UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA SOCIÁLNÍCH VĚD Institut sociologických studií

Jana Bryknarová

Komercionalizace ambulantních zdravotnických služeb v ČR

Bakalářská práce

Praha 2008

Autor práce: Jana Bryknarová Vedoucí práce: MUDr. Petr Háva, CSc. Oponent práce: Datum obhajoby: červen 2008 Hodnocení:

1

Bibliografický záznam BRYKNAROVÁ, Jana. Komercionalizace ambulantních zdravotních služeb v ČR. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, 2008. 93 s. Vedoucí bakalářské práce MUDr. Petr Háva, CSc.

Anotace Bakalářská práce „Komercionalizace ambulantních zdravotnických služeb v ČR“ se věnuje otázce poskytování zdravotní péče. Cílem práce je postihnutí základních zákonitostí fungování systému zdravotnictví z pohledu různých společenských věd, rámcová analýza systému zdravotní péče v ČR a v neposlední řadě analýza nabídky a poskytovaných služeb ze strany vybraných komerčních zdravotnických organizaci v ČR. Práce se sestává ze dvou celků – první, prezentovaný teoretickými východisky, je věnován různým úhlům pohledu na poskytování zdravotní péče a jejím specifikům, druhý celek tvoří samotná analýza způsobu zajištění zdravotní péče v ČR, a to jak z pohledu celkového systému, tak s důrazem na komerčně orientovaná zařízení prostřednictvím detailní analýzy čtyř vybraných komerčních zdravotnických společností Santé, Medicover, Canadian Medical Care a Kardia. Jednotlivé společnosti jsou porovnávány z hlediska hodnot, nabídky služeb a marketingových aktivit. Kromě této objektivní perspektivy se práce věnuje i subjektivnímu pohledu klienta soukromého zdravotnického zařízení na poskytované služby a péči.

Annotation Bachelor Thesis “Commercionalization of ambulatory health services in the Czech Republic” disserts on the issue of providing health care. The goal of this work is a summary of fundamental principles of health system from the perspective of various social sciences, a framework analysis of health care system in the Czech Republic and the last part is dedicated to analysis of products and services offered by certain commercial medical organizations in the Czech Republic. This work consists of two parts - the first, theoretical part, is devoted to different views on the provision of health care and its unique characteristics, the second part consists of analysis of the way of ensuring health care in the Czech Republic, both from the perspective of the overall system, with emphasis on commercially-oriented devices through a detailed analysis 2

of the four selected commercial medical companies Santé, Medicover, Canadian Medical Care and Kardia. Individual companies are compared in terms of values, offer of services and marketing activities. In addition to this objective perspective this thesis deals with the subjective view of the client of private medical facilities on provided services and care.

Klíčová slova Zdravotní péče, veřejné zdravotnictví, soukromá zdravotnická zařízení, komerční zdravotní péče, klient.

Keywords Health care, public health, private health care companies, commercial health care, client.

3

Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiložené bibliografii. A zároveň souhlasím se zpřístupněním práce pro veřejnost za účelem studia a výzkumu.

V Praze dne 13. května 2008

……………………………. Jana Bryknarová

4

Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala všem, kteří přispěli svojí podporou a pomocí ke vzniku této práce, což je především vedoucí práce MUDr. Petr Háva CSc., ochotní respondenti, kteří se zúčastnili rozhovorů a v neposlední řadě má rodina, která prokázala notnou dávku trpělivosti.

5

Obsah 1. Projekt ..........................................................................................................................8 2. Úvod............................................................................................................................19 3. Cíle a výzkumné otázky práce..................................................................................20 3.1. Cíle práce ..............................................................................................................20 3.2. Výzkumné otázky....................................................................................................20 4. Metodický přístup .....................................................................................................21 5. Teoretická východiska ..............................................................................................23 5.1. Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru .......................................................24 5.1.1. Principy fungování veřejného sektoru ....................................................................... 25 5.1.2. Neefektivnost soukromého sektoru při zajišťování veřejných statků........................ 26 5.1.3. Veřejný zájem a veřejná volba .................................................................................. 27 5.1.4. Modely organizace a financování zdravotní péče ..................................................... 29 5.1.5. Zdravotní pojištění..................................................................................................... 32 5.1.6. Role státu z pohledu české veřejnosti........................................................................ 33 5.2. Trh ve zdravotnictví...............................................................................................35 5.2.1. Ekonomická efektivita zdravotnictví......................................................................... 35 5.2.2. Příčiny neefektivnosti trhu......................................................................................... 36 5.2.3. Rostoucí náklady na zdravotnictví ............................................................................ 41 5.3. Kvalita zdravotní péče...........................................................................................42 5.3.1. Kvalita z hlediska pacienta (klienta) ......................................................................... 42 5.3.2. Kvalita z hlediska profesionála (lékaře) .................................................................... 43 5.3.3. Kvalita z hlediska řízení (managementu, státu)......................................................... 44 5.3.4. Objektivní kritéria hodnocení kvality zdravotní péče ............................................... 44 5.4. Vztah pacienta a lékaře .........................................................................................49 5.4.1 Mezinárodní organizace ............................................................................................. 49 5.4.2. Z pohledu psychologie............................................................................................... 51 5.5. Teorie z oblasti marketingu ...................................................................................55 5.5.1. Definice produktu ...................................................................................................... 56 5.5.2. Reklama ..................................................................................................................... 56 5.5.3. Udržení klienta .......................................................................................................... 59 5.5.4. Specifika zdravotnictví .............................................................................................. 61 5.5.5. Sociální marketing..................................................................................................... 62 5.6. Shrnutí ...................................................................................................................62 6. Analytická část práce ................................................................................................65 6.1 Analýza rámce současného zdravotnického systému v ČR.....................................66 6.1.1. Demografická situace v ČR ....................................................................................... 66 6.3.2. Analýza právního rámce............................................................................................ 70 6.3.3. Typy péče .................................................................................................................. 72 6.3.4. Systém zdravotní péče ............................................................................................... 74 6.1.5. Finanční stránka zdravotní péče ................................................................................ 78 6

6.1.6. Slabé a silné stránky českého zdravotnictví .............................................................. 82 6.1.7. Rychlá analýza aktérů................................................................................................ 83 6.1.8. Soukromé zdravotnické organizace v ČR ................................................................. 86 6.1.9. Shrnutí ....................................................................................................................... 87 6.2. Případové studie komerčních aktivit .....................................................................89 6.2.1. Základní informace.................................................................................................... 89 6.2.2. Hodnoty a filozofie.................................................................................................... 91 6.2.3. Nabídka služeb .......................................................................................................... 93 6.2.4. Marketingová komunikace ........................................................................................ 97 6.2.5. Příčiny poptávky...................................................................................................... 102 7. Závěry.......................................................................................................................107 8. Summary ..................................................................................................................110 9. Použité zdroje ..........................................................................................................112 10. Seznam příloh ........................................................................................................119 11. Přílohy ....................................................................................................................120

Seznam grafů a diagramů v textu Diagramy: Diagram č. 1: Magický trojúhelník zdravotní péče Diagram č. 2: Marketingová komunikace Diagram č. 3: Analytický rámec Diagram č. 4: Determinanty zdraví Diagram č. 5: Negativa a pozitiva poskytované péče

Grafy: Graf č. 1: Spokojenost se zdravotní péčí (v %) Graf č. 2: Hodnocení vlastního zdravotního stavu (v %) Graf č. 3: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování Graf č. 4: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věku a pohlaví v roce 2005 (v Kč) Graf č. 5: Spokojenost se zdravotním systémem (v %)

7

1. Projekt

Projekt bakalářské práce

Komercionalizace ambulantní zdravotní péče v ČR Jana Bryknarová 3. ročník ISS FSV UK

Jméno konzultanta: MUDr. Petr Háva, CSc. KVSP ISS FSV UK

-------------------------Podpis studentky

--------------------------------Podpis konzultanta

8

Úvod Téma, které jsem si zvolila pro svoji bakalářskou práci, se týká soukromých zdravotnických zařízení v ČR. Soukromá zdravotnická zařízení jsou velmi širokým pojmem a já se zaměřím pouze na poskytovatele ambulantní a preventivní péče. Jelikož tyto společnost poskytují péči jak jednotlivcům, tak i celým společnostem, musela jsem si téma vymezit ještě úžeji. Rozmýšlela jsem se, zda se věnovat závodně preventivní péči, nebo péči o individuální klienty. Po dlouhých úvahách jsem se rozhodla pojmout práci spíše o oblasti péče o jednotlivce, a závodně preventivní péči zmínit pouze jako jednu z oblastí, kde se tyto společnosti angažují. Jedná se totiž o velmi komplikované téma, které by si zasloužilo vlastní práci, a nelze jej pojmout v jeho celé komplexitě a složitosti společně s péčí o individuální klienty v jedné bakalářské práci. Mým hlavním tématem tedy budou soukromé zdravotnické organizace jakožto společnosti poskytující péči individuálním klientům (jednotlivcům), jejich spektrum poskytovaných služeb a porovnání se systémem státní zdravotní péče. Důvodů pro výběr tohoto tématu mám hned několik. Tím prvním, a zřejmě i nejzávažnějším, je skutečnost, že v jedné z organizací, které tento typ péče poskytují, pracuji, a mám tedy přímou osobní zkušenost. Dalšími důvody, které mě k této volbě tématu vedly, jsou můj vlastní zájem a zajímavost tohoto tématu pro mě jakožto občana, který má zájem dozvědět se o fungování zdravotnictví v ČR více. Pro přehlednost práce jsem se rozhodla nejprve vymezit své cíle, na ně navazující otázky, a pak se teprve věnovat vymezení výzkumného problému a celkovému zasazení tématu.

Vymezení výzkumného problému Koncept zdraví a práva na zdraví Než přejdu podrobněji k vymezení obsahu práce, chtěla bych nejprve zasadit toto téma do teoretického konceptu zdraví a práva na zdraví jakožto základního výchozího bodu analýzy definovaných společností z pohledu etiky. Pokud se kohokoliv zeptáte, co by si přál, často je odpovědí zdraví. Zdraví není totiž něčím, co, jak se říká, by se dalo koupit. A co je vlastně zdraví? WHO definuje zdraví jako „stav kompletní fyzické, mentální a sociální pohody, a nesestává se jen z absence nemoci nebo vady“.1 Jak vyplývá z každoročních průzkumů Centra pro výzkum veřejného mínění, Češi své zdraví stále považují za jednu z nejdůležitějších životních hodnot. Své zdraví a zdravotní péči celkově hodnotí jako dobré nebo velmi dobré dlouhodobě cca 80% všech respondentů. Právo na zdraví je jedním ze základních lidských práv vůbec. Jeho prosazováním a dodržováním se zabývá nejedna organizace. Na nadnárodní úrovni je to hlavně WHO, na národních úrovních tuto otázku zaštiťují ministerstva, spolky a sdružení, neziskové organizace. Všichni tito aktéři se snaží o co nejlepší a

1

http://cs.wikipedia.org/wiki/Zdrav%C3%AD

9

nejefektivnější fungování systému zdravotní péče, který zajišťuje realizaci tohoto práva pro všechny osoby stejnou měrou. Česká republika se jakožto vyspělý, právní a demokratický stát zavázala toto právo respektovat a prosazovat jeho dodržování. Soukromé zdravotnické organizace nejsou čistě obchodními subjekty zaměřenými na zisk, což vychází ze skutečnosti, že zdraví není typickým ekonomickým statkem. Proto jsou v jejich pozadí vždy definovány určité etické kodexy, kterými se snaží oslovit své potenciální klienty, odlišit se od konkurentů a získat si klientovu důvěru. Jaké jsou tedy jejich etické zásady? Mají tyto společnosti definované něco jako své desatero, etický kodex apod.?

Systém poskytování zdravotní péče v ČR Sumarizace systému zdravotní péče v České republice je nedílnou součástí mé práce, protože se jedná o jeden ze stěžejních výchozích bodů vlastní analýzy. Bez tohoto bodu by nebylo možné systematicky mezi sebou porovnávat soukromé a státní zdravotnictví. Zdravotní péče v České republice má, dalo by se říci, duální charakter. Vedle sebe zde totiž koexistují jak státní systém poskytovatelů zdravotní péče, tak i systém soukromých poskytovatelů. Obě skupiny poskytují jak péči pro občana jakožto jednotlivce, tak jsou součástí systému poskytování závodně preventivní péče o zaměstnance. Jak je uvedeno v zákoně č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, je každá osoba, která má trvalý pobyt v ČR nebo je zde zaměstnána, ze zákona součástí systému veřejného zdravotního pojištění. V praxi to znamená, že všichni, kteří jsou do tohoto systému začleněni, přispívají určitou částkou na financování systému státní zdravotní péče. Za některé osoby platí pojištění stát (studenti, děti, důchodci, nezaměstnaní evidovaní na Úřadu práce, osoby ve výkonu trestu – pokud nepracují apod.), každý zaměstnanec do systému přispívá prostřednictvím odvodů z platu – 1/3 hradí zaměstnance a 2/3 jeho zaměstnavatel, a v případě osob samostatně výdělečně činných si hradí pojištění ony samy (protože jsou v podstatě zaměstnancem a zaměstnavatelem v jedné osobě). Za tento příspěvek se člověk stává klientem některé ze zdravotních pojišťoven, které uzavírají smlouvy se zdravotnickými zařízeními i jednotlivými lékaři, a má pak nárok na bezplatnou zdravotní péči, kterou následně lékař vykazuje na pojišťovnu, a ta mu ji uhradí. Začlenění se do tohoto systému je dáno zákonem, a je tudíž povinné pro všechny osoby, které splňují definici účastníka systému danou zákonem (viz výše). Lékaři poskytují pacientům dva základní druhy péče – ambulantní a preventivní. Ambulantní péčí se rozumějí lékaři, na které se obrací potenciální pacient v případě, že má jakýkoliv zdravotní problém. Prvním, kdo je v kontaktu s pacientem, jsou lékaři tzv. primární péče. Jsou to převážně praktičtí lékaři, stomatologové a gynekologové. Ostatní lékařské odbornosti jsou tzv. specialisty, ke kterým je pacient odeslán na doporučení lékaře primární péče. Pod pojmem preventivní péče se skrývají nejen preventivní prohlídky u praktických lékařů, pediatrů, gynekologů a stomatologů, ale patří sem i oblast závodně

10

preventivní péče. Podrobnějšímu vysvětlení všech těchto sfér péče se budu věnovat pomocí jejich definic dále, podrobněji pak v samotné práci. Zcela stranou ve své práci ponechám nemocnice, ústavy, léčebny a další zařízení, kde se poskytuje zdravotní péče ústavní. Jedná se o péči, kterou zdravotní stav pacienta nezbytně vyžaduje. Léčebná péče „Léčebnou péčí se rozumí zdravotní péče, jejímž účelem je záchrana života nebo navrácení a upevnění zdraví nebo stabilizace zdravotního stavu s cílem maximálního zmírnění důsledků nemoci a prodloužení a zlepšení kvality života a zabránění vzniku invalidity nebo nesoběstačnosti nebo zmírnění jejich rozsahu; její součástí je také léčebná rehabilitace, včetně léčby prací a léčebná výživa. Léčebná péče se poskytuje formou ambulantní nebo lůžkové péče.“2 Preventivní péče „Preventivní péčí se rozumí zdravotní péče, jejímž účelem je včasné vyhledávání nemocí, odstraňování jejich možných příčin a předcházení jejich vzniku. Součástí preventivní péče jsou též vyhledávací vyšetření. Preventivní péče se poskytuje formou ambulantní péče.“2 Nárok na preventivní péči má každý občan dle zákona č. 48/1997 Sb., § 29 odst. 5, o veřejném zdravotním pojištění v následujících odbornostech a s touto periodicitou:
praktický lékař: jedenkrát za dva roky
stomatolog: jedenkrát za rok
gynekolog: jedenkrát za rok Poskytování systematické preventivní péče je důležité nejen z lékařského pohledu (snaha co nejvíce zlepšovat zdravotní stav člověka a bránit vzniku nemocí), ale i z pohledu ekonomického. Pokud je totiž člověk zdravý, nejenže veřejné zdravotnictví stojí mnohem menší částky (mnoha studiemi bylo prokázáno, že levnější je včasná a správná prevence, než pozdější nákladná léčba), ale může se aktivně podílet na ekonomice státu (je zaměstnán a má tedy vyšší příjem, čímž si může dovolit vydávat vyšší částky za své potřeby). Závodně preventivní péče Každému zaměstnanci je zaměstnavatel povinen zajistit pravidelní prohlídky z oblasti závodně preventivní péče. Zákonů, které upravují tuto oblast, je hned několik. Mezi nejdůležitější patří Zákoník práce, zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a zákon č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví. Hlavním cílem závodní preventivní péče je předcházení nemocem z povolání. Tato právní úprava by měla chránit nejen zaměstnance, ale být zároveň ochranou i pro zaměstnavatele, protože díky provádění pravidelných prohlídek závodně – preventivní péče mohou být odhaleny počínající choroby z povolání a nepříznivý vliv pracovního prostředí. Zaměstnavatel pak často zaměstnance přeřadí na jiný, méně rizikový typ práce, a zároveň by se měl snažit o minimalizaci rizikových faktorů souvisejících s danou pracovní pozicí. Tuto oblast tedy můžeme vymezit jako zdravotní péči s cílem ochrany zdraví při práci. 2

www.mzcr.cz

11

V současné době je v ČR v této oblasti poněkud komplikovaná situace. V letech 1993 a 1994 došlo k právním úpravám, které zcela změnily charakter poskytování tohoto typu péče. Před uvedeným obdobím byla závodně preventivní péče poskytována mimo rámec klasické lékařské péče a byla financována prostřednictvím státního rozpočtu. Když došlo k přechodu na systém veřejného pojištění, nastal stav neurčitosti v oblasti financování tohoto typu péče, kdy si závodně preventivní péči začali financovat na jedné straně sami zaměstnanci, na straně druhé zaměstnavatelé. Tento stav trvá dodnes, kdy je Ministerstvo zdravotnictví ČR sice za tuto oblast zodpovědné, nebylo ale schopno zajistit efektivní propojení mezi systémem závodně preventivní péče a prevencí rizik spojených s výkonem povolání. S tímto poznatkem souvisí i skutečnost, že nikdo se nezabývá systematickým hodnocením úspěšnosti takovéto péče, standardizací jejího obsahu a výzkumem v této oblasti. Situace by se tedy dala označit za velmi komplikovanou a částečně i nepřehlednou. Z tohoto i mnoha jiných důvodů se chci ve své práci věnovat závodně preventivní péči pouze okrajově, jen jako jedné službě z poskytované škály zdravotní péče v systému soukromých poskytovatelů. Zaměřím se na péči o individuálního klienta, tedy na ambulantní a preventivní zdravotní péči.

Charakterizace společností Společnosti, kterým se chci ve své práci věnovat, mohou poskytovat jak závodně preventivní péči, tak se i zaměřit na preventivní péči nezávodního charakteru (tj. preventivní prohlídky občanů) a na léčebnou péči. V některých případech se jedna společnost angažuje ve všech typech péče, ale nebývá to pravidlem. Jedná se v drtivé většině případů z právního hlediska o právnické osoby se statutem společnosti s ručeným omezeným (s.r.o.). Pokud společnosti nabízejí realizaci závodně preventivních prohlídek, které jsou dány jako zákonná povinnost, často k nim nabízejí i kontroly pracovišť hygieničkami a lékaři pracovního lékařství. Další často nabízenou službou, kterou mohou klienti využít, jsou různá iniciační šetření na vybraných pracovištích, školení první pomoci, kontroly vybavenosti pracovišť lékárničkami a další. Jedná se tedy o velmi široké spektrum služeb, kterými se společnosti snaží co nejvíce vyhovět požadavkům svých klientů, a zároveň uspět v konkurenci nabídek ostatních poskytovatelů. Jelikož ale, jak už jsem uvedla, nejsou nikde nastaveny a zavedeny standardy pro poskytování tohoto typu péče, mohou se zaměstnavatelé spolehnout pouze porovnání mezi jednotlivými nabídkami péče a vybrat z nich takovou, kterou oni sami považují za nejvhodnější. Může se tak lehce stát, že cena bude důležitější než kvalita, a celkový výsledný efekt pro zaměstnance a v konečném důsledku i pro zaměstnavatele (potažmo i stát) bude nulový, ne-li záporný. Oblast preventivní péče a léčebné péče o občana jako klienta tohoto typu zařízení dochází nejčastěji k poskytování obou typů péče. V praxi se klient nejčastěji setká se systémem, kdy si u poskytovatele takovéhoto typu péče zaplatí kartu, balíček či jiný produkt, který je určitým způsobem časově omezen (nejčastěji to bývá horizont půl roku a jednoho roku). Po dané období pak má nárok na určitou péči, a to podle rozsahu,

12

který si zakoupil. Další variantou je péče za přímou úhradu, kdy klient platí každý úkon zvlášť. Za povšimnutí stojí fakt, že pokud společnost nabízí balíček péče pro delší časový horizont a zároveň umožňuje přímou úhradu, vychází jako finančně výhodnější nejčastěji péče dlouhodobá. Toto je jeden z momentů, kdy se plně projevuje ekonomické a marketingové pozadí poskytování zdravotní péče tohoto typu na komerční bázi – pro společnosti je samozřejmě mnohem výhodnější udržet si klienta dlouhodobě, a tak mu nabízejí buď širší služby, než klientům využívajícím přímé platby, nebo péči v rámci karty s určitou slevou, případě „akční balíčky péče“ u příležitosti např. dne boje proti rakovině apod. Všechny společnosti, kterým se chci věnovat, a nabízejí zdravotní péči nezávodního typu, mají v poskytovaném rozsahu péče zahrnuty preventivní prohlídky, a v případě potřeby léčebnou péči. Tuto péči vykonávají buď přímo jejich lékaři, nebo lékaři na smluvních pracovištích (tj.: Lékař není přímo lékařem té dané společnosti, ale má s ní uzavřenou smlouvu. Když lékař ošetří klienta od dané společnosti, tuto péči posléze společnosti vyfakturuje, a ona mu ji zaplatí.). Běžnou praxí je, že společnosti zajišťují i nadstandardní pokoje v případě hospitalizací, nebo přednostní přijmutí klienta pro odběr krve a dalšího biologického materiálu. Jak již bylo uvedeno v části o systému poskytování zdravotní péče v ČR, jsou všechny osoby, pobývající trvale na našem území nebo zde pracující, povinnost odvádět určitou částku do systému veřejného zdravotního pojištění. Pokud ale mají zájem o péči od soukromých zdravotnických organizací, platí si za jimi poskytovanou péči. Osoba pak tedy přispívá hned na dva typy zdravotní péče. Pravdou je, že zajisté systém státní zdravotní péče osoby, které si hradí péči u soukromých zdravotnických zařízení, také využívají. Příkladem jsou třeba výjezdy rychlé záchranné služby, pobyty v nemocnicích nebo vyšetření u lékařů, která jejich soukromý poskytovatel péče nemá. Moje hlavní otázka ale zní, co nabízejí tyto společnosti svým klientům navíc, že si jsou ochotni za jejich péči připlatit?

Ekonomická a marketingová stránka Za počátek podnikání v oblasti zdravotní péče v ČR v podobě, jak ho známe dnes, jsou považována 90. léta 20. století. Tehdy, po změně politického uspořádání, k nám začaly proudit informace o jiném než státním typu zdravotní péče. Tato myšlenka se následně počala jevit jako velmi zajímavá i po finanční stránce většímu počtu osob, které postupně v republice začali budovat trh soukromých zdravotnických služeb. Tento trh není ale trhem zcela volným, neregulovaným, jak by se mohlo na první pohled zdát. Je poměrně silně regulován prostřednictvím zákonných norem a standardů, které jsou obecně ve zdravotnictví stanoveny. Jedná se jak o regulace na národní úrovni, tak i na mezinárodní. Tím, že ČR přistoupila k mnoha deklaracím a úmluvám, zavázala se dodržovat mnohé mezinárodní standardy. Existuje zde pochybnost, zda je tomu stejně i v případě preventivní a léčebné péče, která je poskytována za přímou úhradu, případě i prostřednictvím jiných typů úhrad. Tato obava se v dnešním světle jeví jako částečně neopodstatněná, protože například v Praze a Brně, dvou největších městech republiky, kde jsou tito poskytovatelé péče převážně lokalizováni, existuje mezi společnostmi poměrně silný konkurenční boj, takže si nemohou dovolit standardy péče nedodržovat. Otázkou ale

13

zůstává, jak je pak společnost, kterou si klient vybere, schopna dostát rozsahu péče, kterou mu nabídla a deklarovala. Aktéry na trhu zdravotnických služeb jsou nejen samotná soukromá zdravotnická zařízení, ale i jejich dodavatelé, pojišťovny, se kterými mají (nebo nemají) uzavřené smlouvy, stát, který jejich činnost určitým způsobem reguluje, státní zdravotnická zařízení v roli konkurentů i spolupracovníků, a v neposlední řadě pacient – klient, který je pro všechny cílem jejich zájmu. Do 90. let 20. století měl systém státní zdravotní péče monopol na trhu zdravotnických služeb. Tím, že na tento trh později vstoupili i další aktéři v podobě soukromých poskytovatelů zdravotní péče, došlo ke vzniku konkurence. Pozitivum, které se dá v této situaci spatřovat, je jejich vzájemný konkurenční boj, který by měl zákonitě představovat přínosy pro pacienta v podobě kvalitnější péče. Ovšem další možnou situací, kterou ekonomie zná, je vznik smluvního oligopolu, tedy situace na trhu, kdy existuje několik aktérů, kteří by mohli být vzájemnými konkurenty, ale raději než investovat úsilí do konkurenčního boje zvolí strategii dohody o ceně a rozdělí si trh na jednotlivé části, kde se pak každá z nich chová monopolně. Další z řady mých otázek tedy bude, jaká je situace na našem trhu – jsou si soukromé společnosti a státní zařízení konkurenty, nebo je mezi nimi jiný vztah? A zároveň jsou mezi soukromými poskytovateli zdravotní péče spíše konkurenční podmínky, nebo spolu koexistují díky vzájemným dohodám o fungování v rámci trhu zdravotnických služeb? V případě ekonomického úhlu pohledu na tuto problematiku nesmíme zapomínat na skutečnost, že zdravotní péče je pro většinu běžných lidí velkou neznámou. Se zdravotní péčí se setkávají většinou pouze prostřednictvím svého lékaře, maximálně pak ještě díky pravidelným srážkám ze mzdy, které jsou odváděny do systému státního zdravotního pojištění. Velmi snadno by se tak mohlo stát, že menšina „vyvolených“, potažmo expertů, využije svých širších znalosti v oblasti ke svému prospěchu. V řeči ekonomů hovoříme o informační asymetrii. „Asymetrické informace představují, pokud je rozdíl v informovanosti značný, vedle externalit, nedokonalé konkurence a veřejných statků jednu z příčin selhání trhu.“3 A přesně v této situaci se pacient ocitá u lékaře, protože pouze na lékaři záleží, na jaká všechna vyšetření jej pošle, jaké léky mu předepíše, jakou následnou péči mu doporučí. Od této „nadvlády a moci“ je pouze malý krůček k tomu, aby byla pacientovi doporučována péče, která není vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nezbytně nutná, je finančně velmi náročná, a kterou on, pokud jeho poskytovatelem péče je soukromé zdravotnické zařízení, ji bude muset zaplatit. To samé platí v případě manažerů, kteří dané společnosti zastupují, a jejich cílem je získat co nejvíce klientů, samozřejmě za co nejvýhodnějších podmínek pro jejich společnost. Celkově problematikou trhu zdravotnických služeb prostupuje existence dvou pojetí vnímání potřeby zdraví – objektivní a subjektivní. Pod pojmem objektivní potřeby se rozumí zdravotní stav, který odborník (v tomto případě lékař) shledá jako stav vyžadující léčbu. Subjektivní potřebou je pak samotné vnímání pacienta, který touží po lepším zdraví, a vyhledá tedy lékaře. Pokud jde osoba za lékařem, pak potřebu proměňuje v poptávku – poptává zdravotní služby. Tato poptávka po zdravotní péči 3

www.cepin.cz

14

může být buď oprávněná, tedy jeho zdravotní stav opravdu požadovanou péči vyžaduje, nebo se může jednat o poptávku vyvolanou nabídkou – tedy pacient usoudí, že když má možnost určité péče, tak proč by ji nevyužil, a to i v případě, že to jeho zdravotní stav přímo nevyžaduje. Pak je na lékaři, aby pacientovi vysvětlil jeho zdravotní stav a to, proč nepotřebuje péči, o které se domnívá, že je nutná. U soukromých zdravotnických organizací existuje obava, že důraz je kladen spíše než na vysvětlení zdravotního stavu na vyhovění přání platícího klienta, které vede k péči, která není nezbytně nutná, a klient si ji musí zaplatit. Příkladem takovéto péče jsou komplexní vyšetření nad rámec preventivních prohlídek, nebo rehabilitace a fyzioterapie, případně i stomatologická péče v podobě nadstandardních materiálů a výkonů. Jak jsem již uvedla, jednou z mých otázek je, zda sféra soukromého zdravotnictví pouze nevyužívá neinformovanosti svých klientů a neposkytuje jim stejnou péči, na kterou mají nárok prostřednictvím veřejného zdravotnictví, pouze „zabalenu“ do atraktivnějšího obalu. Klient soukromé zdravotnické společnosti tak může nabýt dojmu, že kromě nadstandardního servisu v podobě zkrácení čekacích dob u lékařů a vstřícného přístupu si kupuje i lepší péči po zdravotní stránce. Zda tomu tak je či není, je mojí další otázkou, na kterou bych velmi ráda našla prostřednictvím této práce odpověď. Protože se jedná o soukromé společnosti, je velmi důležitá jejich prezentace navenek, vůči potenciálním klientům. O budování tváře společností se starají často celá marketingová oddělení, která se snaží co nejlépe vystihnout požadavky, přání a nároky potenciálních klientů. V souvislosti s jejich snažením se v poslední době často objevuje sousloví „sociální marketing“. Zjednodušeně řečeno, jedná se o prezentaci firmy na veřejnosti tak, aby vypadala jako co nejvíce zaměřená na prosazování veřejného blaha. Nejčastějšími způsoby jsou příspěvky na charitativní projekty a různé sponzorské aktivity. Oblíbenou variantou je i „šití služeb zákazníkům na míru“, tedy spíše individuální zaměření marketingu tak, aby každý zákazník měl pocit, že společnost je tu právě a jen pro něho. Cílem tohoto celého snažení je vybudovat v očních veřejnosti značku, která bude spojována s dobrým jménem a bude snadno odlišitelná od ostatních produktů na trhu, což je image, po které touží snad každá společnost. Budou mě tedy zajímat jejich marketingové strategie a postupy jakožto celku. Protože se jedná hned o několik společností, bude zajisté zajímavé porovnat jejich marketingové strategie i mezi sebou, a zároveň s postupy státních zdravotnických organizací.

15

Cíle práce Mým hlavním cílem je zhodnotit a analyzovat situaci na poli komerční ambulantní a preventivní péče v ČR v oblasti péče o jednotlivce (nechci se tedy zabývat ZPP). Důraz kladu na jejich potenciální vymezení se vůči sféře veřejného zdravotnictví, protože se domnívám, že právě nedostatky v této oblasti jsou částečným důvodem vzniku těchto společností. Jelikož se jedná o poměrně komplikovanou otázku, vymezila jsem si několik dílčích cílů k analýzám: 1. Analýza zdravotnictví z pohledu veřejné politiky, ekonomie, psychologie, práva. 2. Analýza soukromých zdravotnických organizací z pohledu portfolia poskytované péče. 3. Analýza marketingových a obchodních aktivit komerčních zdravotnických organizací v ČR.

Výzkumné otázky Definice jednotlivých výzkumných otázek vychází z cílů, které jsem si stanovila. Jak jsem již uvedla, chci provést analýzu a zhodnocení stavu komerční ambulantní a preventivní péče v ČR, a to konkrétně v oblasti péče o jednotlivce. 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

Jsou nedostatky v systému veřejného zdravotnictví jedním z důvodů, proč jsou tyto společnosti úspěšné? Pokud ano, tak o jaké nedostatky se jedná? Jsou si státní a soukromí poskytovatelé péče konkurenty, nebo nikoliv? Jaké jsou hodnoty a filozofie těchto společností? Co mohou tyto typy zařízení svým klientům nabídnout v oblasti zdravotní péče? Poskytují soukromé zdravotnické organizace svým klientům lepší péči pouze v oblasti její organizace a přístupu k pacientovi, nebo mu jsou schopni nabídnout i vyšší péči v oblasti zdravotní péče? Jakým způsobem oslovují své potenciální klienty, jak se prezentují? Jaký je názor veřejnosti na zdravotní péči v ČR?

Teoretická východiska Jako teoretická východiska práce, která se již částečně promítla i do vymezení výzkumného problému, budou použity následující koncepty: Veřejná politika:
Veřejný sektor
Veřejný zájem
Právo na zdraví Ekonomie:
Fungování trhu
Selhání trhu Marketing: 16


Definice produktu
Reklama
Udržení klienta Psychologie:
Vztah lékaře a pacienta

Metodologie V práci předpokládám využití následujících metod:
polostrukturované rozhovory s klienty - rozhovory s několika klienty soukromých spol. a jejich vyhodnocení - orientační tématické okruhy: • představení společnosti • co je podle jejich názoru klíčem k úspěchu • kdo jsou jejich klienti • jakým způsobem se o své klienty starají • co mohou nabídnout potenciálním klientům • kam chce společnost směřovat do budoucna - rozhovory s několika zástupci státního zdravotnictví, kdy hlavním tématem bude jejich názor na soukromou zdravotní péči a její poskytovatele
analýza dat a dokumentů s důrazem na analýzu webových stránek, prezentací a dalších dokumentů, které o sobě vydávají soukromé zdravotnické organizace
případové studie několika komerčních zdravotnických organizací v ČR
srovnávací analýza (porovnání organizací mezi sebou a vymezení vůči státním poskytovatelům zdravotní péče)
analýza vývoje právního rámce

Struktura práce Samotná práce bude obsahovat tyto části:
Pohled jednotlivých společenských věd na problematiku zdravotní péče a jejího poskytování
zhodnocení situace výše definovaných typů SZO v ČR obecně (legislativní rámec a zasazení do systému zdravotní péče v ČR)
analýza SZO z pohledu jejich počtu, prostorového rozmístění
vhled do filozofie společností, jejich hodnot a norem
přehled typů, rozsahů a možností péče, kterou společnosti poskytují (ZPP, léčebná péče, preventivní péče)
prezentace společností na veřejnosti (způsob oslovování a zisku nových klientů, prezentace na veřejnosti – webové stránky, tiskoviny).

17

Předběžný seznam literatury




Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu




EXNER, L., RAITER, T.: Strategický marketing zdravotnického zařízení, Proffesional Publishing, Praha, 2005. JEŘÁBKOVÁ, V.; HART, J.: Společenská odpovědnost firem. Aisis o.s., Praha, 2003. HOLMAN, R.: Mikroekonomie. Středně pokročilý kurz. C. H. Beck, Praha, 2002. MACÁKOVÁ, L. a kol.: Mikroekonomie. Základní kurs. Melandrium, Slaný, 2002. MALÝ, I.: Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče, studijní text. Ekonomickosprávní fakulta Masarykovy univerzity v Brně, Brno, 1996. OCHRANA, F.: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, Management Press, Praha, 2001. STIGLITZ, J. E.: Ekonomie veřejného sektoru, Grada Publishing, Praha, 1997. VYSEKALOVÁ, J.: Psychologie spotřebitele: jak zákazníci nakupují, Grada, Praha, 2004. STUCHLÍK, P., DVOŘÁČEK, M.: Reklama na Internetu, Grada, Praha, 2002. SALTMAN, R.; BUSSE, R.; MOSSIALOS, E.: Regulating entrepreneurial behaviour in European health care system – dostupné z www.observatory.dk

















www.sante.cz www.kardia.cz www.medicover.cz www.cmcpraha.cz www.marketingovenoviny.cz

18

2. Úvod Tato práce se věnuje soukromým zdravotnickým zařízením v ČR, a to s důrazem na komerčně orientované poskytovatele ambulantní a preventivní péče. Důvodem, proč jsem si zvolila toto téma, je moje osobní pracovní zkušenost v zařízení podobného typu, a z ní vyplývající bližší obeznámení s prostřením a danou problematikou. Dalším důvodem, který mě k této volbě vedl, je mé přesvědčení, že široká veřejnost má o komerční zdravotní péči velmi malé penzum informací.

V každé společnosti má zdraví význam nejen fyzické pohody, ale také význam kulturní, etický, ekonomický, právní, politický i jiný. „V demokratické a hospodářsky vyspělé společnosti figuruje psychické a somatické zdraví člověka zdaleka ne pouze jako podmínka jeho prosté existence, ale stále intenzivněji jako zdroj a předpoklad jeho sociálního uplatnění, jeho úspěchu i uspokojení, jeho individuálního rozvoje, seberealizace a pohody.“ 4 Jak vyplývá z každoročních průzkumů Centra pro výzkum veřejného mínění, Češi své zdraví stále považují za jednu z nejdůležitějších životních hodnot. Své zdraví a zdravotní péči celkově hodnotí jako dobré nebo velmi dobré dlouhodobě přibližně 80% všech respondentů.5

Zdraví je celospolečenskou hodnotou, která si zasluhuje svoji ochranu a prosazování. Zároveň ale existuje několik rozdílných pohledů na problematiku principielního základu, nastavení systému poskytování a celkového fungování sytému zdravotní péče. A právě těmto jednotlivým úhlům pohledu je věnována první část práce. Zabývá se zdravotní péčí z pohledu veřejné politiky, ekonomie, psychologie, práva, hodnocení kvality a marketingu. Samotná analytická část práce je zaměřena na rámcovou analýzu nastavení systému poskytování zdravotní péče v České republice, s důrazem na komerčně orientované soukromé poskytovatele péče.

4 5

DRBAL 1996; 16 CVVM 2008; 3

19

3. Cíle a výzkumné otázky práce 3.1. Cíle práce 1. Postihnutí základních specifik poskytování zdravotní péče z pohledu různých společenských věd. 2. Rámcová analýza zdravotnického systému ČR. 3. Analýza současného vývoje komerční ambulantní a preventivní péče v ČR.

3.2. Výzkumné otázky V návaznosti na jednotlivé cíle práce došlo k vydefinování následujících výzkumných otázek: 1. S jakými obory je fungování systému zdravotnictví provázáno a s jakými specifiky je spojeno? 2. Jakým způsobem je nastaven systém poskytování zdravotní péče v ČR? 3. Kdo jsou a co nabízejí komerční zdravotnické organizace v ČR? a) Jaké jsou hodnoty a filozofie těchto společností? b) Co mohou tyto typy zařízení svým klientům nabídnout? c) Jakým způsobem oslovují své potenciální klienty, jak se prezentují? d) Jsou nedostatky v systému veřejného zdravotnictví jedním z důvodů, proč jsou tyto společnosti úspěšné? Pokud ano, tak o jaké nedostatky se jedná?

20

4. Metodický přístup Pro naplnění cílů práce je využito kombinace metod analýzy veřejné politiky6 a kvalitativních metod7. Samotný text práce lze rozdělit do třech částí, které odpovídají svým obsahem cílům a výzkumným otázkám. Nejprve tedy teoretické uvedení do tématu prostřednictvím poznatků z několika vědních disciplín, pak následuje rámcová analýza zdravotního systému v ČR, která tvoří širší rámec pro poslední část práce, kterou jsou čtyři případové studie komerčně zaměřených zdravotnických zařízení.

Pro analýzu základních principů a kontextu systému poskytování zdravotní péče v ČR bylo využito sběru dat a metody analýzy aktérů pro identifikaci jejich zájmů a rolí. Jako zdroje dat bylo použito především odborné literatury v tištěné i elektronické podobě. Nejprve se práce zaobírá obecným kontextem zdravotnictví ČR v podobě zdravotního stavu obyvatel, a teprve poté následují informace o principech fungování systému, o jeho právním vymezení8, finanční náročnosti a další. Ty tvoří kontext pro následující část textu, která je věnována soukromým zdravotnickým organizacím v ČR obecně.

Třetí, a tedy poslední část práce, je koncipována jako úzce zaměřená na komerčně orientované poskytovatele zdravotní péče, které jsou jedním z identifikovaných aktérů. Jako podklad pro základní orientaci v jejich nabídkách a poskytovaných službách bylo použito metody zúčastněného pozorování, které probíhalo v období únor 2007 až březen 2008 v průběhu pracovního poměru u jednoho ze subjektů zařazených do analýzy. Na toto pozorování navazují případové studie, které vystihují filozofie a hodnoty, nabízené služby a marketingové strategie jednotlivých společností. Případové studie byly provedeny celkově čtyři, a tedy kromě informací o jednotlivých společnostech je zde i potenciál pro jejich vzájemné porovnání. Data pro případové studie byla čerpána především z webových stránek společností a z letáků, brožur a dalších dokumentů, které o sobě společnosti vydávají. V otázce poskytované péče a důvodů jejího využívání byla použita metoda polostruktorovaných rozhovorů. Celkově bylo osloveno deset osob, které využívají zdravotní péči komerčně zaměřených zdravotnických organizací s prosbou, zda by byli 6

VESELÝ 2007 HENDL 2005 8 Analýza právního rámce. 7

21

ochotni zúčastnit se. Čtyři potenciální respondenti odmítli, a to především z časových důvodů. Zbylých šest s rozhovorem souhlasilo a došlo k jeho realizaci. Předem bylo vydefinováno několik rámcových otázek, které tazatel pokládal, a pak čekal na další reakci ze strany dotazovaného. Z rozhovorů byly vyhotoveny pouze polní poznámky, které jsou pro potřeby cílů práce považovány za zcela dostačující. Vzhledem k malému počtu provedených rozhovorů a jejich kvalitativnímu charakteru, závěry, které z nich vycházejí, nemají ambice na vyčerpávající postihnutí reality, ale spíše nabízejí doplňující pohled k jednotlivým případovým studiím a nabízejí tím možnost komplexnějšího pohledu na danou problematiku.

22

5. Teoretická východiska Jako základní kámen pro definici teoretických východisek, která budou v práci sloužit jako opora pro závěry, posloužil koncept „Magického trojúhelníku zdravotní péče“, jak jej definuje Malý v publikaci Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče. Tento trojúhelník má tři vrcholy – kvalitu, efektivnost a rovnost.

Diagram č. 1: Magický trojúhelník zdravotní péče

Zdroj: Malý, Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče, 1996, str. 9

Pod otázkou kvality se rozumí nejen medicínská účinnost poskytované péče (tj. na kolik je péče nápomocná k uzdravení pacienta) a otázka humanity péče, která v sobě zahrnuje hodnotící pohled pacienta (tj. na kolik je on jako osoba s péčí spokojen), ale také právo na zdraví a dostupnost zdravotní péče. Efektivnost představuje především dosažení předem stanovených cílů s využitím co nejmenšího množství zdrojů. Pod touto obecnou definicí si můžeme představit například otázku minimalizace nákladů všeho druhu, ovšem za podmínky poskytování stejně kvalitní péče, jako je stávající stav. Poslední vrchol - rovnost, je definována jako jednak rovný přístup k péči, a zároveň také jako poskytování stejné péče všem pacientům bez rozdílu. Jednotlivé vrcholy trojúhelníku se ale určitým způsobem vzájemně vylučují. „Zajištění pohodlí a spokojenosti pacienta je nákladné a obvykle není v možnostech společnosti zabezpečit stejnou optimálně vysokou úroveň zdravotní péče pro všechny.“9

9

MALÝ 1996; 9

23

Trojúhelník tak tvoří pružný systém, který při tlaku na jeden ze svých vrcholů reaguje pohybem ostatních dvou – tj. pokud se rozhodneme zlepšit kvalitu poskytované péče, s největší pravděpodobností to bude na úkor její efektivnosti, anebo rovného přístupu všech. Jako příklad může posloužit snaha o zavedení nadstandardně vybavených pokojů v nemocnicích. Tyto pokoje jsou nejčastěji jedno- nebo dvojlůžkové. Tím na jedné straně vzrůstají finanční náklady nutné pro zajištění takovéto péče a na straně druhé jsou tato lůžka poskytována pouze za přímou úhradu pacienta – a tedy všichni pacienti nemají stejnou možnost takovéto lůžko získat. A právě pro ty pacienty, kteří mají finanční zdroje pro zajištění nadstandardní péče, se na trhu profilují komerčně zaměřené zdravotnické organizace, které nadstandardní péči (kterou je nutné financovat ze soukromých zdrojů) nabízejí a zajišťují.

Koncept, který představuje výše uvedený trojúhelník, celou problematiku zjednodušuje, a proto byl tedy doplněn ještě o aspekty spravedlnosti, lidských práv a veřejného zájmu. Díky tomuto pohledu na poskytování zdravotní péče došlo k vydefinování tří základních teoretických východisek: • Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru, a tedy otázka sociálního státu a nastavení míry zainteresovanosti státu a jednotlivce na fungování systému zdravotnictví (otázka rovnosti a spravedlnosti) • Pohled ekonomie na zdravotní péči (otázka efektivnosti) • Problematika kvality poskytované péče Jelikož v práci kladu důraz na soukromé a komerčně zaměřené poskytovatele zdravotní péče, stal se nedílnou součástí teoretických východisek i aspekt marketingu a reklamy.

5.1. Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru „Veřejným sektorem rozumíme tu oblast společenské reality, resp. podsystém jednotlivých sfér společenského života, které se nachází ve veřejném vlastnictví, v níž se z politického hlediska rozhoduje veřejnou volbou a uplatňuje se v ní sociální kontrola, přičemž účelem fungování veřejného sektoru je naplňování veřejného zájmu a správa věcí veřejných. Veřejný sektor je produktem veřejné politiky státu.“10 Mezi statky, které zajišťuje a poskytuje veřejný sektor a tedy potažmo stát, patří například obrana státu, školství a v neposlední řadě také zdravotní péče. 10

OCHRANA 2001; 11

24

Konkrétní rozsah veřejného sektoru v dané zemi je především otázkou typu sociálního státu, který je v praxi uplatňován (liberální, korporativní, sociálně demokratický), a to samozřejmě s jeho specifiky danými historickým, sociálním a kulturním vývojem.11 5.1.1. Principy fungování veřejného sektoru Především díky nerovnostem na trhu práce dochází k nerovnostem v příjmech. Tyto nerovnosti vedou nevyhnutelně k situaci, kdy pro všechny jednotlivce nejsou všechny statky ve stejné míře dostupné. V některých případech se ale jedná o takové statky a služby, jejichž dostupnost by naopak na příjmu záviset neměla (specifický egalitarismus). A v těchto případech hovoříme o redistribuci prostřednictvím regulačních opatření ze strany státu a existenci veřejného sektoru. Stát vystupuje v roli garanta a ochránce těchto statků12

V souvislosti s veřejnými statky hovoříme o nevylučitelnosti ze spotřeby – tedy pro všechny občany stát garantuje stejný přístup ke statkům, a to bez ohledu na jejich podílení se či nepodílení se na jejich financování prostřednictvím daní. Hovoříme pak o fenoménu černého pasažérství. O tom, co bude součástí veřejného sektoru a co nikoliv rozhoduje několik faktorů: 1.

Povaha statku Některé statky již ze své podstaty patří mezi statky veřejné, které nelze poskytovat prostřednictvím trhu.

2.

Veřejný zájem Poskytování statku prostřednictvím veřejného sektoru by mělo být ve veřejném zájmu, a tedy v souladu se zájmy společnosti. Samotné otázce veřejného zájmu je vyčleněn samostatný oddíl dále v textu.

3.

Společenské hodnoty Základním východiskem míry existence veřejného sektoru a tedy státních regulací a zásahů, jsou společenské hodnoty v dané společnosti. Ty jsou částečně univerzální, ale částečně se společnost od společnosti mohou výrazně lišit. Mezi základní hodnoty, které ovlivňují podobu nastavení zdravotního systému,

11 12

MAREK 1999 OCHRANA 2001

25

můžeme řadit míru solidarity ve společnosti, vnímání spravedlnosti ve společnosti a míru přijmutí vlastní odpovědnosti za svůj zdravotní stav.

Financování veřejného sektoru je zabezpečeno prostřednictvím veřejných rozpočtů. V případě zdravotnictví hovoříme o dvou základních přístupech: „stát buď prostředky na zdravotní péči přímo poskytuje, nebo právem stanovuje mechanismy veřejného financování a reguluje soukromý sektor, pokud existuje.“13

5.1.2. Neefektivnost soukromého sektoru při zajišťování veřejných statků Do skupiny veřejných statků spadají ty statky, které jsou společnosti různými aktéry prezentovány jako „bezplatné“. Tato bezplatnost je pouze iluzorní, protože každý občan státu na fungování veřejného sektoru a poskytování těchto „bezplatných“ statků přispívá prostřednictvím daní. Pokud by některý z veřejných statků začal být poskytován na tržním principu, došlo by k rapidnímu poklesu jeho využívání a čerpání, což by ale nebylo v souladu s veřejným zájmem – jako čistě hypotetický příklad může posloužit zdravotní péče.

Pokud budeme vycházet z výše uvedeného principu a dojde k převedení poskytování zdravotní péče výhradně do soukromého sektoru, bude péče poskytována na základě principů nabídky a poptávky. Jelikož si jsou lidé nerovní ve své míře finančního zabezpečení (chcete-li důchodu), budou ti méně movití logicky znevýhodněni v přístupu ke zdravotní péči a budou ji tedy využívat minimálně. Jelikož se zdravotní péče stane něčím, za co občané musejí platit nemalé finanční částky z vlastních zdrojů, poklesne využívání tohoto statku celkově. Zdravotní péče je ale jedním z faktorů, tzv. determinant zdraví, které mají přímý prokazatelný vliv na zdravotní stav. Dojde tedy ke zhoršení zdravotního stavu jednotlivců a celkově společnosti. To bude mít následky nejen sociální, ale i ekonomické a hospodářské. Je tedy v zájmu samotného státu, aby zdravotnictví bylo součástí veřejného sektoru.

13

MALÝ 1998; 23

26

5.1.3. Veřejný zájem a veřejná volba Veřejný zájem je jedním z klíčových pojmů, pokud hovoříme o veřejném sektoru. Jeho definice je ale více méně problematická. Jedním z nejznámějších příkladů definice veřejného zájmu v českém prostředí je stať od Erazima Koháka „Tragédie obecní pastviny“, která veřejný zájem zasazuje do prostředí pastviny a ovcí. Obecní pastvina je tak velká, že se na ní může najednou uživit sto ovcí. V nedaleké vesnici je celkem deset ovčáků, z nichž každý vlastní svých deset oveček, se kterými chodí na pastvu. Po nějakém čase si každý z nich koupí ještě jednu ovci. Nevědí, že pastvina uživí jen ovcí sto, protože každý vnímá pouze své malé stádo. Nyní se tedy na pastvině pase celkem sto deset ovcí, které ale není pastvina schopna uživit. Ovce pastvinu zcela vypasou, a pak všechny do jedné zajdou hlady. Pokud by ale všichni věděli a vzali v potaz skutečnost, že pastvina uživí pouze stovku ovcí, omezili by svá přání po větším stádu v zájmu zachování společného dobra.14 Veřejným zájem je zde tedy zachování obecní pastviny, protože jedině při respektování maximálního počtu oveček bude schopná sloužit všem deseti ovčákům i nadále.

V literatuře se obecně setkáváme se dvěma základními přístupy k veřejnému zájmu: • Veřejný zájem jako zájem společnosti a obecného blaha (co je dobré pro společnost jako celek) • Veřejný zájem jako součet individuálních zájmů (co je dobré pro jedince jako jednotlivce)

Jak je vidět, veřejný zájem není cosi nezakotveného, bez vztahu k hodnotové orientaci společnosti. Jednotlivá individua se sdružují do skupin nejen proto, že pak mohou snáze prosadit své zájmy, ale také protože je mnohem snadnější prosazovat zájmy ve skupině, s níž sdílíte normy, hodnoty, cíle a potřeby.

Problematika definování „veřejného blaha“ je pak zdrojem konfliktů v otázce prosazování zájmů jednotlivých aktérů (ať jednotlivců, nebo větších skupin) jako zájmů veřejných. Konflikt pak probíhá ve čtyřech základních fázích: • Identifikace veřejného zájmu (Zjištění, jaká problematika by se měla řešit.) • Formulace a prezentace veřejného zájmu 14

PURKRÁBEK 1998

27

• Uznání veřejného zájmu (Získání širší podpory ve společnosti.) • Prosazení veřejného zájmu (Řešení problematiky prostřednictvím státní regulace.)15

Z historického pohledu hovoříme o veřejném zájmu od doby, kdy vznikají první lidská společenství. Za římské republiky se nositelem zájmu stává úřední moc obce a různá sdružení obyvatel. Čím více zájmových skupin přibývalo, tím složitější bylo nalézání konsensů a dohod v otázce co je, a co naopak není veřejným zájmem. S tímto procesem úzce souvisí vznik nového typu zájmu – zájem národní. V následujícím období, které je typické vládou panovníka a jeho úřední moci, dochází k upozadění veřejného zájmu, který byl nahrazen zájmem osobním. S nástupem kapitalismu se opět veřejný zájem dostává do popředí a jeho význam narůstá. Vrcholu dosahuje po hospodářské krizi a druhé světové válce, kdy dochází všeobecně k rozkvětu sociálního státu. V současné době pojetí státu jako jediného nositele veřejného zájmu pozbývá platnosti a přeměňuje se spíše na pluralitu veřejných zájmů (které hájí jak různé státní celky, tak i sdružení občanů) které spolu soutěží.16

V primitivních společnostech byly veřejné zájmy prosazovány prostřednictvím „práva silnějšího“, což v praxi znamenalo prosazení zájmů jedné skupiny nad zájmy skupiny jiné, přičemž určitý prospěch z tohoto jednání měla celá společnosti. V rozvinutějších společnostech stále hovoříme o tomto „právu silnějšího“, ovšem v modifikaci, kdy i slabí jedinci mají možnost při prosazování svých cílů uspět, protože se spojují v silnější celky, které pak mají vyšší šance zájem prosadit. V demokratických společnostech je toto prosazování veřejného zájmu probíhá prostřednictvím názorů volených zástupců lidu, tedy poměrně úzké skupiny osob, na které občané prostřednictvím voleb delegují své rozhodovací pravomoci. Hlavním rysem tohoto delegování pravomocí je ovšem skutečnost, že volíme delegáty, kteří nám reprezentují, nikoliv pouze okruhy, ve kterých nás mají reprezentovat. 17 „Veřejná volba je rozhodování voličů, politiků a státních úředníků na „politických trzích“. Politikové rozhodují přímo – například poslanci a senátoři v Parlamentu

15

PURKRÁBEK 1998 GOULLI 1999 17 DOSTÁLOVÁ, KŘIVKOVÁ 1999 16

28

hlasují o zákonech. A voliči rozhodují nepřímo – tím, že volí své politiky.“18 V případě, že na politiku pohlížíme prizmatem politického trhu, pak zde fungují i všechny zákony trhu – tj.: každý se chová racionálně a snaží se maximalizovat svůj zisk. Jedním z rozdílů oproti trhu statků a služeb je, že zde platí většinový systém rozhodování – politik nevystupuje jako jednotlivec, ale reprezentuje svoji stranu, která hájí svůj program, tedy názory určité skupiny voličů. Jednotlivé strany se střetávají v prosazování svých priorit a vyhraje ta, která má vyšší podporu na parlamentní půdě. 5.1.4. Modely organizace a financování zdravotní péče Zdravotnictví není na celém světě poskytováno pouze na jediném principu a prostřednictvím nějakého univerzálního systému. Z pohledu organizace a financování zdravotní péče lze členit modely fungování do tří skupin podle jejich zaměření a stupně obecnosti. První členění, o kterém se zmíním, bude dle formy financování zdravotní péče. Druhý model, který bude popsán, vychází z nejobecnějších principů fungování systému poskytování zdravotní péče. Ve třetím kroku se podrobněji seznámíme se čtyřmi základními modely financování a organizace zdravotnictví, které našly a nadále nacházejí uplatnění v praxi.

a)

Formy financování

Nejjednodušším způsobem členění, který uvádím, je dle principu financování na přímé a nepřímé.

Nepřímé financování Pacient neplatí přímo poskytovateli péče určité jednorázové sumy, ale k financování systému dochází průběžně. Základní způsoby nepřímého financování prostřednictvím: • Veřejných rozpočtů (státních a lokálních) • Povinného pojištění ze zákona • Dobrovolného pojištění • Zaměstnaneckého pojištění • Dobrovolnosti a charitativní činnosti 18

HOLMAN 2002; 529

29

Přímé financování Model přímého financování počítá s platbami pacientů přímo poskytovatelům péče, a to i se zahrnutím spoluplateb při fungování některého ze systémů nepřímého financování. Model celkového přímého financování zdravotní péče je možný pouze v rovině teorie, v praxi by byl z ekonomického, sociálního a etického hlediska dlouhodoběji neudržitelný.19

b)

Obecné modely systémů

V obecné rovině můžeme rozlišit tři typy zdravotních systémů: • všechna péče je poskytována zdarma a všem prostřednictvím státního zdravotnictví • existuje určitý minimální standard zdravotní péče, na kterou má každý nárok a stát mu ji garantuje a financuje • zdravotní péče je zcela hrazena jejím spotřebitelem (= pacientem) Míra nastolení prvků z jednotlivých systémů závisí na konkrétních podmínkách v jednotlivých zemích. Nejen na jejich ekonomické a hospodářské situaci, vyspělosti zdravotnictví, ale z velké části také na sociální politice státu a kulturních zvyklostech dané země. S tím, jak klesá míra státní regulace v systému, narůstá individualismus (v krajním případě je každý zodpovědný za financování zdravotní péče sám) na úkor celospolečenské solidarity.20 Schematické zobrazení tohoto vztahu naleznete v příloze jako Přílohu č. 1: Obecné modely systému zdravotnictví.

c)

Konkrétní modely systémů

V praxi rozlišujeme nejčastěji čtyři modely poskytování a organizace zdravotní péče: 1. Národní zdravotní službu 2. Centralistický model 3. Model povinného zdravotního pojištění 4. Liberalistický model

19 20

MOSSIALOS 2002 MOSSIALOS 2002

30

Jednotlivé typy se mezi sebou liší mírou státních zásahů do systému a způsobem zajištění finančních prostředků pro poskytování zdravotní péče.

1. Národní zdravotní služba (Beveridgův model) Tento model je založen na monopolu státu v oblasti poskytování zdravotní péče, která je pro všechny občany bezplatná. Financování celého systému je zabezpečeno (prostřednictvím daní) z veřejného rozpočtu. Drtivá většina nemocnic je v majetku státu, soukromá lůžka existují pouze ve velmi omezené míře. V sektoru soukromého vlastnictví jsou ordinace praktických lékařů, stomatologů a specialistů, také lékárny a poměrně velká část sanatorií a zařízení ošetřovatelské péče. Lékaři v nemocnicích jsou odměňování platem, ostatní kapitační platbou21 nebo platbou za výkon22. Takovýto způsob organizace a financování nalezl uplatnění v Itálii, Španělsku a především ve Velké Británii23.

2. Centralistický model (Semaškův model) Centralistický model je založený na totálním monopolu státu na fungování zdravotní péče – stát je vlastníkem všech zdravotnických zařízení a zdravotní péče je financována prostřednictvím státního rozpočtu. Zdravotnictví je považováno za součást národního hospodářství a podléhá plánování stejně jako další složky hospodářství. Pracovníci ve zdravotnictví jsou státními zaměstnanci s finanční odměnou formou mzdy. Zdravotní péče je poskytována všem občanům státu bezplatně. Zdravotnictví je považováno za málo efektivní odvětví národního hospodářství, a tudíž má poměrně nízkou prioritu ohledně financování. Tento model financování a organizace zdravotní péče byl společný pro všechny země socialistického bloku.24

21

Kapitační platba je způsob platby lékaři za jeho registrované pacienty – lékař dostává s měsíční periodicitou určitou částku za každého registrovaného pacienta. Pro rok 2007 byla v ČR standardní výše kapitační platby rovna 37 Kč / 1 pacient / 1 měsíc. Výše částky není za všechny pacienty stejná, ale je odstupňována podle míry rizikovosti pacienta – např. za děti a seniory je tato částka vyšší. Pro výpočty finančního ohodnocení za jednotlivé věkové skupiny byly stanoveny koeficienty, kterými se částka 37 Kč násobí. Např. za tříleté dítě dostává lékař měsíčně 140,60 Kč (koeficient roven 3,8), zatímco za 24letého pacienta necelých 30 Kč (koeficient roven 0,9). [www.hzp.cz] 22 Platba za výkon je způsob odměňování lékaře dle skutečně provedených výkonů, kdy má každý výkon své ohodnocení. Problémem tohoto způsobu financování je vysoká zainteresovanost poskytovatelů zdravotní péče a s ní související nadměrné poskytování zdravotní péče směrem k pacientům. 23 IVANOVÁ 24 IVANOVÁ

31

3. Model povinného zdravotního pojištění (Bismarcův model) Zdravotní péče je hrazena z fondu zdravotního pojištění, do kterého přispívají zaměstnavatelé, zaměstnanci a v omezené míře i stát (za ty pacienty, kteří nejsou zaměstnanci). Každý účastník tohoto systému je pojištěncem některé z pojišťoven, které jsou v republice. Pojišťovny jsou nestátními zařízeními, která spravují fondy zdravotního pojištění. Nemocnice nejsou převážně v rukách státu, výjimku tvoří fakultních nemocnic. V soukromých nemocnicích převažují nemocnice neziskového charakteru, ziskových založených na tržních principech je minimum. Ambulantní a preventivní péče je zajišťována soukromými lékaři, kteří jsou za poskytovanou péči honorovány ze strany zdravotní pojišťovny buď formou kapitační platby, nebo platby za výkon. Částečně se na financování systému podílejí i samotní pacienti prostřednictvím přímých úhrad – např. platby za léky, za pobyt v nemocnicích, za stomatologické pomůcky apod. Tento model lze nalézt v Kanadě, Německu, v modifikované podobě v ČR.25

4. Liberalistický model (tržní zdravotnictví) V tomto modelu hrají v otázce financování hlavní roli soukromé pojišťovny, kterým občan odvádí určitou částku. Stát v tomto modelu zabezpečuje financování zdravotní péče pouze pro ty občany, kteří jsou nemajetní a nemají možnost zajistit si zdravotní péči prostřednictvím plateb soukromého zdravotního pojištění nebo přímých plateb (stát tedy zajišťuje fungování různých zdravotních intervenčních programů). V tomto systému zdravotní péče považována za zboží a službu. Lékaři mají postavení samostatných podnikatelů nebo členů sdružení, nemocnice jsou soukromé nebo veřejné. Přímé platby tvoří v systému 30% - 40 %. Výhodou tohoto systému je organizace zdravotní péče na místní úrovni – tedy nejblíže k pacientům a jejich požadavkům. Tento model je nastolen v USA.26

5.1.5. Zdravotní pojištění Až do první poloviny 19. století nebylo obvyklé, aby státní moc pečovala nějakým zásadnějším a komplexnějším způsobem o zdraví svých občanů. V tomto období dochází k obratu v postoji vlád, které si „začaly stále jasněji uvědomovat, že zdravotní

25 26

IVANOVÁ IVANOVÁ

32

stav jejich obyvatelstva se stává pro další hospodářský i společenský rozvoj jejich zemí fenoménem prvořadého významu. Fenoménem, který není řešitelný jinak, než prostřednictvím souboru legislativních, ekonomických i organizačních opatření, prostřednictvím skutečné státní zdravotní politiky. (…) Jejím hlavním cílem a smyslem byla stabilizace společenského systému zlepšením sociálních a zdravotních poměrů populačních skupin, na nichž měl stát svůj určitý vojenský a ekonomický zájem.“27 Z těchto snah se postupem času vyvinul systém nemocenského a sociálního pojištění. Nemocenské pojištění v sobě zahrnovalo nejen výdaje za zdravotní péči, ale „zabezpečovalo také poskytování peněžitých nemocenských dávek jako náhradu za ztrátu výdělku. Do fondů pojištění přispívali kromě samotných pojištěnců také zaměstnavatelé a stát.”28

Základní idea zdravotního pojištění zůstala do současné doby v podstatě nezměněna – za průběžnou platbu do systému získává občan jakožto plátce nárok na zdravotní péči a zároveň na finanční příspěvky, v případě své nemoci. Jedním ze základních principů, na nichž je systém pojištění postaven, je princip solidarity. Tato solidarita může být spatřována hned na dvou úrovních. Za prvé se jedná o solidaritu mezi chudými a bohatými, protože díky nastavení systému přispívají více bohatí než chudí, a za druhé o solidaritu mezi zdravými a nemocnými, protože nemocní čerpají ze systému více prostředků, než zdraví.29

5.1.6. Role státu z pohledu české veřejnosti Pro ilustraci pohledu české veřejnosti na roli státu v zajišťování statků, které jsou obecně řazeny mezi statky veřejné, byla použita data z výzkumu „Zpráva o vývoji české společnosti 1989 – 1998“, která byla převzata z publikace Ochrany: „Veřejný sektor a efektivní rozhodování“. Ukazuje se, že zajištění zdravotní péče prostřednictvím státu preferuje bezmála 97% dotázaných. To je dokonce více, než např. řešení problému nezaměstnanosti, zajištění bydlení pro sociálně slabší či například pomoci v oblasti průmyslu. V povědomí české veřejnosti je tedy poskytování zdravotní péče neodmyslitelně spjato s rolí státu, a to

27

DRBAL 1996; 7 ZAVÁZALOVÁ 2002; 99 29 ZAVÁZALOVÁ 2002 28

33

především jako garanta této péče. Souhrnnou tabulku i s mezinárodním porovnáním naleznete v jako Přílohu č. 2: Co vše by měla vláda zajišťovat? V otázce potřebnosti vyšších státních výdajů byl resort zdravotnictví uváděn nejčastěji, a to přibližně 83% respondentů. Je tedy patrné, že veřejnost vnímala, a podle mého názoru neustále vnímá, zdravotnictví jako jednu z priorit veřejné politiky státu. Souhrnnou tabulku i s mezinárodním porovnáním naleznete v příloze jako Přílohu č. 3: Kam by měly směřovat vyšší vládní výdaje? Z uvedených výsledků vyplývá, že v ČR je pozice sociálního státu v očích veřejnosti přinejmenším silná a zdravotnictví je jedním z odvětví, jehož chod by měl podle názorů občanů zajišťovat stát.

34

5.2. Trh ve zdravotnictví „Zdravotnictví moderního státu musí být založeno na zájmu o každého člověka, vůli a předpokladu pomoci, zajištění kvalitního života všem lidem dané společnosti, daného státu, veškerému obyvatelstvu. Každá společnost musí tedy řešit problémy spjaté se zajišťováním zdravotnické péče v daleko širším kontextu, než jsou pouze ryze ekonomické pohledy či závislosti vyplývající ze střetu nabídky a poptávky v oblasti zdravotní péče obyvatelstva.“30

Jak bylo popsáno v předešlém oddílu o veřejném sektoru, zdravotní péče je součástí veřejného sektoru a tedy stát zabezpečuje její přístupnost a distribuci všem obyvatelům, a to v ideálním případě rovnou měrou. Kromě sociálního aspektu zdravotní péče je neméně významným i její charakter ekonomický. Ekonomie se otázce trhu ve zdravotnictví věnuje poměrně rozsáhle, neboť trh zdravotnických služeb se poměrně výrazně odlišuje od ideálního trhu a také od trhů s převážnou většinou statků.

5.2.1. Ekonomická efektivita zdravotnictví Pro základní definici efektivity použijeme citát z diplomové práce na téma vzájemného vztahu efektivity a rovnosti od Petra Zámečníka: „Efektivita z pohledu výrobní jednotky znamená produkci optimálního množství s minimálními náklady“31 Mohlo by se tedy zdát, že všechny trhy jsou založeny na principu střetávání nabídky a poptávky, s cílem minimalizace nákladů a maximalizace zisku na straně prodávajícího, a naopak s cílem nákupu co nejvyššího možného poptávaného množství za minimální cenu na straně kupujícího.32 V ideálním případě by tomu tak bylo, jak již ale z předchozí kapitoly víme, zdravotní péče je do jisté míry specifickým statkem, jehož poskytování se neřídí čistými zákony trhu a velkou roli hraje veřejný sektor s ohledem na veřejný zájem a všeobecné blaho. Z tohoto úhlu pohledu tedy “ekonomická efektivnost ve zdravotnictví znamená, že jednotlivé volby mezi cíly a mezi alternativními způsoby jejich dosažení jsou činěny tak,

30

ZLÁMAL 2006; 8 ZÁMEČNÍK 2001; 31 32 MACÁKOVÁ 2002 31

35

aby bylo dosáhnuto maximálního celkového prospěchu z disponibilních zdrojů dané společnosti.“33

Pro určení efektivnosti systému nestačí pouhá rychlá a jednoduchá analýza. Byly vydefinovány přesné postupy, jak se analýza a vyhodnocení fungování a efektivnosti provádí. Pro zájemce lze doporučit knihu T. Wana: Analýza a vyhodnocování systému zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování, kde jsou prakticky popsány a vysvětleny jak jednotlivé fáze analýzy, tak i výsledné vyhodnocení a případné vyvození nápravných opatření, nebo také knihu M. F. Drummonda: Methods for the Economic Evaluation on Health Care Programmes.

5.2.2. Příčiny neefektivnosti trhu Z pohledu ekonomů je tedy díky mnoha faktorům trh se zdravotní péčí v porovnání s jinými trhy s komoditami, statky a službami neefektivní.34 Příčin jeho neefektivnosti lze identifikovat několik: a)

Zisk jako vedlejší cíl

b) Specifika poptávky c)

Přítomnost externalit (pozitivních i negativních)

d) Vysoká heterogenita produktu e)

Informační asymetrie

f)

Morální hazard

a)

Zisk jako vedlejší cíl

Jak již bylo řečeno několikrát, poskytování zdravotní péče není primárně motivováno vidinou finančního zisku, čímž se zdravotnictví, pokud se na něj díváme jako na trh, velmi výrazně odlišuje od ostatních trhů, které si můžeme představit. Stejný princip lze ve své podstatě nalézt u všech statků, které jsou součástí veřejného sektoru. Zisk je jakýmsi vedlejším produktem ve snaze budovat spokojenou, zdravou a fungující společnost. Samozřejmě nelze tvrdit, že poskytování zdravotní péče není vůbec vázáno

33 34

MALÝ 1998; 17 ARROW 1963

36

na motiv zisku nebo alespoň finančně vyrovnaného fungování systému, ale zisk není definován jako hlavní cíl poskytování tohoto statku.35

b)

Specifika poptávky

Poptávka po zdravotních službách je velmi specifická – je totiž odvozena od individuálního zdravotního stavu jednotlivce, a to přinejmenším v prvním kroku ještě z jeho subjektivního vnímání vlastního zdravotního stavu. Lze ji tedy „charakterizovat jako nepravidelnou a nepředvídatelnou. Intenzita a pružnost poptávky je ovlivněna tím, že zhoršení zdravotního stavu (nemoc, zranění) je spojeno se značnými ztrátami a náklady už samo o sobě, nehledě na náklady vynaložené na zdravotní péči.”36 Nelze tedy s jistotou dopředu plánovat spotřebu péče co do objemu a ani z pohledu jejího typu. V současné době se nejčastěji vychází z vývojových trendů spotřeby zdravotní péče za určitá období s využitím predikce poptávky do budoucna. Poptávka po zdravotní péči je navíc ovlivněna do jisté míry jevem, který se nazývá nabídkou indukovaná poptávka. Jedná se o situaci, kdy nakupující, v tomto případ pacient, pocítí potřebu spotřeby určitého statku na základě nabídky, která je mu učiněna. Pro zjednodušení si lze tuto situaci představit například jako doporučení určitého typu péče jejím poskytovatelem, například tedy lékařem. Pokud lékař před pacientem preferuje určitý produkt, pacient často tento produkt poptává.37 Dalším faktorem, který se na specifičnosti poptávky po zdravotní péči nemalou měrou podílí, je její nadměrná poptávka, která má přímou souvislost s neznalostí otázky finanční náročnosti poskytování tohoto typu péče v široké veřejnosti. „Pokud není bezprostřední uživatel služby vystaven nutnosti konfrontovat svou poptávku s nutnými náklady, vznikají pobídky k nadměrné poptávce, tzv. je realizováno větší množství zdravotní péče (služeb) při vyšších mezních nákladech, než by odpovídalo tržnímu optimu.“38 Velmi zjednodušen řečeno, pokud má pacient v roli spotřebitele pocit, že zdravotní péči dostává celkově zdarma, dochází k jejímu nadužívání.

35

MALÝ 1998 MALÝ 1996; 6 37 STIGLITZ 1997 38 MALÝ 1998; 20 36

37

c)

Pozitivní a negativní externality

Externality neboli externí náklady jsou považovány za typ selhání trhu, kdy tržní ceny produktů neodrážejí jejich celkové pozitivní (anebo negativní) přínosy pro společnost. Jedná se ve své podstatě o ekonomy popsanou situaci, kterou sociologie zná pod pojmem nezamýšlené důsledky lidského jednání. Pozitivní externality vedou ke snížení nákladů a zvýšení užitku nebo produkce statku. Negativní externality naopak zvyšují náklady, snižují produkci a užitek pro konečného spotřebitele.39 Mezi typický příklad pozitivních externalit patří včelaři a jejich vliv na zemědělské plodiny v okolí (včelaři se starají o své včely, které opylují zemědělské plodiny v okolí. Pozitivní přínos pro společnost z této jejich činnosti může být vyšší, než ze samotné produkce medu.). Negativním je naopak kouření, které kromě užitku z cigarety pro kuřáka může způsobit zdravotní komplikace jenu, jeho okolí, a tím celkově zvyšovat náklady na zdravotní péči.40

d)

Vysoká heterogenita produktu

Pojem heterogenita obecně označuje nestejnorodost, nesourodost. Jeho protikladem je naopak homogenita. Heterogenita produktu pak označuje stav, kdy produktů v jednom odvětví je na trhu velké množství a mezi sebou se liší především svojí specifikací. „Příčinnou heterogenity produktu je snaha podnikatelů inovovat svůj produkt, nebo jej alespoň nějakými vlastnostmi (…) odlišit (diferencovat) od konkurence. Inovace a diferenciace produktu jsou záměrnými a permanentními podnikatelskými aktivitami, které výrobci používají v konkurenčním boji o zákazníka.“41 V oblasti, které se tato práce věnuje, se jedná především o soukromé komerčně zaměřené poskytovatele zdravotní péče, kteří nabízejí po odborné stránce srovnatelnou péči s poskytovateli fungujícími v rámci systému veřejného zdravotnictví, avšak odlišují ji určitým způsobem tak, aby byla pro koncového spotřebitele atraktivnější.

e)

Informační asymetrie

Informační asymetrie, tedy nestejné penzum informací na obou stranách kontraktu – ve zdravotnictví představované především nerovnými informacemi mezi lékařem a

39

ŠČASNÝ 2004 en.wikipedia.org/wiki/Externalities 41 HOLMAN 2002; 303 40

38

pacientem. Lékař z pozice specialisty a odborníka samozřejmě musí mít k dispozici vyšší objem informací, než pacient jakožto laik, ale především se zde řeší otázka minimální informovanosti na straně pacienta tak, aby byl schopen například samostatného výběru varianty léčby, pokud mu budou lékařem představeny. Podrobněji se jim věnuje práce v části 3.4. Vztah lékaře a pacienta. V situaci informační asymetrie dochází nejčastěji ke dvěma selháním na trhu: I.

Morální hazard

II.

Nepříznivý výběr

I. Morální hazard Morální hazard se definuje jako situace, kdy díky určitým zárukám dochází k riskantnějšímu nebo amorálnímu chování, a to především ze strany poskytovatele určité služby. Nejčastěji se v souvislosti s tímto fenoménem hovoří o bankách, které rizikově investují s vidinou vyššího zisku, ale zároveň tak ohrožují finanční prostředky svých klientů, kteří samozřejmě o jejích riskantních operacích nevědí.

V oblasti zdravotnictví hovoříme především o poskytovatelích zdravotní péče jako o těch, kteří se tohoto chování dopouštějí. Jedná se například o neúplné poskytnutí informací o všech možnostech a variantách léčby s cílem maximalizovat finanční zisk a preferencí té péče, která k tomuto cíli povede nebo vyhýbání se povinnosti, kdy zdravotnické zařízení poskytuje pacientům nedostatečnou péči, ale umí argumentovat a popsat důvody, proč tomu tak je, a tedy nemá v konečném důsledku větší zájem o změnu pozitivním způsobem.42 Jako morální hazard lze identifikovat i postoj lidí ke svému zdraví obecně, pokud mu nevěnují dostatečnou pozornost a nesnaží se ani navzdory všem informacím, které mají o faktorech s nepříznivým vlivem na jejich zdravotní stav, své chování nějakým způsobem měnit. Hlavním identifikovaným motivem by měla být, samozřejmě kromě snahy pečovat o vlastní zdraví, finanční náročnost následné péče.„Protože lidé nemusí platit všechny náklady na léčení nemoci, je možné, že nedostatečně pečují o to, aby jí předešli. Omezili by kouření nebo pití během řízení auta, kdyby museli nést všechny ekonomické důsledky toho, co dělají?“43

42 43

KRABEC 2005 STIGLITZ 1997; 354

39

II. Nepříznivý výběr Nepříznivý výběr je definován jako „proces vedoucí ke zhoršování kvality produkce prodávané na trhu s významnou asymetrií informací či kvalifikační struktury a schopností zaměstnanců ve firmách. Tam, kde dochází k negativnímu výběru, jsou z trhu vytlačovány kvalitnější statky nebo dochází na základě vlastního rozhodnutí k tomu, že kvalifikovanější zaměstnanci odcházejí a zůstávají pouze méně kvalifikovaní a schopní.“44 V oblasti komerční zdravotní péče si lze tuto situaci definovat jako problematiku konkurenceschopnosti dražších, moderněji a komfortněji vybavených poskytovatelů ve vztahu k lékařům s průměrným zařízením a poskytovanou péčí. Pokud nastaví první poskytovatel ceny své péče ihned po vstupu na trh příliš vysoko nad běžnou úroveň finanční náročnosti, dojde ze strany klientů spíše k využívání poskytovatelů, kteří mají sice nižší ceny péče, ale poskytují také co do komfortu a modernity péče méně kvalitní služby. Je to dáno na straně jedné nedostatečnými informacemi o poskytované péči, a na straně druhé obvyklou cenou, kterou je klient ochoten za určitou službu zaplatit. V konečném důsledku lékař s moderně vybavenou praxí krachuje a odchází z trhu, protože nebyl konkurenceschopný. Celkově tak trh snižuje svoji úroveň. S nedostatečnými informacemi ohledně možností a způsobů léčby souvisí i další charakteristika trhu se zdravotní péčí – nejistota výsledného produktu v očích zákazníka, pacienta. „Zákazník tedy kupuje něco, o čem více či méně věří, že uspokojí jeho potřebu. Jeho informovanost o stupni nejistoty při různých způsobech léčení je ve srovnání s lékařem (platí alespoň obecně) mnohem nižší.“45

Celkově je tedy pacient výrazně znevýhodněn oproti lékaři. Ve vztahu ke komerčním poskytovatelům zdravotní péče pak logicky hovoříme o možnostech potenciálního zneužití tohoto nerovného postavení ze strany poskytovatele péče.

44 45

SOJKA MALÝ 1996; 6

40

5.2.3. Rostoucí náklady na zdravotnictví Jedním z největších problémů, který se v mezinárodním měřítku (a to bez ohledu na konkrétní pojetí zdravotní politiky v daném státu) řeší, jsou neustále vzrůstající náklady na zdravotní péči. Jednotlivé státy řeší otázku, „jak nadále zajistit ekonomickou dostupnost zdravotnické péče v míře, kterou nabízí soudobá medicína a kterou si vyžaduje soudobý vývoj obrazu zdraví a jím vyvolávané požadavky jednotlivců i společnosti.“46

Nejsilnějším faktorem, který má na neustálý růst nákladů vliv, je bezpochyby vývoj medicíny. Díky investicím do vývoje a výzkumu jen nám dnes věda schopna pomoci i v případech, které by před několika desetiletími nebyly řešitelné. A tyto modernější technologie jsou spjaté s vyššími náklady – a to nejen v oblasti výzkumu vývoje, ale pak i samotného použití v praxi. Proto tedy, pokud chceme péči na vysoké úrovni, musíme ji dokázat zafinancovat. Druhým, neméně významným faktorem, je celkové očekávání ve společnosti v oblasti výsledků zdravotní péče. Všeobecně platí, že čím modernější postupy věda vyvine, tím lepší výsledky bude veřejnost očekávat.47 Nejužívanějším měřítkem výše výdajů na zdravotní péči je procento HDP, které je na zdravotnictví vydáno.“Existující statistiky ukazují, že podíl výdajů na zdravotnictví představuje v průměru zemí OECD vice než 8% a ve Spojených státech Amerických, Německu a Švýcarsku přesahují hranice 10% HDP. V porovnání s rokem 1970, kdy výdaje na zdravotnictví představovaly v průměru OECD pouze 5%.”48 Tomuto aspektu se podrobněji věnuji v části 3.3. Kvalita zdravotní péče jako jednomu z hledisek, podle nichž se posuzuje pro potřeby mezinárodního porovnání úroveň zdravotní péče. Jak je zřejmé, během posledních desetiletí rostou výdaje a zdravotní péči závratným tempem. Nejnadějnější cestou řešení této složité problematiky jsou investice do oblasti preventivní péče, která je v konečném důsledku mnohem ekonomicky výhodnější, než řešení již nastalých zdravotních problémů, a dále pak důsledná kontrola výdajů ve všech částech systému s jediným cílem – zabránit plýtvání.

46

DRBAL 1996; 14 OECD 2004 48 OECD 2004; 9 47

41

5.3. Kvalita zdravotní péče Definovat, co se rozumí pod pojmem kvalita, je poměrně obtížné. Dle definice WHO se jedná o souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. Mělo by se tedy jednat o cílenou akci za účelem poskytování té nejlepší péče s ohledem na potřeby a požadavky potenciálních pacientů. Marketing pohlíží na kvalitu jako na vlastnost výrobku, díky které se stane oblíbeným a preferovaným spotřebiteli. Důležité je v tomto uchopení kvality důraz, který je kladen na spokojenost samotného klienta, zákazníka, ve zdravotnictví tedy pacienta.49 Samotné vymezení a definování kvality jako pojmu ale nestačí. Základem všech hodnocení kvalitnosti nebo případné nekvalitnosti poskytnuté péče jsou stanovené standardy. Za standard je považována „přesně popsaná kvantitativní úroveň kriteria, která je v dané době považována za výraz dobré kvality péče.“50 5.3.1. Kvalita z hlediska pacienta (klienta) Jako nejjednodušší nástroj zjišťování kvality z pohledu pacienta se jeví různé průzkumy jeho spokojenosti. Ať jsou organizovány formou dotazníkových šetření, nebo rozhovorů s pacienty ohledně poskytované péče, vždy mají jediný cíl – zjistit, na kolik je poskytovaná péče pacientem vnímána jako odpovídající, a zda je s ní po všech stránkách spokojen. V případě, že zjišťování spokojenosti s poskytovanou péčí provádí samo zařízení nebo poskytovatel péče, pak kromě samotného šetření a výsledné zprávy by mělo dojít i k shrnutí případných zjištěných nedostatků. Dalším krokem jsou pak návrhy a realizace nápravných opatření.

Kvalita zdravotní péče z pohledu pacienta je určována hlavně jeho subjektivním vnímáním spokojenosti se zdravotní péčí. Tento ukazatel odráží názory jednotlivců jak na poskytovanou péči po odborné stránce, tak i po stránce přístupu zdravotnických pracovníků a celkového systému péče.

Z dlouhodobého hlediska se dá v ČR hovořit o zhruba 50% spokojených občanů. Přibližně 1/3 sama sebe neřadí ani mezi spokojené, ale ani do skupiny nespokojených. 49 50

ZELENÝ 2006 IPVZ 2006; 30

42

Vyloženě nespokojených je se zdravotní péčí v republice dlouhodobě zhruba 20% obyvatel. „Podrobnější analýza ukázala, že spokojeni s lékařskou péčí jsou častěji Češi do 29 let, nespokojeni pak lidé nad 60 let věku.“51 Také se ukazuje, že významnou proměnnou je životní úroveň – spokojenější jsou lidé s vyšší životní úrovní, naopak mezi nespokojené se častěji řadí lidé, kteří svoji životní úroveň vnímají jako špatnou. Grafické znázornění vystihuje graf níže.

Graf č. 1: Spokojenost se zdravotní péčí (v %)

Zdroj: České zdravotnictví očima veřejnosti, CVVM, 2008

Tento způsob pojetí spokojenosti klienta je ale příliš široký a vágně vymezený, než aby mohl poskytovat nějaké relevantní závěry. Především proto se k určení spokojenosti klienta užívá ukazatel označovaný jako subjektivní pocit zdraví, který operuje se spokojeností se zdravotní péčí v několika dimenzích, a z nich pak vytváří celkový obraz spokojenosti pacienta.52 Na mezinárodní úrovni se pro tyto potřeby využívá jako nástroj samovyplňovací dotazník EQ – 5D, který postihuje subjektivní pocit zdraví dotazovaného v pěti dimenzích – mobilita, péče o sebe, pravidelné aktivity, vnímání nekomfortnosti péče a míru depresivnosti.53 5.3.2. Kvalita z hlediska profesionála (lékaře) Kvalitní péče z pohledu profesionálů, tedy zdravotnického personálu v čele s lékaři, představuje především poskytování zdravotní péče na přinejmenším standardní odborné úrovni, v kvalitně vybaveném a fungujícím zařízení. Lékaře na rozdíl od vedení společnosti nebude zajímat například ekonomický stav společnosti, ale bude mu především záležet na kvalitní péči na co nejvyšší úrovni. Pro

51

CVVM 2008; 2 ROKOSOVÁ, KNOBLOCH 2006 53 http://www.euroqol.org/ 52

43

splnění této podmínky je ale nutností mimo jiné i neustálé vzdělávání ze strany personálu a odpovídající finanční ohodnocení vzhledem k jejich náročné profesi. Jako hlavní ukazatele kvality péče po odborné stránce je používáno několika ukazatelů, mezi nimi například úmrtnost, rehospitalizace a reoperace, počet dní hospitalizace, počet chyb v stanovené diagnóze či při samotné léčbě a další. 5.3.3. Kvalita z hlediska řízení (managementu, státu) Řídící složky nazírají kvalitní péči především optikou ekonomie. Jejich hlavním cílem je udržet fungující zařízení z hlediska efektivity – a to jak z pohledu úspěšnosti léčby, tak i z pohledu udržitelnosti výdajů na poskytnutou péči a celkové fungování organizace. Promítá se zde tedy nejen finanční náročnost samotné léčby či poskytnutí zdravotní péče, ale i samotné náklady na provoz zařízení, na platy zdravotníků, na modernizaci vybavení a podobně. Z pohledu státu a politiků je velmi důležitá spokojenost samotných pacientů, a tedy voličů.

Kvalitní zdravotní péče by tedy měla splňovat všechny následující podmínky: • Měla by být na vysoké odborné úrovni. • Měla by být efektivní – a to nejen po odborné stránce, ale i po té finanční. • Měla by to být péče s minimálním možným rizikem pro pacienta. • Mělo by dojít ke zlepšení zdraví pacienta. • Mělo by dojít k uspokojení pacienta.54

5.3.4. Objektivní kritéria hodnocení kvality zdravotní péče K objektivním hodnocením kvality poskytované péče pro potřeby srovnání v rámci regionu, republiky či mezinárodního srovnání lze použít mnoho metod, které byly vyvinuty odborníky. Nejprve se budu věnovat jednoduchým ukazatelům, které poskytují základní informace o kvalitě poskytované péče. Dále pak komplexnějším přístupům využívajícím složitější stanovení výsledného kritéria a na závěr bude zařazena zmínka o dalších ukazatelích, které mohou pomoci v orientaci ohledně kvality poskytované péče, a to především pacientovi.

54

IPVZ 2006

44

Základní ukazatele Mezi nejpoužívanější a nejjednodušší ukazatele patří úmrtnost, očekávaná délka života a výše výdajů na zdravotnictví. Hlavní nevýhodou těchto kritérií je jejich neúplnost při pohledu na zdravotní péči – např. výše výdajů na zdravotní péči neříká nic o její kvalitě, a úmrtnost může být ovlivněna i faktory, které s úrovní poskytované zdravotní péče nemají mnoho společného. Pokud jsou ale doplněny komplexnějšími informacemi, pak se stávají jedním z možných způsobů sledování vývoje zdravotní péče a porovnání.

Úmrtnost neboli mortalita bývá sledována nejčastěji u dětské populace, dále odděleně pro jednotlivá pohlaví, podle příčin úmrtí a významná je také celková úmrtnost v populaci. Bývá udávána dvěma způsoby – buď jako procentuelní podíl z celkové populace, anebo při přepočtu na 1 000 obyvatel. Očekávaná délka života je ukazatel, který říká, kolika let se s největší pravděpodobností dožijí lidé narození v určitém roce. Toto nezávisí pouze na kvalitě zdravotní péče, ale také na výživě, životním prostření a mnoha dalších ukazatelích, které jsou označovány jako determinanty zdraví. Výdaje na zdravotnictví jsou ukazatelem, který se používá nejčastěji v mezinárodním porovnání států. Jedná se o procento celkových výdajů na zdravotní péči vzhledem k HDP. Ukazuje se, že “kvalita zdravotní péče je závislá na výdajích na zdravotnictví. Zároveň však neexistuje rozdíl mezi tím, zda se jedná o výdaje z veřejných či privátních zdrojů.”55 Nejčastěji se toto kritérium nepoužívá samotné, ale v porovnání s výdaji dalších zemí, jak je tomu u OECD. Čtenář tak získá přehled o průměrných výdajích na zdravotní péči v celkovém souboru a může porovnat, zda je daná země ve výdajích nadprůměrná a dochází tak s největší pravděpodobností k plýtvání, či je naopak hluboko pod průměrem.56 Hodnoty tohoto ukazatele v porovnání zemí OECD za rok 2005 naleznete v příloze jako Přílohu č.4: Výdaje na zdravotnictví v % HDP za rok 2005.

Složitější ukazatele Všechny následně uvedené ukazatele patří mezi způsoby sledování kvality péče odborníky. Jedná se o složité metody, které využívají různých postupů ať již k odhalení

55 56

SRBENÁ 2002 ÚZIS ČR 2007; 28

45

plýtvání finančními prostředky, nebo pro podchycení a vytipování zdravotních komplikací, ke kterým by vhodnou a správnou preventivní péčí nemuselo vůbec dojít.

Diagnosis related group - DRG Skupiny vztažené k diagnose (DRG) jsou způsobem, jak dát do vzájemné souvislosti jednotlivé diagnózy a jejích finanční náročnost v oblasti lůžkové péče. Diagnózy jsou rozděleny do několika skupin podle své finanční náročnosti. Sledování několika málo kritérií jako jsou jednotlivé diagnózy u pacienta, jeho věk a pohlaví, délka hospitalizace, absolvované operace během života, stav při propuštění a váha u novorozenců umožňuje třídit pacienty do jednotlivých skupin. Tímto způsobem lze získat velmi rozsáhlé datové soubory, které jsou primárně určeny pro výkaznictví na pojišťovny, ale dají se využít i dalšími způsoby, jako je zhodnocení kvality poskytované péče a efektivity vynaložení ekonomických prostředků. 57

Euro Health Consumer Index - EHCI Euro Health Consumer Index je ukazatelem vypracovaným pro potřeby porovnání zdravotní péče ve vztahu k pacientovi na úrovni jednotlivých států EU. Celkově bylo pro stanovení výsledných indexů použito 28 kritérií, které se dají rozčlenit do pěti základních oblastí: • Práva pacientů a informace. • Čekací doba na ošetření. • Kvalita zdravotní péče. • Rozsah péče hrazený z pojištění („velkorysost“ systému). • Zavádění novinek (přístup k novým léčebným metodám, rychlost rozšíření nových léků).58 V říjnu 2007 bylo vydáno prozatím poslední porovnání členských států EU pomocí tohoto indexu. Jako nejpřívětivější systém zdravotní péče k pacientovi bylo vyhodnoceno zdravotnictví Rakouska. Česká republika z hodnocení vyšla jako země s kvalitní péčí o své občany, jako země s dobrým přístupem a péčí v oblasti léčby diabetu, ale zároveň jako země, která si prozatím nemůže dovolit moderní léčiva.59

57

http://www.drgcr.cz/Public/ZN-2-99P.htm HEALTH CUSTOMER POWERHOUSE 2007 59 http://www.euractiv.cz/evropa-dnes0/clanek/systmy-zdravotnictv-veu-nejsou-schopny-mit-svj-vkon 58

46

Human Development Index - HDI Tento ukazatel používá do svých výročních Zpráv o lidském rozvoji OSN. Skládá se ze tří komponent, které souhrnně podávají obraz o míře a možnostech rozvoje lidského potenciálu v jednotlivých zemích. Jedná se o: • Hmotnou životní úroveň (vyjádřená výší HDP na jednoho obyvatele). • Zdraví a kvalitu života (vyjádřeno průměrnou délkou dožití). • Vzdělávací příležitosti (vyjádřeno gramotností obyvatelstva a procentem osob určité věkové skupiny navštěvujících vzdělávací zařízení prvního až třetího stupně). Jednotlivé země zahrnuté do hodnocení jsou pak rozděleny do tří skupin dle hodnoty indexu, které dosáhly na země s vysokou, střední nebo nízkou úrovní lidského rozvoje.60

Ambulatory care sensitive conditions – ACSC Jde o stavy, které byly zjištěny po přijetí do nemocnice, ale dalo se jim zabránit vhodnou a včasnou primární péčí. Jedná se například o astma, komplikace způsobené vlivem neléčeného diabetu, vysoký krevní tlak, dehydrataci, infekce močových cest a další. Díky zjištění nejčastějších stavů, které by vůbec nemusely být léčeny prostřednictvím ambulantní péče v případě, kdyby byl kladen důraz na kvalitní a včasnou prevenci, lze vydefinovat priority, na které se má preventivní péče zaměřit. Nejedná se ve výsledku pouze o aktivitu ze strany lékařů v podobě aktivní prevence, řízené a kontinuální péče a budování lepšího vztahu s pacientem, ale také aktivizaci samotného pacienta a jeho rodiny k vyšší zodpovědnosti za své zdraví.61

Další ukazatele Dva ukazatele, které budou uvedeny, slouží hlavně pro orientaci širší veřejnosti. Jedná se o certifikaci normou ISO a o titul Baby Friendly Hospital. Ačkoliv se od sebe liší tím, co o zdravotnickém zařízení svému potenciálnímu klientovi konkrétně sdělují, udělení těchto ocenění vysílá směrem k potenciálnímu pacientovi jasný signál, že zařízení splňuje určitá kritéria a nabízí péči na úrovni.

60 61

http://cozp.cuni.cz/COZP-39.html BURNS, E., McGLOIN, J., WESTFALL, J.M.

47

Norma ISO 9001: 2000 Norma managementu jakosti je mezinárodním ukazatelem kvality poskytovaných služeb. Zisk ISO certifikace je zárukou, že daná společnost je schopna poskytovat kvalitní služby v oboru svého podnikání a zároveň má procesně podchyceno fungování samotné společnosti. Hlavním přímosem ISO certifikace je v první řadě zvýšení orientace na klienta, na vlastní zaměstnance a obchodní partnery prostřednictvím analýzy dosažení cílů kvality, které byly stanoveny. Nastavení metodických pokynů a cílů jakosti v dané společnosti také v konečném důsledku vede ke zjednodušení administrativních procesů.62 Ve vztahu ke kvalitě poskytované zdravotní péče ovšem narážíme na problém, kdy je tento ukazatel natolik obecný, že koncového pacienta v žádném případě neinformuje o kvalitě péče po zdravotní stránce, ale spíše o kvalitě nastavení vnitřních procesů ve společnosti.63

Baby Friendly Hospital Tímto mezinárodním titulem udělovaným v rámci UNICEF se pyšní hned několik českých nemocnic. V překladu se jedná o titul “Nemocnice přátelská k dětem” a nemocnice jej získávají za podporu, prosazování a ochranu kojení. Nemocnice musí splnit deset kritérií, mezi které například patří vypracování písemné strategie přístupu ke kojení, proškolení veškerého zdravotnického personálu v souladu s vydefinovanou strategií, informovat těhotné ženy o výhodách a technice kojení, umožnit matkám kojení do půl hodiny po porodu, umožnit matkám být s dětmi 24 hodin denně a další. Z celkového počtu nemocnic v ČR, který přesahuje číslo 350, získalo tento titul 64 zařízení. Jedná se například o nemocnice v Kladně, Mostě, Kadani, Vsetíně, Olomouci, České Lípě, Litoměřicích a další.64

62

www.dokumentace.jakosti.cz V případových studiích Santé s.r.o. vlastní tuto certifikaci. 64 www.kojeni.cz 63

48

5.4. Vztah pacienta a lékaře Vztah mezi pacientem a lékařem je složitou problematikou, jejíž základní pravidla jsou stanovena v podobě právního rámce dané země, obecněji díky mezinárodním organizacím. Svá práva a povinnosti mají jak lékaři a zdravotnická zařízení, tak i pacienti. Pohled na celou problematiku z perspektivy odborníků z oboru psychologie nabízí zcela jiný úhel pohledu – na lékaře i pacienta jako na člověka.

5.4.1 Mezinárodní organizace Právo na zdraví je jedním ze základních lidských práv vůbec. Je ustanoveno ve Všeobecné deklaraci lidských práv a svobod, článku 25: „Každý má právo na takovou životní úroveň, která by byla s to zajistit jeho zdraví a blahobyt i zdraví a blahobyt jeho rodiny, počítajíc v to zejména výživu, šatstvo, byt a lékařskou péči.“65 Prosazováním a dodržováním práva na zdraví se zabývá nejedna organizace. Na nadnárodní úrovni hovoříme hlavně o OSN a jejích odborných organizacích WHO a UNICEF, o EU a humanitárních organizacích jako je např. Červený kříž.

WHO (World Health Organization, Světová zdravotnická organizace) „Od svého vzniku v roce 1948 podporuje Světová zdravotnická organizace mezinárodní technickou spolupráci v oblasti zdravotnictví, realizuje programy na potírání a úplné odstranění některých nemocí a usiluje o celkové zlepšení kvality lidského života. Cílem činnosti organizace je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny.“66 Mezi svými strategickými záměry má mimo jiné „rozvoj spravedlivějších a efektivnějších zdravotnických systémů, které budou odpovídat legitimním potřebám lidí a budou pro ně finančně únosné“67

UNICEF (United Nations Children’s Fund, Dětský fond OSN) Tato organizace vzniká v roce 1946 s cílem pomáhat dětem. Její činnost je zaměřena na celkovou podporu a ochranu dětského života a zajištění jeho zdravého vývoje. Jedním ze základních dokumentů je Úmluva o právech dítěte, kde se v článku 24 píše: „Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo dítěte na dosažení nejvýše 65

Všeobecná deklarace lidských práv http://www.who.cz/zaklinf.htm 67 http://www.who.cz/zaklinf.htm 66

49

dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání rehabilitačních a léčebných zařízení. (…) Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, sledují plné uskutečňování tohoto práva a zejména činí potřebná opatření: a) ke snižování kojenecké a dětské úmrtnosti, b) k zajištění nezbytné lékařské pomoci a zdravotní péče pro všechny děti s důrazem na rozvoj základní lékařské péče, c) k potírání nemocí a podvýživy též v rámci základní lékařské péče (…), d) k zabezpečení toho, aby všechny složky společnosti, zejména rodiče a děti, byly informovány o zdraví a výživě dětí (…), e) k rozvoji osvěty a služeb preventivní zdravotní péče, poradenské služby pro rodiče a výchovy k plánovanému rodičovství.“68

EU Evropská unie se na poli zdraví angažuje prostřednictvím programů a projektů zaměřených převážně na zlepšování péče o pacienty a preventivní péči. Mezi nejrizikovější faktory v současné době patří kouření, vysoký krevní tlak a špatná životospráva.

Červený kříž (Red Cross), Červený půlměsíc (Red Crescent) Červený kříž je humanitární organizace s tradicí od roku 1863. Angažuje se v oblasti humanitární, sociální a zdravotní pomoci v oblastech válečných konfliktů a přírodních katastrof. Hlavní sídlo je ve Švýcarsku, lokální organizace jsou ve 185 státech světa. Červený půlměsíc je variantou této organizace v muslimských zemích (symbol červeného půlměsíce v bílém poli). Pro Izrael byla vytvořena varianta Červeného krystalu (symbol červeného kosočtverce v bílém poli).69

Informace o nejdůležitějších právních úpravách platných v ČR naleznete dále v oddílu 5.3.2. Analýza právního rámce.

68 69

Úmluva o právech dítěte http://www.icrc.org/

50

5.4.2. Z pohledu psychologie Právní vymezení problematiky je nutné pro stanovení pravidel fungování vzájemného vztahu. Psychologie nám nabízí informace o vztahu mezi lékařem a pacientem z jiného úhlu pohledu, dalo by se říci lidštějšího. Tento přístup bude důležitý dále v textu při případových studiích jednotlivých společností a také při zodpovídání výzkumných otázek, které byly pro tuto práci stanoveny.

Pro začátek uvedu několik velmi zajímavých faktů o vztahu lékaře a pacienta: • Mnoho pacientů nevěří, že by je lékař informoval o velmi špatné prognóze a spíše očekávají nějaký druh „milosrdné lži“. • Pacient spolupracuje tím ochotněji, čím více nemocen se subjektivně cítí. V případě, že svůj zdravotní stav vnímá jako lepší, rapidně klesá jeho motivace dále se podílet na léčbě a musí k ní být nějakým způsobem motivován. Lékař naopak automaticky od zahájení léčby počítá s tím, že s ním pacient plně spolupracuje. • 30% - 50% pacientů, kteří jsou léčeni ambulantně, nedodržuje nařízený způsob léčby.70

Vztah mezi pacientem a lékařem je zásadně ovlivněn fenoménem, kterému se říká informační asymetrie. Velmi jednoduše řečeno, tato teorie popisuje a vysvětluje situaci, kdy jeden ze zúčastněných má mnohem menší informace o nastalé situaci než druhý aktér, a tedy i mnohem zkreslenější, nepřesnější a omezenější odhad ohledně možností a přiměřenosti volby řešení dané situace. A přesně k této situaci dochází mezi pacientem a lékařem, kdy tím méně informovaným je pacient. Na jeho straně můžeme identifikovat jak nižší informovanost o možnostech léčby potenciálního zdravotního problému, tak i většinou mylnou představu o finanční náročnosti poskytované péče. Lékař naopak ve vztahu vystupuje jako vysoce informovaný specialista, který by měl v rámci možností pacienta jako laika poučit a vysvětlit mu, proč volí určitou metodu a co to bude pro pacienta znamenat.

Základem správné spolupráce je vždy vzájemná komunikace. K té ve zdravotnictví dochází za specifických okolností, neboť pacient přichází nejčastěji s nějakým

70

VYMĚTAL 2003

51

zdravotním problémem a od lékaře očekává, že mu jej pomůže vyřešit. Očekávání na straně potenciálního pacienta ale není jedinou proměnnou, která modeluje jejich vzájemný vztah. Projevuje se do něho například věk pacienta (dětský pacient, dospívající, dospělý nebo naopak pacient pokročilejšího věku) nebo oddělení, kam přichází – je známo, že „pacienti se často „předem“ bojí chirurga, že jim způsobí bolest, onkolog vyvolá obavy ze strastiplného umírání a bezmocnosti, návštěva venerologa, obdobně jako psychiatra je mnohými chápána jako ostuda“71.

Jako čtyři nejproblematičtější skupiny pro komunikaci se ukazují být děti, osoby starší, handicapovaní a v neposlední řadě cizinci. K nedostatečné a špatné komunikaci s pacientem a jeho příbuznými může docházet z mnoha důvodů. Autor jich uvádí více, které jsou zde rozřazeny je pro jednoduchost pouze do několika základních skupin: • Lékař je příliš dominantní a přistupuje k pacientovi direktivně. Nenavazuje s pacientem dialog, ale jedná se o direktivní monolog s minimálním počtem otázek, na které odpovídá pacient. • Faktor časové tísně. Do této skupiny patří především dvě situace. Za prvé, pacient dlouho čekal na ošetření a za druhé se jedná o situace, kdy lékař nemá dostatek času informovat pacienta či jeho příbuzné celkově o zdravotním stavu, protože má plnou čekárnu dalších pacientů. • Lékař buduje komunikační bariéru nevědomky volbou slovníku (odborné výrazy nebo lékařský žargon). Pacient mu pak nerozumí a často se raději ani dál nevyptává. Nejvíce se tento aspekt projeví, pokud je mezi lékařem a jeho pacientem velký rozdíl ve vzdělání a sociálním postavení. • Pacient je ze strany lékaře kritizován, je v něm vyvoláván pocit provinění a odpovědnosti za svůj zhoršený zdravotní stav. Pacient pak často ztrácí zájem o léčbu a nechce se lékaři svěřit se všemi zdravotními potížemi, které jej trápí. • Lékař není dostatečně vnímavý ke zhoršenému zdravotnímu stavu pacienta, který může být jak psychický, tak i fyzický. Do této skupiny spadá i snížení vnímavosti vůči lékaři v případě, že se pacient obává diagnózy, nebo má vlastní hypotézu o onemocnění, které jej trápí. V těchto případech je navázání plnohodnotné komunikace takřka klíčové.72

71 72

VYMĚTAL 2003 VYMĚTAL 2003

52

Na základě těchto komunikačních chyb došlo k vydefinování základních pravidel vztahu k pacientovi a jeho příbuzným, aby byla dlouhodobější léčba efektivní a pacient měl z léčby pocit uspokojení a profesionálního výkonu: • Mezi lékařem a pacientem by mělo dojít k navázání rovnocenného vztahu, kde nemocný vystupuje v roli partnera a nikoliv pouze objektu léčby. • Pacient se s léčbou, ať je jakkoliv složitá a omezující, snáze a lépe ztotožní, pokud má pocit, že lékař pro něj vykonává maximum a subjektivně se cítí být s léčbou spokojen. I zde je důležitá vzájemná komunikace, jelikož jiným způsobem než dialogem se lékař o případných subjektivních obtížích nemocného nedozví. • Pokud lékař pacienta informuje o všech základních aspektech léčby či vyšetření předem, získává pacient snáze pocit důvěry vůči jeho osobě.73

Obecně můžeme hovořit v návaznosti na výše uvedené informace o dvou základních modelech vztahu mezi lékařem a pacientem: • Paternalistický model • Partnerský model Paternalistický (na nemoc a lékaře orientovaný, nastavení nerovného vztahu, podobně jako je tomu mezi rodičem a dítětem) model představoval, a mnohde stále představuje, pro Českou republiku typický obraz vztahu lékaře a pacienta. Lékař je tím, kdo má hlavní (a často také jediné) slovo, je direktivní, pacientovi přikazuje a dává rady ohledně léčby nemoci, která je zde chápána pouze jako biologický problém. Lékař usiluje o zcela neosobní a věcný vztah, kde on vystupuje jako odborník, kterého pacient poslouchá. Jak bylo již uvedeno, prakticky neexistuje dialog mezi lékařem a jeho pacientem. Pacient vystupuje především jako objekt péče.

Partnerský (na pacienta orientovaný) model formuje vztah mezi lékařem a jeho pacientem nejen na základě medicínských znalostí, ale také znalostí z oboru psychologie. Lékař navazuje s pacientem užší a osobnější vztah, a to platí i o blízké rodině léčeného. Způsoby a alternativy léčby jsou domlouvány na základě vzájemného dialogu a lékař respektuje pacientova přání, případně mírní jeho obavy. 73

HEYES 2003

53

Při tomto pojetí vzájemného vztahu se z oblasti tradiční medicíny, která je označována jako fragmentární lékař posouvá do medicíny celostní, která již pacienta nechápe pouze jako objekt léčby, který má jeden konkrétní zdravotní problém, který je léčen, ale jako celého člověka, myslící a prožívající osobu.74

74

VYMĚTAL 2003

54

5.5. Teorie z oblasti marketingu Jelikož se práce zabývá soukromými zdravotnickými organizacemi, je marketing zařazen mezi teoretická východiska. Společnosti, které poskytují zdravotní péči za úplatu, musejí v porovnání se těmi, které fungují v rámci systému bezplatné zdravotní péče, vynakládat mnohem vyšší úsilí, aby si získaly a poté i udržely svého pacienta, který zde vystupuje v klientské roli. Pro analýzu jejich činnosti je tedy nezbytně nutné vycházet ze základních pouček a teorií, které byly v oblasti marketingu definovány, stanoveny a využívají se v praxi.

„Marketing je definován jako proces řízení, jehož výsledkem je poznání, předvídání, ovlivňování a v konečné fázi uspokojení potřeb a přání zákazníka efektivním a výhodným způsobem zajišťujícím splnění cílů organizace.“75 První fází v „boji“ o klienta je nezbytné vydefinování jeho potřeb a zájmů. Podle jejich specifikace se odvíjejí veškeré další aktivity – od přesné specifikace produktu podle klientových potřeb, přes prezentaci produktu formou reklamy, až po poslední fázi, kdy je nutné nové i stávající klienty i nadále udržet.

Cíle marketingu můžeme rozdělit na ekonomické a neekonomické. Ekonomické cíle jsou snadno vyčíslitelné ve formě finančních částek a k jejich dosažení dochází v poměrně krátkém časovém horizontu (nejčastěji jednoho roku). Řadí se mezi ně zvýšení obratu společnosti, zvýšení nebo udržení zisku, zvýšení nebo udržení podílu na trhu s danou komoditou a uvedení nového produktu či služby na trh. Neekonomické cíle se orientují více na klienta, jeho chování a jednání. Proto jsou také hůře měřitelné než ekonomické cíle a pro zhodnocení jejich dosažení respektive nedosažení je nutné delší časové období. V této oblasti se společnost zajímá o postoje zákazníků ke značce, výrobkům a celkově ke společnosti, dále o růst a upevnění jména značky či výrobku a s ní spojených nákupních zvyků klientů.76

75 76

ZLÁMAL 2006; 27 KOTLER 2001

55

5.5.1. Definice produktu Definice produktu, který daná společnost nabízí, je základním stavebním kamenem každého podnikatelského záměru. Vzhledem k tématu práce se jedná o produkt velmi specifický, a to zdravotní péči.

Při vytváření nového produktu pokládáme několik otázek, které celkově určí a dotvoří podobu výrobku nebo služby: • Kdo jsme? Nová služba nebo výrobek by měl odpovídat celkovému image společnosti a zapadat do portfolia stávajících produktů.

• Co chceme? Cíle bývají nejčastěji finančního i nefinančního charakteru zároveň.

• Co chtějí naši klienti? Klienti požadují kvalitní služby, za které si budou ochotni zaplatit přiměřenou cenu.

• Kam směřujeme a jak se budeme profilovat do budoucnosti? Zaváděný produkt by měl být v souladu s firemní politikou, kterou si společnost vytyčila a měl by respektovat dosavadní i budoucí zamýšlené směřování společnosti.

• Jaké prostředky budeme používat? Volba prostředků, které budou podporovat a udržovat prodejnost výrobku (popřípadě služby) jsou poměrně klíčovou záležitostí – podle jejich vydefinování a stanovení finančních limitů bude probíhat následná reklamní kampaň.77

5.5.2. Reklama Reklamu lze jednoduše popsat jako podporu výrobku formou jeho prezentace na veřejnosti, či v případě specifických produktů okruhu jejich potencionálních zákazníků. „Reklama je jedním z nejstarších, nejviditelnějších a nejdůležitějších nástrojů 77

ZLÁMAL 2006; 48

56

marketingového komunikačního mixu. Vynakládá se na ni mnoho prostředků a žádná z dalších marketingových aktivit nevyvolává tolik veřejných diskuzí a rozporů. Může být definována jako placená neosobní komunikace firem, neziskových organizací a jednotlivců, kteří jsou určitým způsobem identifikovatelní v reklamním sdělení a kteří chtějí informovat nebo přesvědčovat osoby, patřící do specifické části veřejnosti, prostřednictvím různých médií.“78

Hlavním cílem reklamy je potenciálního zákazníka přesvědčit, aby si výrobek nebo službu zakoupil a vyzkoušel. Protože v současném světě je konzument a klient zahlcen nepřeberným množstvím informací, je potřeba jej nejprve zaujmout. A i toto je jedním z cílů reklamy – je totiž dokázáno, že pokud reklama zaujme, pak se přinejmenším začne potencionální klient o výrobek zajímat. Velmi oblíbenými a osvědčenými prostředky jsou: • Uvedení referencí spokojených klientů. Tento způsob se užívá hlavně při prezentací celých společností jako poskytovatelů určitého komplexu služeb. • Známá osobnost jako spokojený uživatel služby či výrobku vyvolává nejčastěji dva typy reakcí klientů – buď si klient přeje ztotožnit se se známou osobností, a proto si koupí výrobek, nebo je pro něho známá osobnost zárukou kvality výrobku a kupuje si jej pro jeho dobré vlastnosti. Z dlouhodobého hlediska je pro společnost výhodnější druhá varianta pohnutky k nákupu. • Podpoření produktu názorem odborníka zaručuje v očích zákazníků kvalitu výrobku. • Reklama formou obrázku ze života, se kterým se může potencionální zákazník ztotožnit. Pro tento způsob reklamy je nutné přesně a správně vydefinovat okruh klientů, kterým chce společnost výrobek nebo službu nabízet, a podle toto následně volit situaci, do které bude reklama zasazena. • Použití vtipných, roztomilých a jinak zajímavých prvků v reklamě (zvířata, krásné ženy apod.), které mají za úkol zaujmout a pobavit s cílem vyvolat v možném zákazníkovi hlubší citový vjem a následně tedy zájem o nabízený produkt.79

78 79

PESLMACKER, P., de 2003; 203 PESLMACKER, P., de 2003

57

S rozvojem technologií je dnes bez nadsázky řečeno nutností, pokud chce být společnost s výrobkem úspěšná, propagovat jej i na internetové síti. Využití internetových technologií nabízí prodávajícím celou řadu výhod oproti klasickým médiím a způsobům prezentace.80 Asi největší výhodou tohoto typu reklamy je její velký potenciál z pohledu počtu osob, které může oslovit. „Předností webové reklamy však lze plně využít pouze tehdy, je-li průběh reklamních kampaní pečlivě plánován, monitorován a vyhodnocován. Webová reklama stojí mnohem více úsilí, než je zvykem u tradičních médií.“81

I pro samotné reálné vyhotovení reklamy se často využívají poznatky z psychologie i dalších oborů. Například pro rozložení obrázků a textů na reklamní plochu bývá často využito poznatků lékařských studií, které dokazují,“že pravá strana mozku zpracovává o něco lépe zrakové podněty, zatímco levá strana zvládá lépe dešifrování textu. Proto reklamy v časopisech uvádějí text na pravé straně (…) a obrázky na straně levé.”82

Zároveň platí, že pokud se jedná o reklamu tištěnou, je potřeba v potenciálním zákazníkovi nejprve vzbudit zájem, nalákat jej k dalšímu čtení a teprve poté poskytnout hlubší informace. Proto se tedy jen velmi zřídka v praxi setkáte s reklamou, která ihned na první straně informuje o podrobných specifikacích výrobku. Nejčastěji je volen jednoduchý slogan, který zaujme a zajímavé grafické zpracování. I samotná volba písma se řídí určitými pravidly. Často platí, že co firma, to určitá firemní kultura, corporate identity, a tedy i styl dokumentů. Velmi často se využívá odstupňování velikostí písma podle toho, na kolik jsou pro prvotní informaci o produktu pro klienta relevantní (anebo naopak – pokud se jedná o méně výhodné podmínky, bývají často uvedeny, ale velmi malým písmem). „Reklama se navíc nezřídka stává tlumočníkem sociálního statusu. Například písmo, které vypadá jako zajímavý rukopis, se sice hůře čte, ale pro reklamní účely vytváří dojem vysokého stylu a kvality.“83

80

KOTLER 2000 FROULÍK 2005 82 HEYES 2003; 184 83 HEYES 2003; 184 81

58

5.5.3. Udržení klienta Pokud si klient výrobek nebo službu zakoupí, má prodejce snahu toto chování učinit opakovatelným, a tedy z pozice jednorázového klienta jej přesunou do polohy stálého zákazníka. Při vyvíjení aktivit na udržení klienta jednotlivé společnosti vycházejí především z teorie zvané 4P. Ta popisuje nejen vydefinování produktu (product) a stanovení jeho ceny (price), ale především systém podpory prodeje (promotion), umístění a distribuce (placement) tak, aby byla co nejúčinnější.84

Podpora prodeje Podporou prodeje se rozumí především komunikace s klienty, a to jak s potenciálními především formou reklamy, tak v převážné většině se stávajícími. Komunikačních kanálů a směrů komunikace je několik, stejně tak jako prostředků, které jsou pro komunikaci voleny. Jejich schematické znázornění naleznete na obrázku níže. Komunikaci můžeme základně rozdělit na interní, tedy v rámci společnosti, a externí, vně společnosti. Žádoucí komunikační toky jsou znázorněny červeně, nežádoucí naopak černě (zde se pod pojmem nežádoucí rozumí takové informační toky, které nevyhovují a nejsou v souladu s marketingovou politikou dané společnosti).

Diagram č. 2: Marketingová komunikace

Zdroj: autorka 84

BEDNÁŘ 2002

59

V rámci červeně vyznačených, a tedy žádoucích toků informací lze využít mnoha komunikačních prostředků. Uvedeny jsou pouze nejpoužívanější: • výroční zprávy (shrnují vývoj ve společnosti za určité období) • zpravodaje (informují o dění ve společnosti a jejích službách v kratším časovém horizontu než jeden rok, jak je tomu u výročních zpráv) • brožury (informují podrobněji o jednotlivých službách) • bulletiny (letáky o novinkách nebo speciálních akcích pro nastávající období) • další tištěné prostředky (kalendáře, mapy areálů, oznámení, speciální pozvánky) • odborné přednášky a semináře • veletrhy • reprezentativní akce • jubilejní akce • sponzoring85 Umístění a distribuce Správné umístění a distribuce služeb a produktů, které společnost nabízí, je poslední fází, které se teorie 4P věnuje. Spadá sem například: • vybavení ordinací (jeho modernita a účelnost) • počet pacientů v čekárně, její zařízení a velikost • čekací doba, než je klient přijat do ordinace • barva a vzhled prostor společnosti, které může klient vidět (a podílí se tak na celkovém dojmu zákazníka) • způsob jednání personálu86 Všechny tyto aspekty mají za cíl navodit v pacientech co nejvyšší míru duševního i tělesného pohodlí a přesvědčit je, že každý klient je pro danou společnost jedinečný, podstatný a důležitý.

85 86

KOTLER 2001 ZLÁMAL 2006

60

5.5.4. Specifika zdravotnictví Zdravotnictví jako prostor podnikání je velmi specifickou oblastí, které se musí přizpůsobovat

i

volba

prostředků

marketingových

aktivit.

Nejvýraznější

charakteristikou, pokud pomineme vysokou specifičnost produktu a jeho provázání s hodnotami společnosti, vnímáním kvality a dalšími aspekty, které byly již zmíněny v předcházejících kapitolách, je existence necenové konkurence v tomto prostředí. Díky nasycenosti trhu poskytovateli zdravotnických služeb a zároveň konkurenci v podobě zdravotnických zařízení, které poskytují péči v rámci

bezplatného

zdravotnictví, se musejí společnosti orientovat na oblast necenové konkurence. Tento pojem označuje snahu zaujmout a získat klienta jiným aspektem, nežli cenou produktu či služby.87

Řadíme sem především: • image společnosti nabízející produkt (dobré jméno firmy, značka), • technické a technologické specifikace produktu (vyšší kvalita produktu, jiná technologie), • marketingové aktivity (reklama, design a obalová technika, prodej na splátky, leasing, poskytování zdánlivých slev, věrnostní akce, dokonalejší servis), • vytvoření umělé potřeby nabízejícím (vyvolat reklamou v klientech pocit, že výrobek či službu nutně potřebují).88

K specifiku necenové konkurence lze na závěr poznamenat, že v některých případech, ačkoliv by společnost mohla službu nabízet za nižší cenu, nečiní tak, a to především z důvodu svého image v očích potenciálního klienta v porovnání s ostatními konkurenty. Jedná se o zajímavý fenomén, kdy „naopak potenciální pacienti, kteří navštíví lékaře s nižšími cenami, než mají jeho konkurenti, z toho sice mohou usoudit, že lékař chce takto zvýšit poptávku po svých službách, avšak nedostatek poptávky jim může současně napovídat, že se nejedná o dobrého lékaře.”89

87

VLČEK 2003 VLČEK 2003; 172 89 MALÝ 1996; 7 88

61

5.5.5. Sociální marketing Zjednodušeně řečeno, jedná se o prezentaci firmy na veřejnosti tak, aby vypadala jako co nejvíce zaměřená na prosazování veřejného blaha. Nejčastějšími způsoby jsou příspěvky na charitativní projekty a různé sponzorské aktivity. Tento typ prezentace na veřejnosti je důležitý pro image společnosti v očích na jedné straně jejích zákazníků, na straně druhé dodavatelů a vlastních zaměstnanců. Účast na podobných akcích buduje společnost nejen dobré jméno z pohledu atraktivity pro potenciálního klienta, ale také v očích uchazečů o zaměstnání a ostatních společností v daném sektoru, zde konkrétně ve zdravotnictví. Pozitivní vliv takovýchto dobročinných akcí dokazuje mimo jiné průzkum společnosti Median, kde se 87% dotázaných zaměstnanců vyjádřilo ve smyslu hlubšího pocitu loajality k zaměstnavateli, pokud se účastní dárcovských programů. Zároveň 65% zákazníků připustilo, že by si raději kupovali výrobky a služby, které jsou spojené s myšlenou pomoci druhým, a 24% by si výrobek koupilo i v případě, že by byl dražší.90

5.6. Shrnutí Tato kapitola poskytla náhled na problematiku zdravotní péče v kontextu jiných disciplín, než medicínského hlediska. Byly postihnuty základní otázky, které veřejná politika, ekonomie, právo, psychologie, marketing a hodnocení kvality ve vztahu k poskytování

zdravotní

péče

a

s ní

souvisejících

problematik

řeší.

Pomocí

multioborového pohledu na problematiku získáváme celistvější obraz o celkové šíři problematiky. Pro veřejnou politiku je zdravotnictví a poskytování zdravotní péče jedním z veřejných statků. Tyto statky musí bezpodmínečně poskytovat stát, protože jsou založeny na rovném přístupu pro všechny, což by nebylo při poskytování této služby na tržním principu možné. Otázka konkrétního nastavení systému zdravotnictví ve státě je velmi úzce provázána s hodnotami ve společnosti, zvyklostmi a také politickou orientací státní moci. Všechny tyto ukazatele jsou určujícími pro míru sociálního státu, a tedy i nastavení systému zdravotnictví. Jedním z nejrozšířenějších principů financování zdravotní péče je systém zdravotního pojištění, který je založen na principu dvojí solidarity – bohatých s chudými a zdravých s nemocnými. V ČR je vnímáno

90

http://www.success-story.cz/

62

zdravotnictví organizované a zaštiťované státem jako potřebná instituce, do které by ovšem měl stát investovat více finančních prostředků. Ekonomie pohlíží na poskytování zdravotní péče jako na trh služeb a produktů, který je zatížen mnoha selháními. Projevuje se zde totiž neobyčejnost služby, která je na tomto trhu směňována – vysoká míra informační asymetrie mezi prodávajícím (lékařem) a kupujícím (pacientem), skutečnost, že zisk zde není primárním motivem činnosti, a tedy nelze hovořit o zachování principů nabídky a poptávky, navíc poptávka po zdravotní péči není konstantní a je vždy závislá od konkrétního zdravotního stavu jedince. Mezi další selhání se řadí morální hazard, ke kterému dochází jak na straně poskytovatelů zdravotní péče, tak i pacientů a existence externalit, a to jak pozitivních, tak i negativních. Důležitou skutečností, která byla identifikována v posledních desetiletích, je neustálý nárůst nákladů, které jsou se zajištěním zdravotní péče spojeny. Jednotlivé zdravotní politiky tedy stojí před otázkou, jak zajistit efektivní, kvalitní a udržitelné financování péče. Nejen z důvodu regulace finančních toků je důležité sledovat kvalitu poskytování zdravotní péče. Z pohledu jednotlivých aktérů, kteří kvalitnost či případnou nekvalitnost zdravotní péče hodnotí, záleží na jejich vnímání toho, co je podstatné a důležité. Pro pacienta bude bezpochyby důležitější kvalitní péče, než pozitivní ekonomická bilance, kterou naopak upřednostní manažer zdravotnického zařízení. Pro hodnocení kvality poskytované péče, které není závislé na hodnotových orientacích jednotlivých aktérů, byly stanoveny tzv. objektivní ukazatele kvality péče. Mezi nejjednodušší patří úmrtnost, průměrná délka života a výše výdajů na zdravotnictví. Jedná se ovšem o makroukazatele, které jsou používány hlavně při mezinárodních srovnáních. Pro porovnání např. jednotlivých zdravotnických zařízení si lze vybrat z mnoha ukazatelů, které se od sebe liší především způsobem výpočtu a proměnnými, které zohledňují. Zákony a další právní předpisy jsou hlavním regulačním principem, který stanovuje pravidla a sankce. Na mezinárodní úrovni se prosazování především práva na zdraví a odpovídající zdravotní péči věnují organizace jako WHO, UNICEF, OSN. EU vyvíjí aktivity především v oblasti preventivní péče v členských státech. Z dobrovolnických organizací byl zmíněn Červený kříž a jeho varianty. Vztah mezi pacientem a lékařem je jedním z témat, které ve zdravotnictví identifikuje psychologie. Tento vztah je velmi problematický a k dosažení jeho dobrého fungování je důležitá aktivita na obou stranách. Hlavní komunikační bariérou, která pak celkově vzájemný vztah ovlivňuje, je již zmiňovaná informační asymetrie. Jak zdravotničtí 63

pracovníci, tak i pacienti by se měli naučit vzájemné komunikaci, protože bez jejího dobrého fungování nelze provádět kvalitní léčbu. Pacient by se měl pro lékaře stát partnerem, a nikoliv být v podřízeném vztahu jako dítě k rodiči. Posledním optika, kterou se díváme na zdravotnictví, je optika marketingu. Vzhledem k případovým studiím, které jsou součástí textu dále, bylo nezbytně nutné poznat základní principy, na kterých je založen a pojmy, se kterými pracuje. Důraz byl kladen především na definici produktu, reklamu a následné strategie pro udržení klienta. Díky existenci fenoménu necenové konkurence v oblasti zdravotní péče je to právě marketing, který společnostem zajišťuje nové a nové klienty. Jak již bylo řečeno, zdravotnictví je provázáno s hodnotami ve společnosti, a myšlenka businessu v oblasti zdravotní péče nejde příliš dohromady s myšlenkou zdravotní péče jako veřejného statku. I z tohoto důvodu komerčně zaměření poskytovatelé zdravotní péče věnují marketingovým aktivitám takové úsilí. Posledním „hitem“ v této oblasti je angažování podnikatelského subjektu v tzv. sociálním marketingu, který představuje především různé sponzorské aktivity.

64

6. Analytická část práce Vlastní analytická část práce se skládá ze dvou oblastí. První část je věnována analýze rámce současného zdravotnického systému v ČR, druhá pak analýze komerčně zaměřených poskytovatelů zdravotní péče způsobem čtyř případových studií. Hlavním důvodem volby této struktury je snaha o komplexnější pohled na problematiku soukromých zdravotnických zařízení a jejich zasazení do kontextu poskytování zdravotní péče v ČR. Pro rychlou orientaci ve vztazích mezi jednotlivými aktéry byl vytvořen následující diagram, který vystihuje analytický rámec práce.

Diagram č. 3: Analytický rámec

Zdroj: Autorka

65

6.1 Analýza rámce současného zdravotnického systému v ČR Tato část práce si vytyčila za cíl podat stručný přehled o zdravotnictví a zdravotním stavu populace v České republice jakožto základním rámci analýzy soukromých zdravotnických zařízení v ČR. Nejprve budou uvedeny základní informace o zdravotním stavu obyvatelstva, o nastavení systému zdravotnictví a jeho fungování. Text je zaměřen celkově na strukturu systému, dále pak na analýzu právního rámce a finanční stránku poskytování zdravotní péče. Poslední oddíl je věnován soukromým zdravotnickým organizacím jako jednomu z aktérů, který participuje v systému zdravotnictví v ČR.

6.1.1. Demografická situace v ČR V demografickém vývoji republiky lze identifikovat několik velkých vln souvisejících s nárůstem počtu obyvatel. Jedná se o klasické vlny po první a druhé světové válce (jedná se o běžný nárůst porodnosti po válečných konfliktech), a důsledky propopulační politiky v 70. letech, která má vliv i na dnešní nárůst porodnosti, protože právě ženy těchto silných ročníků mají děti.

Nedá se ale hovořit pouze o vlivu populační politiky, svůj velký (a hlavní) díl nese celkový pokles mortality, a to ve všech věkových skupinách, který je zapříčiněn hlavně výrazným zlepšením zdravotní péče a tím i zvýšením průměrného věku dožití (tj.: lidí se průměrně dožívají delšího věku, než lidé např. před sto lety). Celkové věkové rozložení obyvatelstva znázorňuje graf, který naleznete v příloze jako Přílohu č. 5: Věkové složení obyvatelstva ČR. Na věkové složení obyvatelstva mají vliv tři základní faktory – porodnost, úmrtnost a migrace. Porodnost vykazuje z dlouhodobého hlediska klesající trend, což odpovídá demografickému vývoji v celé Evropě. Zatímco v 50. letech 20. století připadaly na každou ženu přibližně tři děti, o třicet let později to byli jen dvě, a dnes je to již méně než dvě.91 Úmrtnost je jedním z ukazatelů, podle kterého se určuje kvalita zdravotní péče. ČR dosahuje dlouhodobě v rámci zemí OECD jedněch z nejnižších hodnot v ukazateli novorozenecké úmrtnosti. Průměrná hodnota kojenecké úmrtnosti byla v roce 2000 v zemích OECD rovna 7,0. Česká republika se umístila s hodnotou kojenecké úmrtnosti 4,1 před Slovenskem (8,6), USA (6,9), Velkou Británií (5,6), Rakouskem (4,8) i 91

DRBAL 1996

66

Německem (4,4). Nižší kojeneckou úmrtnost vykazují pouze severské země, Španělsko a Japonsko (v rozmezí 3,0 až 3,9).92 Migrace neměla v uplynulých sto letech na demografické ukazatele republiky žádný výraznější vliv. Hovoří se spíše o vlivu na intelektuální potenciál – za hranice republiky odcházeli hlavně lidé vzdělaní.

Klesající úmrtnost a zlepšující se zdravotní péče jsou hlavními faktory, které mají za následek celkové stárnutí populace (tj.: dnes je v populaci celkově vyšší zastoupení osob starších 60 let, než bylo např. před padesáti lety). „Tím se zvýší potřeby zdravotnických služeb i náklady na ně vynakládané. Je známo, že populace starší 60 let spotřebuje již dnes okolo 40% ze všech nákladů na zdravotnictví. (…) Také předpokládané snižování novorozenecké a kojenecké úmrtnosti, sice pozvolné, nicméně však v mnohých případech zaměřené na přežití a existenci různě handicapovaných nebo i defektních jedinců bude stále více vázáno na vysoce kvalifikovanou a zároveň velice nákladnou zdravotnickou péči.“93

Jak vyplývá z výzkumu veřejného mínění, z dlouhodobého pohledu vnímá subjektivně svůj zdravotní stav jako dobrý přibližně 60% populace a pouze 15% jej označuje jako špatný. Zajímavá je z pohledu porovnání těchto dvou krajních hodnot i hodnota středová, což jsou respondenti, kteří svůj zdravotní stav nehodnotí ani jako špatný, ale ani jako dobrý, a těch je v průměru přibližně 30%. Celkově by se tedy dalo říci, že vlastní zdravotní stav hodnotí celkově 85% až 90% obyvatel veskrze pozitivně. 94

Graf č. 2: Hodnocení vlastního zdravotního stavu (v %)

Zdroj: České zdravotnictví očima veřejnosti, CVVM, 2008

92

OECD 2004; 19 DRBAL 1996; 39 94 CVVM 2008 93

67

Priority do budoucna Mnoho autorů ve svých pracech, které jsou věnovány zdravotnímu stavu populace ČR, na závěr uvádí priority a návrhy, na co by bylo dobré se v budoucím vývoji z pohledu zdravotní politiky zaměřit. Celkově panuje obecná shoda na významu preventivní péče, a to jak na primární, tak i sekundární a terciární úrovni. Primární péčí se rozumí prevence v oblasti vzniku nemocí a úmrtí, kterým se dá osvětou předcházet. Sekundární a terciární prevence v sobě zahrnuje zmírnění odvratitelných následků chorob a úrazů, stejně tak jako snížení počtu odvratitelných a předčasných úmrtí.95 Vždy je z mnoha důvodů výhodnější odstraňovat a regulovat příčiny zdravotních obtíží, než až řešit samotnou nemoc a její následky. Preventivní programy se dají označit jako „souhrn všech účelných aktivit, jejichž cílem je zlepšit osobní a veřejné zdraví pomocí kombinování různých strategií, včetně kvalifikovaného používání strategií pro změnu chování, zdravotnické osvěty, opatření na ochranu zdraví, zjišťování rizikových faktorů, zlepšování zdraví a podporu zdraví.“96 Jak již bylo řečeno, jejich hlavním cílem je předcházení poruchám zdraví a jejich následné náročné léčbě. Správná, včasná a efektivní preventivní péče může zlepšit celkový zdravotní stav populace. V souvislosti s preventivní péčí se často můžeme setkat s pojmem determinant zdraví.

„Determinantami zdraví rozumíme příčiny a podmínky utvářející a ovlivňující zdravotní stav jednotlivců, populačních skupin i všeho obyvatelstva. Jsou to příčiny a podmínky, které určitým způsobem posilují a upevňují, nebo naopak ohrožují a rozvracejí zdraví a jeho potenciál.“97 Z pohledu míry vlivu jednotlivých faktorů je obecně známo rozdělení, které znázorňuje následující grafické vyjádření:

95

DRBAL 1996 CHENOWETH, D., H. 2003; 10 97 DRBAL 1996; 32 96

68

Diagram č. 4: Determinanty zdraví

Zdroj: autorka

Jak je tedy z grafického znázornění patrné, životní styl je nejdůležitějším faktorem, který má na zdravotní stav vliv. Do této skupiny jsou zahrnuty např. stravovací návyky, míra vystavení stresu, kouření apod. A právě preventivní péče a různé programy, které upozorňují na možné nebezpečí vzniku určitých chorob, nebo naopak poukazují na cesty, jak se jim vyvarovat, by se měly stát nedílnou součástí zdravotní politiky ČR.

Je důležité zaměřit se na dvě nejrizikovější věkové skupiny obyvatel – tedy na děti a mládež, a dále na starší občany. Zaměření se na mladou populaci investicí do budoucna. Zaměření na starší populaci je důležité nejen díky nutnosti zabezpečení důstojného, spokojeného a aktivního stáří jako výraz poděkování a solidarity v široké společnosti, ale zároveň jako nutný krok vzhledem k celkovému stárnutí populace.98 Nemoc sebou přináší totiž nejenom zdravotní důsledky, ale je spojena i s důsledky ekonomickými, sociologickými, sociálně psychologickými, biosociálními a dalšími. Z oblasti ekonomických důsledků se nejedná pouze o samotné náklady na zdravotní péči, ale je nutné přiřadit ještě náklady na nemocenské dávky a případně dávky sociální, invalidní důchody a v neposlední řadě i efekt ztráty pracovního potenciálu, který může být krátkodobý, ale i trvalý. Samotná nemoc může mít vliv na sociální postavení a status jednotlivce ve společnosti, na uspořádání vztahů uvnitř rodiny, i na vztahy 98

DRBAL 1996; 106

69

s okolím a v zaměstnání. Nemocný může pocítit nevratné důsledky nemoci v podobě poruchy plodnosti nebo zásahu do genetické výbavy, která je následně přenesena dále prostřednictvím potomků do populace.99

6.3.2. Analýza právního rámce Česká republika se zavázala dodržovat mezinárodní úmluvy v oblastech péče o zdraví svých občanů. Pro jejich naplňování bylo třeba zanést právní úpravy i do zákonných norem na státní úrovni. Následující text přináší přehled nejdůležitějších právních norem, které mají vztah ke zdravotní péči a způsobu jejího poskytování.

Ústava ČR Součástí Ústavy je Listina základních práv a svobod. V článku 31 je stanoveno: ”Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Dále je u některých článků stanovena podmínka: „Výkon těchto práv může být omezen zákonem, jde-li o opatření v demokratické společnosti nezbytná pro ochranu veřejné bezpečnosti a pořádku, zdraví a mravnosti nebo práv a svobod druhých.“100, která jasně říká, že zdraví člověka je jednou z nejvyšších priorit.

Zákon 20 / 1966 Sb., o péči o zdraví lidu Tento zákon definuje základní práva a povinnosti občana vůči státu a naopak v oblastech zdraví, péče o zdraví a zdravotní péče. Článek IV.: „Péče o zdraví lidu se zaměřuje především preventivně k ochraně a soustavnému upevňování a rozvíjení tělesného i duševního zdraví lidu;

zvláštní

pozornost je přitom věnována péči o novou generaci a ochraně zdraví pracujících.“ Preventivní péče má význam především v dlouhodobém horizontu z pohledu celkového zlepšení zdravotního stavu populace, a zároveň, pokud je prováděna kvalitně, dochází ke snížení výdajů na zdravotnictví, jelikož některým nemocem se dá předcházet včasnou preventivní péčí. Zdravá populace přináší státu i pozitiva v podobě ekonomické aktivity.

99

ZAVÁZALOVÁ 2002 Ústava ČR dostupná z http://www.psp.cz/docs/laws/constitution.html

100

70

Hlava první, §8 říká: “Občané se aktivně podílejí na zabezpečování péče o zdraví lidu zejména tím, že uplatňují při své činnosti hygienické zásady a spolupracují na opatřeních k ozdravění životních podmínek” Je tedy kladen důraz na osobní aktivitu jedince jako občana a potenciálního pacienta, který se svým způsobem jednání a chování snaží vyhýbat vzniku onemocnění. Mezi základní práva občana jako pacienta patří: • svobodný výběr lékaře (neplatí v případě závodně preventivní péče a osob ve výkonu trestu dnětí svobody), • rozhodnutí o nesouhlasu s léčebným postupem či metodou – pacient má právo výkon, se kterým nesouhlasí, odmítnout.

Zákon 258 / 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví Zákon upravuje a stanovuje práva a povinnosti fyzických i právnických osob v oblasti ochrany veřejného zdraví. Hlava II, Díl 7: Ochrana zdraví při práci § 37: „Podle míry výskytu faktorů, které mohou ovlivnit zdraví zaměstnanců, a jejich rizikovosti pro zdraví se práce zařazují do čtyř kategorií. Kritéria, faktory a limity pro zařazení prací do kategorií stanoví prováděcí právní předpis.“ Kromě ochrany zdraví při práci zákon řeší například předcházení epidemiologickým nákazám a upravuje jednání všech zúčastněných, pokud již k takovémuto stavu dojde.

Etický kodex práv pacientů Etický kodex byl schválen a vydán Etickou komisí Ministerstva zdravotnictví ČR. Přehledně podává informace o právech pacienta. Patří sem například právo být seznámen se všemi alternativními postupy léčby, jejich pozitivy a negativy, nebo informace o tom, že každý pacient se může sám na základě svého svědomí rozhodnout pro způsob léčby.101

Kodexy a směrnice České lékařské komory Česká lékařská komora je sdružením všech lékařů, kteří na území ČR poskytují preventivní či ambulantní zdravotní péči – bez členství v této organizaci nesmí lékař své povolání legálně na území České republiky vykonávat. Byla zřízena zákonem č. 220 /

101

HAŠKOVCOVÁ 1996

71

1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Hlavním úkolem komory je dohled a kontrola odbornosti, etičnosti a řádností poskytované péče. V případě, že lékař tak nečiní, může být potrestán až vyloučením z komory, což znamená prakticky konec vykonávání profese.102 V Etickém kodexu ČLK je například stanoveno, že lékař je v případě ohrožení života poskytnout neodkladně lékařskou pomoc, při volbě prostředků a způsobů léčby by měl respektovat přání a potřeby pacienta, lékař je povinen se nadále odborně vzdělávat a další.103

Všechny tato zákonná ustanovení a jiné právní kroky mají jediný cíl – stanovit pravidla pro fungování systému poskytování zdravotní péče tak, aby všechny zúčastněné strany měly jak na jedné straně svá práva, tak i povinnosti vůči ostatním aktérům v systému. Jedním z hlavních trendů, na který je kladen důraz, je zvyšování zainteresovanosti pacienta na jeho vlastním zdraví: „V demokratické společnosti se lidé musí učit rozhodovat sami za sebe, přejímat a nést svůj díl odpovědnosti za své zdraví. A na druhé straně by měli být konkrétním vývojem v oblasti péče o zdraví denně přesvědčováni o tom, že na péči o své zdraví nejsou sami, že žijí ve společnosti, která si zdraví váží a dovede pro zdraví lidí přijímat správná rozhodnutí a že dovede realizovat ta opatření, která jsou pro zdraví lidí užitečná.“104

6.3.3. Typy péče Než se práce bude podrobněji věnovat systému zdravotní péče v ČR, považuji za důležité definovat typy péče, se kterými se může občan jako klient zdravotního systému setkat. Pro jednoduchost a také použitelnost dále v textu bude toto zaměřeno na vysvětlení některých pojmů, které budou dále v práci použity.

Základní rozdělení dle typu péče je na ambulantní a ústavní péči. Ambulantní péčí se rozumějí lékaři, na které se může obrátit kdokoliv, pokud má zdravotní problém. Prvním, ke komu se potenciální pacient dostává, jsou lékaři tzv. primární péče. Jsou to převážně praktičtí lékaři, stomatologové a gynekologové. Ostatní lékařské odbornosti jsou specialisty, ke kterým může být nemocný na základě doporučení lékaře odeslán. 102

http://www.lkcr.cz/informace.php?hmp=1&do[info]=1&filterCategory.id=1 http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?item.id=285&do[load]=1&filterCategory.id=9 104 WHO 1999; 34 103

72

Ústavní péči poskytují nemocnice, ústavy, léčebny a další zařízení. Jedná se o péči, kterou zdravotní stav pacienta nezbytně vyžaduje.

Léčebná péče „Léčebnou péčí se rozumí zdravotní péče, jejímž účelem je záchrana života nebo navrácení a upevnění zdraví nebo stabilizace zdravotního stavu s cílem maximálního zmírnění důsledků nemoci a prodloužení a zlepšení kvality života a zabránění vzniku invalidity nebo nesoběstačnosti nebo zmírnění jejich rozsahu; její součástí je také léčebná rehabilitace, včetně léčby prací a léčebná výživa. Léčebná péče se poskytuje formou ambulantní nebo lůžkové péče.“105 Léčebná péče se tedy věnuje zmírňování nebo odstraňování již nastalých zdravotních problémů a obtíží.

Preventivní péče „Preventivní péčí se rozumí zdravotní péče, jejímž účelem je včasné vyhledávání nemocí, odstraňování jejich možných příčin a předcházení jejich vzniku. Součástí preventivní péče jsou též vyhledávací vyšetření. Preventivní péče se poskytuje formou ambulantní péče.“106

Nárok na preventivní péči má každý občan dle zákona č. 48/1997 Sb., § 29 odst. 5, o veřejném zdravotním pojištění v následujících odbornostech a s touto periodicitou: •

praktický lékař: jedenkrát za dva roky

•

stomatolog: jedenkrát za rok

•

gynekolog: jedenkrát za rok

Preventivní péče je v současné době předmětem zájmu zdravotních politik všech vyspělých států, jelikož, jak již víme, preventivní péče je investicí do budoucna.

Závodní preventivní péče (pracovně lékařská péče) Většinou bývá tento typ péče zařazován jako podtyp preventivní péče a při rozdělení pouze na léčebnou a preventivní péči by to bylo logické a správné. Zde je závodně preventivní péči vyčleněna zvlášť, protože si zaslouží, i s ohledem na případové studie v další části textu, uvedení konkrétnějších informací. 105 106

www.mzcr.cz www.mzcr.cz

73

Každému zaměstnanci je zaměstnavatel povinen zajistit pravidelní prohlídky z oblasti závodně preventivní péče. Zákonů, které upravují tuto oblast, je hned několik. Mezi nejdůležitější patří Zákoník práce, zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Hlavním cílem závodní preventivní péče je předcházení nemocem z povolání. Tato právní úprava by měla chránit nejen zaměstnance, ale být zároveň ochranou i pro zaměstnavatele, protože díky provádění pravidelných prohlídek závodně – preventivní péče mohou být odhaleny počínající choroby z povolání a nepříznivý vliv pracovního prostředí. Zaměstnavatel pak může zaměstnance přeřadit na jiný, méně rizikový typ práce, a zároveň by se měl snažit o minimalizaci rizikových faktorů souvisejících s danou pracovní pozicí. Tuto oblast můžeme tedy vymezit jako zdravotní péči s cílem ochrany zdraví při práci.

V současné době je v ČR v této oblasti poněkud komplikovaná situace. V letech 1993 a 1994 došlo k právním úpravám, které zcela změnily charakter poskytování tohoto typu péče. Před uvedeným obdobím byla závodně preventivní péče poskytována mimo rámec klasické lékařské péče a byla financována prostřednictvím státního rozpočtu. Když došlo k přechodu na systém veřejného pojištění, nastal stav neurčitosti v oblasti financování tohoto typu péče, kdy si závodně preventivní péči začali financovat na jedné straně sami zaměstnanci, na straně druhé zaměstnavatelé. Tento stav trvá dodnes, kdy je Ministerstvo zdravotnictví ČR sice za tuto oblast zodpovědné, nebylo ale schopno zajistit efektivní propojení mezi systémem závodně preventivní péče a prevencí rizik spojených s výkonem povolání. S tímto poznatkem souvisí i skutečnost, že nikdo se nezabývá systematickým hodnocením úspěšnosti takovéto péče, standardizací jejího obsahu a výzkumem v této oblasti. Situace by se tedy dala označit za velmi komplikovanou a částečně i nepřehlednou.

6.3.4. Systém zdravotní péče Systém zdravotní péče má v ČR v současné době tři hlavní aktéry – Ministerstvo zdravotnictví, VZP spolu s ostatními pojišťovnami a samotné poskytovatele zdravotní péče a služeb.

74

Celkový koncept fungování systému zdravotní péče je vždy v úzké souvislosti se sociální politikou daného státu a jeho kulturními zvyklostmi, a v ČR tomu není jinak. Z pohledu modelů nastavení a fungování systému zdravotnictví lze říci, že výchozím modelem je Bismarcův model, tedy systém zákonem povinného zdravotního pojištění, jak byl popsán v předcházejícím textu.

Jak je uvedeno v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je každá osoba, která má trvalý pobyt v ČR nebo je zde zaměstnána, ze zákona součástí systému veřejného zdravotního pojištění. V praxi to znamená, že všichni, kteří jsou do tohoto systému začleněni, přispívají určitou částkou na financování systému státní zdravotní péče. Za některé osoby platí určenou sumu stát (studenti, děti, důchodci, nezaměstnaní evidovaní na Úřadu práce, osoby ve výkonu trestu – pokud nepracují apod.), každý zaměstnanec do systému přispívá prostřednictvím odvodů z platu – 1/3 hradí zaměstnanec a 2/3 jeho zaměstnavatel, a v případě osob samostatně výdělečně činných si hradí pojištění oni sami (protože jsou v podstatě zaměstnancem a zaměstnavatelem v jedné osobě). Jelikož se jedná o určitý procentuelní podíl z platu, liší se tedy jednotlivé výše příspěvků do systému u pracujících osob podle toho, kolik finančních prostředků vydělávají. Za tento příspěvek se člověk stává klientem některé ze zdravotních pojišťoven, které uzavírají smlouvy se zdravotnickými zařízeními i jednotlivými lékaři, a má pak nárok na bezplatnou zdravotní péči, kterou následně lékař vykazuje na pojišťovnu, a ta mu ji uhradí. Začlenění se do tohoto systému je dáno zákonem, a je tudíž povinné pro všechny osoby, které splňují definici účastníka systému danou zákonem (viz výše). Základní schéma, které znázorňuje fungování tohoto systému, naleznete jako Přílohu č. 6: Systém fungování zdravotnictví.

Zdravotní pojištění Jak bylo již uvedeno, fungování zdravotního pojištění založeno na principu solidarity. Na druhou stranu ovšem nesmíme zapomínat, že platba pojistného je zákonnou povinností každého občana. Pojištění obecně lze členit do dvou kategorií – na povinné, které je dáno zákonem, a dobrovolné, které je ve své podstatě komerční a jeho uzavření záleží na každém jedinci a je pouze a jedině jeho soukromou osobní záležitostí. Tento typ pojištění se vztahuje na riziko ztráty příjmu, které by mohlo být způsobeno nemocí či úrazem. A pokud k této 75

situaci dojde, je pak klientovi vyplácen určitý finanční obnos, jehož výše je dána smluvními podmínkami, na kterých se s danou pojišťovnou dohodl. Naopak zákonné zdravotní pojištění není určeno pro tyto účely, ale slouží k úhradě zdravotní péče, která je vymezena zákonem č. 48 / 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. § 13 tohoto zákona stanoví přesný rozsah péče, která je ze zdrojů povinného zdravotního pojištění hrazena. Jedná se o: a) léčebnou péči ambulantní a ústavní – je jí rozuměno zdravotní péči v nemocnicích a odborných zdravotnických ústavech, b) pohotovostní a záchrannou službu – ta zajišťuje zdravotní péči v akutních případech, c) preventivní péči – v rozsahu, jak již byla popsána, d) dispenzární péči – jedná se o soustavnou zdravotní péči o určité skupiny obyvatel, jako jsou například děti do jednoho roku věku, těhotné ženy a vybrané skupiny mládeže, e) odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), f)

poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků,

g) potraviny pro zvláštní lékařské účely, h) lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách – tuto péči doporučuje ošetřující lékař jako nezbytnou součást ozdravného procesu, i)

závodní preventivní péči – v rozsahu, jak již byla popsána,

j)

dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,

k) dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, l)

dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa,

m) dopravu odebraných tkání a orgánů, n) posudkovou činnost, o) prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

Na výkony, které nespadají do těchto kategorií, se úhrada nákladů prostřednictvím povinného zdravotního pojištění nevztahuje. Jedná se především o zdravotní prohlídky, vyšetření, potvrzení a další úkony, které jsou prováděny na vlastní žádost pacienta (různá potvrzení o zdravotní způsobilosti – např. pro zbrojní průkaz, potápěče, při vstupu do zaměstnání nebo školy).

V současné době funguje na území ČR devět pojišťoven. Největší z nich je Všeobecná zdravotní pojišťovna známá pod zkratkou VZP. Zákon, který reguluje a upravuje její činnost, nalezneme v pramenech pod označením zákon č. 551 / 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. Postavení VZP lze v porovnání s ostatními pojišťovnami 76

označit jako výsostné, protože v případě, kdy by hrozila její platební neschopnost, stát je garantem úhrad za poskytnutou péči, a tedy poskytnutá zdravotní péče by byla uhrazena z prostředků státního rozpočtu. Hlavním důvodem tohoto opatření je skutečnost, že VZP provádí pojištění v případě, kdy tak nečiní jiné zdravotní pojišťovny – a může se tedy velmi jednoduše stát, že složení pojištěnců bude výrazně v neprospěch VZP, a tedy bude vyžadovat vyšší úhrady za poskytnutou zdravotní péči, než je tomu u zbylých zdravotních pojišťoven.107 Kromě VZP se podílí na fungování systému zdravotního pojištění dalších osm pojišťoven, které jsou označovány jako resortní, oborové a podnikové pojišťovny. Jedná se například o Zdravotní pojišťovnu MV ČR, Vojenskou zdravotní pojišťovnu České republiky, Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnu a další. Jejich činnost je vymezena zákonem č. 280 / 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Tyto pojišťovny mohu být zřízeny pouze na základě povolení ze strany Ministerstva zdravotnictví ČR s vyjádřením Ministerstva financí ČR a složení kauce, která byla stanovena na finanční obnos ve výši 50 milionů Kč. Po obdržení povolení pojišťovna tuto částku převede do svého rezervního fondu.

Poskytovatelé zdravotní péče Poskytovatele zdravotní péče lze základně rozdělit na státní a nestátní zařízení. Nestátním zařízením se rozumí jakékoliv zařízení, které není státní. To, že je zařízení označeno jako soukromé ale v žádném případě neznamená, že by muselo být bezpodmínečně ziskovým podnikatelským subjektem a tedy poskytovatelem komerční zdravotní péče. Jejich ustanovení, specifikaci činnosti a další nutné náležitosti řeší zákon č. 160 / 1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Nestátní zdravotnické zařízení může provozovat jak fyzická, tak i právnická osoba. Povolení k poskytování zdravotní péče v rámci nestátního zařízení vydává příslušný krajský úřad. Z pohledu finanční stránky poskytované péče se můžeme setkat se třemi principy: a) péče bez přímé úhrady – zdravotnické zařízení poskytuje péči na základě zdravotního pojištění a pacient tedy nehradí žádné finanční částky, b) péče za přímou úhradu – zdravotnické zařízení poskytuje péči, která je nad rámec péče, která je vymezena v zákoně jako péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění, a pacient za poskytnutou péči platí smluvenou cenu,

107

zákon č. 551 / 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR

77

c) kombinace obou principů – zdravotnické zařízení poskytuje jak péči, která je kryta zdravotním pojištěním, tak i péči, kterou pacient hradí.

S posledním, kombinovaným typem nastavení finanční stránky zdravotní péče se dále setkáme v případových studiích komerčních zdravotnických zařízení.

Druhým členěním poskytovatelů zdravotnické péče, se kterým se lze setkat, je na ziskové a neziskové. Nezisková organizace je organizace mimo státní sektor, která slouží veřejným zájmům (na rozdíl od komerčního sektoru). V očích veřejnosti je s neziskovými organizacemi spjata hlavně myšlenka dalšího nerozdělování zisku mezi členy organizace nebo její podílníky. Neziskové organizace zajišťují veřejně prospěšné služby, a to za stejných podmínek pro všechny zájemce o takovou službu. Tyto organizace jsou mimo oblast zdravotní péče aktivní např. v otázkách ochrany životního prostředí, ochrany kulturních památek, pomoci znevýhodněným členům společnosti, jako jsou handicapovaní, sociálně slabší apod.108 Naopak ziskové organizace jsou takové, které mají statut podnikatelských subjektů a jedním z jejich primárních cílů je generování zisku. Nejčastěji se jedná o akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným.

Podle druhu poskytované péče rozlišujeme fakultní nemocnice, což jsou největší nemocnice, dále pak střední nemocnice, ambulantní zařízení (v jemnějším dělení lze členit na ambulantní zařízení malá a velká) a ostatní lůžková zařízení (rehabilitační ústavy, stacionáře, krizová centra, záchytné stanice a další). Kompletní seznam zdravotnických zařízení v ČR lze vyhledat dle jednotlivých kritérií na webových stránkách ÚZIS.

6.1.5. Finanční stránka zdravotní péče Jak je známo, zdravotní péče je v České republice finančně zajištěna prostřednictvím systému povinného zdravotního pojištění, kdy finanční částky spravují jednotlivé zdravotní pojišťovny. Ty pak finance dále distribuují jednotlivým poskytovatelům péče. Tyto výdaje můžeme rozčlenit na kapitační platby ošetřujícím lékařům (pravidelná finanční částka v měsíčním intervalu za jednotlivého pacienta), platby za provedené

108

http://www.e-cvns.cz/

78

výkony a platby za ošetřovací den. U zdravotnických pracovníků nesmíme opomenout také finanční odměnu formou mzdy. Z pohledu pacientů se jedná především o úhrady v lékárnách, za nadstandardní péči a nově od 1. ledna 2008 v souvislosti s reformou veřejných financí i o poplatky za léčebnou péči, pohotovost, pobyt v nemocnici a položku na receptu. Jelikož je uplynulé období velice krátké, nebude nikde dále v práci dopad této reformy rozebírán. Tato kapitola se zaměří především na podrobnější a konkrétnější informace pro představu o finanční náročnosti poskytované péče.

Z dlouhodobého pohledu tvoří veřejné zdravotní pojištění hlavní zdroj financování zdravotní péče. V průběhu let 2000 až 2006 se podílelo takřka 80% na celkových výdajích na zdravotnictví. Tento vývoj zachycuje graf níže.

Graf č. 3: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování

Zdroj: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 33

Za velmi zajímavý považuji nárůst procentuelního podílu soukromých zdrojů – a to z 9,4% v roce 2000 na 12,2% v roce 2006. Tento údaj v sobě zahrnuje výdaje za předepsaná léčiva a léčiva bez receptu, ortopedické a další zdravotnické pomůcky, ambulantní lékařskou péči (a to v rozdělení na stomatologickou a ostatní péči) a náklady 79

za ústavní zdravotní péči. Pro rok 2006 bylo těchto 12,2% rovno částce 20 482 000 000 Kč. V příloze naleznete podrobnou tabulku jak s konkrétními finančními částkami, tak i s procentuelními indexy. Při hodnocení těchto údajů ovšem nesmíme opomenout vliv inflace a celkového nárůstu cen, ke kterým v průběhu sledovaného období bezpochyby došlo. Nejvyšší díl z této sumy byl investován do nákupu léčiv a zdravotnických prostředků – a to bezmála 78%. V přepočtu na jednoho průměrného obyvatele tedy v roce 2006 činily finanční výdaje ze soukromých zdrojů takřka 2 000 Kč, z nichž bylo více jak 1 500 Kč investováno do léčiv a zdravotních prostředků.109

Obecně známá skutečnost, že finanční náročnost zdravotní péče roste s věkem pacienta (nyní zde opomíjím finanční náročnost zdravotní péče o novorozence a těžce nemocné), se promítla i do těchto statistik. Při porovnávání těchto výdajů na zdravotní péči s rozdělením typu domácnosti na zaměstnance, zemědělce a důchodce docházíme k závěru, že nejvyšší finanční částky jak v absolutních hodnotách, tak v poměru k jejich celkovým spotřebním výdajům vydávají právě domácnosti důchodců. V roce 2006 průměrný jedinec žijící v domácnosti, která byla označena jako důchodcovská, vydal za zdravotní péči přibližně 3 000 Kč, což znamenalo 3,4% z celkových spotřebních výdajů. V porovnání s ostatními typy domácností i s celkovým průměrem, který činil 2 000 Kč, a tedy přepočteně 2%, je rozdíl patrný na první pohled. 110 Přehledové tabulky naleznete v příloze jako Přílohu č. 7, Přílohu č. 8 a Přílohu č. 9.

Zajímavý pohled na otázku finanční náročnosti zdravotní péče nabízejí i přehledy pojišťoven. Následující graf zachycuje průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči o jednoho pojištěnce podle jeho pohlaví a věkové skupiny.

109 110

ÚZIS ČR 2008 ÚZIS ČR 2008

80

Graf č. 4: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věku a pohlaví v roce 2005 (v Kč)

Zdroj: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 32

Ukazuje se, že první roky života jedince jsou náklady vyšší, s věkem klesají a až po dovršení hranice přibližně 25 let opět začínají narůstat. Tento nárůst ale není nikterak dramatický. To se mění přibližně ve věku 45 let, kdy náklady na zdravotní péči začínají prudce eskalovat, a tento trend pak neustále pokračuje se zvyšujícím se věkem. naleznete vývoj celkových výdaj na zdravotní péči, které pocházely z veřejných zdrojů (tedy veřejných rozpočtů a zdravotního pojištění). Pokud se zaměříme na výdaje z veřejných rozpočtů, pak zjistíme, že převážná část sumy byla použita jako investiční výdaje a na samotnou zdravotní péči tvořili méně než polovinu. Tento trend byl sledovatelný v datech od roku 1995 do roku 2005, v roce 2006 výdaje na zdravotní péči poprvé převážily výdaje investičního charakteru. To u zdravotních pojišťoven je situace opačná – jejich výdaje jsou tvořeny zhruba z 97% finančními prostředky na zdravotní péči (údaj za rok 2006). V řeči finančních částek pak hovoříme celkově přibližně o 19 400 Kč (údaj za rok 2006) z veřejných zdrojů, které jsou vydány z těchto zdrojů na

81

zdravotní péči o jednoho obyvatele.111 Podrobnější informace jsou uvedeny v příloze jako Příloha č. 10 a Příloha č. 11.

Posledním pohledem, který chci v oblasti finančních otázek českého zdravotnictví nabídnout, je pohled na mzdy zdravotnických pracovníků. Ve čtvrtém kvartálu roku 2007 byla průměrná mzda v celé republice rovna 24 206 Kč. Pro odvětví zdravotní a sociální péče byl průměr 22 180 Kč. Nižší částka byla pouze v zemědělství, ubytování a stravování a ostatních veřejných a sociálních službách. I tak často zmiňované školství dosahovalo vyššího průměrného mzdového ohodnocení.112 Přehledová tabulka je umístěna jako Příloha č. 12. Samozřejmě se do této finanční částky promítá skutečnost, že zdravotnictví a sociální služby byly sloučeny do jedné skupiny, stejně tak jako velmi rozličné platy v rámci oboru. Ale i tak je s podivem, na kolik si cení česká společnost nelehké práce, kterou bezpochyby práce zdravotnického personálu, a to na jakékoliv pozici v rámci systému, je.

Dnes často slýcháme o problému udržitelnosti takto nastaveného systému financování zdravotní péče. Jeho hlavním problémem je, že těmi, kdo do systému přispívají nejvíce, jsou ekonomicky aktivní obyvatelé. A těch, jak víme, povážlivě ubývá. Nejčastější příčina bývá spatřována v demografickém stárnutí obyvatelstva, což je děj, ke kterému dochází takřka v celém hospodářsky vyspělém světě a s velkou pravděpodobností se s ním nedá příliš dělat. Co lze ale změnit, je stabilizace a nastavení systému. „Využívání daňových výnosů ze všeobecných daní pro financování zdravotnictví zvyšuje daňovou zátěž občanů nebo omezuje rozvojové příležitosti dalších z veřejných programů financovaných služeb a programů. Do budoucna budou jednotlivci muset hrát větší roli ve financování vlastní zdravotní péče.“113

6.1.6. Slabé a silné stránky českého zdravotnictví České zdravotnictví se dlouhodobě vyznačuje pozitivy v podobě dostupnosti péče, která je definována a zajištěna zákonem (všichni mají k péči stejný přístup), její bezplatnosti a vysoké odborné úrovni lékařů.

111

Podrobný vývoj částek od roku 2000 do roku 2006 naleznete v příloze. Zaměstnanci a průměrné mzdy podle OKEČ (přepočtené počty) za IV. čtvrtletí roku 2007 dostupné z http://www.czso.cz/csu/2007edicniplan.nsf/p/3106-07, kompletní tabulka v příloze. 113 OECD 2004; 13 112

82

Jako negativa bývají uváděna časová dostupnost péče (čekací doby na výkony, čekací doby na ošetření), dostupnost péče finanční především z pohledu cen léků a geografická dostupnost péče (dojezdové vzdálenosti). Dále se jedná o řešení otázek financování skrze pojišťovny a přímé platby, a v neposlední řadě o problematiku lidských zdrojů, kterou představují především vzdělání a odbornost personálu, společně s jeho celkovým přístupem k pacientovi.114 V otázce kvality poskytované péče se pouze kolem 10% respondentů profiluje v jednotlivých otázkách spokojenosti s péčí u praktického lékaře, gynekologa a odborných lékařů jako nespokojených. S nemocniční péčí se veskrze spokojeno přibližně 42% respondentů, a více jak 45% toto nedokáže posoudit.115 Při hodnocení dostupnosti primární a sekundární zdravotní péče se převážná většina respondentů shoduje, že je bezproblémová. Dostupnost lékařské a zubní pohotovosti vykazuje přesně opačný stav – buď je dostupná s potížemi, nebo zcela chybí (u lékařské pohotovosti ve více jak 60% a u zubní pohotovosti hovoříme přibližně o 76%). 116 Z pohledu korupčního prostředí se zdravotnictví umístilo na čtvrtém místě z osmy, celkově jej za korupční označilo 13,5% respondentů. Vyšší procentuelní zastoupení mají úřady, policie a soudnictví. Celých 38% respondentů zná někoho, kdo dal v průběhu posledních dvou let zdravotnickému personálu úplatek. Převážná většina dotázaných by si v případě, že by věděli o uplácení, nechali tuto skutečnost pro sebe (přibližně 65%).117

6.1.7. Rychlá analýza aktérů Při rychlé analýze aktérů, která poslouží jako shrnutí zájmů, cílů a rolí jednotlivých aktérů na poli zdravotní péče v ČR, bylo identifikováno pět, potažmo šest aktérů – stát, pojišťovny, management zdravotnických zařízení, poskytovatelé péče, pacienti a posledním aktérem, který má poněkud zvláštní postavení, jsou média a reklama. Základní přehledovou tabulku naleznete jako Přílohu č. 13: Aktéři zdravotní politiky v ČR.

Stát, reprezentovaný především vládou, Ministerstvem zdravotnictví a také dalšími ministerstvy, má jako jediný pravomoc vydávat zákony a jiné normy, které upravují a 114

ROKOSOVÁ, KNOBLOCH 2006 ROKOSOVÁ, KNOBLOCH 2006 116 ROKOSOVÁ, KNOBLOCH 2006 117 ROKOSOVÁ, KNOBLOCH 2006 115

83

regulují fungování celého systému. Jedině stát může být aktérem, který rozhodne skrze nastavení systému o míře solidarity a individualismu ve společnosti. V jeho kompetencích je stanovení priorit a cílů, kterých chce vláda v oblasti zdravotnictví dosáhnout. Stát je aktérem, který zastupuje veřejný zájem, a měl by tedy co v nejvyšší možné míře hájit zájmy občanů. A těmito veřejnými zájmy jsou na jedné straně obyvatelstvo v dobrém zdravotním stavu a maximální efektivita léčby, a na straně druhé minimalizace výdajů z veřejných rozpočtů. Pojišťovny představují v ČR velmi důležitého hráče, neboť převážná většina financí, které jsou ve zdravotnictví, pochází právě od nich. Jejich hlavním zájmem by mělo být zajištění co nejefektivnějšího využití finančních prostředků. Jako jedna z možných cest se jeví způsob selektivního uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče, což by mělo na jedné straně celkově vést ke zvýšení úrovně poskytovatelů, jejich vzájemné soutěži a následně i odstranění plýtvání, na straně druhé by mohlo být ovšem interpretováno jako omezení práv pojištěnce na svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče. Jako každý ekonomicky aktivní subjekt se i pojišťovny snaží maximalizovat své příjmy. Činí tak například prostřednictvím soukromého zdravotního pojištění a různých připojištění, které se díky nutným změnám v nastavení systému zdravotnictví stávají stále aktuálnějšími. Management zdravotnických zařízení má bezprostřední vliv na strukturu, nákladovost a následně i kvalitu poskytovaných služeb. Tento vliv je patrnější, pokud uvažujeme o soukromých zdravotnických zařízeních, které jsou komerčně zaměřeny. Hlavním cílem každého vedení podniku, poskytovatele zdravotní péče nevyjímaje, je vyrovnané financování nebo zisk, dlouhodobá prosperita, zvýšení podílu na trhu a prestiž zařízení. Prestiž zařízení se projevuje především v jeho pověsti mezi pacienty a odbornou veřejností jako zařízení, které poskytuje kvalitní péči. K měření této velmi specifické proměnné se používají různá hodnocení kvality, jak byly nastíněny v kapitole 3.3. Kvalita zdravotní péče. Mezi další priority, které s výše jmenovanými úzce souvisejí, se nejčastěji řadí modernizace a renovace zařízení. Hlavními omezeními, se kterými se management zdravotnických zařízení setkává, jsou míra státní regulace a lidské zdroje ve zdravotnictví. Přímí poskytovatelé péče, tedy lékaři a další zdravotnický personál, jsou vysoce kvalifikovaní pracovníci s vysokou mírou individuální zodpovědnosti, samostatností rozhodování a nesrovnatelnou informovaností o variantách a efektech péče v porovnání s ostatními aktéry. Jejich jednání regulují nejen zákonné normy, ale také vnitřní nařízení 84

zdravotnických zařízení, pro která pracují, a v neposlední řadě etické normy, jako jsou etické normy a směrnice České lékařské komory, které byly nastíněny v oddílu 5.3.2. Analýza právního rámce. Jejich hlavním cílem je poskytovat efektivní léčbu s minimálními negativními dopady na zdraví pacienta, velmi důležité je další vzdělávání, protože bez něho nemohou poskytovat péči na té nejvyšší úrovni, a také finanční ohodnocení, které by mělo být odpovídající náročnosti profese, kterou si zvolili. Občan a potenciální pacient je hlavním přispěvatelem na chod celého systému poskytování zdravotní péče prostřednictvím platby povinného zdravotního pojištění (samozřejmě v součinnosti se svým zaměstnavatelem). Kromě financování systému prostřednictvím pravidelných finančních odvodů, vydává nemalé částky v podobě přímých úhrad za některé typy péče. Jedná se o platby za léky, za nadstandardní péči a nově o poplatky vycházející z reformy zdravotnictví. Jeho hlavním zájmem je předcházení nemoci, anebo trvalé zlepšení zdravotního stavu, pokud je to možné. Pacienti si přejí efektivní léčbu s nejvyšší možnou minimalizací rizik. Jedním z jejich cílů je také co nejvyšší možné snížení přímých výdajů, pokud hovoříme o standardní zdravotní péči. Jedním z hlavních rysů pacienta je jeho nedostatečná informovanost o zdravotním stavu, které byly částečně věnovány kapitoly 4.2. Trh ve zdravotnictví a 3.4. Vztah pacienta a lékaře. V jeho vlastním zájmu by tedy mělo být tuto skutečnost změnit, a zlepšit vlastní informovanost o vlastním zdravotním stavu, což ovšem není možné bez spolupráce přinejmenším s lékařem, na celostátní úrovni pak především prostřednictvím sebevzdělávání v rámci preventivních programů. Posledním aktérem jsou média a s nimi spojená role reklamy a marketingu. Média a reklama byla již na začátku této kapitoly označena jako aktér se zvláštním postavením. Tento aktér má velkou moc v podobě velmi blízkého přístupu ke každému jedinci, občanovi, pacientovi. A jsou právě média a správné marketingové uchopení, které rozhoduje o úspěchu nebo neúspěchu jakékoliv kampaně, ty zdravotní nevyjímaje. V ČR používání reklamy reguluje zákon č. 40 / 1995 Sb., o regulaci reklamy. Zde jsou vymezena pravidla a podmínky, za kterých mohou zadavatelé reklamy propagovat své zdravotnické pomůcky, léčiva a celkově služby. Podrobnější vhled do způsobů vedení marketingové kampaně z jiného úhlu pohledu poskytuje kapitola 3.5. Teorie z oblasti marketingu. Média (ať televize, tiskoviny, webové stránky a další) jsou pak ve své podstatě nástrojem pro zprostředkování výsledků těchto reklamních a propagačních aktivit. Na druhé straně ovšem nezávislá, aktivní a informovaná média pomáhají široké 85

veřejnosti orientovat se v tak složité problematice, jakou je fungování systému zdravotní péče.

6.1.8. Soukromé zdravotnické organizace v ČR Soukromé zdravotnické organizace v ČR lze rozdělit na ziskové a neziskové subjekty. „Zdravotní péče je v těchto zařízeních poskytována bez přímé úhrady od pacienta na základě všeobecného zdravotního pojištění nebo na základě smluvního zdravotního pojištění. Dále za přímou úhradu od osoby, které byla péče poskytnuta nebo je možné kombinovat oba uvedené způsoby.“118 Zjednodušeně můžeme tedy společnosti rozdělit na ty, které nevyžadují po svých pacientech přímé úhrady za poskytnutou péči a na ty, které úhradu vyžadují. V další části textu věnované případovým studiím se bude jednat výhradně o společnosti, které úhradu od svých klientů požadují a profilují se tedy jako podnikatelské subjekty. Bylo by ale omylem domnívat se, že tyto společnosti financují poskytování zdravotní péče výhradně prostřednictvím plateb od svých klientů a nevyužívají zdrojů plynoucích ze zdravotního pojištění. Naopak drtivá většina těchto zařízení smlouvy se zdravotními pojišťovnami uzavřeny má a určitou část péče na ně vykazuje.

Ke konci roku 2006 bylo v ČR evidováno více než 27 500 zdravotnických zařízení. Drtivá většina těchto zařízení je nestátních - pouze 257 zařízení z celkového počtu bylo k uvedenému datu státních. V těchto soukromých zařízeních pracuje 64% všech lékařů a nalezneme zde 42% všech lůžek.119 Pokud bychom chtěli hovořit pouze o zařízeních, jejichž zřizovatelem není ani stát, ani kraje a ani obce, pak hovoříme o číslu 26 853 zařízení. Nejvyšší podíl na tomto čísle mají samostatné ordinace lékařů a lékárny. Celkovou přehledovou tabulku naleznete jako Přílohu č. 14: Zdravotnická zařízení v ČR v roce 2006. Přesný údaj, který by specifikoval podíl neziskových a ziskových organizací, se bohužel nepodařilo zjistit. Obecně se dá ale říci, že všechny společnosti, které poskytují zdravotní péči za přímou úplatu, spadají do skupiny sdružených ambulantních zařízení.

118 119

ZAVÁZALOVÁ 2002; 97 ÚZIS ČR 2007

86

Komerčně zaměřené zdravotnické organizace se dají nalézt v každém krajském městě, Pokud ale budeme uvažovat pouze o těch, které poskytují péči v širším rozsahu odborností a patří v oboru podnikání ke stálicím, nalezneme je pouze v Praze a Brně. Typickým příkladem soukromých zdravotnických klinik zaměřených pouze na jednu odbornost jsou zařízení specializovaná na plastickou chirurgii, korektivní dermatologii a stomatologii. Hlavní důvod, proč právě tyto odbornosti, je zřejmý – právě estetická medicína není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (pokud se tedy jedná o vyloženě estetické zákroky, jako jsou například plastické operace prsou, ušních boltců, speciální stomatologické zákroky apod.), takže se stává výrazným zdrojem příjmů. A navíc tyto společnosti pouze reagují na poptávku, která na českém trhu je.

Jako příklad komerčně zaměřených zařízení mohou posloužit následující: •

Laser Plastic – klinika laserové a estetické dermatologie, plastické chirurgie se sídlem v Praze, která se zabývá například liposukcí a plastikami různých částí těla.

•

Erpet Medical Centrum – privátní stomatologické zařízení v Praze, které poskytuje kromě běžné stomatologické péče i velmi speciální ošetření jako je například léčba zubního kazu ozonem a laserové terapie zubu

•

Lexum – oční klinika se sídlem v Praze, Ostravě, Českých Budějovicích, která se věnuje léčbě šilhání, operacím šedého zákalu, léčbě dioptrických vad, preventivní péči a dalším výkonům, které souvisejí s péčí o oči

•

Meda – soukromé gynekologicko – porodnické zařízení se sídlem v Praze, které nabízí komplexní péči o ženu jak v podobě preventivní a léčebné gynekologické péče, předporodní a poporodní péče, v případě problémů s početím či naopak interrupcí

•

Mediterra (rehabilitační klinika Malvazinky) – léčebně rehabilitační centrum v Praze, které nabízí lůžkovou péči pro klienty s poruchami pohybového aparátu a při rekonvalescenci po úrazech, a zároveň poskytuje ambulantní péči v mnoha oborech (gynekologie, interní lékařství, ortopedie, urologie, ORL a další)

6.1.9. Shrnutí Tato rámcová analýza si kladla za cíl přiblížit a osvětlit hlavní principy fungování zdravotnictví v ČR. Z pohledu demografie dochází i v české populaci k jevu, který je typický pro všechny hospodářsky vyspělé státy – k jejímu stárnutí. Proto narůstá význam preventivní péče, která je především investicí do budoucna, protože léčba již nastalých zdravotních potíží je vždy náročnější na všechny zdroje, než včasná a správná prevence. Ukazuje se totiž, že samotná zdravotní péče se na zdravotním stavu populace 87

podílí pouze 10% až 15%, zatímco životní styl více jak 50%. A právě preventivní péče a zvýšená informovanost o rizikových faktorech může pomoci snižovat nemocnost populace v budoucnu. Rozlišujeme tři základní typy poskytované péče – preventivní, léčebnou a závodně preventivní. Systém poskytování zdravotní péče vychází z modelu povinného zdravotního pojištění, kdy každý občan je účastníkem tohoto systému. Tyto finanční zdroje spravují jednotlivé zdravotní pojišťovny, kterých je v současnosti v republice devět, a vyplácejí zdravotnickým zařízením i jednotlivým lékařům smluvené částky za provedené výkony, registrované pacienty apod. Zdravotní pojištění tvoří při porovnání jednotlivých zdrojů financování zdravotní péče převážnou většinu, na druhém místě se s velkým odstupem umísťují výdaje ze soukromých zdrojů a nejmenší část tvoří zdroje ze státního rozpočtu. Hlavními aktéry, kteří jsou ve zdravotnictví angažování, jsou stát, který v sobě zahrnuje i ministerstva, vládu a státní správu na místních úrovních, management zdravotnických zařízení, poskytovatelé péče a pacienti. Každý z těchto aktérů má své vlastní zájmy a zároveň roli v celém systému. Soukromé zdravotnické organizace jsou nejčetnějším subjektem poskytujícím zdravotní péči. Je nutné ovšem rozlišovat pojmy soukromý a komerční. Soukromé zdravotnické zařízení je takové, jehož vlastníkem není stát. Komerční zdravotnické zařízení je zaměřeno na generování zisku a je tedy čistě podnikatelským subjektem. A právě tomuto typu se budu věnovat případové studie v následujícím oddíle.

88

6.2. Případové studie komerčních aktivit Na základě vlastní pracovní zkušenosti v jedné z komerčně zaměřených zdravotnických organizací, a tedy podrobnější znalosti prostředí, byla vydefinovány čtyři zařízení, která budou dále analyzována z pohledu několika kritérií s cílem zodpovědět vydefinované výzkumné otázky, které jsou následující: • Jaké jsou hodnoty a filozofie těchto společností? • Co mohou tyto typy zařízení svým klientům nabídnout? • Jakým způsobem oslovují své potenciální klienty, jak se prezentují? • Jsou nedostatky v systému veřejného zdravotnictví jedním z důvodů, proč jsou tyto společnosti úspěšné? Pokud ano, tak o jaké nedostatky se jedná?

Pro vyšší přehlednost došlo k vytvoření tabulky, která všechny poznatky sumarizuje. Tím je umožněna poměrně snadná orientace v problematice a porovnání mezi jednotlivými společnostmi. Tabulka je označena jako Příloha č. 15: Přehledová tabulka. V následujícím textu jsou informace o jednotlivých společnostech rozčleněny dle jednotlivých výzkumných otázek.

6.2.1. Základní informace Jako nezbytně nutné považuji na samém začátku společnosti blíže představit z pohledu základních informací o nich, jak je lze získat z Administrativního registru ekonomických subjektů (ARES) Ministerstva financí ČR.

Santé s.r.o. Společnost Santé s.r.o. se sídlem v Praze (IČO: 61854093) byla založena v roce 1994. Dle odvětvové klasifikace činností (OKEČ) se zabývá poskytováním ambulantní zdravotní péče. S počtem zaměstnanců v rozmezí 100 – 199 je v porovnání s ostatními společnostmi největší. S touto společností je provázáno ještě několik dalších, které spojuje stejná osoba jednatele – MUDr. Pavla Baránka. Jedná se o čtyři společnosti120, které se zabývají obchodní činností a Santé Network s.r.o. věnující se ambulantní zdravotní péči a

120

Santé Group s.r.o., Santé Service s.r.o., Santé Development s.r.o. a Santé Senior s.r.o.

89

zaměstnávání zdravotně postižených osob. Svoji dceřinou společnost má Santé s.r.o. na Slovensku, kde se také zabývá poskytováním zdravotní péče.

Medicover s.r.o. Společnost (IČO: 48592625) byla založena v roce 1993 a má sídlo v Praze. Zabývá se poskytováním ambulantní zdravotní péče a svými 50 – 99 zaměstnanci patří mezi větší společnosti. Společnost řídí tři jednatelé, z nichž pouze Ing. Marcel Toporčák je Čech, ostatní dva jsou cizinci. Společnost je součástí mezinárodní skupiny Medicover Group, která působí kromě ČR i v Lucembursku, Belgii, Maďarsku, Polsku, Estonsku a Rumunsku.

Canadian Medical Care, Česká republika spol. s r.o. Společnost Canadian Medical Care (IČO: 25706381) sídlí v Praze a zabývá se poskytováním ambulantní zdravotní péče. Její vznik je datován do roku 1998. Zaměstnává 25 – 49 zaměstnanců, a je tedy z tohoto pohledu nejmenší z porovnávaných společností. Jednatelem společnosti je MUDr. Barbora Taušová. Ačkoliv by název napovídal o začlenění zahraničního kapitálu, společnost je čistě v českých rukách.

Kardia s.r.o. Společnost Kardia s.r.o. (IČO: 49356925) vznikla v roce 1993, sídlí v Praze a oborem činnosti je poskytování ambulantní zdravotní péče. Zaměstnává 50 – 99 zaměstnanců. Jednateli jsou Yvona Olšanová a Jan Hůlek. Za společností stojí zahraniční investor z Lucemburska.

Shrnutí Všechny společnosti mají sídlo v hlavním městě a z pohledu délky fungování se jedná o časem prověřené poskytovatele zdravotní péče. Všechny se věnují oblasti poskytování ambulantní zdravotní péče. To ovšem ale neznamená, že všechny poskytují zcela totožnou péči, což se dozvíme v dalším textu. Při vzájemném porovnání velikostí společností podle počtu zaměstnanců docházíme k závěru, že se nejedná o nikterak závratně velké společnosti – největší Santé s.r.o. spadá do kategorie 100 – 199 zaměstnanců, což by se dalo stále označit jako menší firma.

90

6.2.2. Hodnoty a filozofie Každá společnost, pokud začíná podnikat, má své cíle, kterých chce dosáhnout. Poskytovat zdravotní služby prostřednictvím komerčně zaměřeného subjektu v systému, kde funguje „bezplatné“ poskytování zdravotní péče, vyžaduje nejen kvalitní služby, ale také cosi navíc. Tímto „cosi“ jsou hodnoty a filozofie, na základě kterých jednotlivé společnosti určují své priority, přístup ke klientovi a celkovou strukturu poskytované péče.

Santé s.r.o. Společnost má nejen motto „Život máte ve svých rukou, zdraví vložte do našich“, ale také „Desatero Santé“, které vystihuje standardy poskytované péče a je označeno jako „klíčové hodnoty Santé: •

Spokojenost - hlavní prioritou Santé je spokojený klient.

•

Čas - klient nemá čas čekat.

•

Informace - klient má právo na pravdivé a včasné informace.

•

Dostupnost - klientovi jsou veškeré služby k dispozici 24 hodin denně 365 dní v roce.

•

Svoboda - klient má právo svobodně rozhodnout o doporučeném postupu péče nebo nesouhlasit s navrženými postupy.

•

Volba - klient má právo si vybrat rodinného lékaře.

•

Organizace - klient má právo přenechat organizaci péče odborníkům v Santé.

•

Diskrétnost - klient má právo na maximální diskrétnost.

•

Odbornost - klient má nárok na špičkovou odbornou úroveň péče.

• Vstřícnost - personál je připraven naslouchat Vašim problémům a vstřícně je řešit.“121 Společnost tedy poukazuje na všeobecně preferované hodnoty v oblasti poskytování zdravotní péče. Pro porovnání odkazuji na kapitolu 3.4. Vztah pacienta a lékaře, kde jsou v části věnované pohledu psychologie uváděny podobné principy v pohledu na optimální nastavení vzájemného vztahu. Také si povšimněte, že společnost nehovoří a pacientovi, ale důsledně používá slova klient.

Medicover s.r.o. Společnost Medicover s.r.o. má vydefinovány standardy a cíle, kterých chce dosáhnout. V otázkách cílů společnost nalezneme jak zaměření na klienta, tak i na obchodní značku a zaměstnance. 121

http://www.sante.cz/index.php?kategorie=17

91

„Cíle: •

poskytovat vysoce kvalitní lékařskou péči s důrazem na neustálé kvalitativní změny; budovat u svých klientů loajalitu vyplývající z lékařské péče s lidským a citlivým přístupem;

•

docílit silného růstu výnosů prostřednictvím rozšiřování jak klientské základny, tak i služeb poskytovaných na současných i budoucích trzích;

•

budovat obchodní značku Medicover představující přední předplacenou lékařskou péči;

•

dosáhnout co možná nejvyšší provozní výkonnosti prostřednictvím informačních technologií a aktivního řízení systému lékařské péče;

•

poskytovat optimální lékařskou péči ve všech vlastněných zdravotnických zařízeních, prostřednictvím sítě smluvních lékařů a popřípadě ve státních zařízeních a institucích;

•

nabídnout svým zaměstnancům dynamické pracovní prostředí s možností kariérového růstu.“122

Standardy péče, která je klientům poskytována, jsou následující: • „praktický lékař a pediatr jsou k dispozici 24 hodin; • doba čekání na dohodnuté ošetření nepřekročí 15 minut; • doba objednání prohlídky specialistou nepřekročí 7 dní; • Medicover zabezpečí potřebná laboratorní a další dodatečná vyšetření; • klient je plně informován o diagnostických a léčebných postupech včetně výsledků šetření; • návštěva u praktického lékaře je realizována nejpozději do 24 hodin; • ošetření naléhavého případu je provedeno týž den, kdy o ně bylo požádáno; • praktický lékař realizuje návštěvu u klienta do 2 hodin od obdržení informace; • v případě hospitalizace Medicover zajistí přednostně umístění v nadstandardním pokoji (dle možností zdravotnického zařízení a zdravotního stavu klienta); • závodní lékařská péče je organizovaná, a proto pokud to je možné, všechna vyšetření na sebe časově navazují;

• všechny písemné připomínky jsou přezkoumány do 30 dnů od obdržení.“123 Medicover nepoužívá slova pacient, to je nahrazeno slovem klient a soustřeďuje se především na rychlé a pohodlné vyřízení přání, potřeb a požadavků klientů.

Canadian Medical Care, Česká republika spol. s r.o. Canadian Medical Care má motto: „Pečujeme o své klienty“. Žádné cíle, standardy poskytované péče či jiná kritéria, nemá přímo vydefinována. Opět zde označení pacient nahrazuje pojmenování klient.

122 123

http://www.medicover.com/cz/cz/cz/Default.aspx?TabId=3057 http://www.medicover.com/cz/cz/cz/Default.aspx?TabId=3062

92

Kardia s.r.o. U společnosti Kardia s.r.o. lze identifikovat hned dvě motta: • „Jistota v péči o zdraví.“ • „Dáváme závodní preventivní péči smysl!“ Tato motta poukazují již na samotný charakter poskytované péče, která se oproti zbylým třem společnostem poněkud odlišuje.

Shrnutí V otázce hodnot a filozofií jednotlivých společností lze hovořit o zaštítění se všeobecně uznávanými hodnotami, jako je kvalitní, rychlá a odborná péče na vysoké úrovni, které může pacient důvěřovat. Všechny společnosti mají svá motta, tedy jakési krátké a výstižné charakteristiky, nebo vydefinované standardy péče, díky kterým je lze spolehlivě identifikovat mezi konkurencí.

6.2.3. Nabídka služeb Další výzkumnou otázkou, která byla položena, byla otázka nabídky služeb ze strany těchto společností. Zde se zaměřuji na šíři nabídky péče a její typy v rámci jednotlivých společností. Došlo k rozlišení na čtyři druhy péče – preventivní, léčebnou, pracovně lékařskou a doplňkové služby, do kterých se řadí masáže, relaxační péče apod. S otázkou nabídky služeb úzce souvisí i jejich lokalizace. Zájem se tedy upřel i k počtu pracovišť, kde společnosti svoji péči poskytují.

Santé s.r.o. Společnost poskytuje péči individuálním i firemním klientům. Zaměřuje se jak na léčebnou a preventivní péči pro jednotlivce, tak i na pracovně lékařskou péči. Svým klientům nabízí dále rehabilitační centrum s péčí masérů a fyzioterapeutů, kadeřnický salon, relaxační programy, možnost přednášek a seminářů ve svých prostorách. Péči poskytuje v širokém spektru odborností, mezi které patří praktický lékař, internista, pediatr, gynekolog, oční lékař, ORL, stomatolog, urolog a další. Oblast pracovního lékařství řeší lékař pracovního lékařství společně s týmem hygienických pracovníků. Péče o individuální klienty je organizována prostřednictvím zakoupení karty, která obsahuje určitý vydefinovaný obsah péče. Její platnost je jeden rok. V rozsahu péče má klient na výběr ze sedmi možností – pěti karet pro dospělé a dvou, které jsou určeny 93

dětem. Klient má vždy nárok na 24hodinový servis prostřednictvím call centra, kde jsou jak operátorky, tak také zdravotní sestry, které mu poradí a pomohou v případě zdravotních potíží. Klient má dále nárok na celkovou organizaci péče, kterou zajistí již zmiňované call centrum. V oblasti zdravotní péče je v rámci nejjednoduššího typu karty zahrnuta preventivní prohlídka u praktického lékaře a nárok na léčebnou péči v několika odbornostech. Jednotlivé karty se mezi sebou liší počtem preventivních prohlídek a odborností, ve kterých jsou prováděny.124 Podrobný rozsah karet naleznete zde. Péče o firemní klientelu, která využívá pracovně lékařskou péči, je organizována také prostřednictvím call centra. Zaměstnanec je informován o termínu prohlídky a po jejím absolvování mu jsou následně sděleny výsledky. Zaměstnavatel má možnost výběru úzkého (pouze preventivní prohlídky), nebo naopak celkového pojetí pracovně lékařské péče (preventivní prohlídky, hygienické kontroly na pracovištích, vypracování kategorizace pracovních pozic dle jejich rizikovosti a s tím související návrh rozsahu prohlídek, školení první pomoci a odborné přednášky pro zaměstnance, evidence nemocnosti zaměstnanců a další). V oblasti doplňkové péče si mohou klienti vybrat některou z procedur rehabilitačního centra (mezi něž patří jak klasické masáže, tak i procedury jako shiatsu, masáž lávovými kameny, medová masáž, reflexní terapie a další), využít služeb dentální hygienistky, relaxačních pobytů v Praze nebo lázeňských městech a dalších. Santé s.r.o. provozuje své služby v rámci několika klinik v Praze a spolupracuje se sítí smluvních pracovišť po celé republice. Péči individuálním klientům je ale možno čerpat pouze na pražských klinikách.

Medicover s.r.o. Společnost poskytuje péči jak individuálním, tak i firemním klientům prostřednictvím preventivní, léčebné a závodně preventivní péče. Poskytuje také zdravotní péči cizincům s možností následného vyúčtování zahraničním pojišťovnám a speciální programy v oblasti fyzioterapie, relaxace a sportu. Péče je poskytována v širokém rozsahu odborností, mezi něž patří interní a praktický lékař, oftalmolog, gynekolog, stomatolog, pediatr, ORL, ortoped, dermatolog, neurolog, pracovní lékař a další.

124

Některé karty obsahují preventivní prohlídky dvakrát ročně, nebo např. preventivní péči v oboru oftalmologie, která není definována zákonem.

94

Péče je poskytována prostřednictvím čtyř typů karet, jejichž zakoupením klient získává nejen zdravotní péči, ale také slevy u smluvních partnerů společnosti. Klient má vždy nárok na 24hodinový servis prostřednictvím call centra, kde je mu k dispozici zdravotní sestra a lékař, organizaci péče, na preventivní prohlídky v rozsahu daném zákonem a na léčebnou péči ve všech odbornostech. Jednotlivé typy karet se mezi sebou liší rozsahem služeb, které jsou v nich zahrnuty, jako jsou slevy na ošetření u stomatologa, zajištění návštěvní služby lékaře ke klientovi domů, zajištění nadstandardního pokoje v případě hospitalizace apod. Podrobný rozsah karet naleznete zde, a ukázku rozsahu služeb jako Přílohu č. 16. V oblasti pracovního lékařství je společnost schopna zajistit jak preventivní prohlídky, tak dohled a hodnocení míry rizikovosti pracovního prostření, míry výskytu jednotlivých rizik, jako je například stres, prašnost, hlučnost, dodržování pitného režimu apod., společně s návrhem opatření na jejich minimalizaci, školení zaměstnanců v otázkách první pomoci, prevence pracovních úrazů a prevence různých typů onemocnění. Doplňková péče je realizována prostřednictvím široké sítě smluvních partnerů, kde mají klienti slevy na služby a produkty. Jedná se o optiky, relaxační centra a fitcentra. Výše slevy se pohybuje mezi 5% až 30% dle typu karty a služby, kterou má zájem klient čerpat. Druhou možností je využití individuálních cvičení, cvičení pro těhotné a cvičení s míči přímo na klinikách. Péče je poskytována na klinice v Praze, Brně a prostřednictvím smluvní sítě po celé ČR. Poskytování péče ve všech garantovaných odbornostech pod jednou střechou je možné pouze v Praze a Brně.

Canadian Medical Care, Česká republika spol. s r.o. Společnost poskytuje péči jak individuálním, tak korporátním klientům. Kromě léčebné, preventivní a závodně preventivní péče poskytuje svým klientům školící programy, službu lékárny, léčebnou pedikúru a další. Péče je zajišťována v mnoha odbornostech, mezi které patří praktické a interní lékařství, gynekologie, stomatologie, pediatrie, urologie, neurologie, dermatologie, kardiologie a další.

95

Péči můžete jako klient začít využívat až poté, co si zakoupíte jeden z pěti typů karet a navíc budete pojištěni buď u VZP, nebo OZP125. Pro jiné klienty společnost individuální péči nezajišťuje. V rámci všech typů karet získá klient 24hodinovou péči ze strany call centra, kde je mu k dispozici zdravotnický personál, preventivní prohlídku v oboru praktického lékařství nebo pediatrie, léčebnou péči ve všech oborech, anglicky hovořící personál, slevy na poskytované služby a další péči. Jednotlivé typy karet se mezi sebou liší především rozsahem a mírou slev, které klient získává. Podrobný rozsah karet naleznete zde a pro příklad v jako Přílohu č. 17. Otázka pracovně lékařské péče je řešena prostřednictvím programu, který může obsahovat buď pouze zdravotní prohlídky zaměstnanců, kategorizaci pracovišť a dohled nad pracovními podmínkami spojený se sledováním zdravotního stavu zaměstnanců, nebo rozšířenou verzi tohoto typu péče, kdy mají zaměstnanci nárok na kontaktování call centra v případě zdravotních komplikací, preventivní péči v oborech definovaných zákonem, speciální očkování a vyšetření, školení a poradenství. Oblast doplňkové péče reprezentují především školící programy (pro kuřáky, o zdravém životním stylu, první pomoci apod.) a péče laktační poradkyně, která nastávajícím maminkám poradí v otázkách kojení. Dále mohou klienti využít možnost pronájmu či nákupu některých zdravotnických pomůcek, jako jsou kolečková křesla, francouzské hole, autolékárničky, vitamíny a doplňky potravy, a další. Společnost provozuje svoji kliniku pouze v Praze.

Kardia s.r.o. Společnost se zaměřuje na poskytování závodně preventivní péče, a její majoritou klientů jsou tedy firmy. Poskytuje i péči individuálním klientům, ale pouze v omezené míře – jedná se pouze o manažery společností, kterým zajišťuje pracovně lékařskou péči. Z pohledu lékařských odborností, kde je společnost schopna zajistit péči, se jedná o interní a praktické lékaře, ORL, fyzioterapeuty, oftalmology, psychology a lékaře pracovního lékařství. Pro individuální klienty má společnost na výběr z několika zdravotních programů, které jsou zaměřeny na preventivní péči. Jedná se například o hloubková vyšetření zdravotního stavu, onkologické screeningy, preventivní prohlídky u očního lékaře,

125

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

96

gynekologa a dalších. Bližší informace o konkrétním rozsahu programů naleznete zde a v příloze jako Přílohu č. 18. K dispozici má klient 24 hodin denně telefonní linku, která slouží pro konzultace zdravotního stavu a zodpovězení případných otázek. V oblasti závodně preventivní péče si může firemní klient vybrat mezi organizací zdravotních prohlídek, poradenskou činností spojenou s kategorizací, dohledem nad pracovními podmínkami a celkově zdravím při práci, očkováním na pracovišti a dalšími službami. V oblasti doplňkových služeb nebyla identifikována žádná péče, která by do této kategorie spadala. Kardia s.r.o. provozuje dvě vlastní kliniky – v Praze a Brně, a navíc spolupracuje s širokou sítí smluvních partnerů po celé ČR.

Shrnutí Jak je z uvedených informací zřejmé, všechny vyjmenované společnosti poskytují péči v určité míře jak individuálním, tak i firemním klientům. Jedná se o zařízení, která jsou schopna zajistit péči v mnoha odbornostech. Jejich služeb lze využít pouze prostřednictvím zakoupení balíčku péče, který nabízejí. V otázce rozsahu péče jak u preventivní a léčebné péče, tak i u pracovně lékařské péče, docházíme při vzájemném porovnání k závěru, že jejich služby se mezi sebou příliš výrazně neodlišují. Vždy nabízejí určitý rozsah preventivní péče, léčebnou péči ve všech odbornostech, kontakt 24 hodin s call centrem a zajištění organizace péče. Jejich nabídky by se tedy daly označit jako poměrně homogenní. To, co jednotlivé karty a programy mezi sebou odlišuje, je především jejich bonusový obsah – tedy služby jako slevy na další péči, slevy u smluvních partnerů apod., případně cenová politika společnosti a marketingové uchopení. V lokalizaci pracovišť dominuje Praha, která je v některých případech doplněna Brnem a smluvní sítí po celé republice. V této smluvní síti se ale nedá hovořit o rovnocenném poskytování péče, jako je tomu ve dvou jmenovaných lokalitách – smluvní síť slouží především pro řešení závodně preventivní péče.

6.2.4. Marketingová komunikace Pro jakýkoliv podnikatelský subjekt je nutností investovat finanční prostředky a úsilí do marketingové činnosti. Tou se především rozumí definice a podpora produktů, které 97

budou úspěšné, komunikace s klientem a obchodními partnery, orientace na značku a snaha o trvalé zvyšování její hodnoty. Pro analýzu marketingové komunikace společností bylo použito webových stránek, které jednotlivé společnosti představují a informují o poskytované péči. Kromě tohoto aspektu bylo sledováno, na kolik se věnují činnostem, které přímo nesouvisejí s obchodními a podnikatelskými aktivitami společnosti.

a) Webové stránky Webové stránky jsou dnes pro společnost, která chce být úspěšná, nutností. Jak bylo již uvedeno v kapitole 3.5. Teorie z oblasti marketingu, prezentace společnosti na internetu v sobě skrývá velký potenciál v podobě širokého okruhu osob, které může společnost oslovit. Všechny společnosti, kterým se tyto případové studie věnují, provozují vlastní webové stránky. Pro hodnocení kvality jejich provedení bylo vydefinováno několik kritérií: •

Identifikovatelnost: potencionální klient by měl na první pohled poznat, o jakého poskytovatele se jedná. Hodnotícím ukazatelem zde bude umístění loga, značky a celkový vzhled stránek (zda si jsou podobné navzájem, či nikoliv).

•

Uživatelská přívětivost: potencionální klient by se měl na stránkách snadno orientovat a nalézt všechny informace o poskytovaných službách. Hodnotícím ukazatelem bude přítomnost mapy serveru, celkové uspořádání okna a obsáhlost uvedených informací.

•

Aktuálnost: webové stránky by měly být pravidelně aktualizovány. Hodnotícím ukazatelem bude datum nejnovějších odkazů či informací.

•

Zřejmost finanční politiky: pro potenciálního klienta je bezpochyby jedním z ukazatelů, které rozhodují o preferenci poskytovatele zdravotní péče, cena, kterou musí za služby zaplatit. Hodnotícím ukazatelem je přítomnost či nepřítomnost aktuálního ceníku služeb, a zároveň informace o spolupráci se zdravotními pojišťovnami.

Pro představu o designu a zpracování jednotlivých webových stránek společností ukázky hlavních stran naleznete v příloze jako Přílohy č. 19, 20, 21 a 22.

Santé s.r.o. Stránky jsou na první pohled snadno identifikovatelné díky velkému logu společnosti v levé části, dále mottu a použití typické šedo – růžové barevné kombinace. Třetí firemní barvou v rámci corporate identity je modrá. V otázce uživatelské přívětivosti splňují webové stránky požadavek mapy serveru a zároveň i umístění hlavních záložek přehledně v levé části okna. Dle mého názoru je 98

pro potenciálního klienta poněkud nešťastné řešení, kdy se ihned po načtení stránky objeví celkové informace o novinkách namísto základních informací o tom, co je Santé s.r.o. Informace, které klient nalezne, by se daly rozčlenit do několika okruhů – informace týkající se společnosti (kontaktní údaje, profil vedení, pracovní příležitosti, politika jakosti aj.), informace o nabízených službách (typy péče, odbornosti), rady a typy (články o rozličných problematikách, možnost napsat dotaz přímo lékaři) a partneři společnosti. K jednotlivým okruhům má klient možnost získat poměrně rozsáhlé penzum informací. Nejnovější dokument sice není možné přesně datovat, jelikož data vložení příspěvku nejsou uváděna, ale vztahuje se ke dni dětí 30. 6. 2008, a dá se tedy předpokládat, že stránky jsou pravidelně aktualizovány. Finanční politika společnosti a nastavení cenové hladiny je jasná pouze u služeb rehabilitačního centra. V otázce cen jednotlivých karet není tato informace dostupná. Společnost spolupracuje se všemi devíti pojišťovnami na českém trhu.

Medicover s.r.o. Identifikovatelnost stránek společnosti Medicover s.r.o. je zajištěna díky umístění loga a úvodního textu, kde je uvedena základní specifikace společnosti. V ohledu uživatelského hodnocení mají stránky svoji mapu, a zároveň po levé i pravé straně aktivní odkazy na další informace. Potenciální klient se zde dozví základní informace o společnosti, lékařích a poskytovaných službách, informace o aktuální problematice a kontaktní údaje společnosti. Informace, pokud jsou obsáhlejšího charakteru, jsou psány zkratkovitě, jakoby poznámkovou formou, což dává stránkám dynamičnost. Poslední témata, která byla v rámci sekce novinky řešena, jsou jarní únava a vitamínové balíčky, což ukazuje na poměrně pravidelnou aktualizaci webových stránek, ovšem s periodicitou v řádu několika týdnů. Informace o finanční politice společnosti a spolupráci s českými pojišťovnami zde zcela chybí. Klient se pouze dozví, že společnost spolupracuje s osmy zahraničními pojišťovnami.

99

Canadian Medical Care, Česká republika spol. s r.o. Stránky společnosti mají v levém horním rohu umístěno logo společnosti a její motto. Také na pravé straně jsou vidět kontaktní údaje společnosti. Stránky se tedy dají identifikovat velmi snadno. Z pohledu uživatele neobsahují mapu serveru, která je jinak velmi nápomocna při hledání konkrétních informací na stránce. Společnost nabízí řešení prostřednictvím dvou větších menu, které ale mohou působit v konečném důsledku poněkud zmatečně. Ohledně obsáhlosti informací se klient dozví nejen o poskytované péči, ale i profesní informace o jednotlivých lékařích. Jako jediná ze sledovaných společností CMC provedla celkovou změnu designu a struktury webových stránek v uplynulém měsíci, a není tedy na místě hodnotit aktuálnost a relevantnost odkazů. Společnost v rámci nabídky péče uveřejňuje informaci o cenové náročnosti produktu. Kromě VZP a OZP společnost nespolupracuje s jinými českými pojišťovnami, a neposkytuje tedy péči klientům jiných než těchto pojišťoven.

Kardia s.r.o. Společnost Kardia s.r.o. má v záhlaví stránek umístěno své logo a obě motta, navíc provedení stránek je ve firemních barvách – kombinaci fialové a šedé. To činí tyto stránky jednoduše identifikovatelné na první pohled. Webové stránky obsahují mapu, která velmi ulehčí orientaci, protože obsahuje dva typy třídění jednotlivých odkazů – podle hlavního menu a produktového menu. Informace, které se klient dozví, jsou pro orientaci postačující, navíc vždy doplněné ilustrační fotografií. Kromě běžných sekcí zde lze nalézt i dokumenty ke stažení, kterými jsou plakáty SZÚ k rozličným tématům. V otázce pravidelné aktualizace obsahu stránek zde velmi jednoduše zjistíme, kdy byla přidána poslední novinka - články vždy totiž obsahují datum. Zde je posledním datem 7. 1. 2008, což ukazuje na aktualizaci stránek s periodicitou několika týdnů. Klient se na stránkách dozví podrobné informace o charakteru poskytovaných služeb, nikoliv však jejich cenovou náročnost nebo odpověď na otázku spolupráce s českými zdravotními pojišťovnami.

100

b) Mimoobchodní aktivity

Santé s.r.o. Nebyla nalezena žádná informace, která by společnost spojovala s mimoobchodními aktivitami, jako jsou například sponzoring a spolupráce s neziskovými organizacemi. Jako celospolečensky prospěšné lze označit zaměstnávání zdravotně postižených a snahy o jejich reintegraci zpět do společnosti, které probíhá prostřednictvím spol. Santé Network s.r.o.

Medicover s.r.o. Společnost Medicover s.r.o. se, stejně jako její ostatní evropské pobočky, angažuje v nadaci Medicover Foundation, která se zaměřuje na zdravotnickou pomoc Keni.126

Canadian Medical Care, Česká republika spol. s r.o. Společnost prostřednictvím sponzorských darů podporuje nadační fond Prague Post, který se zaměřuje na podporu vzdělávání v České republice.127

Kardia s.r.o. Společnost je zapojena do programu „Projekt spolupráce“, jehož prostřednictvím podporuje handicapovaných děti ze ZŠ Jarov v Praze zpět do společnosti.128 Společnost také spolupracuje s Českým červeným křížem.

c) Shrnutí Marketingové aktivity všech společností jsou na velmi vysoké úrovni. Při porovnávání jednotlivých webových stránek mezi sebou prostřednictvím stanovených kritérií docházíme k závěru, že potenciální klient se rychle dozví všechny základní informace o možnostech poskytované péče, nebude mít problém identifikovat jednotlivé poskytovatele, ovšem ve většině případů se nedozví informaci o finanční náročnosti jednotlivých služeb.

126

http://clienti.mediafax.ro/articole/Medicover-Foundation-supports-the-relief-efforts-in-Kenya-7940247.html 127 http://www.ppef.cz/cs/heavy-hitters/ 128 http://www.kardia.cz/index.php?typ=KDA&showid=23&id=348705

101

V oblasti sponzoringu a sociálního marketingu jsou tyto společnosti poměrně činné – věnují se především podpoře znevýhodněných osob, a to dokonce v případě Medicover s.r.o. v Africe.

6.2.5. Příčiny poptávky Jednou z otázek, na které chce tato práce odpovědět, je příčina poptávky po službách komerčně zaměřených zdravotnických zařízení. Vstupní hypotézou je následující tvrzení: Nedostatky v systému veřejného zdravotnictví jsou jedním z důvodů, proč jsou zkoumané společnosti úspěšné.

Dle výzkumů CVVM klesá během posledních let spokojenost se zdravotním systémem tak, jak je v ČR nastaven. Grafické znázornění procentuelních poměrů odpovědí na tuto otázku znázorňuje graf níže. Jak vyplývá ze závěrů výzkumu, je spokojenost s fungováním zdravotnictví závislá na několika faktorech, z nichž nejvýznamnějšími jsou věk, politická orientace a životní úroveň respondentů. Obecně se dá říci, že mladší lidé orientovaní politicky spíše liberálně a občané s vyšší životní úrovní jsou spokojenější.

Graf č. 5: Spokojenost se zdravotním systémem (v %)

Zdroj: České zdravotnictví očima veřejnosti, CVVM, 2008

Jako nejjednodušší a zároveň nejefektivnější způsob, jako zjistit pohnutky klientů k využívání zdravotní péče, kterou si musejí hradit sami ze svých finančních zdrojů, byly zvoleny polostrukturované rozhovory se samotnými klienty.

102

Bylo dotázáno šest respondentů, kteří tyto služby využívají. Jelikož soukromé zdravotnické organizace kladou velký důraz na ochranu svých klientů po stránce osobních údajů a informací o využívání své péče, bylo pro výběr respondentů využito vlastních anebo zprostředkovaných osobních kontaktů. Celkově bylo s nabídkou rozhovoru osloveno deset osob, z nichž čtyři rozhovor odmítli, a to především pro svoji časovou zaneprázdněnost. Vzhledem k malému počtu dotázaných a zvolené metodě nelze tyto závěry považovat za obecně zobecnitelné, ale pro základní orientaci v problematice dostačující. Kompletní data v podobě polních poznámek naleznete jako Přílohu č. 23: Polní poznámky z rozhovorů.

Strukturu rozhovoru lze rozdělit do několika částí: •

obecné údaje – pohlaví, věk a pozice na trhu práce

•

doba využívání péče a hlavní důvody, proč péči využívá

•

jaké spatřuje nevýhody, co by se mělo změnit

•

jakým způsobem se dotazovaný dozvěděl o existenci společnosti

•

jaká je celková finanční náročnost péče

Dotazovaným bylo mezi 28 a 45 lety, zastoupení obou pohlaví bylo shodné (po třech respondentech). V otázce postavení na trhu práce se jednalo převážně o osoby středního a vyššího managementu, u kterých se tedy dá předpokládat vyšší životní úroveň. Z pohledu zkušenosti s péčí a délce jejího využívání se jedná o dlouhodobé klienty, kteří služeb využívají nejméně jeden rok, nejdéle pět let.

Jako hlavní důvody pro využívání péče se ukázaly vlastní negativní zkušenosti s lékaři, kteří buď jejich zdravotní problém nebrali vážně, nebo jej léčili stále stejně, i když léčba nebyla účinná a celková pociťovaná komfortnost péče, která je představována hlavně organizací péče prostřednictvím objednání na přesný termín, takže klient nemusí čekat, a dále pak celkové vnímání prostředí zdravotnického zařízení a zdravotnického personálu. Jako velké pozitivum je spatřován komunikativní zdravotnický personál, který pacientovi vysvětlí podstatu jeho obtíží, nabídne mu jednotlivé varianty a respektuje jeho přání při volbě způsobu léčby. Mezi dalšími výhodami péče u komerčně zaměřeného poskytovatele byly jmenovány dobrá dostupnost ordinačních míst a nadstandardní péče, na kterou má klient v rámci 103

služeb, které si platí, nárok. Jsou to například častější preventivní prohlídky (než hrazené z veřejného zdravotního pojištění), zajištění nadstandardního pokoje v případě hospitalizace, dostupnost nadstandardních očkovacích látek a alternativních způsobů léčby. Jako důvod využívání služeb byl identifikován i marketing založený na odměnách a slevách za využívání péče.

V otázce nevýhod a negativ, které systém komerční zdravotní péče má, dotazovaní hovořili o poměrně vysoké finanční náročnosti péče, která je ale v jejich očích kompenzována vyšší kvalitou a komfortem. Pro zvýšení spokojenosti klientů by byla vhodným krokem ze strany poskytovatelů podle názoru respondentů vyšší individualizace péče tak, aby si mohli vybrat péči, kterou opravdu využijí, a za tu zaplatit. V současném systému si klient musí často připlatit, aby mohl čerpat péči, o kterou má zájem. Jako příklad poslouží dotazovaný, který má nárok na nižší rozsah péče, který ale nevyužívá, a více než léčebnou péči by uvítal více preventivních prohlídek. Společnost sice péči, kterou on hledá, poskytuje, ale musel by si za ni připlatit, a jednalo by se o rozšíření jeho stávajícího obsahu péče pouze o preventivní prohlídky, což ale nepovažuje za správné – když nevyužívá léčebnou péči, chtěl by jako kompenzaci preventivní prohlídky, které by čerpal. Podle jeho názoru by měla společnost více vycházet vstříc individuálním přáním klientů a definovat rozsahy péče podle klientových představ. Velmi podobným příkladem je seniorka, která pro zajištění péče, jakou potřebuje, musela zvolit jeden z dražších programů, který obsahuje i služby, které jistě nevyužije, jako je například dentální hygiena. Negativa jsou spatřována i v otázce organizace péče, a to hlavně v omezeném spektru odborností, které nabízí přímo samotná společnost a v nedostatečné kapacitě diářů lékařů, takže klient musí na termín čekat, a to někdy i několik týdnů. Některé odbornosti jsou zajišťovány prostřednictvím sítě smluvních partnerů, kteří jsou schopni poskytnout péči v odbornostech, které společnost přímo nenabízí. Jedná se především o nemocnice a soukromé praxe jednotlivých lékařů. Klienti by ale uvítali, kdyby k využívání smluvní sítě docházelo v minimu případů, a to hlavně z důvodu nižšího komfortu služeb.

Pro jednodušší orientaci schématické zobrazení hlavních pozitivních a negativních faktorů, které dotazovaní identifikovali, naleznete na další straně

104

Diagram č. 5: Negativa a pozitiva poskytované péče

Zdroj: vlastní

Ve způsobu oslovení klienta se ukázalo, že klienti získávají první informace o soukromých poskytovatelích zdravotní péče přes svého zaměstnavatele nebo od rodinných příslušníků. V případě zaměstnavatele se jedná buď o zdravotní benefit v rámci interně nastaveného systému odměn, který je zcela nebo alespoň částečně hrazen zaměstnavatelem, nebo klient získá informace při prohlídce závodně preventivní péče, které společnost zajišťuje. Jako zajímavý způsob se mi jeví případ, kdy měl klient jako majitel společnosti zájem o závodně preventivní péči pro své zaměstnance, a společnost mu v rámci nabídky navrhla péči pro něho jako soukromou osobu za zvýhodněnou cenu. Jak sám říká, to byl jeden z důvodů, proč společnost zvolil jako vítěze.

V otázce finanční náročnosti péče jsou velké rozdíly – částky se pohybují v rozmezí 8 500 Kč až 80 000 Kč, což je dáno především různými rozsahy péče u rozdílných poskytovatelů. Obecně ale plat, že čím dražší péče, tím je vyšší její rozsah a klient má nárok například na nadstandardní pokoj v případě hospitalizace, dovoz do zdravotnického zařízení a podobně. Celkově se nejedná o zanedbatelné sumy, a poskytování takovéto zdravotní péče je tedy luxusním statkem, který je dostupný pouze určité části společnosti.

105

Shrnutí Jak se v rozhovorech ukázalo, klienti služby využívají hlavně po negativních zkušenostech s lékařským personálem v systému veřejného zdravotnictví a pro lepší komunikativnost lékaře, který tak minimalizuje na jedné straně pacientův strach a obavy z neznámého prostření a především z nemoci, o které toho jako laik příliš neví. Díky seznámení s diagnózou, alternativami léčby a prognózou se částečně zmenšuje informační asymetrie, která je pro vztah lékař a pacient tak typická. Pacient také získává lepší přehled o svém zdraví a může se na zlepšování svého stavu aktivně podílet. Zajímavé je, že celkově bylo ze strany klientů identifikováno více pozitivních, než negativních faktorů. Domnívám se, že je to dáno především osobní zainteresovaností na poskytované péči – pokud je člověk, zde klient zdravotnického zařízení, ochoten platit za nějakou službu, musí být přesvědčen o její kvalitě, nebo alespoň přinejmenším o tom, že platbou určité částky si zajistí vyšší standard, než by měl v systému veřejného zdravotnictví, které je „zdarma“. Zároveň je finanční náročnost poskytovaných služeb poměrně vysoká, a tedy se v žádném případě nejedná o službu určenou široké veřejnosti, ale spíše o statek luxusního charakteru. Jelikož došlo k identifikaci i negativních faktorů, považuji to za důkaz objektivního hodnocení ze strany klientů.

106

7. Závěry Na konci každé ze tří částí, které tvořily jednotlivé celky v práci, naleznete shrnutí. To obsahuje nejdůležitější poznatky a závěry vztahující se k jednotlivým kapitolám. Tento způsob organizace informací nabízí možnost rychlé orientace v poměrně rozsáhlém textu, ale neposkytuje komplexně vzájemně propojené informace. Toto spojení teoretických závěrů, rámcové analýzy zdravotnictví ČR, zjištění případových studií a rozhovorů je provedeno právě zde. Pevně věřím, že po pročtení budete souhlasit s tím, že došlo k nalezení odpovědí na všechny výzkumné otázky, které byly položeny a jejich prostřednictvím i k dosažení stanovených cílů práce.

Poskytování a zajištění zdravotní péče není pouze otázkou medicínského pohledu, ale též ekonomického, veřejně politického, právního, psychologického a dalších. Konkrétní nastavení systému zdravotní péče záleží vždy na specifických podmínkách daného státu – hovoříme především o hodnotách ve společnosti, zvyklostech a politické orientaci státní moci. Všechny tyto ukazatele společně určují podobu a míru sociálního státu v dané zemi, a tím i podobu zdravotnického systému. V ČR je zaveden systém zákonem povinného zdravotního pojištění, skrze které je z převážné většiny financována zdravotní péče. Dalšími zdroji, které jsou ovšem zastoupeny již v nižší míře, jsou soukromé výdaje pacientů a státní rozpočet. Zdroje plynoucí z povinného zdravotního pojištění jsou shromažďovány zdravotními pojišťovnami, které je pak distribuují dále poskytovatelům péče jako úhradu za výkony a služby, jež byly provedeny pro konkrétní pojištěnce. Tento systém financování využívají jak nekomerčně, tak komerčně zaměřená zdravotnická zařízení. Jako základní aktéři byli identifikováni stát, zdravotní pojišťovny, management zdravotnických organizací, poskytovatelé zdravotní péče (lékaři) a jejich pacienti. Každý z těchto aktérů má své specifické zájmy a cíle, kterých chce dosáhnout. Stát vystupuje v roli dohlížitele a garanta, jenž stanovuje priority a pravidla fungování systému, pojišťovny jakožto správci hlavní části finančních zdrojů, management zdravotnických zařízení může svými rozhodnutími ovlivňovat rozsah, kvalitu a další specifika poskytované péče, zdravotničtí pracovníci v roli přímých poskytovatelů zdravotní péče a pacienti jsou především spotřebitelé zdravotnických služeb. 107

Všechna zdravotnická zařízení lze dělit do dvou skupin – na státní, kdy je vlastníkem stát, a nestátní, tedy soukromá. Soukromé zdravotnické organizace musíme dále rozlišovat na komerčně a nekomerčně orientované. Komerčně orientované zdravotnické organizace, které za své služby vybírají finanční částky přímo od svých klientů, mají v porovnání s těmi nekomerčními ztíženou pozici v otázce konkurenceschopnosti na trhu. Jelikož má každý občan nárok ze zákona na zdravotní péči (kterou si financuje právě prostřednictvím zdravotního pojištění), musejí své potenciální klienty přesvědčit o výhodnosti, kvalitě a vhodnosti nabízené péče právě pro ně. Navíc, díky vysoké homogenitě produktu, který nabízejí, není příliš velký prostor ani mezi nimi samotnými pro konkurenci cenovou politikou – ba právě naopak, v potenciálním klientovi může příliš nízká cena vyvolat dojem, že se nejedná o poskytovatele kvalitních služeb.

K přesvědčení a utvrzení klienta v otázce výběru poskytovatele tohoto typu zdravotní péče využívají především rozličné marketingové aktivity. Základním prvkem je motto nebo jiný způsob vyjádření hodnot a filozofie, která vystihuje vztah mezi klientem a zdravotnickou organizací. Nejčastěji se jedná o široce ve společnosti uznávané hodnoty, jako je kvalitní, rychlá a odborná péče na vysoké úrovni, které může pacient plně důvěřovat. Doslova nutností je dnes, ve věku internetové technologie, prezentace společnosti prostřednictvím vlastních webových stránek. Nejen, že na ně lze umístit přehlednou formou velké množství informací o společnosti, nabízených službách, standardech, spolupracujících zařízeních i například aktuálních informací k různým zdravotním problematikám, ale navíc prostřednictvím internetu poskytují možnost oslovit velmi širokou skupinu potenciálních klientů. Zajímavé ovšem je, že ačkoliv společnosti do tohoto typu prezentace vynakládají značné úsilí, při rozhovorech s klienty se ukázalo, že nikdo ze šesti dotazovaných nekontaktoval společnosti na základě neosobního kontaktu. Naopak bylo respondenty uváděno, že se začali zajímat o možnosti péče díky pozitivním ohlasům z řad svých blízkých, díky zajišťování závodně preventivní péče, či popřípadě péči získali v rámci benefitního programu od zaměstnavatele.

Co se šíře poskytované péče týká, nabízejí společnosti jak preventivní a léčebnou péči ambulantního charakteru pro své individuální klienty, tak jsou schopny zajistit i pracovně lékařskou péči, která je určena pro zaměstnavatele a jeho zaměstnance. Jak

108

preventivní, tak i léčebná péče může být částečně hrazena pojišťovnou, závodně preventivní péče a nadstandardní péče se toto netýká.

Při budování vztahu mezi klientem a lékaři je kladen důraz spíše na partnerský vztah než na vztah podřízenosti, čehož si klienti náležitě cení. Pacient je klientem, a hlavní snahou je tedy respektování jeho přání a preferencí, samozřejmě ale s ohledem na varianty léčby z medicínského hlediska. Vzájemný vztah mezi lékařem a jeho pacientem je totiž velmi výrazně ovlivněn informační asymetrií, kdy v porovnání s lékařem je pacient ve zjevné nevýhodě. A právě komunikací se toto nerovné postavení částečně stabilizuje, a klient je celkově spokojenější s poskytovanou péčí, neboť je informován o svém zdravotním stavu a v určitých mezích je mu schopen porozumět.

Při hodnocení pozitiv a negativ v poskytovaných službách a péči samotnými klienty došlo k identifikaci jak pozitivních stránek poskytované péče, tak i několika negativních. Jako největší pozitiva se jeví právě celkově jiný přístup k pacientovi, ošetření bez čekání a komfortnost prostředí, ve kterém jsou služby poskytovány. Naopak za negativum byla označena finanční náročnost péče, která z ní v konečném důsledku dělá luxusní službu určenou pouze určité části společnosti, a způsob definování balíčků péče, kdy se nejedná o péči „šitou na míru“, ale klient si vybere péči z nabízených variant, a pokud nějako ze služeb nevyužije, tak je to pouze jeho problém. Celkově jsou ale dotázaní klienti s poskytovanou péčí spokojeni. Mezi důvody, které byly uváděny v pozici argumentů, proč klient péči využívá, se objevila i nespokojenost s kvalitou a způsobem poskytování péče v systému veřejného zdravotnictví.

109

8. Summary This thesis focuses on the issue of providing health care. The goal is a summary of fundamental principles of the health system from the perspective of various social sciences, a framework analysis of health care system in the Czech Republic and the last part is dedicated to products and services offered by certain commercial medical organization in the Czech Republic. Providing and ensuring health care is not only a question of medical perspective, but also an economic, public, legal, and psychological issue. All of these disciplines look at health care differently and consider different features. By linking their knowledge we can understand the complicated reality better. The health care system in the Czech Republic is based on the existence of the compulsory health insurance, which means there is a funding system. The main participants are the State as the supervisor and insurer, which sets out priorities and rules of the system, insurance companies, as managers of major financial resources, management of medical organizations, which can influence the extent, quality and other specifics of the care provided, medical personnel in the role of direct health care providers and patients especially in the role of consumers of health services. The majority of medical organizations in the Czech Republic are of a private character, which means that their owner is not the State. Only a part of them is commercially focused. Commercial Health Organizations are located in bigger towns, with the highest number of them to be found in Prague and Brno. They focus on the part of health care, which law describes as above standard, and which is not subject to financing through health insurance. They are mainly facilities, which provide specialized care, such as plastic surgery. The second case of commercially-oriented health care providers are clinics with a large range of expertise to which the thesis focuses on in more detail through case studies and interviews with clients. These facilities provide curative, preventive and work preventive care in a pleasant environment and offer their clients primarily high level of comfort of the organisation of care. As they must acquire their clients, these facilities are engaged in various marketing activities focused on introduction of the services offered, reaching a potential client and 110

then keeping him. The clients themselves see the approach to the patient as a large positive, as their wishes and needs are respected as much as possible. The relationship between a patient and a doctor is defined at the level of partnership rather than subordination. The main identified negative remains the fundamental principle of access to care - that is, patient’s own financial contribution to a certain amount, which is not negligible and which in the end makes the above standard health care luxury goods, which only a certain part of society can afford.

111

9. Použité zdroje • ARROW, K., J.: Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review. 1963, vol. LIII, no. 5 [online]. Cit. 28. 5. 2008. Dostupné z < http://samba.fsv.cuni.cz/~hava/HEALTH%20ECONOMICS%20 Summer%202008/READINGS%202007/SESSION%201%20introduction/> • BEDNÁŘ, J.: 4P marketingu jako rozpracování marketingové strategie [online]. 2002. Cit. 8. 6. 2008. Dostupné z • BURNS, E., McGLOIN, J., WESTFALL, J.M.: Hospitalization for Ambulatory Care

Sensitive

Conditions

[online].

Cit.

1.4.2008.

Dostupné

z

<www.cdphe.state.co.us/pp/primarycare/community/ambulatorycare.pdf> • CUŘÍNOVÁ, L.: Medicína a sociální činnost. Praha: Scientia, 2002. ISBN: 807183-254-5. • CVVM: České zdravotnictví očima veřejnosti [online]. 2008. Cit. 20. 6. 2008. Dostupné z <www.cvvm.cas.cz/upl/zpravy/100752s_oz80201.pdf> • DOSTÁLOVÁ, D., KŘIVKOVÁ, K.: Problematika existence a uplatňování veřejného zájmu: In MALÝ, I.: Problémy definování a prosazování veřejného zájmu. 1999. Brno: Masarykova univerzita. s. 25 - 28. ISBN: 80-210-2236-1. • Dotazník

EQ

–

5D

[online].

Cit.

17.

6.

2008.

Dostupné

z

<

http://www.euroqol.org/ > • DRBAL, C: Zdraví a zdravotní politika. Masarykova univerzita: Brno, 1996. ISBN: 80-210-1466-0. • DRUMMOND, M., F.: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Second Edition. Oxford University Press. 1997. ISBN: 0 19 262773 2. • EXNER, L., RAITER, T.: Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: Proffesional Publishing, 2005. ISBN: 80-86419-73-8. • FROULÍK, R.: Reklama na webu a vliv na obchod. Trend marketing, 2005, č. 6, s. 44. • GLADKIJ, I.: Management ve zdravotnictví: ekonomika zdravotnictví, řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví, kvalita zdravotní péče a její vyhodnocování. Brno: Computer Press, 2003. ISBN: 80-7226-996-8. 112

• GOULLI, R.: Veřejný zájem: pozitivní přístupy a stručné ekonomické teze. In MALÝ, I.: Problémy definování a prosazování veřejného zájmu. 1999. Brno: Masarykova univerzita. s. 9 - 16. ISBN: 80-210-2236-1. • HAŠKOVCOVÁ, H.: Práva pacientů. Praha: Krtilová Alena, 1996. ISBN: 80902163-0-7. • HEALTH CUSTOMER POWERHOUSE: Euro Health Customer Index 2007 [online].

Cit.

12.6.2008.

Dostupné

z


com/archives/cat_media_room.html> • HENDL, J.: Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2005. ISBN: 80-7367-040-2. • HEYES, N.: Aplikovaná psychologie. Praha: Portál, 2003. ISBN: 80-7178-8074. • HOLMAN, R.: Mikroekonomie. Středně pokročilý kurz. Praha: C. H. Beck, 2002. ISBN: 978-80-7179-862-0. • CHENOWETH, D. H.: Podpora zdraví na pracovišti. Champaign: Human Kinetics, 2003. • IVANOVÁ, K.: Systémy zdravotní péče [online]. Cit. 16. 5. 2008. Dostupné z <www.upol.cz/uploads/media/Systemy _zdravotni_pece.ppt> • IPVZ: Kvalita zdravotní péče a možnosti jejího měření [online]. 2006. Cit. 8.5.2008. Dostupné z <www.recepis.cz/ke_stazeni/malina.pdf> • JEŘÁBKOVÁ, V., HART, J.: Společenská odpovědnost firem. Praha: Aisis o. s., 2003. • KOTLER, P.: Marketing management. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN: 80-247-0016-6. • KOTLER, P.: Marketing podle Kotlera: jak vytvářet a ovládnout nové trhy. Praha: Management Press, 2000. ISBN: 80-7261-010-4. • MACÁKOVÁ, L a kol.: Mikroekonomie. Základní kurs. Slaný: Melandrium, 2002. ISBN: 80-86175-38-3. • MALÝ, I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita. 1998. ISBN: 80-210-2006-7. • MALÝ, I.: Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče [online]. 1996. Cit. 4. 3. 2008.

Dostupné

z

<

www.econ.muni.cz/~ivan/xxx/subjects/zdrav_ek

/skripta1.doc > 113

• MAREŠ, M: Principy strategického chování. Praha: Karolinum, 2003. ISBN: 80-246-0616-X. • MAREK, J.: Pokus o vymezení ekonomické charakteristiky pojmu „veřejný zájem“ ve vztahu k pojmům „veřejný prospěch“ a „veřejný statek“. In MALÝ, I.: Problémy definování a prosazování veřejného zájmu. 1999. Brno: Masarykova univerzita. s. 17 – 21. ISBN: 80-210-2236-1. • Medicover Foundation supports the relief efforts in Kenya. [online]. 2004. Cit. 1.6.2008.

Dostupné

z


/articole/Medicover-

Foundation-supports-the-relief-efforts-in-Kenya-794024-7.html > • MOSSIALOS, E. (et al.): Funding health care: options for Europe [online]. 2002. Cit. 15. 6. 2008. Dostupné z < http://samba.fsv.cuni.cz/~hava /Zdravotni%20politika%20ZS2007/SEMINARE/10%20Financovani%20a%20u hrady%20zdravotnickych%20sluzeb/ > • OECD: Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. ISBN: 80-8662518-4. • OCHRANA, F.: Veřejný sektor a efektivní rozhodování. Praha: Management Press, 2001. ISBN: 80-7261-018-X. • PURKRÁBEK, M.: Veřejný zájem a stárnutí. In HÁVA, P, KALVACH, Z, PURKRÁBEK, M.: Medicínská a socioekonomická východiska zdravotní péče o starší populaci. 1998. Praha: FSV UK, 1998. s. 22-30. • PELSMACKER, P., de: Marketingová komunikace. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN: 80-247-0254-1. • RELMAN, A., S.: The Problem of Commercionalism in Medicine [online]. Cit. 15. 6. 2008. Dostupné z < http://samba.fsv.cuni.cz/~hava/Zdravotni%20politika %20ZS2007/SEMINARE/8%20Eticke%20dimenze%20zdravotni%20politiky% 20COMMERCIONALIZATION/COMMERCIONALIZATION%20in%20healt hcare/ > • ROKOSOVÁ, M., KNOBLOCH, F.: Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v ČR. Praha: IZPE, 2006. [online] Cit. 16. 6. 2008. Dostupné z < http://samba.fsv.cuni.cz/~hava/Zdravotni%20politika%20ZS2007/SEMINARE/ 1%20UVOD%20ZDRAV%20POL/VEREJNE%20MINENI%202005/ >

114

• SALTMAN, R.; BUSSE, R.; MOSSIALOS, E.: Regulating entrepreneurial behaviour in European health care system [online]. Cit. 12. 4. 2008. Dostupné z • SOJKA, M.: Asymetrické informace a jejich důsledky pro metodologii ekonomie [online].

Cit.

23.

5.

2008.

Dostupné

z

<

http://www.cepin.cz/cze

/prednaska.php?ID=241>] • SRBENÁ, Ž.: Vztah nákladů a kvality zdravotní péče v zemích OECD [online]. 2002. Cit.

11. 6. 2008. Dostupné z <www.fm.vse.cz/dept/imzh/w2006

/sbornik/2006-09-20-06_srbena.pdf> • STIGLITZ, J. E. : Ekonomie veřejného sektoru. Praha: Grada Publishing, 1997. ISBN: 80-7169-454-1. • STUCHLÍK, P., DVOŘÁČEK, M.: Reklama na Internetu. Praha: Grada, 2002. ISBN: 80-247-0201-0. • Systémy zdravotnictví v EU nejsou schopny měřit svůj výkon [online]. 2006. Cit. 15. 5. 2008. Dostupné z • ŠČASNÝ, M.: Externality – definice a klasifikace [online]. 2004. Cit. 8. 6. 2008. Dostupné z • The Heavy Hitters. The Prague Post Endowment Fund [online]. 2007. Cit. 28. 5. 2008. Dostupné z • ÚZIS ČR: Síť zdravotnických zařízení 2006 [online]. 2007. Cit. 12. 4. 2008. Dostupné z • ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006 [online]. 2008. Cit. 12. 4. 2008. Dostupné z • ÚZIS ČR: Zdravotnická ročenka České republiky 2006 [online]. 2007. Cit. 12. 4. 2008. Dostupné z < http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&mnu_id=5300 &mnu_action=select> • VESELÝ, A., NEKOLA, M. (Ed.) Analýza a tvorba veřejných politik. Přístupy, metody a praxe. Praha: SLON, 2007. ISBN: 978-80-86429-75-5. • VLČEK, J. a kol.: Ekonomie a ekonomika. Praha: ASPI, 2003.

115

• VYMĚTAL, J.: Lékařská psychologie [online]. 2003. Cit. 15. 6. 2008. Dostupné z • VYSEKALOVÁ, J.: Psychologie spotřebitele: jak zákazníci nakupují. Praha: Grada, 2004. ISBN: 80-247-0393-9. • WHO: ZDRAVÍ 21 [online]. 1999. Cit. 8. 3. 2008. Dostupné z <www.who.cz /PDF/Zdravi21.pdf > • WAN, T.: Analýza a vyhodnocení systémů zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1998. • ZAVÁZALOVÁ: Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví. Praha: Karolinum, 2002. Učební text UK v Praze. ISBN: 80-246-0467-1. • ZÁMEČNÍK, P. Efektivita versus rovnost. Praha, 2001. 77 s. FSV UK. Vedoucí diplomové práce RNDr. Miron Tengze, CSc. • ZELENÝ, M.: Proč definovat kvalitu? [online]. 2006. Cit. 18. 5. 2008. Dostupné z ] • ZLÁMAL,

J.:

Marketing

ve

zdravotnictví.

Brno:

Národní

centrum

ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN: 80-7013-4410.

Právní normy: • Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu [online]. Cit. 16. 5. 2008. Dostupné z • Zákon č. 220 / 1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře [online]. Cit. 11. 5. 2008. Dostupné z • Zákon č. 551 / 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně [online]. Cit. 8. 5. 2008. Dostupné z • Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních [online]. Cit. 20. 5. 2008. Dostupné z 116

• Zákon č. 280 / 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách [online]. Cit. 7.5 2008. Dostupné z • Zákon č. 40 / 1995 Sb., o regulaci reklamy [online]. Cit. 14. 5. 2008. Dostupné z • Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění [online]. Cit. 10. 5. 2008. Dostupné z • Zákon 258 / 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví [online]. Cit. 10. 5. 2008. Dostupné z • Úmluva

o právech

dítěte [online].

Cit. 18.

5.

2008.

Dostupné z

• Ústava ČR [online]. Cit. 1. 4. 2008. Dostupné z • Všeobecná deklarace lidských práv [online]. Cit. 17. 5. 2008. Dostupné z

Internetové stránky:

• Canadian Medical Care s.r.o. [online]. Cit. 4. 6. 2008. Dostupné z <www.cmcpraha.cz> • Centrum pro výzkum neziskového sektoru. [online]. Cit. 10.5.2008. Dostupné z <www.e-cvns.cz > • Index

lidského

rozvoje.

[online].

Cit.

8.

6.

2008.

Dostupné

z

• ISO normy [online]. Cit. 15.6.2008. Dostupné z <www.dokumentace.jakosti.cz> • Kardia s.r.o. [online]. Cit.3. 6. 2008. Dostupné z <www.kardia.cz> • Laktační liga [online]. Cit. 15.4.2008. Dostupné z <www.kojeni.cz> • Medicover s.r.o. [online]. Cit. 4. 6. 2008. Dostupné z <www.medicover.cz> • Rada DRG [online]. Cit. 18. 4. 2008. Dostupné z <www.drgcr.cz> 117

• Santé s.r.o. [online]. Cit. 3. 6. 2008. Dostupné z <www.sante.cz> • Sociální marketing [online]. Cit. 1. 6. 2008. Dostupné z <www.successstory.cz> • Externalities. [online]. Cit. 17. 6. 2008 Dostupné z

118

10. Seznam příloh Příloha č. 1: Obecné modely systémů zdravotnictví (schéma) Příloha č. 2: Co vše by měla vláda zajišťovat? (tabulka) Příloha č. 3: Kam by měly směřovat vyšší vládní výdaje? (tabulka) Příloha č. 4: Výdaje na zdravotnictví v % HDP za rok 2005 (graf) Příloha č. 5: Věkové složení obyvatelstva ČR (graf) Příloha č. 6: Systém fungování zdravotnictví (schéma) Příloha č. 7: Odhad peněžitých vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem dle statistiky rodinných účtů v milionech Kč (tabulka) Příloha č. 8: Odhad peněžitých vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem dle statistiky rodinných účtů v % (tabulka) Příloha č. 9: Podíl soukromých výdajů na zdravotní péči na celkových peněžních výdajích domácnosti na jednu osobu v Kč (tabulka) Příloha č. 10: Veřejné výdaje na zdravotnictví v mil. Kč (tabulka) Příloha č. 11: Vývoj veřejných výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč (tabulka) Příloha č. 12: Průměrné měsíční mzdy podle odvětví za 4. kvartál roku 2007 (tabulka) Příloha č. 13: Aktéři zdravotní politiky v ČR (tabulka) Příloha č. 14: Zdravotnická zařízení v ČR v roce 2006 (tabulka) Příloha č. 15: Přehledová tabulka (tabulka) Příloha č. 16: Ukázka rozsahu služeb - Medicover (obrázek) Příloha č. 17: Ukázka rozsahu služeb - Canadian Medical Care (obrázek) Příloha č. 18: Ukázka rozsahu služeb - Kardia (obrázek) Příloha č. 19: Ukázka webových stránek - Santé (obrázek) Příloha č. 20: Ukázka webových stránek - Medicover (obrázek) Příloha č. 21: Ukázka webových stránek - Canadian Medical Care (obrázek) Příloha č. 22: Ukázka webových stránek - Kardia (obrázek) Příloha č. 23: Polní poznámky z rozhovorů (text)

119

11. Přílohy Příloha č. 1: Obecné modely systémů zdravotnictví (schéma)

Zdroj: vlastní.

Příloha č. 2: Co vše by měla vláda zajišťovat? (tabulka) Oblast / stát

ČR

USA

Německo Švédsko MR

Slovinsko

Situace nezaměstnaných

44,7

47,7

80,4

90,3

62,8

86,4

Snižování rozdílů

61,7

47,9

62,5

70,6

78,7

85,0

Práci pro každého

76,3

39,4

74,5

65,1

86,9

89,4

Bydlení pro chudší

79,7

66,9

77,9

81,8

76,1

90,8

Usměrňování cen

81,9

96,0

70,7

86,1

87,6

89,8

Pomoc průmyslu

82,4

65,7

64,3

79,8

89,1

92,8

Pomoc chudým studentům

92,7

85,3

87,0

79,2

91,4

97,0

Zajišťování starých osob

96,6

86,7

96,0

97,7

98,2

96,4

Zdravotní péče

96,8

84,6

96,6

96,2

99,3

97,2

Životní prostření

97,0

88,7

95,5

93,9

97,4

94,9

Zdroj: OCHRANA: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, str. 54.

120

Příloha č. 3: Kam by měly směřovat vyšší vládní výdaje? (tabulka) Oblast / stát ČR USA Německo Švédsko MR Slovinsko Armáda

11,8

21,3

8,2

13,7

32,4

25,4

Podpora

19,7

28,3

28,8

42,7

34,2

49,8

Kultura

28,4

15,8

14,2

14,7

49

50,2

Policie

43,2

58

57,1

46,8

65

41

Důchody

66,7

50,8

44,4

56,9

84,9

58,9

Vzdělání

67,7

77,4

51,3

58,7

81,8

84,8

Ekologie

68,7

49,6

58,6

52,9

65,7

74,8

Zdravotnictví 82,8

67,6

53,8

76,6

93,3

80,7

Zdroj: OCHRANA: Veřejný sektor a efektivní rozhodování, str. 53.

Příloha č. 4: Výdaje na zdravotnictví v % HDP za rok 2005 (graf)

Zdroj: OECD: Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům, str. 58.

121

Příloha č. 5: Věkové složení obyvatelstva ČR (graf)

Zdroj: ÚZIS ČR: Zdravotnická ročenka ČR 2006, str. 22.

Příloha č. 6: Systém fungování zdravotnictví (schéma) V schématu není zahrnut stát, neboť se podílí na fungování systému především vymezením zákonných norem a v roli kontrolora a dohlížitele.

Zdroj: vlastní.

122

Příloha č. 7: Odhad peněžitých vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem dle statistiky rodinných účtů v milionech Kč (tabulka)

Zdroj: ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 40.

123

Příloha č. 8: Odhad peněžitých vydání na zdravotní péči přímo placených obyvatelstvem dle statistiky rodinných účtů v % (tabulka)

Zdroj: ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 41.

124

Příloha č. 9: Podíl soukromých výdajů na zdravotní péči na celkových peněžních výdajích domácnosti na jednu osobu v Kč (tabulka)

Zdroj: ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 43.

125

Příloha č. 10: Veřejné výdaje na zdravotnictví v mil. Kč (tabulka)

Zdroj: ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 36.

Příloha č. 11: Vývoj veřejných výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč (tabulka)

Zdroj: ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006, str. 37.

126

Příloha č. 12: Průměrné měsíční mzdy podle odvětví za 4. kvartál roku 2007 (tabulka)

127

Příloha č. 13: Aktéři zdravotní politiky v ČR (tabulka) Aktér

Zájmy a cíle

Vlastnosti, charakteristika pravomoc

stát

obyvatelstvo v dobrém zdravotním

(vláda,

stavu, minimalizace výdajů,

ministerstva)

maximální efektivita léčby

vynutit

určité

chování,

stanovuje "pravidla hry", definuje cíle a priority,

stanovení

hranice

mezi

individuální zodpovědností a solidaritou, zastupuje veřejný zájem (= strážce a koordinátor zájmů obyvatel) zajistit využití finančních prostředků co nejefektivnějším způsobem - selektivní

minimalizace úhrad, maximalizace pojišťovny

příjmů

–

soukromé

zdravotní

pojištění, připojištění apod.

uzavírání smluv (výběr poskytovatele, se kterým pojišťovna uzavírá smlouvu jako nástroj) x neuzavření smlouvy chápáno také jako omezení práva pojištěnce na svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče bezprostředně

management zdravotnického zařízení

vyrovnané financování nebo zisk, modernizace vybavení a renovace zařízení,

být

preferovaným

poskytovatelem zdravotní péče

nákladovost

ovlivňuje

strukturu

poskytovaných

a

služeb,

cílem je dlouhodobá prosperita, zvýšení podílu na trhu, prestiž jako zařízení poskytujícího vysoce kvalitní péči, omezení

mírou

státní

regulace

+

pracovníci

s

lidskými zdroji efektivní

způsoby

léčby, vysoce

minimalizace negativních dopadů vysokou

kvalifikovaní individuální

zodpovědností,

poskytovatelé nemoci na zdraví pacienta, další samostatností

rozhodování

a

péče (lékaři)

informovaností

o

vzdělávání, odpovídající finanční bezkonkurenční

ohodnocení vzhledem k náročnosti variantách a efektech péče + etické normy

povolání zlepšení

zdravotního

minimalizace pacient

rizik

+

stavu, efektivní

léčba, minimální přímé výdaje, informovanost zdravotním stavu

o

vlastním

nedostatečná pojištění,

informovanost, plátce

(nadstandard,

přímých

lékárny,

platby

plátce úhrad dle

reformy), speciální výdaje (soukromí poskytovatelé ambulantní a preventivní péče)

Zdroj: vlastní.

128

Příloha č. 14: Zdravotnická zařízení v ČR v roce 2006 (tabulka) V následující tabulce naleznete seznam zdravotnických zařízení, jejichž zřizovatelem je fyzická osoba, církev či jiná právnická osoba, a nejsou tedy žádným způsobem spojeny se státem, kraji nebo obcemi.

Zdroj: ÚZIS ČR: Síť zdravotnických zařízení 2006, 2007, str. 48.

129

Příloha č. 15: přehledová tabulka (tabulka)

Zdroj: vlastní.

130

Příloha č. 16: Ukázka rozsahu služeb - Medicover (obrázek)

Zdroj: http://www.medicover.com/cz/cz/cz/Default.aspx?TabId=793

131

Příloha č. 17: Ukázka rozsahu služeb - Canadian Medical Care (obrázek)

Zdroj: http://www.cmcpraha.cz/cz/programs/above-standard/index.shtml

132

Příloha č. 18: Ukázka rozsahu služeb - Kardia (obrázek)

Zdroj: http://www.kardia.cz/index.php?typ=KDA&showid=64

133

Příloha č. 19: Ukázka webových stránek - Santé (obrázek

Zdroj: www.sante.cz

134

Příloha č. 20: Ukázka webových stránek - Medicover (obrázek)

Zdroj: http://www.medicover.com/cz/cz/cz/Default.aspx?TabId=143

135

Příloha č. 21: Ukázka webových stránek - Canadian Medical Care (obrázek)

Zdroj: http://www.cmcpraha.cz/cz/

136

Příloha č. 22: Ukázka webových stránek - Kardia (obrázek)

Zdroj: www.kardia.cz

137

Příloha č. 23: Polní poznámky z rozhovorů (text) Hlavním cílem těchto rozhovorů byla identifikace důvodů a pohnutek, které vedou k využívání komerční zdravotnické péče, která musí být hrazena samotným klientem.

Respondent číslo 1 Pohlaví: muž Věk: 32 let Pozice na trhu práce: obchodní manažer u nadnárodní společnosti Doba využívání péče: 4 roky Hlavní důvody: • Vyhovuje mu, že nemusí čekat před přijetím do ordinace, jako je tomu u běžných lékařů a je vždy objednán podle svých potřeb. • Příjemné prostředí – jak recepce, která je hezky zařízená, tak i samotné ordinace. • Lékař jakékoliv odbornosti mu vždy vysvětlí, v čem spočívá jeho zdravotní problém a řekne mu o případných variantách péče. • Ordinace v centru města. • Společnost je mu schopna zajistit nadstandardní pokoj v případě hospitalizace a jeho lékař mu vždycky doporučil nemocnici, se kterou byl spokojen. Nevýhody, které spatřuje: • U specifických odborností, jako je například urologie nebo chirurgie musí chodit do smluvních pracovišť, což jsou většinou nemocnice apod., bylo by podle něho lepší, kdyby byly opravdu všechny odbornosti v rámci jednoho poskytovatele pro vyšší komfort péče. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • Původně dostal služby a péči od svého zaměstnavatele. Protože byl se službami spokojen, zůstal u společnosti i poté, co změnil zaměstnavatele a služby si již sám platí. Finanční náročnost: celkově kolem 40 000 Kč / 1 rok

138

Respondent číslo 2 Pohlaví: žena Věk: 30 let Pozice na trhu práce: na mateřské dovolené, předtím asistentka ředitele menší společnosti (cca 90 zaměstnanců) Doba využívání péče: 1 rok Hlavní důvody: • Péče je komfortní – příjemné prostředí i personál. • Vyhovuje jí, že čekací doba je minimální, a v případě nutnosti přeobjednání jí vždy vyjdou vstříc. • V rámci péče, kterou si platí, má nárok na dvě preventivní prohlídky ročně v několika oborech, což není běžné. • Za využívání péče dostává někdy slevy, jindy dárky. • Pediatrická péče je na velmi vysoké úrovni – nejnovější očkování, jako jsou např. hexavakcíny apod. Nevýhody: • Péče by mohla být možná levnější, ale zase za kvalitu se musí připlatit. Raději si péči zaplatí a bude mít jistotu, že lékař nic nezanedbá. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • Manžel a jeho rodina využívali péči již dříve, po svatbě také ke společnosti přešla, protože byli se službami spokojeni. Finanční náročnost: asi 80 000 Kč / 1 rok

139

Respondent číslo 3 Pohlaví: muž Věk: 40 let Pozice na trhu práce: podnikatel (menší společnost – cca 60 zaměstnanců) Doba využívání péče: 1 rok Hlavní důvody: • Lékař jej dlouhodobě léčí se zdravotním problémem, který jeho původní praktický lékař označil jako „banalitu a hloupost“ (neustálá bolest zad) a jeho zdravotní stav se velmi zlepšil. • Komfortní péče – příjemné prostředí a milý personál. • Nikdy nečeká, a je vždy hned přijat do ordinace. Nevýhody: • V rámci péče, kterou má předplacenu, nemá nárok za preventivní prohlídku v jiné odbornosti, než u praktického lékaře. Ví, že kdyby si připlatil, nárok by měl, ale zase když nevyužívá služby jiných odborností, nepřijde mu to správné. Chce platit za to, co opravdu využije. Uvítal by možnost preventivních prohlídek např. na stomatologii, očním apod. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • Potřeboval pro své zaměstnance zajistit závodně preventivní péči a tak obeslala několik společností. Nabídka, která vyhrála, nebyla nejlevnější, ale měla podle jeho názoru nejkvalitnější služby co se do rozsahu a celkových podmínek týče. Navíc mu nabídli péči pro něho jako jednotlivce za sníženou cenu. Finanční náročnost: 8 500 Kč / 1 rok

140

Respondent číslo 4 Pohlaví: muž Věk: 28 let Pozice na trhu práce: manažer v bankovním sektoru Doba využívání péče: 2 roky Hlavní důvody: • Má to v rámci benefitů zdarma, připlácí si jen za některé služby (dentální hygiena, výplně na stomatologii, masáže apod.). • Příjemné prostředí v centru, s dobrou dopravní obslužností, takže nemusí ani jezdit autem. • Nemusí čekat v nějaké malé šedé čekárně, je vždy objednán na přesný termín a lékař o něm ví. • Zdravotní sestřičky jsou mladé a hezké, lékaři milí a ochotní – vždy mu vysvětlí, co budou dělat a v čem spočívá jeho problém, nabídnou alternativní postupy léčby. Nevýhody: • Kdyby chtěl péči jako soukromá osoba, jednalo by se zřejmě o velmi finančně náročnou věc. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • Péči dostal jako zdravotní benefit od svého zaměstnavatele, když povýšil. Finanční náročnost: nemá představu, ale asi to moc levné nebude

141

Respondent číslo 5 Pohlaví: žena Věk: 45 let Pozice na trhu práce: marketingová ředitelka u větší společnosti (250 zaměstnanců) Doba využívání péče: 5 let Hlavní důvody: • Péče je kvalitní a dostupná podle jejích potřeb. • Klientka nebyla dlouhodobě spokojená se svými lékaři, a uvítala možnost změny. • Lékař s ní hovoří a všechny její zdravotní obtíže bere vážně, je schopen ji doporučit jiného specialistu, pokud by problém nemusel mít souvislost s jeho oborem. • Dostupnost alternativní medicíny – akupunktura, homeopatie a masáže. Nevýhody: • Chtěla zřídit péči i pro svoji matku, ale pro seniory nemá společnost vydefinován žádný specifický program nebo balíček péče, který by zohledňoval jejich problémy související s věkem. Musela jí zakoupit širší a tím i dražší rozsah péče, aby měla nárok na odvozy apod., ale zároveň má nárok i na služby, které nevyužije – jako např. dentální hygiena. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • Její zaměstnavatel ji poslal do této společnosti na prohlídku závodně preventivní péče, a když čekala na přijetí do ordinace, oslovila ji místní obchodní manažerka a nabídla ji péči jako individuálnímu klientovi. Domluvily si následně schůzku a vybraly nejvhodnější kombinaci služeb právě pro ni. Finanční náročnost: cca 50 000 Kč / 1 rok

142

Respondent číslo 6 Pohlaví: žena Věk: 32 let Pozice na trhu práce: na mateřské dovolené, dříve manažerka pro interní záležitosti v nadnárodní společnosti Doba využívání péče: 1 rok Hlavní důvody: • Měla „po krk“ neochotných lékařů, kteří ji vždy posílali domů se stejnými léky a nechtěli zkusit jiný způsob léčby. Několikrát svého praktického lékaře vyměnila, ale žádná změna nenastala. • Chtěla vyzkoušet něco nového, a cena péče se jí nezdála být tak vysoká (původně se pohybovala v rozmezí cca 10 000 Kč / 1 rok). Nevýhody: • Někdy mají lékaři plné diáře a musí čekat klidně týden nebo dva, což by se podle jejího názoru stávat nemělo. Způsob, jakým se respondent dozvěděl o společnosti, jejíž služby využívá: • V rámci benefitů od zaměstnavatele měla nárok na slevy na některé služby. Když tyto služby čerpala, dozvěděla se z prospektů o existenci této společnosti. Domluvila si schůzku a vybrala program, který jí nejvíce vyhovuje. Finanční náročnost: cca 50 000 Kč, ale tato cena zahrnuje i péči o půlročního synka.

143