UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2012
HANA JAVŮRKOVÁ
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ ODDĚLENÍ OŠETŘOVATELSTVÍ
BOLEST U PACIENTŮ S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM A JEJÍ METODY TLUMENÍ Bakalářská práce
Autor práce: Hana Javůrková Vedoucí práce: Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. 2012
CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE FACULTY OF MEDICINE IN HRADEC KRÁLOVÉ INSTITUTE OF SOCIAL MEDICINE DEPARTMENT OF NURSING
THE PAIN IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER AND METHODS OF DAMPING THIS PAIN Bachelor׳s thesis
Author: Hana Javůrková Supervisor: Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. 2012
Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje , z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. V Hradci Králové …………………………….
……………………………………… (podpis)
Poděkování Děkuji Prof. PhDr. Jiřímu Marešovi, CSc a Mgr. Evě Vachkové za cenné rady a pomoc, kterou mi poskytli při vypracování této práce. Poděkování patří také Bc. Blaženě Beránkové, Mgr. Daně Vaňkové, Prim. MUDr. Petru Klepetkovi a mé rodině za jejich vstřícnost po celou dobu mého studia.
OBSAH Úvod……………………………………………………………………………………………6 Cíle práce………………………………………………………………………………………7 I Teoretická část………………………………………………………………………………8 1. Kolorektální karcinom……………………………………………………………………..9 1.1. Etiologie a patogeneze kolorektálního karcinomu………………………………………9 1.2. Screening kolorektálního karcinomu……………………………………………………9 1.2.1. Populační screening…………………………………………………………………...10 1.2.2. Screening v ČR………………………………………………………………………..10 1.2.3. Screening vysokorizikových skupin obyvatel ………………………………………..10 1.4. Symptomatologie………………………………………………………………………..11 1.5. Klasifikace kolorektálního karcinomu…………………………………………………..12 1.6. Diagnostika……………………………………………………………………………...12 1.7. Terapie…………………………………………………………………………………..13 1.8. Metastazování…………………………………………………………………………...14 1.9. Prognoza…………………………………………………………………………………14 2. Bolest……………………………………………………………………………………...16 2.1. Obecná charakteristika………………………………………………………………….16 2.2. Hodnocení………………………………………………………………………………17 2.3. Léčba……………………………………………………………………………………19 2.3.1. Farmakologická léčba ………………………………………………………………..20 2.3.1.1. Neopioidní analgetika………………………………………………………………20 2.3.1.2. Opioidní analgetika…………………………………………………………………21 2.3.1.3. Adjuvantní analgetika, koanalgetika……………………………………………….23 2.3.2. Chirurgické intervence………………………………………………………………..25 2.3.3. Doplňkové a alternativní způsoby…………………………………………………….26 2.4. Role sestry………………………………………………………………………………27 3. Specifikace ošetřovatelské péče u pacientů s kolorektálním karcinomem………………. 29 3.1. Práce s cytostatiky……………………………………………………………………... 30 3.2. Péče o invazivní vstupy ……………………………………………………………….. 31 3.3. Ošetřovatelská péče u pacienta léčeného ozařováním………………………………….32 II. Výzkumná část……………………………………………………………………………34 4. Metodika výzkumu……………………………………………………………………….35 5. Prezentace výsledků……………………………………………………………………...39 6. Diskuze…………………………………………………………………………………102 7. Závěr……………………………………………………………………………………105 8. Anotace………………………………………………………………………………….106 9. Použitá literatura………………………………………………………………………..108 10. Seznam zkratek………………………………………………………………………...110 11. Seznam tabulek………………………………………………………………………..111 12. Seznam grafů………………………………………………………………………….113 13. Seznam příloh…………………………………………………………………………115 14. Přílohy………………………………………………………………………………...116
ÚVOD Kolorektální karcinom patří celosvětově mezi nejčastější nádory. V České republice je ročně nově diagnostikováno 7900 až 8100 pacientů s touto diagnózou. Za stejnou dobu na tento typ nádoru zemře 4100 až 4500 lidí. V roce 2007 byl kolorektální karcinom třetím nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů, s incidencí 91,25/100000, což představuje 4638 nově diagnostikovaných onemocnění. U žen zaujímaly tyto nádory též třetí příčku, s incidencí 60,17/100000, tedy 3188 nově zachycených onemocnění. Z celkového počtu 7826 nově odhalených onemocnění kolorektálním karcinomem bylo 23,8% pacientů již ve IV. klinickém stadiu onemocnění. Toto číslo představuje 1862 nemocných, kteří měli v době diagnostikování onemocnění metastázy (Dušek, 2007). Nádorová onemocnění jsou často doprovázena u pacientů bolestí, proto je nutné při péči postupovat komplexně a multidisciplinárně. Dle mého názoru jsou bolest a její prožitek často opomíjeny, informacím od pacienta není připisována důležitost, léčba bolesti je nedostatečná. Pracuji na interním oddělení a vzhledem k incidenci onemocnění kolorektálním karcinomem přicházím do styku s těmito pacienty velice často. Onkologicky nemocní často nemají adekvátní analgetickou péči. Obávají se vzniku závislosti na opioidních analgeticích, schází jim základní informace o této léčbě a možných nežádoucích účincích. Snahou terapeutického týmu by mělo být nejen úplné vyléčení, ale též dosažení co největší možné úlevy od bolesti. Důležité je zachování co největšího rozsahu kvality života nemocného, udržení jeho soběstačnosti, účinné ovlivnění nežádoucích účinků léčby nádorového onemocnění. Nedílnou součástí péče je péče o psychický stav pacienta a jeho nejbližších. Zdrojem dat o nádorových onemocněních je u nás od roku 1951 Evidence zhoubných nádorových onemocnění. Roku 1976 byl založen Národní onkologický registr, který je členem Mezinárodní asociace onkologických registrů. Díky této propracované evidenci získáváme aktuální data o onemocnění kolorektálním karcinomem a nelze si nevšimnout nárůstu nově diagnostikovaných pacientů (Národní onkologický registr). Motivací k sepsání této práce pro mě byl velký nárůst pacientů s touto diagnózou, snaha o získání informací o výskytu bolesti u těchto pacientů a možnostech jejího tlumení.
6
Cíle práce Tato bakalářská práce se věnuje kolorektálnímu karcinomu ve III. a IV stadiu a bolesti u pacientů v tomto stadiu onemocnění. Práce se skládá ze dvou částí – teoretické a výzkumné. Cíle teoretické části jsou: 1. popsat etiologii a patogenezi kolorektálního karcinomu 2. charakterizovat jeho symptomatologii a klinickou klasifikaci 3. popsat screening a diagnostiku kolorektálního karcinomu 4. přiblížit terapii 5. shrnout prognózu kolorektálního karcinomu včetně rizik metastazování 6. charakterizovat bolest obecně, způsoby jejího zjišťování a tlumení 7. přiblížit roli ošetřovatelské péče u pacientů s kolorektálním onemocněním Cíle výzkumné části: Obecným cílem je zhodnotit bolest u pacientů ve III. a IV. stádiu kolerektálního karcinomu a její proměny. Konkrétní cíle jsou: 1. U pacientů léčených pro diagnózu kolorektální karcinom lokalizovat bolest a zhodnotit její intenzitu. 2. Zhodnotit změny v lokalizaci a intenzitě bolesti u stejných pacientů s odstupem jednoho měsíce. 3. Zjistit, zda pacienti (kromě naordinovaných léků k tlumení bolesti) používají i nefarmakologických metod léčby bolesti.
7
1. TEORETICKÁ ČÁST
8
1 Kolorektální karcinom 1.1 Etiologie a patogeneze kolorektálního karcinomu ,,Termínem kolorektální karcinom se označují maligní onemocnění vznikající maligní transformací cylindrického epitelu tlustého střeva (vzestupný, příčný, sestupný tračník a esovitá klička) a rektaˮ (Adam, Vorlíček, Vaníček a kol, 2002, str. 83). V evropské populaci je postižen tímto onemocněním během svého života každý dvacátý člověk. Poznatky z výzkumu molekulární podstaty kancerogeneze poodhalují příčiny iniciace nádorových onemocnění. Mutace, které jsou přítomny v zárodečných buňkách, jsou příčinou dědičných syndromů. Zárodečné mutace v genech stimulujících nebo kontrolujících buněčné dělení mohou způsobit zvýšenou genetickou predispozici pro vznik nádorového onemocnění. Častější jsou však mutace somatické. Ty vznikají v jednotlivých buňkách organismu a působí místní změnu genetické informace v buňkách pocházejících z téhož klonu. Nepřenášejí se do dalších generací. V sedmdesáti procentech případů onemocnění kolorektálním karcinomem se neobjevuje toto onemocnění u dalších členů rodiny. Tento sporadický výskyt je častý u pacientů obou pohlaví nad 50 let věku, vznik je přisuzován kombinaci vlivů nevhodného stravování, vnějšího prostředí, stárnutí organismu a somatických mutací v buňce. Familiární formy kolorektálního karcinomu postihují dvacet až dvacet pět procent nemocných. Jedná se o kumulaci těchto onemocnění v rodinách, z důvodu působení negenetických rizikových faktorů a vlivu genetických alterací. Pět až deset procent pacientů má prokázánu výraznou dědičnou predispozici. Hereditárními faktory mohou být: velké množství střevních polypů (Gardnerův syndrom, familiární adenomatózní polypóza), syndrom familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Lynchův syndrom), maligní nádory v jiných lokalitách a predisponující faktory jako je Crohnova choroba a Ulcerózní kolitida (Holubec, 2004; Vyzula, 2007). 1.2 Screening kolorektálního karcinomu Screening nádorových onemocnění by měl být základem prevence kolorektálního karcinomu.
9
1.2.1 Populační screening kolorektálního karcinomu V letech 1985-91 proběhl v Československu multicentrický screening a v letech 1997-98 tzv. Pražský projekt. V největším populačním screeningu v Evropě byly zapojeny např. tyto státy: Německo, Francie, Dánsko, Švédsko a Anglie. Testování populace probíhalo za pomoci testů na okultní krvácení. 1.2.2. Screening v České republice V České republice je test na okultní krvácení součástí preventivní prohlídky u praktického lékaře. Zdravotními pojišťovnami je hrazen jednou za dva roky osobám starším 50 let věku. Při pozitivním záchytu je pacient odeslán ke kolonoskopickému vyšetření. Při nemožnosti tohoto vyšetření se provádí rektoskopie a irigografie ve dvojím kontrastu (Vyzula, Žaloudík, 2007). Depistážní masový screening je prováděn vyšetřením tří po sobě následujících stolic testem na okultní krvácení. Test se musí opakovat ve dvouletých intervalech (Holubec, 2004). Některé potraviny mohou způsobit falešně pozitivní výsledek. Před vyšetřením má proto pacient vyloučit konzumaci květáku, špenátu, brokolice, ředkvičky, tuřínu a červeného masa (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). 1.2.3. Screening vysokorizikových skupin obyvatel U všech forem difuzní střevní polypózy (syndrom FAP, Gardnerův syndrom, Turcotův syndrom) je prováděn genetický screening, totální kolonoskopie ve věku 10-12 let s následnou flexibilní sigmoideoskopií 1x ročně. Při zjištění polypózy se zvažuje totální kolektomie. U syndromu hereditárního nepolypózního karcinomu (LynchI, II) se sestavuje rodokmen, provádí se genetické poradenství, od dvaceti let věku se doporučuje totální kolonoskopie každé 1 - 2 roky, od 40 let věku každoročně. Při výskytu kolorektálního karcinomu v nejbližším příbuzenstvu začíná screening ve věku 40 let. Zvláštní pozornost je třeba zaměřit na pacienty, u jejichž nejbližšího příbuzenstva byl kolorektální karcinom diagnostikován před 55 rokem života, nebo adenomový polyp před 60. rokem. U diagnózy adenomového polypu stoupá riziko maligního zvratu v závislosti na velikosti, četnosti, vilózním charakteru a stupni dysplazie. Po odstranění polypu se provádí kolonoskopie za 3 roky, při nálezu tabulárního adenomu či normálním nálezu se další 10
vyšetření provádí po 5 letech. Po odstranění velkých přisedlých polypů se provádí kontrola po 6 týdnech, dále za 6 měsíců a 1 rok. Po odstranění adenomu s intramukózním karcinomem se kontroluje spodina za 6 týdnů, dále se provádí kolonoskopie 1x ročně po dobu 5 – 6 let. Adenomy s invazivním karcinomem s dostatečným provedením polypektomie se provádí kontrola spodiny za 6 týdnů, 6 měsíců a dále 1x ročně. Po kurativní resekci kolorektálního karcinomu se provádí kontrolní totální kolonoskopie, při negativním výsledku je kontrolní vyšetření provedeno za 3 roky, další za 5 let. Pokud nebyla provedena před operací totální koloskopie, musí být provedena do tří měsíců až jednoho roku od výkonu, k vyloučení synchronních nádorů. U nespecifických střevních zánětů se zaměřujeme na zjištění dysplazií sliznice a jejich vyšetření pomocí kolonoskopického vyšetření, toto vyšetřování zahajujeme 8 let od začátku choroby u pacientů s pankolitidou, pokud má pacient kolitidou zasaženu levou část tračníku, vyšetřování zahajujeme 15 let po začátku choroby (Vyzula, Žaloudík a kol., 2007). Při nepřítomnosti dysplazie je doporučeno provádění totální kolonoskopie s etážovými biopsiemi každé dva roky. Při neurčitých dysplastických změnách totální kolonoskopie jednou ročně. Dysplazie nízkého stupně je indikací ke koloskopii každých šest měsíců. Při vysokém stupni se provádí preventivní kolektomie (Holubec, 2004). Kolonoskopická dispenzarizace u pacientů s Crohnovou chorobou není lehká, vzhledem ke vzniku stenóz a píštělí. Větší pozornost je soustředěna na pacienty, u niž byla Crohnova choroba diagnostikována před 30. rokem věku (Vyzula, Žaloudík a kol., 2007). Pacienti po operaci karcinomu prsu, dělohy, ovaria, ureteroileostomie provádějí test na okultní krvácení každý rok, nezávisle na jejich věku. V případě pozitivity testu na okultní krvácení je indikována totální kolonoskopie. 1.4 Symptomatologie kolorektálního karcinomu Nádory tlustého střeva rostou nejméně pět let bez příznaků. V tomto období bývá diagnóza stanovena díky náhodnému záchytu. Karcinom vznikající v colon ascendens se zpočátku projevuje různými dyspeptickými potížemi. Jeho klasickým příznakem bývá hypochromní hyposiderická anemie. K poruše pasáže dochází až při větší velikosti nádoru. Krvácení do stolice nebývá masivní, ani pravidelné, proto může dojít k falešně negativnímu výsledku testu na okultní krvácení. Mezi další příznaky při této lokalizaci nádoru patří subfebrilie, průjmy vyvolané drážděním sliznice a nevstřebáváním tekutin, v pozdější fázi onemocnění je možno nahmatat rezistenci. 11
Nádor umístěný v levé polovině střeva se může projevit dyspeptickými obtížemi, příznaky obstipace, střídáním zácpy a průjmu, plynatostí, může se objevit enterorrhagie a ileozní stav. Při postižení v ampule konečníku se nádor projeví až po delší době, kdy dojde k nárůstu nádorové hmoty do určité velikosti. K příznakům patří zvýšená frekvence vyprazdňování stolice, tenesmy a krvácení (Vyzula, 2007). K pozdním příznakům patří nechutenství, nevolnost, slabost, únava, hubnutí, bledost nebo žloutenka, teploty a narůstající objem břicha. Nádor roste zpočátku v místě svého vzniku ve střevě nebo konečníku, později prorůstá střevní stěnou, může prorůstat do okolních orgánů, šířit se lymfatickými cestami nebo krví do vzdálenějších orgánů (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). 1.5 Klasifikace kolorektálního karcinomu Nádory klasifikujeme podle histologické struktury, biologických vlastností a anatomické lokalizace. Pro hodnocení je stanoven mezinárodní klasifikační systém. Dukesova klasifikace vznikla před více než 60 lety. Rozděluje pacienty podle stupně postižení na stadia A-C (viz příloha č. 6). Roku 1967 byla doplněna Turnbullem o stadium D. Hojně je používána klasifikace TNM, vyvinutá American Point Commitee on Cancer (AJCC) and Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (Holubec, 2004). TNM klasifikace (viz příloha č. 7) určuje anatomický rozsah nádorového onemocnění hodnocením rozsahu primárního nádoru, stavu regionálních mízních uzlin, přítomnosti či nepřítomnosti vzdálených metastáz. 1.6 Diagnostika kolorektálního karcinomu Pro zdárné vyléčení pacienta je důležitý včasný záchyt. Počáteční stadia jsou chirurgicky léčitelná bez následné cytostatické léčby. Důležité je správné odebrání anamnézy osobní i rodinné. Nejzákladnějším vyšetřením, které spadá do náplně preventivní prohlídky u praktického lékaře, je vyšetření per rectum. Lze jím zjistit nádory rostoucí v dosahu prstu. K dalším diagnostickým způsobům patří zobrazení střeva pomocí endoskopie, při kterém můžeme odebírat vzorky k histologickému vyšetření. U pacientů, kterým nemůže být provedeno endoskopické vyšetření je druhou metodou volby rentgenologické vyšetření dvojím kontrastem. Další metodou je provedení virtuální endoskopie pomocí spirálního CT nebo endosonografie rekta.
12
Při tomto onemocnění má velký význam vyšetření na okultní krvácení. Při tomto vyšetření se prokazuje tetracyklická struktura hemu, která dává pseudoperoxidázovou reakci, která způsobuje zabarvení. Jak již uvádíme dříve, některé potraviny mohou způsobit falešně pozitivní výsledek. Odběr krve na zjištění hladiny karcinoembryonálního antigenu se ke stanovení diagnózy nepoužívá (senzitivita je jen 50-60%). Monitoruje se jím pacient po léčbě nádoru. Pokud byla hladina před operací zvýšená, dojde po odstranění nádoru k postupné normalizaci sérové koncentrace. Opětovný nárůst koncentrace svědčí o rostoucích metastázách, nebo o recidivě onemocnění (Adam, Vorlíček, Vaníček a kol, 2002). Při prokázaném kolorektálním karcinomu se zaměřujeme na zjištění možných metastáz, nebo recidivy onemocnění. K těmto doplňujícím vyšetřením patří CT, radioimunoscintigrafie, pozitronová emisní tomografie, gynekologické a urologické vyšetření,… (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002). 1.7 Terapie kolorektálního karcinomu O nejvhodnějším způsobu terapie rozhoduje zkušený tým odborníků, zaměřujících se na léčbu kolorektálního karcinomu. Postup se řídí lokalizací nádoru, velikostí, šířením, celkovým stavem pacienta a v neposlední řadě přidruženými onemocněními. Základem léčby je chirurgická resekce nádoru a možných metastáz, používá se i při recidivě onemocnění. Chemoterapie je užívána v léčbě adjuvantní a paliativní. Radioterapie se zaměřuje hlavně na léčbu nádoru v oblasti rekta. Při záchytu kolorektálního karcinomu v I a II stadiu je proveden jen chirurgický zákrok, při záchytu III stadia se provádí chirurgická resekce a adjuvantní léčba. Pacienti ve IV stadiu podstupují paliativní léčbu, která zahrnuje operační léčbu, chemoterapii celkovou i intraarteriální (Adam, Vorlíček, Vaníček a kol, 2002). Dle cíle dělíme léčbu: - kurativní – odstraňujeme celý nádor, v některých případech i regionální uzliny s cílem úplně vyléčit pacienta - adjuvantní – doplňujeme nebo podporujeme
účinek jiné použité metody léčby, cílem
je odstranit buněčné metastázy, i když byl operací odstraněn nádor až do zdravé tkáně, metoda je nevhodná u chemorezistentních typů nádorů (některé nádory plic, melanom, karcinom pankreatu a žaludku,…)
13
- neadjuvantní – podání chemoterapie před operací, za účelem zmenšení nádoru a zničení mikrometastáz, čímž změníme neoperabilní nádor na operabilní - paliativní – nejčastěji používaná metoda v onkologické léčbě, prodlužuje a zkvalitňuje pacientův život při nemožnosti vyléčení (odstraňujeme nádorovou masu v možném rozsahu a poté snáze působí chemoterapie nebo radioterapie, nebo provádíme paliativní operační výkon) - podpůrná – upravujeme příznaky které provázejí nádorové onemocnění nebo léčbu (Šafránková, Nejedlá, 2006) Stále častěji je v léčbě kolorektálního karcinomu používána cílená biologická léčba. Je zaměřena na chorobou změněné molekuly a procesy typické pro nádorové buňky. Snahou této léčby je cíleně ovlivnit regulační a signální proteiny nádorové buňky. Tento druh léčby snižuje nežádoucí účinky a zároveň dochází k zefektivnění celé terapie.
1.8 Metastazování kolorektálního karcinomu U onemocnění kolorektálním karcinomem dochází nejprve k invazi nádoru do okolí, následně jsou nádorové buňky transportovány po organizmu, nidují
a v novém mikro-
prostředí vznikají metastázy (Vyzula, 2007). Nádor se šíří více způsoby: - Přímé šíření – postupná invaze nádoru do zevních vrstev, šíří se horizontálně i vertikálně - Lymfogenní - nejčastěji - Hematogenní – u karcinomu tračníku prostřednictvím portální žíly, u karcinomu recta hypogastrickými žilami a dolní dutou žilou. Metastázy se vyskytují nejčastěji v játrech, plicích, kostech, mozku, peritoneu a nadledvinách. - Intraperitoneální – tumor proniká serózou střeva a na peritoneu se implantují nádorové buňky - Intraluminární – postupným transportem nádorových buněk z povrchu nádoru do distálních částí střeva (Vyzula, 2007; Prochotský, 2006) 1.9 Prognóza Jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů je hloubka invaze a generalizace nádoru (staging). Pět let přežívá 80% pacientů v I. stadiu, 60% ve II. stadiu, 30% ve III. stadiu a 5% ve IV. stadiu onemocnění. 14
Dalším z významných faktorů je přítomnost či nepřítomnost reziduálního nádoru po primární terapii. Pětileté přežití u pacientů bez přítomnosti reziduálního nádoru je udáváno 57%, ve srovnání s pacienty s přítomností reziduálního nádoru, u kterých je 5%. Nádory méně diferencované jsou prognosticky horší, z dalších faktorů má vliv intravaskulární propagace, lymfatická a perineální invaze a koloidní složka nádoru. Dalším prognostickým vlivem je lokalizace nádoru. Horší prognózu mají nádory rekta. Velký vliv má také přítomnost závažných komplikací. Tyto faktory však nevypovídají o biologickém chování a agresivitě nádoru (Holubec, sen., a kol, 2004). Skončili jsme stručný přehled lékařských poznatků o kolorektálním karcinomu a jeho léčbě. Ošetřovatelské péči o pacienta s kolorektálním karcinomem je věnována samostatná kapitola č. 3.
15
2 Bolest 2.1 Obecná charakteristika bolesti Bolest je definována jako nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Reakce na bolest je u každého člověka odlišná, i tentýž člověk ji může vnímat jinak vlivem okolností. Bolest je ovlivňována řadou faktorů jako je kultura, prostředí ze kterého člověk pochází, předchozí zkušenosti s bolestí, její očekávání… (Kolektiv autorů, 2006) Bolest můžeme dělit do čtyř kategorií - akutní - chronická nenádorová - epizodická, rekurentní - nádorová bolest V této práci se zaměříme na bolest nádorovou. Můžeme ji dělit podle vztahu k nádorovému onemocnění na bolest vyvolanou nádorem, vyvolanou diagnostikou a protinádorovou léčbou, nebo se může objevit bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním. Můžeme ji dělit podle převažujících patofyziologických mechanismů na nociceptorovou somatickou, nociceptorovou viscerální, neuropatickou a smíšenou. Objasnění příčiny bolesti je důležité pro úspěšnou léčbu. U onkologických pacientů je důležité vždy prozkoumat vztah bolesti k onemocnění. Bolest patří mezi nejobávanější klinické symptomy nádorových onemocnění. Její intenzita a lokalizace závisí na typu nádorového onemocnění. Její nedostatečná léčba může způsobit únavu, deprese, nespavost, nechutenství, zhoršit imunitu, nutriční stav, ale též zmenšit motivaci a spolupráci pacienta při léčbě nádorového onemocnění (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol, 2006). Pravidelně bychom měli hodnotit bolest nejen na počátku její léčby, ale vždy při jakékoli její změně. Pro správné zhodnocení bolesti je potřeba podrobná anamnéza nejen od pacienta, ale též od jeho rodiny, klinické vyšetření pacienta, případně lékař naordinuje laboratorní, elektrofyziologické či zobrazovací vyšetření (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol, 2006). Důležité je získání anamnestických dat zaměřených na bolest. Ptáme se pacienta na dobu trvání bolesti, co předcházelo jejímu vzniku, kde je lokalizována, zda a kam vyzařuje,
16
které vlivy bolest zhoršují a zlepšují, zda jsou situace či období bez bolesti. Získáváme informace o kvalitě spánku, dříve užívaných analgeticích, jejich účinnosti a alergických reakcích (Rokyta a kol, 2009). Zjišťujeme také vliv bolesti při společenských a pracovních aktivitách, vliv na psychiku nemocného , na jeho náladu a chuť k jídlu (Horák, Skřička, 2008). Pacienta se musíme ptát na bolest pravidelně, dle platných ošetřovatelských standardů, hodnotíme ji systematicky. Protože bolest je subjektivní prožitek, věříme tomu, jak ji pacient popisuje i popisu co bolest zmírňuje. Vybíráme léčebné možnosti podle potřeb a požadavků pacienta i jeho rodiny. Při hodnocení bolesti je důležité konzistentní používání hodnotícího nástroje, který musí mapovat lokalizaci bolesti, intenzitu, charakter a časový faktor (O'Connor, Aranda, 2005). Nejdůležitějším údajem při monitoraci bolesti je její intenzita. Pacienti ji však často zaměňují za stres způsobený bolestí, proto je důležité doplnit celkové hodnocení bolesti o pozorování bolestivého chování. Pro hodnocení bolesti na základě údajů získaných od pacienta je zásadní dobrý kognitivní stav. Proto se u
některých skupin pacientů při hodnocení intenzity bolesti používá
též pravidelné hodnocení Mini Mental State Examination. Při závažných delirantních stavech a těžké demenci je obtížné získat potřebné informace ke zhodnocení pomocí nástrojů k měření intenzity bolesti. U těchto pacientů je základní možností posouzení dyskomfortu pečlivé pozorování vnějších projevů pacienta a analýza jeho chování (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). 2.2 Hodnocení bolesti Jednoduché (unidimenzionální) nástroje k měření intenzity bolesti Jednoduché nástroje se snaží vyjádřit souhrnnou hodnotou komplexní prožitek bolesti. Verbální škála bolesti – pacient hodnotí intenzitu své bolesti pomocí slovních kategorií (žádná, mírná, středně silná, silná, nesnesitelná). Nutným předpokladem je srozumitelnost těchto pojmů pro pacienta a použití ve stejném významu jako zdravotník. Vizuální analogová škála – pacient vyznačuje intenzitu na úsečce, nebo trojúhelníku, které znázorňují kontinuum intenzity bolesti od žádné bolesti po nejhorší bolest, jakou si dovede představit.
17
Numerická škála – pacient přiřazuje své intenzitě bolesti číslici od 0 do 1 (možno i od 0 do 100). Větší číslice znamená větší bolest. Vícerozměrné (multidimenzionální) nástroje měření bolesti Dotazníky bolesti – využívají princip numerické či verbální škály k zhodnocení různých charakteristik bolesti, mapují účinky zavedené léčby a vliv bolesti na
denní aktivity
a na emoce pacienta. Většina používaných dotazníků byla určena pro výzkumné účely. V běžné praxi je třeba zvážit jejich přínos a naopak jejich zátěž pro pacienta. K hodnocení nádorové bolesti se celosvětově nejčastěji užívá dotazník Brief Pain Inventory. Dalším často užívaným je McGill Pain Questionnary (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2007).
Hodnocení charakteru bolesti - Somatická bolest – vychází z různých tkání, vyjma viscerální a nervové, pacient dokáže dobře určit její lokalizaci. - Viscerální bolest – při patologických procesech v hrudních a břišních orgánech, pacienti nejsou schopni přesné lokalizace, často je přenesena z postiženého orgánu na jiné místo. - Neuropatická – vychází z periferního nebo centrálního nervového systému. Časový faktor bolesti Při získávání anamnestických údajů se zaměřujeme na dobu trvání bolesti, její nástup a frekvenci. - Epizodní bolest – Dostavuje se někdy při tělesné aktivitě, lze ji částečně předvídat, proto jí můžeme předcházet podáním analgetik před vyvolávající aktivitou (O'Connor, Aranda, 2005). - Průlomová bolest – Pacient pociťující stabilní bolest může mít během dne stavy zhoršení intenzity bolesti. - Bolest na konci dávky – Může se vyskytnout u pacienta před podáním další plánované dávky analgetika, je důvodem ke zvýšení jeho dávky, nebo zkrácení intervalu podávání. Hodnocení behaviorálních projevů bolesti Úkolem sestry je nejen sledování fyziologických projevů bolesti, ale též hodnocení chování pacienta, jeho schopnosti se zapojit do denních aktivit. Na základě svých zjištění 18
upravuje aktuálně ošetřovatelskou péči, podílí se na managementu bolesti a předává zjištěné informace dalším členům týmu.
Psychosociální a duchovní hodnocení bolesti V psychosociálním hodnocení se zaměřujeme na vliv bolesti na náladu, spánek a zvládání obtížných situací. Velice důležitý je klidný, vstřícný a empatický přístup ošetřujícího personálu. Péče o pacienta nemá být zaměřena jen na fyzickou stránku, každého pacienta chápeme jako holistickou osobnost. V duchovním hodnocení se zaměřujeme na náhled pacienta na svou existenci a psychické trápení, psychickou bolest (O'Connor, Aranda, 2005). 2.3 Léčba nádorové bolesti Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Využíváme k ní protinádorovou (kauzální) a symptomatickou terapii. K léčbě kauzální využíváme protinádorovou léčbu, při které dochází ke zmenšení, odstranění nebo snížení biologické aktivity nádoru. Největší význam pro odstranění bolesti mají chirurgické postupy, při kterých je odstraněn nádor, nebo je zpevněna a stabilizována páteř či kost při patologické zlomenině, nebo radioterapie, při níž dochází k zevnímu ozáření bolestivých kostních metastáz (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol, 2006). Většina doporučení pro léčbu bolesti vychází z dělení bolesti do tří skupin. -
Mírná bolest – Na číselné desetibodové škále je pacientem udávána nejhorší bolest v rozmezí 1 – 4, většinou ovlivňuje pacientovy funkce málo, k jejímu zmírnění se používají neopioidní analgetika. Již při vzniku této bolesti musíme klást důraz na včasnou a správnou edukaci pacienta, týkající se možnosti zhoršení intenzity a dalšího léčebného ovlivnění.
-
Středně silná bolest – Pacientem udávána v rozmezí 5 – 6 na číselné desetibodové škále, významně ovlivňuje život, aktivně zahajujeme léčbu analgetiky, opakovaně hodnotíme léčebný efekt, nejpozději do 24 – 72 hodin.
-
Silná bolest – Na číselné desetibodové škále je pacientem udávána na stupních 7 – 10, nutné je rychlé a efektivní zahájení léčby analgetiky, účinnost léčby hodnotíme nejdéle do 24 hodin a dle potřeby upravujeme dávky a druh léčiva (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol., 2006).
19
Symptomatická léčba bolesti ovlivňuje vznik, vedení a vnímání bolesti na různých úrovních centrálního a periferního nervového systému. Nemá vliv na nádorové buňky ani na prognózu onemocnění. Využívá farmakologických i nefarmakologických metod tlumení bolesti (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2007). Světová zdravotnická organizace vytvořila třístupňový analgetický žebříček, pomocí kterého chce pomoci sestrám i lékařům s managementem nádorové bolesti. Při jeho používání dodržujeme zásady: pokud je to možné, podáváme léky perorálně, v pravidelných intervalech a přidáváme léky podle potřeby na tišení průlomové bolesti, hodnotíme kvalitu pacientova života a přizpůsobujeme léčbu jeho potřebám, všímáme si změn pacientových normálních aktivit, snížení sociálních interakcí, problémů s příjmem potravy a se spánkem (Kolektiv autorů, 2006). Základní principy léčby nádorové bolesti dle WHO -
určující pro volbu analgetika je intenzita bolesti udávaná pacientem
-
k léčbě mírné bolesti používáme neopioidní analgetika, k léčbě střední bolesti slabé opioidy kombinované s neopioidními analgetiky, silná bolest je indikací pro použití silných opioidů, které je možno kombinovat s neopioidními analgetiky.
-
v závislosti na charakteru bolesti jsou ordinována koanalgetika, použitelná na všech stupních analgetického žebříčku
-
u trvalé bolesti podáváme analgetika v pravidelných intervalech, dávkový interval má udržet vyrovnanou plazmatickou hladinu
-
velikost dávky je individuální a zvyšuje se postupně až do dosažení úlevy od bolesti při snesitelných nežádoucích účincích
-
přednostně užíváme perorální, nebo transdermální aplikaci
-
pravidelně hodnotíme analgetickou účinnost a nežádoucí účinky s léčbou spojené
-
při nedostatečné úlevě od bolesti zvažujeme volbu invazivních analgetických postupů
-
krom bolesti řešíme i další symptomy onkologického onemocnění (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol, 2006)
2.3.1 Farmakologická léčba 2.3.1.1 Neopioidní analgetika Do této skupiny léčiv řadíme analgetika – antipyretika a nesteroidní antiflogistika. Nevýhodou podávání těchto léčiv je možnost vzniku toxicity při překročení tzv.stropu. Na tyto léky nevzniká fyzická ani psychická závislost, ani si pacient nevytvoří toleranci (Kolektiv autorů, 2006). 20
Příklady neopioidních analgetik: -Paracetamol – Často používán na snižování teploty, při dávce 750 – 1000 mg účinné analgetikum. Nástup účinku do 30 minut, účinný 4 až 6 hodin. Maximální denní dávka je 4000 mg. Je vhodný k léčbě průlomové bolesti. - Metamizol – Denní dávka je 500 – 1000 mg podaných ve třech až čtyřech dávkách, maximální dávka je 6000 mg za den. Při podávání hrozí vznik agranulocytozy, proto není vhodný k dlouhodobé léčbě a nepodává se pacientům s leukopenií. Některým pacientům může vyvolat silnou alergicko reakci. Je vhodný k léčbě průlomové bolesti. - Nesteroidní antiflogistika – Jedná se o různorodou skupinu léčiv, která jsou v naší společnosti nadužívána. Opatrné dávkování je třeba u pacientů s renálním selháváním, kontraindikací podávání jsou peptické vředy v anamnéze a zvýšená krvácivost. Pacientům s GIT krvácením v anamnéze a seniorům jsou zároveň předepisovány léky na ochranu žaludeční sliznice (Kolektiv autorů, 2006). 2.3.1.2 Opioidní analgetika Tato analgetika jsou základem léčby onkologické bolesti. Mohou se podávat různými způsoby. Např: perorálně, intravenózně, subcutálně. Působí na opioidní receptory v organismu, jsou návykové. Fyzická závislost vzniká fyziologicky při dlouhodobé léčbě opioidy. Náhlé vysazení těchto léků způsobí vznik abstinenčních příznaků. Vzniká po třech až čtyřech týdnech pravidelného užívání opioidů. Abstinenční příznaky se projevují úzkostí, neklidem, zvýšenou dráždivostí, třesavkou, horečkou, zíváním, slzením, vodnatým výtokem z nosu, pocením, nauzeou, zvracením, průjmem, svalovou bolestí a dalšími příznaky. Léčbu opioidy můžeme ukončit postupným snižováním dávky. Riziko vzniku psychické závislosti u pacientů léčených s nádorovou bolestí je nízké. Pohybuje se kolem 1%. Zvyšuje se u pacientů s těžším psychiatrickým onemocněním a u drogově závislých. Obavy ze vzniku závislosti vedou často ke špatnému přístupu k léčbě nádorové bolesti (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al., 2007). Způsoby aplikace: a) Perorální podání – Mělo by být upřednostňováno, umožňuje flexibilitu v dávkování při různé intenzitě bolesti. Nevýhodou tohoto podávání je výrazný metabolismus v játrech, který může být příčinou snížení účinnosti, pomalý nástup, krátké dávkovací intervaly (většinou 4 hodiny), není možno ho podávat pacientům s poruchou polykání či potížemi GIT. Výhodnější je podání tablet s řízeným uvolňováním, při jejichž užívání 21
se dávkový interval zkracuje na jednou či dvakrát za 24 hodin. Uplatňují se hlavně při managementu kontinuální nádorové bolesti. Nejčastěji se užívají přípravky Morfin (MS Contin) a Oxykodon (OxyContin) b) Podání per rektum – Využívá se u pacientů neschopných přijímat léky per os, dochází k nekompletní resorpci léku. c) Místní podání – Ideální pro pacienty trpící stabilní bolestí. Opiáty jsou aplikovány formou náplasti s účinnou látkou. Mění se po třech dnech, po celou dobu dodávají stálou dávku léku. U některých pacientů může dojít k podráždění pokožky, u kachektických pacientů může docházet ke změně absorpce. Často používány jsou náplasti s fentanylem (Durogesic) d) Intramuskulární podání – V managementu bolesti není doporučováno pro značné nevýhody. Intramuskulární podání je bolestivé, doba absorpce léku je různá, pohybuje se mezi 30 až 60 minutami než dosáhne nejvyšší koncentrace v krvi, dochází k rychlému poklesu účinku kvůli odlišné svalové hmotě, významnou roli hraje i prokrvení svalu, může docházet k tvorbě abscesů při dlouhodobém podávání, při nesprávné aplikaci může dojít k podání léku do krevního řečiště. e) Subcutální podání – U tohoto podávání je důležitá dostatečná lokální
perfuze
a absorpce. Pacientem řízená analgezie – Lék je dávkován pomocí pumpy, která umožňuje kontinuální podávání, či bolusové podání, řízené samotným pacientem (Kolektiv autorů, 2006). f) Intravenózní podání – Poskytuje rychlou úlevu, během 10 až 15 minut. Je možno analgetikum podat bolusově nebo kontinuálně (O'Connor, Aranda, 2005). g) Intratekální a epidurální podávání – Výrazně snižuje dávku léčiva potřebného ke zmírnění bolestí (Kolektiv autorů, 2006). Opioidní analgetika je možno dělit na silná a slabá. Mezi slabá se zařazuje kodein, dihydrokodein, tramadol a tilidin. Nežádoucími účinky těchto analgetik jsou počáteční nauzea, sedace, dlouhodobě zácpa. Dávkování silných opioidních analgetik je individuální. Jejich analgetický účinek je závislý na velikosti dávky. Při počátečním nastavení dávky musíme vzít v úvahu jejich farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti. Účinnost je možno posuzovat až po dosažení vyrovnaných plazmatických hladin. U různých forem léčiva se doba nastavení těchto hladin liší. U tablet s řízeným uvolňováním je jich dosaženo po 48 22
hodinách, při transdermální aplikaci po 3-5 dnech. Proto u pacientů s intenzivní a nestabilní bolestí zahajujeme léčbu aplikací parenterální. Po dosažení účinné dávky je výhodné přejít na neinvazivní lékové formy s řízeným uvolňováním (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Analgetický účinek a nežádoucí účinky opioidů jsou závislé na dávce léčiva. Pacienti jsou rozdílně vnímaví, jak k analgetickému účinku, tak k nežádoucím účinkům jednotlivých opioidů. V případě, kdy se nám nedaří při dostatečném zvyšování dávky dostatečně zmírnit bolest, nebo je zvyšování spojeno se zatěžujícími nežádoucími účinky, provádíme změnu druhu podávaného opioidu. Při této změně musíme vypočítat dávku, která má srovnatelný účinek s původním opioidem (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Užívání opioidních analgetik bývá spojeno zejména na začátku léčby s celou řadou nežádoucích účinků. Některé nežádoucí účinky můžeme omezit pozvolným zvyšováním dávky. U pacientů je častá ospalost, pocit na zvracení či zvracení, nebo únava. Organismu trvá 7 až 10 dní, než si na podání těchto léčiv zvykne. Při dlouhodobém užívání je velice častým vedlejším účinkem zácpa (Karešová a kol., 2010). Profylakticky se k ovlivnění nevolnosti podává antiemetikum, s dávkováním dle potřeby nebo v pravidelných intervalech. Obvykle se tato léčba ukončuje po týdnu. V některých případech dochází u pacientů k rozvoji delirantního stavu. K útlumu dechového centra dochází velice sporadicky. Antagonistou opioidních analgetik je Naloxon. 2.3.1.3 Adjuvantní analgetika, koanalgetika Jedná se o léky, jejichž primární užití je k léčbě jiných onemocnění a stavů, ne k léčbě bolesti. Do této skupiny patří například antiepileptika, antidepresiva, kortikoidy, ketamin, lokální anestetika a bisfosfonáty. Jejich nejčastější užití je při ovlivnění neuropatické bolesti (Karešová a kol., 2010). Mezi pacienty vyvstává otázka léčby bolesti marihuanou. K léčbě bolesti se používají kanabinoidy, které jsou z této rostliny izolovány. Zesilují účinek opioidů, působí proti zvracení, zvyšují chuť k jídlu, zklidňují a mají relaxační efekt. V některých zemích jsou přípravky obsahující tuto látku registrovány k ovlivnění nádorové bolesti a k léčbě roztroušené sklerózy. V České republice nejsou v současné době legální.
23
Pomocná léčiva Jsou to léky, které ovlivňují nežádoucí účinky léčby bolesti. Nejčastěji se využívají: -
antiemetika – podávají se k ovlivnění zvracení a nevolnosti při přivykání organismu na léčbu opioidy
-
laxativa – léčivé prostředky k ovlivnění zácpy
-
léky působící na ochranu žaludeční sliznice při dlouhodobém podávání nesteroidních antiflogistik (Karešová a kol., 2010)
Sledování vedlejších účinků podávání opioidních analgetik Domnívám se, že sledování vedlejších účinků opioidní léčby je nedílnou součástí ošetřovatelské péče zdravotní sestry. Během hospitalizace je sestra v neustálém kontaktu s pacientem, snáze rozpozná změny ve zdravotním stavu a v chování pacienta. Pacient si často se sestrou vybuduje vzájemný vztah důvěry a svěří se jí snáz se svými problémy. Zdravotní sestra má vést pravidelné záznamy o managementu bolesti, pravidelně sledovat nejen intenzitu bolesti, ale též nežádoucí účinky léčby. Dbá o správné podání léčiv a o aplikaci v časových intervalech dle ordinace lékaře. Nejčastější vedlejší účinky léčby bolesti: a) Zácpa – Je jedním z nejčastějších nežádoucích účinků. Je charakterizována tvrdou suchou stolicí, bolestí břicha, nadýmáním a neúplným vyprázdněním. Nedochází ke vzniku tolerance, mnozí pacienti tyto potíže udávají i při důrazné léčbě zácpy. Náplasťové opioidy mají na rozdíl od perorálně podávaných menší výskyt zácpy. Protože tento nežádoucí účinek je častý, zaměřujeme se na prevenci jejího vzniku. Pacientovi doporučujeme zvýšený příjem tekutin a vlákniny, pokud je to možné. Zařadíme do jídelníčku více ovoce, zeleniny, luštěnin, tmavého pečiva. Vždy musíme brát ohled na celkový stav pacienta a na jeho intoleranci určitých potravin. Dbáme na dostatečnou pohybovou aktivitu, v rozsahu dle možností pacienta. Nacvičujeme defekační reflex, poučíme pacienta o nevhodnosti potlačování defekace, umožníme dostatek soukromí. Při podávání laxativ upřednostňujeme přírodní přípravky. Tyto přípravky změkčují stolici a stimulují činnost střev. Jejich účinnost je závislá na příjmu tekutin. Laktulóza je syntetický disacharid galaktózy a fruktózy, nepodléhá trávení v tenkém střevě, váže osmoticky vodu. V tlustém střevě dochází k snížení Ph obsahu, dojde k podráždění peristaltiky a zmnožení bakteriální flóry, tím se zvětší objem stolice. Při jejím užívání dochází u 20% pacientů k plynatosti a bolestem břicha. Sladká chuť může
24
způsobovat nevolnost (Sláma, Kabelka, Vorlíček et al.,2007). Při vzniku těchto nežádoucích účinků ukončíme podávání Laktulózy a vyzkoušíme jiný preparát. b) Nevolnost a zvracení – Při těchto příznacích je u pacientů se sníženou soběstačností riziko aspirace, proto je nutný zvýšený dohled, vhodná poloha na lůžku. Podáváme antiemetika dle ordinace lékaře, většinou tyto potíže ustupují do jednoho týdne od zahájení léčby. c) Neklid, zmatenost, útlum, delirium – Při zahájení léčby a zvyšování dávky léčiva sestra pravidelně sleduje stav vědomí pacienta. Je nutný zvýšený dohled, hrozí riziko pádu a následného poranění. Při útlumu pacienta si musíme všímat základních fyziologických funkcí, mohlo by se jednat o útlum dechového centra. Podáváme léky dle ordinace lékaře. d) Svědění – svědění je příznak objevující se při užívání morfinu. Sestra podává antihistaminika dle ordinace lékaře. e) Tiky nebo trhavé pohyby – Sestra monitoruje přítomnost tiků, nepravidelných pohybů, škubání. Při výskytu informuje lékaře a podává medikaci dle ordinace lékaře. f) Útlum dechového centra – Sestra sleduje při podezření na dechový útlum dechovou frekvenci po dobu jedné minuty, při nefyziologických hodnotách informuje lékaře. Při významném dechovém útlumu (při dechové frekvenci pod 8/minutu) ordinuje lékař aplikaci opioidního antagonisty (Naloxon) (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol., 2006). 2.3.2 Chirurgické intervence Při léčbě nádorové bolesti se chirurgické intervence dříve používaly při neúspěchu farmakoterapie. Stále častěji se k nim nyní přistupuje časněji, s výborným výsledkem. Operativním zákrokem můžeme odstranit či zmenšit hmotu nádoru, čímž zmenšíme tlak na okolní struktury. Dále můžeme zpřístupnit nerv nebo zdroj bolesti a utlumit ho. Z chirurgických intervencí v léčbě onkologické bolesti používáme: a) neurotomii – resekce nebo částečná či úplná excize spinálního nebo kraniálního nervu, provádí se v lokální nebo regionální anestezii, k nežádoucím účinkům zákroku patří ztráta motorického čití, analgetický účinek může být jen dočasný b) rizotomii – přeříznutí nervu, pokud zachováme jeden dorzální nervový kořen, zůstávají motorické funkce nepoškozené c) chordotomii -
možno provádět perkutánně nebo otevřenou cestou, jednostranná
se provádí pro odstranění somatické bolesti jedné poloviny těla, oboustranná k odstranění viscerální bolesti na obou stranách těla
25
d) odstranění hypofýzy – provádí se u léčby bolesti při metastatickém postižení kostí, pokud pacient nereaguje na méně invazivní léčbu, úspěšnost zákroku je u 40 až 70% pacientů e) ortopedické operace – použití při profylaktické léčbě u pacientů s kostními metastázami, kdy snižují riziko patologických zlomenin, při zlomenině může být provedena stabilizační operace f) kryoanalgezie – deaktivace nervu pomocí ochlazené sondy, funkce nervu se po čase obnoví, metodu lze opakovat g) radiofrekvenční termoablace – naruší nerv teplem nebo magnetickým polem, nebo obojím, užívá se pokud je možné zaměřit přístroj na určité místo, možno znovu opakovat 2.3.3 Doplňkové a alternativní způsoby Tyto způsoby terapie mohou snižovat bolest, nebo pomáhají pacientovi ji lépe zvládat. Hypnóza – navozuje zvýšenou pozornost a koncentraci, pacientovi umožňuje změnu kognitivních pochodů. Tato metoda pomáhá pacientům zvládat bolest. Psychoterapie – pomáhá pacientovi zvládat emoční krizi, zejména při sdělení diagnózy Relaxace – snižuje pulz, uvolňuje napjaté svaly a odvádí pacientovu pozornost od bolesti, používá se nejčastěji metod ovlivnění dýchání, využití představivosti, hudby a meditace Biofeedback – navozuje relaxaci pomocí vědomé kontroly tělesných funkcí, pacient pomocí přístroje sleduje změny pulzu, krevního tlaku, dechové frekvence, teploty a pocení, pozvolna se učí vědomé kontrole svých tělesných funkcí Terapie chladem – snižuje zánět, zpomaluje nervový přenos, zmenšuje otok a svalové spasmy, znecitlivuje pokožku, vzhledem k riziku poškození se tato terapie nepoužívá u pacientů s kognitivním postižením, sníženým vědomím a u zmatených pacientů Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) – zablokuje bolestivé podněty cestující podél nervu
26
Akupunktura – metoda tradiční čínské medicíny, provádí se pomocí tenkých jehel, umístěných do určitých bodů na těle, jehly podporují průtok energie tělem, pomocí této metody dochází k ovlivnění nežádoucích účinků chemoterapie, jako je nauzea nebo zvracení (Kolektiv autorů, 2006) Při akupunktuře se též zvyšuje práh bolesti a snižuje skóre při hodnocení bolesti (O'Connor, Aranda, 2005). Audiovizuální stimulace – využívá působení sluchových a zrakových vjemů na mozek, přístroj vytváří impulsy v různých frekvencích, které jsou totožné s frekvencemi hladin vědomí, tato metoda zvyšuje průtok krve mozkovou tkání, působí protistresově, harmonizuje mozkové hemisféry a působí relaxačně, má vliv na zvýšení produkce serotoninu a endogenních opioidů (Rokyta a kol, 2009). Placebo
efekt
–
léčebné
intervence
bez
specifického
účinku
na
onemocnění
nebo jeho projevy, léčba je jen simulována, vyvolává tvorbu endorfinů, má krátkodobý efekt, používá se v kombinaci s jinými metodami léčby bolesti (Rokyta a kol, 2009).
V zahraničí byly uskutečněny studie týkající se pacientů s kolorektálním karcinomem, ve kterých bylo zjišťováno využití alternativních metod ovlivnění bolesti. V přehledovém článku M. Sewith a Y. Rajput (2010) uvádějí, že 75% pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu se pokouší ovlivnit svůj zdravotní stav pomocí alternativních metod.
2.4 Role sestry při monitorování bolesti Při stanovení diagnózy nádorového onemocnění se většina pacientů začne obávat bolesti. Její přítomnost může ovlivnit nejen výsledky vyšetření, ale též kvalitu dalšího života, jeho boj za uzdravení, celkový zdravotní stav. Bolest je subjektivní pocit, proto ji nesmíme v žádném případě podceňovat, existuje vždy, když ji pacient udává. Důležitá je správně odebraná anamnéza, získání potřebných informací o pacientových projevech bolesti navenek. Bolest monitorujeme v časových intervalech určovaných pacientem udávanou intenzitou bolesti, účinky analgetické léčby a standardy ošetřovatelské péče. Pokud není pacient schopen spolupracovat při hodnocení bolesti, musí se sestra zaměřit na sledování projevů bolestivého chování, které signalizují její přítomnost. Všímá 27
si bolestivých grimas, naříkání, pláče, neklidu, hledání úlevové polohy, změn dýchání, hypertenze nebo hypotenze, zrychlení pulzu, zblednutí a dalších zevních projevů. Sestra hodnotí intenzitu bolesti pomocí nástrojů k jejímu měření. Zjišťuje lokalizaci, charakter, šíření a její časový průběh, provokující faktory. Ptá se pacienta na postupy, které u něho vedou ke zmírnění bolesti. Vše pečlivě zapisuje do dokumentace. Sestra je plnoprávným členem zdravotnického týmu. Vzhledem k času, který tráví u lůžka pacienta je často první kdo se dozvídá o pacientových problémech. Nepodává jen správně analgetika dle ordinace lékaře, ale monitoruje zda bolest ustupuje během léčby, zda doba mezi podáním dávek je dostatečná. Zabraňuje epizodám bolesti před dalším podáním léku, zaznamenává též výskyt nežádoucích účinků podávaných léků a spolupracuje na odstranění nežádoucích účinků. Pomáhá svým vstřícným přístupem k omezení psychické zátěže pacienta. V rámci ošetřovatelské péče sestra uplatňuje nefarmakologické metody tlumení bolesti, snaží se o uspokojování pacientových potřeb v co největším možném rozsahu, empatickým přístupem a vlídným slovem dopomáhá k psychické pohodě. Velice důležitá je i edukace o příčinách vyvolávajících bolest, o možnostech zmírnění a ovlivnění bolesti a nežádoucích účincích léčby. V edukační činnosti je velice důležitá součinnost celého terapeutického týmu, je nutno edukovat nejen pacienta, ale též rodinné příslušníky (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Pacientovi musí sestra
důvěřovat a naslouchat mu. Musí akceptovat skutečnost,
že jen on sám ví, co a jak ho bolí. Pomáhá mu být asertivní, vyhledává pro něho ty nejlepší informace. Pomáhá též jeho rodině, pro kterou je velice těžké přijmout pravdu o nemoci. Velice důležité pro pacienta je pochopit, že nemusí trpět bolestí.
28
3 Specifikace ošetřovatelské péče u pacienta s kolorektálním karcinomem Ošetřovatelský proces u pacientů s nádorovým onemocněním se bude lišit podle toho, zda pacienta léčíme ambulantně či ústavně, podle druhu léčby kterou podstupuje, podle jeho celkového zdravotního stavu a kondice, podle přidružených onemocnění a aktuálních potřeb pacienta.
Hlavní principy péče: - holistický přístup k pacientovi - do péče zahrnujeme nejen pacienta, ale též jeho rodinné příslušníky - klademe důraz na otevřenou komunikaci, kterou přizpůsobíme možnostem a schopnostem pacienta - respektujeme autonomii pacienta a jeho svobodnou vůli - snažíme se o co nejkvalitnější ošetřovatelskou péči, která vede ke zkvalitnění života pacienta
Ošetřovatelské intervence -
sestra společně s pacientem, rodinnými příslušníky a celým terapeutickým týmem stanovuje plán ošetřovatelské péče, realizuje jej a provádí zhodnocení dosažených výsledků
-
sestra sleduje a hodnotí symptomy pacienta
-
edukuje pacienta v rozsahu svých kompetencí o zdravotním stavu, způsobu ovlivnění zdravotních problémů a prevenci komplikací
-
naslouchá pacientovi, poskytuje podporu, útěchu a naději
-
informuje lékaře o všech změnách zdravotního stavu
-
vede přesné záznamy o vzniku komplikací, nežádoucích účinků léčby, o poskytnuté ošetřovatelské péči
-
ošetřovatelskými zásahy dle standardů péče se snaží o co největší samostatnost pacienta
-
sestra je koordinátorem ošetřovatelské péče, advokátem a obhájcem nemocného
29
Ošetřovatelská péče o pacienty s kolorektálním karcinomem je velice specializovanou ošetřovatelskou činností. Zaměřuje se na uspokojování potřeb pacienta v oblasti fyzické, psychické i sociální. Sestra musí dobře znát postupy léčby tohoto onemocnění, možné komplikace, nežádoucí účinky a z nich vyvodit nutné intervence. Vzhledem k rychlému rozvoji možností léčby je nutnou součástí její práce také celoživotní vzdělávání ve všech oblastech ošetřovatelské péče. Pacienti se při léčbě kolorektálního karcinomu potýkají s nežádoucími účinky chemoterapie, radioterapie. Před operačním výkonem je nutná specializovaná předoperační příprava. V rámci operačních výkonů může být provedena kolostomie, před operačním výkonem je nutná specializovaná předoperační příprava. Sestra pečuje také o invazivní vstupy, operační rány, u imobilních pacientů o osobní hygienu, provádí prevenci dekubitů, péči o vyprazdňování, nutriční podporu. Nedílnou součástí je též péče o pacientovu psychickou pohodu, pomoc při řešení sociálních otázek. 3.1 Práce sestry s cytostatiky Způsoby podání: -
perorální – nevhodný způsob při onemocnění GIT, nevolnosti, zvracení, sestra musí znát snášenlivost jednotlivých přípravků, podávání v návaznosti na stravu (na lačno, po jídle apod.)
-
intravenózní – formou injekce nebo infuze, podává lékař či vyškolená sestra
-
intramuskulární a subkutánní injekce
-
intracavitární aplikace – do přirozených tělních dutin, provádí lékař za asistence sestry
-
intraarteriální aplikace – lékař aplikuje do tepny zásobující nádor, sestra asistuje
-
lokální – výjimečný způsob podání cytostatika do nádoru – provádí lékař za asistence sestry
Sestra musí znát zásady zacházení s cytostatiky, přípravu léku v bezpečnostním boxu s laminárním prouděním za přísné mikrobiologické čistoty. Některé přípravky, například hormonální, je možno připravovat mimo box. Přípravu provádí vyškolený pracovník starší 18 let, nejlépe po fertilním období, tyto léky nepřipravují těhotné ženy. V přípravné místnosti je zakázáno jíst, pít a kouřit, jednou ročně je povinná zdravotní kontrola a proškolení pracovníků, při přípravě se personál chrání ochranným oděvem (rouška, dvoje rukavice, čepice, plášť), při přípravě roztoků používáme jednorázové pomůcky, přípravný box se uklízí denně s použitím předepsaných úklidových a dezinfekčních prostředků. Větší nemocnice mají centrální přípravnu cytostatik.
30
3.2 Péče o invazivní vstupy a) Intravenózní aplikace cytostatik -
aplikuje lékař nebo pověřená sestra
-
používáme ochranné pomůcky
-
připravujeme roztoky bezprostředně před aplikací dle návodu s dodržením bezpečnostních předpisů
-
při podání vždy používáme spojovací hadičku a opakovaně kontrolujeme aspirací intravenózní podání
-
pro aplikaci se používá periferní žilní kanyla, centrální žilní katétr, implantabilní podkožní aplikační komůrkový systém (port)
b) Aplikace do portu -
zkontrolujeme kůži v okolí portu, všímáme si zarudnutí a známek zánětu
-
dezinfikujeme místo kde je implantován port
-
přidržíme port a zavedeme speciální jehlu, odsajeme z komůrky 2 ml obsahu
-
na jehlu připojíme infuzi s podávanými léky
-
po aplikaci propláchneme 5 ml fyziologického roztoku
-
zajistíme port proti ucpání dle zvyklostí pracoviště
-
místo vpichu sterilně přelepíme
Při intravenózním podání cytostatik se nejčastěji můžeme setkat s komplikacemi, jako jsou paravenózní aplikace, vznik infekce, uzávěr kanyly krevní sraženinou, trombóza žíly, krvácení a mechanické komplikace. Příznakem paravenózní aplikace jsou zarudnutí, bolestivost, otok, zánět nebo nekróza tkáně. Okamžitě přerušíme aplikaci podávaného cytostatika, pokusíme se ho odsát, stejnou jehlou aplikujeme do postiženého místa antidotum dle druhu cytostatika. Dále aplikujeme stejnou jehlou Natrium hydrogencarbonicum, místně aplikujeme na pokožku kortikoidní mast a postižené místo sterilně překryjeme, kompresivně převážeme, chladíme studeným obkladem. O vzniklé komplikaci informujeme lékaře. Infekční komplikace jsou často způsobeny nedodržením ošetřovatelských postupů. V místě vpichu dochází k zarudnutí, pacient má septické teploty a celkové příznaky infekce. Postižené místo převazujeme sterilně, před výkonem dbáme na dostatečnou dezinfekci rukou, dodržujeme bariérový přístup péče. Při uzávěru kanyly krevní sraženinou se nesnažíme o prostřik kanyly, ale vždy se snažíme koagulum odsát. Při zprůchodnění kanyly vždy použijeme vhodný mandrén, nebo
31
rozpouštědlo. Jako rozpouštědlo se většinou používá Heparin 5000 m.j. nejméně po dobu 30 minut. U pacientů léčených pomocí cytostatik se často vyskytují nežádoucí účinky různé intenzity. Nejčastější bývá nauzea, zvracení, vysílení, únava, průjem, změny krevního obrazu, afty v ústech, vypadávání vlasů a vousů. Některé ošetřovatelské problémy (diagnózy) vyplývající z léčby chemoterapií: Potenciální riziko poškození jako následek nežádoucího účinku chemoterapie (nekróza v místě podání, alergická reakce, stomatitida, leukopenie, trombocytopenie, anemie, alopecie, sterilita, osteoporóza, encefalopatie) Potenciální riziko změn objemu tekutin jako následek orgánového poškození (nauzea, zvracení, zácpa, průjem, otoky, oligurie, anurie, aj.) Riziko poruchy sebekoncepce jako následek změny obrazu o svém těle (alopecie, operační zákrok) Poruchy sociální komunikace, strach, úzkost, beznaděj v důsledku narušené sebekoncepce (Šafránková, Nejedlá, 2006, str.188) 3.3 Ošetřovatelská péče u pacienta léčeného ozařováním Před ozářením je důležité upravit pacientovu výživu, odstranit zánětlivá ložiska, normalizovat krevní obraz a metabolizmus. Pacient je poučen o výkonu, očekávaných změnách zdravotního stavu, nežádoucích účincích, o ošetřování kůže po výkonu, o nutnosti zachování označení ozařovaného pole. Každý pacient reaguje na ozáření individuálně. Akutní změny jsou dočasné a nezanechávají následky. Chronické způsobují poškození, jsou méně časté. Na kůži můžeme pozorovat začervenání, olupování, mokvání, změny pigmentace atd. Radiační syndrom – u lokálně ozářeného pacienta dojde k rozvoji celkových příznaků. Vyskytuje se při ozáření velkého rozsahu, jeho vznik je podmíněn individuální citlivostí organismu a druhem záření. Pacient je neklidný, udává nespavost, únavu, závratě, bolesti hlavy, nevolnost a zvracení. V krevním obrazu sledujeme pokles leukocytů a trombocytů z útlumu kostní dřeně. Pacient má hypotenzi a dysritmie. Tento stav může být indikací k přerušení léčby. Z časných změn se mohou vyvinout změny pozdní, jako je pigmentace, depigmentace, chronický radiační vřed, atrofie sliznic, změny sliznice GIT, změny parenchymu v plicích, funkční poruchy postihující ledviny, kosti a mozkovou tkáň. Tyto změny se projevují 32
průměrně po 12 – 18 měsících. Po desítkách let se mohou objevit genetické změny, které se díky ozáření zárodečných buněk mohou projevit až u potomků. Při ošetřovatelské péči se zaměřujeme na stav kůže, doporučujeme nošení volného nedráždivého oblečení, upozorníme na nevhodnost slunění, edukujeme pacienta v oblasti péče o pokožku, výživy. Zdůrazňujeme nutnost odpočinku a dostatečného spánku. Ošetřovatelský problém (diagnóza) Riziko poškození kůže jako následek aktinoterapie (červená suchá kůže, vznik puchýřů) Riziko poškození sliznice jako následek aktinoterapie (pálení v krku, obtížné polykání, pálení při močení, průjmy) Únava a vysílení z reakce těla na ozáření, z vlastního onemocnění a dalších důvodů Nechutenství a potencionální porucha výživy (Šafránková,Nejedlá, 2006, str.189) Zásady ošetřování pacienta s aplikovaným uzavřeným zářičem Pacienty umisťujeme na jedno až dvoulůžkových označených pokojích, stěny jsou opatřeny barytovým cementem. Personál se u pacienta zdržuje nejnutnější dobu, při manipulaci se zářiči používá ochranné pomůcky a nástroje. Množství radiační zátěže personálu je monitorováno (Šafránková, Nejedlá, 2006). Ošetřovatelské problémy (diagnózy), často shodné pro diagnózu karcinomu: Mezi nejčastější ošetřovatelské problémy se kterými se můžeme setkat patří zejména: Bolest v důsledku vlastního chorobného procesu (komprese nervové tkáně, infiltrace nádorových buněk do nervových drah, prorůstání nádoru,…) Výživa porušená, nedostatečná z důvodu závažného zdravotního stavu Poruchy vyprazdňování tlustého střeva způsobené nádorovým onemocněním, nebo užíváním léků proti bolesti (Doenges, Moorhouse, 2001) Únava v důsledku snížení metabolicko – energetických procesů, nebo zvýšením nároků při vedlejších účincích léčby (chemoterapie) Anticipační smutek z možné ztráty tělesné části či funkce, ztráty fyzické i psychické pohody Úzkost z důvodu situační krize, která ohrožuje zdraví Snížení schopnosti vést domácnost z důvodu poruchy s celkovým oslabením organizmu Poruchy přizpůsobivosti rodiny v důsledku chronické choroby, stoupajícími nároky na léčbu, vynucenými změnami životního stylu (Šafránková, Nejedlá, 2006, str. 191) 33
2. Výzkumná část
34
4. Metodika výzkumu Cíle výzkumu: Obecným cílem je zhodnotit bolest u pacientů ve III. a IV. stádiu kolerektálního karcinomu a její proměny. Konkrétní cíle jsou: 1. U pacientů léčených pro diagnózu kolorektální
karcinom lokalizovat bolest a zhodnotit
její intenzitu. 2. Zhodnotit změny v lokalizaci a intenzitě bolesti u stejných pacientů s odstupem jednoho měsíce. 3. Zjistit, zda pacienti (kromě naordinovaných léků k tlumení bolesti) používají i nefarmakologických metod léčby bolesti. Použité metody: Šlo o kvantitativní výzkum pomocí anonymního dotazníkového šetření. Dotazník měl dvě části. První byla originální, kterou jsem vytvořila sama pod odborným dohledem vedoucího práce. Tato část obsahuje 16 otázek. Druhá část dotazníku obsahuje českou verzi známého dotazníku Brief Pain Inventory – má 10 otázek. Kompletní dotazník obsahuje 26 otázek. (viz příloha č . 5) V dotazníku byly použity položky: a) uzavřené – předkládáme respondentovi předem připravené odpovědi, vybírá z nich jednu či více možností b) polozavřené – předkládáme na výběr několik možných odpovědí, pokud si respondent nevybere, vepíše svou vlastní c) otevřené – nenabízíme žádné možné odpovědi, respondent odpovídá sám. V dotazníku bylo použito šestnáct otázek uzavřených, osm otevřených a dvě polozavřené. V úvodu dotazníku je pacientům vysvětlen význam a důvod tohoto šetření. Vzhledem ke složitosti vyplňování dotazníků, byl dotazník ověřen a doladěn v rámci pilotní studie na deseti pacientech. Veškeré dotazníky jsem osobně distribuovala pacientům podrobujícím se onkologické léčbě v níže uvedených zdravotnických zařízeních. Byla jsem přítomna jejich vyplňování. Všichni pacienti si přáli, abych jim dotazník předčítala a jejich odpovědi zaznamenávala. Protože jsem (v souladu s cílem výzkumu) zadávala dotazník dvakrát, byl první dotazník označen číslicí a písmenem a, druhý dotazník dostal pacient domů spolu s ofrankovanou obálkou a nadepsanou mou adresou. Pacient byl požádán, aby za čtyři týdny od vyplnění
35
prvního dotazníku vyplnil doma i tento a odeslal jej. Druhý dotazník byl označen stejnou číslicí a písmenem b, aby bylo možno oba dotazníky přiřadit k témuž pacientovi. Počet zkompletovaných dotazníků záležel na ochotě pacientů ke spolupráci a na jejich zdravotním stavu, který limituje jejich možnosti spolupráce. Dotazník a bylo ochotno vyplnit 56 oslovených pacientů, což je 100% ze všech oslovených. Zjištěná data byla zpracována pomocí čárkovací metody do tabulky četností. Byla doplněna o výpočty relativní četnosti, znázorněné graficky. Odpovědi z dotazníku vyplněného ve zdravotnickém zařízení jsou graficky znázorněny modrou barvou. Dotazníky, které respondenti vyplňovali po měsíci v domácím prostředí jsou znázorněny v žlutých grafech. Při zpracování bylo využito programu Microsoft Excel 2007 a Microsoft Word. Ke znázornění výsledků výzkumu byly využity prostorové sloupcové grafy. Zkoumaný soubor: Jednalo se o pacienty Krajské nemocnice Pardubice, Fakultní nemocnice v Hradci Králové a onkologické ambulance Avicennus v nemocnici v Nymburce. Tito pacienti se léčili na onkologických pracovištích s diagnózou kolorektálního karcinomu ve třetím a čtvrtém stadiu dle TNM klasifikace. Věk respondentů: dolní hranice byla stanovena na 45 let, horní hranice nebyla omezena. Na onkologii v Hradci Králové bylo osloveno 23 pacientů, z nichž jeden pacient odmítl vyplňovat dotazník b. Z pardubické onkologie se podílelo na dotazníkovém šetření 8 pacientů, z nichž dva později neposlali dotazník b. V nymburském onkologickém stacionáři jsem oslovila 25 pacientů, kteří jsou součastně i pacienty onkologie v Pardubicích, s nimiž onkologické centrum úzce spolupracuje. Dotazník b vrátili po čtyřech týdnech všichni pacienti. Z celkového počtu 56 respondentů, kteří souhlasili s účastí ve výzkumu, oba dotazníky vyplnilo 53 pacientů. Ti tvořili zkoumaný soubor. Podrobnější údaje o zkoumaném souboru jsou zde: Z celkového počtu 53 dotázaných (100%) tvořilo nejpočetnější skupinu 25 respondentů (47,2%) ve věku 61-70 let. Patnáct pacientů (28,3%) bylo ve věkovém rozmezí 51-60 let. Sedm respondentů (13,2%) se pohybovalo v rozmezí 71-80 let a dalších 6 respondentů (11,3%) bylo ve věku 45-50 let.
36
Tabulka č. 1 Věkové složení zkoumaného souboru pacientů Věk
ni
f
45-50
6
11,3
51-60
15
28,3
61-70
25
47,2
71-80
7
13,2
Celkem
53
100%
Věkové rozložení respondentů Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
45-50
51-60
61-70
71-80
Věk respondenta
Graf č. 1 Věkové složení zkoumaného souboru pacientů Pokud jde o procentuální zastoupení mužů a žen ve zkoumaném vzorku pacientů, údaje jsou shrnuty v tabulce 2. Výzkumného šetření se zúčastnilo 30 mužů (56,6%) a 23 žen (43,4%).
37
Tabulka č. 2 Složení zkoumaného souboru pacientů podle pohlaví Pohlaví
ni
f
Muž
30
56,6
Žena
23
43,4
Celkem
53
100%
Rozdělení respondentů dle pohlaví 30
23
Žena
Muž
Graf č. 2 Složení zkoumaného souboru pacientů podle pohlaví Výzkumného šetření se zúčastnilo dvacet tři žen a třicet mužů.
38
5 Prezentace výsledků 5.1 Otázka č. 3 Kdy Vám lékař potvrdil toto onemocnění? Z celkového počtu 53 respondentů (100%) byla patnácti z nich (28,3%) určena diagnóza kolorektálního karcinomu před 0-9 měsíci. Jedenácti respondentům (20,8%)
před 10-19
měsíci. Skupině šesti respondentů (11,3%) před 50-59 měsíci. Po pěti respondentech (9,4%) bylo diagnostikováno před 20-29, 30-39, 40-49 a 60-69 měsíci. Jeden respondent (1,9%) před 70 -80 měsíci. Doba od stanovení diagnózy nebyla u dotazníků b rozepisována, vzhledem k tomu, že šlo o totožné respondenty s odstupem od vyplnění prvního dotazníku jeden měsíc. Tabulka č. 3 Doba od stanovení diagnózy Doba od stanovení Dg (měsíce)
ni
f
0-9
15
28,3
10-19
11
20,8
20-29
5
9,4
30-39
5
9,4
40-49
5
9,4
50-59
6
11,3
60-69
5
9,4
70-80
1
1,9
Celkem
53
100%
Doba od stanovení diagnozy 16 14 četnost 12 odpovědí 10 8 6 4 2 0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 Měsíce Graf č. 3 Doba od stanovení diagnózy 39
5.2 Otázka č. 4 Pociťujete v posledních 3 měsících psychickou oporu ve své rodině? Všech 53 tázaných (100%) uvádí shodně v dotazníku a i b, že během posledních třech měsíců pociťují psychickou oporu ve své rodině. Tabulka č. 4 Pocit psychické opory Pocit psychické opory
ni
f
pociťuji
53
100
nepociťuji
0
0
Celkem
53
100%
Četnost odpovědí
Pocit psychické podpory 60 50 40 30 20 10 0
pociťuji
nepociťuji Pocit
Graf č. 4 Pocit psychické opory
40
5.3 Otázka č. 5 Užíváte v posledních 3 měsících léky proti bolesti? Dotazník a - 22 respondentů (41,5%) z celkového počtu 53 (100%) udalo užívání analgetik v posledních třech měsících, 31 (58,5%) neužívá žádné léky proti bolestem. Dotazník b – oproti původnímu počtu respondentů užívajících léky proti bolesti přibyli další dva, kteří v dotazníku a udávali, že léky proti bolesti neužívají. Tabulka č. 5 Užívání analgetik v posledních třech měsících Užití analgetik
ni
f
ano
22
41,5
ne
31
58,5
Celkem
53
100%
Aplikace analgetik v posledních 3 měsících
Četnost odpovědí
40 30 20 10 0
ano
ne
Podání analgetik
Graf č. 5 Užívání analgetik v posledních třech měsících
Tabulka č. 6 Užívání analgetik v posledních třech měsících Užití analgetik
ni
f
ano
24
45,3
ne
29
54,7
Celkem
53
100%
41
Aplikace analgetik v posledních 3 měsících
Četnost odpovědí
30 20 10 0
ano
ne
Podání analgetik
Graf č. 6 Užívání analgetik v posledních třech měsících Z výsledků je patrný mírný vzestup užívání analgetik. Oproti hodnocení, které udávali pacienti při vyplňování ve zdravotnickém zařízení, došlo po měsíci k nárůstu užívajících o dva pacienty.
42
5.4 Otázka č. 6 Pokud užíváte léky proti bolesti, předepsal Vám je lékař? Dotazník a - Patnáct respondentů (68,2%) z celkového počtu dvaceti dvou (100%), kteří užívají v posledních třech měsících léky proti bolesti, je mají předepsány od svého ošetřujícího lékaře. Sedm respondentů (31,8%) tyto léky užívá bez předpisu lékařem. Dotazník b – Šestnáct respondentů (66,7%) udává, že jim léky proti bolesti předepisuje ošetřující lékař, osm respondentů (33,3%) užívá tyto léky bez lékařského předpisu, oproti původnímu počtu respondentů kteří užívají léky proti bolesti jich nyní udává užívání analgetik dvacet čtyři (100%). Tabulka č. 7 Předepsání léků proti bolesti Předpis lékařem
ni
f
ano
15
68,2
ne
7
31,8
Celkem
22
100%
Předepsání analgetik lékařem
Četnost odpovědí
15 10 5 0
ano
ne
Podání analgetik
Graf č.7 Předepsání léků proti bolesti
43
Tabulka č. 8 Předepsání léků proti bolesti Předpis lékařem
ni
f
ano
16
66,7
ne
8
33,3
Celkem
24
100%
Předepsání analgetik lékařem
Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
ano
ne
Podání analgetik
Graf č.8 Předepsání léků proti bolesti Protože na předchozí otázku odpovědělo po měsíci o dva pacienty více, mění se u této skupiny i počet respondentů z dvaceti dvou na dvacet čtyři. I přes tento rozdíl v počtu oslovených nedošlo k žádné změně v četnosti předepsání analgetik.
44
5.5 Otázka č. 7 Pokud znáte název léku, prosím, napište ho. Dotazník a - Z dvaceti dvou respondentů (100%), užívajících léky proti bolesti, jich zná název svého léku deset (45,5%), dvanáct pacientů (54,5%) název nezná. Dotazník b – Z dvaceti čtyř respondentů (100%), užívajících léky proti bolesti, jich zná název svého léku dvanáct (50%), zbývajících dvanáct (50%) jej nezná. Tabulka č. 9 Znalost názvu užívaného léku Znalost názvu
ni
f
ano
10
45,5
ne
12
54,5
Celkem
22
100%
Četnost odpovědí
Znalost názvu užívaného léku 12 11,5 11 10,5 10 9,5 9
ano
ne
Povědomí o léku
Graf č. 9 Znalost názvu užívaného léku
Tabulka č. 10 Znalost názvu užívaného léku Znalost názvu
ni
f
ano
12
50
ne
12
50
Celkem
24
100%
45
Četnost odpovědí
Znalost názvu užívaného léku 12 10 8 6 4 2 0
ano
ne
Povědomí o léku
Graf č. 10 Znalost názvu užívaného léku Z výsledků vyplývá, že při vyplňování dotazníku ve zdravotnickém zařízení bylo procentuálně méně pacientů seznámeno s názvem své léčby proti bolesti, než po jednom měsíci od opuštění zařízení.
46
5.6 Otázka č. 8 Kupujete si sám/sama léky proti bolesti? Dotazník a – Z celkového počtu dvaceti dvou respondentů (100%), kteří užívají léky proti bolesti, patnáct respondentů (68,2%) léky proti bolesti nenakupuje, mají je předepsané od svého lékaře. Skupina sedmi respondentů (31,8%) si volně prodejné léky proti bolesti kupuje. Dotazník b – Z celkového počtu dvaceti čtyř respondentů (100%) má šestnáct respondentů (66,7%) léky proti bolesti předepsáno od svého ošetřujícího lékaře, volně prodejné léky nenakupují. Osm respondentů (33,3%) léky nakupuje. Tabulka č. 11 Nákup léků proti bolesti Nakupování léků
ni
f
ano
7
31,8
ne
15
68,2
Celkem
22
100%
Nákup medikamentů proti bolesti
Četnost odpovědí
15 10 5 0
ano
ne Nakupování
Graf č. 11 Nákup léků proti bolesti
47
Tabulka č. 12 Nákup léků proti bolesti Nákup léků
ni
f
ano
8
33,3
ne
16
66,7
Celkem
24
100%
Nákup medikamentů proti bolesti
Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
ano
ne Nakupování
Graf č. 12 Nákup léků proti bolesti Ze srovnání výsledků vyplývá, že nedošlo k nárůstu pacientů, kteří si nakupují léky bez lékařského předpisu.
48
5.7 Otázka č. 9 Pociťujete nežádoucí účinky léků které užíváte? Dotazník a - Z dvaceti dvou respondentů (100%) užívajících léky proti bolesti neudává ani jeden (100%) přítomnost nežádoucích účinků. Dotazník b – Tři respondenti (12,5%) z celkového počtu dvaceti čtyř (100%), kteří udávají užívání léků proti bolesti, uvádí přítomnost nežádoucích účinků. Dvacet jeden respondent (87,5%) udává, že nepociťuje žádné nežádoucí účinky. Tabulka č. 13 Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Výskyt nežádoucích účinků
ni
f
ano
0
0
ne
22
100
Celkem
22
100%
Výskyt nežádoucích účinků
Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
ano
ne Výskyt
Graf č. 13 Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti
49
Tabulka č. 14 Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Výskyt nežádoucích účinků
ni
f
ano
3
12,5
ne
21
87,5
Celkem
24
100%
Výskyt nežádoucích účinků
Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
ano
ne Výskyt
Graf č. 14 Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti V průběhu měsíce od vyplnění prvního dotazníku došlo nejen k nárůstu respondentů užívajících analgetika, ale též k vzestupu nežádoucích účinků léků proti bolesti.
50
5.8 Otázka č. 10 Jaké nežádoucí účinky pociťujete? Dotazník a - Ani jeden respondent z těch, kteří užívají léky proti bolesti nepociťuje nežádoucí účinky této léčby. Takto odpověděli všichni respondenti v dotazníku a . Dotazník b – Dva respondenti (66,7%) udávají bolest hlavy, jeden (33,3%) výskyt zácpy. Celkem udávají nežádoucí účinky tři respondenti. (100%) Tabulka č. 15 Druh nežádoucích účinků Druh nežádoucích účinků
ni
f
Bolest hlavy
2
66,7
zácpa
1
33,3
Odpovědí
3
100%
Druh nežádoucích účinků
Četnost odpovědí
2 1,5 1 0,5 0
Bolest hlavy
zácpa
Nežádoucí účinky
Graf č. 15 Druh nežádoucích účinků Ve zdravotnickém zařízení neudali žádní respondenti přítomnost nežádoucích účinků. Při vyplňování v domácím prostředí udávají dva přítomnost bolestí hlavy a jeden odpovídající zácpu.
51
5.9 Otázka č. 11 Je něco, co zmírňuje tyto pocity? Dotazník a - Protože žádný respondent neudává nežádoucí účinky léčby proti bolesti, nejsou zjištěny ani žádné faktory zmírňující tyto účinky. Dotazník b – Všichni tři respondenti (100%) udávající nežádoucí účinky léčby odpověděli, že neznají faktory, které je zmírňují. Tabulka č. 16 Znalost faktorů ovlivňujících nežádoucí účinky Faktory zmírňující nežádoucí účinky
ni
f
zná
0
0
nezná
3
100
Celkem
3
100%
Povědomí o ovlivnění nežádoucích účinků
Četnost odpovědí
3 2 1 0
zná
nezná
Povědomí
Graf č. 16 Znalost faktorů ovlivňujících nežádoucí účinky Ani jeden z pacientů, kteří udali přítomnost nežádoucích účinků, nemá dostatečné znalosti o jejich ovlivnění.
52
5.10 Otázka č. 12 Zhodnocení bolesti za poslední měsíc 5.10.1 Zhodnocení nejslabší bolesti za poslední měsíc Zhodnocení bolesti provedlo všech padesát tři respondentů (100%), protože i když neužívají léky proti bolesti, tak bolest udávají. Dotazník a - Dvacet respondentů (37,7%) udává, že v průběhu posledního jednoho měsíce měli období, kdy nepociťovali žádnou bolest. Devatenáct (35,8%) udává intenzitu bolesti na numerické škále číslicí 1, osm (15,1%) číslicí 2, čtyři respondenti (7,5%) číslicí 3 a dva (3,8%) číslicí 4. Dotazník b – Dvacet dva respondentů (41,5%) z celkového počtu padesáti tří (100%) udává stupeň bolesti číslicí 1, sedmnáct respondentů (32,1%) udává, že během posledního měsíce měli období kdy nepociťovali žádnou bolest. Osm respondentů (15,1%) odpovědělo, že by nejslabší intenzitu bolesti za poslední měsíc označili číslicí 2. Šest respondentů (11,3%) pociťovalo svou nejslabší bolest v takové intenzitě, která odpovídá číslici 3. Tabulka č. 17 Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Stupeň intenzity bolesti
ni
f
0
20
37,7
1
19
35,8
2
8
15,1
3
4
7,5
4
2
3,8
5
0
0
6
0
0
7
0
0
8
0
0
9
0
0
10
0
0
Celkem
53
100%
53
Stupeň intenzity slabé bolesti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 17 Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 18 Zhodnocení slabé bolesti za poslední jeden měsíc Stupeň intenzity bolesti
ni
f
0
17
32,1
1
22
41,5
2
8
15,1
3
6
11,3
4
0
0
5
0
0
6
0
0
7
0
0
8
0
0
9
0
0
10
0
0
Celkem
53
100%
54
Stupeň intenzity slabé bolesti Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 18 Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Z porovnání vyplývá zanedbatelný nárůst výskytu slabé bolesti za poslední jeden měsíc.
55
5.10.2 Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Průměrnou bolest za poslední měsíc hodnotilo všech padesát tři respondentů (100%). Dotazník a – třicet devět respondentů (73,6%) z padesáti tří odpovídajících (100%) udává, že jejich průměrná intenzita bolesti byla vyčíslena hodnotou 1. Sedm odpovídajících (13,2%) udává hodnotu 2, čtyři (100%) hodnotu 5. Dva (3,8%) z odpovídajících udávají intenzitu průměrné bolesti číslicí 3. Jen jeden (1,9%) respondent udává hodnotu 7. Dotazník b – čtyřicet jeden respondent (77,3%) udává intenzitu bolesti číslicí 1, deset (18,9%) číslicí 2 a jen dva (3,8%) respondenti číslicí 3. Tabulka č. 19 Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Stupeň intenzity bolesti
ni
f
0
0
0
1
39
73,6
2
7
13,2
3
2
3,8
4
0
0
5
4
7,5
6
0
0
7
1
1,9
8
0
0
9
0
0
10
0
0
Celkem
53
100%
56
Četnost odpovědí
Stupeň intenzity průměrné bolesti 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 19 Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc
Tabulka č. 20 Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Stupeň intenzity bolesti
ni
f
0
0
0
1
41
77,3
2
10
18,9
3
2
3,8
4
0
0
5
0
0
6
0
0
7
0
0
8
0
0
9
0
0
10
0
0
Celkem
53
100%
57
Stupeň intenzity průměrné bolesti Četnost odpovědí
50 40 30 20 10 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 20 Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Ze srovnání obou dotazníků vyplývá mírný pokles intenzity průměrné bolesti.
58
5.10.3 Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Dotazník a - Z padesáti tří respondentů (100%) udává nejsilnější bolest za poslední měsíc číslicí 2 šestnáct respondentů (30,2%). Třináct (24,5%) udává svou nejsilnější bolest číslicí 1, devět (17%)číslicí 3.Šest respondentů (11,3%) udává intenzitu bolesti stupněm 5, čtyři (7,5%) stupněm 7 a po jednom respondentovi (1,9%) stupni 6 a 10. Dotazník b – Dvacet respondentů (37,7%) udává svou silnou bolest číslicí 2, dvanáct (22,6%) stupněm 3, osm (15,1%) stupněm 1, šest (11,3%) číslicí 4. Tři respondenti (5,7%) odpověděli, že jejich silná bolest se rovná číslici 10 na numerické škále intenzity bolesti. Po dvou respondentech (3,8%) udává bolest číslicemi 5 a 8. Tabulka č. 21 Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Stupeň intenzity bolesti ni f 0 0 0 1 13 24,5 2 16 30,2 3 9 17,0 4 3 5,7 5 6 11,3 6 1 1,9 7 4 7,5 8 0 0 9 0 0 10 1 1,9 Celkem 53 100%
Četnost odpovědí
Stupeň intenzity silné bolesti 16 14 12 10 8 6 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 21 Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc
59
Tabulka č. 22 Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Stupeň intenzity bolesti ni f 0 0 0 1 8 15,1 2 20 37,7 3 12 22,6 4 6 11,3 5 2 3,8 6 0 0 7 0 0 8 2 3,8 9 0 0 10 3 5,7 Celkem 53 100%
Stupeň intenzity silné bolesti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 22 Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Došlo tendenčně k posunu celé škály k vyšším hodnotám bolestivosti.
60
5.11 Otázka č. 13 Průběh bolesti Na otázku o průběhu bolesti odpovídalo všech padesát tři respondentů (100%). Dotazník a – dvacet tři tázaných (43,4%) odpovědělo, že průběh jejich bolesti se dá charakterizovat záchvaty silné bolesti, mezi kterými mají období bez bolestí. Sedmnáct respondentů (32,1%) má trvalé bolesti s mírnými výkyvy. Třináct (24,5%) mívá časté záchvaty silné bolesti mezi kterými pociťují trvalou bolest. Dotazník b – Dvacet dva respondentů (41,5%) pociťuje záchvaty silné bolesti, mezi nimi bolesti nemají. Osmnáct (34%) udává trvalou bolest s mírnými výkyvy. Třináct respondentů (24,5%) pociťuje trvalou bolest, s častými záchvaty silné bolesti. Tabulka č. 23 Průběh bolesti Průběh bolesti 1-Trvalá bolest s mírnými výkyvy 2-Trvalá bolest střídající se občas se záchvaty silné bolesti 3-Záchvaty silné bolesti, mezi nimi období bez bolesti 4-Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest Celkem
ni 17 0 23 13 53
f 32,1 0 43,4 24,5 100%
Četnost odpovědí
Průběh bolesti 25 20 15 10 5 0
1-Trvalá bolest 2-Trvalá bolest 3-Záchvaty silné 4-Časté záchvaty s mírnými výkyvy střídající se občas bolesti, mezi nimi silné bolesti, mezi se záchvaty silné období bez bolesti nimi trvalá bolest bolesti
Bolest
Graf č. 23 Průběh bolesti Tabulka č. 24 Průběh bolesti Průběh bolesti 1- Trvalá bolest s mírnými výkyvy 2 – Trvalá bolest střídající se občas se záchvaty silné bolesti 3 – Záchvaty silné bolesti, mezi nimi období bez bolesti 4 – Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest Celkem
61
ni f 18 34,0 0 0 22 41,5 13 24,5 53 100%
Četnost odpovědí
Průběh bolesti 25 20 15 10 5 0
1- Trvalá bolest 2 – Trvalá bolest 3 – Záchvaty silné 4 – Časté záchvaty s mírnými výkyvy střídající se občas bolesti, mezi nimi silné bolesti, mezi se záchvaty silné období bez bolesti nimi trvalá bolest bolesti
Bolest
Graf č. 24 Průběh bolesti Z porovnání výsledků vyplývá stejný průběh bolesti.
62
5.12 Otázka č. 14 Tlumení bolesti jinými způsoby než užíváním léků Na otázku týkající se tlumení bolesti jinak než užíváním léků odpovídalo všech padesát tři respondentů (100%). Dotazník a – Dvacet sedm respondentů (51%) udává, že tlumí své bolesti i jinak než užíváním léků. Dvacet šest (49%) je netlumí žádným jiným způsobem. Dotazník b – Třicet respondentů (56,6%) tlumí své bolesti i jinými způsoby, dvacet tři (43,4%) netlumí jinak než medikamentózně.
Tabulka č. 25 Tlumení bolesti jiným způsobem Tlumení bolesti jinými způsoby než léky ni f ano 27 51 ne 26 49 Celkem 53 100%
Tlumení bolesti jiným způsobem
Četnost odpovědí
27 26,5 26 25,5
ano
ne
Alternativní tlumení bolesti
Graf č. 25 Tlumení bolesti jiným způsobem
Tabulka č. 26 Tlumení bolesti jiným způsobem Tlumení bolesti jinými způsoby než léky ni f ano 30 56,6 ne 23 43,4 Celkem 53 100%
63
Četnost odpovědí
Tlumení bolesti jiným způsobem 30 25 20 15 10 5 0
ano
ne
Alternativní tlumení bolesti
Graf č. 26 Tlumení bolesti jiným způsobem Z porovnání vyplývá mírný nárůst snahy o tlumení bolesti jiným způsobem než užitím analgetik.
64
5.13 Otázka č. 15 Jakým jiným způsobem než užíváním léků tlumíte svou bolest? Dotazník a - Na tuto otázku odpovědělo jen dvacet šest respondentů (100%), kteří v předešlé otázce vyplnili, že svou bolest tlumí i jinými způsoby než užíváním léků. Třináct respondentů (50%) se snaží tlumit svou bolest pomocí dietních opatření, jedenáct (42,3%) užívá k tlumení bolesti aplikaci tepla. Dva respondenti (7,7%) využívají koupelí a teplých obkladů. Dotazník b – Na tuto otázku odpovědělo jen třicet respondentů (100%), kteří v předešlé otázce vyplnili, že svou bolest tlumí i jinými způsoby než užíváním léků. Patnáct respondentů (50%) využívá aplikace tepla, dvanáct (40%) používá ke zmírnění bolesti dietních opatření a tři (10%) aplikují teplé koupele a obklady.
Tabulka č. 27 Jiné způsoby tlumení bolesti Způsob tlumení bolesti bez využití léků ni Využitím aplikace tepla 11 Dietní opatření 13 Koupele a teplé obklady 2 celkem 26
f 42,3 50 7,7 100%
Alternativní tlumení bolesti jiným způsobem Četnost odpovědí
15 10 5 0
Využitím aplikace tepla
Dietní opatření
Koupele a teplé obklady
Alternativní tlumení bolesti
Graf č. 27 Jiné způsoby tlumení bolesti
65
Tabulka č. 28 Jiné způsoby tlumení bolesti Způsob tlumení bolesti bez využití léků ni Využitím aplikace tepla 15 Dietní opatření 12 Koupele a teplé obklady 3 Celkem 30
f 50 40 10 100%
Alternativní tlumení bolesti jiným způsobem Četnost odpovědí
15 10 5 0
Využitím aplikace tepla
Dietní opatření
Koupele a teplé obklady
Alternativní tlumení bolesti
Graf č. 28 Jiné způsoby tlumení bolesti Došlo k mírnému nárůstu pacientů, kteří zkouší k tlumení bolesti aplikaci tepla, dietní opatření a koupele a teplé obklady.
66
5.14 Otázka č. 16 Vyzkoušel jste někdy ke zmírnění bolesti: Dotazník a – Z dotazníku vyplývá, že respondenti vyzkoušeli i více způsobů k tlumení bolesti. Šestnáct odpovědělo, že vyzkoušeli aplikaci tepla, jedenáct aplikaci chladu, deset zkouší ovlivnit svou bolest relaxací, po pěti respondentech zkoušelo vibrace a léčbu dotykem, čtyři respondenti vyzkoušeli masáže, tři východní medicínu a jeden udává užívání masážního infra lůžka. Dotazník b – Dvacet pět respondentů udává pokusy o tlumení bolesti pomocí aplikace tepla, dvanáct aplikace chladu a dvanáct pomocí relaxace. Po osmi respondentech využívá koupelí a masáží. Po sedmi respondentech využívá východní medicínu a léčbu dotykem. Šest využívá užití vibrací a jeden respondent udává užívání masážního infra lůžka.
Tabulka č. 29 Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Vyzkoušené způsoby tlumení bolesti Četnost odpovědí koupele 3 teplo 16 chlad 11 vibrace 5 léčba dotykem 5 masáž 4 relaxace 10 Východní medicína 3 Jiné (masážní a infra lůžko) 1
Alternativní způsoby tlumení bolesti 10
Vý
ch
m as á r e o Ji n l ž é dní axa (m m c e as ed áž icí ní na ai nf ..
up el e te pl o ch la vib d ra ce
0
ko
Četnost odpovědí
20
Vyzkoušené alternativní tlumení bolesti
Graf č. 29 Vyzkoušené způsoby léčby bolesti
67
Tabulka č. 30 Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Vyzkoušené způsoby tlumení bolesti Četnost odpovědí koupele 8 teplo 25 chlad 12 vibrace 6 Léčba dotykem 7 masáž 8 relaxace 12 Východní medicína 7 Jiné (masážní a infra lůžko) 1
Vý
ch
ko
m as á r e o Ji n l ž é dní axa (m m c e as ed áž icí ní na ai nf ..
30 20 10 0
up el e te pl o ch la vib d ra ce
Četnost odpovědí
Alternativní způsoby tlumení bolesti
Vyzkoušené alternativní tlumení bolesti
Graf č. 30 Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Z vyhodnocení vyplývá, že pacienti vyzkoušeli i více metod tlumení bolesti.
68
5.15 Otázka č. 17 Po celý život většinu z nás čas od času něco bolí. Cítil jste dnes jinou než takovouto bolest? Dotazník a – Všech padesát tři respondentů (100%) uvádí, že za posledních 24 hodin cítili i jiný druh bolesti než je ,,běžná“ bolest. Dotazník b – Z celkového počtu padesáti třech respondentů (100%) jich padesát (94,3%) uvádí, že během posledních 24 hodin cítili i jinou než ,,běžnou“ bolest, tři (5,7%) udávají že necítili žádnou bolest.
Tabulka č. 31 Jiné bolesti Pocit jiné než běžné bolesti ni ano 53 ne 0 Celkem 53
f 100 0 100%
Četnost odpovědí
Jiné bolesti 60 50 40 30 20 10 0
ano
ne
indikace jiné bolesti
Graf č. 31 Jiné bolesti Tabulka č. 32 Jiné bolesti Pocit jiné než běžné bolesti ni ano 50 ne 3 Celkem 53
69
f 94,3 5,7 100%
Jiné bolesti
Četnost odpovědí
50 40 30 20 10 0
ano
ne
indikace jiné bolesti
Graf č. 32 Jiné bolesti Z porovnání vyplývá zanedbatelný pokles výskytu jiné než běžné bolesti.
70
5.16 Otázka č. 18 Nejbolestivější místo Dotazník a – Z celkového počtu padesáti tří respondentů (100%), jich čtrnáct (26,4%) udává největší bolesti v podbřišku, dvacet (37,7%) v celém břiše, devatenáct (35,8%) v prstech u horních a dolních končetin. Dotazník b – Z celkového počtu padesáti tří respondentů (100%) udává dvacet (37,7%) jako nejbolestivější místo celé břicho, devatenáct (35,8%) označuje jako nejbolestivější prsty u rukou a nohou. Čtrnáct respondentů (26,4%) pociťuje největší bolesti v podbřišku.
Tabulka č. 33 Označení nejbolestivějšího místa Nejbolestivější místo ni f podbřišek
14 26,4
břicho
20 37,7
prsty u rukou a nohou 19 35,8 Celkem odpovědí
53 100%
Indikace bolestivosti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
podbřišek
břicho
prsty u rukou a nohou
místo bolestivosti
Graf č. 33 Označení nejbolestivějšího místa Tabulka č. 34 Označení nejbolestivějšího místa Nejbolestivější místo ni f podbřišek 14 26,4 břicho 20 37,7 prsty u rukou a nohou 19 35,8 Celkem 53 100%
71
Indikace bolestivosti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
podbřišek
břicho
prsty u rukou a nohou
místo bolestivosti
Graf č. 34 Označení nejbolestivějšího místa Z výzkumu vyplývá, že v průběhu měsíce od vyplnění prvního dotazníku nedošlo ke změně nejbolestivějšího místa.
72
5.17 Otázka č. 19 nejhorší bolest za posledních 24 hodin Dotazník a – Z celkového počtu padesáti tří respondentů (100%), jich čtrnáct (26,4%) udává největší intenzitu bolesti za posledních 24 hodin číslicí 1. Druhou nejpočetnější skupinu, dvanáct respondentů (22,6%), tvoří ti, kteří popsali intenzitu bolesti číslicí 2. Osm (15,1%) udává intenzitu stupněm 5, sedm (13,2%) nepociťovalo za posledních 24 hodin žádnou bolest, po šesti respondentech (11,3%) pociťovalo intenzitu bolesti 3 a 6. Dotazník b – Z padesáti tří respondentů jich devatenáct udalo nejhorší bolest intenzity 1, dvanáct jich udalo nepřítomnost bolesti. U devíti respondentů se bolest projevuje s intenzitou 2. Intenzitu 3 a 5 udává po čtyřech respondentech, tři udávají stupeň 4, dva udávají hodnotu 6. Tabulka č. 35 Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 7 13,2 1 14 26,4 2 12 22,6 3 6 11,3 4 0 0 5 8 15,1 6 0 0 7 6 11,3 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Četnost odpovědí
Intenzita nejhorší bolestivosti 14 12 10 8 6 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
bolestivost
Graf č. 35 Nejhorší bolest za posledních 24 hodin
73
10
Tabulka č. 36 Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 12 22,6 1 19 35,8 2 9 17 3 4 7,5 4 3 5,7 5 4 7,5 6 2 3,8 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Intenzita nejhorší bolestivosti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
bolestivost
Graf č. 36 Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Z výsledků vyplývá pokles četnosti udávané nejhorší bolesti u pacientů při vyplňování v domácím prostředí.
74
5.18 Otázka č. 20 Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Dotazník a – Z padesáti tří respondentů (100%), kteří se podíleli na výzkumném šetření, vyznačilo nejmenší intenzitu bolesti za posledních 24 hodin číslicí 0 dvacet osm (52,8%) respondentů. Čtrnáct respondentů (26,4%) označilo intenzitu hodnotou 1 a skupina jedenácti tázaných (20,8%) hodnotou 2. Dotazník b – Dvacet šest respondentů (49,1%) udalo, že v posledních 24 hodinách nepociťovali žádnou bolest. Patnáct odpovídajících (28,3%) vyznačilo nejmenší intenzitu bolesti hodnotou 1. Skupina dvanácti respondentů (22,6%) udává hodnotu 2.
Tabulka č. 37 Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 28 52,8 1 14 26,4 2 11 20,8 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Intenzita nejmenší bolestivosti Četnost odpovědí
30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
bolestivost
Graf č. 37 Nejmenší bolest za posledních 24 hodin
75
Tabulka č. 38 Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 26 49,1 1 15 28,3 2 12 22,6 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Intenzita nejmenší bolestivosti Četnost odpovědí
30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
bolestivost
Graf č. 38 Nejmenší bolest za posledních 24 hodin S odstupem jednoho měsíce se u respondentů nemění nejmenší udávaná intenzita bolesti.
76
5.19 Otázka č. 21 Průměrná bolest za posledních 24 hodin Dotazník a – Z padesáti tří respondentů (100%) jich sedmnáct (32,1%) udává, že za posledních 24 hodin byla jejich průměrná bolest intenzity 0, u třinácti respondentů (24,5%) byla označena hodnotou 1. Dvanáct odpovídajících (22,6%) uvádí intenzitu 3 a poslední skupinu tvoří jedenáct respondentů (20,8%) s udanou hodnotou 2. Dotazník b – Průměrnou bolest označilo osmnáct respondentů (34%) hodnotou 1, patnáct (28,3%) hodnotou 0. Dvanáct odpovídajících (22,6%) udalo intenzitu bolesti číslicí 2 a osm (15,1%) jich udalo hodnotu 3. Tabulka č. 39 Průměrná bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 17 32,1 1 13 24,5 2 11 20,8 3 12 22,6 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Četnost odpovědí
Stupeň intenzity průměrné bolesti 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 39 Průměrná bolest za posledních 24 hodin
77
Tabulka č. 40 Průměrná bolest za posledních 24 hodin Intenzita bolesti ni f 0 15 28,3 1 18 34 2 12 22,6 3 8 15,1 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Stupeň intenzity průměrné bolesti Četnost odpovědí
50 40 30 20 10 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intenzita
Graf č. 40 Průměrná bolest za posledních 24 hodin Při porovnání odpovědí respondentů s odstupem jednoho měsíce nebyl zjištěn výrazný rozdíl.
78
5.20 Otázka č. 22 Bolest v této chvíli Dotazník a – Devatenáct respondentů (35,8%) uvádí, že ve chvíli kdy vyplňovali dotazník a nepociťovali žádnou bolest. Patnáct (28,3%) odpovědělo, že jejich současná bolest odpovídá hodnotě 1. Deset tázaných (18,9%) udalo hodnotu 3. Nejmenší skupinu tvoří devět (17%) respondentů, kteří pociťují intenzitu bolesti kterou na numerické analgetické škále popisují hodnotou 2. Dotazník b – Dvacet čtyři tázaných (45,3%) udává, že v současné chvíli nepociťují žádnou bolest. Třináct (24,5%) udává intenzitu bolesti stupně 1. Dvanáct (22,6%) udává intenzitu bolesti stupně 2. Čtyři respondenti (7,5%) udávají intenzitu bolesti stupněm 3.
Tabulka č. 41 Intenzita současné bolesti Intenzita bolesti ni f 0 19 35,8 1 15 28,3 2 9 17,0 3 10 18,9 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Intenzita současné bolestivosti Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
bolestivost
Graf č. 41 Intenzita současné bolesti
79
9
10
Tabulka č. 42 Intenzita současné bolesti Intenzita bolesti ni f 0 24 45,3 1 13 24,5 2 12 22,6 3 4 7,5 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 celkem 53 100%
Intenzita současné bolestivosti Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
bolestivost
Graf č. 42 Intenzita současné bolesti Ze srovnání výsledků vyplývá,že respondenti při vyplňování dotazníku v domácím prostředí udávají nižší intenzitu pociťované bolesti.
80
5.21 Otázka č. 23 Podstoupená léčba Dotazník a – Z celkového počtu padesáti tří respondentů (100%) jich dvacet osm (52,8%) podstoupilo operaci a chemoterapii, třináct respondentů (24,5%) bylo léčeno ozářením, chemoterapií a operací. Zbylých dvanáct respondentů (22,6%) podstoupilo jen operaci. Dotazník b – Respondenti odpověděli na druhý dotazník totožně.
Tabulka č. 43 Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Způsob léčby ni f operace 12 22,6 operace + ozáření 0 0 operace + chemoterapie 28 52,8 ozáření + chemoterapie + operace 13 24,5 celkem 53 100%
Četnost odpovědí
Způsob léčby 30 20 10 0
ope
race race ope
+
e r api ot e m e ch
léčba
Graf č. 43 Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu
Tabulka č. 44 Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Způsob léčby ni f operace 12 22,6 operace + ozáření 0 0 operace + chemoterapie 28 52,8 ozáření + chemoterapie + operace 13 24,5 celkem 53 100%
81
Četnost odpovědí
Způsob léčby 30 20 10 0
ope
race race ope
+
pie t er a o m c he
léčba
Graf č. 44 Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu
82
5.22 Otázka č. 24 Jak velkou úlevu přinesla léčba bolesti v posledních 24 hodinách Dotazník a – Dvaceti dvěma respondentům (41,5%) nepřinesla léčba za posledních 24 hodin žádnou úlevu. Jedenácti (20,7%) přinesla malou. Po deseti respondentech (18,9%) udává střední a velkou úlevu. Celkem odpovídalo padesát tři respondentů (100%). Dotazník b – Devatenáct respondentů (35,8%) udává, že jim léčba bolesti v posledních 24 hodinách nepřinesla žádnou úlevu. Patnáct pacientů (28,3%) udává střední úlevu. U dvanácti (22,6%) odpovídajících byla míra úlevy zhodnocena jako malá. Sedm respondentů (7,2%) pociťovalo velkou úlevu.
Tabulka č. 45 Míra úlevy Míra úlevy ni f žádnou 22 41,5 malou 11 20,7 střední 10 18,9 velkou 10 18,9 Celkem 53 100%
Míra úlevy Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
žádnou
malou
střední
úleva
Graf č. 45 Míra úlevy Tabulka č. 46 Míra úlevy Míra úlevy ni f žádnou 19 35,8 malou 12 22,6 střední 15 28,3 velkou 7 13,2 Celkem 53 100%
83
velkou
Míra úlevy Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
žádnou
malou
střední
velkou
úleva
Graf č. 46 Míra úlevy
Z porovnání odpovědí vyplývá, že pacienti pociťují větší míru úlevy v domácím prostředí.
84
5.23 Otázka č. 25 Úleva od bolesti po léčbě (v %) Dotazník a – V dotazníku a uvádí dvacet dva respondentů (41,5%), že léčba bolesti jim vůbec neuleví. Osmi (15,1%) léčba uleví od bolesti z 20 %, sedmi (13,2%) z 90%, po pěti (9,4%) udává úlevu ze 30% a ze 40%. Třem respondentům ulevila léčba z 80% a poslední skupině tří ulevila o 50%. Dotazník b – Devatenácti respondentům (35,8%) léčba neulevila vůbec, devíti (17%) naopak ulevila na 90%, sedmi (13,2%) na 20%. Šest tázaných (11,3%) uvedlo úlevu o 80%. Čtyřem (7,5%) ulevila léčba od bolesti ze 30% , třem (5,7%) z 10%, dvěma (3,8%) z 50 a 60%. Jeden respondent (1,9%) udává úlevu o 40%. Tabulka č. 47 Úleva od bolesti vlivem léčby Úleva (v %) ni f 0 22 41,5 10 0 0 20 8 15,1 30 5 9,4 40 5 9,4 50 3 5,7 60 0 0 70 0 0 80 3 5,7 90 7 13,2 100 0 0 celkem 53 100%
Procentuální míra úlevy Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% míry úlevy
Graf č. 47 Úleva od bolesti vlivem léčby
85
90 100
Tabulka č. 48 Úleva od bolesti vlivem léčby Úleva (v%) ni f 0 19 35,8 10 3 5,7 20 7 13,2 30 4 7,5 40 1 1,9 50 2 3,8 60 2 3,8 70 0 0 80 6 11,3 90 9 17 100 0 0 Celkem 53 100%
Procentuální míra úlevy Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
% míry úlevy
Graf č. 48 Úleva od bolesti vlivem léčby Porovnáním odpovědí s odstupem jednoho měsíce neprokazuje zásadní vliv domácího prostředí.
86
5.24 Otázka č. 26 Jak bolest ovlivňuje: 5.24.1 Celkovou aktivitu Dotazník a – Patnáct respondentů (28,3%) uvádí, že bolest nijak neovlivňuje jejich celkovou aktivitu. Deset pacientů (18,9%) označilo na stupnici od nuly do deseti hodnotu 1. Po sedmi respondentech (13,2%udává hodnotu 5 a 10. Po šesti odpovídajících (11,3%) udává hodnotu ovlivnění celkové aktivity číslicí 7 a 8. Dotazník b – Dvanáct respondentů udává, že bolest nijak neovlivňuje jejich tělesnou aktivitu. Devět respondentů (17%) ohodnotilo stupeň ovlivnění celkové aktivity hodnotou 1. Devět pacientů (17%) udává ovlivnění aktivity nejvyšším stupněm, tedy číslicí 10. Osm (15,1%) respondentů ohodnotilo číslicí 7, čtyři (7,5%) hodnotou 8, po dvou respondentech (3,8%) hodnotami 3 a 9. Jeden respondent (1,9%) ohodnotil ovlivnění celkové aktivity stupněm 4. Tabulka č. 49 Míra ovlivnění celkové aktivity Míra ovlivnění aktivity 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Celkem
ni 15 10 2 0 0 7 0 6 6 0 7 53
f 28,3 18,9 3,8 0 0 13,2 0 11,3 11,3 0 13,2 100%
Četnost odpovědí
Míra ovlivnění aktivity 16 14 12 10 8 6 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
úleva
Graf č. 49 Míra ovlivnění celkové aktivity
87
9
10
Tabulka č. 50 Míra ovlivnění celkové aktivity Míra ovlivnění aktivity ni f 0 12 22,6 1 9 17 2 0 0 3 2 3,8 4 1 1,9 5 6 11,3 6 0 0 7 8 15,1 8 4 7,5 9 2 3,8 10 9 17 Celkem 53 100%
Míra ovlivnění aktivity Četnost odpovědí
12 10 8 6 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
úleva
Graf č. 50 Míra ovlivnění celkové aktivity Ze srovnání dotazníků vyplývá nárůst ovlivnění celkové aktivity.
88
10
5.24.2 Ovlivnění nálady Dotazník a – Dvacet tři respondentů (43,4%) udává míru ovlivnění nálady stupněm 1, dvacet (37,7%) udává stupeň 0. Deset pacientů (18,9%) pociťuje ovlivnění nálady vystihnutelné stupněm 2. Dotazník b – Patnáct respondentů (28,3%) udává, že bolest jim neovlivňuje náladu. Třináct pacientů (24,5%) udává stupeň ovlivnění 2. Dvanáct (22,6%) ohodnotilo ovlivnění nálady hodnotou 1. Pět pacientů (9,4%) udalo hodnotu 4, tři (5,7%) hodnotu 6, po dvou (3,8%) respondentech udalo stupeň 10 a 7. Jeden pacient (1,9%) hodnotil ovlivnění nálady stupněm 8. Tabulka č. 51 Míra ovlivnění nálady Míra ovlivnění nálady ni f 0 20 37,7 1 23 43,4 2 10 18,9 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem odpovědí 53 100%
Míra ovlivnění nálady Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
míra ovlivnění nálady
Graf č. 51 Míra ovlivnění nálady
89
8
9
10
Tabulka č. 52 Míra ovlivnění nálady Míra ovlivnění nálady ni f 0 15 28,3 1 12 22,6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Celkem
13 0 5 0 3 2 1 0 2 53
24,5 0 9,4 0 5,7 3,8 1,9 0 3,8 100%
Četnost odpovědí
Míra ovlivnění nálady 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
míra ovlivnění nálady
Graf č. 52 Míra ovlivnění nálady
Z porovnání zkoumaných dat vyplývá, že během jednoho měsíce se změnil postoj respondentů k ovlivnění jejich nálady bolestí. Vnímají větší rozsah vlivu bolesti než před měsícem.
90
5.24.3 Ovlivnění schopnosti chodit Dotazník a – Dvacet respondentů (37,7%) nepociťuje, že by bolest ovlivňovala jejich schopnost chodit. Dvacet pět pacientů (47,2%) ohodnotilo ovlivnění chůze stupněm 1. Sedm respondentů (13,2%) udává stupeň 2 a jeden (1,9%) udává stupeň 4. Dotazník b – Osmnáct pacientů (34%) neudává že by bolest jakkoliv ovlivňovala jejich schopnost chodit. Dvacet dva pacienti (41,5%) udávají stupeň 1, sedm (13,2%) udává stupeň 2, po třech pacientech (5,7%) udává stupně 3 a 4.
Tabulka č. 53 Míra ovlivnění schopnosti chodit Míra ovlivnění schopnosti chodit ni f 0 20 37,7 1 25 47,2 2 7 13,2 3 0 0 4 1 1,9 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění mobility Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
míra ovlivnění mobility
Graf č. 53 Míra ovlivnění schopnosti chodit
91
10
Tabulka č. 54 Míra ovlivnění schopnosti chodit Stupeň ovlivnění schopnosti chodit ni f 0 18 34 1 22 41,5 2 7 13,2 3 3 5,7 4 3 5,7 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění mobility Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
míra ovlivnění mobility
Graf č. 54 Míra ovlivnění schopnosti chodit
V oblasti mobility nebyly zjištěny žádné výrazné změny.
92
11
5.24.4 Ovlivnění vykonávání běžné práce Dotazník a – Dvacet pět pacientů (47,2%) udalo ovlivnění vykonávání práce stupněm 1. U dvaceti respondentů (37,7%) nedošlo vlivem bolesti k ovlivnění schopnosti vykonávat běžnou práci. Sedm (13,2%) hodnotí ovlivnění schopnosti běžné práce stupněm 2. Jeden pacient (1,9%) udává stupeň 4. Dotazník b – Dvacet dva pacientů pociťuje ovlivnění schopností vykonávat běžnou práci, kterou hodnotí stupněm 1. Osmnáct respondentů (34%) nepociťuje že by je bolest ovlivňovala ve vykonávání běžných činností. Devět (17%) ohodnotilo ovlivnění stupněm 2, tři (5,7%) stupněm 3 a jeden (1,9%) stupněm 4. Tabulka č. 55 Ovlivnění vykonávání běžné práce Stupeň ovlivnění vykonávání práce ni f 0 20 37,7 1 25 47,2 2 7 13,2 3 0 0 4 1 1,9 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění výkonu práce Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
míra ovlivnění výkonu práce
Graf č. 55 Ovlivnění vykonávání běžné práce
93
10
Tabulka č. 56 Ovlivnění vykonávání běžné práce Stupeň ovlivnění vykonávání práce ni f 0 18 34 1 22 41,5 2 9 17 3 3 5,7 4 1 1,9 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění výkonu práce Četnost odpovědí
25 20 15 10 5 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
míra ovlivnění výkonu práce
Graf č. 56 Ovlivnění vykonávání běžné práce
V ovlivnění výkonu práce došlo k mírnému nárůstu vlivu bolesti.
94
11
5.24.5 Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Dotazník a – Třicet respondentů (56,6%) není ovlivňováno bolestí ve vztazích s jinými lidmi. Dvacet tři (43,4%) popsalo vliv bolesti na vztahy s jinými lidmi stupněm 1. Dotazník b – Dvacet osm respondentů (52,8%) není ovlivňováno bolestí ve vztazích s jinými lidmi. Dvacet jeden respondent (39,6%) popsal vliv na vztahy stupněm 1. Čtyři (7,5%) respondenti udali stupeň 2.
Tabulka č. 57 Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Stupeň ovlivnění vztahů s jinými lidmi ni f 0 30 56,6 1 23 43,4 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění vztahů s okolím Četnost odpovědí
30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
míra ovlivnění vztahů
Graf č. 57 Ovlivnění vztahů s jinými lidmi
95
10
Tabulka č. 58 Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Stupeň ovlivnění vztahů s jinými lidmi ni f 0 28 52,8 1 21 39,6 2 4 7,5 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění vztahů s okolím Četnost odpovědí
30 25 20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
míra ovlivnění vztahů
Graf č. 58 Ovlivnění vztahů s jinými lidmi
Mírně se v průběhu měsíce změnil i náhled na vliv bolesti na vztah s jinými lidmi. Posun nastal k vnímání většího ovlivnění.
96
5.24.6 Ovlivnění spánku Dotazník a – Dvacet pacientů (37,7%) udalo, že bolest nijak neovlivňuje jejich spánek. Patnáct odpovídajících (28,3%) udává ovlivnění spánku stupněm 1. Osm respondentů (15,1%) hodnotí stupněm 4, sedm (13,2%) stupněm 3 a tři pacienti (5,7%) stupněm 2. Dotazník b – Osmnáct respondentů (34%) nepociťuje vliv bolesti na spánek. Šestnáct pacientů (30,2%) ohodnotilo vliv bolesti na spánek hodnotou 1, osm (15,1%) stupněm 4, sedm (13,2%) stupněm 3 a čtyři (7,5%) stupněm 2.
Tabulka č. 59 Ovlivnění spánku Stupeň ovlivnění spánku ni f 0 20 37,7 1 15 28,3 2 3 5,7 3 7 13,2 4 8 15,1 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění spánku Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
míra ovlivnění spánku
Graf č. 59 Ovlivnění spánku
97
8
9
10
Tabulka č. 60 Ovlivnění spánku Stupeň ovlivnění spánku ni f 0 18 34 1 16 30,2 2 4 7,5 3 7 13,2 4 8 15,1 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 0 0 Celkem 53 100%
Ovlivnění spánku Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
míra ovlivnění spánku
Graf č. 60 Ovlivnění spánku
Při porovnávání dotazníků vyplněných s měsíčním odstupem nebyl zjištěn žádný posun v datech popisujících vliv bolesti na spánek.
98
5.24.7 Ovlivnění radosti ze života Dotazník a – Dvacet respondentů (37,7%) popisuje stupeň ovlivnění radosti ze života stupněm 3. Deset (18,9%) hodnotí stupněm 2, sedm odpovídajících (13,2%) nevnímá vliv bolesti na jejich radost ze života. Sedm (13,2%) ohodnotilo vliv bolesti stupněm 4, pět (9,4%) stupněm 6. Čtyři respondenti (7,5%) hodnotí vliv bolesti hodnotou 10. Dotazník b – Osmnáct respondentů (34%) popisuje ovlivnění radosti ze života stupněm 3, devět (17%) stupněm 4, devět (17%) stupněm 2. Pět (9,4%) nepociťuje ovlivnění radosti ze života. Po čtyřech pacientech (7,5%) udává stupeň 6 a 10. Po dvou (3,8%) udává stupeň 1 a 5.
Tabulka č. 61 Ovlivnění radosti ze života Stupeň ovlivnění radosti ze života ni f 0 7 13,2 1 0 0 2 10 18,9 3 20 37,7 4 7 13,2 5 0 0 6 5 9,4 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 4 7,5 Celkem 53 100%
Ovlivnění radosti ze života Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
míra ovlivnění radosti
Graf č. 61 Ovlivnění radosti ze života
99
9
10
Tabulka č. 62 Ovlivnění radosti ze života Stupeň ovlivnění radosti ze života ni f 0 5 9,4 1 2 3,8 2 9 17 3 18 34 4 9 17 5 2 3,8 6 4 7,5 7 0 0 8 0 0 9 0 0 10 4 7,5 celkem 53 100%
Ovlivnění radosti ze života Četnost odpovědí
20 15 10 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
míra ovlivnění radosti
Graf č. 62 Ovlivnění radosti ze života
V průběhu jednoho měsíce došlo k mírnému nárůstu dat značících zvýšení vlivu na radost ze života.
100
Po zpracování dotazníků jsem se zaměřila na skupinu dvaceti dvou pacientů, kteří v nemocnici při vyplňování dotazníků udali užívání analgetik v posledních třech měsících. Podrobným rozborem dotazníků bylo zjištěno, že z dvaceti dvou respondentů udávajících užívání analgetik bylo čtrnáct mužů a osm žen. Jejich věk se pohyboval od šedesáti jedna let výše, udávali nižší slabou intenzitu bolesti než ostatní respondenti, i jejich nejvyšší intenzita bolesti byla udávána nižší hodnotou na numerické škále. Nižší intenzitu bolesti zároveň udávali ti pacienti, kteří měli léky proti bolesti předepsané od svého ošetřujícího lékaře. V průběhu rozhovoru při vyplňování dotazníku a sedm respondentů uvedlo, že si léky proti bolesti kupují v lékárně bez lékařského předpisu. Pět z této skupiny tázaných udává jako důvod volného nákupu snahu vyhnout se konfrontaci se zdravotnickým personálem. Měli obavy, že jejich bolest bude podceňována. Dva tázaní udali, že bolest jsou schopni tlumit sami bez pomoci lékaře.
101
6 Diskuse Soubor zkoumaných pacientů byl vybrán podle předem definovaných kriterií. Všichni respondenti byli starší 45 let, léčili se s diagnózou kolorektální karcinom, ve třetím nebo čtvrtém stadiu dle TNM klasifikace. Byli léčeni ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, v Krajské nemocnici v Pardubicích a v onkologické ambulanci Avicennus v nemocnici v Nymburce. Zastoupení pohlaví: Výzkumného šetření se zúčastnilo 30 mužů a 23 žen. Dominovali tedy muži (57%). V publikaci Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice (Dušek, 2007) autor uvádí, že v roce 2007 byl kolorektální karcinom třetím nejčastějším nádorovým onemocněním
u
mužů,
s incidencí
91,25/100000,
což
představuje
4638
nově
diagnostikovaných onemocnění. U žen je incidence tohoto nádoru 60,17/100000, tedy 3188 nově zachycených onemocnění. Také v našem souboru se ukazuje, že u mužů je toto nádorové onemocnění častější než u žen. V našem souboru se většina respondentů pohybuje ve věkovém pásmu 61 a více let. V publikovaných výsledcích Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice se shodně uvádí, že nejpočetnější skupinu pacientů s kolorektálním karcinomem tvoří nemocní ve věkovém rozmezí 65-75 let. Největší skupině našich respondentů byla diagnóza stanovena před 0-9 měsíci. Všichni respondenti shodně uvedli, že pociťují psychickou oporu ve své rodině, což je velice příznivé zjištění, vzhledem k důležitosti psychické opory při léčbě onemocnění. Z rozhovoru během vyplňování dotazníků a vyplynulo, že psychická opora je poskytována nejen partnerem nemocného, ale v případě ovdovění i dětmi pacienta. Užití léků proti bolesti: Dvacet dva respondentů při vyplňování ve zdravotnickém zařízení udává, že užívají léky proti bolesti, patnácti z nich tyto léky předepisuje lékař. Deset odpovídá, že znají název tohoto přípravku, dvanáct tento název nezná. Skupina sedmi respondentů si léky proti bolesti nakupuje v lékárně bez lékařského předpisu. Ani jeden respondent neuvádí výskyt nežádoucích účinků léčby léky proti bolesti.
Po měsíci
při vyplňování dotazníku užívání léků proti bolesti udává o dva pacienty více. Šestnácti z nich tyto léky předepisuje lékař. Název užívaného léku zná dvanáct pacientů.
Osm respondentů
si kupuje léky samo v lékárně. Oproti dotazníku vyplněnému ve zdravotnickém zařízení udávají tři pacienti výskyt nežádoucích účinků a to dva výskyt bolestí hlavy, jeden zácpy. Dále udávají, že si nejsou jisti znalostí faktorů, kterými by tyto vedlejší účinky ovlivnili. Při vyplňování dotazníků a, během rozhovoru pacienti udávají, že nežádoucí účinky léků
102
na tlumení bolesti v tuto chvíli nepociťují. Své pocity nevolnosti a slabosti připisují aplikaci chemoterapie. Z těchto výsledků vyplývá nutnost zaměřit se v edukaci pacientů na vedlejší účinky léků proti bolesti a na prohlubování znalostí o léčbě bolesti u konkrétního pacienta. Hodnocení bolesti za poslední měsíc: Při vyplňování dotazníků a neudával ani jeden respondent intenzitu bolesti vyšší než stupeň čtyři. Nejvíce tázaných, dvacet udávalo intenzitu bolesti nula, devatenáct udávalo stupeň jedna, osm stupeň dva, čtyři stupeň tři. Dva pacienti charakterizovali svou intenzitu bolesti číslicí čtyři. S měsíčním odstupem se odpovědi respondentů jen mírně pozměnily. Ani jeden respondent již neudával intenzitu bolesti stupně čtyři. Nejvíce pacientů hodnotilo intenzitu číslicí jedna. Pokud jde o intenzitu průměrné bolesti, pak při vyplňování dotazníků ve zdravotnickém zařízení udalo třicet devět pacientů, že jejich průměrná intenzita bolesti za poslední měsíc odpovídá stupni jedna. Nejhorší průměrná bolest, která byla zaznamenána, byla hodnocena stupněm sedm a udal ji jen jeden respondent. Zde bylo při hodnocení dotazníků a jejich porovnávání zjištěno, že při vyplňování dotazníků b udávalo méně pacientů vyšší hodnoty intenzity bolesti, než před měsícem. Nejvíce respondentů, čtyřicet jedna udalo průměrnou intenzitu bolesti za poslední měsíc stupně jedna, deset stupně dva a jen dva stupně tři. Z tohoto zjištění vyplývá, že u některých pacientů došlo k poklesu udávané průměrné bolesti. Ve třetí části otázky byla zjišťována intenzita silné bolesti za poslední měsíc. Většina respondentů hodnotila svou nejsilnější bolest v rozmezí jedna až pět numerické škály. Průběh bolesti: V obou dotaznících odpovědělo nejvíc respondentů, že jejich bolest se dá charakterizovat záchvaty silné bolesti, mezi nimiž jsou období zcela bez bolesti. Druhou nejpočetnější skupinu tvořili pacienti, kteří pociťovali trvalou bolest s mírnými výkyvy. Třináct pacientů udalo časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalou bolest. V publikaci věnované klinické onkologii pro sestry (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006) se uvádí, že intenzita bolesti u onkologických pacientů během dne často kolísá, což vyplývá i z našich dat. Dále je v publikaci zdůrazňována nutnost ovlivnění průlomové bolesti. Tlumení bolesti jinými způsoby, než užíváním léků: Při vyplňování dotazníků ve zdravotnickém zařízení udalo dvacet sedm pacientů (51%), že tlumí své bolesti i jinými způsoby než užíváním léků, například aplikací tepla, koupelemi a teplými obklady či dodržováním dietních opatření. Po měsíci odpovědělo kladně třicet pacientů (56,6%). V přehledovém článku M. Sewith a Y. Rajput (2010) uvádějí, že 75% pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu se pokouší ovlivnit svůj zdravotní stav pomocí alternativních metod. Tyto studie probíhaly v Kanadě, Americe a Evropě, byly napsány v angličtině a francouzštině, publikované od ledna 1996 do října 2008. V našem souboru nebylo zjištěno 103
tak velké procentuální zastoupení pacientů, kteří by užívali k tlumení bolesti alternativních metod. Nejčastěji mnou oslovení respondenti udávali využití aplikace tepla, dietních opatření a koupelí a obkladů. Z četnosti odpovědí vyplynulo, že pacienti vyzkoušeli i více různých metod k tlumení bolesti, než tu kterou aktivně používají. Bolest za posledních dvacet čtyři hodin: Zjišťovali jsme, zda respondent v posledních dvaceti čtyřech hodinách pociťoval jinou než běžnou bolest. Při vyplňování dotazníků a udalo kladnou odpověď 100% tázaných. S odstupem jednoho měsíce takto odpovědělo 94,3%. Jako nejbolestivější místo označovali nejvíce břicho (37,7%), prsty u rukou a nohou (35,8%) a podbřišek (26,4%). Shodně odpověděli i s odstupem jednoho měsíce. Všichni pacienti během rozhovoru udávali brnění či bolestivost prstů. Bohužel nebylo možno zjistit, nakolik jsou tyto vjemy schopni rozlišit. V publikaci věnované klinické onkologii pro sestry (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006) se uvádí, že podávání cytostatik může způsobovat poškození periferních nervů či centrální nervové soustavy, neurotoxicitu. Tato porucha je ve většině případů reverzibilní, mizí v průběhu týdnů a měsíců po ukončení léčby. Projevuje se již zmiňovanou parestezií a necitlivostí prstů, později může docházet i k poruchám motoriky. Závažnější je neuropatie autonomních nervů, která může vést k paralytickému ileu. Dále z odpovědí našich pacientů vyplývá, že při vyplňování v domácím prostředí došlo ke zmírnění intenzity nejhorší bolesti, zatím co intenzita průměrné a nejslabší bolesti zůstala nezměněna. Dále bylo zjištěno, že při vyplňování dotazníku v domácím prostředí pociťovali respondenti menší intenzitu bolesti, než při vyplňování ve zdravotnickém zařízení. Domnívám se, že k tomuto výsledku značnou měrou přispívá právě domácí prostředí, ve kterém nebyl respondent vystaven tak velkému stresu, jako ve zdravotnickém zařízení při léčebných intervencích. Dvaceti osmi pacientům bylo onemocnění kolorektálním karcinomem léčeno operativně, v kombinaci s chemoterapií. Třinácti ozářením, chemoterapií a operací. U dvanácti byl proveden operativní zákrok. Při porovnání obou dotazníků bylo zjištěno, že při vyplňování v domácím prostředí udávají pacienti větší úlevu od bolesti v posledních dvaceti čtyřech hodinách. S odstupem jednoho měsíce při vyplňování dotazníků vyplynulo, že došlo k mírnému nárůstu vlivu bolesti na vykonávání běžných denních aktivit, nálady, vztahů s jinými lidmi a pociťování radosti ze života, i přes to, že respondenti udávali v domácím prostředí nižší intenzitu bolesti. Jedním z možných vysvětlení může být, že základní onemocnění postupuje dál. 104
7 Závěr Bakalářská práce shrnula základní informace o kolorektálním karcinomu, o možnostech ovlivnění bolesti u onkologicky nemocných s touto diagnózou a o ošetřovatelské péči u těchto pacientů. Teoretická část popisuje etiologii a patogenezi kolorektálního karcinomu, charakterizuje jeho symptomatologii a klinickou klasifikaci, popisuje screening a diagnostiku kolorektálního karcinomu, jeho způsoby léčby, dále se zabývá bolestí u onkologických pacientů, způsoby jejího tlumení a ošetřovatelskou problematikou u pacientů s kolorektálním karcinomem. Cílem výzkumné části bylo zhodnotit bolest u pacientů ve III. a IV. stádiu kolorektálního karcinomu a její proměny. Pro dotazníkové šetření bylo vybráno 53 pacientů. Dvaceti osmi pacientům bylo onemocnění kolorektálním karcinomem léčeno operativně, v kombinaci s chemoterapií. Třinácti ozářením, chemoterapií a operací. U dvanácti byl proveden operativní zákrok. Pacienti ve zdravotnickém zařízení vyplnili dotazník a a po měsíci domácího léčení poslali poštou vyplněný dotazník b. Dotazník byl zaměřen na zmapování projevů bolesti, její léčbu a vedlejší účinky léčby bolesti. Všichni respondenti byli schopni přesně lokalizovat svou bolest a určit její intenzitu. Překvapivé bylo zjištění, že kromě lokalizace bolesti v oblasti břicha a podbřišku většina pacientů udávala i bolestivost a nepříjemné vjemy v podobě necitlivosti a brnění prstů dolních a horních končetin. Vyvstává otázka, nakolik pacienti při vyplňování dotazníků rozlišovali mezi brněním a bolestí prstů. Všichni pacienti udávající tyto obtíže během doplňujícího rozhovoru uvedli, že jim výraznější úlevu od těchto obtíží přináší aplikace tepla a ochrana pokožky před chladem a nepříznivými povětrnostními vlivy. S odstupem jednoho měsíce od vyplňování dotazníku a nebyla zjištěna výraznější změna udávané lokalizace bolesti. Při porovnání odpovědí bylo zjištěno, že pacienti při vyplňování v domácím prostředí udávají nižší intenzitu bolesti, ale naopak vyšší ovlivnění života přítomností bolesti. Většina pacientů k ovlivnění své bolesti zkoušela použít více alternativních metod, ovšem aktivně v současnosti využívají jen aplikaci tepla, koupelí, obkladů a dietních opatření.
105
8 Anotace Autor:
Hana Javůrková
Instituce:
Ústav sociálního lékařství LF UK v Hradci Králové Oddělení ošetřovatelství
Název práce:
Bolest u pacientů s kolorektálním karcinomem a její metody tlumení
Vedoucí práce: Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc Počet stran:
126
Počet příloh:
8
Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova:
kolorektální karcinom, bolest, tlumení bolesti
Tématem této bakalářské práce je bolest u pacientů s kolorektálním karcinomem a její metody tlumení. Bakalářská práce je členěna do dvou navazujících částí. V teoretické části jsou shrnuty poznatky o kolorektálním karcinomu. Popisujeme etiologii a patogenezi kolorektálního karcinomu, screening, symptomatologii, klinickou klasifikaci, diagnostiku, terapii, metastazování a prognózu. Dále se zaměřujeme na obecnou charakteristiku bolesti, na způsoby jejího hodnocení, léčby a na roli sestry při léčbě pacientů pomocí chemoterapie a radioterapie. Dotazníkového šetření se účastnilo 53 pacientů, starších 45 let, kteří se léčili s diagnózou kolorektální karcinom, ve třetím nebo čtvrtém stadiu onemocnění. První dotazník vyplnili pacienti na onkologických pracovištích v Hradci Králové, Pardubicích a Nymburce. Druhý, totožný dotazník vyplnili s odstupem jednoho měsíce v domácím prostředí. Dotazník byl tvořen ze dvou částí. První byla originální, vytvořená pod odborným dohledem vedoucího práce. Druhou část tvoří česká verze dotazníku Brief Pain Inventory. Výzkumné šetření bylo zaměřeno na lokalizaci bolesti a hodnocení její intenzity. Překvapivým zjištěním byl četný výskyt bolestivosti prstů horních i dolních končetin, v návaznosti na léčbě chemoterapií. Z rozhovorů s pacienty v průběhu vyplňování dotazníku vyplynula nutnost větší edukace pacientů v možnosti výskytu této bolesti a jejím zmírnění pomocí aplikace tepla.
106
SYNOPSIS Author:
Hana Javůrková
Institution:
Charles University in Prague Fakulty of Medicine in Hradec Králové Institute of Social Medicine Department of Nursing
Title:
The Pain in Patients with Colorectal Cancer and Methods of Damping This Pain
Supervisor:
Prof. PhDr.Jiří Mareš, CSc.
Number of pages:
126
Number of attachments: 8 Year of viva voice:
2012
Keywords:
colorectal cancer, pain, damping pain
The theme of this Bachelor thesis is a pain treatment in patients with colorectal cancer and its control methods. The thesis is divided into two consecutive parts. The theoretical part summarizes the findings on colorectal cancer describe the etiology (etymology) and pathogenesis of colorectal cancer, screening, symptoms, clinical classification, diagnosis, therapy, metastasis and prognosis. The we focus on general characteristics of pain in the ways of evaluation, treatment and the role of nurses in treating patients with chemotherapy and radiotherapy. 53 patients took part in this surfy. All of them were 45 years and older. They underwent medical treatment and were diagnosed with colorectal tumour in the third or fourth stage of the disease. Patients completed the first questionnaire on cancer centers in Hradec Kralove, Pardubice and Nymburk. The same patients filled in the second identical questionnaire at home in one month. The questionnaire consisted of two parts. The first part was the original, created under the supervision of a supervisor. The second part consisted of Czech version of the Brief Pain Inventory questionnaire. The survey focused on the localization of pain and assessment of its intensity. A surprising finding was the occurrence of numerous finger pain in upper and lower extremities, in response to chemotherapy. The interviews with patients during the filling of the questionnaire highlighted need for greater instruction of patients in the possibility of occurrence of this pain and its relief by using heat.
107
9 POUŽITÁ LITERATURA ADAM, Z., VORLÍČEK, J., VANÍČEK, J. a kolektiv. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 612s. ISBN 80-7169-792-3 DOENGES, M.E., MOORHOUSE, M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada, 2001. 568s. ISBN 80-247-0242-8 HOLUBEC, L. Kolorektální karcinom – Současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 194s. ISBN 80-247-0636-9 HOLUBEC, L., SEN., a kolektiv. Kolorektální karcinom. Současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 194s. ISBN 80-247-0636-9 HORÁK, L., SKŘIČKA, T. a kolektiv. Paliativní léčba rakoviny konečníku. 1. vyd. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2008. 180s. ISBN 978-80-86703-27-5 JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání. 1 vyd. Praha: Portál, 2007. 191s. ISBN 978-807367-210-2 KAREŠOVÁ, J. a kol. Praktické rady pro onkologické pacienty aneb Jak překonat nesnáze při léčbě rakoviny. Praha: MAXDORF, 2010. 143s. ISBN 978-80-7345-217-9 KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti. Příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 356s. ISBN 80-247-1720-4 Ó CONNOR, M., ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 324s. ISBN 80-247-1295-4 PROCHOTSKÝ, A. Karcinóm hrubého červa a konečníka. 1. vyd. Bratislava: Litera Medica, 2006. 652s. ISBN 80-967189-4-0 ROKYTA, R. a kolektiv. Bolest a jak s ní zacházet. Učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 176s. ISBN 978-80-247-3012-7 ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vyd. Praha: Tigris, 2006. 684s. ISBN 8023500000-0-0 SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 362s. ISBN 978-80-7262-505-5 SEWITH, M.J., RAJPUT, W. A literature review of complementary and alternative medicine use by colorectal cancer patients. Complementary Therapies in Clinical Practice, 2010, vol. 16, no. 1. s. 52-56. ISSN 1744-3881. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 280s. ISBN 80-247-1148-6
108
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. a kolektiv. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328s. ISBN 80-247-1716-6 VYSLOUŽIL, K. Komplexní léčba nádorů rekta.1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 196s. ISBN 80-247-0628-8 VYZULA, R., ŽALOUDÍK, J. a kolektiv. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Vybrané kapitoly. MAXDORF, 2007. 287s. ISBN 978-80-7345-140-0
Internetové zdroje DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2008-12-15]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 18028861. Národní onkologický registr http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor
109
10 SEZNAM ZKRATEK CT – počítačová tomografie GIT – gastrointestinální trakt č. – číslo ni – absolutní četnost f – relativní četnost
110
11 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Věk Tabulka č. 2: Pohlaví Tabulka č. 3: Doba od stanovení diagnózy Tabulka č. 4: Pocit psychické opory Tabulka č. 5: Užívání analgetik v posledních 3 měsících Tabulka č. 6: Užívání analgetik v posledních 3 měsících Tabulka č. 7: Předepsání léků proti bolesti Tabulka č. 8: Předepsání léků proti bolesti Tabulka č. 9: Znalost názvu užívaného léku Tabulka č. 10: Znalost názvu užívaného léku Tabulka č. 11: Nákup léků proti bolesti Tabulka č. 12: Nákup léků proti bolesti Tabulka č. 13: Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Tabulka č. 14: Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Tabulka č. 15: Druh nežádoucích účinků Tabulka č. 16: Znalost faktorů ovlivňujících nežádoucí účinky Tabulka č. 17: Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 18: Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 19: Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 20: Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 21: Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 22: Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Tabulka č. 23: Průběh bolesti Tabulka č. 24: Průběh bolesti Tabulka č. 25: Tlumení bolesti jiným způsobem Tabulka č. 26: Tlumení bolesti jiným způsobem Tabulka č. 27: Jiné způsoby tlumení bolesti Tabulka č. 28: Jiné způsoby tlumení bolesti Tabulka č. 29: Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Tabulka č. 30: Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Tabulka č. 31: Označení nejbolestivějšího místa Tabulka č. 32: Označení nejbolestivějšího místa 111
Tabulka č. 33: Pocit jiné než běžné bolesti Tabulka č. 34: Pocit jiné než běžné bolesti Tabulka č. 35: Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 36: Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 37: Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 38: Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 39: Průměrná bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 40: Průměrná bolest za posledních 24 hodin Tabulka č. 41: Intenzita současné bolesti Tabulka č. 42: Intenzita současné bolesti Tabulka č. 43: Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Tabulka č. 44: Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Tabulka č. 45: Míra úlevy Tabulka č. 46: Míra úlevy Tabulka č. 47: Úleva od bolesti vlivem léčby Tabulka č. 48: Úleva od bolesti vlivem léčby Tabulka č. 49: Míra ovlivnění celkové aktivity Tabulka č. 50: Míra ovlivnění celkové aktivity Tabulka č. 51: Míra ovlivnění nálady Tabulka č. 52: Míra ovlivnění nálady Tabulka č. 53: Míra ovlivnění schopnosti chodit Tabulka č. 54: Míra ovlivnění schopnosti chodit Tabulka č. 55: Ovlivnění vykonávání běžné práce Tabulka č. 56: Ovlivnění vykonávání běžné práce Tabulka č. 57: Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Tabulka č. 58: Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Tabulka č. 59: Ovlivnění spánku Tabulka č. 60: Ovlivnění spánku Tabulka č. 61: Ovlivnění radosti ze života Tabulka č. 62: Ovlivnění radosti ze života
112
12 Seznam grafů Graf č. 1: Věk Graf č. 2: Pohlaví Graf č. 3: Doba od stanovení diagnózy Graf č. 4: Pocit psychické opory Graf č. 5: Užívání analgetik v posledních 3 měsících Graf č. 6: Užívání analgetik v posledních 3 měsících Graf č. 7: Předepsání léků proti bolesti Graf č. 8: Předepsání léků proti bolesti Graf č. 9: Znalost názvu užívaného léku Graf č. 10: Znalost názvu užívaného léku Graf č. 11: Nákup léků proti bolesti Graf č. 12: Nákup léků proti bolesti Graf č. 13: Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Graf č. 14: Výskyt nežádoucích účinků léků proti bolesti Graf č. 15: Druh nežádoucích účinků Graf č. 16: Znalost faktorů ovlivňujících nežádoucí účinky Graf č. 17: Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Graf č. 18: Zhodnocení slabé bolesti za poslední měsíc Graf č. 19: Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Graf č. 20: Zhodnocení průměrné bolesti za poslední měsíc Graf č. 21: Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Graf č. 22: Zhodnocení silné bolesti za poslední měsíc Graf č. 23: Průběh bolesti Graf č. 24: Průběh bolesti Graf č. 25: Tlumení bolesti jiným způsobem Graf č. 26: Tlumení bolesti jiným způsobem Graf č. 27: Jiné způsoby tlumení bolesti Graf č. 28: Jiné způsoby tlumení bolesti Graf č. 29: Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Graf č. 30: Vyzkoušené způsoby léčby bolesti Graf č. 31: Označení nejbolestivějšího místa Graf č. 32: Označení nejbolestivějšího místa
113
Graf č. 33: Pocit jiné než běžné bolesti Graf č. 34: Pocit jiné než běžné bolesti Graf č. 35: Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Graf č. 36: Nejhorší bolest za posledních 24 hodin Graf č. 37: Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Graf č. 38: Nejmenší bolest za posledních 24 hodin Graf č. 39: Průměrná bolest za posledních 24 hodin Graf č. 40: Průměrná bolest za posledních 24 hodin Graf č. 41: Intenzita současné bolesti Graf č. 42: Intenzita současné bolesti Graf č. 43: Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Graf č. 44: Předchozí způsob léčby kolorektálního karcinomu Graf č. 45: Míra úlevy Graf č. 46: Míra úlevy Graf č. 47: Úleva od bolesti vlivem léčby Graf č. 48: Úleva od bolesti vlivem léčby Graf č. 49: Míra ovlivnění celkové aktivity Graf č. 50: Míra ovlivnění celkové aktivity Graf č. 51: Míra ovlivnění nálady Graf č. 52: Míra ovlivnění nálady Graf č. 53: Míra ovlivnění schopnosti chodit Graf č. 54: Míra ovlivnění schopnosti chodit Graf č. 55: Ovlivnění vykonávání běžné práce Graf č. 56: Ovlivnění vykonávání běžné práce Graf č. 57: Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Graf č. 58: Ovlivnění vztahů s jinými lidmi Graf č. 59: Ovlivnění spánku Graf č. 60: Ovlivnění spánku Graf č. 61: Ovlivnění radosti ze života Graf č. 62: Ovlivnění radosti ze života
114
13 Seznam příloh Příloha č. 1 Žádost o povolení výzkumného šetření na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové Příloha č. 2 Žádost o provádění výzkumu v Pardubické krajské nemocnici, a.s. v rámci bakalářské práce Příloha č. 3 Žádost o povolení výzkumného šetření na Oddělení onkologie v Krajské nemocnici v Pardubicích Příloha č. 4 Žádost o povolení výzkumného šetření na Onkologii Avicennus v nemocnici Nymburk Příloha č. 5 Dotazník Příloha č. 6 Dukesova klasifikace Příloha č. 7 TNM klasifikace Příloha č. 8 Numerická škála bolesti
115
Příloha č. 1 Žádost o povolení výzkumného šetření na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové
116
Příloha č. 2 Žádost o provádění výzkumu v Pardubické krajské nemocnici, a.s. v rámci bakalářské práce
117
Příloha č. 3 Žádost o povolení výzkumného šetření na Oddělení onkologie v Krajské nemocnici v Pardubicích
118
Příloha č. 4 Žádost o povolení výzkumného šetření na Onkologii Avicennus v nemocnici Nymburk
119
Příloha č. 5
DOTAZNÍK Pro pacienty s kolorektálním onemocněním Vážená paní, Vážený pane. Jmenuji se Hana Javůrková, jsem studentkou Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, oboru Ošetřovatelství. Ve své bakalářské práci se zabývám problémy spojenými s léčbou bolesti u vybraných pacientů s kolorektálním onemocněním. Výsledky výzkumu poslouží ke zlepšení kvality péče o tyto pacienty. Obracím se na Vás s prosbou o anonymní vyplnění tohoto dotazníku. Děkuji Vám za ochotu a Váš čas.
1) Věk: …….. 2) Pohlaví: (zakroužkujte)
žena
3) Kdy Vám lékař potvrdil toto onemocnění? (diagnózu)
měsíce……
muž roky……
4) Pociťujete v posledních 3 měsících psychickou oporu ve své rodině? 5) Užíváte v posledních 3 měsících léky proti bolesti?
ano
ne
ano
ne
ano
ne
(pokud ne, přejděte na otázku č. 12) 6) Pokud ano, předepsal Vám tyto léky lékař?
7) Pokud znáte název léku, prosím, napište ho …………………………………………….. 8) Kupujete si sám/sama léky proti bolesti?
ano
ne
9) Pociťujete nežádoucí účinky léků které užíváte?
ano
ne
10) Jaké nežádoucí účinky pociťujete?
Vypište ……………………
……………………………………………………………………………………………… 11) Je něco, co zmírňuje tyto pocity?
ano
ne
Vypište……. ………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
120
12) Zhodnoťte svou bolest za poslední jeden měsíc a na úsečce vyznačte: - jak vysoká byla Vaše průměrná bolest (označte bodem P) -Vaše slabá bolest (označte bodem S) -Vaše silná bolest (označte bodem SI) žádná bolest
nejhorší možná bolest
13) Zakřížkujte, který údaj nejvíce vystihuje průběh Vaší bolesti: □ trvalá bolest s mírnými výkyvy □ trvalá bolest střídající se občas se záchvaty silné bolesti □ záchvaty silné bolesti, mezi nimi období bez bolesti □ časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest
14) Tlumíte svou bolest i jinými způsoby, než užíváním léků?
ano
ne
(pokud ne, přejděte na otázku č. 17)
15) Pokud ano, jakým způsobem?
Vypište……………….
…………………………………………………………………………………………………... 16) Vyzkoušel jste někdy ke zmírnění bolesti: (zakřížkujte)
□ koupele □ teplo □ chlad □ vibrace □ léčbu dotykem □ masáž □ relaxaci □ některou z forem východní medicíny (akupunkturu, jógu,…) □ jiné, vypište………………………. ……………………………………
121
17) Po celý život většinu z nás čas od času něco zabolí (hlava, výron kotníku, zub). Cítil(a) jste dnes jinou než takovouto všední bolest?
ano
ne
18) Na obrázku vyznačte místa, která Vás bolí. Nejbolestivější místo označte ,,X“
19) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší nejhorší bolesti za posledních 24 hodin. žádná bolest 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 největší bolest
20) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší nejmenší bolesti za posledních 24 hodin žádná bolest 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 největší bolest
21) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší průměrné bolesti za posledních 24 hodin žádná bolest 0
1
2
3
4
5
6
7
122
8
9
10 největší bolest
22) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která vypovídá, jakou bolest máte právě teď. žádná bolest 0
1
2
3
4
5
6
7
23) Jakou léčbu jste podstoupil(a) ?
8
9
10 největší bolest
Vypište…………………………………..
………………………………………………………………………………………. 24) Jak velkou úlevu Vám přinesla léčba v posledních 24 hodinách? Vypište………... ……………………………………………………………………………………….. 25) Označte, prosím, procento, které nejlépe vypovídá o tom, jak léčba uleví. 0
10%
20%
30%
40%
50% 60%
70% 80%
90%
100%
26) Označte číslici, která popisuje, jak během posledních 24 hodin bolest ovlivnila Vaši a) celkovou aktivitu 0
1
2 3
4
5
6
7
8
9 10
2
4
5
6
7
8 9
10
4
5
6
7
8
9
10
9
10
b) náladu 0 1
3
c) schopnost chodit 0
1
2
3
d) běžnou práci (doma i mimo domov) 0
1
2
3
4
5
6
7
8
e) vztahy s jinými lidmi 0 1 2
3
4
5
6
7 8 9 10
3
4
5
6
7 8 9 10
4
5
6
7
f) spánek 0 1
2
g) radost ze života 0
1
2
3
8
9
10
Děkuji Vám za vyplnění a prosím Vás: projděte ještě jednou celý dotazník a podívejte se, zda jste něco nezapomněli vyplnit. 123
Příloha č. 6
Dukesova klasifikace
Stadium A – nádor neprorůstá muscularis propria Stadium B – nádor prorůstá muscularis propria Stadium C – metastázy se objevují v regionálních uzlinách Stadium D – metastázy ve vzdálených orgánech
124
Příloha č. 7 TNM klasifikace Primární tumor (T) TX: primární tumor nemůže být detekován T0: primární tumor nenalezen Tis: karcinom in situ neprorůstá mukózou T1: tumor postihuje submukózu T2: tumor postihuje muscularis propria T3: tumor proniká skrze muscularis propria do subserózy nebo do neperitonealizované perikolické či perirektální tkáně T4: tumor proniká viscerálním peritoneem nebo přímo do okolních orgánů a struktur Postižení regionálních lymfatických uzlin (N) NX: regionální lymfatické uzliny nemohou být posouzeny N0: bez metastáz v regionálních uzlinách N1: 1-3 metastázy v perikolických nebo perirektálních lymfatických uzlinách N2: metastázy ve 4 nebo více perikolických nebo perirektálních lymfatických uzlinách N3: metastázy v uzlinách podél cévních struktur Vzdálené metastázy (M) MX: přítomnost vzdálených metastáz nemůže být posouzena M0: vzdálené metastázy nejsou přítomny M1: vzdálené metastázy jsou přítomny Skupiny stádií Stádium 0: Tis, N0, M0 Stádium I: T1 nebo T2, N0, M0 Stádium II: T3 nebo T4, N0, M0 Stádium III: jakékoliv T, N1-3, M0 Stádium IV: jakékoliv T nebo N, M1 (Holubec, sen., a kolektiv, 2004, str. 32)
125
Příloha č. 8 Numerická škála bolesti
126
