UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ POSTAVENÍ SESTRY V INTERDISCIPLINÁRNÍ PÉČI O NEMOCNÉ S IMPLANTOVANÝM ICD

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ ODDĚLENÍ OŠETŘOVATELSTVÍ

POSTAVENÍ SESTRY V INTERDISCIPLINÁRNÍ PÉČI O NEMOCNÉ S IMPLANTOVANÝM ICD

Bakalářská práce

Autor práce: Drahomíra Havlíčková Vedoucí práce: Prof. MUDr. Jiří Kvasnička, CSc.

2013

CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE FACULTY OF MEDICINE IN HRADEC KRÁLOVÉ INSTITUTE OF SOCIAL MEDICINE DEPARTMENT OF NURSING

THE NURSE´S ROLE IN MEDICAL CARE OF THE PATIENT WITH IMPLANTED ICD

Bachelor´s thesis

Author: Drahomíra Havlíčková Supervisor: Prof. MUDr. Jiří Kvasnička, CSc.

2013

Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

V Hradci Králové ………………………….

………………………………….. (podpis)

Poděkování Děkuji panu Prof. MUDr. Jiřímu Kvasničkovi, CSc. za velmi cenné rady a pomoc, které mi poskytl při vypracování této práce.

OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................ 6 1.

2.

TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................... 9 1.1.

Cíl teoretické části ................................................................................................. 10

1.2.

Náhlá srdeční smrt (NSS) ...................................................................................... 11

1.3.

Maligní arytmie ..................................................................................................... 13

1.4.

Komorové tachykardie .......................................................................................... 13

1.5.

Flutter a fibrilace komor ........................................................................................ 16

1.6.

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) ....................................................... 17

1.7.

Ošetřovatelská péče u pacienta s ICD ................................................................... 28

VÝZKUMNÁ ČÁST ................................................................................................... 31 2.1.

Metodika výzkumu ................................................................................................ 32

2.2.

Výsledky ................................................................................................................ 37

2.2.1.

Epidemiologie ................................................................................................ 37

2.2.2.

Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD .................................... 40

2.2.3.

Indikace léčby ................................................................................................ 42

2.2.4.

Modus léčby ICD ........................................................................................... 44

2.2.5.

Infekce ICD systému ...................................................................................... 46

2.2.6.

Výboje implantovaného zařízení.................................................................... 48

2.3.

Diskuze .................................................................................................................. 60

ZÁVĚR .................................................................................................................................... 65 ANOTACE .............................................................................................................................. 67 SYNOPSIS............................................................................................................................... 68 POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY .............................................................................. 69 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................................. 71 SEZNAM TABULEK ............................................................................................................. 72 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................................. 73 SEZNAM UKÁZEK................................................................................................................ 74 SEZNAM PŘÍLOH.................................................................................................................. 75

ÚVOD Implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD) představují od své první implantace v r. 1980 (M. Mirowski se spolupracovníky, USA) až po současnost nejúčinnější léčebný prostředek ke snížení incidence náhlé arytmické smrti u nemocných se zvýšeným rizikem maligních komorových tachyarytmií. Technologické zdokonalení ICD (např. možnost endovazálního zavedení defibrilačních elektrod, miniaturizace přístroje) a přesvědčivá data z řady velkých intervenčních randomizovaných studií, která opakovaně potvrdila účinnost a relativní bezpečnost ICD, měla za následek rozšíření původně omezené indikace této léčby a následně významný nárůst počtů implantovaných přístrojů v posledních letech. V české republice bylo např. v roce 2011 dle národního registru implantováno 2702 ks ICD. I když jsou implantace ICD a péče o jejich nositele soustředěny do specializovaných center, bude se s těmito pacienty a s potřebou základní i neodkladné péče o ně – v přímé závislosti na zvyšujícím se počtu implantací - stále častěji setkávat i zdravotnický personál včetně sester i mimo tato pracoviště. Léčba prostřednictvím ICD – na rozdíl od léčby bradyarytmií kardiostimulátorem - je léčbou paliativní. ICD neléčí základní onemocnění ani neovlivňuje samotný arytmogenní substrát. Přístroj v optimálním případě “pouze” detekuje a terminuje tachyarytmii provázející základní onemocnění. Nositelé ICD jsou v naprosté většině nemocnými se závažným chronickým strukturálním a následně i těžkým funkčním postižením srdce, kteří vyžadují trvalou léčbu často i s nutností hospitalizace. Důvodem hospitalizace těchto nemocných je rovněž vysoký výskyt časných i pozdních komplikací spojených s implantovaným ICD systémem. Závažnější komplikace s potenciálním ohrožením pacienta jsou nacházeny až u 20% nemocných při dvouletém sledování a s délkou sledování toto procento ještě stoupá (1) Nemocný s implantovaným ICD proto nepochybně vyžaduje komplexní, dlouhodobou a nezřídka interdisciplinární péči. Postavení ani úloze sestry v této péči se dosud nikdo systematičtěji nezabýval. Dostupné publikované práce věnující se specificky sesterské 6

problematice a ICD (7,9,10,11) prezentují povětšinou jen závěry vycházející z malých studií (soubory převážně čítají řádově desítky nemocných), které jsou zaměřeny na všeobecnou kvalitu života nositelů ICD, na zlepšení jejich fyzické aktivity, dopad na rodinné příslušníky, na problematiku deaktivace přístroje v terminální fázi života nemocného s ICD, a rovněž na obecnou potřebu prohlubování znalostí všeobecných sester v této problematice. Ošetřovatelské diagnózy jsou dnes považovány za základ profesionálně vedené ošetřovatelské péče založené na důkazech. Dosažitelné odborné informační zdroje však neobsahují data vztahující se ke specifické aplikaci ošetřovatelských diagnóz u nositelů ICD. Základním cílem této práce je proto pokusit se odpovědět na otázku, zda výběr intervencí vedoucích k požadovaným ošetřovatelským výsledkům u nemocných s ICD je možno stanovit na základě stávající taxonomie ošetřovatelských diagnóz (NANDA-I standard) nebo zda by mohlo být užitečné navrhnout a definovat ošetřovatelskou diagnózu novou. Se zřetelem na tento základní záměr bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:

Cíle: 1) Analýzou dokumentace zjistit základní rozdíly mezi nemocnými indikovanými k implantaci kardioverteru-defibrilátoru v primární a sekundární prevenci náhlé srdeční smrti (rozdíly mezi muži a ženami, rozdíly ve věkové struktuře nemocných, rozdíly v základních indikačních skupinách atd.). 2) Zjistit incidence závažných komplikací (zejména infekce a inadekvátní výboje) a adekvátních výbojů a pokusit se identifikovat skupinu nemocných se zvýšeným rizikem komplikací těchto příhod. 3) Na základě zjištěných údajů vymezit roli sestry v pooperační péči ve vazbě na stávající platné ošetřovatelské diagnózy (NANDA-I standard) a event. navrhnout nové ošetřovatelské diagnózy.

7

4) Pokusit se aplikovat výsledky analýzy na úpravu kompetencí všeobecných sester v ošetřovatelské péči o nemocné s implantovaným ICD v rámci českého zdravotnického systému. 5) Pokusit se o návrh optimální ošetřovatelské dokumentace u nemocných s ICD.

8

1. TEORETICKÁ ČÁST

9

1.1. Cíl teoretické části Cílem teoretické části je rozbor následujících hlavních pojmů bakalářské práce a s nimi souvisejících teoretických poznatků:

-

Náhlá srdeční smrt

-

Maligní arytmie

-

Mechanismus vzniku, trvání a ukončení maligních arytmií, reentry mechanismus

-

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)

-

Indikace k léčbě ICD

-

Populace indikovaných pacientů

-

Péče o nemocné krátce po implantaci

-

Dlouhodobé sledování nemocných

-

Rozbor komplikací implantace , časné a pozdní komplikace, vliv pohlaví, věku, základní diagnózy a dalších faktorů na výskyt komplikací

-

Problém vnímání adekvátních výbojů pro kvalitu života nemocného

-

Péče o nemocného s arytmickou bouří mimo specializované arytmologické pracoviště

-

Přístup k malfunkci přístroje

-

Úloha nelékařských členů léčícího týmu

10

1.2. Náhlá srdeční smrt (NSS) Definice: “Z klinického hlediska se obvykle za náhlou smrt považuje úmrtí z přirozených příčin, které se vyskytne do jedné hodiny od vzniku symptomů. Je-li nemocný nalezen mrtev, smrt se považuje za náhlou, pokud byl tento jedinec v průběhu předchozích 24 hodin živ a bez obtíží.” (1)

Epidemiologie: Roční incidence NSS ve vyspělých zemích kolísá mezi 0,36 a 1,28 na 1000 obyvatel. Výskyt NSS stoupá s věkem, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí ICHS. Dále se NSS vyskytuje častěji u mužů ve srovnání s ženami. Roční incidence NSS u mužů je 3-4x vyšší v porovnání s ženami, zřejmě v důsledku rozdílného výskytu ICHS. Rizikové faktory: Kouření cigaret vede ke zvýšení rizika NSS o více než 50%. Odhaduje se, že až 40% náhlých srdečních úmrtí je spuštěno emočním stresem. Výskyt NSS take nápadně stoupá během intenzivní fyzické zátěže. Mechanismus náhlé srdeční smrti: Až v 60% případů jde o důsledek fibrilace komor předcházené různě dlouhou epizodou organizované komorové tachykardie. Asi v 10% je podkladem srdeční zástavy přímo fibrilace komor. Ve 30% je podkladem elektromechanická disociace a asystolie.

Etiologie: NSS je výsledkem interakce mezi anatomickým (arytmogenním) substrátem, spouštěcími faktory maligních arytmií a faktory modulujícími. Nejčastějším substrátem bývá okrajová část jizvy po infarkty myokardu. Jako substrát se může podílet difúzní fibróza myokardu při 11

dilatační kardiomyopathii nebo fibrolipomatózní infiltrace, hypertrofie myokardu a pod. K funkčním modulujícím faktorům, které mohou vést k destabilizaci substrátu, řadíme kolísání perfúze myokardu, změny autonomní inervace srdce, acidózu, elektrolytové poruchy a vliv antiarytmik. Spouštěcí faktor představují extrasystoly. Srdeční choroby spojené s náhlou smrtí: 

Ischemická choroba srdeční (až v 86% ve vyspělých zemích)



Vrozené anomálie koronárního řečiště



Spasmus koronární tepny



Myokardiální můstky



Idiopathická dilatační kardiomyopathie



Hypertrofická kardiomyopathie



Arytmogenní kardiomyopathie pravé komory



Zánětlivá onemocnění srdce



Infiltrativní kardiomyopathie



Syndrom dlouhého intervalu QT



Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom



Chlopenní srdeční vady (zřídka)



Idiopathická fibrilace komor

Vliv léků a toxických vlivů: Celá řada léků - paradoxně včetně antiarytmik - má proarytmický efekt prostřednictvím ovlivnění iontových kanálů kardiomyocytů s následným prodloužením interval QT a vznikem zvláštního typu polymorfní komorové tachykardie “torsades de pointes”. Proarytmický efekt má i kombinace kokainu a alkoholu, dále hypomagnezémie, hyperkalcémie, intoxikace digitalisem nebo inhibitory fosfodiesterázy.

Terapie: V akutní fázi je léčbou kardiopulmonální resuscitace, při zjištěné fibrilaci komor se současnou zevní defibrilací. Další fází je diagnostika a následně léčba dle zjištěné

12

vyvolávající příčiny, resp. dle podkladového onemocnění. Metodou volby u komorových tachykardií je katrizační ablace. V prevencí rekurencí maligních arytmií přináší nejvýznamnější zlepšení prognózy nemocných implantace ICD. Tuto skutečnost potvrdily výsledky čtyř multicentrických studií (AVID, CASH, CIDS, The Dutch Study. Další velké studie (MADIT I, MADIT II, MUSTT) provedené v rámci koncepce stratifikace rizika, potvrdily indikaci implantace ICD v primární prevenci, zejména u nemocných s ICHS s významnou dysfunkcí levé komory srdeční (EF≤35%), s dokumentovanou nesetrvalou komorovou tachykardií a s pozitivní programovanou stimulací komor(12).

1.3. Maligní arytmie Definice: Maligní arytmie jsou život ohrožující arytmie, kdy již první epizoda této arytmie může pro svého nositele znamenat vznik náhlé srdeční smrti. Mezi maligní arytmie se obvykle řadí komorový flutter, komorová fibrilace a komorové tachykardie. Někteří autoři mezi maligní arytmie přiřazují i časné komorové extrasystoly charakteru R/T.

1.4. Komorové tachykardie

Definice: “Z terminologického hlediska je za komorovou tachykardii (KT) považována organizovaná komorová aktivita (více než 3 komorové ektopické komplexy) o frekvenci nad 100 za minutu. V elektrokardiografickém obraze se manifestuje jako tachykardie se širokými komplexy QRS (tj. prakticky vždy ≥0,12 s)”(1).

Klasifikace: Podle morfologie QRS komplexu na EKG rozlišujeme monomorfní a polymorfní KT. 13

Monomorfní KT má stejné, prakticky identické QRS komplexy. Polymorfní KT se vyznačuje opakujícími se změnami morfologie komplexů QRS a chybějící izoelektrickou linií. Pokud se vyskytuje ve spojení s dlouhým intervalem QT, označujeme ji názvem “torsade de pointes”. Podle trvání a hemodynamické závažnosti se rozlišuje setrvalá a nesetrvalá KT. Setrvalá KT označuje tachykardii trvající déle než 30 s nebo tachykardii vedoucí k hemodynamickému zhroucení v kratším čase. Nesetrvalá KT je kratší než 30 s a nemá za následek hemodynamický kolaps.

Mechanismus vzniku: Z daleka nejčastějším arytmogenním mechanismem u KT je reentry. “Ke kruhovému šíření vzruchu (reentry) v srdečních strukturách může dojít v místech, kde jsou struktury nehomogenní ve vodivosti a refrakteritě. Dvě oblasti tkáně musí být vzájemně spojeny (ale i odděleny jakousi bariérou) tak, aby oba (nebo více) potenciální kanály šíření vzruchu mohly vytvořit kruh. Předpokladem vzniku tachykardie je oblast jednosměrné blokády šíření vzruchu (vzruch se nemůže šířit jedním směrem, ale může se šířit směrem opačným). Šíření vzruchu do kruhu začne v okamžiku, kdy do potenciálního reentry okruhu vstoupí aktivační vlna přesně časovaného ektopického stahu.”(6) Vhodně časovaný impuls (nebo serie impulsů) podobně jako ektopická aktivita může reentry tachykardii vyvolat ale i ukončit. U vzácných komorových automatických tachykardií je mechanismem vzniku abnormální automacie. “Za normálních podmínek není pracovní (kontraktilní) myokard automacií vybaven. Za patologických podmínek však spontánní diastolickou depolarizaci může urychlit, nebo pravděpodobně i způsobit výraznější pokles bazálního napětí buněčné membrány (provázející např. ischemii), a snad i značné zvýšení sympatické activity”(6). Třetím typem arytmogenního mechanismu je u KT spouštěná automacie. “Jako spouštěná automacie (triggered firing, triggered activity) je označován jev, při kterém k automatické rytmicitě myokardu dochází pouze po aktivaci spouštěcím podnětem. V experimentu na izolované tkáni lze spouštěnou aktivitu vyvolat v myokardu vykazujícím buď časné (Early After-Depolarizations – EAD) nebo pozdní afterpotenciály (Delayed After-Depolarizations – DAD). V experimentu lze EAD pozorovat při hypokalémii, po podání antiarytmik prodlužujících akční potenciál, při hypoxii a po podání césia, které selektivně inhibuje proud Ik. Společným mechanismem se zdají být poruchy kaliových kanálů, zajišťujících kaliové 14

proudy směřující ven z buňky, vyskytující se navíc preferenčně v Purkyňových vláknech a M buňkách myokardu. V klinice jsou EAD považovány za příčinu polymorfní komorové tachykardie, provázející vrozené nebo získané prodloužení intervalu QT (torsade de pointes). Pozdní afterpotenciály a na ně navazující ataky tachykardie lze v experiment vyvolat toxickými dávkami digitalisu, hyperkalcémií a katecholaminy. Společným mechanismem je vzestup diastolické hladiny a celkového intracelulárního množství Ca2+ v myocytu. Pravděpodobně nejpřesvědčivější klinickou situací, při které se nabízí pozdní spouštěná aktivita jako mechanismus vzniku tachykardie, jsou katecholamindependentní idiopathické komorové tachykardie, odpovídající na léčbu adenosinem. Jejich recidivě je často možno zabránit podáním betablokátorů”(6). Klasifikace komorových tachykardií z hlediska etiologie: Komorové tachykardie při strukturálním onemocnění srdce: 

Poinfarktové komorové tachykardie, resp. komorové tachykardie v přítomnosti koronární nemoci



Komorové tachykardie u neischemické dilatační kardiomyopathie



Komorové tachykardie u hypertrofické kardiomyopathie



Komorové tachykardie u arytmogenní kardiomyopathie pravé komory srdeční



Komorové tachykardie po korekčních operacích vrozených srdečních vad



Komorové tachykardie u infiltrativních myopathií ( sarkoidóza, amyloidóza, Chagasova choroba)



Komorové tachykardie u tumorů

Komorové tachykardie při kanálopathiích: 

Komorové tachyarytmie u syndromu prodlouženého interval QT (kongenitálního a získaného)



Komorové tachykardie u Brugadova syndromu

Komorové tachykardie bez přítomnosti strukturálního onemocnění srdce: 15



Idiopathické komorové tachykardie z výtokového traktu pravé komory



Idiopathické komorové tachykardie z výtokového traktu levé komory



Intrafascikulární komorové tachykardie



Interfascikulární komorové tachykardie



Bundle branch reentry komorová tachykardie (raménková reentry KT)



Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie



Bidirekční komorová tachykardie



Akcelerovaný idioventrikulární rytmus (AIVR),



Parasystolie

Terapie: Dlouhodobá léčba směřuje k prevenci recidivy komorové tachykardie a náhlé srdeční smrti. Obvykle zahrnuje podávání antiarytmik ( betablokátory, Amiodaron) a implantaci defibrilátoru (ICD). Katetrizační ablace je spolehlivou léčbou u idiopathických KT. U komorových tachykardií provázejících organické onemocnění srdce je pouze významnou léčbou doplňkovou k implantovanému defibrilátoru. Pro pacienty s incessantní KT nebo arytmickou bouří může být život zachraňujícím výkonem.

1.5. Flutter a fibrilace komor Jedná se o dvě velmi rychlé formy komorových (maligních) arytmií, které vedou k okamžité oběhové zástavě, rychlé ztrátě vědomí a smrti, pokud není do 3-5 minut zahájena kardiopulmonální resuscitace. Na elektrokardiogramu u flutteru komor vidíme široké monomorfní QRS komplexy mající tvar sinusoidy a frekvenci nad 250 za minutu. Fibrilace komor se projevuje chyběním organizované komorové aktivity a komplexy QRS jsou nahrazeny nepravidelnými kmity o měnicí se amplitudě.

16

Ve většině případů provázejí obě arytmie organické onemocnění srdce. Pouze asi v 10% případů je fibrilace komor idiopathická, tzn. že nezjistíme strukturální postižení srdeční ani podrobným vyšetřením. Ve všech případech, kdy u těchto arytmií nezjistíme odstranitelnou příčinu ( např. koronární uzávěr u akutního infarktu myokardu), je jako jediná účinná terapie indikována implantace defibrilátoru.

1.6. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) Charakteristika: “Implantabilní kardioverter-defibrilátor (Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD) je aktivní implantabilní zdravotnický prostředek používaný především pro dodání vysokoenergetického elektrického výboje do srdce prostřednictvím intrakardiálních elektrod. Elektrický výboj způsobí současnou depolarizaci membrán všech buněk v objemu myokardu následovanou absolutní refrakterní fázi. Tím dojde k přerušení šíření tachykardických vzruchů v myokardu. Tento přístroj má rovněž funkci kardiostimulátoru a pro ukončení některých komorových tachykardií bez potřeby vysokoenergetického výboje aplikuje antitachykardickou stimulaci (AntiTachycardia pacing, ATP).” (4)

Konstrukce ICD: Implantabilní defibrilátor se mechanicky skládá z titanového pouzdra a polymerové hlavice. U některých typů může být z vnějšku patrná i anténa pro rádiovou komunikaci s programátorem nebo pacientskou jednotkou dálkového sledování. V kovovém pouzdře jsou však navíc kromě baterie a elektronických obvodů umístěny relativně rozměrné vysokonapěťové elektrolytické kondenzátory o kapacitě v rozsahu 60-140 μF (podle výrobce), které jsou nutné pro akumulacii energie před defibrilačním výbojem. Maximální uložená energie je v současnosti kolem 40 J. Kondenzátory spolu s baterií zabírají většinu objemu ICD. Elektronika je řešena monolitickým integrovaným obvodem a kromě několika externích součástek zde již nejsou žádné jiné obvody. 17

Typy přístrojů: V praxi se používají tři základní typy ICD. Jednodutinový ICD, který má zavedenu pouze jednu (defibrilační) elektrodu do pravé komory srdeční. Dvoudutinový ICD, který má navíc i elektrodu umístěnou v pravé síní k zajištění atrioventrikulární synchronizace. Třetím typem je biventrikulární ICD, u něhož je zavedena ještě další (zpravidla třetí, v případě permanentní fibrilace síní druhá) elektroda do některé z větví koronárního sinu v oblasti laterální stěny levé komory k zajištění resynchronizace stahu levé komory srdeční (resynchronizační terapie). Podobně jako u kardiostimulátorů je i u ICD stanoven písmenný kód pro označování základních režimů přístrojů, který je pouze čtyřpísmenný. Nejčastějšími režimy jsou VVEV pro jednodutinové nebo VVED pro dvoudutinové ICD.

Funkce ICD: Přístroj má několik základních funkčních vlastností. Za prvé každý ICD je schopen pracovat jako plnohodnotný kardiostimulátor včetně frekvenčně modulované kardiostimulace. Za druhé je přístroj vybaven detekčními schopnostmi s možností ukládání epizod tachyarytmií do své elektronické paměti. Za třetí jsou moderní ICD vybaveny možností účinné antitachykardické stimulace, což umožňuje významně snížit incidenci bolestivých adekvátních defibrilačních výbojů. Poslední a nejdůležitější funkcí ICD je schopnost generovat vysokoenergetický (až 40 J) defibrilační impuls do srdeční komory a ukončit běžící maligní arytmii. Teoreticky je možné výbojem aplikovaným mezi proximální defibrilační pól elektrody a pouzdro přístroje vertovat i síňové arytmie. Toho se však v praxi vzhledem k bolestivosti výboje při plném vědomí pacienta nevyužívá. Vysokonapěťové výboje je u ICD možno nastavit či vypnout telemetricky pomocí programátoru, případně vypnout přiložením magnetu nad ICD. ICD mohou mít tachykardické funkce buď zcela vypnuty, případně zapnutou pouze detekci bez terapie, nebo zapnutou detekci i terapii (běžný dlouhodobý provoz). Možnost vypnutí tachykardické funkce se využívá z bezpečnostních důvodů při manipulaci s přístrojem před a během implantace, při výměně přístrojů po ukončení životnosti nebo při elektrokauterizaci. Manipulace s přístrojem,

18

připevňování elektrod zajišťovacími šrouby atd. totiž může způsobit artefakty, jež mohou být snímány jako tachykardie.

Indikace k implantaci ICD: Současná doporučení týkající se implantací ICD vychází z Guidelines České kardiologické společnosti z r. 2009 (13). Indikace k implantacím ICD jsou podloženy výsledky řady velkých randomizovaných studií, které jasně prokázaly účinnost této léčby jak v oblasti sekundární, tak i primární prevence náhlé srdeční smrti. Ke stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti u ischemických i neischemických kardiomyopathií se jako zlatý standard využívá stanovení ejekční frakce levé komory srdeční. Léčba pomocí ICD významně ovlivňuje nejen přežívání pacientů, ale i kvalitu jejich života (použití antitachykardické stimulace bez nutnosti kardioverze, redukce hospitalizací pro opakované komorové tachykardie nebo ve spojení s biventrikulární stimulací pro ovlivnění pokročilého srdečního selhání aj.). Kromě toho dlouhodobě snižuje náklady na léčbu těchto nemocných. Implantace ICD není indikována u nemocných s předpokladem přežití méně než jeden rok nebo u nemocných, kde byl vznik komorové tachykardie, resp. i fibrilace komor, podmíněn prokazatelně přechodnými příčinami. Podobně není implantace ICD indikována u nemocných s pokročilým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA IV, pokud není současně indikace k resynchronizační léčbě (SRL). ICD indikujeme jednak ze sekundárně preventivních důvodů, tj. u nemocného, který již překonal ataku maligní arytmie, a jednak z primárně preventivních důvodů, tj. u rizikového nemocného z hladiska možnosti NSS, který dosud maligní arytmii neprodělal. Indikace ICD v sekundární prevenci: 

Oběhová zástava na podkladě dokumentované fibrilace komor nebo setrvalé komorové tachykardie (tj. komorové tachykardie trvající déle než 30 s nebo vedoucí k oběhové zástavě v čase kratším), a to po vyloučení reverzibilních příčin – bez ohledu na základní onemocnění. Oběhová zástava nebo závažné symptomy (např. synkopa), u nichž jsou předpokládanou příčinou komorové arytmie, u nemocných

19

zařazených do programu srdeční trasplantace (tzv. přemostění období do transplantace srdce). 

Spontánní dokumentovaná setrvalá komorová tachykardie u nemocných se strukturálním postižením myokardu (EF LK ≤ 0,40) s vyloučením přechodných příčin tohoto stavu, kdy není indikace k provedení katetrizační ablace, resp. chirurgické cílené léčby.



Synkopa nejasné etiologie u nemocného s hemodynamicky závažnou komorovou tachykardií, resp. fibrilací komor indukovanou při programované stimulaci komor, nebo dokumentovanou během holterovského monitorování, případně ergometrického vyšetření. Podmínkou je vyloučení jiných příčin a provedení elektrofyziologického vyšetření.

Indikace ICD v primární prevenci: 

Dokumentované epizody nesetrvalé komorové tachykardie u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu, s dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory ≤ 0,40) a indukcí setrvalé komorové tachykardie nebo fibrilace komor při programované stimulaci komor za standardní farmakologické léčby po AIM (beta-blokátory).



Ischemická choroba srdeční s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory ≤ 0,35) ve funkční třídě NYHA II–III, po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po AIM, a to za standardní farmakologické léčby po AIM (beta-blokátory). U nemocných s funkční klasifikací NYHA I pouze při hodnotě ejekční frakce levé komory ≤ 0,30.



Neischemická kardiomyopatie s významnou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory ≤ 0,35) ve funkční třídě NYHA II–III navzdory optimalizované farmakologické léčbě a při nesplnění kritérií k SRL.

20



Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie s indikací k ICD a současnou indikací k SRL (jde o primoimplantaci nebo upgrade na jiný způsob stimulace při výměně přístroje) s významnou dilatací a systolickou dysfunkcí levé komory srdeční (end-diastolický rozměr levé komory > 55 mm a ejekční frakce levé komory ≤ 35 %).



Jedna nebo více dokumentovaných epizod komových tachykardií u nemocných, kde prokazatelně selhaly jiné léčebné postupy (antiarytmická léčba, katetrizační ablace, cílená chirurgická léčba), bez ohledu na základní onemocnění a dysfunkci levé komory.

Speciální indikace: 

Familiární či vrozené stavy s vysokým rizikem život ohrožujících komorových arytmií se synkopou nebo epizodou hemodynamicky závažné komorové tachykardie, resp. komorové fibrilace (idiopatická fibrilace komor, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie a rizikové formy těchto onemocnění: hypertrofická kardiomyopatie s přítomností minimálně jednoho rizikového znaku [oběhová zástava, dokumentovaná setrvalá komorová tachykardie, pozitivní rodinná anamnéza náhlé smrti, synkopa nejasné etiologie, hypertrofie LK ≥ 30 mm, dokumentované nesetrvalé komorové tachykardie, abnormální tlaková reakce při zátěžovém vyšetření], syndrom dlouhého intervalu QT s přítomností minimálně jednoho rizikového faktoru [LQT1 a LQT2 s QTc > 500 ms, muži s LQT3 bez ohledu na trvání intervalu QTc], syndrom krátkého intervalu QT, Brugadův syndrom, syndrom předčasné repolarizace, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory).

Implantace ICD: Výkon se provádí v lokální anestezii po standardní chirurgické přípravě operačního pole. K profylaxi infekce většina implantačních pracovišť podává parenterálně cca 30 minut před výkonem antistafylokokové antibiotikum v terapeutické dávce. Elektrody se většinou zavádí na určená místa v srdci punkčním způsobem přes podklíčkovou žílu Seldingerovou technikou. 21

Někdy se elektrody zavádí cestou v.cephalica po její preparaci. V případě nutnosti se může použít i chirurgický epimyokardilní přístup. Pouze na testování defibrilačních prahů se obvykle provádí krátkodobá celková i.v. anestezie. Podstatou měření defibrilačních prahů je po implantaci elektrod i přístroje a jejich kompletaci indukce maligní tachykardie s následným hodnocením správné detekce arytmie přístrojem a její efektivní terminace defibrilačním výbojem o stanovené energii. Pooperační sledování: Minimálně 6 hodin po výkonu by měly být u nemocného monitorovány vitálních funkce, měl by mu být zhotoven elektrokardiogram a RTG hrudníku. Prvních 24 hodin fixujeme nemocnému horní končetinu na operované straně ke snížení rizika dislokace elektrody. Šetřit příslušnou končetinu by měl nemocný cca 3-4 týdny po operaci. Po celou dobu životnosti přístroje je nutné pravidelně sledovat jednak technický stav implantovaného systému, jednak klinické ukazatele zaznamenané v paměti přístroje, které se udály za časové období mezi ambulantními kontrolami. Je zavedenou praxí provádět první kontrolu systému bezprostředně po implantaci, další před propuštěním z nemocnice a dále dle zvyklostí implantačního centra buď za měsíc a pak v půlročních intervalech, nebo až za 3 či šest měsíců. Při první ambulantní kontrole po propuštění je třeba vedle rutinního měření elektrických parametrů (stimulačních prahů, impedance a amplitud vlastních signálů) všech elektrod, kontroly stavu baterie či uložených elektrod – zkontrolovat především vhodnost postimplantačně nastavených parametrů pro běžný život pacienta a stav hojení operační rány. Pro optimalizaci nastavení jsou důležité informace od pacienta o jeho pocitech za dobu od implantace (kvalita spánku, palpitace). Snažíme se minimalizovat stimulaci pravé komory (prevence komorové dysfunkce), ale i pravé síně. Potenciální pooperační komplikace: Přes veškerý pokrok technologií a implantační techniky jsou stále ICD spojeny s řadou komplikací. V přehledu to jsou: 

Vzduchová embolizace



Alergická reakce 22



Krvácení



Srdeční tamponáda



Chronické poškození nervu



Selhání komponent



Fraktura vodící cívky



Smrt



Elevace stimulačních a defibrilačních prahů



Eroze



Excesivní tvorba fibrózní tkáně



Extrakardiální stimulace (svalu, nervu)



Selhání konverze indukované arytmie



Fenomén rejekce cizorodého materiálu



Vytvoření hematomu nebo seromu



Srdeční selhání v důsledku chronické stimulace z hrotu pravé komory srdeční



Selhání defibrilace nebo stimulace



Neadekvátní terapie ( např. pacing, ATP, výboje)



Bolestivost incise (jizvy)



Neúplné (uvolněné) spojení vodiče s pulsním generátorem (ICD)



Infekce



Poškození myokardu při interní či externí defibrilaci



Dislokace elektrod



Fraktura elektrod



Poškození izolace elektrod



Deformace či zlomení distální části (tipu) elektrody



Infarkt myokardu, nekróza myokardu



Traumatické poškození myokardu (perforace, iritace, poranění)



Sensing myopotenciálů



Oversensing nebo undersensing



Pacemakerem zprostředkovaná tachykardie (PMT)



Perikardiální tření, perikardiální výpotek 23



Pneumothorax



Migrace pulsního generátoru



Tachyarytmie, včetně způsobení akcelerace arytmií a časné rekurentní fibrilace síní



Trombóza/tromboembolie



Poškození chlopně



Žilní okluze



Žilní trauma (perforace, dissekce, eroze)



Zhoršení srdeční insuficience



Selhání adekvátní terapie

U pacienta se může rozvinout psychologická intolerance ICD systému a může se setkat s: 

Psychickou závislostí na přístroji



Depresí



Strachem s předčasného vybití energetického zdroje (baterie)



Strachem s vysokenergetického výboje při plném vědomí



Strachem ze ztráty výbojové kapacity



Fantómovým výbojem

Komplikace ICD mohou být nespecifické a ICD specifické. Mezi nespecifické komplikace ICD terapie patří ty obecné problémy související s chirurgickou i kardiologickou částí implantace přístroje, problém s trvanlivostí a spolehlivostí použitého materiálu, případně progrese základního onemocnění srdce. Tyto komplikace nemají přímou souvislost s funkcí ICD. Výskyt většiny z nich je <1%. Častějším a závažnějším problémem, který je ve většině případů indikací k extrakci přístroje i elektrod, je infekce ICD systému. Vyskytuje se ve 2-8% případů (4). Udává se, že vyšší výskyt infekce je u biventrikulárních ICD systémů v důsledku zpravidla podstatně delšího trvání výkonu než u ostatních typů ICD. Specifickými komplikacemi ICD rozumíme ty problémy, které se objeví při implantaci a sledování pacientů a přímo souvisejí s detekční, stimulační, antitachykardickou a defibrilační funkcí přístrojů. Mezi specifické komplikace patří:

24

Nevhodná terapie – inadekvátní výboje: Jde vůbec o nejčastější specifickou komplikaci, kterou literatura udává od 7% až do 30% (14). Podstatou komplikace jsou falešné detekce ostatních “benigních” arytmií a jejich následné nevhodné terapie antitachykardickou stimulací nebo ICD výboji. Specificita terapie se pohybuje kolem 83%. Nevhodná terapie vede ke zhoršování kvality života nemocných, kteří často vnímají bolestivé ICD výboje při plném vědomí, dále urychluje vyčerpání baterií ICD a zkracuje tak jeho životnost a v neposlední řadě může být i život ohrožující svým proarytmickým působením. Nejčastější příčinou nevhodné terapie jsou supraventrikulární tachykardie a to zejména fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, dále flutter síní a u mladších nemocných sinusová tachykardie při zátěži. V menšině jsou zastoupeny případy tzv. nadměrného snímání T-vlny (T-wave oversensing), nebo detekce artefaktů např. při infrakci elektrody. Přes vysoce sofistikované detekční diskriminační metody zůstává nevhodná terapie stále v popředí komplikací při dlouhodobém sledování nemocných s ICD.

ICD proarytmie: Přístroj sám může působit proarytmicky. Nejčastějším typem proarytmie ICD je inadekvátní terapie na podkladě falešné detekce supraventrikulární arytmie, která může sekvencí stimulů antitachykardické stimulace případně výbojem spustit skutečnou komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor. V literatuře jsou popsány i fatální případy, kdy ICD vyčerpal v rámci inadekvátní terapie všechny terapeutické sekvence včetně výbojů, z nichž poslední indukoval fibrilaci komor, která však již nebyla ICD terminována. V určitých případech může i běžná VVI stimulace ICD působit proarytmicky, zejména pokud v kombinaci s komorovou extrasystolou vytvoří sekvenci “short-long”. Elektromagnetická interference (EMI) “V různých prostředích, ve kterých se může pacient pohybovat (domácnost, dopravní prostředky, zdravotnická zařízení, pracoviště), mohou být přítomna elektromagnetická pole. Prostředky kardiostimulační techniky, tedy i ICD, jsou především elektronické přístroje, mohou být těmito vnějšími poli ovlivňovány – pak se jedná o elektromagnetickou interference (Electromagnetic Interference, EMI). 25

U kardiostimulátorů nebo z hlediska kardiostimulační funkce ICD může výrazná EMI způsobit tyto situace: -

Inhibice kardiostimulace

-

Přepnutí na asynchronní stimulaci

-

Převádění rušivého rytmu na stimulaci komor

-

Indukovaný proud soustavy elektrod

-

Sepnutí magnetického spínače

-

Zahřívání stimulačních elektrod

-

Poškození elektroniky přístroje

V případě ICD se krom výše uvedeného může jednat také o: -

Vypnutí tachykardické terapie

-

Nevhodný výboj v důsledku detekce rušivého signálu jako tachykardie

Nebezpečí vlivu EMI na pacienta závisí na době trvání expozice, vzdálenosti od zdroje a poloze pacienta či implantovaného systému vzhledem ke zdroji pole. Významnými zdroji pole mohou být: -

Vedení vysokého napětí

-

Radiokomunikační zařízení

-

Obloukové svářečky

-

Elektrická indukční zařízení

-

Elektrické ruční nářadí

-

Systémy elektronické ochrany zboží

-

Elektrické pece

-

Alternátor automobilu” (4)

Arytmická (elektrická) bouře: Arytmická bouře (AB) je velmi častou specifickou komplikací nemocných s implantovaným ICD. Vyskytuje se u 5-10% pacientů s ICD a je důležitým prediktorem rizika smrti v následujících 3 měsících. Jedná se o kumulaci epizod maligní arytmie a je definována jako výskyt 3 a více epizod komorové tachykardie nebo fibrilace komor v průběhu 24 hodin. Příčiny vzniku AB jsou známy jen z části. Patří mezi ně progrese srdečního 26

selhání, kdy bývá AB terminálním projevem základního onemocnění, dále akutní ischemie myokardu spouštějící opakované epizody maligních arytmií. Jinou příčinou může být metabolický rozvrat a zejména poruchy iontové rovnováhy při terapii diuretiky. U velké části arytmických bouří (až 50%) však jasnou spouštějící příčinu neodhalíme. Bylo prokázáno, že arytmické bouře nejsou časově spojeny s implantací ICD a vyskytují se typicky u nemocných s velmi nízkou ejekční frakcí levé komory. U nemocných se AB projevují opakovanými presynkopami a synkopami, kumulací ICD výbojů, vyjímečně jsou asymptomatické. Léčba je komplexní a zejména u těch nemocných, kde není nalezen jednoznačný spouštěcí factor, často empirická, kterou z velké části lze aplikovat či alespoň zahájit i mimo velká specializovaná centra. Obvyklý terapeutický postup zahrnuje: -

sedaci nemocného, zpravidla intravenózním benzodiazepinem

-

i.v. podání kombinace betablokátoru a amiodaronu

-

hemodynamickou podporu (pokud je indikována), event. intubaci a umělou ventilaci

-

vypnutí antitachykardických funkcí ICD k zabránění vyčerpání energetického zdroje (v terénu přiložením a připevněním magnetu nad přístroj, magnet inaktivuje antitachykardické funkce, kardiostimulace zůstane plně funkční)

-

léčbu arytmických epizod buď zevní kardioverzí nebo overdrive stimulací

Základním předpokladem úspěšného zvládnutí arytmické bouře je co nejlepší korekce změn vnitřního prostředí (zejména úprava hypokalémie), podání magnesia a vyloučení event. nežádoucích účinků farmak (zejména lékovou intoxikaci). Vždy je nutno zvažovat vhodnost koronarografického vyšetření a revaskularizace. Selhání adekvátní terapie: Závažná specifická komplikace může být způsobena především těmito faktory: 

Inaktivovaný přístroj nebo vyčerpání energetického zdroje



Selhání snímání komorového EGM: nízká amplitude signálu při arytmii nebo signálu následujícího po neúčinném výboji, malfunkce vodiče (elektrody) nebo generátoru



Neadekvátní programace přístroje: neadekvátní nastavení výšky frekvence pro detekci komorové tachykardie ( tzv. VT zóna), selhání potvrzujících kriterií před vydáním terapie, neefektivní antitachykardický pacing (změnou stimulačního prahu), vzrůst 27

defibrilačního prahu (DFT) indukovaný medikamenty nebo vlastním kardiálním onemocněním 

Mechanické selhání: selhání komponent ICD rezultující v selhání náležité terapie

1.7. Ošetřovatelská péče u pacienta s ICD Role sestry v péči o nemocné s ICD je obsáhlá a všetranná. Podílí se na přípravě nemocného před implantací, asistuje u vlastního operačního výkonu, zajišťuje bezprostřední pooperační péči o nemocného na jednotkách intenzivní péče, účastní se převazů a kontrol nemocných v dlouhodobém sledování po implantaci. Významně se podílí spolu s lékařem na edukaci nemocného, psychologicky jej připravuje na potenciálně možné nespecifické a zejména specifické komplikace provázející implantovaný ICD. Pomáhá nemocným zmírňovat bolest, strach a úzkost. Cílem výzkumné části bakalářské práce je posoudit na základě analýzy dat ze souboru nemocných s ICD, zda stávající rozsah taxonomie ošetřovatelských diagnóz NANDA-I vyhovuje potřebám ošetřovatelské péče o nositele ICD, nebo zda by bylo vhodné a potřebné – vzhledem ke specifickým problémům v péči o tyto nemocné – vytvořit ošetřovatelskou diagnózu novou. Zde je přehled platných ošetřovatelských diagnóz standard NANDA-I, které se vztahují k péči o nemocné s ICD (3):

Akutní bolest 00132 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný comfort Narušená integrita kůže 00042 Doména 11: Bezpečnost/Ochrana Třída 2: Fyzické poškození 28

Nedostatečné znalosti 00126 Doména 5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Riziko perioperačního poškození 00087 Doména 11: Bezpečnost/Ochrana Třída 2: Fyzické poškození

Riziko infekce 00004 Doména 11: Bezpečnost/Ochrana Třída 1: Infekce Riziko krvácení 00206 Doména 4: Aktivita/Odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Narušení vzorce spánku 00198 Doména 4: Aktivita/Odpočinek Třída 1: Spánek/Odpočinek Únava 00093 Doména 4: Aktivita/Odpočinek Třída 3: Rovnováha energie Snížený srdeční výdej 00029 Doména 4: Aktivita/Odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Úzkost 00146 Doména 9: Zvládnutí/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže 29

Úzkost ze smrti 00147 Doména 9: Zvládnutí/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Strach 00148 Doména 9: Zvládnutí/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Riziko narušení integrity kůže 00047 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Pozn. Dekubitus z mechanických příčin

Riziko poškození 00035 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Pozn. Nosokomiální infekce

Narušená integrita tkáně 00044 Doména 11: Bezpečnost/Ochrana Třída 2: Fyzické poškození

Noncompliance 00079 Doména 10: Životní principy Třída 3: Soulad hodnot/víry/jednání Snaha zvýšit odolnost 00212 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže 30

2. VÝZKUMNÁ ČÁST

31

2.1. Metodika výzkumu Bakalářská práce využívá retrospektivní sběr dat od nemocných, ukládaných do databáze registru pacientů s ICD. Databáze byla zřízena Pracovištěm invazivní arytmologie Nestátního zdravotnického zařízení Artur KOBLITZ, s.r.o., se sídlem v areálu Pardubické krajské nemocnice, a.s., na adrese: Kyjevská 44, 532 03 Pardubice. Sběr dat začal v polovině roku 2012, na její kompletizaci jsem se podílela se souhlasem statutárního zástupce společnosti a vedoucího lékaře pracoviště (viz příloha č.1). Studie neměla charakter vyžadující souhlas etické komise a informovaný souhlas klienta. Do studie byli zahrnuti všichni konsekutivní klienti, kterým byl na výše jmenovaném pracovišti primoimplantován ICD v období od 1.1.2005 do 31.12.2011. Předpokladem protokolu studie bylo zařazení minimálního počtu 200 pacientů, u nichž by doba sledování (follow-up) po primoimplantaci přístroje činila minimálně 12 měsíců. Parametry, uloženými do databáze Excel, byly 

epidemiologická data (věk, pohlaví, výška, hmotnost, BMI),



potenciálně arytmogenní onemocnění (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba srdeční po infarktu myokardu, dilatační kardiomyopatie aj.),



základní údaje získané ultrazvukovým vyšetřením (ejekční frakce a objem levé komory na konci diastoly),



základní elektrokardiografické nálezy nemocných před implantací ICD (QRS interval, patologické Q – způsobené prodělaným infarktem, přítomnost bloku levého Tawarova raménka a přítomnost poruchy intraventrikulárního vedení v levé komoře srdeční),



indikace implantace ICD (primární, tj. v principu indikace u nemocných s těžkou poruchou systolické funkce levé komory a sekundární, tj. u nemocných, kteří prodělali maligní arytmii), 32



modus léčby (ICD s jednou elektrodou zavedenou do pravé komory, ICD se dvěma elektrodami – jednou v pravé komoře a jednou v pravé síni – a ICD současně s tzv. resynchronizační terapií, při níž je k elektrodě v pravé komoře navíc zavedena elektroda do koronární žíly nad posterolaterální stěnu levé komory).

Ve své práci jsem se v souladu s určenými cíli výzkumu zaměřila zejména na analýzu nepříjemných projevů léčby, které jsou ovšem principiálním předpokladem její efektivity – výboje defibrilátoru (adekvátní a inadekvátní) a na komplikace léčby: infekce systému (lokální, systémové a event. infekční endokarditida na elektrodách). Celkově měla databáze 351 řádků a 67 sloupců, tj. cca 23500 „buněk“. Podílela jsem se na uložení cca 5000 dat, vyhledaných ze záznamů nemocných, uložených v nemocničním informačním systému MEDEA. Ke statistickému zpracování dat byl použit tabulkový procesor MS Excel 2010 a software NCSS pro analýzu dat a statistické výpočty. Při hodnocení kvantitativních údajů jsme využívali statistický software, který kromě aritmetického průměru, mediánu a jejich horní a dolní meze spolehlivosti umožňoval posouzení normality (viz Ukázka č. 1 pro QRSi, str. 33).

33

Ukázka č. 1

V dolním odstavci (Normality Test Section) je baterie testů normality. Pokud kterýkoliv z nich udá “Reject normality” je při dvouvýběrových testech nutno použít k hodnocení neprametrického testu.

34

Na další ukázce (Ukázka č. 2, str. 34) je výstup užitého programu pro hodnocení významnosti rozdílu mediánů.

Ukázka č. 2

V ukázce č. 2 je demonstrován výsledek neparametrického Mann-Whitneyova testu, uvádějícího významnosti rozdílu mezi QRSi u nemocných s blokem levého Tawarova raménka (LBBB, Muz=0) při srovnání s nemocnými, kde LBBB nebyl (Muz=1). Mann-Whitneyova testu bylo nutno použít proto, že ani jeden ze srovnávaných souborů neměl normální rozložení. Rozdíl srovnávaných mediánů je v tomto případě na hladině pravděpodobnosti 0,056510 (je nevýznamný).

V naší práci jsme velmi často hodnotili četnost výskytu binárních dat, např. častost výskytu DKMP u mužů a žen. Výstup výpočtu ilustruje Ukázka č. 3 (str.35).

35

Ukázka č. 3

Muz 0 je označení žen (N=59). Muz 1 je označení mužů (N=292). DKMP 0 označuje jedince, kteří dilatační kardiomyopatií netrpěli, označení DKMP 1 označuje jedince, kteří onemocněním trpěli. Z odstavce Row Percentage Section je zřejmé, že kardiomyopatií trpělo 22% z celkového počtu žen a jenom 12% z celkového počtu mužů. Při hodnocení Chi kvadrátem je rozdíl je statisticky významný na úrovni 0.049777. Pokud byla v kterékoliv buňce hodnota nižší než 5 bylo místo Chi kvadrátu užito Fisherova exaktního testu.

36

2.2. Výsledky

2.2.1.

Epidemiologie

Základní soubor tvoří 351 nemocných, z toho 292 mužů a 59 žen. Percentuální zastoupení žen tedy činilo 17% (viz graf č. 1).

Graf č. 1

Charakteristika základního souboru

Ženy; 59; 17%

Muži Ženy Muži; 292; 83%

Věk: Ženy - průměrný věk 67,5±65,0-70,0 medián 67± dolní a horní mez spolehlivosti mediánu 64-73 Muži - průměrný věk 66,8±65,7-68,1 medián 68±67-69 Medián je uváděn proto, že ani soubor žen ani soubor mužů nemá normální rozložení. 37

BMI: Ženy - průměr 28,4±26,8-29,9 medián 27±26-29 Muži - průměr 27,9±27,4-28,4 medián 27±27-28 Poznámka: Ženy se od mužů lišily výškou (průměr u žen 161,0±159,1-163,0 cm, u mužů 175,1±174,3-175,9 cm) i hmotností (ženy 73,5±69,3-77,7 kg, muži 85,7±84,0-87,5 kg), což jsou předpokládatelné a nepřekvapivé údaje. QRS interval: Ženy se od mužů nelišily délkou QRS intervalu. U žen byl průměr 114±105,8-122,2 ms, medián 100 ms, u mužů činil průměr 122,6±118,6-126,6 ms, medián 110 ms. Ejekční frakce: Ženy se od mužů nelišily ani ejekční frakcí. U žen představoval průměr 37,6±32,8-42,3%, medián 30%, u mužů byl průměr 32,8±31,2-34,3%, medián 30%. Diabetes mellitus: Byl zaznamenán u 98 nemocných, tj. u 28% nemocných souboru. U žen byl diabetes mellitus přítomen u 14 nemocných, tj. ve 24% případů. U mužů se vyskytl diabetes mellitus u 84 nemocných, tj. ve 29% případů. Je zřejmé, že výskyt diabetu u žen (24% souboru žen) byl podobný jako u mužů (29% souboru mužů), distribuce hodnot v kontingenční tabulce nebyla statisticky významně odlišná. P = 0.4314 χ2 testem.

Epidemiologické parametry základního souboru přehledně zpracovává tabulka č. 1 (str. 39).

38

Tabulka č. 1

Epidemiologické ukazatele základního souboru Počet (N=351) Věk (roky) BMI

Aritm. průměr Medián Aritm. průměr Medián

Výška (cm) Hmotnost (kg) EF % QRS (ms) DM

Aritm. průměr Medián Aritm. průměr Medián

Ženy 59 (17%) 67,5±65,-70,0 67±64-73 28.4±26,8-29,9 27±26-29 161,0±159,1-163,0 73,5±69,3-77,7 37,6±32,8-42,3 30 114±105,8-122,2 100 14 (24%)

Muži 292 (83%) 66,8±65,7-68,1 68±67-69 27,9±27,4-28,4 27±27-28 175,1±174,3-175,9 85,7±84,0-87,5 32,8±31,2-34,3 30 122,6±118,6-126,6 110 84 (29%)

BMI…… Index tělesné hmotnosti. Výpočet: Hmotnost (kg)/výška (cm)2. EF ……ejekční frakce levé komory srdeční. EF = TO / KDO (tepový objem/konečný diastolický objem levé komory). Index systolické funkce levé komory, nejčastěji stanovovaný z nálezů ultrazvukového vyšetření srdce. QRSi……šířka QRS komplexu elektrokardiografického záznamu v ms. Aritm. průměr …..aritmetický průměr, tj. součet všech hodnot souboru dělený počtem hodnot.

Komentář V našem souboru byl překvapivě nízký počet žen. Základní parametry potenciálně důležité pro plánovaný výzkum (věk, BMI, EF, QRSi) byly testovány na normalitu (viz metodika), všechny mají nenormální distribuci. U všech byl testován rozdíl mezi muži a ženami neparamterickým Mann-Whineyovým testem nebo Wilcoxonovým Rank-Sum testem pro rozdíl v mediánech. Žádný z rozdílů nebyl statisticky významný. Přes výrazný rozdíl v celkovém počtu nemocných se mezi muži a ženami našeho souboru nepodařilo ve sledovaných parametrech nalézt významný rozdíl. 39

2.2.2.

Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD

Z celkového souboru nemocných léčených pomocí ICD (N=351) bylo vyloučeno celkem 30 nemocných s řadou různých potenciálně arytmogenních onemocnění, zastoupených nízkým počtem postižených jedinců. Jednalo se o nemocné s hypertrofickou kardiomyopatií, arytmogenní kardiomyopatií pravé komory, idiopatickou komorovou tachykardií a jiným obtížně zařaditelným postižením srdce. Soubor nemocných, kde byl analyzován možný vliv pohlaví na výskyt základních potenciálně arytmogenních onemocnění tedy zahrnoval 321 nemocných. Nejčastějšími potenciálně arytmogenními onemocněními, u kterých byla indikována implantace ICD, byla jak ve skupině mužů, tak i žen, chronická ischemická nemoc srdeční s překonaným infarktem myokardu, dilatační kardiomyopatie a chronická ischemická choroba srdeční bez proběhlého infarktu myokardu. Kvantitativní údaje shrnuje tabulka č. 2. (str. 40) a znázorňuje graf č. 2 (str. 41):

Tabulka č. 2

Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD

Muži (274) Ženy (47) Celkem (351)

ICHS -IM N % 25 10 5 11 30

ICHS +IM N % 215 78 26 55 241

Jiná

DKMP N

% 34 16 50

12 34 30

ICHS –IM ……onemocnění ischemickou chorobu srdeční, nepředcházenou infarktem myokardu. ICHS +IM……onemocnění ischemickou chorobou srdeční, předcházenou infarktem myokardu. DKMP…… dilatační kardiomyopatie, N ….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech

40

Graf č. 2

Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD 90% 78%

80% počet nemocných v %

70% 60%

55%

50% 40%

34%

30%

20% 10%

10%

12%

11%

0% ICHS -IM

ICHS +IM Muži (274)

DKMP

Ženy (47)

ICHS –IM ……onemocnění ischemickou chorobu srdeční, nepředcházenou infarktem myokardu. ICHS +IM……onemocnění ischemickou chorobou srdeční, předcházenou infarktem myokardu. DKMP…… dilatační kardiomyopatie

Komentář Nejvíc vypovídající je graf č. 2, ze kterého je zřejmé, že výskyt základních potenciálně arytmogenních onemocnění, pro které byl ICD implantován, se u mužů a žen významně liší. Zatím co u 78% mužů byl ICD implantován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční po infarktu myokardu, toto onemocnění bylo přítomno jenom u 55% celkového počtu žen. Naopak dilatovaná kardiomyopatie se vyskytovala jenom u 12% mužů a její výskyt u žen byl téměř 3x vyšší. P = 0.0005 při hodnocení Chi kvadrátem.

41

2.2.3.

Indikace léčby

Indikace k implantaci ICD z primárně preventivních a sekundárně preventivních důvodů byla analyzována z hlediska vztahu k pohlaví, k věku, BMI, etiologii onemocnění, šířce QRS komplexu a k hodnotě ejekční frakce levé komory srdeční. Uvádím pouze rozdíly v primární a sekundární indikaci v závislosti na pohlaví.

Primární a sekundární indikace léčby u mužů a žen Kvantitativní údaje shrnuje tabulka č. 3 (str. 42) a znázorňuje graf č. 3 (str. 43).

Tabulka č. 3

Typ preventivní indikace k léčbě primární N Muži Ženy Celkem

sekundární %

141 26 167

N 48 44 47

% 151 33 184

52 54 53

Primární indikací je v principu těžká porucha systolické funkce levé komory, charakterizovaná nízkou (≤ 35%) hodnotou ejekční frakce levé komory, stanovenou nejčastěji ultrazvukovým vyšetřením srdce. Sekundární indikací je prodělaná maligní arytmie (fibrilace komor nebo setrvalá komorová tachykardie nebo i nesetrvalá komorová tachykardie, pokud je při elektrofysiologickém vyšetření reprodukovatelně vybavena komorová tachykardie a v anamnéze je výskyt synkopy).

42

Graf č. 3

Typ preventivní indikace k léčbě

60%

56%

52% počet nemocných v %

50%

48%

53% 47%

44%

40% 30% 20% 10% 0% Muži primární prevence

Ženy

Celkem

sekundární prevence

Komentář Výsledek ukazuje, že počet nemocných indikovaných k primární a sekundární prevenci náhlé srdeční smrti není závislý na pohlaví (P = 0.5541 při hodnocení χ2 testem).

43

2.2.4.

Modus léčby ICD

Modus ICD léčby u mužů a žen shrnuje tabulka č. 4 (str. 44) a graf č. 4 (str. 45). Procenta uvádějí percentuální zastoupení mužů a žen z celkového počtu mužů (N = 292) a žen (N = 59). Rozdíly nejsou statisticky významné (P = 0,3953 při hodnocení χ2 testem).

Tabulka č. 4

Modus ICD léčby 1D ICD N Muži Ženy Celkem

2D ICD %

100 16 116

N 34 27 33

BiV ICD %

103 26 129

N 36 44 37

% 89 71 160

30 29 30

1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy ICD s možností současné resynchronizační léčby, N ….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech.

44

Graf č. 4

Modus ICD léčby 50%

44%

45% počet nemcných v %

40% 35%

34%

30%

33%

37%

36%

30% 29% 30%

27%

25% 20% 15% 10% 5% 0%

1D ICD

2D ICD Muži

Ženy

BiV ICD

Celkem

1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy s možností resynchronizační léčby.

Komentář Při hodnocení χ2 testem se nepodařilo prokázat významnost zjištěných změn.

45

2.2.5.

Infekce ICD systému

Celkově se vyskytlo 19 případů infekce (5.4% všech léčených pacientů), zahrnujících všechny – i lokální - infekce. Celkový počet případů je tak nízký, že neumožňuje posouzení event. vyššího rizika infekčních komplikací u složitějších ICD systémů (zejm. BiV ICD). Infekce v závislosti na pohlaví a infekce u jednotlivých modů léčby shrnují tabulka č. 5 (str. 46) a graf č. 5 (str. 47).

Tabulka č. 5

Infekce ICD systému Pohlaví Muži Infekce + Infekce -

N 18 274

Ženy % 6 94

N 1 58

% 2 98

1D ICD N % 6 5 108 95

Modus léčby 2D ICD BiV ICD N % N % 8 6 4 4 117 94 103 96

Celkem N 19 332

% 5,4 94,6

Infekce + …… přítomna lokální nebo systémová infekce ve vazbě na implantovaný ICD systém. Infekce - .……. není přítomna lokální nebo systémová infekce ve vazbě na implantovaný ICD systém. 1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy systém umožňující resynchronizační léčbu, N ….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech.

46

Graf č. 5

Infekce ICD systému 120%

počet nemocných v %

98%

94%

100%

95%

96%

94%

80% 60% 40%

20%

6%

2%

5%

6%

4%

1D ICD

2D ICD

BiV ICD

0% Muži

Ženy

Infekce +

Infekce -

Infekce + …… přítomna lokální nebo systémová infekce ve vazbě na implantovaný ICD systém. Infekce - .… není přítomna lokální nebo systémová infekce ve vazbě na implantovaný ICD systém onemocnění . 1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy s možností resynchronizační léčby, N ….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech

Výskyt infekce není tedy statisticky významně (na úrovni P 0,05) častější u mužů než u žen. P = 0,1119 při hodnocení Fisherovým exaktním testem.

Komentář Nízký výskyt infekcí v našem souboru znemožňuje smysluplnou analýzu možné závislosti infekčních komplikací na modalitě léčby.

47

2.2.6.

Výboje implantovaného zařízení

Inadekvátní výboje (nevyvolané maligní arytmií) se vyskytly u 30ti nemocných, tj. 8.5% nemocných souboru. Adekvátní výboje (vyvolané maligní arytmií) se vyskytly u 45 nemocných, tj. v 12.8% případů.

Analýza inadekvátních výbojů ICD Výskyt v závislosti na pohlaví. Výboje byly zhruba stejně četné u mužů i žen (v obou případech 8%, P=0,1374 při hodnocení χ2 testem). Výskyt v závislosti na věku. U pacientů mladších 70ti let (N=197) byl výskyt inadekvátních výbojů u 22 (11%) nemocných, zatím co u pacientů starších 70ti let se výboje vyskytly v 8 (5%) případech. P = 0,0470 χ2 testem Výskyt v závislosti na typu indikace. U nemocných s primární indikací ICD (167) se vyskytly v 10 případech (6,0%), u nemocných se sekundární indikací (184 nemocných) ve 20 případech (10,9%), rozdíl však není významný (P = 0,1033 při hodnocení χ2 testem). Vztah počtu inadekvátních výbojů k modu ICD: V případě 1D (N = 116) se vyskytly inadekvátní výboje u 13 (11%) nemocných, u 2D (N = 129) v 11 (8%) případech a u BiV (N = 106) v 6 (6%) případech. P = 0.3362 χ2 testem Výskyt v závislosti na LBBB na EKG (před implantací) se inadekvátní výboje vyskytly v případě přítomnosti LBBB(N=73) v 5 případech (7%) zatímco při nepřítomnosti LBBB (N=278) v 25 případech (9%), rozdíl nebyl statisticky významný (P=0,5598 χ2 testem). Výskyt v závislosti na šířce QRS komplexu (QRSi). V našem souboru nemocných byl výskyt u nemocných s QRSi ≤ 110 ms 19/181 nemocných, tj. v 11% nemocných, u nemocných s QRSi > 110 ms byl 11/170. Tj. v 6% nemocných. Rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,2155 při hodnocení χ2 testem). 48

Analýzu inadekvátních výbojů přehledně uvádí tabulka č. 6, (str. 49) a grafy č. 6, 7 (str.50) a 8 (str. 51):

Tabulka č. 6

Inadekvátní výboje Inadakvátní výboje + N Muži Ženy Věk<70 Věk≥70 Primární prevence Sekundární prevence 1D ICD 2D ICD BiV ICD QRSi≤110 ms QRSi>110 ms LBBB+ LBBB-

% 25 5 22 8 10 20 13 11 6 19 11 5 25

Inadekvátní výboje N

8% 8% 11% 5% 6% 11% 11% 8% 6% 11% 6% 7% 9%

% 267 54 175 146 20 164 103 118 100 162 159 68 253

92% 92% 89% 95% 94% 89% 89% 92% 94% 89% 94% 93% 91%

Inadekvátní výboje + …….dokumentovaný inadekvátní výboj, Inadekvátní výboj - …..nebyl dokumentován inadekvátní výboj, 1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor s možností resynchronizační léčby, LBBB+ ….. dokumentován blok levého raménka Tawarova, LBBB- ….. blok levého raménka Tawarova nebyl přítomen , QRSi…..interval QRS, N .….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech hodnocené skupiny

49

Graf č. 6

Vztah inadekvátních výbojů a věku 100% 90% počet nemocných v %

95%

89%

80% 70% 60% 50% 40%

30% 20%

11%

10%

5%

0% Věk<70

Věk≥70

Inadekvátní výboje +

Inadekvátní výboje -

Inadekvátní výboje + …….dokumentovaný inadekvátní výboj, Inadekvátní výboj - …..nebyl dokumentován inadekvátní výboj. P = 0.0470 při hodnocení χ2 testem.

Graf č. 7

počet nemocných v %

Vztah inadekvátních výbojů a typu indikace 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

94%

6% Prim. prevence Inadekvátní výboje +

89%

11%

Sek. prevence Inadekvátní výboje -

50

Inadekvátní výboje + …….dokumentovaný inadekvátní výboj, inadekvátní výboj - …..nebyl dokumentován inadekvátní výboj. P = 0.1033 při hodnocení χ2 testem.

Graf č. 8

počet nemocných v %

Vztah inadekvátních výbojů a LBBB 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93%

91%

9%

7% LBBB+

Inadekvátní výboje +

LBBB-

Inadekvátní výboje -

Inadekvátní výboje + …….dokumentován inadekvátní výboj, Inadekvátní výboj - …..nebyl dokumentován inadekvátní výboj, , LBBB+ …..přítomen a dokumentován blok levého raménka Tawarova, LBBB- ….. blok levého raménka Tawarova nebyl přítomen. P = 0.5598 při hodnocení χ2 testem

Komentář Je pozoruhodné, že přes řadu analýz nemocných s inadekvátními výboji byl nalezen jediný rozdíl těsně pod hranicí 95% statistické významnosti: při srovnání počtu výbojů ve skupině mladších (věk < 70 roků) a starších (věk ≥ 70 roků) byl výskyt inadekvátních výbojů téměř dvakrát vyšší ve skupině mladších.

51

Analýza adekvátních výbojů ICD Adekvátní výboje ICD se vyskytly u 45ti nemocných, tj. u 12,8 % nemocných souboru. Výskyt v závislosti na pohlaví: U mužů (N=292) se vyskytly adekvátní výboje u 44 nemocných, tj. u 15% případů. U žen (N=59) byl výskyt adekvátních výbojů v 1 případě, což představuje 2%. P = 0,0014 při hodnocení Fisherovým exaktním testem. Adekvátní výboje se tedy u žen našeho souboru vyskytly statisticky významně méně často než u mužů. Výskyt v závislosti na věku: U pacientů ve věku <70 let (N=197) byl výskyt adekvátního výboje v 31 (16%) případě, ve věku ≥70 let (N=154) ve 14 (9%) případech. P = 0.0646 χ2 testem. Výskyt v závislosti na typu indikace: U nemocných s ICD v primárně preventivní indikaci (N=167) byl výskyt adekvátních výbojů ve 12 (7%) případech, v sekundárně preventivní indikaci (N=184) to bylo ve 33 (18%) případech. P = 0,0026 při hodnocení hodnocení χ2 testem. U nemocných, kde byl ICD implantován ze sekundárně preventivních indikací, byl počet adekvátních výbojů tedy významně vyšší než u nemocných s indikací primárně preventivní. Výskyt v závislosti na přítomnosti LBBB před implantací: Výboje u nemocných s obrazem LBBB na EKG před implantací (N=73) se vyskytly ve 2 (3%) případech, u nemocných bez přítomnosti LBBB před implantaci (N=278) se výboje objevily ve 43 (15%) případů. P=0,0008 při hodnocení Fisherovým exaktním testem. Výskyt v závislosti na šířce QRS komplexu (QRSi): V našem souboru nemocných byl u nemocných s QRSi ≤ 110 ms nevýznamně vyšší počet adekvátních výbojů (15% : 10%, P = 0,1359, při hodnocení χ2 testem).

52

Poznámka: U LBBB byla průměrná EF 26,7 %, průměrný QRSi 160,0 ms. U IVCD byla průměrná EF 28,3%, průměrný QRSi 142,8 ms. Výskytu v závislosti na modu ICD: U 1D ICD (N=116) byly výboje u 21 (18%) případů, u 2D ICD (N=129) se vyskytly výboje u 20 (15%) případů a u BiV ICD (N=106) se výboje vyskytly u 4(4%) nemocných, P = 0.0024 při hodnocení χ2 testem. U nemocných léčených ICD v BiV modu byl tedy v našem souboru nižší výskyt adekvátních výbojů než u nemocných v modu 1D a 2D. Poznámka: Ze 103 jedinců této skupiny byl u 60 přítomen LBBB. Analyzovaná data souboru nemocných s adekvátními výboji shrnuje tabulka č. 7 (str. 53) a grafy č. 9 (str. 54), 10, 11(str.55), 12 (str. 56), 13,14 (str. 57) a 15 (str. 58).

Tabulka č. 7

Adekvátní výboje Ad výboje + N Muži Ženy Věk<70 Věk≥70 Primární prevence Sekundární prevence 1D ICD 2D ICD BiV ICD LBBB+ LBBB-

Ad výboje %

44 1 31 14 12 33 21 20 4 2 43

N 15 2 16 9 7 18 18 15 4 3 15

% 248 58 166 140 155 151 93 106 103 71 235

85 98 84 91 93 82 82 85 96 97 85

Adekvátní výboje + …….dokumentované adekvátní výboje, Adekvátní výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje, 1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy s možností resynchronizační léčby, LBBB+ …..přítomen a dokumentován blok

53

levého raménka Tawarova, LBBB- ….. blok levého raménka Tawarova nebyl přítomen a dokumentován, N .….absolutní četnost, %.....relativní četnost v procentech

Graf č. 9

Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na pohlaví

počet nemocných v %

120% 98%

100%

85%

80% 60%

40% 20%

15% 2%

0% Muži Ad výboje +

Ženy Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje. P = 0,0014 při hodnocení Fisherovým exaktaktním testem.

54

Graf č. 10

počet nemocných %

Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na věku 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

91%

84%

16%

9% Věk<70

Věk≥70

Ad výboje +

Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje. P = 0,0646 při hodnocení χ2 testem.

Graf č. 11

počet nemocných v %

Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na typu indikace 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93% 82%

18% 7% Primární prevence Ad výboje +

Sekundární prevence Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje. P = 0.0026 při hodnocení hodnocení χ2 testem.

55

Graf č. 12

Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na modu ICD léčby

počet nemcných v %

120%

96%

100%

85%

82%

80% 60% 40% 20%

18%

15% 4%

0% 1D ICD

2D ICD Ad výboje +

BiV ICD

Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje, 1D ICD ……jednodutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, 2D ICD ……dvoudutinový implantabilní kardioverter-defibrilátor, BiV ICD……biventrikulární implantabilní kardioverter-defibrilátor, tedy s možností resynchronizační léčby. P = 0.0024 při hodnocení χ2 testem.

56

Graf č. 13

Vztah výskytu adekvátních výbojů a LBBB počet nemocných v %

120% 97%

100%

85%

80%

60% 40% 20%

15% 3%

0% LBBB+

LBBB-

Ad výboje +

Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje, , LBBB+ …..přítomen a dokumentován blok levého raménka Tawarova, LBBB- ….. blok levého raménka Tawarova nebyl přítomen a dokumentován. P = 0.0470 χ2 testem.

Graf č. 14

Vztah výskytu adekvátních výbojů a LBBB

počet nemocných v %

100%

89%

80%

80% 60% 40% 20%

20%

11%

0% IVCD+ Ad výboje +

IVCDAd výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje, IVCD+ …..přitomna a dokumentována nespecifická porucha nitrokomorového vedení, IVCD- ….. nespecifická porucha nitrokomorového vedení nebyla přítomna a dokumentována. P = 0.0474 při hodnocení χ2 testem.

57

Graf č. 15

počet nemocných v %

Vztah výskytu adekvátních výbojů a EF 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

88%

87%

13%

12%

EF>35% Ad výboje +

EF≤35% Ad výboje -

Ad výboje + ……byly dokumentovány adekvátní výboje, Ad výboje - …..nebyly dokumentovány adekvátní výboje, EF = TO / KDO (tepový objem/konečný diastolický objem levé komory). Index systolické funkce levé komory, nejčastěji stanovovaný z nálezů ultrazvukového vyšetření srdce. P = 0.8231 při hodnocení χ2 testem.

U nemocných s nižší (při zvolené hranici EF 35%) a vyšší ejekční frakcí je téměř stejný počet adekvátních výbojů (P = 0,8231, při hodnocení χ2 testem).

Komentář Analýza adekvátních výbojů umožnila identifikaci skupin nemocných s vyšším rizikem výbojů. Adekvátní výboje se v našem souboru vyskytly méně často u žen než u mužů (P = 0,0014 při hodnocení Fisherovým exaktním testem), výskyt byl nevýznamně (resp. na hranici statistické významnosti) nižší u nemocných starších 70ti let, byl výrazně vyšší u nemocných, kde byl ICD implantován ze sekundární indikace (P = 0,0026 při hodnocení χ2 testem). Přítomnost LBBB na EKG před implantací ICD se dle našich výsledků zdá být markerem sníženého rizika 58

výskytu adekvátních výbojů (P=0,0474, při hodnocení Fisherovým exaktním testem), zatím co IVCD na EKG před implantací byl provázen vyšším počtem výbojů. Ve skupině nemocných s EF ≤ 35% (N = 251) byl počet výbojů prakticky stejný, jako ve skupině nemocných s EF > 35%.

59

2.3. Diskuze Původní motivací mé bakalářské práce byla snaha o zlepšení ošetřovatelské práce u nemocných s novou – a po ošetřovatelské stránce méně známou – problematikou péče o nemocné s implantovaným kardioverterem-defibrilátorem (ICD). Protože jsem se podílela na vzniku databáze nemocných s ICD, naskytla se možnost zjistit kvantitativně výskyt specifických komplikací u těchto nemocných, které snižují kvalitu jejich života. Stála jsem před otázkou, zda analýzou těchto komplikací a jejich výskytu u konkrétních nemocných by nebylo možno vytipovat nemocné, kteří jsou specifickými komplikacemi více ohroženi, nemocné na ně lépe připravit a sesterský tým obeznámit s optimálním postupem při jejich řešení. Nejdříve byla provedena analýza základních dat charakterizující náš soubor nemocných. V souboru bylo nápadně malé percentuální zastoupení žen – 17% z celkového souboru 351 nemocných. Tento pozoruhodný nález je v souladu se zastoupením jednotlivých pohlaví i ve velkých klinických ICD studiích jakou je např. MADIT II Trial: 16% žen v intervenční a 15% žen v kontrolní skupině (12). I když pro tak nízké procento žen není jednoduché vysvětlení, lze pravděpodobně souhlasit s Ghanim a spol.(8), kteří je přičítají nižší incidenci náhlé srdeční smrti (maligní arytmie u žen), nižší frekvenci výbavnosti komorových arytmií u žen při elektrofysiologickém vyšetření a zejména “opožděnému” výskytu koronární choroby u žen. Mezi muži a ženami jsem nezjistila statisticky významný rozdíl ve věku, BMI, ejekční frakci a šíři QRS intervalu. Nebylo ani potvrzeno, že by indikace k implantaci ICD (primární nebo sekundární prevence) byla ovlivňována pohlavím. Nebyla také zjištěna odlišná aplikace modu léčby ICD (1D, 2D, BiV ICD) mezi muži a ženami. Významný rozdíl byl však jednoznačně prokázán ve výskytu základních potenciálně arytmogenních onemocnění, pro které byl ICD implantován. U mužů dominovala jako hlavní etiologická příčina ischemická choroba srdeční (78% souboru mužů, 55% souboru žen) zatím co u žen byla častějším onemocněním dilatovaná kardiomyopatie (34% ze souboru žen a 12% ze souboru mužů). Zatímco převaha ischemické choroby mužů byla v souladu s literaturou 60

předvídatelná, byla častost výskytu dilatované kardiomyopatie (DKMP) u žen překvapivá. S tím souvisí i relativně vyšší výskyt DKMP u žen v našem souboru (z 50ti nemocných s DKMP byla DKMP u 34 mužů a 16 žen, ze souboru žen to tedy bylo 4,6 %, ze souboru mužů 9,6%). Z celkového souboru byla tedy DKMP pouze dvakrát častější u mužů než u žen, zatím co literatura (1) uvádí, že u mužů se DKMP vyskytuje asi 3x častěji než u žen. To však nevylučuje možnost, že právě u žen dospěje DKMP dříve do stadia, kdy je indikována primární implantace ICD. Dalším cílem bylo zjištění incidence komplikací provázejících časné i pozdní pooperační období a to zejména těch komplikací, které by mohly významně ovlivnit postupy a rozsah ošetřovatelské péče. S tímto zřetelem jsem se pokusila o identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem komplikací, na které by sestra měla být připravena. Výskyt naprosté většiny komplikací (fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, rychlá sinusová tachykardie, nepřiměřená fyzická zátěž, minerálová dysbalance, intoxikace léky, ischemie myokardu, tyreotoxikóza, dislokace defibrilační elektrody, poškození izolace defibrilační elektrody, infrakce defibrilační elektrody a řada dalších, viz jejich přehled v teoretické části na str. 2123, byl v našem souboru nemocných nízký a mimo statistickou hodnotitelnost. Řešení většiny z nich navíc nespadá do kompetence sestry. Proto jsme se cíleně zaměřili pouze na infekce a výboje implantovaného ICD. U infekcí byl celkový výskyt u 5,4% všech léčených pacientů. Za infekci byla pro naši analýzu považována každá infekční komplikace ať už pouze lokální anebo celková, která si vyžádala nefarmakologickou intervenci. Celkový počet případů infekcí v našem souboru je nízký a odpovídá incidenci infekcí systému, udávané v literatuře (2-8% případů, (14,5). Nízký výskyt neumožňuje smysluplně analyzovat v literatuře uváděné vyšší riziko infekčních komplikací u složitějších ICD systémů, zejména BiV ICD s prolongovanou dobou implantace. Inadekvátní výboje ICD (nevyvolané maligní arytmií) se v našem souboru vyskytly u 8,5% nemocných. Jedná se o vůbec nejčastější specifickou komplikaci, jejíž incidenci literatura udává od 7% až do 30% (14). Výskyt inadekvátních výbojů v našem souboru nemocných byl tedy na dolní hranici výskytu udávaného literaturou.

61

Výskyt fibrilace síní v předchorobí nemocných je literaturou udávaný relativně nezávislý prediktor inadekvátních výbojů. Ve shodě s tím bylo v našem souboru z 30 inadekvátních výbojů 18 způsobeno fibrilací síní s rychlou odpovědí komor. Přes řadu analýz našeho souboru byl – kromě fibrilace síní – nalezen pouze jediný statisticky významný prediktor možného výskytu inadekvátních výbojů, a to věk: ve skupině starších (věk ≥ 70 roků) postihly inadekvátní výboje 5% jedinců skupiny, zatím co u mladých (věk < 70 roků) byl výskyt více než dvojnásobný. I tento prediktor je ve shodně s literaturou (1,5,14). Adekvátní výboje ICD (vyvolané maligní komorovou arytmií) se vyskytly u 13 % nemocných našeho souboru. Literatura uvádí kumulativní incidenci adekvátních výbojů 13%-47% po prvním roce od primoimplantace a 63%-80% po 4-5 letech u rizikových nemocných (14,5). Analýza adekvátních výbojů v našem souboru umožnila identifikaci skupin nemocných s vyšším rizikem těchto výbojů. Statisticky významně častěji se adekvátní výboje vyskytly u mužů oproti ženám (15% souboru mužů, zatím co jenom 2% souboru žen, P 0,0014). U pacientů nižšího věku <70 let byl ve srovnání se staršími pacienty ve věku ≥70 let výskyt výbojů vyšší (16% : 9%) na hranici statistické významnosti (P 0,0646). Vyšším počtem výbojů byl provázen i IVCD (u 20% nemocných s IVCD byly zaznamenány výboje, zatím co u jedinců souboru, kde IVCD přítomna nebyla, byly výboje pouze 11% jedinců – P 0,0474). Vyšší výskyt výbojů byl také zjištěn u nemocných, kde byl ICD implantován v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti (nemocní s prodělanou maligní arytmií) při srovnání s jedinci, kde byla implantace indikována z primárně preventivních důvodů (v principu nemocní s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory): 18% nemocných se sekundární indikací implantace proti 7% nemocných s indikací primární (P 0,0026). Naopak méně často byly adekvátní výboje zaznamenány u žen. Z 59 žen s implantovaným ICD byl registrován výboj pouze ve 2%, zatím co z 292 mužů to bylo v 15% (P 0,0014). Také přítomnost LBBB na EKG před implantací se dle našich nálezů zdá být markerem sníženého rizika výskytu adekvátních výbojů (k výbojům došlo pouze u 3% nemocných s LBBB, naproti tomu u 15% nemocných, kde EKG před implantací LBBB přítomen nebyl - P 0,0024). Otázka významu LBBB na EKG nemocných, indikovaných k implantaci ICD je v současné době předmětem širšího zájmu: v MEDICARE registru (Zareba 62

W, 2011) bylo zjištěno větší zlepšení funkce levé komory a delší přežití při resynchronizační léčbě nemocných se vstupním blokem levého Tawarova raménka než u nemocných, kteří na vstupním EKG LBBB neměli. Nejnižší mortalita byla zaznamenána u nemocných s LBBB u neischemické kardiomyopatie. Naše výsledky jsou podobné: Z našich nemocných s LBBB (N = 73) bylo 60 léčeno biventrikulární stimulací. U nich byl registrován adekvátní výboj jenom ve 2 případech. Výsledky naší analýzy - v souladu s literaturou - přesvědčivě ukazují, že negativním jevům u nemocných po implantaci ICD dominují výboje přístroje. Za komplikaci ve vlastním slova smyslu však můžeme označit pouze výboje inadekvátní. Ty můžeme do určité míry eliminovat (farmakologicky, radiofrekvenční ablací, reprogramací přístroje, výměnou poškozené elektrody a pod.). Naproti tomu výboje adekvátní nejsou komplikací v pravém slova smyslu. Jsou součástí terapeutického algoritmu ICD, jehož cílem je ukončení maligní arytmie, jsou tedy vlastním smyslem implantace přístroje. V každém případě však nemocný vnímá oba typy výbojů – inadekvátní i adekvátní – stejně nepříjemně. Každý výboj má komplexní traumatizující potenciál a významně ovlivňuje kvalitu života nemocného a jeho další osud. Nezanedbatelný je i vliv opakovaných výbojů obou typů na předčasné vyčerpání energetického zdroje přístroje a tím i nutnost častějších operačních reimplantačních výkonů se všemi dalšími průvodními komplikacemi. V současné době používaná taxonomie NANDA-I nezahrnuje ošetřovatelskou diagnózu „Výboje ICD“. Problematika ošetřovatelské péče o tyto nemocné má nicméně svá výlučná specifika. Role sestry je zaměřena jednak na zlepšování informovanosti nemocného o biofysikální funkci přístroje, jednak na implementaci emocionální a socio-kulturní dimense problematiky. Jinými slovy, sestra se snaží vrátit nemocného po implantaci přístroje do jeho běžného života, který má nepochybné limity v každodenní fyzické zátěži, ale neměl by mít neopodstatněné limity v psychologické oblasti. Svou prací jsem se pokusila zlepšit na základě údajů z databáze nemocných informovanost sestry o potenciálních rizikových faktorech konkrétního nemocného. Podle mého názoru by ve vazbě na stávající platné ošetřovatelské diagnózy (NANDA International 2009-2011) mohlo být zvažováno zavedení nové ošetřovatelské diagnózy. 63

Její název by mohl být: „Riziko defibrilačních výbojů implantovaného ICD“. Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 5: Obranné procesy Definice: Riziko defibrilačních výbojů (adekvátních i neadekvátních), které mohou mít za následek psychickou i somatickou traumatizaci klienta a event. předčasné vyčerpání energetického zdroje přístroje s následným selháním terapeutických funkcí. Rizikové faktory zasluhující zvýšenou pozornost: Fibrilace síní v předchorobí, mužské pohlaví a věk <70 let, sekundární indikace implantace ICD, nespecifická porucha nitrokomorového vedení (IVCD) a modalita ICD: u 1D ICD a 2D ICD vyšší rizikovost než u BiV ICD

64

ZÁVĚR Byla provedena analýza dat souboru nositelů ICD a stanoveno 5 cílů (viz str. 7) se záměrem využít získané poznatky ke zlepšení ošetřovatelské péče. Jednotlivé cíle byly naplněny následovně: Cíl č. 1: V souboru nositelů ICD byla výrazná převaha mužů (83%). U žen byla ve srovnání s muži dvojnásobně vyšší incidence DKMP jako základního potenciálně arytmogenního onemocnění. Přes výrazný rozdíl v celkovém počtu se mezi muži a ženami našeho souboru nepodařilo ve sledovaných parametrech nalézt žádný jiný statisticky významný rozdíl. Cíl č. 2: Výskyt časných i pozdních komplikací po implantaci ICD neměl v našem souboru statistickou významnost. Výjimkou byly inadekvátní (8,5%) a adekvátní (13%) výboje. Byly dominantním nepříjemným projevem léčby implantabilním kardioverteremdefibrilátorem. Ve skupině inadekvátních výbojů jsem identifikovala jako rizikové faktory věk < 70 roků (dvojnásobný výskyt) a paroxysmální fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. U adekvátních výbojů bylo rizikovým faktorem shledáno mužské pohlaví, dále věk<70 let a IVCD na EKG před implantací. Přítomnost LBBB na EKG před implantací ICD se dle našich výsledků zdála být markerem sníženého rizika výskytu adekvátních výbojů. Cíl č. 3: Výsledky analýzy ukázaly, že výboje ICD jsou dominantním ošetřovatelským problémem u nositelů ICD a mají zcela unikátní a specifický charakter. Současná taxonomie NANDA-I nezahrnuje ošetřovatelskou diagnózu, která by vystihovala specifický charakter tohoto ošetřovatelského problému. Z toho důvodu byla navržena nová ošetřovatelská diagnóza:

65

Název diagnózy: Riziko defibrilačních výbojů implantovaného ICD Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 5: Obranné procesy Definice: Riziko defibrilačních výbojů (adekvátních i neadekvátních), které mohou mít za následek psychickou i somatickou traumatizaci klienta a event. předčasné vyčerpání energetického zdroje s následným selháním terapeutických funkcí ICD. Cíl č.4: V souladu s výsledky analýzy a návrhem nové ošetřovatelské diagnózy bylo navrženo takto definované rozšíření kompetencí všeobecné sestry: Sestra s odbornou způsobilostí je u nemocného s opakovanými výboji ICD (bez ohledu na jejich typ) v urgentní situaci oprávněna před příchodem lékaře přiložením magnetu nad implantovaný přístroj inaktivovat antitachykardické funkce ICD. Nezbytnou podmínkou tohoto úkonu je zajištění kontinuální monitorace elektrokardiogramu nemocného a přítomnost bedside defibrilátoru schopného zevního defibrilačního výboje. Cíl č. 5: Zjistěné výsledky, navrhované změny kompetencí sestry a ošetřovatelské diagnózy není nutné promítnout do kvalitativní změny ošetřovatelské dokumentace.

66

ANOTACE Autor:

Drahomíra Havlíčková

Instituce:

Universita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové Ústav sociálního lékařství Oddělení ošetřovatelství

Název práce:

Postavení sestry v interdisciplinární péči o nemocné s implantovaným ICD

Vedoucí práce:

Prof. MUDr. Jiří Kvasnička, CSc.

Počet stran:

75

Počet příloh:

1

Rok obhajoby:

2013

Klíčová slova:

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD), adekvátní výboje, inadekvátní výboje, ošetřovatelské diagnózy

Cílem této práce bylo seznámit zdravotnický personál pečující o nemocné po implantaci kardioverterů-defibrilátorů (ICD) s nepříznivými účinky přístrojů a jejich incidencí. Analýza dat získaných z databáze 351 nemocných s implantovaným ICD, na jejímž vybudování jsem se podílela, potvrdila, že nejzávažnějšími nežádoucími účinky, zhoršujícími kvalitu jejich života, jsou nepatřičné, ale i patřičné (které ovšem jsou život zachraňující) šoky. Fibrilace síní a mladší věk predikovaly častější výskyt nepatřičných výbojů a mužské pohlaví, mod léčby (BiV ICD lepší než 1D ICD a 2D ICD) a sekundární indikace implantace predikovaly častější výskyt patřičných výbojů. Speciální problematika zdravotnické péče o nemocné s implantovaným ICD vynucuje otázku, zda by do “NANDA international” taxonomie neměla být zařazena nová diagnóza např. s názvem: “Riziko defibrilačních výbojů implantovaného ICD“.

67

SYNOPSIS Author:

Drahomíra Havlíčková

Institution:

Charles University in Prague Faculty of Medicine in Hradec Králové Institute of Social Medicine Departement of Nursing

Title:

The Nurse´s Role in Medical Care of the Patient with Implanted ICD

Supervisor:

Prof. MUDr. Jiří Kvasnička, CSc.

Number of pages:

75

Number of attachments:

1

Year of viva voice:

2013

Keywords:

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD), appropriate shocks, inappropriate shocks, nursing diagnoses

The aim of this study was to bring to attention of the nursing staff the adverse effects of implanted cardioverter-defibrillators and their incidence. Analysis of data retrieved from a dababase of 351 patients (pts), building of which I took part in, proved the inappropriate (INAS) and appropriate (AS) shocks (which are, of course, life saving) to be the adverse effects impairing the patient´s quality of life most. Atrial fibrillation and younger age predicted higher incidence of INAS and male gender, mode of treatment (BiV ICD better than 1D ICD and 2D ICD) and secondary indication for implantation predicted higher incidence of AS. Special nursing care problems in ICD pts may beget a question wheather a new nursing diagnosis such as „Risk of ICD´s shocks“ might be useful in a novel version of “NANDA International” taxonomy.

68

POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY

1. ASCHERMANN, M., et al., Kardiologie, 1. vyd. Praha: Galén 2004. 1478s. ISBN 807262-290-0 2. GÖPFERTOVÁ, D., HLADÍKOVÁ, M., ŠEJDA, J., HROBOŇ, P. Epidemiologie průvodce epidemiologickou metodou. 1.vyd. Praha: nakladatelství TRITON, 1999. 224s. ISBN 80-7254-037-8 3. HERDMAN, T.H., et al. NANDA I. Ošetřovatelské diagnózy: definice&klasifikace 2009-2011. 1.české vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. , 2010. 480s. ISBN 978-80247-3423-1 4. KORPAS, D. Kardiostimulační technika. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, a.s. 2011. 206s. ISBN 978-80-204-2492-1

5. PACIFICO, A., et al. Implantable Defibrillator Therapy: A Clinical Guide. Kluwer Academic Publishers, 2002. 409s. ISBN 1-4020-7143-4 6. KVASNIČKA, J., HAVLÍČEK, A. Arytmologie pro praxi. 1.vyd. Praha: nakladatelství Galén, 2010. 165s. ISBN 978-80-7262-678-6 7. O´BRIEN, M.C.,LANGBERG, J., et al. Implantable cardioverter defibrillator storm: nursing care issues for patients and families. Critical Care Nursing Clinics of North America. 2005 Mar;17(1):9-16. ISSN: 0899-5885

8. GHANI, A., et al. Sex-Based Differences in Cardiac Arrhytmias, ICD Utilisation and Cardiac Resynchronisation Therapy. Netherland Heart Journal 2011 Jan;19(1):35-40

69

9. WALLIN, L., aj. Sustainability in changing clinical pracice promotes evidence.based nursing care. Journal of Advanced Nursing. Danvers (USA): Blackwell Publishing. ISSN 0309-2402. 2003, roč. 41, č.5, s. 509

10. MORKEN,

I.M.,

SEVERINSSON,

E.,

KARLSEN,

B.

Reconstructing

unpredictability: experiences of living with an implantable cardioverter defibrillator over time. Journal of Clinical Nursing. 2010 Feb; 19(3-4):537-46

11. FLEMME, I., JOHANSSON, I., STROMBERG, A. Living with life-saving technology – coping strategies in implantable cardioverter defibrillators recipients. Journal of Clinical Nursing. 2012 Feb; 21(3-4):311-21

12. MOSS, A.J., et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2002 March 21;346:877-883

13. TÁBORSKÝ, M., at al. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a system pro srdeční resynchronizační léčbu 2009. Cor et Vasa. 2009;51(9):602-614 14. KŘIVAN, L. Implantabilní kardiovertery-defibrilátory v primární prevenci náhlé srdeční smrti.[online]. s.33-45 https://is.muni.cz/do/rect/habilitace/1411/Krivan/habilitace/Habilitace_finale.pdf

70

SEZNAM ZKRATEK

AB

arytmická bouře

AIM

akutní infarkt myokardu

BMI

body mass index

DFT

defibrilační práh

DKMP

dilatační kardiomyopathie

DM

diabetes mellitus

EF

ejekční frakce

EGM

eletrogram

EKG

elektrokardiogram

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

KT

komorová tachykardie

LBBB

blok levé raménka Tawarova

IVCD

nespecifická porucha nitrokomorového vedení

NSS

náhlá srdeční smrt

NYHA

funkční klasifikace srdečního selhání podle New York Heart Association

QRSi

interval QRS

SRL

srdeční resynchronizační léčba

1D ICD

jednodutinový ICD

2D ICD

dvoudutinový ICD

BiV ICD biventrikulární ICD, ICD s možností resynchronizační terapie

71

SEZNAM TABULEK

Tabulka č. 1: Epidemiologické ukazatele základního souboru Tabulka č. 2: Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD Tabulka č. 3: Typ preventivní indikace k léčbě Tabulka č. 4: Modus ICD léčby Tabulka č. 5: Infekce ICD system Tabulka č. 6: Inadekvátní výboje Tabulka č. 7: Adekvátní výboje

72

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1: Epidemiologické ukazatele základního souboru Graf č. 2: Arytmogenní onemocnění indikující implantaci ICD Graf č. 3: Typ preventivní indikace k léčbě Graf č. 4: Modus ICD léčby Graf č. 5: Infekce ICD system Graf č. 6: Vztah inadekvátních výbojů a věku Graf č. 7: Vztah inadekvátních výbojů a typu indikace Graf č. 8: Vztah inadekvátních výbojů a LBBB Graf č. 9: Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na pohlaví Graf č. 10: Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na věku Graf č. 11: Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na typu indikace Graf č. 12: Výskyt adekvátních výbojů v závislosti na modu léčby Graf č. 13: Vztah výskytu adekvátních výbojů a LBBB Graf č. 14: Vztah výskytu adekvátních výbojů a IVCD Graf č. 15: Vztah výskytu adekvátních výbojů a EF

73

SEZNAM UKÁZEK Ukázka č. 1: Descriptive Statistic Reports – posouzení normality pro QRSi Ukázka č. 2: Hodnocení významnosti rozdílů median Ukázka č. 3: Hodnocení četnosti binárních dat

74

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Žádost o povolení k provedení výzkumu v NZZ Artur KOBLITZ, s.r.o. v rámci provedení bakalářské práce

75