UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR - Bariéry lepším výsledkům

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA SOCIÁLNÍCH VĚD Institut sociologických studií Katedra veřejné a sociální politiky

Martina Vlasáková

Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR Bariéry lepším výsledkům Diplomová práce

Praha 2012

Autor práce: Bc. Martina Vlasáková Vedoucí práce: MUDr. Petr Háva, CSc.

Rok obhajoby: 2012 2

Bibliografický záznam VLASÁKOVÁ, Martina. Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR – bariéry lepším výsledkům. Praha, 2012. 113 s. Diplomová práce (Mgr.) Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Katedra veřejné a sociální politiky. Vedoucí diplomové práce MUDr. Petr Háva, CSc.

Abstrakt Diplomová práce se zabývá výsledky programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v České republice. Program byl zahájen jiţ v roce 2000, přesto po více neţ 11 letech své existence není povaţován za úspěšný, nedochází k poklesu incidence rakoviny tlustého střeva a konečníku, ani ke změně v zastoupení jednotlivých stádií onemocnění ve prospěch stádií časných. Dlouhodobě se program potýká s nízkou účastí cílové populace. Tato práce se proto táţe, jaké jsou bariéry lepším výsledkům tohoto programu, zajímá se o organizaci programu, o jeho postavení v rámci zdravotnického systému a také o bariéry vyšší účasti cílové populace. Práce diskutuje bariéry na straně poskytovatelů screeningu, na straně cílové populace i bariéry systémové. Práce vychází z teoretických poznatků z oblasti zdravotní politiky, z poznatků lékařské vědy o vzniku rakoviny tlustého střeva a také z poznatků o tvorbě screeningových programů. Práce je zaloţena na evaluačním výzkumu, vyuţívá jak dat kvantitativních, tak dat kvalitativních. Jako metody vyuţívá sekundární analýzu dat, polostrukturované rozhovory a diskurzivní analýzu. Práce dochází k poznatku, ţe bariéry lepším výsledkům lze spatřovat v organizaci programu, která se jeví jako nesystematická, program není podpořen kvalitní evaluací a není důsledně řízen. Vyšší účasti cílové populace brání nejen její omezené znalosti, ale také znalosti a postoje poskytovatelů screeningu. Kromě toho jsou dosavadní výsledky programu odrazem významu, který česká zdravotní politika přikládá prevenci obecně.

Abstract The Diploma thesis deals with outcomes of the colorectal screening program in the Czech Republic. This program has been performed since 2000. Despite more than 11 years of 3

its existence it is not considered as successful one. There has not been the decline of the incidence of the colorectal cancer and the change in the proportion of the stages towards the higher proportion of early stages. The program has long been struggling with the low coverage of the target population. This thesis asks what the barriers of better outcomes of colorectal screening program are. Moreover, it focuses on the program organization, its position within the healthcare system and barriers in the higher participation of the target population. The thesis discusses provider barriers, patient barriers and system barriers. The thesis builds upon the theoretical knowledge of the health policy, of the development of the colorectal cancer and of the making of screening programs. The thesis is based on the evaluation research; it uses qualitative and quantitative data. The research methods are the secondary data analysis, semi-structured interviews and the discursive analysis. The thesis leads to the knowledge that the better outcomes barriers can be seen in the program organization, which is not systematic, the program does not use the rigorous evaluation and it is not managed appropriately. The higher participation is hindered not only by the poor knowledge of the target population, but also by the poor knowledge of the screening process of the providers and by provider attitudes. The outcomes of the program reflect the importance that the Czech health policy places to prevention in general.

Klíčová slova Zdravotní politika, podpora zdraví, prevence, kontrola rakoviny, screening rakoviny, bariéry screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku

Keywords Health policy, health promotion, prevention, cancer control, cancer screening, colorectal cancer screening barriers Rozsah práce: 144 483 znaků

4

Prohlášení 1. Prohlašuji, ţe jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a pouţila jen uvedené prameny a literaturu. 2. Prohlašuji, ţe práce nebyla vyuţita k získání jiného titulu. 3. Souhlasím s tím, aby práce byla zpřístupněna pro studijní a výzkumné účely.

V Praze dne 9. ledna 2012

Martina Vlasáková

5

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala MUDr. Petru Hávovi, CSc. za odborné vedení této práce, za cenné rady a vstřícný přístup. Dále bych ráda poděkovala všem respondentům za poskytnutí rozhovorů a v neposlední řadě také rodině za podporu během celého studia. 6

Institut sociologických studií Teze diplomové práce

Prevence rakoviny tlustého střeva a konečníku Rakovina tlustého střeva a konečníku, odborně kolorektální karcinom, patří v České republice k nejčastějším nádorovým onemocněním. V roce 2007 bylo hlášeno 7826 nových výskytů tohoto onemocnění (z toho 4 638 případů u muţů a 3 188 případů u ţen) a 3909 úmrtí (z toho 2271 případů u muţů a 1638 případů u ţen). Přes 80 % případů se vyskytuje u osob ve věku nad 60 let. Nejčastěji se věk první diagnózy u muţů pohybuje ve věkovém rozmezí 60 – 79 let, u ţen poté 65 – 84 let (ÚZIS, 2010). Věk první diagnózy ovšem není totoţný s věkem, v němţ nádor skutečně vzniká. Ten můţe být o mnoho let niţší. V evropském i v celosvětovém srovnání je výskyt kolorektálního karcinomu nadprůměrný. Podle standardizovaného přepočtu výskytu onemocnění na 100 000 obyvatel je v České republice druhý nejvyšší výskyt tohoto onemocnění v Evropě u muţů, u ţen je výskyt třetí nejvyšší. Také mortalita se nachází na předních místech (2. místo u muţů, 4. místo u ţen). Kolorektální karcinom je ovšem jedním z nejlépe ovlivnitelných nádorů. Velice dobře se mu dá předcházet prevencí, v případě podchycení onemocnění v raném stádiu je snadno léčitelným. Primární prevence zahrnuje zejména zdravý ţivotní styl – fyzickou aktivitu, omezení příjmu tuků, adekvátní příjem ovoce a zeleniny, nahrazení červeného masa masem rybím a kuřecím, omezení kouření a konzumace alkoholu. V oblasti sekundární prevence hraje hlavní roli tzv. screening, neboli včasné odhalení onemocnění u osob prozatím bez příznaků, a dále tzv. dispenzarizace neboli sledování skupin, u nichţ je riziko výskytu vyšší. Kromě výše jmenovaných rizikových faktorů, jako je ţivotní styl a věk, má totiţ vliv na vznik kolorektálního karcinomu také dědičnost. Vyšší riziko je v případě výskytu karcinomu v pokrevním příbuzenstvu 1. stupně, tedy u rodičů, sourozenců a dětí. Dalším rizikovým faktorem jsou některé druhy polypů, tedy střevních výrůstků. Všechny střevní výrůstky by měly být odstraněny a vyšetřeny a pacienti nadále sledováni. Je zaráţející, ţe ačkoli jde kolorektálnímu karcinomu poměrně snadno předcházet a úspěšně jej léčit, počet jeho výskytů zůstává v České republice velmi vysoký.

7

CÍL Vzhledem k nadprůměrnému výskytu kolorektálního karcinomu v České republice je cílem této diplomové práce zhodnotit oblast prevence kolorektálního karcinomu, dále analyzovat příčiny tohoto stavu, případně navrhnout moţná zlepšení v této oblasti.

VÝZKUMNÉ OTÁZKY 1) Jakými aktivitami reagovala a reaguje Česká republika na nadprůměrně vysoký výskyt kolorektálního karcinomu? 2) Jaká je úspěšnost těchto aktivit? 3) Jaké faktory a jací aktéři ovlivňují oblast podpory zdraví týkající se kolorektálního karcinomu? 4) Jak je moţné oblast prevence a podpory zdraví zlepšit?

METODY Práce bude vyuţívat především metod evaluačního výzkumu a institucionální analýzy. Vyuţije také metodu analýzy vybraných událostí a rozhovorů s experty. Zdrojem dat budou především data ÚZIS a SVOD, dále data WHO a data z výzkumů v této oblasti. TEORETICKÁ VÝCHODISKA Veřejné zdraví Podpora zdraví Kvalita péče, řízení kvality péče Veřejná politika – zdravotní politika Kolorektální karcinom – současné poznání

PŘEDPOKLÁDANÝ OBSAH Úvod Cíle práce a výzkumné otázky Metody a vyuţitá data Teoretická východiska 8

Analytická část práce Výskyt onemocnění v ČR – trendy, mezinárodní srovnání Příčiny vzniku onemocnění Primární, sekundární, terciální prevence Aktivity vyvíjené v ČR na podporu zdraví ve vztahu ke kolorektálnímu karcinomu – analýza vybraných událostí Institucionální analýza Evaluační výzkum Současné problémy Návrhy zlepšení

PŘEDBĚŽNÁ LITERATURA

DETELS, R., BEAGLEHOE, R., Lansang, M., A., GULLIFORD, M. Oxford Textbook of Public Health. Oxford University Press, 2009. FRIČ, P., ZAVORAL, M: Sekundární prevence kolorektálního karcinomu se zřetelem k vysokorizikovým skupinám, in: Postgraduální medicína, 2005, vol. 7. FRIČ, P., ZAVORAL, M.: Dispenzární programy vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu, in: Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, 2006, vol. 60, No. 5. PENCHEON, D., MELZER, D., GRAY, M., GUEST, CH. Oxford Handbook of Public Health Practice. Oxford University Press, 2006. POTŮČEK, M. a kol. Veřejná politika. Praha: SLON, 2005. ÚZIS. Novotvary 2007. ÚZIS: Praha, 2010. VYZULA, R., ŢALOUDÍK, J. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Maxdorf, 2007. WCRF. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. American Institute for Cancer Research, 2007.

9

WHO. The World Health Organization’s Fight against Cancer. Strategies that prevent, cure and care. Geneva, 2007. WHO. Cancer Control. Knowledge into Action. Planning. Geneva, 2006. WHO. Cancer Control. Knowledge into Action. Prevention. Geneva, 2007. WHO. Cancer Control. Knowledge into Action. Early Detection. Geneva, 2007. ZAVORAL, M., ZÁVADA, F., ŠÁLEK, C., et al. Czech Society of Gastroenterology: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic. Endoscopy, 2006.

V Praze dne

_________________________ Podpis konzultanta

10

Obsah 1. Úvod ...................................................................................................................................... 13 2. Cíle práce a výzkumné otázky.................................................................................................. 15 3. Metody a metodologie ........................................................................................................... 16 4. Teoretická východiska ............................................................................................................ 20 4.1. Zdravotní politika, její implementace a evaluace....................................................................... 20 4.2. Rakovina tlustého střeva a konečníku – současné poznání ....................................................... 24 4.3. Screening rakoviny tlustého střeva a konečníku ........................................................................ 27 4.3.1. Principy screeningu ............................................................................................................. 27 4.3.2. Organizace screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku ............................................ 29 4.3.3. Účast cílové populace .......................................................................................................... 33 5. Rakovina tlustého střeva a konečníku jako závažný zdravotní problém současnosti .................. 36 6. Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR ............................................... 40 6.1. Výsledky programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku ...................................... 43 6.2. Organizace programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR ......................... 50 6.2.1. Cílová populace screeningu ................................................................................................. 50 6.2.2. Metoda screeningu – test na skryté krvácení do stolice (TOKS) ......................................... 51 6.2.3. Metoda screeningu – primární screeningová kolonoskopie ............................................... 56 6.2.4. Zapojení gynekologů do programu screeningu ................................................................... 60 6.2.5. Hodnocení a řízení programu screeningu ........................................................................... 62 6.3. Bariéry vyšší účasti cílové populace v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku .......................................................................................................................................... 67 6.3.1. Bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku na straně praktického lékaře .............................................................................................................. 67 6.3.2. Bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku na straně na straně pacienta .............................................................................................................. 70

11

6.3.3. Systémové bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku ...................................................................................................................................... 73 6.4. Postavení programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR uvnitř zdravotnického systému.................................................................................................................... 76 7. Implikace pro veřejnou politiku............................................................................................... 81 8. Závěr ...................................................................................................................................... 83 9. Literatura ............................................................................................................................... 88 10. Přílohy.................................................................................................................................107

12

1. Úvod Od druhé poloviny 20. století je pozornost zdravotní politiky upírána zejména na nepřenositelné choroby, jelikoţ právě ty jsou celosvětově vedoucími příčinami úmrtí. Kaţdý rok tyto choroby zapříčiní více úmrtí, neţ ostatní příčiny dohromady. Z 57 milionů úmrtí ve světě v roce 2008 má celých 36 milionů úmrtí jako příčinu některou z nepřenositelných chorob, a to hlavně kardiovaskulární onemocnění, diabetes, respiratorní onemocněni a rakovinu. Právě rakovina je vedoucí příčinou úmrtnosti ve světě. V roce 2008 zapříčinila 7,6 milionů úmrtí a předpokládá se, ţe tento počet naroste na více neţ 11 milionů úmrtí v roce 2030. Mezi nejčastější typy rakoviny patří rakovina plic (1,4 milionu úmrtí v roce 2008), rakovina ţaludku (740 000 úmrtí v roce 2008), rakovina jater (700 000 úmrtí v roce 2008) a rakovina tlustého střeva a konečníku (610 000 úmrtí v roce 2008) (WHO, 2010). Právě rakovina tlustého střeva a konečníku představuje závaţný zdravotní problém pro Českou republiku. Česká republika představuje zemi s druhou nejvyšší incidencí na světě mezi muţi a s třetí nejvyšší incidencí na světě mezi ţenami, zároveň pak zemi se třetí nejvyšší mortalitou na světě mezi muţi a čtvrtou nejvyšší mortalitou na světě mezi ţenami (Ferlay, Parkin, Steliarova-Foucher, 2010 dle EU, 2010: 6). Incidence je v současnosti oproti roku 1977, od kdy jsou dostupná domácí data, dvojnásobná. V roce 2008 bylo nově identifikováno 8 236 případů této rakoviny (SVOD, 2011), v populaci pak tímto onemocněním v roce 2008 trpělo celkem 46 500 osob (Dušek, 2011). Přibliţně 4 000 osob ročně na toto onemocnění zemřou (ÚZIS, 2011).

Ani budoucí predikce nejsou optimistické. Pro rok 2012 se

předpokládá, ţe rakovinou tlustého střeva a konečníku nově onemocní 8 700 osob, v populaci pak bude s touto rakovinou ţít přibliţně 55 000 osob (Dušek, 2011). Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku probíhá v České republice jiţ od poloviny roku 2000. Cílem programu je sníţit incidenci a mortalitu rakoviny tlustého střeva a konečníku, a sice zachycením onemocnění v jeho časné fázi (Věstník MZ ČR č. 01/2009). I přes více neţ jedenáctiletou historii zůstávají výsledky programu za očekáváním. Mortalita se nesniţuje, incidence neustále stoupá, přes 46 % nádorů je odhaleno v pozdních stádiích (SVOD, 2011). Přes 90 % nádorů tlustého střeva a konečníku je odhaleno aţ na základě příznaků, tedy mimo screeningový program (Seifert, Král, 2011).

13

Program se neustále potýká s nízkým pokrytím cílové populace. Nejnovější data, a sice data za rok 2010, ukazují na pokrytí screeningem pouze u 22,7 % cílové populace (rozhovor K). Od zavedení programu se sice tento údaj kaţdoročně mírně zvyšuje, avšak zdaleka nedosahuje cílů stanovených Evropskou unií. Ta za ideální označuje pokrytí screeningem u cílové populace vyšší neţ 60 %, za akceptovatelné poté povaţuje pokrytí vyšší neţ 40 % (autorka dle EU, 2010: XLVI). Co nejvyšší pokrytí cílové populace je pro úspěch programu naprosto klíčové. Na základě výše uvedeného lze říci, ţe program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v České republice selhává. Nízké pokrytí cílové skupiny brání výraznějšímu zvyšování podílu onemocnění odhalených v raných, nejlépe přednádorových, stádiích, které je klíčem ke sniţování incidence a mortality. Cíle programu tak zatím zůstávají nenaplněny. Tato práce se táţe, jaké jsou příčiny selhávání tohoto programu, co brání lepším výsledkům programu.

14

2. Cíle práce a výzkumné otázky Česká republika reagovala na vysokou incidenci a mortalitu rakoviny tlustého střeva a konečníku zavedením programu screeningu v roce 2000. I přes delší jak jedenáctiletou historii se program stále potýká s nízkým pokrytím cílové populace. Výrazně se nezměnilo zastoupení jednotlivých stádií, v nichţ byla rakovina tlustého střeva a konečníku odhalena. Česká republika se tak v mezinárodním srovnání stále nachází na předních místech, co se týká incidence a mortality. Cílem této práce je identifikovat bariéry, které brání lepším výsledkům programu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Ze stanoveného cíle vyplývá hlavní výzkumná otázka: Jaké jsou bariéry lepším výsledkům programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku? Dílčí výzkumné otázky vycházejí z teoretických poznatků, které budou popsány dále v textu: Jak je program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku organizován? Jaké jsou bariéry vyššího pokrytí cílové populace v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku? o Jaké jsou bariéry na straně poskytovatelů screeningu? o Jaké jsou bariéry na straně cílové populace? o Jaké jsou systémové bariéry? Jaké je postavení programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v rámci zdravotnického systému?

15

3. Metody a metodologie Tato práce je zaloţena zejména na evaluačním výzkumu, jehoţ cílem je ,,přispět k řešení praktického problému a uskutečnění změny“ (Hendl, 2005: 291). Evaluace popisuje program, program porovnává s podobnými programy a predikuje výsledky programu. Evaluace, jejímţ základním úkolem je posouzení, jak můţe být program vylepšen, je označována za evaluaci formativní.

Evaluace, která se zaměřuje na otázky týkající se

participace cílové skupiny v programu a také překáţek v participaci, je označována za evaluaci procesu. V návaznosti na stanovený výzkumný cíl a výzkumné otázky budou provedeny právě tyto dva typy evaluace. Avšak jak poznamenává Hendl, evaluační aktivity jsou obvykle širšího charakteru a hodnotí více oblastí (ibid: 291-294). Evaluační výzkum vyuţívá v současnosti širokého spektra metod sociálně vědního výzkumu. Tato práce vyuţívá kvalitativní i kvantitativní metody. Metodologický přístup lze tedy označit za smíšený. Creswell shledává smíšený přístup uţitečným, jelikoţ umoţňuje získat to nejlepší z obou dvou přístupů (Creswell, 2003: 22). Poznatky práce získává na podkladě sekundární analýzy dokumentů, a to zejména dokumentů Ministerstva zdravotnictví, dále dokumentů Evropské unie a Světové zdravotnické organizace. Vyuţívá také dokumentů odborných společností, a to jak českých, tak zahraničních. Práce vyuţívá také dat z odborných článků a výzkumů. Z českých výzkumů jsou to zejména výzkumy Povědomí populace ČR ve věku 50 - 75 let o kolorektálním karcinomu (Factum Invenio, 2010), Informovanost a účast v preventivních programech karcinomu střev a prsu – studie ze severních Čech (Pechová et al., 2009) a výzkum provedený mezi 500 praktickými lékaři Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK v roce 2009 (1. LF UK, 2009). Nepostradatelným zdrojem dat jsou oficiální statistiky Národního onkologického registru, Ústavu zdravotnických informací a statistiky, Českého statistického úřadu a Světové zdravotnické organizace a také statistiky prezentované na odborných konferencích. Pro získání aktuálních dat o účasti ve screeningovém programu byl emailem kontaktován vedoucí

16

analýz screeningových programů Institutu biostatistiky a analýz při Masarykově univerzitě v Brně.1 Práce vyuţívá metodu polostrukturovaných rozhovorů. Rozhovory byly vedeny s deseti praktickými lékaři, jakoţto klíčovými poskytovateli screeningu. V devíti případech přímo v ordinaci lékaře, coţ umoţnilo lépe poznat prostředí praxe. Při čtyřech rozhovorech byly přítomny i zdravotní sestry, které se do rozhovorů sporadicky zapojovaly. Účelem těchto rozhovorů bylo identifikovat znalosti lékařů, jejich postoje a také provádění kaţdodenní praxe se vztahem k problematice rakoviny tlustého střeva a konečníku. Podkladem pro rozhovory byly následující otázky: 1) otázky cílené na postoje lékařů: Jak hodnotíte program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku? Spatřujete v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku nějaké nevýhody? Jak byste program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku zlepšil / zlepšila? Proč je podle Vás v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku nízká participace cílové skupiny? Jaký je Váš názor na zapojení gynekologů do programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku? Jaký je Váš názor na zamýšlené centrální zvaní cílové populace?

2) otázky cílené na provádění kaţdodenní praxe: Jak screening organizujete? Jaký typ testu pouţíváte? Jak test vyhodnocujete? 1

V textu označeno jako rozhovor K

17

Jak zaznamenáváte vydání testu? Jak kontrolujete vrácení testu? Nabízíte primární screeningovou kolonoskopii?

Tyto otázky poslouţily jako vodítko při vedení rozhovorů. Znalosti lékařů poté z těchto rozhovorů vyplynuly. Zde je moţné spatřovat jisté výzkumné omezení, jelikoţ lékaři byli o rozhovoru informováni předem, a tak měli příleţitost nastudovat si doporučené postupy či nastavení screeningového procesu. Tomuto se lze však stěţí vyhnout, zvolíme-li si za metodu právě kvalitativní rozhovory, u nichţ je termín rozhovoru dohadován s předstihem. Jeden z dotazovaných lékařů je zároveň zástupcem praktických lékařů v Komisi pro screening při Ministerstvu zdravotnictví (dále jen MZ). Rozhovor s ním se od stanovené osnovy odchyloval. Otázky byly zaměřeny spíše na samotnou tvorbu programu a na činnost Komise při MZ. Dva rozhovory byly provedeny jiţ v březnu roku 2011, osm rozhovorů bylo provedeno v rozmezí mezi zářím a říjnem 2011. Rozhovory nebyly nahrávány, avšak byly z nich učiněny zápisy, které umoţnily výpovědi reprodukovat v textu. Seznam dotazovaných lékařů je uveden v příloze (příloha č. 1), avšak v textu jsou výpovědi značeny pouze písmeny a není moţné přiřadit je ke konkrétní osobě. V neposlední řadě práce vyuţívá analýzy diskurzu. Jorgensen a Phillips diskurz chápou jako ,,konkrétní způsob mluvení o světě či chápání světa (nebo aspektu světa)“ (přeloţeno autorkou dle Jorgensen, Phillips, 2002:1). Tato práce se zaměřuje na to, jak o programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku hovoří odborná společnost, zejména společnost gastroenterologická a společnost praktických lékařů, které se na tvorbě programu podílí, a jak tito aktéři nahlíţejí na příčiny selhávání programu. Zdrojem dat pro tuto analýzu byly především příspěvky řečníků na těchto navštívených konferencích: •

Zastavme kolorektální karcinom (Olomouc, prosinec 2010)

•

XI. Vzdělávací a diskusní gastroenterologické dny (Karlovy Vary, prosinec 2010)

•

II. Praţské mezioborové onkologické kolokvium (Praha, leden 2011)

18

•

XV. Hradecké gastroenterologické a hepatologické dny (Hradec Králové, březen 2011)

•

I. Národní kongres o kolorektálním karcinomu (Praha, prosinec 2011)

Za velmi přínosný pro analýzu politiky lze povaţovat zejména I. Národní kongres o kolorektálním karcinomu. Kromě mnoha vystoupení expertů z řad lékařů proběhla v rámci kongresu také sekce, jejímţ účelem bylo dojít ke shodě relevantních aktérů na nové podobě věstníku Ministerstva zdravotnictví, který upravuje pravidla screeningového programu. Svůj pohled na problematiku nabídli následující aktéři: zástupce Rady pro screening KRK, zástupce Komise pro screening KRK při MZ, vedoucí analýz screeningových programů IBA MU, zástupce praktických lékařů, biochemiků, gynekologů, gastroenterologů, zástupce plátců zdravotní péče (Všeobecná zdravotní pojišťovna; dále jen VZP) a zástupkyně Ministerstva zdravotnictví. Ke sledování postojů Ministerstva zdravotnictví ke zdraví obyvatel České republiky, k nastavení zdravotnického systému a podobě zdravotní politiky obecně poslouţila mimo jiné návštěva semináře Zdraví národa je bohatství země?, pořádaného v Poslanecké sněmovně v únoru 2011. Na semináři vystoupili ministr zdravotnictví a jeho náměstci s představou budoucího směřování zdravotní politiky.

19

4. Teoretická východiska Následující kapitola se věnuje teoretickým východiskům, která umoţňují jednak uchopit výzkumný problém, dále vystavět metodologii a v neposlední řadě také problém analyzovat.

K uchopení

problému

přispívá

zejména

vymezení

zdravotní

politiky,

zdravotnického systému a jeho hlavního cíle, dále také shrnutí současných poznatků o vzniku rakoviny tlustého střeva a konečníku a vymezení obecných principů screeningu. Pro vystavění struktury rozhovorů slouţí teoretické poznatky o bariérách vyšší účasti cílové populace ve screeningovém programu. Z poznatků o těchto bariérách a také o organizaci programu vyplývá analýza problému.

4.1. Zdravotní politika, její implementace a evaluace Zdravotní politika je odvětvím politiky veřejné. Stejně jako ostatní veřejné politiky ji členíme na praxi a vědní disciplínu. Zdravotní politiku jako praxi lze chápat jako ,,rozhodovací procesy, realizované příslušnými aktéry zdravotní politiky na různých úrovních (…) zdravotnických systémů a jejich společenského kontextu.“ (Háva, 2005: 312). Zdravotnický systém představují ,,všechny aktivity, jejichž primárním účelem je podporovat, obnovovat či zachovávat zdraví“ (přeloţeno dle WHO, 2000: 5), přičemţ zdraví je pojímáno jako stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, který umoţňuje realizovat lidský potenciál (WHO, 1946: 2). Mezi hlavní funkce zdravotnického systému patří poskytování zdravotnických sluţeb, rozvoj lidských i materiálních zdrojů za účelem lepšího poskytování sluţeb, získávání finančních prostředků na platbu sluţeb a také řízení těchto sluţeb, tedy nastavení a vymáhání pravidel hry a strategické plánování (WHO, 2000: 25). Háva označuje za funkce zdravotnického systému mimo jiné naplnění lidských práv na ochranu zdraví a dostupnost zdravotní péče, dále prodluţování ţivota a zlepšení jeho kvality a také řízení rizika výskytu nemocí (Háva, 2005: 317). Barker hovoří o zdravotní politice jako o ,,spleti vzájemně souvisejících rozhodnutí, která dohromady tvoří přístup či strategii vztahující se k praktickým otázkám, jež se dotýkají zdravotní péče.“ (přeloţeno dle Barker, 1996: 6). Zdravotní politika jako praxe tedy 20

představuje sloţitý a dynamický proces, jehoţ cílem je nalézt řešení existujících problémů se vztahem ke zdraví. Vzhledem k tomu, ţe pro druhou polovinu 20. století je charakteristický nárůst chronických, nepřenosných onemocnění, tzn. kardiovaskulárních onemocnění, rakoviny, duševních onemocnění, diabetu, chronických onemocnění dýchacích cest a poruch pohybové soustavy (WHO, 2006: 1), jakoţto příčin předčasných úmrtí a nemocnosti, je jedním z hlavních problémů, pro něţ hledá současná zdravotní politika řešení, vysoká zátěţ těmito onemocněními v populaci. Zdravotní politika jako vědní obor je charakteristická svým multidisciplinárním přístupem. Vyuţívá poznatky politologie, sociologie, ekonomie, medicíny, práva a dalších věd. Pro pochopení procedurálních aspektů zdravotní politika vyuţívá poznatků veřejné politiky (Háva, 2005: 314). Nejjednodušší teorii procesu tvorby politik představuje fázový model, označovaný také jako model politického cyklu. V pozadí této teorie stojí představa, ţe politika je proces po sobě jdoucích a vzájemně odlišitelných kroků (Veselý, Nekola, 2007: 45). Existuje mnoţství modelů znázorňujících politický cyklus (Fiala, Schubert, 2000: 78). Fiala a Schubert vycházejí z modelu Brewera a deLeona a rozlišují šest fází: iniciaci, estimaci, selekci, implementaci, evaluaci a terminaci (ibid: 79). Howlett, Ramesh a Perl rozlišují pět kroků politického cyklu: uznání existence problému a potřeby ho řešit, tvorbu politik, politické rozhodnutí, implementaci politiky a její vyhodnocení (Howlett, Ramesh, Perl, 2009: 12, 13). Podstatou všech modelů však zůstává představa tvorby a realizace politiky jako dynamického procesu, společným prvkem všech modelů je časová posloupnost. Právě pro časovou posloupnost jednotlivých fází bývá model politického cyklu kritizován. Sabatier poukazuje na fakt, ţe fázový model nepředstavuje kauzální teorii, jelikoţ neidentifikuje faktory, které ovlivňují politický proces v rámci jednotlivých fází, ani napříč fázemi. Posloupnost jednotlivých fází neodpovídá skutečnosti (Sabatier, 2007: 7). Model politického cyklu bývá kritizován ještě z dalších příčin, bývá označován za příliš zjednodušující, Nakamura takovýto přístup označil za učebnicový, tedy praxi neodpovídající (Hill, Hupe, 2002: 6). Navzdory této kritice je model vyuţíván i v současnosti. Hill a Hupe ho shledávají uţitečným jak analyticky, tak heuristicky, jelikoţ ,,představuje systematický přístup, jenž umožňuje uchopit rozmanitost reality“ (přeloţeno dle Hill, Hupe, 2002: 6). Světová zdravotnická organizace model politického cyklu zvolila jako východisko pro 21

analýzu politik týkajících se právě boje s nepřenositelnými chorobami: ,,Tento zdánlivě elegantní, lineární přístup byl zvolen jednoduše proto, aby byly nashromážděné informace analyzovány koherentně.“ (přeloţeno autorkou dle WHO, 2009: 15). Ve zdravotní politice se však setkáváme s velkým mnoţstvím aktérů, kteří mohou být představováni jednotlivci, skupinami nebo různými organizacemi. Ani aktéři v této práci nezůstanou opomenuti, jelikoţ ,,politický proces je ovlivňován mocenskými vztahy mezi těmito aktéry a jejich zájmy.“ (ibid). V této práci bude fázový model vyuţíván jako rámec, který umoţní přehledně politiku strukturovat, zaměřit se na její věcný obsah (Potůček, 2005: 318) a detailněji se věnovat fázi implementace. Implementace je otevřený a dlouhodobý proces, který trvá, dokud je politika platná (Weimer, Vining, 2005). Implementaci lze chápat jako ,,uvádění v život celkový záměr a cíl daného rozhodnutí za účelem dosažení žádoucích výsledků, naplňujících tento cíl“ (Veselý, Nekola, 2007: 313). Mazmanian and Sabatier implementaci definují jako: ,,uskutečňování politických rozhodnutí (...). Ideálně rozhodnutí obsahuje problém, který má být řešen, stanoví cíl, který má být sledován, a strukturuje implementační proces.“ (přeloţeno dle Mazmanian, Sabatier dle Hill, Hupe, 2002: 7). Z Mazmanianova a Sabatierova pojetí implementace je zřejmé, ţe implementaci nelze zcela oddělit od ostatních fází politického procesu. Fiala a Schubert upozorňují, ţe i během implementační fáze se přijaté řešení zpřesňuje a konkretizuje, nezřídka i významně obsahově mění, jelikoţ mohou ,,nastat potíže při akceptaci politického rozhodnutí u recipientů“ (Fiala, Schubert, 2000: 92).

Birkland označuje

implementaci jako klíčový rys politického procesu, jelikoţ učení se z problémů, které se vyskytly během implementace, můţe přispět k lepší strukturaci politik, tak aby vedly k takovým efektům, které jejich tvůrci zamýšleli (Birkland, 2010: 264). Pro implementaci ve svých počátcích byl typický tzv. přístup shora (top-down approach). Implementace je v tomto přístupu chápána jako racionálně řízená shora, za klíčové aktéry jsou povaţováni samotní tvůrci politických rozhodnutí. Takovýto stav je povaţován za ideální, pakliţe je zdravotní politika postavena na znalosti řešeného problému, odehrává ve stabilním prostředí, s dostatkem času a finančních prostředků a s vyuţitím kvalifikovaných lidských zdrojů (Háva, 2005: 9).

22

V praxi se často stává, ţe ti, kteří zdravotní politiku realizují, jsou i ti, kteří se podíleli na její tvorbě. Jedná se o přístup zdola (bottom-up), který nahlíţí na implementaci jako na proces ,,konzultací a jednání, který se koná mezi těmi na ,,vrcholu“, a těmi, kteří politiku implementují“ (Palfrey, 2002: 45). Přístup předpokládá, ţe ti, kdo politiku implementují, mají lepší znalost problému, coţ jim umoţňuje formulovat či měnit formulace cílů dané politiky a také její realizační kroky (Háva, 2005: 9). Potůček shrnuje, ţe celkem byly navrţeny čtyři teoretické modely implementace. Kromě autoritativního (top-down) a participativního (bottom-up) modelu také model koalic aktérů, který je zaloţen na předpokladu plurality aktérů, kteří sdílí společný soubor hodnot a prosazují společné cíle, mezi sebou navzájem komunikují a vyjednávají, a v neposlední řadě také model nikdy nekončícího procesu učení, kdy se cíle, nástroje i mnoţina aktérů průběţně mění v závislosti na dosaţených zkušenostech (Potůček, 2005: 41, 42). Jakmile je daná politika implementována, měla by být monitorována a její výsledky by měly být vyhodnocovány. Evaluaci lze v širším smyslu chápat jako ,,proces rozlišování mezi hodnotným a bezcenným, mezi užitečným a zbytečným“ (přeloţeno dle Vedung, 2000: 2), v uţším smyslu jako: ,,(...) aktivitu spočívající ve sběru, analýze, interpretaci a sdělování informací o fungování a efektivitě sociálních programů“ (přeloţeno dle Rossi, Lipsey, Freeman, 2004: 3). Evaluace sleduje nejen proces realizace určité politiky, ale hlavně to, zda byl naplněn stanovený cíl politiky. Howlett, Ramesh a Perl upozorňují, ţe po evaluaci politiky můţe dojít k její rekonceptualizaci, tedy, ţe můţe dojít k přeformulování samotného problému a jeho řešení, či můţe dojít k ukončení politiky (Howlett, Ramesh, Perl, 2009: 178). Kromě toho, ţe proces evaluace přispívá ke konkrétnímu posouzení, zda je daná politika úspěšná či nikoli, vede také k poučení o tvorbě a implementaci obdobných politik (ibid: 179180).

23

4.2. Rakovina tlustého střeva a konečníku – současné poznání Jak jiţ bylo zmíněno, pro druhou polovinu 20. století je charakteristický nárůst chronických, nepřenosných onemocnění, mezi nimi i rakoviny, jakoţto příčiny předčasných úmrtí a nemocnosti. Rakovina je obecné označení pro skupinu onemocnění, která mohou postihnout jakoukoliv část lidského těla. Pro všechny typy rakoviny je společným rysem abnormální mnoţení buněk. Proces buněčného růstu je za normálních okolností velmi dobře kontrolován základními biologickými mechanismy, ovšem v případě rakoviny tyto mechanismy nefungují. Buňky v postiţené části těla rostou za své obvyklé hranice, napadají sousední tkáně, mohou se rozšířit do dalších tkání či orgánů jako metastázy (WHO, 2002: 3). Díky pokrokům v oblasti molekulární biologie, které umoţnily lépe porozumět normálnímu mechanismu růstu buněk, lze lépe porozumět také abnormálnímu růstu buněk. Rakovina se vyvíjí v několika fázích, a to v závislosti na tkáni, jeţ byla napadena (ibid). Rakovina tlustého střeva a konečníku, souhrnně kolorektální karcinom (dále KRK), je zhoubným onemocněním vycházejícím z buněk tlustého střeva či konečníku. Z genetického hlediska jsou v současné době známy čtyři cesty vedoucí ke vzniku kolorektálního karcinomu, nejčastější však je vznik kolorektálního karcinomu z adenomů, většinou z adenomových polypů (Bortík, Novotný, Adamec, 2003). Adenomy jsou nezhoubné nádory vzniklé z epitelu střevní sliznice, která vystýlá vnitřní povrch střeva. Adenomové polypy jsou nejčastějšími druhy slizničních výčnělků, které jsou schopny transformace v karcinom (Lukáš, Ţák et al., 2007: 132-133). Přibliţně 10 % adenomů se vyvine v karcinom, tato přeměna trvá řadu let – hovoří se přibliţně o deseti letech (Giovannucci, Wu, 2006: 809). Fearon a Vogelstein tuto přeměnu vymodelovali v roce 1990. Proces probíhá v několika fázích, přičemţ v kaţdé z těchto fází dochází ke genetické mutaci (Minarik, Mináriková, 2005). Právě takto dlouhá karcinogeneze nabízí poměrně značné mnoţství času pro zachycení nemoci ještě v přednádorovém stádiu či v raném stádiu nádoru, kdy pacient ještě nemá příznaky onemocnění. Toto stádium se označuje jako preklinické.

24

Model karcinogeneze rakoviny tlustého střeva a konečníku ADENOM Zdraví

PREKLINICKÉ

KLINICKÉ

≤ 5 mm

Stádium

1

Stádium

1

6-9 mm

Stádium

2

Stádium

2 úmrtí

≥ 10 mm

Stádium

3

Stádium

3

Stádium

4

Stádium

4

( Zdroj: autorka dle EU, 2010: 7)

V případě, ţe jsou příznaky onemocnění znatelné, hovoříme o stádiu klinickém. Kolorektální karcinom se můţe projevovat následujícími příznaky – změnou pravidelnosti stolice, střídáním průjmu a zácpy, přítomností krve ve stolici, zaţívacími obtíţemi, pocitem nevyprázdněného střeva, hubnutím či nadměrnou únavou (Brown, 2007: 7). Tyto symptomy však nemusí nutně znamenat přítomnost karcinomu, jelikoţ jsou totoţné i s dalšími onemocněními trávicího traktu, jako je např. zánětlivé onemocnění střev či syndrom dráţdivého tračníku, která jsou častější. Pacienti však často těmto symptomům nepřikládají důleţitost, a dochází tak ke zpoţdění zahájení léčby (ibid). Jako rizikové faktory pro vznik onemocnění byly identifikovány věk, strava, malá fyzická aktivita, zánětlivé onemocnění střev a dědičnost (ibid: 2). Přičemţ za nejdůleţitější faktor je povaţována právě strava. Odhaduje se, ţe změna stravovacích návyků by mohla zabránit aţ 70 % případům kolorektálního karcinomu. Kalorická strava, strava bohatá na ţivočišný tuk, červené maso, nedostatek zeleniny a vlákniny jsou vysoce rizikové faktory. Významným faktorem je i věk. Nejčastěji se rakovina kolorektálního karcinomu objevuje ve věkovém rozmezí mezi 65 a 75 lety, ale adenomy se objevují jiţ dříve, a to zejména ve věku 55 aţ 65 let (Kerr, Young, Hobbs, 2001: 14). Dědičnost u výskytu kolorektálního karcinomu 25

také hraje roli, avšak 80 % nádorů nemá familiární charakter (Zavoral, 2001: 3). Tyto karcinomy, označované za sporadické, se objevují jiţ od 50 let věku a v kaţdém dalším desetiletí věku se jejich výskyt v populaci téměř zdvojnásobuje (ibid). Předpokládá se, ţe riziko zvyšuje konzumace alkoholu a tabáku. Naopak ochranný efekt poskytuje nízkotučná strava, vysoký podíl zeleniny a vlákniny ve stravě a fyzická aktivita (WHO, 2003: 198, 199; Cassidy, Johnston, Van Cutsem, 2007: 4). Mnohé studie se také věnují pozitivnímu vlivu vitaminu D, kalcia a aspirinu (např. Thun, Namboodiri, Heath, 1991; Sandler et al., 2003; Grau et al., 2003).

26

4.3. Screening rakoviny tlustého střeva a konečníku Screening rakoviny je důleţitou součástí boje proti rakovině, v zahraniční literatuře se pouţívá výrazu kontroly rakoviny (cancer control). Kontrola rakoviny obsahuje čtyři komponenty – kromě screeningu, tedy včasného odhalení onemocnění, ještě primární prevenci onemocnění, tedy ,,vyhýbaní se příčinám či minimalizace příčin vzniku rakoviny“ (přeloţeno dle WHO, 2002: 23), v případě rakoviny tlustého střeva a konečníku především podporou zdravé stravy a dostatečné fyzické aktivity či podporou zdravotní výchovy. Další komponenty kontroly rakoviny představují diagnostika a léčba rakoviny a v neposlední řadě paliativní péče. Spojením těchto čtyř komponentů vzniká program kontroly rakoviny, jeţ má být navrţen tak, aby redukoval výskyt rakoviny a počet úmrtí způsobených rakovinou a aby zlepšoval kvalitu ţivota pacientů pomocí systematické implementace strategií zaloţených na důkazech, a to s co nejlepším vyuţitím dostupných zdrojů (WHO, 2002: 113).

4.3.1. Principy screeningu

Podle definice WHO z roku 1968 je screening ,,pravděpodobná identifikace nerozpoznané nemoci nebo poruchy pomocí aplikace testů, vykonáním prohlídek či jiných procedur, které mohou být provedeny rychle. Screeningové testy rozliší na první pohled zdravé, kteří pravděpodobně nemoc mají, od těch, kteří nemoc nemají. Screeningové testy nejsou zamýšlené jako testy diagnostické. Lidé s pozitivními či podezřelými nálezy musí být odesláni k lékaři pro určení diagnózy a pro podstoupení případné léčby.“ (přeloţeno autorkou dle Wilson, Jungner, 1968: 11). Wilson a Jungner uvádějí deset principů screeningu, které jsou stále povaţovány za platné (Wilson, Jungner, 1968: 26-39): Nemoc je vážným zdravotním problémem.

Aby byla nemoc povaţována za váţný problém, musí být její prevalence v populaci vysoká nebo nemoc musí mít závaţné důsledky pro jedince, pokud se neobjeví v časném stádiu.

Existuje léčba pro pacienty s rozpoznanou nemocí.

Za nejdůleţitější kritérium screeningu je povaţována existence léčby při odhalení nemoci. Rozpoznání nemoci v časném stádiu by mělo pozitivně ovlivňovat průběh nemoci a její prognózu.

27

Zařízení pro diagnózu a léčbu dané nemoci jsou dostupná.

Počet zařízení pro diagnózu a léčbu nemoci musí odpovídat počtu osob, pro něţ je screening určený.

U nemoci lze rozpoznat časné stádium.

Abychom mohli odhalení nemoci v časném stádiu označit za uţitečné, je nutné znát vývoj nemoci, kdy nejsou přítomny symptomy či nejsou symptomy příliš zjevné.

Existuje vhodný screeningový test či vyšetření.

Screeningový test by měl být jednoduchý a rychlý. Důleţitou vlastností testu je jeho validita, tedy podíl falešně pozitivních či falešně negativních výsledků.

Test je populací přijatelný.

Do jaké míry bude test populací přijat, závisí nejen na samotné povaze testu a na míře rizika spojeného s podstoupením testu, ale i s výchovou ke zdraví, tedy s informovaností veřejnosti.

Je znám vývoj nemoci od skryté fáze po fázi příznaky.

Abychom mohli určit, kdo se na základě výsledku screeningového testu má podrobit léčbě, je nutné rozumět průběhu nemoci. Proto je nutné, aby v této oblasti probíhaly studie, které tento průběh pomohou odhalit.

Existuje shoda na tom, koho léčit.

Je dána hraniční hodnota, při jejímţ překročení v testu bude pacient podroben léčbě.

Náklady na odhalení nemoci a na její následnou léčbu jsou v rovnováze s celkovými náklady na zdravotní péči

Screeningový test musí být levný. K uvaţovaným nákladům musí být připočteny náklady na celkovou diagnózu u těch osob, u nichţ test prokázal nějaké změny, i náklady na následnou léčbu.

Screening jako nepřetržitý proces vyhledávání případů nemoci

Aby byl screening účinný, musí být nastaven jako aktivita opakující se v pravidelných intervalech, nikoli jen jako jednorázová akce.

Výše uvedená kritéria WHO v roce 2002 upravila (WHO, 2002: 59), v roce 2007 poté za zásadní označila první čtyři z níţe jmenovaných kritérií (WHO, 2007: 23): Nemoc je vážným zdravotním problémem. Je znám vývoj nemoci, existuje preklinická fáze, tedy fáze bez příznaků. Existuje etická, přijatelná, bezpečná a efektivní metoda pro odhalení nemoci v časném stádiu. Existuje etická, přijatelná, bezpečná a efektivní diagnostika a léčba, v případě že bude onemocnění screeningem odhaleno. Existuje dostatečná politická vůle a zároveň jsou k dispozici dostatečné zdroje k tomu, aby byl screening prováděn, aby byla prováděna následná diagnostika a léčba. Přijetí a implementace screeningu posílí rozvoj zdravotního systému a také společenský rozvoj v souladu s principy primární péče. Náklady na zajištění screeningu jsou oprávněné a v porovnání s jinými moţnými způsoby screeningu jsou rozumné.

Rakovina tlustého střeva a konečníku je s ohledem na výše zmiňovaná zásadní kritéria povaţována za vhodného kandidáta pro screening (Cassidy, Johnston, Cutsem, 2007: 80). 28

4.3.2. Organizace screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku

To, zda bude program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku účinný, tedy, zda povede k zamýšlenému cíli sníţení incidence a mortality, záleţí na organizaci programu. Tu lze chápat jako propojení jednotlivých faktorů působících v rámci programu (EU, 2010: 39). Za zásadní faktory je povaţováno definování cílové populace (věkem, pohlavím, případně i geografickou příslušností), stanovení metody a intervalu screeningu, ustavení manaţerského týmu zodpovědného za implementaci programu a týmu odborníků z řad zdravotníků pro rozhodování o péči, dále provádění evaluace programu za dostupnosti epidemiologických dat (IARC, 2005: 117).

4.3.2.1. Cílová populace, metody a intervaly screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku Cílová populace je definována na základě poznatků o rizikových faktorech vzniku onemocnění. Přibliţně 20 % populace vyvine adenomové polypy, 5 % z nich se poté přemění v karcinom. Rakovina tlustého střeva a konečníku se častěji vyskytuje u muţů, a jak jiţ bylo řečeno výše, nejčastěji se karcinom objevuje ve věkové skupině mezi 65 – 75 lety, avšak adenomy se nejčastěji objevují dříve, a sice ve věkové skupině 55 – 65 let. U lidí, u nichţ dochází ke kumulaci rizikových faktorů, dochází ke vzniku karcinomu i před 50. rokem věku (Kerr, Young, Hobbs, 2001: 14). Za vhodný interval pro začátek screeningu je i vzhledem k nákladové efektivitě povaţován věk 50 aţ 60 let, pro ukončení screeningu poté věk 75 let (EU, 2010: 58). Co se týče metod screeningu, tak v současnosti lze vyuţívat tří typů – testování stolice, endoskopické metody a radiologická vyšetření. U těchto metod se sledují dvě charakteristiky – senzitivita a specifita. Senzitivita vyjadřuje pravděpodobnost správného označení skutečně pozitivních výsledků, naopak specifita je pravděpodobnost správného označení skutečně negativních výsledků. Stolici lze testovat buď na přítomnost krve (testy na okultní, tj. skryté krvácení do stolice, dále jen TOKS) nebo na abnormální DNA. Testy na detekci abnormální DNA nejsou

29

zatím vyuţívány v běţné praxi, nyní jsou ve stádiu klinických zkoušek (Suchánek et al., 2011a: 18). Naopak TOKS jsou hojně rozšířeny. Laboratorně se ve stolici zkoumá přítomnost hemoglobinu, ten lze rozpoznat chemicky, immunochemicky nebo fluorescentně, a to kvantitativně či kvalitativně. Chemický TOKS (guajakový či gTOKS) se vyznačuje nízkou senzitivitou, ta je při jednorázovém testování 50 – 60 %, proto se test musí opakovat v pravidelném intervalu jedenkrát aţ dvakrát ročně. Poté senzitivita dosahuje aţ 90 % (WGO, 2007: 6). Test probíhá tak, ţe pacient odebere vţdy po dvou vzorcích ze tří po sobě následujících stolic. Ty rozetře na označená místa testu a test donese k vyhodnocení. Na základě oxidace peroxidem vodíku dojde v případě přítomnosti hemoglobinu ke zbarvení testu do modrozelené barvy. V případě tohoto zbarvení je tedy test vyhodnocen jako pozitivní. Nevýhodou tohoto testu je, ţe jedinec by se před testováním měl vyhýbat potravě s vysokým obsahem vitaminu C, polosyrovým masným výrobkům a stravě obsahující balastní látky, jako je např. celozrnný chléb či ořechy. Tato strava by mohla zkreslit výsledky testu (hemoCare, 2002). Další jeho nevýhodou je nutnost

test

provádět

třikrát

a

v neposlední

řadě

také

subjektivním

hodnocení

vyhodnocovatele. Immunochemický TOKS (iTOKS) má oproti testu gTOKS mnohé výhody – není třeba dodrţovat před provedením testu dietní reţim, test se provádí pouze jedenkrát a jeho vyhodnocení není zatíţeno subjektivní chybou. Také jeho senzitivita je vyšší, detekce krve ve stolici se oproti guajakovým testům zvýšila o 25 % (Campbell, Moorehead, 1996: 3). V tomto testu je okultní krvácení prokázáno pomocí specifických protilátek proti hemoglobinu. Test probíhá tak, ţe pacient obdrţí zkumavku, jeţ obsahuje testovací tyčinku, na kterou nabere vzorek ze tří různých míst stolice. Tyčinku po nabrání vzorku zastrčí zpět do zkumavky a zkumavkou zatřepe. Takto zkumavku odevzdá k vyhodnocení. Test můţe být vyhodnocen pomocí jednorázové testovací kazety, na niţ se nanese vzorek. Pokud je ve vzorku přítomen hemoglobin, naváţou se na něj obarvené protilátky. V testovací zóně se v tomto případě objeví červená linie, výsledek je tedy pozitivní (Dima, 2011). Test však také můţe být vyhodnocen automaticky, pomocí analyzátoru (kolorektum.cz, 2011). Test prováděný fluorescenční metodou je vysoce citlivý, avšak detekce hemoglobinu je laboratorně velmi náročná, proto není tato metoda ke screeningu doporučována (ibid).

30

Test na přítomnost krve ve stolici můţe být proveden i kvantitativně, coţ znamená, ţe můţeme znát přesné mnoţství hemoglobinu přítomného ve stolici (nikoli pouze, zda je výsledek testu pozitivní či negativní). Mezi endoskopické metody patří flexibilní sigmoideoskopie, kolonoskopie a kapslová kolonoskopie. Flexibilní sigmoideoskopie představuje metodu, kdy je vyšetřována pacientova levá část tračníku pomocí ohebné trubice, na jejímţ konci se nachází optický aparát. Lékař pozoruje tračník na obrazovce. Výhodou této metody je její vysoká specifita, tedy málo falešně pozitivních výsledků, avšak senzitivita je nízká, a to především právě kvůli tomu, ţe metodou nelze vyšetřit pravou část tračníku, kde se také můţe karcinom nacházet (WGO, 2007: 7). Kolonoskopie umoţňuje lékaři vyšetřit celé tlusté střevo i konečník pomocí kolonoskopu. Kolonoskop je trubice dlouhá přibliţně jeden metr, zakončená taktéţ optickým aparátem. Lékař pozoruje stav na obrazovce, pomocí kolonoskopu můţe odebrat vzorky či rovnou můţe odstranit polypy. Kolonoskopie se vyznačuje vysokou senzitivitou i vysokou specifitou (WGO, 2007: 7). Nevýhodou této metody je však to, ţe je poměrně časově náročná, vyţaduje

si

přípravu

a

následný

odpočinek

(kolorektum.cz,

2011).

Světová

gastroenterologická společnost však tuto metodu označuje jako nepříliš vhodnou pro screening, jelikoţ nesplňuje kritéria pro screening, a sice aby test byl jednoduchý, levný a lehce aplikovatelný pro cílovou populaci (WGO, 2007: 8). Kapslová kolonoskopie představuje vyšetření tlustého střeva pomocí malé kapsle. Pacient pozře tuto kapsli, která poté přirozeně projde jeho zaţívacím ústrojím a přitom pořizuje záznam. Tato metoda vykazuje příznivou senzitivitu i specifitu, avšak je finančně nákladná (Vepřeková et al., 2011: 29). Radiologická vyšetření (CT kolonografie a irigografie) nejsou pro screening doporučována vzhledem k tomu, ţe jedince vystavují ionizujícímu záření (Suchánek et al., 2011, 19). Světová

gastroenterologická

společnost

pro

screening

doporučuje

vyuţívat

imunologický TOKS, a sice v intervalu jedenkrát aţ dvakrát ročně, počínaje padesátým rokem věku. Následně doporučuje vyuţívat kolonoskopii či radiologické vyšetření, pokud není kolonoskopie moţná. Pokud má daná země vysokou incidenci a mortalitu, pak je doporučována primární screeningová kolonoskopie v desetiletém intervalu, počínaje padesátým rokem věku (WGO, 2007: 9-10). Rada Evropské unie doporučuje pro screening 31

kolorektálního karcinomu vyuţívat TOKS, a sice ve věku 50-74 let (EU, 2003: 38) a Česká gastroenterologická společnost jiţ v roce 2001 doporučila TOKS ,,jako součást onkologické prevence u asymptomatických jedinců obou pohlaví ve věku nad 50 let s opakováním ve dvouletém intervalu“ (Zavoral, 2001: 7).

4.3.2.2. Evaluace screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku Evaluace a interpretace výsledků screeningu jsou nutné pro rozpoznání, zda program splňuje očekávané cíle. Úspěch programu lze sledovat jednak v rovině dlouhodobých výsledků, tedy dopadů na ukazatele jako je incidence a mortalita, ale také v rovině krátkodobých výsledků programu, které dlouhodobý efekt pomohou předpovědět. Zásadním předpokladem pro provádění evaluace je sběr dat (EU, 2010: 75). Objem dat doporučený pro provádění evaluace krátkodobých výsledků programu obsahuje údaje o: pokrytí cílové populace pozváním na screening pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením míře účasti cílové populace (podíl pozvaných k podílu vyšetřených) počtu prvních a opakovaných screeningových testů počtu nesprávně provedených screeningových testů počtu testů s pozitivním výsledkem počtu diagnostických vyšetření následujících po pozitivním výsledku screeningového testu počtu diagnostických vyšetření s negativním výsledkem počtu diagnostických vyšetření s pozitivním výsledkem počtu nalezených adenomů, pokročilých adenomů a karcinomů dle stádií (Zdroj: upraveno autorkou dle EU, 2010: 81)

Dlouhodobé výsledky programu jsou měřitelné pomocí dat o tzv. intervalových nádorech, tedy o těch nádorech, které se objeví v intervalu mezi jednotlivými screeningovými testy (jedná se o výskyty po negativním výsledku screeningu), dále incidencí, poměrem časných záchytů onemocnění vůči pozdním stádiím a mortalitou (ibid: 96-99). 32

4.3.3. Účast cílové populace Za jeden z nejdůleţitějších faktorů, jenţ ovlivňuje úspěch programu, je povaţována účast cílové populace v programu. Bariérám vyšší účasti cílové populace byla věnována pozornost v mnohých studiích (v poslední době např. Shires et al., 2011; Brouwers et al., 2011). Obecně lze tyto faktory rozdělit do tří skupin. Hovoří se o bariérách na straně cílové populace (pacientů), na straně poskytovatelů screeningu a o bariérách systémových (ibid: 44).

4.3.3.1. Překážky na straně pacienta Jiţ v 50. letech 20. století byl vyvinut model přesvědčení o zdraví (health belief model), který vysvětloval nízkou účast obyvatel v preventivních programech, později byl tento model rozšířen na obecné chování jedince ve vztahu ke zdraví (Strecher, Rosenstock, 1997: 113-116). Podle tohoto modelu se jedinec zúčastní preventivního programu, pokud: 1) věří, ţe můţe být daným onemocněním ohroţen - tato dimenze odpovídá subjektivnímu vnímání rizika náchylnosti vůči dané nemoci 2) věří, ţe případná nemoc bude mít váţné následky - tato dimenze odráţí představy o závaţnosti nemoci v případě jejího vzniku či jejího neléčení, jedná se jak o klinické či zdravotní důsledky (nemoc, disabilita, úmrtí), tak o důsledky sociální (dopady do sféry osobního či pracovního ţivota). 3) věří, ţe preventivní program bude přínosný pro sníţení míry ohroţení danou nemocí či pro zmírnění případných následků - tato dimenze představuje jedincovo přesvědčení o účinnosti preventivního programu 4) věří, ţe přínosy účasti v preventivním programu převýší vynaloţené náklady Kombinací čtyř výše uvedených komponent stoupá pravděpodobnost účasti jedince v preventivním programu. Avšak bylo zřejmé, ţe některé podněty proces rozhodování pro aktivitu podporují. Tyto podněty mohou být interní a externí. Mezi interní podněty jsou řazeny symptomy dané nemoci, mezi externí faktory pak mediální kampaně, interakce mezi lidmi či zasílání upozorňujících letáků. Předpokládán je také nepřímý vliv dalších

33

proměnných, především sociodemografických (zejména vzdělání), na chování jedince ve vztahu ke zdraví. Tyto proměnné jsou však vnímány spíše tak, ţe ovlivňují motivace jednotlivce a jeho subjektivní vnímání neţ jako přímý faktor vedoucí k aktivizaci jedince (ibid). V současnosti se jako o faktorech na straně jednotlivce hovoří o znalostech, vnímaných přínosech či rizicích screeningu a o motivaci ke zdraví (EU, 2010: 45). Tyto faktory v podstatě kopírují přístup modelu přesvědčení o zdraví. Kromě tohoto byla pozornost ve studiích věnována také těm charakteristikám, které model přesvědčení o zdraví označuje za faktory s nepřímým vlivem, např. sociodemografické ukazatele. Některé studie např. prokázaly, ţe se stoupajícím věkem klesá účast ve screeningovém programu (ibid).

4.3.3.2. Překážky na straně poskytovatele screeningu Za klíčovou je označována role poskytovatelů primární péče při implementaci screeningu. Jejich role je spatřována především v zlepšování povědomí o nebezpečí rakoviny a výhodách screeningu a ve zvyšování důvěry pacientů v jednotlivé screeningové metody, a to i v případě, ţe nejsou přímými poskytovateli screeningu (EU, 2010: 48). Pakliţe jsou přímými poskytovateli screeningu, je nutné znát bariéry na jejich straně, které brání vyšší účasti cílové populace v programu. Tyto bariéry se rozdělují do tří typů – znalosti, postoje a praxe. Pokud má poskytovatel chabé znalosti a negativní postoj ke screeningu, účast mezi jeho pacienty bude pravděpodobně niţší. Naopak, ti poskytovatelé, kteří jsou informováni o doporučených postupech a kteří s nimi souhlasí, vykazují vyšší účast v programu u svých pacientů (Jepson et al., 2000: 7). Postoje poskytovatele vůči prevenci obecně předurčují jeho motivaci k vykonávání preventivních vyšetření (Jean, Stange, Nutting, 1994). Co se týče kaţdodenní praxe, pak Pommerenke a Dietrich hovoří o tzv. prostředí vykonávání praxe, které chápou jako soubor komponentů, které zahrnují charakteristiky praxe, jako je ordinační doba či místo ordinace, a dále systém zaznamenávání péče o pacienty, jako je zaznamenávání vyšetření či základních diagnóz pacienta (Pommerenke, Dietrich, 1992).

34

4.3.3.3. Systémové překážky Bariéry na straně organizace screeningu uvnitř systému zdravotnických sluţeb bývají označovány za nejdůleţitější faktory ovlivňující část cílové populace v programu (EU, 2010: 44). Jedná se především o nedostatečné zdravotní pojištění a cenu screeningového testu. Další bariéru představuje časová náročnost screeningu. Jean, Strange a Nutting o nedostatku času hovoří v souvislosti se soupeřícími poţadavky, které jsou na poskytovatele primární péče kladeny. Tyto poţadavky zahrnují vykonávání akutní péče, různé poţadavky ze strany pacientů,

chronická

onemocnění,

psychosociální

problémy,

právě

screening

asymptomatických jedinců, konzultace za účelem změny chování pacienta, ostatní preventivní sluţby, administrativní a manaţerskou činnost (Jean, Stange, Nutting, 1994). Další bariéru představuje také absence doporučení ze strany lékaře. Pacienti totiţ mají tendenci spoléhat se na informace a rady, které jim lékař poskytne (Jepson et al, 2000: 7).

35

5. Rakovina tlustého střeva a konečníku jako závažný zdravotní problém současnosti V roce 2008 došlo ve světě k 57 milionům úmrtím, 63 % z těchto úmrtí bylo způsobeno

nepřenositelnými

chorobami,

hlavně

kardiovaskulárními

onemocněními,

diabetem, respiratorními onemocněními a rakovinou (WHO, 2011a). Rakovina je vedoucí příčina úmrtnosti ve světě. V roce 2008 zapříčinila 7,6 milionů úmrtí a předpokládá se, ţe tento počet naroste na více neţ 11 milionů úmrtí v roce 2030. Mezi nejčastější typy rakoviny patří rakovina plic (1,4 milionu úmrtí v roce 2008), rakovina ţaludku (740 000 úmrtí v roce 2008), rakovina jater (700 000 úmrtí v roce 2008) a právě rakovina tlustého střeva a konečníku (610 000 úmrtí v roce 2008) (WHO, 2010). V Evropě rakovinou tlustého střeva a konečníku kaţdoročně onemocní přibliţně 435 000 osob a polovina z nich na toto onemocnění zemře. Rakovina tlustého střeva a konečníku je tak druhým nejčastějším typem rakoviny, jenţ zapříčiňuje úmrtí v Evropě (Ferlay, Parkin, Steliarova-Foucher, 2010 dle EU, 2010: 6). Evropská unie proto jiţ v roce 2003 vydala doporučení provádět screening rakoviny tlustého střeva a konečníku populačním přístupem, tedy na základě opakovaného zvaní cílové populace (EU, 2003: 35). Z 27 zemí EU v současnosti probíhá screening v 19 zemích.2 Ve dvou zemích (Dánsko a Nizozemí) momentálně probíhá rozhodování o zavedení programu (EU, 2010: 11). Mezi jednotlivými zeměmi EU však existují značné rozdíly, co se týká incidence a mortality. Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem a také s nejvyšší úmrtností, a to nejen mezi zeměmi Evropy, ale také na světě. V posledních dostupných statistikách, které mapují incidenci a mortalitu za celý svět, byla Česká republika zemí s pátou nejvyšší incidencí na světě s počtem 39,2 výskytů na 100 000 obyvatel, a to po Slovensku, Maďarsku, 2

Ze studie provedené v roce 2007, kdy screening probíhal v 17 státech, vyplývá, že ve 12 státech byl program implementován dle doporučení EU, tedy populačním přístupem (Kypr, Finsko, Francie, Maďarsko, Itálie, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko a Velká Británie), a v 5 státech byl program implementován nepopulačním přístupem (Česká republika, Rakousko, Bulharsko, Německo, Řecko, Lotyšsko a Slovensko) (EU, 2008: 3). 10 států využívalo jako metodu screeningu pouze doporučený TOKS (většina v dvouletém intervalu), 6 států užívalo kombinaci TOKS a endoskopických metod (5 z nich kolonoskopii, 1 flexibilní sigmoideoskopii) a 1 stát využíval pouze kolonoskopii (ibid). Od roku 2007 do současnosti byl nově zaveden screening také v Irsku a v Litvě. K úpravám stávajících programů došlo v České republice, Francii, Portugalsku, Slovinsku, Španělsku, Švédsku, Velké Británii a na Slovensku.

36

Novém Zélandu a Izraeli, úmrtnost byla třetí nejvyšší s 18,2 výskyty na 100 000 obyvatel, a to po Maďarsku a Slovensku3 (příloha č. 2) (WHO, 2010). Ferlay, Parkin a Steliarova-Foucher provedli porovnání zemí Evropské unie dle incidence a mortality u jednotlivých pohlaví na základě dat reprezentujících rok 20084 (příloha č. 3). Česká republika byla zemí s třetím nejčastějším výskytem u ţen (44,3), a to po Dánsku (52,6) a Švédsku (46,2). Naopak nejméně často se u ţen tato rakovina vyskytuje na Kypru (23,4) a v Řecku (17,1). Úmrtnost mezi ţenami je nejvyšší v Maďarsku (25,2), následuje Dánsko (22,7), Rumunsko (20,2) a Česká republika (19,1). Naopak nejniţší úmrtnost mezi ţenami se vyskytuje opět na Kypru (9,3) a v Řecku (10,1) (Ferlay, Parkin, Steliarova-Foucher, 2010 dle EU, 2010: 6). Výskyt u českých muţů byl druhý nejčastější (91,2), a to po Maďarsku (93,8). Nejniţší výskyt u muţů byl opět zaznamenán stejně jako u ţen na Kypru (12,4) a v Řecku (14,6). Úmrtnost mezi muţi byla nejvyšší v Maďarsku (53,3), následovalo Rumunsko (46,9) a Česká republika (40,3). Nejniţší úmrtnost vykazuje opět Kypr (12,4) a Řecko (14,6) (ibid). Z výše uvedených dat lze vypočítat průměrné údaje za Evropskou unii. Tato data ukazuje následující tabulka, a to v porovnání s daty za Českou republiku. Ta jsou ve všech případech nadprůměrná.

ČR Průměr EU

Incidence ţeny Mortalita ţeny Incidence muţi Mortalita muţi 44,3 19,1 91,2 40,3 35,8 16 58,7 27,5

(Zdroj: autorka dle Ferlay, Parkin, Steliarova-Foucher, 2010 dle EU, 2010: 6)

Zaměříme-li se nyní na data Národního onkologického registru, reprezentující pouze Českou republiku, poté je zřejmé, ţe neustále dochází ke zvyšování incidence.

3

Jedná se o ukazatele přepočtené na světový standard ASR-W. Dochází zde k odstranění vlivu různých věkových populací. 4

Čísla v závorce vyjadřují počet výskytů na 100 000 obyvatel. Opět se jedná o ukazatele přepočtené na světový standard ASR-W. Dochází zde k odstranění vlivu různých věkových populací

37

Incidence a mortalita rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR 1977 - 2008

(Zdroj: SVOD, 2011)

Data jsou sledována od roku 1977, poslední dostupná data odkazují k roku 2008. Od roku 1977 došlo k více neţ dvojnásobnému nárůstu incidence, a sice aţ k hodnotě 8 236 nově diagnostikovaných případů v roce 2008 (ÚZIS, 2011c). Předběţná data za rok 2009, která ještě nebyla Ústavem zdravotnických informací a statistik oficiálně zveřejněna, však vzrůstající trend potvrzují (Dušek, 2011). Také predikce pro rok 2012 počítají s nárůstem incidence, a to na 8 709 nově diagnostikovaných případů (ibid). Národní onkologický registr umoţňuje data sledovat i v jednotlivých regionech. Zajímavostí je, ţe mezi regiony existují značné rozdíly, co se incidence týče (příloha č. 4). Nejvyšší incidenci vykazuje kraj Plzeňský, a sice 75 případů na 100 000 obyvatel. Naopak nejniţší incidence je ve Zlínském kraji, a sice 54 případů na 100 000 obyvatel. Data sledující podíl záchytu onemocnění v jednotlivých klinických stádiích jsou systematicky sledována od roku 1982 (příloha č. 5). Lze pozorovat, ţe dochází jak ke zvyšování podílu záchytů nádorů kolorekta v pozdních stádiích (třetí a čtvrté ze čtyř), tak ke zvyšování podílu nádorů zachycených v časných stádiích (první a druhé). Stoupající tendenci u obou skupin stádií lze vysvětlit sniţujícím se podílem stádií, která nelze určit. Raná stádia 38

ovšem stoupají výrazně pomaleji, neţ je tomu u pozdních stádií. V roce 2000 bylo v pozdních stádiích zachyceno 37,8 %, v roce 2008 jiţ 46,5 %. V roce 2000 první dvě stádia představovala 41,7 %, v roce 2008 poté 45,3 %. V roce 2008 bylo dokonce 24,5 % onemocnění zachyceno v posledním stádiu, naopak v prvním stádiu bylo zachyceno 20 % onemocnění (SVOD, 2011). Při odhalení nádoru v prvním stádiu má pacient pětiletou naději přeţití 80 %, při nálezu v posledním stádiu pak pouze 10 % (Dušek, 2011). Predikce zastoupení jednotlivých klinických stádií u nádorů odhalených v roce 2012 opět počítá s navýšením podílu pozdních stádií aţ k 49 %, naopak odhaduje, ţe podíl časných stádií bude klesat k 44 % (ibid). Prevalence rakoviny tlustého střeva a konečníku v České republice je druhá nejvyšší, a to za prevalencí rakoviny prsu. V roce 2008 ţilo v populaci 46 521 osob s diagnózou kolorektálního karcinomu, pro rok 2012 se předpokládá, ţe tento počet naroste aţ na 55 000 osob (ibid).

39

6. Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR Počátky screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v České republice můţeme zasadit do 80. a 90. let minulého století, kdy byly provedeny dvě studie, které sledovaly, zda je veřejnost schopna provést test na okultní krvácení ve stolici dle návodu (tzv. compliance). Více neţ 80 % populace test provedlo správně. Následovala studie nákladů a přínosů, která prokázala, ţe screening: ,,pravděpodobně snižuje dlouhodobé náklady vzhledem k nižšímu počtu pokročilých stádií onemocnění zjištěných při screeningu.“ (Zavoral, Závada, Frič, 2005: 8). Na podkladě těchto dat v roce 1998 vznikla Rada projektu pro včasný záchyt a prevenci KRK, jeţ měla za úkol nově tvořící se program prevence rakoviny kolorekta koordinovat. Rada byla tvořena zástupci Ministerstva zdravotnictví, Všeobecné zdravotní pojišťovny, praktických lékařů, lékařů gastroenterologů a Nadace Vize 97. V polovině roku 2000 byl pak národní program screeningu KRK zahájen (ibid: 8). Česká republika se tak po Německu stala druhou zemí na světě, kde byl program organizován na celonárodní úrovni (Zavoral et al., 2009: 24). Screening KRK byl nastaven jako součást preventivní prohlídky u praktického lékaře formou gTOKS, a sice ve dvouletém intervalu pro občany starší 50 let. Se zavedením tohoto programu se zvýšily nároky na vybavení nejen ordinace praktických lékařů, ale také gastroenterologických ambulancí, kde se v případě pozitivního gTOKS prováděla kolonoskopická vyšetření. Koncem roku 2001 proto byla stanovena Rada pro screening KRK, jeţ působí i v současnosti a jejímţ úkolem je koordinovat spolupráci mezi praktickými lékaři a gastroenterology na regionální úrovni, dále garantuje dodrţování standardů zdravotnických zařízení pro screeningovou kolonoskopii a zajišťuje evaluaci screeningového procesu. Členy Rady jsou regionální koordinátoři, dále pak zástupci gastroenterologů a gynekologů, jakoţto poskytovatelů screeningu, a zástupci Institutu biostatistiky a analýz, jakoţto střediska pro zpracování dat (kolorektum.cz, 2011). V roce 2003 byla při Ministerstvu zdravotnictví ustavena Komise pro screening KRK jakoţto stálý ministerský poradní orgán. V roce 2006 byla Komise rozpuštěna, v roce 2008 byla její činnost opět obnovena. Členy Komise jsou ministerští zástupci, zástupci praktických lékařů, gastroenterologů, epidemiologů, statistiků a zdravotních pojišťoven. Úkolem Komise je program screeningu řídit a monitorovat a starat se o jeho prezentaci na veřejnosti (Zavoral, Závada, Frič, 2005: 9). 40

Jiţ po třech letech od zavedení programu stoupl významně počet provedených gTOKS. V roce 2000, během něhoţ byl program spuštěn, bylo mezi pojištěnci VZP5 provedeno 13 716 testů, o rok později to bylo jiţ 139 575 testů, v roce 2005 pak 239 795 gTOKS (Frič et al., 2007: 221). Další milník ve vývoji screeningového programu představuje rok 2006. Od tohoto roku jsou sbírána individuální data u těch osob, které mají pozitivní výsledek TOKS a absolvují kolonoskopii. Sledují se demografické údaje (věk, pohlaví, bydliště), dále údaje o TOKS (datum provedení, lékař) a údaje o kolonoskopické vyšetření (datum vyšetření, jméno lékaře, průběh kolonoskopie a její výsledek). Data mají slouţit k analýze kvality a k hodnocení jednotlivých pracovišť i lékařů.6 K zatím poslední úpravě v nastavení programu došlo na popud nově zformované Komise pro screening KRK při Ministerstvu zdravotnictví v roce 2009. Screening KRK je v České republice stále určen pro osoby straší 50 let, které nemají ţádné příznaky onemocnění a nespadají ani do skupiny vysokorizikových osob, tedy osob s pozitivní osobní či rodinnou anamnézou. Shora není věk cílové populace v České republice omezen. Tato pravidla platí jiţ od zavedení programu v roce 2000. Od roku 2009 se však screeningový proces rozdělil na dvě fáze, v závislosti na věku jedince (příloha č. 6). Jedinci ve věku 50 – 54 let podstupují vyšetření formou TOKS (nově moţno gTOKS či iTOKS) jedenkrát ročně. Seifert et al. označují toto nové nastavení za ,,atraktivnější pro lékaře i pacienty“ (Seifert et al., 2010: 34), jelikoţ screening jiţ není vázán pouze na pravidelné preventivní prohlídky prováděné praktickým lékařem v intervalu jedenkrát za dva roky. Toto vyšetření nyní zajišťuje buď praktický lékař, nebo nově lékař gynekolog. Je-li výsledek TOKS negativní, test se opakuje za rok, je-li výsledek pozitivní, jedinec je odeslán na kolonoskopické vyšetření. Druhou skupinu osob, pro něţ platí odlišná pravidla, představují lidé starší 55 let. Ti mají moţnost volby – buď zvolí provádění TOKS jedenkrát za dva roky, nebo zvolí primární screeningovou kolonoskopii jedenkrát za deset let. V případě pozitivity TOKS je jedinec odeslán na kolonoskopické vyšetření, v případě negativity se test opakuje za dva roky. 5 Data o provedených TOKS testech poskytovala pouze VZP, která v té době pokrývala přibližně 70 % obyvatel. 6 Systém však nenaplňuje svá očekávání, jelikož jednotlivá pracoviště data nevyplňují. V roce 2008 se v adekvátním rozsahu (data za více než 50 vyšetření ročně) podílelo pouze 29 % pracovišť (Zavoral et al.: 2009: 25).

41

Nastavení českého screeningového procesu kopíruje nastavení německé, kde byla primární screeningová kolonoskopie přidána jako alternativa k TOKS jiţ v roce 2002. Současné nastavení programu je legislativně zakotveno formou Standardu při poskytování a vykazování výkonu screeningu nádorů kolorekta v České republice ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (Věstník MZ ČR č. 01/2009) a také ve Vyhlášce o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek (Vyhláška MZ ČR č. 03/2010). Standard vymezuje cíl screeningu jako: ,,zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů kolorekta a přednádorových lézí (tzv. pokročilého adenomu) a zvýšení podílu časných stadií kolorektálního karcinomu na úkor stadií pokročilých, což povede ke snížení úmrtnosti a incidence na toto onemocnění.“ (Věstník MZ ČR č. 01/2009, 2009: 20) a dále vymezuje nová pravidla programu. Vyhláška stanoví, ţe součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence. Obsahem prohlídky je mimo jiné: ,,stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem u osob od 50 let věku; od 55 let možno nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let“ (Vyhláška MZ ČR č. 03/2010, 2010: 6).

42

6.1. Výsledky programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku Za více neţ jedenáctiletou historii program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku není hodnocen jako příliš úspěšný. Předseda Komise pro screening hodnotí program takto: ,,Program je úspěšný v individuálních případech, ale populačně nikoli.“ (Zavoral, 2011). Toto hodnocení vychází z evaluace výsledků programu, za něţ nese zodpovědnost Rada pro screening KRK. Ta, vyjdeme-li z doporučení o provádění evaluace, sleduje krátkodobé i dlouhodobé výsledky screeningového programu. Podíváme-li se na minimální objem dat doporučený pro provádění evaluace krátkodobých výsledků, tak ten není v České republice naplněn:

Data dostupná v ČR:

Data o: pokrytí cílové populace pozváním na screening pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením

NE ANO

míře účasti cílové populace (podíl pozvaných k podílu vyšetřených) počtu prvních a opakovaných screeningových testů

NE

počtu nesprávně provedených screeningových testů

NE

NE

počtu testů s pozitivním výsledkem

ANO

počtu diagnostických vyšetření následujících po pozitivním výsledku screeningového testu počtu diagnostických vyšetření s negativním výsledkem

ANO

počtu diagnostických vyšetření s pozitivním výsledkem

ANO

počtu nalezených adenomů, pokročilých adenomů a karcinomů dle stádií

ANO

ANO

Zdroj: autorka

Vzhledem k tomu, ţe program není zaloţen na doporučovaném populačním principu, tedy na systematickém zvaní cílové populace, není moţné získat data o pokrytí cílové

43

populace pozváním na screening, z toho také vyplývá, ţe není moţné získat data o účasti cílové populace, která je definována jako poměr osob ke screeningu pozvaných vůči osobám, které screening skutečně podstoupili. V českém prostředí se přesto ukazatele ,,účast“ vyuţívá, a sice ve smyslu pokrytí cílové populace screeningem. Dochází tedy k překrývání pojmů. Podíváme-li se na data o pokrytí cílové populace v roce 2010, pak pokrytí dosáhlo 22,7 % cílové populace (rozhovor K). Toto číslo odráţí skutečnost, ţe lidé ve věku 50 aţ 54 let ideálně absolvují TOKS jedenkrát ročně, lidé starší 55 let pak jedenkrát za dva roky. Do tohoto čísla však není zahrnuta skutečnost, ţe někteří lidí mohou nově od 55 let věku místo TOKS absolvovat primární screeningovou kolonoskopii v intervalu jedenkrát za deset let. Vedoucí analýz screeningových programů k tomu dodává, ţe: ,,Populace způsobilá k TOKS by skutečně neměla zahrnovat vyšetřené (primární) screeningovou kolonoskopií, o tomto faktoru nemáme v této chvíli podrobnější informace. Kdybychom počítali (podle dostupných údajů) vyšetřené TOKS nebo primární screeningovou kolonoskopii, dostáváme k roku 2010 pokrytí ve výši 22,8 % (rozhovor K). Ačkoli se pokrytí cílové populace screeningem od roku 2001 neustále zvyšuje, zdaleka nedosahuje doporučení EU, která za ideální povaţuje pokrytí nad 60 %, za akceptovatelné poté povaţuje pokrytí nad 40 % (autorka dle EU, 2010: XLVI). Vývoj pokrytí cílové populace screeningem rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR

25,00%

22,70% 20,20% 17,90% 15,90% 13,40%14,30% 12,40% 11,50% 10,50%

20,00% 15,00% 10,00% 5,40% 5,00% 0,00% 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

(Zdroj: autorka dle Májek et al., 2011a: 6; rozhovor K)

44

Mezinárodní srovnávání těchto ukazatelů je velmi obtíţné. V literatuře se objevují informace o účasti pozvaných osob, nikoli přepočet na celou cílovou populaci. Za vzor je poté v Evropě povaţováno Finsko a Anglie7, mnohokrát byly tyto země zmiňovány na odborných lékařských konferencích. Účast ve Finsku dosáhla v prvním kole screeningu (mezi lety 2004 a 2006) 71 % (63 % muţů a 78 % ţen) (Malila, Oivanen, Hakama, 2008). Jedná se však o 71 % osob z osob pozvaných, nikoli z celé cílové populace. Pokrytí celé cílové populace se ke konci roku 2008 ve Finsku odhadovalo na 40 % (Finnish Cancer Registry, 2012). V Anglii byl program implementován v roce 2006, od té doby proběhly tři kola, kdy v kaţdém kole bylo pozváno přibliţně 70 000 osob (Weller et al., 2009: 13). Prvního kola se zúčastnilo 61 % pozvaných, druhého kola 55,3 % pozvaných a třetího kola 57,1 % pozvaných (ibid: 26). Anglický program má cílovou populaci definovanou věkem mezi 60 a 69 lety, celá cílová populace tedy čítá přibliţně 5,5 milionu osob (Office for National Statisitcs, 2012). Screeningu se tedy během tří těchto tří kol zúčastnil pouze zlomek celé cílové populace. Avšak Anglie se právě na podkladě výsledků těchto tří kol rozhodla program rozšířit a do konce roku 2012 by měla být ke screeningu pozvaná celá cílová populace (NHS, 2012). V USA pokrytí cílové populace (osoby starší 50 let) screeningem mezi lety 2006 a 2008 dosáhlo hodnoty 53 %, nejlepšího výsledku dosáhl stát Delaware se 72 % (American Cancer Society, 2011: 13). Spojené státy však za ţádoucí povaţují dosáhnout do roku 2015 75% pokrytí (ibid), oproti Evropské unii mají tedy vyšší očekávání a nutno podotknout, ţe se svému cíli také více blíţí. Data o pokrytí cílové populace screeningem za celou Evropskou unii nejsou dostupná, existuje pouze odhad z roku 2007, a to ještě odhad pokrytí screeningem v těch státech, kde je program zaloţený na populačním přístupu. U těch byla v roce 2007 cílová populace tvořena 46 miliony Evropany, z toho 26 % se programu zúčastnilo (European cancer Observatory, 2012). Vzhledem k tomu, ţe programy zaloţené na populačním přístupu vykazují lepší výsledky, lze předpokládat, ţe celkové pokrytí screeningem ve všech státech Evropské unie bude niţší a za Spojenými státy tedy bude výrazně zaostávat. Pro vyhodnocení výsledků programu je kromě účasti či pokrytí cílové populace nutné znát počet screeningových testů provedených poprvé a počet opakovaných screeningových 7

Ve Velké Británii probíhá program v jednotlivých zemích rozdílně. Ve Skotsku byl program zahájen později než v Anglii a také má jinak definovanou cílovou populaci.

45

testů. Tato data bohuţel nejsou v České republice veřejně známa, a to ani Radě pro screening, jeţ má program evaluovat, ačkoli těmito daty disponují zdravotní pojišťovny. Ty však s ohledem na ochranu osobních údajů tyto informace k vyhodnocení nepředávají (Májek, 2011). Také počet nesprávně provedených testů není znám. Dle doporučení EU by měl být ideálně niţší neţ 1 % (EU, 2010: XLVI). V České republice lékaři zdravotním pojišťovnám vykazují aţ výsledek testu (výsledek TOKS pozitivní či výsledek TOKS negativní), nikoli to, zda test pacient obdrţel či zda ho provedl nesprávně. Počet pozitivních výsledků TOKS sledován je, a to na základě vykázaných výkonů ,,výsledek TOKS pozitivní“ zdravotním pojišťovnám. V roce 2010 bylo provedeno 528 476 TOKS, z toho pozitivních výsledků bylo 31 794 (Suchánek, 2011b). Pozitivita tedy mírně překračuje 6 %, přičemţ mezi lety 2008 a 2009 byla 4,6 % (Suchánek et al., 2011a: 19). Pozitivita tedy stoupá, coţ bývá vysvětlováno rozšířením pouţívání iTOKS, jehoţ citlivost je vyšší neţ u gTOKS (Seifert, 2011). Z výsledků randomizovaných studií se u gTOKS pohybuje pozitivita mezi 1,2 % a 3,8 %, u iTOKS poté okolo 4,8 %, z výsledků programů screeningu zaloţených na populačním přístupu vyplývá, ţe se pozitivita při prvním podstoupení testu u gTOKS pohybuje mezi 1,5 % a 8,5 %, u iTOKS mezi 4,4 % a 11,1 %. Při opakovaném podstoupení se pozitivita gTOKS sniţuje na 0,8 % aţ 1,8 %, pozitivita iTOKS na 3,9 % (EU, 2011: 88, 89). Při pouţívání iTOKS je tedy pozitivita skutečně vyšší, avšak sniţuje se opakovaným podstoupením testů. Stoupající tendence v pozitivitě TOKS v České republice by tedy do jisté míry mohla být vysvětlena i podstupováním screeningových testů v nepravidelných intervalech. Jak jiţ bylo řečeno výše, daty o prvních screeningových vyšetřeních a o následných screeningových vyšetřeních bohuţel nedisponujeme. Počet provedených screeningových kolonoskopických vyšetření je také sledován, a to na základě dat z informačního systému screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. V roce 2010 bylo těchto vyšetření provedeno 22 227 (Suchánek et al., 2011: 18). Jak bylo zmíněno v jednom z předcházejících odstavců, pozitivních výsledků TOKS bylo v témţe roce odhaleno přibliţně 32 000. To znamená, ţe 10 000 osob následné diagnostické vyšetření nepodstoupilo. Takovýto poměr je vzhledem k doporučení EU neakceptovatelný. Ideálně by

46

totiţ následné vyšetření mělo absolvovat více neţ 90 % osob s pozitivním výsledkem (EU, 2010: XLVI). Pro srovnání lze vyuţít výsledků studie Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, která sledovala na vybraném vzorku praktických lékařů výsledky TOKS a následné kolonoskopie. Z celkového počtu 1 209 testů bylo 93 testů pozitivních. Z 93 pacientů s pozitivními výsledky kolonoskopii odmítlo podstoupit pouze 6 pacientů, tedy 6,45 %. To je procento významně niţší, neţ se objevuje ve výsledcích za celý screeningový program. Moţným vysvětlením můţe být to, ţe lékaři věnovali výsledkům TOKS a organizaci následné diagnostiky větší pozornost, jelikoţ věděli, ţe jsou účastníky výzkumu. Zástupce Rady pro screening jako moţné vysvětlení vysokého počtu pacientů, jeţ neabsolvovali kolonoskopii při pozitivním výsledku TOKS (kromě skutečné neúčasti pacientů), nabízí i chybné zaznamenávání údajů, tedy, ţe provedené kolonoskopie nejsou zaznamenávány jako screeningové či nejsou zaznamenány vůbec (Suchánek, 2011b). To by ovšem znamenalo také významný deficit, jelikoţ data pro evaluaci by byla velmi nespolehlivá. Je otázkou, do jaké míry se na tomto stavu podílí chybné vykazování kolonoskopie a do jaké míry skutečná neúčast pacientů. Stav, kdy by následnou diagnostiku skutečně nepodstoupila celá třetina osob s pozitivním výsledkem, lze povaţovat za významný problém, jelikoţ z randomizovaných studií vyplývá, ţe 73 % aţ 95 % osob s pozitivním výsledkem se kolonoskopie účastní, ze zkušeností z

populačně organizovaných programů se pak

kolonoskopie účastní 60 % aţ 93,1 % (EU, 2010: 88). To by znamenalo, ţe Česká republika se opět řadí mezi země s nejhorším výsledkem, co se počtu provedených kolonoskopií při pozitivitě TOKS týče. Výsledky screeningových kolonoskopických vyšetření jsou také známy. Z 22 227 provedených screeningových kolonoskopií byl v roce 2010 zachycen u 7 059 pacientů adenom (31,8 %), u 853 osob karcinom (3,8 %) (Suchánek et al., 2011: 18).

47

Výsledky screeningové kolonoskopie 2006 - 2010 Rok

Kolonoskopie

Pacienti s adenomem

Podíl

Pacienti s karcinomem

Podíl

2006

5 335

1 578

29,6 %

335

6,3 %

2007

5 678

1 636

28,8 %

337

5,9 %

2008

7 455

2 365

31,7 %

446

6,0 %

2009

13 061

4 115

31,5 %

622

4,8 %

2010

22 227

7 059

31,8 %

853

3,8 %

(Zdroj: autorka dle Suchánek et al., 2011: 18)

Z celkového počtu provedených screeningových kolonoskopií od roku 2006, od kdy jsou data sledována individuálně, bylo do dubna roku 2011 celkem provedeno 57 255 screeningových kolonoskopií, adenom byl diagnostikován u 31 % pacientů, z nichţ 48 % tvořily adenomy pokročilé, tedy větší neţ 10 mm. U 4,7 % osob byl diagnostikován karcinom, který byl ve 20,7 % pokročilý (ibid: 19). Dostupné krátkodobé výsledky programu screeningu rakoviny tlustého střeva ukazují na dva problematické body. Prvním z nich je nízké pokrytí cílové populace, druhým nízká účast osob s pozitivním výsledek TOKS v následném diagnostickém vyšetření. Za těchto podmínek nelze očekávat, ţe by program významně zahýbal stádii, ve kterých se onemocnění odhalí, tím pádem ani jeho dopad na incidenci a mortalitu nebude veliký. Pro vyhodnocení účinnosti programu se sledují výsledky dlouhodobé, ty však v současnosti nelze jednoznačně určit. Nejnovější data o incidenci, prevalenci, mortalitě a podílu jednotlivých klinických stádií reprezentují rok 2008. Od zavedení programu v polovině roku 2000 lze tedy pozorovat trendy za období 7,5 let. Tzv. intervalové nádory, další ukazatel účinnosti, nelze v České republice vyhodnotit, a to vzhledem k tomu, ţe data nejsou (kromě

48

kolonoskopických vyšetření) individualizována. Není pak moţné zjistit, zda ten či onen nádor vznikl, přestoţe pacient pravidelně podstupoval screeningová vyšetření.8 Z dostupných dat je zřejmé, ţe k významnému zvýšení incidence došlo mezi lety 2000 a 2001 (ze 73,46 případů na 100 000 obyvatel na 76,13 případů na 100 000 obyvatel) a mezi lety 2001 a 2002 (na 80,28 případů na 100 000 obyvatel) (SVOD, 2011), coţ plně odpovídá předpokladu, ţe po zavedení programu dojde ke zvýšení incidence vlivem odhalení více nových případů. Při dodrţování stanovených intervalů provádění screeningových testů by však v následujících letech mělo dojít k poklesu incidence (EU, 2009: 98). To se však v České republice zatím nepotvrzuje. Incidence vykazovala střídavou tendenci, po nadějném tříletém poklesu mezi lety 2005 a 2007 dochází mezi lety 2007 a 2008 k opětovnému nárůstu, a to na hodnotu 78,68 nových výskytů na 100 000 obyvatel (SVOD, 2011). Pokles mortality vlivem programu je pozorovatelný aţ po mnoha letech. To je dáno nejen přirozeným vývojem onemocnění, ale také tím, v jakém stádiu bylo onemocnění screeningem zachyceno (EU, 2010: 98). Z dostupných dat lze zatím vypozorovat střídavou tendenci. Mortalita se v prvních třech letech od zavedení programu zvýšila, a to aţ k hodnotě 45,32 úmrtí na 100 000 obyvatel, coţ je zatím nejvyšší hodnota mortality, které bylo dosaţeno. Následoval pokles mortality, a to aţ k hodnotě 40,89 úmrtí na 100 000 obyvatel v roce 2007. Mezi lety 2007 aţ 2008 se však mortalita opět mírně zvýšila, a to na 41,2 úmrtí na 100 000 obyvatel (SVOD, 2011). Oproti incidenci se však mortalita spíše sniţuje. Otevírající se nůţky mezi incidencí a mortalitou vedou k nárůstu prevalence. V době zavedení programu v roce 2000 bylo v pozdních stádiích zachyceno 37, 8 %, v roce 2008 jiţ 46, 5 %. V roce 2000 první dvě stádia představovala 41,7 %, v roce 2008 poté 45,3 % (SVOD, 2011). Zdá se tedy, ţe program screeningu neudělal se zastoupením jednotlivých klinických stádií nic a jako poznamenává předseda Komise pro screening, za současného nízkého pokrytí ani nemohl (Zavoral, 2011).

8

Paradoxem je, že tato data by bylo možné získat, a to propojením dvou databází (Národního onkologického registru a dat z vlastního screeningového programu, která mají k dispozici pojišťovny) K tomu však zatím s odvoláváním na ochranu osobních údajů nedošlo.

49

6.2. Organizace programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR

Vezmeme-li v úvahu sedm hlavních faktorů, jeţ jsou povaţovány za zásadní při organizaci programu screeningu, a sice definování cílové populace, stanovení metody screeningu a intervalu screeningu, dále ustanovení řídícího a odborného týmu a zajištění evaluace programu a dostupnosti epidemiologických dat (IARC, 2005), pak můţeme český národní program povaţovat za organizovaný. Explicitně je stanovena cílová populace screeningu, jeho metoda i interval. Za řízení programu je zodpovědná Komise pro screening při Ministerstvu zdravotnictví, jeţ je zároveň spolu s Radou pro screening i odborným orgánem. Evaluace programu se provádí, epidemiologická data jsou dostupná. Na první pohled by se tedy mohlo zdát, ţe program je organizačně na dobré úrovni. Dále v textu však budou popsány problémy na straně organizace, na které program naráţí a které brání jeho lepším výsledkům. .

6.2.1. Cílová populace screeningu Jak jiţ bylo řečeno, od zavedení programu v roce 2000 představují cílovou populaci lidé starší 50 let. Shora není věková hranice stanovena. To bývá někdy spatřováno jako problematické: ,,Na screening tady není strop, tak jako v zahraničí. Ale test ztrácí smysl, pokud jsou testy dlouhodobě negativní, není důvod pokračovat.“ (rozhovor J) ,,Nad 75 let se pro screening 50 % lidí nehodí. U těch nad 75 let se to vyplatí s každým rokem méně. No závisí to na celkovém stavu.“ (rozhovor G) Podle Rady EU je opravdu doporučeno screening rakoviny tlustého střeva a konečníku ukončit ve věku 74 let (EU, 2003). Pokrytí screeningem u osob starších 75 let je v České republice skutečně nejniţší v porovnání s mladšími věkovými kategoriemi (50 - 54 let, 55 - 59 let, 60 - 64 let, 65 - 69 let, 70 - 74 let), avšak ani v těchto kategoriích není pokrytí výrazně vyšší, jak můţeme vidět z níţe uvedených dat mapujících účast mezi lety 2006 a 2007. 50

Pokrytí populace TOKS podle věku v letech 2006 - 2007

(Zdroj: kolorektum.cz, 2011)

V poslední době se mezi odbornou společností odehrává také debata ohledně dolní věkové hranice screeningu. Z výsledků české studie, jeţ sledovala 3 041 kolonoskopií, vyplynulo, ţe výskyt polypů, pokročilých adenomů a karcinomů nebyl ani u věkové skupiny mladší 50 let zanedbatelný. Závěrem této studie poté bylo doporučení, aby byla hranice screeningu sníţena. S tím se však prozatím v českém screeningovém programu nepočítá, ani to neodpovídá doporučením EU či Světové gastroenterologické společnosti.

6.2.2. Metoda screeningu – test na skryté krvácení do stolice (TOKS) Od roku 2009 lze v rámci českého programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku vyuţívat dvou metod – TOKS či primární screeningovou kolonoskopii. Provádění TOKS je však stále základem programu. Nově není provádění TOKS vázáno pouze na preventivní prohlídku u praktického lékaře, jak tomu bylo před rokem 2009. Preventivní prohlídka stále probíhá v intervalu jedenkrát za dva roky a její součástí je provedení TOKS, avšak pacient ve věku 50 – 54 let má na test nárok jedenkrát za rok. Z kvalitativních

51

rozhovorů vyplynulo, ţe lékaři o této moţnosti informováni nejsou či není tato moţnost vyuţívána: ,,My to děláme, když si lidi přijdou na prevenci anebo třeba v rámci řidičáků.“ (rozhovor I) ,,Jednou za rok nikdo nepřijde, jenom v rámci prevence (...). Pochybuju o tom, že to jednou ročně využije více jak 10 %. Sami ne, nepřijdou. Odezva je nulová.“ (rozhovor C) ,,Pacient přijde na prevenci a já mu vydám hemmocult. I když lepší by asi bylo, kdybych mu nejdříve dala hemmocult a žádanku na krevní testy a on pak přišel na prevenci.“ (rozhovor A) Slibované zatraktivnění programu zrušením návaznosti provádění TOKS v rámci preventivních prohlídek, a to jak pro veřejnost, tak pro lékaře z těchto výpovědí nevyplývá. K zatraktivnění programu však zajisté došlo, a to pouţíváním modernějšího typu TOKS, tedy iTOKS. Výhody tohoto testu byly jiţ popsány výše. Všichni dotazovaní vyuţívají právě tohoto typu testu a hodnotí ho velmi pozitivně oproti staršímu typu testu gTOKS: ,,Ten starý test byl nepohodlný. Lidem se to eklovalo a nevraceli to. Guajakový test není, ,,user friendly“, řekl bych.“ (rozhovor J) ,,Dřív to bylo horší, muselo se to dělat třikrát za sebou. Teď jen jednou. Tím se to zjednodušilo.“ (rozhovor H) ,,Ten test je úžasný.“ (rozhovor B) Co se týče vyhodnocování testu, pak pouze z jednoho kvalitativního rozhovoru vyplynulo, ţe test si nechává lékařka vyhodnocovat v laboratoři, ostatní vyhodnocují výsledky testu přímo v ordinaci, a to buď za pomoci testovací kazety, ale také jiţ za pomoci přístrojů. Z výzkumu provedeného Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK na jaře roku 2009 mezi praktickými lékaři vyplynulo, ţe poměr gTOKS a iTOKS byl v té době 1:1. Preference iTOKS byla argumentována jednoduchostí, přesností, výtěţností a snadnějším přijetím ze strany pacientů. Naopak ti, kteří preferovali gTOKS, argumentovali cenou, zvykem, zásobami 52

a nezkušeností s iTOKS (Král, 2011). V současnosti se však předpokládá, ţe iTOKS nad gTOKS převaţuje (ibid). Seifert odhaduje, ţe třetina praktických lékařů stále pouţívá gTOKS, třetina poté kvalitativní iTOKS s vyhodnocováním pomocí kazety, necelá třetina vyuţívá přístrojového vyhodnocování a někteří vyhodnocují kvantitativně pomocí analyzátorů, kterých je v ČR přibliţně 25 (Seifert, 2011; Kocna, 2011). V souvislosti s touto roztříštěností Komise pro screening vznesla návrh, aby k 31. 12. 2012 bylo vyuţívání gTOKS pro screening ukončeno. Tomuto se však brání zástupci praktických lékařů. Termín se jim zdá být příliš brzký. Vzhledem k tomu, ţe moţnost pouţívat iTOKS byla do programu vnesena jiţ v roce 2009, pak na konci roku 2012 uplynou 4 roky, které měli praktičtí lékaři na to, aby se s novým testem seznámili. Argumentace zásobami se jiţ nyní jeví jako lichá, jelikoţ nelze předpokládat, ţe by se praktičtí lékaři zásobili na 4 roky dopředu. Spíše by to svědčilo o tom, ţe původní testy systematicky nenabízeli. Dalším uváděným argumentem je nákladová efektivita celého programu. Pouţíváním iTOKS je oproti gTOKS označeno více výsledků za pozitivní, coţ následně vede k provádění vyššího počtu kolonoskopických vyšetření, která jsou cenově nákladná. Tento argument lze povaţovat za zcela skandální a jdoucí proti samotným cílům programu. Je-li cílem programu sníţit mortalitu a incidenci, a to zachycováním onemocnění v časných nádorových či ještě lépe přednádorových stádiích, pak je jedině dobře, ţe pouţívané testy dokáţí odhalit více takových případů. Navíc, jak jiţ bylo popsáno, pozitivita klesá s dodrţováním stanovených intervalů. Ani argument niţší nákupní ceny gTOKS, který byl pouţíván v minulosti, jiţ neplatí. Ceny obou testů jsou srovnatelné, pohybují se okolo 30 Kč9 (Seifert, 2006). Přičemţ pojišťovna provedení tohoto testu hodnotí 182 body (101 bodů v případě vyhodnocování na kvantitativních analyzátorech, kterých, jak jiţ bylo zmíněno, je v ČR pouze 25) (VZP, 2011b). Jeden bod má hodnotu 1,08 Kč (MZ ČR, 2011). Tzn., ţe lékař od pojišťovny za provedení tohoto výkonu obdrţí 196 Kč. Rozdíl mezi příjmy a náklady je poté přibliţně 166 Kč. Zástupce praktických lékařů v Komisi pro screening však s platbou vyjadřuje nespokojenost: ,,Na první pohled je tato částka dostatečná. Samotný test ale kupujeme ze 9

Občané mají možnost zakoupení testu přímo v lékárně. Jeho cena v lékárnách se pohybuje okolo 90 Kč.

53

svého a ne vždy nám jej pacient vrátí.“ (Ondřichová, 2009: 3). Toto vyjádření lze povaţovat za ne zcela korektní. A to jak pouţitím výrazu ,,ze svého“, tak zříkáním se jakékoli odpovědnosti za to, zda pacient test k vyhodnocení přinese či nikoli. Navíc, jak vyplynulo z kvalitativních rozhovorů, někteří lékaři přistupují k různým praktikám ,,motivace“ pacientů k navracení testů. Nutno podotknout, ţe se jedná o motivaci finanční. Z kvalitativních rozhovorů vyplynuly následující tři typy finanční motivace: Pacientovi je test vydán oproti finanční záloze. V případě, ţe test vrátí, záloha je mu vrácena (v rozmezí 20 – 50 Kč). Pacient si test hradí při výdeji testu – bez ohledu na to, zda test později vrátí či nikoli (20 Kč). Pacient si test hradí, pakliţe test nevrátí a přijde se na to (25 – 30 Kč). Všechny tři výše uvedené přístupy však nejsou, zdá se, v souladu s právem. Screening je hrazen z veřejného zdravotního pojištění a vybírání poplatků za TOKS je ze strany lékařů neetickým jednáním. Tato forma motivace však na lékaře klade niţší časové nároky, neţ vysvětlování přínosů testování, jak ilustruje tento výrok: ,,My to nabízíme, ale nevnucujeme.“ (rozhovor I). V sazebníku výkonů se tento výkon nazývá ,,stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu KRCA – nález negativní / pozitivní“ a počítá s desetiminutovou časovou náročností, a to bez ohledu, zda bylo vyuţito gTOKS, nebo iTOKS (VZP, 2011b). Je však třeba mít na paměti, ţe se jedná pouze o platbu za provedení samotného testu, jak uţ samotný název výkonu napovídá. Zdá se, jakoby praktičtí lékaři v tomto případě zapomínali, ţe existuje ještě kapitační sazba, tedy částka, kterou dostávají za registrovaného pacienta kaţdý měsíc, a to bez ohledu na to, zda pacient lékaře navštívil či nenavštívil. Základní kapitační sazba činí 47 Kč, 49 Kč či 50 Kč, v závislosti na otevíracích hodinách ordinace (ibid). Tato částka je poté násobena věkovým indexem, kdy se předpokládá, ţe péče o pacienty v určitém věku je náročnější, neţ péče v jiném věku.

54

Zaměříme-li se na indexy u cílové populace screeningu podle Všeobecné zdravotní pojišťovny, pak praktický lékař měsíčně obdrţí v rámci kapitační sazby za jednoho pacienta dané věkové kategorie následující částky10:

Kapitační sazba

Věkové rozmezí

Věkový Index

50 - 54

1,35

63,45

55 - 59

1,45

68,15

60 - 64

1,50

70,50

65 - 69

1,70

79,90

70 - 74

2,00

94

75 - 79

2,40

112,80

80 - 84

2,90

136,30

85 a více

3,40

159,80

(v Kč)

(Zdroj: autorka dle VZP, 2011a)

V kapitační částce je pak mimo jiné započteno i to, ţe lékař s pacientem (či jeho rodinou) vede tzv. edukační pohovor, za coţ by se v případě screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku dalo povaţovat právě i vysvětlení pouţití testu. Při uvaţování o výdělku lékaře prováděním TOKS je tedy nutné uvaţovat nejen platbu za provedení testu, ale i část kapitační sazby. Vzhledem ke shodné ceně i platbě za provedení gTOKS a iTOKS, vzhledem k úspoře času prováděním iTOKS a vzhledem k lepším vlastnostem iTOKS neexistuje objektivní důvod, proč testy gTOKS nadále ve screeningu ponechávat.

10

Pro účely výpočtu je uvažována nejnižší základní kapitační sazba, a sice 47 Kč

55

6.2.3. Metoda screeningu – primární screeningová kolonoskopie

Primární screeningová kolonoskopie byla do českého programu zavedena s cílem ,,zvýšit zájem cílové populace“ (Zavoral et al., 2009: 25). Stejné očekávání měla v roce 2002 také německá odborná lékařská obec. Přesto po osmi letech od zavedení této metody byl zájem cílové populace o screeningovou kolonoskopii v Německu vyhodnocen jako nízký. Pokrytí cílové populace se vzhledem k desetiletému intervalu, v němţ se můţe vyšetření opakovat, odhaduje mezi 20 % aţ 30 % (Ziegler et al., 2010: 121). V České republice bylo k zavedení primární screeningové kolonoskopie přistoupeno s tím, ţe odhadovaný zájem v cílové populaci představuje přibliţně 10 % (rozhovor G). Ze zahraničních výzkumů je známo, ţe lidé kolonoskopické vyšetření vnímají spíše negativně. Kumaravel et al. shrnují příčiny nízkého zájmu pacientů o tuto metodu takto: ,,(...) jedná se o invazivní a nepříjemnou metodu, příprava střev před vyšetřením představuje pro pacienty výzvu, samotné vyšetření není bez rizika (...)“ (přeloţeno autorkou dle Kumaravel et al., 2011: 515). Příčiny nízkého zájmu cílové populace o kolonoskopické vyšetření v německé společnosti zkoumali Ziegler et al. (Ziegler et al., 2010). 44,9 % z těch, kteří kolonoskopii nikdy neabsolvovali, má obavy z přípravy na vyšetření, 36,2 % se obává komplikací během vyšetření, 28,2 % má strach ze špatného výsledku, 23 % se obává nepříjemných pocitů a 14,3 % jako příčinu neúčasti uvádí stud. Zajímavostí je porovnání stejných faktorů u osob, které jiţ vyšetření někdy absolvovali. I ti se nejčastěji obávají přípravy na vyšetření (44,7 %) a také špatného výsledku vyšetření (22,3 %). Ostatní faktory se však objevují výrazně méně často, neţ u osob, které vyšetření nikdy neabsolvovali. Komplikací během vyšetření se obává 7,8 % (oproti 35,2 %), nepříjemných pocitů 3,9 % (oproti 23 %) a studu 5,9 % (oproti 14,3 %). Ziegler et al. došli k závěru, ţe německé veřejnosti chybí podrobnější informace o průběhu vyšetření, o moţnostech anestezie a o malém riziku komplikací (Ziegler et al., 2010: 123125). Ve výzkumu, který sledoval povědomí české populace ve věku 50 – 75 let o kolorektálním karcinomu, byly také zařazeny otázky týkající se kolonoskopického vyšetření. Správnou znalost tohoto termínu prokázalo 27 % dotázaných, částečnou znalost 37 % 56

dotázaných, 35 % však vyšetření nedokázalo popsat vůbec. 20 % osob vyšetření jiţ absolvovalo, z toho polovina jako vyšetření preventivní, tedy jako primární screeningovou kolonoskopii, druhá polovina vyšetření podstoupila na základě jiţ existujících obtíţí. 50 % dotázaných projevilo o tuto metodu zájem (17 % odpovědělo ,,rozhodně ano“, 33 % ,,spíše ano“), naopak 34 % dotázaných zvolilo moţnost ,,spíše ne“ a 10 % tuto metodu zcela odmítá. Zbylých 6 % na otázku neodpovědělo (Factum Invenio, 2010). Zájem u rizikové populace se na základě tohoto výzkumu (oproti výše jmenovaným výsledkům, které očekává Komise MZ) sice můţe jevit jako vysoký, ale vzhledem k tomu, ţe 35 % osob nedokázalo vyšetření popsat vůbec a ţe 27 % dotázaných, kteří vyšetření popsali zcela správně, bylo z většiny tvořeno těmi, co jiţ vyšetření absolvovali, lze říci, ţe i v České republice chybí znalost o tomto vyšetření. Kromě toho, ţe o kolonoskopickém vyšetření nemá dostatečné znalosti cílová populace, lze vypozorovat také nízkou informovanost praktických lékařů o nové moţnosti primární screeningové kolonoskopie. Polovina lékařů, s nimiţ byly vedeny kvalitativní rozhovory, o této moţnosti nevěděla. Někteří by vyšetření nenabízeli, ani kdyby o něm informováni byli: ,,Přiznám se, že o této možnosti ani nevím, ale stejně bych vyšetření ani nenabízel bezpříznakovým. I pokud pacienta správně informuji, na kolonoskopii stejně nepůjde.“ (rozhovor C) ,,O kolonoskopii stejně nemaj lidi zájem. Musíte mít den volno, to je pak otázka, jestli člověka zaměstnavatel vůbec pustí. Pak jsou tam komplikace při výkonu, je to metoda bolestivá. Lidem se neřekne pravda. Pak se taky jakoby ztrapňujou. Někdo řekne, že to nic nebylo, a někdo řekne, že by na to už nešel.“ (rozhovor H) ,,My děláme jen testy, kolonoskopii nenabízíme, on je problém přesvědčit někoho, kdo měl test pozitivní, aby tam pak vůbec šel.“ (rozhovor F) Tyto tři výpovědi ilustrují, ţe dotazovaní lékaři příliš nevěří, ţe by zavedení primární screeningové kolonoskopie ,,přilákalo“ do programu významně větší mnoţství zájemců. Pouze jedna dotazovaná uvedla, ţe kolonoskopii nabízí:

57

,,Já je lákám na to, že pak budou mít deset let pokoj.“ (rozhovor A) Z výzkumu provedeného Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK v roce 2009 vyplynulo, ţe 57 % praktických lékařů povaţuje zavedení primární screeningové kolonoskopie za správné, 71 % díky tomu očekává zvýšenou účast ve screeningu. Zajímavostí je, ţe sami lékaři by si však tuto metodu vybrali pouze v 35 % (Král, 2011). Vzhledem k tomu, ţe 43 % praktických lékařů nepovaţuje zavedení screeningové kolonoskopie za správné, lze předpokládat, ţe tito budou danou metodu svým pacientům doporučovat méně často, jelikoţ souhlas s nastavením programu je uváděn jako jeden z hlavních faktorů na straně lékaře, který ovlivňuje úspěch programu. Na toto také naráţí výše citovaná výpověď, kdy lékařka hovoří o tom, ţe se pacienti jsou uváděni v omyl, kdyţ je jim řečeno, ţe metoda nemá komplikace či ţe je bezbolestná. U lékařky s tímto přesvědčením lze jen stěţí předpokládat, ţe bude k tomuto vyšetření pacienty vybízet jako k primární screeningové metodě. U kolonoskopie samozřejmě existuje riziko komplikací, avšak dá se povaţovat za nízké – riziko těţkého krvácení hrozí s pravděpodobností 1:150, protrţení střeva s pravděpodobností 1:1500 a ve velmi vzácných případech můţe kolonoskopie mít za následek úmrtí pacienta, a to s pravděpodobností 1:10 000 (NHS Bowel Cancer Screening Programme, 2011). Od roku 2006, kdy je průběh komplikací při kolonoskopii sledován také v České republice, došlo ke krvácení v 0,89 % a k perforaci střeva v 0,08 % (Suchánek et al., 2011: 19). Mezi praktickými lékaři se tedy, zdá se, kolonoskopie příliš netěší oblibě, avšak mezi gastroenterology je kolonoskopie povaţována za ,,zlatý standard mezi screeningovými metodami“ (Kumaravel et al., 2011: 515). Od zavedení primární screeningové kolonoskopie stoupl celkový počet kolonoskopií ze 7 456 v roce 2008 (jednalo se pouze o kolonoskopie provedené na základě pozitivity TOKS) na 13 071 v roce 2009 a 22 227 v roce 2010 (jedná se o kolonoskopie provedené na základě pozitivity TOKS v součtu s primárními screeningovými kolonoskopiemi) (Suchánek et al., 2011). Primárních screeningových kolonoskopií bylo v součtu za rok 2009 a 2010 provedeno 5 746 (Májek et al., 2011b). Z celkového počtu screeningových kolonoskopií tedy představovaly přibliţně 16 %. Avšak s ukazatelem pokrytí cílové populace screeningem 58

zahýbalo zavedení primární screeningové kolonoskopie opravdu nepatrně. Jiţ bylo zmiňováno, ţe pouze o desetinu procentního bodu (rozhovor K). Screeningová kolonoskopie, ať uţ primární či při pozitivitě TOKS, je prováděna v tzv. screeningových centrech, kterých je v České republice 161 (Suchánek, 2011). Pacient se na primární screeningovou kolonoskopii můţe objednat v centru přímo, nemusí tak ani mít doporučení praktického lékaře (rozhovor G). Regionální rozmístění center se velmi liší. Liší se také počty osob připadající na jedno screeningové centrum v jednotlivých krajích. Nejlépe je na tom kraj Karlovarský, kde se nachází sice pouze 7 center, avšak vzhledem k počtu obyvatel tohoto kraje ve věkové skupině, pro niţ je primární screeningová kolonoskopie doporučena, tedy od 55 let věku do 75 let věku11, připadá na jedno takové centrum 9 991 osob (autorka dle ČSÚ, 2011; kolorektum.cz, 2011). Naopak nejhorší dostupnost vzhledem k počtu osob připadajících na jedno centrum je v kraji Ústeckém, a sice 27 103 osob na jedno centrum (ibid). Celorepublikový průměr je pak 14 692 osob na jedno centrum (ibid). Průměrná čekací doba se se zvyšováním počtu prováděných kolonoskopií kaţdoročně zvyšuje. V roce 2006 byla průměrná čekací doba 0,85 měsíce, v roce 2010 je to jiţ 1,13 měsíce (Dušek, 2011). Avšak vzhledem k nerovnoměrnému pokrytí center na našem území lze předpokládat rozdíly v čekacích dobách. Např. čekací doba na Prostějovsku je 3 – 6 měsíců (Stárková, 2010). Takto vysokou čekací doba lze také povaţovat za překáţku pro volbu primární screeningové kolonoskopie.

11

Ačkoli v ČR není stanovena horní věková hranice pro screening, pro účely přepočtu počtu osob na jedno screeningové centrum v rámci konkrétního kraje byla tato hranice stanovena na 75 let. Suchánek et al. považují právě věkový interval 55 až 75 let za vhodný (Suchánek et al, 2011: 19). Ve vyšším věku již není více než polovina cílové populace toto vyšetření podstoupit (rozhovor G), proto také některé evropské země screening právě v tomto věku již nevykonávají.

59

6.2.4. Zapojení gynekologů do programu screeningu

Stejně jako praktičtí lékaři jsou i gynekologové poskytovateli primární péče. Primární péči však poskytují pouze ţenám, přičemţ známo je, ţe ţeny jsou provádění TOKS nakloněny více neţ muţi (EU, 2010: 45). Zástupce gynekologů shrnul moţné důvody jejich zapojení do programu do tří bodů: 1) vzhledem ke zkušenostem s prováděním screeningu rakoviny prsu a screeningu rakoviny děloţního čípku, kde je pokrytí cílové populace vyšší neţ 50 %, mají gynekologové moţnost přispět ke zvýšení pokrytí cílové populace screeningem rakoviny tlustého střeva a konečníku 2) v období menopauzy ţeny gynekologa navštěvují, toto období se kryje s obdobím zvýšeného rizika vzniku kolorektálního karcinomu 3) přístroje na vyhodnocování TOKS gynekologové jiţ ve svých ordinacích uţívají Dle slov zástupce Komise pro screening byli gynekologové do programu zapojeni na vlastní ţádost. Důvod jejich zapojení do programu lze tedy spíše spatřovat ve třetím výše zmiňovaném bodě: ,,Gynekologové se ozvali sami, pořídili si totiž přístroje na CRP12, ale ty přístroje zároveň umí i to kolorektum. Kdyby se díky tomu účast zvýšila na 20 – 30 %, nám by nezbývalo než jim poděkovat. Ale celonárodně se to neví, nepracuje se s tím.“ (rozhovor G). Data o tom, kolik z celkového počtu TOKS provedli právě gynekologové, nejsou zveřejněna, ačkoli pojišťovny těmito daty disponují. Komise pro screening při MZ však s těmito daty nepracuje. Z dat Všeobecné zdravotní pojišťovny, zveřejněných na 1. Národním kongresu o kolorektálním karcinomu, vyplývá, ţe v roce 2010 bylo pouze 8 % testů provedeno v gynekologické ambulanci. V roce 2011 se očekává stejný výsledek (Pokorný, 2011). Vzhledem k tomu, jak veliký počet obyvatel zastupuje právě VZP, lze očekávat, ţe data ze všech pojišťoven nebudou příliš odlišná. Role praktických lékařů tak stále zůstává klíčová. Role gynekologů se jeví spíše jako okrajová. Z hlediska přispění k vyšší účasti

12

CRP = C-Reaktiivní protein. Jedná se o bílkovinu v játrech, jejíž zvýšené hodnoty poukazují na akutní zánět (Wikipedia.org, 2011).

60

v programu zajisté nelze hodnotit jejich zapojení negativně. Z hlediska organizace programu se však jejich zapojení nejeví jako příliš systémové. Z kvalitativních rozhovorů s praktickými lékaři vyplynulo, ţe mnozí ani o zapojení gynekologů nevědí, či mají pocit, ţe gynekologové testy neprovádí. Lékaři spatřují v zapojení gynekologů spíše problémy: ,,Je to blbost zapojit gynekology. Obvodní lékař by měl mít přehled o veškeré léčbě. To jsou zase zbytečně vyhozené peníze.“ (rozhovor C) ,,Bude docházet k duplicitním vyšetřením. Jsou lidi, který půjdou i padesátkrát na stejný vyšetření.“ (rozhovor I) ,,S tím tedy nesouhlasím. No i když možná ženy chodí spíš ke gynekologovi než k praktikovi.“ (rozhovor F) ,,Je horší přehled. Pojišťovny to proplatí jen jedenkrát. Když to udělá gynekolog, tak praktik nedostane nic.“ (rozhovor E). Z výše uvedených výroků lze vypozorovat dvě zásadní věci. Lékaři mají obavy z chaosu v programu. Ţena totiţ můţe vyšetření absolvovat u gynekologa, avšak praktický lékař o tomto není informován. Vzhledem k tomu, ţe se TOKS musí opakovat v určitých intervalech, je otázkou, kdo a jakým způsobem by měl tento interval monitorovat. Ideálně by měla pacientka předat svému praktickému lékaři zprávu o výsledku testu, avšak s tímto se ţádný z dotazovaných nesetkal. Druhý problém, který v souvislosti se zapojením gynekologů pociťují praktičtí lékaři, jsou obavy z proplácení duplicitních vyšetření. Pojišťovny totiţ vyšetření proplatí, je-li provedeno ve stanoveném intervalu. Vzhledem k tomu, ţe však praktický lékař nemá přesnou informaci, kdy bylo vyšetření u gynekologa provedeno, můţe docházet k situaci, ţe vyšetření provede dříve a nebude mu tedy proplaceno. Stejně tak to platí i pro platby pro gynekology v případě duplicitního vyšetření. Člen Komise MZ toto však nepovaţuje za zásadní problém: ,,Všechny pojišťovny ze začátku slibovaly, že to zaplatí, ale nezaplatí to. Ale to není problém, zase tolik těch duplicitních vyšetření není.“ (rozhovor G).

61

6.2.5. Hodnocení a řízení programu screeningu

Další důleţité prvky v organizaci screeningového programu představuje stanovení řídícího a odborného týmu a dále provádění evaluace za dostupnosti epidemiologických dat. Tyto čtyři prvky lze v České republice sledovat v propojení. Za řízení programu je odpovědná Komise pro screening při MZ, která úzce spolupracuje s Radou pro screening, jeţ je zodpovědná za evaluaci programu. Oba dva týmy jsou tvořeny i ze zástupců lékařů, přispívají tedy k zajištění odborné péče. Epidemiologická data jsou v České republice na velmi vysoké úrovni. Data o onkologických onemocněních jsou zanášena do Národního onkologického registru, kde lze sledovat vývojové trendy jiţ od 70. let. Národní onkologický registr také slouţí jako datová základna pro vyhodnocování dlouhodobých výsledků programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Pro vyhodnocení krátkodobých výsledků se vyuţívá především dat z informačního systému screeningu, tedy dat o provedených screeningových kolonoskopiích, včetně sledování kvality vyšetření (údaje o komplikacích), a dále dat z Národního referenčního centra, coţ jsou souhrnná dat od všech zdravotních pojišťoven. Rada pro screening, která provádí evaluaci programu, však nedisponuje všemi potřebnými daty. Jiţ bylo popsáno výše, ţe data o počtu pozvaných do programu a data o účasti cílové populace ani není moţné v České republice získat, a to vzhledem k povaze programu. Avšak co získat lze, jsou data individualizovaná. Tedy data o jednotlivých případech, a to ať uţ sledováním, kolik osob se screeningu účastní v pravidelných intervalech či kolik osob onemocnělo navzdory tomu, ţe screening v pravidelných intervalech absolvovalo (tzv. intervalové nádory). Těmito daty disponují zdravotní pojišťovny, které však data s odvoláním na ochranu osobních údajů neposkytují. O porušení práva na ochranu osobních údajů v případě poskytnutí dat Radě lze však pochybovat. Rada nepotřebuje znát jména konkrétních osob, ale pouze screeningovou historii jednotlivých anonymizovaných případů. Rada pro screening spolupracuje s Komisí pro screening, je dokonce jednou z pracovních skupin Komise, jejímiţ členy jsou i zástupci plátců zdravotní péče. S nimi by mělo tedy být vyjednáno předávání potřebných dat, či dokonce by jim toto mohlo být i nařízeno, a to v souladu s principem ochrany osobních údajů. Rada pro screening tedy má moţnost pracovat s objemem dat, která jsou doporučena pro hodnocení programu. Navíc, Komise pro screening při MZ i s aktuálními, byť 62

omezenými, daty pracuje velmi nedostatečně. Je si vědoma, ţe program není účinný, ţe nevykazuje dobré výsledky, proto také Komise v roce 2009 přistoupila k inovaci ve screeningovém programu, avšak nelze se ubránit dojmu, ţe bez znalosti příčin tohoto stavu. Zavedení primární screeningové kolonoskopie za situace, kdy se ani následné kolonoskopie neúčastní veliké procento osob, se jeví jako ne zcela šťastné. Stejně tak zapojení gynekologů do programu bez jakýchkoli konkrétních očekávání lze hodnotit spíše jako pokus. Komise sice správně upíná pozornost na nízké pokrytí cílové populace, avšak řešení spatřuje ve spuštění informační kampaně a také v zavedení centrálního zvaní osob na screeningové vyšetření. Jak jiţ bylo zmíněno v teoretických východiscích, informační kampaň je vnímána jako podpůrný faktor zvyšující zájem populace o preventivní programy, nikoli jako faktor zásadní. Je pravdou, ţe centrální zvaní, např. formou dopisů s pozváním na vyšetření či rovnou zasláním TOKS v dopise, vede k vyšší účasti cílové populace. Stejně tak účast stoupá, funguje-li tzv. upomínka, v níţ je napsán přesný čas návštěvy lékaře (Power et al., 2009: 1375 - 1376). Jiţ bylo zmíněno, ţe nejvyššího podílu vyšetřených vůči pozvaným v Evropě dosáhli ve Finsku, kde se hned prvního kola programu zúčastnilo 71 % pozvaných osob (Malila, Oivanen, Hakama, 2008), v Anglii se účast pohybovala kolem 60 % ve všech třech proběhlých kolech (Weller et al, 2009), ve Francii v prvním kole dosáhla účast 42 % (Goulard, 2008) a v Dánsku 48 % (Frederiksen et al., 2010). Ve Finsku, v Anglii a v Dánsku je program zajišťován specializovanými centry, ve Francii praktickými lékaři. Opět je na místě zdůraznit, ţe se jedná o data o účasti pozvaných osob, nikoli o pokrytí vyšetřením u celé cílové populace. Centrální zvaní tedy zajisté můţe navýšit podíl osob účastnících se programu, avšak např. s problémem nízkého procenta osob účastnících se kolonoskopie po pozitivním výsledku TOKS, který také trápí Českou republiku, neudělá nic. V kvalitativních rozhovorech byly sledovány postoje lékařů k centrálnímu zvaní, reakce byla ve všech případech negativní. Lékaři s centrálním zvaním nesouhlasí, a to zejména, mělo-li by být v jejich kompetenci. Tedy za předpokladu, ţe by to byl právě praktický lékař, který by své registrované pacienty obesílal. Lékaři se obávají nárůstu administrativy a také finančních nákladů. Centrální zvaní je často zmiňováno jako záchrana českého screeningového programu i na odborných lékařských konferencích a v odborných článcích. Zástupce praktických lékařů v článku Ondřichové k otázce centrálního zvaní řekl toto: ,,Musíme se snažit zlepšit naši strategii pro získávání pacientů. Můžeme je systematicky 63

zvát a případně jim posílat upomínky. Můžeme zavést tzv. happy birthday program, kdy pacientům pošleme k padesátým narozeninám blahopřání a zároveň je pozveme na vyšetření.“ (Ondřichová, 2009: 3). Veřejně o centrálním zvaní hovoří pozitivně, avšak v rozhovoru řekl toto: ,,V zemích, kde se to zavedlo, dosáhli přes 50 %. Ale tady ještě nikdo stejně nevymyslel, jak by to bylo. Je to stejně v nedohlednu. Otázka je, kdo by to měl dělat, asi spíš pojišťovny, koneckonců lékaři, ti nemají čas ani peníze. Ale stejně to spíš nebude.“ (rozhovor G). V odborném diskurzu tedy toto téma veřejně zaznívá jako naděje českého programu, praktici se prostřednictvím svého zástupce k tomuto veřejně hlásí, ale v skutečnosti sami účinnosti centrálního zvaní nevěří a nechtějí se na něm podílet. Přesto MZ ČR návrhy Komise na zavedení centrálního zvaní a mediální kampaně následuje a počátkem roku 2012 by mělo spustit projekt za 100 milionů financovaný z Evropské unie, jehoţ aktivity představuje provedení datového auditu, zahájení informační kampaně a právě centrální zvaní těch, kteří screening ještě neabsolvovali. Zajímavé je, ţe centrální zvaní nenaráţí na problém ochrany osobních údajů, ačkoli data nebudou anonymizována a pozvání se dostane konkrétní osobě, jeţ vyšetření ještě neabsolvovala. Naopak anonymizovaná data o jednotlivých případech jsou povaţována za data citlivá. Lze předpokládat, ţe tento projekt bude mít krátkodobý charakter. Centrální zvaní bude fungovat pouze po dobu čerpání finančních prostředků z EU a jen stěţí lze věřit, ţe by i po vyčerpání bylo toto zvaní financováno z veřejného zdravotního pojištění. Proto i spuštění tohoto projektu můţe být označeno za slepou kolej. K lepším výsledkům programu by zajisté přispěla spíše kvalitnější evaluace programu, a to zejména evaluace procesu, která není nyní prováděna vůbec. Jiţ v současnosti disponují pojišťovny zajímavými daty pro vyhodnocování programu. Např. počty TOKS, které provádějí jednotliví lékaři. Z údajů VZP prezentovaných na 1. Národním kongresu o kolorektálním karcinomu, vyplynulo, ţe v České republice za celý rok 2010 nevykázalo provedení ani jednoho TOKS 10,24 % praktických lékařů. Nejhorší údaje vykazuje hl. město Praha, kde se jedná přibliţně o 17 % praktických lékařů, naopak nejlépe je na tom Zlínský kraj, kde ve sledovaném roce ţádný test nevykázalo přibliţně 5 % praktických lékařů (Pokorný, 2010). Podle zástupce praktických lékařů mohou k neprovádění TOKS praktickými lékaři existovat objektivní důvody: ,,Těžko hledat spravedlnost, ten lékař mohl třeba za

64

někoho zaskakovat a pak na to neměl čas.“ (rozhovor G). Stěţí si lze ale představit, ţe oněch 10 % lékařů, kteří neprovedli ani jeden test, celý rok 2010 za někoho ,,zaskakovali“. Zde tedy vyvstává otázka, jakou odpovědnost v rámci screeningového programu nesou praktičtí lékaři, kdo by měl kontrolovat, jak poskytují zdravotní péči. Zástupce praktických lékařů k otázce odpovědnosti řekl toto: ,,To není legrace lidi přesvědčovat. Plná čekárna, je to pak debata na 5 minut. Někomu se do toho holt nechce, a tak to nedělá. My víme, kde je to nejhorší, na Kutnohorsku se účastní jen 9 % lidí. No ale může se jim leda tak udělat ostuda. Kdyby to měla kontrolovat pojišťovna, tak by to pro ni byla zbraň, kterou by mohla zneužít, no a kdyby to mělo kontrolovat ministerstvo, tak to už si vůbec nedovedu představit.“ Jak vyplývá z uvedeného výroku, praktičtí lékaři se kontrole brání. Nelíbí se jim případná kontrola ani ze strany zdravotních pojišťoven, ani ze strany Ministerstva zdravotnictví. Navíc, to, ţe někteří lékaři screening neposkytují, je povaţováno dokonce za jejich právo (,,Někomu se do toho holt nechce, a tak to nedělá“). Jak jiţ bylo řečeno, údaji o tom, kdo TOKS provádí a kdo nikoli, disponují zdravotní pojišťovny, těm zákon o veřejném zdravotním pojištění stanovuje tuto povinnost: ,,Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.“ (zákon č. 48/1997 Sb.). Zdravotní péče, v tomto případě péče preventivní, pro pojištěnce, jeţ jsou registrováni u dotyčných praktických lékařů, kteří v uplynulém roce neprovedli ani jeden TOKS, zdá se, není zajištěna. Zároveň zákon pamatuje i na kontrolu: ,,Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě.“ (zákon č. 48/1997 Sb.). Z výše uvedeného tedy vyplývá, ţe zdravotní pojišťovna by měla dbát toho, aby byla jejím pojištěncům poskytována kvalitní péče. Avšak ze vzoru smlouvy, kterou pojišťovna uzavírá se zdravotnickým zařízením je zřejmé, ţe kontrola se zaměřuje spíše na péči jiţ provedenou zda byla odpovídající, zda k ní existuje příslušná dokumentace apod. Avšak podrobnosti o kontrole provádění, respektive neprovádění preventivní péče stanoveny nejsou. Zde je namístě zmínit, ţe i pojišťovny jsou kontrolovány: ,,Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.“ (zákon č. 48/1997 Sb.). V tomto případě především

Ministerstva

zdravotnictví.

Kromě

provádění

kontroly

je

Ministerstvo

zdravotnictví odpovědné za celou problematiku týkající se zdraví obyvatel: ,,Ministerstva 65

zkoumají společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzují dosahované výsledky a činí opatření k řešení aktuálních otázek.“ (zákon č. 2/1969 Sb.). Zástupce praktických lékařů tedy ve své odpovědi k otázce odpovědnosti vyjádřil obavu z moţné kontroly ze strany pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví, avšak na základě platných zákonů by tato kontrola měla být prováděna jiţ nyní. Jeho odpověď je pouze důkazem toho, ţe ţádná takováto kontrola neprobíhá. Ministerstvo zdravotnictví tedy neplní svoji funkci. Navíc v novém zákoně o zdravotních sluţbách (zákon č. 372/2011 Sb.), který bude účinný od dubna roku 2012, je ke kontrole kvality poskytování zdravotních sluţeb (termín zdravotní sluţby nově nahrazuje termín zdravotní péče) napsáno: ,,Hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb (…) je dobrovolný proces (…)“ (§ 98, zákon č. 372/2011 Sb.) Kontrola je tedy definována jako dobrovolná, lze tedy spíše očekávat, ţe kontrola prováděna nadále nebude. Přitom vymáhání pravidel hry je podstatnou součástí řízení zdravotnických sluţeb (WHO, 2000: 25).

66

6.3. Bariéry vyšší účasti cílové populace v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku

Následující kapitoly se věnují bariérám vyšší účasti cílové populace v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku, a to bariérám na straně praktického lékaře, jakoţto poskytovatele screeningu, který hraje významnou roli, dále bariérám na straně cílové populace (pacientů) a také bariérám systémovým.

6.3.1. Bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku na straně praktického lékaře Vyjdeme-li z teoretických poznatků o bariérách vyšší účasti ve screeningu na straně poskytovatele screeningu, v našem prostředí praktického lékaře (při vědomí, ţe poskytovateli jsou i lékaři gynekologové a lékaři gastroenterologové), jakoţto lékaře, jehoţ role je při poskytování screeningu klíčová, pak musíme vzít v úvahu jejich znalosti a postoje a také kaţdodenní praxi. Z kvalitativních rozhovorů lze znalosti lékařů o kolorektálním karcinomu hodnotit jako dobré. Jsou si vědomi postavení České republiky na předních příčkách ve statistikách o incidenci a mortalitě, znají rizikové faktory vzniku onemocnění i metody odhalení onemocnění. Screeningový program hodnotí velmi pozitivně. Z výzkumu Ústavu všeobecného lékařství vyplynulo, ţe 93 % dotázaných lékařů označilo program za efektivní (Seifert, 2010). Znalosti o screeningovém programu lze však povaţovat za omezené. Lékaři nejsou dostatečně informováni o novém nastavení screeningového procesu, coţ znamená, ţe nedodrţují nově stanovené intervaly pro provádění TOKS a nenabízejí primární screeningovou kolonoskopii. Na otázku, jak se praktický lékař dozvídá o změně nastavení screeningového programu, zástupce praktických lékařů odpověděl, ţe kaţdý lékař by měl číst věstník MZ ČR, a ti lékaři, kteří jezdí na semináře a navštěvují konference, se dozvídají informace tam. Zde je na místě pozastavit se u vzdělávání praktických lékařů. To je koncipováno jako vzdělání celoţivotní a zajišťuje ho Lékařská komora. ,,Systém celoživotního vzdělávání lékařů slouží k prohlubování odborné způsobilosti lékaře pro výkon povolání v léčebné a preventivní

67

péči.“ (Stavovský předpis č. 16 České lékařské komory, 2008). Kaţdý lékař je povinen za období 5 let nasbírat 50 kreditů, které získá buď na základě účasti ve vzdělávacích akcích či stáţích, na základě publikační či přednáškové činnosti či formou elektronické formy vzdělávání. Vyučovací hodina (45 minut) odpovídá jednomu kreditu (ibid). Za navštívení jednoho odborného kongresu můţe tedy lékař získat i více neţ 10 kreditů. Lékař obdrţí certifikát o účasti s počtem kreditů, a to bez ohledu na skutečné znalosti, které získal, jelikoţ nikdo tyto znalosti nezjišťuje, bez ohledu na to, zda přednášky skutečně vyslechl, jelikoţ opět nikdo nekontroluje, zda lékař strávil kongres v přednáškovém sále či v předsálí, a dokonce i bez ohledu na to, zda se kongresu skutečně zúčastnil či si pouze přišel vyzvednout certifikát, jelikoţ ten se např. na XV. Hradeckých gastroenterologických a hepatologických dnech předával ihned po příchodu, a lékař tak mohl získat bezpracně 14 kreditů. Program screeningu rakoviny tlustého střeva obecně byl ze strany lékařů hodnocen velmi kladně a povaţují ho za přínosný. Odpovědi na otázku, jaké jsou příčiny nízké účasti (pokrytí) cílové populace, lze shrnout do těchto bodů: nízký zájem populace o screening rakoviny tlustého střeva a konečníku nízký zájem populace o prevenci obecně nízký zájem populace o vlastní zdraví nedostatečná motivace populace k prevenci (či sankce) nedostatečná motivace praktických lékařů k provádění prevence (či sankce) nízká propagace programu ze strany pojišťoven či MZ ČR

Z provedených rozhovorů tedy vyplynulo, ţe lékaři povaţují za příčinu nízké účasti (pokrytí) cílové populace především zájem samotných pacientů, dále pak také zájem zdravotních pojišťoven a MZ ČR. Nejméně často se pak objevoval názor, ţe i samotní lékaři mohou být těmi, kteří nepřispívají k vyšší účasti. Tuto reflexi nabídly ve svých odpovědích pouze dvě dotazované lékařky:

68

,, Ptám se jich, chcete udělat vyšetření, a oni mi řeknou, že ne, že nemají obtíže. Tak toho musim hodně navykládat, ale když se jim to vysvětlí, tak to jde. Je to prostě otázka lékaře. A taky pojišťovny, ta by měla lékaře masírovat. Třeba škodovácká pojišťovna je v tomhle hodně progresivní, ta ty lékaře i obesílá.“ (rozhovor A) ,,Všechno je tady pořád dobrovolné, žádná motivace, ani sankce. 20 % lidí nemá praktického lékaře, ale pojišťovna je ráda, protože nemusí platit kapitaci. No a 10 % praktiků nedělá prevence vůbec a není za to žádná sankce.“ (rozhovor E)

Co se týče provádění kaţdodenní praxe se zaměřením na organizaci práce, pak z rozhovorů vyplynulo, ţe lékaři systematicky své registrované pacienty, aţ na jednoho, na prevence nezvou. V souvislosti s tímto se v rozhovorech objevovaly výroky, které kladly důraz na odpovědnost kaţdého jednotlivce za vlastní zdraví. Pokud lékaři nezvou pacienty na komplexní preventivní prohlídky, lze jen stěţí předpokládat, ţe by systematicky zvali pacienty pouze na screening rakoviny tlustého střeva a konečníku. Také systém zaznamenávání vydání TOKS či jeho výsledku se jeví jako nepříliš vhodný. Pouze jeden lékař si vede zvláštní papírovou evidenci o vydaných testech, informaci o provedení testu si zaznamenává na viditelnou část sloţky s pacientovou zdravotnickou dokumentací. Kromě toho samozřejmě zaznamenává údaje do počítače. Ostatní si zaznamenávají údaje pouze do počítače, případně zakládají výsledky testů a vyšetření přímo do pacientovy sloţky. Software v počítači však není nastaven tak, aby lékaře upozornil, ţe daný pacient má absolvovat preventivní prohlídku či ţe jiţ uplynul interval pro provedení TOKS. Tyto údaje lékař najde pouze, pokud je cíleně hledá. Navíc, počítač ke své práci podle dat z roku 2007 vyuţívá v České republice 82 % praktických lékařů, coţ je šesté nejniţší číslo v EU. Průměr v EU je 87 %, ve Finsku, Švédku, Maďarsku a Estonsku vyuţívá počítač 100 % praktických lékařů (European Communities, 2008).

69

6.3.2. Bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku na straně na straně pacienta V České republice byl proveden pouze jeden reprezentativní výzkum, který byl zaměřen na cílovou populaci screeningu.13 Výzkum probíhal v roce 2009 a sledoval povědomí populace ve věku 50 aţ 75 let o kolorektálním karcinomu. Jeho výsledky pomohou odhalit pouze některé z bariér na straně cílové populace, jeţ brání vyšší účasti v programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Kromě tohoto reprezentativního výzkumu byly provedeny také menší regionální výzkumy (např. Uřičářová, Cichá, Chrastina, 2011; Pechová et al., 2009; Tomsová et al, 2007) a výzkumy provedené v rámci vysokoškolských kvalifikačních prací (např. Šplíchalová, 2006; Chrastina, 2007). Reprezentativní výzkum, který by zkoumal příčiny nízké účasti cílové populace na straně pacientů komplexně, tak jak jsou známy ze zahraničí, v České republice chybí, a jeho provedení je pro správnou evaluaci ţádoucí. Z výsledků reprezentativního výzkumu vyplynulo, ţe lidé ve sledované populaci si termín rakovina nejčastěji spojují s rakovinou prsu. Její prevalence je v České republice také nejvyšší. Spontánně rakovinu tlustého střeva a konečníku zmínilo pouze 17 % dotázaných. 63 % dotázaných si však uvědomuje, ţe Česká republika patří celosvětově mezi země s vysokým výskytem onemocnění, 39 % osob uvedlo, ţe v blízkém okolí mají člověka s tímto onemocněním. Co se týče pocitu informovanosti o kolorektálním karcinomu, pak 45 % osob se cítí být dobře informováno. Více neţ pětina osob se však v České republice cítí být velmi špatně informována či dokonce o onemocnění neví vůbec nic (Factum Invenio, 2010). Výzkum sledoval také znalost příznaků kolorektálního karcinomu. Lidé si nejčastěji toto onemocnění spojují s krví ve stolici, avšak ostatní příznaky by je k návštěvě lékaře vedli méně často (ibid). Zde je však vhodné zmínit, ţe příznaky byly dotazovaným vyjmenovávány a respondenti měli říci, zda by je tyto příznaky vedly k návštěvě lékaře. Vhodnější pro sledování skutečné znalosti příznaků by však byla otevřená otázka. Takto byl výzkum proveden např. ve Velké Británii v roce 2003. 24 % dotázaných osob nedokázalo vyjmenovat 13

V nedávné době provedl MUDr. Norbert Král výzkum mezi 3000 zaměstnanci ČEZ, kdy také zkoumal možné bariéry cílové populace v účasti v programu. Výsledky tohoto výzkumu však zatím nejsou známy, proto bohužel nemohou být využity v této práci. Výsledky výzkumu budou zveřejněny v jeho disertační práci (rozhovor J).

70

ţádný z příznaků (McCaffery, Wardle, Waller, 2003). V roce 2010 byl ve Velké Británii proveden další výzkum (Power et al., 2011), který porovnával spontánní znalost se znalostí na základě předloţených moţností. Dotazovaní v průměru dokázali spontánně vyjmenovat méně neţ jeden příznak onemocnění. Nejčastěji pak zmiňovali změnu v pravidelnosti stolice (23 %) a poté krev ve stolici (15 %). 25 % dotázaných nedokázalo vyjmenovat jediný symptom nemoci. Procento těch, kteří nedokáţou jmenovat jediný symptom, zůstává tedy ve Velké Británii s odstupem sedmi let stejné. Při sledování znalosti příznaků na základě předloţených moţností byl výsledek rozdílný. Téměř 90 % osob označilo za příznak krev ve stolici, necelých 80 % poté změnu v pravidelnosti stolice (ibid). Z těchto výsledků lze usuzovat, ţe výsledky výzkumu s tímto designem by mohly být v České republice obdobné. Tzn., ţe lze předpokládat, ţe spontánní znalost příznaků bude výrazně niţší. Některým příznakům tedy nemusí být v české populaci věnována přílišná pozornost. Výzkum studentky Masarykovy univerzity ukázal, ţe 52 % osob neznalo ţádné příznaky onemocnění (Šplíchalová, 2006). Český reprezentativní výzkum bohuţel nesledoval ani znalost rizikových faktorů. Tato znalost byla sledována v celoevropském výzkumu provedeném v roce 2004. 57 % dotázaných označilo za rizikový faktor věk, 54 % dědičnost, 70 % stravu a 30 % nedostatek fyzické aktivity (Keighley et al., 2004). Znalost rizikových faktorů sledoval i výzkum provedený v roce 2011 v okrese Hodonín. 58 % dotázaných neuvedlo ţádný rizikový faktor onemocnění. Ti, kteří rizikové faktory znali, nejčastěji uváděli špatnou ţivotosprávu (32 %), kouření (21 %) a alkohol (16 %) (Uřičářová, Cichá, Chrastina, 2011: 35). Obdobné výsledky přinesl také výzkum provedený v roce 2006 studentkou Masarykovy univerzity. 47 % dotázaných nedokázalo vyjmenovat ani jediný rizikový faktor onemocnění, u ostatních byla opět nejčastěji uváděna ţivotospráva (Šplíchalová, 2006). V českém reprezentativním výzkumu byla sledována znalost metod včasného záchytu onemocnění. 85 % dotázaných ví, ţe existují metody včasného záchytu onemocnění. Sledovány byly i odpovědi, o jaké metody se jedná. Opět se však jednalo o otázku, kde byly respondentům nabídnuty moţnosti. Respondenti se měli vyjádřit, zda se jedná či nejedná o metodu včasného záchytu. 99 % označilo test na okultní krvácení, 91 % poté kolonoskopii. Ve výzkumu provedeném v Bavorsku byla otázka poloţena jako otevřená. Zajímavé bylo, ţe přestoţe je design screeningu v České republice a v Německu stejný, Němci častěji jako

71

screeningovou metodu uváděli kolonoskopii, a sice v 61,5 %, test na okultní krvácení do stolice byl zmiňován 32,8 % dotázanými (Loss, Eichhorn, Nagel, 2005). V reprezentativním

výzkumu

bohuţel

nebyla

sledována

informovanost

o

screeningovém programu. Na tu se zaměřil výzkum provedený mezi populací ve věku 50 aţ 69 let v severních Čechách. Výzkum porovnával informovanost o screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku a screeningu rakoviny prsu. O programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku bylo informováno 79,5 % dotázaných (81 % ţen, 77,6 % muţů), 62 % osob se o programu dozvědělo z médií, 26 % od praktických lékařů. U programu screeningu rakoviny prsu byl však poměr opačný. 73,5 % ţen se o programu dozvědělo od lékaře (gynekologa), 17,4 % poté z médií (Pechová et al, 2009). Tyto výsledky zcela odporují představám odborné lékařské společnosti, jeţ se podílí na tvorbě programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Velmi často na odborných konferencích a seminářích totiţ zaznívá, ţe program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku je oproti programu screeningu rakoviny prsu v nevýhodě, jelikoţ neexistuje tak rozsáhlá kampaň. Právě na informační kampaň v médiích je nahlíţeno jako na jeden z hlavních faktorů, jenţ zvýší zájem cílové populace, příkladem můţe být výrok Duška v článku Ondřichové: ,,Český mamární screening je skutečně vzorově organizovaný program. (...) Nyní pokrýváme přes polovinu cílové populace, na čemž má podíl i firma Avon, která poskytla velké peníze na jeho medializaci. Jednu dobu nešlo otevřít ženský časopis, aby v něm nebyla nějaká informace o časné diagnostice karcinomu prsu. U kolorektálního karcinomu potřebujeme něco takového dvakrát tolik (...).“ (Ondřichová, 2009: 3). Výzkum Pechové et al. se také věnoval příčinám neúčasti v programu. 39 % těch dotázaných, kteří se programu neúčastní, účast v programu nepokládá za důleţitou, 21 % poté za příčinu neúčasti označuje strach z vyšetření a 16 % stud (Pechová et al., 2009).

72

6.3.3. Systémové bariéry vyšší účasti cílové populace ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku Z literatury je za nejdůleţitější bariéru vyšší účasti cílové populace povaţováno nedostatečné zdravotní pojištění. Tato bariéra v České republice odpadá, a to vzhledem k tomu, ţe ze zákona o veřejném zdravotním pojištění (zákon č. 48/1997) vyplývá, ţe zdravotně pojištěny jsou všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky. 14 V literatuře je za další důleţitou bariéru označována cena screeningového testu. Jak jiţ bylo zmiňováno, screening je pro cílovou populaci v České republice poskytován zdarma, je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. ,,Muž / žena si sám/sama hradí opakování vyšetřeni v případě, že nález jednoho zdravotnického zařízení hodlá konzultovat či ověřit na jiném pracovišti stejného typu v intervalu kratším než byl doporučen lékařem nebo screeningovým programem.“ (Věstník MZ ČR č. 01/2009). Přesto ale z kvalitativních rozhovorů vyplynulo, ţe někteří lékaři za test vybírají buď poplatek či zálohu. Screening tedy v určitých případech poskytován zdarma není, tudíţ existuje finanční bariéra. Další systémovou bariéru zmiňovanou v literatuře představuje časová náročnost screeningu. Seifert odhaduje dobu vysvětlení TOKS pacientovi na 10 minut, samotné vyhodnocení testu poté také na 10 minut (Seifert, 2006). Tyto údaje odpovídají pouţívání gTOKS, jelikoţ tam je třeba pacientovi vysvětlit dietní omezení a také trojnásobné provedení testu. Také vyhodnocení můţe trvat déle vzhledem k nutnosti manipulovat se třemi vzorky. Naopak u iTOKS bude vysvětlování pacientovi významně kratší – test je jednorázový, bez dietního omezení. Z kvalitativních rozhovorů vyplynulo, ţe vyhodnocení iTOKS trvá do 5 minut v případě vyhodnocování pomocí kazety, v případě vyhodnocování pomocí přístroje je výsledek testu znám okamţitě. Zároveň je třeba zmínit, ţe z kvalitativních rozhovorů vyplynulo, ţe vyhodnocování testu provádí zdravotní sestra. Lékař se pak ve stejném čase můţe věnovat jiné činnosti či jinému pacientovi. Z kvalitativních rozhovorů zároveň vyplynulo, ţe ti, kteří jiţ test absolvovali, nemají s dalším absolvováním problém. To by znamenalo, ţe stačí pouţití testu pacientovi vysvětlit pouze jedenkrát. S novým nastavením programu však k vysvětlování provedení TOKS 14

Zdravotně pojištěny jsou i osoby, které trvalý pobyt na území České republiky nemají, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky (zákon č. 48/ 1997)

73

přibylo teoreticky ještě vysvětlování kolonoskopického vyšetření – jeho průběhu, výhod a nevýhod. Avšak z kvalitativních rozhovorů vyplynulo, ţe toto vyšetření téměř všichni dotazovaní lékaři pacientům nenabízí, a tak tedy ani neztrácejí čas s jeho vysvětlováním. Časovou náročnost screeningu pomocí TOKS tedy nelze povaţovat za bariéru. Kolonoskopické vyšetření však jiţ časově náročné je, jednak si vyţaduje delší přípravu v den před vyšetřením, jednak i následný odpočinek v den vyšetření. Další systémovou bariéru představují soupeřící poţadavky kladené na lékaře. Pozornost směřující k péči o pacienty je dělena mezi péči akutní a preventivní. Praktičtí lékaři provedli v roce 2010 37,462 milionů ošetření, z toho pouze 5,6 % tvořily preventivní prohlídky (ÚZIS, 2011a: 2). Nutno říci, ţe praktičtí lékaři nejsou k provádění preventivních vyšetření příliš motivovaní. Základ jejich příjmů tvoří jiţ zmiňovaná kapitační sazba, tedy platba za jednoho pojištěnce, který je u lékaře registrován. Platba je měsíční a její základní výše se odvíjí od otevíracích hodin ordinace. Prováděním preventivní péče a dodrţováním kvality péče můţe být tato základní sazba navýšena, jedná se však o poměrně nízké částky. Příkladem můţe být kalkulace kapitační sazby jednoho z dotazovaných lékařů. Základní kapitační sazba činí 48,10 Kč, vyhodnocení preventivních prohlídek 2 Kč, vyhodnocení kvality péče 1 Kč. Za předpokladu průměrného počtu 1 620 pacientů, kteří jsou registrováni u jednoho praktického lékaře (ÚZIS, 2011a: 1), si tento praktický lékař polepší o necelých 5 000 Kč měsíčně. Výše v textu jiţ bylo vysvětleno, ţe základní kapitační sazba se násobí věkovým indexem, který odráţí fakt, ţe péče o pacienty v určitém věku je náročnější neţ péče o pacienty v jiném věku. V průměru je tedy kapitační sazba vyšší neţ zde uváděná základní sazba, avšak pro účely porovnání předpokládejme, ţe kapitační sazba je u dotyčného lékaře oněch 48,10 Kč. To by poté znamenalo, ţe lékař obdrţí měsíčně 77 922 Kč. Oněch 5 000 Kč navíc v této modelové situaci představuje opravdu zanedbatelný podíl. Nutno říci, ţe kromě toho, ţe se lékaři na základě provádění preventivních prohlídek můţe zvednout základní kapitační sazba, dostane lékař za preventivní prohlídku zaplaceno zvláštní platbou, a to přibliţně 400 Kč (rozhovor F). Ačkoli je tato částka i samotnými lékaři povaţována za dostačující, opět zde naráţíme na fakt, ţe lékař má platbu dostatečnou, a to díky kapitační sazbě, bez ohledu na to, zda provedl nějaké vyšetření či nikoli. Poměr mezi standardní a motivační sloţkou se v České republice s ohledem na prevenci jeví jako nedostatečný, avšak

74

praktičtí lékaři jsou s tímto nastavením spokojeni. Jak poznamenává zástupce praktických lékařů: ,,My jsme spíš, co je doma, to se počítá.“ (rozhovor G). Poslední zásadní bariérou zmiňovanou v literatuře je nedostatek doporučení ze strany lékaře. V České republice bohuţel nebyl proveden reprezentativní výzkum, který by data o doporučení screeningu ze strany lékaře mapoval, ani rozhovory provedené s praktickými lékaři v rámci této studie nepomohly a ani nemohly tyto údaje odhalit. Zde se můţeme odkázat pouze na jiţ zmiňovaný výzkum provedený na Hodonínsku, ve kterém se ukázalo, ţe 65 % respondentů starších 50 let nebyl TOKS ze strany lékaře v rámci preventivní prohlídky nabídnut (Uřičářová, Cichá, Chrastina, 2011: 33). Z dostupných statistik z roku 2010 vyplynulo, ţe dospělý občan v tomto roce v průměru navštívil praktického lékaře 4,7krát. Hodnoty v jednotlivých krajích se pohybovaly od 4 návštěv v hlavním městě Praze po 5,1 návštěv v Jihočeském, Královéhradeckém a Zlínském kraji (ÚZIS, 2011: 2). Taková to četnost návštěv, byť v průměru za všechny dospělé jedince, se jeví jako dostatečná k tomu, aby byl test nabídnut.15

15 Na místě je však podotknout, že existují i lidé, kteří nejsou registrováni u žádného praktického lékaře, a tudíž jim ani nemůže být preventivní péče poskytnuta. V roce 2010 bylo u praktických lékařů pro dospělé registrováno 7,9 milionů osob (ibid), ve stejném roce do věkové kategorie 20 let a starší (do 20 let mohou být lidé ještě registrování u lékaře pro děti a dorost) spadalo přibližně 8,4 milionů osob (ČSÚ, 2011). Přibližně půl milionu osob tedy není registrováno u žádného praktického lékaře.

75

6.4. Postavení programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR uvnitř zdravotnického systému Vyjdeme-li z vymezení zdravotnického systému, chápaného jako souhrn všech aktivit, jejichţ účelem je podporovat, zachovávat a obnovovat zdraví, a jeţ potřebují lidské, materiální a finanční zdroje a také strategické řízení (WHO, 2000), pak screening rakoviny tlustého střeva a konečníku představuje právě jednu z těchto aktivit. Lidským zdrojům, jeţ jsou pro tuto aktivitu třeba, je detailnější pozornost věnována v jiných kapitolách práce. Pro shrnutí připomeňme, ţe klíčovou roli v programu stále hrají praktičtí lékaři, dále je však program poskytován také gynekology a gastroenterology.16 V roce 2010 působilo v České republice 5 298 praktických lékařů (ÚZIS, 2011a) a 1 633 gynekologů (ÚZIS, 2011b), center pro screeningovou kolonoskopii bylo 161 (Suchánek, 2011). Co se týče geografického rozmístění, pak to je nerovnoměrné. Nejvíce praktických lékařů a gynekologů v přepočtu na jednoho obyvatele je v Praze, nejméně ve Středočeském kraji (počet gynekologů je ve Středočeském kraji v přepočtu na počet obyvatel více neţ poloviční oproti Praze) (ÚZIS, 2011a; ÚZIS, 2011b). Rozmístění screeningových center byla pozornost jiţ také věnována – nejhorší dostupnost je v Ústeckém kraji, oproti Karlovarskému kraji, který má dostupnost nejlepší, je třetinová (autorka dle ČSÚ, 2011; kolorektum.cz, 2011). Ačkoli klíčovou roli v poskytování této sluţby hrají praktičtí lékaři, program je spíše projektem České gastroenterologické společnosti. Samotný jeho vznik byl touto společností iniciován a v současnosti mu největší pozornost věnuje právě tato společnost. Sami gastroenterologové však postrádají větší spolupráci s dalšími odbornými společnostmi: ,,Musí se změnit přístup odborných společností, kterých se to týká, v současnosti to leží jen na jedné společnosti, ale aby byl screening úspěšný, musí to ležet i na prakticích.“ (Frič, 2011). Při implementace českého programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku se tedy uplatňuje přístup, který by se dal označit za nedokonalý přístup zdola. Na tvorbě politiky se podílejí samotní realizátoři politiky, v tomto případě právě zejména lékaři gastroenterologové, avšak ti nehrají při realizaci klíčovou roli. Ta, jak jiţ bylo několikrát řečeno, leţí stále v rukou praktických lékařů, kteří jsou ve vztahu k tvorbě této politiky poněkud méně aktivní. Ocitají

16

A samozřejmě také nelékařským personálem.

76

se tak spíše v roli recipientů, a jak upozorňuje Fiala a Schubert u recipientů můţe docházet k odmítnutí dané politiky, v tomto případě programu (Fiala, Schubert, 2000: 92). Co se týče materiálních zdrojů, pak ty jsou v programu představovány zejména TOKS a endoskopickými přístroji. Právě počáteční investice do vybavení screeningových center přístroji představovala vysokou finanční zátěţ – 240 milionů Kč ze státního rozpočtu (Frič et al, 2007: 222). Cena TOKS se v současnosti pohybuje okolo 30 Kč, cena přístroje pro vyhodnocení poté okolo 30 000 aţ 40 000 Kč (rozhovor I). Toto jsou náklady praktických lékařů či gynekologů. Co se týče financování programu, tak to je zajištěno prostřednictvím peněz z veřejného zdravotního pojištění. Na I. Národním kongresu o kolorektálním karcinomu byl proveden jednoduchý výpočet nákladů VZP. Počet testů s pozitivním výsledkem (21 421) byl vynásoben částkou 1 500 Kč (coţ je přibliţná úhrada za kolonoskopii) a k tomuto byla připočtena částka zaplacená lékařům za provedení všech TOKS. Odhadovaný náklad VZP na screeningový program v roce 2010 dosáhl částky 98 349 888 Kč (Pokorný, 2011). Tento výpočet však počítá s tím, ţe všichni pacienti s pozitivním výsledkem TOKS podstoupí kolonoskopii. Jiţ dřív však bylo uvedeno, ţe kolonoskopii podstupují zhruba dvě třetiny pacientů. Náklady by tedy byly pro VZP niţší přibliţně o 10 000 000 Kč. Aplikujeme-li stejný výpočet pro všechny provedené TOKS v roce 2010, kterých bylo 528 476 (Suchánek, 2011), a připočteme-li provedené screeningové kolonoskopie v témţe roce, kterých bylo 22 227 (ibid), pak při úhradě za TOKS 196 Kč a úhradě za kolonoskopii 1 500 Kč, dostáváme částku 136 921 796 Kč. Samozřejmě se jedná o zjednodušující výpočet, avšak poskytuje alespoň částečnou představu o ročních nákladech tohoto programu. Zástupce VZP poté zmínil také výši nákladů na léčbu. Tu představuje částka 180 000 Kč, avšak jedná se pouze o částku za operaci pacienta a hospitalizaci s operací související (Pokorný, 2011). Spolu s další léčbou se náklady vyšplhají aţ k 300 000 Kč aţ 400 000 Kč.17 V roce 2010 byl publikován přehled zahraničních analýz nákladové efektivity programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Z 32 provedených analýz byl ve všech screening oproti nulové variantě hodnocen jako nákladově efektivní. S postupem času se nákladová efektivita zvyšuje, coţ je způsobeno především tím, ţe náklady na léčbu se zvyšují, 17

Zdrojem informace je příspěvek lékařky v diskusi na I. Národním kongresu o kolorektálním karcinomu.

77

avšak náklady na screening jsou celkem stabilní. Jednoznačné doporučení screeningové strategie však tato přehledová studie neuvádí, jelikoţ to odráţí konkrétní podmínky v daném státě (Lansdorp-Vogelaar, Knudsen, Brenner, 2010). V českém prostředí bylo o nákladové efektivitě uvaţováno před zavedením programu, Májek et al. upozorňují na nutnost sledování nákladové efektivity i v současnosti: ,,Většina provedených zdravotně-ekonomických analýz screeningu kolorektálního karcinomu zjistila jeho nákladovou efektivitu, a to i ve zdravotnických systémech ekonomicky méně výkonných států. Zahraniční studie je však vhodné doplnit analýzou respektující specifické podmínky českého zdravotnictví.“ (Májek et al., 2011c). Takováto analýza v České republice chybí. Strategické řízení zdravotnických sluţeb by mělo probíhat na úrovni Ministerstva zdravotnictví, potaţmo Vlády ČR. Jiţ v teoretických východiscích bylo zmíněno, ţe program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku je chápán jakou součást přístupu kontroly rakoviny, není, nebo neměl by být, programem izolovaným (WHO, 2002). Začneme-li od obecných strategií, pak v České republice se problematice zdraví věnují zejména následující dokumenty: Národní program zdraví – národní varianta programu WHO (1995), Akční plán zdraví a ţivotního prostředí České republiky (1998) a Zdraví 21 – národní varianta programu WHO (2002).18 V Národním programu zdraví byly stanoveny zásadní zdravotní problémy, s nimiţ se potýká Česká republika, mezi nimi i nádorová onemocnění. Program je realizován pomocí konkrétních projektů podpory zdraví dotovaných Ministerstvem zdravotnictví. Tento dotační program probíhá jiţ od roku 1993. Od tohoto roku však trvale klesají finanční prostředky vyčleněné na tento program. Z přibliţně 35 milionů v roce 1993 prostředky klesly aţ k méně neţ 10 milionům v roce 2008. Nejvíce projektů bylo schváleno v roce 2001, a sice 143. V roce 2008 bylo schváleno pouze 23 projektů (Kernová, 2009). Akční plán zdraví a ţivotního prostředí se věnuje především vlivu ţivotního prostředí prostředí na zdraví a aktivitám, které negativnímu vlivu zabrání. Program Zdraví 21 poté představuje soubor aktivit ,,zaměřených na stálé a postupné zlepšování všech ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva.“ (MZ ČR, 2002: 3).

18

Zdraví se dotýkají také další strategie, jako např. Strategický rámec udržitelného rozvoje České republiky (2010), Národní program přípravy na stárnutí (2008) či Národní program řešení problematiky HIV/AIDS (2008)

78

Osmý cíl tohoto programu říká, ţe ,,do roku 2020 by se měla snížit nemocnost, četnost zdravotních následků a předčasná úmrtnost v důsledku hlavních chronických nemocí na nejnižší možnou úroveň.“ (MZ ČR, 2002: 42). Ve vztahu k rakovině si poté program klade za cíl: ,,úmrtnost u všech typů nádorových onemocnění u osob mladších než 65 let snížit nejméně o 15 %“ (ibid: 44). Aktivitou vedoucí k tomuto cíli je podle strategie i realizace programu screeningu, a to screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku, prsu, děloţního čípku a plic. Návrh této realizace je časově zakotven do roku 2003, implementace poté do roku 2004 a dále. Pro případ screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku je takovýto cíl, lépe řečeno aktivita vedoucí k cíli poněkud zavádějící, jelikoţ program je v ČR realizován jiţ od roku 2000. V době vydání této strategie jiţ tato aktivita probíhala, a tak zařazení takto definované aktivity postrádá logiku. Nabízí se tedy otázka kvality dlouhodobé strategie České republiky ve vztahu k zdravotnímu stavu obyvatel. Naplňování cílů strategií není systematicky sledováno. Ministerstvo zdravotnictví kaţdoročně zveřejňuje pouze souhrnnou zprávu o mezirezortním naplňování strategických dokumentů v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví. Mezi těmito dokumenty se nachází právě Zdraví 21 a Akční plán zdraví a ţivotního prostředí. Zprávy shrnují události uplynulého roku, avšak vůbec nejsou navázány na cíle těchto strategií. Nevyhodnocují, zda a jak jsou cíle naplněny, zda a jak probíhají stanovené aktivity. Nelze se ubránit dojmu, ţe zprávy vznikají samoúčelně, a dotčená ministerstva uměle do zpráv vkládají cokoli, co alespoň vzdáleně připomíná definované aktivity programů. V poslední zprávě mapující mezioborovou spolupráci v roce 2009 není o nádorových onemocněních ani zmínka (MZ ČR, 2010). Kromě zastřešujících strategií byl v České republice v roce 2005 zveřejněn Národní onkologický program. Jeho cíle směřují ,,ke snižování výskytu a úmrtnosti nádorových onemocnění, ke zlepšování kvality života onkologicky nemocných a k racionalizaci nákladů na diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění v ČR.“ (ČOS ČLS JEP, 2005). Program zajišťuje Česká onkologická společnost, která ,,vyzývá instituce, které mohou mít na plnění kteréhokoliv bodu programu sebemenší vliv, k podpisu programu a k přihlášení ke spoluodpovědnosti za jeho plnění.“ (ibid). Program se spíše jeví jako deklaratorní. Jeho cíle jsou definovány velmi obecně, bez konkrétního časového a číselného vymezení. Program jmenuje strategie k dosaţení cílů, např. boj se zhoubnými onemocněními ve všech politikách, boj se zhoubnými onemocněními jako bod zájmu laické i odborné veřejnosti či mezinárodní 79

spolupráce. Jakoby program kopíroval obecné teze zdravotní politiky. O konkrétních aktivitách se program nezmiňuje. Navíc forma přihlašování institucí do programu je spíše přihlašování k cílům programu. To, ţe se daná instituce zapojila do programu, neznamená, ţe se nějak konkrétně podílí na realizaci cílů. Přihlásí-li se k programu praktický lékař, můţe si v ordinaci vyvěsit text ve znění: ,,Naše organizace přispívá k boji s rakovinou při plnění Národního onkologického programu záchytem zhoubných nádorových onemocnění v časných stádiích, kdy jsou zhoubné nádory vyléčitelné, a prevencí jejich vzniku.“ (ibid), a to i za situace, kdy neprovedl jediné screeningové vyšetření. Na počátku této kapitoly bylo zmíněno, ţe ţádný program by neměl být izolovaný, měl by zapadat do ostatních strategií i do celkového zdravotnického sytému. V případě programu screeningu rakoviny tlustého střeva je těţké posoudit, zda zapadá do celkového kontextu zdravotní politiky. Ta je totiţ, zdá se, v České republice bezcílná. Obecné cíle jako zlepšení zdravotního stavu populace či sníţení úmrtnosti sice deklarovány jsou, a to v dokumentech na všech úrovních obecnosti, avšak téměř v ţádném není řečeno do kdy, o kolik, a jakým způsobem, a to ani na úrovni konkrétních programů, jako je program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Z tohoto úhlu pohledu tedy do ostatních strategií se vztahem ke zdraví program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku zapadá, a to díky tomu, ţe nemá konkrétně stanový cíl, nedochází k provádění kvalitní evaluace a má rozmělněnou zodpovědnost za svou realizaci.

80

7. Implikace pro veřejnou politiku Významu prevence je ve vztahu k veřejným politikám v mezinárodním prostředí (WHO, OECD, EU) věnována stále větší pozornost, jelikoţ se svět potýká s narůstajícími zdravotními hrozbami a problémy, mezi nimi i s nárůstem chronických onemocnění, jeţ významně zatěţují zdravotnické systémy. Zdraví je v tomto kontextu vnímáno nejen jako důleţitý prostředek k osobnímu rozvoji jedince, ale také jako prostředek pro rozvoj společnosti i jako klíčový faktor ekonomického růstu. Hovoří se proto o ,,urgenci podpory zdraví“ (WHO, 2011b), o nutnosti tvorby strategií prevence chronických onemocnění (OECD, 2010: 22) a o potřebě investic do prevence, ochrany a podpory zdraví (EU, 2007: 5). Problémem české zdravotní politiky je skutečnost, ţe neformuluje cíle, vztahující se k vývoji zdravotního stavu obyvatel. Vnímání zdraví jako prostředku k rozvoji je značně omezené. Česká zdravotní politika se zabývá pouze finančními náklady zdravotnického systému, nikoli zmiňovanými investicemi. Ministerstvo zdravotnictví není dostatečně informováno o významu podpory zdraví a o moţnostech uplatnění prevence ve vztahu ke sníţení zátěţe nemocemi. Dokladem tohoto stavu jsou příspěvky nejvyšších představitelů Ministerstva zdravotnictví na semináři Zdraví národa je bohatství země? o budoucnosti českého zdravotnictví. Ministr Heger za současné zásadní problémy českého zdravotnictví označil napětí mezi zdroji a objemem péče, chování pacientů v mezních stavech, kdy hrozí-li pacientovi poškození zdraví či smrt, doţaduje se více péče, a dále neefektivitu zdravotnického systému. Ministr popřel, ţe by do českého zdravotnictví šlo málo peněz. Připustil, ţe ve srovnání s vyspělými zeměmi je na tom Česká republika hůře, avšak s těmi bychom se neměli srovnávat. Měli bychom se srovnávat se zeměmi nám podobnými, a ve srovnání s nimi si podle něj Česká republika nevede špatně.19 Náměstek ministra Nosek poté zdůraznil odpovědnost kaţdého člověka za vlastní zdraví, coţ dokladoval zvoláním ,,Moje zdraví je můj

19

Podíváme-li se však do statistik OECD, pak v roce 2008, vydávalo na zdravotnictví k HDP více prostředků než

Česká republika (7,1 % HDP) i Slovensko (8,4 % HDP) i Maďarsko (7,2 % HDP), v roce 2009 se výdaje České republiky k HDP vzhledem k ochladnutí ekonomiky zvýšily na 8,2 %, avšak na Slovensku na 9,1 %. Průměrné výdaje zemí OECD (z 24 jsou dostupné statistiky) jsou v roce 2009 přibližně 9,6 % (OECD, 2011).

81

majetek“. Kromě toho, ţe zcela popřel existenci veřejného zdraví a opomenul existenci determinant zdraví, které leţí mimo dosah vlivu jedince, ve svém příspěvku také explicitně popřel, ţe by prevence a včasná diagnostika vedly ke sníţení nákladů zdravotnického systému. Tyto aktivity podle něj náklady naopak zvyšují. Takovéto výroky pramení z hluboké neznalosti a jsou v rozporu se současnými vědeckými poznatky. Na zdraví se v českém prostředí nenahlíţí jako na prostředek k rozvoji, ale v případě sníţeného zdraví je v něm naopak spatřována brzda rozvoje. Finance vynaloţené na zdravotnictví nejsou vnímány jako investice, ale jako spotřeba. Tento stav je bohuţel umoţněn i nedostatkem výzkumných aktivit. Evaluace je na poli české zdravotní politiky ojedinělým jevem. Pokud evaluace probíhá, potom velmi často pouze formálně. Stejně je tomu i v případě programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Evaluace v tomto případě probíhá za nedostatku dat a bez poznání skutečných příčin stavu. Na základě takto provedené evaluace poté dochází k rekonceptualizaci programu, je navrţen nový screeningový proces, avšak za těchto podmínek nelze očekávat, ţe by přinesl výrazně lepší výsledky.

82

8. Závěr Česká republika se dlouhodobě v mezinárodních statistikách pohybuje na předních příčkách, co se týče incidence a mortality rakoviny tlustého střeva a konečníku. Proto byl také jiţ v roce 2000 zahájen program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku. Česká republika se tak po Německu stala druhou zemí na světě, kde byl program implementován. Od počátku byl program zaloţen na testování skrytého krvácení ve stolici u osob starších 50 let a jeho realizace byla svěřena do rukou praktických lékařů. Program se však neustále potýkal s nízkým pokrytím cílové populace, to bylo v roce 2008 pouze necelých 18 %. Proto došlo v roce 2009 ke změně v nastavení screeningového procesu. Screening je stále určen osobám starším 50 let, přičemţ ty do věku 55 let podstupují testování jedenkrát ročně (oproti původnímu dvouletému intervalu) a od 55 let poté mají moţnost volby, buď budou v tomto testování pokračovat v dvouletém intervalu, nebo mohou v desetiletém intervalu zvolit primární screeningovou kolonoskopii. Pro odhalení skrytého krvácení ve stolici je v současnosti moţné vyuţívat tří typů testů (oproti původnímu jednomu typu). Došlo tak k výraznému rozšíření spektra screeningových metod a také k rozšíření poskytovatelů screeningu. Kromě praktických lékařů nově poskytují screening i gynekologové a také gastroenterologové. Za hodnocení programu je zodpovědná Rada pro screening, za řízení programu poté Komise pro screening při Ministerstvu zdravotnictví. Organizaci programu lze právě kvůli rozšíření spektra metod a poskytovatelů označit za nesystematickou. Jednotlivé typy testů nemají nastavenu shodnou hranici, při níţ je jiţ výsledek povaţován za pozitivní, coţ je v rozporu se základními principy screeningu. Metoda primární screeningové kolonoskopie je metodou poměrně nákladnou a z dostupných dat je zřejmé, ţe o její absolvování není příliš velký zájem. O kolonoskopické vyšetření je v populaci obecně nízký zájem, a to i v případě, ţe toto vyšetření následuje po pozitivním výsledku testu na skryté krvácení. Z aktuálních dat vyplývá, ţe celá třetina osob s pozitivním výsledkem testu následné vyšetření nepodstoupí, coţ znamená, ţe u těchto osob bylo screeningové testování zbytečné, jelikoţ nevedlo k následné diagnostice, případně i léčbě. Rozšířením poskytování screeningu do gynekologických ordinací a do kolonoskopických screeningových center došlo k znepřehlednění celého programu, a to jak pro cílovou populaci, tak pro poskytovatele samotné. Otevření těchto moţností vedlo k problému v monitoringu 83

screeningového intervalu u jednotlivých osob a tím i k rozmělnění odpovědnosti za tento monitoring. Jako klíčové se z hlediska organizace programu jeví zejména nedostatečné hodnocení programu Radou pro screening a také nedůsledné řízení programu Komisí pro screening při Ministerstvu zdravotnictví. Rada pro screening nedisponuje dostatkem dat pro evaluaci, a to jednak proto, ţe určitá data zadrţují zdravotní pojišťovny, ale také proto, ţe nesleduje příčiny neuspokojivých výsledků programu. Radě je známo, kolik osob se programu účastní, také je jí známo, kolik osob se účastní následného vyšetření, avšak jaké jsou příčiny tohoto stavu, Rada neví. Na základě takto provedené evaluace přesto Komise pro screening přistoupila ke změně v nastavení programu v roce 2009. Od té doby sice došlo ke zvýšení pokrytí cílové populace, a to k necelým 23 % v roce 2011, přesto však tato čísla zůstávají za očekáváním. Příčiny tohoto stavu jsou v lékařském odborném diskurzu bez analýz přisuzovány nepřítomnosti obdobné mediální kampaně jako u screeningu rakoviny prsu, která by zvýšila zájem cílové populace, a také neexistenci systému centrálního zvaní osob na screening, tak jak bylo spuštěno ve Finsku a Anglii. Mediální kampaň se však z dostupných zahraničních poznatků ukazuje pouze jako podpůrný faktor přispívající k vyšší účasti osob ve screeningu, nikoli jako faktor hlavní. Navíc z jediného českého výzkumu, který se zaměřil na rozdíly mezi screeningem rakoviny tlustého střeva a konečníku a screeningem rakoviny prsu, vyplynulo, ţe ţeny se o screeningu rakoviny prsu v naprosté většině dozvěděly od svého lékaře, nikoli z médií. Co se týče centrálního zvaní, tak to bylo na národní úrovni ve zmíněných zemích spuštěno teprve nedávno a data o pokrytí celé cílové populace tedy zatím nejsou kompletní. Z pilotních kol těchto programů, které probíhaly na vzorku cílové populace, se ukázalo, ţe účast můţe dosahovat aţ 70 %. Je však otázkou, zda můţe být těchto výsledků dosaţeno při zahrnutí celé cílové populace. Paradoxem je, ţe Ministerstvo zdravotnictví na tyto domnělé příčiny nízkého pokrytí screeningem u cílové populace slyší a plánuje během roku 2012 spustit mediální kampaň a pilotní projekt centrálního zvaní na screening. Nutno podotknout, ţe se bude jednat o projekt financovaný z Evropské unie. Vzhledem k tomu, ţe lze jen stěţí předpokládat, ţe centrální zvaní bude v České republice zavedeno na národní úrovni, lze tuto aktivitu hodnotit spíše jako slepou kolej.

84

Mediální kampaň můţe přispět k lepším znalostem cílové populace o nemoci samotné a o moţnostech screeningu, které se v dosavadních výzkumech ukázaly jako slabé, avšak z kvalitativních rozhovorů provedených v rámci této práce vyplynulo, ţe také znalosti praktických lékařů, jakoţto klíčových poskytovatelů screeningu jsou slabé. Ne snad v oblasti znalostí o příčinách, příznacích, diagnostice a léčbě rakoviny, avšak v oblasti screeningového procesu. Informovanost o aktuálně platném nastavení programu se ukazuje jako velmi malá, z čehoţ vyplývá, ţe nejsou dodrţovány nově doporučené intervaly pro screening pro osoby ve věku 50 aţ 55 let a osobám starším 50 let není nabízena moţnost volby mezi testováním a primární screeningovou kolonoskopií. Ačkoli všichni lékaři hodnotili program pozitivně, systematicky ho pacientům nenabízejí. Ze statistik je dokonce známo, ţe přibliţně 10 % praktických lékařů neprovedlo v roce 2010 jediný test. Z toho je zřejmé, ţe za bariéru lepším výsledkům nelze povaţovat pouze nízký zájem cílové populace o screening, jak je veřejně proklamováno, ale také nízký zájem o poskytování screeningu mezi praktickými lékaři. Příčiny nízkého zájmu praktických lékařů lze spatřovat především v systému odměňování lékařů, kdy toto odměňování není vázáno na kvalitu poskytované péče. Tento stav je odrazem přístupu české zdravotní politiky k prevenci a podpoře zdraví obecně. Na tu není nahlíţeno jako na investici do budoucna, ale spíše jako na brzdu současného rozvoje. Tomu také odpovídá pozornost, která je prevenci v České republice věnována. Strategie zabývající se zdravím jsou obecně pojímány velmi formálně a cíle jsou definovány příliš obecně, pro části o preventivních aktivitách to platí obzvláště. Česká zdravotní politika se v současnosti zabývá zejména náklady zdravotnického systému, bez vazby k zdravotnímu stavu obyvatel. Hlavní cíl zdravotnického systému, který spočívá ve zlepšování zdraví obyvatel, zůstává na samém okraji zájmu. Nebude-li uznán význam podpory zdraví a preventivních aktivit na centrální úrovni, nelze očekávat výrazné změny ani ve výsledcích konkrétních programů.

85

Resumé Tato práce si klade za cíl identifikovat bariéry, které brání lepším výsledkům programu screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR. Tyto bariéry práce zkoumá na pozadí teoretických poznatků z oblasti zdravotní politiky, lékařských věd a také poznatků o bariérách screeningových programů. Práce pomocí metod polostrukturovaných rozhovorů, diskurzivní analýzy a sekundárná analýzy dat zkoumá organizaci programu, zejména nastavení screeningového procesu, evaluaci programu a jeho řízení, dále práce zkoumá postavení programu v rámci zdravotnického systému a zaměřuje se také na bariéry vyšší účasti cílové populace. Práce dochází k závěrům, ţe organizace programu je nesystematická, a to především kvůli rozšíření spektra screeningových metod a poskytovatelů screeningu. Hodnocení programu není příliš kvalitní, a to vzhledem k absenci důleţitých dat. Řízení programu probíhá bez znalosti příčin neuspokojivých dosavadních výsledků programu. V rámci zdravotnického systému zastává program poměrně stabilní postavení, probíhá jiţ více neţ 11 let a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, avšak vzhledem k absenci kvalitních strategií v české zdravotní politice je osamoceným projektem, pro nějţ jsou charakteristické nesystematické prvky. Zásadní bariéru pro lepší výsledky programu tak představuje současný přístup české zdravotní politiky vůči preventivním aktivitám a podpoře zdraví obecně.

Summary The aim of this thesis is to identify the colorectal cancer screening barriers in the Czech Republic. These barriers are studied on the basis of the theoretical knowledge of the health policy, of the medical science and of the knowledge of the screening program making. The thesis uses these methods: semi-structured interviews, the discursive analysis and the secondary data analysis. The thesis focuses on the program organization, evaluation and management. Moreover, it focuses on the program position within the healthcare system and on the participation barriers. The program organization is not systematic, mainly because of the extension of the screening methods and screening providers. The program evaluation is not rigorous, because 86

of the lack of the important data. The program management is carried out without the knowledge of the current state. The program has a quite stable position within the healthcare system, it has a long history and it is financed by the public health insurance, but due to the absence of quality strategies in the Czech health policy it is only an isolated activity, for which the non-systematic features are characteristic. The key barrier is the current approach of the Czech health policy to the prevention and health promotion in general.

87

9. Literatura AMERICAN CANCER SOCIETY. Colorectal Cancer Facts & Figures 2011-2013. Atlanta: American Cancer Society, 2011. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/a cspc-028323.pdf

BARKER, C. The Health Care Policy Process. London: SAGE, 1996.

BIRKLAND, T. An Introduction to the Policy Process: Theories, Concepts, and Models of Public Policy Making. Armonk: M.E. Sharpe, 2010. [cit. 2011-03-20]. Dostupné z: http://books.google.cz/books?id=giw8dRLqX74C&dq=birkland&source=gbs_navlinks_s

BORTÍK, M., NOVOTNÝ, A., ADAMEC, S. Patogeneze adenomů a karcinomů tlustého střeva. Lékařské listy. 2003, 3. [cit. 2011-03-13]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/patogeneze-adenomu-a-karcinomu-tlustehostreva-151109

BROUWERS, M. C. et al. What Implementation Interventions Increase Cancer Screening Rates? A systematic review. Implementation Science. 2011, 6. [cit. 2011-10-24]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3197548/?tool=pubmed

BROWN, G. Colorectal Cancer. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

88

CAMPBELL, W. J., MOOREHEAD, R. J. Screening for Colorectal Cancer. The Ulster Medical Journal. 1996, 66, s. 1-8. [cit. 2011-10-22]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2448710/?page=1

CASSIDY, J., JOHNSTON, P., VAN CUTSEM, E. Colorectal Cancer. New York: Informa Healthcare USA, 2007.

ČOS ČLS JEP. Národní onkologický program. ČOS ČLS JEP, 2005. [cit. 2011-12-26]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/pro-pacienty/narodni-onkologicky-program-1/

CRESWELL, J. V. Research Design. Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches. Thousand Oaks: Sage Publishing, 2003. A Framework for Design, s. 3 – 26. [cit. 2011-12-06]. Dostupné z: http://digilib.bc.edu/reserves/ed829/kenn/ed82908.pdf

ČSÚ. Demografická ročenka ČR 2010. ČSÚ, 2011. [cit. 2011-11-24]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/publ/4019-11-r_2011

DIMA. Fecal Occult Blood. Rychlý test ke kvalitativní detekci lidského hemoglobinu ve vzorku stolice. Příbalový leták. 2001.

DUŠEK, L. Aktuální trendy v epidemiologii KRK v ČR a predikce na rok 2012. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha.

89

EU. Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening. Officaial Journal of the European Union. 2003, 327, s. 34-38. [cit. 2011-10-24]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF

EU. European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2010. [cit. 2011-10-24]. Dostupné z: http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB//EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND3210390

EU. Cancer Screening in the Euroepan Union. Report on the Implementation of the Council Recommendation on Cancer Screening. Lyon: IARC, 2008.

EU. White Paper. Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013. Brussels: Commission of the European Communities, 2007. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z: http://ec.europa.eu/health-eu/doc/whitepaper_en.pdf

EUROPEAN COMMUNITIES. Access to and Use of ICT by European General Practitioners. European communities, 2008. [cit. 2011-12-26]. Dostupné z: http://www.ehealth-indicators.eu/index2.php?page=ICT_ehealth_use/access

EUROPEAN CANCER OBSERVATORY. Cancer Screening: Colon and rectum. 2012. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z: http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-6-colon-and-rectum-screening.html,en

90

FACTUM INVENIO. Povědomí populace ČR ve věku 50 - 75 let o kolorektálním karcinomu. 2010. [cit. 2011-10-08]. Dostupné z: http://web.dbm.cz/dbmweb/actions.nsf/0/3C0CFE79F9F8FC7CC1257700003B4768?OpenDo cument

FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní analýza politiky: uvedení do teorií a metod policy analysis. Brno: Barrister & Principal, 2000.

FINNISH CANCER REGISTRY. Colorectal Cancer Screening. 2012. [cit. 2012-01-05]. Dostupné z: http://www.cancer.fi/syoparekisteri/en/mass-screening-registry/colorectal_cancer_screening/

FREDERIKSEN, B. L. Socioeconomic Position and Participation in Colorectal Cancer Screening. British Journal of Cancer. 2010, 10, s. 1496-1501. [cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2990593/

FRIČ, P. et al. Screening sporadického kolorektálního karcinomu v ČR. Interní medicína. 2007, 5, 221 – 224. [cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/int/2007/05/05.pdf

FRIČ, P. Příspěvek v diskusi na I. Národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011.

91

GIOVANNUCCI, E., WU, K. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press, 2006. Cancers of the Colon and Rectum, s. 809-829.

GOULARD, H. French Colorectal Cancer Screening Pilot Programme: Results of the First Round. Journal of Medical Screening. 2008, 3, s. 143-148. [cit. 2011-12-30]. Dostupné z: http://jms.rsmjournals.com/content/15/3/143.long

GRAU, M. V. et al. Vitamin D, Calcium Supplementation, and Colorectal Adenomas: Results of a Randomized Trial. The New England Journal of Medicine. 2003, 23, s. 1765-1771. [cit. 2011-03-13]. Dostupné z: http://jnci.oxfordjournals.org/content/95/23/1765.full

HÁVA, P. Veřejná politika. Praha: SLON, 2005. Zdravotní politika, s. 311 - 352.

HEMOCARE. Informace pro pacienta. Třínásobný test pro stanovení okultní krve ve stolici. 2002

HENDL, J. Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2005.

HILL, M., HUPE, P. Implementing Public Policy: Governance in Theory and in Practice. London: SAGE Publications, 2002.

HOWLETT, M., RAMESH, M., PERL, A. Studying Public Policy : Policy Cycles & Policy Subsystems. Don Mills: Oxford University Press, 2009.

92

IARC. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARCPress, 2005.

JEAN, C. R., STANGE, K. C., NUTTING P. A. Competing Demands of Primary Care: a Model for the Delivery of Clinical Prevetive Services. Journal of Family Practice. 1994. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z: http://findarticles.com/p/articles/mi_m0689/is_n2_v38/ai_14924384/pg_3/?tag=content;col1

JEPSON, R. et al. The Determinants of Screening Uptake and Interventions for Increasing Uptake: a Systematic Review. Health Technology Assesment. 2000, 14, s. 1-121. [cit. 201110-30]. Dostupné z: http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon414.pdf

JORGENSEN, M, PHILLIPS, L. J. Discourse Analysis as Theory and Method. Thousand Oaks: Sage Publishing, 2002.

KEIGHLEY, M. R. B. et al. Public Awareness of Risk Factors and Screening for Colorectal Cancer in Europe. European Journal of Cancer Prevention. 2004, 4, s. 257 – 262. [cit. 201110-30]. Dostupné z: http://journals.lww.com/eurjcancerprev/Abstract/2004/08000/Public_awareness_of_risk_facto rs_and_screening_for.4.aspx

KERNOVÁ, V. Podpora zdraví v ČR. Prezentace v rámci odborného semináře SZÚ. 2009. [cit. 2011-12-20]. Dostupné z: http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/podpora-zdravi-v-cr.html

93

KERR, D. J., YOUNG, A. M., HOBBS, F. D. R. ABC of Colorectal Cancer. London: BMJ Books, 2001.

KOCNA, P. Metody screeningu: TOKS – pohled biochemika. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011.

KOLOREKTUM.CZ. Screening kolorektálního karcinomu. 2011. [cit. 2011-10-08]. Dostupné z: http://www.kolorektum.cz/

KRÁL, N. Změna screeningu KRCA – krok správným směrem? Interní materiál N. Krále. 2011.

KUMARAVEL, V. et al. New Fecal Occult Blood Tests May Improve Adherence and Mortality Rates. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011, 8, s. 515 – 520. [cit. 2011-1008]. Dostupné z: http://www.ccjm.org/content/78/8/515.long

LANSDORP-VOGELAAR, I., KNUDSEN, A., BRENNER, H. Cost Effectiveness of Colorectal Cancer Screening – an Overview. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2010, 4, s. 439 – 449. cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2939039/

94

LOSS, J., EICHHORN, C., NAGEL, E. Knowledge of Colorectal Cancer Prevention in the Bavarian Population above 50 Years. Gesundheitswesen. 2005, 7, s. 455 - 460. [cit. 2011-1212]. Dostupné z: https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-2005-858380

LUKÁŠ, K., ŢÁK, A. Gastroenterologie a hematologie. Učebnice. Praha: Grada publishing, a.s., 2007.

MÁJEK, O. et al. Aktuální výsledky programů screeningu zhoubných nádorů. Lékařské listy. 2011a, 5, s. 5 - 8.

MÁJEK, O. et al. Dosavadní průběh screeningu onkologických onemocnění v ČR a jeho význam pro dostupnost léčby. Medicína po promoci. 2011b, 4. [cit. 2011-12-12]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/23863-dosavadni-prubeh-screeningu-onkologickychonemocneni-v-cr-a-jeho-vyznam-pro-dostupnost-lecby

MÁJEK, O. et al. Nákladová efektivita screeningu kolorektálního karcinomu: edukační přehled a modelování účinku programu v České republice. Postgraduální medicína. 2011c, 8. [cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/nakladova-efektivita-screeningukolorektalniho-karcinomu-edukacni-prehled-a-modelovani-ucinku-programu-v-ceskerepublice-461809

MÁJEK, O. Kontrola kvality screeningových kolonoskopií – datový audit. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011b.

95

MALILA, N., OIVANEN, T., HAKAMA, M. Implementation of colorectal cancer screening in Finland: experiences from the first three years of a public health programme. Z Gastroenetrol. 2008, 46. [cit. 2011-12-27]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18368636

MCCAFFERY, K., WARDLE, J., WALLER, J. Knowledge, Attitudes, and Behavioral Intentions in Relation to the Early Detection of Colorectal Cancer in the United Kingdom. Preventive Medicine. 2003, 5, s. 525 – 535. [cit. 2011-12-27]. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091743503000161

MINÁRIK, M., MINÁRIKOVÁ, P. Genetika a biologie kolorektálního karcinomu. Časopis České společnosti hepato-pankreato-biliární chirurgie. 2005, 2. [cit. 2011-10-23]. Dostupné z: http://www.hpb.cz/index.php?pId=05-2-04

MZ ČR. Úhradová vyhláška 2011. MZ ČR, 2011. [cit. 2011-12-09]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/uhradova-vyhlaska-pro-rok-zaruci-ze-se-ceske-zdravotnictvinebude-zadluzovat_4416_1.html

MZ ČR. Zdraví 21. MZ ČR, 2002. [cit. 2011-12-19]. Dostupné z: http://www.vychovakezdravi.cz/download/file/Zdrav%C3%AD%2021-c%C3%ADle%2019.pdf

96

MZ ČR. Souhrnná zpráva o meziresortním naplňování strategických dokumentů v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví za rok 2009. MZ ČR, 2010. [cit. 2011-12-19]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/souhrnna-zprava-o-meziresortnim-naplnovani-strategickychdokumentu-v-oblasti-ochrany-a-podpory-verejneho-zdravi-za-rok_4567_1101_5.html

NHS. NHS Bowel Cancer Screenig Programme. 2012. [cit. 2012-01-05]. Dostupné z: http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/index.html

OECD. OECD Health Data 2011 - Frequently Requested Data. OECD, 2011. [cit. 2012-0106]. Dostupné z: http://www.oecd.org/document/16/0,3746,en_2649_37407_2085200_1_1_1_37407,00.html

OECD. Obesity and the Economics of Prevention. Executive Summary. OECD, 2010. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z: http://www.oecd.org/dataoecd/21/19/46004918.pdf

OFFICE FOR NATIONAL STATISTIC. Population Estimates Quinary Age Groups for UK Constituent Countries 1971 – 2010. 2012. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z: http://www.ons.gov.uk/ons/rel/pop-estimate/population-estimates-for-uk--england-and-wales-scotland-and-northern-ireland/population-estimates-timeseries-1971-to-currentyear/index.html

ONDŘICHOVÁ, L. Nový start pro kolorektální screening. Tematická příloha Medical Tribune. 2009, 32, s. 1-4. 97

PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. London, 2000. Policy Implementation, s. 40-50.

PECHOVÁ et al. Informovanost a účast v preventivních programech karcinomu střev a prsu – studie ze severních Čech. Česká a Slovenská Gastroenterologie a hepatologie. 2009, 2, s. 52 – 57. [cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.csgh.info/arch_detail.php?stat=376

POKORNÝ, P. Stanovisko plátců zdravotní péče. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011.

POMMERENKE, F. A., DIETRICH, A. Applying the Patient Model. Journal of Family Practice. 1992. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z: http://findarticles.com/p/articles/mi_m0689/is_n1_v34/ai_11986493/

POTŮČEK, M. Veřejná politika. Praha: SLON, 2005.

POWER, E. et al. Uptake of Colorectal Cancer Screening: System, Provider and Individual Factors and Strategies to Improve Participation. Future Oncology. 2009, 9, s. 1371 – 1388. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z: http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/fon.09.134?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

98

POWER, E. et al. Assessing Awareness of colorectal Cancer Symptoms: Measure Development and Results from a Population Survey in UK. BMC Cancer. 2011, 11. [cit. 2011-12-25]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3188511/?tool=pubmed

ROSSI, P. H., LIPSEY, M. W, FREEMAN, H. E. Evaluation: a Systemtic Approach. Thousand Oaks: SAGE, 2004.

STRECHER, J. V., ROSENSTOCK, I. M. Cambridge Hanbook of Psychology, Health and Medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 1997. The Health Belief Model, s. 113116.

SABATIER, P. Theories of Policy Process. Boulder: Westview Press, 2007.

SANDLER et al. A Randomized Trial of Aspirin to Prevent Colorectal Adenomas in Patients with Previous Colorectal Cancer. The New England Journal of Medicine. 2003, 10, s. 883890. [cit. 2011-03-05]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmoa021633

SEIFERT, B. et al. Screening kolorektální karcinomu v roce 2010. Practicus. 2010, 6, s. 3235.

SEIFERT, B. Metody screeningu: TOKS – pohled praktického lékaře. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011.

99

SEIFERT, B. Screening kolorektálního karcinomu. Příspěvek na 48. Odborné konferenci SSVPL SK. 27.10.2006. [cit. 2011-12-09]. Dostupné z: http://www.vpl.sk/files/file/48konf-data/5onkologia/2onko.pdf

SEIFERT, B. Praktický lékař a další odbornosti ve screeningu kolorektálního karcinomu – reálný obraz v datech. Prezentace pro seminář Zastavme kolorektální karcinom. 11.2.2010. Praha: 2010. [cit. 2011-12-19]. Dostupné z: http://www.kolorektum.cz/res/file/seminare/seminare-prednaska-seifert.pdf

SHIRES, DA et al. Colorectal Cancer Screening Use among Insured Primary Care Patients. The American Journal of Managed Care. 2001, 17, s. 480 – 488. [cit. 2011-10-24]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21819168

STÁRKOVÁ, H. Příspěvek v diskusi na semináři Zastavme kolorektální karcinom. 9.12.2010. Olomouc: 2011.

Stavovský předpis č. 16 České lékařské komory, 2008. [cit. 2011-12-18]. Dostupné z: http://www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/vox_unor_2008_stred_celozivotni_vzdelavani. pdf

SUCHÁNEK, Š. et al. Screening kolorektálního karcinomu v České republice. Lékařské listy. 2011a, 7, s. 18-19.

100

SUCHÁNEK, Š. Představení návrhu metodického pokynu screeningu KRK. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011b.

SVOD. Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR - Analýzy. 2011. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

ŠPLÍCHALOVÁ, M. Informovanost veřejnosti o prevenci kolorektálního karcinomu. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2006. [cit. 2011-12-25]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/72417/lf_b/

THOMPSON, J., PICKERING, S. Meeting the Health Needs of People who have a Learning Disability. Elsevier Health Sciences, 2001.

THUN, M. J., NAMBOODIRI, M. M., HEATH, C. W. Aspirin Use and Reduced Risk of Fatal Colon Cancer. The New Englan Journal of Medicine. 1991, 23, s. 1593-1596. [cit. 201103-13]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199112053252301

TOMSOVÁ

et

al.

Výsledky

sekundární

prevence

kolorektálního

karcinomu

na

Mladoboleslavsku v letech 2003 – 2004. Česká a Slovenská gastroenterologie a hepatologie. 2007, 1, s. 17 – 21. [cit. 2011-12-28]. Dostupné z: http://www.csgh.info/arch_detail.php?stat=228

101

UŘIČÁŘOVÁ, Z., CICHÁ, M., CHRASTINA, J. Problematika kolorektálního karcinomu a jeho prevence. Profese online. 2011, 2, s. 33 – 38. [cit. 2011-11-28]. Dostupné z: http://profeseonline.upol.cz/upload/soubory/2011_02/35-uricarova.pdf

ÚZIS. Činnost praktických lékařů pro dospělé v roce 2010. Aktuální informace č. 17/2011. ÚZIS, 2011a. [cit. 2011-11-25]. Dostupné z: www.uzis.cz/system/files/17_11.pdf

ÚZIS. Činnost oboru gynekologie a péče o ženy v roce 2010. Aktuální informace č. 32/2011. ÚZIS, 2011b. [cit. 2011-12-25]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/cinnost-oboru-gynekologie-pece-zeny-roce-2010

ÚZIS. Zhoubné novotvary. ÚZIS, 2011c. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html

VEDUNG, E. Public Policy and Program Evaluation. New Jersey: Transaction Publishers, 2000.

VEPŘEKOVÁ, G. et al. Kolonoskopická kapsle v kontextu screeningu kolorektálního karcinomu. Sborník - XV. Hradecké gastroenterologické a hepatologické dny. 2011.

VESELÝ, A., NEKOLA, M. Analýza a tvorba veřejných politik. Přístupy, metody a praxe. Praha: SLON, 2007.

102

Věstník MZ ČR č. 01/2009. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z: http://www.kolorektum.cz/res/file/legislativa/vestnik-01-09-crca.pdf

Vyhláška MZ ČR č. 03/2010. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z: http://www.kolorektum.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf

VZP. Věkové indexy. VZP, 2011a. [cit. 2011-12-11]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/vekove-indexy?segment=praktici

VZP. Zdravotní výkony. VZP, 2011b. [cit. 2011-12-11]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotni-vykony

WEIMER, D. L., VINING, A. R. Policy Analysis: Concepts and Practice. NJ: Prentice-Hall, 2005.

WELLER, D. et al. Evaluation of the 3rd Round of the English Bowel Screening Pilot. 2009. [cit. 2012-01-07]. Dostupné z: http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/pilot-3rd-round-evaluation.pdf

WHO. World Cancer Report. Lyon: IARC Press, 2003.

WHO. National Cancer Control Programmes. Policies and Managerial Guidelines. Geneva: WHO, 2002. 103

WHO. Cancer Control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Geneva: WHO, 2007.

WHO. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Geneva: WHO, 2011a.

WHO. Overview: 7th Global Conference on Health promotion. 2011b. [cit. 2011-10-29]. Dostupné z: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/overview/en/index.html

WHO. Globocan 2008. 2010. [cit. 2011-10-29]. Dostupné z: http://globocan.iarc.fr/

WHO. Gaining Health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Copenhagen: WHO, 2006. [cit. 2011-12-04]. Dostupné z: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/76526/E89306.pdf

WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization. New York: WHO, 1946. [cit. 2011-01-05]. Dostupné z: http://whqlibdoc.who.int/hist/official_records/constitution.pdf

WIKIPEDIA.ORG. C-Reactive Protein. 2001. [cit. 2011-10-29]. Dostupné z: http://en.wikipedia.org/wiki/C-reactive_protein

104

WILSON, J. M. G., JUNGNER, G. Principles and Practice of Screening of Disease. Geneva: WHO, 1968. [cit. 2011-03-13]. Dostupné z: http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf

WGO. Practice Guidelines: Colorectal Cancer Screening. 2007. [cit. 2011-10-22]. Dostupné z: http://www.worldgastroenterology.org/colorectal-cancer-screening.html

Zákon č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [cit. 2011-12-18]. Dostupné z: http://business.center.cz/business/pravo/zakony/vzp/cast1.aspx

Zákon č. 372/2011, o zdravotnických službách a podmínkách jejich poskytování. [cit. 201112-23]. Dostupné z: aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=6059

ZAVORAL, M., ZÁVADA, F., FRIČ, P. Český národní program sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Gastroenterologie a hepatologie. 2005, 1, s. 7-10. [cit. 2011-1006]. Dostupné z: http://www.csgh.info/detail.php?stat=6

ZAVORAL, M. et al. Screening kolorektálního karcinomu v České republice. Kolorektální karcinom. 2009, 1, s. 24-26.

105

ZAVORAL, M. Kolorektální karcinom – screening a dispenzarizační programy. ČLS JEP, 2001. [cit. 2011-10-22]. Dostupné z: http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu

ZAVORAL, M. Screening KRK v ČR – aktuální stav. Příspěvek na 1. národním kongresu o kolorektálním karcinomu. 8.12.2011. Praha: 2011.

ZIEGLER et al. Attitude to Secondary Prevention and Concerns about Colonoscopy Are Independent Predictors of Acceptance of Screening Colonoscopy. Digestion. 2010, 81, s. 120126. [cit. 2011-10-10]. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=6&hid=24&sid=90e182dc-b83d4ba0-bc8e-74e44e2f6669%40sessionmgr10

106

10. Přílohy Příloha č. 1: Seznam provedených rozhovorů Příloha č. 2: Mezinárodní srovnání incidence a mortality rakoviny tlustého střeva a konečníku Příloha č. 3: Incidence a mortalita rakoviny tlustého střeva a konečníku dle pohlaví v zemích EU Příloha č. 4: Incidence rakoviny tlustého střeva a konečníku v krajích ČR Příloha č. 5: Zastoupení klinických stádií rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR Příloha č. 6: Screeningový proces v ČR

107

Příloha č. 1: Seznam provedených rozhovorů

MUDr. Radka Kovářová

23. 3. 2011

Praha

MUDr. Norbert Král

30. 3. 2011

Praha

MUDr. Rudolf Procházka

14. 9. 2011

Praha

MUDr. Šárka Valášková

19. 9. 2011

Praha

MUDr. Zdeňka Macháčková

3. 10. 2011

Čelákovice

MUDr. Štěpánka Lagrange

11. 10. 2011

Praha

MUDr. Ladislava Kvítková

12. 10. 2011

Praha

MUDr. Bohumil Seifert

17. 10. 2011

Praha

MUDr. Zbyněk Mlčoch

19. 10. 2011

Mladá Boleslav

MUDr. Michal Záruba

19. 10. 2011

Kosmonosy

108

Příloha č. 2: Mezinárodní srovnání incidence a mortality rakoviny tlustého střeva a konečníku

(Zdroj: WHO, 2008)

109

Příloha č. 3: Incidence a mortalita rakoviny tlustého střeva a konečníku dle pohlaví v zemích EU

(Zdroj: Ferlay, Parkin, Steliarova-Foucher, 2010 dle EU, 2010: 6)

110

Příloha č. 4: Incidence rakoviny tlustého střeva a konečníku v krajích ČR

(Zdroj: SVOD, 2011)

111

Příloha č. 5: Zastoupení klinických stádií rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR

(Zdroj: SVOD, 2011)

112

Příloha č. 6 : Screeningový proces

(Zdroj: kolorektum.cz, 2011) 113