Univerzita Karlova v Praze. Filozofická fakulta. Katedra pedagogiky. Diplomová práce. Kateřina Pokorná

Univerzita Karlova v Praze Filozofická fakulta Katedra pedagogiky

Diplomová práce

Kateřina Pokorná

Rodinný a školní život dítěte s obsedantně-kompulzivní poruchou Family and school life of a child with obsessive-compulsive disorder

Praha 2012

Vedoucí práce: PhDr. Jitka Lorenzová, Ph.D.

Poděkování Za pomoc a odbornou radu při vypracování mé diplomové práce děkuji PhDr. Jitce Lorenzové, Ph.D. a MUDr. Anně Čechákové, která mi umožnila získat informace k vypracování praktické části.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že práce nebyla využita v rámci jiného vysokoškolského studia či k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne 1. 12. 2012

……………… podpis

Anotace Diplomová práce se zabývá komplikacemi, které přináší obsedantně-kompulzivní porucha dětem školního věku v rodinném i školním životě. Skládá se ze dvou částí – teoretické a praktické. Teoretická část je rozdělená do sedmi kapitol a vychází z poznatků odborné literatury a internetových zdrojů. Obsah této části tvoří základní informace o OCD, etiologie, diagnostika, možnosti léčby a tři poslední kapitoly se věnují důsledkům obsedantněkompulzivní poruchy a problémům, které OCD přináší do rodinného a školního života. Obsahem praktické části je empirické šetření, jelikož hlavním cílem je analýza komplikací, které přináší obsedantně-kompulzivní porucha dětem školního věku v rodinném i školním životě. Výsledků šetření bylo dosaženo pomocí otevřeného, axiálního a selektivního kódování, které umožnilo vytvořit nárys zakotvené teorie. Bylo zjištěno, že OCD se projevuje již v dětském věku a má negativní důsledky nejen na rodinný, ale i na školní život dítěte, a to především v podobě narušené domácí atmosféry a neschopnosti věnovat se plně výuce. Klíčová slova Úzkostná porucha Obsedantně-kompulzivní porucha Život s OCD Dítě s OCD ve škole Dítě s OCD v rodině

Abstract This thesis deals with the complications that brings obsessive-compulsive disorder (OCD) school-age children in the family and school life. It consists of two parts theoretical and practical. The theoretical part is divided into the seven chapters and is drawn from the knowledge of professional literature and Internet sources. This section consists of basic information about OCD, the etiology, diagnosis, treatment options. The last three chapters deal with the consequences of obsessive-compulsive disorder and problems that OCD brings to family and school life. The practical part is an empirical investigation dealing with the main objective of the work, which is based on an analysis of complications that brings obsessive-compulsive disorder of school-age children in the family and school life. Survey results was achieved through open, axial and selective coding, which allowed delineation create grounded theory. It was found that OCD manifests in childhood and brings negative consequences not only for family but also for the school life of the child, especially in the form of disturbed domestic atmosphere and the inability to concentrate on teaching. Keywords Disorder anxiety Obsessive-Compulsive Disorder Living with OCD A child with OCD at school A child with OCD in the family

Obsah ÚVOD ...………………………………………………………………….......... 1

1

VYSVĚTLENÍ POJMU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY (OCD – OBSSESIVE-COMPULSIVE DISORDER) ...................... ..

3

1.1

CO JE TO OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA?..........................................4

1.2

ZÁKLADNÍ ZNAKY OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY .............................5

DRUHY KOMPULZIVNÍHO JEDNÁNÍ ..........................................................................7 1.3 2

ZÁKLADNÍ TYPY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY ...............................8

POHLEDY NA PŘÍČINY VZNIKU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ ………………………………………………

3

2.1

BIOLOGICKÉ POHLEDY ...............................................................................10

2.2

PSYCHOLOGICKÉ TEORIE ............................................................................11

2.3

FAKTORY SOCIÁLNÍHO PROSTŘEDÍ A ŽIVOTNÍHO STYLU ...............................11

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ ………………………………………………

4

5

10

12

3.1

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA A KOMORBIDITA ..........................................13

3.2

TĚLESNÉ PŘÍZNAKY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY ........................14

3.3

PRŮBĚH A PROGNÓZA ................................................................................14

LÉČBA OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ

16

4.1

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ........................................................16

4.2

FARMAKOTERAPIE .....................................................................................17

4.3

HODNOCENÍ OCD......................................................................................18

DŮSLEDKY PRO RODINNÝ A ŠKOLNÍ ŽIVOT DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU ...........................

20

5.1

RODINA A JEDINEC S OCD .........................................................................20

5.2

ŠKOLNÍ, SPOLEČENSKÝ A PRACOVNÍ ŽIVOT .................................................21

5.3

JAK PŘEDCHÁZET NÁVRATŮM OCD ...........................................................23

6

DÍTĚ S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU VE ŠKOLE 6.1

ROZPOZNÁNÍ DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU VE ŠKOLNÍ .................................................................................................................24

TŘÍDĚ

7

24

6.2

PŘÍSTUP UČITELE K DÍTĚTI S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU ..........25

6.3

VLIV OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY NA STUDIJNÍ VÝSLEDKY ..........26

DÍTĚ S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU V RODINĚ

29

7.1

PŘÍSTUP RODIČŮ K DÍTĚTI S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU ...........29

7.2

JAK SE VYROVNAT S DIAGNÓZOU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA U

SVÉHO DÍTĚTE ...............................................................................................................31

7.3 8

OSOBNÍ ŽIVOT DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU ................33

ANALÝZA KOMPLIKACÍ, KTERÉ PŘINÁŠÍ OBSEDANTNĚKOMPULZIVNÍ PORUCHA DĚTEM ŠKOLNÍHO VĚKU V RODINNÉM A ŠKOLNÍM ŽIVOTĚ . ......................................................................

36

8.1

CÍLE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ......................................................................36

8.2

CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A VÝZKUMNÉHO VZORKU .........39

8.3

ANALÝZA DAT ...........................................................................................39

8.3.1 Přepis rozhovorů s otevřeným kódováním .............................................40 8.3.2 Axiální kódování dle paradigmatického modelu ....................................68 8.3.3 Selektivní kódování ...............................................................................69 8.3.4 Nárys Zakotvená teorie .........................................................................70 8.4

ZÁVĚRY EMPIRICKÉ ČÁSTI..........................................................................72

ZÁVĚR ...........................................................................................................

74

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...........................................................

76

Úvod Pojem obsedantně-kompulzivní porucha není u naší širší veřejnosti příliš znám. Přitom touto poruchou trpí až 2% lidí, včetně dětí a dospívajících, což je jeden člověk z padesáti. Pro někoho může být i s podivem, že bývá stejně často diagnostikována jako cukrovka nebo astma. Období dětství a dospívání s sebou přináší mnoho důležitých úkolů. Mezi ty nejvýznamnější můžeme jmenovat oblasti vzdělávání a socializace. Dá se předpokládat, že obsedantně-kompulzivní porucha promlouvá nejen do oblasti školního života, ale i do rodinné oblasti. Z těchto důvodů bude téma obsedantně-kompulzivní poruchy nahlíženo v kontextu pedagogiky a psychologie. Cílem této práce je na daném vzorku dětí s OCD analyzovat komplikace, které jim přináší OCD v rodinném i školním životě. Tento cíl je specifikován prostřednictvím dílčích cílů, a to analýzou:

komplikací OCD v rámci studijních výsledků přístupu učitelů k dětem s OCD rodinné situace s dítětem s OCD

Diplomová práce je rozdělená na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se skládá ze sedmi kapitol a tří podkapitol. Praktická část je obsahem osmé kapitoly, která se skládá ze čtyř podkapitol. Hlavním úkolem této diplomové práce je snaha analyzovat komplikace, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Zaměří se také na analýzu komplikací OCD v rámci studijních výsledků, přístup učitelů k dětem s OCD a také na rodinný život s dítětem s OCD. První kapitola diplomové práce se věnuje vyjasnění pojmu obsedantně-kompulzivní porucha. Jsou zde uvedeny její základní znaky, druhy kompulzí a typy OCD. Druhá kapitola se zaobírá etiologii OCD z pohledu biologických, psychologických a faktorů životního prostředí. Následující dvě kapitoly se zabývají diagnostikou a léčbou OCD. Je zde zmíněna diferenciální diagnostika, tělesné příznaky jedince s OCD, kognitivně-behaviorální terapie a také farmakoterapie. Poslední tři kapitoly teoretické části se věnují životu dítěte s OCD v rodině i ve škole a také celkovým důsledkům pro život. Podkapitoly se zde věnují včasné identifikaci dítěte 1

s OCD ve třídě, správnému přístupu učitelů i rodičů k dítěti s OCD, vlivu na studijní výsledky a vyrovnání se nejbližších členů rodiny s diagnózou OCD u jejich dítěte. Praktická část je uvedená v poslední kapitole, v níž je prezentován výzkumný projekt, který se zabývá analýzou komplikací, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Tato část práce byla provedena ve spolupráci s dětmi s OCD a jejich rodinami. Díky nim bylo možné na základě polostrukturovaných rozhovorů získat potřebná data, která se následně vyhodnotila pomocí otevřeného, axiálního a selektivního kódování, z něhož vznikl nárys zakotvené teorie a celkové shrnutí empirické části. Tématem obsedantně-kompulzivní poruchy se zabývají přední čeští a slovenští psychologové a psychiatři. Především Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. je

autorem

mnoha

publikací, které tuto poruchu popisují. Jeho knihy jsou však více orientované na dospělou populaci a problematice OCD u dětí se věnuje jen zřídka. OCD u dětí se více zabývá Doc. MUDr. Eva Malá, CSc., která poruchu v dětském věku popisuje, ovšem rodinnou situací se zabývá jen zběžně a školním životem téměř vůbec. Z řad psychologů o OCD píše např. Doc. PhDr. Jana Kocourková, která problém OCD v dětském věku rozebírá také v knize „Dětská klinická psychologie“, ovšem opět bez zaměření na podrobnosti z rodinného a školního života. Námětem komplikací, které přináší OCD dětem do rodinného i školního života se v naší literatuře do větší hloubky nezabývá téměř žádný odborník, proto byly informace citované v této diplomové práci použity především ze zahraničních výzkumů a publikací.

2

1 Vysvětlení pojmu obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD – obssesive-compulsive disorder) V dnešní době se o tuto poruchu zajímá mnoho vědců z různých vědních disciplin. Prováděné studie potvrzují, že tato porucha není tak vzácná, jak se všeobecně myslí. První zmínky o jejím výskytu pocházejí až z Mezopotamie, kde před 4000 let byla podrobně popsána tato „neohleduplná, zbytečně ustrašená, k náboženství, rouhání a melancholii se vztahující neuróza“ (Hort, V. 2000, s. 228). Jako první užil označení OCD Dr. Michael Fenichel na počátku 19. století. Dalším, kdo podal podrobný popis této poruchy a je uvedený v publikaci E. Malé (2000, s. 228), byl Pierre Janet, který v roce 1903 sepsal první kazuistiku OCD v dětském věku. Ve svém díle podrobně popsal pětiletého chlapce, který měl opakující se obsedantní myšlenky, které Janet připodobnil k mentálním tikům. Podle jeho názorů, se v případě OCD jedná o tři stádia psychastenické poruchy. V prvním stádiu se vyskytují obavy z porušení tělesné identity, objevuje se depersonalizace a neklid. V dalším stádiu se přidružuje tzv. mentální mánie a ruminace a mohou se také objevit i tiky. Poslední, třetí stádium se vyznačuje především agitovaností, anxietou, fobiemi nebo obsedantně-kompulzivními stavy, které mění celý pacientův život. Od té doby se touto neurotickou poruchou zabývají nejen psychiatři, ale také psychoanalytici a psychologové, kteří se pokouší této poruše více porozumět jak v oblasti diagnostiky, tak terapie a výzkumu. Na počátku svého objevení, jak uvádí J. Praško (2003, s. 7) byla obsedantně kompulzivní porucha považována za výjimečné onemocnění, které postihuje jen velmi malé množství populace. Toto tvrzení je v dnešní době již překonané. Díky současným výzkumům víme, že tato domněnka určitě nebyla pravdivá, protože touto poruchou trpí kolem 2-3% lidí na celém světě, tedy každý 30. -50. člověk, a tudíž přibližně 100 milionů lidí. Jde o druhou nejčastější psychickou poruchu po depresi. Její výskyt je dokonce častější než panická porucha, bulimie, mentální anorexie či schizofrenie. Nadále je však tato porucha řazena mezi skryté, které mnohdy nejsou vůbec zachycené. Prevalence je přibližně stejná jak u žen, tak i u mužů, manifestující se v každém věku, u všech ras a etnických skupin. Dle J. Praška (2003, s. 12), obvykle onemocnění propuká v dětství nebo raném mládí, a to mezi 18. a 25. rokem a trvá 7-15 let, než se jedinec odhodlá k léčbě. Stejně tak 3

jako u všech jiných onemocnění, i zde platí fakt, že čím dříve se s léčbou začne, tím bývá kratší a úspěšnější. OCD je charakterizované jako chronické, omezující a často invalidizující onemocnění, jehož příznaky se v průběhu nemoci mohou měnit jak na obsahu, tak na intenzitě. Ve svých počátcích byla OCD považována za chronické onemocnění, pro které není žádná možnost léčby. Tento přístup došel ke změně až v šedesátých letech 20. století, kdy se dokázalo, že OCD je léčitelná nemoc, na kterou působí určité skupiny léků, vedoucí k její výrazné úlevě. Následně se začala používat i kognitivně-behaviorální terapie, jako druh psychoterapeutické pomoci (Hort, V., 2000).

1.1 Co je to obsedantně kompulzivní porucha? OCD patří mezi tzv. internalizované poruchy. Typické příznaky internalizovaných poruch spojených s OCD popsala E. Malá (2000, s. 228) jako problémy, vyznačující se zvnitřněním, osvojením, přijetím hodnoty, normy či myšlenky, která nemusí mít reálný podklad. Pro internalizované poruchy je typické subjektivní prožívání nepohody, pnutí, úzkostí, někdy i pocity strachu a obav a samozřejmě přítomností obsesí a kompulzí. Ne vždy panuje mezi odborníky taková shoda v názorech ohledně příznaků, jejich vymezení a rozpoznávání symptomů, jako je tomu právě u obsedantně kompulzivní poruchy, na což upozorňuje J. Kocourková (1997, s. 172). Typickým znakem pro člověka trpícího touto poruchou je zabývání se nepříjemnými myšlenkami a kvůli nim následnou silnou úzkostí, napětím nebo nepohodou. Obsahy těchto myšlenek se převážně týkají obav, že se něco náhle stane či zanedbá a následky tohoto počinu budou katastrofické. Právě příznaky mající charakter vtíravých myšlenek jsou označovány jako obsese. Tyto obsese, které se do mysli jedince vtírají proti jeho vůli a on sám si je vědom jejich iracionality, většinou vyprovokují nutkavé jednání, které je označováno jako kompulze. Kompulzivní jednání může mít podobu např. předem promyšleného způsobu jednání a provádění určitých úkonů dle předem stanovených pravidel – rituálů. J. Praško (2003, s. 15) uvádí, že toto jednání má zabránit neštěstí, které by se mohlo stát buď osobě samotné, nebo osobě jí blízké. Někdy toto chování bývá označováno jako „alibi“. Poté, co dojde k vykonání kompulze, úzkost mizí. Pokud ovšem je jedinci v tomto jednání zabráněno, ať už jinou osobou či nepřízní okolního prostředí, může dojít k velmi prudké a agresivní reakci. (Pidrman, V., 1999, s. 3, Praško, J., 2003) 4

1.2 Základní znaky obsedantně kompulzivní poruchy Podle International Classification of Diseases 10 (ICD) musí jedinec, který trpí OCD, splňovat následující kritéria, která uvádí ve své knize P. Říčan (1997, s. 173). „ Pacient musí uznávat vlastní myšlenky a vlastní nutkání jako své vlastní. Musí existovat alespoň jedna myšlenka nebo čin, kterému se pacient bezúspěšně brání, i když mohou být přítomny i jiné, jimž pacient již neodolává. Myšlenka nebo provedení činu nesmí být samo o sobě příjemné (pouhá úleva od napětí a úzkosti není v tomto smyslu považována za potěšení). Myšlenky, představy nebo nutkání se musí nepříjemně opakovat.“ Další znaky OCD uvádí J. Praško ve své publikaci (2003, s. 12) a rozděluje je na znaky obsesí a kompulzí. Obsese zde popisuje jako „opakující se myšlenky, představy či nutkání, které jsou prožívány jako nepříjemné, nežádoucí, nesmyslné a vzbuzující úzkost. Člověk vytváří snahu potlačit je či ignorovat. Jsou vnímány jako produkt vlastní mysli, a ne jako něco cizího, vnucovaného do mysli zvnějšku. V důsledku obsesí dochází ke vzrůstu úzkosti, kterou se pak postižený snaží odstranit nějakým jednáním či rituálem – kumpulzí. Tyto kompulze mohou být zjevné i skryté. Obsese mají také sklon ke generalizaci, tj. objevují se v dalších a dalších oblastech prožívání života.“ Autoři J. Kocourková (1997, s. 172), E. Malá (2000, s. 228) i J. Praško (2003, s. 16) se shodují, že obsese se projevují jako mimovolně se vnucující, opakující se, neodbytné myšlenky a představy nebo impulzy, které se ve stejné formě vtírají do mysli člověka. Tyto představy jsou doprovázené obavami z možného ohrožení důležité hodnoty, zdraví, života vlastního či cizího. Je nutné mít na paměti, že celý tento proces se vnucuje do vědomí člověka automaticky a není ovladatelný vůlí, přichází nečekaně a nedá se „zahnat“ rozumem. Většina autorů píše, že obsese se mohou projevovat jako obávané, odpudivé, rouhavé, nemravné a absurdní myšlenky, které se mohou dostavit po kontaktu se spouštěcím podnětem. Tento podnět jak uvádí J. Praško (2003, s. 31) může být např. podání ruky, uzamykání bytu, přečtení nepřijatelného slova, použití veřejné toalety. Přesto že obsese si mohou být podobné a založené na stejném podkladu, záleží na každém jedinci s OCD, jak svou obsesi modifikuje a jakou přesnou podobu ji dá. Je možné se domnívat, že např. obava z nákazy může mít u každého člověka s OCD s tímto typem obsese jiný spouštěcí mechanismus a stejně tak mohou být i rozdílné eliminace pocitu napětí. 5

Ve většině případů vyprovokují obsese u svého nositele pocity tísně, napětí, úzkosti nebo jiné pocity nepohody. Z toho důvodu, že jsou vnímány jako nesmyslné a nechtěné a tudíž nejdou potlačit, jsou pro svého nositele velmi nepříjemné. Proto mají tito jedinci potřebu své špatné pocity nějak eliminovat, zbavit se jich určitým druhem jednání. Tomuto způsobu jednání se říká kompulze. Kompulze J. Praško (2003, s. 12) definuje jako „opakované, úmyslné a účelné jednání prováděné podle určitých pravidel nebo určitým stereotypním způsobem (touto úmyslností a cílevědomostí se impulze liší od tiků). Toto kompulzivní jednání směřuje ke snížení či předcházení úzkosti nebo nějaké obávané události či situace. Jednání nemusí mít žádný vztah k tomu, čemu má zabránit, tj. může mít čistě magický význam. Postižený si uvědomuje, že jeho jednání je nesmyslné nebo přehnané. Obsese úzkost vyvolávají, kompulze ji dočasně snižují. Proto můžeme kompulze označit za aktivní obranu proti úzkosti. Přestože úzkost krátkodobě snižují, vedou současně k pocitům studu a nesmyslnosti, čímž pocit psychického napětí dále zvyšují.“ Autoři zabývající se tímto tématem se opět souhlasně shodují na typických projevech kompulze, které popisují jako nutkavý akt k vykonání určité činnosti, která by měla eliminovat nepříjemný pocit zapříčiněný obsesí. Toto jednání se může projevovat jako nutkavé myšlení, chování nebo činnost, kterou jedinec musí vykonat, a to i přes to, že si uvědomuje její nesmyslnost a zcestnost. V případě, že se jedinec sám, nebo jeho okolí snaží zabránit ve vykonání této „zklidňující“ činnosti, dostavuje se úzkost, která má trvání po celou dobu, než dojde k jejímu uskutečnění. Kompulze také mají svou intenzitu, frekvenci a určitou dobu trvání (Malá, E., 2000, s. 228; Pidrman, V., 1999, s. 11). Kompulze se může projevovat v několika typech, skrytě (pouze v myšlenkách), v chování nebo v ujišťování se od druhých. Mezi nejčastější kompulzivní chování patří kontrolování, mytí a čištění. Kompulze nebo také nutkavý akt či rituál, je opakované a zdánlivě účelné chování, které musí jedinec opakovat stále dokola, ve shodě s předem danými pravidly nebo ve stereotypní podobě. Toto jednání nemá mít samo o sobě žádný cíl, ale je určené k tomu, aby předcházelo určitým situacím, nejčastěji s různými katastrofickými scénáři. Kompulzivní činnosti mohou mít různou podobu, ale téměř ve všech případech nemají logickou ani realistickou možnost případné katastrofické scénáře pozměnit (např. každé ráno a každý večer se dotknu fotografie příbuzných, aby se jim nic nestalo). (Praško, J., 2003, s. 18; Malá, E., 2000, s. 228) 6

Domnívám se, že všechny tyto znaky by se daly považovat za kritéria, která jsou vyžadována při diagnostikování OCD. Individuálně ale mohou procházet různými modifikacemi, podle potřeb svého nositele.

Druhy kompulzivního jednání Kompulzivním chováním je provádění určitých rituálů, a to buď zjevných, nebo mentálních, přičemž toto jednání má pevně daný postup a pořadí kroků s jasně určeným začátkem a koncem. Mentální kompulze, jak popisuje J. Praško (2003, s. 21) jsou pro okolí jedince s OCD nezpozorovatelné, protože probíhají pouze v myšlenkách. Jedinec si v duchu odříkává nesmyslné verše, provádí kontroly, opakuje „zdravá“ slova. Tyto činnosti opět vedou ke snížení úzkosti či rizika ohrožení a tudíž eliminaci napětí. Dalším druhem kompulzivního jednání je ruminace, která představuje neproduktivní a zdlouhavý sled myšlenek o určitém obsahu. Výše zmíněný autor uvádí, že tento typ představují mentální neutralizační myšlenky, kterým obvykle předchází sama obsese. Jde o druh mentální kompulze, ale liší se od ní tím, že předříkávání či představování nemusí probíhat stereotypním – stále stejným způsobem. Ruminace nemá tak přesně vymezená pravidla, její témata jsou sice přesně vymezená, ale co se týká přemýšlení o tomto tématu, můžou se ubírat různými směry. Mezi tato témata většinou patří oblasti náboženství, filosofie, metafyzické náměty – počátek světa, život po smrti. Zjevné kompulze jsou již pro okolí zřejmé. Jedinec má nápadné až podivínské chování, kdy se např. ujišťuje, vyhýbá (dotykem, pobytem, mluvou) určitým věcem, místům, barvám, slovům. Může se jednat např. o ujišťování, které většinou přichází v případech, kdy má jedinec strach ze zodpovědnosti za škodu, která by mohla vzniknout opomenutím či nějakou činností. Pokud se tak jedinec stále ptá a ujišťuje u svého okolí, přenáší tak zodpovědnost na něj a sám sobě tak ulevuje. Svým stálým kladením otázek však velmi zatěžují své okolí, a ač vedou k chvilkovým eliminacím obsesí, svým způsobem je upevňují a tím vlastně škodí. Další zjevnou kompulzí uváděnou J. Praškem (2003, s. 36) je zabezpečovací a vyhýbavé chování. O takovém chování hovoříme v případech, kdy jedinec se svým chováním snaží vyhnout situacím, které v něm vyvolávají obsedantní myšlenky s následnou úzkostí, kterou musí neutralizovat

7

kompulzemi. Za tyto spouštěče jsou nejčastěji považovány různé objekty a situace (kontakt s bakteriemi, cizími lidmi, různými předměty, situace vyžadující kontrolu, zabezpečování).

1.3 Základní typy obsedantně-kompulzivní poruchy Dle MKN-10 ječ obsedantně-kompulzivní porucha členěna takto (Malá, E., 2000, s. 230): 

F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace



F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály)



F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání



F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy

Níže popsané typy OCD se mohou kombinovat a prolínat, někdy se klinický obraz mění od jednoho typu k druhému a jak uvádí J. Praško (2003, s. 31), jindy mohou být současně vyjádřeny příznaky více typů nejednou. Obsese týkající se strachu z nákazy, špíny a škodlivin – jde o chorobný strach z konkrétní látky, nebo jakýchkoli špinavých či jinak zdraví škodlivých věcí. Nejčastější obsese se projevuje strachem z onemocnění nakažlivou nemocí a přehnaná štítivost. Následně nejčastější kompulzí bývá nadměrné mytí, vyhýbání se „nebezpečným místům“ a zabezpečování se léky. Obsese s magickým obsahem – podobné starým pověrám (černá kočka, rozbité střepy, šlápnutí na kanál), ale jejich porušení přináší jedinci obrovskou úzkost, silné napětí a očekávání špatné události na dlouhou dobu (hodiny, dny, měsíce). Nejčastější obsesí bývá porušení předem určeného pravidla s následkem katastrofického scénáře a nejčastější kompulzí je opakování běžných činností (oblékání, rozsvěcení světel, zapínání rádia), předem určené chování (podivného charakteru – překračování čar, vyhýbání se barvám). Obsese způsobující nadměrné hromadění věcí – obava plynoucí z toho, že věc, kterou vyhodím, budu v budoucnu nutně potřebovat. Zde se nejčastěji vyskytuje obsese strachu ze ztráty a opomenutí něčeho důležitého a činnost, která by tomuto měla zabránit, bývá úmyslné a nadměrné střádání (útržků, účtů, časopisů), hromadění zásob, náhradních dílů. Obsese kontrolovací – tato bývá u pacientů nejvíce se vyskytující, spočívá v nedůvěře ve vlastní smysly, paměť, schopnost kontroly a z toho plynoucí obava 8

z možného způsobení neštěstí. Obsese v tomto případě představuje strach z vykradení, požáru, ublížení sobě i jiným svou nedbalostí a způsobení nepříjemnosti jakoukoli ztrátou. Následná kompulze spočívá v opakovaných kontrolách vypínačů, zástrček, elektrického vedení, uzamčení dveří, oken, auta, dokladů a peněženky. Obsese ruminantní – spočívá v zapamatovávání si všech domněle důležitých informací s obavou, že jejich neznalost může v budoucnu způsobit neštěstí. Obsedantní chování se projevuje sbíráním, pamatováním, vybavováním si informací a zabýváním se jistým, nedůležitým tématem. Kompulzivní chování představuje opakované přeříkávání naučeného, zjišťování zapomenutých informací u druhých a podrobné vedení záznamů. Obsese agresivní – náhle se objevující nápady a myšlenky na činy, které jsou v rozporu s našimi mravními zásadami. Tyto obsese spočívají v náhlém nápadu, že někomu úmyslně fyzicky ublížím, něco úmyslně poškodím nebo zničím. Kompulzivní jednání spočívá v odříkávání (většinou jen v myšlenkách) neutralizujících slov, vět a vybavování si ochranné představy. Obsese vyžadující pořádek a symetrii – jde o upevněné konkrétní představy o pořádku a řádu a jeho přísné dodržování. Obsese projevující se nutkavou představou přesně dané úpravy vlastního zevnějšku, přesně dané úpravy svého bytu, psacího stolu, šuplíku a nutkání upravovat věci do symetrických a geometrických tvarů. Kompulzivní činy spočívají v přehnané a pečlivé úpravě zevnějšku, několikahodinovém vyčerpávajícím uklízení a ukládání věcí do jasných symetrických obrazců

9

2 Pohledy na příčiny vzniku obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství Přesný původ této poruchy není dosud znám. Autoři se shodují v názoru, že příčinou není dědičnost, způsob výchovy ani nadměrná čistota a kontrola v rodině. Většinou bývají uváděny organické podklady (biologické pohledy), psychologické teorie a faktory životního prostředí.

2.1 Biologické pohledy Dle dosavadních výzkumů se vědci domnívají, že u těžších případů OCD se u dvou třetin jedná o určitý organický podklad, kterým může být porodní trauma nebo toxické a infekční procesy CNS. O pravdivosti těchto domněnek mohou přesvědčovat i poválečná fakta, která potvrzují výskyt OCD po úrazech hlavy a při temporální epilepsii. Za zmínku také stojí fakt, který zmiňuje E. Malá ve své publikaci (2000, s. 229), že větší incidence je u leváků. Z nejposlednějších výzkumů se vědci domnívají, že na vzniku těžké OCD má také pravděpodobně vliv serotoninová dysfunkce a tudíž příliš nízká hladina serotoninu, na čemž se shoduje J. Praško (2003, s. 49) i studie amerických vědců z National Institute of Mental Health, kterou uveřejnili 7. 4. 2008. Čím nižší hladina serotoninu je, tím závažnější bývá OCD. Dále je popisován i vztah s hormony, který je dán obdobím vzniku OCD, převážně v pubertálním období. Tímto způsobem by se dalo i vysvětlit, proč u žen v jejich premenstruační fázi dochází ke zhoršování rituálů. Za další důkaz působení hormonů by se dal považovat fakt, že u dětí pod deset let je poměr chlapců k dívkám 7:1 a po 12. roku je 1:1,5. Dále je popisována i dysfunkce bazálních ganglií, kdy dojde ke zranění a zároveň, při němž k přerušení drah mezi frontální kůrou a bazálními gangliemi a tím ke zlepšení OCD (Praško, J., 2003, s. 50; Malá, E., 2000, s. 229).

10

2.2 Psychologické teorie Psychologické teorie rozepisuje ve své knize J. Praško (2003, s. 50) a udává zde popis psychoanalytické teorie a teorie učení. Psychoanalytická teorie je dle autora historicky nejstarší a nejznámější léčebná technika pro neurotické poruchy, jejímž autorem je Sigmund Freud. Tyto teorie pokládají obsese a kompulze za příznak hlubšího problému v lidském nevědomí. Je ale velmi málo důkazů, které by tuto teorii mohly potvrdit, a tudíž je velmi obtížně ověřitelná. Oblast teorie učení dle výše citovaného autora předpokládá, že neurotické poruchy jsou získané nebo naučené. „Jedinec se může prostřednictvím asociací s nepříjemnými prožitky naučit reagovat úzkostí na určité podněty, které jsou ve skutečnosti neškodné. Může se také naučit, že určité chování úzkost odstraňuje, a toto chování se pak zpevňuje.“ (Praško, 2003, s. 51) Ale ani tato teorie neposkytuje přesné vysvětlení etiologie OCD a původ samotných obsesí.

2.3 Faktory sociálního prostředí a životního stylu V současné době působí na lidi nepřeberné množství sociálních stresorů a nevhodných životních stylů, které se také mohou podílet na vzniku OCD. Tyto faktory mohou u lidí, kteří mají nízkou frustrační toleranci působit jako tzv. spouštěče OCD, nebo u lidí, u kterých se již některé příznaky projevily tyto projevy ještě zhoršit. Mezi těmito faktory web OmniMedicalSearch (Morrow, A., 2010 [online]) uvádí např. zneužívání, náhlé životní změny, nemoc, smrt blízkého člověka, problémy a změny spojené se školou či prací. Lidé, u kterých se často projevují deprese různého stupně, bývají následně také často postiženi OCD, ale zároveň tento fakt platí i opačně. Je tedy možné, že u jedinců s OCD se jako druhotná porucha objeví ještě deprese. V tomto případě se O. Kelly ve svém článku OCD and Depression z roku 2010 (Kelly, O., 2010 [online]) domnívá, že příznaky deprese se objeví jako reakce na rušivé nutkání až posedlosti.

11

3 Možnosti

diagnostiky

obsedantně-kompulzivní

poruchy

v dětství Diagnostika bývá postavena na základě komplexního psychiatrického vyšetření, které odpovídá kritériím MKN-10. Symptomy obsesí nebo kompulzí se mohou vyskytovat samostatně, ale ve většině případů dochází ke kombinaci obou symptomatik. V. Pidrman (1999, s. 5) upozorňuje, že tyto symptomy se musí vyskytovat minimálně dva týdny, a to po většinu dnů. Toto období by pro jedince mělo být charakteristické pocitem tísně, úzkosti s následným narušením každodenních činností. Jedinec všechny tyto pocity chápe jako své vlastní, obtěžující, uvědomuje si jejich iracionalitu, ale není schopen se proti nim bránit. Aby mohla být diagnostikována OCD musí existovat alespoň jeden čin nebo myšlenka, které se jedinec není schopen ubránit. Je nutné si uvědomit, že provedení tohoto činu či myšlenka samotná není jedincem pociťovaná jako příjemná (je ego-dystonní) a i všechny ostatní opakované myšlenky, představy, činy nebo rituály jsou pacientem prožívány velmi nepříjemně. Velký problém při diagnostikování spočívá především v tom, že počátky obsedantněkompulzivní poruchy probíhají ve většině případů skrytě (Pidrman, V., 1999, s. 5). Z tohoto důvodu bývá OCD dlouho nerozpoznána, tedy déle neléčena a stejně tak jako u většiny onemocnění a poruch, i zde platí, že čím dříve se s léčbou začne, tím jednodušší a jistější výsledek bývá. Profesor Carltonské Univerzity v Kanadě O. Kelly ve svém článku „Diagnosis of OCD: How is OCD Diagnosed?“ ze srpna 2010 (Kelly, O., 2010 [online]) uvádí, že ačkoli je OCD považována za poruchu spíše s biologickým základem, není možné ji diagnostikovat pomocí krevního rozboru ani pomocí rentgenu, nebo jiným lékařským testem. Autor při diagnostice doporučuje použití strukturovaného klinického rozhovoru, který obsahuje standardizované otázky ke zjištění jeho povahy, závažnosti a délky trvání příznaků. Dále je také vhodné se optat na případné poruchy nálady či jiné negativní projevy osobnosti, které by mohly být příznakem jiné psychické poruchy, která je třeba řešit. Diagnostická kritéria uvádí i E. Malá (2000, s. 231) a rozděluje je do čtyř oblastí. První oblastí je přítomnost vtírajících se, nutkavých představ, myšlenek (obsesí) nebo impulzů a aktů (kompulzí). Druhou oblastí jsou pocity, že impulzy, myšlenky a následné 12

akty nejsou vlastní, ale vynucené poruchou. Třetí oblast představuje přání kompulze potlačit, které s sebou přináší pocity velkého napětí. Poslední čtvrtá oblast se týká zhoršení školního výkonu a vztahů s kamarády.

3.1 Diferenciální diagnostika a komorbidita Pokud se obsedantně-kompulzivní porucha plně vyvine a všechny její symptomy jsou zřetelně známy, není určení přesné diagnózy nikterak složité. V ostatních případech je nutné se zaměřit na zjištění, zda se jedná o dvě různé poruchy nebo zda jde o jednu poruchu, která má obsedantní syndrom pouze jako svou součást. (Malá, E., 2000, s. 233) M. Eddy a G. Walbroehl z lékařské univerzity v Ohiu, uvedli ve svém článku „Diagnostika a léčba obsedantně kompulzivní poruchy“ z dubna 1998 (Eddy, M.; Walbroehl, G., 1998 [online]) výčet poruch, které je nutné zvážit v rámci diferenciální diagnostiky OCD. Mezi tyto poruchy patří především depresivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy a hypochondrie. Tyto poruchy mohou mít symptomy velmi podobné příznakům OCD, ale rozdíly mezi nimi jsou zřejmé. Jako příklad uvádí autoři porovnání pacienta s depresí, který svoje myšlenky nepovažuje za absurdní a plně se jim poddává, aniž by se snažil je blokovat nebo se jim vyhnout, na druhé straně pacient s OCD si uvědomuje iracionalitu svého myšlení i počínání a má snahu se od něj odprostit. Ohledně komorbidity, přidruženosti dalších poruch či nemocí, se dostupná literatura moc neshoduje. Většina sice komorbiditu připouští, ale liší se v druzích přidružených nemocí a jejich procentuálním zastoupením. V. Pidrman (1999) uvádí jako nejčastější přidružený psychický stav depresi, a to v 40%, zatím co E. Malá (2000, s. 233) pouze v 30%, a tím ji posouvá na své druhé místo. Na prvním místě má E. Malá (2000, s. 233) fobicko-úzkostné poruchy, včetně panické poruchy s 40% zastoupením, kdežto V. Pidrman (1999, s. 4) uvádí pouze 25% výskyt. V. Pidrman (1999, s. 4) dále píše, že přibližně 5% lidí s OCD má symptomy shodné i pro Tourettův syndrom, ale u lidí s Tourettovým syndromem se znaky OCD vyskytují až v 70% (Malá, E., 2000 uvádí 68%). V kombinaci s psychotickými poruchami uvádí komorbiditu mezi 3-10%. E. Malá (2000, s. 233) zmiňuje 12% komorbiditu u mánií a dystimií, 35% u alkoholicky a 25% drogově závislých a u 12% schizofreniků. E. Malá také dále rozebírá zastoupení fobií, kdy největší podíl zabírají školní fobie v 35%, sociální fobie v 27%, 13

agorafobie v 13% a specifické fobie 27%. Anankastické osobnosti vykazují rysy obsedantně-kompulzivní poruchy v 16-36%, přičemž dochází k častému spojení s depresí. Dle E. Malé (2000, s. 233) nebyl u anorexie zjištěn zvýšený výskyt OCD, pouze asi v 0.4% případů.

3.2 Tělesné příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy Jako každá stresová situace, a to příchod obsesivních myšlenek je, přináší OCD různé tělesné změny, které souvisí s napětím, úzkostí a nepohodou. Sice tyto příznaky nejsou nikterak nebezpečné a nemohou svému nositeli ublížit, avšak přinášejí velmi nepříjemné pocity, které se poté jedinec musí snažit eliminovat kompulzemi. Mezi tyto příznaky dle J. Praška (2003, s. 38) patří především „zrychlení srdečního tepu (nebo také zpomalení); zvýšení krevního tlaku (nebo později snížení); zúžení cév na periferii (blednutí); rozšíření cév ve velkých svalech – tíha v končetinách; zvýšení napětí svalstva; zvýšení sekrece potu; zrychlení a prohloubení dechu, nebo naopak povrchní dýchání; pocity tlaku v žaludku – tzv. žaludek na vodě; silné chvění nebo třes končetin; pocity únavy; závratě; rozmazané vidění; napětí a bolest v hlavě; brnění, křeče nebo necitlivost v rukách a na rtech; návaly horkosti nebo chladu; na tělesný příznak se u mnohých nemocných naváže obsedantní myšlenka, která zesílí úzkost a musí být neutralizována kumpulzí.“ Výčet tělesných příznaků je dost dlouhý a z výše uvedeného je možné se domnívat, že ne vždy se musí projevit všechny symptomy. Jejich intenzita a celkový počet závisí na délce trvání poruchy, přístupu samotného pacienta k poruše a také postoji okolí k jedinci s OCD.

3.3 Průběh a prognóza Z proběhlých studií vyplývá, že příznaky OCD se ve většině případů začínají rozvíjet postupně. 10-15% případů má chronický průběh s výraznou sociální maladaptací a 85-90% je charakterizováno remisemi - někdy celkovými, v ostatních případech s mírným zhoršením sociálního fungování, jak uvádí E. Malá (2000, s. 231). Obecně ale platí, že OCD nemá nikdy stálý průběh. Proto je běžné, že období, kdy se obtíže manifestují velmi zřetelně, může být vyměněno za období přiměřeného klidu. Toto období se dá označit pouze jako relativní, protože i během této doby se určité příznaky ukazují. 14

Ke zhoršování poruchy dochází v polovině případů postupně, potíže se však zhoršují během období depresí a zvýšeného stresu (Praško, J., 2003, s. 12). E. Malá (2000, s. 231) v oblasti průběhu a prognózy rozlišuje pozitivní prognostické faktory, negativní prognostické faktory a negativní životní události. V případech s pozitivní prognózou mají vliv faktory např. mírný průběh, více fobií a ruminujících myšlenek, krátké období příznaků, pozitivní odezva na terapii. Za negativní faktory se pokládají brzké začátky již v dětství, příznaky vyžadující symetrii a přesnost, občasná ztráta životního elánu, psychotické symptomy a výskyt OCD v rodinném okruhu. Výskyt OCD bývá ovlivněn negativními životními událostmi a první symptomy se většinou prezentují do jednoho po proběhlé stresové události. Ve 40% ale spouštěcí faktor nebývá zjištěn. Shrnutím poznatků z oblasti diagnostiky OCD je nutné uvést, že dosud neexistuje žádné laboratorní vyšetření, které by mohlo potvrdit nebo vyvrátit přítomnost této poruchy. Z tohoto důvodu spočívá diagnostika pouze na zkušenostech a odborném vzdělání specialistů, kteří s touto poruchou pracují. Těžiště jejich práce spočívá především v hledání příznaků a důkladném vyšetření emocionální stability. Po zvážení diagnostických kritérií je nutné vzít v potaz i aktuální symptomy, která pacienta trápí a provést diferenciální diagnostiku, která případně odhalí další psychické poruchy či zamezí záměně OCD s jinou poruchou či nemocí. Pro dosažení komplexního diagnostického obrazu by se neměla opomíjet rodinná anamnéza.

15

4 Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství V dnešní době je již OCD poruchou léčitelnou, a to především díky psychoterapii, zejména kognitivně-behaviorálnímu přístupu a farmakologii. Výsledky zlepšení, které publikuje E. Malá a E. Růžička (2002, s. 15) jsou dosahovány v případě léčby kognitivněbehaviorální terapií mezi 60-90% a při léčbě farmakologické v rozmezí 50-80%.

4.1 Kognitivně-behaviorální terapie Kognitivně-behaviorálních přístupů se začalo využívat v Anglii v šedesátých letech 20. století. Na tento princip léčby se zaměřoval především psycholog Victor Meyer, který se pokusil tímto přístupem léčit klienty s kompulzivními rituály. V. Meyer svého klienta vystavil situaci, která u něho spouštěla úzkost a potřebu vykonávat kompulzivní jednání. Následně klientovi zamezil toto jednání vykonat. Celý koncept vycházel z předpokladu, že rituály si klienti přisvojili, vzali si je za své, a tudíž se je naučili, a proto by mělo být možné je tomu i odnaučit (Praško, J., 2003, s. 61). I dnes je KBT v případech léčby OCD připravena poskytnout každému jedinci strukturovaný program přímo na míru, protože každý klient má svá zvláštní specifika, obsese a rituály. Hlavním bodem je hierarchické sestavení situací, které spouští obsedantně-kompulzivní chování, přičemž situace s největší mírou zátěže přichází až jako poslední. Během každého vystavení úzkostné situaci si klient pečlivě zapisuje sílu prožívané úzkosti. Tím by měl jedinec dojít k závěru, že úzkostný pocit může po určité době odeznít i bez vykonání rituálu. V. Pidrman (1999, s. 8) se domnívá, že ukončená léčba kognitivně-behaviorální terapií bývá stabilnější a trvalejší, než léčba farmakologická. K vykonávání KBT je nutné absolvovat různé kurzy a školení, a ne každý psycholog tuto terapii ovládá. Někdy proto bývá obtížné, najít toho pravého terapeuta, kterému by jedinec mohl plně důvěřovat. KBT je také velmi časově náročná a z výzkumu vyplývá, že cca třetina nemocných nedokáže projít léčbou až do konce. Základní kroky KBT u OCD popisuje V. Pidrman (1999, s. 8). Dle autora je v počáteční a následujících fázích nutné provést „vysvětlení problému pacientovi, a to na příkladě jeho vlastních prožitků – obsesí a kompulzí. Vysvětlení principů expozice. Sepsání 16

hierarchie obsesí a kompulzí (seznam lze v průběhu léčby doplňovat). Poučení o psaní denních podrobných záznamů obsesí, kompulzí a rituálů. Zaznamenání místa, času, situace, délky obtíží apod. Definování podnětů obsesí a kompulzí. Stanovení strategie léčby, plán postupu expozice podle stupně obtížnosti. Plán odměn za splněné kroky. Plán využití nového volného času, který se objeví po odstranění rituálů.“ Terapie většinou probíhá několik týdnů, z počátku 2-5 krát týdně po dobu 1-2 hodin. Terapeut si během sezení musí zachovat klid, sebejistotu a rozhodnost a bezpečně provázet klienta v jeho jednání, kterého se obává. Velmi vhodné je ukázat klientovi, že sám terapeut s tímto činem nemá problém a sám ho klientovi ukáže. Terapie může dosáhnout ještě vyšších výsledků, pokud se sám terapeut nechá vystavit mnohem silnějším podnětům, než jaké chce po klientovi (Praško, J., 2003, s. 53).

4.2 Farmakoterapie Dnes je prokázáno, že účinná farmakoterapie OCD je možná antidepresivy, která vykazují serotoninergní aktivitu, blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SRI). Patří sem klasický lék – clomipramin, dále pak celá skupina SSRI (selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu). (Pidrman, V., 1999, s. 9) První zmínky o užití farmakologie v léčbě OCD, které popisuje výše zmíněný autor, jsou z roku 1967, kdy Fernandez-Cordoba a Lopez-Ibor uveřejnili informaci o úspěšném podání clomipraminu klientovi s OCD. Dokázali tím, že užití antidepresivní terapie touto skupinou léků je mnohem účinnější než užití psychofarmak ostatních skupin. Bohužel, jejich publikace ve své době neměla příliš velký úspěch a není chápána jako průlomová v oblasti léčby OCD. K většímu průlomu v oblasti léčby OCD dochází až v 70. letech 20. století. Mladší jedince trpící OCD, často doprovází i projevy agresivního chování, agitovanost, poruchy chování a nesoustředěnost. Vědci se domnívají, že toto je vyvoláno zvýšenou dopaminergní aktivitou, která vyvolává poruchy chování a proto velmi často indikují tiaprid (neuroleptikum), který zabraňuje působení nadbytku dopaminu (Malá E., 2000, s. 230).

17

4.3 Hodnocení OCD Hodnocením OCD se zabýval ve své publikaci V. Pidrman (1999, s. 6), který cituje W. Goodmana, E. M. Dykena, S. Kima a Price, kteří vytvořili posuzovací škálu, kterou pojmenovali Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (YBOCS). Tato škála je používána nejčastěji, následně poté je užívána National Institute of Mental Health Obssesive Compulsive Scale (NIMH-OC). Škála YBOCS je složena z deseti položek, z nichž prvních pět hodnotí míru obsesí a druhých pět míru kompulzí. Tato intenzita je hodnocena na stupnici 0-4, přičemž 0 označuje absolutní absenci příznaků a 4 extrémní intenzitu příznaků. U otázek číslo 4 a 9 je hodnoceno 0, pouze pokud jedinec vždy odolá nutkavému jednání a u otázek 5 a 10, pokud má nad jednáním plnou kontrolu. V tomto testu je tedy možné dosáhnout nejvíce 40 bodů.

Hodnocení obsesí

Hodnocení kompulzí

1. Čas věnovaný obsesím

6. Čas věnovaný kompulzím

2. Narušení činnosti obsesemi

7. Narušení činnosti kompulzemi

3. Úzkost /stres při obsesích

8. Úzkost / stres při kompulzích

4. Odolnost vůči obsesím

9. Odolnost vůči kompulzím

5. Kontrola obsesí

10. Kontrola kompulzí

Tabulka č. 1: Hodnocení obsesí a kompulzí (Pidrman,V., 1999; s. 6).

Závažná OCD - Tento výsledek odpovídá hodnocení mezi 27-40 body. Obsese nebo kompulze provází jedince během celého dne a jeho běžné sociální i pracovní aktivity jsou vážně narušeny. Lékařská pomoc je v tomto případě nezbytná. Významná OCD - Hodnocení odpovídá rozmezí 18-26 bodů. U této kategorie se obsese či kompulze vyskytují alespoň jednu hodinu každý den a dochází k zřejmému narušení sociálních i pracovních aktivit. I tento stav vyžaduje lékařskou péči. Mírná OCD - Dosažení hranice mezi 14-15 body. Symptomy se manifestují pravidelně, ale větší množství dnů je bez příznaků. Sociální i pracovní aktivity bývají ovlivněny jen lehce a celková výkonnost nebývá poznamenána.

18

U provádění testů je nutné mít na mysli i fakt, že ne každý nemocný pociťuje své problémy jako chorobné, protože za určitých okolností mohou tyto příznaky být hodnoceny nejen svým nositelem, ale i jeho okolím jako přínosné a positivní povahové rysy, které sice vedou ke snížení pracovního výkonu či nižší akčnosti, ale nejsou pociťovány jako chorobný projev, který by se měl léčit (Pidrman, V., 1999, s. 6).

19

5 Důsledky pro rodinný a školní život dítěte s obsedantněkompulzivní poruchou Do jaké míry ovlivní OCD osobní život jedince je dáno závažností jejího stupně. Je logické, že pokud se vtíravé myšlenky manifestují jedenkrát denně, nepřinesou svému nositeli až takové problémy, jako pokud se objevují desetkrát během každé hodiny. Tato skutečnost je zcela zatěžující jak pro samotného jedince a jeho normální fungování v běžném životě, tak pro celé jeho blízké okolí. Mnozí klienti se dokonce do lékařské péče dostanou až poté, kdy je pro ně zcela nemožné žít běžným způsobem. V těchto případech pak většinou klientovy obsese a kompulze obtěžují více druhé, než jeho samotného (Praško, J., 2003, s. 43).

5.1 Rodina a jedinec s OCD Téměř ve všech případech ovlivňuje klientova OCD i ostatní členy rodiny, především příbuzné 1. stupně. V takových případech může jedinec od svého okolí vyžadovat neustálé ujišťování a provádění stejných kompulzivních rituálů nebo urovnávání předmětů do „správných“ pozic. V případech, kdy rodina je ochotna svému členu vyhovět a plní jeho přání, je jedinec spokojen, avšak v případech, kdy rodina odmítá dodržovat určitá pravidla a rigidní rituály, může se jedinec s OCD natolik rozhněvat, že jeho chování dosáhne až agresivních rozměrů. Příbuzní většinou uvádějí, že z počátku se přizpůsobit jeho požadavkům odmítají, ale nakonec se začnou podvolovat, jedincovo chování tolerovat a to z důvodu, aby byl klid, jiní z lásky a soucitu. K velkým rozporům v rodině může dojít, pokud někteří členové chtějí jedinci vyhovět a jiní odmítají. Tak vzniká rozepře nejen mezi klientem, ale i ostatními členy rodiny. J. Praško (2003, s. 45) ve své knize uvádí, jak někteří obsedantně-kompulzivní klienti dokáží ovládnout vlastní rodinu. Například jedinci s obsedantním strachem z nákazy a špíny zakazují členům rodiny vejít do domu, aniž by se zuli, nutí je si častěji mýt ruce, ukládat ručníky do igelitu, aby nepřišly do kontaktu s jeho vlastním, a zamezuje jim v přístupu do určitých částí domu. Děti obsedantně-kompulzivních pacientů jsou všemožným omezením vystavovány velmi často. Většinou musejí provádět určité očistné rituály, nesmí si domů vodit kamarády, musí se mýt předem určeným způsobem, osušit se 20

určitým počtem ručníků a hned po příchodu z venku musí veškeré oblečení odnést do prádelního koše. V případech, kdy obsedantně-kompulzivní poruchou trpí dítě, jsou určitým omezením vystaveni i rodiče. Pokud dítě trpí obsesí vyžadující pořádek a symetrii, nutí celou rodinu, aby stále upravovala veškeré věci do „správných“ tvarů, v případech kdy trpí obsesí týkající se strachu z nákazy a špíny a je tedy nuceno si stále mýt ruce, musí matka prát několikrát denně hromady ručníků. Komplikace pro rodinu mohou přinášet i obsese s magickým obsahem, kdy je dítě např. nuceno dotýkat se některého člena rodiny, aby zabránilo jeho onemocnění či dokonce smrti. E. Malá ve své knize (2000, s. 230) uvádí výskyt OCD v rodinných studiích a píše, že u monozygotních dvojčat je výskyt OCD asi 80% a u dizygotních asi 50%. Konkordance pro obsedantní rysy je mnohem vyšší než pro symptomy. U sourozenců se OCD vyskytuje v 9% a u příbuzných 1. stupně až v 20%, podle E. Malé (2000, s. 230), ale dle J. Praška (2003, s. 49) až ve 35%. Je zde však nutné brát v úvahu, že toto chování může být i naučené. Ne zřídka se také vyskytují deprese, schizofrenie a anxiózní a fobická porucha.

5.2 Školní, společenský a pracovní život V dnešní době není výjimkou, že OCD trpí již děti školního věku. Základní znaky a typy obsedantně-kompulzivní poruchy jsou stejné jak u dospělé populace, tak i pro děti a tudíž jim přinášejí nemalé potíže. Právě v období školního věku, kdy se dítě má plně věnovat vstřebávání nových informací a přípravě do života je dítě nuceno věnovat pozornost faktům, které se školním životem nemají nic společného. Je možné říci, že každý typ OCD přináší pro žáka určité znemožnění plně se věnovat vyučovacím předmětům. Nutno opět zmínit závislost na stupni a konkrétním typu OCD a různé komplikace v různých předmětech. Jeden z nejčastěji se vyskytujících typů OCD ve školním věku je obsese vyžadující pořádek a symetrii. Tento typ může mít různé formy a záleží jen na dítěti, jak si svou obsesi přesně upraví, ale velmi častým jevem je obtahování a přepisování písmen a číslic, kvůli dosažení „perfektního tvaru“. Tito žáci jsou nuceni, někdy i několikrát opravovat jednotlivá písmena a číslice, která napíší a tudíž je pro ně téměř nemožné plně se věnovat hodině českého jazyka a psaní diktátů či opisů, hodině matematiky a i dalším předmětům, kde by si měli psát poznámky z učitelova výkladu. Žáci ztrácejí přehled nejen o probírané látce, ruší ostatní spolužáky, když se vyptávají na fakta, 21

která nestihli, ale také si nosí domů nedodělané práce ze školy a ztrácí nejen svůj volný čas, ale většinou i některého z rodičů, který žákovi dopomáhá v dohánění školní práce. Dalším častým typem je obsese s magickým obsahem. Opět záleží na „kreativitě“ každého žáka, ale většinou se její obsah vždy odráží od přání dobré známky. Zde si žáci vymýšlí různé situace, kdy např. musí myslet na „pozitivní věc“ po určitou dobu nebo se dotýkat určitých předmětů. Pokud dojde k vyrušení z koncentrace nebo ke znemožnění či špatnému dotyku konkrétního předmětu, je nutné celý akt opakovat. V tuto chvíli žákovi opět utíká obsah hodiny. V případech, kdy žáci vyžadují ujišťování od svého okolí, přinášejí komplikace nejen sobě, ale výrazně i lidem ve svém okolí. Za předpokladu, že se žák ujišťuje svého spolužáka o správnosti porozumění učitelovu výkladu téměř každé tři minuty, dochází ke snížení kvality výuky pro celou třídu i pro samotného učitele. Dalších modifikací OCD u školních dětí je mnohonásobně více a není to v našich školách ojedinělý jev. Učitelé by na tuto skutečnost měli být připraveni a dokázat s ní v rámci možností pracovat. Tato skutečnost je stresujícím faktorem nejen pro samotné dítě, ale zcela jistě i pro učitele. Pokud se porucha začne projevovat až po čase, kdy učitel žáka dostatečně zná, měl by této změně v chování věnovat pozornost a být ochoten o tom se žákem diskutovat a být mu nápomocen. Pokud OCD přetrvává i do dospělosti je nezbytné opět zmínit její rozsah a tím celkové zatížení. V lehkých i středně těžkých případech většinou nemají jedinci závažné pracovní problémy a jsou schopni pokračovat ve své práci a udržet si také přiměřený sociální život. V těžších případech je však práce klientovi velmi silně znemožněna jeho pomalostí, ověřováním a pochybováním. Jedinec by velmi rád ve své práci pokračoval, ale síla jeho OCD negativně ovlivňuje celý jeho život a tentokrát už i ten společenský. Jak uvádí J. Praško (2003, s. 47) „K omezení sociálních kontaktů pochopitelně vede vyhýbání se určitým místům nebo určitému chování (například podávání rukou) kvůli strachu z nakažení. Velký strach ze znečištění a nákazy může vést také k tomu, že klient přestane zvát k sobě domů návštěvy, protože by mohly přinést bakterie nebo prach, případně se stydí za nahromadění věcí, které nedokáže vyhodit“.

22

5.3 Jak předcházet návratům OCD Obsedantně-kompulzivní porucha není nemoc, která by se dala jednoduše a na vždy vyléčit. Je potřeba si uvědomit, že i po dobrém vyléčení může dojít k relapsu, neboli návratu obtíží. Tento návrat bývá častější u farmakologické terapie a po vysazení léků, především předčasném. V tomto případě hrozí návrat obtíží dle J. Praška (2003, s. 105) až pro 80% lidí. V případech terapie KBT je relaps méně častý, ale při výskytu vážnějších stresových situací se může také dostavit. Hlavními znaky relapsu jsou opětovné obsese, kompulze, rituály, úzkost, napětí, podivínské chování. Aby se zabránilo návratu příznaků je důležité při užívání léků dodržovat jejich dávkování a pokračovat v jejich indikaci až 12-24 měsíců po dosažení úlevy. Pokud dojde k výskytu symptomů OCD, považuje výše zmíněný autor za vhodné prodloužit medikaci na dobu 4 - 5 let. V nejhorších případech může dojít k užívání antidepresiv po celý život. V případech léčby KBT je nejdůležitější vyvarovat se přílišného stresu a zvyšovat odolnost vůči němu. Z tohoto důvodu je vhodné si vytvořit tzv. krizový plán. Prvním bodem by měl být sám “krizový plán”, kde si klient sepíše pro něj stresové situace a následně jak se s nimi může nejlépe vyrovnat. Dopředu si připraví následnou relaxaci, zkoušku “nanečisto” a přípravu jak bude reagovat na přicházející stres. Druhým bodem v krizovém plánu by měl být způsob vyrovnání se s nezdary. Je jasné, že nikdo není dokonalý a určitý nezdar může nastat za každých okolností, proto je důležité, aby jedinec věděl, jak může v takové situaci reagovat. Takové způsoby uvádí J. Praško (2003; s. 107) a mohou představovat např. „Smíření se s tím, že neúspěchy a potíže patří k životu, a je třeba s nimi počítat. Uvědomění si, že určité zhoršení či nezdar ještě neznamená žádnou katastrofu. Uvědomění si, že z nezdarů se můžeme poučit. Jaké poučení je možné vyvodit ze své zkušenosti propříště, aby podobný nezdar nenastal? Vytvoření plánu, jak se do tohoto problém znovu pustit a zvládnout jej.“ Posledním bodem krizového plánu by měla být změna životního stylu. Mezi takové změny patří zavedení relaxačního okénka do běžného dne, každý den si dopřát malé potěšení, nedovolit stresu přerůst únosnou hranici, uspořádat denní program tak, aby bylo možné vše stihnout, rozvinout přiměřené asertivní chování, předcházet únavě, nevyhýbat se obávaným situacím a věcem a nikdy se nezapomenout pochválit i za malý úspěch.

23

6 Dítě s obsedantně-kompulzivní poruchou ve škole Pro všechny děti je příchod do školy velkým zlomem v jejich dosavadním životě. Stávají se z nich již velcí školáci a nejen oni sami, ale i rodiče, babičky i dědečkové od nich očekávají ty nejlepší výkony. Školní zralost předpokládá, že dítě je již dostatečně vyspělé na samostatný život ve školním prostředí a jeho mentální, fyzická i psychická úroveň odpovídá normě. Mohou nastat ale případy, kdy i přes dostatečnou školní zralost dítěti jeho školní prospěch komplikují různé např. neurotické poruchy, jako je tomu u obsedantně-kompulzivní poruchy. Tato porucha může být u dítěte přítomna již při nástupu do školy, nebo může vzniknout během několika následujících let školní docházky. Obsedantně-kompulzivní porucha nemá žádnou spojitost s inteligencí dítěte, avšak může velmi zásadním způsobem ovlivnit jeho školní prospěch.

6.1 Rozpoznání dítěte s obsedantně-kompulzivní poruchou ve školní třídě Přítomnost této poruchy u dětí školního věku není v dnešní době žádnou výjimkou. Přináší nepříjemné až frustrující pocity učitelům a pro žáka může mít podobu až nesnesitelného mučení, které nemůže vlastní vůlí zmírnit a musí se podřizovat jeho požadavkům. Každý učitel, který přijde do kontraktu se žákem, který trpí OCD by si měl uvědomit, že veškeré nezvyklé a zvláštní chování, stejně tak školní výsledky jsou ovlivněny přítomnou obsedantně-kompulzivní poruchou a nejsou tudíž cílem žákova jednání (Recognizing OCD at School, 2012 [online]). Obtížnou úlohu zde sehrává učitelova správná diagnostika OCD, kterou lze velmi lehce zaměnit s jinou duševní poruchou. Jejich příznaky si mohou být velmi podobné a v některých případech ani nemusí být zaznamenány, jako je tomu např. u mentálních kompulzí, které probíhají jen v myšlenkách a jsou pro okolí nezpozorovatelné. V případech, kdy již učitel ví o přítomnosti OCD u svého žáka, je nutné počítat i s tím, že příznaky této poruchy se v průběhu času a dospívání mění. Výjimkou není ani tendence k zesilování a ubírání symptomů, což může být způsobeno napjatou školní situací (zkoušení, písemný test), nepříznivou domácí situací (rodičovské hádky, hádky se sourozencem) nebo 24

jiným situačním jevem, který přináší žákovi s OCD nepříjemný pocit. Učitelé by si měli být vědomi, že se stávají důležitým článkem a spojencem v procesu celé podpůrné sítě v rámci léčby OCD. Nejvíce času během školního roku tráví s dítětem učitel, který může vidět, že je s žákem „něco špatně“ a nejpravděpodobněji se tak stává prvním diagnostikem jeho OCD . Symptomy OCD se mohou projevit během vyučování, školního oběda, sportovních aktivit řízených školou i během domácích příprav na vyučování. Z tohoto důvodu je vhodné, aby školní personál měl dobré znalosti v oblasti chování žáků, aby dokázal rozpoznat podivínské jednání žáka s OCD a žáka, který se svým chováním snaží pouze upoutat pozornost ať svých spolužáků nebo učitele pro „veřejné“ pobavení. Je důležité mít na paměti, že i když symptomy OCD nejsou během vyučování u žáků zřejmé, mohou být přítomné v jejich myslích a mít tak vliv nejen na jejich školní výkony, ale i jejich sociální vztahy ve skupině (The Role of School Personnel – Help for Students Who Have OCD, 2012 [online]). Příznaky, kterým by učitelé měli věnovat pozornost, uvádějí internetové stránky chicagských odborníků www.ocdchicago.org (OCD at School, 2012[online]), které upozorňují na vnímání žákovy časté únavy, obtížnou schopnost koncentrace a častou rozptýlenost pozornosti. Výše zmíněná unavitelnost je způsobena prostým vyčerpáním ze stálých obsesí, kompulzí a rituálů. Rozptýlenou pozornost může mít na svědomí nadměrný stres, který je vyvolán buď nutkavým pocitem kompulzivního jednání, nebo v některých případech strachem z jeho odhalení a tudíž jeho úzkostlivého skrývání. Žák se za takových podmínek cítí velmi často izolovaný a nešťastný, čímž velmi trpí jeho sociální vztahy. Výše zmínění odborníci z USA ve svých textech poukazují na možnost zapsání dítěte do školy, která nabízí možnost ubytování s psychologickým dohledem, který má žákovi pomáhat v překonávání překážek. V takových případech mívají žáci prospěch ze speciální pomoci, která jim poskytuje podporu v udržení požadavků kladených na celou třídu a nedochází tak zameškávání a zanedbávání látky.

6.2 Přístup učitele k dítěti s obsedantně-kompulzivní poruchou Pokud má žák diagnostikovanou obsedantně-kompulzivní poruchu odborníkem, záleží i na učiteli, jak se k danému problému postaví. Vhodnost prohloubení informací o této poruše je prvním krokem k úspěšné spolupráci s takovým žákem během výchovně 25

vzdělávacího procesu. Na základě získaných informací, by měl učitel pochopit, že žák prošel a může stále ještě procházet řadou individuálních změn, které se liší od jeho původního chování. Učitel by měl dokázat rozlišit, za jaké chování nemůže žáka trestat, které je způsobené OCD a které patří k nežádoucímu, avšak vyskytujícímu se problémovému chování mezi běžnou mládeží. T. Mauro ve svém článku „Children With Special Needs“ (Mauro, T., 2010 [online]), uvádí pět základních faktů, které by učitelé měli vědět. Na prvním místě stojí uvědomění si faktu, že ač se chování a jednání dítěte v podobě obsesí, kompulzí a rituálů může zdát dobrovolné, jsou to známky duševního zdravotního problému, a proto by žáci neměli být trestáni v rámci disciplinárních přestupků. Za druhé T. Mauro nabádá k nechválení „dokonalých“ a precizních prací. Výsledky činností mohou být ovlivněné nutkavou potřebou kontrolovat a opravovat do přesných tvarů. Pokud bude žák v tomto směru chválen, může dojít ještě k většímu posílení jeho „posedlosti“. Třetí rada nabádá učitele, aby při jakékoli změně chování svých žáků informovali rodiče. Jedině spolupráce učitelů a rodičů, může vést k dokonalé nápravě. Čtvrtý odstavec apeluje na nalezení nadání různého druhu a silných stránek u každého dítěte s OCD, na základě kterého mu umožněno zažít pocit úspěchu. Poslední, pátý paragraf, má velmi blízko k odstavci třetímu a odvolává se na otevřenou komunikační linii mezi školou a rodinou.

6.3 Vliv obsedantně-kompulzivní poruchy na studijní výsledky Žáci s OCD svoji poruchu často označují jako nevítaného hosta se špatným chováním. Vkrádá se do jejich mysli, a jak oni sami říkají: „Nechce odejít“. Tímto popisem uvádějí odborníci z Beyond Media Centre v Chicagu článek o vlivu OCD na studium a postupy do dalších ročníků na svých stránkách www.ocdeducation.org. Jednou z největších obtíží, kterou OCD přináší žákům, je neschopnost soustředit se, nebo jak oni sami říkají „slyšet“ to, co učitel říká, neboť jejich mozek je zaneprázdněn informacemi a zprávami z oblasti obsesí a kompulzí. Žáci trpící touto poruchou mohou jevit známky denního snění, mohou se zdát být roztržití, bez zájmu nebo dokonce líní. Typickým znakem je také nesoustředěnost a chybí jim schopnost záměrné koncentrace. Z výše zmíněných vlastností by se mohlo zdát, že žáci s OCD se ve školních lavicích pouze flinkají. Po pravdě jsou tito žáci velmi zaneprázdněni otravnými, nutkavými, stresujícími a někdy až děsivými obsedantně-kompulzivními 26

myšlenkami a představami. Jejich koncentrace je většinou také zaměřena na dokončování rituálů, které mohou provádět otevřeně nebo skrytě za účelem zmírnění napětí a špatného pocitu. Typickou situací pak je stav, kdy žák nedokáže vnímat učitele, který vykládá novou látku např. z matematiky, ale vnímá pouze svoje myšlenky týkající se obsesí nebo kompulzí. Zajímavá je i skutečnost, že většina takto trpících žáku je velmi bystrá, motivovaná a má průměrnou až nadprůměrnou inteligenci. Je zřejmé, že OCD má nepříznivý vliv na žákův školní výkon, a proto tuto poruchu nelze podceňovat. Jako u každého onemocnění hraje velkou roli i závažnost příznaků, které se mohou stupňovat od mírných obtíží až po téměř nemožnou koncentraci na školu a s tím související povinnosti. Odborníci z Beyond Media Center (Effect of OCD on Studies and Grades: How OCD Affects Studies and Grades, 2011 [online]) na stránkách uvádějí základní poruchy učení, které trápí žáky s OCD. Nejzávažnějším problémem je neschopnost efektivně naslouchat a soustředit se na učitelův výklad. Dále mají velké problémy se čtením, kdy se jim do mysli vtírají neodbytné myšlenky a vtahují je do „jiného světa“, jiný problém se čtením může také způsobovat fakt, že jsou žáci „nuceni“ provádět rituály vztahující se ke čtení (např. počítat každé páté slovo ve větě, nebo opakovat některé slova). V některých případech může dojít k záměně OCD za ADHD, vzhledem k snížené schopnosti soustředění. Žákům s OCD velmi často unikají klíčové body v probírané látce, kterou učitel zdůrazňuje, neboť jsou rušeny a rozptylovány svými obsedantně-kompulzivními myšlenkami. Nejednou se dostávají do rozpaků a dochází u nich ke snížení jejich vlastního sebehodnocení kvůli neschopnosti odpovědět na otázku položenou učitelem a jeho následného kárání. Žák by v některých případech i odpověď na otázku věděl, ale ve chvíli, kdy učitel otázku zadával, byl žák „zaměstnán“ svými nutkavými myšlenkami. Velmi závažný problém nastává i během písemných testů a ústního zkoušení. Výsledky těchto žáků mohou být vysoce podprůměrné, kvůli nekvalitní školní i domácí přípravě. Žák během přípravy buď nemá možnost vstřebat a naučit se dostatek informací k úspěšnému sepsání testu nebo není schopen v časovém limitu své znalosti uplatnit. I v této situaci je za nekvalitní prospěch odpovědná nedostatečná koncentrace na učební látku. Stálá přítomnost určité míry úzkosti se s časem hromadí a žák je později schopen vnímat pouze vzrůstající úzkost a, namísto učení. Ve chvílích nejvyššího napětí se žák snaží najít úlevu ať již v podobě rituálu, nebo jiného chování, které může být často rušivé i pro celou třídu. Takové případy mohou být např. ve formě častých odchodů na toaletu, kde 27

si žák potřebuje umýt ruce. Svým odchodem ruší nejen ostatní žáky ve třídě, učitelův vyklad, ale také může přijít potenciálně o významné studijní informace. Celkový studijní prospěch negativně ovlivňuje i zvýšená únava. Žáci bývají po celodenním boji s obsedantně-kompulzivními myšlenkami mimořádně vyčerpaní. Svou roli zde sehrává i vysoká míra motivovanosti, kdy jsou žáci schopni studovat pozdě do noci, aby se zvládli naučit veškeré učivo, ale jejich úsilí je mařeno vtíravými myšlenkami. Z tohoto důvodu musí žáci s OCD trávit nad učením mnohonásobně více času než žáci intaktní. Nezanedbatelný vliv na školní úspěšnost má i žákova nedochvilnost a časté školní absence, které jsou způsobené rituály spojenými např. s ranním odchodem do školy, oblékáním, stravováním nebo dokonce s problémem se do školy dostavit kvůli cestě MHD. Obsedantně-kompulzivní porucha přináší žákům mnohé potíže v celé sféře školního života a jejich problémy jsou patrné i v základním triviu – čtení, psaní, počítání. Nutné však podotknout, že ne vždy se problémy musí objevit ve všech oblastech. Odborníci z Chicagského institutu dále uvádějí, že netrvá příliš dlouho po propuknutí OCD, než začne docházet k zásadnímu poklesu a zaostávání školních znalostí. Žák produkuje nejen méně práce, klesá jeho pozitivní aktivita v hodinách, ale značně se zhoršuje i jeho hodnocení u více učitelů. Pokud učitelé nezaregistrují tuto zásadní změnu dostatečně v čas, může dojít k situaci, kdy žák již nebude schopen dohnat zameškanou látku a bude plně odkázán na podřízení obsedantně-kompulzivním myšlenkám. Z tohoto důvodu je důležité, aby učitelé zaujali proaktivní přístup k uvědomění i toho, co OCD vlastně je a upozornili včas rodiče, pokud zpozorují příznaky této poruchy u žáka ve své třídě.

28

7 Dítě s obsedantně-kompulzivní poruchou v rodině Rodina, jako základní sociální jednotka, je na sebe fixována např. morální a ekonomickou pomocí, ale především se má celá rodina o sebe navzájem starat a snažit se, aby všichni její členové dosáhli vlastní spokojenosti a byli schopní sami sebe dále rozvíjet a plnohodnotně přispívat k rozkvětu naší společnosti. V některých případech však členové rodiny potřebují více pomoci a pochopení od svých blízkých, protože jejich současný zdravotní stav je do jisté míry handicapovaný. Takovými lidmi mohou být jedinci se zrakovým, sluchovým, tělesným a dalšími druhy postižení, ale také jedinci s různými psychickými poruchami, jako např. úzkostnou poruchou v podobě obsedantně-kompulzivní poruchy. Tito jedinci vyžadují od svých nejbližších velké pochopení a jsou ve většině případů odkázáni na jejich pomoc a především podporu v procesu léčení. Dítě školou povinné, které se potýká s projevy OCD nejen doma, ale i ve školním prostředí, je odkázáno na, v lepších případech chápajícího vyučujícího, ale především na pomoc rodiny a blízkých, kteří mu jeho problémy pomohou překonat. Proto je důležité, aby i širší veřejnost, tedy jak učitelé, tak i rodiče, byla informována o možnostech výskytu a projevech OCD a bylo tak možné včas zahájit adekvátní léčbu, která mívá lepší výsledky v případech včasného podchycení.

7.1 Přístup rodičů k dítěti s obsedantně-kompulzivní poruchou Sdělení samotné diagnózy OCD rodičům, může být pro některé z nich velmi stresující. Mnozí z nich ani netuší, čím vlastně jejich dítě trpí a může dojít k utváření mylných domněnek. Právě z tohoto důvodu je nutné, aby rodiče správně pochopili, co diagnóza OCD obnáší, a dokázali tak se svým dítětem správně jednat a zacházet. Protože jsou to právě rodiče, kdo s dítětem tráví většinu času, je dobré vědět co kdy udělat, co říct nebo jak se správně vypořádat s neobvyklým chováním dítěte. Owen Kelly, klinický psycholog pracující v Institutu kognitivní terapie v Ottawě, uveřejňuje na stránkách ocd.about.com ( Kelly,O., 2009 [online]) několik rad, kterými by se rodiče dětí s OCD měli řídit.

29

Na prvním místě nabádá rodiče k získání co nejvíce informací o OCD. Díky těmto poznatkům, budou rodiče následně více schopni pochopit nejen příznaky, ale i trápení, které jejich dítě prožívá. Doporučuje také rodičům navštěvovat terapie svých dětí, neboť právě zde mají možnost dozvědět se vše, co trápí právě jejich dítě. V dnešní době je již mnoho knih a velké množství internetových stránek, které se tímto tématem zabývají, ale OCD je velmi individuální a každé dítě může mít jiné příznaky a jinak sou nemoc vnímat. Společná sezení mohou rodičům poskytnout dostatek informací nejen o poruše, ale o osobnosti svého dítěte a mohou se mu tak lépe a více přiblížit. Dále rodičům doporučuje co největší zapojení. Upozorňuje však, že zapojení v tomto případě nepředstavuje vyhovění a splnění všech přání dítěte s OCD, která se týká jeho obsesí či kompulzí. Rodiče totiž často s těmi nejlepšími úmysly plní dítěti jeho „přání“ a sami se tak stávají „otroky“ svých dětí. Mají tak dojem, že svému dítěti pomáhají a zbavují ho utrpení, které s sebou přináší nenaplněná kompulze. Při uplatňování kognitivně-behaviorální terapie je nutné mít na vědomí, že úzkost, kterou si dítě prochází, je součástí procesu terapie, aby při dalším kontaktu s čímkoli, co vyvolává úzkost, byla tato úzkost menší, až dojde k úplnému vytracení. Je nutné mít však na paměti, že tento proces trvá velmi dlouho. Získání podpory je dalším významným bodem, jak se s nemocí svého dítěte vyrovnat. OCD je frustrující onemocnění nejen pro svého nositele, ale i pro jeho nejbližší okolí. Proto je důležité získat podporu a obklopit se lidmi, kteří jsou s celou situací obeznámeni, chápu současný stav dítěte a jsou ochotni naslouchat všemu, čím si právě procházíte. Takovouto podporu mohou představovat nejen další členové širší rodiny, ale i různé komunity a sdružení rodin, které mají s OCD vlastní zkušenosti. Owen Kelly následně doporučuje získání pomoci. V některých situacích může být velmi obtížné vypořádat se s příznaky OCD u svého dítěte, obzvláště v případech, kdy jsou příznaky více závažné nebo trvají již dlouhou dobu. V průběhu času se mohou rodiče cítit příliš zavaleni problémy, což následně může vést k pocitům beznaděje, bezmoci a nakonec i k depresím. Rodiče by měli mít na paměti, že i jejich psychické zdraví je velmi důležité, protože jen tehdy mohou být dobrou a pevnou oporou svému dítěti s OCD. Jako poslední radu uvádí O. Kelly upřímnost. Tato rada se může zdát příliš jednoduchá až zbytečná, ale ve skutečnosti může být velmi náročné otevřeně a upřímně rozebírat, co rodiče i jejich dítě právě prožívají. Dítě se během popisování a povídání si o svých problémech může připadat velmi nepříjemně až trapně, na druhé straně mohou mít 30

rodiče pocit, že svými otevřenými otázkami a vyřčenými pocity mohou ranit city svého dítěte. V některých případech se i rodiče mohou cítit sobecky, když upřednostňují a řeší své osobní problémy a ne vždy se plně věnují problémům dítěte. Nicméně je velmi důležité, aby komunikační kanály mezi dítětem a rodiči byly otevřené a žádné téma mezi nimi nebylo tabu. V některých případech se komunikace za přítomnosti třetí nezávislé osoby může jevit jako výhodná pro odlehčení situace, kdy tímto, dá se říci mediátorem, může být pediatr, psychiatr, psycholog, zdravotní sestra nebo sociální pracovník.

7.2 Jak se vyrovnat s diagnózou obsedantně-kompulzivní porucha u svého dítěte Jak bylo zmíněno již výše, onemocnění jakéhokoli člena v rodině, ovlivňuje nejen jeho samotného, ale i celou širokou rodinu. Diagnostikování OCD může trvat i několik let a v rodině tak nabývá tlak a nepříjemná atmosféra. V některých případech je totiž velmi obtížné určit, zda se jedná o chování ovlivněné věkem – problémy s jídlem u malých dětí kolem pěti let, které s následujícím vývojovým stádiem odezní, případně chování ovlivněné pověrami, které jsou vázané na danou kulturu. Právě z těchto důvodů bývá konečná diagnóza odhalena až v rozsahu několika let a rodina tak může celé roky trpět zásahy příznaků OCD do normálního rodinného života. Je přirozené, že rodiče cítí zášť a zklamání, když příznaky OCD pronikají a prolínají se s normálním rodinným životem. Právě uznání a pochopení nemoci dítěte může být prvním krokem k pocitu menší bezmocnosti, izolovanosti a nasměrování správné péče. Rodiče, kteří mají dítě s OCD mohou prožívat složité a nepříjemné emoce, které se mohou ještě zhoršovat na základě progresu negativních symptomů OCD. Tento emocionální nápor na rodinné vztahy určitou mírou ovlivňuje všechny aspekty rodinného života a nárůst negativních rodinných tenzí, může být tak zraňující, jako onemocnění samotné. Po sdělení diagnózy rodině, probíhá uvnitř každého jejího člena mnoho pocitů. Na jedné straně dochází k úlevě, kdy rodina konečně ví, v čem je problém, na druhé straně může dojít k pocitům velkého smutku a neštěstí, že někdo v rodině trpí úzkostnou duševní poruchou. Výskyt protichůdných emocí je běžný, ale je důležité, aby rodiče pochopili, že pokud ovládnou své emoce a zredukují stres, budou schopni poskytnout tu nejlepší péči, kterou jejich dítě bojující s OCD potřebuje. 31

Rodiče se také často obávají, jak nemoc ovlivní nejen jejich další budoucnost, ale především budoucnost jejich dítěte. Kladou si otázky typu: jak bude dál pokračovat jejich studium, zda nebude docházet k dalším zdravotním komplikacím, zad si budou schopní najít partnera a mnoho dalších podobných. Mnoho rodičů také napadá otázka, zda za onemocnění dítěte nenesou určitou odpovědnost a cítí se tak provinile, i když odborníci je ujišťují o jejich bezúhonnosti. Kniha „Obsessive-Compulsie Disorder; an Information Guide“ autorů N. Rectora a Ch. Bartha et. al (2001) obsahuje dvanáct rad, jak se vyrovnat s rodinným členem s OCD. První místo zaujímá informovanost, nejen o samotné nemoci, jejích projevech, ale i její léčbě. Dostatek informací rodičům pomůže pochopit nemoc a budou také schopní lépe pomoci svému dítěti, aby se změnilo. Nutné je si dále uvědomit, že projevy OCD jsou symptomy nemoci, nikoli charakterové vady dítěte. Je to člověk s poruchou, ale je zdravý a schopný v jiných ohledech a je nutné ho vnímat jako celého člověka. Upozorňují také, aby OCD nepřevzala rodinný život. Velký význam má snižování stresu a udržování běžné rodinné atmosféry. Nepodílení se na rituálech dítěte, je další rada odborníků. Toto doporučení bývá pro rodiče jedno z nejtěžších, protože rodič má vždy snahu svému dítěti ulehčit život a pomoci mu. V tomto případě je však pomoc kontraproduktivní. Pokud rodiče dítěti s rituály pomáhají, dítě si jejich výpomoc může vysvětlovat tím, že pokud se takto chová i tatínek nebo maminka, tak to určitě platí. Při komunikaci s dítětem s OCD je nutné komunikovat pozitivně, přímo a jasně. Je vhodné říkat, aby rodiče říkali, co chtějí a očekávají do budoucna, než kritizovali dítě za jejich minulé chování. Vyhnutí se kritice může také dítěti pomoci akceptovat pocit přijetí rodinou, během jeho těžkého období. Zachování klidu je dalším dobrým doporučením, které vytváří a udržuje přijatelnou rodinnou atmosféru. Autoři dále nabádají rodiče, aby měli na paměti, že život je maraton, ale není sprint. Tím mají na mysli, že i pokrok v malých krocích je úspěch. Je potřebné v období pokroku dítě chválit a v období stagnace ho povzbuzovat. Jakákoli podpora ze strany rodičů dítě vždy povzbudí. Je také důležité kombinovat humor s péčí, ale je podmínkou, že podpora musí být vždy vážná, protože lidé s OCD si absurditu svých obav většinou uvědomují. 32

Přístup k dítěti s OCD může rodičům usnadnit i znalost příznaků. Mezi ty nejvýraznější patří, dle autorů neustálé opakování úkolů, problémy s dokončováním úkolů, pozdní příchody kvůli opakovaným kontrolám, neustálé ujišťování, přílišné mytí, vyhýbání se určitým místům a činnostem a přehnané hromadění věcí. Rodiče dětí s OCD nesmějí zapomínat, že i oni jsou jen lidé, a že během toho, co se snaží být tou největší podporou pro své dítě, se ocitnou uprostřed rituálu nebo podávají vynucené ujištění. V těchto situacích odborníci doporučují nesoudit sám sebe za nedodržení pravidla, ale stejně tak nesoudit dítě. Je dobré vše přejít a začít znova, protože nikdo není dokonalý. Jedna z posledních rad nabádá rodiče, aby nezapomínali pečovat i o sebe. Je nutné udržovat se v dobré duševní kondici, neizolovat se od okolí, znát situace, které jsou nejvíce stresující při vyrovnávání se se symptomy OCD, rozvíjet zájmy i mimo rodinu, vytvářet co nejméně stresové prostředí a každý den si udělat chvilku pro sebe samotného. Nejdůležitější radou je však vzájemná podpora uvnitř rodiny, všemi jejími členy. Velmi vhodné jsou pro vyrovnání se s diagnózou svého dítěte i podpůrné skupiny, které poskytují pomoc, podporu i útěchu všem rodinným příslušníkům.

7.3 Osobní život dítěte s obsedantně-kompulzivní poruchou Život s obsedantně-kompulzivní poruchou je podobný běžnému životu s jakýmkoli jiným chronickým onemocněním, ať již se jedná o diabetes nebo astma. Dítě s OCD musí být dostatečně silné, aby se s nemocí dokázalo vyrovnat a bojovat s ní, stejně tak jeho rodina, kamarádi a spolužáci, kteří musí dítě dostatečně podporovat a pomáhat mu v jeho těžkých chvílích. Odborníci W. K. Goodman a R. B. Lydiard (2008) píší, že větší význam než konečné vyléčení OCD, je pro dětí důležitější se naučit zvládat každodenní příznaky své nemoci. Když se dítě naučí kontrolovat a ovládat symptomy OCD, může žít normálním životem. Pro člověka trpícího OCD je velmi důležité si uvědomit, že pouze on sám se může stát odborníkem na své problémy. Nikdo jiný přesně nemůže vědět, které okamžiky vyvolávají či zhoršují příznaky OCD a co konkrétnímu jedinci pomáhá se zmírněním příznaků. Život s OCD s sebou přináší řadu neočekávaných situací, kdy je důležité znát své schopnosti, možnosti a různé strategie zvládání těchto zátěžových situací. Autoři K. 33

Matheson, a H. Anisman ve svém článku „Systems of coping associated with dysphoria, anxiety, and depressive illness: A multivariate profile perspective” (2003) uvádějí pět rad, kterými by se měli řídit jedinci s OCD i jejich rodinní příslušníci. Mezi tyto rady patří všímání si zhoršujících se příznaků, které je nutné okamžitě konzultovat s osobním lékařem nebo terapeutem. Rodina by neměla dopustit, aby se příznaky rozvinuly do takové míry, že by dítě s touto nemocí nebylo schopné opustit dům nebo se postarat o své osobní a školní záležitosti. Dalším bodem je zvážení správné účinnosti léčby či projevu nežádoucích účinků. Pokud samotné dítě nebo jeho rodiče nebudou mít pocit, že užívání léků má adekvátní účinek, je nutné o tom informovat lékaře, protože ne každý lék působí na každého stejně. Každé dítě by si mělo být vědomo toho, jaké má problémy a samo by se mělo snažit zjistit o své nemoci co nejvíce informací. Protože pouze pokud víme, s čím bojujeme, můžeme se adekvátně bránit. Je důležité, aby dítě cítilo ze stran svých blízkých podporu a pochopení. Dítě s OCD nesmí mít pocit, že je od rodiny izolováno, jeho blízcí nerozumí jeho problémům a nemají dostatečnou sociální podporu. O. Kelly ve svém článku „OCD and Relationships“ (Kelly, O., 2010 [online]) píše, že příznaky a zdravotní potíže zapříčiněné OCD můžou zkomplikovat osobní vztahy, ale i budoucí profesní život. Běžný život lidí s OCD je velmi stresující a proto bývá těžké udržovat v rodinném prostředí klidnou atmosféru. Děti i dospělí jedinci s OCD velmi často vyžadují od svých blízkých plnění svých rituálů a přístup k určitému stereotypnímu chování. Důležité je si uvědomit, že přistoupení na požadavky a následné plnění úkolů, není pro děti s OCD nápomocné. V případě, že dítěti je odmítnuto vyplnění jeho nutkavého přání, jeho pocity jsou v tuto chvíli nad míru nepříjemné a dostávají se do nejvyšší stresové situace. Tato chvíle bývá většinou pro matku nejtěžší, protože nikdo nechce vidět své dítě trpět, když by mu mohlo pomoci a ulevit. V tomto okamžiku je však pro dítě největší pomocí nevyplnění jeho přání. Jejich kamarádské vztahy, v případech, že nějaké jsou, bývají velmi často narušené jejich tendencí „prosadit si svou“. Děti s OCD usilovně vyžadují svá pravidla, která ostatní děti nejsou schopné vždy akceptovat. Tento fakt je však častější u mladších dětí, které o nemoci svého kamaráda nevědí, nebo nejsou schopné mu porozumět (Wagner, A. P., 2009). 34

Z výše uvedeného vyplývá, že každodenní život může být pro dítě s OCD velmi stresující. Denní rituály většinou zabírají příliš mnoho času a děti proto následně chodí pozdě do školy či do zájmových kroužků. Tato nedochvilnost následně vede k zvýšenému napětí a případným hádkám v rodině. Děti nebývají schopné vhodně využívat svůj volný čas, trávit jej s přáteli nebo se zabývat zájmovou činností, protože jejich veškeré volné chvíle zabírají požadavky plynoucí z OCD. Některé děti se mohou cítit trapně a mít velké obavy z toho, že někdo z vrstevníků jeho nemoc odhalí. Snaží se tak své problémy před kamarády skrývat, což je pro ně mnohdy také velmi vyčerpávající. Mnohé děti mívají před spaním dlouhé rituály, které musí pro uklidnění svých pocitů vykonat. Z toho důvodu chodí pozdě spát, jsou během dne unavené, což je snadno může přimět se rozzlobit i kvůli maličkostem. Není tedy u dětí s OCD výjimkou, že bývají označené za výbušné až agresivní.

35

8 Analýza komplikací, které přináší obsedantně-kompulzivní porucha dětem školního věku v rodinném a školním životě V předchozích kapitolách byla všeobecně popsána obsedantně-kompulzivní porucha. Byl objasněn samotný pojem OCD, byla zmíněna etiologie, symptomatologie, diagnostika i možnosti léčby. Vzhledem k tomu, že tato práce by se na problematiku OCD měla zaměřit především z pohledu pedagogického, nemohly chybět kapitoly, které popisují běžný život dítěte s OCD v domácím, tedy rodinném prostředí, ale i v prostředí školním. Shrnuty byly i samotné důsledky jak pro rodinný, tak i pro školní život dítěte.

8.1 Cíle výzkumného šetření Problematika OCD ve školním věku není v širší veřejnosti příliš známá a možnosti získávání informací jsou značně omezené. Existují sice publikace, které se zabývají popisem a radami jak zvládat OCD, ale velmi málo knih nabízí informace pro rodiče, jejichž dítě trpí OCD. Praktická část práce se zabývá analýzou komplikací, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Bylo by vhodné, aby učitelé základních i středních škol, byli o této nemoci více informováni a uvědomili si, že pokud mají ve třídě dítě s takovouto poruchou, měli by svůj profesionálně pedagogický přístup přizpůsobit jeho potřebám a pomoci mu odnést si z výuky co nejvíce informací. Stejně tak rodiče by se měli v této oblasti více orientovat, protože právě oni by měli být prvním diagnostikem, který problémy svého dítěte odhalí a umožní tak zahájit nutnou léčbu v co nejčasnější době a o to snad i více a rychleji účinnou. Všichni účastníci, kteří se podílejí na výchově dítěte, by měli věnovat pozornost jakýmkoli změnám v jeho chování a uvědomit si, že především období mladšího školního věku, má velký význam pro adekvátní utváření sociálních vztahů mimo rodinu a odpovídajícího přístupu ke vzdělání i vzdělávání. Pokud dítě nebude navazovat přátelství s vrstevníky, může mít následně i v budoucím životě problémy utvářet sociální kontakty a pokud nebude ve školním prostředí zažívat úspěchy a bude mít problémy se zvládáním výuky, nebude kladně ovlivněno pro celoživotní vzdělávání.

36

Hlavní cíl práce: Analyzovat komplikace, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Na základě hlavního cíle, byly stanoveny i cíle dílčí: 

Analýza komplikací OCD v rámci studijních výsledků



Analýza přístupu učitelů k dětem s OCD



Analýza rodinné situace s dítětem s OCD

Metodologie výzkumného šetření 

Kvalitativní výzkum



Metoda – otevřené, axiální a selektivní kódování, zakotvená teorie



Použitá technika – polostrukturovaný rozhovor

Kvalitativní výzkum Termínem kvalitativní výzkum chápeme jakýkoli výzkum, který svých výsledků nedosahuje čerpáním informací ze statistických procedur či jiné kvantifikace. S touto definicí však není dle J. Hendla (2005) mnoho autorů spokojených, protože specifika kvalitativního výzkumu nespočívají pouze v absenci čísel, ale kvalitativní výzkum je široké označení pro rozdílné přístupy v bádání. Určité charakteristiky kvalitativního výzkumu uvádí J. Hendl (2005, s. 51). Mezi hlavní znaky patří dlouhodobí a intenzivní kontakt s jedincem, skupinou či terénem, snaha získat ucelený pohled na předmět bádání, na jeho kontextovou logiku a na jeho pravidla, která fungují v dané poli působnosti. V minimální míře se používají standardizované metody získávání dat, ale hlavním nástrojem je zde výzkumník sám a jeho přepisy poznámek, fotografie, deníky, úřední dokumenty a vše, co přibližuje běžný život zkoumaných lidí. Hlavní úlohou je objasnit, jak lidé v konkrétním prostředí a situacích docházejí k pochopení toho, co se děje, proč jednají určitým způsobem a jak organizují své každodenní aktivity a mezilidské interakce. J. Hendl (2005) dále popisuje, že získaná data je nutné dále induktivně analyzovat a interpretovat. Upozorňuje, že výzkumník neutřiďuje data do již předem známého tvaru, ale skládá obraz, který své obrysy získává již v průběhu jejich sběru a odhalování jeho částí. 37

Výzkumník během své činnosti a snahy pochopit aktuální dění, tvoří detailní popis toho, co pozoroval a zaznamenal. Celou dobu se také snaží neopomenout nic, co by mohlo být pro jeho práci přínosem a současně by pomohlo vyjasnit zkoumanou situaci.

Otevřené, axiální a selektivní kódování, zakotvená teorie „Kódování

představuje

operace,

pomocí

nichž

jsou

údaje

rozebrány,

konceptualizovány a opět složeny novými způsoby“ (Strauss, A., Corbinová, J., 1999, s. 39). Během otevřeného kódování, jak popisuje K. Šeďová (2007), je získaný text rozdělen na jednotky, kterým jsou přidělena jména či označení a s takto nově vzniklými částmi textu následně výzkumník dále pracuje. Základní analytické postupy zakotvené teorie jsou dle A. Strausse a J. Corbinové (1999) navrženy tak, aby spíše vytvářely, než jen ověřovaly teorii, dodávaly zkoumanému procesu kritičnost, pomáhaly výzkumníkovi překonat jeho předsudky a domněnky, které do výzkumného procesu vnáší a zajišťovaly zakotvení, rozvoj citlivosti a integraci nutnou k vytvoření bohaté, úzce provázané a vysvětlující teorie. Autoři dále uvádí, že analýza v zakotvené teorii je tvořena ze tří základních typů kódování, kterými jsou právě otevřené, axiální a selektivní kódování. Hlavním úkolem zakotvené teorie je vytvoření teorie, která přesně odpovídá zkoumané oblasti a vyjasňuje ji.

Polostrukturovaný rozhovor Metoda rozhovoru, bývá dle R. Švaříčka (2007) jednou z nejčastěji používaných metod při sběru dat v kvalitativním výzkumu. Rozhovor se dá také vymezit jako nestandardizované dotazování jednoho probanda jedním badatelem za pomoci několika otázek. Velkou předností rozhovoru je možnost zachycení výpovědi a konkrétních slov v jejich přirozené, bezprostřední podobě, což je jedním z principů kvalitativního výzkumu. Realizovaný rozhovor byl proveden v polostrukturované formě, aby bylo možné otázky případně přeformulovat, dotvořit nové na základě zjištění nových informací a případně položit doplňující otázky či vysvětlení. Odpovědi jsou zaznamenány v písemné formě a dle získaných dat seřazeny a následně interpretovány.

38

8.2 Charakteristika výzkumného šetření a výzkumného vzorku Potřebné informace ke zpracování této diplomové práce byly čerpány během spolupráce s paní doktorkou, dětskou psychiatričkou z Prahy 4, která umožnila získat kontakt na rodiny, které mají děti s OCD. První kontakt s paní doktorkou byl navázán v zimě roku 2011. Od té doby bylo v ordinaci dle slov psychiatričky přibližně sedmnáct dětí s OCD, ale pouze šest z nich, povolilo lékařce předat na sebe kontakt k případnému získání potřebných informací a z nich pouze pět bylo ochotných se dále na výzkumu diplomové práce podílet. Protože většina dětí s OCD je ještě ve školním věku, tudíž za ně odpovídají jejich rodiče, jako zákonní zástupci, bylo rozhodování o uskutečnění rozhovoru na jejich straně. Paní doktorka se rodičů dětí s OCD ptala, zda by byli ochotní podílet se rozhovorem na této práci. Informovala je též, že rozhovoru by se účastnili jak oni, tak i děti, rozhovor by byl anonymně zpracován a posloužil by jako podpora ke zpracování diplomové práce. Rodiče, kteří s rozhovorem souhlasili, povolili paní doktorce předat své telefonní číslo a umožnili tak setkání a provedení rozhovoru. Rodiče byli následně kontaktováni a po vzájemné domluvě místa a času byly postupně provedeny rozhovory. Rozhovory trvaly přibližně hodinu, protože bylo nutné pohovořit nejen s rodiči, ale především také s dětmi. Někdy se rozhovorů účastnili oba rodiče a i sourozenci, kteří měli mnohdy velmi přínosné poznámky o věcech, kterých si samotné dítě s OCD ani rodiče nebyli vědomi. Mnoho rodičů setkání paní doktorce rovnou odmítlo, ale ti, kteří se setkáním souhlasili, byli velmi sdílní a neměli problémy vyjádřit se k jakékoli otázce. Samotné děti ale měly mnohdy s odpověďmi problémy. Některé se styděly za své problémy, nechtěly se bavit s cizím člověkem, jiné si s odpovědí nevěděly rady, ale byly i děti takové, které se o své nemoci rozpovídaly a neměly žádné zábrany.

8.3 Analýza dat Provedené rozhovory byly následně přepsány a záměrně v nich byly zachovány slangové výrazy. Při analýze bylo použito otevřené, axiální a selektivní kódování, aby dále mohl být proveden nárys zakotvené teorie.

39

8.3.1 Přepis rozhovorů s otevřeným kódováním Základní princip otevřeného kódování je podle K. Šeďové (2007) rozdělení textu na určité jednotky, kterým se přidělí jména a poté i kódy. Na základě opakovaného čtení rozhovorů, byly vybrány a následně vyznačeny důležité momenty - informace, které byly pojmenovány a posléze jim byly přidělené kódy. Klíčová sdělení, tedy kódy, byly vybírány podle jejich vážnosti a vztahu k výzkumným otázkám. Tyto kódy byly dále zkoumány a byly mezi nimi hledány vztahy. Na základě těchto vztahů, byla určena témata, kategorie a konkrétní pojmy. Právě témata, kategorie a pojmy umožnily uspořádat klíčové informace do tabulek, s přehledným otevřeným kódováním. Přepis rozhovoru Respondent č. 1 OA: ♂narozen roku 1997, první plánované těhotenství, prodělané běžné dětské nemoci,

během první třídy

byla diagnostikována porucha pozornosti spojená

s hyperaktivitou RA: matka SŠ, v době plánovaného těhotenství 26 let, otec VŠ, v době plánovaného těhotenství 28 let. V roce 2001 se chlapci narodil mladší bratr. Ani v širší rodině dosud nebyl výskyt OCD. Chlapec se domnívá, že první příznaky byly v podobě ranních nevolností, která datuje do období 7. třídy. Následně se začal věnovat i rovnání věcí a byl doporučen od pediatra na konzultaci na psychiatrii. V současné době je chlapec léčen léky, které jeho problémy řeší jen částečně. Po ukončení 9. třídy se chystá na střední školu elektrotechnickou. Otázka: V čem spočívají Tvé největší problémy během vyučovací hodiny? Odpověď: Hlavně v psaní (ACA). Mám zafixovaný tvar písmen, který musí přesně odpovídat tomu, co napíšu. Proto píšu hodně pomalu. Někdy musím písmena opravovat i pětkrát,… nejdřív písmena vymizíkuju a potom napíšu propiskou. Když ani potom nemám pocit, že slovo vypadá tak jak má, škrtnu ho a přepisuju vedle. Někdy přepisuju přímo i to písmeno a prodírám se skrz papír, aby vypadalo, taka jak má. A právě jak pořád přepisuju, tak vynechávám slova a nedávám pořádně pozor na to, co mám psát. Vím, že tím hrozně ztrácím čas (ADA), ale nemůžu si pomoc. 40

Otázka: Takže největší problémy máš v češtině? Jak to máš s psaním číslic? Odpověď: Nevím, nedokážu říct přesně, že mám problém jenom v češtině (AAA). S matematikou (AAB) teda mám taky určitě problém. Všechna čísla musí vypadat, tak jak si je představuju. Takže když píšeme pětiminutovku, je to pro mě dost těžký. Otázka: Máš problémy i při běžném výkladu učiva? Stíháš si psát poznámky? Odpověď: Stihnu, co stihnu. Snažím se zapisovat pouze to nejdůležitější, i když jsou to někdy jen útržky (ADB). Třeba když učitelé píšou poznámky na tabuli, vyberu si z toho jen pár slov, která si napíšu. Doma pak většinou doplňuju z učebnice…přepisuju z ní nebo se z ní učím…Takže vlastně mám trochu problém v každém předmětu (AAC), kde něco píšu. Otázka: Jak to berou učitelé? Vědí o Tvém problému? Odpověď: Všichni o tom vědí. Většinou jsou všichni v pohodě (BAA), jenom s třídní mám problémy. Máme ji právě na češtinu a tam mám nejvíc problémů. Většinou mi učitelé něco zopakují (BAB), když nestíhám, ale ona ne. Matka: Byla jsem ve škole si s paní učitelkou promluvit a informovat ji o synových problémech, ale ona se o tom nechtěla bavit. V podstatě řekla, že ji to nezajímá (BBA). Požádala jsem ji, zda by bylo alespoň možné, aby syn využíval pro psaní diktátů a poznámek počítač, který bychom mu obstarali, nebo zda by nemohl místo diktátů pouze doplňovat do textu. Třídní učitelka vše odmítla. Chtěla jsem syna přeložit na jinou školu, ale to zase odmítá on. Odpověď: Já rozhodně nikam jinam jít nechci. Teď už určitě ne, za pár měsíců končím a jdu na střední. A většina učitelů je v pohodě. Někteří mi dávají i své nakopírované poznámky (BAC), z kterých se můžu učit. Jedině ta třídní, ta mě nechápe. Otázka: Jak ve škole trávíš přestávky? Odpověď: Normálně (CAA). Zajdu si s klukama do bufetu pro sváču a pak kecáme na chodbě. Když třeba nejsem připravený na písemku tak se ještě rychle něco učím (CAB). Většinou od kámošů, třeba co mi uteklo během hodiny (ADC).

41

Otázka: Co třeba školní výlety? Jezdíš ven? Odpověď: Jezdím (CAC). Tam většinou nemám ani žádný problémy (CAD). Ono mi chvilku trvá, než si ty zvyky přenesu na jiný místo. Tam věcí do školy moc neděláme, je to většinou zábava. Chodíme na výlety a hrajeme různý hry. Otázka: Jaký máš vztah se spolužáky a kamarády? Odpověď: Dobrý, hodně spolužáků je tady ze sídliště, takže se vídáme i venku mimo školu. S klukama chodím hrát fotbal a basket (CBA). Teď chodím i sám běhat (CBB), abych něco shodil. To chodím radši sám, kluci chodí spíš do fitka, ale tam se mi nechce. Otázka: Vědí spolužáci – kamarádi o Tvých problémech? Odpověď: Jo, všichni o tom vědí. Hodně z nich mi i pomáhá (CCA). Kopírují mi sešity a tak různě. Otázka: Jak jinak trávíš čas? Když nehraješ s kluky fotbal a neběháš? Odpověď: Ještě hodně hrajeme hry na počítačích (CBC). Se vždycky sejdeme u nějakýho kamaráda a něco hrajem. Nebo jdeme do parku a tam si povídáme na lavičkách. Otázka: Říkal jsi, že kluci o tvém problému vědí a někteří ti i pomáhají, máš s nimi tedy dobrý vztah? Odpověď: Jasně. Myslim, že jsem se ještě nesetkal s nikým, komu by moje problémy vadily. Když jsem s klukama venku, tak je vlastně ani vůbec neřeším. Vždycky se dobře bavíme (CCB). Otázka: Ve škole máš největší potíže se psaním, máš doma také nějaké problémy? Odpověď: Jo. Všechno pořád rovnám (ACB; DAA). Vlastně to dělám i ve škole. Třeba když dávám sešity na lavici, musí ten největší sešit ležet v pravém rohu lavice nahoře, uprostřed něj musí být menší sešit, na něm přesně položená žákovská a penál zase uprostřed žákovský. Když odtud musim něco vytáhnout a ten tvar se mi rozbije, musím to zase srovnat. Nebo když mám na lavici ještě něco navíc a nevim, kam s tím, jsem z toho dost nervózní (ADD).

42

Otázka: Myslíš, že to rovnání ti taky ubírá čas na soustředění na průběh hodiny? Nebo to zvládáš tak, že už se na rovnání ani nemusíš soustředit? Odpověď: Myslim, že to rovnání je v pohodě, ale rozptyluje mě potřeba kontrolovat (ADE), jestli je všechno seřazený jak má. To srovnání potom je hračka, ale musim dávat pozor, jestli jsem hromádku nerozbil třeba loktem, omylem. Jednou si mě chtěly holky, co sedí v lavici přede mnou vyzkoušet, jak dlouho vydržim mít na lavici nepořádek. Rozsypali mi tam penál a vyndaly z něj všechno, všechny propisky, tužky, gumu a tak. Měl jsem úplně poškrábaný ruce, jak jsem se hlídal, ale stejně jsem to vydržel asi jen čtyři minuty. Otázka: Na rovnání sis vzpomněl při otázce na projevy tvého problémy doma, jak to tedy přesně vypadá? Odpověď: Prostě všechno rovnám (DAA) a uklízim. Nejvíc mě rozčiluje, když třeba ovladače od telky, videa, DVD a věže nejsou seřazený od největšího po nejmenší v rohu stolu. To pořád musim urovnávat. Nebo táta mě rozčiluje, když odejde od počítače, já vim, že se za chvilku vrátí, ale nezasune křeslo (DBA) ke stolu a to taky musim hned jít a zastrčit ho. Pak ještě rovnám časopisy, ale to je asi všechno. Matka: To není všechno. V kuchyni mi stále přerovnává kořenky. Někdy je bere podle abecedy, jindy podle jejich plnosti. Příbory narovnává přesně na sebe a musí do sebe pasovat no a bráchu nutíš stlát si postel. Za to jsem teda v podstatě ráda, ale jsou tady předem určená pravidla, kam jaký polštářek a plyšák má přijít. A pamatuješ, jak si vyváděl, když ti J. přehodil ty dva polštáře? To bylo křiku. Takže doma je toho taky dost, lehce nám podsouvá svoje rituály, ale odoláváme (DBB). Otázka: Vy jako matka, jaké máte z chování vašeho syna pocity? Jak jeho chování působí na vás, nebo jak si myslíte, že působí na zbytek rodiny? Odpověď: Potýkáme se s tím každý den. Není to sice nic závažného, ale já osobně se cítím jakoby stále sledovaná (DDA). Vím, že mě, ale i ostatní členy rodiny, M. často sleduje a kontroluje (DDB), jak vracíme věci, jak je urovnáváme, a byl by rád, kdybychom je rovnali jako on (DCA). Na to, ale odmítáme přistoupit. Někdy mám pocity viny (DDB), že jsem OCD u M. rozvinula já sama. Byla jsem na něj při přestupu na 2. stupeň velmi přísná a tvrdá. Nutila jsem ho víc do učení a pečlivé úpravy sešitů. Paní doktorka sice řekla, že to není moje vinna, ale stejně mě občas trápí výčitky svědomí (DDB). 43

Na základě vybraných klíčových bodů a jejich kódů, byla sestavena tabulka s přehledem témat, kategorií i kódů, jak již bylo zmíněno výše. OBLAST

KATEGORIE

KÓD AAA – Český jazyk

AA – selhávání v předmětech

AAB – Matematika AAC – ve všech, kde si dělá poznámky

AB – projevy OCD během výuky A - Studijní výsledky

ABA – psaní ABB – rovnání věcí ACA – ztrácí čas ACB – má jen útržky ACC – utíká mu látka

AC – proč selhává

ACD – nervozita vyplývající z obsese ACE – rozptylování kontrolou BAA – jsou v pohodě

BA – vědí a podporují B – Přístup učitelů

BAB – zopakují zápis BAC – kopírují zápisky

BB – vědí a nepodporují

BBA – nezajímá ji to

BC – nevědí CAA – tráví s kluky CA – přestávky a výlety

CAB – dohání učivo CAC – jezdí na výlety CAD – nemá problémy CBA – hraje fotbal a

C – Školní prostředí a kamarádi

CB – trávení volného času

basket CBB – běhá CBC – hraje PC hry CCA – pomáhají mu

CC – vztah s kamarády

CCB – dobře se s nimi baví 44

DA – projevy OCD doma

DAA – rovnání věcí DBA – neplní vynucované

DB – reakce rodičů a sourozenců D – Rodinné prostředí

rituály DBB – odolávají požadavkům

DC – požadavky na rodinu

DCA – symetrické rovnání DDA – sledování a

DD – pocity rodiny

kontrola DDB – pocit viny a výčitky svědomí

Tabulka č.2: Otevřené kódování respondenta č. 1. Přepis rozhovoru Respondent č. 2 OA: ♂narozen po IVF roku 2001 společně se sestrou. Těhotenství i porod bez komplikací, v dětství prodělány běžné dětské nemoci. RA: matka VŠ, v době těhotenství 33 let, otec VŠ 35. Chlapec má stejně starou sestru z IVF oplodnění. Příznaky OCD se v rodině dosud nevyskytly. První příznaky matka datuje do období mateřské školy, kdy si chlapec velmi usilovně umýval ruce až do zarudnutí kloubů, kvůli strachu z nákazy žloutenkou. Matka se domnívá, že tato potřeba mohla být způsobena v důsledku intenzivní osvěty v mateřské škole. Následně další intenzivnější projev OCD se projevil na škole v přírodě, kdy chlapec cítil potřebu volat matce a ujišťovat se, že je v pořádku. Pokud mu v tom bylo zabráněno, dostával záchvaty vzteku. Matka dále vypráví, že chlapec za ní často přibíhal, jen se jí dotknul a opět odběhl. Stávalo se tak jak doma, tak venku na hřišti či kdekoli jinde. Takovéto synovo chování bylo matce nejen nepříjemné, obzvláště uskutečňovalo-li se v kolektivu přátel, a také poněkud zvláštní. Následně přišel i dopis ze školy, že se chlapec během vyučování chová „podivně“. Proto se rodina rozhodla vyhledat pomoc odborníka. Chlapec je momentálně v 6. třídě, užívá léky dle indikace lékaře a nemá v současné době s projevy OCD potíže.

45

Otázka: V čem spočívají Tvé největší problémy během vyučovací hodiny? Odpověď: Teď už jsem v pohodě, ale dřív toho bylo docela dost. Dělalo mi problém psaní (ABA). Vždycky jsem musel obtahovat dvě poslední písmena a pak, když jsem dělal tečku, musel jsem ji dělat tak dlouho, než se propila na druhou stránku sešitu. Takže když jsme psali třeba diktáty, vůbec jsem nestíhal (ACA) a některý cvičení ani nedodělal (ACB). Taky jsem míval problém, jak máma říkala, že jsem ji pořád volal a běhal za ní. Dělal jsem to proto, že jsem o ni měl velký strach, a když jsem se jí dotknul, přenesl jsem na ni něco jako kouzlo, aby se jí nic nestalo. No, a když jsem byl ve škole a nemohl ji pořád volat, tak jsem se na ni soustředil, myslel na ni a představoval si něco hezkýho (ABB). Když mě někdo přerušil, nebo jsem si vzpomněl na něco ošklivýho, špatnýho nebo zlýho, musel jsem to opakovat (ABC) a ještě víc se soustředit. Tohle mi taky dělalo docela problémy, protože jsem učitelku vůbec nevnímal (ACC). Když se mě na něco zeptala a já nevěděl, na co se ptá, dostal jsem špatnou známku nebo poznámku a navíc mi přerušila moji koncentraci a já to musel všechno zase opakovat. Otázka: Jak si to měl s konkrétními předměty? Byly pro Tebe některé lepší a některé horší? Odpověď: Tak určitě byly problémy s češtinou (AAA) a matikou (AAB) kde se nejvíc píše. Třeba diktáty a pětiminutovky. Ale když jsem musel myslet na to, aby se mámě nic nestalo a soustředil jsem se na to pozitivní myšlení (ABB), tak jsem nikdy nevnímal (ACC), co učitelka povídá. Takže když mě pak vyvolala, bylo to blbý nebo jsem to pak musel, všechno dohánět (ACD) a tak. A to bylo asi ve všech předmětech (AAC). Úplně nejlepší byl tělák, tam jsem se vždycky tak zapojil do hry, že jsem na nic jinýho nemyslel. Ale jinak při vyučování to bylo blbý, protože jsem nestíhal (ACA), nevnímal (ACC) a nedodělával (ACB), co bylo zadáno a ztrácel čas (ACD) při tom psaní nebo myšlení. Takže potom doma jsem to dodělával sám nebo s mámou. Ségra mi taky občas pomohla. Otázka: Jak to brali učitelé? Věděli o Tvém problému? Odpověď: Jsme měli hlavně třídní učitelku, ta si asi něčeho všimla a tak napsala mámě. Byla v pohodě (BAA). Třeba když jsem něco zapomněl, nebo nedával zrovna pozor, tak se nezlobila (BAB). Se psaním to bylo horší, ty diktáty jsem fakt nestíhal a dostával 46

jsem hlavně pětky. Většinou mě upozornila (BAC), abych se soustředil, ale někdy jsem i nějakou tu poznámku dostal. Ostatní učitelé to asi věděli, ale nijak neřešili (BBA). Angličtinářka si myslela, že procházím těžkou pubertou, když jsem pořád tak silně zamyšlený. Otázka: Co ve škole děláš o přestávkách? Odpověď: To co ostatní. Hrajeme s dalšíma dvěma kamarády fotbal (CAA). Postavíme si ze stolů branky a kopeme. Ségra hraje někdy s námi. Někdy se připravuju na další hodinu (CAB), povídám (CAC) se se sestrou nebo klukama. Prostě nic extra. Ale dřív jsem třeba volal mámě a ujišťoval se (ABD), že je v pohodě. Jo, ale taky jsem míval ještě jeden problém. Právě třeba o přestávce když normálně chodíme po třídě, se někdo koho nemám rád, dotkl mých věcí, třeba penálu nebo lavice, měl jsem hroznej pocit, že něco z něj vstoupí do mě. Třeba něco jako jeho duch a já pak budu jako on nebo ona. To jsem se pak musel dotknout (ABF) lavice nebo něčeho jiných svý sestry a pak svých věcí, abych to jako zrušil. Když jsem třeba během přestávky nebyl pořád ve třídě a nevěděl jsem, jestli se někdo něčeho nedotknul, musel jsem to dělat během hodiny, vždycky se natáhnout a dotknout se sestry nebo její lavice a pak svojí lavice, zase se natáhnout, dotknout, a pak zase penálu. No, to třeba třídní dost rozčilovalo, když jsem se pořád natahoval. Otázka: Tvoje máma říkala, že jsi míval problémy na škole v přírodě. Jezdíš stále na školní výlety? Odpověď: Jo, pořád jsem chtěl mámě volat. Kluci mi v tom bránili, to bylo pro mě fakt hrozný. Měl jsem o ni hrozný strach a nemohl si pomoct. Chtěli, abych pak za trest dělal kliky, mysleli, že jim to asi dělám naschvál. Moje problémy nebyly takový, abych s nimi nemohl jezdit, takže jezdim pořád (CAD), ale už nevolám a nemusim dělat kliky. Otázka: Jaký máš vztah se spolužáky a kamarády? Odpověď: Normální (CCA). Ve třídě mám dva dobrý kamarády, ale i s ostatníma vycházim v pohodě (CCB). Pak ještě u nás v baráku mám pár kamarádů. Matka: Je hodně společenský, nedělá mu problém se s kýmkoli zapovídat. I se staršími lidmi. Řekla bych, že kolektiv a lidi kolem sebe přímo vyhledává.

47

Otázka: Vědí spolužáci – kamarádi o Tvých problémech? Odpověď: Dva kamarádi ze školy si mýho divnýho chování všimli, vědí to, ale chovají se ke mně pořád stejně. Ale nemyslím si, že by to ostatní věděli. Já jsem jim to neříkal, tak jedině jestli ségra nebo máma. Ale to asi ne. A taky se nemyslim, že by jim to vadilo (CCC) Otázka? Jak trávíš svůj volný čas? Odpověď: Mám hodně koníčků (CBA). Třeba tancuju (CBB), chodim lézt na stěnu (CBC) a hraju divadlo (CBD). Máme taky doma králíčka, takže se o něj starám. Nebo něco podnikáme jen tak s klukama (CBE). Dřív jsem nemohl tolik chodit ven, když jsem musel mít mámu poblíž, abych se jí mohl dojít dotknout a tím ji ochránit. Taky mi to vadilo, připadal jsem si před klukama divně, ale dělal jsem to pro ni, aby se jí nic nestalo a nemohl jsem s tím nic dělat. Otázka: Jaké to je u vás doma. Tam máš taky nějaké problémy? Odpověď: Míval jsem, hlavně ráno před školou, takový rituál (DAA). Nakonec jsem musel vstávat třeba i o 30-40 minut dřív, abych to všechno stihnul. Měl jsem přesný plán od doby, kdy vstanu a než odejdu do školy. Přesný postup svlíkání pyžama, oblékání, čištěná zubů, zapínání a vypínání vody, rozsvěcení a zhasínání, splachování. Taky jsem musel správně překračovat prahy a koberce. Všechno jsem vždycky musel udělat správně a ve správném pořadí. Když jsem něco pokazil, musel jsem se zase oblíknout do pyžama a začít znova. Otázka: Co na to říkali Tvoji rodiče? Pomáhali Ti? Chtěl jsi někdy po nich, aby se chovali taky jak Ty? Stejně zhasínali, pouštěli vodu, čistili si zuby…? Odpověď: Nic, máma se sice ptala, proč to dělám, ale nechávala mě (DBA). Já po nich nikdy nic nechtěl (DCA), teda aby to taky tak dělali. Pro mě bylo důležitý to udělat správně, a aby mě to tam nechali udělat. Nikdy mi to nezakazovali. Otázka: Vy jako matka, jaké máte z chování Vašeho syna pocity? Jak jeho chování působí na Vás, nebo jak si myslíte, že působí na ostatní členy rodiny? Odpověď: Z počátku jsem nic neregistrovala. Později mi bylo divné a někdy až nepříjemné jeho věčné dotýkání a telefonování (DDA). Byli jsme třeba na hřišti a on 48

přiběhl, jen se mě dotkl ukazováčkem a zase odběhl. Jeho telefonáty na mě začaly časem působit jako nepřetržitá kontrola (DDB). Později, když se přidaly ještě domácí ranní rituály a přišel dopis ze školy, ihned jsme kontaktovali paní doktorku. Syn nás vlastně nijak neomezoval (DCB). Se sestrou stále udržoval perfektní vztah. Když jsem se dozvěděla jeho diagnózu, začala jsem jeho chování plně chápat a mnoho věcí mi došlo. Řekla bych, že synova porucha nijak nepoznamenala ani vztahy s prarodiči a širší rodinou. V současné době syn stále bere léky a jeho příznaky zmizeli. OBLAST

KATEGORIE

KÓD AAA – Český jazyk

AA – selhávání

AAB – Matematika

v předmětech

AAC – asi ve všech předmětech ABA – v psaní ABB – nutkavé soustředění a

AB – projevy OCD během A - Studijní výsledky

výuky

pozitivní myšlení ABC – opakování rituálu ABD – volání a ujišťování se ABE – dotýkání se věcí ACA – nestíhal ACB – nedodělal

AC – proč selhává

ACC – nevnímal výklad ACD – doháněl výklad ACE – ztrácel čas BAA – jsou v pohodě

BA – vědí a podporují

BAB – nezlobí se BAC – upozorní BAD – nijak to neřeší

B – Přístup učitelů BC - nevědí

49

CAA – hraje fotbal CAB – připravuje se na další CA – přestávky a výlety

hodinu CAC – povídá si CAD – jezdí pořád na výlety CBA – hodně koníčků

C – Školní prostředí a kamarádi

CBB – tancuje CB – trávení volného času

CBC – chodí lézt na stěnu CBD – hraje divadlo CBE – něco s kluky podnikají CCA – normální CCB – vychází s nimi

CC – vztah s kamarády

v pohodě CCC – myslí, že by jim to nevadilo

DA – projevy OCD doma DB – reakce rodičů a

DAA – rituály DBA – nechávají plnit rituály

sourozenců D – Rodinné prostředí

DC – požadavky na rodinu

DCA – nic po nich nechtěl DCB – rodinu neomezoval DDA – divné a nepříjemné

DD – pocity rodiny

dotýkání a telefonování DDB – nepřetržitá kontrola

Tabulka č.3: Otevřené kódování respondenta č. 2. Přepis rozhovoru Respondent č. 3 OA: ♂ narozen roku 1999, první těhotenství, prodělané běžné dětské nemoci, během první třídy byla diagnostikována porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou RA: matka SŠ, v době těhotenství 27 let, otec SŠ, v době plánovaného těhotenství 28 let. Ani v širší rodině dosud nebyl výskyt OCD. Již v 1. třídě měl chlapec problémy se zvládáním probíraného učiva. Dodnes doma dodělává úkoly s pomocí prarodičů, otce nebo matky a vyžaduje jejich kontrolu. 50

Další příznaky matka uvádí přibližně v období páté třídy, kdy chlapec začal nosit domů poznámky kvůli pozdním příchodům a pozdě i domů přicházel. Chlapec své pozdní příchody komentoval tím, že měl cestou strach, že někoho porazil a tak se stále otáčel a vracel se i za rohy, zda tam nikdo neleží na zemi. Cesta do školy je dlouhá cca 800m a chlapec na tuto cestu potřeboval více jak hodinu. Otázka: V čem spočívají Tvé největší problémy během vyučovací hodiny? Odpověď: Jsem pomalý (ACA). Vše mi hrozně dlouho trvá a neumim pořádně pracovat s časem. Takže když pracujeme na čas, nestíhám dodělat (ACB) cvičení. Velký problém mám se psaním (ABA). Jsem velmi precizní a vše co napíšu, musí vypadat perfektně. Nikdy nesmím škrtat, vše musím vyzmizíkovat a přepisovat (ACC), dokud písmeno nevypadá tak, jakou já mám představu. Otázka: Dalo by se říct, že s některými předměty máš větší problém a s některými menší? Odpověď: Třeba při výtvarné výchově nebo občanské výchově nemám téměř žádné problémy. Ale ve většině ostatních předmětů problémy mám. Když pomineme tělocvik, protože nejsem moc tělesně zdatný, tak mám problém v českém jazyce (AAA), matematice (AAB), zeměpisu AAC) a dějepisu (AAD). Učitelé v těchto předmětech diktují poznámky a já nestíhám psát (ACD) poznámky. Dělá mi problémy napsat písmena ve správném tvaru hned napoprvé, takže se velmi zdržuji opravováním (ACE). Následně pak nemám dopsané poznámky, které si doplňuji z vypůjčených sešitů od spolužáků. Otázka: Jak to berou učitelé? Vědí o Tvém problému? Odpověď: Asi o tom všichni vědí, ale ne všichni se tak chovají. Nejhodnější je naše třídní učitelka, kterou máme na český jazyk. Ví, jaké mám problémy a tak mi snaží pomoci (BAA), třeba místo diktátu dává třeba jen doplňovačky, nebo když musím diktát psát, dovolí mi vždy jednu větu vynechat a tak mám víc času se soustředit na správné tvary písmen. Je sice pravda, že bych se více měl věnovat gramatice, protože i v té dělám chyby, ale já to prostě tak cítím a nemůžu si pomoct. Také mi při výkladu vždy vše na požádání zopakuje (BAB) nebo mi dá své okopírované poznámky (BAC) nebo přípravu na hodinu. Ostatní učitelé mě spíš ignorují (BBA) a moc toho nezopakují (BBB). Pak si půjčuji sešity a doma dopisuji. 51

Otázka: Jak ve škole trávíš přestávky? Odpověď: Se spolužáky si moc nerozumím (CCA). Smějí se blbostem a moc jim nerozumím. Takže většinou sedím v lavici a dopisuju poznámky (CAA) do sešitů, které jsem během hodiny nestihl, připravuji se na další hodinu (CAB) nebo si čtu (CAC). Někdy se jdu projít (CAD) po chodbě a popovídat si s kamarádem (CAE) z vyšší třídy. Otázka: Co školní výlety, jezdíš se třídou ven? Odpověď: Jezdím, ale nemám je moc rád (CAF). Je to pro mě neznámé prostředí a necítím se tam dobře. Pro uklidnění si vytvářím rituály a spolužáci se pak na mě divně koukají a nechápou mě. Otázka: Zdá se, že se spolužáky moc nevycházíš, jaký s nimi máš vztah a máš nějaké kamarády mimo školu? Odpověď: Mám takový svůj svět (CBA). Se spolužáky se opravdu moc nebavím (CCB), ale kamarády mám(CCC) . Není jich moc, ale chodím ven (CBB) s pár kluky od nás z domu a okolí a dobře se s nimi bavím. Povídáme si (CBC) o knížkách a o PC hrách. Ale nechodím ven často, protože nemám moc času. Trvá mi dlouho, než napíšu všechny úkoly, dopíšu chybějící zápisky ze školy a dodělám veškerou přípravu do školy (CBD). Otázka: Vědí Tvoji spolužáci a kamarádi o Tvých problémech? Odpověď: Nevím. Asi vědí, že se mnou není něco v pořádku, ale přesně co, asi nevědí. Takže pokud jim to neřekla učitelka, nic nevědí. Stejně tak kamarádi, nic jsem jim neříkal. A jim to nevadí, jsou to dobří kamarádi a nevadí jim, jaký jsem. Otázka: Říkal si, že volného času moc nemáš, ale když se přesto nějaký najde, jak ho trávíš? Odpověď: Opravdu volného času moc nemám, protože hodně času věnuji škole a přípravě. Ale když nějaký čas mám, jdu ven s klukama (CBB). Chodíme do parku nebo k jednomu kamarádovy a hrajeme nějaké hry. Ale třeba si i rád čtu (CBE). Otázka: Jaké to je u vás doma. Tam máš taky nějaké problémy?

52

Odpověď: Doma se hodně věnuji přípravě do školy. Mám toho opravdu hodně, takže někdy přichází i děda, aby mi pomohl. Nemám rád, když dělám úkoly sám, potřebuju, aby mě někdo kontroloval (DAA), že postupuju správně. Doma mě také rozčiluje, když třeba boty v chodbě nejsou srovnané (DAB). To vždycky musím jít a všechny srovnat. Matka: On toho má doma víc. I celý jeho pokojík je srovnaný, na zemi nic neleží, knížky srovnané podle velikosti. Také má rituály v koupelně a na toaletě (DAC). Tráví tam mnoho času a vlastně ani s manželem nevíme, co tam dělá. Pořád teče voda, stoupá spotřeba, ale ještě nám nikdy neřekl, co mu tam trvá tak dlouho. Prý se normálně myje. Odpověď: Nemyslím si, že bych trávil v koupelně moc času. To je asi věc názoru. Ale po sprše si vždy musím dát večeři, poté si připravit tašku do školy a sešity si seřadit dle důležitosti. Otázka: Když si takhle uklízíš v pokojíčku a řadíš si sešity podle důležitosti, byl bys rád, kdyby máma taky takhle uklízela a vše řadila podle výšky či jiných znaků a vlastností? Odpověď: Ne, nemusí (DCA). Třeba knížky v knihovně v obýváku nejsou podle velikosti a to mi vůbec nevadí. Já si to dělám jenom pro sebe, protože z toho mám dobrý pocit. Všímám si toho, ale pokud to nejsou moje věci, tak je to v pohodě. Otázka: Vy jako matka, jaké máte z chování Vašeho syna pocity? Jak jeho chování působí na Vás, nebo jak si myslíte, že působí na ostatní členy rodiny? Odpověď: Veškeré synovy problémy mě samozřejmě trápí (DDA) a moc ráda bych mu pomohla (DBA). Domlouvala jsem mu i kognitivně-behaviorální terapii, která mi byla doporučena, ale syn to velmi těžce nesl. Navštěvujeme paní doktorku, která synovi předepisuje léky. Užívá je již přes rok, ale zatím se neprojevily větší účinky. Celá rodina se synovi snaží pomoci (DBA), jak říkal, dochází i dědeček s babičkou a pomáhají s přípravami. To je pro nás všechny asi to nejtěžší. Je to každodenní a několikahodinové soustředění, které ubírá volný čas (DDB) nejen synovi, ale i nám. Je to také velmi stresující (DDC). I jeho zdlouhavé koupání je pro nás poněkud otravné (DDD). Tráví tam opravdu hodně času nejen večer, ale i ráno, což je před odchodem do práce poněkud nepříjemné (DCE). Ale co můžeme dělat? Jsme si vědomi toho, že to syn nedělá naschvál.

53

OBLAST

KATEGORIE

KÓD AAA – Český jazyk

AA – selhávání v předmětech

AAB – Matematika AAC – Zeměpis AAD – Dějepis

AB – projevy OCD A - Studijní výsledky

během výuky

ABA – psaní ACA – pomalost ACB – nestíhá

AC – proč selhává

dodělávat ACC – přepisování ACD – nestíhá psát ACE – zdržení opravováním BAA – snaží se pomoci

BA – vědí a podporují

BAB – zopakují výklad BAC – kopírují poznámky

B – Přístup učitelů BB – vědí a nepodporují

BBA – ignorují BBB - nezopakují

BC - nevědí CAA – dopisuje poznámky CAB – připravuje se na další hodinu CA – přestávky a výlety

CAC – čte si CAD – jde se projít po chodbě CAE – povídá si s kamarádem CAF – jezdí, ale nemá je rád

C – Školní prostředí a

CBA – má svůj svět

kamarádi

CBB – chodí ven CB – trávení volného času

CBC – povídá si CBD – připravuje se do školy CBE – čte si CCA – se spolužáky si moc nerozumí

CC – vztah s kamarády

CCB – se spolužáky se nebaví CCC – kamarády má DAA – potřeba kontroly dospělým

D – Rodinné prostředí

DA – projevy OCD doma

DAB – srovnávání věcí DAC – rituály v koupelně

54

DB – reakce rodičů a

DBA – pomáhají

sourozenců DCA – nejsou, nemusí rovnat věci DC – požadavky na rodinu DDA – trápí se DDB – ubírá volný čas DD – pocity rodiny

DDC – je to stresující DDD – je to otravné DDE – je to nepříjemné

Tabulka č.4: Otevřené kódování respondenta č. 3. Přepis rozhovoru Respondent č. 4 OA: ♀ narozena 1994, druhé plánované těhotenství, prodělané běžné dětské nemoci RA: matka VŠ, v době plánovaného těhotenství 30 let, otec VŠ, v době plánovaného těhotenství 32 let. Starší bratr narozen 1992. Dívka je v rodině první, u koho se projevila OCD. Dívka první symptomy datuje do období 6. třídy, kdy ji bylo 12 let. Prvním příznakem byla štítivost, která se vytvořila k nesoběstačné babičce, věcem, kterých se babička dotýkala nebo s nimi byla v kontaktu a následně i k lidem, kteří babičce pomáhali. Období štítivosti vůči babičce trvalo přibližně rok, následně se přidala i štítivost v MHD a štítivost či až strach z nákazy u lékařů. Dívka přestala zcela komunikovat s matkou, která pečovala o babičku, s otcem se bavila pouze v nutných případech a jediný, kdo s dívkou normálně komunikoval, byl její starší bratr, který se jí také jako jediný mohl dotýkat. Rodina vyhledala pomoc u psychologa, který dívce stanovil 10 bodů, které musí postupně splnit. Tento požadavek byl však pro dívku natolik náročný, že od spolupráce s psycholožkou odstoupila. Následně se rodina rozhodla vyhledat psychiatra, který by byl ochoten přijít vyšetřit dívku k nim domů, protože dívka odmítala návštěvu lékaře v ordinaci. Dívka byla medikamentózně zaléčena a již po čtyřech měsících, bylo viditelné zlepšení. V současné době dívka stále užívá léky a příznaky OCD nejsou téměř přítomné. V roce 2012 dívka odmaturovala a podala si přihlášky na vysoké školy – FHS UK a VŠE. 55

Otázka: Máte nebo jste měla nějaké problémy, které ovlivňovali průběh vyučovací hodiny? Odpověď: Moje problémy byly hlavně doma. Ve škole bylo většinou vše v pořádku. Ale samozřejmě, i tam se něco našlo. Směla jsem např. psát jen jedním perem (ABA), které když přestalo psát, musel táta doplnit, ale měla jsem následně problém se ho dotknout (ABB), protože se ho dotýkal on. Takže jsem měla sporadické zápisky (ACA). Vlastně jsem zápisky téměř nepsala. Vše jsem jen poslouchala (ACB) a nic nezapisovala, tedy kromě matematiky, tak mě bavila a problém jsem tam nikdy neměla. Na začátku hodiny jsem si vždy napsala jen nadpis. Ale vlastně ani to není až tak pravda, protože jsem vždy zapisovala ten samý (ABC), kterým jsme začínali školní rok, nebo který mě více oslovil během roku. Třeba jsme začali probírat ptáky, tak jsem napsala nadpis ptáci, ale následně když jsme už brali např. savce, jsme stále psala nadpis ptáci, ale pokaždé jsem ho musela napsat v jiném pádu. Potom jsem nadpisy začala perem prorývat skrz papír (ABD), čehož si všimla učitelka a volala domů. Na třídní schůzce to máma naší třídní vysvětlila. Ale problémy, které by ovlivňovali průběh hodiny, nebo předměty v kterých bych měla vyloženě problémy, jsem neměla (AAA). Teda, měla a dodnes trochu mám takové myšlenky (ABE). Řekla bych myšlenky narušující soustředění (ACC), kdy si v hlavě musím přehrávat věci. Třeba ve škole, během výuky mě napadne, jestli mám vše, co dnes mám mít. Tak se přestanu soustředit a musím celou tašku v myšlenkách zkontrolovat, co tam je. Jestli tam jsou věci, které tam mají být a jestli mi nic nechybí. Možná to dělám i ze strachu ze ztráty, nedokážu nic vyhodit (ABF, DAA), ani počmáraný papír. Musí to za mě udělat někdo jiný. Otázka: Jak jste ve škole prospívala? Říkala jste, že zápisky jste si téměř nepsala, jaké jste mívala vysvědčení? Odpověď: Dobré. Akorát jsme odmaturovala se samými jedničkami, ale i v období, kdy jsem měla vážné potíže, jsem ve škole nemívala horší známky než 2 (AAB). Používala jsem učebnice a při výkladu se většinou soustředila, pokud jsem zrovna něco nekontrolovala.

56

Otázka: Bylo by možné říct, jestli pro Vás byl nějaký předmět složitější či náročnější než jiný? Třeba jestli jste měla v některém větší potřebu zabývat se kontrolou, nebo jak jste říkala myšlenkami narušující soustředění? Odpověď: Ne, všechny předměty pro mě byly stejné. Jenom matika mě víc bavila a jak jsem říkala, v té jsme si psala i poznámky. Otázka: Věděli učitelé o Vašem problému? Odpověď: Na základní škole, když jsem měla největší potíže, to na mě samozřejmě poznali (BAA). Zavolali mámu do školy a na třídní schůzce to máma všem vysvětlila. Jaké mám potíže a tak. Když jsme pak přešla na gympl, už jsme brala léky a byla jsem docela v pohodě, takže tam asi nikdo nic neví (BBB). Otázka: Jak reagovali učitelé, když se dozvěděli o Vaší diagnóze? Odpověď: Nijak. Při hodině jsem nerušila, prospívala jsem dobře, téměř až výborně a občas jsem byla mimo. Takže mě nechali být (BBA). Měla jsem třeba problémy s přinášením pomůcek. Nemohla jsem si nic z domova donést do školy, třeba něco na biologii do laborek, nebo dokonce jsem nenosila kružítko ani pravítko, ikdyž mě matika bavila. Vždycky jsem si vše půjčila od spolužáků. Učitelům to asi vadilo, ale nic neřekli (BBB), přikládali to asi mé nemoci. Otázka: Jak jste trávila přestávky? Odpověď: Je tam velký rozdíl předtím, než jsem začala užívat léky a poté, co jsme začala. Takže co jsem je začala užívat a začaly zabírat, což bylo v době přestupu na gympl, jsem se začala více přátelit se spolužáky. Dneska se spolužáky vycházím výborně, samozřejmě až na výjimky, a mám i přátele mimo školu. Dříve jsem seděla na svém místě a četla si (CAA). Většinou jsem se učila na další hodinu (CAB), protože doma jsem se do školy nepřipravovala. Nestála jsem o kamarády, nechtěla se s nikým bavit (CCA). A oni nechtěli se mnou. Dneska se jim ani nedivím. Měla jsem prazvláštní rituály oblékání a vypadala jsem zvláštně. Mysleli si o mně, že jsem divná. Což jsem vlastně byla.

57

Otázka: Takže jste nevyhledávala kontakty? Neměla jste potřebu se bavit s jinými lidmi? Odpověď: Ne. Byla jsem ráda sama (CCB). Spolužáci na mě koukali jako na blázna. Ani nevím, jestli vůbec věděli, co mi je. Asi ne. Jen na chalupě, kam jsme s rodiči jezdili, jsem měla dvě kamarádky (CCC). S nimi jsem se bavila bez problému. Ani nevím, jestli o mých problémech věděli. Otázka: Jezdila jste na školní výlety nebo školy v přírodě? Odpověď: Ne, nikam jsem nejezdila (CAC) a to z několika důvodů. Nebyla jsem schopná nastoupit do dopravního prostředku. Nevyužívala jsem MHD a nemohla bych nastoupit do autobusu, protože nevím, kdo naposledy seděl na sedačce, kam bych si sedla. Cizí prostředí, kde bych musela být, by pro mě bylo nesnesitelné, cizí postel, společné sprch a záchody, nepředstavitelné. Celkově to byl strach ze špíny, smradu, abych se něčím nenakazila (DAB), asi. Otázka: Jak vypadal Váš běžný den? Jak jste trávila svůj volný čas? Odpověď: Měla jsem takový svůj zajetý rituál (CBA). Ráno vstát, snídaně, do školy, ze školy, doma jsem si sedla do mého křesla, pustila televizi, když máma připravila jídlo, došla jsem se do kuchyně najíst, ale až potom, co se všichni najedli, musela jsem jíst sama (CBB, DAC). Pak jsem se šla umýt, to byl taky speciální rituál, a spát. Později jsem si už ani nepouštěla televizi, protože jsem se nemohla dotknout ovladače. Když někdo přišel domu a zapnul ji, byla jsem ráda, ale říct jsem si o to taky nemohla. Bavila jsem se jen s bratrem, který chodil pozdě a abych si o to říkala tátovi, tak zase tak důležitý to nebylo. Otázka: Mluvila jste o speciálním mycím rituálu, jaký byl? Odpověď: Koupací rituál (DAD) byl každý večer stejný, ale vodu do vany mi musel natočit táta (DCA). Omyla jsem se vždy jen vodou, bez mýdla. Výjimka byla, když mě naši donutili, nebo spíš přitáhli k nějakému doktorovi. To jsem se pak v horký vodě koupala asi tři hodiny a spotřebovala skoro dvě mýdla. Jo, k návštěvě u lékaře jsem také měla speciální oblečení. Vlasy jsem si myla jen jednou za měsíc a to byl jediný moment, kdy na mě mohla sáhnout máma. Nedokázala jsem si umýt vlasy, takže mi je myla máma (DCB). Stejně tak mi musela stříhat nehty (DCC), protože jsem nebyla schopná šáhnout na nůžky. Nikdy 58

jsem také nepoužívala ručník, vždycky jsem čekala, až oschnu. Ještě zuby, ty jsem si čistila jen kartáčkem bez pasty. Otázka: Měla jste ještě některé jiné domácí rituály? Odpověď: Měla jsme takový osobní rituály, třeba co se týká oblékání (DAE). Vím, že to bude znít hrozně, ale bylo to tak. Měla jsem jen jedny kalhotky, které jsem směla nosit. Táta mi je každý večer pral a dával schnout na topení. Nosila jen dvoje kalhoty, asi tři trička a dva svetry. Měla jsem z toho sestavené určité kombinace, které jsem si mohla vzít. Tu variantu, kterou jsem si vzala v pondělí, jsme pak nosila celých pět dní do školy. Když jsme jeli na víkend na chalupu, měla jsem tam taky speciální oblečení, který jsem zase nemohla kombinovat s oblečením v Praze. Taky jsem měla rituály, co se týkaly jídla a pití (DAF). Jedla jsem vždy jen sama. Ráno mi táta udělal snídani a svačinu, máma většinou pak večeři a poté co se oni najedli, jsem teprve šla jíst já. Měla jsem svůj speciální jeden hrneček a z jiného jsem se prostě napít nemohla. Otázka: Jak na Vaše chování reagovali rodiče? Odpověď: Byli ze mě na mrtvici. Ono není divu, s tím jak jsem se chovala. S nikým jsem normálně nemluvila (DAG), s mámou vůbec, a nikdo na mě nesměl sáhnout. Třeba s tím dotýkáním to pořád nemám úplně dobrý, mámu pořád neobejmu, ale už se s ní alespoň normálně bavím, i s tátou. Ale je lepší, nikdo se mě dřív nemohl dotknout, a když se o mě náhodou někdo omylem otřel, musel se mi omluvit a já se pořád ptala, proč to udělal. Máma mě tehdá vůbec nechápala (DDA) a odmítala mi jakkoli vyjít vstříc (DBA). I bratr. S ním jsem sice jako s jediným neměla problémy, ale taky mě nechápal. Jediný táta se mi snažil pomoct a chápal mě (DBB). Tím nemyslím, že by mi máma nepomáhala, to jo,tahala mě k doktorům a hledala nějaký řešení (DBC), ale odmítala mi pomáhat v mých rituálech (DBA). To táta mi pral kalhotky, kupoval rybízový džus, který jsem jako jedinou tekutinu pila, nenutil mě jezdit k babičce a vyhýbal se situacím, o kterých věděl, že mi vadí. Někdy mi třeba dlouho trvalo, než jsem se vypravila do školy. Musela jsem v hlavně několikrát zopakovat (ACC), co v tašce všechno mám. Tohle přemýšlení bylo úplně zbytečný a částečně mi ještě zůstalo, teď si ale musím v hlavě opakovat situace, co se staly třeba včera nebo tak. No, ale když jsem se třeba takhle doma zasekla a do školy bych přišla 59

pozdě, táta mě odvezl autem. Mohla jsem jet i autobusem, ale do dopravních prostředků jsem nevstoupila (DAB). Normálně mi cesta do školy trvala asi půl hodiny, autobusem bych tam byla za deset minut, ale já musela chodit pěšky. Máma to nechápala, táta mě vozil. Otázka: Jak si myslíte, že se Vaši rodiče, bratr či další příbuzní cítily, jaké byly jejich pocity ohledně Vás? Odpověď: No, určitě ne dobře. Strejdova rodina to asi nijak neřešila, ale hlavně pro rodiče to bylo těžký (DDB). Snažili se pomoct, ale pořádně nevěděli jak (DBD). Sháněli doktory a já k nim odmítala chodit. Byla jsem úplně apatická, což pro ně taky muselo být hrozný, když se jejich dcera s nimi odmítá bavit. Určitě byli zoufalí a naštvaní (DDC). Jejich životy jsem omezovala (DDD) i tím, že jsem se s nimi nebavila. V koupelně jsem trávila hodiny a někdy jsem byla odkázaná na jejich pomoc, což pro ně určitě taky muselo být vyčerpávající (DDE). OBLAST

KATEGORIE

KÓD

AA – prospěch a

AAA – problémy téměř nemá

problémy v předmětech

AAB – nemá špatné známky ABA – psaní pouze jedním perem

AB – projevy OCD A - Studijní výsledky

během výuky

ABB – problém něčeho se dotknout ABC – psaní stejných nadpisů ABD – perem prorývat text ABE – nežádoucí myšlenky ACA – sporadické zápisky

AC – proč selhává

ACB – jen poslech výkladu bez zápisků ACC – myšlenky narušující soustředění BAA – poznali z chování

B – Přístup učitelů

BA – vědí

BAC – nic neříkali BB - nevědí

C – Školní prostředí a kamarádi

BAB – nechali ji být

CA – přestávky a výlety

BBB – na gymnázium nevědí CAA – čte si CAB – učí se na další hodinu

60

CAC – nejezdí na výlety CB – trávení volného času

CBA – zajetý rituál CBB – pobyt jen doma v křesle CCA – nechtěla se bavit

CC – vztah s kamarády

CCB – je ráda sama CCC – kamarádky jen na chalupě DAA – strach ze ztráty, nic nevyhodí DAB – strach ze špíny a nákazy DAC – jezení o samotě

DA – projevy OCD

DAD – koupací rituál DAE – oblékací rituál DAF – rituály spojené s jídlem a pitím DAG – omezená sociální komunikace DBA – odmítání vyjít vstříc z matčiny a bratrovy strany

D – Rodinné prostředí

DB – reakce rodičů a sourozenců

DBB – pomoc a pochopení z otcovy strany DBC – hledání řešení DBD – snaha pomoct, ale nevědí jak

DC – požadavky na rodinu

DCA – otec natáčí vodu do vany DCB – matka myje vlasy DCC – matka stříhá nehty DDA – matka nechápe

DD – pocity rodiny

DDB – těžká situace DDC – zoufalost a naštvanost DDE – vyčerpání

Tabulka č.5: Otevřené kódování respondenta č. 4.

Přepis rozhovoru Respondent č. 5 OA: ♀ narozena 1985, první plánované těhotenství, průběh těhotenství byl v pořádku, během porodu došlo lehkému přidušení. Dívka prodělala běžné dětské nemoci. RA: matka VŠ, v době těhotenství 27, otec VŠ v době těhotenství 28. Dívce se v roce 1990 narodila sestra. V rodině dosud nebyly známé žádné projevy OCD. 61

Dívka datuje první příznaky do období druhé třídy. Když dívka vykonala před spaním určité rituály, měla druhý den ve škole úspěch. Pokud se ve škole nezadařilo, přikládala to špatně vykonanému rituálu. Následně si vytvářela další a další rituály, které vykonávala doma nebo cestou do školy. Dívčino domácí chování bylo následně tak zvláštní, že se rodiče rozhodli vyhledat pomoc odborníka. Dívka byla medikamentózně zaléčena, vystudovala víceleté gymnázium, dvě vysoké školy a v současné době pracuje v lékařském prostředí a stále zvyšuje své odborné kvalifikace. Otázka: Měla jste nějaké problémy, které ovlivňovali průběh vyučovací hodiny? Odpověď: Ne. Myslím, že jsem do hodiny nijak nezasahovala. Vše se vždy odehrávalo jen v mé hlavě. Řekla bych, že jsem měla problémy se soustředěním (ACA). Někdy jsme nevnímala co se během hodiny děje, protože jsem se musela soustředit na, jak to říct, třeba správné myšlenky (ABA). Napadla mě nějaká špatná myšlenka, třeba, že příští hodinu budeme psát test a já si myslela, že když budu myslet na něco pozitivního, tak se test psát nebude. Během těhle chvil jsem nedávala vůbec pozor (ACB) a dost věcí mi z výkladu uteklo. Špatné bylo, taky když mě někdo vyrušil, nebo přerušil mou koncentraci. To jsem pak musela začít se soustředěním znova a třeba si ještě něco přidat. Třeba když jsem měla odříkat nějakou větu pětkrát, tak po vyrušení nebo když jsem udělala chybu, jsem ji musela zopakovat desetkrát. To bylo okamžiky, kdy jsem byla duchem úplně mimo a nevnímala (ACC). Otázka: Jak jste ve škole prospívala? Byly pro Vás některé předměty těžší nebo naopak lehčí než jiné? Odpověď: Prospívala jsem myslím dobře (AAA). Největší problémy jsem měla ještě na základní škole, kde jsem měla jedničky a dvojky. Pak jsem se dostala na víceleté gymnázium. Tam se můj prospěch zhoršil, ale nemyslím si, že by to bylo zapříčiněno obsesemi. Spíš mě některé předměty nebavily, nebo jsem byla líná se doma učit a připravovat. V té době jsme už brala léky a neměla jsme téměř žádné problémy. Jen takové výkyvy před předem hlášenými testy, kdy jsem musela provádět takové domácí rituály (DAA).

62

Ale jinak si nemyslím, že by některé předměty pro mě byly těžší než jiné. I když více rituálů nebo tak zvaného magického myšlení (ABA), jsem měla na základce před matematikou (AAB), kterou jsem nikdy neměla ráda. Vtipné na tom ale je, že já nedávala pozor (ACB) už o hodině předem, kdy jsem odříkávala v duchu věty (ABB), abych zabránila nějaké pětiminutovce nebo tak. Takže když jsme před matikou měli třeba přírodopis, který mě bavil, zabývala jsem se odříkávacíma myšlenkama, aby se v matice nic nedělo. Když jsme přesto pak něco psali, omlouvala jsem si to tím, že jsem špatně provedla odříkávání vět. Málo jsem se soustředila, odříkala jsem je málo krát za sebou, nebo něco takovýho. Otázka: Takže jste vlastně dávala menší pozor už během vyučování předmětu, který pro Vás nebyl tolik zatěžující a dokonce Vás i bavil? Odpověď: Ano. Nedávala jsme pozor, abych zabránila tomu, co by mohlo přijít. Tudíž jsem zameškávala i předměty, které by mě jinak zajímaly. Doháněla jsem to pak doma. Otázka: Věděli učitelé o Vašem problému? Odpověď: Na základce jsme měli jen jednu paní učitelku, ta si asi všimla mých výpadků pozornosti (BAA), ale moje studijní výsledky nebyly nijak špatné, takže to nijak více neřešila (BAB). A jestli to přesně věděla nebo ne, to nevím. Ale asi jí to máma řekla, takže to věděla. Mám dojem, že ke mně byla vstřícnější (BAC) než k jiným dětem, které nedávaly pozor. Ale já jsem u toho alespoň nerušila ostatní. Na gymplu si snad nikdo ničeho nevšiml a myslím, že tam to nikdo nevěděl (BBA). Otázka: Říkala jste, že na základní škole o Vašem problému třídní učitelka nejspíše věděla, máte pocit, že Vám spíš pomáhala nebo na Vás nebrala ohledy? Odpověď: Určitě na mě ohledy brala (BAD). Mám takový pocit, že mě dokonce ani nevyvolávala, když viděla, že se na něco soustředím. Máma jí určitě vše vysvětlila a věděla, že bych celý proces musela opakovat. Nevím, jestli to bylo kvůli mně nebo proč, ale látku na konci hodiny vždy ještě jednou stručně zopakovala.

63

Otázka: Uvědomovala jsme si iracionalitu Vaše tehdejšího jednání? Odpověď: Z počátku nejspíše ne. Ale časem určitě ano, ale to je tak silné nutkání, že to prostě udělat musíte. A když bych to neudělala, musela bych to dělat ještě jednou nebo třeba bych si jako za trest vymyslela ještě něco horšího. Otázka: Jak jste trávila přestávky? Odpověď: Úplně normálně (CAA). S holkama jsme si povídaly na chodbě (CAB), honili jsme se s klukama (CAC), hráli jsme si (CAD). Tam jsme nikdy problémy neměla. Otázka: Jezdila jste na školní výlety nebo školy v přírodě? Odpověď: Ano, neměla jsme problém (CAE). Moje obsese byly většinou vždy spojené s dobrým výsledkem ve škole. Na školách v přírodě nebo výletech se nikdy nic nedělo. Byla to taková pohoda. Moc jsme se neučili a testy taky nepsaly. Byly to pro mě vlastně takové chvíle klidného odpočinku od mých rituálů a různého nutkání. Otázka: Jaký jste měla vztah se spolužáky a kamarády? Odpověď: Myslím, že dobrý (CCA). Se všemi spolužáky jsem vycházela dobře (CCB), samozřejmě, že více s holkama než s klukama, ale nikdy jsem neměla problém v komunikaci. Ještě jsem si vzpomněla, že jsme měla problém s dotyky určitých lidí (DAA). Nesnášela jsem, když se mě třeba dotkl někdo, kdo zrovna nevoněl nebo nebyl upravený. Ať to bylo ve škole ve třídě, na chodbě, na ulici, v autobusu, v obchodě. Bála jsem se, nebo jsem měla pocit, že by mohl být nemocný, něčím nakažený a část z něj by mohla přejít do mě. Zní to divně, ale měla jsme strach, že třeba jeho smrad do mě vstoupí a já se nakazím (DAB). Co bude znít ještě divněji, je rituál, který jsme dělala poté, co se mě někdo dotkl. Musela jsem se samozřejmě co nejdříve umýt, ale když to nebylo možné, musela jsme patnáctkrát secvaknout zuby na pravé straně (DAC). Vím, že je to divný, ale nemohla jsem si pomoct. Otázka: Takže jste měla i strach, že se něčím nakazíte? Bála jste se nákazy jen od lidí, nebo jste se vyhýbala i konkrétním místům? Odpověď: Hlavně od lidí. Žádné konkrétní místo bych si teď nevybavila, ale třeba na sedačku v MHD bych si po bezdomovci nesedla a ani nesáhla na místa, kterých se dotknul. To mi dělá problém i teď, ale nemyslím si, že bych, co se tohoto týče, byla jediná. 64

Otázka: Vraťme se ještě do školy, věděli spolužáci – kamarádi o Vašich problémech? Odpověď: Nevím. Asi nevěděli (CCC). Nebyla jsem nijak extra nápadná, vše probíhalo v mé hlavě a vypadala jsem asi jo, když koukám do blba. Z mých spolužáků asi takhle občas koukal každý, akorát neodříkával u toho ty „kouzelné větičky“. Otázka: Jak vypadal Váš běžný den? Jak jste trávila svůj volný čas? Odpověď: Záleželo na tom, zda byla ve škole hlášená nějaká písemka. Když jsem věděla, že něco bude, musela jsme se den dopředu chovat podle určitých pravidel (DAD), abych dostala dobrou známku. Od toho se taky odvíjel běžný den. Ráno jsem vstávala vždy pravou nohou z postele. Šla jsem do koupelny a musela jsem rozsvítit ukazováčkem pravé ruky světelný dvojvypínač (DAE). Důležité také bylo překračovat všechny prahy v bytě pravou nohou, to platilo i ve škole a všech viditelných předělech na chodníku (DAF). Při odchodu z domu a příchodu do školy a do třídy bylo velmi důležité překročení vždy pravou nohou, když jsem to popletla nebo zapomněla, musela jsem to „odčinit“ (DAG), ale teď si už přesně nevybavím jak. Když jsem měla po škole volno, připravovala jsem se na druhý den, dělala úkoly (CBA) a taky jsme chodila na různý kroužky, tanečky, keramiku, flétnu, angličtinu…(CBB.) Nebo jsem chodila ke kamarádkám (CBC), ony k nám, hrály jsme si na hřišti (CBD). Pořád se něco dělo. Večer jsem si musela připravit tašku do školy a v ní mít vše seřazené podle určitého systému. Taky jsem musela mít uklizený celý pokojík a všechny věci musely být na svých místech. Do postele jsem lezla také pravou nohou, ale ještě předtím jsem se musela dotknout matrace pravým kolenem (DAH). Otázka: Takže jste měla takové své domácí rituály. Jaké všechny byly? Odpověď: Tohle byly asi všechny. Myšlenky jsem doma neměla. Tak jsem dělala všechno činem. Právě ty úkoly pravou rukou nebo nohou měly zabránit špatné známce druhý den ve škole. Taky jsem si říkala, že když se něco stane tak a tak, tak se to zítra povede. Že když se mi něco povede, tak mi něco vyjde. To mě pak máma nebo táta naštvali, když mi to překazili, přerušili nebo udělali za mě. Všechno mi zkazili a já měla strach, co se stane. Tak jsem třeba vymýšlela další a další věci, ty ale musely být ještě složitější, aby to opravdu platilo. Máma později už přišla na to, kdy se o něco pokouším, aby mi něco vyšlo a nechala mě to dokončit (DBA). Já jí to samozřejmě dopředu nemohla říct, že teď 65

to dělám, protože chci aby…ale ona to pohledem vycítila. Táta ne, ten asi nikdy ani nezaregistroval (DBB), že mám nějaký problém. Ten si žije v takovém svém světě a nic moc neřeší. Je těžký to vysvětlovat a popisovat. A zní to taky dost divně. Otázka: Chtěla jste, aby některý z Vašich rituálů plnili i členové rodin? Odpověď: Ne. Nikdy jsme po nich nic nechtěla (DCA). Jen aby nezasahovali do mých rituálů, což jsem ale nemohla říct vždy nahlas, protože tím bych rituál porušila. Otázka: Co na to říkali Vaši rodiče, jak reagovali? Odpověď: Jak jsem říkala, táta nic neřešil, nereagoval, nepřipouštěl. Máma si všimla toho, jak se chovám podivně, jak překračuju prahy, rozsvěcím, jak mě třeba hrozně vytočí, když mi s něčím pomůže. A pak jsme dostala k vánocům film „Lepší už to nebude“ a tam hlavní hrdina má právě obsedantně kompulzivní poruchu. Pamatuju se, jak jsem řekla, že ten pán se chová jako já. Máma se o tom se mnou začala bavit a šla se mnou k psychiatrovi. Začala jsem brát léky a asi po čtyřech měsících jsem začala pozorovat, že na některé věci přestávám myslet, že na ně zapomínám a nevadí mi to, nemusela jsem je napravovat. Máma se mi snažila pomoct (DBC), když viděla, že dělám svůj rituál, nechala mě to dodělat. Z počátku mi v tom zkoušela bránit (DBD), ale to nemělo smysl, vždy jsme to pak nějak napravila jiným rituálem, když u toho nebyla. Táta to neřešil. Otázka: Jak si myslíte, že se Vaši rodiče, sestra či další příbuzní cítily, jaké byly jejich pocity ohledně Vás? Odpověď: Myslim, že babičky ani dědové o mém problému nevěděli. Sestra to věděla, ale je o pět let mladší a nijak jsem ji neobtěžovala, nic nechtěla, takže si myslím, že jí to bylo jedno a nic si pořádně neuvědomovala. Stejně tak jako táta. Máma se snažila pomoct (DBC), myslím, že se cítila trochu bezmocná (DDA), že chce pomoct, ale neví přesně a pořádně jak (DBE). Asi trochu pocit zoufalství (DDB), když víte, že s vaším dítětem, není něco v pořádku, ale nedokážete mu sama pomoct.

66

OBLAST

KATEGORIE AA – prospěch a problémy v předmětech AB – projevy OCD

A – Studijní výsledky

během výuky

KÓD AAA – prospívá dobře AAB – rituály před matematikou ABA – správné (magické) myšlenky ABB – odříkávání vět v duchu ACA – problémy se soustředěním

AC – proč selhává

ACB – nedává vůbec pozor ACC – duchem úplně mimo a nevnímá BAA – všimla si výpadků pozornosti

B – Přístup učitelů

BA – vědí

BAB – nijak neřešila BAC – byla vstřícnější BAD – brala ohledy

BB – nevědí

BBB – na gymnáziu si nevšimli a nevěděli CAA – trávila úplně normálně CAB – povídali si na chodbě

CA – přestávky a výlety

CAC – honili se CAD – hráli si CAE – neměla problémy

C – Školní prostředí a kamarádi

CBA – příprava na druhý školní den, úkoly CB – trávení volného času

CBB – různé kroužky CBC – pobyt s kamarádkami CBD – hry hřišti CCA – dobré vztahy

CC – vztah s kamarády

CCB – vychází s nimi CCC – nevědí o problému DAA – dotyky určitých lidí DAB – strach z nákazy DAC – zvláštní rituály DAD – den dopředu zavedená pravidla

DA – projevy OCD

chování DAE – ranní rituály

D – Rodinné prostředí

DAF – stereotypní chování DAG – odčinit nepovedený rituál DAH – večerní rituál DB – reakce rodičů a sourozenců

DBA – máma nechávala dokončit DBB – táta nic nezaregistroval

67

DBC – snaha pomoci ze strany matky DBD – pokusy zabránit rituálu DC – požadavky na

DCA – nic po nich nechtěla

rodinu DD – pocity rodiny

DDA – matka bezmocná DDB – zoufalství

Tabulka č.6: Otevřené kódování respondenta č. 5.

8.3.2 Axiální kódování dle paradigmatického modelu Axiální kódování je soubor postupů, které navazují na otevřené kódování. Získané údaje jsou znovu uspořádávány novým způsobem, a to prostřednictvím vytváření vztahů mezi vzniklými kategoriemi. Za tímto účelem se využívá tzv. paradigmatického modelu. Paradigmatický model v této práci byl vytvořen dle postupu K. Šeďové (2007), a to v následujícím pořadí – příčinné podmínky, jev, kontext, intervenující podmínky, strategie jednání a interakce, následky. Na základě paradigmatického modelu bylo následně identifikováno několik důležitých faktů, které se vztahují k problematice rodinného a školního života dítěte s OCD. Pro lepší pochopení paradigmatického modelu, výše zmíněná autorka ve své knize uvádí, stručný popis jednotek, ze kterých je model složen. Příčinné podmínky udávají případy či dění, které vedou ke vzniku nějakého jevu. Jev je hlavní myšlenka, událost či případ. Kontext je popisován jako soubor konkrétních vlastností, které jevu náleží. Je současně souborem podmínek, za nichž jsou uplatňovány strategie jednání určené ke zvládání nebo reagování na určitý jev. Intervenující podmínky souvisejí se strategiemi jednání, které buď daný jev usnadňují, nebo znesnadňují. Strategie jednání a interakce jsou určení ke zvládání, vykonávání nebo reagování na jev za určitých podmínek. Následky vypovídají o možných výsledcích daného jednání.

68

Axiální kódování dle paradigmatického modelu Příčinné podmínky Úzkostná porucha Chronické onemocnění Jev Studijní výsledky Školní prostředí a kamarádi Rodinné prostředí Kontext Selhávání během vyučování Zhoršení studijního prospěchu Způsob trávení školních přestávek Způsob trávení volného času Vztah s kamarády Vliv na rodinný život Intervenující podmínky Znalost problému ze strany učitelů a rodičů Snaha o pomoc a individuální přístup k dítěti Míra závažnosti OCD znemožňující kvalitní výuku Míra závažnosti OCD narušující rodinný život Míra závažnosti OCD narušující osobní a sociální život dítěte Strategie jednání a interakce Kognitivně-behaviorální terapie Medikamenty Následky Zmírnění či vymizení projevů OCD Umožnění plnohodnotného a kvalitního rodinného, školního i osobního života

8.3.3

Selektivní kódování Hlavním úkolem selektivního kódování je zvolení centrální kategorie. Tato kategorie

představuje klíčový jev, vedle kterého jsou seskupovány všechny ostatní kategorie, které jsou uváděné do vztahu k centrální kategorii. 69

Během selektivního kódování v této práci byla také zvolena centrální kategorie, která byla následně systematicky uváděna do spojitosti s ostatními kategoriemi, jak o tom píše A. Strausse a J. Corbinová (1999). Na základě tohoto schématu byla vytvořena kostra příběhu, z něhož byl vytvořen nárys zakotvené teorie. Hlavní kategorií zde byla vybrána kategorie „Rodinné a školní prostředí“, což je ústředním tématem diplomové práce. Poté docházelo k připojování dalších kategorií, které jsou s centrální kategorií ve vztahu a dochází tím k jejich ovlivňování. Selektivní kódování

8.3.4 Nárys Zakotvená teorie Shrnutím výsledků selektivního kódování, které představuje paradigmatický model jako zakotvenou teorii vycházející z výzkumného šetření mezi dětmi, které se potýkají s OCD v rodině i ve škole, se zabývá následující kapitola.

70

Vybraná centrální kategorie byla označena jako „Rodinné a školní prostředí“, kolem které se soustřeďují všechny ostatní kategorie, mezi něž patří: Selhávání během vyučování; Narušený rodinný život; Míra závažnosti OCD; Znalost problému; Sociální vztahy. Mezi těmito kategoriemi jsou ve schématu vyznačené ještě další subkategorie, které vyplývají z kategorií a navzájem se ovlivňují. Subkategorie v tomto případě jsou: Neschopnost plně se věnovat výuce; Špatný prospěch; Neadekvátní požadavky; Nežádoucí negativní pocity; Adekvátní reakce, kognitivně-behaviorální terapie, medikamenty; Podpora během výuky; Trávení volného času; Dohánění učiva. Oblast centrální kategorie „Rodinné a školní prostředí“ je ovlivňována selháváním dětí během výuky. Děti s OCD nejsou schopné se plněn věnovat výuce, psát si poznámky a soustředit se na učitelův výklad. Z těchto důvodů mívají děti s diagnózou OCD i špatný prospěch, který ovšem nemusí odrážet jejich skutečný potenciál, který je negativně ovlivněn symptomy OCD. Centrální kategorie je také vázána na kategorii „Narušeného rodinného života“, který je ovlivněn neadekvátními požadavky, které mají děti s OCD na své blízké. Z rozhovorů vyplývá, že tyto požadavky mohou být různého druhu a některé mohou dokonce v rodičích vyvolávat nepříjemné pocity, že za nemoc svých dětí sami mohou. „Stupeň závažnosti OCD“ je neopomenutelnou kategorií selektivního kódování. Stupeň závažnosti úzkostné poruchy se odráží nejen v rodinném, ale i školním prostředí. Je nutné rovněž zmínit, že stupeň závažnosti má i vliv na následnou léčbu, ať již medikamentózní nebo pomocí kognitivně-behaviorální terapie. Kategorie „Znalost problému“ má své subkategorie v podobě „Rodičů“ a „Učitelů“. Rodinné i školní prostředí je do jisté míry ovlivněné informovaností osob, které jsou v kontaktu s dítětem s OCD. V případě dobré orientace v problému ze strany učitele, dochází k dostatečné podpoře žáka během výuky. Jak je zřejmé z rozhovorů, někteří učitelé jsou ochotní výklad zopakovat, přizpůsobit psaní diktátů i poskytnout vlastní okopírované přípravy na hodinu. Subkategorie rodičů a jejich znalost problému, ovlivňuje celkové rodinné i školní prostředí v podobě adekvátních reakcí na dítě a poskytnutí možných a odpovídajících léčebných postupů, ať již v podobě medikamentů nebo kognitivně-behaviorální terapie. Požadavky dítěte s OCD na rodiče, v podobě ujišťování, rovnání věcí do geometrických tvarů apod., jsou zajisté ovlivněny mírou závažnosti poruchy.

71

Neopomenutelnou subkategorií, které se váže k centrální kategorii „Rodinné a školní prostředí“, jsou „Sociální vztahy“ dítěte s OCD. Oblast sociálních vztahů a je narušená způsobem trávení volného času, kterého má chronicky nemocné dítě velmi málo. Mnoho času mu většinou zabírá dohánění učiva a doplňování chybějících poznámek, které si dítě nestihlo během vyučování zapsat, kvůli obsesivním a kompulzivním potřebám. Následně jsou některé děti nuceny vykonávat určité rituály i v domácím prostředí, a proto nemají čas stýkat se s kamarády a utvářet nové sociální vztahy se svými vrstevníky.

8.4 Závěry empirické části Hlavním cílem práce bylo analyzovat komplikace, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném a školním životě. Dle prostudované literatury a informací získaných v průběhu vlastního šetření je zřejmé, že úzkostná porucha v podobě OCD je pro všední život dítěte ať již ve škole či v rodině velkou zátěží. Chronické onemocnění přináší řadu komplikací během výchovně vzdělávacího procesu ve školním prostředí i v průběhu vyučování. Ve většině případů je poznamenán i rodinný život, kdy dítě klade neadekvátní požadavky na členy domácnosti a tím narušuje harmonii a poklidný rodinný život. Dílčím cílem práce bylo též analyzovat komplikace OCD v rámci studijních výsledků. Díky otevřenému, axiálnímu i selektivnímu kódování, bylo možné získat podrobnější informace o problémech z oblasti školního prospěchu. Nejčastěji se vyskytující komplikací byla neschopnost plně se věnovat výuce, z čehož následně pramení i špatný prospěch v některých předmětech. Těmito předměty jsou nejčastěji český jazyk, matematika a předměty, kde je nutné si psát poznámky. Děti mívají problémy psát si poznámky, protože se zdržují přepisováním, rozptylováním obsedantními myšlenkami a kontrolou či ujišťováním. Následkem toho mají jen částečné zápisky a výklad látky téměř nevnímají. Bezproblémový prospěch byl evidován pouze u jedné dívky, druhá lehčí problémy přiznává. Oblast analýzy přístupu učitelů k dětem s OCD byla také usnadněná provedeným kódováním. Ve většině případů jsou učitelé na základních školách rodiči o diagnóze dítěte informováni a přizpůsobují tak svůj přístup k nim. Pouze ve dvou případech děti uvedly, že i přes upozornění učitelů od rodičů o jejich problémech, zůstal jejich přístup k nim neadekvátní. Odmítají zopakovat probíranou látku, ignorují problémy, které dítě má a při pokusech, kdy samo dítě se snaží svůj problém učiteli sdělit, dostane odpověď, že jeho 72

problémy učitele nezajímají. V ostatních případech, kdy jsou učitelé vstřícnější, nabízejí žákovi pomoc, zopakují důležité body výkladu a případně nakopírují své zápisky pro domácí přípravu a dohánění učiva. Posledním dílčím cílem byla analýza rodinné situace s dítětem s OCD. Ze získaných informací jasně vyplývá, že i rodinný život je velmi negativně ovlivněn touto nemocí. Děti na své rodiče, sourozence i ostatní blízké kladnou neadekvátní požadavky a vyžadují po nich určitý styl chování, které by rodina měla akceptovat. V některých případech děti na své blízké neměly žádné specifické požadavky, ale i jejich samotná potřeba rituál vykonat, svým způsobem rodinu omezuje. Rozhovory s rodiči ohledně jejich vlastních pocitů, byly často provázené slovy: neustálá kontrola, sledování, trápení se, ubírání volného času, stres, zoufalost a také pocity viny a výčitek svědomí. Výše zmíněné analýzy ukazují, že rodinný i školní život dítěte s OCD je provázán negativními vlivy této nemoci. Ačkoli uvedené poznatky naznačují určité shodné nežádoucí jevy z oblasti rodinného i školního života, je nutné zmínit, že každé dítě je individuální a má své individuální potřeby a problémy také v oblasti OCD. Důsledky OCD ovlivňují život nejen samotného dítěte, které vyrůstá v komplikovaném světě, kde musí plnit mnohdy absurdní rituály, nestíhá žít životem dítěte, které si hraje s kamarády a užívá si dětství, ale přináší i nepříjemné chvíle rodičům těchto dětí a jejich sourozencům, po kterých je v některých případech vyžadováno dodržování určitých pravidel, a jindy se tito blízcí musejí dívat na to, jak se jejich dítě trápí. Vědí, že by mu mohli pomoci tím, že mu pomohou s vykonáním rituálu, nechají ho rituál dokončit nebo rituály budou sami dodržovat, ale jsou si vědomi toho, že právě tato pomoc je pro dítě to nejhorší, co mu mohou udělat. Dítě si většinou uvědomuje nesmyslnost svých rituálů, ale potřeba rituál uskutečnit je silnější. Proto je nutné rituály přestat vykonávat a to buď za pomoci medikamentů, kognitivně-behaviorální terapie či jiného přístupu.

73

Závěr Diplomová práce se zabývala rodinným a školním životem dítěte s OCD ve školním věku. Cílem práce bylo sumarizovat poznatky o obsedantně-kompulzivní poruše a jejím vlivu na dítě školního věku na základě studia odborné literatury a zároveň tyto získané informace prověřit v praxi. Práce se skládá ze dvou částí, a to teoretické a praktické. Teoretická část je zaměřená na problematiku obsedantně-kompulzivní poruchy a jejího celkového vymezení. Je zde uvedena etiologie, diagnostika, možnosti léčby, důsledky pro život a problematika OCD v rodině a ve škole. Praktická část je věnována analýze komplikací, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Uvedené poznatky byly získány pomocí polostrukturovaných rozhovorů a následně bylo provedeno otevřené, axiální a selektivní kódování, na jehož základě vznikl nárys zakotvené teorie, která částečně odpovídá na výzkumnou otázku. Souhrn výsledků šetření umožnil odpovědět na výzkumnou otázku, která se ptá, jak ovlivňuje OCD život dítěte školního věku v rodině a ve škole. Díky získaným informacím je možné říci, že život s OCD komplikuje bytí nejen jeho samotnému nositeli, ale také jeho nejbližším. Dítě, které trpí touto nemocí, selhává během vyučovacího procesu, protože není schopné se plně věnovat výuce. Z tohoto důvodu vyplývá, že dítě dosahuje podprůměrných výsledků v předmětech, kde se nejvíce projevují symptomy OCD. Nejčastěji mívají děti problémy se psaním, kdy nejsou schopné udržet tempo s ostatními v rychlosti psaní poznámek a diktátů. Děti s OCD v některých případech také strádají v oblasti sociálních vztahů, protože téměř veškerý svůj volný čas věnují dohánění učiva a na vytváření přátelství s vrstevníky nemají dostatek času. Rodinný život je do určité míry také poznamenán přítomností OCD. Některé děti požadují po svých blízkých plnění rituálů, jiné si jen přejí, aby je jejich rodiče nechali svůj rituál uskutečnit a dokončit. Protože školní prospěch není většině rodičů lhostejný, jsou tak nuceni se svým dětem věnovat během plnění domácích úkolů a dohánění či dopisování 74

poznámek, které jejich děti kvůli projevům OCD během vyučování nestihly. Jsou tak ochuzováni o svůj volný čas, zažívají stresové situace, pocity zoufalství, viny i výčitek svědomí. Informace z šetření ukázaly, že výskyt OCD u dětí ve školním věku není ojedinělý. Učitelé po konzultacích s rodiči jsou ve většině případů ochotni dítěti pomoci a poskytnout mu potřebnou podporu. Bylo by ale vhodné, kdyby se informace o projevech OCD rozšířily do širších řad učitelů prostřednictvím systematického vzdělávání v podobě odborných kurzů a školení. Bylo tak možné objevit počátky OCD v co nejrannějších počátcích, kdy je dle literatury léčba nejúčinnější a nejrychlejší. Zároveň by učitelé měli být poučeni o tom, kde mohou vyhledat pomoc pro dítě s OCD a jak k němu v průběhu výuky, ale i mimo ni, přistupovat. Současně je ze získaných výsledků patrné, že každé dítě je individuální, což je všeobecně známé, ale má i své individuální potřeby z hlediska OCD. Proto nelze projevy OCD generalizovat na všechny děti a zřejmě proto také není možné určit jednu univerzální možnost léčby, protože na každé dítě platí něco jiného a každé má jinak podmíněnou etiologii své OCD. Rozšířit povědomí o OCD by bylo stejně vhodné i mezi rodiči, protože jsou to oni, kdo znají své dítě nejlépe a mají možnost rozpoznat prvotní podivínské chování svého dítěte. Jsou tak schopni co nejdříve navštívit odborníky, kteří jsou způsobilí poradit jak s dítětem pracovat, jak reagovat na jeho požadavky a uvědomit si míru závažnosti OCD. Závěrem je nutné zmínit, že úspěšný rodinný i školní život dítěte s OCD záleží nejen na způsobu, jak dítě svoji poruchu zvládá a způsobu jeho léčby, ale také na vzájemné komunikaci mezi rodinou a školou. Podstatnou úlohu zde ovšem sehrává individualita a výjimečnost každého dítěte s OCD a způsob jak k němu jeho okolí přistupuje. Dítě s OCD má individuální a specifické projevy obsedantně-kompulzivního chování, i když pozorovatelně se mohou jevit jako podobné. Způsob léčby se tedy musí odvíjet od těchto individuálních požadavků a každá léčba musí být přizpůsobena konkrétním potřebám dítěte.

75

Seznam použité literatury

GOODMAN, Wayne K. & LYDIARD, R. Bruce. "Recognition and treatment of obsessive-compulsive disorder". Journal of Clinical Psychiatry December 2007 68: e30. 01 September 2008. HORT, Vladimír. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, 492 s. ISBN 80-717-8472-9. MALÁ, Eva a Evžen RŮŽIČKA. Obsedantně kompulzivní porucha v dětství a adolescenci. Česká a slovenská Psychiatrie. 2002, roč. 1, č. 98, s. 15-23. MALÁ, Eva a Pavel PAVLOVSKÝ. Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010, 143 s. ISBN 978-807-3677-237. OREL, Miroslav. Psychopatologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2012, 263 s. Psyché. ISBN 978-802-4737-379. PIDRMAN, Vladimír. Obsedantně kompulzivní porucha: Příručka pro lékaře. 1. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-041-X. PIDRMAN, Vladimír. Obsedantně kompulzivní porucha: Příručka pro pacienty. 1. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-8625-728-2 PRAŠKO, Ján. Obsedantně-kompulzivní porucha a jak se jí bránit: příručka pro klienta a jeho rodinu. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, 115 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7178810-4. PRAŠKO, Ján a Hana PRAŠKOVÁ. Obsedantně-kompulzivní porucha a jak ji zvládat. 1. vyd. Praha: Galén, c2008, 69 s. ISBN 978-80-7262-531-4.

76

PRAŠKO, Ján. Klinická psychiatrie. 1. vyd. Editor Ján Praško. Praha: Tigis, 2011, 515 s. ISBN 978-808-7323-007. PRAŠKO, Ján. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Portál, 2005, 413 s. ISBN 80-717-8997-6. RABOCH, Jiří a Pavel PAVLOVSKÝ. Klinická psychiatrie v denní praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2008, 128 s. ISBN 978-807-2625-864. RECTOR, Neil a Christina BARTHA. Obsessive-compulsive disorder: a guide for people with obsessive-compulsive disorder and their families. Toronto, ON: Centre for Addiction and Mental Health, 2001. ISBN 08-886-8389-8. ŘÍČAN, Pavel a Dana KREJČÍŘOVÁ. Dětská klinická psychologie: příručka pro klienta a jeho rodinu. Vyd. 3., přeprac. a dopl., v Grada Publishing vyd. 2. Praha: Grada, 1997, 450 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-716-9512-2. VINAŘ, Oldřich. Serotonin u obsedantně-kompulzivní poruchy. Psychiatrie pro praxi, 2005, č.1. WAGNER A.P. What to Do When Your Child Has Obsessive-Compulsive Disorder: Strategies and Solutions. Rochester, NY: Lighthouse Press; 2002.

Internetové zdroje BEYOND OCD. The Role of School Personnel - Help for Students Who Have OCD [online]. 2012. vyd. [cit. 2012-06-14]. Dostupné z: http://www.ocdeducationstation.org/role-of-school-personnel/ BEYOND OCD. Recognizing OCD at School [online]. 2012. vyd. [cit. 2012-06-14]. Dostupné z: http://www.ocdeducationstation.org/recognizing-ocd-at-school/

77

BEYOND OCD. OCD at School [online]. 2012. vyd. [cit. 2012-06-19]. Dostupné z: http://beyondocd.org/information-for-parents/helping-a-child-who-has-ocd/ocd-at-school/

BEYOND OCD. Recognizing OCD at School: Effect of OCD on Studies and Grades: How OCD Affects Studies and Grades [online]. 2012. vyd. [cit. 2012-06-19]. Dostupné

z:

http://www.ocdeducationstation.org/recognizing-ocd-at-school/how-ocd-

affects-studies-and-grades EDDY, Mark a WALBROEHL, Gordon. Recognition and Treatment of ObsessiveCompulsive Disorder. WALBROEHL. American Family Physician [online]. 1998. vyd. [cit. 2012-06-20]. Dostupné z: http://www.aafp.org/afp/1998/0401/p1623.html KELLY, Owen. Depression and OCD Frequently Occur With One Another: OCD and Depression. KELLY, Owen. Obsessive-Compulsive Disorder [online]. [cit. 2012-0625]. Dostupné z: http://ocd.about.com/od/otheranxietydisorders/a/ocd_depression.htm KELLY, Owen. Diagnosis of OCD: How is OCD Diagnosed?. KELLY, Owen. OCD.about.com: Obsessive-Compulsive Disorder [online]. 2010. vyd. [cit. 2012-05-14]. Dostupné z: http://ocd.about.com/od/symptomsanddiagnosis/a/diagnosis_ocd.htm) KELLY, Owen. Coping When a Family Member has OCD. Obsessive-Compulsive Disorder

[online].

2009

[cit.

2012-09-25].

Dostupné

z:

http://ocd.about.com/od/livingwithoc1/qt/coping_family.htm KELLY, Owen. OCD and Relationships. In: OCD and Relationships [online]. 2010 [cit. 2012-11-01]. Dostupné z: http://ocd.about.com/od/livingwithoc1/a/ocd_relationship_hub.htm MATHESON, Kimberly a ANISMAN, Hymie. Systems of Coping Associated with Dysphoria, Anxiety and Depressive Illness: A Multivariate Profile Perspective. Stress: The International Journal on the Biology of Stress. 2003, roč. 6, č. 3, s. 223-234. ISSN 10253890. Dostupné z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/10253890310001594487 78

MAURO, Terri. Preparing the School for Your Child with Obsessive - Compulsive Disorder. Children With Special Needs [online]. [cit. 2012-06-25]. Dostupné z: http://specialchildren.about.com/od/ocd/a/OCDschool.htm MORROW,

Allina.

OmniMedicalSearch.com:

Conditions

&

Diseases:

Psychological & Mental Health [online]. 2010. vyd. [cit. 2012-10-25]. Dostupné z: http://www.omnimedicalsearch.com/conditions-diseases/ocd-causes-risk-factors.html

79