UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika fyzioterapie a tělovýchovného lékařství

Bc. Barbora Veličková

Bránice v roli zevního jícnového svěrače – spirometricko-manometrická studie Diplomová práce

Praha 2015

Diplomová práce

Bránice v roli zevního jícnového svěrače – spirometricko-manometrická studie

Autor práce: Bc. Barbora Veličková Vedoucí práce: Mgr. Petr Bitnar Oponent práce: MUDr. Martin Šnajdauf Datum obhajoby: 2015

Diplomová práce


Bibliografický záznam VELIČKOVÁ, Barbora. Bránice v roli zevního jícnového svěrače – spirometrickomanometrická studie. Praha: Univerzita Karlova, 2. Lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2015. s. 56. Vedoucí diplomové práce Mgr. Petr Bitnar.

Abstrakt Cílem této práce je podat komplexní informace o etiologii, možnostech diagnostiky a léčbě gastroezofageálního refluxního onemocnění (GERD) a dále ozřejmit funkci bránice jako zevního jícnového svěrače a jako součást antirefluxní bariéry u pacientů s GERD. Do studie bylo zařazeno 87 pacientů s verifikovanou GERD. Pacienti byli podrobeni posturálním a respiračním manévrům – kaudalizace hrudníku, abdominální dýchání a měření maximálních respiračních tlaků, které byly provedené na podkladě tolerance polohy a manévru. Pro zaznamenání změn tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače byla zvolena manometrie s vysokým rozlišením (HRM) a k měření respiračních tlaků byl použit spirometrický systém MasterScope. Bylo zjištěno, že posturální a respirační manévry, které aktivují bránici, zvyšují tlak v oblasti EGJ. Nejvýraznější zvýšení nastalo během maximálního inspiračního manévru, kdy došlo k nárůstu tlaku LES až o 261,2 %. Z výsledků také vyplývá, že pacienti s GERD mají sníženou sílu respiračního svalstva, zejména inspiračního. Dosahují pouze 66,5 % náležitých hodnot PImax. Prokázali jsme, že pacienti s GERD mají signifikantně nižší svalovou sílu bránice, což je řadí mezi potencionální respiropaty a vertebropaty. Nicméně pomocí posturální či respirační terapie lze aktivitu bránice a tlak v oblasti LES zvýšit.

Klíčová slova Gastroezofageální reflux, GERD, dolní jícnový svěrač, krurální část bránice, vysoko rozlišovací manometrie, spirometrie, maximální respirační tlak

Diplomová práce


Bibliography VELIČKOVÁ, Barbora. Diaphragm in the role of external esophageal sphincter – spirometric-manometric study. Prague: Charles University, 2. Faculty of Medicine, Department of Rehabilitation and Sports Medicine, 2015. 56 p. Thesis supervisor Mgr. Petr Bitnar.

Abstract The aim of this thesis is to present a complex information about the etiology, diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) and to further elucidate the function of the diaphragm as the external esophageal sphincter and as a part of the antireflux barrier in patients with GERD. The study included 87 patients with verified GERD. Patients were subjected to a set of postural and respiratory maneuvers – caudal position of chest, abdominal breathing and measuring of the maximal respiratory pressures, all performed on the basis of tolerance to position and maneuver. The high-resolution manometry (HRM) was chosen to record the changes in pressure in the lower esophageal sphincter and for the measurement of respiratory pressures was used the spirometric system MasterScope. It was found that postural and respiratory maneuvers, that activate the diaphragm, increase the pressure in the EGJ. The most significant increase occurred during the maximal inspiratory maneuver, which increased LES pressure up to 261.2 %. The results also show that patients with GERD have reduced the strength of respiratory muscles, especially inspirational muscles. Reaching only 66.5 % of predicted PImax. We have demonstrated that patients with GERD have significantly lower diaphragm muscle strength, what classifies them among the potential respiropaths and vertepaths. However using postural or respiratory therapy it is possible to increase the activity of diaphragm and thereby the pressure increase in the LES area.

Keywords Gastroesophageal reflux, GERD, lower esophageal sphincter, crural diaphragm, high resolution manometry, spirometry, maximal respiratory pressure

Diplomová práce


Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Petra Bitnara, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze 30. 04. 2015

Barbora Veličková

Diplomová práce


Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucímu práce Mgr. Petru Bitnarovi za odborné vedení, cenné rady a vstřícnost, kterou mi v průběhu zpracování diplomové práce věnoval. Dále bych chtěla poděkovat Bc. Lence Hradilové za ochotu při statistickém zpracování získaných dat a v neposlední řadě také mé rodině za jejich podporu.

Diplomová práce


OBSAH ÚVOD........................................................................................................................................................ 11 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUXNÍ CHOROBA .................................................................... 12 1.1 ETIOPATOGENEZE ............................................................................................................................ 12 1.1.1 Transientní relaxace dolního jícnového svěrače ..................................................................... 13 1.1.2 Hiátová hernie ........................................................................................................................ 14 1.1.3 Antirefluxní bariéra ................................................................................................................ 14 1.2 KLINICKÉ PROJEVY .......................................................................................................................... 16 1.3 DIAGNOSTIKA.................................................................................................................................. 17 1.3.1 Ambulantní 24-hodinová pH-metrie ...................................................................................... 17 1.3.2 Bezdrátová pH-metrie ............................................................................................................ 18 1.3.3 Multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií (MII-pH) ..................... 18 1.3.4 Endoskopie ............................................................................................................................. 19 1.3.5 Test inhibitorů protonové pumpy (PPI test) ........................................................................... 19 1.3.6 Kontrastní ezofagogram ......................................................................................................... 20 1.3.7 Histologie ............................................................................................................................... 20 1.3.8 Dotazníky ............................................................................................................................... 20 1.3.9 High-resolution manometry (HRM) ....................................................................................... 21 1.4 TERAPIE .......................................................................................................................................... 22 1.4.1 Režimová opatření ................................................................................................................. 22 1.4.2 Farmakoterapie ....................................................................................................................... 22 1.4.3 Chirurgická léčba ................................................................................................................... 25 1.4.4 Alternativní léčba ................................................................................................................... 26 1.4.5 Rehabilitace ............................................................................................................................ 27 JÍCEN .................................................................................................................................................. 29 2.1 ANATOMIE ...................................................................................................................................... 29 2.2 FYZIOLOGIE ..................................................................................................................................... 30 BRÁNICE ........................................................................................................................................... 32 3.1 EMBRYOGENEZE A FYLOGENEZE ..................................................................................................... 32 3.2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE ................................................................................................................ 33 3.3 RESPIRAČNÍ FUNKCE BRÁNICE ......................................................................................................... 34 3.4 POSTURÁLNÍ FUNKCE BRÁNICE........................................................................................................ 35 3.5 SFINKTEROVÁ FUNKCE BRÁNICE ..................................................................................................... 40 3.5.1 Funkce bránice během zvracení ............................................................................................. 42 3.5.2 Vliv respirační aktivity na sfinkterovou funkci bránice ......................................................... 42 VYŠETŘENÍ SÍLY RESPIRAČNÍCH SVALŮ .............................................................................. 44

Diplomová práce


4.1 NÁLEŽITÉ REFERENČNÍ HODNOTY ................................................................................................... 44 CÍLE A HYPOTÉZY ......................................................................................................................... 46 METODIKA ....................................................................................................................................... 48 6.1 CHARAKTERISTIKA SOUBORU .......................................................................................................... 48 6.2 METODIKA VYŠETŘENÍ .................................................................................................................... 48 6.2.1 High-resolution manometry (HRM) ....................................................................................... 48 6.2.2 Vyšetření síly respiračních svalů ............................................................................................ 49 6.3 ANALÝZA DAT ................................................................................................................................. 50 VÝSLEDKY........................................................................................................................................ 51 7.1 VÝSLEDKY MANOMETRICKÉHO MĚŘENÍ .......................................................................................... 51 7.1.1 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES u pacientů s GERD s průměrem normy ............................................................................................................................................... 51 7.1.2 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během kaudalizace hrudníku u pacientů s GERD ........................................................................................ 52 7.1.3 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během abdominálního dýchání u pacientů s GERD ..................................................................................... 53 7.1.4 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během měření maximálních respiračních tlaků u pacientů s GERD ........................................................................ 54 7.2 VÝSLEDKY SPIROMETRICKÉHO MĚŘENÍ ........................................................................................... 55 7.2.1 Porovnání naměřených spirometrických hodnot při maximálních respiračních manévrech k hodnotám náležitým ...................................................................................................................... 55 DISKUZE ............................................................................................................................................ 58 8.1 DISKUZE K HYPOTÉZE Č. 1 ............................................................................................................... 59 8.2 DISKUZE K HYPOTÉZE Č. 2 ............................................................................................................... 61 8.3 DISKUZE K HYPOTÉZE Č. 3 ............................................................................................................... 62 8.4 DISKUZE K HYPOTÉZE Č. 4, 5 ........................................................................................................... 64 ZÁVĚR ..................................................................................................................................................... 67 REFERENČNÍ SEZNAM ....................................................................................................................... 68 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................................................. 78 PŘÍLOHY ................................................................................................................................................. 79

Diplomová práce


SEZNAM ZKRATEK BMI – body mass index C – krční obratel/páteř CD – krurální část bránice (crural diaphragm) CNS – centrální nervová soustava DKK – dolní končetiny DMV – dorzální motorické jádro nervus vagus EAC – adenokarcinom jícnu (esophageal adenocarcinoma) EER – extraezofageální reflux EGJ – gastroezofageální junkce (esophagogastric junction) ERD – erozivní refluxní choroba (erosive reflux disease) ES – erector spinae GABA – kyselina gama-aminomáselná GERD – gastroezofageální refluxní choroba (gastroesophageal reflux disease) GIT – gastrointestinální trakt H2RA – blokátory histaminových receptorů 2 HCl – kyselina chlorovodíková HKK – horní končetiny HRM – high-resolution manometry IAP – intraabdominální tlak (intraabdominal pressure) L – lumbální obratel/páteř LBP – low back pain LES – dolní jícnový svěrač (lower esophageal sphincter) m. - musculus m. OE – musculus obliquus externus m. RA – musculus rectus abdominis m. SCM – musculus strenocleidomastoideus m. TA – musculus transversus abdominis MII-pH – multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií n. – nervus NERD – neerozivní refluxní choroba (nonerosive reflux disease) PEmax – maximální expirační tlak PImax – maximální inspirační tlak

Diplomová práce


PPI – inhibitory protonové pumpy (proton pump inhibitor) QoL – kvalita života (quality of life) SIAS – spina iliaca anterior superior Th – hrudní obratel/páteř TLESR – transientní relaxace dolního jícnového svěrače (transient lower esophageal sphincter relaxation) UES – horní jícnový svěrač (upper esophageal sphincter)

Diplomová práce


ÚVOD V souvislosti se současným životním stylem, jenž obsahuje množství rozličných potravin konzumovaných ve velké míře a málo přirozeného aktivního pohybu, přibývá onemocnění nejen vertebrogenních, ale také nemocí gastrointestinálního traktu (GIT). Jedním z nejčastějších postižení GIT je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), jejíž incidence stále stoupá. Jedná se o stav, kdy se žaludeční obsah vrací zpět do jícnu a dráždí jeho sliznici. Pocit pálení žáhy zažil snad každý, ovšem neléčený patologický reflux může způsobit četné komplikace a skončit až vznikem adenokarcinomu jícnu. Z tohoto důvodu je nezbytná účinná léčba, která je v současnosti většinou buď pouze symptomatická - farmakologická nebo kauzální - chirurgická, která má ovšem četná rizika a následné komplikace. Etiologie GERD je multifaktoriální. Zpětnému toku žaludečního obsahu do jícnu by za fyziologické situace měla bránit antirefluxní bariéra, která je lokalizovaná v oblasti gastroezofageální junkce. Antirefluxní bariéra je tvořena větším množstvím funkčních mechanismů – optimálním napětím LES, udržením ostrého Hissova úhlu, integritou frenoezofageálního ligamenta a vnějším tlakem v oblasti LES, který vytváří krurální část bránice. Cílem teoretické části bylo podat komplexní informace o GERD, její etiopatogenezi, klinických projevech, diagnostice a terapii a objasnit vztah bránice a GIT, konkrétně její vliv na tlak v oblasti gastroezofageální junkce. V praktické části byla zkoumána reaktivita bránice na posturální a respirační manévry. Ta se odráží na její sfinkterové funkci, což by mohlo být využito jako kauzální nefarmakologická terapie bez nežádoucích účinků.

11

Diplomová práce


GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUXNÍ CHOROBA Gastroezofageálním refluxem rozumíme zpětný návrat žaludečního, respektive duodenálního či jejunálního obsahu do jícnu. Postprandiálně či při zvýšení intraabdominálního tlaku se může reflux ojediněle objevit fyziologicky (Duda, 2012, s. 48). Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je onemocnění chronické a definované jako stav, který vznikne při nadměrném opakovaném toku žaludečního obsahu zpět do jícnu (refluxu) a způsobuje problematické a obtěžující symptomy a/nebo komplikace. Dochází k selhání ochranných antirefluxních mechanismů jícnu, což vede ke vzniku charakteristických příznaků, jakými jsou pyróza a regurgitace, a k histopatologickým změnám sliznice (Boeckxstaens, El-Serag, Smouth a Kahrilas, 2014) GERD patří mezi nejčastější gastrointestinální onemocnění. Prevalence se od roku 1995 zvýšila o 50% a v současnosti dosahuje téměř 30% dospělé populace západních zemí (El-Serag, Sweet, Winchester a Dent, 2014). GERD se stává velkým problémem, který zhoršuje kvalitu života, vytváří značnou ekonomickou zátěž, snižuje produktivitu a vyžaduje léčbu. Léčení GERD v USA stojí 9-12 bilionů dolarů, ale léčba extraezofageálního refluxu je až 5x nákladnější, odhadem cca 50 bilionů dolarů (Ates a Vaezi, 2014, s. 14).

1.1

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze GERD je multifaktoriální, složitá a ne zcela objasněná. Mezi klíčové faktory vzniku GERD se řadí transientní relaxace dolního jícnového svěrače (TLESR), jakož i další abnormality tlaku dolního jícnového svěrače (LES) a abnormální motilita jícnu (Kahrilas a Fisher, 2003). K poškození gastroezofageální junkce může dojít jednorázově (trauma/operace) či chronickými vlivy. Mezi dlouhodobé faktory, které přispívají ke vzniku refluxu, patří některá léčiva (např. anestetika, nitráty, anticholinergika, opiáty, betablokátory aj.), nadměrný příjem tučné stravy, alkoholu, čokolády, kofeinu a konzumace velkých porcí jídla před spaním. Negativní vliv má také kouření (nikotin zvyšuje tvorbu HCl), zvýšený intraabdominální tlak (zvedání těžkých břemen, obezita) a stres. V těhotenství se snižuje napětí dolního jícnového svěrače působením hormonů (estrogen, progesteron), což v kombinaci s vysokým postavením bránice a zvýšeným nitrobřišním tlakem může

12

Diplomová práce


vést k refluxu. Vliv na vznik GERD má krátký dolní jícnový svěrač (< 2 cm), genetická výbava a věk (Šimonová, 2008; Henry, 2014). Vliv

genetiky

potvrzuje

i

švédská

populační

studie

na

dvojčatech.

U monozygotních dvojčat se reflux vyskytoval častěji, než u dvojčat heterozygotních, což předpokládá větší význam genetiky než vlivu zevního prostředí. Dědičná zátěž populace podle této studie činí až 31% (Cameron et al., 2002).

1.1.1 Transientní relaxace dolního jícnového svěrače Transientní

relaxace

dolního

jícnového

svěrače

(TLESR)

je

uváděna

jako nejčastější příčina vzniku GERD. Normální relaxace LES nastane během tří situací: 1) jako reakce na mechanické podráždění hltanu při polykání, 2) jako reakce na distenzi jícnu při sekundární peristaltice bez přítomnosti bolu, 3) při distenzi žaludku, zejména kardie, pro odstranění vzduchu ze žaludku. Poslední zmiňovaná situace je nazývána TLESR, senzorický podnět pro relaxaci je distální a relaxace LES i CD, jenž při ní nastává, je mnohem delší v porovnání s relaxací spojenou s polykáním či distenzí jícnu (Hershcovici, Mashimo a Fass, 2011). TLESR je definován jako relaxace LES trvající 10 – 60 s, která je spontánní, tzn. není vázaná na polykání a dochází k současné relaxaci LES i krurální část bránice (CD). U pacientů s GERD se až 75 % refluxních příhod vyskytuje během TLESR. Martinucci et al. (2014), ale dále uvádí, že podíl refluxních epizod, které se dají přičíst TLESR, se snižuje nepřímo úměrně vzhledem k závažnosti GERD. S rostoucí závažností GERD se zvyšuje prevalence hypotenzního LES. Jeví se, že TLESR hraje méně významnou roli u pacientů s hiátovou hernií než u pacientů bez ní. Jako hypotonický se LES označuje, pokud jeho bazální tlak je menší než 10 mmHg (Martinucci et al., 2014). V průběhu TLESR nastává současně relaxace krurální bránice (CD), která je způsobena vagovagálním reflexem (Young, Page, Cooper, Frisby a Blackshaw, 2010). Díky endoskopické ultrasonografii bylo zjištěno, že výrazné kontrakce longitudinálních svalů distálního jícnu se objevují před začátkem TLESR. Jsou silnější než kontrakce vyvolané polknutím, šíří se retrográdně a přetrvávají po celou dobu trvání TLESR. Tato skutečnost může hrát důležitou roli pro relaxaci LES a inhibici CD, a tím pro vznik GERD (Babaei, Bhargava, Korsapati, Zheng a Mittal, 2008). Nedávná zjištění naznačují, že abnormální motilita jícnu je stále častějším faktorem, který zvyšuje závažnost refluxní choroby, z neerozivní na erozivní refluxní chorobu a Barrettův jícen (Martinucci et al., 2014). 13

Diplomová práce


1.1.2 Hiátová hernie Významnou součástí patofyziologie refluxní jícnové choroby je hiátová hernie. Jedná se o stav, kdy je proximální část žaludku vytažena skrz ezofageální hiatus v bránici do dutiny hrudní (Kahrilas a Fisher, 2003). Hernie se dělí na skluzné a paraezofageální. Skluzné (axiální) kýly jsou častější a žaludek s gastroezofageální junkcí se při nich posouvá do hrudníku. Paraezofageální hernie se projeví migrací kardie žaludku přes brániční otvor vedle gastroezofageální junkce (Barral a Mercier, 2006, str. 275). Hernie posune a vyřadí z funkce vnější sfinkter CD, což zvyšuje náchylnost k refluxu při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku. Dochází tak k oslabení účinku antirefluxní bariéry, protože tlak krurální bránice se uplatňuje distálněji než tlak dolního jícnového svěrače (Kahrilas a Fisher, 2003). U pacientů s hiátovou hernií není nejvýznamnějším faktorem TLESR, ale hypotenzní LES, zátěží vyvolaný reflux a reflux spojený s polykáním. Tyto mechanismy se liší i v rámci jednoho pacienta v závislosti na pohybu hernie (Weijenborg, Kessing, Smouth, 2013). Hiátová hernie přispívá k chronicitě GERD z důvodu anatomických změn v oblasti gastroezofageální junkce, které snižují clearance jícnu, a v závislosti na velikosti hernie se zvyšuje expozice jícnu kyselinou, což v důsledku zhoršuje ezofagitidu. Hiátová hernie se vyskytuje až u 90 % pacientů se závažnou erozivní ezofagitidou, obzvláště jsou-li přítomné komplikace jako striktura nebo Barrettův jícen (Kahrilas a Fisher, 2003).

1.1.3 Antirefluxní bariéra Antirefluxní bariéra je soubor anatomických a mechanických prostředků, jenž chrání sliznici jícnu před kyselým žaludečním obsahem. Tato bariéra se nachází mezi jícnem a žaludkem a tvoří ji hladká svalovina dolního jícnu, krurální část bránice a Hissův úhel. Dalšími prostředky k ochraně jícnové sliznice je efektivní peristaltika a clearance jícnu (Weijenborg et al., 2013) Gastroezofageální junkci tvoří zóna zvýšeného tlaku, tzv. high pressure zone (HPZ), která je 3 – 4 cm dlouhá a na níž se podílí vnitřní a vnější svěrač. Jako vnitřní svěrač je označována hladká svalovina dolního jícnu, jíž fyziologicky lehce proximálně obklopuje krurální část bránice, zevní svěrač. Narušení rovnováhy mezi vnitřním a vnějším svalstvem svěrače, která je způsobená např. hiátovou hernii, může hrát klíčovou roli v patofyziologii GERD (Hershcovici et al., 2011). Jednou z prvních studiích

14

Diplomová práce


probíhající na lidech, jenž prokázala, že se bránice podílí na zvýšení tlaku LES jako vnější svěrač, provedl Mittal (1987), který našel rozdíl mezi transdiaphragmatickým tlakem při maximálním nádechu aktivací bránice a uzavřením glottis. Při uzavření glottis došlo k signifikantnímu snížení tlaku, což svědčí o tom, že kontrakce bránice je důležitou součástí antirefluxních mechanismů (Mittal, Rochester a McCallum, 1987). Miller (2009) ještě rozděluje vnitřní svěrač na proximální a distální. Proximální část tvoří vlastní svěrač jícnu a distální tlak je způsobený komplexem žaludečních svalových vláken. U pacientů s GERD je přítomna nedostatečná aktivita distálního vnitřního svěrače, jenž může být způsobena myogenní či neurogenní vadou svalového komplexu, nebo distenzí jícnu či kardie (Miller et al., 2009). LES je inervován parasympatikem (n. vagus) i sympatikem (hlavně splanchnické nervy). Vagová aferentace z LES jde do jádra tractus solitarus v zadním mozku, zatímco vagová eferentace do LES přichází z dorzálního motorického jádra n. vagus (DMV). Dohromady tyto struktury vytvářejí dorzální vagální komplex v zadním mozku, který koordinuje relaxaci LES. Mnoho neurotransmiterů a hormonů ovlivňují tonus LES. Pokles tonu způsobují např. oxid dusný, vazoaktivní peptid a nikotin, naopak antagonisté muskarinových receptorů, gastrin a prostaglandin tonus LES zvyšují (Hershcovici et al., 2011). Napětí LES se měří manometricky, mění se v průběhu dechového cyklu a u zdravých jedinců je individuální poměrově k intragastrickému tlaku. Během dechového cyklu nabývá nejvyšších hodnot na konci nádechu (30 – 50 mmHg). Při forsírovaném dýchání může dosáhnout tlaku až 150 mmHg. Klidový tonus LES, jenž se měří na konci výdechu, dosahuje hodnot mezi 10 a 30 mmHg (Weijenborg et al., 2013). Napětí dolního jícnového svěrače značně závisí i na denní době a bezprostředně po jídle napětí LES fyziologicky klesá. Tlak LES ovlivňuje intraabdominální tlak, distenze žaludku, peptidy, hormony, některé jídlo a léky (Kahrilas a Fisher, 2003). Mezi kardií a jícnem je vytvořen ostrý úhel – Hissův úhel, který vytváří ventilový mechanismus v prevenci refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o záhyb mezi distálním jícnem u vstupu do žaludku a malou kurvaturou žaludku. Velikost tohoto úhlu se mění při hiátové hernii (skluzné i paraezofageální), což vede ke snížení tlaku LES (Hershcovici et al., 2011).

15

Diplomová práce


1.2 Klinické projevy Pokud jde o klinický obraz, tak jsou pacienti značně heterogenní skupina (Martinucci et al., 2014). Refluxní choroba jícnu zahrnuje případy s normálním endoskopickým

nálezem

(neerozivní

refluxní

jícnová

nemoc

-

NERD),

nebo s makroskopicky patrným poškozením sliznice (tzv. refluxní ezofagitida). Příznaky GERD se klasifikují jako ezofageální a extraezofageální (Duda, 2012, s. 123). Mezi typické projevy se řadí pyróza, jenž se vyskytuje až u 83% pacientů. Tato pálivá bolest za hrudní kostí se nejčastěji objevuje po jídle, kdy nervové zakončení v jícnu přichází do kontaktu s žaludeční kyselinou. Intenzita pálení nemusí korelovat se stupněm ezofagitidy. Dalším charakteristickým znakem refluxu jsou regurgitace, při kterých se žaludeční obsah vrací zpět do jícnu či až do úst, bez předcházejícího pocitu nevolnosti (Dolina, Kala, Kroupa, Prokešová a Hep, 2008; Šimonová, 2008). Část nemocných GERD je však bez charakteristických příznaků (pyróza, regurgitace), což stěžuje diagnostiku (Remacle, 2008). GERD se může projevovat také atypickými extraezofageálními příznaky, jakými jsou bolesti na hrudi nekardiálního původu, otorinolaryngologické poruchy (dysfagie, odynofagie, pocit cizího tělesa v krku - globus pharyngeus, dysfonie, chrapot, otitidy, faryngitidy, laryngitidy, chronické sinusitidy), respirační poruchy (kašel, bronchiální astma) a ústní poruchy (eroze zubů, afta, zápach z úst) (Henry, 2014). K rozvoji extraezofageálních projevů, jako jsou astma a idiopatická plicní fibróza, dochází při nočním refluxu kombinací fyziologických procesů ve spánku - zvýšená tvorba žaludečních kyselin a zároveň snížené uvědomění si dráždění kyselinou, snížené slinění a polykání, nižší tonus horního jícnového svěrače a prodlužení času expozice jícnu kyselinou, což dohromady vytváří zvýšené riziko pro vznik EER (Remacle, 2008). V důsledku chronického zánětlivého onemocnění distálního jícnu refluxem hrozí rozvoj komplikací, mezi něž patří striktury, vředy, krvácení, Barrettův jícen a adenokarcinom jícnu (Duda, 2012, s. 127). Barrettův

jícen

je

premaligní

stav

jícnu

definovaný jako

přítomnost

metaplastického cylindrického epitelu, který se při endoskopii jeví jako lososově růžová sliznice dosahující nad gastroezofageální junkci do tubulárního jícnu, kde nahrazuje fyziologický dlaždicový epitel. Přesná diagnóza závisí na endoskopickém vyšetření, jenž sleduje vzdálenost mezi gastroezofageální junkcí a rozhraním dlaždicového 16

Diplomová práce


a cylindrického epitelu, a na biopsii, která potvrzuje přítomnost cylindrického typu epitelu nad gastroezofageální junkcí (Whiteman et al., 2015). Pacienti s Barrettovým jícnem mají vyšší prevalenci hiátové hernie, která v podstatě přispívá k jeho rozvoji (Weijenborg et al., 2013). Refluxní choroba je klíčovým rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu (EAC). Pacienti s GERD v anamnéze mají 2 – 7x vyšší riziko vzniku EAC. Incidence tohoto druhu rakoviny se zvyšuje. Odhaduje se 10 tisíc nově diagnostikovaných v USA každý rok s průměrnou dobou dožití 1 rok (Erichsen et al., 2012). Dánská

populační

a adenokarcinomem jícnu.

studie

uvádí

souvislost

mezi

refluxní

ezofagitidou

Výsledky výzkumu naznačují, že endoskopicky patrné

poškození sliznice jícnu je významné pro změnu od fyziologické sliznice k rakovině, a že Barrettův jícen je mezistupeň tohoto procesu (Erichsen et al., 2012).

1.3 Diagnostika 1.3.1 Ambulantní 24-hodinová pH-metrie Ambulantní 24-hodinová pH-metrie je považována za zlatý standard v diagnostice gastroezofageálního refluxu. Je většinou pacientů dobře tolerovaná a má vysokou senzitivitu, kolem 80 % (Zeleník a Komínek, 2012). Standartní pH-metrické vyšetření pro diagnostiku GERD se provádí transnazálním katétrem pouze s jedním senzorem umístěným 5 cm nad úroveň dolního jícnového svěrače (Hrdlička, 2001). Pro diagnostiku extraezofageálního refluxu (EER) je to ovšem nedostatečné. K zaznamenání EER se používá dvoukanálová pH-metrie, kdy je proximální senzor umístěn nad úroveň horního jícnového svěrače a distální senzor je lokalizován stejně jako u klasické pH-metrie (Zeleník a Komínek, 2012). Vyšetření se provádí ambulantně a pacienti jsou instruováni, aby prováděli běžné denní činnosti a zejména ty, které jim vyvolávají symptomy. Současně zaznamenávají čas a složení konzumovaných jídel, polohy ve stoje/vleže a čas objevení symptomů. Nejčastěji hodnoceným parametrem pro kvantifikaci expozice jícnu refluxátem je procento času, kdy byla hodnota pH nižší než 4. Další široce využívanou metodou je DeMeester skóre. DeMeester skóre bere v úvahu šest různých parametrů: celkový čas pH<4 (v %), procento času pH<4 ve svislé poloze, procento času pH<4 vleže, celkový 17

Diplomová práce


počet refluxních epizod, celkový počet refluxních epizod delších než 5 minut a délka trvání nejdelší refluxní epizody. Výsledek se vypočítá dle vzorce a jeho hodnota by neměla přesáhnout 14,7 u zdravých jedinců (Tutuian a Castell, 2006). Pro zjištění objektivity získaných hodnot je třeba vysadit všechny léky ovlivňující pH žaludku a jeho motilitu, inhibitory protonové pumpy až 7 dní před vyšetřením (Hrdlička, 2001). Hlavní nevýhodou pH-metrie je, že pH sensory umožňují detekci pouze kyselého refluxu, tzn. pokles pH pod 4. Nicméně při užívání léků inhibující sekreci kyseliny až dvě třetiny epizod nejsou kyselé, ale přesto mohou vyvolat symptomy (Bredenoord, Pandolfino a Smouth, 2013).

1.3.2 Bezdrátová pH-metrie Jako alternativa ke klasické pH-metrii může být použita bezdrátová pH-metrie, při níž je kapsle s pH senzorem připevněna na distální sliznici jícnu. Data se bezdrátově přenáší do záznamové zařízení, které může být umístěno na opasku či na zápěstí. Po uplynutí požadovaného časového úseku se kapsle spontánně uvolní a je vyloučena prostřednictvím zažívacího traktu (Henry, 2014). Bezdrátová pH-metrie snižuje nepohodlí způsobené přítomností katétru a měření může trvat delší časový úsek (až 96 hodin). Nicméně tato varianta má dvojnásobné náklady oproti klasické pH-metrii (Bredenoord et al., 2013).

1.3.3 Multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH-metrií (MII-pH) Přestože je mnohými lékaři pH-metrie považovaná za „zlatý standard“ pro měření GERD, má tato metoda svá omezení. Dochází k zaznamenávání pouze refluxních epizod, u kterých klesne pH pod 4, a tak neposkytuje informace o nekyselých refluxech (pH>4). Mnoho pacientů pociťuje symptomy, přestože jsou léčeni PPI, což by mohlo souviset s refluxními epizodami, jejichž pH je vyšší než 4, ale ty klasická pH-metrie nerozpozná (Tutuian a Castell, 2006). MII-pH je metoda založena na měření odporu střídavého proudu (impedanci) v jícnu. Přítomnost kapaliny v jícnu impedanci snižuje, naopak přítomnost plynu ji zvyšuje. Je doporučována zejména u pacientů s přetrvávajícími symptomy i přes léčbu supresí žaludeční kyseliny (Tutuian a Castell, 2006). Multikanálová impedance jako jediná ambulantní metoda umožňuje monitoring zásaditého a slabě kyselého refluxu a také směr pohybu a výšku refluxu v jícnu. Dovoluje 18

Diplomová práce


hodnotit nejen typ a složení refluxátu, ale i složení polykaného materiálu (polknutí vzduchu/sousta). Může být uplatněna např. u předoperačního vyšetření pacientů před laparoskopickou fundoplikací. K analýze zásaditého (pH nad 7) a slabě kyselého (pH 4-7) refluxu se využívá tzv. Porto klasifikace (Dolina et al., 2008).

1.3.4 Endoskopie Endoskopické vyšetření je používáno ke zjištění ezofagitidy a Barrettova jícnu u pacientů s dlouhotrvajícími nebo alarmujícími symptomy, jako je dysfagie, odynofagie, ztráta hmotnosti, krvácení ze zažívacího traktu nebo rakovina v rodinné anamnéze. Výsledky jsou rozhodující pro následné řízení terapie a prognózu pacienta (Sami a Ragunath, 2013). Slouží také k vyloučení alternativních diagnóz, např. eozinofilní ezofagitidy, rakoviny žaludku nebo infekce (Bredenoord et al., 2013). Endoskopie umožňuje sledování eroze (narušení kontinuity sliznice a ukládání fibrinu charakteristické pro ezofagitidu), vředu (porušení kontinuity sliznice až do svalové vrstvy), Barrettova jícnu a ezofageální stenózy. Závažnost endoskopicky pozorované ezofagitidy je odstupňovaná podle Los Angeles Clasification (Henry, 2014). LA clasification je nejrozšířenějším systémem, který slouží k popisu endoskopického vzhledu refluxní ezofagitidy a k určení stupně její závažnosti. Tento systém byl ve své konečné podobě publikován v roce 1999 a rozděluje nález do 4 skupin (A – D); od nálezu jednoho či více defektů, ne delších než 5 mm podélně (stupeň A), přes nejméně jednu slizniční lézi > 5mm dlouhou, která nesplývá (stupeň B) nebo splývá s vrcholy sousedních slizničních řas, ale neobkružuje celou cirkumferenci (stupeň C), až po slizniční defekty, které zasahují minimálně 75 % obvodu jícnu – stupeň D (Sami a Ragunath, 2013). Endoskopické vyšetření má vysokou specificitu, ale nízkou citlivost pro GERD. Ezofagitida je diagnostikována pouze u 40 % pacientů s GERD a její závažnost nekoreluje s intenzitou příznaků (Henry, 2014). Pacienti s více rizikovými faktory pro vznik adenokarcinomu jícnu (věk 50 let a starší, mužské pohlaví, bílá rasa, chronické GERD, hiátová hernie, zvýšené BMI a intraabdominální rozložení tělesného tuku), by měly mít endoskopii jako screening pro riziko vzniku Barrettova jícnu (Badillo, 2014).

1.3.5 Test inhibitorů protonové pumpy (PPI test) Při testu inhibitorů protonové pumpy jsou pacientovi krátkodobě (2 – 4 týdny) podávány inhibitory sekrece žaludeční kyseliny, inhibitory protonové pumpy (PPI). 19

Diplomová práce


Jako pozitivní test se hodnotí redukce symptomů nejméně o 50 %. Pozitivita testu může být i v případě jiného onemocnění než GERD, např. vředové choroby, nebo funkční dyspepsie, významný je i podíl placebo efektu, a proto není specificita tohoto testu příliš vysoká. Nicméně je PPI test přínosný, protože při kladné odpovědi na léčbu a při absenci znepokojivých příznaků se další vystření stávají zbytečné (Bredenoord et al., 2013).

1.3.6 Kontrastní ezofagogram Rentgenové vyšetření baryem je schopné diagnostikovat typ hiátové hernie a komplikace GERD, jako např. strikturu nebo vřed. Může potvrdit diagnózu GERD, ale není schopné ho kvantitativně posoudit. Pokud jde o střední až těžké ezofagitidy, je kontrastní ezofagogram poměrně přesným diagnostickým nástrojem. U pacientů s GERD, kteří trpí dysfagií, slouží k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (Liakakos, Karamanolis, Patapis a Misiakos, 2009).

1.3.7 Histologie Sliznice jícnu u pacientů s refluxem může obsahovat prodloužené papily nebo hyperplazii bazálních vrstev buněk s dilatací mezibuněčných prostorů. Mohou být přítomné zánětlivé buňky včetně eozinofilů, které však ukazují spíše na eozinofilní ezofagitidu než na GERD (Bredenoord et al., 2013). Histologie je zásadní diagnostikou pro Barrettův jícen. Předchází jí pečlivé endoskopické vyšetření spolu s odběrem mnoha biopsií z oblasti gastroezofageální junkce. Barrettův jícen je označován za prekancerózu, proto je jeho diagnostika významná s ohledem na vznik dalších komplikací, zejména adenokarcinomu jícnu (Gregar, 2005).

1.3.8 Dotazníky Sebehodnotící dotazníky, například GerdQ, usnadňují lékařům rozhodování o léčbě, rozdělují pacienty na ty s občasnými příznaky refluxu, které mají relativně malý dopad na každodenní život, a ty s častými příznaky, které mají významný vliv na každodenní život, a umožňují sledovat vliv léčby na symptomy pacienta a na jeho každodenní život v průběhu času (Jones et al., 2009). Pro zjištění extraezofageálního refluxu (EER) se používá Reflux symptom index (RSI) vypracovaný Belafským. Celkové skóre převyšující 13 naznačuje přítomnost EER (Zeleník a Komínek, 2012). 20

Diplomová práce


1.3.9 High-resolution manometry (HRM) Perfuzní jícnová manometrie je neinvazivní vyšetřovací metoda, která popisuje tlakové změny v oblasti dolního jícnového svěrače, tlak v těle jícnu při polknutí bolu vody a při polknutí na sucho. Tento systém využívá 4 až 8 tlakových senzorů (kanálů) pro měření tlaků v průběhu polykání. Nevýhodou je nemožnost detailního popisu tlakových změn a možnost přehlédnutí patologických změn z důvodu vzdálenosti senzorů (Dolina, 2009). Nedávno vyvinutou a technicky pokročilejší metodou je high-resolution manometry (HRM), jenž používá více (až 36) tlakových senzorů (kanálů) umístěných na ultratenkém katetru, který je možné vybavit impedančními snímači pro záznam změn intraluminální impedance během polykání. Získaná data jsou zpracována softwarem HRM, který z naměřených dat vytváří grafickou podobu barevných map – „plotů“. Každé tlakové hladině je přiřazeno barevné spektrum a jejich překrýváním a logickým dokalkulováním vzniká výsledná mapa intraezofageálních tlakových změn v čase (Dolina, 2009). Senzory umístěné blízko u sebe (1 cm) umožňují celistvé zachycení tlakových a deglutinačních změn od horního jícnového svěrače až po proximální část žaludku. Katetr se do jícnu zavádí transnazálně a upravuje se jeho pozice, aby oba jícnové svěrače byly zřetelné. Před samotným měřením probíhá v poloze na zádech série deseti testovacích polknutí 5 ml vody pro určení správného nastavení katetru (Bredenoord et al., 2012). Na záznamu lze rozeznat čtyři tlakové komponenty. První představuje komponentu kosterní svaloviny jícnu, která vede od horního jícnového svěrače distálně po navázání tubulárního jícnu, což je oblast hladké svaloviny v místě přepojení nazývaná „transitionzone“ a zároveň druhá komponenta. Samotný tubulární jícen tvoří třetí komponentu. Čtvrtou zónou je zóna tlaku, který utvářen multikomponentním působením všech anatomických struktur v oblasti dolního jícnového svěrače (Dolina, 2009). U pacientů s refluxní chorobou jícnu se HRM nepoužívá pro účel diagnózy, nicméně poskytuje velmi užitečné informace pro vyhodnocení tonu jícnových svěračů a jícnové motility, což lze využít pro zhodnocení vývoje GERD (Henry, 2014). Nová technologii HRM umožnuje detailně a s vysokou přesností zobrazit celý jícen od horního až po dolní jícnový svěrač, přesně diagnostikovat poruchy motility jícnu,

21

Diplomová práce


pooperační dysmotilitu jícnu a neopomenutelnou funkci má pro výzkum a objektivizaci nových postupů v léčbě (Dolina, 2009).

1.4 Terapie Možnosti terapie GERD v současné době spočívají ve zmenšení objemu a účinnosti žaludečního refluxátu, nebo ve zlepšení antirefluxní mechanismů (uzavírání LES, zvýšení jícnové clearance, ochrana sliznice, zvýšení odolnosti tkáně).

1.4.1 Režimová opatření U pacientů s GERD je přiměřená změna životního stylu společně s dietním opatřením doporučována jako první krok k úpravě stavu (Eherer, 2014). Dietní doporučení vychází z velké části z epidemiologických pozorování, která ukazují spojitost mezi refluxem a stravovacími návyky. Typicky je doporučeno se vyvarovat kouření, alkoholu, čokolády, sycených nápojů, kávy a citrónové šťávy, protože vedou ke snížení tlaku LES (Patrick, 2011). Otázkou je, zda změna životního stylu může vyústit ve skutečné klinické zlepšení. Kaltenbach et al. (2006) se ve své studii zabývali zhodnocením dosud vydaných studií o vlivu životního stylu na GERD. Přestože je užívání tabáku spojeno s negativním vlivem na LES, studie zatím neprokázaly zlepšení GERD po ukončení kouření. Abstinence alkoholu sice nemá vliv na změnu pH a symptomů, ale zlepšuje motilitu jícnu. Zdá se však, že redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou či obezitou má slibný vliv na hodnoty pH a symptomy GERD (Kaltenbach et al., 2006). Spánek s nadzdvihnutou hlavou a horním trupem je všeobecně doporučován, avšak toto opatření má logiku pouze u pacientů s nočním refluxem (Patrick, 2011). Rizikovým faktorem refluxu je poloha vleže časně po jídle (až 3 hodiny). Krátký interval mezi večeří a spánkem zvyšuje recidivu refluxu (Badillo, 2014). Signifikantní změnu pH v jícnu způsobuje přechod od hrudního k abdominálnímu dýchání, které ovlivňuje i kvalitu života a užívání PPI. Individuálním doporučením je konzumace celkově zdravé stravy a vyhýbání se složkám potravy, které ze zkušenosti pacienta vyvolávají příznaky (Eheree et al., 2012).

1.4.2 Farmakoterapie Základem medikamentózní léčby GERD je potlačení kyselosti refluxátu, které může být dosaženo několika skupinami léků – antacidy, antagonisty histaminových 22

Diplomová práce


receptorů (H2RA) nebo inhibitory protonové pumpy (PPI). Studie prokázaly celistvější hojení erozivní ezofagitidy (ERD) a úlevu od pálení žáhy u PPI, kde se tento účinek dostavuje dvakrát rychleji než u léčby H2RA. Pacienti s ERD mají lepší odezvu na léčbu PPI než H2RA a také větší ústup symptomů oproti pacientům s neerozivní ezofagitidou (Badillo, 2014). 1.4.2.1 Inhibitory protonové pumpy (PPI) Přestože patogeneze GERD je ovlivněna především anatomickou poruchou a abnormální motorickou funkcí, jsou inhibitory protonové pumpy standartní léčbou pacientů s GERD. Se vzrůstající incidencí GERD vzrůstá i počet předpisů PPI za rok. Za posledních 10 let došlo ke zdvojnásobení (Patrick, 2011). Mechanismus účinku PPI zahrnuje ireverzibilní blokování enzymu H+/K+ATPázy, označovaného jako protonová pumpa. Tato pumpa, lokalizovaná v parietálních buňkách žaludku, je posledním nezbytným krokem k uvolnění kyseliny chlorovodíkové do lumen žaludku (Kahrilas a Fisher, 2003). U jedinců, kteří neodpovídají na standartní dávku PPI (20 – 40 mg Omeprazolu denně), je možno zvýšit dávku na dvojnásobek, nebo jí rozdělit na dvě dávky za den. Většina pacientů nereagujících na léčbu PPI má neerozivní refluxní chorobu (NERD). Mezi důvody nedostatečné reakce u osob s NERD patří slabě kyselý reflux, opožděná motilita, hypersenzitivita jícnu a reflux obsahující žlučové kyseliny (Patrick, 2011). Užití léku 30-60 minut před snídaní se stalo obecným pravidlem užívání inhibitorů protonové pumpy u pacientů s GERD (Badillo, 2014). Důkazy naznačují, že pokud pacient přeruší, byť i dlouhodobou léčbu, dostaví se recidiva. Dlouhodobé užívání PPI může vyvolat proliferaci parietálních buněk, což vede k hyperaciditě po vysazení léčby a k závislosti na PPI. Snížení kyselosti žaludečního obsahu znamená odstranění přirozené bariéry proti průniku mikroorganismů z potravy do střeva. Dochází tak ke kolonizaci střeva Helicobacter pylori, Clostridium difficile či ke vzniku atrofické gastritidy (Patrick, 2011). Při léčbě PPI je třeba brát v úvahu riziko pro vznik osteoporózy a fraktur zejména u postmenopauzálních žen a omezené vstřebávání železa a vápníku (Kroupa, Ječmenková a Dolina, 2013) Refluxní choroba je často spojena s poruchami spánku. Japonská studie prokázala, že léčba Esomeprazolem výrazně zlepšuje parametry spánku (délka spánku, počet

23

Diplomová práce


probuzení během noci) a snižuje frekvenci symptomů a dysmotilitu jícnu u pacientů s GERD již za 2 týdny podávání (Hiramoto et al., 2015). Řadě pacientů i přes maximální terapeutickou dávku PPI zůstávají přítomné symptomy GERD. Dvouletá studie prokázala, že dočasná elektrostimulace LES vede k trvalému snížení symptomů GERD. Elektrody jsou implantovány laparoskopicky a stimulace probíhá 30 minut, 6 – 12x denně, dle aktuálních příznaků. Díky trvalému zvýšení tlaku LES došlo ke snížení expozice jícnu kyselinou a k eliminaci užívání PPI u většiny pacientů (Rodríguez et al., 2015). 1.4.2.2 Antacida Antacida neutralizují HCl v žaludku a inaktivují pepsin. Jejich nástup účinku je rychlý, ale efekt krátkodobý, proto se používají při vzplanutí příznaků. Přestože nabízí úlevu od symptomů, nepřispívají k hojení erozivní ezofagitidy. Jsou volně prodejná a v dnešní době nadužívaná. Adsorbční antacida obsahují sloučeniny hliníku nebo hořčíku a jejich dlouhodobé podávání tedy vede u některých osob k obstipaci nebo naopak k projímavému účinku. Optimálně se proto obě složky kombinují (Patrick, 2011). 1.4.2.3 H2-blokátory Antagonisté H2-receptoru neboli blokátory histaminových receptorů 2 (H2RA) poskytují pouze dočasnou úlevu s pomalejším nástupem účinku než antacida. Dlouhodobé užívání se nedoporučuje z důvodu tolerance, která nastupuje již po 2 týdnech (Patrick, 2011). U lehčích refluxů mohou být využity v epizodickém podávání, ale jejich použití u těžkých refluxů je limitováno nižší účinností. Při refrakterních obtížích je indikována kombinace H2-blokátorů s PPI v pozdní večerní dávce (Kroupa et al., 2013). 1.4.2.4 Další farmakologická léčba Prokinetika aktivují serotoninergní nebo dopaminonergní receptory pro zvýšení peristaltiky jícnu a žaludku, a tím urychlují clearance jícnu od refluxátu. Jejich nástup je pomalý a krátkodobý a nebyly prokázány účinky na vysoký stupeň ezofagitidy. Vedlejší účinky prokinetik, jakými jsou třes, dyskineze, únava a riziko srdeční příhody, omezuje jejich použití u pacientů s GERD (Patrick, 2011).

24

Diplomová práce


Alginát je polysacharid vyráběný z mořských řas. Váže na sebe vodu za vzniku viskózní gumy, která plave v proximálním žaludku, čímž se snižuje kyselinová kapsa (Bredenoord et al., 2013). K refluxním epizodám často dochází během transientní relaxace LES (TLESR), které lze farmakologicky ovlivnit. Baklofen, agonista GABA-receptorů redukuje počet TLESR a refluxních epizod až o 50 %. Bohužel není vhodný pro léčbu GERD z důvodu závažných vedlejších účinků na CNS. Vývoj derivátů se stejným efektem zatím není úspěšný (Kroupa et al., 2013). Badillo (2014) uvádí přínos baklofenu u pacientů s přetrvávající symptomy při léčbě PPI, zejména pokud mají pálení žáhy v noci a potíže se spánkem (Badillo, 2014). Snížení hypersenzitivity jícnu by mohlo být užitečným přístupem symptomatické terapie GERD u pacientů se slabě kyselým refluxem a bez poškození sliznice. Ke snížení viscerální bolesti se využívají některá antidepresiva a léky ze skupiny SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), ale evidence zatím není dostatečná (Bredenoord et al., 2013).

1.4.3 Chirurgická léčba 1.4.3.1 Laparoskopická fundoplikace Fundoplikace byla poprvé představena Nissenem v roce 1956. Jedná se o laparoskopickou operaci, při které je z proximálního žaludku vytvořena manžeta kolem abdominálního jícnu. Dalo by se říci, že je tato metoda kauzálním léčbou GERD, jelikož je v dnešní době označován za hlavní příčinu GERD transientní relaxace LES. Cílem operace je prodloužit intraabdominální část LES, snížit objem žaludečního fundu a zabránit uvolnění LES při postprandiální distenzi žaludku (Liakakos et al., 2009). Fundoplikace je doporučována u pacientů, kteří mají diagnostikovanou erozivní GERD nebo Barrettův jícen, u postmenopauzálních žen s osteoporózou. U pacientů s neochotou doživotně užívat PPI, s kladnou, ale nedostatečnou odezvou na PPI nebo při extraezofageálních projevech GERD je tato léčba indikována (Patrick, 2011). Po celkovém ovinutí jícnu žaludkem může dojít ke vzniku komplikací, např. dochází k problémům s polykáním (dysfagiím) kvůli nedostatečnému uvolnění LES. Objevuje se plnost v nadbřišku, nadýmání, bolesti po jídle a neschopnost říhnutí a zvracení. Vysvětlením by mohlo být, že celková fundoplikace překorigovala mechaniku

25

Diplomová práce


gastroezofageálního přechodu. Různé zdroje uvádí, že až 50 % pacientů se v horizontu 812 let po operaci vrátí k občasnému užívání medikace (Kroupa et al., 2013). Fundoplikace dle Toupeta obklopuje jen část obvodu jícnu, díky čemuž není bazální napětí LES tak vysoké jako u Nissenovy fundoplikace. Bylo prokázáno, že pacienti po fundoplikaci dle Toupeta mohli říhat a méně se nadýmali, přestože byla zachována stejná úroveň kontroly refluxu jako u Nissena (Liakakos et al., 2009). Fundoplikace u pacientů s Barrettovým jícnem se jeví jako správná volba. K úplné regresi sice dochází zřídka, ale zkrácení délky Barrettova epitelu je viděno často. Kromě toho se více snižuje výskyt komplikací (dysplazie, adenokarcinom) ve srovnání s farmakoterapií (Liakakos et al., 2009). 1.4.3.2 Magnetický kroužek Podpoření tlaku dolního jícnového svěrače prostřednictvím magnetického kroužku může poskytnout alternativní léčbu pro pacienty s nekompletním zmírněním příznaků léčbou PPI nebo pro ty, kteří se zdráhají podstoupit fundoplikaci. Cílem magnetického kroužku je zlepšení funkce LES jako antirefluxní bariéry, aniž by se změnila anatomie hiátu či žaludku nebo narušila možnost polykání, říhání či zvracení (Mittal, 2013). Kroužek se implantuje laparoskopicky a je dimenzován tak, aby obkružoval vnější průměr distálního jícnu bez komprese svalu. Jedná se o náramek tvořený magnetickými titanovými korálky, které jsou mezi sebou spojené tenkými drátky. Magnetická přitažlivost mezi korálky je dostatečně silná pro udržení antirefluxní bariéry, avšak neomezuje polykání potravy. Po 3 letech od operace u 87 % operovaných byla zcela eliminována léčba inhibitory protonové pumpy, což naznačuje, že tato metoda by mohla být užitečná pro pacienty s částečnou odezvou na léčbu PPI (Ganz et al., 2013).

1.4.4 Alternativní léčba 1.4.4.1 Nízkosacharidová dieta Studie zkoumající souvislost mezi nízkosacharidovou dietou a zlepšením symptomů vykazují zmírnění symptomů a snížení DeMeester skóre u pacientů s GERD na standartní Atkinsově dietě. Byly však prováděny pouze na malém počtu probandů a u části z nich byl omezen i přísun kofeinu a potencionálně dráždivých potravin, což mohlo ovlivnit výsledky (Patrick, 2011).

26

Diplomová práce


1.4.4.2 Akupunktura U pacientů s NERD byl zkoumán rozdíl mezi akupunkturou (10 sezení) a dvojnásobnou dávkou PPI po 4 týdny. Výsledkem je signifikantní zlepšení všech hodnocených faktorů u pacientů, kteří podstoupili akupunkturu - zvýšení motility jícnu a žaludku, zrychlené vyprazdňování žaludku, snížení počtu relaxací LES a snížení vnímaní bolestivosti jícnu (Patrick, 2011).

1.4.5 Rehabilitace 1.4.5.1 Viscerální terapie Poruchy v oblasti gastroezofageální junkce jsou indikací k viscerální terapii. Na vzniku GERD se podílí nesprávná funkce dolního jícnového svěrače, která závisí na vyváženosti tlaků hrudní a břišní dutiny. Pokud je mezi nimi narušena rovnováha, dochází k poruše axiální rotace jícnu, jenž napomáhá uzavření kardie. Také spazmus bránice negativně ovlivňuje napětí LES. Další příčinou GERD může být prodloužený čas žaludeční pasáže, kdy dochází ke stagnaci kyselých šťáv. Důvodem stagnace se často stává spazmus žaludečních vláken nebo pylorického svěrače (Barral a Mercier, 2006, s. 117). V rámci vyšetření se zjišťuje anamnéza, provádí se test mobility a motility žaludku, globální a lokální poslech. Terapie se vybírá dle výsledků vyšetření a pacient by před ní neměl 2-3 hodiny jíst. Léčba je zaměřena na posílení a uvolnění gastroezofageální junkce, uvolnění veškerých fibromuskulárních bloků junkce a okolních struktur. Nejčastějšími metodami jsou přímá metoda manipulace (tah kardie zpět dolů), kombinovaná metoda (pro zvýraznění napětí žaludečních vláken) a indukční metody (stimulace dominantního pohybu, dokud nenastane uvolnění i v druhé části cyklu) (Barral a Mercier, 2006, s. 119 – 130). S poruchou gastroezofageální junkce jsou často spojeny kosterní bloky, proto je nutné použít nejen manipulaci viscerální, ale i manipulaci či mobilizaci kloubů. Nejčastější jsou bloky Th6, Th11 a L1, které souvisí s topografickou projekcí žaludku, oblasti hiátu a levým krus bránice. K uvolnění napětí LES dojde po manipulaci L1, který má přímý vliv na bránici a zlepšuje tím jeho funkci (Barral a Mercier, 2006, s. 129).

27

Diplomová práce


1.4.5.2 Respirační fyzioterapie Součástí antirefluxní bariéry je i krurální část bránice a jelikož se jedná o příčně pruhovaný sval, tak by se měl dát vytrénovat. Eherer s kolegy (2012) zkoumali vliv změny typu dýchání z horního hrudního na abdominální, které zahrnuje kontrakci bránice, u pacientů s GERD. U 19 pacientů s NERD či zhojenou ezofagitidou hodnotili pH-metrii, kvalitu života (QoL) a užívání PPI. Studie trvala 4 týdny a dechová cvičení probíhala 30 minut každý den. Výsledkem je, že aktivní trénink bránice respiračním cvičením může zlepšit GERD. Došlo ke zlepšení hodnot pH-metrie a skóre kvality života i snížení užívání PPI. Tato nefarmakologická intervence by mohla pomoci snížit zátěž GERD (Eherer et al., 2012). Již pár studií potvrdilo, že vliv trénink inspiračních svalů ovlivňuje symptomy GERD. Pozitivní výsledky přinesly nejen studie s progresívním tréninkem inspiračních svalů na 30% maximálního inspiračního tlaku, ale i při odporu pouze 7 cmH2O. Výsledky prokazují zvýšený transdiaphragmatický tlak i redukci symptomů GERD. Respirační fyzioterapie by tedy mohla být levnou variantů nebo doplňkem současné léčby (Chaves, Suesada, Polisel, de Sá a Navarro-Rodriguez, 2012; Nobere e Souza, 2013). I nonrespirační aktivity, například posilování (sit-up, power lift aj.) či namáhavá manuální práce (studie na hornících), zvětšují svalovou hmotu bránice a zvyšují maximální inspirační a expirační tlaky (Al-Bilbeisi a McCool, 2000; DePalo, 2004).

28

Diplomová práce


JÍCEN 2.1

Anatomie

Jícen je dutá svalová trubice spojující hltan se žaludkem, která zajišťuje transport rozžvýkané potravy a tekutin do žaludku. Začíná ve výši prstencové chrupavky, což odpovídá 6. - 7. krčnímu obratli, sestupuje hrudníkem před páteří a v úrovni obratle Th10 prochází bránicí v hiatus oesophagus (Čihák, 2002, s. 60). Sliznice jícnu je růžová, kraniálně tmavší, a v klidovém stavu je složena v podélné řasy, což vytváří hvězdicovitý průsvit ezofagu. Při distenzi způsobené např. průchodem sousta se řasy vyrovnávají a jícen se může roztáhnout až na dvojnásobek svého klidového průměru. Sliznice je na povrchu kryta mechanicky odolným mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Přechod jícnového epitelu na jednovrstevný cylindrický epitel žaludku tvoří ostrou klikatou hraniční linii, tzv. Z-linii, která se nazývá gastroezofageální junkce. Svalovina jícnu se skládá z vnitřní cirkulární a zevní longitudinální vrstvy a je tvořen dvěma druhy svaloviny. Horní třetinu jícnu tvoří převážně příčně pruhované svalstvo, které v střední třetině přechází ve svalovinu hladkou, kterou je tvořena dolní část ezofagu (Čihák, 2002, s. 62; Duda, 2012, s. 48). Jícen má longitudinální napětí, které usnadňuje průchod stravy, stabilizuje jícen a společně s rotací kolem své osy v úrovni kardie napomáhá k uzávěru dolního jícnového svěrače.

Fibromuskulární

pochva,

která

jícen

obklopuje

a

končí

úponem

na diafragmatická krura a peritoneum, mu umožňuje longitudinální pohyb v oblasti gastroezofageální junkce. Díky kluzké mezibuněčné výplni jícen při průchodu bránicí klouže v této pochvě, na rozdíl od žaludku, jehož fundus je připevněn k bránici a spolu s ní se pohybuje (Barral a Mercier, 2006, s. 114-115). Na obou koncích jícnu se nacházejí sfinktery. Proximálně je cirkulárními vlákny m. cricopharyngeus tvořen horní jícnový svěrač (krikofaryngeální), který je v klidu uzavřen a brání nasátí vzduchu při inspiriu. Dolní jícnový svěrač není svěračem v anatomickém slova smyslu, ale jedná se o zónu zvýšeného klidového tonu, který chrání jícen společně s dalšími antirefluxními mechanismy před regurgitacemi ze žaludku. Tonus dolního jícnového svěrače je regulován nervově a humorálně a umožňuje uvolnění na polykání, zvracení i odříhnutí (Duda, 2012, s. 48). Hladké svalstvo jícnu je inervováno intramurálními inhibičními (oxid dusný) a excitačními (acetylcholin) neurony, které přijímají informace z jednotlivých sad 29

Diplomová práce


preganglionálních neuronů umístěných v dorzálním motorickém jádru n. vagus. Pro motorickou inervaci příčně pruhované svaloviny jícnu jsou vlákna z nucleus ambiguus (Goyal a Chaudhury, 2008). Oblast spojení jícnu a žaludku je vystavena protichůdným vlivům. Dochází zde ke „střetu“ dvou dutin, hrudní a břišní, které jsou od sebe odděleny pouze bránicí. Supradiafragmatický tlak dutiny hrudní je nižší než infradiafragmatický tlak dutiny břišní. Rozdíl tlaků způsobuje, že orgány dutiny břišní jsou vytahovány bránicí vzhůru. Vliv protichůdných tlaků je příčinou řady patologických stavů v této oblasti. Jícen a horní část žaludku podléhají vlivu negativního hrudního tlaku, který může zapříčinit vznik hiátové hernie. Naopak dolní část žaludku je ovlivněna gravitací, jenž může vést k prolapsu žaludku, nebo v kombinaci s hrudním sání k žaludeční ptóze (Barral a Mercier, 2006, str. 77-78).

2.2

Fyziologie

Hlavní funkcí jícnu je přepravovat natrávenou potravu a tekutiny do žaludku. Dominantní činností je koordinovaná peristaltická vlna, která je vyvolaná polknutím sousta neboli primární peristaltická vlna. Následná kontrakce odstraňující zbytky potravy a sekretu z jícnu, která slouží k samočištění jícnu, je fyziologická, vyvolává jí stimulace mechanoreceptorů (Kittnar, 2011, s. 354) a nazývá se sekundární kontrakce/peristaltická vlna. Terciální kontrakce je nutné odlišovat od fyziologických typů peristaltik. Jedná se o nekoordinované stahy, které mohou vzniknout v kterékoli části jícnu (nejčastěji v distální části) a při nichž nedochází k posunu potravy. Jde o stav většinou patologický, který je častější ve vyšším věku (Duda, 2012, s. 53). Polykání je reflexní proces vyvolaný z kořene jazyka, který posouvá bolus z dutiny ústní do žaludku. Má tři fáze – orální, faryngeální a ezofageální. Rozmělněné sousto je vtlačeno do hltanu a dochází k nadzvednutí měkkého patra, které oddělí dutinu nosní od hltanu. Následně se pomocí epiglottis uzavře hrtan a uvolní se stah horního jícnového svěrače, čímž náhle dojde k podtlaku a bolus vstupuje do jícnu, kde vzniká peristaltická vlna, která ho posune až do žaludku skrz relaxovaný dolní jícnový svěrač. K relaxaci LES dojde během polykání na 1,5 - 2,5 s a je způsobena n. vagem. Pasáž jícnem trvá přibližně 10 s. Předpokladem vstupu sousta do žaludku je reflexní uvolnění břišní stěny (CastilloMorales, 2006, s. 35-60; Kittnar, 2011, s. 354-358). Peristaltika jícnu je tak dokonalá, že zdravý jícen zabezpečuje transport potravy (i kašovité) do žaludku také proti gravitaci. A díky přechodu rychle se pohybujícího 30

Diplomová práce


příčně pruhovaného svalstva na hladké, které má kontrakce pomalejší a tím zpomaluje bolus, nedochází k poškození epitelu žaludku, jenž má malou mechanickou odolnost (Čihák, 2002, s. 65-66).

31

Diplomová práce


BRÁNICE 3.1

Embryogeneze a fylogeneze

Bránice se skládá ze dvou funkčně rozdílných částí, které mají i jiný embryonální vývoj, krurální a kostální (Pickering a Jones, 2002). Fylogeneticky nastává členění coelomu už u primitivních vodních čelistnatců, kdy příčné septum (septum transversum) odděluje dutinu perikardu od hlavní části coelomu. U plazů (krokodýlů, některých ještěrů a hadů) došlo k příčnému rozdělení těla dalším septem, tzv. pleuroperitoneální membránou. Ta vzniká ze septa transversa a postupně se rozšiřuje dorzálním směrem, takže odděluje hrudní část coelomu od břišní části. Jako kompletní přepážka mezi hrudní a břišní dutinou, jíž tvoří příčně pruhované svaly, je bránice vytvořena jen u savců (Roček, 2002, s. 29, 77). Zajímavé jsou úvahy Pickeringa (2002) o funkci septa u žab rodu Xenopus. Tyto žáby jsou zcela vodními živočichy a dle autora mohou využívat septum k zabránění aerofagie. Hromadění vzduchu v žaludku by zvýšilo vztlak, žáby by se přiblížily hladině a byly by náchylnější k ulovení predátory. Zabránění aerofagie je opačná funkce, než jakou bránice má u suchozemských tetrapodů, tedy k nasátí vzduchu do plic prostřednictvím podtlaku (Pickering a Jones, 2002). Struktura bránice je složitá a vyvíjí se ze čtyř embryonálních komponent: septum transversum, pleuroperitoneální membrány, dorzální mezenterium jícnu a svalstvo vyrůstající z laterální tělní stěny. Mezodermovou tkání tvořené septum transversum je podkladem pro centrum tendineum a již ve 4. týdnu dává vzniknout neúplné přepážce mezi hrudní a peritoneální dutinou, ale po obou stranách jícnu zůstává otvor zvaný perikardoperitoneální kanál. Vývojem se septum transversum zvětšuje a postupně splývá s pleuroperitoneálními membránami a dorzálním mezenteriem jícnu, čímž dojde k úplnému rozdělení hrudní a břišní dutiny za vzniku primární bránice. Krura bránice vznikají z dorzálního mezenteria jícnu, jenž tvoří závěs trávicí trubice na zadní stěně tělní. Periferní části bránice, které se tvoří díky zvětšujícím se plicím a pleurálním dutinám a jenž jsou uloženy laterálně od části vzniklé z pleuroperitoneálních membrán, jsou utvářeny z vnitřní vrstvy laterální stěny. Charakteristická klenba bránice se dotváří spolu s další laterální expanzí pleurálních dutin, čímž vznikají pravý a levý recessus phrenicocostalis (Moore a Persaud, 2002, s. 206-209).

32

Diplomová práce


Přestože je bránice dospělých umístěna mezi hrudní a břišní dutinou, z fylogenetického hlediska patří mezi krční svalstvo. Septum transversum je ve 4. týdnu lokalizováno na úrovni 3. – 6. krčního obratle, ale vlivem rychlého růstu trupu již v 8. týdnu leží na úrovni L1. Projevem tohoto sestupu je průběh n. phrenicu, jenž zajišťuje motorikou inervaci ze segmentu C3-C5 a jde hrudníkem po bocích perikardu až k bránici (Moore a Persaud, 2002, s. 208).

3.2

Anatomie a fyziologie

Bránice je kruhový plochý sval, který tvoří kopulovitou klenbu a odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní. Klene se vysoko do hrudníku, ale pravá a levá klenba jsou asymetrické. Pravá klenba brániční dosahuje výše až 4. mezižebří, kdežto levá pouze do 5. mezižebří. Střed bránice je tvořen úponovou šlachou ve tvaru trojlístku, centrem tendineem, k němuž se paprsčitě sbíhají svalová vlákna od periferních úponů. Podle periferních úponů lze rozdělit bránici na několik částí, od lumbální páteře začíná pars lumbalis, od žeber plošně nejrozsáhlejší část pars costalis a od sterna pars sternalis. Součástí pars lumbalis je crus dextrum a sinistrum, jenž začínají po stranách obratlových těl L1-L4, respektive L1-L3, a dále ligamenta arcuata mediale et laterale, neboli úseky zvané psoatická a kvadratická arkáda obklopující příslušné svaly (Véle, 2006, s. 231). Pars costalis začíná od chrupavek 7. - 12. žebra a pars sternalis, nejmenší část bránice, od dorzální plochy processus xiphoideus a dorzální strany pochvy přímých břišních svalů (Čihák, 2001, s. 348-349; Dylevský, 2009, s. 94). Bránice je považována za hlavní inspirační sval, který zajišťuje až 60 % inspiračního objemu vzduchu (Dylevský, 2009, s. 94). Ve frontální rovině se střed bránice snižuje, přičemž se nejvíce pohybuje, vzhledem ke struktuře a uspořádání bránice, její posterolaterální strana (Barral a Mercier, 2006, s. 115). Při inspiriu se kontrahují svalové snopce a dochází k poklesu brániční klenby, čímž se zvětšuje hrudní dutina, stoupá nitrobřišní tlak a do plic je nasáván vzduch. Kaudálním tlakem bránice při nádechu je na orgány dutiny břišní vyvíjen tlak, jenž se přenáší na páteř, břišní stěnu a pánevní dno (Véle, 2006, s. 228, 232). Vzrůst intraabdominálního tlaku stabilizuje bederní páteř, což potvrzuje úvahu, že mezi dechovou a posturální muskulaturou jsou velmi těsné vztahy: „Chceme-li upravit držení těla, je nutné upravit i dýchací pohyby a naopak držením těla upravíme i dechovou mechaniku“ (Véle, 2006, s. 239).

33

Diplomová práce

3.3


Respirační funkce bránice

Fyzikální podklad dýchání je dán díky prostorovému uspořádání bránice, kdy její kontrakce zvětší objem dutiny hrudní a zvýší podtlak a naopak snížení napětí bránice vede k opačnému ději (Kolář, 2009, s. 255). Při nádechu bránice aktivně svou kontrakcí snižuje klenbu a hrudník se rozšiřuje do všech tří rovin. Pohyb centra tendinea kaudálně není příliš velký, protože jím prochází ezofagus, aorta, mízovod a vena cava inferior, jenž jsou spojeny s bránicí vazivem. K většímu rozsahu pohybu dochází na periferním obvodu bránice (Véle, 2006, s. 231). Anatomické rozdělení na svaly inspirační a expirační neodpovídá příliš skutečnosti, během dechových fází dochází ke vzájemné souhře i se svaly pánevního dna, jenž regulují tlak v dutině břišní a mají vliv na konfiguraci pohybových segmentů (Kolář, 2009, s. 253). Jednotlivé funkční oblasti bránice jsou schopny izolované aktivity, což umožňuje lokalizované dýchání, které se běžně používá ve fyzioterapii při respiračních poruchách či skolióze (Véle, 2006, s. 114). V průběhu respiračního cyklu dochází k antagonistickému zapojení diaphragmy a břišních svalů, zejména m. transversus abdominis. Během nádechu se aktivita bránice zvyšuje a snižuje se aktivita břišních svalů, naopak tomu je během výdechu, kdy narůstá aktivace břišních svalů a snižuje se napětí bránice. Při inspiriu tlačí bránice orgány dutiny břišní kaudálně a ty přenášejí tlak na páteř, břišní stěnu a pánevní dno. Ke stabilizaci páteře přispívá izometrická aktivita břišních svalů, jenž brání v nadměrnému vyklenutí břišní stěny a ve spolupráci s pánevním dnem a bránicí zvyšuje intraabdominální tlak (Véle, 2006, s. 232). To tvrdí i Kolář (2009), ovšem uvádí i excentrickou aktivaci břišních svalů během inspirační kontrakce bránice (Kolář, 2009, s. 52). Studie Koláře a jeho kolegů (2009) prováděná MRI v kombinaci se spirometrií dokazují, že bránice zásadně ovlivňuje dýchání. Autoři nalezli souvislost mezi exkurzemi bránice a respiračním objemem - čím větší je rozdíl mezi inspirační a expirační pozicí bránice, tím větší je respirační objem. Lze se tedy domnívat, že plicní funkce nejsou závislé jen na plicním parenchymu, ale též na rozsahu pohybu bránice (Kolář et al., 2009). Bránice je sice primárně respirační sval, ale musí koordinovat požadavky obou tělních dutin, jichž se týká, tzn. v hrudní dutině zabezpečit dýchání a v dutině břišní adekvátně regulovat intraabdominální tlak sloužící stabilizaci trupu a posturální kontrole, což za běžných podmínek lze (Hodges a Gandevia, 2000a).

34

Diplomová práce


Fyziologickými situacemi, kdy je na krátkou dobu potlačena respirační funkce bránice, jsou zvracení, kašel či zdvihání břemen, v ostatních situacích by měly být respirační a posturální funkce koordinovány (Hodges, Heijnen a Gandevia, 2001). K problémům se stabilizací může dojít při zvýšených nárocích na respiraci. Pro udržení homeostázy musí centrální nervová soustava upřednostnit dechovou funkci nad ostatními funkcemi dechových svalů, např. posturální kontrolou, což ve své práci ověřoval Hodges s kolegy (2001). Ve studii zkoumali vliv hyperkapnie na posturální a dechovou funkci bránice na EMG při pohybech horní končetiny u zdravých dobrovolníků. Ti měli dělat rychlé repetitivní pohyby ve čtyřech periodách, jenž se skládaly z 10 s pohybu a 50 s relaxace. Data, jenž vyšla, poskytují důkaz, že činnost bránice spojená s pohybem paže je snížená při zvýšení respirační poptávky. Tonická aktivace bránice a její fázická frekvenční modulace na pohyby končetin se snížila či až vymizela již po pouhých 60 s hyperkapnie, jenž má stejný vliv i na aktivitu m. transversus abdominis (m. TA), kde také došlo ke snížení výkonu. Tato zjištění naznačují, že změna řízení respirace z pontomedullárního dechového centra může oslabit posturální aktivitu bránice. Změny se zvyšující se ventilací ovšem nenacházíme u erectorů spinae (ES), jenž tedy slouží k posturálnímu zajištění páteře při zvýšených respiračních nárocích. Nicméně výsledky této studie varují, že stabilita páteře může být ohrožena v situacích, kdy se zvýší respirační poptávka, např. během velké fyzické námahy nebo při respiračních onemocněních (Hodges et al., 2001).

3.4

Posturální funkce bránice

Aktivace bránice v posturální funkci je podmínkou každé pohybové činnosti (Kolář, 2007) a společnou synchronní aktivitou s břišními svaly, flexory krku, extenzory páteře a pánevním dnem zajišťují stabilizaci páteře a trupu (Kolář, 2009, s. 52). Funkce bránice je často přirovnávána k pístu. Ten se však pohybuje ve válci volně, kdežto bránice se pevně upíná na stěny dutiny a chová se tak jako membránové čerpadlo. Svým tahem za úpony na žebrech a páteři a tlakem na obsah břišní dutiny, které mění konfiguraci hrudníku a páteře, ovlivňuje posturální funkce (Véle, 2006, s. 231). Koordinace mezi bránicí a břišními svaly zprostředkovává stabilizaci trupu během dechové i posturální aktivity. Zvýšení IAP kontrakcí bránice přispívá k pevnosti a stabilitě páteře. Ovšem funkce končetin může být narušena, pokud respirační a posturální nároky jsou příliš velké (Hodges a Gandevia, 2000a; Hodges, Eriksson, Shirley a Gandevia, 2005). 35

Diplomová práce


Správné zapojení bránice a břišních svalů je závislé na postavení hrudníku a pánve a na vyváženém svalovém napětí. Typickou poruchu představuje zvýšená aktivita horní porce m. RA společně se vtažením břišní stěny, jenž je označována jako tzv. syndrom přesýpacích hodin. Při posturální reakci tak vzniká paradoxní (inverzní) funkce bránice, kdy punctum fixum je centrum tendineum, dolní žebra jsou vtahována a celý hrudník je tažen kraniálně aktivitou pomocných inspiračních svalů. Na toto postavení je vázána i hypertonie paravertebrálních svalů (Kolář, 2009, s. 142) Postavení předozadní osy bránice, resp. centra tendinea, by ideálně mělo být téměř horizontální. Zachování kaudálního postavení hrudníku je dáno vyváženou aktivitou dolních (břišní svaly) a horních (m. SCM, prsní a skalenové svaly) stabilizátorů hrudníku. Změnu nitrobřišního tlaku ovlivňuje také synchronní aktivita pánevního dna, proto je důležitý sklon pánve (Kolář, 2009, s. 52). Stabilizace horní části bederní páteře může být ovlivněna přímým mechanickým napojením bráničních krur na L2/L3. Tato skutečnost byla zkoumána na prasatech, kterým byla odříznuta krura bránice. Výsledkem bylo snížení spinální stability horních bederních obratlů. Tuto souvislost potvrzuje ve svých studií i Hodges se spolupracovníky (Hodges, Shirley, Eriksson a Gandevia, 2003; Hodges et al., 2005). Hodges et al. (2005) ve své studii zkoumali, zda zvýšený IAP, bez paralelní aktivity břišních nebo zádových svalů, zvyšuje anterioposteriorní pevnost páteře a dále jestli je rozdílný vliv IAP na pevnost mezi různými úrovněmi bederní páteře (L2 x L4). IAP byl zvyšován mimovolní kontrakcí bránice pomocí perkutánní stimulace n. phrenicus v oblasti krku. Výsledky studie prokázaly, že takto zvýšený IAP zvyšuje stabilitu páteře, neboli že modulace IAP přispívá k mechanické stabilizaci páteře. Stimulací n. phrenicus se zajistila kontrakce pouze diafragmy, takže ke zvýšení IAP nepřispěla aktivita břišních ani zádových svalů. Nicméně jak sami autoři uvádí, je nemožné metodou EMG zaznamenat vše, např. hluboké paraspinální svaly, které mohou mít vliv na pevnost páteře. Teoretickým podkladem pro druhý cíl studie je anatomické propojení krurální části bránice s horními segmenty bederní páteře. Autoři měřili rozdíl pevnosti mezi obratli L2 a L4. Krurální vlákna, jenž se upínají na L3, respektive na L2, můžou tedy přímo mechanicky ovlivnit pevnost obratle L2, naopak L4 nemá žádné spojení s bránicí. Výsledkem bylo zvýšení pevnosti na obou úrovních, takže nemohlo jít pouze o vliv úponu bránice na L2. Nicméně síla IAP působící na L2 byla větší než na L4, tudíž přímé mechanické ovlivnění úponu bránice na L2 má vliv na stabilitu horní Lp (Hodges et al., 2005). 36

Diplomová práce


Žádný cílený pohyb nelze provést bez stabilizace (Kolář et al., 2009). Stabilita páteře, pletence ramenního a pánevního vzniká před posturálním úkonem prostřednictvím CNS anticipací posturálního nastavení, která se objevuje nezávisle na respirační aktivitě bránice (Hodges a Gandevia, 2000b). Aktivita bránice předchází pohybu končetin. Kontrakce bránice spojená s pohybem končetin nemůže být zprostředkovaná na spinální a supraspinální úrovni, protože její reakce je rychlá. To znamená, že odezva bránice musí být předprogramovaná CNS a iniciovaná v rámci příkazu na pohyb. Kontrakce bránice spolu s aktivitou m. TA přispívají ke zvýšení IAP před zahájením pohybu a jejich aktivace přichází téměř současně (Hodges, Butler, McKenzie a Gandevia, 1997). Mnoho studií zkoumalo vztah mezi dýcháním a zvedáním břemen a vyplývá z nich, že zadržení dechu a výdech jsou přirozenou reakcí. Dle Hodgese (2003) dochází ke zvyšování stability páteře při nádechu i výdechu, avšak největší nárůst pevnosti páteře zaznamenal při maximálním výdechu (Hodges et al., 2003). Funkce bránice, jak posturální tak respirační, musí být vyvážené, přestože dechová má většinou vyšší prioritu od CNS (Hodges et al., 2001). Pacienti s bilaterální parézou bránice, na rozdíl od zdravých jedinců, si často stěžují na dušnost při ohýbání či zdvihání břemen. Tyto příznaky mohou mít souvislost s jejich neschopností zabránit zvýšení nitrohrudního tlaku aktivitou bránice v průběhu posturálních činností, což narušuje jejich dechový stereotyp (Al-Bilbeisi a McCool, 2000). Vědomě ovlivněným pohybem bránice se zabýval Kolář se spolupracovníky (2009) především proto, že oploštění bránice má vliv na stabilizaci páteře prostřednictvím zvýšení IAP, které působí jako antagonista k vnějším silám. Důležitým poznatkem, jenž studie přinesla je, že oploštění bránice není závislé na dýchání, zatímco je snaha o zvýšení IAP (Kolář et al., 2009). Ze studie vyšlo potvrzení klinických znalostí, že ovládání nonrespirační funkce bránice se značně liší mezi jednotlivci. Z toho lze usuzovat, že jedinci s omezenou schopností použít bránici pro stabilizaci těla mohou mít vyšší pravděpodobnost k rozvoji bolestí zad, což potvrzuje i Hodges (Hodges a Gandevia, 2000b). Svalová souhra mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem je nezbytná pro vytvoření senzomotorické kontroly, která má klinický význam a pokud je nedostatečná může vzniknout vertebrogenní porucha (Kolář et al., 2009, Hodges a Gandevia, 2000a). Studie Koláře (2012) se zabývala porovnáním chování bránice u pacientů s bolestí zad, tzv. low back pain (LBP), trvající déle než 6 měsíců a u zdravých dobrovolníků. 37

Diplomová práce


Nejvíce významné zjištění se týká abnormální koordinace bránice u pacientů s LBP během nádechu při posturálních úkolech (izometrické flexe HKK, DKK). Rozsah kaudálního pohybu bránice byl snížený v přední a střední části bránice, zatímco dorzální část bránice se pohybovala stejně jako u kontrolní skupiny. Toto postavení bránice má za následek ostřejší úhel mezi střední a zadní částí bránice, což může zhoršit chronické bolesti zad zvýšením smykové síly na ventrální část páteře. Celkové postavení bránice bylo více kraniální a při posturálních úkonech byl rozsah pohybu menší než u kontrolní skupiny. Tato neideální posturální funkce bránice může mít za následek příznaky bolesti zad a vést k chronickým vertebrogenním dysfunkcím, nebo naopak LBP může druhotně změnit funkci bránice (Kolář et al., 2012). Vliv na funkci bránice mají rychlé repetitivní pohyby horních končetin, čímž se zabýval ve svých studiích Hodges s kolegy (1997, 2000a, 2000b). Při těchto pohybech bránice na EMG vykazovala jak tonickou aktivitu pro stabilizaci, tak frekvenční modulaci způsobenou dýcháním. Stejnou aktivitu závislou na dechovém cyklu měl i m. TA, na rozdíl od ostatních svalů trupu (m. OE, m. RA, ES), jenž podobnou aktivitu neměly. Všechny trupové svaly předváděly největší sílu ve frekvenci pohybu horní končetiny. Odezva bránice se nelišila ve stoji ani v sedě a její aktivita vždy předcházela aktivitě m. deltoideus (Hodges a Gandevia, 2000b). V závislosti na rychlosti pohybu končetiny docházelo ke zvyšování IAP, avšak řídící mechanismy, které koordinují dvojí zapojení bránice a m. TA, jsou komplexní, ale ne zcela objasněné (Hodges a Gandevia, 2000a). Stabilizační funkce bránice v porovnání se spirometrií byla předmětem studie Koláře (2010). Cílem bylo odhalit reakci bránice na izometrickou flexi horních a dolních končetin proti odporu a ve srovnání k respirační funkci. Exkurze bránice se zvětšily při izometrické aktivitě HKK i DKK oproti klidovému dýchání, nicméně při izometrii DKK exkurze vzrostly více než u HKK a při výdechu bránice nedosáhla své původní expirační pozice. To svědčí pro náročnější posturální situaci, při níž se bránice musí více aktivovat pro zajištění stability páteře (Kolář et al., 2010). Dalším zjištěním bylo, že bránice se nechová při posturálním zatížení jako jeden celek, ale její části jsou zapojeny nerovnoměrně, různé části mohou být aktivovány rozdílnou měrou. Nejvýznamnější změny na MRI byly v oblasti apexu a krurální části bránice. Tato studie potvrdila, že nejen vývoj ale i funkce jednotlivých částí bránice jsou rozdílné. Bránice funguje jako duální funkční systém, v posturálním režimu jsou kostální a krurální část aktivovány v sériově, naopak při respiračním režimu fungují paralelně (Kolář et al., 2010). 38

Diplomová práce


Četné studie přišly s tvrzením, že svalnatí jedinci mají větší svalovou hmotu bránice (Al-Bilbeisi a McCool, 2000; DePalo, 2004). Důvodem by mohlo být, že při namáhavé nonrespirační činnosti zahrnující aktivitu paží a trupu dochází k aktivitě břišních svalů a tím roste IAP. Aby nedošlo ke zvýšení nitrohrudního tlaku, musí se kontrahovat také bránice, čímž roste transdiafragmatický tlak. Pokud se tyto aktivity opakují, bránice je opětovně kontrahovaná a vzniká hypertorfie diafragmy (Al-Bilbeisi a McCool, 2000). Pitva 33 lidí, mezi nimiž bylo 6 dříve zdravých svalnatých dělníků, prokázala, že lidé zabývající se náročnou manuální aktivitou mají větší svalovou hmotu bránice (Al-Bilbeisi a McCool, 2000). DePalo (2004) zjistil, že nonrespirační aktivity zahrnující trup anebo končetiny mohou posílit inspirační i expirační svaly u zdravých jedinců. Ve studii použil namáhavé činnosti, konkrétně sit-up a biceps curl, po dobu 16 týdnů, přičemž měřil maximální inspirační a expirační sílu (PImax/PEmax) a tloušťku bránice. Došel ke zjištění, že nonrespirační aktivita neposiluje pouze svaly podílející se na samotném pohybu, ale také svalstvo inspirační a expirační a dochází k hypertrofii bránice. Ke stejnému výsledku došli také Al-Bilbeisi a McCool (2000), kteří zpozorovali největší nárůst transdiafragmatického tlaku během tzv. sit-up a power lift a při nejnamáhavějších manévrech. Autoři navrhují využití těchto zjištění do praxe, tzn. použít nonrespirační aktivity k posílení inspiračního a expiračního svalstva u respiračních onemocnění (AlBilbeisi a McCool, 2000). Břišní svaly se zapojují během aktivit, které zahrnují horní končetiny a trup, např. zdvihání těžkých předmětů. Aktivace těchto svalů zvyšuje IAP. Výhodou rostoucího IAP během zvedání břemen je, že snižuje axiálně směřované tlakové síly na páteř, které jsou spojeny s těmito manévry. Nicméně, v případě, že je glottis při těchto aktivitách zavřená, bránice je pasivní a zvýšený nitrobřišní tlak se tak přenáší na hrudník. Vysoký nitrohrudní tlak však může mít nepříznivé účinky, např. hemodynamické (snížený žilní návrat, zvýšení systémového krevního tlaku) či na CNS (zvýšení intrakraniálního tlaku). Zapojení bránice při aktivitách trupu předchází těmto komplikacím. Napětí bránice minimalizuje, či dokonce zabrání zvýšení nitrohrudního tlaku, který nastává při silné kontrakci břišních svalů. Z toho vyplývá, že aktivace bránice zachovává výhody rostoucího IAP, tzn. minimalizuje kompresní síly působící na páteř a zároveň předchází komplikacím spojených s vysokým intrathorakálním tlakem (Al-Bilbeisi a McCool, 2000).

39

Diplomová práce


Břišní svaly společně s bránicí zajišťují posturální stabilitu. Jako nejzásadnější je zmiňován m. transversus abdominis (m. TA), jenž předchází aktivitu ostatních břišních svalů. Jeho aktivitou se zvyšuje napětí thorakolumbální fascie a břišní stěna se tak přitlačuje k páteři, čímž jí stabilizuje (Véle, 2006, s. 113). Při nádechu se brániční sval zkracuje a přemisťuje břišní obsah kaudálně a tím se m. TA prodlouží, při výdechu nastane opačný sled (Hodges a Gandevia, 2000a). M. TA má z břišních svalů nejnižší práh pro respirační aktivitu a je považován za velmi důležitý pro kontrolu intersegmentální stability páteře cestou zvyšování IAP nebo napětím thorakolumbální fascie (Hodges et al., 2003). Dysfunkce břišních svalů zhoršuje stabilizaci páteře a přispívá ke vzniku chronického lumbaga (Véle, 2006, s. 113).

3.5

Sfinkterová funkce bránice

Bránice savců byla tradičně studována jako dýchací sval, nicméně gastrointestinální fyziologové si stále více uvědomují význam tohoto svalu v rámci zamezení vniknutí refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Správně by diafragma měla být charakterizovaná jako dva samostatné svaly, kostální a krurální diafragma, což by odpovídalo i embryogenezi (Moore a Persaud, 2002, s. 207). Obě části působí synchronně v průběhu dýchání, avšak jejich aktivita se liší například při polykání či zvracení (Pickering a Jones, 2002). Při polykání dochází krátce k funkčnímu oddělení krurální bránice (CD) od zbylých částí v inspiriu, aby se bolus mohl plynule dostat do žaludku. Tato selektivní inhibice krurální části bránice je vyvolaná distenzí jícnu, což potvrzují mnohé studie (Liu, Yamamoto, Schirmer, Ross a Mittal, 2000; Liu, Puckett, Takeda, Jung a Mittal, 2005; Babaei et al., 2008). S distenzí jícnu je spojena i podélná svalová kontrakce distálního jícnu, jenž vede k

jeho

zkrácení

a

ke

kraniálnímu

posunu

CD

nejspíše

prostřednictvím

phrenoezofageálního ligamenta (Liu et al., 2005). Longitudinální kontrakci distálního jícnu zkoumal i Babaei et al. (2008), jenž objevili, že k této kontrakci dochází těsně před vznikem TLESR (Babaei et al., 2008). Doba trvání inhibice CD a LES i zkrácení distálního jícnu odpovídá času distenze jícnu. Liu (2005) zjistil, že baklofen blokuje nejen distenzí způsobenou relaxaci LES i CD, ale i kraniální posun CD a zkrácení distálního jícnu. Tato informace může být využita pro léčbu GERD (Liu et al., 2005). Pandolfino (2006) uvádí, že podélné zkrácení jícnu při normální anatomii napomáhá k otevření gastroezofageální junkce (EGJ), zatímco u pacientů s hiátovou 40

Diplomová práce


hernií otevření EGJ nevyžaduje zkrácení jícnu. Naproti tomu fundoplikace může zabránit otevření EGJ omezením pohybu distálního jícnu (Pandolfino et al., 2006). Sfinkterová funkce bránice je ovlivňována dechovým cyklem. Tlakový signál gastroezofageální junkce má podobu obráceného V a zvýšení tlaku bráničních krur je jasně synchronizováno s inspiriem, jak je doloženo na základě negativního nitrohrudního tlaku. Signál tlaku tvořící obrácené V vytvořený 3D HRM vytváří popis tlaku v diafragmatického hiatu v průběhu respiračního cyklu (Nicodéme, Lin, Pandolfino a Kahrilas, 2014). Při nádechu bránice téměř zdvojnásobí tlak oproti výdechu (Kwiatek, Pandolfino a Kahrilas, 2011). Objasnění nervového řízení obou svalů gastroezofageální bariéry je klíčem k pochopení vzniku inhibice CD způsobené distenzí jícnu. Je známo, že hlavním zdrojem inervace hladkého svalu dolního jícnu je dorzální motorické jádro n. vagus (DMV). Kontrolu nad CD zajišťuje pravděpodobně místo v zadním mozku, konkrétně DMV. Toto jádro je klíčovou složkou vagovagálního reflexu, jenž inhibuje CD. Z toho vycházela studie Niedringhause (2008), která chtěla ověřit místo řízení CD a vyvolat současné změny v obou svěračích stimulací DMV. Výsledky ukazují, že současné změny v aktivitě gastroezofageálních svěračů a fundu žaludku přicházejí z rostrálního a kaudálního DMV a tyto změny jsou z velké části zprostředkovány eferentním n. vagem (Niedringhaus et al., 2008). K dispozici je ale i důkaz, že inhibice CD může být způsobena dalšími distálními mechanismy. Liu (2000) zaznamenal u koček, že v průběhu distenze jícnu došlo k úplné relaxaci gastroezofageální junkce, i přes kontinuální elektrickou stimulaci krurální bránice. To potvrzuje domněnku, že existují inhibiční mechanismy distálně od bráničního nervu (Liu et al., 2000). Dolní část jícnu je chráněna dvěma druhy svalů, vnitřním hladkým svalstvem dolního jícnového svěrače a vnějším kosterním svalstvem krurální bránice. Je zde jistá analogie gastroezofageálního svěrače se svěračem análním (Pickering a Jones, 2002). Společně přispívají k utváření vysokotlaké zóny jícnu, tzv. high-pressure zone (HPZ), která slouží jako antirefluxní bariéra. Funkční či degenerativní poruchy těchto dvou sfinkterů mají za následek onemocnění jícnu. Při GERD se snižuje funkce této bariéry současným výskytem relaxace hladké svaloviny LES a inhibice krurální bránice (Mittal a Balaban, 1997). Jednotlivé složky distálního jícnu a proximálního žaludku, které tvoří HPZ v oblasti gastroezofageální junkce, byly blíže zkoumány pomocí endoskopického ultrazvuku a CT 41

Diplomová práce


ve studii Vegesny (2013). Distální svalovou skupinou podílející se na HPZ, která je lokalizovaná v rámci kardie žaludku, představují žaludeční svalová vlákna, která vedou horizontálně i vertikálně. Horizontální svalová vlákna se jeví více difuzní než vlákna vetrikální a spojují obě strany vertikálních vláken k sobě. Více proximální strukturou tvořící HPZ je krurální část bránice. Nejproximálnější složku představuje hladká svalovina dolního jícnu, která podle této studie vytváří největší tlak ze všech složek HPZ (Vegesna et al., 2013). Naopak Mittal (1993) na selektivní krurální myotomii prokázal, že vnitřní svěrač nemůže plně kompenzovat tuto funkční ztrátu a dochází tak k výraznému nárůstu počtu spontánních refluxů (Pickering a Jones, 2002).

3.5.1 Funkce bránice během zvracení Zvracení, jakož to fyziologický obranný reflex, vyžaduje zapojení svalů horních cest dýchacích, břicha, zažívacího traktu a respiračních svalů. Dochází k němu většinou reflexně, silnou distenzí nebo podrážděním (např. alkoholem) žaludku (Silbernagl a Despopoulos, 1993, s. 204). Má několik přesně načasovaných fází, nejdříve intenzivní salivace a nauzea, následuje obrácená peristaltika, která posune tráveninu zpět do žaludku, a uzavření glottis jako prevence aspirace zvratků (Kittnar, 2011, s. 358). Následně je bránice jako jeden celek fixována v inspiračním postavení a svaly břišní stěny se kontrahují. To má za následek zvýšení tlaku v žaludku, ale jeho obsah nemůže projít bránicí, protože je zvýšené napětí gastroezofageální junkce v důsledku kontrakce krurální bránice (Silbernagl a Despopoulos, 1993, s. 204). Při vypuzovací fázi rozdělí krurální a kostální bránice své činnosti. Krurální část zrelaxuje, aby umožnila evakuaci žaludku do jícnu, a část kostální se kontrahuje, aby ještě zvýšila nitrobřišní tlak a tím zintenzivnila vyprazdňování žaludku. U potkanů, nonemetického druhu, nebylo při polykání zaznamenáno funkční rozdělení bránice. Neschopnost oddělení aktivit jednotlivých částí bránice nejspíše souvisí s jejich nemožností zvracet (Pickering a Jones, 2002).

3.5.2 Vliv respirační aktivity na sfinkterovou funkci bránice Možnost posílení sfinkterové funkce přes respirační aktivitu bránice zajímá odborníky i s ohledem na stále se zvyšující incidenci GERD. Trénink respiračních svalů by mohl být levnou alternativní metodou léčby, nebo doplňkem ke stávajícím zavedeným postupům. V současné době se jen málo ví o vlivu inspiračního svalového tréninku 42

Diplomová práce


na zvýšení tlaku dolního jícnového svěrače. Protože je krurální bránice kosterní sval, její funkce může být ovlivněna tréninkem. Prodloužené inspirační úsilí může zlepšit gastroezofageální reflux (Nobere e Souza, 2013). Chaves se svými spolupracovníky (2012) zkoumal u pacientů s GERD, kteří měli end-expirační tlak LES mezi 5-10 mmHg, zda trénink inspiračních svalů tento tlak zvýší. Inspirační trénink probíhal po dobu 8 týdnů a probandi byli rozděleni do dvou skupin. Progresivní tréninková skupina trénovala na 30 % PImax, které bylo upravováno každých 15 dní. Kontrolní skupina měla stanovený odpor 7 cmH2O po celou dobu studie (Chaves et al., 2012). Výsledky přinesly zvýšení tlaků LES u obou skupin, bez signifikantního rozdílu mezi progresivní a kontrolní skupinou, což naznačuje, že ke zvýšení tlaku LES dochází bez ohledu na velikost odporové zátěže inspiračního tréninku. Hodnota PImax se průměrně zvýšila o 40% u progresivní skupiny, došlo i ke zvýšení PEmax, což může být vysvětleno zlepšeným řízením dýchání (Chaves et al., 2012). Podobný výzkum prováděl i Nobere e Souza (2013), který sledoval více parametrů. Studie probíhající 2 měsíce měla za úkol posoudit vliv tréninku inspiračních svalů na motorickou funkci gastroezofageální junkce, autonomní funkce a symptomy GERD. Program tréninku byl progresívní, přičemž se začínalo na 30 % maximálního inspiračního tlaku (PImax) a každých 5 dní byl odpor zvedán o 5 %. Výsledkem bylo snížení proximální progrese refluxu, což vedlo k redukci symptomů GERD, jako je pyróza a regurgitace. Dále se zvýšil tlak v oblasti EGJ a snížila se frekvence TLESR. Autoři by doporučili inspirační trénink jako doplněk léčby GERD (Nobere e Sauza, 2013).

43

Diplomová práce


VYŠETŘENÍ SÍLY RESPIRAČNÍCH SVALŮ Měření síly respiračních svalů se nejčastěji provádí pomocí maximálních statických inspiračních (PImax/MIP) a expiračních (PEmax/MEP) okluzních ústních tlaků. Měření standardně probíhá v napřímeném sedu. Pacient má během měření nasazený nosní klips. K měření se využívají dva typy náustku, rigidní či s obrubou (ATS/ERS, 2002; Žurková a Shudeiwa, 2012). Požadovaný PImax se měří v dýchacích cestách během maximálního statického nádechového úsilí v ústech (Müllerův manévr), po maximálním výdechu následuje nádech proti cloně. PEmax se měří během maximálního výdechového úsilí (Valsalvův manévr), po maximálním nádechu následuje výdech proti cloně. Maximální tlak musí být udržen ideálně po dobu 1,5 sekundy. Běžně se provádí 3-5 manévrů, mezi nimiž musí být interval 1 minuty. Pokusy by se od sebe měly lišit maximálně o 20 % (ATS/ERS, 2002; Žurková a Shudeiwa, 2012). Hlavní výhodou měření maximální inspiračních nebo expiračních manévrů je, že jde o specifické testování respirační svalové síly, jsou neinvazivní, jednoduché na provedení a jsou dobře tolerovány pacienty. Nevýhodou je, že tyto manévry vyžadují plnou spolupráci pacienta i jeho motivaci (ATS/ERS, 2002, s. 532).

4.1

Náležité referenční hodnoty

Rozmezí normálních hodnot pro maximální okluzní tlaky je velmi široké. Závisí na věku, pohlaví (ženy mají nižší hodnoty oproti mužům), hmotnosti, výšce, objemu plic, typu náustku, variabilním úsilí, koordinaci a spolupráci s vyšetřujícím (Žurková a Shudeiwa, 2012). Hodnoty okluzních tlaků jsou udávány v různých jednotkách. V anglosaské literatuře jsou okluzní tlaky vyjadřované v cmH2O, kdežto u nás se používá kPa, převod mezi těmito jednotkami popisuje rovnice 1kPa = 10,19 cmH2O. Získaná data maximálních okluzních tlaků jsou srovnávána s náležitými hodnotami, které se ale v literatuře liší. Záleží na zvoleném typu měřícího zařízení, velikosti a charakteru populace, např. hodnoty pro dospělou a dětskou populaci se výrazně liší. Nicméně hodnota nižší než 80 cmH2O je považována za klinicky významné oslabení inspiračního

svalstva.

Pokud

měřením

zjistíme

normální

hodnotu

PEmax,

ale výrazně nízké PImax vypovídá to o izolovaném oslabení bránice (ATS/ERS, 2002).

44

Diplomová práce


Hautmann se spolupracovníky (2000) definoval náležité hodnoty PImax na skupině 504 zdravých dobrovolníků (248 mužů, 256 žen) ve věkovém rozmezí 18 – 82 let s normálními plicními funkcemi. Hodnoty tlaků významně korelovaly s pohlavím, věkem, výškou a hmotností. Z naměřených údajů určili střední hodnotu PImax, jenž pro muže byla 9,95 kPa a pro ženy 7,43 kPa, a jako nejnižší normální povolenou hodnotu (5. percentil) určili pro muže 60 % PImax a pro ženy 59 % PImax (Hautmann, Hefele, Schotten a Huber, 2000). Nedávná studie na brazilské populaci (134 probandů, 60 mužů, 74 žen) ve věkovém rozmezí 20 – 89 let s normálními plicními funkcemi určila střední hodnoty PImax pro muže 121,3 cmH2Oa pro ženy 91,1 cmH2O. Byly určeny i střední hodnoty PEmax, pro muže 167,4 cmH2O a pro ženy 112,1 cmH2O. I v této studii byla nalezena souvislost maximálních tlaků s věkem, pohlavím, váhou a výškou (Pessoa et al., 2014).

45

Diplomová práce


CÍLE A HYPOTÉZY V teoretické části bylo cílem zpracovat informace týkající se GERD, zahrnující etologii, možnosti diagnostiky a terapie, a dále objasnit chování bránice ve všech jejích funkcích, zejména pak její část krurální se sfinkterovou funkcí s ohledem na možnou souvislost s etiopatogenezí GERD. Praktická část měla za cíl ověřit vztah mezi pohybovým aparátem a viscerálními orgány. Byl zkoumán vliv posturálních a respiračních manévrů na změnu tlaku v oblasti LES, měřena síla bránice pomocí maximálních okluzních tlaků a zjišťovány tlakové změny v jícnu při PImax/PEmax. Doplňkovým cílem bylo stanovit, zda se tyto změny projeví i na oblast UES. 1. Cílem bylo ukázat, zda je u pacientů s GERD tlak v LES nižší oproti tlaku průměru normy. 1. H0: U pacientů s GERD není tlak LES nižší oproti tlaku průměru normy. 1. H1: U pacientů s GERD je tlak LES nižší oproti tlaku průměru normy. 2. Cílem bylo zjistit, zda se při kaudalizaci hrudníku změní tlak v oblasti LES u pacientů s GERD. 2. H0: Tlak LES se statisticky významně nezmění při kaudalizaci hrudníku oproti klidovému tlaku. 2. H1: Tlak LES se statisticky významně změní při kaudalizaci hrudníku oproti klidovému tlaku. 3. Cílem bylo ukázat, zda u pacientů s GERD dojde ke změně tlaku v oblasti LES při abdominálním dýchání. 3. H0: Tlak LES se statisticky významně nezmění při abdominálním dýchání oproti klidovému tlaku. 3. H1: Tlak LES se statisticky významně změní při abdominálním dýchání oproti klidovému tlaku.

46

Diplomová práce


4. Cílem bylo zjistit, zda při respiračních manévrech dojde ke zvýšení tlaku v oblasti LES u pacientů s GERD. 4. H0: Při respiračních manévrech nedojde ke statisticky významnému zvýšení tlaku v oblasti LES. 4. H1: Při respiračních manévrech dojde ke statisticky významnému zvýšení tlaku v oblasti LES. 5. Cílem bylo ukázat, zda je u pacientů s GERD snížená síla inspiračního a expiračního svalstva. 5a. H0: Pacienti s GERD nemají signifikantně nižší PImax oproti normám. 5a. H1: Pacienti s GERD mají signifikantně nižší PImax oproti normám. 5b. H0: Pacienti s GERD nemají signifikantně nižší PEmax oproti normám. 5b. H1: Pacienti s GERD mají signifikantně nižší PEmax oproti normám. 5c. H0: Pacienti s GERD nemají signifikantně nižší PImax než PEmax. 5c. H1: Pacienti s GERD mají signifikantně nižší PImax než PEmax.

47

Diplomová práce


METODIKA 6.1

Charakteristika souboru

Do výzkumu bylo zařazeno 87 pacientů ve věkovém rozmezí 20 – 77 let (průměrný věk 46,6) s diagnózou GERD, která byla předem potvrzena pH-metrií a endoskopií. Skupina probandů se skládala z 39 žen (průměrný věk 46,4) a 48 mužů (průměrný věk 43), u kterých byly provedeny vyšetřovací manévry. BMI měřených probandů se pohybovalo v rozmezí 18,62 – 39,04 s průměrnou hodnotou BMI 26,68. Nicméně ne všichni pacienti podstoupili všechny hodnocené manévry. Výzkum probíhal ve FN v Motole. Probandi byly pacienty Jícnové ambulance III. Chirurgické kliniky.

6.2

Metodika vyšetření

6.2.1 High-resolution manometry (HRM) Manometrická data byla získána pomocí High Resolution Manometry Solar GI (příloha č. 1). Zařízení se skládá z pohyblivé jícnové sondy, perfuzního systému, záznamového zařízení, počítače a softwaru. Software umožňuje automatickou analýzu dat dle Chicagské klasifikace. Tento klasifikační přístup byl vytvořen pro HRM z důvodu většího množství získaných dat (zachycení polykacího procesu od hltanu po proximální žaludek) a usnadňuje klinické vyšetření jícnové dysmotility, abnormální změny tlaku a refluxní choroby (Bredenoord et al., 2012). HRM zaznamenává s vysokou přesností peristaltické kontrakce a motilitu jícnu, koordinaci jícnových svěračů při polykání, klidový tonus UES a LES a používá se i k lokalizaci LES (např. pro další diagnostiku). Výhodou HRM je jednoduchá interpretace naměřených dat pomocí „plotů“, barevných map znázorňujících jednotlivé tlakové hodnoty (příloha č. 2). Přistroj je 22 kanálový. Vodou perfundovaný katétr obsahuje v těle jícnu 15 kanálů rozmístěných v 2 cm intervalech, v oblasti LES je 6 kanálů ve vzdálenosti 1 cm a jeden kanál je určený pro hodnocení žaludku. Normální tlakové rozpětí pro klidový LES bylo určeno mezi 10 až 35 mmHg, přičemž hodnoty pod 10 mmHg byly brány jako hypotonický LES (Kahrilas et al., 2008).

48

Diplomová práce


Pacienti museli být minimálně 6 hodin před vyšetřením nalačno. V sedě byl probandům zaveden transnazálně lubrikovaný katetr připojený k perfuznímu systému. Následně pokračovalo vyšetření v sedě, nebo vleže na zádech dle potřeby. Po zavedení katetru je potřeba zkontrolovat, zda jsou oba sfinktery zobrazené a dostatečně vymezené oproti sousedícím oblastem. Dle ustálených pravidel, stejně jako u konvenční manometrie, je součástí HRM i série 10 testovacích doušků vody (5ml) vleže na zádech. U všech 87 probandů bylo provedeno měření klidového tlaku v oblastech UES a LES. Následovalo vyšetření posturálních manévrů, při kterých se zaznamenávaly tlakové odpovědi jícnových svěračů na změnu posturálního nastavení. Kaudalizace hrudníku byla provedena u 57 pacientů (27 žen, 30 mužů). Poloha pacienta byla vleže na zádech s flektovanými dolními končetinami v mírné abdukci (na šíři ramen), chodidla opřená o podložku. Páteř byla napřímená a pánev uvedena do neutrálního postavení. Z takto nastavené polohy byl manuálně proveden pasivní pohyb hrudníku směrem kaudálním do středního postavení hrudníku. Tuto změnu lze prokázat zkrácením vzdálenosti sternum – symfýza. Abdominální dýchání bylo provedeno u 50 pacientů (26 žen, 24 mužů). Poloha pacienta byla vleže na zádech s flektovanými dolními končetinami v mírné abdukci (na šíři ramen), chodidla opřená o podložku. Páteř byla napřímená a pánev uvedena do neutrálního postavení. Terapeut poté vytvořil manuální tlak na pacientovu oblast tříselní krajiny mediálně od SIAS nad hlavicemi kyčelních kloubů dorzálním směrem a následně byl pacient instruován k vytlačení terapeutových prstů vyklenutím břišní stěny. Tento pohyb by neměl být doprovázet změnou výchozí polohy, např. kraniálním posunem hrudníku, lordotizací bederní páteře aj.

6.2.2 Vyšetření síly respiračních svalů U 37 pacientů (18 žen, 19 mužů) testovaného souboru byla vyšetřena síla respiračních svalů. Měření síly respiračního svalstva bylo provedeno pomocí maximálních statických inspiračních (PImax) a expiračních (PEmax) tlaků v ústech. Pro vyšetření byl použit spirometrický systém MasterScope verze 5.5 od firmy Jaeger. Měření probíhalo v korigovaném sedu s napřímením páteře. Pacient si vložil náustek mezi zuby a obemkl ho pevně rty, aby se zamezilo únikům vzduchu mimo měřící systém.

49

Diplomová práce


Po zklidnění dechu byl provedeno vlastní měření. Pro zjištění PImax byl pacient vyzván k výdechu do maximální výdechové polohy, následně došlo k uzavření elektronické záklopky přístroje a pacient usilovně nadechoval proti tomuto odporu. Měření PEmax probíhalo obdobně. Po maximálním nádechu byl pacient vyzván k usilovnému výdechu proti aktivované záklopce. Maximální respirační úsilí bylo udržováno minimálně 1,5 vteřiny. Každý z manévrů byl opakován 5x a zaznamenána byla vždy nejvyšší hodnota. Hodnoty měřených parametrů byly přístrojem automaticky přepočítávány na % náležité hodnoty, s ohledem na věk, pohlaví, výšku a hmotnost vyšetřovaného.

6.3

Analýza dat

Výpočty pro praktickou část práce byly pořízeny pomocí programu SPPS Statistics Data Editor od společnosti IBM. Jedná se o statistický software, který nám pomohl s výpočty v oblasti popisné statistiky a také v oblasti testování hypotéz. Pro testování zvolených hypotéz byl využit dostupný párový t-test (Paired – samples T-test). Párový t- test je typ testu, který se používá pro závislá pozorování (jelikož byly porovnávány hodnoty naměřené vždy u stejného pacienta, jedná se o závislá pozorování). U každého testu byla testována hypotéza o shodné úrovni sledovaných znaků, oproti alternativě, že se úroveň po změně podmínek změní. Zbylé pomocné výpočty byly provedeny v programu společnosti Microsoft – Microsoft Office Excel 2007.

50

Diplomová práce


VÝSLEDKY 7.1

Výsledky manometrického měření

U hodnot hladiny významnosti, které dosáhli velikosti řádově x*10-5 a méně, jsme zaokrouhlili hodnoty p na 0,0001.

7.1.1 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES u pacientů s GERD s průměrem normy Tabulka 1. Klidový tlak u pacientů s GERD v porovnání s průměrem normy Počet Počet po naměřených odstranění probandů odlehlých hodnot Klidový tlak LES

87

85

Zdravá populace

Průměr N (mmHg)

SD

Rozpětí hodnot N

p

13,79

8,32

-4-36

0,0001

22,5

0

10-35

Hladina významnosti byla vypočítána pomocí jednostranné varianty nepárového dvouvýběrového t-testu, přičemž změna byla signifikantní, pokud p < 0,05. Po odstranění odlehlých hodnot bylo statisticky zpracováno 85 probandů. Cílem výzkumu bylo prokázat, že pacienti s GERD mají tlak v oblasti LES nižší oproti zdravé populaci. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 1.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 1.H1.

Graf 1 25 20 15 tlak UES

10 5 0

mmHg

1 GERD

2 Norma

1 – Pacienti s GERD 2 – Průměr normy

51

Diplomová práce


7.1.2 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během kaudalizace hrudníku u pacientů s GERD Tabulka 2. Klidový tlak LES v porovnání s tlakem během kaudalizace hrudníku Počet naměřených probandů

Počet po Průměr N odstranění (mmHg) odlehlých hodnot

SD

Rozpětí hodnot N

p

0,0001

Klidový tlak LES

57

55

12,25

7,72

-4-31

Tlak v LES při kaudalizaci hrudníku

57

56

22,75

11,23

0-49

Hladina významnosti byla vypočítána pomocí oboustranné varianty párového t- testu, přičemž změna byla signifikantní, pokud p < 0,05. Po odstranění odlehlých hodnot bylo statisticky zpracováno 55 probandů. Cílem výzkumu bylo prokázat, že u pacientů s GERD dojde ke změně tlaku v oblasti LES během pasivní kaudalizace hrudníku. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 2.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 2.H1.

Graf 2 40 30 20

tlak LES

10 0

mmHg

1 Klidový tlak

2 Kaudalizace hrudníku

1 - Klidový tlak LES 2 - Tlak LES během kaudalizace hrudníku

52

Diplomová práce


7.1.3 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během abdominálního dýchání u pacientů s GERD Tabulka 3. Klidový tlak LES v porovnání s tlakem LES při abdominálním dýchání Počet naměřených probandů

Počet po odstranění odlehlých hodnot

Průměr N (mmHg)

SD

Rozpětí hodnot N

p

Klidový tlak LES

50

48

12,25

7,93

-4-31

0,0001

Tlak v LES při abdominálním dýchání

50

49

22,84

12,53

2-53

Hladina významnosti byla vypočítána pomocí oboustranné varianty párového t- testu, přičemž změna byla signifikantní, pokud p < 0,05. Po odstranění odlehlých hodnot bylo statisticky zpracováno 49 probandů. Cílem výzkumu bylo prokázat, že u pacientů s GERD dojde ke změně tlaku v oblasti LES se změnou dýchání na abdominální typ. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 3.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 3.H1.

Graf 3 40 30 20

tlak LES

10 0

mmHg

1 Klidový tlak

2 Abdominální dýchání

1 – Klidový tlak LES 2 – Tlak LES během abdominálního dýchání

53

Diplomová práce


7.1.4 Porovnání manometrických hodnot klidového tlaku LES s hodnotami tlaku LES během měření maximálních respiračních tlaků u pacientů s GERD Tabulka 4. Klidový tlak LES v porovnáním s tlakem LES při PImax Počet naměřených probandů


Průměr N (mmHg)

SD

Rozpětí hodnot N

p

Klidový tlak LES

38

38

14,47

7,82

2-36

0,0001

Tlak v LES při PImax

38

37

52,27

26,43

4-124

Tabulka 5. Klidový tlak LES v porovnání s tlakem LES při PEmax Počet naměřených probandů


Průměr N (mmHg)

SD

Rozpětí hodnot N

p

Klidový tlak LES

37

37

14,46

7,93

2-36

0,003

Tlak v LES při PEmax

37

36

23,75

18,04

1-70

Hladina významnosti byla vypočítána pomocí jednostranné varianty párového t- testu, přičemž změna byla signifikantní, pokud p < 0,05. Po odstranění odlehlých hodnot bylo statisticky zpracováno 37 (4a) a 36 (4b) probandů. Cílem výzkumu bylo prokázat, že se u pacientů s GERD změní tlak v oblasti LES při maximálních respiračních manévrech. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 4.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 4.H1.

Graf 4a 100 80 60 tlak LES

40 20 0

1 Klidový tlak

2 PImax

mmHg

1 – Klidový tlak LES 2 – Tlak LES během PImax

54

Diplomová práce


Graf 4b 50 40 30 tlak LES

20 10 0

1 Klidový tlak

2 PEmax

mmHg

1 – Klidový tlak LES 2 – Tlak LES při PEmax

7.2

Výsledky spirometrického měření

U hodnot hladiny významnosti, které dosáhli velikosti řádově x*10-5 a méně, jsme zaokrouhlili hodnoty p na 0,0001.

7.2.1 Porovnání naměřených spirometrických hodnot při maximálních respiračních manévrech k hodnotám náležitým Hladina významnosti byla vypočítána pomocí jednostranné varianty párového t- testu, přičemž změna byla signifikantní, pokud p < 0,05. Po odstranění odlehlých hodnot bylo statisticky zpracováno 37 probandů. Tabulka 6. Naměřené hodnoty tlaku při PImax versus náležité hodnoty Počet naměřených probandů

Průměr N (kPa)

SD

Rozpětí hodnot N

p

PImax měřené hodnoty

37

6,25

2,41

1,82-12,05

0,0001

PImax náležité hodnoty

37

9,23

1,89

5,44-11,32

Cílem výzkumu bylo prokázat, že pacienti s GERD dosáhnou nižších hodnot tlaku při maximálních inspiračních manévrech, než jsou hodnoty náležité. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 5a.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 5a.H1.

55

Diplomová práce


Graf 5a 15 10 tlak při PImax

5

kPa 0

1 Měřené hodnoty

2 Náležité hodnoty

1 – Měřená hodnota PImax 2 – Náležitá hodnota PImax

Tabulka 7. Měřené hodnoty tlaku při PEmax versus náležité hodnoty Počet naměřených probandů

Průměr N (kPa)

SD

Rozpětí hodnot N

p

PEmax měřené hodnoty

37

8,45

3,01

3,24-15,36

0,0001

PEmax náležité hodnoty

37

10,9

3,01

6,19-14,4

Cílem výzkumu bylo prokázat, že pacienti s GERD dosáhnou nižších hodnot tlaku při maximálních expiračních manévrech, než jsou hodnoty náležité. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 5b.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 5b.H1.

Graf 5b 15 10 tlak při PEmax

5 0

kPa

1 Měřené hodnoty

2 Náležité hodnoty

1 – Měřená hodnota PEmax 2 - Náležitá hodnota PEmax

56

Diplomová práce


Tabulka 8. Naměřené hodnoty PImax versus naměřené hodnoty PEmax Počet naměřených probandů

Průměr N (kPa)

SD

Rozpětí hodnot N

p

PImax měřené hodnoty

37

6,25

2,41

1,82-12,05

0,0001

PEmax měřené hodnoty

37

8,45

3,01

3,24-15,36

Cílem výzkumu bylo prokázat, že pacienti s GERD dosahují nižších hodnot tlaku při maximálním inspiračním manévru než u maximálního manévru expiračního. S ohledem na výše uvedená data zamítáme nulovou hypotézu 5c.H0 a přijímáme alternativní hypotézu 5c.H1.

Graf 5c 15 10 Měřené hodnoty

5 0

kPa

1 PImax

2 PEmax

1 – Měřená hodnota PImax 2 - Měřená hodnota PEmax

57

Diplomová práce


DISKUZE Refluxní choroba jícnu (GERD) patří mezi nejčastější gastrointestinální onemocnění, jehož prevalence dosahuje téměř 30 % dospělé populace západních zemí (El- Serag et al., 2014). Jedná se o chronické onemocnění, kdy patologický reflux žaludečního obsahu působí obtíže a/nebo komplikace. Onemocnění se může projevovat různými příznaky, od typických přes atypické až k extraezofageálním, jenž vznikají, pokud dojde k poručení rovnováhy mezi agresivními a ochrannými faktory jícnu. Za agresivní faktor je považován reflux žaludečního obsahu do jícnu, jeho složení, doba trvání a frekvence, a mezi faktory ochranné se řadí tkáňová rezistence, luminální očista jícnu a především antirefluxní bariéra (Klener, 2011, s. 569). Etiopatogeneze GERD je komplikovaná a multifaktoriální. Mezi klíčové faktory vzniku GERD patří dysfunkce antirefluxní bariéry. Tato bariéra je lokalizovaná v oblasti gastroezofageální junkce (EGJ) a tvoří ji hladká svalovina dolního jícnového svěrače (LES), krurální část bránice a ostrý Hissův úhel. Antirefluxní bariéra je považována za nejdůležitější faktor prevence vzniku gastroezofageálního refluxu (Weijenborg et al., 2013). Jak již bylo řečeno, bránice je součástí tzv. high-pressure zone (HPZ) v oblasti EGJ a brání tak zpětnému toku žaludečních kyselin do jícnu. Její funkce je tedy nejen respirační a posturální, ale také sfinkterová. Všechny tyto úkoly bránice by měly být koordinovány, čímž se zabývaly četné studie. Hodges se svými kolegy (1997,2000) narušovali funkci bránice rychlými repetitivními pohyby HKK a výsledkem byla tonická aktivace bránice pro stabilizaci s frekvenční modulací způsobenou dýcháním a s vrcholy aktivity, jenž odpovídaly frekvenci pohybu paží. Stejná motorická odpověď byla nalezena i u m. TA, nicméně ostatní břišní svaly ani ES podobnou modulaci nepředváděly (Hodges et al., 1997; Hodges a Gandevia, 2000). Vztah respirační a posturální funkce byl předmětem výzkumu Koláře et al. (2010), jenž zjistil, že exkurze bránice se zvyšují při izometrické aktivitě končetin (Kolář et al., 2010). Bylo také zjištěno, že oploštění bránice není závislé na rytmu dechu při snaze zvýšit IAP (Kolář, 2009). Avšak pokud jsou zvýšené respirační požadavky (např. hyperkapnie), CNS upřednostní funkci dechovou před posturální, jak potvrdil Hodges (2001), což může ohrozit stabilitu páteře (Hodges, 2001). Naopak k potlačení respirační funkce dochází i za fyziologických podmínek při zvracení, kašli či zdvihání břemen (Hodges et al., 2001).

58

Diplomová práce


Při dýchání se bránice aktivuje synchronně, nicméně nefunguje jako jeden celek, který reaguje stejně na respirační a posturální požadavky, tzn. jednotlivé části bránice mohou být aktivovány do různé míry. Kolář (2010) ve své studii uvádí, že největším rozsahem pohybu na posturální zátěž (izometrickou aktivitu HKK/DKK) reaguje apex, tedy střední část bránice, a krurální část bránice (Kolář et al., 2010). Jako dva rozdílné svaly se bránice chová také při zvracení a polykání, kdy dochází k diferenciaci aktivit krurální a kostální části (Pickering a Jones, 2002). Cílem této práce bylo objasnit funkci bránice, jakožto jedné z komponent antirefluxní bariéry. V naší studii jsme se pokusili objektivizovat vliv bránice na tlak v oblasti EJG prostřednictvím posturálních a respiračních manévrů. K tomu byla použita high-resolution manometry, jenž umožňuje sledovat nejen motilitu jícnu a tlak UES, ale i změny tlaku v oblasti LES, jehož součástí je i krurální část bránice, s vysokou přesností. Jelikož je bránice hlavní inspiračním svalem a zároveň součást HPZ jícnu, měřili jsme také sílu respiračních svalů pomocí maximálních respiračních manévrů (PImax/PEmax) a hledali jsme souvislost mezi klidovým tlakem v oblasti LES, silou respiračních svalů a velikostí PImax/PEmax. Vliv bránice, při respirační i posturální aktivaci, na zvýšení tlaku v oblasti EGJ by mohl být využit jako nefarmakologická neinvazivní kauzální léčba GERD.

8.1

Diskuze k hypotéze č. 1

1. Cílem bylo ukázat, zda je u pacientů s GERD tlak v LES nižší oproti tlaku průměru normy. Při hodnocení hypotézy č. 1 jsme potvrdili signifikantní změnu tlaku (p= 0,0001) v oblasti LES u pacientů s GERD v porovnání s klidovým tlakem LES průměru normy. Rozdíl hodnot tlaků u pacientů s GERD - průměr 13,79 mmHg klidového tlaku LES a u zdravé populace - 22,5 mmHg (příloha č. 3) představují průměrné snížení tlaku LES o 38,7 % oproti klidovému tlaku LES zdravé populace. Jednou z možných příčin vzniku GERD je nízký tonus v oblasti LES (Kahrilas a Fisher, 2003). Jednotlivé studie udávají různé rozpětí klidových hodnot. Studie z roku 1987 uvádí hodnoty pro jednotlivé části respiračního cyklu – 29 ± 12 mmHg na konci inspiria, 24 ± 10 mmHg uprostřed výdechu a 15 ± 10 mmHg na konci výdechu (Richter et al., 1987). Mittal a Goyal (2006) za normální klidový tlak považují hodnoty v rozpětí 15-20 mmHg (Mittal a Goyal, 2006). Podle Chicagské skupiny (2008) je normální

59

Diplomová práce


klidový tlak LES 10 – 35 mmHg (Kahrilas, Gosh a Pandolfino, 2008). Z této hodnoty jsme také vycházeli a pro náš výzkum využili průměr těchto hodnot, tedy 22,5 mmHg. LES je diagnostikován jako hypotonický, pokud je jeho klidový tlak nižší než 10 mmHg, což představuje významný determinant pro vznik GERD (Kahrilas et al., 2008; Sloan et al., 1992). Tlak nižší než 10 mmHg mělo v klidovém měření téměř 32 % pacientů, což potvrzují mnohé studie, jež uvádí hypotenzi LES jako jeden z faktorů vzniku GERD (Kahrilas a Fisher, 2003; Weijenborg et al., 2013). Průměr naměřených klidových tlaků v oblasti LES byl sice snížený, nicméně v mezích normy. To odpovídá výsledkům studie Pandolfina (2007), který uvádí, že většina pacientů má klidový tonus LES v mezích normy, ale tito pacienti mají oproti kontrolní skupině významnější oddělení LES a krurální bránice a nižší inspirační augmentaci EGJ tlaku. Jako jediný nezávislý prediktor GERD mu v jeho analýze vychází porušení funkce krurální bránice, což lze vidět na HRM jako snížený tlak EGJ v inspiriu (Pandolfino et al., 2007). Součástí etiologie GERD je i nadváha a zvýšený nitrobřišní tlak. Námi měření probandi měli průměrné BMI 26,7, více než 63% mělo hodnotu BMI vyšší než 25 a téměř 24% dosahovalo hodnot nad 30, tzn., byli obézní. Tato skutečnost, že více než polovina pacientů má nadváhu až obezitu, může hrát roli na vzniku i průběhu GERD (Šimonová, 2008). BMI nám sice neříká složení těla a rozložení hmoty, nicméně lze usuzovat, že pokud se jedná o centrálně obézní jedince, tak jejich bránice má vysoké postavení, nemůže se ideálně aktivovat a je také přítomný zvýšený intraabdominální tlak. To má za následek její nedostatečnou sfinkterovou funkci v roli zevního jícnového svěrače a tak dochází ke vzniku a progresi GERD. Norma klidového tlaku UES byla převzata z diplomové práce Gregové (2013), jenž pracovala s rozpětím tlaku UES 46-81 mmHg (Gregová, 2013). My jsme naměřili průměrnou hodnotu 91,7 mmHg, což je o 44,4 % více než průměr normy. Zvýšený tlak UES může nastat jako atypická manifestace GERD a vzniknout na podkladě vagovagálního reflexu, k němuž dochází drážděním aferentního n. vagu v oblasti distálního jícnu a způsobuje reflexní hypertonus UES, nebo přímým drážděním proximálního jícnu kyselinou (Lee a Kim, 2012; Dolina, 2008).

60

Diplomová práce

8.2



2. Cílem bylo zjistit, zda se při kaudalizaci hrudníku změní tlak v oblasti LES u pacientů s GERD. Při hodnocení hypotézy č. 2 jsme potvrdili signifikantní změnu tlaku (p= 0,0001) v oblasti LES během kaudalizace hrudníku v porovnání s klidovým tlakem LES. Naměřené hodnoty tlaku vzrostly z průměru 12,25 mmHg klidového tlaku LES na průměrných 22,75 mmHg

při kaudálním postavení hrudníku (příloha č. 4),

což představuje průměrný nárůst o 85,7 % oproti klidovému tlaku LES. Pro správné zapojení bránice, respirační i posturální, je nezbytné udržení kaudálního postavení hrudníku, které je dáno vyváženou aktivitou břišních svalů se svaly prsními, skalenovými a m. sternocleidomastoideus, jakožto horními fixátory hrudníku. Úlohou břišních svalů, které se chovají jako dolní stabilizátory hrudníku, je zabránit kraniálnímu souhybu hrudního koše a udržet tak konstantní postavení v transverzální rovině. Neutrální poloha hrudníku poskytuje ideální punctum fixum pro kontrakci bránice po celou dobu respiračního cyklu (Kolář, 2009, s. 52). Při porušení rovnováhy mezi bránicí, horními a dolními fixátory hrudníku dojde k většímu zapojení horních fixátorů. Aktivitou pomocných nádechových svalů se rozvíjí horní typ dýchání a hrudník se dostává do inspiračního postavení. Toto postavení brání správnému uplatnění bránice, čímž se snižuje i tlak oblasti LES. Kaudalizace hrudníku z inspiračního postavení umožňuje napřímení Th páteře, aktivitu bránice a tím i možnost kontroly nitrobřišního tlaku (Kolář, 2009, s. 142). Pasivním nastavením hrudníku do neutrální polohy neboli stabilizací Th-L přechodu byly funkčně nahrazeny břišní svaly, jako dolní fixátory hrudního koše, předozadní osa bránice zlepšila své postavení, čímž došlo ke kvalitnější aktivaci bránice, které vedlo ke zvýšení tlaku v oblasti LES. Podporou našich tvrzení je výsledek studie Hodgese (2005), kde potvrdil, že aktivitou bránice se zvyšuje pevnost a stabilita bederní páteře, nicméně u L2 došlo k větší pevnosti než v L4, tudíž krurální část bránice má přímý mechanický vliv na stabilitu páteře (Hodges et al., 2005). Z našich manometrických výsledků vyplývá, že je neutrální postavení hrudního koše výhodnější pro aktivaci bránice a odpovídající kontrolu IAP než postavení inspirační. To je v rozporu s Brüggerovým konceptem, který doporučuje protažení šíje, zvednutí hrudníku a klopení pánve vpřed (Kolář, 2009, s. 280). Doporučovaná anteverze 61

Diplomová práce


pánve se u pacientů s fixovanou hrudní kyfózou ještě zvětší při napřímení páteře a vede k nevhodné distribuci svalového napětí. I z biomechanického hlediska nelze bránici ideálně aktivovat, pokud předozadní osa není téměř horizontální. Neutrální pozice hrudníku a stabilizace Th-L přechodu vede k vyvážené aktivitě horních i dolních fixátorů hrudníku, což umožní potřebnou aktivaci bránice, jenž se promítne i do její sfinkterové funkce zvýšením tlaku v oblasti LES. Správnou aktivací bránice je vyvolána relaxace pomocných nádechových svalů, čímž dojde ke změně aferentace z oblasti krční páteře a přispívá tak ke snížení tlaku UES. Z průměrných hodnot 91,7 mmHg klidového tlaku UES byl snížen na 62,1 mmHg při kaudalizaci hrudníku, což představuje pokles o 32,3 %.

8.3


3. Cílem bylo ukázat, zda u pacientů s GERD dojde ke změně tlaku v oblasti LES při abdominálním dýchání. Při hodnocení hypotézy č. 3 jsme potvrdili signifikantní změnu (p= 0,0001) tlaku v oblasti LES během abdominálního dýchání v porovnání s klidovým tlakem LES. Naměřené hodnoty tlaku vzrostly z průměru 12,25 mmHg klidového tlaku LES na průměrných 22,84 mmHg při abdominálním dýchání (příloha č. 5), což představuje průměrný nárůst o 86,5 % oproti klidovému tlaku LES. Neideální dechový vzor, při němž převažuje horní typ dýchání, se vyskytuje i u pacientů s GERD. Hrudník je v inspiračním postavení díky nadměrné aktivitě horních fixátorů hrudníku a pohyb hrudníku je spíše kraniokaudální. Nedochází tedy k laterolaterálnímu pohybu hrudníku a i během klidového dýchání se zapojují auxilární inspirační svaly (m. scalenus, m. sternocleidomastoideus, m. pectoralis major et minor, m. trapezius pars ascendens, m. levator scapulae). Bránice má vysoký stav, její zapojení je nedostatečné a může vykazovat paradoxní funkci, kdy jsou žebra vtahována (Kolář, 2009, s. 257). V naší studii jsme vyvolali změnu z hrudního na abdominální dýchání, čímž došlo k aktivaci bránice nejen pro respirační funkci, ale i pro sfinkterovou, což vedlo ke zvýšení tlaku v oblasti LES. Změna dechového stereotypu z hrudního na abdominální dýchání, které zahrnuje kontrakci bránice, byla předmětem studie Eherera et al. (2012). Výsledky, k nímž došli, ukazují, že aktivní trénink abdominálního dýchání sice jen málo zvyšuje klidový tonus 62

Diplomová práce


LES, nicméně zlepšuje hodnoty pH-metrie a výsledky skóre kvality života (QoL) již po 4 týdnech každodenního dechového cvičení. Navíc v dlouhodobém časovém horizontu (9 měsíců) dochází k redukci užívání PPI. Z toho vyplývá, že změna dechového stereotypu, kdy dochází k aktivitě bránice a zlepšuje se tak její funkce v roli zevního jícnového svěrače, může hrát důležitou roli pro zlepšení stavu u pacientů s GERD bez farmakologické či chirurgické intervence (Eherer et al., 2012). Dýchání má vliv i na břišní orgány. Pohyb bránice mobilizuje vazivové úpony, a tím upravuje mobilitu vnitřních orgánů. Dochází k rytmické masáži, která podporuje funkci orgánů a peristaltiku GIT (Bitnar in Kolář, 2009, s. 184; Véle, 2012, s. 136). Správná funkce bránice, která vytváří ideální dechový vzor, je tedy významná i z hlediska normalizace tonu vnitřních orgánů a usnadnění pasáže. Jelikož jednou z příčin GERD je i pomalá evakuace žaludku či spazmus pyloru, může změna dechu přispět i ke zlepšení těchto faktorů. Véle (2012) uvádí, že existuje vzájemný vliv mezi dechovými pohyby, posturou a myslí, např. pokud je člověk depresivní, převládá u něj flekční držení, což omezuje rozsah dechových pohybů. Tedy úpravou jedné z těchto složek dochází ke změně ostatních. Chůze s dýcháním působí preventivně proti vzniku pohybových omezení a ovlivňuje tak příznivě držení těla i stav mysli (Véle, 2012, s. 139). Vezmeme-li v potaz, že změna dechového stereotypu pozitivně ovlivňuje parametry GERD a chůze je ideálním aerobním cvičením k redukci váhy, se kterou mají pacienti s GERD často problém, tak změna psychického stavu a postury je dalším bonusem, který může pacienty dále motivovat. Nebo je možné zapůsobit na změnu posturálního nastavení (např. kaudalizace hrudníku), či na psychice pacienta, což jsou další terapeutické přístupy, jenž by se daly využít u pacientů s GERD (a nejen u nich). K navození abdominálního dýchání by se daly využít také mudry, jenž nepůsobí přímo mechanicky, ale proprioceptivními a exteroceptivními vzruchy z kloubů a svalů končetin vysílajícími do CNS. Jedná se o modifikované polohy končetin, jejichž kombinací lze vytvořit ideální podmínky pro lokální ovlivnění dechu. Provedení není náročné, ale dlouhodobá aplikace ovlivňuje respirační funkce a může formovat hrudník a páteř. Mohou být využity za jakékoli situace, např. při cestování v dopravních prostředcích (Véle, 2012, s. 146). Kvalitnějším zapojením bránice dochází k menšímu zapojení pomocných nádechových svalů, což může vést ke snížení tlaku UES, z průměrných hodnot 91,7 mmHg klidového tlaku UES na 56,4 mmHg při abdominálním dýchání. To 63

Diplomová práce


představuje snížení o 38,5 %. Naše zjištění, že při kaudalizaci hrudníku a abdominálním dýchání dojde ke snížení tlaku UES, odpovídají nálezům, jenž ve své práci uvádí Gregová (2013).

8.4

Diskuze k hypotéze č. 4, 5

4. Cílem bylo zjistit, zda při respiračních manévrech dojde ke zvýšení tlaku v oblasti LES u pacientů s GERD. Při hodnocení hypotézy č. 4 jsme potvrdili signifikantní změnu (p= 0,0001; p= 0,003) tlaku v oblasti LES během maximálních respiračních manévrů v porovnání s klidovým tlakem LES. Naměřené hodnoty tlaku vzrostly z průměru 14,46 mmHg klidového tlaku LES na průměrných 52,27 mmHg při maximálním inspiračním manévru - PImax (příloha č. 6), což představuje průměrný nárůst o 261,2 % oproti klidovému tlaku LES. Naměřené hodnoty tlaku vzrostly z průměru 14,47 mmHg klidového tlaku LES na průměrných 23,75 mmHg při maximálním expiračním manévru - PEmax (příloha č. 7), což představuje průměrný nárůst o 64,3 % oproti klidovému tlaku LES. 5. Cílem bylo ukázat, zda je u pacientů s GERD snížená síla inspiračního a expiračního svalstva. Při hodnocení hypotézy č. 5 jsme potvrdili signifikantní změnu (p= 0,0001), že pacienti s GERD mají nižší PImax i PEmax oproti normám. Dále se nám podařilo prokázat na 5 % hladině významnosti (p= 0,0001), že pacienti s GERD mají signifikantně nižší hodnoty PImax než PEmax (příloha č. 8, 9). Bránice jako celek je respiračním svalem, přestože hlavní dechovou funkci zastává kostální část, tak i část krurální je respiračně aktivní (Kolář et al., 2010). I sfinkterová funkce bránice je tedy ovlivňována respiračním cyklem, což lze vidět při manometrickém vyšetření. Tlakový signál oblasti LES má podobu obráceného V, který je odrazem dechového cyklu, kdy zvýšení tlaku EGJ je synchronizováno s nádechem (Nicodéme et al., 2013). Respirační aktivita krurální bránice je tedy přítomna, čehož jsme využili při měření maximálních respiračních manévrů. Ve studiích využívajících maximální respirační manévry, jako jsou Valsalův a Müllerův, které jsou téměř totožné s manévry, jenž se využívají k měření PImax a PEmax, byly zjištěny významné změny ve velikosti tlaku v oblasti LES, ve smyslu 64

Diplomová práce


nárůstu (Mittal et al., 1987; Mittal et al., 1988). Tyto změny můžeme potvrdit i my. K největší změně tlaku LES došlo při PImax, neboť se jedná o tlak vyvinutý inspiračními svaly a bránice je hlavním inspiračním svalem. Při měření PEmax došlo také ke zvýšení tlaku v oblasti LES, nicméně nárůst nebyl takový jako při PImax, protože PEmax měří sílu expiračních svalů. Přesto i při tomto manévru byl zaznamenán nárůst tlaku LES, což svědčí o zapojení bránice při usilovném výdechu. Námi zjištěné poznatky, že respirační aktivita bránice ovlivňuje velikost tlaku v oblasti EGJ, jsou ve shodě s výsledky studií Chavese et al. (2012) a Nobere e Sauzy (2013), kteří zkoumali vliv tréninku inspiračních svalů na zvýšení tlaku LES a snížení symptomů GERD (viz 3.5 Sfinkterová funkce). Valsalvův manévr, který je téměř obdobný s PEmax manévrem, je užitečný pro stabilizaci a ochranu páteře, ale může být použit jen krátce, protože při něm dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku. Při spolupráci břišních svalů s bránicí není potřeba zadržet dech a ani neroste nitrohrudní tlak (Véle, 2006, s. 116). Jak uvádí ve svých studiích Al- Bilbeisi a McCool (2000) a DePalo (2004), i nonrespirační aktivity zvětšují sílu bránice (viz 3.4 Posturální funkce). Nárůst tlaku LES při PEmax tato tvrzení podporuje, protože maximální výdech je už spíše stabilizační než dechový manévr. Proto i úprava postury a stabilizačních funkcí by mohla být přínosem k ovlivnění velikosti tlaku EGJ u pacientů s GERD. Hodnoty okluzních tlaků (PImax/PEmax) jsou normované, vypočítávají se s ohledem na pohlaví, věk, výšku a hmotnost. Podle dosažené či nedosažené náležité hodnoty je možné určit, zda je pacient respiropat či není. U pacientů námi měřených 83,8% mělo nižší hodnoty při měření PEmax a téměř 95 % mělo nižší hodnoty PImax, než jsou jejich náležité. Z toho vyplývá, že většina pacientů s GERD jsou dle maximálních respiračních tlaků respiropaty. Zjistili jsme, že pacienti s GERD mají snížené obě maximální respirační hodnoty, nicméně tlak PImax je signifikantně nižší než tlak PEmax. Tyto výsledky tedy poukazují na to, že pacienti s GERD mají sníženou svalovou sílu bránice, jenž je hlavním inspiračním svalem a tak hodnota PImax vypovídá hlavně o její funkci. Naše zjištění odpovídají výsledkům výzkumu Pandolfina (2007). Ten se svými kolegy zjistil, že pacienti s GERD mají podle HRM klidový tonus LES v mezích normy, ale větší oddělení krurální bránice a LES a sníženou inspirační augmentaci krurální části bránice (Pandolfino et al., 2007).

65

Diplomová práce


Zajímalo nás také, zda existuje souvislost mezi velikostí klidového tlaku LES a hodnotami tlaků při maximální respiračních manévrech. Korelační koeficient byl vypočítán pomocí korelační analýzy. Hodnota korelačního koeficientu je -0,075, respektive -0,193. Jelikož se jedná o hodnotu velmi blízkou nule, můžeme usuzovat, že mezi PImax, respektive PEmax, a klidovým tlakem LES neexistuje lineární závislost. Jelikož bránice společně s extenzory páteře, pánevním dnem a břišními svaly zajišťuje stabilizaci trupu (Kolář, 2009, s. 52), její oslabení má nepochybně negativní vliv na posturální stabilitu. Tato skutečnost dělá z pacientů s GERD potencionální vertebropaty.

66

Diplomová práce


ZÁVĚR Bránice je jedním z nejdůležitějších a nejkomplexnějších svalů v lidském těle, jenž plní funkci respirační, posturální a sfinkterovou. Naše práce se zabývala poslední zmíněnou, kterou jsme ovlivňovali pomocí respiračních a posturálních manévrů. Z výsledků lze usuzovat, že bránice je součástí EGJ a její aktivací lze měnit napětí v oblasti LES. Při všech manévrech (kaudalizace hrudníku, abdominální dýchání, maximální respirační tlaky) došlo ke zvýšení tlaku v oblasti LES, což je pozitivním nálezem směrem k léčbě pacientů s GERD. Zároveň při kaudalizaci hrudníku a abdominálním dýchání nastala i změna tlaku UES a to ve smyslu snížení. Předpokládáme, že tento pokles tlaku UES souvisí s lepším postavením hrudního koše a aktivací bránice, což umožňuje snížení aktivity pomocných nádechových svalů. Nicméně jsme u pacientů s GERD objevili velmi významné snížení síly inspiračního svalstva, což ukazuje primárně na oslabení funkce bránice. Toto zjištění může být klíčové vzhledem k terapii, která by se měla zabývat normalizací funkce bránice, ať respiračními či posturálními technikami. Snížená funkce bránice dělá z pacientů s GERD potencionální respiropaty a vertebropaty. Nelze ovšem říci, co je primárním problémem. Zda vzniká reflux díky poruchám bránice nebo předchází porucha jícnu a žaludku, jenž následně ovlivní funkci bránice. Také může být prvotní příčinou neideální postura, jenž změní postavení hrudního koše a tím i aktivaci bránice. Přestože incidence refluxní choroby jícnu stále roste a na její léčbu jsou každoročně vydané nemalé náklady, je v její etiologii stále mnoho otazníků. Léčba je také stále nedokonalá – symptomatická v případě farmakoterapie, či kauzální chirurgická, která má ovšem nemalá rizika a komplikace. Kauzální léčbou by mohla být fyzioterapie. Jak jsme prokázali my i některé studie, respiračním i posturálním tréninkem je možné ovlivnit tlak EGJ a tím zamezit refluxu. Změna posturálního nastavení a dechového stereotypu by tak mohla být první metodou volby či alespoň vhodným doplňkem současné léčby. Fyzioterapie představuje nenákladnou intervenci, která nemá nežádoucí účinky a řeší podstatu problému, nicméně je potřeba provést studie, které její vliv potvrdí.

67

Diplomová práce


REFERENČNÍ SEZNAM AL-BILBEISI, F. a F. D. MCCOOL. Diaphragm Recruitment during Nonrespiratory Activities. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000, vol. 162, issue 2, s. 456-459. DOI: 10.1164/ajrccm.162.2.9908059. Dostupné z: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.162.2.9908059#.VTLA4yHtmk o ATES, F. a M. T. VAEZI Gastroesophageal reflux disease. In MCNALLY, Peter R. GI/liver secrets plus [online]. Fifth edition. 2014, s. 14-20 [cit. 10.3.2015]. Secrets series. ISBN 9780323260336.. Dostupné z: https://www.google.cz/books?hl=cs&lr=&id=r4BBQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA14&dq=gastroesophageal+reflux+disease&ots=Tht1 QEgtNC&sig=ttqnJDLQpFlvqE5fVBiVbVaZPhA&redir_esc=y#v=onepage&q&f=fal se ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002, vol. 166, issue 4, s. 518-624. DOI: 10.1164/rccm.166.4.518. Dostupné z: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.166.4.518 BABAEI, A., V. BHARGAVA, H. KORSAPATI, W. H. ZHENG a R. K. MITTAL. A Unique Longitudinal Muscle Contraction Pattern Associated With Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation.Gastroenterology. 2008, vol. 134, issue 5, s. 13221331. DOI: 10.1053/j.gastro.2008.02.031. Dostupné z: http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(08)00282-5/fulltext BADILLO, R. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2014, vol. 5, issue 3, s. 105-112. DOI: 10.4292/wjgpt.v5.i3.105. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4133436/ BARRAL, J. - P. a P. MERCIER. Viscerální terapie. Kroměříž: Zapletal Stanislav s.r.o., 2006, 445 s. ISBN 8023967215. BITNAR, P. Viscerosomatické a somatoviscerální vztahy. In KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, s. 181-186. ISBN 9788072626571. BOECKXSTAENS, G., H. B. EL-SERAG, A. J. P. M. SMOUT a P. J. KAHRILAS. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014, vol. 63, issue 7, s. 1185-1193. DOI: 10.1136/gutjnl-2013-306393. Dostupné z: http://gut.bmj.com/content/63/7/1185.full BREDENOORD, A. J., J. E. PANDOLFINO a A. J. P. M. SMOUT. Gastro-oesophageal reflux disease. The Lancet. 2013, vol. 381, issue 9881, s. 1933-1942. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62171-0. Dostupné z: http://gsresidency.surgery.med.ubc.ca/files/2014/01/Lancet_Upper-GI.pdf

68

Diplomová práce


BREDENOORD, A. J., M. FOX, P. J. KAHRILAS, J. E. PANDOLFINO, W. SCHWIZER a A. J. P. M. SMOUT. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography1.Neurogastroenterology. 2012, vol. 24, s. 57-65. DOI: 10.1111/j.13652982.2011.01834.x. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13652982.2011.01834.x/full CAMERON, A. J., J. LAGERGREN, C. HENRIKSSON, O. NYREN, G. R. LOCKE a N. L. PEDERSEN. Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins. Gastroenterology. 2002, vol. 122, issue 1, s. 55-59. DOI: 10.1053/gast.2002.30301. Dostupné z: http://www.gastrojournal.org/article/S00165085(02)56599-9/fulltext CASTILLO-MORALES, R. Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. Vyd. 1. Překlad Eva Matějíčková. Praha: Portál, 2006, 183 s. ISBN 80-736-7105-0. ČIHÁK, R. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 470 s. ISBN 80-2470143-X. ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 497 s. ISBN 80-7169970-5. DEPALO, V. A. Respiratory muscle strength training with nonrespiratory maneuvers. Journal of Applied Physiology. 2004, vol. 96, issue 2, s. 731-734. DOI: 10.1152/japplphysiol.00511.2003. Dostupné z: http://jap.physiology.org/cgi/doi/10.1152/japplphysiol.00511.2003 DOLINA, J. Manometrie jícnu a HRM (High-Resolution-Manometry). In: Projektendoskopie.cz [online]. 2009 [cit. 2015-03-31]. Dostupné z: http://www.projektendoskopie.cz/index.php?action=studium DOLINA, J., Z. KALA, R. KROUPA, J. PROKEŠOVÁ a A. HEP. Impedance a pHmetrie jícnu - staronová vyšetřovací metoda. Folia gastroenterologica et hepatologica. Praha: PRO.FOLIA, 2008, roč. 6, č. 1, s. 6-9. Dostupné z: http://www.profolia.org/files/1/2008/1/dolina.pdf DUDA, M. Jícen: pohled z mnoha úhlů v zrcadle zkušeností olomoucké jícnové školy. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 362 s. ISBN 978-802-4432663. Dostupné z: http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal_final/?page_id=241 DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80247-1648-0. EHERER, A. Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Lifestyle Modification and Alternative Approaches.Digestive Diseases. 2014, vol. 32, 1-2, s. 149-151. DOI: 10.1159/000357181. Dostupné z: http://www.karger.com?doi=10.1159/000357181

69

Diplomová práce


EHERER, A. J., F. NETOLITZKY, C. HÖGENAUER, G. PUSCHNIG, T. A. HINTERLEITNER, S. SCHEIDL, W. KRAXNER, G. J. KREJS a K. M. HOFFMANN. Positive Effect of Abdominal Breathing Exercise on Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized, Controlled Study. The American Journal of Gastroenterology. 2011, vol. 107, issue 3, s. 372-378. DOI: 10.1038/ajg.2011.420. Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/51857290_Positive_Effect_of_Abdominal_B reathing_Exercise_on_Gastroesophageal_Reflux_Disease_A_Randomized_Controlled _Study EL-SERAG, H. B., S. SWEET, C. C. WINCHESTER a J. DENT. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014, vol. 63, issue 6, s. 871-880. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-304269. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4046948/ ERICHSEN, R., D. ROBERTSON, D. K. FARKAS, L. PEDERSEN, H. POHL, J. A. BARON a H. T. SØRENSEN. Erosive Reflux Disease Increases Risk for Esophageal Adenocarcinoma, Compared With Nonerosive Reflux.Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012, vol. 10, issue 5, s. 475-480. DOI: 10.1016/j.cgh.2011.12.038. Dostupné z: http://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(12)00052-3/fulltext GANZ, R. A., J. H. PETERS, S. HORGAN, W. A. BEMELMAN, C. M. DUNST, S. A. EDMUNDOWICZ, J. C. LIPHAM, J. D. LUKETICH, W. S. MELVIN, B. K. OELSCHLAGER, S. C. SCHLACK-HAERER, C. D. SMITH, C. C. SMITH, D. DUNN a P. A. TAIGANIDES. Esophageal Sphincter Device for Gastroesophageal Reflux Disease. New England Journal of Medicine. 2013, vol. 368, issue 8, s. 719-727. DOI: 10.1056/NEJMoa1205544. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1205544 GOYAL, R. K. a A. CHAUDHURY. Physiology of Normal Esophageal Motility. Journal of Clinical Gastroenterology. 2008, vol. 42, issue 5, s. 610-619. DOI: 10.1097/MCG.0b013e31816b444d. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2728598/ GREGAR, I. Nemoci jícnu a žaludku. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Praha: Strategie, 2005, č. 5, s. 37-46. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/nemoci-jicnu-a-zaludku168690 GREGOVÁ, D. Manometrie a její využití u pacientů s diagnózou globus faryngeus. Praha, 2013. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta. HAUTMANN, H., S. HEFELE, K. SCHOTTEN a R. M. HUBER. Maximal inspiratory mouth pressures (PIMAX) in healthy subjects—what is the lower limit of normal?. Respiratory Medicine. 2000, vol. 94, issue 7, s. 689-693. DOI: 10.1053/rmed.2000.0802. Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/12394749_Maximal_inspiratory_mouth_pres sures_%28PIMAX%29_in_healthy_subjects--what_is_the_lower_limit_of_normal

70

Diplomová práce


HENRY, M. A. C. de A. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2014, vol. 27, issue 3, s. 210-215. DOI: 10.1590/S0102-67202014000300013. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010267202014000300210&lng=en&nrm=iso&tlng=en HERSHCOVICI, T., H. MASHIMO a R. FASS. The lower esophageal sphincter. Neurogastroenterology. 2011, vol. 23, issue 9, s. 819-830. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2011.01738.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.13652982.2011.01738.x HIRAMOTO, K., Y. FUJIWARA, M. OCHI, M. OKUYAMA, T. TANIGAWA, H. YAMAGAMI, M. SHIBA, K. WATANABE, T. WATANABE, K. TOMINAGA a T. ARAKAWA. Effects of Esomeprazole on Sleep in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease as Assessed on Actigraphy. Internal Medicine. 2015, vol. 54, issue 6, s. 559-565. DOI: 10.2169/internalmedicine.54.3718. Dostupné z: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/54/6/54_54.3718/_article HODGES, P. W., J. E. BUTLER, D. K. MCKENZIE a S. C. GANDEVIA. Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments. Journal of Physiology. 1997, roč. 505, č. 2, s. 539-548. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1160083/ HODGES, P. W., A. E. M. ERIKSSON, D. SHIRLEY a S. C. GANDEVIA. Intraabdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. Journal of Biomechanics. 2005, vol. 38, issue 9, s. 1873-1880. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2004.08.016. Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/7722201_Intraabdominal_pressure_increases_stiffness_of_the_lumbar_spine HODGES, P. W. a S. C. GANDEVIA. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. Journal of applied physiology. Bethesda, Md.: American Physiological Society, 2000a, Vol. 89, no. 3, s. 967-976. Dostupné z: http://jap.physiology.org/content/89/3/967 HODGES, P. W. a S. C. GANDEVIA. Activation of the human diaphragm during a repetitive postural task. The Journal of Physiology. 2000b, vol. 522, issue 1, s. 165175. DOI: 10.1111/j.1469-7793.2000.t01-1-00165.xm. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2269747/ HODGES, P. W., I. HEIJNEN a S. C. GANDEVIA. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. The Journal of Physiology. 2001, vol. 537, issue 3, s. 999-1008. DOI: 10.1111/j.1469-7793.2001.00999.x. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278995/ HODGES, P. W., D. SHIRLEY, A. E. M. ERIKSSON a S. C. GANDEVIA. Spinal stiffness changes throughout the respiratory cycle. Journal of Applied Physiology. 2003, vol. 95, issue 4, s. 1467-1475. DOI: 10.1152/japplphysiol.00939.2002. Dostupné z: http://jap.physiology.org/lookup/doi/10.1152/japplphysiol.00939.2002

71

Diplomová práce


HRDLIČKA, L. Čtyřiadvacetihodinová jícnová pH-metrie v diagnostice GERD. Lékařské listy. 2001, č. 5, s. 17-22. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/ctyriadvacetihodinova-jicnova-phmetrie-v-diagnostice-gerd-133103 CHAVES, R. C. DE M., M. SUESADA, F. POLISEL, C. C. DE SÁ a T. NAVARRORODRIGUEZ. Respiratory physiotherapy can increase lower esophageal sphincter pressure in GERD patients.Respiratory Medicine. 2012, vol. 106, issue 12, s. 17941799. DOI: 10.1016/j.rmed.2012.08.023. Dostupné z: http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(12)00319-8/fulltext JONES, R., O. JUNGHARD, J. DENT, N. VAKIL, K. HALLING, B. WERNERSSON a T. LIND. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology. 2009, vol. 30, issue 10, s. 1030-1038. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2009.04142.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2036.2009.04142.x KAHRILAS, P. J. a M. FISHER. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003, vol. 70, issue 5, s. 4-19. DOI: 10.1016/s0072-9752(08)93049-9. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14705378 KAHRILAS, P. J., S. K. GHOSH aj E. PANDOLFINO. Esophageal Motility Disorders in Terms of Pressure Topography. Journal of Clinical Gastroenterology. 2008, vol. 42, issue 5, s. 627-635. DOI: 10.1097/MCG.0b013e31815ea291. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2895002/ KITTNAR, O. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 790 s. ISBN 978-8024730-684. KLENER, P. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a doplň. vyd. Praha: Galén, 2011, 1174 s. ISBN 978-807-2627-059. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře - terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2007, roč. 14, č. 1, s. 3-17. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978807-2626-571. KOLÁŘ, P., J. NEUWIRTH, J. ŠANDA, V. SUCHÁNEK, Z. SVATÁ, J. VOLEJNÍK a M. PIVEC. Analysis of diaphragm movement during tidal breathing and during its activation while breath holding using MRI synchronized with spirometry.Physiological research / Academia Scientiarum Bohemoslovaca. 2009, vol. 58, č. 3, s. 383-392. Dostupné z: http://www.biomed.cas.cz/physiolres/pdf/58/58_383.pdf KOLÁŘ, P, J. ŠULC, M. KYNČL, J. ŠANDA, O. ČAKRT, R. ANDEL, K. KUMAGAI a A. KOBESOVÁ. Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain. Journal of Orthopaedic. 2012, vol. 42, issue 4, s. 352-362. DOI: 10.2519/jospt.2012.3830. Dostupné z: http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2012.3830 72

Diplomová práce


KOLÁŘ, P., J. ŠULC, M. KYNČL, J. ŠANDA, J. NEUWIRTH, A. V. BOKARIUS, J. KŘÍŽ a A. KOBESOVÁ. Stabilizing function of the diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric assessment. Journal of Applied Physiology. 2010, vol. 109, issue 4, s. 1064-1071. DOI: 10.1152/japplphysiol.01216.2009. Dostupné z: http://jap.physiology.org/cgi/doi/10.1152/japplphysiol.01216.2009 KROUPA, R., M. JEČMENKOVÁ a J. DOLINA. Terapie refluxní nemoci jícnu. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Praha: Strategie, 2013, č. 4, s. 87-91. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/terapierefluxni-nemoci-jicnu-470204 KWIATEK, M. A., J. E. PANDOLFINO a P. J. KAHRILAS. 3D-high resolution manometry of the esophagogastric junction.Neurogastroenterology. 2011, vol. 23, issue 11, s. 461-469. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2011.01733.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2982.2011.01733.x LEE, B. E a G. H. KIM. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment. World Journal of Gastroenterology. 2012, vol. 18, issue 20, s. 24622471. DOI: 10.3748/wjg.v18.i20.2462. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3360444/ LIAKAKOS, T., G. KARAMANOLIS, P. PATAPIS a E. P. MISIAKOS. Gastroesophageal Reflux Disease: Medical or Surgical Treatment?. Gastroenterology Research and Practice. 2009, vol. 2009, s. 1-15. DOI: 10.1155/2009/371580. Dostupné z: http://www.hindawi.com/journals/grp/2009/371580/ LIU, J., J. L. PUCKETT, T. TAKEDA, H. – Y. JUNG a R. K. MITTAL. Crural diaphragm inhibition during esophageal distension correlates with contraction of the esophageal longitudinal muscle in cats. AJP: Gastrointestinal and Liver Physiology. 2005, vol. 288, issue 5, s. 927-932. DOI: 10.1152/ajpgi.00353.2004. Dostupné z: http://ajpgi.physiology.org/cgi/doi/10.1152/ajpgi.00353.2004 LIU, J., Y. YAMAMOTO, B. D. SCHIRMER, R. A. ROSS a R. K. MITTAL. Evidence for a peripheral mechanism of esophagocrural diaphragm inhibitory reflex incats. American journal of physiology. Bethesda, Md., etc.: American Physiological Society [etc.], 2000, Vol. 278, no. 2, s. 281-288. Dostupné z: http://ajpgi.physiology.org/content/278/2/G281 MARTINUCCI I., N. DE BORTOLI, M. GIACCHINO, G. BODINI, E. MARABOTTO, S. MARCHI, V. SAVARINO a E. SAVARINO. Esophageal motility abnormalities in gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2014, vol. 5, issue 2, s. 86-96. doi:10.4292/wjgpt.v5.i2.86. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4023328/ MILLER, L., Q. DAI, A. VEGESNA, A. KORIMILLI, R. ULERICH, B. SCHIFFNER a J. BRASSEUR. A missing sphincteric component of the gastro-oesophageal junction in patients with GORD. Neurogastroenterology. 2009, vol. 21, issue 8, s. 813-852. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2009.01294.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.13652982.2009.01294.x

73

Diplomová práce


MITTAL, R. K. Esophageal Sphincter Device/Antireflux Surgery: Who Needs It?. Gastroenterology. 2013, vol. 145, issue 3, s. 679-681. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.07.030. Dostupné z: http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(13)01081-0/fulltext MITTAL, R. K. a D. H. BALABAN. The esophagogastric junction. The New England Journal of Medicine. 1997, vol. 336, issue 13, s. 924-932. Dostupné z: http://gastro.ucsd.edu/fellowship/materials/Documents/GERD/Mittal%20NEJM%20G E%20junction.pdf MITTAL, R. K. a R. K GOYA. The sphincter mechanism at the lower end of the esophagus. GI Motility online [online]. 2006 [cit. 2015-04-17]. DOI: 10.1038/gimo14. Dostupné z: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo14.html#relatedcontent MITTAL, R. K., D. F. ROCHESTER a R. W. MCCALLUM. Effect of the diaphragmatic contraction on lower oesophageal sphincter pressure in man. Gut. 1987, vol. 28, issue 12, s. 1564-1568. DOI: 10.1136/gut.28.12.1564. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1433942/ MITTAL, R. K., D. F. ROCHESTER a R. W. MCCALLUM. Electrical and mechanical activity in the human lower esophageal sphincter during diaphragmatic contraction. Journal of Clinical Investigation. 1988, vol. 81, issue 4, s. 1182-1189. DOI: 10.1172/JCI113433. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC329647/pdf/jcinvest00482-0228.pdf MOORE, K. L. a T. PERSAUD. Zrození člověka: embryologie s klinickým zaměřením. 1. vyd. Překlad Richard Jelínek. Praha: ISV nakladatelství, 2002, 564 s. ISBN 80-8586694-3. NICODÈME, F., Z. LIN, J. E. PANDOLFINO a P. J. KAHRILAS. Esophagogastric Junction pressure morphology: comparison between a station pull-through and realtime 3D-HRM representation. Neurogastroenterology. 2013, vol. 25, issue 9, s. 591598. DOI: 10.1111/nmo.12168. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/nmo.12168 NIEDRINGHAUS, M., P. G. JACKSON, S. R. T. EVANS, J. G. VERBALIS, R. A. GILLIS a N. SAHIBZADA. Dorsal motor nucleus of the vagus: a site for evoking simultaneous changes in crural diaphragm activity, lower esophageal sphincter pressure, and fundus tone. AJP: Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 2007, vol. 294, issue 1, s. 121-131. DOI: 10.1152/ajpregu.00391.2007. Dostupné z: http://ajpregu.physiology.org/cgi/doi/10.1152/ajpregu.00391.2007 PANDOLFINO, J. E., H. KIM, S. K. GHOSH, J. O. CLARKE, Q. ZHANG a P. J. KAHRILAS. High-Resolution Manometry of the EGJ: An Analysis of Crural Diaphragm Function in GERD [Abstract]. The American Journal of Gastroenterology. 2007, vol. 102, issue 5, s. 1056-1063. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2007.01138.x. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17319930

74

Diplomová práce


PANDOLFINO, J. E., Q. G. ZHANG, S. K. GHOSH, A. HAN, C. BONIQUIT a P. J. KAHRILAS. Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations and Reflux: Mechanistic Analysis Using Concurrent Fluoroscopy and High-Resolution Manometry. Gastroenterology. 2006, vol. 131, issue 6, s. 1725-1733. DOI: 10.1053/j.gastro.2006.09.009. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508506020038 PATRICK, L. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): A Review of Conventional and Alternative Treatments. Alternative Medicine Review. 2011, vol. 16, issue 2, s. 116133. Dostupné z: http://www.altmedrev.com/publications/16/2/116.pdf PESSOA, I. M. B. S., M. HOURI NETO, D. MONTEMEZZO, L. A. M. SILVA, A. D. De ANDRADE a V. F. PARREIRA. Predictive equations for respiratory muscle strength according to international and Brazilian guidelines.Brazilian Journal of Physical Therapy. 2014, vol. 18, issue 5, s. 410-418. DOI: 10.1590/bjptrbf.2014.0044. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228626/ PICKERING, M. a J. F. X. JONES. The diaphragm: two physiological muscles in one. Journal of Anatomy. 2002, vol. 201, issue 4, s. 305-312. DOI: 10.1046/j.14697580.2002.00095.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1046/j.14697580.2002.00095.x REMACLE, M. The diagnosis and management of globus: a perspective from Belgium. Current Opinion in Otolaryngology. 2008, vol. 16, issue 6, s. 511-515. DOI: 10.1097/MOO.0b013e328313bb94. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage RICHTER J. E., W. C. Wu, D. N. Johns, J. N. Blackwell, J. L. Nelson, J. A. Castell a D. O. Castell. Esophageal manometry in 95 healthy volunteers; Variability of pressures with age and frequency of « abnormal » contractions. Dig Dis Sci. 1987, issue 32, s. 583-592. Dostupné z: http://www.hon.ch/OESO/books/Vol_4_Prim_Motility/Articles/ART032.HTML ROČEK, Z. Historie obratlovců̊: evoluce, fylogeneze, systém. Vyd. 1. Praha: Academia, 2002, 512 s. ISBN 80-200-0858-6. RODRÍGUEZ, L., P. RODRIGUEZ, B. GÓMEZ, J. C. AYALA, D. OXENBERG, A. PEREZ-CASTILLA, M. G. NETTO, E. SOFFER, W. J. BOSCARDIN a M. D. CROWELL. Two-year results of intermittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease. Surgery. 2015, vol. 157, issue 3, s. 556-567. DOI: 10.1016/j.surg.2014.10.012. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039606014007089 SAMI, S. S. a K. RAGUNATH. The Los Angeles Classification of Gastroesophageal Reflux Disease.Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013, vol. 1, issue 1, s. 103-104. DOI: 10.1016/s2212-0971(13)70046-3. Dostupné z: http://www.videoendoscopy.com/article/S2212-0971(13)70046-3/abstract SILBERNAGL, S. a A. DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka. Vyd. 2. Praha: Grada, 1993, 352 s. ISBN 80-856-2379-X.

75

Diplomová práce


SLOAN, S., A. W. RADEMAKER a P. J. KAHRILAS. Determinants of Gastroesophageal Junction Incompetence: Hiatal Hernia, Lower Esophageal Sphincter, or Both?. Annals of Internal Medicine. 1992, vol. 117, issue 12, s. 977-. DOI: 10.7326/0003-4819-117-12-977. Dostupné z: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/0003-4819-117-12-977 ŠIMONOVÁ, P. Gastroezofageální reflux a jeho operační řešení. Sestra. 2008, č. 12, s. 42-44. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/gastroezofagealni-reflux-a-jeho-operacni-reseni398404 TUTUIAN, R. a D. O. CASTELL. Gastroesophageal reflux monitoring: pH and impedance. GI Motility online. 2006. DOI: 10.1038/gimo31. Dostupné z: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo31.html VEGESNA, A. K., J. A. SLOAN, B. SINGH, S. J. PHILLIPS, A. S. BRAVERMAN, M. F. BARBE, M. R. RUGGIERI a L. S. MILLER. Characterization of the distal esophagus high-pressure zone with manometry, ultrasound and micro-computed tomography. Neurogastroenterology. 2013, vol. 25, issue 1, s. 53-56. DOI: 10.1111/nmo.12010. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/nmo.12010 VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9. VÉLE, František. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Vyd. 1. Praha: Triton, 2012, 222 s. ISBN 97880-7387-608-1. WEIJENBORG, P. W., B. F. KESSING, A. J. P. M. SMOUTH in VELA, M. F., J. E. RICHTER a J. E. PANDOLFINO. Practical manual of gastroesophageal reflux disease. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2013. Gastroesophageal reflux disease: Pathology, s. 3-25. ISBN 978-111-8444-825. WHITEMAN, D. C., M. APPLEYARD, F. F BAHIN, Y. V BOBRYSHEV, M. J. BOURKE, I. BROWN, A. CHUNG, A. CLOUSTON, E. DICKINS, J. EMERY, G. D. ESLICK, L. G. GORDON, F. GRIMPEN, G. HEBBARD, L. HOLLIDAY, L. F. HOURIGAN, B. J. KENDALL, E. Y. T. LEE, A. LEVERT-MIGNON, R. V. LORD, S. J. LORD, D. MAULE, A. MOSS, I. NORTON, I. OLVER, D. PAVEY, S. RAFTOPOULOS, S. RAJENDRA, M. SCHOEMAN, R. SINGH, F. SITAS, B. M. SMITHERS, A. C. TAYLOR, M. L. THOMAS, I. THOMSON, H. TO, J. VON DINCKLAGE, C. VULETICH, D. I. WATSON a I. F. YUSOFF. Australian clinical practice guidelines for the diagnosis and management of Barrett's esophagus and early esophageal adenocarcinoma. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2015, vol. 30, issue 5, s. 804-820. DOI: 10.1111/jgh.12913. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/jgh.12913

76

Diplomová práce


YOUNG, R. L., A. J. PAGE, N. J. COOPER, C. L. FRISBY a L. A. BLACKSHAW. Sensory and Motor Innervation of the Crural Diaphragm by the Vagus Nerves. Gastroenterology. 2010, vol. 138, issue 3, s. 1091-1101. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.08.053. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650850901511X ZELENÍK, K. a P. KOMÍNEK. Projevy refluxní nemoci v ORL oblasti. Practicus. 2012, roč. 11, č. 5, s. 23-27. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2012-05/23-Projevy-refluxninemoci-v-ORL-oblasti.pdf ŽURKOVÁ, P. a A. SHUDEIWA. Vyšetření funkce plic a respiračních svalů u pacientů s neuromuskulárním onemocněním. Neurologie pro praxi. 2012, roč. 13, č. 6, s. 336340. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2012/06/12.pdf

77

Diplomová práce


SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: High Resolution Manometry Solar GI (obrázek) ....................................... 79 Příloha č. 2: Barevné grafické mapy – „ploty“ (obrázek)............................................... 79 Příloha č. 3: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus klidový tlak LES u průměru normy (tabulka)............................................................................................................... 80 Příloha č. 4: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během kaudalizace hrudníku (tabulka)........................................................................................................... 81 Příloha č. 5: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během abdominálního dýchání (tabulka) ............................................................................................................ 82 Příloha č. 6: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během PImax (tabulka) .......................................................................................................................... 83 Příloha č. 7: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během PEmax (tabulka) .......................................................................................................................... 84 Příloha č. 8: Náležité a měřené hodnoty PImax (tabulka) .............................................. 85 Příloha č. 9: Náležité a měřené hodnoty PEmax (tabulka) ............................................. 86

78

Diplomová práce


PŘÍLOHY Příloha č. 1: High Resolution Manometry Solar GI (obrázek č. 1)

Prezentace: Esophageal manometry, April 2007, © Training and Education department MMS

Příloha č. 2: Barevné grafické mapy – „ploty“ (obrázek č. 2)

Prezentace: Esophageal manometry Investigation procedure & analysis, April 2007, © Training and Education department MMS

79

Diplomová práce


Příloha č. 3: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus klidový tlak LES u průměru normy (tabulka č. 9) GERD

klidový tlak LES (mmHg)

průměr normy (mmHg)

pacient 1

10

22,5

pacient 2

6

22,5

pacient 3

15

22,5

pacient 4

13

22,5

pacient 5

10

22,5

pacient 6

30

22,5

pacient 7

31

22,5

pacient 8

2

22,5

pacient 9

23

22,5

pacient 10

14

22,5

pacient 11

13

22,5

pacient 12

-4

22,5

pacient 13

18

22,5

pacient 14

15

22,5

pacient 15

-3

22,5

pacient 16

14,5

22,5

pacient 17

20

22,5

pacient 18

20

22,5

pacient 19

20

22,5

pacient 20

29

22,5

pacient 21

8

22,5

pacient 22

15

22,5

pacient 24

21

22,5

pacient 25

13

22,5

pacient 26

7

22,5

pacient 27

8

22,5

pacient 28

23

22,5

pacient 29

10

22,5

pacient 30

36

22,5

pacient 31

14

22,5

pacient 32

5

22,5

pacient 33

17

22,5

pacient 34

17

22,5

pacient 35

16

22,5

pacient 36

10

22,5

pacient 37

9

22,5

pacient 38

26

22,5

pacient 39

10

22,5

pacient 40

8

22,5

80

pacient 41

5

22,5

pacient 42

14

22,5

pacient 43

24

22,5

pacient 44

9

22,5

pacient 45

23

22,5

pacient 46

8

22,5

pacient 47

11

22,5

pacient 48

25

22,5

pacient 49

28

22,5

pacient 50

11

22,5

pacient 51

2

22,5

pacient 52

24

22,5

pacient 53

11

22,5

pacient 54

6

22,5

pacient 55

35

22,5

pacient 56

8

22,5

pacient 57

12

22,5

pacient 58

24

22,5

pacient 59

14

22,5

pacient 60

7

22,5

pacient 61

11

22,5

pacient 62

2

22,5

pacient 64

13

22,5

pacient 65

11

22,5

pacient 66

3

22,5

pacient 67

10

22,5

pacient 68

2

22,5

pacient 69

19

22,5

pacient 70

6

22,5

pacient 71

17

22,5

pacient 72

13

22,5

pacient 73

18

22,5

pacient 74

21

22,5

pacient 75

9

22,5

pacient 76

2

22,5

pacient 77

11,5

22,5

pacient 78

8

22,5

pacient 79

14

22,5

pacient 80

23

22,5

pacient 81

7

22,5

pacient 82

11

22,5

Diplomová práce


pacient 83

4

22,5

pacient 84

22

22,5

pacient 85

25

22,5

pacient 86

8

22,5

pacient 87

11 13,788

22,5 22,5

8,32

0

průměr směrodatná odchylka (autorská tabulka)

Příloha č. 4: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během kaudalizace hrudníku (tabulka č. 10) klidový tlak LES (mmHg)

kaudalizace hrudníku LES (mmHg)

pacient 3

15

40

pacient 4

13

19

pacient 5

10

12

pacient 6

30

29

pacient 7

31

16

pacient 11

13

3

pacient 12

-4

0

pacient 14

15

29

pacient 15

-3

22

pacient 17

20

38

pacient 19

20

33

pacient 20

29

41

pacient 21

8

11

pacient 22

15

26

pacient 23

-

-

pacient 24

21

34

pacient 25

13

36

pacient 26

7

21

pacient 27

8

20

pacient 29

10

31

pacient 33

17

24

pacient 34

17

15

pacient 35

16

29

pacient 36

10

17

pacient 37

9

14

pacient 38

26

27

pacient 40

8

24

pacient 41

5

14

průměr směrodatná odchylka

pacient 42

14

23

(autorská tabulka)

GERD

81

pacient 43

24

32

pacient 44

9

16

pacient 45

23

31

pacient 46

8

9

pacient 47

11

20

pacient 50

11

28

pacient 51

2

6

pacient 56

8

21

pacient 57

12

23

pacient 60

7

4

pacient 61

11

31

pacient 62

2

18

pacient 63

-

49

pacient 64

13

43

pacient 66

3

14

pacient 67

10

18

pacient 68

2

9

pacient 70

6

25

pacient 71

17

36

pacient 74

21

46

pacient 75

9

11

pacient 78

8

13

pacient 80

23

36

pacient 81

7

15

pacient 82

11

32

pacient 83

4

10

pacient 86

8

15

pacient 87

11 12,255

15 22,75

7,715

11,33

Diplomová práce


Příloha č. 5: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během abdominálního dýchání (tabulka č. 11) GERD

klidový tlak LES (mmHg)

abdominální dýchání - LES (mmHg)

pacient 3

15

12

pacient 4

13

20

pacient 5

10

14

pacient 6

30

39

pacient 7

31

8

pacient 8

2

12

pacient 11

13

13

pacient 12

-4

2

pacient 15

-3

21

pacient 17

20

26

pacient 19

20

-

pacient 20

29

45

pacient 22

15

27

pacient 23

-

53

pacient 24

21

21

pacient 25

13

48

pacient 26

7

13

pacient 27

8

23

pacient 29

10

20

pacient 33

17

26

pacient 34

17

19

pacient 35

16

37

pacient 37

9

9

pacient 40

8

32

pacient 41

5

10

pacient 42

14

17

pacient 43

24

50

pacient 44

9

16

pacient 45

23

36

pacient 46

8

8

pacient 47

11

14

pacient 50

11

22

pacient 56

8

17

pacient 57

12

14

pacient 60

7

14

pacient 61

11

44

pacient 62

2

12

pacient 63

-

20

pacient 64

13

38

pacient 66

3

15

pacient 67

10

17

pacient 68

2

15

pacient 70

6

31

pacient 71

17

43

pacient 74

21

27

pacient 78

8

14

pacient 80

23

24

pacient 82

11

35

pacient 83

4

11

pacient 86

8

15

12,250

22,837

7,929

12,527


82

Diplomová práce


Příloha č. 6: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během PImax (tabulka č. 12) klidový tlak LES (mmHg)

PImax - LES (mmHg)

pacient 1

10

56

pacient 2

6

91

pacient 5

10

22

pacient 8

2

41

pacient 9

23

124

pacient 10

14

85

pacient 13

18

71

pacient 14

15

4

pacient 16

14,5

36

pacient 17

20

26

pacient 19

20

-

pacient 20

29

58

pacient 22

15

20

pacient 24

21

24

pacient 28

23

74

pacient 29

10

12

pacient 30

36

80

pacient 31

14

39

pacient 32

5

92

GERD

pacient 34

17

12

pacient 40

8

50

pacient 41

5

24

pacient 52

24

55

pacient 53

11

67

pacient 54

6

22

pacient 56

8

56

pacient 57

12

52

pacient 58

24

40

pacient 65

11

71

pacient 66

3

59

pacient 71

17

52

pacient 72

13

65

pacient 76

2

28

pacient 77

11,5

78

pacient 79

14

76

pacient 82

11

64

pacient 84

22

53

pacient 85

25

55

14,474

52,270

7,819

26,431


83

Diplomová práce


Příloha č. 7: Klidový tlak LES u pacientů s GERD versus tlak LES během PEmax (tabulka č. 13) GERD

klidový tlak PEmax - LES LES (mmHg) (mmHg)

pacient 1

10

55

pacient 2

6

18

pacient 5

10

1

pacient 8

2

10

pacient 9

23

36

pacient 10

14

12

pacient 13

18

38

pacient 14

15

15

pacient 16

14,5

36

pacient 17

20

1

pacient 19

20

9

pacient 20

29

6

pacient 24

21

17

pacient 28

23

70

pacient 29

10

12

pacient 30

36

34

pacient 31

14

37

pacient 32

5

-

pacient 34

17

9

pacient 40

8

10

pacient 41

5

3

pacient 52

24

23

pacient 53

11

24

pacient 54

6

16

pacient 56

8

11

pacient 57

12

12

pacient 58

24

35

pacient 65

11

35

pacient 66

3

17

pacient 71

17

38

pacient 72

13

15

pacient 76

2

70

pacient 77

11,5

11

pacient 79

14

45

pacient 82

11

6

pacient 84

22

45

pacient 85

25

23

14,459

23,750

7,926

18,035


84

Diplomová práce


Příloha č. 8: Náležité a měřené hodnoty PImax (tabulka č. 14)

pacient 1

Náležité PImax 10,85

Měřené PImax 12,05

pacient 2

10,67

4,17

pacient 5

11,21

5,22

pacient 8

9,47

6,16

pacient 9

10,81

8,41

pacient 10

10,74

7,84

pacient 13

10,83

8,48

pacient 14

6,78

1,82

pacient 16

10,95

7,89

pacient 17

9,8

8,7

pacient 19

8,72

8,05

pacient 20

6,55

4,25

pacient 24

6,59

2,75

pacient 28

11,32

4,97

pacient 29

8,61

7,19

pacient 30

8,9

6,5

pacient 31

6,27

3,96

pacient 32

10,95

7,20

pacient 34

10,47

5,47

pacient 40

8,26

7,68

GERD

pacient 41

10,21

6,5

pacient 52

10,71

8,57

pacient 53

10,59

8,61

pacient 54

10,75

4,47

pacient 56

6,73

4,31

pacient 57

9,07

11,93

pacient 58

6,00

2,66

pacient 65

10,69

7,36

pacient 66

6,13

3,63

pacient 71

6,69

3,32

pacient 72

5,44

3,98

pacient 76

10,57

7,11

pacient 77

10,48

5,48

pacient 79

10,21

8,54

pacient 82

7,1

5,36

pacient 84

10,81

6,65

pacient 85

10,57

3,91

9,230

6,247

1,889

2,406


85

Diplomová práce


Příloha č. 9: Náležité a měřené hodnoty PEmax (tabulka č. 15)

pacient 1

Náležité PEmax 14,29

Měřené PEmax 13,71

pacient 2

14,07

6,58

pacient 5

14,39

10,2

pacient 8

13,85

12,75

pacient 9

7,70

10,22

pacient 10

14,22

8,41

pacient 13

6,88

7,39

pacient 14

8,64

3,24

pacient 16

8,39

7,91

pacient 17

12,4

11,5

pacient 19

13,36

9,65

pacient 20

8,33

6,68

pacient 24

8,39

4,22

pacient 28

9,40

5,47

pacient 29

13,29

8,15

pacient 30

10,5

8,2

pacient 31

7,95

7,96

pacient 32

8,33

13,95

pacient 34

13,50

8,10

pacient 40

13,73

8,2

GERD

pacient 41

14,2

9,8

pacient 52

13,99

12,63

pacient 53

14,07

10,71

pacient 54

7,57

3,63

pacient 56

8,58

6,96

pacient 57

13,59

15,36

pacient 58

7,57

3,60

pacient 65

14,40

8,10

pacient 66

7,76

7,53

pacient 71

8,52

4,55

pacient 72

6,82

6,61

pacient 76

13,99

8,80

pacient 77

13,57

8,17

pacient 79

14,33

11,57

pacient 82

9,09

5,71

pacient 84

7,51

10,69

pacient 85

6,19

5,87

10,902

8,454

3,008

3,008


86

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents