spastická diparéza spolu s hemiparézou (srov. Kraus 2005, Lesný, 1989).
3.3
DMO jako kombinované postižení
Kombinované postižení je nejsnadněji vysvětleno jako postižení současně dvěma nebo více vadami. Dnes se používá spíš termín vícečetné postižení, jedinec s tímto postižením se pak označuje jako jedinec s více vadami. Problematika osob s vícenásobným postižením se stává stále více aktuální. Důvodem je celkově vyšší výskyt osob s tímto problémem. V moderním pojetí speciální pedagogiky se tedy začíná vyvíjet samostatná oblast zabývající se jedincem s více vadami, jeho edukací a problematikou vůbec (M. Kudláček, 2012, s. 27). Vítková (2003) uvádí další termíny, které jsou shodné s termínem vícenásobné postižení, např. těžké postižení, těžké mentální postižení, kombinované vady. Každý z uvedených termínů vychází z míry postižení a zdůrazňuje těžiště problému. Obecně tyto termíny označují například děti s extrémně psychomotoricky retardovaným vývojem, děti s těžce narušeným vnímáním apod. V každém případě jde při těžkém (vícenásobném) postižení o zasažení celé osobnosti člověka. To pro něho znamená určité omezení v kontaktu s okolím, snížená míra soběstačnosti atd. Je tedy zřejmé, že těžké postižení tedy označuje omezení člověka jako celku (M. Vítková, 2003, s. 145). DMO se tedy může vyskytnout také jako kombinované postižení. Jde o přidružení jiných postižení, nemocí nebo vad. Jako patrně nejzávažnější sdruženou poruchou DMO s ohledem na sociální důsledky je považována mentální retardace. Objevuje se hlavně u spastické kvadruparézy nebo kvadruplegie. Mentální retardace není ani tak chorobou, jako spíš trvalým stavem. Jako charakteristickým rysem bývá celkové snížení intelektových schopností doprovázené poruchami adaptace (M. Kudláček, 2012, s. 30). 19
Mentální retardace je dle Mezinárodní klasifikace nemocí rozdělena: -
Lehká mentální retardace (IQ 50 – 69)
-
Středně těžká mentální retardace (IQ 35 – 49)
-
Hluboká mentální retardace (IQ pod 20)
(J. Jankovský, 2001, s. 37) Jako dalšími, také velmi závažnými přidruženými problémy, se jeví poruchy hybnosti – zejména motoriky pohybové a mluvní. V neurologii se běžně uvádějí tyto nejčastější typy poruch (F. Kábele, 1986, s. 20): -
Spasticita je trvalé zvýšené napětí svalstva centrálního původu. Původ je poškozením v motorické oblasti v mozkovém kmeni. Svalový tonus a reflexy jsou zvýšeny, pohyby jsou značně omezovány, dokonce znemožňovány.
-
Hypotonie je snížené svalové napětí, při vyhasnutí tonu stav nazýváme atonie. Hypotonie vzniká poškozením mozečku, mimokorových oblastí i míchy. Reflexy jsou rovněž snížené až vyhaslé. Celkové držení končetin je ochablé až bezvládné. I. Lesný (1989) uvádí, že termín hypotonie je často spojován s poruchou citlivosti. Vzniká pouze v kojeneckém věku, později se mění v jiné syndromy (spastický či dyskinetický).
-
Syndrom hypokinetický vzniká poškozením pallida (pallidum je vnitřní část čočkovitého jádra mozku). Projevuje se hypomimií až amimií (nedostatkem mimiky). Obličej postiženého dítěte je bezvýrazný, mimické svaly jsou bez pohybu: smích, pláč, hněv, údiv a jiné citové rozpoložení není doprovázeno obvyklými mimickými pohyby.
-
Syndrom atetotický vzniká při poškození striata (striatus longitudinalis je podélný proužek bílé hmoty mozkové). Tomu odpovídají vlnivé, hadovité pohyby. Mohou se objevit při každém malém podnětu, ale i spontánně samy od sebe. Jedná se o nepotlačitelné pohyby, které ruší volní pohybovou činnost tak, že někdy ovlivňují i chůzi.
-
Syndrom choreatický vzniká při poškození striata (výše uvedeném), zároveň dochází k současnému poškození oblastí korových. Projevuje se
20
prudkými, trhavými, neuspořádanými pohyby menšího rozsahu, ale značné intenzity. Někdy i pohybovým neklidem. -
Syndrom balistický se projevuje rychlými pohyby často celých končetin.
-
Syndromu myoklonickému odpovídají drobné trhavé záškuby svalstva (M. Vítková, 2003, s. 187)
Uvedené poruchy hybnosti se vyskytují při jednotlivých formách v různém stupni a kombinacích. Při všech formách se objevuje opožděný vývoj hybnosti. Dále se u poloviny dětí s DMO objevuje epilepsie. Jedná se o nekontrolované výboje abnormální synchronizované aktivity mozkových nervových buněk (neuronů). Bývá spojena s poruchou vědomí a křečemi celého těla. Hydrocefalus se též může objevovat v kombinaci s DMO. Jedná se o poruchu tvorby a cirkulace mozkomíšního moku, který rozšiřuje mozkové komory a tím vzniká hydrocefalus. Poruchy smyslových orgánů se vyskytují zejména v oblasti zrakového a sluchového analyzátoru. U pacientů s DMO se v oblasti poruch zraku nejčastěji setkáváme se strabismem (šilhavostí), amblyopií (tupozrakostí), dvojitým viděním nebo hemianopií. U těchto vad je možnost částečného chirurgického odstranění. Déle se jedná o vady a poruchy řeči, zejména o lehké poruchy artikulace, síly hlasu, plynulosti a srozumitelnosti řeči. Postižen je celkový ráz mluveného projevu. Dýchání je při spastických formách mělké a křečovité. Často se objevují narušené komunikační schopnosti dysartrie (J. Kraus, 2005, s. 211) Dalšími jsou růstové poruchy způsobené komplikovanějším stravováním, nedostatečným pohybem, ale také se stavem nervové soustavy. U jedinců s DMO se mohou objevovat i abnormální pocity nebo poruchy citlivosti. Nutno však zmínit, že se mohou objevit i ortopedické komplikace. Mezi nejčastější patří zkrácení Achillových a koleních šlach. To pak brání v chůzi a je zapotřebí je prolongovat. Ortopedickou úpravu si vyžadují v určitých případech také flexory kyčle a adduktory stehna. Může dojít i k deformaci (dysplazii) kyčelních kloubů, a to anomálním posturálním vlivem nevhodně kontrahovaných svalů. Objevit se může i
21
skolióza (vychýlení páteře do strany) z asymetrické kontrakce paraspinálních svalů (J. Jankovský, 2001, s. 129).
3.4
Diagnostika DMO
V problematice diagnostiky DMO je největší potíž v tom, že k ní musí dojít hlavně v čas. Zároveň však musí být rodiče informováni a musí jim být srozumitelně vysvětlena obtížnost stanovení diagnózy DMO. Jednou z nejjednodušších a nejčasnějších metod, které mohou upozornit na poškození mozku je tzv. Apgar skóre (M. Kudláček, 2012, s. 30). Lékaři zde pozorují pět tělesných funkcí v časovém rozmezí jedna, dvě a pět minut po porodu. Jde o pulz, dech, svalové napětí, reakce na podráždění a zbarvení kůže. V každém časovém intervalu se provede součet 0 – 10 bodů. Nepřesáhne-li součet šest bodů, dají se předpokládat možné zdravotní komplikace. Mnoho odborníků však usuzuje, že je tato metoda dost nepřesná a podle nich ani neumožňuje žádný prognostický výhled ohledně rozsahu a typu či formy dětské mozkové obrny. Současná medicína má k dispozici mnoho diagnostických metod, např. ultrazvuk, magnetickou rezonanci, zobrazovací metody apod. Některé studie však ukazují, jak je nelehké zjistit za pomoci ultrazvuku ještě v období těhotenství poškození mozku, které by mohlo upozornit na možnost vzniku dětské mozkové obrny. Dalším aspektem obtížnosti ve stanovení dětské mozkové obrny vypovídá ze samotné definice neurovývojového onemocnění. Symptomy se v průběhu prvních osmnácti měsíců života dítěte vyvíjejí. Z toho vyplývá, že stanovení diagnózy ihned po objevení prvotních příznaků je značně obtížné, protože nástup některých signifikantních reflexů je pozdější (M. Kudláček, 2012, s. 29). Vyskytuje se otázka nejčastěji položena rodiči lékařům při diagnostikování DMO u jejich potomka a tou je, zda bude dítě chodit. Při položení tohoto dotazu chtějí spíš rodiče vědět, jakým směrem a jak rychle se bude celá nemoc vyvíjet. V odpovědi je nutná velká obezřetnost lékařů, protože nastává další otázka, jestli jsou poškozeny kognitivní funkce nebo se objeví další možná přidružená postižení. Závěrem této kapitoly je nutno dodat, že vždy závisí na osobnostních rysech handicapovaného
22
jedince, prostředí, ve kterém probíhá jeho vývoj, ale i společnost (rodina), ve které žije (M. Kudláček, 2012, s. 30).
3.5
Léčebné postupy u DMO
Při léčbě dětské mozkové obrny se musí mít stále na paměti, že se jedná poškození mozkových struktur nevratného charakteru. Tudíž je zapotřebí představit si pod pojmem léčba DMO spíš metody a techniky, které jsou zaměřeny na zmírnění projevů. Dle Kudláčka (2012) jsou tyto postupy rozděleny do dvou podskupin: -
kompenzace
-
(re)edukace
Do části kompenzace jsou zařazeny zejména ty metody a techniky, popř. protetické pomůcky, které umožní handicapovanému provádět pohyby, které by bez této podpory nemohl zvládnout. „Reedukační postupy poté vycházejí z předpokladu (Vojtův koncept), že některé pohybové vzory jsou součástí výbavy každého jedince a poškozením mozku došlo pouze k jejich narušení, jež lze nalezením alternativních neurofyziologických drah opět obnovit.“ (M. Kudláček, 2012, s. 75). Léčba DMO je téma, na které vzniklo mnoho diskusí a výzkumů, avšak v sobě z podstaty problému nese mnohé nesoulady a protichůdné názory. Z 90% je základní metodou léčby dětské mozkové obrny rehabilitace. Avšak za zmínku stojí i jeden způsob léčby, který má poměrně krátkou historii. Tím je léčba botulotoxinem (M. Kudláček, 2012, s. 75).
3.5.1 Léčba botulotoxinem DMO je nejčastější příčinou spasticity a hybného postižení u dětí a její prevalence v posledních letech mírně vzrůstá. Neadekvátně léčené dětské pacienty se spasticitou, přičemž neléčená spasticita vede k řadě komplikací, je možno v praxi běžně potkat. 23
„Dlouhodobá terapie botulotoxinem A v kombinaci s rehabilitací je v současnosti nejúčinnější nástroj v komplexní léčbě DMO a je doporučována jako lék první volby k ovlivnění spasticity u dětí s DMO. Léčba je považována za dobře tolerovanou a bezpečnou. Vzhledem k tomu, že péče o pacienty s DMO je z velké části na pediatrovi, je i pro něj důležitá znalost o možnostech této léčby a odeslání pacienta na specializované pracoviště.“ (M. Muchová, 2011, s. 194). Jiná studie ukazuje na to, že se prokazatelně zlepšil rozsah pohybu např. ruky, ale v oblasti manuálních dovedností se nezlepšila kvalita pohybu. Autoři uvádějí, že se nezlepšila např. schopnost úchopu (M. Kudláček, 2012, s. 76).
3.5.2 Komplexní rehabilitace
Současné pojetí komplexní rehabilitace není již chápáno jako výhradně zdravotnická aktivita ve smyslu fyzioterapie, ale jako interdisciplinární obor, zahrnující péči zdravotnickou, sociálně právní a pedagogicko-psychologickou (J. Jankovský, 2001, s. 16).
3.5.2.1
Vymezení pojmu rehabilitace
Definice rehabilitace dle WHO zní: „Rehabilitace je kombinované a koordinované použití léčebných, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo přecvičení jednotlivce k nejvyšší možné funkční schopnosti.“ (1969) Rehabilitace je nejrozšířenější léčebná metoda DMO, a jak uvádí I. Lesný (1985, s. 188), celý koncept je založen na pozorování z praxe: „Děti s DMO nedovedou samy plynule překonávat primitivní vrozenou reflexivní motoriku, do které jsou jakoby zakleté. Každé jejich pohybové úsilí probíhá na pozadí starých reflexů. Děti s DMO setrvávají vývojově v tomto stavu i později a nedovedou aktivovat svaly pro funkci stabilizátorů jakéhokoli vztyčovacího nebo opěrného pohybu, poněvadž pohyb vždy vyústí v některou uvedenou primitivní motorickou šablonu, a volní pohyb se zkreslí“. 24
Rehabilitace (z lat. habilis – schopnost, re- znovu) znamená znovuuschopňování. V první řadě je rehabilitace léčebná metoda, resp. soubor metod, která usiluje o zmírnění projevů postižení do té míry, aby byl dospělý jedinec schopný žít (i když s jistým omezením) v běžné společnosti. V širším smyslu lze rehabilitaci považovat za relaxační techniku, kterou tvoří soubory cviků nebo postupů. Vše dohromady pak působí na tělo, ale i psychiku jedince. Jedná se o složitý proces, který už zpravidla nemůže být krátkodobý (M. Kudláček, 2012, s. 74).
3.5.2.2
Náplň rehabilitace
Hlavním úkolem rehabilitace je obnovení schopnosti a odstranění vadných pohybových stereotypů. K tomu napomáhají jisté zásady, které mohou být formulovány podle Lesného (1989) z neurologického hlediska nebo podle Kábeleho (1986) z výchovného hlediska:
1. z hlediska neurologického (I. Lesný, 1989, s. 118): -
zásada vývojovosti – cvičení má být v souladu s vývojem a zráním CNS dítěte
-
zásada reflexnosti – velmi důležitý je přísun vzruchů (reflexů)
-
zásada komplexnosti – v rehabilitaci by měly být využity všechny dostupné prostředky, metody, techniky i cvičení (více podnětů působí současně)
2. z hlediska pohybově výchovného (F. Kábele, 1986, s. 74): -
zásada vývojovosti
-
zásada reflexnosti
-
zásada komplexnosti
-
rytmizace hybnosti a řeči – využití příznivého vlivu pohybového a slovního rytmu při nácviku mluvních a pohybových dovedností
25
-
zásada kolektivnosti – v zásadě by mělo jít o cvičení pohybové a dorozumívací dovednosti dětí cvičili v kolektivu
-
zásada přiměřenosti a individuálního přístupu – mělo by se přihlížet k individualitě a schopnostem dítěte
Kábele své zásady postupem času upravil a vytvořil následující rehabilitační zásady (M. Renotiérová, 2002, s. 63): -
zásada komplexnosti
-
zásada jednotnosti
-
zásada dispenzarizace
-
zásada socializace
-
zásada optimálního prostředí
-
zásada prevence
Jankovský (2001) uvádí pojem ucelená rehabilitace a řadí do ni: -
léčebné prostředky rehabilitace – fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova, ergoterapie, animoterapie, další specifické terapie jako je arteterapie, muzikoterapie, psychoterapie, dále se do léčebné rehabilitace řadí léčba pomocí chirurgie, farmakoterapie apod.
-
sociální prostředky rehabilitace – uplatňuje se reedukace, kompenzace, akceptace
-
pedagogické prostředky rehabilitace – souvisí s doménou speciální pedagogiky, jednotlivých „pedií“ (J. Jankovský, 2001, s. 25)
-
pracovní prostředky rehabilitace – zabývá se rekvalifikací, chráněnými pracovišti apod.
Týž autor uvádí i rozdělení rehabilitace dle J. Pfeiffera a J. Votavy na: -
vertikální, která vede k obnově původního stavu organismu
-
horizontální, která je dlouhodobá a řeší spíš chronický charakter poškození
U dětí s tělesným postižením, resp. s DMO, jsou nejčastěji aplikovány tyto léčebné metody a postupy: 1. Fyzikální terapie – různě druhy masáží, elektroléčba, léčba ultrazvukem, vodoléčba, atd. 26
2. Míčková facilitace (uvolnění) – metoda navozující relaxaci a protažení svalů 3. Léčebná tělesná výchova (LTV) – hlavní metoda fyzioterapie, základní forma LTV je tělesné cvičení V praxi se mimo facilitace užívá též inhibice. Jedná se o útlum svalů, které jsou ve zvýšeném napětí. Nejčastěji používanou metodou pro léčení dětí s DMO je metoda Vojtova, Petöho, Bobathova a Kabatova metoda (J. Jankovský, 2001). Pro příklad je níže popsána první zmíněná metoda a to Vojtova.
3.5.2.3
Vojtův koncept
Základním východiskem Vojtova konceptu je předpoklad, že se jedinec rodí s geneticky vrozenými pohybovými předpoklady, jejichž rozvoj je narušen v důsledku poškození mozku. Vojta však přišel s myšlenkou, že za pomoci reflexních impulzů na těle dítěte je možno vrozené pohybové vzory aktivovat. Tím se dítěti umožní využití vrozených pohybových vzorců. Celý koncept dle Vojty je založen na tom, že se dítě rodí s hybnými programy, které jsou poškozeny až v průběhu vzniku dětské mozkové obrny. „Vrozené hybné programy poskytují genetický nástroj, aby byly k dispozici hybné vzorce pro vyrovnávání se s gravitací“ (M. Kudláček, 2012, s. 79). Tento geneticko-fyzikální přístup není jen tak nějakým teoretickým východiskem, ale je promítnut do celého Vojtova pohledu na vývoj jedince s dětskou mozkovou obrnou. V okamžiku, kdy je kladen na jedince požadavek chůze, musí být splněny některé kineziologické předpoklady. V opačném případě hrozí poškození jiných částí tělesné konstituce a dalších tělesných funkcí (M. Kudláček, 2012, s. 79).
3.5.2.4
Bobath koncept
Bobath koncept přichází v polovině sedmdesátých let s tezí, že i primitivní reflexy jsou také pohyby, jež lze účinně využít k celkovému rozvoji hybnosti dítěte. Nicméně se od tohoto postupu ustoupilo a došlo tím k zásadní změně orientace základního 27
terapeutického nástroje Bobath konceptu. Předmětem terapeutického snažení přestává být patologický reflex, pozornost je přesunuta na ovlivnění svalového napětí (tonu). Manželé Bobathovi se shodli, že u dětí s obdobným typem parézy se přes malé odchylky vyskytují obdobné patologické vzorce v oblasti motoriky a držení těla. Terapeut může využít znalosti těchto vzorců a čelit tak dalšímu vývoji abnormálního pohybového aspektu dříve, než se u dítěte plně zautomatizuje. To je provedeno tak, že jsou patologické pohyby potlačovány, aby se mohla vytvářet normální schémata. V tomto bodě lze upozornit i na integraci pacientů s DMO, nebol-li snahu vyrovnávání se dítěte s DMO s nepostiženým jedincem (M. Kudláček, 2012, s. 81).
4. ORTOPEDICKÁ PROTETIKA U PACIENTA S DMO Ortopedická protetika je rozdělena na různá odvětví a těmi jsou protetika, ortotika, epitetika, kalceotika a adjuvatika. Tato práce je však zaměřena na problematiku pacientů s DMO, proto jsou více rozebrána pouze tři odvětví a to ta, která bývají běžně indikována u pacientů s DMO. Těmi jsou ortotika, která má za úkol nahradit ztracenou či oslabenou funkci, kalceotika, nauka o ortopedické obuvi a adjuvatika, zabývající se kompenzačnímu pomůckami (http://portal.lf1.cuni.cz).
4.1
Adjuvatika
Adjuvatika, neboli obor, zabývající se kompenzačními pomůckami, které jsou pacientem využívány v běžném životě. Jejich rozdělení spočívá v tom, jak jsou využívány pacientem a to na pomůcky určené k lokomoci, sebeobsluze, vzdělání, práci a sociální činnost. Ve své podstatě nejde jen o pomůcky, ale také o zařízení, technický systém, nástroj, které jsou individuálně osobě s handicapem vyrobeny, nebo jsou běžně dostupné na trhu. Cílem je zvýšit kvalitu života, upevnit v handicapovaném pocit nezávislosti, pomoci při běžných denních aktivitách, a také vyrovnat funkční omezení.
28
Počátek celého výběru pomůcky začíná poukazem na léčebnou pomůcku. Tu obdrží pacient od odborného lékaře, jím může být rehabilitační lékař, ortoped, neurolog. V první řadě je ale na ortotickém technikovi, aby zjistil celkový stav pacienta, jak a kde hodlá svoji pomůcku využívat. Dále musí být pacient, popřípadě i další rodinný příslušník nebo asistent, seznámen s pomůckou a pod odborným dohledem technika se s pomůckou musí naučit. Důvodem jsou možné úpravy, které jsou zřetelné až v době počátečního užívání, připomínek pacienta nebo vlastní úvahy technika. Výběr pomůcky je řízen číselníkem VZP, každá z pomůcek zde má své číslo. Číselník je každý rok obnoven a opětovně vydán. Najít v něm lze název pomůcky, výrobce, cenu a rozsah úhrady od pojišťovny. Dražší pomůcky (cca. kolem 2000Kč a více) musí být schváleny revizním lékařem na předepisující lékař to musí písemně odůvodnit. Na současném trhu je mnoho firem, které zhotovují tyto pomůcky, ale je nutné dbát na doporučení lékaře nebo pracovníka ortotiky. V dnešní době si může pacient z pohodlí domova prohlédnout prostřednictvím internetu nejen samotné firmy a pomůcky, ale může sám porovnat služby a nabídky jednotlivých firem a vybrat si tak pro sebe tu nejlepší pomůcku. Zde je uveden jen jako příklad malý výběr firem z dnešního trhu:
-
DMA kompenzační a ortopedické pomůcky (drobné pomůcky do koupelny, WC, klozetové sedačky, standardní vozíky aj.)
-
MEYRA kompenzační a ortopedické pomůcky (vozíky standardní i elektrické, pomůcky pro využití v kuchyni a při jídle, aj.)
-
PRIDE (Athamas) – specializace ne elektrické vozíky
-
SETRANS kompenzační a ortopedické pomůcky (odběr pomůcek od jednotlivých firem a shromažďování)
-
MEDICCO kompenzační a ortopedické pomůcky (vozíky mechanické a elektrické, pomůcky pro sebesycení)
-
PATRON kompenzační a ortopedické pomůcky (dětské kočárky a vozíky)
-
INSPO Teplice (trupové ortézy)
-
ALTECH (zdvihací a závěsná zařízení) (http://portal.lf1.cuni.cz)
29
Hrazení pomůcek probíhá několika způsoby. Buďto jde o plné uhrazení pojišťovnou, částečné hrazení pojišťovnou a spoluúčast klienta, nebo úplné hrazení klientem. Další možnost je zažádat o dávky sociální péče Odboru sociálních věcí Městského úřadu -vyhláška č. 4 č. 182/1991 Sb. Jednou z variant je i žádost o příspěvek nadace nebo sponzora. Tento proces je však zdlouhavý, takže je ve většině případů nevyužitý (http://portal.lf1.cuni.cz).
4.1.1 Pomůcky určené k lokomoci
Při výběru pomůcky závisí na dosažené hybnosti (lokomoční stádium), formě a typu dětské mozkové obrny. Patří sem: -
hole, berle, chodítka
-
vozíky mechanické
-
vozíky elektrické
-
dětské kočárky
-
Skútry elektrické (http://portal.lf1.cuni.cz)
Obr. č. 2 – Berle
Obr. č. 3 - Mechanický vozík
Zdroj: www.zdravotnickaprodejna.cz
Zdroj: www.handicapzn.cz
30
4.1.2 Pomůcky určené k sebeobsluze, vzdělání, práci a sociální činnosti
Cílem těchto pomůcek je usnadnit a zlepšit život handicapovanému. I tyto pomůcky jsou rozděleny podle určitých kritérií. Prvním je kriterium dle poruchy, kterou mají pomůcky za úkol kompenzovat: -
celkové snížení síly a bránící pádu (madla, sedačka do vany)
-
malá síla stisku nebo úplná ztráta úchopu (příbory)
-
omezený rozsah pohybu (nástavec na WC)
Druhé kriterium odpovídá tomu, jakou činnost pomůcka kompenzuje: -
hygiena, jídlo, oblékání, komunikace, příprava pokrmů
Do třetího kriteria jsou zahrnuty pomůcky dle způsobu a distribuce:
4.2
-
pomůcky běžně dostupné
-
pomůcky drobné individuálně vyráběné
Kalceotika
Kalceotika je obor, zabývající se ortopedickou obuví. Cílem je zlepšit individuální vady nohou. Jinými slovy se věnuje konstrukčním řešením a výrobě ortopedické obuvi při závažnějších postižení nohou. Zároveň se věnuje výrobě a problematice ortopedických vložek do bot. K vyšetření pacienta se využívá zrcadlový podometr a plošný obtisk chodidla (plantogram). Při tomto vyšetření je zapotřebí zvážit i stereotyp chůze. Jedinci s DMO mají totiž různé pohybové schopnosti a z toho vyplývají i různé deformity. Napomoci může i dynamická analýza pohybu.
31
4.2.1 Biomechanická analýza pohybu
Biomechanická analýza má široký rozsah využití. Zasahuje do různých skupin populace. Aplikací dynamické analýzy lze hodnotit velikost výchylek těla při hodnocení stability, zatížení při kontaktu s podložkou, velikost sil při kontaktu končetiny s ortotickou pomůckou. Výsledky pořízené v diagnostickém přístroji lze využít při výběru vhodné ortotické pomůcky. Samotný diagnostický přístroj se skládá z tenzometrické desky, která pomocí piezoelektrických krystalů analyzuje tlaky z chodidel. Signál je převeden do digitální podoby a zobrazuje se nejen číselně, ale též pomocí barevného spektra. Vyšetření je statické, protože se vyšetřuje absolutní zatížení obou nohou. Důležitou složkou pro dynamickou analýzu je posturální stabilita. Jedná se o systém vzpřímeného držení těla, který se skládá ze tří složek. Těmi jsou senzorická část, řídící část a výkonná část. První složka, senzorická, se skládá především z propriocepce a exterocepce, zrak a vestibulární systém. Řídící funkce je zajištěna centrální nervovou soustavou, tím je mozek a mícha. Výkonnou složku představuje pohybový systém, který představuje anatomickou i funkční oblast (I. Vařeka, 2000, s. 158). Postura představuje aktivní držení segmentů těla proti působení zevních sil. V běžném životě má největší význam síla tíhová. Postura vždy vyžaduje zpevnění osového skeletu, tzn. hlava, krk, trup. Získání a udržení postury je důležitou součástí pro všechny motorické orgány. Názory na význam se však různí. (I. Vařeka, 2000, s. 165). Posturální stabilita je schopnost, která zajišťuje vzpřímené držení těla a reaguje na změny zevních a vnitřních sil tak, aby nedošlo k nezamýšlenému nebo nechtěnému pádu. S ní pak souvisí oporná plocha, která byla původně vysvětlena jako plocha kontaktu podložky s povrchem těla. Ale konkrétně se jedná o tu část plochy kontaktu, která je momentálně využita k vytvoření oporné báze (I. Vařeka, 2000, s. 155).
32
Obr. č. 4 - Statická pedobarografie – výsledný obraz
zdroj: clinicalgaitanalysis.com Výroba obuvi u pacienta s DMO je opět podmíněna stejně jako výroba jiných ortotických pomůcek individuálním přístupem. Navíc by se měla měnit v závislosti na pohybových vlastnostech dítěte, růstu a vývoji dětské nohy i celého těla. Může být využita sériová obuv s doplněním ortopedické vložky, ale i individuální. Kalceotická obuv je využita při chybném držení nohy, chybném postavení nebo při strukturních deformitách různé etiologie. Měla by být vyrobena tak, aby působila jako mechanická ochrana před tlakem z podložky. Zároveň umožňuje vhodné uložení nohy a oporu nohy. Při správných účincích se předchází chybnému postavení nohy a poklesu klenby. Důležité je myslet na fixaci a odlehčení obuvi. Důraz při výrobě dětské obuvi je kladen na potivost nohy a zvolení vhodného materiálu. Tím může být např. přírodní usně, syntetické usně, textilie, plasty. Pro dítě je doporučena šněrovací obuv (B. Brozmanová, 2010, s. 131). Základní podmínky při výrobě obuvi by měly být známy každému ortotikovi, než se pustí do výroby. Jsou jimi flexibilní spodek, nejvíce ohebný na spojnici mezi hlavičkou prvního a pátého metatarsu, dále podpatek, který může mít různý tvar a podpírá patu kvůli oblasti prstů a tlumí tak nárazy na patu při vyvíjení pohybu. Pak je to ortopedický val, vrchol kruhové výseče umístěný na došlapu nohy. Ten má za úkol usměrnit osu chůze nebo odlehčit postiženému kloubu. Dále pak stélka, která je součástí 33
vnitřního prostoru obuvi, na kterou našlapuje ploska nohy. Můžou zde být i různé korekční komponenty jako pronátor, supinátor. Ve většině případů je obuv tvořena vyztuženým svrškem v oblasti paty, někdy i v oblasti špičky (kvůli opotřebení). Součástí obuvi je i jazyk, měkký, tvrdý nebo vyztužený (B. Brozmanová, 2010, s. 132). Při menšímu stupni v závažnosti deformit se rozděluje ortopedická léčba do několika kategorií. Patří sem podpůrná kategorie, jde o klasické podpůrné polohování příčné a podélné klenby. Dále korekční kategorie, která využívá klínků pro změnu postavení kostěných struktur nohy. Kompenzační část má za úkol také za pomoci klínků nahradit kompenzační mechanismy, nikoli se snažit o nápravu špatného postavení. Pak je kategorie speciálních ortopedických vložek, které jsou vhodné pro sportovce, podporuje svaly a zamezuje vzniku otlaků (I. Vařeka, 2005, s. 155-166).
4.2.2 Ortopedické vložky u pacienta s DMO
Do léčby pacienta s DMO patří i kombinace léčby s ortopedickou obuví. Cílem léčby je, eliminace nadměrné zátěže v etáži metatarsů a paty. Toho se docílí rovnoměrným rozložením zátěže do oblasti celé paty. Zároveň se aplikuje opora podélné klenby v oblasti paty i metatarsů (B. Brozmanová, 2010, s. 138). Ortopedické vložky jsou rozděleny na měkké a pevné. Vlastnosti měkkých vložek nabízí díky svému elastickému povrchu flexibilnost, poddajnost. Výběr vhodné vložky závisí na individuálních potřebách pacienta. Nevýhodou měkkých vložek je nízká kontrola nad pohybem nohy. U pevných vložek je to opačný problém. Tyto nevýhody lze zmírnit použitím podpůrných prvků, jako jsou např. peloty, klínky. Materiál prošel velkým vývojem, dneska nabízí klientům značný komfort doplněn o lehkost, pevnost, odolnost. (B. Brozmanová, 2010, s. 123).
34
Obr. č. 5 – Ortopedické vložky dětské
zdroj: ortotika-protetika.cz
4.3
Ortotika
Ortotika je obor ortopedické protetiky, využívaná k ovlivnění morfologických nebo funkčních změn nervového, svalového, skeletálního systému. Jde o zdravotnický interdisciplinární obor, který úzce spojuje lékaře a ortopedicko-protetické techniky. Lékaře, kteří pomůcky předepisují a techniky, kteří na podkladě předpisu od lékaře pomůcky staví. (Dungl P. 2014, s. 94). Jedná se o obor, jehož základy jsou objeveny již před naším letopočtem v Egyptě a v Indii. Významnou historickou osobností, kterou lze zmínit, je lékař antického Řecka Hippokrates (460–377 př. n. l.). (V. Hadraba, 2006, s. 46). Ortézy jsou zařazeny do skupiny ortopedických léčebných prostředků a pomůcek. Slouží k náhradě zhoršené nebo ztracené funkce pohybového aparátu. Měli by však splňovat jisté zásady a kritéria z biomechaniky – fixace, korekce, kompenzace, extenze. Základem ortopedické protetiky je přirozená statika těla. Při výrobě se vychází z několika principů biomechaniky, např. pákový princip (využití tlaku a korekčního protitlaku), trojbodový. Z hlediska mechaniky je zapotřebí v oboru ortotiky zmínit a hlavně využívat znalosti jako mechanická práce, výkon, energie, pružnost a pevnost, 35
skládání pohybů, síly a účinky síly, těžiště, tření. Celý proces výroby pomůcky začíná odběrem měrných podkladů pacienta. Sériová výroba je podmíněna velikostní škále, která vznikla na základě antropometricky získaných měrných podkladů zdravých jedinců. Z hlediska nevýhodnosti se dá říct, že odběr měrných podkladů je nevýhodné především pro pacienta. Z toho důvodu, je-li to alespoň trochu možné a postačí míry délkové, obvodové, průměrové, plošný obkres, plantogram nebo zisk plastické poloformy, mohou být využity tyto formy sběru měrných podkladů. Další možností je zhotovení pomůcky přímo na těle pacienta pomocí nízkoteplotního tvarovatelného plastu. U velkých ortéz je ale zapotřebí provést sádrování na pacientově části těla a nechat tak vzniknout i sádrový negativní odlitek. Při sádrování musí pacient vydržet požadovanou dobu v klidu a technikem určené poloze. Technik pak pomocí navlhčených sádrových obinadel a pelot omotá tu část pacientova těla, na kterou má být pomůcka zhotovena. Až sádra zatvrdne, technik rozstřihne a sejme sádrový otisk z pacientova těla. Sádrový odlitek, či negativ, se po té vylije sádrou a zhotoví se tak sádrový pozitiv. Ten je pak technikem korigován do požadovaného tvaru. V této fázi výroby pomůcky nejvíce záleží na zkušenostech a zručnosti technika, jak umí pracovat se sádrou, vědět, kde ubrat a kde přidat sádru apod. Využitím vysoké teploty se na opracovaný sádrový model natáhne vysokoteplotně tvarovatelný plast. Ten po další úpravě již představuje pomůcku – definitivní ortézu. (V. Hadraba, 2006, s. 15). Zkušený technik už ví, kde jsou kritická místa na skeletu, na kterých často dochází k větší koncentraci napětí. Měl by být schopen poznat chyby, nepřesnosti, nedostatky pomůcky a to jak funkční tak tvarové. Cílem aplikace ortézy je dosáhnout lepší pohyblivosti. I proto je zapotřebí spojit nízkou hmotnost s robustností pomůcky. Měli by působit nadprahovými silami na defekt, měli by být správně uchycené na postižené oblasti, zároveň by nikdy nemělo dojít k traumatizujícímu působení pelot a objímek na pacientovy měkké tkáně. (V. Hadraba, 2006, s. 9). Pro výrobu ortézy je nutné si upřesnit komponenty, které je potřeba znát a vědět, jaký je jejich následný účinek. Pelota působí tlakem na cílový segment. Dlaha je u ortézy využita jako mechanická výztuž. Má za úkol upevnit ortézu nebo přemostit jednotlivé části. Mechanické klouby pomáhají vykonávat pohyb co nejpřirozeněji, svým uložením se shodují s klouby fyziologickými. Souvislá plocha ortézy obloukového nebo 36
poloobloukového tvaru, obkružující trup nebo končetinu se nazývá objímka. Některé ortézy jsou doplněny o třmeny, sedlo a jiné komponenty. (B. Brozmanová, 2010, s. 24). Zdravotní pomůcka musí pacientovi přinést pozitivní užitek. Předpis by měl být doplněn o způsob ovládání pomůcky, základními pacientovými testy (pohybové, funkční). Důležité je, věnovat se více pacientovi než samotné pomůcce. Může dojít ke změně stavu pacienta a dobrý technik musí být připraven i na takovou změnu situace. S tím i souvisí riziková situace, kdy např. technik se setká s nevhodnou indikací pomůcky. Důvodů může být několik, např. fyzický, psychický stav pacienta, přidružená onemocnění pacienta. Při aplikaci pomůcky je důležité pacienta upozornit na pravidelné kontroly, protože i tam může dojít ke komplikacím např. opotřebením materiálu. Může se objevit i špatná snášenlivost materiálu, nebo nesprávné korekční postavení.
5. DĚTSKÁ ORTOTIKA Na úvod je zapotřebí objasnit fakta, týkající se dětské psychiky. Je totiž naprosto odlišná od té dospělé. Každý, kdo s dětským pacientem pracuje, to musí mít na mysli. Zároveň je nutné si dítě získat, zaujmout ho a vzbudit jeho zájem o pomůcku. Dítě je hravá bytost a má snahu napodobovat ostatní. Toho se dá využít i při učení se s pomůckou. Důraz je kladen i na volbu materiálu pro pomůcku. Při výrobě se musí zohlednit skeletální změny, neuromuskulární vývoj, fyzický a psychický vývoj. Nutné je si všímat, jak dítě vnímá, projevuje se a chápe (V. Hadraba, 2006, s. 66-67). Ortotická řešení vyžadují vrozené vady, jakými jsou např. pes equinovarus, calcaneovagus. Dále pak změny, které nastanou v průběhu růstu dítěte, sem jsou zařazeny genu valgum, varum. Také změny, které vyžadují ortotické řešení v průběhu života, např. zmíněná DMO, svalová dystrofie a interkurentní změny, které nastanou v průběhu dětství nebo dospívání, např. fraktury, traumatické subluxace, luxace (V. Hadraba, 2010, 13).
37
5.1
Trupové ortézy
Jak již bylo zmíněno, dětská mozková obrna je neuromuskulární onemocnění, proto se velmi často aplikují právě korzety nebo krční ortézy, např. rigidní ortézy, semirigidní ortézy, měkké límce. Jedná se o velmi specifickou výrobu, kde se projevuje zručnost a zkušenost technika. Musí mít totiž stále na paměti postavení pánve a kompenzaci trupu jak v poloze vstoje, tak vsedě. Stěžejní je modelace sádrového pozitivu. Terapeutické využití trupových ortéz má dosti široký rozsah. Musí se vždy zvážit reálná možnost efektivního působení. Během klinického vyšetření je posuzováno držení těla a to v sagitální a frontální rovině. Základní funkční předpoklad efektivní stavby ortézy trupu je správné ukotvení ortézy na horizontálně situované pánvi (B. Brozmanová, 2010, s. 29). Léčba ortézou uvedeného postižení je limitována a to hlavně růstem a vývojem dítěte. Jde o efekt působení dynamických sil, proto se od rostoucího skeletu dá očekávat při léčbě ortézou jen částečný a limitovaný korekční efekt. Častěji však jde o kompenzaci trupu, opora trupu, odlehčení a prevence nově vzniklých deformit. Větší aspekt než věk dítěte je označen stupeň motorického postižení. Aktivní kontrola poloha hlavy je předpokladem indikované ortézy na sezení a stání. Rovněž kontrola polohy trupu nebo pasivní natažení trupu je předpokladem vertikalizace za použití ortézy a lokomočních pomůcek. (B. Brozmanová, 2010, s. 65).
5.1.1 Trupové ortézy u pacientů DMO
Častým nálezem u pacientů s DMO je ve frontální rovině skolióza a kyfóza, sagitální rovina je typická pro lordózu. Ta se projevuje často u pacientů s flekční kontrakturou kyčle. Naopak lumbální kyfóza je způsobena spasticitou flexorů kolene. Proto lze říct, že oblast páteře souvisí s ostatními rovinami lidského těla. Opět je nutno připomenout téma rehabilitace, která je v těchto případech nejúčinnější léčbou. Stanovení tíže skoliózy podle hodnoty Cobbova úhlu rozhodne o aplikaci ortézy. Do 25
38
stupňů je indikována ortéza, v rozmezí 50-60 stupňů se jedná o minimální účinek ortéz (A. Schejbalová, 2008, s. 157). Léčba je podmíněna právě stupněm (tíže skoliózy) a věkem pacienta. Zahajuje se již v kojeneckém věku a to fixací ve správné poloze nebo pomocí korekční bandáže v korigované poloze. U dětí se skoliózou je řešením kombinovaná léčba. Nastupuje komplexní rehabilitace (gymnastika, dechová cvičení, fyzioterapie) a aplikace ortézy. Těmi jsou např. Cheeneau, Stagnara, Boston, modifikované ortézy. Úkol ortézy u dětí spočívá v tom, že působí jako doplňkové zařízení, řídí růst, působí korekčně nebo hyperkorektně. Malému pacientovi umožní trupová ortéza sed a tím působí pozitivně na jeho psychiku, dítě vnímá nové podněty z okolí, využívá hrubou motoriku a dokazuje tím jistou částečnou fyzickou nezávislost (B. Brozmanová, 2010, s. 116).
Obr. č. 6 – Cheeneau korzet
zdroj: ortotika-protetika.cz
V 90. letech 20. století přišel nový fenomén a při léčení dětí s DMO se začalo využívat vlákno tzv. Lycra. Dřívější studie se shodly, že dávání dětí do obleků, zakrytí těla a kontrola trupu má vliv na senzorickou a motorickou zpětnou vazbu. Dynamická 39
lykrová ortéza stimuluje somatosenzorický systém za pomoci proprioreceptorů proprioreceptor muskuloskeletálního systému. Informace zpracuje mozeček ek tak, že nastaví pohyb a držení těla, ovlivní svalový tonus tak, aby bylo dosaženo no proximální stability. Části mozkové kůry ry potom interpretují získané vjemy do smysluplné formy a pohyb se tím zlepší. Dalším aspektem je že, dynamická lykrová lykrová ortéza vede k nastavení držení těla, ovlivňuje uje oblasti svalové nerovnováhy, vzniklé působením p sobením svalového tonu. Působí neurofyziologicky i biomechanicky využitím proximálních klíčových čových bodů bod kontroly pohybu, reciproční ční inhibicí a stimulací sensomotorického sensomotorické systému. Dynamické lykrové ortézy jsou ve své podstatě předepisovány k tomu, aby zlepšily proximální proximáln stabilitu a distální funkci, dále pak ke snížení bolesti, jako prevence kontrakcí, ke snížení přidružených idružených reakcí a zároveň zárove v kombinaci s dalšími ortézami. mi. Nutná je však spolupráce ošetřujícího řujícího lékaře, léka fyzioterapeuta a ortoticko-protetického protetického pracovníka. Obr. č. 7 zobrazuje oblek z lycrového vlákna (lycrová ortéza) pro pacienta s DMO a posturální skoliózou (http://www.proteor.cz/ http://www.proteor.cz/).
Obr. č. 7 - DMO posturální skolióza - oblek
Obr. č. 8 – DMO posturální skolióza s - oblek (boční ční náhled)
Zdroj: dmorthotics.com
Zdroj: dmorthotics.com
40
5.2
Ortézy dolních končetin
Důležitou složkou při výrobě ortéz dolních končetin hraje velký význam výběr materiálu. Jde o pacientův komfort, proto vhodný materiál splňuje podmínky jako pevnost, tvarovatelnost i kosmetické krytí. Hlavní účinek ortézy dolní končetiny je fixace, opora a odlehčení. Zároveň zajišťují a zabezpečují statiku celého těla. V případě, kdy není možno, aby pacient využil plně svoji svalovou aktivitu, aplikují se dynamické ortézy pro ulehčení pohybu a kontrolu. Působení korekční (redresní) převažuje v tom okamžiku, kdy je zapotřebí ovlivnit vrozené a vývojové anomálie v růstovém období, nefixované dynamické kontraktury, nebo snížit důsledky některých onemocnění z neurologických příčin apod. (B. Brozmanová, 2010, s. 85). Pozornost je důležité při zakomponování do ortézy dolní končetiny mechanický kloub. Je totiž důležité správně ho umístit z důvodu nevhodného působení smykových a střihových sil. Pokud bude kloub umístěn špatně, bude docházet k patologickému, energicky náročnému pohybu (B. Brozmanová, 2010, s. 96). Dalšími možnostmi ve skupině ortéz dolních končetin jsou zařazeny měkké bandáže. Těmi se rozumí břišní, kýlní pasy, elastické návleky a jsou většinou vyrobeny v sériové výrobě. To se však netýká dětských pacientů, zde se totiž použijí měkké bandáže, výhradě pro ně antiluxační bandáže, např. Pavlíkovy třmeny, Korekční abdukční bandáž (B. Brozmanová, 2010, s. 97).
5.2.1 Ortézy dolních končetin u pacientů s DMO
Jako první skupinou ortéz dolních končetin jsou zde rozebrány a více popsány ortézy kyčelního kloubu. U pacientů s DMO je oblast kyčlí největším ortopedickým problémem. Postavení kyčelního kloubu u pacienta s DMO je znatelně v addukci, flexi a vnitřní rotaci. Jde o deformitu, která se objevuje nejčastěji u zmíněného onemocnění. Velký vliv má ale na postavení páteře a pánve, druhotně i na postavení v části hlezna a kolena. V období růstu brání spastické svaly jinak fyziologickému zmenšování úhlu anteverze a valgozity proximálního femuru. Tím postupně vzniká coxa valga antetorta 41
se subluxací až luxací. Nutno podotknout, že jedná-li se o neurogenní vadu, byl kloub do šesti měsíců dítěte v pořádku, jeho patologické postavení vzniklo působení spastických či chabých svalů oblasti kyčle (J. Kraus, 2004, s. 162). U pacientů s DMO se luxace častěji objevuje u pacientů s kvadruparézou nebo diparézou. Léčba vychází prvotně z rehabilitace a neurologie. Cílem je snaha o vertikalizaci, hrozí riziko luxace až subluxace. V případě, že pacient nedosáhne vyššího lokomočního stádia pomocí zmíněné rehabilitace a neurologie, přichází na řadu léčba ortopedická. Léčba je dlouhodobá a vzájemně se doplňuje. Úkolem je udržet získané postavení a zabránit tak opětovnému zhoršení (A. Schejbalová, T. Trč, 2008, s. 45). Je zapotřebí u některých pacientů zajistit ortézou společně i kloub kyčelní. V praxi se uplatňuje ortéza typu Atlanta s individuální bederní objímkou. Atlanta dlaha využívá teleskopický abdukční rozpor se stehenními objímkami. To umožňuje dítěti chůzi v abdukci. Dojde-li ke správnému nastavení pomůcky, docílí se u dítěte stabilizace kyčelních kloubů. Zároveň je zachována funkčnost kolenních kloubů. S ortézou je pravděpodobné, že dítě může vykonávat běžné pohybové aktivity (B. Brozmanová, 2010, s. 105). Další pomůckou, která je aplikována u pacientů s DMO v oblasti kyčle je SWASH (obr. č. 7). Ortéza koriguje tři roviny. Základem jejího působení je však stabilizace sedu. Koriguje nastavení kyčelních kloubů v abdukci, tím je umožněn kolmý sed a uvolnění horních končetin. Kontraindikace je u fixované kontraktury v kyčelním kloubu a dislokaci v oblasti. (B. Brozmanová, 2010, s. 105).
42
Obr. č. 9 – SWASH ortéza
Obr. č. 10 – Atlanta dlaha
zdroj: e-medicalbroker.com
zdroj: www.ms-protetik.cz
Nyní lze pokračovat dál a navázat na další oblast a tím je oblast kolenního kloubu. Pokud má dítě s DMO problém s kolenním kloubem, musí mít technik stále na paměti i oblast kyčelního kloubu a hlezna. Tyto etáže jsou spolu neoddělitelně propojeny, tudíž lze předpokládat, že některé vady kolene jsou důsledkem kompenzace jiné části. Např. při pes equinus a flekční deformitě kyčelních kloubů, nastane v oblasti kolene flekční deformita. Stejně tak v oblasti kyčle jsou flekční i extenční deformity nejčastěji následkem spastických svalů. Flekční deformita odpovídá pro spastické „hamstringy“ a extenční deformita pro spastický m. quadriceps femoris (A. Schejbalová, T. Trč., 2008, s. 75). U kolenního kloubu je zapotřebí si uvědomit, že jsou na něj vyvíjeny velké dynamické a statické síly. To je důvod častých degenerativních, traumatických a vývojových změn. Zároveň platí, že čím je menší senzomotorická kontrola a svalová stabilita jedince, tím je více zapotřebí externí stabilizace. U dětí s DMO jsou často znatelné osové odchylky v transverzální rovině, poruchy osy chůze. Chůze bývá řešena nejčastěji v rámci komplexní léčby ploché nohy. U malých dětí lze využít derotační ortézu bandážového typu. Upíná se na vnitřní stranu obuvi a tím podporuje správné postavení. U dětí předškolního věku se využívá Beckerova ortéza. Tvoří ji pevný opasek, ke kterému jsou připevněny tyčky ze speciálního pružného materiálu, vedou po vnější straně dolní končetiny k ortéze, do které se upevní pacientovo chodidlo. Dalším patologickým postavením u pacientů s DMO bývá hyperextenční. Zde se využívá 43
Antirekurvační ortéza. K obraně proti rekurvaci slouží plastová kolenní ortéza se zarážkou mechanického kolenního kloubu na přední straně (B. Brozmanová., 2010, s. 102).
Obr. č. 11 – Antirekurvační kolenní ortéza
Zdroj: ortotika-protetika.cz U dětí s DMO se v rámci hlezenního kloubu objevuje několik možných deformit. Základní uváděnou deformitou je pes equinus (EQ), ke které je často přidruženo varózní nebo valgózní postavení nohy způsobeno svalovou dysbalancí. Ta vzniká v důsledku spasticity svalu m. tibialis posteriori, tím vzniká varozita. Valgozita je naopak způsobena porušením rovnováhy mezi m. tibialis anterior, posterior a peronálními svaly. Často se řeší problém dezaxace chodidel ve smyslu pes equinovalgus (EQL), což je označeno za nejčastější deformitu. Objevuje se i pes calcaneus nebo calcaneus excavatus způsobený přetažením Achillovy šlachy. Vznik je definován jako postupné zhoršování flekční kontraktury kolen a flekčního postavení pánve. Tím dojde k prodloužení Achillovy šlachy (J. Kraus, 2004, s. 165). Dětem s DMO je doporučena hlezenní ortéza a to z toho důvodu, že řídí svalový tonus v této části, zabraňuje zhoršení deformity a tím umožňuje dítěti stabilitu při chůzi 44
a stání. Hlezenní ortéza si klade za cíl, zmírnění spasticity nohy a eliminování zakopávání. Mobilní ortéza je jedním z řešení equinozního postavení nohy a působí jako podpora dorziflexe. Druhým řešením je pevná hlezenní ortéza, která má účinkovat při přetrvávajícím flekčním postavením palce (B. Brozmanová, 2010, s. 116).
Obr. č. 12 - Redresní ortéza
Obr. č. 13 – Hlezenní ortéza Nancy Hilton
Zdroj: ms-protetik.cz
Zdroj: ortotika-protetika.cz
Obr. č. 10 zobrazuje redresní hlezenní ortézu s fenestrací v oblasti paty. Ortéza je stavená tak, aby došlo ke správnému postavení a upevnění paty. Jde o plastovou ortézu s mírnou dorsiflexí v hlezenním kloubu. Obr. č. 11 znázorňuje hlezenní ortézu dle Nancy Hilton. Jde o plastovou ortézu s výrazným měkkým polstrováním, zajišťující ortográdní postavení patní kosti v zátěži. Nabízí podporu podélné klenby s elevací sustentacula tali, rozsah fixace je od poloviny metatarsů až nad hlezenní kloub. (ortotika-protetika.cz).
45
Zároveň lze celý problém řešit a kombinovat ortopedickou obuví. Cílem celé léčby je, eliminace nadměrné zátěže v etáži metatarsů a paty. Toho se docílí rovnoměrným rozložením zátěže do oblasti celé paty. Zároveň se aplikuje opora podélné klenby v oblasti paty i metatarsů (B. Brozmanová, 2010, s. 138).
5.3
Ortézy horních končetin
Stejně jako je tomu u ostatních ortéz, tak i zde musí mít ortoptický technik na paměti několik důležitých kritérií. Těmi jsou stáří dítěte a s tím související růstové období a další deformity. Ortézy horní končetiny mají za úkol hlavně korekci a fixaci končetiny. Míra korekce by neměla negativním způsobem ovlivnit tkáně. Proto je důležitý výběr materiálu. Důležité je, zabránit vzniku nežádoucích tlakových změny, kterými jsou např. otlaky, dekubity, v horším případě i nekrózy. Cílem pomůcek horní končetiny je umožnit pacientovi tzv. úchop, jinak nazývaný tříbodový princip. Jsou aplikovány v případě, že není možné přistoupit na operativní zákrok. Opět je nutné, přizpůsobit korekci tak, aby nejlépe splňovala svůj účel. Zhotovená pomůcka by měla co nejméně krýt oblast dlaně a zachovala tak taktilní čití (V. Hadraba, 2006, s. 74).
5.3.1 Ortézy horních končetin u pacientů s DMO
Jak již bylo několikrát zmíněno, DMO je neurovývojové onemocnění, z toho důvodu ortotické řešení spočívá v korekci a za cíl si klade usměrňovat pohyby. Dynamická korekční pasivní ortéza má za úkol podporu či náhradu svalové síly, snaží se postupně změnit postavení v kloubu za pomoci tříbodového principu. Doba nošení ortézy je závislá na velikosti tlaku a tahu při využití korekční síly. U dětí nemocných DMO je možné aplikovat plastovou polohovací ortézu ruky a prstů, která působí antispasticky. Slouží jako pasivní zajištění, čili prevence nebo korekce chybného postavení. Flekční kontraktury v segmentu lokte u pacienta s DMO jsou řešeny 46
dynamickou ortézou, nebandážované ortézy jsou vyráběny z laminátu, nízkoteplotního a vysokoteplotního plastu v kombinaci s lehkými kovy (B. Brozmanová, 2010, s. 80).
Obr. č. 14 – Zápěstní plastová ortéza
Obr. č. 15 – Dynamická ortéza loketního kloubu
Zdroj: www.webareal.cz
5.4
Zdroj: www.proteor.cz
Obecné zásady ortotické léčby dětského pacienta
Přístup k dítěti jako k pacientovi má svá pravidla a zpravidla se liší od přístupu k dospělému člověku, i když s obdobným problémem. Dětské vnímání je zcela jiné než vnímání dospělého. Vyhodnocení situace je v obou případech naprosto rozdílné. Vyhodnocení nastalé situace z odborného hlediska je podmíněno i životními zkušenostmi, které není dětskému pacientovi umožněno. Z druhé hlediska se dá říct, že dítě má mnohdy až neuvěřitelnou schopnost vyrovnávání se s nově vzniklou situací (P. Říčan, 1995. s. 89) Uvedené vlastnosti jsou do větší míry však závislé na věku pacienta. Jinak vnímá situaci dětský pacient ve věku pěti let a jinak pacient ve věku patnácti let. Jeví se jako přirozené, že starší pacient by měl nastalou situaci snést a vyrovnat se s ní lépe, než ten mladší. Opak bývá pravdou a to proto, že mnohdy mladší dítě není zatíženo úvahami o 47
budoucnosti. Dalším argumentem pro přijetí nebo nepřijetí celé situace je mentální a intelektuální zralost dítěte. Dnešní doba je typická pro různorodost názorů ve výchově a zároveň jsou děti vychovávány v různých podmínkách a poměrech. To způsobuje různě velké rozdíly ve zdatnosti. Existuje pouze odborný rámec zdatnosti, která by měla odpovídat danému věku. Nutno však připomenout, že i když budou u dvou jedinců naprosto stejné podmínky ve výchově, v prostředí, ve kterém jsou vychováváni, stejně se každý jedinec vyvíjí v intelektuální sféře naprosto individuálně. Proto i reakce dvou dětí na úplně stejný deficit je velice odlišná. Nutno však myslet i na to, že když dojde k negativní reakci dítěte, musí se dbát na okamžité řešení. Mohlo by totiž dojít k rozvoji psychiatrické patologie, tou může být např. deprese, fobie, deprivace, poruchy chování, agrese a jiné. U dětí mladšího ročníku může dojít i k zpomalení, zastavení nebo dokonce navrácení se na nižší úroveň psychomotorického vývoje. Příčinou všeho může být totiž dlouhodobý stres z pobytu v nemocnici, opakovanými vyšetřeními, izolací od běžné společnosti a zároveň i dlouhodobá a těžká rehabilitace (P. Říčan, 1995. s. 558) V případě zmíněných nepříznivých aspektů je úkolem specializovaného pracoviště vyrovnat se s aktuálním psychosomatickým stavem dítěte. Možným řešením je psychologické či psychiatrické konzilium. Pokud odborný konzultant objeví patologickou odchylku ve vývoji dítěte, je nutné zahájit specializovanou psychoterapii. Může se tím předejít a zabránit trvalým následkům v dětské psychice. Jsou i případy, kdy se patologické chování objeví přímo v rodině. To má za následek negativní a přímý vliv na stav dítěte. I tato situace má své řešení a tou je rodinná terapie. Je zapotřebí dosáhnout toho, aby dítě mělo možnost vyrůstat v informovaném a klidném prostředí. Důležitou součástí ortotického technika v péči o dětského pacienta je i práce s jeho rodiči a rodinnými příslušníky, dále pak i s ošetřujícím lékařem. V běžné praxi se stává, že na protetické oddělení nedorazí jen dítě s rodiči, ale mnohdy se ortoptický technik setkává s dalšími rodinnými příslušníky. Musí být tím pádem připraven na množství dotazů, které tyto členy zajímají a musí jim na ně podat jasné odpovědi, tzn. věnovat se jejich dotazům stejnou měrou. Nastává však okamžik, kdy lze propadnout pocitu, že jediný směrodatný názor je subjektivní pohled dítěte či rodičů. Tomu se musí technik vyvarovat, i když současný stav zdravotnictví často opomíjí právě názor dítěte. Rozhovor a plánování pomůcky, následná terapie apod. probíhá mezi technikem a rodiči a dítě je jakoby odsunuto stranou. V opačném případě může dojít i k tomu, že technik 48
zcela opomine vyslechnout rodiče, dotazy a připomínky vznesené od nich přechází a věnuje se pouze dětskému pacientovi. Dá se konstatovat, že tyto dva zcela odlišné přístupy jsou běžně k vidění v praxi. Na tuto problematiku zareagovala odborná veřejnost tím, že se jedná spíš o tradiční přístupy a zároveň tvrdí, že správně by pozornost měla být spravedlivě rozdělena mezi obě zúčastněné strany. Zdravotnickému personálu je v tomto případě poskytována volná ruka. Je zcela na jejich uvážení, zda se se svými nedostatečnými zkušenostmi alespoň pokusí o vlastní samostudium celé problematiky, nebo navštíví odbornou akci na téma zmíněné problematiky a budou se chtít dále vzdělávat (P. Říčan, 1995. s. 560). K terminologii dětské psychologie a práce s dítětem do dnešního dne vzniklo mnoho dostupných publikací různých kvalit. Vědomosti každého zdravotníka, pracujícího s dětmi, by měly obsáhnout vývojovou psychologii. Tu pak může ortotik využít v praxi a to nejen jako významnou pomůcku pro rychlou orientaci, v jakém období se dítě nachází, ale i k vyhodnocení momentální situace a zvolit tak vhodný přístup k dětskému pacientovi. Musí se stále být na pozoru s možnými odchylkami ve vývoji intelektu, protože každý jedinec je individualita a tak se k ní i musí přistupovat. První návštěva u protetického technika je zaměřena na sociální anamnézu. Je totiž zapotřebí zjistit, v jakém prostředí a v jakých podmínkách žije dítě a celé rodina. Jak vypadá bydliště, ve kterém se rodina nachází a jestli se zde nevyskytují nějaké překážky, které bude nutné se zdravotní pomůckou překonávat. Další otázkou, která se nabízí, je, kdo se bude o dítě starat, kdo s ním bude trávit nejvíce času, nachází-li se ve věku, kdy potřebuje stálý dohled, či nikoli. V této chvílí je na místě vyžít metodu dotazníku. Dále lze využít informace z diagnostického rozhovoru s rodiči a dítětem, např. neformální konverzací. Z dotazníku lze vyvodit, jedná-li se o limitovaného nebo nelimitovaného, interiérového nebo exteriérového uživatele a dalším jiným specifikacím. Neobjeví-li se žádné překážky nebo limity, které by poukazovaly na to, že se jedná o mentálně nebo fyzicky omezenou osobu a po aplikaci pomůcky bude schopna vykonávat svůj běžný pohyb, je vhodné pracovat s jedincem jako s nelimitovaným uživatelem (P. Říčan, 1995. s. 565). Konverzace musí být přizpůsobena tomu, s kým je vedena. Jinak se jedná s dospělým jedincem (rodičem), jinak se jedná s dětským pacientem a tomu se musí přizpůsobit i 49
protetický technik. Není možno podávat rodičům jen holá fakta, musí být i prostor na jejich otázky, které musí být zodpovězeny. Je to pro ně nová životní situace a k ní potřebují co nejvíce informací, aby se s ní mohli vyrovnat. Je dobré rozdělit dotazy mezi rodiče i dítě a to tak, že budou odpovídat situaci, např. dítěti nelez položit otázky charakteru bezbariérového přizpůsobení koupelny a rodičům nelze předložit vzorník dětských motivů. Na první schůzku je zapotřebí se velmi pečlivě připravit, na možné dotazy ze strany rodiny i dítěte. I zdánlivě nepodstatné detaily můžou mít velký význam, proto si technik musí vše zaznamenat a později se k informacím vrátí. Můžou totiž více napomoci při výrobě samotné pomůcky. Je velmi důležité mluvit na rodiče a dítě velmi zřetelně a jasně. U dítěte je nutné přizpůsobit vyjadřování věku dítěte. Každé z dětí má jinou slovní zásobu a opět jinak vysoký intelekt. Na ukázku lze připravit i komponenty, materiály a věci, o kterých se diskutuje. Je to z toho důvodu, že je tím dítě zbaveno strachu z neznámého a ujistí se, že mu nehrozí bolest ani nepohodlí. Závěr spočívá v ujištění se, že rodiče i dítě pochopili celou situaci okolo pomůcky a nemají k tomu momentálně další otázky ani připomínky. Důležitý je i optimistický přístup jak k dítěti, tak k rodičům. Je to pro ně nelehká situace a milý přístup technika jim může pomoci (P. Říčan, 1995. s. 570). Nastává okamžik první zkoušky, ke které jsou pozváni i rodiče s dítětem. K tomu dochází po odebrání měrných podkladů a vyrobení první verze pomůcky. Před zkouškou je nutné upozornit rodiče na možné estetické výhrady, ke kterým mají právo se vyjádřit. Je totiž možné přizpůsobit se jejich návrhům, ale kdyby to třeba s technických důvodů nešlo, musí se dostatečně vysvětlit proč. Předchází se tím situaci, kdy se pomůcka dítěti nelíbí, odmítá ji jen zkusit a následně pak i nosit. Zároveň je důležitý subjektivní pocit dítěte, jak je pro něj pomůcka pohodlná, jak se mu obléká a jak se mu líbí. V tuto chvíli je zapotřebí vyjasnit si, k jakým činnostem se pomůcka hodí, kde všude se dá využít, např. jestli s ní může do vody apod. Dále pak, jak se musí udržovat, čištění, mytí a další péče o ni. Během první zkoušky musí dojít k vyjasnění všech těchto informací jak s rodiči, tak s dítětem. Pomůcka může být poskytnuta na určitý časový úsek, aby si ji dítě ozkoušelo. Při druhé zkoušce se vyhodnotí další doplňující kritéria a pomůcka se může upravit nebo přepracovat (P. Říčan, 1995. s. 572).
50
6. ROZDĚLENÍ ORTÉZ NA STATICKÉ A DYNAMICKÉ Ortotické pomůcky se rozdělují mimo jiné na dynamické a statické. Pro statické ortézy jsou charakteristickými účinky odlehčení, fixace, opora a stabilizace. Na pacienta působí pasivně a nevyžadují si aktivní pohybovou spolupráci. Při jejich výrobě se vychází z klasických polohovacích dlah. Důraz je kladen na vnitřní prostor ortézy z toho důvodu, aby nedošlo k deformitám na kůži pacienta (V. Hadraba, 2006, s. 64). Dynamické ortézy jsou uzpůsobeny tak, že mají možnost korigovat chybné postavení. Jejich funkcí je umožnit plný pohyb. Materiál, z něhož jsou vyrobeny (péra, gumy, pružiny, pružný materiál), kopíruje pohyb cílené části. Pohyb v postiženém kloubě probíhá pasivně. Z toho vychází, že dynamické ortézy jsou ovlivňovány svaly, ale jejich účinek je takový, že ovlivňují klouby (B. Brozmanová, 2010, s. 23). Aplikace dynamických ortéz je potřeba v případech, kdy se musí předcházet deformitám, zachovat pohyblivost kloubů, při atrofii svalů. Nelze ji však využít v každém případě, v některých případech není aplikace dynamických ortéz prostě možná (např. při definitivních kontrakturách) (V. Hadraba, 2006, s. 65). Výroba dynamických ortéz je náročnější, než u statických. Technici jim věnují více pozornosti. Složky dynamické ortézy jsou: -
statická
-
dynamické prvky
-
bandažistické doplňky
Jako průkopnicí DAFO ortézy je označena Američanka Nancy Hilton. Jejím původním povoláním je fyzioterapie, nyní jde však o licencovaného ortotického pracovníka. Vývojem celé tématiky dynamických ortéz se začala zabývat již v roce 1970. Své teoretické znalosti a koncept dynamických ortéz využila v roce 1979 v dětském terapeutickém centru Kent, Washington. Propojila zde orotiku s terapií. Dává přednost využití propriorecepce před mechanickým uvažováním. Blízký je jí Bobath koncept, ze kterého částečně vycházela. Jako prvotní myšlenka využití dynamických ortéz byla pro pacienty s DMO. Použitelné jsou však i u podélně ploché nohy, spina bifla, hypotonus, CMP (cévní mozková příhoda), ataxie apod. 51
Při zaměření se na posun paradigmatu v dětské ortotice dle konceptu Nancy Hilton, je zřejmé, že se objevuje mnoho kladů. Ve srovnání šlo o tvrdé materiály, fixací se zabrání volnému pohybu a vzniká tím korekce do tzv. vhodné pozice. Naopak dynamický systém nabízí ohebné materiály, dynamickou stabilitu, stimuluje hluboké čití, aktivně se podílí na kontrole pohybu a s tím souvisí i udržení rovnováhy. Základním principem Nancy Hilton a jejího konceptu dynamických ortéz spočívá v normalizaci svalového tonu, který působí prostřednictvím ovlivnění mechanické nestability, ovlivněním propriorecepce a stabilní opornou bází. Tím je odbourán strach z pádu. Základním komponentem je i tvarovaná ortopedická vložka, která napomáhá k biomechanice propriorecepce, postuře, rovnováze a bezpečnějšímu ovládání pohybů.
52
7. DISKUZE V životě dítěte s DMO mají zdravotní pomůcky nezastupitelnou úlohu a právě z toho důvodu jsem se rozhodla s výběrem tématu bakalářské práce zvolit si toto téma a blíže ho specifikovat. Dle statistik dětí s DMO v současnosti neustále přibývá, přesto jsem se hned od počátku potýkala s hlavním problémem, který mi práci od počátku komplikoval. Dostupnost odborné literatury zabývající se zdravotními pomůckami k indikaci DMO je značně omezená. Proto mi nezbývala jiná možnost, než využít poznatků odborníků z ortotiky. Ne téma DMO jsem objevila mnoho dostupné literatury, kterou jsem při psaní práce využila. Domnívám se, že pro výběr a aplikaci zdravotní pomůcky u pacienta s DMO je důležité, o jakou formu onemocnění se jedná a v jakém vývojovém stádiu se jedinec nachází. Od zdravotních pomůcek se očekává hlavně pozitivní účinek, kterého můžeme dosáhnout správně zhotovenou pomůckou a individuálním přístupem k pacientovi. Ovšem tam péče zdravotníků nekončí, právě naopak. Začíná cvičení pod odborným dohledem fyzioterapeuta a ergoterapeuta. Až v tuto chvíli se domnívám, že lze očekávat požadované výsledky, i když se jedná o dlouhodobý proces. Považuji však za důležité zmínit ještě jeden aspekt vedoucí k úspěchu a tím je psychický stav pacienta a motivace. Pokud se budeme snažit pacienta při každé návštěvě motivovat a zároveň ho i pozitivně naladíme, bude to znamenat další krok k úspěchu. S tím souvisí i další podstatné tvrzení, že jinak musíme přistupovat k dětskému pacientovi a jinak k pacientovi v dospělém věku. I zmíněná motivace vypadá zcela jinak u každého z případů, proto je zapotřebí individuální přístup. Často přicházejí do ambulance pacienti, kteří jsou již nepříznivě ovlivněni buďto vlastní zkušeností, nebo vyprávěním z jiných zdrojů. To má pak neblahý vliv na celý proces léčby, proto je nutné získat si pacientovu důvěru. Ze zkušeností orototicko-protetických techniků můžu konstatovat, že informovanost společnosti k problematice zdravotních pomůcek je velice nízká. Důležitým článkem celého procesu je zájem ošetřujícího lékaře informovat pacienta o dalších možnostech léčby. Často ale ani lékaři nejsou dostatečně informováni o zdravotních pomůckách a jejich problematice. Obor považují více za technický, nežli zdravotnický. Dalším fenoménem, který negativně ovlivňuje individuální výrobu, je právě výroba sériových
53
dílů. Pacientovi to může z jednoho ohledu vyhovovat, z druhé strany pro něj nemusí být pomůcka úplně vhodná. Jako relativně mladší se objevila myšlenka využití ortézy dynamické zejména pro pacienty s DMO. Podle mého názoru nejde jen o fixaci určeného segmentu, ale umožněním pohybu dochází dalšímu pokroku v léčbě. Dynamická ortéza působí na tu část těla aktivně a tím se zvyšuje možnost aktivního života. Statické ortézy působí pasivně a vyloženě si nevyžadují aktivní spolupráci v pohybu.
54
8. ZÁVĚR Bakalářskou práci jsem tvořila se záměrem vytvořit souhrnnou publikaci k problematice dětské mozkové obrny a jejího možného řešení ortopedickou protetikou. Práci nejde považovat jako koncept na návod k výrobě zdravotních pomůcek pro děti. Jde o ucelená a shrnující fakta, která jsem využila z oblasti anatomie, fyziologie, patofyziologie, rehabilitace a zejména dětské ortotiky. Domnívám se, že tento záměr se mi podařilo naplnit a splnit tak stanovené cíle. Během práce jsem zjistila, že dostupnost odborné literatury na českém trhu je velmi nízká, ale stejně tomu tak je i na světovém trhu. Šlo spíše o části jiných publikací, převážně oboru ortopedie, které se částečně zabývají problematikou využití zdravotnických pomůcek u pacientů s DMO. Kvůli nedostatku odborné literatury jsem byla dost limitována a ve značné míře mi komplikovalo i ve splnění zadaného úkolu. Přesto jsem se při zpracovávání obohatila o řadu důležitých informací, které považuji za nutné znalosti každého ortotického technika, zabývajícího se DMO. Dále pak ošetřujícího lékaře a ostatního zdravotnického personálu, který je úzce spjat s problematikou DMO, např. fyzioterapeuti, ergoterapeuti. Zdravotní pomůcky spadají neoddělitelně do části léčby DMO, a proto by se neměly opomíjet, ale naopak jim věnovat pozornost. Ze své zkušenosti mohu říct, že když nejste přímo pracovníkem v tomto oboru, je pro vás velice obtížné vyhledávat si potřebné informace a strukturovat je do této formy. Pacient je ale odkázán na ošetřujícího lékaře a jeho zájem o léčebné postupy, proto je zcela na něm, jakým způsobem mu poradí a pomůže. Opět ze své zkušenosti mohu říct, že velkým přínosem pro informovanost nejen odborné veřejnosti, ale i laické společnosti, je vznik oboru Ortotik-protetik na FTVS UK. Odborné práce vzniklé právě na půdě univerzity by mohly pomoci nejen pacientovi, ale i odbornému zdravotníkovi.
55
9. SEZNAM LITERATURY 1. BODYBUILDING.cz. Bodybuilding.cz [online]. 2004 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z:
2. BROZMANOVÁ, B.; SPIŠÁKOVÁ, J.; KOKAVEC, M. Aktuality z ortopedickej protetiky : Ortotika a kalceotika I. Bratislava : Herba, 2010. 152 s. ISBN 978-80-89171-77-4. 3. Case of the Week 30/3/98: What people said [online]. N Street, 2012 [cit. 201604-02]. Dostupné z: 4. ČAPKOVÁ, Tereza. Zdravotní pomůcky pro děti s DMO [online]. Praha, 2011 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: . Bakalářská práce. FTVS UK v Praze. Vedoucí práce Mgr. Rostislav Čichoň, Ph.D. 5. ČERNÝ, P. Technické možnosti konzervativní léčby skolióz. Ortopedie, 4, 2, 2008, ISSN 1802-1727, 8 s. 6. ČERNÝ, P. Dělení ortéz. In ČERNÝ, Pavel. Ortotika : 2.ročník, zimní semestr, přednášky [online]. Dostupné z: . 7. ČIHÁK, R., Anatomie 1: Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 978-80-7169-970-5. 8. DM Orthotics. DM Orthotics [online]. Velká Británie, 2013 [cit. 2016-04-04]. Dostupné z: https://www.dmorthotics.com 9. DUNGL, P. Ortopedie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 1273 s. ISBN 80-247-05508. 10. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vydání. Praha: Grada Publish, a. s., 2009, s. 184. ISBN 978-80-247-1648-0. 11. HADRABA, I. Sádrovací technika v ortopedické protetice. Praha: Spofa, 1971. 176 s.
56
12. HADRABA, I. Ortopedická protetika : II.část. Praha: Karolinum, 2006. 106 s. ISBN 80-246-1296-8. 13. HARTL, P., HARTLOVÁ, H. Psychologický slovník. Praha: Portál, 2000, 774 s. ISBN 80-7178-303-X. 14. HEIM, S., KAPHINGST, W., Protetika. Praha: FOPTO 2002, 313 s. 15. HEIM, S.KAPHINGST, W., Ortotika. Praha: FOPTO, 2004, 224 s. 16. HUSIČ, I. Ortotika. FOPTO 2003, 60 s. 17. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001, 158 s. ISBN 80-7254-192-7. 18. Johnson & Johnson, s. r. o. [online]. 2016.CzechMed, 2006 [cit. 2011- 30-03]. Pacientská příručka. Dostupné z WWW: 19. KÁBELE, F., KOLLÁROVÁ, E., KOČÍ, J., KRACÍK, J. Somatopedie. Praha: UK, 1986, 242 s. ISBN 80-7066-533-5. 20. KOSTLIVSKÁ, D. Kompenzační pomůcky pro zdravotně postižené - pomůcky, předepisování kompenzačních pomůcek. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál 1. lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze [online] 12.1.2007, [cit. 2016-03-25] Dostupný z WWW: . ISSN 18036619. 21. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Praha: Triton, 1996, 205 s. ISBN 8085875-06-3d. 22. KUDLÁČEK, M. Svět dětské mozkové obrny. Praha: Portál, 2012. 192 s. ISBN 978-80-262-0178-6. 23. KUDLÍKOVÁ, Vendula. Využití ergoterapie při práci s Využití ergoterapie při práci s klientem DMO[online]. Praha, 2014 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: . Bakalářská práce. PF UK v Praze. Vedoucí práce Doc. PaedDr. Vanda Hájková, Ph.D. 24. KRAUS, J. Dětská mozková obrna. Praha: Grada, 2005. 344 s. ISBN 80- 2471018-8. 57
25. LESNÝ, I, et al. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Praha: Avicenum, 1986. 260 s. ISBN 08-025-72. 26. Medicalbroker. Medicalbroker [online]. Polsko, 2014 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: 27. MEDICPRO: Technická ortopédia v rukách profesionálov [online]. 1997 [cit. 2016-03-23]. Ortézy trupu a krku. Dostupné z WWW: . 28. MS ortoprotetika s.r.o. MS ortoprotetika s.r.o [online]. Brno, 2014 [cit. 2016-0402]. Dostupné z: 29. MUCHOVÁ, M.. Botulotoxin A v léčbě dětské mozkové obrny. Pediatrie pro praxi [online]. Brno, 2011, 12(3), 194-198 [cit. 2016-03-26]. Dostupné z: 30. MÜLLER, I. Skolióza v ordinaci praktického lékaře. Ami report, 1995, č. 1, s. 39-41. 31. NEDVĚD, Vladimír. Dětská ortotika a protetika [online]. Praha, 2015 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/162179/. Bakalářská práce. FTVS UK v Praze. Vedoucí práce PhDr. Rostislav Čichoň, Ph.D. 32. Ortotika - Protetika s.r.o [online]. 2015 [cit. 2016-03-28]. Dostupné z: 33. PŮLPÁN, R. Základy protetiky. Vyd. 1. Praha: Epimedia, 2011, 99 s. ISBN 978-80-260-0027-3. 34. PROTEOR CZ s.r.o. PROTEOR CZ s.r.o. [online]. Ostrava, 2012 [cit. 2016-0402]. Dostupné z:
35. RENOTIÉROVÁ, M. (2003). Somatopedické minimum. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého. 87 s. ISBN 80-244-0532-6. 36. RSt market a.s.: Zdravotnická prodejna. RSt market a.s. [online]. Tábor, 1991 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z:
58
37. ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. Dětská klinická psychologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 1995, 398 p. ISBN 80-716-9168-2. 38. SOSNA, A. Základy ortopedie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2001, 175 s. ISBN 80725-4202-8. 39. SCHEJBALOVÁ, A.; TRČ, T. Ortopedická operační terapie dětské mozkové obrny. Praha:ORTOTIKA, s.r.o, 2008. 192 s. ISBN 978-80-254-1286-2. 40. ŠVEHLÍK, Martin. Přístrojová analýza chůze u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Neurologie pro praxi [online]. Austria, 2011, 12(4), 230-233 [cit. 201604-02]. Dostupné z: 41. TROJAN, S., et al. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. třetí, přepracované a doplněné vydání. Praha : Grada, 2005. 237 s. ISBN 80-2471296-2. 42. VAŘEKA, I., R. VAŘEKOVÁ. Patokineziologie nohy a funkční ortézování. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2005, roč. 12, č. 4., 155 -166. ISSN 1803-659 43. VÉLE, F., Kineziologie pro klinickou praxi. Praha : Grada, 1997. 267 s. ISBN 80-7169-256-5. 44. VÍTOVÁ, M. Ergoterapie – aneb jak žít s handicapem. Rehabilitácia [online]. 2002, 35, 1, [cit. 2016-03-22]. Dostupný z WWW: . ISSN 0375-0922 45. VÍTKOVÁ, M. (ed.) : Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a speciální. Brno: PAIDO, 2004. ISBN 80-7315-071-9. 46. VOJTA, Václav. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku: Včasná diagnóza a terapie. 1. čes. vyd. podle 5. něm. vyd. Praha: Grada, 1993, 367 s. ISBN 8085424-98-3. 47. Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2011 [cit. 2016-03-23]. Číselník VZP. Dostupné z WWW: 48. Webareal. Webareal [online]. České Budějovice, 2012 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z:
59
49. Zdravotnické potřeby, kompenzační pomůcky: Zdravotnická prodejna. Zdravotnické potřeby, kompenzační pomůcky [online]. Tábor, 2012 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z:
60
10.SEZNAM PŘÍLOH
Obrázek č. 1
Le pied-bot: Koňská noha Zdroj: http://svajgl.sweb.cz/
Obrázek č. 2
Berle www.zdravotnickaprodejna.cz
Obrázek č. 3
Mechanický vozík www.handicapzn.cz
Obrázek č. 4
Statická pedobarografie clinicalgaitanalysis.com
Obrázek č. 5
Ortopedické vložky dětské zdroj: ortotika-protetika.cz
Obrázek č. 6
Cheeneau korzet zdroj: ortotika-protetika.cz
Obrázek č. 7
DMO posturální skolióza – oblek Zdroj: dmorthotics.com
Obrázek č. 8
DMO posturální skolióza – oblek (boční náhled) Zdroj: dmorthotics.com
Obrázek č. 9
SWASH ortéza zdroj: e-medicalbroker.com
Obrázek č. 10
Atlanta dlaha zdroj: www.ms-protetik.cz
Obrázek č. 11
Antirekurvační kolenní ortéza Zdroj: ortotika-protetika.cz
Obrázek č. 12
Redresní ortéza Zdroj: ms-protetik.cz
Obrázek č. 13
Hlezenní ortéza Nancy Hilton Zdroj: ortotika-protetika.cz
Obrázek č. 14
Zápěstní plastová ortéza Zdroj: www.webareal.cz
61
Obrázek č. 15
Dynamická ortéza loketního kloubu Zdroj: www.proteor.cz
62
