Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové
Vliv indukce magnetického pole síťového kmitočtu na adherenci leukocytů nemocných s karcinomy hlavy a krku
MUDr. Dr. med. Aleš Čoček
Disertační práce
Hradec Králové – 2010
1
Poděkování
Je mojí milou povinností poděkovat všem, kteří mi pomáhali při vzniku této práce. Především bych rád poděkoval svému školiteli prof. MUDr. Stanislavu Filipovi, Ph.D., který se nebál být mi průvodcem při studiu problematiky, která je pro svůj vpravdě multidisciplinární rozsah velmi složitá. Rád bych poděkoval také přednostovi kliniky onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové prof. MUDr. Jiřímu Peterovi, Ph.D., který mi radil s přípravou ke studiu a školitele mi doporučil. V neposlední řadě patří můj dík MUDr. Anně Jandové, CSc. a ing. Jiřímu Pokornému, DrSc. z ústavu radiotechniky a fotoniky AV ČR, kteří jsou nejen otcem vlastní myšlenky výzkumu, jehož drobný úsek je v práci zpracován, ale také mi byli oporou a rádci v těžkých chvílích, které mohou při teoretické práci přepadnout jen neabstraktně uvažujícího klinika-chirurga.
2
ZKRATKY POUŽÍVANÉ V DALŠÍM TEXTU
acetylCoA – acetylkoenzym A
ATP – adenosintrifosfát (adenosine triphosphate)
CT – počítačová tomografie (computed tomography)
DNA – deoxyribonukleová kyselina (deoxyribonucleic acid)
DSA – digitální substrakční angiografie (digital substraction angiography)
EB virus – Epstein-Barrové virus (Human herpes virus 4)
EGFR - receptor pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor)
GDP – guanosindifosfát (guanosine triphosphate)
GTP – guanosintrifosfát (guanosine diphosphate)
HPV – lidský papiloma virus (Human papiloma virus)
LDV, LDH virus, Riley virus – laktát-dehydrogenáza virus
NAL – počet neadherujících T-lymfocytů (number of non-adherence T-lymfocytes)
NMR – nukleární magnetická rezonance (MRI magnetic resonance imaging)
PET – pozitronová emisní tomografie (positron emission tomography)
3
PET/CT - pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie (positron emission tomography/ computed tomography)
RNA – ribonukleová kyselina (ribonucleic acid)
SMP – sinusoidní magnetické pole (sinusoid magnetic field)
4
Obsah
Poděkování
2
Zkratky používané v dalším textu
3
Obsah
5
Cíl práce
8
1. Úvod
9
1.1. Magnetické pole
9
1. 2 Karcinomy hlavy a krku
18
2. Materiál a metodika
23
2.1 Příprava T lymfocytů
23
2. 2 Příprava specifického nádorového antigenu (imunoaktivní frakce
24
ze zhoubného nádoru) 2.3 Příprava nespecifického antigenu (LDV antigen - imunoaktivní
25
frakce ze séra inbredních myší) 2. 4 Sinusoidní magnetické pole (SMP)
26
2. 5 Měření a evaluace výsledků
26
2. 6 Statistické hodnocení
26
3. Výsledky
27
3.1 Měření vlivu indukcí 10 mT, resp. 1 mT, 0.5 mT, 0.1 mT a 0.05 mT na schopnost adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem hltanu a hrtanu
27
3.2 Měření vlivu indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT na schopnost adherence T-lymfocytů pacientů s karcinomem hltanu a hrtanu (každý pacient testován na všechny zvolené indukce)
28
3.3 Měření vlivu indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT na schopnost adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (pacienti s chronickou percepční nedoslýchavostí)
28
3.4 Porovnání schopnosti adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem hrtanu a hltanu a kontrolní skupiny (chronická percepční nedoslýchavost) bez přítomnosti magnetického pole a v přítomnosti magnetického pole o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT a
29
0,01 mT 5
3.5 Vliv magnetického pole na schopnost adherence T-lymfocytů v průběhu dispenzarizace pacientů s karcinomem hlavy a krku po úspěšné léčbě
29
4. Diskuse
30
5. Závěr
33
6. Literatura
34
7. Seznam příloh
48
Tab. 1 Literární přehled vlivu elektromagnetického pole na živé
50
organizmy. Obr. 1 Cytoskelet – elektronová mikroskopie
52
Tab. 2 Statistika karcinomů hrtanu a hltanu, Česká republika. Úzis, 2005. Obr. 2 Současná klasifikace krčních uzlin
53 54
Obr. 3 Protokol prospektivní studie s indukční chemoterapií a aktinoterapií s cílem chránění hrtanu. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study group, 1991.
55
Obr. 4 Schéma studie RTOG 91-11, 2001.
56
Vošmik M. Karcinomy hlavy a krku. Doporučené léčebné postupy.
57
Klinika radioterapie a onkologie LFHK. Obr. 5 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání
74
specifického nádorového antigenu bez expozice magnetickému poli. Obr. 6 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání
75
specifického nádorového antigenu po expozici magnetickému poli 50 Hz/0.1 mT. Tab. 3 Statistická charakteristika rozdílu hodnot adherence T
76
lymfocytů souboru pacientů (n=265) před a po expozici magnetickému poli uvedené indukce a výsledek ANOVA (analýza rozptylu) Tab. 4 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi
77
dvojicemi indukcí (soubor pacientů n=265) Graf 1 Grafické vyjádření průměrů rozdílů adherence T lymfocytů
78
pacientů před a po expozici magnetického pole o vyznačené indukci v přítomnosti nespecifického (LDV) i specifického nádorového (ORG) antigenu Tab. 5 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T
79 6
lymfocytů pacientů (n=20) před expozicí magnetického pole a po vlivu pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT a výsledek analýzy rozptylu pro opakovaná měření. Tab. 6 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi
80
dvojicemi indukcí (n=20) Graf 2 Grafické vyjádření průměrů adherence T lymfocytů pacientů s
81
karcinomem (n=20) před expozicí a po expozici magnetickému poli síťového kmitočtu o indukci0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT Tab. 7 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T
82
lymfocytů kontrolní skupiny v přítomnosti nespecifického antigenu (pacientů s periferní percepční nedoslýchavostí (n=30)) bez a po expozici magnetickému poli a výsledek analýzy rozptylu ANOVA pro opakovaná měření Tab. 8 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi
83
dvojicemi indukcí u kontrolního souboru pacientů s percepční nedoslýchavostí (n=30) Tab. 9 Základní statistická charakteristika hodnot adherence
84
v přítomnosti nespecifického antigenu (LDV) před vlivem magnetického pole a po expozici pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0.01 mT pro kontrolní skupinu i pacienty a výsledek t testu mezi kontrolní skupinou a pacienty. Graf 3. Průměry adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (n=30)i
85
pacientů s karcinomy (n=20) v přítomnosti nespecifického LDV antigenu bez vlivu magnetického pole a po expozici indukcí 0.1 mT, 0.05 mT a 0.01 mT. Kopie článku: Čoček A, Hahn A, Ambruš M, Dohnalová A, Jandová
86
A and Pokorný J. Changes of Leukocyte Adherence Ability Under the Influence of Magnetic Field in the Course of a Treatment of Patients with Laryngeal and Pharyngeal Carcinoma. Electromagnetic Biology and Medicine 2008; 27: 277-288
Přehled publikační aktivity
98
7
Cíl práce
Cílem předložené disertační práce bylo zjistit, zda je vliv magnetického pole síťové frekvence (50 Hz) o nízkých indukcích (0.01 mT – 10 mT) na schopnost adherence leukocytů pacientů s dlaždicobuněčnými karcinomy hrtanu a hltanu závislý na velikosti indukce a tak potvrdit či vyvrátit literární předpoklad, že nižší indukce mají výraznější vliv na biologické systémy.
8
1. Úvod
1. 1 Magnetické pole
Magnetické pole se vytváří v okolí každé elektricky nabité částice, která je v pohybu. Když je pohyb těchto částic neuspořádaný, náhodný, složky magnetického pole vytvářené jednotlivými částicemi se do značné míry vzájemně vyruší a generuje se pouze magnetický šum s nízkou úrovní energie. Pokud je pohyb částic alespoň částečně uspořádaný, tj. alespoň některé částice se pohybují shodně, generuje se kromě šumu i koherentní složka magnetického pole, jejíž energie může být větší než energie šumu. V prostředí, ve kterém se pohybují elektricky nabité částice s vysokým stupněm uspořádání (koherence), tedy například kolem vodiče, kterým protéká elektrický proud, kolem svazku letících elektronů v katodové trubici, kolem iontů v elektrolytické lázni apod., se generuje magnetické pole s malou, vesměs zanedbatelnou složkou šumu. (46, 83)
Podle časového průběhu můžeme magnetická pole dělit na statická, střídavá a pulzní. Ve statickém magnetickém poli se základní veličiny pole v časovém průběhu nemění. Takové pole je v okolí permanentních magnetů nebo vodičů a cívek, kterými protéká stejnosměrný elektrický proud. Ve střídavém magnetickém poli dochází k plynulému nárůstu a poklesu hodnot veličin pole od nuly přes kladné maximum zpět k nule, k zápornému maximu a opět k nule. Takové pole vzniká kolem vodičů a cívek napájených střídavým elektrickým proudem. Pulzní magnetické pole se nachází v okolí vodičů a cívek, které jsou napájeny pulzním elektrickým proudem. Velikost hodnot pole se pak mění od nuly ke kladnému či zápornému maximu skokem. (101)
Podle rozložení v prostoru dělíme magnetická pole na homogenní a nehomogenní. V homogenním magnetickém poli jsou všechny vektorové veličiny charakterizující pole všude v prostoru stejné - mají stejnou velikost a směr. Takové pole je mezi rovnoběžnými nástavci permanentních magnetů nebo elektromagnetů. Nehomogenní magnetické pole je charakterizováno prostorově závislými hodnotami všech veličin pole, jak co do velikosti, tak i směru. Takové pole se nachází kolem vodiče, kterým protéká elektrický proud, v okolí permanentního magnetu či na okrajích pólových nástavců magnetů a elektromagnetů a solenoidů (37). 9
Magnetické pole je charakterizováno vektorovými veličinami, a to intenzitou a indukcí. Intenzita magnetického pole H je přímo úměrná protékajícímu proudu a nepřímo úměrná vzdálenosti od vodiče. Její jednotkou je ampér/metr (A. m-1). Jednotkou magnetické indukce je tesla (T) (kg. s-2. A-1). Tesla je magnetická indukce, při níž je v ploše 1 m2, umístěné kolmo ke směru magnetické indukce, magnetický tok 1 weberu. Weber (Wb) (kg. m2. s-2. A-1) je magnetický tok, který indukuje v závitu ho obepínajícím elektromotorické napětí 1 voltu, zmenšuje-li se tento tok rovnoměrně tak, že za 1 sekundu zanikne (1). Starší jednotkou indukce byl 1 gauss (G, 1T = 104 G, 1mT = 1G). Pro představu velikosti indukce magnetického pole uvádím, že velikost indukce zemského magnetického pole v laboratoři, kde probíhají experimenty z této práce, je 0.034 mT, na povrchu permanentního magnetu, který se používá k přichycení papíru k nástěnce je indukce od 30 do 70 mT (46) a indukce magnetického pole v přístrojích NMR (nukleární magnetické rezonance) na RTG klinice v nemocnici Královské Vinohrady je 1,5 T.
Magnetické pole je stálou a nezbytnou součástí životního prostředí člověka. Již dávné pokusy ukázaly, že odstíní-li se zemské magnetické pole, má to na pokusná zvířata a bakterie velmi závažné dopady. Pro většinu organizmů, které jsou na zemské geomagnetické pole adaptovány, je jeho přítomnost podmínkou k jejich životu (95). I když jsou navrženy různé fyzikální mechanizmy mezi interakcemi elektromagnetických polí s biologickými systémy, detailní posouzení celé cesty k vysvětlení pozorovaného biologického efektu chybí (56, 88). Uznávaný propagátor využití magnetického pole v balneologii a rehabilitačním lékařství Jerábek uznává několik fyzikálních mechanizmů interakcí magnetického pole s biologickými objekty (46).
(1) magneto-elektrodynamické procesy ovlivňující pohyb elektrických nábojů - magnetické pole působí na pohybující se náboje Lorentzovou silou (která působí jako intenzita elektrického pole ve směru kolmém na rovinu vektoru magnetické indukce a rychlosti) a ve vodivém materiálu vzniká elektrický proud (magnetická indukce desítky mT a více) a Faradayovými proudy – časově proměnné magnetické pole budí ve tkáni elektromotorické napětí a v závislosti na vodivosti tkáně zde protékají elektrické proudy různé intenzity. (Elektromotorické napětí se měří v závitu obepínajícím plochu kolmou na směr magnetické indukce.) Získaná napětí však nedosahují rozdílu potenciálu na buněčné membráně, takže
10
dochází spíše k ovlivnění receptorů na povrchu buněk indukovaným proudem, čímž dojde ke spuštění kaskády biochemických dějů. (30)
(2) Dále jsou to magnetomechanické účinky magnetického pole, které se však uplatňují v indukcích set mT až T (princip NMR - nukleární magnetické rezonance).
(3) Elektronové interakce – magnetické pole generuje vznik radikálu, který vstupuje do dalších reakcí. (V obou posledních případech se jedná o působení magnetického pole na magnetické dipóly.) (88)
(4) Cyklotronové jevy – i ve velmi slabých magnetických polích dochází k urychlení pohybu biologicky důležitých iontů, což se projevuje zvýšeným efluxem či influxem z nebo do buňky (z fyzikálního hlediska je to působení Lorentzovy síly). Tento jev je asi klíčovým v mechanizmu velmi slabých magnetických polí – experimentálně je zkoumán zejména u chování Ca2+ iontů. (58)
V klinické medicíně se magnetické pole používá v diagnostice (zejména již zmiňovaná NMR, ale také magnetická rezonanční spektroskopie) i v terapii. Terapeutických účinků se využívá zejména na pracovištích rehabilitační medicíny. Zde jsou, na základě experimentů na zvířatech i na základě klinických zkušeností, uznávány vasodilatační účinek, protizánětlivé působení, analgetický účinek, myorelaxační účinek, urychlení hojení měkkých tkání stimulace růstu kostní tkáně a její hojení (27, 77, 86, 111). Léčebný efekt má magnetické pole nízké indukce. Za hranici indukce, která může mít ještě kladný vliv na živý organizmus, je považována hodnota 100 mT. Vyšší hodnoty zpomalují, až zastavují, metabolické procesy a vedou k poškození tkáně. Lidský organismus je vysoce senzitivní již na malé změny magnetického pole. Vyšší biologickou účinnost a také vyšší zdravotní riziko prokazují magnetická pole o velmi nízkých indukcích (mikrotesla), zatímco pole o indukci v jednotkách až desítkách mT již navozují různé nespecifické účinky v exponovaných tkáních a je možné ho využít pro léčebné účely. Využívají se nízkofrekvenční magnetická pole (cca do 100 Hz), které nezpůsobují velký ohřev, takže je možno je použít i tam, kde jsou protézy či implantáty. Kromě velikosti magnetického pole má na vliv na živý organizmus také jeho typ: jinak působí permanentní, jinak střídavé a jinak pulzní pole. Při porovnávání účinků magnetického pole na biologické systémy je proto zapotřebí sledovat více parametrů - typ pole, indukci, gradient, 11
vektor, frekvenci, jednotlivé komponenty (elektrická a magnetická), dobu expozice, lokalizaci a hloubku penetrace (56). Přesný mechanizmus účinku magnetického pole na tkáně není znám, jisté je, že absorpcí magnetického pole dochází ke změně struktury vodních systémů prostřednictvím slabých elektrických proudů, na které reagují ionty a receptory, dochází ke změnám povrchových potenciálů buněk a změně prostupnosti biologických membrán (37, 30).
V našich pokusech jsme používali magnetické pole síťového kmitočtu o nízkých hodnotách magnetické indukce 0,05-10 mT, u kterých jsme chtěli potvrdit předpoklad biologické účinnosti a odpovědět si na otázku, zda mají tyto indukce pozitivní či negativní vliv na námi sledovaný děj (schopnost adherence T-lymfocytů k povrchu). Proto jsme v literatuře sledovali experimenty provedené s podobně definovaným magnetickým polem (tab. 1).
Některé práce upozorňují na potenciální negativní vlivy magnetického pole o nízké indukci na lidský organizmus. Santini a spol. (2006) zjistil, že sinusoidní magnetické pole 50Hz/1mT působící 2 dny na buňky osteosarkomu tyto buňky neničí, ale zvyšuje jejich invazivní potenciál (81). Ivancsits a spol (2002) zkoumal vliv kontinuální a intermitentní expozice sinusoidnímu magnetickému poli (SMP) síťového kmitočtu s magnetickou indukcí 1mT po 24 hodin na lidské fibroblasty a zjistil možný genotoxický potenciál intermitentního SMP (38).
Některé studie upozorňují na možný vznik nádorů u dětí těch rodičů, kteří jsou exponováni magnetickému poli. Proto Otaka a spol. (2002) vystavil myší samičky C57BL/6J a myší samce C3H/HeJ sinusoidnímu magnetickému poli 50Hz/0,5 mT a 5mT (proti kontrole) 2 týdny, resp. 9 týdnů. Poté sledoval přežití a incidenci karcinomu žaludku u všech skupin. Neprokázal žádný statisticky významný negativní vliv SMP (59). Supino a spol. (2001) sledoval vliv SMP 50 Hz/0,5mT a 0.02mT po dobu 1 a 4 dnů na rychle proliferující buňky MCF-7 z lidského karcinomu prsu a pomalu proliferující lidské fibroblasty, získané od zdravých dárců. Sledoval vliv SMP na strukturální změny detekcí cytokeratinu a aktinu, na proliferaci inkorporací bromdeoxyuridinu, schopnost tvořit kolonie a na viabilitu. Neprokázal žádný vliv SMP na sledované parametry v nastavených podmínkách ani na zdravé ani na nádorové buňky (96). Shahidain a spol. (2001) sledoval, zda SMP pole extrémních nízkých intenzit způsobí změnu intracelulárního Ca2+ v populaci buněk ROS 17/2,8. Nezjistil žádné změny v koncentraci intracelulárního Ca2+ (85). 12
I jiné práce neprokazují významný vliv magnetického pole na sledované jevy. Sommer a spol. (2004, 2006) sledoval chronický vliv magnetického pole 50 Hz/1 a 100mikroT na myši AKR/J, jejichž genom obsahuje virus AK, který vede během jednoho roku k vývoji T lymfomu. Myši exponoval magnetickému poli od věku 4-5ti týdnů následujících 38 týdnů každý den po celých 24 hodin. Proti kontrolní skupině nebyl rozdíl ve váze myší, jejich přežití ani incidenci lymfomu. Práce byla provedena proto, že některé epidemiologické studie uvažují možnost chronického vlivu magnetického pole 50 - 60 Hz, které může, zejména u dětí, zvyšovat riziko vzniku leukemie (91). Podobných výsledků bez rozdílů mezi sledovanou a kontrolní skupinou dosáhl i později s magnetickou indukcí 1 mT (92).
Další práce prokazují pozitivní vliv magnetického pole na lidský organizmus či negativní na nádorové buňky. Huang a spol. (2006) sledoval vliv SMP 50Hz/20 mT na proliferaci buněk, koncentraci iontů a osmolaritu u dvou linií lidských nádorových buněk (HL-60 a SK-Hep-1). Zjistil inhibici růstu buněk a zvýšení koncentrace Na+ a K+ iontů a osmolarity v supernatantu buněk ve srovnání s kontrolou. Práci uzavírá tak, že SMP inhibuje in vitro buněčný růst vlivem změn koncentrace iontů a osmolarity (36). Lisi a spol. (2000) prováděl 3D analýzu morfologických změn lidských Raji B lymfoblastoidních buněk, které vystavil na 64 hodin SMP 50 Hz/1mT. V elektronové mikroskopii zjistil strukturální změny v 80 % buněk. Tento nález podpírá hypotézu, že SMP mění strukturu plasmatické membrány (54).
Robinson a spol. (2002) sledoval vliv SMP 0,15 mT/60 Hz na ochranu buněk před teplem indukovanou apoptózou. Po 24 hodinové expozici SMP zjistil statisticky významnou schopnost ochrany před apoptózou v intervalu 12-48 hodin po odstranění buněk ze SMP na hladině statistické významnosti 0.0001 pro nádorové buňky HL-60 a HL-60R a na hladině statistické významnosti 0.005 pro linii buněk Raji. Kromě toho byla sledována schopnost DNA reparace u stejných buněk po expozici SMP 0,15 mT/60 Hz/24 hod a u SMP neexponovaných buněk po vystavení vlivu H202. SMP statisticky významně omezilo schopnost reparace DNA u nádorových buněk HL-60 (na hladině statistické významnosti 0.001), resp. HL-60R (0.01), nikoliv však u linie buněk Raji (76). Radeva a spol. (2004) sledovala vliv SMP 50 Hz/35 mT v kombinaci s fotodynamickou terapií na nekrózu nádorových buněk K-562 a zdravých lymfocytů. Zjistila, že obě metody působí synergicky a navozují nekrózu, zdravé lymfocyty jsou však mnohem odolnější. Destrukci nádorových buněk zvýší dále hypertermie (42 – 44 0C) a hyperacidita (pH 6,4). Stejný efekt má SMP 13
50Hz/ s magnetickou indukcí menší než 15 mT, avšak po expozici delší než týden. Autoři práci uzavírají tak, že by kombinace SMP s chemoterapií a fotodynamickou terapií mohla být velmi účinná onkologická léčebná metoda (72). Stejný tým z Jeny, SRN (2003) sledoval letální efekt na nádorové buňky K-562 a U-937 pod vlivem SMP 50 Hz/10 a 55 mT, pod vlivem pole a aktinomycinu C a pod vlivem pole a fotodynamické terapie. Kombinace vlivů měly větší letální efekt, který lze opět potencovat hypertermií a hyperaciditou (103). Tuncel a spol. (2002) srovnával expresi E-katherinu u krys Wistar, které byly rozděleny do čtyř skupin. V první skupině byly krysy s N-methyl-N-nitrosurea-indukovaným tumorem tlustého střeva, ve druhé skupině krysy s tímto tumorem pod expozicí pole 50 Hz/5mT, třetí kontrolní skupina krys bez nádoru ve stejném poli a čtvrtá skupina krys byly kontroly bez nádoru a pole. Druhá a třetí skupina, tedy jedna skupina krys s nádorem a jedna bez nádoru, byly exponovány poli 6 hodin denně 8 měsíců. Pak byla imunohistochemicky v parafínových řezech sledována exprese E-cadherinu v tkáních tlustého střeva krys. Výsledkem bylo, že SMP statisticky významně mění mechanismy buněčné adheze cestou snížení exprese Ekatherinu. Autor tak upozorňuje na možný význam SMP v ovlivnění vzniku nádorových metastáz (104). Předložené práci je nejblíže práce Santini a kol. (2003), která sleduje vliv SMP 50 Hz/0,5mT po dobu sedmi a 14 dnů na expresi adhesivních molekul ve dvou liniích buněk lidského osteosarkomu MG – 63 a Saos – 2. Autoři sledovali expresi integrinů VLA-2 (receptor pro kolagen) a VLA-5 (receptor pro fibronektin), CD 44, změny povrchu buněk elektronovým mikroskopem, růstové charakteristiky a buněčné nekrózy a apoptózy. Oproti kontrolní skupině, nevystavené vlivu SMP, nezjistili žádné elektronmikroskopické změny povrchu ani změny v buněčné smrti, ale zjistili potlačení růstu buněk a sníženou expresi VLA-5 a CD 44 u buněk MG-63. Tyto výsledky považují autoři za důležité, protože adhezivní molekuly hrají důležitou roli zejména při proliferaci a metastázování nádoru (80, 81).
Souhrnně lze o vlivu zevního magnetického pole na buněčné organizmy konstatovat, že jsou navrženy různé fyzikální mechanizmy mezi interakcemi elektromagnetických polí s biologickými
systémy,
detailní
posouzení
celé
cesty k vysvětlení
pozorovaného
biologického efektu však chybí (88, 56). Proto také většina výše uvedených prací končí konstatováním: další výzkum je nezbytný. Magnetické pole může ovlivňovat uspořádání chromatinu v živých buňkách, může ovlivňovat kanály v buněčných membránách. Elektrické pole může ovlivňovat směrovaný transport biomolekul a reakčních komponent (viz dále) (64 66). 14
Využití magnetického pole v léčbě zhoubných onemocnění se v současnosti ubírá třemi směry. Pokusy ukazují, že:
(a) lze využít především magnetických nanočástic, které lze pomocí magnetického pole dopravit do místa určení a zde využít termálního efektu magnetického pole (26, 79). Příkladem je práce Sato a spol. (2008), který aplikoval do buněk dRLh-84 krysího nádoru jater částice MgFe2O4. Nádor byl poté 30 min exponován střídavému magnetickému poli, čímž bylo dosaženo průměrné teploty 60 0C. Po sedmi dnech byl průměr nádoru statisticky významně menší na hladině významnosti p<0,05 (průměrně 17 mm proti 6 mm) (82). Některé práce naznačují, že efekt této léčby by mohl být větší než efekt standardních metod (113). Další autoři uvažují o kombinaci radioterapie a nanopartikulární magnetické termoterapie (53).
(b) Magnetické nanopartikule je možno využít také jako nosiče chemoterapeutika – magnetic drug targeting (3-6). Tuto metodu je možno kombinovat s termickým efektem magnetického pole (8).
(c) Posledním v současnosti uvažovaným směrem v terapeutickém účinku magnetického pole je ovlivnění toku erytrocytů nádorovými kapilárami. Zdá se, že silné statické magnetické pole (> 600 mT) výrazně omezuje průtok erytrocytů kapilárou – o více než 40 %, stanoveno intravitální fluorescenční mikroskopií u neanestezovaného křečka. Efekt je reverzibilní, denzita kapilár se příliš nemění (5-15 %), nemění se průsvit kapilár ani interakce mezi endotelem a leukocyty (14, 94). Naopak expozice slabému elektromagnetickému poli síťového kmitočtu o indukci 1 mT i stacionárnímu magnetickému poli o indukci 1 mT, resp. 10 mT, zvyšuje rychlost průtoku krve kapilárou ve svalu u pentobarbitalem anestesované myši (110).
Zvláštní a neméně zajímavou kapitolou je biologické endogenní elektromagnetické pole (zejména jeho elektrická složka) v živých buňkách. V buňkách probíhají tisíce navzájem koordinovaných chemických reakcí. Aby tyto reakce proběhly, musí se jednotlivé komponenty nejprve dostat do místa reakce, tam se přesně uspořádat do nezbytné pozice (pozice klíče a zámku) a vytvořit chemickou vazbu. Na transportu těchto komponent se účastní Brownův pohyb molekul, ale vzhledem ke své neuspořádanosti nemůže být za 15
efektivní směrovaný transport odpovědný. Rovněž difúze má omezený význam – může se uplatnit jen v transportu komponent s vysokou koncentrací. Směrovaný transport musí být tedy zajištěn jinými silami. Tyto síly jsou elektromagnetického původu. Zatímco dříve se přítomnost elektromagnetických endogenních polí jen předpokládala, dnes je možné tato pole měřit (44, 45, 68, 69).
V živých buňkách se vytváří silné statické elektrické pole kolem funkčních mitochondrií v důsledku difúze protonů z prostoru mezi membránami. Tyner uvádí, že toto elektrické pole je měřitelné do vzdálenosti několika µm od povrchu mitochondrie (105). Vzhledem k počtu mitochondrií v buňce a velikosti zóny statického elektrického pole kolem každé mitochondrie je statické elektrické pole téměř v celém prostoru uvnitř buňky. Elektricky polarizuje prostředí uvnitř buňky a vytváří podminky pro nelineární transformaci energie z nekoherentní (např. tepelné) na koherentní (např. na koherentní elastické kmity).
Mikrotubuly (které jsou složeny z podjednotek - tubulinových heterodimerů, které jsou silnými elektrickými dipóly) a také aktinová filamenta mohou generovat elektrické oscilační pole, které se podílí nejen na organizaci cytoskeletu (obr. 1), ale i na transportu jednotlivých komponent. Mikrotubuly začínají polymerizovat a formují se v nukleačních místech centrozomu, který je obyčejně blízko centra buňky, a jsou orientovány v radiálním směru. Mikrotubuly navázané na struktury membrány jsou stabilní, s dobou života asi 18 hod. Nenavázané mikrotubuly jsou nestabilní s dobou života asi 10 min. Celkové generované elektrické pole v jednotlivých místech buňky je dáno součtem jednotlivých elementárních polí. Elektrické pole působí silově na náboje a polarizuje neutrální biomolekuly. V nehomogenním elektrickém poli působí na polarizované biomolekuly dielektroforetické síly. Tyto síly mohou mít zřejmě zásadní význam v transportu komponent reakcí na menší vzdálenosti (vedle transportu organel a vesikul motorovými proteiny podél mikrotubulů, který má zřejmě základní význam pro transport na větší vzdálenost) (61 - 66).
Biochemické procesy v buňce jsou závislé na energii. Za normálních okolností se pyruvát po vstupu do mitochondrie transformuje na acetyl koenzym A. Asi 60 % energie acetyl CoA není využito v mitochondrii k produkci ATP (adenosintrifosfátu). Nevyužitá energie se z mitochondrie odvádí ve formě tepla. Tato nevyužitá energie se může absorbovat v mikrotubulech a excitovat oscilace. Omezení tohoto energetického efluxu z mitochondrií 16
může být příčinou poruchy koherentních vibrací a redukce koherence elektromagnetického pole. Při nádorové transformaci buňky je produkce ATP v mitochondrii potlačena fosforylací pyruvátdehydrogenázy (tedy blokádou tvorby acetyl CoA). Pouze asi 50 % ATP se produkuje v mitochondriích. Veškerá další produkce ATP v nádorové buňce je závislá na glykolýze v cytoplasmě (tzv. Warburgův efekt). Tyto změny v mitochondriích jsou dokázány (15, 18). Aktivitu produkce ATP v mitochondrii může zvýšit protein Frataxin, který tak in vitro omezuje maligní transformaci buňky (32, 74, 87). Frataxin je protein, jehož gen je lokalizován na krátkém raménku 13. chromozomu. Podílí se na metabolizmu železa a má antioxidační účinky na úrovni mitochondrií. Snížení jeho koncentrace je provázeno akumulací železa v mitochondriích, což vede ke zvýšené citlivosti na oxidační stres a snížení oxidativní fosforylace. Z neonkologických chorob je nedostatek frataxinu příčinou Friedrichovy ataxie, která je způsobena patologickým zmnožením tripletů GAA v genu pro frataxin (98, 29).
V jednotlivých buňkách se generuje elektromagnetické pole, které ovlivňuje nejen transport molekul, organizaci cytoskeletu, polymerizaci, ale v souvislosti s těmito ději také mezibuněčné interakce. Z hlediska biofyzikální hypotézy o elektromagnetických silách mezi buňkami představují i celé tkáně Fröhlichův vibrační systém. Fröhlich formuloval hypotézu, že biologické systémy generují vnitřní koherentní elektromagnetické pole. Generace tohoto koherentního pole je závislá na elektrické polaritě buněčných struktur, jejich nelinearitě a dodávání metabolické energie. Vnitřní buněčné pole má důležitou funkci pro transport komponent chemických rekací, organizaci intrabuněčných struktur a interakce mezi buňkami. V důsledku mezibuněčných interakcí mohou buňky v celých orgánech oscilovat koherentně (66). Redukce mitochondriální aktivity vede k poruše koherentního stavu, provázené změnami v cytoskeletu, které se projevují morfologickými změnami buněk. Jsou-li elektromagnetické síly mezi nádorovými buňkami menší než mezi zdravými, může docházet ke vtažení nádorových buněk mezi zdravé (67). Z tohoto pohledu je třeba uvažovat biofyzikální mechanizmy (biologické elektromagnetické pole a jeho změny) spolu s biochemickými změnani pro vysvětlení maligní transformace. Defekty Fröhlichova koherentního stavu mají zřejmě důležitý vliv (50, 68, 69).
17
1.2 Karcinomy hlavy a krku
Dlaždicobuněčný karcinom je nejčastější malignitou hlavy a krku. Představuje asi 3 % všech zhoubných nádorů, přičemž zhruba stejným dílem jsou zastoupeny nádory hrtanu a hltanu. Jejich incidence ve světě kolísá. Nádory hltanu a dutiny ústní jsou častější v rozvojových zemích, nádory hrtanu jsou nejčastější v Brazílii, ale také v některých evropských zemích (Francie, Španělsko, Itálie) (84). Z hlediska pohlaví převažují muži. Zvláštností je u nás vzácný karcinom nosohltanu, který v Číně patří k nádorům s nejvyšší incidencí u obou pohlaví. Jako faktor v jeho etiologii je uznáván EB virus a konzumace slaných ryb u dětí (112).
V Česku je podle poslední dostupné statistiky z roku 2005 (106) incidence karcinomu hrtanu 9,1 na 100 000 mužů (1,2 % ze všech malignit, celkem 454 nově diagnostikované zhoubné nádory; světový standard 6,0/100 000 mužů) a 1 na 100 000 žen (0,1 % ze všech malignit, celkem 50 nově diagnostikovaných nádorů; světový standard 0,5/100 000 žen). V roce 2005 zemřelo na karcinom hrtanu 266 mužů, tj. 5,3 na 100 000 mužů (světový standard 3,5), tedy 1,7 % ze všech úmrtí na zhoubné nádory. Žen zemřelo 27 (0,2 % ze všech úmrtí na novotvary), tedy 0,5 na 100 000 žen (světový standard 0,3). Nádorů hltanu bylo v roce 2005 diagnostikováno u mužů 539, což je incidence 10,8 na 100 000 obyvatel (světový standard 7,4). Celkem je to 1,4 % ze všech malignit. 129 nových zhoubných nádorů hltanu bylo v témže roce diagnostikováno u žen (incidence 2,5 na 100 000 obyvatel, světový standard 1,6). Na zhoubný nádor hltanu zemřelo v roce 2005 279 mužů, tj. 5,8 na 100 000 mužů (světový standard 3,9), tj. celkem 1,8 % ze všech zemřelých na zhoubné nádory. V témže roce zemřelo na zhoubný nádor hltanu 60 žen (hlavní data seřazena pro přehlednost do tab. 2).
Patogenéza karcinomů hlavy a krku je multifaktoriální. Hlavním rizikovým faktorem je kouření, efekt potencuje požívání alkoholu. Již staré studie prokázaly, že riziko vzniku karcinomu hlavy a krku je u kuřáků 2 krabiček cigaret, kteří současně pijí alkohol, 35x vyšší než u nekuřáka abstinenta (10). V jižní Asii má vztah ke vzniku nádorů dutiny ústní a hltanu žvýkání listů tabáku. Vztah karcinomů nosohltanu k EB viru již byl zmíněn. Nově je zkoumán vztah lidského papilomaviru (HPV) ke vzniku karcinomů tonsil a kořene jazyka (57). Četné práce zkoumají vztah malnutrice a chybných dietních návyků (karence vitamínů A, C, E, apod.) (33, 55, 78, 90). Diskutovaný je vztah některých povolání, při nichž dochází k expozici 18
některých organických i anorganických látek (např. azbest, cement, dřevný prach) ke vzniku karcinomu hrtanu i jiných částí dýchacích cest (např. dřevný prach u karcinomu nosu a paranasálních dutin) (49, 70, 73, 99).
Diagnostika nádorů hlavy a krku a staging nemoci se stále opírá o endoskopické vyšetření s odběrem tkáně nádoru k histologickému vyšetření a o zobrazovací metody (především sonografie krčních uzlin, CT, NMR, někdy DSA). Nově se uplatňuje pozitronová emisní tomografie – PET, event. PET CT, které mají význam zejména při hledání neznámého primárního nádoru u metastazujícího procesu a při odkrývání lokoregionálních recidiv i vzdálených metastáz (93). Také endoskopické metody se dočkaly technických pokroků. Příkladem je experimentálně využívaná fluorescenční endoskopie, kontaktní endoskopie, optická
koherentní
tomografie
a
endoskopická
vysokofrekvenční
sonografie
(7).
Experimentálně se součástí vyšetření metastáz do krčních uzlin stává vyšetření sentinelové uzliny, které bylo donedávna prováděno zejména u nádorů prsu a u maligního melanomu. Citlivost vyšetření sentinelové uzliny se zdá být vysoká (60), ale různé překážky působí, že vyšetření sentilové uzliny elektivní blokové disekce zatím nenahradilo. Podobnou výtěžnost by mohlo mít jednodušší a neinvazivní vyšetření punkční cytologií z uzliny pod sonografickou kontrolou (107). Staging onemocnění je dán TNM klasifikací, v současnosti používáme TNM klasifikaci, 6. vydání, českou verzi 2004. TNM klasifikace se v průběhu let mírně mění, nyní jsou zvažovány změny výraznější, které by zohledňovaly i některé molekulárně biologické aspekty. Významné změny prodělala klasifikace krčních uzlin. Ta je neobyčejně důležitá pro popis a hodnocení krčních metastáz, pro orientaci v dokumentaci nemocných napříč pracovišti a především umožnila rozvoj koncepce elektivních blokových disekcí krčních uzlin. Zatímco použití původní klasifikace krčních uzlin bylo zatíženo složitostí, nepřehledností a vlivem individuálního pohledu na hodnocení, je nová klasifikace velmi přehledná (obr. 2). (75)
Prognostické faktory lze dělit na ty, které mají vztah k hostiteli nádoru a ty, které se týkají vlastního tumoru – ať už z hlediska rozsahu onemocnění či jeho histologických vlastností. Ne nepodstatným faktorem je zkušenost a technické možnosti ošetřujícího personálu. Z hlediska pacienta je významným prognostickým faktorem především celkový zdravotní stav pacienta, stav nutrice, socio-ekonomické zázemí (rodinné zázemí), životní styl nemocného (kouření, pití alkoholu, stravovací návyky, povolání), motivace a ochota k léčbě a spolupráce pacienta 19
při terapii (16). Relativním prognostickým faktorem je věk pacienta (20). Z hlediska nádoru je podstatná lokalizace tumoru (např. karcinom hlasivky má lepší prognózu než karcinom hypofaryngu), jeho rozsah a vztah k okolním strukturám, což určuje operabilitu nádoru (invaze do skeletu, velkých cév, báze lební apod.) Velmi významným faktorem je přítomnost metastáz do krčních lymfatických uzlin (jejich přítomnost zhoršuje prognózu pacienta asi o 50 % ve srovnání se stejným rozsahem tumoru bez uzlinových metastáz), nemluvě o vzdálených metastázách (9). Hledání prognostických faktorů na podkladě molekulárně biologických výzkumů je hitem většiny současných kongresů (35). Skutečný prognostický význam těchto prací však z praktického hlediska nelze zatím srovnat s významem TNM klasifikace karcinomu. Vliv ošetřujícího personálu na prognózu pacienta je nezpochybnitelný. Onkologicky nemocný pacient by měl být léčen jen v nemocnici, která disponuje erudovaným týmem odborníků s možností interdisciplinární spolupráce. U nádorů hlavy a krku je podmínkou technicky vybavené pracoviště s jednotkou intenzivní péče, spolupráce operujícího
otolaryngologa
s onkologem,
stomatochirurgem,
plastickým
chirurgem,
radiodiagnostikem, internistou se znalostí problematiky pooperační péče, dietologem, oftalmologem, anestesiologem, neurochirurgem, histopatologem, endokrinologem apod.
V léčbě karcinomů hlavy a krku má nezastupitelné místo chirurgie. Ačkoliv dnešní chirurgie klade důraz nejen na onkologickou radikalitu výkonu, ale také na zachování funkcí operovaných orgánů, k čemuž využívá stále více technických vymožeností – videoasistované endoskopické zákroky, laser, harmonický skalpel apod., zdá se, že operační onkologická léčba v ORL v podstatě dosáhla vrcholu svých možností (24). Je propracována léčba primárního nádoru i spádových lymfatických uzlin. Zde byla zdokonalena především strategie léčby N0 nádorů (nádorů bez klinicky patrných metastáz do krčních uzlin) díky přehledné klasifikaci elektivních blokových disekcí (75) a potvrzena studiem sentinelových uzlin. Obecně stále platí pravidlo, že časné stadium nemoci je léčeno monoterapií – chirurgicky či aktinoterapií a pozdní stadium kombinovaně – tedy nejčastěji chirurgickým zákrokem (je-li nádor operabilní) a pooperační aktinoterapií.
Velkého rozvoje se dočkala nechirurgická onkologická léčba, zejména v léčbě pokročilých karcinomů hrtanu, donedávna řešitelných jen odstraněním celého hrtanu – totální laryngektomií, tedy velmi devastujícím zákrokem. Průlomovou prací v oblasti tzv. záchovných protokolů hrtanu, jejichž cílem je vyléčit rozsáhlý karcinom hrtanu bez jeho 20
odstranění, byla studie publikovaná v roce 1991, známá jako VA protokol (100). Tato prospektivní studie srovnávala dvě skupiny pacientů. Do prvního ramena studie byli zařazeni nemocní s pokročilým karcinomem hrtanu, kteří se podrobili totální laryngektomii s pooperační aktinoterapií. Do druhého ramena byli zařazeni nemocní, kterým byly aplikovány 2 cykly systémové cytostatické chemoterapie, při pozitivní odpovědi byli nemocní ozářeni (obr. 3). Srovnáním obou větví bylo zjištěno, že v obou ramenech studie je srovnatelná pravděpodobnost pětiletého přežití, ve větvi nechirurgicky léčených pacientů se však podařilo asi u 2/3 nemocných zachránit hrtan. Výsledky VA studie byly následně potvrzeny výsledky studie EORTC (52). Další pokrok byl dosažen studií RTOG 91-11. Ta srovnávala tři skupiny nemocných. První skupina nemocných s pokročilým karcinomem hrtanu
byla
léčena
samostatnou
radioterapií.
Druhá
byla
léčena
konkomitantní
radiochemoterapií s cisplatinou a třetí skupina dvěma cykly neoadjuvantní systémové chemoterapie s cisplatinou a 5 - fluorouracylem. Při pozitivní odpovědi byl podán třetí cyklus a léčba byla následně dokončena radioterapií, při negativní odpovědi byla provedena totální laryngektomie (obr. 4). Výsledkem této studie bylo srovnatelné přežití ve všech skupinách, nejlepších výsledků ve smyslu lokoregionální kontroly a také zachránění hrtanu bylo dosaženo ve skupině konkomitantní radiochemoterapie (tzv. záchovný protokol druhé generace) (28).
Systémová cytostatická chemoterapie, původně využívaná zejména pro paliativní léčbu jinak neléčitelných recidiv, si také našla v posledních letech pevnější, přesto však omezené postavení. Kromě záchovných protokolů, kde má prozatím nezastupitelné místo, se uplatňuje dále v léčbě neresekabilních nádorů, v pooperační léčbě v kombinaci s aktinoterapií (při pozitivních okrajích a při extranodálním šíření metastáz) a zejména v léčbě karcinomů nosohltanu. Studie US Intergroup 0099 porovnávala efekt samostatné radioterapie proti konkomitantní radioterapii s cisplatinou, která byla následována 3 cykly adjuvantní systémové chemoterapie cisplatiny a 5-FU. Výsledek pětiletého přežití byl markantní (67 % proti 37 %, p<0.001) ve prospěch kombinované léčby. Některé práce ale ukazují, že využití IMRT (intensity modulated radiation therapy) by mohlo dosáhnout stejných či lepších výsledků i bez chemoterapie (51).
Další studie porovnávají další léčebné kombinace, ať už s různými cytostatiky, různými režimy aktinoterapie či v kombinacích s moderní biologickou léčbou – v oblasti nádorů hlavy 21
a krku je testován zejména cetuximab - blokátor receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR – epidermal growth factor receptor). Jeho využití v kombinaci s aktinoterapií se zdá být velmi slibné také proto, že vyšší lokální kontrola při využití klasické konkomitantní radiochemoterapie je oproti samostatné radioterapii vykoupená vyšší akutní i pozdní toxicitou léčby. Toxicita v kombinaci aktinoterapie a blokátoru EGFR je menší (12). Výsledky těchto studií však zatím nejsou potvrzené velkými randomizovanými studiemi.
Také v radioterapii byl standardní ozařovací režim 2Gy/d 5 dnů v týdnu do celkové dávky 6670 Gy podroben srovnání s různými alternativními režimy (zejména akcelerovaná radioterapie a hyperfrakciovaná radioterapie). Meta-analýza ukázala, že alternativní režimy dosahují vyšší lokoregionální kontroly, ale jsou vykoupeny vyšší toxicitou léčby (13). Jako největší pokrok v radioterapii se zdá být výše uvedená IMRT. Kromě nosohltanu byla použita také v prospektivní studii v léčbě časných stádií karcinomů orofaryngu (31). Z důvodů dobrých výsledků je IMRT nyní součástí mnohých studií.
Pro lepší představu problematiky a soudobé léčebné strategie je v příloze k nahlédnutí směrnice pro léčbu nádorů hlavy a krku, která je používána na školícím pracovišti (klinika radioterapie a onkologie FN Hradec Králové).
Přes všechny dosud dosažené pokroky v léčbě karcinomů hlavy a krku lze však očekávat, že další vývoj bude spojen zejména s pokroky ve znalostech biologie nádoru. Pochopení problematiky endogenního magnetického pole, potvrzení platnosti Fröhlichovy hypotézy a objasnění vztahu zevního a endogenního magnetického pole může přinést nejen nový pohled na problematiku vzniku nádorového onemocnění, ale také na léčebné postupy. Ostatně naše dosavadní práce pozitivní vliv zevního magnetického pole síťové frekvence o nízkých indukcích (0,01 mT – 10 mT) na námi sledovaný jev (schopnost T lymfocytů pacientů s karcinomy hrtanu a hltanu i kontrolní skupiny dárců krve adherovat in vitro k povrchu) již naznačují (21 - 23, 25, 39 - 42).
22
2. Materiál a metodika:
V letech 2000-2008 byla odebírána venózní krev pacientům s dlaždicobuněčným karcinomem hrtanu a hltanu po stanovení diagnózy před zahájením léčby.
Z ORL kliniky 3. LF UK a FNKV ve Šrobárově ulici v Praze 10 byla krev odesílána do laboratoře ve Státním zdravotním ústavu v téže ulici v Praze 10 a zpracovávána podle níže uvedené metodiky. Nejprve byla testována schopnost adherence separovaných T-lymfocytů k povrchu v přítomnosti antigenu bez přítomnosti magnetického pole a dále v přítomnosti magnetického pole o síťové frekvenci (50 Hz) s různou indukcí.
Z počátku byly prováděny srovnávací testy inhibice adherence T-lymfocytů bez přítomnosti magnetického pole a v přítomnosti pole s jednotlivou nastavenou indukcí (10mT (24 muži, 6 žen, n=30), 1 mT (25 mužů, 5 žen, n=30), 0.5 mT (64 muži, 12 žen, n=76), 0.1 mT (46 mužů, 14 žen, n=60), 0.05mT (50 mužů, 19 žen, n=69)). Celkem tak byla vyšetřena krev 265 pacientů. Průměrný věk vyšetřovaných mužů i žen byl shodně 63 let, rozmezí muži 46 – 82 let, rozmezí ženy 45 – 94 let. Kontrolní skupinou byly T lymfocyty dobrovolných dárců krve (n=316) – 142 žen, průměrný věk 34 let (rozmezí 20 – 50 let) a 174 muži, průměrný věk 32 let (rozmezí 20 – 50 let).
V další etapě byly provedeny testy inhibice adherence T-lymfocytů bez přítomnosti pole a v přítomnosti pole srovnávaných indukcí současně tak, aby byly porovnávány schopnosti adherence T-lymfocytů téhož pacienta (srovnávána schopnost adherence bez přítomnosti pole a v přítomnosti pole 0.1 mT, 0.05 mT, a 0.01 mT (n=20, 13 mužů, průměrný věk 61 rok, rozmezí 45-76 let, 7 žen, průměrný věk 68 let, rozmezí 44-80 let). Jako kontrolní skupina byla použita skupina pacientů s percepční nedoslýchavostí, která věkem odpovídá vyšetřované skupině (n=30, 13 mužů, průměrný věk 59 let, rozmezí 40-68 let, 17 žen, průměrný věk 69 let, rozmezí 52-71 rok).
2. 1 Příprava T-lymfocytů
Pacientovi byla odebrána venózní krev (8ml) a přenesena do testovací zkumavky s 500 U heparinu. Zkumavka se inkubovala ve vodní lázni 30 minut při teplotě 37°C. Plasma bohatá 23
na leukocyty se poté přenesla pipetou do nové zkumavky. Obsah byl zředěn redestilovanou vodou a zkumavka byla centrifugována rychlostí 2500 otáček za minutu po dobu 20 minut. Takto získaný supernatant byl odstraněn a zředěn 1 ml fyziologického roztoku. Probubláním přes Pasteurovu pipetu bylo dosaženo lýzy erytrocytů. Dalším propláchnutím fyziologickým roztokem se lýza erytrocytů zastavila. Obsah byl znovu centrifugován po dobu 10 minut rychlostí 1800 otáček za minutu. Po odstranění supernatantu byl sediment leukocytů zředěn fyziologickým roztokem a filtrován přes filtrovací kolonu s nylonem, čímž bylo dosaženo poolu, který obsahuje 92 % T lymfocytů a 8 % ostatních buněk (102). Filtrát byl přenesen do Bürkerovy komůrky a podle potřeby zředěn tak, aby bylo dosaženo počtu 4x106 buněk v jednom ml roztoku (40).
2. 2 Příprava specifického antigenu (imunoaktivní frakce ze zhoubného nádoru)
Specifický antigen (imunoaktivní frakce z maligního nádoru) byl získán z peroperačně odebrané nádorové tkáně. Ta byla umístěna do sterilní nádobky do suchého dusíku. Po rozmražení tkáně byla provedena homogenizace a homogenizát byl třikrát kryofilizován na – 60 ºC z teploty +40 ºC. 3,5 x 10-3 g homogenizátu bylo 40 minut centrifugováno při teplotě +4 ºC. Získaný supernatant byl znovu centrifugován při teplotě + 40ºC 60 min. Následně byl
supernatant,
který
obsahoval
proteiny,
nukleoproteiny,
nukleové
kyseliny
a
nízkomolekulární komponenty, extrahován 15 minut s fenolem v poměru 1:1 v přítomnosti 1% sodium dodecylsulfátu a 0,01% 8-hydroxyquinolinu, takže bylo dosaženo pH 7-7,5. Po centrifugaci 3 x 10-³ g byla odstraněna vodná fáze a protřepána s fenolem. Vodná fáze, směs cytoplasmatických ribonukleových kyselin, byla separována ve válci vyplněném oligo- dTcelulózou (obohacenou o deoxythimidin), která měl afinitu k polyadenylátovým zbytkům iRNA. Tyto zbytky, získané ve válci, byly propláchnuty vodou a eluát byl dále purifikován vysokotlakou gelovou chromatografií. Válec byl vyplněn Separon-Hema-300 glc® gelem, který je suspenzí kopolymeru 2-hydroxyethyl-methacrylátu s ethylenedimethacrylátem s vylučovacím limitem 3 x 105 kDa.Detekce byla provedena měřením v R 043 refraktometru a UV spektrofotometru s měnitelnou vlnovou délkou. Jako mobilní fáze byl použit solný roztok. Imunologicky aktivní a orgán specifický antigen byl získán ve frakci 25 - 50 cm³, která byla hodnocena ve vlnové délce 340 nm.
24
2.3 Příprava nespecifického antigenu (LDV antigen - imunoaktivní frakce ze séra inbredních myší)
Imunologicky aktivní frakce byla získána ze séra inbredních myší kmene C3H/H2K, který byl infikovány virem LDV, produkujícím laktát dehydrogenáza izoenzym (NAD+ 1.1.1.27 oxidoreduktáza). Plazma, získaná z krve s heparinem, byla dvakrát centrifugována po dobu 20 až 30 minut při přetížení 3 až 3,5x10-3 g. Odebraný supernatant byl centrifugován 1 až 2 minuty při přetížení 9 až 11x10-3 g, získaný supernatant se podrobil další centrifugaci po dobu 50 až 70 minut při přetížení 50 až 100x10-3 g. Získaný sediment se suspendoval v pufru o pH 7 až 7,4 sestávajícím z tris (hydroxymetyl)-aminometan-NaCl (Tris-NaCl) a dvojsodné soli etylen-diamintetraoctové kyseliny v minimálním objemu (maximálně 1 ml). V sacharózovém hustotním gradientu se sediment rozdělil a oblast odpovídající 32 až 38% hmotnosti sacharózy s maximem 35% hmotnosti sacharózy se odebrala a po naředění výše uvedeným pufrem v objemovém poměru 1:0,5 až 1,5 se podrobila centrifugaci při přetížení 50 až 100x10-3 g, 50 až 70 minut. Manipulace se vzorky až po získání posledního sedimentu se prováděla při +2 až +6 °C. Získaný sediment se rozpustil v 1.5 až 3 ml fyziologického roztoku a podrobil se vysokotlaké gelové chromatografii. Frakce odpovídající molekulové hmotnosti 3x105 až 1,5x104 jsou imunologicky aktivní. Rovnovážná centrifugace se prováděla po dobu 180 až 210 minut při přetížení 150 až 180x10-3 g. Jako stacionární fáze pro vysokotlakou chromatografii se používal Sepharon-Hema-glcR, který je suspenzním kopolymerem 2hydroxyethylmethakrylátu s ethylendimethalkrylátem s vylučovacím limitem kolony vyjádřeným molekulovou hmotností 3x105, velikost partikulí gelu je 32 až 40 µm. K detekci se používal diferenciální refraktometr a UV spektrofotometr s variabilní vlnovou délkou. Jako mobilní fáze se používal fyziologický roztok a jímala se frakce při vlnové délce 340 nm. Výsledkem byla imunologicky čistá frakce.
25
2. 4 Sinusoidní magnetické pole (SMP)
SMP bylo generováno ve válci o průměru 30 cm a výšce 33 cm. Hodnoty magnetického pole dosahovaly 100 % v centru válce, proto testované zkumavky (ze zeleného skla SIAL) se suspenzí T-lymfocytů byly umístěny do středu válce. Generované magnetické pole mělo indukci 10 mT, resp. 1mT, 0.5 mT, 0.1 mT, 0.05 mT a 0.01 mT. Nehomogenita pole v oblasti testované zkumavky s T lymfocyty je kolem 1 %. Magnetické vlny jsou sinusoidální, s malou komponentou vyšších harmonických složek, jak bylo verifikováno osciloskopem. Expozice poli byla provedena do 45 minut po odběru krve. Doba expozice byla 60 minut, teplota během pokusu 37 ºC. K vyvolání imunitní reakce byly použity T-lymfocyty, připravené podle výše uvedeného postupu, které byly smíšeny se specifickým nebo nespecifickým (virovým) antigenem v poměru 1 část antigenu ke 4 částem T-lymfocytů. Antigen byl nabídnut suspenzi těsně před expozicí magnetickému poli. Koncentrace antigenu byla miligramy na mililitr.
2. 5 Měření a evaluace výsledků
Suspenze s nativními (nebarvenými) T lymfocyty, připravená podle výše popsané metody byla smíchána s antigenem (specifickým nebo virovým) v poměru 4 části suspenze T lymfocytů k 1 části antigenu. Suspenze pak sedimentovala ve zkumavce ze zeleného skla SIAL. Po 60ti minutách bylo vyhodnoceno množství neaderujících buněk (NAL). Fyziologické hodnoty NAL u zdravých lidí jsou do 33 %, hodnoty nad 41 % považujeme za patologické (19).
2. 6 Statistické hodnocení
Pro hodnocení, zda se liší rozdíly hodnoty NAL pro všechny testované indukce před expozicí pole o zvolených indukcích a po expozici, byla použita analýza rozptylu (ANOVA) pro jeden třídící faktor (velikost indukce) a pět indukcí. Pro posouzení vlivu velikosti indukce byl pro test mezi dvojicemi indukcí využit t test (p < 0.05) s Bonferroniho korekcí. Pro vyhodnocení, zda se NAL statisticky významně liší bez vlivu pole a pod vlivem pole s nízkými indukcemi (0.1, 0.05, resp. 0.01 mT) u skupiny pacientů, kteří byli na tyto indukce současně testováni, byla použita analýza rozptylu pro opakovaná měření a t test pro 2 závislé výběry (p < 0.05) s Bonferroniho korekcí pro test mezi dvojicemi. Stejně byl hodnocen kontrolní soubor (pacienti 26
s chronickou percepční nedoslýchavostí). K posouzení, zda se hodnoty NAL statisticky významně liší mezi kontrolou a testovaným souborem nádorových pacientů pro stejné indukce i bez pole, byl použit t test pro 2 nezávislé výběry (p < 0.001).
3. Výsledky:
3. 1 Měření vlivu indukcí 10 mT, resp. 1 mT, 0.5 mT, 0.1 mT a 0.05 mT na schopnost adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem hltanu a hrtanu
Nejprve jsme vzájemně porovnali výsledky všech měření u nemocných s karcinomy hrtanu a hltanu v přítomnosti orgánového a nespecifického antigenu v „historickém“ průběhu našich testů s jednotlivými indukcemi. Celkem byly vyhodnoceny výsledky měření 265 pacientů – s indukcí 10 mT (n=30), resp. 1 mT (n=30), 0.5 mT (n=76), 0.1 mT (n=60) a 0.05 mT (n=69). Statistická charakteristika souboru a výsledky jsou patrné z tab. 3. Efekt jednotlivých indukcí porovnaný vzájemně je patrný z tab. 4 (graficky vyjádřeno v grafu 1).
Je zřejmé, že v přítomnosti nespecifického (LDV) antigenu se statisticky významně liší schopnost T-lymfocytů pacientů s karcinomy hrtanu a hltanu adherovat in vitro k povrchu pod vlivem vyšších indukcí (1, resp. 10 mT) proti nižším indukcím (0.05, resp. 0.1, 0.5 mT) na hladině statistické významnosti p < 0.05 tak, že nižší indukce více podporují schopnost T lymfocytů in vitro adherovat k povrchu. Nepodařilo se prokázat statisticky významný rozdíl mezi vlivem nižších (0.05, resp. 0.1, 0.5 mT) a vyšších indukcí (1, resp. 10 mT) vzájemně mezi sebou. V přítomnosti orgánového antigenu se podařilo prokázat, že se statisticky významně na hladině statistické významnosti 0.05 liší schopnost adherence T lymfocytů in vitro k povrchu pod vlivem nižších indukcí (0.05, resp. 0.1, 0.5 mT) proti vlivu indukce 10 mT (opět ve smyslu významnějšího vlivu nižších indukcí). Schopnost T lymfocytů adherovat in vitro pod vlivem indukce 1 mT se statisticky významně neliší od schopnosti T lymfocytů adherovat pod vlivem nižších indukcí ani indukce 10 mT. Porovnáním schopnosti adherence bez vlivu pole a pod vlivem pole všech zkoumaných indukcí se podařilo prokázat statisticky významný rozdíl na hladině statistické významnosti p < 0.001 ve smyslu zvýšení schopnosti adherence T lymfocytů pod vlivem pole všech testovaných indukcí.
27
3. 2 Měření vlivu indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT na schopnost adherence Tlymfocytů pacientů s karcinomem hltanu a hrtanu (každý pacient testován na všechny zvolené indukce)
Abychom vyloučili vliv času a rozdílných podmínek, opakovali jsme měření u skupiny pacientů (n=20), kde jsme z jednoho náběru vyšetřovali schopnost adherence separovaných Tlymfocytů k povrchu in vitro bez přítomnosti magnetického pole a v přítomnosti magnetického pole o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT. Statistická charakteristika souboru je uvedena v tab. 5, výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí v tab. 6 (graficky vyjádřeno v grafu 2). Na zvolené hladině statistické významnosti 0.001 se podařilo prokázat statisticky významné rozdíly mezi schopností adherence pod vlivem všech indukcí proti schopnosti adherence T-lymfocytů bez vlivu magnetického pole. Na hladině statistické významnosti 0.05 se liší schopnost adherence bez vlivu pole a mezi jednotlivými indukcemi kromě indukce 0.05 mT a 0.01 mT vzájemně. Jinými slovy i vliv mikroindukcí 0.05 mT a 0.01 mT je na schopnost T lymfocytů adherovat vyšší než vliv nízké indukce 0.1 mT. Výsledky jsou shodné v přítomnosti nespecifického i orgánově specifického antigenu.
3. 3 Měření vlivu indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT na schopnost adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (pacienti s chronickou percepční nedoslýchavostí)
Jako kontrolní skupinu jsme, na rozdíl proti předchozím pracím, nepoužili skupinu dobrovolných dárců krve, ale skupinu pacientů ORL kliniky s percepční nedoslýchavostí bez anamnestické malignity, kteří představují věkově i zdravotně srovnatelnější skupinu (n=30). U této kontrolní skupiny jsme také zjišťovali, zda sledované indukce magnetického pole 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT mají statisticky významný vliv na zvýšení schopnosti adherence T lymfocytů k povrchu in vitro oproti schopnosti adherence bez expozice poli, pochopitelně jen v přítomnosti nespecifického antigenu. Statistická charakteristika je uvedena v tab. 7 a výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi v tab. 8. Magnetické pole všech indukcí (0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0,01 mT) zvyšuje schopnost T lymfocytů adherovat in vitro v přítomnosti nespecifického antigenu na hladině statistické významnosti 0.001 oproti schopnosti těchto lymfocytů adherovat bez vlivu pole. Při testování dvojic testů (bez pole a jednotlivých indukcí) se podařilo prokázat na hladině statistické významnosti 0.05 výraznější 28
vliv nižších indukcí proti vyšším. Tedy v kontrolní skupině se beze zbytku na zvolené hladině statistické významnosti prokázalo, že čím nižší indukce, tím vyšší biologická účinnost (ve smyslu zvýšení schopnosti T lymfocytů adherovat in vitro).
3.4 Porovnání schopnosti adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem hrtanu a hltanu a kontrolní skupiny (chronická percepční nedoslýchavost) bez přítomnosti magnetického pole a v přítomnosti magnetického pole o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0,01 mT
Na závěr jsme porovnali, zda se liší schopnost adherence T lymfocytů 20 pacientů s karcinomem hrtanu a hltanu a T lymfocytů kontrolní skupiny (n=30) v přítomnosti nespecifického antigenu vzájemně v jednotlivých podmínkách – bez pole a pod vlivem pole o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0,01 mT. Základní statistická charakteristika hodnot adherence před vlivem pole a pod vlivem pole pro kontrolní skupinu i pacienty je uvedena v tab. 9, grafické vyjádření v grafu 3. Podařilo se prokázat, že schopnost adherence Tlymfocytů kontrol je za všech podmínek vyšší na hladině statistické významnosti 0.001. Je tedy zřejmé, že T-lymfocyty pacientů s malignitou mají nižší schopnost adherence k povrchu in vitro než T lymfocyty kontrolní skupiny. Pod vlivem magnetického pole síťového kmitočtu o zvolených indukcí se schopnost adherovat zvyšuje u obou skupin, T-lymfocyty kontrolní skupiny mají však schopnost adherovat k povrchu in vitro vždy vyšší.
3.5 Vliv magnetického pole na schopnost adherence T-lymfocytů v průběhu dispenzarizace pacientů s karcinomem hlavy a krku po úspěšné léčbě
Protože testujeme schopnost T-lymfocytů pacientů s karcinomy hrtanu a hltanu adherovat in vitro k povrchu bez vlivu i pod vlivem různě definovaného magnetického pole síťové frekvence nejen před léčbou, ale také po léčbě a v průběhu dispenzarizace, zařazuji pro zajímavost do příloh článek publikovaný v Electromagnetic Biology and Medicine (25). V této práci jsou uvedeny výsledky testů adherence T-lymfocytů bez a pod vlivem magnetického pole v průběhu dispenzarizace po úspěšné onkologické léčbě (n=52). Je zřejmé, že nízkoindukční magnetické pole ovlivňuje pozitivně schopnost adherence T-lymfocytů nejen u nemocných pacientů před léčbou, ale také v průběhu dispenzarizace, kdy je obecně schopnost adherence vyšší než před úspěšnou léčbou. 29
4. Diskuse
Z dosavadní práce víme, že magnetické pole síťové frekvence o nízkých indukcích (0,01 mT – 10 mT) zvyšuje in vitro schopnost adherence T lymfocytů pacientů s dlaždicobuněčnými karcinomy hrtanu a hltanu i T-lymfocytů dobrovolných dárců krve (kontrolní skupina) k povrchu (21 - 23, 25, 39 - 42). Cílem této práce bylo zjistit, zda je mezi vlivem nízkých indukcí rozdíl a potvrdit či vyvrátit tak literární předpoklad, že nižší indukce mají na biologické systémy výraznější vliv. Práce je součástí výzkumného cíle pracovní skupiny ing. Jiřího Pokorného, DrSc. z Ústavu fotoniky a elektrotechniky AVČR, která se zabývá experimentálním ověřováním Fröhlichovy hypotézy koherentních vibrací v biologických systémech. V sedmdesátých letech minulého století formuloval Fröhlich hypotézu uspořádaných elektrických oscilací v biologických systémech. Tato hypotéza předpokládá, že generované elektromagnetické pole s dominantní elektrickou složkou má zásadní roli v organizaci buňky a interakcemi v buňkách a mezi nimi. Neměl však možnost svoji teorii experimentálně dokázat. Až moderní technické přístroje umožnily přímo či nepřímo existenci endogenního magnetického pole prokázat - Tyner a spol. (2007) prokázala, že při zevní membráně mitochondrie je intenzita elektrického pole kolem 3,5 mV/m (105). Uvážíme-li, že mitochondrie mohou obsadit až 20 % objemu buňky, je zřejmé, že mitochondriální statické elektrické pole vyplňuje prakticky celý objem buňky. Elektrochemický protonový gradient přes vnitřní mitochondriální membránu řídí produkci ATP, na což spotřebuje více než 40 % energie. Zbytek (téměř 60 %) energie (tzv. zbytkové energie) je z mitochondrie uvolněn jako teplo (2). Předpokládá se, že buněčný cytoskelet je oscilační strukturou, která generuje zónu elektromagnetického pole. Cytoskelet je dynamický systém, který se skládá z mikrofilament (z aktinu), mikrotubulů (tubulin), středních filament (zejména z keratinu) a asociovaných proteinů. Mitochondrie jsou navázány kolem mikrotubulů, které se skládají z tubulinových heterodimerů. Ty jsou silnými elektrickými dipóly. Analýzy mechanických vibrací mikrotubulů prokázaly, že tyto vibrace mají frekvenci od akustických (Hz-kHz) až po frekvence v GHz (71, 89, 108). Mikrotubuly se tak zdají být hlavní strukturou Fröhlichových koherentních vibrací. Silné statické elektrické pole vytváří podmínky pro nelineární oscilace a eflux zbytkové energie z mitochondrií zajišťuje energetické zásobení (68). Mimo této energie jsou mikrotubuly zásobovány ještě z motorických proteinů pohybujících se kolem mikrotubulů a z hydrolýzy guanosintrifosfátu (GTP) na guanosindifosfát (GDP) v ß-tubulinu 30
po polymerizaci, ale zásobování zbytkovou energií z mitochondrií je hlavní (69). Dobře funkční mitochondrie jsou tak základem nejen pro produkci ATP, ale také pro uvolňování zbytkové energie a vytváření silného statického elektrického pole kolem své zevní membrány, což vytváří podmínky pro vznik koherentních oscilací v cytoskeletu. V nádorových buňkách je oxidativní proces tvorby ATP v mitochondriích narušen, ATP vzniká jako produkt fermentace a jen asi polovina ATP pochází z mitochondrií (109). Warburg proto předpokládal, že defekt tvorby ATP v mitochondriích má základní vliv na vývoj nádorové buňky – Warburgova teorie oxidačního stresu. Dysfunkce mitochondrií byla skutečně později v mnohých nádorových buňkách nalezena a označena jako bioenergetická známka malignity (18). Přehled poruch funkce mitochondrií u lidských nádorových buněk předkládá např. Carew a Huang (15). Dysfunkce mitochondrií je provázena sníženou expresí K+ kanálů, hyperpolarizací vnitřní membrány mitochondrie, snížením nebo vymizením elektrického statického pole kolem mitochondrie a snížením nebo zastavením efluxu zbytkové energie. Blokáda normální funkce mitochondrie je zapříčiněna fosforylací PDH (pyruvát dehydrogenázy), která umožňuje vznik acetyl CoA z pyruvátu. Dichloracetát zničí PDH kinázu a navrací tak mitochondrii funkci, čímž se upraví funkce celé buňky či nastartuje apoptóza příliš aberované buňky (11). V průběhu maligní transformace buňky dochází k defektům cytoskeletu ještě před jejím dokončením (34). Například byla prokázána mechanická deformace epiteliálních buněk u karcinomu prsu, byly zkoumány mechanické vlastnosti buněk pankreatu (97). Fyzikální teorie vzniku malignity tak předpokládá, že statické elektrické pole kolem mitochondrií a eflux zbytkové energie z nich umožňuje excitaci koherentních oscilací cytoskeletu a vytvoření buněčného magnetického pole, které je základem bunečné organizace, transportu v buňce a interakcí v buňkách a mezi nimi. Mitochondriální dysfunkce vede k redukci efluxu zbytkové energie a poruše zóny statického elektrického pole. Výsledkem je, že nemohou vzniknout Fröhlichovy koherentní oscilace v cytoskeletu a energie buněčného elektromagnetického pole je nízká. Deformací cytoskeletu dochází k deformacím buněk a nádorové transformaci buňky. Protože experimentálně jsou reparace funkce mitochondrií možné a vedou k úpravě buněčných poměrů či apoptóze poškozené buňky, lze předpokládat, že mitochondriální dysfunkce jsou z fyzikálního pohledu základem nádorové transformace. Nádorové onemocnění by tak mohlo být léčeno úpravou koherentní elektromagnetické aktivity nádorových buněk a mitochondrie se zdá být klíčovou strukturou pro léčbu (68, 69). Důležitost endogenního elektromagnetického pole generovaného mikrotubuly podtrhují práce, které dokazují blokády buněčného dělení v M fázi
31
pod vlivem zevního elektromagnetického pole, které mění správnou orientaci tubulinovým heterodimerům a tím dělení buňky znemožňují (17, 47, 48). Předpokládaný vztah mitochondrií a nádorového onemocnění bylo důvodem k použití nespecifického LDH antigenu v této práci. Riley and Wroblewski (1960) a Rowson a Mahy (1975) analyzovali efekt infekce LD virem a vzniku nádorového onemocnění. Byla nalezena korelace mezi rychle rostoucím Ehrlichovým karcinomem u myší a LDH aktivitou v séru – zvýšená hladina izoenzymu 2 a 3 v počáteční fázi po implantaci tumoru a izoenzymu 4 a následně 5 při rychlém růstu nádoru. Laktát dehydrogenáza virus (LDV, LDH virus, Riley virus) patří mezi pomalé viry, je ideálním buněčným parazitem. V počátku infekce je u myší detekovatelný jako tmavé partikule v mitochondriích. Poté se jeho RNA replikuje a přestává být pro organismus cizí, stává se vlastní. Parazituje na energetické bilanci infikované buňky (43). Schopnost buněčné adheze je důležitou vlastností nutnou pro uspořádání tkáně. Ztráta schopnosti adheze mezi nádorovými buňkami vede k jejich šíření, proto byl použit test inhibice adherence. Všechny testy v předložené práci byly provedeny s T lymfocyty z krve pacientů s karcinomy hrtanu a hltanu. Vzhledem k nízké incidenci těchto nádorů ve srovnání s jinými lokalitami (např. novotvary gastrointestinálního traktu, gynekologickými či plicními nádory) jsou tak počty provedených vyšetření omezeny. Fakt, že karcinomem hrtanu či hltanu onemocní převážně člověk specifických vlastností – obyčejně muž - kuřák, s nižším vzděláním, vyšší spotřebou alkoholu, který přichází k vyšetření primárně s pokročilým onemocněním (viz úvod), ovlivňuje především možnosti práce se souborem nemocných, který sledujeme kontinuálně po úspěšné léčbě. Pokročilé onemocnění je spojeno s výrazně horší prognózou a rizikem lokoregionální recidivy, takže počty úspěšně léčených pacientů se výrazně liší od počtu pacientů diagnostikovaných. Velikost souboru v průběhu dispenzarizace je navíc negativně ovlivněna častou neochotou sledovaných pacientů ke spolupráci. Všechna provedená vyšetření potvrdila, že magnetické pole síťového kmitočtu o indukci 10 mT, resp. 1 mT, 0.5 mT, 0.1 mT, 0.05 mT a 0.01 mT, statisticky významně zvyšuje schopnost T lymfocytů pacientů s karcinomy hrtanu a hltanu adherovat in vitro k povrchu. Porovnáním vlivu jednotlivých indukcí je zřejmé, že nižší indukce mají na schopnost T-lymfocytů adherovat in vitro k povrchu významnější vliv, a to jak v přítomnosti orgánového, tak i nespecifického virového antigenu. Tím se potvrzuje v úvodu uvedený literární předpoklad, že
32
magnetické pole má na biologické systémy vliv a že nižší indukce mají výraznější vliv než indukce vyšší. T- lymfocyty pacientů s malignitou mají in vitro nižší schopnost adherence k povrchu než Tlymfocyty obou kontrolních skupin. Pod vlivem magnetického pole síťového kmitočtu o zvolených indukcí se schopnost adherovat zvyšuje u obou kontrolních skupin i u pacientů s karcinomy. T- lymfocyty kontrolních skupin mají však schopnost adherovat k povrchu in vitro vždy vyšší. Obdobné výsledky jsme získali při sledování schopnosti adherence T-lymfocytů v průběhu dispenzarizace úspěšně léčených pacientů (viz práce v příloze). V průběhu úspěšné léčby se do půl roku od ukončení terapie schopnost adherence T-lymfocytů oproti předléčebnému stavu zvýší (téměř k fyziologickým hodnotám), oproti kontrolní skupině dárců krve však zůstává statisticky významně nižší. Posouzením vlivu magnetického pole indukcí nižších než 0.5 mT v průběhu dispenzarizace jsme zjistili, že schopnost adherence T-lymfocytů in vitro v přítomnosti LDH i tumor specifického antigenu je před léčbou, ale i po úspěšné léčbě bez pole statisticky významně nižší než v přítomnosti experimentálního pole. Magnetické pole síťového kmitočtu o nízké indukci do 0.5 mT tedy zvyšuje schopnost T-lymfocytů adherovat in vitro k povrchu nejen před zahájením léčby, ale i v průběhu dispenzarizace úspěšně léčených nemocných. Nevíme, jakým fyzikálním mechanizmem přesně magnetické pole schopnost T-lymfocytů adherovat ovlivňuje, ale z dosažených výsledků vyplývá, že magnetické pole síťového kmitočtu nízké indukce ovlivňuje schopnost adherence Tlymfocytů pacientů s karcinomem hrtanu a hltanu pozitivním směrem.
5. Závěr
Výsledky naší studie potvrdily publikované experimentální práce a prokázaly, že magnetické pole síťového kmitočtu o nízké indukci (0.01 - 10 mT) zlepšuje in vitro schopnost adherence T lymfocytů k povrchu u nemocných s karcinomy hrtanu a hltanu i u kontrolní skupiny pacientů bez malignity (nemocní s chronickou percepční nedoslýchavostí a dobrovolní dárci krve). Statisticky významného rozdílu (p < 0.05) bylo dosaženo mezi indukcemi 1 a 10 mT proti indukcím 0.5 mT, resp. 0.1 a 0.05 mT u souboru nemocných v čase v přítomnosti nespecifického antigenu (resp. 10 mT proti indukcím 0.5 mT, resp. 0.1 a 0.05 mT 33
v přítomnosti orgánově specifického antigenu). Při testování souboru 20 nemocných za stejných podmínek se prokázal statisticky významný rozdíl na stejné hladině významnosti ve smyslu zlepšení schopnosti adherence T-lymfocytů in vitro i mezi nízkými indukcemi 0.1 mT a indukcemi 0.05 a 0.01 mT. U kontrolní skupiny byl statisticky významný rozdíl dokonce i mezi indukcemi 0.05 a 0.01 mT. Práce tedy potvrdila literární předpoklad, že nižší indukce mají biologicky významnější odezvu.
6. Literatura
1.
AGA
&
Štefánikova
hvězdárna
v Praze.
Aldebaran:
Jednotky
SI.
http://www.aldebaran.cz/tabulky/tb_si.html
2.
Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson JD. Molecular Biology of the Cell. New York & London: Garland Pub, 1994. Kapitola 14, Energy conversion: Mitochondria and Chloroplasts, 653-720.
3.
Alexiou C, Schmid RJ, Jurgons R, Kremer M, Wanner G, Bergemann C, Huenges E, Nawroth T, Arnold W, Parak FG. Targeting cancer cells: magnetic nanoparticles as drug carriers. Eur Biophys J. 2006 May; 35(5): 446-50.
4.
Alexiou C, Jurgons R, Schmid R, Erhardt W, Parak F, Bergemann C, Iro H. Magnetic Drug Targeting--a new approach in locoregional tumor therapy with chemotherapeutic agents. Experimental animal studies. HNO. 2005 Jul; 53(7): 618-22.
5.
Alexiou C, Arnold W, Klein RJ, Parak FG, Hulin P, Bergemann C, Erhardt W, Wagenpfeil S, Lübbe AS. Locoregional cancer treatment with magnetic drug targeting. Cancer Res. 2000 Dec ; 60(23): 6641-8.
34
6.
Alexiou C, Jurgons R, Seliger C, Brunke O, Iro H, Odenbach S. Delivery of superparamagnetic nanoparticles for local chemotherapy after intraarterial infusion and magnetic drug targeting. Anticancer Res. 2007 Jul-Aug; 27: 2019-22.
7.
Arens C, Glanz H, Kraft M. Frühdiagnose beim Kehlkopfkarzinom. Abstractband zur 79. Jahresversamlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, 30. April-4. Mai 2008, Bonn. Rheinware Verlag, Mönchengladbach, 2008, 49-50.
8.
Babincov M, Altanerov V, Altaner C, Bergemann C, Babinec P In vitro analysis of cisplatin functionalized magnetic nanoparticles in combined cancer chemotherapy and electromagnetic hyperthermia. IEEE Trans Nanobioscience. 2008 Mar; 7(1): 15-9.
9.
Betka J. Příspěvek ke klasifikaci krčních uzlin a blokových disekcí. Otorinolaryngol. 1996; 45: 73-7.
10. Blot W, McLaughlin J, Winn D. Smoking and drinking in relation to oral pharyngeal cancer. Cancer Res 1989; 48: 3282-7.
11. Bonnet S., Archer SL., Allalunis-Turner J., Haromy, A., Beaulieu Ch., Thompson R., Lee ChT., Lopaschuk GD., Puttagunta L., Harry G., Hashimoto K., Porter ChJ., Andrade MA, Thebaud B, Michelakis E. A Mitochondria-K+ Channel Axis Is Suppressed in Cancer and Its Normalization Promotes Apoptosis and Inhibits Cancer Growth. Cancer Cell 2007; 11: 37-51.
12. Bonner J, Harari P, Giralt J, Azarnia N, Shin D, Cohen R, Jones C, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies M, Beselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky E, Ang K. Radiotherapy plus Cetuximab for Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med. 2006; 354: 567-578.
13. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, Ang K, Saunders M, Bernier J, Horiot J, Le Maitre A, Pajak T, Poulsen M, O´Sullivan B, Dobrowsky W, Hliniak A, Skladowski K, Hay J, 35
Pinto L, Fallai C, Fu K, Sylvester R, Pignon J. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 843-854.
14. Brix G, Strieth S, Strelczyk D, Dellian M, Griebel J, Eichhorn ME, Andrā W, Bellemann ME. Static magnetic fields affect capillary flow of red blood cells in striated skin muscle. Microcirculation. 2008 Jan; 15(1): 15-26.
15. Carew J, Huang P. Mitochondrial defects in cancer. Mol. Cancer. 2002; 1: 9-20.
16. Carew J, Singh B, Shah J. Factors affecting choice of treatment. In: Shah J, Johnson N, Batsakis J. Oral Cancer, Taylor and Francis Group, London 2003, 209-13.
17. Cucullo L, Dini G, Hallene KL, Fazio V, Ilkanich EV, Igboechi Ch, Kight KM, Agarwal MK, Garrity-Moses M, Janigro D. Very low intensity alternating current decreases cell proliferation. Glia 2005; 51: 65-72.
18. Cuezva J, Krajewska M, López de Heredia M, Krejewski S, Snatamaria G, Kim H, Zapata J, Marusawa A, Chamorro M, Reed J. The bioenergetic signature of cancer: A marker of tumor progression. Cancer Res. 2002; 62: 6674-6681.
19. Čoček A, Hahn A, et al. Assessment of the immune reaction to the Riley virus (lactatedehydrogenase virus, LDH virus, LDV) in head and neck oncology. Otolaryngology (Prague) 1995; 44: 40-43.
20. Čoček A, Hahn A, Ambruš. Věk a chirurgická léčba karcinomu hrtanu. Prakt. Lék. (Praha) 2001; 81(8): 435-8.
21. Čoček A, Jandová A, Pokorný J, Dohnalová A, Ambrus M, Hahn A. Influence of sinusoidal electromagnetic field of 50 Hz/0,5mT on adherence of T lymphocytes taken from blook samples of patients with head and neck carcinoma. International Proceedings, 5th European congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, 11. - 16. 9. 2004, Rodos- Kos, Hellas. Medimond, 2004, 21-24. 36
22. Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Vliv sinusoidního magnetického pole 0,5mT/50Hz na inhibici adherence leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2005; 54(3): 160-162.
23. Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Magnetické pole síťového kmitočtu a nádory hlavy a krku. Prakt. Lék. 2005; 85(12): 686-7.
24. Čoček A.: Vývoj koncepce léčby karcinomu hrtanu. Postgraduální medicína 2008; 10: 611- 616.
25. Čoček A, Hahn A, Ambruš M, Dohnalová A, Jandová A, and Pokorný J: Changes of Leukocyte Adherence Ability Under the Influence of Magnetic Field in the Course of Treatment of Patients with Laryngeal and Pharyngeal Carcinoma. Electromagnetic Biology and Medicine 2008; 27: 1-12.
26. Dames P, Gleich B, Flemmer A, Hajek K, Seidl N, Wiekhorst F, Eberbeck D, Bittmann I, Bergemann C, Weyh T, Trahms L, Rosenecker J, Rudolph C. Nat Nanotechnol. Targeted delivery of magnetic aerosol droplets to the lung. 2007 Aug; 2(8): 495-9.
27. Eccles NK. A critical review of randomized controlled trials of static magnets for pain relief. J Altern Complement Med 2005; 11(4): 681-7.
28. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349, 2091-8.
29. Fortuna F, Barboni P, Liquori R, Valentino ML, Savini G, Gellera C, Mariotti C, Rizzo G, Tonon C, Manners D, Lodi R, Sadun AA, Carelli V. Visual systém involvement in patients with Friedreichś ataxia. Brain. 2009 Jan; 132: 116-23.
30. Funk RH, Monsees T, Ozkucur N. Electromagnetic effects - From cell biology to medicine. Prog Histochem Cytochem. 2009; 43(4): 177-264. 37
31. Garden A, Morrison W, Wong P, Tung S, Rosenthal D, Dong L, Mason B, Perkins G, Ang K. Disease-control rates followint intensity-modulated radiation therapy for small primary oropharyngeal carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2007; 67: 438-444.
32. Gonzáles Cabo P, Vázquez Manrique R, Garcia- Gimen M, Sanz P, Palau F. Frataxin interacts functionally with mitochondial electron transport chain proteins. Human. Molec. Genetics. 2005; 14: 2091.
33. Gu X, Song X, Dong Y, et al. Vitamin E succinate induces ceramide-mediated apoptosis in head and neck squamous cell carcinoma in vitro and in vivo. Clin Clin Cancer Res. 2008 Mar 15; 14(6): 1840-8.
34. Guck J, Schinkinger S, Lincoln B, Wottawah F, Ebert S, Romeyke M, Lenz D, Erickson HM, Ananthakrishnan R, Mitchell D, Käs J, Ulvick S, Bilby C. Optical Deformability as an Inherent Cell Marker for Testing Malignant Transformation and Metastatic Competence. Biophys. J. 2005; 88: 3689-3698.
35. Horáková Z, Tothová E, Salzman R, Binková H, Fabrik I, Smilek P, Kizek R. Význam elevace hladin metalothioneinu v krvi u pacientů s nádory hlavy a krku. Otorinolaryng. a Foniat. (Prague) 2008; 57(2): 90-97.
36. Huang L, Dong L, Chen Y, Qi H, Xiao D.: Effects of sinusoidal magnetic field observed on cell proliferation, ion concentration, and osmolarity in two human cancer cell lines. Electromagn Biol Med. 2006; 25(2): 113-26.
37. Chvojka J. Magnetoterapie v teorii a praxi. Professional Publishing, 2000, 9-88.
38. Ivancsits S, Diem E, Pilger A, Rüdiger HW, Jahn O. Induction of DNA strand breaks by intermittent exposure to extremely-low-frequency electromagnetic fields in human diploid fibroblasts. Mutat Res. 2002 Aug 26; 519(1-2): 1-13.
38
39. Jandová A, Hurych J, Nedbalová M, Trojan S, Dohnalová A, Čoček A, Pokorný J, Trkal V. Effects of Sinusoidal Magnetic Field on Adherence Inhibition of Leukocytes: Preliminary Results. Bioelectrochem-Bioenerg. 1999 May; 48(2): 317-9.
40. Jandová A, Hurych J, Pokorný J, Čoček A, Trojan S, Nedbalová M, Dohnalová A. Effects of Sinusoidal Magnetic Field on Adherence Inhibition of Leukocytes. Electroand Magnetobiology 2001; 20(3): 397 – 413.
41. Jandová A, Pokorný J, Čoček A, Trojan S, Nedbalová M, Dohnalová A. Effects of sinusoidal 0,5 mT magnetic field on leukocyte adherence inhibition. Electromagnetic biology and medicine 2004;23(2): 81-96.
42. Jandová A, Mhamdi L, Nedbalová M, Čoček A, Trojan S, Dohnalová A, Pokorný J. Effects of magnetic field 0,1 and 0,05 mT on leukocyte adherence inhibition. Electromagnetic biology and medicine 2005; 24: 283-292.
43. Jandová A, Pokorný J, Kobilková J, Trojan S, Nedbalová M, Dohnalová A, Čoček A, Mašata J, Holý R, Tvrzická E, Zvolský P, Dvořáková M, Cifra M. Mitochondrial Dysfunction. Neural network world 2009; 19(4): 379-391.
44. Jelínek F, Pokorný J, Šaroch J, Trkal V, Hašek J, Palán B. Microelectronic sensors for measurement of electromagnetic field in living cells and experimental results. Bioelectrochem. Bioenerg 1999; 48: 261-266.
45. Jelínek F, Cifra M, Pokorný J, Hašek J, Vaniš J, Šimša J, Frýdlová I. Measurement of Electrical Oscillations and Mechanical Vibrations of Yeast Cells Membrane around 1 kHz. Electromagn Biol. Med. 2009; 28(2): 223-32.
46. Jeřábek J. Magnetoterapie. Nový Bydžov, 2EL s.r.o., 1993. 109 s. Kapitola 1, Magnetické pole, jeho fyzikální podstata, s. 8-10, Kapitola 2, Interakční mechamismy, s. 10-11.
39
47. Kirson ED, Gurvich Z, Schneiderman R, Dekel E, Itzhaki A, Wasserman Y, Schatzberger R, Palti Y. Disruption of Cancer Cell Replication by Alternating Electric Fields. Cancer Res 2004; 64: 3288-3295.
48. Kirson ED, Dbalý V, Tovaryš F, Vymazal J, Soustiel JF, Itzhaki A, Mordechovich D, Steinberg-Shapira S, Gurvich Z, Schneiderman R, Wasserman Y, Salzberg M, Ryffel B, Goldsher D, Dekel E, Palti Y. Alternating electric fields arrest cell proliferation in animal tumor models and human brain tumors. PNAS 2007; 104: 10152-10157.
49. Laakkonen A, Kyyrönen P, Kauppinen T, Pukkala EI. Occupational exposure to eight organic dusts and respiratory cancer among Finns. Occup Environ Med. 2006 Nov; 63(11): 726-33.
50. Lauck L, Vasconcellos AR, Luzzi R. On Fröhlich's coherent effects in biological systems: influence of carriers and high order dissipative effects. J Theor Biol. 1992 Sep 7; 158(1): 1-13.
51. Lee N, Xia P, Quivey J, Sultanem K, Poon I, Akazawa C, Akazawa P, Winberg V, Fu K. Intesity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an update of the UCSF experience. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2002; 53: 12-22.
52. Lefebvre J., Chevalier D, Luboinski B et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminery results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 890-9.
53. Lehmann J, Natarajan A, Denardo GL, Ivkov R, Foreman AR, Catapano C, Mirick G, Quang T, Gruettner C, Denardo SJ. Short communication: nanoparticle thermotherapy and external beam radiation therapy for human prostate cancer cells. Cancer Biother Radiopharm. 2008 Apr; 23(2): 265-71.
40
54. Lisi A, Pozzi D, Pasquali E, Rieti S, Girasole M, Cricenti A, Generosi R, Serafino AL, Congiu-Castellano A, Ravagnan G, Giuliani L, Grimaldi S.: Three dimensional (3D) analysis of the morphological changes induced by 50 Hz magnetic field exposure on human lymphoblastoid cells (Raji). Bioelectromagnetics. 2000; 21(1): 46-51.
55. Lu L, Qiu J, Liu S, et al. Vitamin D3 analogue EB1089 inhibits the proliferation of human laryngeal squamous carcinoma cells via p57. Mol Cancer Ther. 2008 May; 7(5): 1268-74.
56. Markov MS. Magnetic Field Therapy: A Review. Electromagnetic Biology and Medicine 2007; 26(1): 1-23.
57. Munck-Wikland E, Hammarstedt L, Lindquist D et al. Human papillomavirus in head and neck cancer. In: Supplementum of the 3rd World congress of IFHNOS, June 27 July 1, 2006, Prague, Czech Republic. Plzeň: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Prepress a tisk Euroverlag s.r.o., s. 51.
58. Ohata R, Tomita N, Ikada Y. Effect of a static magnetic field on ion transport in a cellulose membrane. J Colloid Interface Sci 2004; 270 (2): 413-16.
59. Otaka Y, Chida T, Yamagishi Y, Kitamura S. Carcinogenicity test in B6C3F1 mice after parental and prenatal exposure to 50 Hz magnetic fields. Bioelectromagnetics. 2002 Apr; 23(3): 206-13.
60. Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T, Krishman S. Sentinel node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic meta-analysis. Head Neck. 2005 Sep; 27(9): 739-47.
61. Pokorný J. Endogenous elektromagnetic forces in living cells: Implications for transfer of reaction components. Electro- and Magnetobiology. 2001; 20(1): 59-73.
41
62. Pokorný J. Viscous effects on polar vibrations in microtubules. Electromag. Biol. Med. 2003; 22: 15-19.
63. Pokorný J. Excitation of vibration in microtubules in living cells. Bioelectrochem. 2004; 63(1-2): 321-326.
64. Pokorný J. Editorial Comment. In Abstract book, Coherence and Electromagnetic Fields in Biological Systems, July 1-4, 2005, Prague, Czech Republic. Neoset, 2005. s. 5.
65. Pokorný J, Hašek J, Jelínek F. Electromagnetic field in microtubules: Effects on transfer of mass particles and electrons. J. Biol. Phys. 2005; 31: 501-514.
66. Pokorný J, Hašek J, Jelínek F. Endogenous electric field and organization of living matter. Electromag. Biol. Med. 2005; 24: 185-197.
67. Pokorný J. The role of Fröhlichś coherent excitation in cancer transformation of cells. In: Hyland G, Rowland J. Herbert Fröhlich, FRCS physicist ahead of his time. 1. vyd. Liverpool, 2006, s. 177.
68. Pokorný J, Hašek J, Vaniš J, Jelínek F. Biophysical aspects of cancer- Electromagnetic mechanism. Indian J. Exper. Biol. 2008; 46: 310-321.
69. Pokorný J. Biophysical Cancer Transformation Pathway. Electromag. Biol. Med. 2009; 28(2): 105-23.
70. Purdue MP, Järvholm B, Bergdahl IA, Hayes RB, Baris D. Occupational exposures and head and neck cancers among Swedish construction workers. Scand J Work Environ Health. 2006 Aug; 32(4): 270-5.
71. Qian XS, Zhang JQ, Ru CQ. Wave propagation in orthotropic microtubules. J. Apl. Phys. 2007; 101: 1–7.
42
72. Radeva M, Berg H.: Differences in lethality between cancer cells and human lymphocytes caused by LF-electromagnetic fields. Bioelectromagnetics. 2004; 25(7): 503-7.
73. Ramroth H, Dietz A, Ahrens W, Becher H. Occupational wood dust exposure and the risk of laryngeal cancer: a population based case-control study in Germany. Am J Ind Med. 2008 Sep; 51(9): 648-55.
74. Ristow M, PfisterM, Yee A, Schubert M, Zhang Ch, Ueki K, Michael M, Lowell B. Frataxin activates mitochondrial energy conversion
antioxidative phosphorylation.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000; 97(22): 12239-12243.
75. Robbins K, Denis D and the Committee for Neck Dissection Classification, American Head and Neck Society (2000). In: Johnson J, Shaha A (eds) Proceedings of the 5th International Conference in Head and Neck Cancer. Omnipress, Madison, 365-371.
76. Robison JG, Pendleton AR, Monson KO, Murray BK, O'Neill KL. Decreased DNA repair rates and protection from heat induced apoptosis mediated by electromagnetic field exposure. Bioelectromagnetics. 2002 Feb; 23(2): 106-12.
77. Rogachefsky R. A., Altman R. D., Markov M. S., Cheung H. S. Use of a permanent magnetic field to inhibit the development of canine osteoarthrosis. Bioelectromagnetics. 2004; 25: 260-270.
78. Saba NF, Hammond A, Shin DM, Khuri FR. Moving toward bioadjuvant approaches to head and neck cancer prevention. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 69(2 Suppl): 1325.
79. Salloum M, Ma RH, Weeks D, Zhu L. Controlling nanoparticle delivery in magnetic nanoparticle hyperthermia for cancer treatment: experimental study in agarose gel. Int J Hyperthermia. 2008 Jun;2 4(4): 337-45.
43
80. Santini MT, Rainaldi G, Ferrante A, Indovina PL, Vecchia P, Donelli G.: Effects of a 50 Hz sinusoidal magnetic field on cell adhesion molecule expression in two human osteosarcoma cell lines (MG-63 and Saos-2). Bioelectromagnetics. 2003; 24(5): 327-38.
81. Santini MT, Rainaldi G, Ferrante A, Indovina P, Donelli G, Indovina PL.: A 50 Hz sinusoidal magnetic field does not damage MG-63 three-dimensional tumor spheroids but induces changes in their invasive properties. Bioelectromagnetics. 2006 Feb; 27(2): 132-41.
82. Sato K, Watanabe Y, Horiuchi A, Yukumi S, Doi T, Yoshida M, Yamamoto Y, Maehara T, Naohara T, Kawachi K Novel tumor-ablation device for liver tumors utilizing heat energy generated under an alternating magnetic field. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul; 23(7): 1105-11.
83. Sedlák B, Štol I. Elektřina a magnetismus. Academia, Praha 2002. 632 s. ISBN 80-2001004-1.
84. Shah J. Head and neck surgery and oncology. 3. vyd. Toronto, Kanada, 2003. 732 s. ISBN 0 7234 3223 6. Kapitola 8, Larynx and trachea, s. 267-352.
85. Shahidain R, Mullins RD, Sisken JE Calcium spiking activity and baseline calcium levels in ROS 17/2.8 cells exposed to extremely low frequency electromagnetic fields (ELF EMF). Int J Radiat Biol. 2001 Feb; 77(2): 241-8.
86. Shimizu E., Matsuda- Honjyo Y., Samoto H., et al. Static magnetic fields-induced bone sialoprotein (BSP) expression is mediated through FGF2 response element and pituitaryspecific transcription factor -1 motif. J. Cell. Biochem. 2004; 91: 1183-1196.
87. Schoichet S, Baumer A, Stamenkovic D, Sauer P, Pfeiffer A, Hahn C, Mueller D, Richter Ch, Ristow M. Frataxin promotes antioxidant defense in a dependent manner resulting in diminished malignant transformation in vitro. Human Molec. Genetics. 2002; 11: 815. 44
88. Simkó M, Mattsson MO. Extremely low frequency electromagnetic fields as effectors of cellular responses in vitro: possible immune cell activation. J Cell Biochem. 2004 Sep 1; 93(1): 83-92.
89. Sirenko YM, Stroscio MA, Kim KW. Elastic vibrations of microtubules in a fluid. Phys. Rew. E 1996; 53: 1003-1010.
90. Siroen MP, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Richir MC, Sauerwein HP, Leemans CR, Quak JJ, van Leeuwen PA. The prognostic value of sever malnutrition in the development of nonthyroidal illness in head and neck cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Sep-Oct; 30(5): 415-20.
91. Sommer AM, Lerchl A. The risk of lymphoma in AKR/J mice does not rise with chronic exposure to 50 Hz magnetic fields (1 microT and 100 microT). Radiat Res. 2004 Aug; 162(2):194-200.
92. Sommer AM, Lerchl A.: 50 Hz magnetic fields of 1 mT do not promote lymphoma development in AKR/J mice. Radiat Res. 2006; 165(3): 343-9.
93. Strauss LG, Dimitrakopoulou-Strauss A. The role of PET in head and neck cancer. Hell J Nucl Med. 2008 Jan-Apr; 11(1): 6-11.
94. Strieth S, Strelczyk D, Eichhorn ME, Dellian M, Luedemann S, Griebel J, Bellemann M, Berghaus A, Brix G. Static magnetic fields induce blood flow decrease and platelet adherence in tumor microvessels. Cancer Biol Ther. 2008 Jun; 7(6): 814-9.
95. Stuchlý M. Human exposure to static and time varying magnetic fields. Health Physics 1996; 51(2): 215-225.
96. Supino R, Bottone MG, Pellicciari C, Caserini C, Bottiroli G, Belleri M, Veicsteinas A. Sinusoidal 50 Hz magnetic fields do not affect structural morphology and proliferation of human cells in vitro. Histol Histopathol. 2001 Jul; 16(3): 719-26. 45
97. Suresh S. Biomechanics and biophysics of cancer cells. Acta Materialia 2007; 55: 39894014.
98. Šeda
O,
Liška
F,
Šedová
L.
Aktuální
genetika.
2005-2006,
http://biol.lf1.cuni.cz/ucebnice/nemendelovska_dedicnost.htm
99. Tarvainen L, Kyyrönen P, Kauppinen T, Pukkala E. Cancer of the mouth and pharynx, occupation and exposure to chemical agents in Finland [in 1971-95]. Int J Cancer. 2008 Aug 1; 123(3): 653-9.
100.The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patiens with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1685-90.
101.Tirpák A. Elektromagnetizmus. 2. vyd. Slovensko, Bratislava: Polygrafia SAV, 2004. 710 s. ISBN 80-88780-26-8. Kapitola 8, Magnetizmus látek, s. 352-422.
102.Tlaskalová-Hogenová H, Čoupek J, Pospíšil M, Tučková L, Kamínková J, Mancal P. Affinity chromatography of human lymphocytes on Spheron immunoadsorbent columns. J Polymer Sci 1980; 68: 89-95.
103.Traitcheva N, Angelova P, Radeva M, Berg H.: ELF fields and photooxidation yielding lethal effects on cancer cells. Bioelectromagnetics. 2003; 24(2): 148-50.
104.Tuncel H, Shimamoto F, Cagatay P, Kalkan MT.: Variable E-cadherin expression in a MNU-induced colon tumor model in rats which exposed with 50 Hz frequency sinusoidal magnetic field. Tohoku J Exp Med. 2002; 198(4): 245-9.
105.Tyner KM, Kopelman R, Philbert MA. „Nanosized Voltmeter“ Enables Cellular-Wide Electric Field Mapping. Biophys. J. 2007; 93: 1163-1174.
46
106.ÚZIS. Novotvary 2005 ČR. ÚZIS ve spolupráci s NOR, Praha 2, Palackého nám. 4. 2005, 83-87.
107.van den Brekel MW, Castelijns JA. What the clinician wants to know: surgical perspective and ultrasound for lymph node imaging of the neck. Cancer Imaging. 2005 Nov 23; 5 Spec No A: 41-9.
108.Wang CY, Ru CQ, Mioduchowski A. Vibration of microtubules as orthotropic elastic shells. Physica E 2006; 35: 48-56.
109.Warburg O. On the Origin of Cancer Cells. Science 1956; 123: 309.
110.Xu S, Okano H, Ohkubo C. Acute effects of whole-body exposure to static magnetic fields and 50-Hz electromagnetic fields on muscle microcirculation in anesthetized mice. Bioelectrochemistry 2001 Jan; 53(1): 127-35.
111.Yamamoto Y, Ohsaki Y, Goto T, Nakasima A and Iijima T. Effects of static magnetic field on bone formation in rat osteoblast cultures. J. Dent. Res. 2003; 82: 962-966.
112.Yu M, Huang T, Henderson B: Diet and nasopharyngeal carcinoma: a case-control study in Guangzhou, China. Int J Cancer 1989; 43: 1077-82.
113.Yukumi S, Watanabe Y, Horiuchi A, Doi T, Sato K, Yoshida M, Maehara T, Aono H, Naohara T, Kawachi K. Feasibility of induction heating using a sintered MgFe2O4 needle for minimally invasive breast cancer therapy. Anticancer Res. 2008 Jan-Feb; 28(1A): 69-74.
47
7. Seznam příloh
Tab. 1 Literární přehled vlivu elektromagnetického pole na živé organizmy.
Obr. 1 Cytoskelet – elektronová mikroskopie
Tab. 2 Statistika karcinomů hrtanu a hltanu, Česká republika. Úzis, 2005.
Obr. 2 Současná klasifikace krčních uzlin
Obr. 3 Protokol prospektivní studie s indukční chemoterapií a aktinoterapií s cílem chránění hrtanu. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study group, 1991. Obr. 4 Schéma studie RTOG 91-11, 2001. Vošmik M. Karcinomy hlavy a krku. Doporučené léčebné postupy. Klinika radioterapie a onkologie LFHK. Obr. 5 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání specifického nádorového antigenu bez expozice elektromagnetickému poli. Zvětšeno 40x. Obr. 6 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání specifického nádorového antigenu po expozici elektromagnetickému poli 50 Hz/0.1 mT. Zvětšeno 40x. Tab. 3 Statistická charakteristika rozdílu hodnot adherence T lymfocytů souboru pacientů (n=265) před a po expozici elektromagnetickému poli uvedené indukce a výsledek ANOVA
Tab. 4 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí
Graf 1 Grafické vyjádření průměrů rozdílů adherence T lymfocytů pacientů po expozici elektromagnetického pole o vyznačené indukci v přítomnosti nespecifického i specifického nádorového antigenu
48
Tab. 5 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T lymfocytů pacientů (n=20) před expozicí elektromagnetického pole a po vlivu pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT a výsledek analýzy rozptylu pro opakovaná měření.
Tab. 6 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí (n=20).
Graf 2 Grafické vyjádření průměrů adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem (n=20) před expozicí a po expozici elektromagnetickému poli síťového kmitočtu o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT.
Tab. 7 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (pacientů
s
periferní
percepční
nedoslýchavostí
(n=30))
bez
a
po
expozici
elektromagnetickému poli a výsledek analýzy rozptylu ANOVA pro opakovaná měření.
Tab. 8 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí u kontrolního souboru pacientů s percepční nedoslýchavostí (n=30)
Tab. 9 Základní statistická charakteristika hodnot adherence v přítomnosti nespecifického antigenu (LDV) před vlivem elektromagnetického pole a po expozici pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0.01 mT pro kontrolní skupinu i pacienty a výsledek t testu mezi kontrolní skupinou a pacienty.
Graf 3. Průměry adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (n=30) i pacientů s karcinomy (n=20) v přítomnosti nespecifického LDV antigenu bez vlivu elektromagnetického pole a po expozici indukcí 0.1 mT, 0.05 mT a 0.01 mT.
Kopie článku: Čoček A, Hahn A, Ambruš M, Dohnalová A, Jandová A and Pokorný J. Changes of Leukocyte Adherence Ability Under the Influence of Magnetic Field in the Course of a Treatment of Patients with Laryngeal and Pharyngeal Carcinoma. Elecrtomagnetic Biology and Medicine 2008; 27: 277-288.
49
Tab. 1 Literární přehled vlivu elektromagnetického pole na živé organizmy. Vliv na
autor
indukce
Objekt sledování
efekt
Santini 2006
1 mT
bb. osteosarkomu
Zvýšení invazivního
živý organizmus negativní
potenciálu Ivancsits
1 mT
Lidské fibroblasty
2002 Bez vlivu
Možný genotoxický potenciál
Sommer
1 mT, 1 a Myši AKR/J (v genomu
Bez rozdílu hmotnosti,
2004, 2006
100 µT
přežití a incidenci T
virus AK)
lymfomu proti kontrole Otaka 2002
Supino 2001
0,5 a 5
Myši C57BL/6J,
Bez rozdílu v incidenci
mT
C3H/Hej
karcinomu žaludku
0,5 a
bb.MCF-7 z lidského ca
Žádný vliv na
0,02 mT
prsu a lidské fibroblasty
strukturální změny
zdravých dárců
zdravých či nádorových bb.
pozitivní
Shahidain
Extrémně Intracelulární
2001
nízké
koncentrace Ca2+ v bb.
indukce
ROS 17/2,8
20 mT
Lidské nádorové bb. HL- Inhibice růstu bb.
Huang 2006
Žádné změny koncentrace Ca2+
60 a SK-Hep-1:
vlivem zvýšení
proliferace, koncentrace
koncentrace Na+ a K+ a
iontů a osmolarita
osmolarity v supernatantu ve srovnání s kontrolou
50
Lisi 2000
1 mT
Lidské Raji B
Změny plasmatické
lymfoblastoidní bb.:
membrány (introflexe
strukturální změny
membrány, změna
v elektronové
distribuce aktinu)
mikroskopii Robinson
0,15
Schopnost reparace
Omezení schopnosti
2002
mT/60
DNA u nádorových bb.
reparace DNA u bb.
Hz
HL-60 a Raji
HL-60, nikoliv u bb. Raji
Radeva 2004
35 mT
Vliv na destrukci
Synergický efekt na
nádorových bb. K-562 a
nekrózu bb.
zdravých lymfocytů.
v kombinaci s fotodynamickou terapií, větší na nádorové bb. než zdravé.
Traitcheva
10 a 55
Letální efekt na
Synergický letální efekt
2003
mT
nádorové bb. K-562 a U-
s fotodynamickou
937.
terapií a aktinomycinem C.
Tuncel 2002
5 mT
Exprese E-cadherinu ve
Snížení schopnosti
tkáních tlustého střeva
buněčné adheze a tím
krys s N-methyl-N-
ovlivnění schopnosti
nitrosurea indukovaným
tvorby metastáz
tu tlustého střeva Santini 2003
0,5 mT
Exprese adhezivních
Snížení exprese VLA-5
molekul u bb. lidského
a CD 44 u bb. MG-63
osteosarkomu MG-63 a Saos-2
51
Obr. 1 Cytoskelet – elektronová mikroskopie (http://cs.wikipedia.org/wiki/Cytoskelet)
Obraz cytoskeletu v elektronové mikroskopii je zařazen pro představu jeho uspořádání v buňce. Vzhledem k hustotě mitochondrií v buňce si tak lze snáze představit postavení cytoskeletu jako základní vibrační struktury ve Fröhlichově hypotéze koherentních vibrací.
52
Tab. 2 Statistika karcinomů hrtanu a hltanu, Česká republika. Hlavní data sestavena do tabulkového přehledu podle dat z ÚZIS, 2005 (106).
Typ
pohlaví incidence
nádoru
Světový
Počet
Podíl
Počet
Světový
Podíl
standard
nových
na
zemřelých
standard
na
nádorů/rok všech na nádor
úmrtí
ZN
na všechny ZN
Karcinom muži
9,1/100.000
6,0/100.000 454
1,2
hrtanu
mužů
mužů
%
266
1,7 %
5,3/100.000 3,5/100.000 mužů ženy
1,0/100.000
0,5/100.000
žen
žen
50
0,1
mužů
27
0,2 %
% 0,5/100.000 0,3/100.000 žen
Karcinom muži
10,8/100.000 7,4/100.000 539
1,4
hltanu
mužů
%
mužů
žen
279
1,8 %
5,8/100.000 3,9/100.000
ženy
2,5/100.000
1,6/100.000 129
0,3
žen
žen
%
mužů
mužů
60
0,5/100.000 0,4 % žen
1,1/100.000 žen
53
Obr. 2 Současná klasifikace krčních uzlin (75)
I A … střed brady, střed těla jazylky, přední bříško m. digastrikus I B … hrana mandibuly, přední a zadní bříško m. digastrikus II A … oblast velkých krčních cév v šíři m. sternocleidomastoideus (STCM) od báze lební po úroveň těla jazylky před průběhem n. XI v této oblasti II B … oblast velkých cév v šíři STCM za průběhem n. XI v této oblasti III … oblast velkých cév v šíři STCM od úrovně jazylky po křížení m. omohyoideus s v. jugularis int. (VJI) IV … oblast velkých cév v šíři STCM od úrovně křížení m. omohyoideus s VJI po klíční kost V A … zadní okraj STCM, přední okraj m. trapesius, kaudálně průběh n. XI laterálním krčním trojúhelníkem V B … zadní okraj STCM, přední okraj m. trapesius, kraniálně průběh n. XI laterálním krčním trojúhelníkem 54
Obr. 3 Protokol prospektivní studie s indukční chemoterapií a aktinoterapií s cílem chránění hrtanu. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study group, 1991. (100)
r a
Totální laryngektomie + pooperační aktinoterapie
n Operabilní
d
karcinom
o
hrtanu,
m
stádium III-
i
IV
z a c
Indukční systémová cytostatická chemoterapie Cisplatina/5-fluorouracyl 2 cykly
e Částečná nebo úplná odpověď
Bez léčebné odpovědi
3. cyklus systémové
Záchranná totální
cytostatické chemoterapie
laryngektomie
Aktinoterapie 66 - 76 Gy Standardní frakcionace
Částečná odpověď
Úplná odpověď
Záchranná totální laryngektomie
Follow - up
55
Obr. 4 Schéma studie RTOG 91-11, 2001. (28)
Aktinoterapie 70Gy/7 Léčebná 3 cykly cisplatina a 5r
odpověď +
týdnů, standardní frakcionizace
fluorouracyl
a
Léčebná
n
odpověď -
Operabilní
d
karcinom
o
hrtanu
m
stádium III-IV
i
Konkomitantní
z
radiochemoterapie
a
cisplatina den 1, 22, 43
Léčebná odpověď -
c e
Aktinoterapie 70Gy/7
Léčebná
týdnů, standardní
odpověď -
frakcionizace
Záchranná totální laryngektomie
56
Karcinomy hlavy a krku Autor: Milan Vošmik (zkráceno o podrobné informace o TNM klasifikaci) Postupy jsou vypracovány pro léčbu karcinomů v oblasti laryngu, hypofaryngu, orofaryngu, nazofaryngu, dutiny ústní a rtu, vedlejších dutin nosních, velkých a malých slinných žláz, včetně nádorů z neznámého primárního zdroje s metastatickým postižením uzlin na krku. Histologicky se jedná o především o karcinomy vycházející z epitelu horních dýchacích a polykacích cest – dlaždicobuněčné karcinomy s různým stupněm diferenciace. Nádory velkých a malých slinných žláz jsou histologicky děleny na adenokarcinom, karcinom z pleomorfního adenomu, karcinom z acinárních buněk, adenoidně cystický karcinom, nediferencovaný karcinom a mukoepidermoidní karcinom, ve velkých slinných žlázách se může objevit i primárně epidermoidní karcinom. Léčebné postupy pro jiné typy nádorů, např. lymfomy a sarkomy, vycházejí z doporučených postupů pro tyto choroby. Klinická stadia onemocnění Klinické stadium onemocnění je určeno podle zásad TNM klasifikace (TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 6. vydání 2002, česká verze 2004, ÚZIS, Praha, 2004). TNM klasifikace se používá pouze pro karcinomy. Diagnóza: Obligatorní stagingová vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření, včetně otorhinolaryngologického s odběrem histologie, krevní obraz, základní biochemické vyšetření, histologické vyšetření nádoru, UZ a CT vyšetření oblasti krku a primárního nádoru, skiagram plic, UZ vyšetření jater. Pacienti indikovaní k RT podstupují stomatologické vyšetření k vyloučení infekčních fokusů apřípadně extrakce podle indikace stomatologa.. Fakultativní stagingová vyšetření: scintigrafie slinných žláz, MR vyšetření (vhodná zvláště u tumorů v oblasti baze lební), pozitronová emisní tomografie, oční vyšetření (u nádorů v oblasti orbit, optických nervů a chiasmatu), CT hrudníku, další nutná odborná vyšetření vyplývající z lokalizace a vlastností tumoru. Obecné zásady léčebné strategie Léčba zhoubných nádorů oblasti hlavy a krku má být komplexní a týmová. Řídí se lokalizací primárního nádoru, histologií, rozsahem onemocnění, celkovým biologickým stavem pacienta. Hlavními léčebnými modalitami jsou chirurgie a radioterapie. U časných stadií je chirurgický zákrok či radioterapie indikovány jako samostatné léčebné modality. Pokročilá stadia obvykle vyžadují léčbu kombinovanou (chirurgie, radioterapie, chemoterapie event. biologická léčba). Časná stadia Radikální radioterapie u časných stadií znamená v mnoha případech rovnocennou alternativu radikálního chirurgického výkonu; přednost má v případech, kde od chirurgického výkonu lze očekávat větší mutilace. Naopak chirurgický výkon je preferován u pacientů, kde je riziko mutilace chirurgickým výkonem minimální (naopak kvalitu života může zhoršit radioterapie) a určitě v případech, kde přináší lepší lokální kontrolu. Pokročilá stadia operabilní U lokálně a regionálně pokročilých stadií je léčebnou možností chirurgický výkon s následnou pooperační radioterapií, případně radiochemoterapií, nebo další možností je radikální radioterapie či radiochemoterapie s ponecháním možnosti chirurgického výkonu jako záchranného postupu. Individuálně se zvažuje aplikace neoadjuvantní chemoterapie. 57
Aplikace radiochemoterapie nádorů v oblasti laryngu a hypofaryngu nabízí možnost vyhnout se totální laryngektomii. Pokročilá stadia inoperabilní Pro inoperabilní nádory v oblasti hlavy a krku je radioterapie hlavní léčebnou modalitou. Její léčebný účinek může být zvýšen pomocí konkomitantní chemoterapie (radiochemoterapie) nebo alterací frakcionačního režimu (hypefrakcionace, akcelerace, konkomitantní boost apod.) Další možností je zařazení pacientů do klinických studií. Podpůrná léčba Významnou součástí komplexní léčby karcinomů hlavy a krku je podpůrná léčba, zahrnující zajištění výživy (včetně perkutánní endoskopické gastrostomie), léčby bolesti, ošetřování irradiační reakce atd. Léčebné postupy podle klinického stadia a primární lokalizace Nádory dutiny nosní a paranasálních sinů Celkem 80-85% zhoubných nádorů v oblasti dutiny nosní a paranasálních sinů jsou spinocelulární karcinomy, objevují se zde i karcinomy z malých slinných žláz, melanomy a v oblasti dutiny nosní vzácně estesioneuroblastom. Nádory dutiny nosní na sebe mohou upozornit epistaxí či jednostrannou obstrukcí, ovšem nádory paranasálních sinů bývají vzhledem k dlouhé asymptomatičnosti zachyceny až jako lokálně pokročilé. S časnými stádii se setkáváme spíše jako náhodnými nálezy při vyšetření pro jiné obtíže. Anatomické sublokalizace: Dutina nosní (septum, spodina, laterální stěna, vestibulum) Dutina čelistní Dutiny čichové (levostranné, pravostranné) Nádory dutiny nosní i paranasálních sinů mají tendenci především k lokálnímu šíření do okolních tkání. Perineurální šíření podél hlavových nervů směrem k mozku je typické hlavně pro karcinomy pocházející z malých slinných žláz. Lymfatickou spádovou oblastí jsou retrofaryngeální a horní a střední jugulární uzliny. V době diagnózy je postiženo lymfatickými metastázami kolem 10% pacientů. U časných lézí, jsou-li zachyceny, je tradičně preferován radikální chirurgický výkon, radikální radioterapie je zde alternativou. Ve většině případů jsou zachyceny nádory lokálně pokročilé. Při jejich resekabilitě je upřednostňována chirurgická resekce tumoru s následnou pooperační radioterapií. Z chirurgického hlediska přichází v úvahu u časných lézí endonazální přístup, většinou je však uplatňován přístup zevní – z laterální rinotomie a provedení parciální nebo totální maxilektomie. U inoperabilních nádorů je volena konkomitantní radiochemoterapie nebo radioterapie s alterovaným frakcionačním režimem. Fixace hlavy se provádí v hyperextenzi tak, aby se spodina orbity dostala do osy předního svazku. Pro plánování a ozařování se využívá řada pomůcek -depresor pro stlačení jazyka od tvrdého patra, bylo-li tvrdé patro odstraněno, lze vyplnit vzniklou dutinu bolusovým materiálem, podobně se vyplňuje v případě enukleace orbita. Vzhledem k častému postižení kostěnných struktur včetně baze lební je doporučováno plánování radioterapie kromě CT využít i magnetickou rezonanci, nejlépe s využití fúze obou zobrazovacích metod. Shrnutí: Karcinomy ethmoidálních sinů
58
Stadium T1-2: chirurgický přístup s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií; radioterapie či radiochemoterapie je indikována při kontraindikaci operace. Stadium T3-4 operabilní: chirurgický zákrok s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií (při pozitivních okrajích či perineurální invazi, pozitivních uzlinách); radioterapie či radiochemoterapie je indikována při kontraindikaci operace. Nádor inoperabilní: radiochemoterapie či radioterapie. Nádor po nekompletní resekci: chirurgický zákrok s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií (při pozitivních okrajích či perineurální invazi); v případě klinického rezidua je jednoznačně preferovaným postupem radioterapie či radiochemoterapie. Karcinom maxilárního sinu Stadium T1 N0: chirurgický zákrok nebo chirurgický zákrok s následnou radioterapií (zvl. při perineurální invazi), event. radiochemoterapií; v případě pozitivních okrajů je nutné zvážit reresekci a následnou radioterapii, event. radiochemoterapii. Stadium T2 N0: chirurgický zákrok s případnou pooperační radioterapií nebo chirurgický zákrok s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií; v případě pozitivních okrajů zvážit reresekci a následnou radioterapii, event. radiochemoterapii. Stadium T3-4 operabilní: chirurgický zákrok s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií (při pozitivních okrajích či perineurální invazi). Stadium inoperabilní: radiochemoterapie nebo radioterapie. Stadium jakékoliv T, N+ operabilní: chirurgický zákrok s následnou radioterapií, event. radiochemoterapií (při pozitivních okrajích, extrakapsulárním šíření či perineurální invazi). Radioterapeutické techniky Radioterapeutické techniky jsou u těchto lokalit vzhledem k přítomnosti rizikových struktur (oční bulby, oční nervy a chiazma opticum, mozek) specifické. Pro malé tumory maxilárního sinu bez šíření do orbity a ethmoidálních sinů je možné použít techniku dvou polí (předního a stejnostranného bočného) s klíny. Použití half-beam techniky -isocentrická rovina v rovině spodin orbit, umožňuje zabránit divergenci svazku v rovině centrálního paprsku a šetřit tak druhostranný oční bulbus a čočku. Pro tumory, které se šíří přes střední čáru, je lépe ozařovat ze dvou protilehlých polí, opět je výhodné použít half-beam techniky. Při šíření kraniálně a do ethmoidů je vhodná technika předního pole doplněného dvěma bočnými poli s klíny, přičemž bočná pole bývají výrazně váhově upravena. Při indikaci ozařování krčních uzlin jsou připravena samostatná fotonová nebo elektronová pole. Složitost popsaných technik standardní radioterapie jednoznačně v těchto indikacích favorizuje využití IMRT. Nádory dutiny ústní Nádory dutiny ústní se podle sublokality odlišují i rozdílným chováním a léčebnými postupy. K nádorům dutiny ústní jsou přiřazovány karcinomy červeně rtu (jako sublokalizace jsou odlišovány ret horní, dolní a jejich přechod). V samotné dutině ústní rozlišujeme jako sublokality: sliznice horního a dolního rtu, sliznice tváří, retromolární oblast, horní a dolní bukoalveolární sulkus, horní a dolní alveoly a dásně, tvrdé patro, jazyk -hřbet a zevní hrany předních dvou třetin jazyka, spodina jazyka a spodina dutiny ústní. Karcinomy rtu U časných stádií karcinomu rtu přichází jako alternativy v úvahu chirurgický výkon a radikální radioterapie (včetně brachyterapie). Vzhledem k málo častému metastázování do spádových lymfatických uzlin (submentální a submandibulární LU – Ia a Ib etáž, u horního rtu kromě Ib i horní hluboké jugulární uzliny – II. etáž, četnost postižení do 5-10%) není obvykle indikována elektivní radiace uzlin či elektivní krční disekce. 59
Chirurgický výkon je obecně preferován v následujících situacích: -Nádory T1 (do 2 cm), které nezasahují do ústního koutku. Zde je excize jednoduchá a kosmetický efekt uspokojivý. -Lokální kožní postižení, které kontraindikuje radioterapii, včetně předchozí radioterapie. Radioterapie je preferována naopak -u nádorů větších než 2cm nebo nádorů zasahujících do ústního koutku. V těchto případech představuje chirurgický výkon významnější riziko komplikací (mikrostomie, orální inkontinence). Primární radioterapie může být aplikována formou zevního ozáření, brachyterapie nebo jejich kombinací, alternativou může být i ortovoltážní radioterapie a ozařování elektrony. Při indikaci je nutné zvážit rozsah postižení a uložení nádoru i další prognostické faktory (zejména histologický grading) a zejména zkušenosti příslušného pracoviště. Lokálně pokročilé nádory, které postihují okolní tkáně, obvykle vyžadují kombinovaný léčebný postup -chirurgický výkon i radioterapii. U těchto nádorů již riziko postižení uzlin narůstá, proto by měla být zvážena elektivní disekce uzlin či irradiace. Obecně k indikaci pooperační radioterapie u karcinomu rtu přistupujeme u pokročilých nádorů, je-li invaze do kosti, extenzivní perineurální invaze, pozitivní okraje, mnohočetné uzlinové postižení či extranodální postižení. Lokální kontrola po radioterapii časných stádií karcinomu rtu dosahuje 80%, pětileté přežití kolem 95% (včetně chirurgické záchranné léčby). Lokalizace karcinomu v oblasti dolního rtu je prognosticky lepší než v oblasti komisury a horního rtu. Při postižení spádových lymfatických uzlin přežití klesá na 35-55%. Shrnutí Stadium T1, T2 N0: chirugická excize, při pozitivních okrajích reexcize nebo radioterapie (vhodná brachyradioterapie); radioterapie (zevní radioterapie, brachyradioterapie nebo kombinace) při perineurální či vaskulární invazi. Stadium T3, T4 nebo N+: chirurgická excize včetně stejnostranné případně oboustranné selektivní krční disekce a pooperační radioterapie; při pozitivních okrajích či extrakapsulárním šíření je indikována radiochemoterapie nebo kurativní radioterapie (zevní radioterapie +/-brachyterapie), při perzistenci tumoru je indikován záchranný chirurgický výkon. Nádory spodiny ústní Klinické postižení lymfatických uzlin u nádorů spodiny ústní je nacházeno asi u 40% případů (9-68% v závislosti na T stádiu), v dalších 20% případech se prokazuje okultní postižení. Primární spádovou lymfatickou oblasti jsou submandibulární uzliny, méně často subdigastrické, submentální a střední jugulární uzliny. U časných stádií onemocnění jsou alternativami chirurgická resekce a radikální raditerapie. Tradičně je u operabilních nálezů preferována chirurgická resekce. Součástí výkonu bývá i modifikovaná radikální krční disekce (I., II. a III.skupina) -v závislosti na lokalizaci a velikosti nádoru, šíření, histologických vlastnostech, obvykle oboustranná. Primární radioterapie je léčebnou alternativou. Výhodou je využití intersticiální brachyterapie, samostatně či v kombinaci se zevním ozářením, u které byly popsány vynikající léčebné výsledky. Pokud nebyly spádové lymfatické uzliny zajištěny elektivní disekcí, doporučujeme kombinovanou formu radioterapie (zejména u T2 ložisek). Pro ozáření primárního tumoru (případně lůžka tumoru) lze jako formu boostu užít i ortovoltážní ozáření intraorálním tubusem. Pooperační radioterapie je indikována v následujících situacích: lokálně pokročilý nádor (T3T4), těsné nebo pozitivní resekční okraje, přítomnost perineurálního šíření, angioinvaze, přítomnost vícečetných uzlinových metastáz nebo extrakapsulární šíření. Neoperované 60
lokálně a lokoregionálně pokročilé nádory jsou řešeny konkomitantní radiochemoterapií nebo radioterapií s alterovaným frakcionačním režimem, je-li pacient k léčbě únosný. Pětileté přežití u časných stádií karcinomu spodiny ústní odpovídá 60-80%, nádory invadující přes střední čáru nebo do jazyka mají horší prognózu (50-60%). Prognóza pokročilých stádií ve smyslu pětiletého přežití klesá na 20-50%, při postižení krčních uzlin na 20-25%. Nádory dásní Riziko nádorů dásní je poměrně časné prorůstání do kosti. Lymfatické šíření bývá zaznamenáno u 13-24 % nádorů dolní dásně a 18-52 % nádorů horní dásně, u pokročilých T4 stádií až u 70%. V obou případech jsou spádovými lymfatickými uzlinami submandibulární uzliny a dále jugulodigastrické uzliny. S výjimkou vysloveně povrchových nádorů, kdy lze upřednostnit zevní radioterapii, je standardním léčebným postupem radikální chirurgický výkon, dle rozsahu postižení a histopatologických rizikových faktorů s elektivní nebo kurativní krční disekcí. Invaze do kosti činí radikální radioterapii v léčbě těchto nádorů méně úspěšnou. Pokročilé nádory jsou obvykle řešeny postupem kombinovaným -chirurgickým výkonem s následnou pooperační radioterapií. U neoperovaných nádorů volíme konkomitantní chemoradioterapii nebo radioterapii s alterovaným frakcionačním režimem. Pětileté přežití u karcinomů dásní se stádiem klesá z 78% (stádium I) na 15% (stádium IV). Nádory retromolární oblasti Karcinomy retromolární oblasti je obvykle díky invazi nádoru do předního patrového oblouku obtížné odlišit od nádorů orofaryngu. Spádovou lymfatickou oblastí jsou subdigastrické uzliny, méně často submandibulární a horní jugulární uzliny. Incidence postižení uzlin v době diagnózy je kolem 30%. U časných stádií jsou alternativami radikální chirurgický výkon a radikální radioterapie. Možnými technikami zevní radioterapie u časných stádií je bočný kombinovaný svazek -elektronové a fotonové pole, nebo dvě protilehlá bočná poles přetížením obvykle 2:1 na postižené straně. U lokálně a regionálně pokročilých nádorů přichází v úvahu, podobně jako u nádorů orofaryngu, konkomitantní chemoradioterapie nebo radioterapie s alterovaným režimem. Je-li zastižena invaze do kosti, je preferován radikální chirurgický výkon následovaný pooperační radioterapií. Karcinomy jazyka U nádorů jazyka je popisováno vysoké riziko postižení krčních uzlin (40-70% v závislosti na velikosti primárního tumoru a histologických rizikových faktorech), a to oboustranně. Nečastěji jsou postižené uzliny jugulodigastrické, submandibulární, submentální, střední jugulární a dolní jugulární (etáž II, Ib, Ia, III a IV v sestupném pořadí). Časná stádia mohou být léčena jak chirurgicky tak radioterapií. Chirurgická excize přichází v úvahu u T1 stádií, větší ložiska obvykle vyžadují větší výkon (parciální glosektomie, hemiglosektomie). U T2 nádorů by již standardně měla být indikována disekce krčních uzlin (supraomohyoidní disekce), případně pooperační radioterapie. Pro malé nádory (T1), nejsou-li přítomny další rizikové faktory, je na některých pracovištích zvažována samostatná intersticiální brachyterapie. Obvykle ale preferujeme kombinovanou radioterapii -kombinaci zevní radioterapie a brachyterapie, kde zevní ozáření postihuje i spádovou lymfatickou oblast a intersticiální brachyterapie je použita jako boost na primární tumor. Není-li možné či vhodné boost provést brachyterapeuticky, je proveden zevním ozářením. Je-li volen primárně chirurgický výkon, pak indikace k pooperační radioterapii zahrnují: infiltrativní typ T1 a T2 stádia, T3 a T4 stádium, těsné nebo pozitivní okraje, angio/lymfangioinvaze, perineurální šíření, postižení krčních uzlin a neprovedená elektivní disekce krčních uzlin. Pokročilá stádia obvykle vyžadují kombinovaný přístup -chirurgický 61
výkon a následně pooperační radioterapie. Inoperabilní stádia karcinomu jazyka obvykle léčíme zevní radioterapií s konkomitantním podáním chemoterapie. Nutno však podotknout, že často u takových pacientů nemůžeme chemoterapii podat s ohledem na celkový biologický stav. Pětileté přežití časných stádií (I. a II. stádium) se pohybuje mezi 50-70%, u pokročilých stádií klesá na 15-30%. Nádory tvrdého patra Spinocelulární nádory tvrdého patra jsou poměrně vzácné, spíše se setkáváme s karcinomy vycházejících s drobných slinných žláz ve sliznicích tvrdého patra. Lymfatické šíření je zachyceno v méně než 10%. Nádory tvrdého patra jsou řešeny obvykle chirurgickým přístupem. Radioterapie je indikovaná pooperačně v případě nejasných, těsných nebo pozitivních okrajů, perineurální invaze a/nebo přítomnosti uzlinových metastáz. Technikou kurativní i pooperační radioterapie je obvykle technika dvou protilehlých bočných polí, v případě postižení krčních uzlin je indikována standardní technika postupného zmenšování polí, popsaná v obecné části. Nádory sliznice tváře Lymfatické šíření je nacházeno v 9-31% v závislosti na velikosti a histopatologických vlasnostech nádoru. Subklinické postižení je zachyceno v 15-30% klinicky negativních případů. Časná stádia T1, T2 mohou být stejně efektivně léčeny chirurgicky i radioterapií. U malých ložisek lze prostou excizí tumor radikálně odstranit. Větší T1 léze, nádory dosahující koutku ústního, exofytické e relativně povrchové nádory spíše ozařujeme. Do hloubky invadující T2 nádory je doporučeno resekovat. U malých nádorů bez rizikových faktorů lze z hlediska rizika lymfatického šíření krční uzliny pouze sledovat (riziko relapsu méně než 10%), avšak u větších a méně diferencovaných ložisek elektivně léčíme spádovou lymfatickou oblast stejnou modalitou, jakou léčíme primární tumor. Někteří autoři (Sieczka et al) doporučují pooperační radioterapii u všech nádorů bukální sliznice bez ohledu na T stádium a okraje. Pro samotné ozáření primárního tumoru nebo jeho lůžka může být zvolena intesticiální brachyterapie, intraorální tubus, ozáření elektrony nebo konvenční zevní ozáření (případně konformní radioterapii) -závisí na zkušenostech a zvyklostech pracoviště. U standardní a konformní radioterapie je vhodné ozařovat ze dvou polí (obvykle předozadní a bočné pole) s klíny, je tak umožněno šetření dalších sliznic. Lokálně pokročilé nádory obvykle vyžadují chirurgickou léčbu s ipsilaterální krční disekcí a obvykle pooperační radioterapii. Pokud není indikován radikální operační výkon, volíme konkomitantní radiochemoterapii. 5-leté přežití pro časná stádia se pohybuje mezi 65-75%, při pokročilosti onemocnění klesá na 20-30%. Shrnutí: Stadium T1, T2 N0: -radioterapie (zevní radioterapie, brachyradioterapie nebo kombinace) -chirugická excize, při pozitivních okrajích je indikována reexcize nebo radioterapie (vhodná brachyradioterapie). Stadium T3, T4 nebo N+ operabilní: -chirurgická excize primárního nádoru s rekonstrukcí, včetně stejnostranné případně druhostranné selektivní krční disekce s pooperační radioterapií nebo radiochemoterapií; při pozitivních okrajích, T4 a extrakapsulárním šíření je indikována radiochemoterapie (u případů T3 N0 s negativními okraji a bez perineurálního šíření, angioinvaze a lymfangioinvaze je v individuálních případech připuštěn postup bez pooperační radioterapie). Inoperabilní nádory: -radiochemoterapie. 62
Nádory orofaryngu V orofaryngu rozlišujeme následující sublokalizace: kořen jazyka a vallecullae epiglotticae, tonsilární oblast -tonsily, fossae tonsillares, patrové oblouky a glossotonsilární rýhy, zadní stěnu orofaryngu a měkké patro. Primární spádová lymfatická oblast orofaryngu zahrnuje jugulodigastrické (skupina II) a retrofaryngeální uzliny, dalším šířením dochází k postižení submandibulárních uzlin (zejména z kořene jazyka a tonsilární oblasti), zadních, středních a dolních jugulárních uzlin (skupina Ib, V, III, IV) a jsou-li postiženy submandibulární uzliny či je-li zaznamenáno šíření do spodiny ústní, též uzliny submentální (Ia). Nádory sublokalit ve střední čáře (měkké patro, zadní stěna orofaryngu, kořen jazyka) postihují uzliny oboustranně, nicméně riziko druhostranného šíření je i z tonsilární oblasti, zvláště je-li postižená stejnostranná uzlinová oblast. Riziko přítomnosti metastatického uzlinového postižení v závislosti na lokalitě a velikosti primárního tumoru je 15-75% (nejrizikovější jsou nádory fossa tonsillaris a kořene jazyka). Časná stádia karcinomu orofaryngu lze obvykle řešit primárním chirurgickým výkonem nebo primární radioterapií. Volba postupu je ovlivňována lokalizací a rozsahem nádoru, histopatologickými vlastnostmi nádoru, stavem pacienta a jeho preferencemi. Chirurgický výkon je vhodné indikovat, je-li předpoklad dobrého funkčního výsledku při zachování radikality výkonu. To se týká povrchových nádorů T1 N0 měkkého patra, kde lze provést lokální excizi nádoru nebo T1-T2 N0 karcinomů tonsil, kde je možná prostá tonsilektomie orálním přístupem. Součástí chirurgického výkonu by měla být elektivní krční disekce. V ostatních případech s ohledem na funkční výsledek a budoucí kvalitu života preferujeme radikální radioterapii. Indikace primární radioterapie je vhodná i z důvodů vyššího rizika subklinického postižení krčních uzlin, které je důvodem indikace radioterapie pooperačně. U lokálně pokročilých stádií T3-T4 nebo N+ je možností kombinace radioterapie s chemoterapií, případně radioterapie s alterovaným frakcionačním režimem (při kontraindikaci chemoterapie). Chirurgický výkon je ponechán jako záchranná léčba. Alternativou je radikální chirurgický výkon s disekcí krčních uzlin a s pooperační radioterapií, chirurgický přístup by však neměl pacienta výrazně mutilovat. U nádorů invadujících do kosti (předpokládaná větší radiorezistence) je vhodnější kombinace operačního výkonu (s resekcí mandibuly) s pooperační radioterapií. U karcinomů N2-3 po proběhlé radikální radioterapii, kdy někteří autoři doporučují standardně disekci krčních uzlin, doporučujeme observaci a indikaci disekce v případě reziduální choroby či relapsu. Technika radioterapie odpovídá technice popsané v obecné části radioterapie. Podle velikosti tumoru, lokality a dalších prognostických faktorů ozařujeme i oboustrannou spádovou lymfatickou oblast. Výjimkou mohou být malé nádory tonsilární oblasti bez klinického postižení uzlin. Zde je ke zvážení elektivní ozáření pouze stejnostranných uzlin. Prognóza ve smyslu pětiletého přežití se klesá z 60-90% u časných stádií na 10-40% u stádií pokročilých. Shrnutí Stadium T1, T2 N0: -samostatná radioterapie -chirugická excize včetně stejnostranné případně druhostranné selektivní krční disekce; při pozitivních nebo těsných okrajích je indikována radioterapie. Stadium T3, T4 nebo N+ operabilní: -chirugická resekce včetně stejnostranné případně oboustranné selektivní krční disekce s pooperační radioterapií nebo radiochemoterapií; při pozitivních okrajích a extrakapsulárním 63
šíření je indikována radiochemoterapie; -radiochemoterapie; v případě rezidua tumoru po konzervativní léčbě je chirurgický zákrok indikován jako záchranná léčba. Inoperabilní nádory: -radiochemoterapie -radioterapie s alterovanou frakcionací -při N3 k zvážení neoadjuvantní chemoterapie s následnou radiochemoterapií Nádory hypofaryngu V hypofaryngu rozlišujeme následující sublokality: 1. Postkrikoidní oblast 2. Sinus pyriformis (nejčastější lokalita nádorového postižení v hypofaryngu.) 3. Zadní a bočné stěny hypofaryngu Nádory hypofaryngu na sebe upozorní obvykle v pokročilých stádiích, časté je lymfatické metastázování. Klinické postižení uzlin má až 75% pacientů s karcinomem pyriformního sinu, 40-60% pacientů s karcinomem zadní stěny hypofaryngu a 33-45 % pacientů s karcinomem postkrikoidní oblasti. Subklinické postižení uzlin je nalézáno až u 2/3 původně klinicky N0 pacientů. Spádová lymfatická oblast hypofaryngu je rozsáhlá. V nejvyšším riziku jsou uzliny II-IV oblasti a uzliny retrofaryngeální. Retrofaryngeální uzliny mohou být postiženy i při negativním nálezu v jugulárních uzlinách (na rozdíl od dalších nádorů ORL oblasti s výjimkou nazofaryngeálního karcinomu). Nádory postkrikoidní oblasti mohou metastázovat do pre-a paratracheálních uzlin. Součástí adekvátního chirurgického výkonu je obvykle totální laryngektomie. Pouze u časných stádií (T1 a exofytických T2) faryngoepiglottické řasy a mediální stěny pyriformního sinu -bez šíření do apexu pyriformního sinu, bez postižení arytenoidů, při zachované hybnosti hlasivek, bez obstrukce dýchacích cest, při nefixovaných krčních uzlinách a při dobrých plicních funkcích přichází v úvahu parciální laryngofaryngektomie s ipsilaterální nebo bilaterální modifikovanou krční disekcí. Při izolovaném postižení laterální stěny pyriformního recesu přichází v úvahu pouze parciální faryngektomie. Pooperační radioterapie je indikována od stádia T2, v případě těsnosti či pozitivity resekčních okrajů, pozitivity uzlin, při prokázané angio/lymfangioinvazi či perineurálním šíření. V ostatních případech preferujeme u časných stádií larynx záchovný postup - kurativní radioterapii. U pokročilých stádií karcinomu hypofaryngu volíme konkomitantní radiochemoterapii s případným chirurgickým výkonem jako záchrannou léčbou. Alternativou je radioterapie s alterovaným frakcionačním režimem. Pětileté přežití u pacientů s karcinomy hypofaryngu se pohybuje mezi 20-40%, o něco horší výsledky mají karcinomy zadní stěny hypofaryngu Shrnutí: Stadium T1, T2 N0 nevyžadující totální laryngektomii: - chirurgický zákrok – parciální laryngofaryngektomie a stejnostranná, případně oboustranná krční disekce; při pozitivních okrajích, perineurálním šíření, angio-či lymfangioinvazi je indikována radioterapie nebo radiochemoterapie -samostatná radioterapie, chirurgický zákrok jako záchranná léčba Stadium T1 N2-3 nebo T3 a jakékoliv N, operabilní, vyžadující totální laryngektomii: - radiochemoterapie, v případě rezidua po konzervativní léčbě je indikován chirurgický zákrok jako záchranná léčba
64
- laryngofaryngektomie, včetně oboustranné selektivní krční disekce, pooperační radioterapie nebo radiochemoterapie; při pozitivních okrajích a extrakapsulárním šíření je indikována radiochemoterapie Stadium T4 a jakékoliv N, operabilní: -laryngofaryngektomie včetně oboustranné selektivní krční disekce a pooperační radiochemoterapie -radiochemoterapie, v případě rezidua je indikován chirurgický zákrok jako záchranná léčba. Inoperabilní nádory: -radiochemoterapie -radioterapie s alterovanou frakcionací -při N3 k zvážení neoadjuvantní chemoterapie s následnou radiochemoterapií Nádory laryngu V laryngu se rozlišují tři lokality: supraglotická oblast, oblast hlasivek a subglotická oblast. Karcinomy těchto oblastí se liší zejména lymfatickým šíření a způsobem léčby. Supraglotická oblast Proti karcinomům hlasivek bývají supraglotické karcinomy agresivnější, hůře diferencované, mají větší tendenci k lymfatickému šíření. Riziko klinického postižení je 25-50% a okultního postižení dalších 15-20%. Spádovou lymfatickou oblastí jsou zejména horní a střední jugulární uzliny, dále dolní jugulární uzliny (oblast II, III a IV), časté je bilaterální postižení. U časných stádií jsou alternativami chirurgický výkon -supraglottická laryngektomie s bilaterální krční disekcí, a radikální radioterapie s obdobnými léčebnými výsledky. U časného stádia T1 N0 a non-bulky T2 N0 se preferuje radioterapie. Supraglotická laryngektomie s oboustrannou krční disekcí je preferována u pacientů s T2 bulky postižením a dobrými plicními funkcemi, alternativou je radioterapie s využitím alterovaného frakcionačního režimu. Supraglotická laryngektomie by neměla být provedena při fixaci arytenoidů, oboustranném postižení arytenoidů, postižení apexu pyriformního sinu, invazi do štítné nebo prsténcové chrupavky, postižení postkrikoidního prostoru, šíření do glottis, rozsáhlém postižení kořene jazyka a u pacientů s chronickým plicním postižením. T3 stádium -před totální laryngektomií se dává přednost radikální radiochemoterapii, jako alternativu lze použít radioterapii s využitím alterovaného frakcionačního režimu, totální laryngektomie je ponechána jako záchranná léčbu. Výsledky celkového přežívání jsou srovnatelné, ovšem larynx záchovný postup nabízí zachování laryngu u více než 60% případů, což úzce souvisí s lepší kvalitou života. U stádia T4 (zejména při invazi do chrupavky) naopak indikujeme spíše totální laryngektomii s pooperační radioterapií, radikální radiochemoterapii či radioterapii s akcelerovaným režimem bereme jako druhou volbu. Indikacemi k pooperační radioterapii jsou těsné nebo pozitivní okraje, šíření nádoru do chrupavky nebo měkkých tkání krku, perineurální invaze, vícečetná lymfadenopatie nebo extrakapsulární šíření, případně neprovedení adekvátní oboustranné krční disekce. Cílový objem zahrnuje u časných stádií (T1-T2 N0) oblast primárního tumoru s minimálním bezpečnostním lemem 2-3 cm a oboustranné horní, střední a dolní jugulární uzliny (skupiny II, III a IV). U lokálně a lokoregionálně pokročilých nádorů (T3-T4 N0, TX N+) je nutné do cílového objemu zakreslit kromě primárního tumoru s lemem všechny krční uzlinové sklupiny oboustranně, je-li zaznamenáno subglotické šíření nádoru, je ke zvážení kromě pretracheálních uzlin i ozařování horních mediastinálních uzlin. Cílový objem pro boost obsahuje GTV (primární tumor i lymfadenopatie) s minimálně 1-2 cm lemem. Cílový objem při pooperační radioterapii zahrnuje oblast lůžka primárního nádoru, krční uzliny a oblast tracheostomatu. Pro zakreslování objemů platí stejná pravidla jako při kurativní radioterapii. Indikace k ozařování tracheostomatu jsou subglottická propagace, 65
akutně provedená tracheostomie, propagace nádoru do měkkých tkání krku včetně extrakapsulárního šíření z uzliny, těsný nebo pozitivní okraj v oblasti trachey, operační jizva zasahující k tracheostomatu. Prognóza supraglotických karcinomů v časných stádiích ve smyslu pětiletého přežití je 80-85%, v pokročilých stádií přežití klesá na 30-50%. Shrnutí: Stadium T1-2 N0, nevyžadující totální laryngektomii: -samostatná radioterapie; -parciální laryngektomie nebo endoskopické odstranění tumoru včetně jednostranné nebo oboustranné selektivní krční disekce; v případě postižení uzlin, lymfangio-, angioinvaze nebo perineurálního šíření je indikována radioterapie, případně radiochemoterapie; v případě pozitivních okrajů nebo extrakapsulárního šíření je indikována pooperační radiochemoterapie. Stadium T3 a jakékoliv N, operabilní: -radiochemoterapie, v případě rezidua tumoru je po konzervativní léčbě indikován chirurgický zákrok jako záchranná léčba -parciální nebo totální laryngektomie včetně jednostranné nebo oboustranné selektivní krční disekce a pooperační radioterapie nebo radiochemoterapie o Stadium T3 N0 bez lymfangio-a angioinvaze a perineurálního šíření, negativní okraje: pooperační sledování. o Stadium T3 N+ nebo lymfangio-, angioinvaze nebo perineurální šíření: pooperační radioterapie, případně radiochemoterapie. o Pozitivní okraje nebo extrakapsulární šíření: pooperační radiochemoterapie. Stadium T4 a jakékoliv N, operabilní: -radiochemoterapie, v případě rezidua či recidivy chirurgický zákrok jako záchranná léčba laryngektomie včetně ipsilaterální thyreoidektomie a jednostranné nebo oboustranné selektivní krční disekce s pooperační radiochemoterapií, případně radioterapií; -v případě destrukce chrupavky, postižení kůže a rozsáhlého postižení kořene jazyka je preferována laryngektomie s resekcí okolního tumoru, stejnostranná nebo oboustranná bloková disekce a pooperační radiochemoterapie. Inoperabilní nádory: -radiochemoterapie -radioterapie s alterovanou frakcionací -při N3 k zvážení neoadjuvantní chemoterapie s následnou radiochemoterapií Glotis Karcinomy hlasivek zahrnují 2/3 všech nádorů laryngu. Vznikem chrapotu na sebe upozorní poměrně časně. Navíc hlasové vazy nejsou lymfaticky drenovány, proto riziko lymfatických metastáz u časných stádií (T1-T2) je minimální (do 2%). Prognóza časných stádií karcinomů hlasivek je velmi dobrá (pětileté přežívání 80-90%). U pokročilých nádorů riziko lymfatického šíření narůstá na 20-30%, prognóza je pak znatelně horší. U časných stádií (T1, T2 N0) je preferována samostatná radikální radioterapie pouze na larynx. V případě T3 nádorů je doporučována konkomitantní radiochemoterapie, event. radioterapie s alternativním frakcionačním režimem jako larynx záchovná léčba (stejně jako u karcinomů supraglotické oblasti), s elektivním ozařováním krčních uzlin u N0 resp. radikálním ozářením u N+, alternativou je totální laryngektomie s elektivní disekcí krčních uzlin. Za standard u lokálně pokročilého T4 onemocnění je považována totální laryngektomie s následnou pooperační radioterapií. Pravidla pro pooperační radioterapii jsou analogické jako u supraglotické lokalizace. 66
Pro časná stádia karcinomu hlasivek je obvykle volena technika dvou bočných polí na oblast laryngu s využitím klínů pro kompenzaci tvaru krku. Cílový objem zahrnuje celý larynx při šetření suprahyoidní epiglottis. Horní hranicí objemu je u T1 vrchol chrupavky štítné, u T2 se supraglotickou propagací výše, přední okraj objemu -1 cm před larynx, zadní okraj objemu okraj obratlových těl, dolní okraj -dolní okraj chrupavky prstencové, u nádorů T2 se subglotickou propagací níže. Pro lokálně a regionálně pokročilá stádia je indikováno ozáření oboustranných krčních uzlin. Pětileté přežití pacientů s časnými karcinomy hlasivek je 85-95% pro T1 stádia a 75-85% pro T2 stádia. Larynx záchovný postup u pokročilých stádií bez postižení lymfatických uzlin nabízí zachování laryngu v 60-70% při dlouhodobém přežívání 50-55%. U inoperabilních pokročilých stádií pětileté přežití klesá na 30-35%. Shrnutí: Stadium T1-2 N0: -samostatná radioterapie (larynx) -endoskopické odstranění tumoru. Stadium T3 a jakékoliv N, operabilní: -radiochemoterapie, v případě rezidua po konzervativní léčbě je indikován chirurgický zákrok jako záchranná léčba -laryngektomie včetně jednostranné nebo oboustranné selektivní krční disekce s pooperační radioterapií nebo radiochemoterapií o Stadium T3 N0 bez lymfangio-a angioinvaze a perineurálního šíření, negativní okraje: pooperační sledování. o Stadium T3 N+ nebo lymfangio-, angioinvaze nebo perineurální šíření: pooperanční radioterapie, případně radiochemoterapie. o Pozitivní okraje nebo extrakapsulární šíření: pooperační radiochemoterapie. Stadium T4 a jakékoliv N, operabilní: -laryngektomie včetně ipsilaterální thyreoidektomie a jednostranné nebo oboustranné selektivní krční disekce s pooperační radiochemoterapií; -radiochemoterapie, v případě rezidua po konzervativní léčbě je indikován chirurgický zákrok jako záchranná léčba. Inoperabilní nádory: -radiochemoterapie -radioterapie s alterovanou frakcionací. -při N3 k zvážení neoadjuvantní chemoterapie s následnou radiochemoterapií Subglotická oblast Původní subglotické nádory jsou poměrně vzácné. Vzhledem k pozdní symptomatologii je obvyklý nález pokročilého nádoru v době diagnózy. Lymfatické šíření je časté (kolem 2030%), nádory obvykle metastázují do dolních jugulárních a pretracheálních uzlin (oblast IV a VI), postižené však mohou být i paratracheální uzliny v horním mediastinu. Tradičním léčebným postupem je chirurgický výkon -totální laryngektomie s bilaterální krční disekcí a obvykle i pooperační radioterapie. Do cílového objemu je doporučeno zahrnout i horní mediastinální uzliny. Volba techniky je zde individuální. Shrnutí (pro pokročilá stádia): Operabilní: -chirurgická resekce s pooperační radioterapií či radiochemoterapií -radiochemoterapie. Inoperabilní: 67
-radiochemoterapie. Nádory nazofaryngu V nazofaryngu je bohatá lymfatická síť, zejména v oblasti stropu a zadní stěny. Obvyklé je lymfatické šíření do retrofaryngeálních a parafaryngeálních uzlin, přímé cesty mohou být i přímo do jugulodigastických a zadních krčních uzlin, dalším šířením mohou být zasaženy i střední a dolní krční uzliny. Lymfatické metastázy jsou zachyceny až u 90% pacientů. Proti jiným oblastem hlavy a krku je u karcinomu nazofaryngu relativně časté vzdálené metastázování. V době prezentace onemocnění se vzdálené metastázy nacházejí asi jen u 3% pacientů, v dalším průběhu onemocnění se však mohou objevit u 18-50% pacientů. Nejčastěji bývají vzdálenými metastázami postiženy skelet, plíce a játra. Anatomická lokalizace nádorů nazofaryngu prakticky vylučuje radikální resekci primárního nádoru s dostatečným lemem. Za základní léčbu je považována radioterapie. Radikální krční disekce nepřináší významnější zlepšení léčebných výsledků, je doporučována jako léčba perzistujícího či relabujícího onemocnění. Naopak statisticky signifikantní zlepšení bylo prokázáno při aplikaci konkomitantní a adjuvantní chemoterapie u lokálně pokročilých nádorů. Za standard v léčbě karcinomu nazofaryngu je tedy považována konkomitantní chemoradioterapie následována adjuvantní chemoterapií podle protokolu INT 0099: radioterapie -dávka 70 Gy na oblast primárního tumoru a lymfadenopatie, 60 Gy na oblast vyššího rizika subklinického postižení a 50 Gy na oblast nižšího rizika subklinického 2
postižení, chemoterapie -konkomitantně cDDP 100 mg/m , interval 3 týdny a adjuvantně 3 2
2
cykly cDDP 80 mg/m den 1 a 5-FU 1000mg/m den 1.-4., interval 4 týdny. Plánovací cílový objem musí zahrnovat kromě primárního tumoru s lemem oboustranné krční uzliny včetně nadklíčkových. Standardně je součástí ozařovaného objemu klivus, přihlehlá báze lební, fossae pterygoideae, parafaryngeální prostor, dolní část sfenoidálního sinu, zadní třetina nazální dutiny a zadní třetina maxilárních sinů. Je-li zaznaménáno postižení těchto struktur, je PTV příslušně rozšířen. Bezpečností lem kolem GTV je minimálně 2 cm. Cílový objem pro boost zahrnuje GTV s bezpečnostním lemem 0,5-2 cm (lem již závisí na naléhajícím rizikovém orgánu). Je-li například postižení klivu, pak bezpečnostní lem směrem k mozkovému kmeni je minimální, aby nebyla překročena dávka 60 Gy na oblast mozkového kmene. U časných stádií lze jako techniku pro boost nebo u perzistujících či relabujících nádorů v nazofaryngu aplikovat intrakavitární brachyterapii. Vzhledem k přítomnosti četných rizikových struktur a výhodným vlastnostem IMRT je však spíše doporučeno preferovat techniky IMRT. Shrnutí: Stadium T1-2a N0: -samostatná radioterapie. Stadium T2a-T4, N+: -radiochemoterapie a adjuvantní chemoterapie, při reziduální lymfadenopatie bloková krční disekce. M1 (metastatickém postižení): -systémová chemoterapie, v případě kompletní odpovědi kurativní radioterapie event. chemoradioterapie na oblast nazofaryngu a krčních uzlin. Karcinomy slinných žláz Nádory operabilní: chirurgický zákrok (benigní a nízký grading); chirurgický zákrok s následnou radioterapií (adenoidně cystický karcinom, střední a vyšší grading, těsné a pozitivní 68
okraje, perineurální invaze, angio-a lymfangioinvaze, postižení lymfatických uzlin). Nádory inoperabilní: radioterapie, případně chemoradioterapie. Slinné žlázy zahrnují tři velké párové slinné žlázy: příušní, submandibuálrní a sublinguální, a mnoho malých, lokalizovaných ve sliznicích horních dýchacích a polykacích cest. Jako základní léčebný postup u nádorů slinných žláz je obvykle preferován radikální chirurgický výkon. V závislosti na rozsahu tumoru, vlalstnostem, radikalitě výkonu a přítomnosti regionální lymfadenopatie je indikována pooperační radioterapie. Příušní žláza Primární spádovou lymfatickou oblasti jsou u příušní žlázy uzliny preaurikulární, intra-a periparotické, dále submandibulární, horní a střední jugulární uzliny. Infiltruje-li karcinom příušní žlázy do peritonsilární oblasti, stoupá riziko i v retrofaryngeálních uzlinách. Časné nádory s nízkým gradem (low-grade mukoepidermoidní karcinom, smíšené maligní nádory, karcinom z acinárních buněk), pokud není infiltrován hluboký lalok, jsou obvykle řešeny superficiální parotidektomií a nebývá vyžadována ani lymfadenektomie. Disekce uzlin je vyžadována u klinicky pozitivních uzlin, nádorů s vysokým gradingem (high-grade mukoepidermoidní karcinomy, adenokarcinomy, spinocelulární a nediferencované karcinomy) a lokálně pokročilých nádorů. Pokud není postižení lícního nervu, je snaha jej šetřit. Je-li klinicky postižen (neurologický výpadek) nebo je nádor v těsné blízkosti, je provedena totální parotidektomie bez šetření lícního nervu. Pooperační radioterapie je indikována v případě high-grade tumorů, v případě těsných nebo pozitivních okrajů, při adhezi nebo postižení lícního nervu, v případě popsaného perineurálního šíření, postižení okolního pojiva či kosti, v případě metastáz do krčních uzlin či extranodálního šíření. Vpřípadě resekované recidivy nádoru v původně neozařované oblasti je pooperační radioterapii doporučována i při negativních okrajích. Submandibulární a sublinguální žláza Spádovou oblasti submandibulární slinné žlázy jsou stejnostranné submandibulární, horní a střední jugulární uzliny (skupina IB, II a III). V případě nádoru sublinguální žlázy submentální a submandibulární uzliny (skupina IA a IB), na rozdíl od předchozích, je u této lokalizace tumoru potenciál i k šíření do kontralaterálních uzlin. U karcinomu submandibulární žlázy a sublinguální žlázy je postižení lymfatických uzlin častější než u karcinomu příušní žlázy. . Provedení radioterapie Inoperabilní karcinomy slinných žláz se obvykle léčí samostatnou radioterapií. Alternativou je radiochemoterapie, případně radioterapií s alterovaným frakcionačním režimem, tyto postupy však nelze pokládat za standard pro neexistenci zkušeností z klinických studií. PTV low-grade maligní nádory bez postižení krčních uzlin zahrnuje pouze lůžko slinné žlázy. Při postižení stejnostranných krčních uzlin nebo u high grade tumorů vstupní PTV zahrnuje i stejnostrannou spádovou lymfatickou oblast (nepřesahuje-li primární nádor střední čáru). V případě nádoru submandibulární žlázy s infiltrací v oblasti střední čáry a vždy u nádoru sublinguální žlázy je nutné do objemu zařadit i druhostranné krční uzliny. Při postižení nervus facilalis nádorem příušní žlázy by PTV měl postihovat i kanál lícního nervu po ganglium geniculatum. Podobně pro karcinom submandibulární žlázy při postižení n. lingualis či n. hypoglossus je nutné zajistit průběh nervu až po bazi lební. Cílový objem pro boost obsahuje lůžko nádoru s lemem, v případě extrakapsulárního uzlinového šíření i tuto oblast. Pooperační radioterapie -low-grade tumory s negativními okraji 50-54 Gy v 25-27 frakcích na oblast lůžka nádoru. High-grade tumory a v případě pozitivních uzlinových metastáz je 69
obvykle předepsána dávka 60 Gy při negativních okrajích a 66-70 Gy při inkompletní resekci a pozitivních okrajích (normofrakcionačním režimem). Na elektivní uzlinovou oblast je předpisována dávka 50 Gy. U nádorů glandula parotis jsou standardně užívány dvě základní techniky: -technika dvou konvergentních polí s klíny, z nichž zadní se vyhýbá krční míše. Při této technice se primárně doporučuje dostatečný záklon hlavy, aby výstupní svazek neprocházel přes orbity, -kombinovaný bočný svazek složený z elektronového a fotonového pole v poměru 4:1. Elektronový svazek zaručuje šetření druhostranné parotidy a dalších rizikových struktur v hloubce, fotonový svazek snižuje dávku na kůži. Abychom předešli „hot spotům“ v oblasti zvukovodu (z důvodu nerovnosti povrchu může hot spot dosahovat až kolem 1/3 předepsané dávky), je vhodné zvukovod vždy před ozářením elektrony vyplnit tkáňově ekvivalentním materiálem (např. stlačená mokrá vata). U nádorů glandula submandibularis, není-li indikováno ozařování oboustranných krčních uzlin (například z důvodů šíření přes střední čáru), je možné uplatnit techniku kombinovaného svazku elektronového a fotonového pole v poměru 4:1 jako u nádoru příušní žlázy. Je-li indikováno ozařování i kontralaterálních uzlin u nádoru submandibulární žlázy a vždy u nádoru sublinguální žlázy, volí se obvykle technika dvou protilehlých bočných polí. Vpřípadě vícečetného postižení krčních uzlin u nádoru příušní žlázy je vhodné ozářením zajistit i stejnostranné nadklíčkové uzliny -samostatným fotonovým předozadním polem. Ozařování nadklíčkových uzlin je doporučováno elektivně ozařovat standardně u nádorů submandibulární žlázy (stejnostranně) i sublinguální žláhy (oboustranně). Metastázy karcinomu na krku, primární ložisko nenalezeno Případy, kdy se primárně prezentuje nádor metastázami v oblasti krčních uzlin, ovšem primární zdroje není nalezen, zahrnují 1-5% malignit v oblasti hlavy a krku. U pacienta s lymfadenopatií je nutné nejdříve maligní etiologii mikroskopicky verifikovat punkcí nebo exstirpací postižené uzliny. Je-li prokázán epidermoidní karcinom, adenokarcinom nebo nediferencovaný karcinom, pak následuje vyšetřovací schéma: endoskopické vyšetření ORL oblasti, CT oblasti hlavy a krku s kontrastem, případně magnetické rezonance, rtg plic. Není-li primární tumor nalezen, je provedeno endoskopické vyšetření v anestézii, kdy je prováděn odběr biopsií z jednotlivých ORL lokalit -nazofarynx, stejnostranná tonsilektomie (někteří autoři ji nepovažují za nutnou), kořen jazyka, pyriformní sinus. Přínos pozitronové emisní tomografie jako standardní vyšetřovací metody, je dosud diskutabilní. Je-li z histologického preparátu podezření na možný původ ve štítné žláze, je samozřejmě vyšetřovací schéma vedeno tímto směrem. Není-li ani po těchto procedurách nalezen primární nádorová lokalizace, je zahájen léčebný program. Ten obvykle znamená provedení disekce postižených uzlin (v případě adenokarcinomu je doporučována stejnostranná parotidektomie, zvláště při postižení horních krčních uzlin), radikální radioterapie nebo kombinaci chirurgického přístupu a radioterapie. U časných postižení (N1) jsou srovnatelné výsledky chirurgického přístupu i radioterapie. Není zcela vysvětlitelný důvod, ale při pečlivém sledování dochází k manifestaci primárního tumoru pouze ve 20% případů. U uzlinového postižení N2-3 bývá preferována kombinace disekce uzlin, po které následuje pooperační radioterapie. Doporučeno je ozařovat, kromě oboustranných krčních uzlin, oblasti nazofaryngu, orofaryngu, hypofaryngu a laryngu. Oblast dutiny ústní je doporučováno do objemu zahrnout v případě, že jsou postižené submandibulární uzliny, jinak je možné tuto oblast šetřit. Shrnutí: Metastázy spinocelulární karcinomu, N1 70
-bloková krční disekce (obvykle současně stejnostranná tonsilektomie, vícečetné biopsie z nazofaryngu, kořene jazyka, hypofaryngu) s následným sledováním, radioterapie je ke zvážení, v případě extrakapsulárního šíření je indikována radiochemoterapie; -primární léčba je radioterapie krčních uzlin a oblasti možného primárního tumoru. Metastázy spinocelulární karcinomu, N2-3 -Bloková krční disekce (obvykle současně stejnostranná tonsilektomie, vícečetné biopsie z nazofaryngu, kořene jazyka, hypofaryngu) s následnou radioterapií, případně radiochemoterapií krčních uzlin a oblasti možného primárního tumoru. Metastázy adenokarcinomu, N1-3 -Bloková krční disekce +/-stejnostranná parotidektomie s následnou radioterapií, případně radiochemoterapií krčních uzlin a oblasti možného primárního tumoru. Inoperabilní uzlinové metastázy -Radiochemoterapie nebo radioterapie Léčba recidiv Lokální či regionální recidiva bez předchozí radioterapie: -resekce recidivy +/-pooperační radiochemoterapie, případně radioterapie -radioterapie nebo radiochemoterapie. Lokální či regionální recidiva po předchozí radioterapii: -resekce recidivy, zvážení reiradiace při pozitivních okrajích -reiradiace -paliativní léčba (chemoterapie) -Individuální postup. Metastatické onemocnění Metastázy: -zvážení resekce solitární metastázy -paliativní léčba – chemoterapie, radioterapie -symptomatická léčba s přihlédnutím k obtížím a celkovému stavu pacienta. Obecné plánování radioterapie Kurativní radioterapie, radiochemoterapie Minimální dávka na oblast primárního nádoru a klinicky postižených uzlin (klinický cílový objem CTV 1) je 66-70 Gy (5x2 Gy/týden). Minimální dávka na oblast lymfatických uzlin s vysokým rizikem mikroskopického postižení (CTV 2) je 56-60 Gy a na oblast uzlin s nízkým rizikem mikroskopického postižení (CTV 3) 44-50 Gy (5x2 Gy/týden). Konkomitantní chemoterapie je při radioterapii indikována u lokálně a regionálně pokročilých nádorů, obvykle režim s cisplatinou (3-týdenní režim 100 mg/m2, případně týdenní režim 40 mg/m2), v případě kontraindikace cisplatiny je možnost aplikace dalších cytostatik nebo biologické léčby (cetuximab). Alternativou jsou alterované frakcionační režimy: hyperfrakcionace, akcelerovaná radioterapie pomocí konkomitantního boostu, případně další alterace využívající zkrácení celkové doby ozařování či navýšení dávky záření. Pooperační radioterapie Minimální dávka na oblast lůžka nádoru a oblast uzlin s vyšším rizikem mikroskopického postižení je 56-60 Gy, v případě pozitivních okrajů 60-66 Gy (5x2 Gy/týden). Minimální dávka na oblast lymfatických uzlin s nízkým rizikem mikroskopického postižení je 44-50 Gy (5x2 Gy/týden). 71
Vpřípadě indikace pooperační radiochemoterapie (např. zdůvodu pozitivních okrajů nebo extrakapsulárního šíření, případně vícečetného uzlinového postižení) je aplikována cDDP. Paliativní radioterapie Paliativní ozáření je indikováno individuálně o lokálně pokročilého karcinomu nebo při vzdáleném metastatickém postižení. Dávky záření a technika radioterapie je určena podle lokalizace a objemu tumoru, podle celkového stavu pacienta; lze využít hypofrakcionačních či akcelerovaných schémat radioterapie (dále viz standard pro paliativní radioterapii). Ozařovací podmínky Zdroj záření a ozařovací pomůcky Standardním zdrojem záření je lineární urychlovač o energii brzdného záření 6 MV s možností ozařování urychlenými elektrony (pro ozařování zadních krčních uzlin, obvykle energie 9 MeV). Pro radikální ozařování v oblasti hlavy a krku je nutná co nejdokonalejší fixace, standardně pomocí fixační masky z termoplastického materiálu. Termoplastická maska může fixovat jen hlavu, při IMRT je vhodné fixovat hlavu i ramena. Jako pomůcky při ozařování lze přiněkterých technikách užít roubík, depresor apod. (např. šetření tvrdého patra při ozařování jazyka). Cílové objemy Nádorový objem GTV -zaujímá objem primárního tumoru (GTVT) a metastaticky postižené lymfatické uzliny (GTVN). Klinický cílový objem CTV 1 -zahrnuje GTVN + GTVT + lem rizika mikroskopického šíření (velikost lemu nutno stanovit je individuálně, obvykle 0,5-2 cm). Klinický cílový objem CTV 2 zahrnuje CTV 1 a oblast uzlin s vysokým rizikem subklinického postižení. Klinický cílový objem CTV 3 zahrnuje CTV 2 a oblast uzlin s nízkým rizikem subklinického postižení. Plánovací cílový objem PTV (1,2,3) -je určen objemem CTV (1,2,3) a lemem pro riziko nepřesnosti nastavení (obvykle 0,5-1 cm). Ozařovací techniky Pro většinu nádorů hlavy a krku je indikováno kromě ozařování primárního nádoru či jeho lůžka i ozařování oboustranných krčních uzlin, v mnoha případech i uzlin nadklíčkových. Standardně používanou technikou konvenční radioterapie je technika postupného zmenšování polí (shrinking field technika). Užívá se individuální vykrývání pomocí bloků, event. pomocí vícelamelových kolimátorů, podle lokalizace, velikosti a šíření tumoru. Pro navýšení dávky na oblast primárního tumoru a postižených uzlin lze užít dvou bočných polí mimo míchu, v případě lateralizovaných tumorů lze směry polí volit individuálně. Pro boost na oblast krčních uzlin lze indikovat elektronová pole. Je-li indikováno ozařování nadklíčkových uzlin, standardem je užití samostatného nadklíčkového předozadního pole. Problémem je napojení obou objemů.Při využití symetrických polí na oba objemy existuje, díky divergenci svazků, riziko v oblasti napojení objemů ve smyslu překročení nebo nedosažení plánované dávky. Lze doporučit využívat asymetrických polí a plánování pomocí jednoho izocentra (half-beam technika). Alternativou je radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT). IMRT umožňuje díky šetření zdravých tkání a orgánů i v oblasti konkavit plánovacího cílového objemu podle doporučených dávek pro jednotlivé oblasti. Při použití IMRT je k zvážení použití simultánního integrovaného boostu. 72
Kritické orgány a jejich toleranční dávky (TD5/5) při standardní frakcionaci Chiasma optiku Oční čočka Sítnice oka Optický nerv Mozkový kmen Krční mícha Příušní žláza Mandibula Vnitřní a střední ucho
54 Gy 10 Gy 45 Gy 54 Gy 54 Gy 45 Gy 26 Gy (stř. dávka) nebo 50% objemu 30 Gy 70 Gy 60 Gy
Režimy chemoterapie: Režimy s platinovými deriváty, standardním režimem je kombinace cDDP-5FU (cDDP 80mg/m2 den 1 a 5-FU 1000mg/m2/den kontinuální infuze den 2-5). Sledování po léčbě Poléčebné sledování se provádí na pracovišti radioterapeutickém a ORL, případně na stomatochirurgii. Kontroly do 2 let á 3 měsíce, 3.-5. rok á 4-6 měsíců, dále 1x ročně Akutní a chronické vedlejší účinky jsou vyhodnocovány podle mezinárodně uznávaných stupnic. Po radioterapii v oblasti krku je 1x ročně doporučeno vyšetření štítné žlázy (odběr TSH aj.). Ostatní vyšetření individuálně (obvykle rtg plic 1x ročně, UZ krku á 6-12 měsíců do 3 let, CT krku po 3 měsících, po jednom a dvou letech).
73
Obr. 5 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání specifického nádorového antigenu bez expozice magnetickému poli. Zvětšeno 40x.
74
Obr. 6 Bürkerova komůrka: neadherující T lymfocyty po přidání specifického nádorového antigenu po expozici magnetickému poli 50 Hz/0.1 mT. Zvětšeno 40x.
75
Tab. 3 Statistická charakteristika rozdílu hodnot adherence T lymfocytů souboru pacientů (n=265) před a po expozici magnetickému poli uvedené indukce a výsledek ANOVA (analýza rozptylu)
indukce
n
průměr směrodatná střední chyba
(mT) difLDV
difORG
odchylka
průměru
min.
max.
ANOVA
hodnota hodnota
0,05
69
33,8
23,5
2,8
-31,7
83,4
0,1
60
37,6
21,5
2,8
-5
72,2
0,5
76
33,6
17,6
2
-2
72,2
1
30
49,9
11,4
2,1
18,4
74,4
10
30
54,5
12,6
2,3
21
80
Σ
265
38,8
20,6
1,3
-31,7
83,4
0,05
69
38,3
24,5
2,9
0
85,4
0,1
60
35,4
23,4
3
-10,1
83,4
0,5
76
33,8
21,3
2,4
-19,8
85,4
1
30
43,9
19,9
3,6
11
84
10
30
54,3
18,2
3,3
17,6
84,6
Σ
265
38,8
22,9
1,4
-19,8
85,4
0,001
0,001
LDV … nespecifický (virový) antigen ORG … specifická nádorový antigen
Z tabulky je zřejmé, že T lymfocyty pacientů adherují k povrchu, po expozici magnetickému poli v přítomnosti obou antigenů, významně lépe (p < 0.001). Z průměrných hodnot je zřejmé, že vyšší indukce (1 a 10 mT) ovlivňují schopnost adherence méně a že se tedy na statistické významnosti vlivu pole podílí více nižší indukce.
76
Tab. 4 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí (soubor pacientů n=265)
test s
0,05 mT 1 mT
0,1 mT
0,1
0,5
10 mT 0,5
mT
mT
LDV
NS
NS
x
x
ORG
NS
NS
NS
x
0,5 mT
1 mT
1 mT
10 mT 1 mT
10 mT 10 mT
NS
x
x
x
x
NS
NS
NS
x
NS
x
NS
mT
X … statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0.05 (p < 0.05) NS … statisticky nevýznamný rozdíl
77
Graf 1 Grafické vyjádření průměrů rozdílů adherence T lymfocytů pacientů po expozici magnetického pole o vyznačené indukci v přítomnosti nespecifického (LDV) i specifického nádorového (ORG) antigenu
78
Tab. 5 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T lymfocytů pacientů (n=20) před expozicí magnetického pole a po vlivu pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT a výsledek analýzy rozptylu pro opakovaná měření.
indukce
n
průměr směrodatná střední chyba
(mT) LDV
ORG
odchylka
průměru
min.
max.
hodnota hodnota
0
20
94,7
14,7
3,3
41,7
100
0,1
20
61
19,5
4,4
33,1
83,3
0,05
20
37,6
16,9
3,8
16,6
68,3
0,01
20
34,2
15
3,4
6,6
68,3
0
20
90,7
14,7
3,3
34,8
100
0,1
20
57,6
17,2
3,9
24,4
91,4
0,05
20
32,3
12,4
2,8
14,6
55,6
0,01
20
29,7
12,1
2,7
6,6
55,6
ANOVA p 0,001
0,001
Mezi hodnotami 0 (adherence před expozicí magnetickému poli) a různými indukcemi je statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0.001 pro oba antigeny. Tento rozdíl je způsoben rozdíly mezi všemi indukcemi, na první pohled se však nejvíce uplatňují nejmenší indukce (0.05 mT a 0.01 mT).
79
Tab. 6 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí (n=20)
test
Bez pole
0,1
0,05
s 0,1
0,05
0,01
0,05
0,01
0,01
LDV
x
x
x
x
x
NS
ORG
x
x
x
x
x
NS
X … statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0.05 (p < 0.05) NS … statisticky nevýznamný rozdíl
80
Graf 2 Grafické vyjádření průměrů adherence T lymfocytů pacientů s karcinomem (n=20) před expozicí a po expozici magnetickému poli síťového kmitočtu o indukci 0.1 mT, resp. 0.05 mT, 0.01 mT.
LDV … nespecifický (virový) antigen ORG … specifický nádorový antigen
81
Tab. 7 Základní statistická charakteristika hodnot adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (pacientů s periferní percepční nedoslýchavostí (n=30)) v přítomnosti nespecifického antigenu bez a po expozici magnetickému poli indukcí (0.1 mT, 0.05 mT, 0.01 mT) a výsledek analýzy rozptylu ANOVA pro opakovaná měření
indukce
n
průměr směrodatná střední chyba
(mT) LDV
odchylka
průměru
min.
max.
ANOVA
hodnota hodnota
0
30
27,2
9,8
1,8
15,9
55,9
0,1
30
14,5
5,5
1
6,6
30,3
0,05
30
6,9
2,8
0,5
3,2
13,9
0,01
30
6,1
2,6
0,5
2,7
12,9
p 0,001
Mezi hodnotami 0 (adherence před expozicí magnetickému poli) a různými indukcemi je statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0.001. Tento rozdíl je způsoben rozdíly mezi všemi indukcemi, na první pohled se však i zde nejvíce uplatňují nejmenší indukce (0.05 mT a 0.01 mT).
82
Tab. 8 Výsledky vzájemných t testů s Bonferroniho korekcí mezi dvojicemi indukcí u kontrolního souboru pacientů s percepční nedoslýchavostí (n=30)
test
Bez pole
0,1 mT
0,05 mT
s
LDV
0,1
0,05
0,01
0,05
0,01
0,01
x
x
x
x
x
x
X … statisticky významný rozdíl na hladině významnosti 0.05 (p < 0.05)
83
Tab. 9 Základní statistická charakteristika hodnot adherence v přítomnosti nespecifického antigenu (LDV) před vlivem magnetického pole a po expozici pole s indukcí 0.1 mT, resp. 0.05 mT a 0.01 mT pro kontrolní skupinu i pacienty a výsledek t testu mezi kontrolní skupinou a pacienty.
indukce (mT)
n
průměr
směrová odchylka
t-test
p
kontrola tumor
30 20
27,2 94,7
9,8013 14,7138
-19,5
0,001
0,1 mT kontrola tumor
30 20
14,5 61
5,4657 19,4938
-10,4
0,001
0,05 mT kontrola tumor
30 20
6,9 37,6
2,7584 16,874
-8,05
0,001
0,01 mT kontrola tumor
30 20
6,1 34,2
2,6363 15,0155
-8,28
0,001
0 mT
Z tabulky je zřejmé, že T lymfocyty kontrolní skupiny mají za všech podmínek nižší průměrnou hodnotu NAL (tedy větší schopnost adherence k povrchu in vitro). Tento rozdíl je vždy na hladině zvolené významnosti p < 0.001. Nejnižší indukce (0.05 mT a 0.01 mT) mají i zde významnější vliv na zlepšení schopnosti adherence T lymfocytů, a to u pacientů s karcinomy i u kontrolní skupiny.
84
Graf 3. Průměry adherence T lymfocytů kontrolní skupiny (n=30) i pacientů s karcinomy (n=20) v přítomnosti nespecifického LDV antigenu bez vlivu magnetického pole a po expozici indukcí 0.1 mT, 0.05 mT a 0.01 mT.
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
8. Přehled publikační aktivity (publikace v časopisech s impakt faktorem jsou zvýrazněny s uvedením hodnoty impakt faktoru):
Kapitoly v učebnicích a monografiích
Čoček A.: Slinné žlázy v: Hahn A. a kol.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Grada Publishing, as. Praha, 2007, s. 207-218.
Čoček A.: Hrtan a průdušnice v: Hahn A. a kol.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Grada Publishing, as. Praha, 2007, s. 219-252.
Čoček A.: Chirurgie štítné žlázy a příštitných tělísek v: Hahn A. a kol.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Grada Publishing, as. Praha, 2007, s. 309-312.
Čoček A.: Vývojové anomálie krku v: Hahn A. a kol.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Grada Publishing, as. Praha, 2007, s. 329-334.
Páralová, L.; Křemenová, Soňa; Zákoucká, H.; Křemen, Jaromír; Pavlíková, Andrea; Čoček, Aleš; Ambruš, Miloslav; Vítková, I.; Kazuistika případu koincidence nádoru dutiny ústní, latentní sekundární syfilis a orální trichomonázy. In: Benáková N; (Eds.): Dermatologie v kazuistikách. Praha, Mladá fronta, 2008, s. 31-37.
Původní články a statě ve sbornících
Čoček A., Hahn. A., Nedbalová M. a Jandová A.: Stanovení imunitní reakce na Laktát dehydrogenáza virus (LDV, Riley virus) u pacientů s onkologickým onemocněním v oblasti hlavy a krku. Otorinolaryngol.(Prague) 1994; 43(3): 189-191. 98
Čoček A., Hahn A., Nedbalová M., Jandová A.: Možnosti využití stanovení imunitní reakce na Riley virus (LDH virus, Laktát - dehydrogenáza virus, LDV) v onkologii hlavy a krku. Otorinolaryngol.(Prague) 1995; 44(1): 40-43.
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Nedbalová M., Dohnalová A.: Long-term monitoring of an immune response to tumor and LDH viral antigen in patients with carcinoma of otorhinolaryngologic origin. Med Sci Monit 1997; 3(5): 657-660.
Průcha I., Hahn A., Čoček A., Navara M.: Osteomy vedlejších dutin nosních. Otorinolaryngol.(Prague) 1998; 47(2): 88-91.
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Nedbalová M., Dohnalová A.: Application of LDH virus RNA antigen based serum bool test in diagnosis of laryngeal precancer - longitudinal study. Med Sci Monit 1999; 5(2): 208-210.
Jandová A., Hurych J., Nedbalová M., Trojan S., Dohnalová A., Čoček A., Pokorný J., Trkal V.: Effects of Sinusoidal Magnetic Field on Adherence Inhibition of Leukocytes: Preliminary Results. Bioelectrochem-Bioenerg. 1999 May; 48(2): 317-9.
Čoček A., Hahn A., Průcha I.: Autoimunitní puchýřnaté choroby hrtanu. Otorinolaryng. a Foniat. 2000; 49(2): 114-6.
Čoček A., Hahn A., Průcha I., Ambruš M.: Pozdní diagnostika karcinomů orofaryngu – rozhodující prognostický faktor. Prakt. Lék. 2000; 80(7): 391-393.
Čoček A., Hahn A., Průcha I., Ambruš M.: Výsledky léčby karcinomu orofaryngu. Otorinolaryng. a Foniat. 2000; 49(4): 222-5.
Jandová A., Hurych J., Pokorný J., Čoček A., Trojan S., Nedbalová M., Dohnalová A.: Effects of Sinusoidal Magnetic Field on Adherence Inhibition of Leukocytes. Electroand Magnetobiology 2001; 20(3): 397 – 413. IF: 0,4/00
99
Čoček A., Hahn A., Ambruš M.: Věk a chirurgická léčba karcinomu hrtanu. Prakt.Lék. 2001; 81(8): 435-38.
Hahn A., Šejna I., Štolbová K., Čoček A.: Visuo-vestibular biofeedback in patients with peripheral vestibular disorders. Acta Otolaryngol 2001; Suppl 545: 88-91. IF: 0,812/00
Hahn A., Šejna I., Štolbová K., Čoček A.: Combined laser-Egb 761 tinnitus therapy. Acta Otolaryngol 2001; Suppl 545: 92-93. IF: 0,812/00
Čoček A., Hahn A., Ambruš M., Zahradil J.: Maligní nádory nosu a paranazálních dutin. Prakt.Lék. 2003; 83(7): 386-91.
Zahradil J., Hahn A., Čoček A., Otruba L., Schalek P.: Fraktury obličejového skeletu. Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 2003; 2: 29-40.
Jandová A., Pokorný J., Čoček A., Trojan S., Nedbalová M., Dohnalová A.: Effects of sinusoidal magnetic field 0,5 mT on leukocyte adherence. Laser & Technology (Supplement), December 2003; 13: 17 - 20 (Weak Photon Emission from Living Tissues, Ljubljana, Slovenia, 25. - 26. 4. 2003).
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Influence of sinusoidal electromagnetic field of 50 Hz/0,5mT on adherence of T lymphocytes taken from blook samples of patients with head and neck carcinoma. 5th European congress of OtoRhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, Rodos- Kos, Hellas, 11. - 16. 9. 2004, International Proceedings, Medimond, s. 21-24.
Jandová A., Pokorný J., Čoček A., Trojan S., Nedbalová M., Dohnalová A.: Effects of sinusoidal 0,5 mT magnetic field on leukocyte adherence inhibition. Electromagnetic biology and medicine 2004; 23 (2): 81-96. IF = 0,348/04
100
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Vliv sinusoidního magnetického pole 0,5mT/50Hz na inhibici adherence leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. Otorinolaryng. A Foniat. /Prague/ 2005; 54(3): 160-162.
Čoček A.: Chirurgická léčba karcinomu hrtanu. Prakt.Lék. 2005; 85(10): 577-580.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Magnetické pole síťového kmitočtu a nádory hlavy a krku. Prakt. Lék. 2005; 85(12): 686-7.
Jandová A., Mhamdi L., Nedbalová M., Čoček A., Trojan S., Dohnalová A., Pokorný J.: Effects of magnetic field 0,1 and 0,05 mT on leukocyte adherence inhibition. Electromagnetic biology and medicine 2005; 24(3): 283-292. IF = 0,649/05
Čoček A, Hahn A, Ambruš M, Dohnalová A, Jandová A, and Pokorný J: Changes of Leukocyte Adherence Ability Under the Influence of Magnetic Field in the Course of Treatment of Patients with Laryngeal and Pharyngeal Carcinoma. Electromagnetic Biology and Medicine 2008; 27(3): 277-288. IF = 0,692/08
Čoček A, Průcha I, Hahn A. Lateral pharyngotomy extended by resection of the mandibular angle-an alternative approach to the surgical treatment of oropharyngeal (tonsillar) cancers. Acta Otolaryngol. 2009; 129(3): 318-323. IF = 0,868/08
Jandová A, Pokorný J., Kobilková J, Janoušek M, Trojan S, Nedbalová M, Dohnalová A, Beková A, Slavík V, Čoček A, Sanitrák J. Cell-Mediated Immunity in Cervical Cancer Evolution. Electromag. Biol. 2009; 28(1): 1-14. IF=0,692/08
Jandová A., Pokorný J., Kobilková J., Trojan S., Nedbalová M., Dohnalová A., Čoček A., Mašata J., Holý R., Tvrzická E., Zvolský P., Dvořáková M., Cifra M.: Mitochondrial Dysfunction. Neural network world 2009; 19(4): 379-391. IF=0,395/08
Kasuistická sdělení
101
Páralová L., Křemenová S., Zákoucká H., Křemen J., Pavlíková A., Čoček A., Ambruš M., Vítková I.: Koincidence nádorového onemocnění dutiny ústní, latentní syfilis a orální trichomoniázy. Lékařské Listy 11, 2. 6. 2006, s. 25-8.
Přehledové články
Čoček A., Ambruš M.: Cytostatika v léčbě zhoubných nádorů hlavy a krku. Zdravotnické noviny 1999; 48(12), příloha: s. 13.
Čoček A., Hahn A., Ambruš M., Zahradil J.: Chirurgická léčba nádorů hlavy a krku – historie a současnost. Prakt. Lék. 2002; 82(2): 92-5.
Čoček A: Úskalí diagnostiky a léčby karcinomu orofaryngu. Zdravotnické noviny 2002; 51(12): příloha Lékařské listy, s. 11.
Čoček A.: Karcinom hrtanu – nejčastější malignita v ORL oblasti. Zdravotnické noviny 2002; 51(12), příloha Lékařské listy: s. 12.
Čoček A.: Nezánětlivá onemocnění slinných žláz. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR, 2006; 16(4): 39-43.
Čoček A.: Vývoj koncepce léčby karcinomu hrtanu. Postgraduální medicína, 2008; 10: 611616.
Čoček A. The history nad current status of surgery in the treatment of laryngeal cancer. Acta Medica (Hradec Králové) 2008, 51(3): 157-163.
Čoček A.: Léčba karcinomu hrtanu – nejčastější malignity v ORL. Zdravotnické noviny 2009; 58(8), příloha Lékařské listy: s. 18-20.
Abstrakta ve vztahu k tématu
102
Čoček A., Hahn A., Jandová A: The possibilities of the fix of the immunite reaction to Riley virus in the oncology of head and neck. 65. Jahresversammlung der Gesellschaft für Hals Nasen Ohren Heilkunde, Kopf und Hals Chirurgie, Chemnitz, May 1994 in: HNO Informationen 1, 1994, s. 107
Hahn A., Čoček A., Nedbalová M., Jandová A.: Moglichkeiten der Verwendung der Bestimmung der Imunitatsreaktion gegen Riley-Virus in der Onkologie des Kopfes und Halses. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology 1994/II, s. 286-287
Hahn A., Čoček A., Nedbalová M, Jandová A.: The possibilities for restoring immune reactivity to the Riley virus in patients with head and neck malignancies. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 251, 1994, s. 499. In: Proceedings of the 1994 annual meeting of the German Society for Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Nedbalová M., Dohnalová A.: LDH virová RNA u pacientů s maligními tumory ORL. Longitudinální sledování. 72. Fyziologické dny, Bratislava 5. - 7. 2. 1996. In: Súhrny prednášok, s. 42
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Nedbalová M., Dohnalová A.: LDH virus RNA in patients with malignant tumours in otorhinolaryngology. A longitudinal study. Physiol. Res. 1996; 45: 37-8.
Jandová A., Hurych J., Pokorný J., Čoček A: Single Short-Term Exposure of Leukocytes to Sinusoidal Magnetic Field Alters Leukocyte Mediated Immunity. IX th COST 244 bis Workshop „Bioeffects of Transient EMF Exposure“, May 6 – 7th, 2000, Madrid, Spain, Proceedings, p. 151.
Jandová A., Hurych J., Pokorný J., Čoček A., Trojan S., Nedbalová M.: Effects of sinusoidal magnetic fields on leukocyte adherence to solid state substrates. Electromagnetic Aspects of Selforganization in Biology, Praha, 9. - 12. 7. 2000 Abstract Book, s. 100.
103
Jandová A., Pokorný J., Čoček A., Trojan S., Nedbalová M., Dohnalová A.: Effects of sinusoidal magnetic field 0,5 mT on leukocyte adherence Inhibition. Endogenous Physical Fields in Biology, July 1 - 3, 2002, Prague, sborník s. 112 – 113.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Ambruš M., Hahn A.: Elektromagnetické pole a nádory hlavy a krku. XIII. jihočeské ORL dny, České Budějovice 1. - 2. 4. 2004. Sborník abstrakt s. 15.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Vliv sinusoidního elektromagnetického pole 50 Hz/0,5 mT na adherenci leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. 67. kongres čs. Společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Ústí n. L., 3. - 5. 6. 2004. Sborník abstrakt, s. 57.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Vliv sinusoidního elektromagnetického pole 50 Hz/0,5 mT na adherenci leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. 51. kongres SSO, Tatranská Lomnica, Stará Lesná 2. - 4. 9. 2004. Sborník abstrakt, s. 26-27.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Influence of sinusoidal electromagnetic field of 50 Hz/0,5mT on adherence of T lymphocytes taken from blook samples of patients with head and neck carcinoma. 5th European congress of OtoRhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, Rodos- Kos, Hellas, 11. - 16. 9. 2004, Sborník abstrakt, s. 226.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Nedbalová M., Trojan S.: Effects of sinusoidal magnetic field 50 Hz (0,5mT) on cell-mediated immunity of human leukocytes. Physiol. Res. 2004, Vol 53 (4), Proceedings, s. 9 IF = 1,14/04
Jandová A., Pokorný J., Čoček A., Dohnalová A., Nedbalová M., Trojan S.: Effects of sinusoidal magnetic field 50 Hz on leukocyte adherence. Physiol. Res. 2004, Vol 53 (4), Proceedings, s. 13 IF = 1,14/04
104
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Head and neck cancer and sinusoidal electromagnetic field 50 Hz/0,5 mT. Abstracts of the 4. International symposium on advances in head and neck cancer – basic and clinical researc, Marburg, January 19-22, 2005 s. 15-16.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M., Hahn A.: Oral and Pharyngeal cancer and sinusoidal magnetic field 50 Hz/0,5mT. Oral Oncology, April 2005, Vol 1, No 1, p. 164, Supplement, Elsevier, ISSN 1744-7895 10th international congress on oral cancer, Creta Maris, Conference Center, Řecko, 19. - 24. 4. 2005, Poster 60
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M.: Magnetické pole síťového kmitočtu – vliv nízkých indukcí na buňkami mediovanou imunitu u nemocných s karcinomy hlavy a krku. 68. kongres Čs. spol. pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku, 52. Kongres SSO, 1. Čs – slovenský orl kongres, Brno, 16. - 18. 6. 2005. Sborník abstrakt s. 106, vydal Medica Publishing and Consulting s.r.o., Editor prof. MUDr. Rom Kostřica, Csc.
Čoček A., Jandová A., Dohnalová A., Hahn A., Ambrus M., Pokorný J.: Influence of the sinusoidal magnetic field 50Hz/0,5mT on adherence of leukocytes aquired from blood of patients with head and neck carcinoma: Long term following up after medical treatment. Coherence and Electromagnetic Fields in Biological Systems, 1. - 4. 7. 2005, Praha, Abstract book, s. 114, Neoset, edit. J. Pokorný.
Jandová A., Mhamdi L., Nedbalová M., Čoček A., Trojan S., Dohnalová A., Pokorný J.: Comparison of the Effects of Sinusoidal Magnetic Field (50Hz) 0,1mT and 0,05 mT on Leukocyte Adherence Inhibition. Coherence and Electromagnetic Fields in Biological Systems, 1. - 4. 7. 2005, Praha. Abstract book, s. 81-3, Neoset, edit. J. Pokorný.
Jandová A., Mhamdi L., Nedbalová M., Čoček A., Trojan S., Dohnalová A., Pokorný J., Jaffrezic N., Ponsonnet L.: Comparison of the Effects of AC and DC Magnetic Field 0,1mT on Leukocyte Adherence Inhibition. Coherence and Electromagnetic Fields in Biological Systems, 1. – 4. 7. 2005, Praha. Abstract book, dodatek, Neoset, edit. J. Pokorný.
105
Čoček A., Jandová A., Dohnalová A., Hahn A., Ambrus M., Pokorný J.: Magnetic field of power frequency – the influence of low – level inductions on cell-mediated immunity in patients with head and neck carcinoma. Physiol. Res. 2006;55 (4): Proceedings, 17P, IF = 2,093
Jandová A., Mhami L., Nedbalová M., Čoček A., Trojan S., Dohnalová A., Pokorný J., Jaffrezic N., Ponsonnet N.: Effects of magnetic field 0,05 - 10mT on leukocyte adherence inhibition. Physiol. Res. 2006; 55 (4): Proceedings, 25P, IF = 2,093
Čoček A., Hahn A., Jandová A.: Magnetic Field of Power Frequency – the influence of lowlevel inductions on cell-mediated immunity in patients with head and neck carcinoma. 77. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- Chirurgie, Mannheim, 24. – 28. 5. 2006 Abstractband, p. 135-6, Rheinware Verlag.
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M.: Magnetic Field of Power Frequency – the influence of low-level inductions on adherence of T lymphocytes from patients with head and neck carcinoma. Abstractband, 79. Jahresversammlung der Deutschen Gessellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, 30. 4. - 4. 5. 2008, World Conference Center Bonn, pp. 110 – 111, Rheinware Verlag.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J. Vznik nádorového onemocnění z pohledu teoretické fyziky. 72. Kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 56. Kongres Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku, 3. Česko-slovenský otorinolaryngologický kongres, Praha 9. – 11. 9. 2009. Otorinolaryng. a Foniat. (Prague) 2009; 58 (3): 165. Přednášky na odborných setkáních, přednesené autorem disertace
Čoček A., Kolín J.: Estesioneuroblastom septa nosního. IV. Neuschlovy dny, Martin, 17. 18. 3. 1994
Čoček A., Hahn A., Nedbalová M. a Jandová A.: Využití stanovení imunitní reakce na Riley virus v onkologii hlavy a krku IV. ORL dny v Mostě, 5. - 6. 5. 1994 106
Čoček A.: Mykotická onemocnění VDN.Seminář pro sp. ORL lékaře FNKV, Praha, 1994
Čoček A., Hahn A., Nedbalová M. and Jandová A.: The possibilities of the fix of immunite reaction to Riley virus in the oncology of head and neck. Deutsche Gesellschaft fur HalsNasen-Ohren-Heilkunde, Kopf und Hals- Chirurgie, 65. Jahresversammlung, Chemnitz/Sachsen, 14. - 18. 5. 1994
Čoček A., Hahn A., Nedbalová M. and Jandová A.: The immunological response to the Riley virus in patients with head and neck cancer. Donausymposium Oto-Rhino-Laryngology, Salzburg, 14. - 17. 9. 1994
Čoček A., Fundová P., Zahradil J.: Racionální antibiotická léčba peritonsilárních abscesů. 41. kongres slovenskej ORL společnosti a 5. sjezd mladých otolaryngologů, 5. -8. 10. 1994 v Rajeckých Teplicích
Čoček A., Průcha I., Zahradil M.: Tumory parafaryngeálního prostoru. V. ORL dny v Mostě, V/95
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Nedbalová M., Dohnalová A.: LDH virová RNA u pacientů s maligními tumory ORL. Longitudinální sledování. 72. Fyziologické dny, Bratislava, 5. - 7. 2. 1996
Čoček A., Hahn A., Průcha I., Navara M., Ambruš M.: Léčba tumorů orofaryngu. VII. ORL dny v Mostě, Most 15. 5. - 16. 5. 1997
Čoček A., Ambruš M.: Nádory orofaryngu. Seminář ORL kliniky 3. LF UK pro spádové ORL lékaře. Praha, 6. 6. 1997
Čoček A., Brunner F. X.: Maligne Tumoren der Ohrmuschel. 7. Jahrestagung der Vereinigung Mitteldeutscher HNO-Aerzte, Dresden, 4. - 5. 9. 1998
107
Čoček A., Hahn A., Průcha I., Ambruš M.: Die Behandlung der Patienten mit Oropharynxtumoren. 8.Jahrestagung der Vereinigung Mitteldeutscher HNO-Aerzte, Erfurt 3. - 4. September 1999
Čoček A., Průcha I., Zahradil J., Ambruš M.: Komplexní léčba karcinomu orofaryngu. 62. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, Hradec Králové, 9. - 11. 9. 1999
Čoček A.: Karcinom orofaryngu. Výsledky léčby na 3. LF UK Praha. Seminář pro radioterapeutické oddělení nemocnice Liberec. 18. 1. 2000
Čoček A., Průcha I.: Nádory zevního ucha. X. ORL dny v Mostě, 11. - 12. 5. 00, Hotel Širák
Čoček A.: Profesionální hlasová zátěž a její důsledky. Centrum preventivního lékařství UK 3. LF, semináře 2000/2001, 13. 11. 2000
Čoček A., Ambruš M.: Léčba karcinomu hrtanu s ohledem na věk nemocného. Schůze Čs. společnosti pro ORL a chirurgii hlavy a krku JEP, 4. 1. 01 FNM
Čoček A.: Chirurgická léčba nádorů orofaryngu. VIII. Jihočeské onkologické dny 11. 10. - 14. 10. 2001 Český Krumlov, satelitní symposium ASTA Medica Oncology
Čoček A.: Chirurgie štítné žlázy z pohledu otorhinolaryngologa. 26. 6. 2002 seminář metabolické skupiny II.int. kliniky 3. LF UK Praha
Čoček A.: Chirurgická léčba nádorů hlavy a krku. Klinika radioterapie a onkologie FNKV, 27. 11. 02, seminář
Čoček A., Průcha I., Ambruš M.: Léčba časných glotických karcinomů u pacientů nad 70 let. 66. kongres České společnosti ORL a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP s mezinárodní účastí. Pardubice 19. 6. - 21. 6. 2003.
108
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Ambruš M., Hahn A.: Elektromagnetické pole a nádory hlavy a krku. XIII. jihočeské ORL dny, České Budějovice 1. - 2. 4. 2004.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Vliv sinusoidního elektromagnetického pole 50 Hz/0,5 mT na adherenci leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. 67. kongres čs. Společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Ústí n. L., 3. - 5. 6. 2004.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambruš M., Hahn A.: Vliv sinusoidního elektromagnetického pole 50 Hz/0,5 mT na adherenci leukocytů získaných z krve pacientů s karcinomy hlavy a krku. 51. kongres SSO, Tatranská Lomnica, Stará Lesná 2. - 4. 9. 2004
Čoček A.: New frontiers in local treatment of bleeding Central European Otoneurological Days, Praha, 15. - 17. 3. 2005
Čoček A., Hahn A., Jandová A.: Magnetic Field of Power Frequency – the influence of lowlevel inductions on cell-mediated immunity in patients with head and neck carcinoma. 77. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- Chirurgie, Mannheim, 24. – 28. 5. 2006
Čoček A.: Komplexní léčba malignomů v ORL oblasti. 17. 6. – 18. 6. 06 Pracovní dny ORL kliniky FNKV ve spolupráci s firmou Hennig Arzneimittel GmbH a Co. Kg
Čoček A., Průcha I., Hahn A.: Laterale Pharyngektomie mit der Entfernung des Unterkieferwinkels als Zugangsweg in der Chirurgie des Oropharynxtumoren. 78. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V., International Forum – Plastic and Reconstructive Surgery of the Head and Neck, 6. Jahrestagung der Deutschen Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopfund Hals - Chirurgie e. V., Gasteig Kulturzentrum München, 16. - 20. 5. 2007
Čoček A., Hahn A., Jandová A., Pokorný J., Dohnalová A., Ambrus M.: Magnetic Field of Power Frequency – the influence of low-level inductions on adherence of T lymphocytes from patients with head and neck carcinoma. 79. Jahresversammlung der Deutschen Gessellschaft 109
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kofp- und Hals-Chirurgie, 30. 4. -4. 5. 2008, World Conference Center Bonn
Čoček A., Ambrus M., Dohnalová A., Hahn A., Jandová A.: Changes of Leukocyte Adherence Ability Under the Influence of Magnetic Field of Power Frequency in The Course of a Treatment of Patients with Head and Neck Carcinoma. International Fröhlichś Symposium, Biophysical Aspects of Cancer Electromagnetic Mechanism. July 1-3. 2008, Prague, Czech Republic.
Čoček A, Voldánová J, Hronková K, Šach J, Jirásek T, Skálová A: Kribriformní adenokarcinom malé slinné žlázy kořene jazyka. 71. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Olomouc 10. 9. -12. 9. 2008.
Čoček A. Úvod k bloku konzervativní vs. chirurgická léčba nádorů hrtanu - Historické poznámky k léčbě karcinomu hrtanu. Mezinárodní kongres ORL 2009, Hilton, Praha 2. 4. 2009.
Čoček A. Organ preservation protocol for patients with cancer of the orofarynx. 72. Kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 56. Kongres Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku, 3. Česko-slovenský otorinolaryngologický kongres, Praha 9. – 11. 9. 2009.
Čoček A., Jandová A., Pokorný J. Vznik nádorového onemocnění z pohledu teoretické fyziky. 72. Kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 56. Kongres Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku, 3. Česko-slovenský otorinolaryngologický kongres, Praha 9. – 11. 9. 2009.
110
