UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE
FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ
KATEDRA FARMACEUTICKÉ TECHNOLOGIE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2009
Petra Hunková
Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra farmaceutické technologie
Materiály určené pro kompresivní terapii, jejich využití ve flebologii a lymfologii Materials used for compressive therapy and their application in phlebology and lymphology (bakalářská práce)
Vedoucí bakalářské práce: RNDr. Marie Musilová, CSc. Odborný školitel: MUDr. Petra Vodáková Konzultant: MUDr. Ladislav Krais Práce byla provedena ve firmě Lohmann + Rauscher, s.r.o., ve Slavkově u Brna
Hradec Králové, 2009
Petra Hunková
Děkuji RNDr. Marii Musilové, CSc., vedoucí mé bakalářské práce, MUDr. Petře Vodákové a MUDr. Ladislavu Kraisovi za cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytli.
Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. Petra Hunková
OBSAH Abstrakt.............................................................................................................. 6 Summary............................................................................................................ 7 Seznam zkratek ................................................................................................. 8 1. Úvod .............................................................................................................. 9 2. Teoretická část............................................................................................. 10 2. 1 Anatomie a fyziologie žilního systému .................................................. 10 2.1.1 Klinické známky chronické žilní nedostatečnosti, stadia žilní insuficience ............................................................................................... 11 2.2 Kompresivní terapie (KT)........................................................................ 12 2.2.1 Indikace a způsob účinku KT .......................................................... 12 2.2.2 Konstrukce obinadel, výroba,docílení elasticity............................... 13 2.2.3 Obinadla určená ke KT .................................................................... 14 2.2.4 Obvazová technika........................................................................... 18 2.2.5 Kompresivní třídy a indikace kompresivních elastických punčoch (KEP), výroba KEP, typy KEP................................................................... 19 2.2.6 Kontraindikace použití zevní komprese............................................ 24 2.2.7 Životní styl pacienta ........................................................................ 24 2.3 Anatomie a fyziologie lymfatického systému, patofyziologie vzniku lymfedému .................................................................................................... 25 2.3.1 Primární a sekundární lymfedém, stadia vzniku lymfedému .......... 27 2.4 Kompresivní terapie (KT)........................................................................ 28 2.4.1 Indikace KT, jednoduchá a vícevrstevná bandáž............................. 28 2.4.2 Přiložení obvazu – bandáž horní končetiny..................................... 30 2.4.3 Přiložení obvazu - bandáž dolní končetiny....................................... 32 2.4.4 Materiály pro bandáže při lymfedému .............................................. 34 2.4.5 Kontraindikace KT............................................................................ 39 2.4.6 Životní styl pacienta ........................................................................ 39 3. Cíl experimentální části................................................................................ 40 4. Experimentální část..................................................................................... 41 4.1 Metodika ................................................................................................. 41 4.2 Výsledky měření v tabulkách a grafech…………………………………….42 5. Diskuze ....................................................................................................... 59 4
6. Závěr........................................................................................................... 60 7. Seznam literatury ........................................................................................ 61
5
Abstrakt Petra Hunková: Materiály určené pro kompresivní terapii, jejich využití ve flebologii a lymfologii.
V teoretické části práce jsou shromážděny informace, které dokládají, že kompresivní materiály svým účinkem napomáhají zpětnému žilnímu návratu krve z končetin a omezují městnání krve a lymfy v končetinách. Předcházejí tak vzniku žilních i lymfatických otoků. Jejich včasným použitím je možné předejít zhoršování stavu a také komplikacím, které onemocnění žilních a lymfatických cest doprovázejí, včetně bércových vředů. Práce je doplněna o experimentální výsledky, které byly získány v průběhu posledního 1,5 roku na našem pracovišti. Cílem experimentální části bylo
vytvoření
souboru
pacientů
se
stabilizovaným
otokem
končetin.
Následovalo pravidelné měření obvodů končetin na předem definovaných místech. Pacienti byli sledováni po 1. fázi léčby, kdy by již nemělo docházet k výrazným změnám obvodů končetin. Porovnáním jednotlivých mír v určitém časovém horizontu bylo možno vyhodnotit účinky kompresivní terapie. Pravidelným měřením obvodů končetin bylo zjištěno, že u většiny osob nedocházelo k výrazným změnám v obvodech končetin, a to svědčí pro pozitivní účinek kompresivních materiálů při dlouhodobé léčbě nemocných s
nedostatečností žilního a lymfatického
systému. K hodnocení účinku kompresivních materiálů byly použity výrobky firmy medi Bayreuth, Germany.
6
Summary Petra Hunková: Materials used for compressive therapy and their application in phlebology and lymphology
Theoretical part of The Dissertation Work is incorporated by information to prove that compressive materials have got own influence to help back venous blood return from legs and to reduce the accumulation of blood and lymph in legs. They prevent an illness of venous and lymph swelling. The using of compressive materials is possible to hold worsening of patient status and sickness complications what supporting diseases of venous and lymph tracks, including shin ulcers. The Dissertation Work is supplemented with experimental results what were obtained from our department during last 1,5 year. Main reason of experimental part of The Dissertation Work was to create the file of patients with stabilized legs swelling. We provided periodical measurement of legs circumferences on prearrange specify spots. The patients were under observation after 1st phase of therapy when the measurement of legs circumferences was without unexpected deviation of measurement. Confrontation of values of each measurement during determinate period we were able to assess the impacts of compressive therapy.
Periodical
measurement of legs circumferences on prearrange specify spots indicated us the following: Majority of patients was without important changes of measurement of legs circumferences. It means using of compressive materials has got the positive impact for patient status and also for long time therapy of patients with insufficiency of venous and lymph tracks. We used products of company Medi Bayreuth Germany to assess the impact of compressive materials.
7
Seznam zkratek KEP
Kompresivní elastické punčochy
KT
Kompresivní terapie
8
1. Úvod Cévy lidského těla se dělí na krevní cévy, tzn. tepny a žíly, které jsou navzájem propojeny pomocí krevních kapilár a na mízní neboli lymfatické cévy. U zdravých jedinců nejsou lymfatické cévy přímo napojeny na systém krevních cév, kromě jejich konečného úseku, hlavních sběrných lymfatických kmenů. I když lymfatické cévy mají v základních rysech podobnou stavbu jako krevní cévy, liší se od nich v řadě strukturálních změn. Ty se odrážejí v fyziologické
odlišné
a patofyziologické funkci lymfatických cév a následkem toho
v jiném spektru nemocí. Z onemocnění periferních žil je nejzávažnější hluboká žilní trombóza, která ohrožuje nemocného plicní embolií. Jejím častým následkem je chronická žilní insuficience, projevující se vznikem druhotných varixů, chronickým otokem až indurací kůže, pigmentacemi z opakovaných krvácení vlivem zvýšeného žilního tlaku, ekzémem a nakonec vytvořením bércového vředu nad vnitřním kotníkem. Nezastupitelnou úlohu v léčbě a prevenci žilních trombóz a tím i nedostatečnosti
cévních
a
lymfatických
cest
zaujímá
terapie
pomocí
kompresivních materiálů. Tyto materiály napomáhají zpětnému žilnímu návratu krve z končetin, omezují městnání krve a lymfy v končetinách a předchází tak vzniku komplikací jako je v případě žilní nedostatečnosti vznik bércových vředů, v
případě nedostatečnosti lymfatického systému vznik lymfedému až
elefantiázy. Tento stav má za následek nejen vyšší náklady na léčbu, ale i sociální a psychické problémy nemocného (v nejtěžších případech může jít až o izolaci nemocného od okolí).
9
2. Teoretická část 2. 1 Anatomie a fyziologie žilního systému
Krev zásobuje v končetinách především svaly a velké kosti a poté se navrací k srdci žilami proti působení gravitace. 1 Žilní systémy dělíme na: a)
povrchový – povrchové žíly se nachází ve škáře a podkožním vazivu, jsou vysoce elastické, roztažností redukují objem krve v oběhu a zajišťují výživu buněk . Vyznačují se tím, že jsou propojeny větvemi a vytváří tzv. pletivo. Jejich hlavní funkcí je odvádění krve do hlubokého žilního systému.
b)
hluboký – hluboké žíly se nachází v oblasti svalů. Označují se jako transportní. Hluboké žíly odvádí krev směrem k srdci. Oba systémy jsou propojeny žilami tzv. perforátory. 2
Krev se navrací z periferie působením svalové pumpy. Ta stlačuje hluboký žilní systém, ( jenž obsahuje jednosměrné chlopně), což je dále podporováno respiračními pohyby bránice. Hlavní svalovou pumpou jsou tedy nohy. Jestliže se hluboké žíly vyprázdní, zabraňují chlopně refluxu a krev je nasáta z povrchních žil do hlubokých. Nedostatečnost žilních chlopní vyvolává reflux, čímž se žíly dilatují a tento stav má za následek abnormální průběh žilního toku. Žíly se tak postupně mění na vény točivé a varikózní. Zejména těhotné ženy jsou náchylné k
vývoji varixů, neboť změny hormonálních koncentrací mají za následek
dilataci žil
již v časných stadiích těhotenství. Později je tato dilatace ještě
zhoršována vysokým krevním tlakem v pánevní oblasti. Dalším faktorem je zde retence tekutiny a zvýšený krevní objem a konečně zde dochází i k výrazné kompresi pro zvětšenou dělohu. 1
10
2.1.1 Klinické známky chronické žilní nedostatečnosti, stadia žilní insuficience
Mezi klinické známky chronické žilní nedostatečnosti patří: -
křečové žíly různého průsvitu
-
otoky na dolních končetinách většinou kolem kotníků, které jsou nejvýraznější večer a po námaze a do rána mizejí. S postupujícím onemocněním jsou otoky přítomny trvale. Zároveň se dostavují subjektivní symptomy ( pocit tíhy v končetinách, křeče apod.)
-
hemosiderinové pigmentace, tj. rezavohnědé zbarvení kůže na bércích, které je způsobené ukládáním hemosiderinu pocházejícího z erytrocytů proniklých do tkání v důsledku venostázy při žilní hypertenzi a zvýšením propustnosti žilní stěny
-
dermatitida ze stázy je dalším projevem chronické žilní nedostatečnosti. Kůže bérců je atrofická, na povrchu je patrné olupování a velmi snadno dochází k poranění nebo podráždění. Z dermatitidy ze stázy se často vyvine kontaktní alergický ekzém nebo mikrobiální ekzém s podílem bakteriální komponenty a tendencí ke generalizaci
-
dochází ke ztrátě ochlupení na bércích a k dystrofickým změnám na nehtech
-
dermatoskleróza, která vzniká při trvalém otoku žilní etiologie v oblasti nad vnitřním kotníkem. Projevuje se plošným, tvrdým a bolestivým infiltrátem. Indurovaná, lesklá kůže je pevně spojena se svalovou fascií a nelze vytvořit kožní řasu
-
papilomatóza vzniká jako produkt fibrózní přestavby podkoží při chronické
venostáze
a
lymfostáze
a
projevuje
se
masivním
papilomatózním bujením nejčastěji na dorsech prstů, na nártech nebo v oblasti kotníků -
bílá atrofie jsou bělavé skvrny v oblasti vnitřního kotníku, mohou mít za následek rozpad kůže
-
žilní bércový vřed je nejzávažnější projev poruch žilního systému Všechny uvedené klinické projevy tvoří komplex symptomů, který je
označován jako chronická žilní insuficience. 3
11
Klinické projevy chronické žilní insuficience dle CEAP: ( clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic) Classification,consensus conference
C0 – žádné viditelné nebo palpační známky žilního onemocnění C1 – teleangiektázie, síť žilek C2 – varikózní žíly, lišící se od C1 tím, že mají větší průměr než 3mm C3 – otoky C4 – C4A – poruchy kožních nebo podkožních tkání, spojené s chronickou žilní nedostatečností: zvýšená pigmentace, venózní ekzém C4 – C4B – poruchy kožních nebo podkožních tkání, spojené s chronickou žilní nedostatečností: sklerózní hypodermatitida a atrofie C5 – kožní změny stejné jako u stadia C4 se zhojeným bércovým vředem C6 – kožní změny stejné jako u stadia C4 s dosud nezhojeným bércovým vředem žilního původu 4
2.2 Kompresivní terapie (KT)
2.2.1 Indikace a způsob účinku KT
Kompresivní terapie je základem prevence a léčby žilních a lymfatických městnání na končetinách. Nejčastější indikací komprese je prevence a léčba hluboké žilní trombózy a jejích komplikací, jako je plicní embolie s možnými až fatálními následky a rozvoj žilní insuficience. KT nelze ničím nahradit. Neléčí příčinu, ale zmírňuje potíže a brání zhoršování stavu. Jako základní klinické pravidlo platí, že adekvátní komprese vede u pacientů k výrazné úlevě. Pokud tomu tak není, je chyba buď ve špatné indikaci nebo (častěji) ve špatné kompresi. Jestliže je noha komprimována pomocí obinadla, vzniká gradient s hodnotami tlaku, které od kůže a povrchních vrstev tkáně klesají směrem k hlubším vrstvám. Všechny struktury, které mají nižší tlak, než je tlak obvazu (kůže, svalstvo, žíly), jsou komprimovány více na povrchu než v houbce. Zmenšení průměru žíly vede k nárůstu rychlosti proudění krve v žíle.
12
Obinadlo musí obepnout dostatečně silným tlakem končetinu tak, aby se povrchová žíla zúžila a chlopně se staly domykavými. Krev začne proudit správným směrem, zvýší se rychlost proudění krve v hlubokých žilách. Tím, že krev nestagnuje sníží se riziko trombózy a zlepší se prokrvení končetiny. Komprese nejen zúží cévy, ale i zpevní svaly a zefektivní svalovou žilní pumpu. Nejefektivnější je terapie ve spojení s pohybem.
2;5
Obrázek č.1: znázornění změn tlaku v dolních končetinách v klidu a při chůzi ( Vearaart, J.C.J.M.: Clinical aspect of compression Therapy)
2.2.2 Konstrukce obinadel, výroba,docílení elasticity
Obinadla určená ke kompresivní terapii se vyrábí v šířkách 6-14cm a v délce 5m nebo 10m. Musí být dostatečně tažná, elastická a musí mít dostatečně velkou plošnou hmotnost ( hustotu). Tažnost udává, jak je obinadlo schopné se natáhnout do délky. Obinadla s krátkým tahem (krátkotažná), mají tažnost 70-100%. Obinadla s dlouhým
13
tahem ( dlouhotažná), mají tažnost 130-170%. Obinadla prochází zkouškami tažnosti. Podmínky zkoušek jsou přesně definovány lékopisem. Každé obinadlo musí mít schopnost vrátit se min. na 70% své délky. Nemusí se vrátit na výchozí hodnotu. Materiál musí zpětně relaxovat. a) Obinadla textilně elastická: při výrobě obinadel se používají bavlněné nitě ( celé obinadlo je 100% bavlněné). Pružnosti se docílí použitím specielně zkroucené příze a technikou pletení obinadla. Tato obinadla se nazývají textilně elastická. b) Obinadla trvale elastická s gumovými vlákny: do materiálu se vetkávají gumová vlákna, jejich podíl je asi 22%. Obinadla se tkají s napnutými nitěmi. Pokud napnutí povolí, obinadlo se smrští. Vznikají tak obinadla trvale elastická. c) Obinadla trvale elastická s polyamidovými vlákny: kromě gumových vláken se do obinadel vetkávají také polyamidová vlákna. Těsně po utkání obinadla dojde ve specielní komůrce za pomoci horké páry k překrystalizování polyamidu. Vzniká tak opět obinadlo trvale elastické. 2
2.2.3 Obinadla určená ke KT
A) Nepoddajné trvalé obvazy
Nepoddajný trvalý obvaz se používá pro fázi zrušení městnání v hlubokých vrstvách tkáně. U pacientů schopných chůze jsou velmi pevně a přesně modelované nepoddajné obvazy (zinkoklihové obvazy) indikovány např.v těchto případech: -
hluboká
žilní
trombóza
dolní
končetiny
u
mobilního
( při současné antikoagulační léčbě) -
posttrombotický edém
-
trofické poruchy kůže s těžkou indurací bérce a venózními vředy
-
posttraumatický edém
-
ireverzibilní lymfedém
14
pacienta
Po přiložení obvazu musí pacient nejméně 15 minut rychle chodit. Při uvolnění obvazu (což se u zpočátku masivních otoků nebo u silně secernujících vředů může stát po několika dnech) obvaz obnovíme. Čím masivnější je otok nebo subfasciální městnání, tím vyšší může být přítlak obvazu. 5
B) Zinkoklihová obinadla
Zinkoklihová obinadla jsou potřena zinkoklihovou pastou. Pasta obsahuje želatinu, glycerol, vodu a oxid zinečnatý. Obinadla mají zpevněné okraje, vyrábí se nejčastěji v šířce 10cm. Délka obinadla je 5, 7 nebo 10m. Zinkoklihové obinadlo je vždy vlhké, musí být neprodyšně zabaleno aby neztratilo vlhkost. Po navinutí na končetinu začne vysychat a tím se zkrátí. Obvaz je polotuhý, nepoddajný a při pohybu klade nejvyšší odpor ze všech obinadel. Má vysoký pracovní tlak, který působí na hluboký žilní systém. V klidu působí mírným tlakem, to znamená, že neomezuje ani nestlačuje žíly. Používá se pro zmírnění otoků např. na hřbetu nohy. Nevýhodou zinkoklihového obinadla je nepřizpůsobivost změně objemu nohy, proto se musí často převazovat. Zinkoklihový obvaz přikládá zásadně zkušený zdravotník. Příklad obinadla: Varicex ( výrobce Lohmann – Rauscher)
2;3
C) Trvalé obvazy
Trvalé obvazy zůstávají přiloženy na končetině i během spánku. Jsou měněny v průměru 2x
týdně. Jako materiál je možné použít jen obinadla
s krátkým tahem (tažnost menší než 90%). Obinadla s krátkým tahem mají vysoký pracovní tlak a nízký klidový tlak , proto mohou zůstat přiložená i v době odpočinku a spánku (pokud se končetina nepohybuje tak ji nemačkají), u imobilních či špatně se pohybujících pacientů. Svojí relativně malou tažností vyvíjejí tlak, který postačuje k ovlivnění patologických poměrů v hlubokém žilním systému. Navíc se dobře přizpůsobují změnám obvodu končetiny po zahájení léčby. Obinadla s krátkým tahem jsou málo pružná a proto je musíme při přikládání více utáhnout aby nesjížděla. Obvazy z krátkotažných obinadel se
15
používají při zahájení léčby i k pokračování léčby – event. až do doby úplného ústupu otoku, popřípadě vyhojení vředu. Nevýhodou jsou problémy s hygienou a případnou lokální terapií, stejně jako nutnost správné obvazové techniky. Příklady obinadel s krátkým tahem: Ideal, Idealflex, Pütter, Idealast – haft (výrobce Hartmann – Rico) Raucodur, Porelast, Panelast, Lenkideal (výrobce Lohmann –Rauscher) Rhena – Varidress ( výrobce Kreussler Pharma)
2;3;5
D) Dočasné obvazy
Dočasné obvazy se používají
pouze ve spojení s pohybem. V klidu
a před spánkem se musí sundávat. Když se pacient nepohybuje, neumožňují cirkulaci krve a proto se na noc odstraňují. Pro dočasný obvaz se používají obinadla s dlouhým tahem ( tažnost 150-170%). Obinadla s dlouhým tahem mají nízký pracovní tlak a vysoký klidový tlak. Dobře se přizpůsobují tvaru nohy a vytvářejí rovnoměrný trvalý tlak, který ovlivňuje pouze povrchové žíly. Z tohoto důvodu jsou dlouhotažná obinadla vhodná zejména pro fázi doléčení po odeznění akutních obtíží a k udržení dosaženého stavu. Používají se dále u chronických stavů městnání na dolní končetině -
když pacient nemůže
natáhnout kompresivní punčochové kalhoty, po sklerotizaci menších varixů, u vředů a ran po traumatech, u kterých je rozhodující každodenní místní léčba. Příklady obinadel s dlouhým tahem: Idealtex (výrobce Hartmann – Rico) Perfekta, Fixit Profesional, Dauerbinde K ( výrobce Lohmann – Rauscher) Universalbinde ( výrobce Temedia)
2;3;5
E) Polstrování z pěnové gumy
Pomocí různě tvarovaných polstrování z pěnové hmoty můžeme výrazně zvýšit lokání přítlak obvazu. Vedle velikosti, tloušťky a formy podložky hraje roli i stlačitelnost (konzistence) použité pěnové hmoty.
16
Podle Laplaceova zákona je místní přítlak obvazu na dolní končetině nepřímo úměrný poloměru.
Obrázek č.2: příklad zvýšení přítlaku v oblasti komprese (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
To znamená: při konstantním napětí stěny T platí: T= p x r p= lokální přítlak r= příslušný poloměr zakřivení
Při velkém poloměru r je tedy lokání přítlak p malý a obráceně. Podložením polštáři z pěnové hmoty můžeme poloměr zakřivení na bérci zmenšit a tak dosáhneme zvýšený přítlak v oblasti komprese.
Příklad: T = 20g/cm napětí stěny ( obvazu) r1 = 4cm r2 = 2cm T=pxr p=T:r p1 = 20g/cm : 4cm = 5g/cm2 p2 = 20g/cm : 2cm = 10g/cm2
Tak vede zmenšení poloměru na polovinu ke zdvojnásobení lokálního přítlaku v oblasti nepoddajného polstrování; vlivem elasticity a s tím spojeného oploštění a vlivem rozdělení sil je u polstrování z pěnové hmoty tento efekt poněkud menší. Tento postup používáme všude tam, kde je vhodný zvláště
17
vysoký přítlak kompresivního obvazu a také při patologických kožních změnách, např. u vředů. V plochých oblastech distálního mediálního bérce a zvláště ve žlábku za kotníkem je možné docílit určitého kompresního tlaku jen při použití polstrování z pěnové hmoty. Abychom se vyhnuli hlubokým impresím na končetině, je třeba zajistit, aby použité vložky z pěnové hmoty měly vždy zaoblené okraje. Konvexní strana má přiléhat na končetinu. Příklady polstrování: Haftan – pěnové obinadlo, Komprex – polstrovací komprese ( oválná, ledvinka, pravoúhlá, lichoběžníková), Komprex – polstrovací obinadlo v roli (8cm x 1m, 10 cm x 1m, 8 cm x 2m, síla 5mm a 10mm). ( Výrobce Lohmann – Rauscher)
5
2.2.4 Obvazová technika
Účinný kompresivní obvaz musí končetinu velmi pevně obepínat, aby se zúžily rozšířené žíly. Přitom platí, že čím méně je obvazový materiál poddajný, tím silnější je tlak, který působí na žíly. Tlak, který obinadlo vyvíjí by měl být nejsilnější v oblasti kotníku a směrem ke kolenu by měl polevovat. Končetina se zásadně obvazuje celá, včetně chodidla, směrem od prstů, přes patu. Dobře přiložený obvaz by měl poskytovat pocit bezpečné opory a bolesti by měly ustat. Nestane-li se tomu tak nebo objeví-li se dokonce nová bolest, která ani po chvilkovém přecházení nezmizí, je nutno obvaz sejmout a přiložit znovu. 6
18
Obrázek č.3: schéma vedení obvazu při bandáži bérce (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
2.2.5 Kompresivní třídy a indikace kompresivních elastických punčoch (KEP), výroba KEP, typy KEP
Kompresivní punčochy se používají k dlouhodobé léčbě chronických pacientů, u kterých nedochází ke změnám v objemu končetiny. Punčochy o konfekčních velikostech se dají použít u pacientů se symetrickými končetinami. Pacientům s končetinami asymetrickými je možné nechat vyrobit punčochy na míru. I tady ale platí, že obvod končetiny se nesmí měnit. Punčochy jsou dlouhotažné, mají vysoký klidový tlak a na noc se musí sundávat. Mají deklarovaný tlak po dobu 6 měsíců od prvního použití. Punčochy se dělí do 4 kompresivních tříd podle tlaku v kotníku. 2
19
Tabulka č.1 : kompresivní třídy a indikace (Pospíšilová, A., Švestková,S.: Léčba chronických ran) Kompresivní třídy a indikace KEP
kompresivní třídy
tlak nad kotníkem
I.KT
15-21mm Hg
II.KT
23-32 mm Hg
III.KT
34-56 mm Hg
IV.KT
nad 59 mm Hg
typ komprese
mírná komprese středně silná komprese silná komprese extra silná komprese
indikace počínající varixy, otoky po námaze, gravidita onemocnění žilního systému choroby žilního a mízního systému onemocnění mízního systému
Výroba kompresivních punčoch
Kompresivní punčochy se vyrábí na kruhových pletacích strojích. Punčochy jsou bezešvé. Obsahují 2 typy nití: elastické a nosné. 1) Elastické nitě: zajišťují roztažnost do šířky. Jedná se o nitě, které mají elastické jádro. Jádro může být z latexu, nebo lycry. Latex je silnější, mléčně zbarvený. Lycra je tenčí a transparentní. Některé druhy mají tzv. termopaměť. To znamená, že vlákno se naformuje teplem na určitou délku a už se nesmrští. 2) Nosné nitě: dávají punčoše tvar, jsou neomezeně roztažné do délky, mohou být z čisté bavlny. Bavlna může mít antimykotickou úpravu. Viskóza může být také specielního druhu – má antimykotický účinek po celou dobu životnosti punčochy. Elastické jádro je vždy ovinuto přízí. 2
20
Typy KEP
Kompresivní punčochy se dělí podle tlaku který vyvíjí v kotníku do čtyř základních tříd uvedených v tabulce č.1 – kapitola 2.2.5 Existuje několik základních typů punčoch: -
lýtkové A-D
-
lýtkové krátké A-D
-
stehenní A-G
-
stehenní krátké A-G
-
stehenní s neklouzavým lemem A-G/SN
-
stehenní krátké s neklouzavým lemem A-G/SN
-
kalhotové punčochy A-T
-
kalhotové punčochy krátké A-T
Obrázek č.4: typy punčoch (firemní materiály fa medi Bayreuth)
A
B
C
D
E
A – lýtkové s uzavřenou, nebo otevřenou špičkou B – polostehenní C – stehenní D – stehenní oboustranné s úchytem v pase E – punčochy s jednostrannou krátkou nohavicí F – punčochové kalhoty G – punčochové kalhoty bez chodidla H – ¾ oboustranné punčochové kalhoty I – oboustranné krátké punčochy
21
F
G
H
I
Tabulka č.2 : velikosti podkolenních punčoch Thrombexin ( tabulka č. 2-9 firemní materiály fa Lohmann+Rauscher) (barevné označení odpovídá barevnému vetkanému kódu v punčoše). Mediven thrombexin 18 tlak nad kotníkem 18mm Hg Podkolenní Velikost
obvod kotníku
obvod lýtka
barva – pata
extra malé malé střední velké velké extra široké
17-19cm 20-22cm 23-25cm 26-28cm 26-28cm
26-30cm 30-36cm 34-40cm 38-45cm 42-49cm
oranžová zelená fialová modrá šedá
Tabuka č.3: velikosti stehenních punčoch Thrombexin Stehenní Velikost obvod kotníku obvod stehna extra malé 17-19cm 40-50cm malé 20-22cm 48-60cm malé extra široké 20-22cm 56-70cm střední 23-25cm 56-70cm střední extra široké 23-25cm 64-80cm velké 26-28cm 64-80cm velké extra široké 26-28cm 72-90cm
barva pata/stehno oranž./oranž. zelená/zelená zelená/šedá fialová/fialová fialová/šedá modrá/modrá modrá/šedá
Tabulka č.4: velikosti stehenních punčoch s pásem Thrombexin Stehenní s pásem Velikost obvod kotníku obvod stehna barva pata/stehno malé 20-22cm 48-60cm zelená/zelená střední 23-25cm 56-70cm fialová/fialová velké 26-28cm 64-80cm modrá/modrá velké extra široké 26-28cm 72-90cm modrá/šedá
Tabulka č.5: velikosti punčoch Struva Mediven struva 23 tlak nad kotníkem 23mm Hg podkolenní, stehenní a stehenní s pásem Velikost
I
II
III
IV
V
VI
VII
barevné označení obvod kotníku
17-19cm 19-21cm 21-23cm 23-25cm 25-27cm 27-29cm 29-31cm
obvod lýtka
30-35cm 31-37cm 32-40cm 33-42cm 34-44cm 35-46cm 36-48cm
obvod pod kolenem
28-34cm 29-36cm 30-39cm 31-41cm 32-43cm 33-45cm 34-47cm
obvod stehna
42-54cm 46-58cm 50-62cm 54-66cm 58-70cm 62-74cm 66-78cm
22
Tabulka č.6: velikosti stehenních KEP Mediven Tabulka velikostí ke KEP mediven plus, elegance a aktive kompresivní třída I,II,III Stehenní obvod
I
II
III
IV
V
VI
VII
g
43-57cm
45-62cm
49-67cm
53-72cm
56-77cm
60-81cm
64-85cm
d
27-33cm
29-36cm
32-39cm
34-42cm
36-45cm
38-48cm
40-50cm
c
28-34cm
30-37cm
33-40cm
35-43cm
37-46cm
39-49cm
41-51cm
b
18-20cm
20-22cm
22-24cm
24-26cm
26-28cm
28-30cm
30-32cm
Tabulka č.7: velikosti stehenních KEP s lemem Mediven Stehenní s lemem obvod
I
II
III
IV
V
VI
VII
g
43-48cm
45-52cm
49-56cm
53-60cm
56-64cm
60-68cm
64-72cm
Tabulka č.8: velikosti stehenních KEP s lemem, extra široké Mediven Stehenní s lemem extra šířka obvod
I
II
III
IV
V
VI
VII
g
49-57cm
53-62cm
57-67cm
61-72cm
65-77cm
69-81cm
73-85cm
Tabulka č.9: délky KEP Délky punčoch standard A-G krátká A-G
72-83cm A-D 62-71cm A-D
39-44cm 34-38cm
Obrázek č.5: příklad barevného vetkaného kódu v punčoše (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
23
Kromě různých délek se vyrábí punčochy s otevřenou nebo uzavřenou špičkou. Široká je škála barev, ve kterých se punčochy vyrábí, např. bílá, písková, karamel, mode – béžová, černá, siena – tmavě hnědá, marine – tmavě modrá, montana – šedá, diamant – světle šedá a sand – tělová. Uchycení punčoch bývá řešeno pomocí samodržícího lemu (1 silikonový pruh, 3 úzké silikonové proužky nebo silikonové nopky), nebo úchytu v pase ( pružný textilní materiál). Pokud je třeba další neklouzavé úpravy, je tento problém řešen pomocí silikonových čtverců všitých na zadní straně stehna. 7;8
2.2.6 Kontraindikace použití zevní komprese
Kontraindikací použití zevní komprese jsou: -
dekompenzace a selhávání srdce, protože po přiložení komprese na obě dolní končetiny se zvýší centrální krevní objem o 20% a může dojít k přetížení srdce
-
nutná je opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin při hodnotě periferních tlaků pod 80mm Hg
-
septická flebitida
-
poruchy citlivosti končetiny
-
pokročilá periferní neuropatie
-
akutní trombóza
hlubokých
a povrchových
žil dolních
končetin
s rozsáhlým otokem, silnou bolestí a modrými skvrnami na kůži -
nesnášenlivost nebo alergie na materiál
-
onemocnění kůže ( ekzém s puchýři a mokváním) 3;9
2.2.7 Životní styl pacienta
Úspěch kompresivní terapie závisí v podstatné míře na pacientově aktivní spolupráci. Nezávisle na způsobu prováděné kompresivní terapie je třeba doporučit několik dodržování některých základních životních pravidel: -
snížení váhy u obezity
-
trénink chůze a pohybu
24
-
aktivní gymnastika nohou
-
vyhýbání se dlouhému stání a sezení
-
vyhýbání se teplým sedacím koupelím, lepší je chladná sprcha
-
regulace stolice
-
zvláštní hygienická opatření ( zvláště u pacientů s diabetem) 5
2.3 Anatomie a fyziologie lymfatického systému, patofyziologie vzniku lymfedému
Tělo obsahuje kromě krve, cirkulující v tepnách a žilách také další cirkulující tekutinu, lymfu. Tepny rozvádějí krev od srdce do různých tkání, žíly a lymfatické cévy dopravují krev a lymfu zpět k srdci. Lymfa je čirá, bezbarvá, průhledná tekutina, která vzniká v tkáňových štěrbinách celého těla. Odtud dopravují lymfatické cévy tuto tekutinu k velkým žilám na krku. V lymfatických cévách v oblasti střeva má lymfa pro svůj vysoký obsah tuků mléčnou barvu. Lymfa se liší od krve tím, že obsahuje méně bílkovin a neobsahuje červené krvinky. Její funkcí je odvádění přebytečné tekutiny, bakterií, virů a odpadních produktů z tělesných tkání do intersticiálních prostor. Největší část tkáňových tekutin se vrací žilami k srdci. Zbytek, přibližně 2 litry denně, je dopravován lymfatickými cévami zpět do krevního oběhu. Lymfa při průtoku z jedné oblasti těla do jiné prochází regionálními lymfatickými uzlinami. Zde je lymfa filtrována a tím se čistí od bakterií, jedovatých látek a mrtvých buněk. V lymfatických uzlinách a dále v brzlíku, v mandlích a ve slezině se vytváří lymfocyty. Lymfocyty jsou buňky, které hrají důležitou roli v obraně těla proti infekci. Lymfa proudí lymfatickými cévami pomocí svalové činnosti, vlastními kontrakcemi těchto cév, pohybem bránice a pod tlakem, který vzniká v hrudníku při dýchání. Na stěnách lymfatických cév jsou chlopně, proto se může lymfa pohybovat jen jedním směrem – směrem k velkým žilám na krku, kde se vlévá do krevního řečiště.
25
Obrázek č.6: schematické znázornění oběhu krve a lymfy ( firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
Nejsou-li produkty tkáňového metabolismu odvedeny lymfatickým systémem
ani
po
využití
všech
kompenzačních
mechanismů,
vzniká
insuficience lymfatického systému, vyúsťující v patologický stav, který se nazývá
lymfedém.
Vyvíjí
se
diskrepance
mezi
transportní
kapacitou
lymfatických cév a množstvím lymfy, vznikajícím v dané časové jednotce. Bílkoviny, které se hromadí v intersticiu, jsou příčinou chronického zánětu. Ten spouští kaskádu reakcí různých buněčných proliferací v dlouhém časovém intervalu několika let. Ve fibrosní složce tkáně jsou aktivovány fibroblasty. Zmnožují se kolagenní vlákna, což vyúsťuje ve fibrose a sklerose kůže a podkoží. Dochází k proliferaci tukových buněk - adipocytů, s následnou degenerací tuků. V epidermis proliferují epidermální buňky, jejichž zmnožení vede k hyperkeratose a k papilomatose. Zvyšuje se i počet melanocytů a
v důsledku
toho
přibývá
množství
melaninu.
Dochází
k hyperplasii
lymfatických cév, která vede ke vzniku fistulí a cyst. V konečném stadiu může tato proliferace přerůst v nádorové bujení, to znamená podle typu proliferujících buněk ke vzniku fibrosarkomu, liposarkomu, basocelulárního karcinomu kůže lymfangiosarkomu a snad i melanomu. Vzhledem k tomu, že lymfedémy postihují nejčastěji dolní a horní končetiny, potom lymfostása se všemi negativními důsledky postihuje všechny
26
struktury končetiny, to znamená kůži, vazivo, stěnu krevních cév, ligamenta, šlachy, svaly a klouby. Výsledkem je fibrosa a sklerosa kůže a podkožního vaziva, zhoršený metabolismus stěny krevních cév, edém a zhoršená funkce pohybového aparátu, která je ještě umocněna sníženou hybností končetiny díky její lymfedémem zvětšené hmotnosti a objemnosti. 10
2.3.1 Primární a sekundární lymfedém, stadia vzniku lymfedému
A) Primární lymfedém : příčinou rozvoje primárního lymfedému bývá nejčastěji kongenitální deficit počtu lymfatických cév. Méně obvyklý je výskyt hyperplazie mízních cév nebo vrozená fibróza lymfatických uzlin. Primární lymfedém může být geneticky podmíněný. Primární lymfedém může manifestovat kdykoliv během života. Jeho manifestace je závislá na dalších faktorech, které již byly zmíněny jako důležité pro vznik otoku a samozřejmě i na závažnosti poruchy mízního systému. Podle toho, v jakém věku primární lymfedém manifestuje, rozlišujeme lymphoedema congenitum (manifestace otoku ihned nebo brzy po narození), lymphoedema praecox (manifestace otoku do 35 let věku) a lymphoedema tardum (manifestace otoku po 35. roce života).
B) Sekundární lymfedém: s projevy sekundárního lymfedému se setkáváme u starších nemocných. Otok v tomto případě manifestuje ze známé příčiny, která vedla k postižení mízního systému a zablokování odtoku lymfy. Sekundární lymfedém je většinou benigní (poinfekční, posttraumatický, iatrogenní – pooperační a poradiační). Méně často se setkáváme s maligním typem sekundárního lymfedému (v důsledu útlaku primárním tumorem nebo metastázou). 11
Stadia vzniku lymfedému
0. stadium – latentní lymfedém: v nultém stadiu je lymfatická drenáž narušena, ale vzhledem k nepřevažující kapilární filtraci nedochází ke klinické manifestaci otoku.
27
1.
stadium
–
reverzibilní
lymfedém:
lymfatická
drenáž
je
v rovnovážném stavu s kapilární filtrací a při občasné převaze kapilární filtrace přechodně dochází ke klinické manifestaci otoku. 2. stadium – ireverzibilní lymfedém: v druhém stadiu dochází ke vzniku trvalého otoku při přetížení dysfunkčního lymfatického systému, postupně vedoucí k fibrotizaci podkoží, provázenou častými zánětlivými změnami podkoží. 3. stadium – elefantiáza: toto stadium je charakteristické výraznými změnami tvaru tělesných partií, které jsou lymfedémem postiženy, difuzní fibrotizací a četnými kožními projevy a komplikacemi.
V počátečních stadiích je otok ještě měkčí konzistence, při minutovém tlaku prstem lze vytvořit důlek. Toto stadium tzv. petting lymfedému však poměrně brzy přechází v typický klinický obraz tuhého otoku s rozvinutou fibrotizací podkoží. 11
2.4 Kompresivní terapie (KT)
2.4.1 Indikace KT, jednoduchá a vícevrstevná bandáž
Indikací pro aplikaci jednoduché kompresivní bandáže je nestabilní otok, většinou nevelkých rozměrů. Tuto formu komprese zvolíme i v případech, kdy je otok sice stabilizován, ale došlo k rozvoji subakutních kožních změn či ulcus cruris. K aplikaci jednoduché kompresivní bandáže vždy používáme krátkotažná obinadla ( tažnost míň než 70%). Tato obinadla ovlivňují žilní systém pouze při pohybu a zapojení svalové pumpy v oblasti lýtka. Díky své pevnosti vytváří dostatečný odpor kosterním svalům, pod tímto obvazem je tedy vysoký pracovní tlak, ale typický je pro něj nízký tlak klidový. Stejně jako u vícevrstevné bandáže či KEP je nutné
jednoduché
kompresivní bandáže zvolit správný rozsah kompresivního obvazu. Platí zásada, že komprese nesmí být ukončena v místě otoku, vhodná je aplikace komprese
alespoň 10cm nad oblast otoku. V opačném případě může dojít
28
k přemístění otoku nad oblast komprese
a v této oblasti může otok
progredovat. Aplikace
vícevrstevné
kompresivní
bandáže
je
indikována
u nestabilních otoků, většinou jako součást každodenní intenzivní terapie lymfedému ve fázi redukce otoku. Lze ji použít i střídavě s jednoduchou bandáží u pacientů s rozsáhlými otoky s tendencí k fibrotizaci. Stejně jako u aplikace jednoduché bandáže volíme správný rozsah komprese tak, aby nebyla ukončena v místě otoku. 5
29
2.4.2 Přiložení obvazu – bandáž horní končetiny (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
Schéma č.1: přiložení obvazu –bandáž horní končetiny
30
31
2.4.3 Přiložení obvazu- bandáž dolní končetiny (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
Schéma č.2: přiložení obvazu – bandáž dolní končetiny
32
33
2.4.4 Materiály pro bandáže při lymfedému
A) Shrnovací tubulární obvaz
Shrnovací tubulární obvaz se používá hlavně k ochraně kůže. Obvaz obsahuje hlavně bavlnu, která nasává nadbytečný pot. Proto musí být tento trubicový obvaz přikládán dříve než kompresivní obvaz. Obvaz je vlastně bezešvá pletená trubice z jemných vláken. Je možné jej rozšířit až 4-násobně. Vyrábí se ve velikostech 1 – 12 podle toho, na kterou část těla je určen. Délka obvazu bývá 10 nebo 20m. Příklad obvazu: TG obvaz – (výrobce Lohmann + Rauscher) Stulpa – ( výrobce Hartmann Rico) 5;12
B) Elastická fixační obinadla
Vlastnosti elastických fixačních obinadel
zabraňují vzniku záhybů při
přikládání obvazů a při delším nošení. Používají se k ovázání jednotlivých prstů ruky,
nebo
nohy.
Pomocí
širších
obinadel můžeme
před
přiložením
kompresivního obvazu fixovat polstrování z pěnové hmoty. Příklad fixačního obinadla: Gekalast – (výrobce Lohmann+Rauscher) Peha-crepp – (výrobce Hartmann-Rico) 5;12
C) Podkladové materiály, polstrovací komprese
Typy podkladových materiálů a typy kompresí jsou uvedeny v kapitole 2.2.3., část E. Dalším typem podkladových kompresí kromě výše uvedených jsou tzv. inlaye. Používají se na taková místa, kde není zabezpečeno úplné přilnutí komprese ke kůži. Jedná se o podložky z pěnové gumy ve tvaru obdélníku.
34
Existuje několik typů inlaií: -
rýhované
-
malé nopky
-
velké nopky
Rozměry inlaií jsou 20x29, 5cm
7;10
Obrázek č.7: typy inlaií (firemní materiály fa medi Bayreuth)
Obrázek č.8: příklad použití inlaií (firemní materiály fa medi Bayreuth)
35
D) Kompresivní punčochy a návleky na míru
Kompresivní punčochy tvoří určitou, pro pacienta přijatelnější alternativu komprese, určené pro denní nošení. KEP aplikujeme u pacientů s již stabilizovaným lymfatickým otokem, tj. pokud došlo k vymizení otoku nebo se jeho rozsah již 6 týdnů při zavedené řádné dekongestivní terapii nemění. K tomu aby byla aplikována na končetinu terapeutická komprese, musíme posoudit následující kritéria: -
rozsah KEP
-
kompresivní třídu
-
velikost ( obvody a délky)
-
materiál V současné době řada firem zhotovuje velmi kvalitní kompresivní
výrobky, které splňují požadavky terapeutické komprese. V případě že nejsme schopni podle výše uvedených kritérií zvolit běžně konfekčně vyráběné KEP, vždy zůstává možnost vyrobit KEP pacientovi na míru. KEP jsou určeny pro denní nošení, na noc je vždy pacient musí sejmout dolů. Stejně jako u kompresivní bandáže, je i v případě KEP dodržet zásadu, aby komprese nebyla ukončena v místě otoku a aby byla ukončena alespoň 10 cm od okraje otoku. Na oblast dolní končetiny máme na výběr návleky podkolenní, polostehenní, stehenní, stehenní s uchycením v pase, punčocháče – dámské, pánské, těhotenské, event. se stahem i přes břicho ( jen na míru) a punčochové kalhoty na 1 dolní končetinu (jen na míru). U všech typů návleku můžeme zvolit otevřenou či uzavřenou špici. Na oblast horní končetiny volíme návleky jednodílné či dvojdílné. Dle rozsahu můžeme aplikovat jednoduchý návlek (zápěstí – paže), návlek s ramenním dílem, s rukavicí bez prstů, rukavice s ramenním dílem, s rukavicí včetně prstů (jen na míru) a s bolerkem ( jen na míru).
36
Obrázek č.9: typy pažních návleků a rukaviček (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
Příklady výrobců punčoch: Lonaris - ( výrobce Loana) Maxis - (výrobce Maxima) Luxovar - ( výrobce Varitex) Deona - ( výrobce Deona-medi) Mediven - ( výrobce Medi-Bayreuth) Sigvaris - ( výrobce Sigvaris) 3;10
37
Tabulka č. 10: standardní velikosti pažních návleků Mediven ( míry v cm) (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
obvod cA cC cE cG
velikost II 16-19 13-15 20-26 22-29
III 18-21 15-17 23-29 25-32
IV 20-23 17-19 26-32 29-36
V 22-25 19-21 29-35 33-40
VI 24-27 21-23 32-38 37-44
VII 26-29 23-25 35-41 41-48
Délka standart: C-G 40-44cm. Délka long: C-G 44-48cm
Obrázek č.10: místa pro měření obvodů paže a dolních končetin (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
Tabulka č. 11: standardní velikosti punčoch Mediven (míry v cm) (firemní materiály fa Lohmann+Rauscher)
velikost obvod 4 cG 49-55 cF 42-46 cE 34-38 cD 29-33 cC 30-34 cB1 24-26 cB 19-20 cY 27-29 cA 18-20
5 51-57 44-48 35-39 30-34 31-35 25-27 20-21 28-30 19-21
6 52-58 45-49 36-40 31-35 32-36 26-28 21-22 29-32 20-22
7 54-60 47-51 37-41 32-36 33-37 27-29 22-23 29-33 21-23
8 55-61 48-53 38-42 33-37 34-38 28-30 23-24 30-34 22-24
9 57-63 49-55 39-43 34-38 35-39 29-32 24-25 31-35 23-25
10 58-64 50-56 40-44 35-39 36-40 29-33 25-26 32-36 24-26
11 60-66 52-58 41-45 36-40 37-41 30-34 26-27 33-37 25-27
12 61-67 53-59 42-46 37-41 38-42 31-35 27-28 34-38 26-28
13 63-69 55-61 43-47 38-42 39-43 32-36 28-29 35-39 27-29
Délka stehenní punčochy velikost do G 74-78cm, lýtková do D 39-41cm 38
14 64-70 56-62 44-48 39-43 40-44 33-37 29-30 36-40 28-30
2.4.5 Kontraindikace KT
Aplikace komprese má svá omezení. Žádnou z výše uvedených kompresivních postižením
pomůcek
tepenného
nemůžeme systému.
aplikovat
Kompresi
u
pacientů
neaplikujeme
s pokročilým při
akutních
bakteriálních infekcích kůže a podkoží. Není vhodné aplikovat kompresi na místa, postižená akutními kožními projevy. Relativní kontraindikací pro aplikaci komprese
je
přecitlivělost
na
akcelerátory
pryže
–
součást
většiny
kompresivních obinadel a některých KEP. V tomto případě je nutné zvolit kompresi bavlněnými kompresivními obinadly či KEP bez obsahu přírodní gumy. 10
2.4.6 Životní styl pacienta
-
vyhýbat se teplotním extrémům
-
vyhýbat se infekcím
-
vyhýbat se tupým poraněním
-
zdravá výživa
-
úzkostlivá čistota
-
sport – chůze, plavání, a zvláštní cvičení
-
vyhýbat se botám s vysokým podpatkem
-
při cestování ukládat končetinu do zvýšené polohy
-
již při minimálním lymfedému je třeba navštívit lékaře 5
39
3. Cíl experimentální části
Cílem práce bylo vytvoření souboru pacientů se stabilizovaným lymfedémem a následné sledování stavu jejich končetin při používání KT. Pacienti byli sledováni po 1. fázi léčby, to znamená ve fázi, kdy již nedochází k výrazným změnám v mírách končetin. Na počátku bylo provedeno měření končetin na předem definovaných místech. Získané údaje byly předány výrobci, který na jejich podkladě vyrobil návleky na míru. V následujícím, předem definovaném časovém horizontu byly u pacientů pravidelně přeměřovány obvody končetin. Na základě získaných výsledků bylo možné vyhodnotit účinky kompresivní terapie. V celé experimentální části jsou hodnoceny účinky materiálů firmy medi Bayreuth, Germany.
40
4. Experimentální část 4.1 Metodika
Do celé studie byli zařazeni pacienti se stabilizovaným žilním nebo lymfatickým otokem horních i dolních končetin. Všem pacientům byly vyrobeny kompresivní návleky na míru. Pro výrobu návleků byla provedena potřebná měření končetin v místech, která jsou přesně definována. ( viz. obr. 11-14). Celý soubor tvoří 25 pacientů – 23 žen a 2 muži. Z celého počtu bylo vytvořeno 5 skupin podle jednotlivých typů návleků: 1) lýtková punčocha, 2) stehenní punčocha, 3) pažní návlek, 4) rukavička bez prstů, 5) rukavička včetně prstů. Následně byly sledovány obvody končetin v definovaných místech. Při aplikaci lýtkových a stehenních punčoch probíhalo sledování v časovém horizontu 1,5 roku, při aplikaci ostatních návleků v horizontu 1 rok. Získané výsledky jsou uvedeny v následujících tabulkách a grafech. Všechny míry v nich uvedené jsou v centimetrech. Čísla žen v tabulkách jsou označena červeně a čísla mužů modře. Míry, které se v průběhu sledování měnily, jsou v tabulkách označeny barevným podkladem. Použité obrázky s definovanými místy měření byly čerpány z interních materiálů firmy Lohmann + Rauscher, s.r.o., Slavkov u Brna.
41
4.2. Výsledky měření v tabulkách a grafech
1) lýtkové punčochy označení AD
Obrázek č.11: označení předem definovaných míst určených k měření pro lýtkové a stehenní punčochy – obvody a délky
Tabulka č. 12: lýtkové punčochy-obvody končetin Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cD cC cB1 cB cY 40 44,2 32,2 28,2 1 1. 2. 40 44,2 32,2 28,2 3. 40 44,2 32,2 28,2 2 1. 31 34,5 23,5 23 2. 31 34,5 23,5 23 3. 31 34,5 23,5 23 49 50,8 47,5 35,2 3 1. 2. 49 50,8 47,5 35,2 50,8 47,5 35,2 3. 49 4 1. 53 48 41 33,5 2. 53 48 41 33,5 3. 53 48 41 33,5 42 47 41 28 5 1. 2. 42 47 41 28 3. 42 47 41 28
Tabulka č.13: lýtkové punčochy -délky končetin Lýtkové punčochy délka končetiny na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cD cC cB1 cB 1 1.-3. 37 31 16 10 2 1.-3. 40 31 17 10 3 1.-3. 40 33 23 10 4 1.-3. 40 35 20 12 5 1.-3. 41 33 23 11
42
33 33 33 33 33 33 36 36 36 35 35 35 33 33 33
cA 22,5 22,5 22,5 23,5 23,5 23,5 22,5 22,5 22,5 26,5 26,5 26,5 24 24 24
Graf č.1
Naměřené hodnoty v definovaných místech
Lýtkové punčochy - obvody končetin 60 50 40 30 20 10 0 1.
2. 1
3.
1.
2. 2
3.
1.
2.
3.
3
1.
2. 4
Sledovaní pacienti / časový horizont 0,5; 1,0 a 1,5 roku
43
3.
1.
2. 5
3.
Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cD Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cC Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cB1 Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cB Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cY Lýtkové punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cA
2) stehenní punčochy označení AG
Tabulka č.14: stehenní punčochy-obvody končetin Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cG cF cE cD cC cB1 cB cY cA 53 48 32,8 29,2 31 24 20,6 30 20 1 1. 2. 53 48 32,8 29,2 31 24 20,6 30 20 3. 53 48 32,8 29,2 31 24 20,6 30 20 2 1. 54 52 39 35 38,5 27 22 37 23,5 2. 54 52 39 34,5 38 27 22 39 24 3. 54 52 39 34,5 38 27 22 39 24 66 54,5 42 37 41 31,5 24,5 31 21 3 1. 2. 71 58 42 36 37,5 26 24 31 20 3. 74 63 44 37 41 30 24 32 20 4 1. 60,5 52 43,5 38,5 39 29 21 29 21 2. 58 52 46,5 40,5 39 27 22,5 31,5 21 3. 58 52 45 40 39 27 22,5 32 21 76,5 63,5 55,5 47 46,5 35,5 29,5 34 24 5 1. 2. 76,5 63,5 55,5 47 46,5 35,5 29,5 34 24 3. 76,5 63,5 55,5 47 46,5 35,5 29,5 34 24
Odchylky: Pacient č.2: cD-0,5;+-0; cC-0,5;+-0; cY+2; +-0; cA+0,5;+-0 Pacient č.3: cG+5;+3; cF+3,5;+5; cE+-0;+2; cD-1;+1; cC-3,5;+3,5;+-0; cB15,5;+4; cB-0,5;+-0; cY+-0;+1; cA-1;+-0 Pacient č.4: cG-2,5;+-0; cE +3;-1,5; cD+2;-0,5; cB1-2;+-0; cB+1,5;+-0; cY+2,5;+0,5
Tabulka č.15: stehenní punčochy-délky končetin Stehenní punčochy délka končetiny na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cG cF cE cD cC cB1 cB 1 1.-3. 81 73 47 41,5 34 22 11 2 1.-3. 94 82 54 52 39 27 16 3 1.-3. 72,5 61,5 37,5 31,5 24,5 17 11 4 1.-3. 72 58 47 42 33 23 12 5 1.-3. 83 69 58 45 31 18 10
44
Graf č.2
Naměřené hodnoty v definovaných místech
Stehenní punčochy - obvody končetin 90 80
Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cG
70
Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cF Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cE Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cD Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cC Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cB1 Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cB Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cY Stehenní punčochy obvod končetiny na předem definovaném místě cA
60 50 40 30 20 10 0 1.
2. 1
3.
1.
2. 2
3.
1.
2. 3
3.
1.
2.
3.
1.
4
2. 5
Sledovaní pacienti/ časový horizont 0,5; 1,0 a 1,5 roku
45
3.
3) pažní návlek
Obrázek č.12: označení předem definovaných míst určených k měření pro pažní návlek – obvody a délky
Tabulka č.16: pažní návlek-obvody končetin Typ návleku: pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cG cF cE cD cC1 cC G1H 1 1. 36 30,7 26 24 19 16,7 16 2. 35,8 29 25,5 24,4 19,8 16,7 12 2 1. 44 45,5 36,5 35,3 27,5 22 8 2. 44 45,5 36,5 35,3 27,5 22 8 3 1. 41 40,5 31 29,5 22 19 12 2. 41 40,5 31 29,5 22 19 12 4 1. 36,8 33 29 27,8 20 16,3 13,5 2. 34,7 30,8 27 24,7 20,8 16,5 13 5 1. 37 32 28,5 28 21 19,5 16 2. 37,3 31,7 28 27,7 20,5 17,7 16
Odchylky: Pacient č.1: cG-0,2; cF-1,7; cE-0,5; cD+0,4; cC1+0,2; G1H-4 Pacient č.4: cG-2,1; cF-2,2; cE-2; cD-3,1; cC1+0,8; cC+0,2; G1H-0,5 Pacient č.5: cG+0,3; cF-0,3; cE-0,5; cD-0,3; cC1-0,5; cC-1,8
46
Tabulka č.17: pažní návlek-délky končetin Pažní návlek délka končetin na předem definovaném místě poř.číslo pololetí cG cF cE cD cC1 1 1.-2. 41 31 22 14 6 2 1.-2. 48 37 26 13,5 5 3 1.-2. 49 38,5 28 16,5 4,5 4 1.-2. 44,5 35,5 25 14,5 5,5 5 1.-2. 46,5 36 25,5 15,5 2
47
Graf č.3
Naměřené hodnoty v definovaných místech
Pažní návleky - obvody končetin 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1.
2. 1
1.
2. 2
1.
2.
1.
3
2. 4
Sledovaní pacienti / časový horizont 0,5 a 1 rok
48
1.
2. 5
Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cG Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cF Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cE Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cD Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cC1 Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě cC Pažní návlek obvod končetiny na předem definovaném místě G1H
4) rukavička bez prstů
Obrázek č.13: označení předem definovaných míst určených k měření pro rukavičku bez prstů a rukavičku včetně prstů - obvody a délky
Tabulka č.18: rukavička bez prstů-obvody dlaní Rukavička bez prstů obvod dlaně poř.číslo pololetí 1 1. 2. 2 1. 2. 3 1. 2. 4 1. 2. 5 1. 2.
cA 22 22 20 20,5 16 16 18,5 18,5 20,5 19,7
cB 22 21,5 19,5 19,5 18 18 20,3 19,5 20,7 20,5
cC cC1 20,5 19,5 20,5 19,5 17,3 18 16,8 17,9 17 23 17 23 21,5 28 21,5 28 18 24 18 23,5
Odchylky: Pacient č.1: cB-0,5 Pacient: č.2: cA+0,5; cC-0,5; cC1-0,1 Pacient č.4: cB-0,8 Pacient č.5: cA-0,8; cB-0,2; cC1-0,5
49
Tabulka č.19: rukavička bez prstů-délky dlaní Rukavička bez prstů délka dlaně poř.číslo pololetí AB AC AC1 1 1.-2. 3 6 11 2 1.-2. 3 9,5 15,5 3 1.-2. 5 12 17,5 4 1.-2. 4,5 10 16 5 1.-2. 2,7 10 17
50
Graf č.4
Rukavička bez prstů - obvody dlaně
Naměřené hodnoty v definovaných místech
30 Rukavička bez prstů obvod dlaně cA Rukavička bez prstů obvod dlaně cB Rukavička bez prstů obvod dlaně cC Rukavička bez prstů obvod dlaně cC1
25 20 15 10 5 0 1.
2. 1
1.
2. 2
1.
2. 3
1.
2.
1.
4
Sledovaní pacienti / časový horizont 0,5 a 1 rok
51
2. 5
5) rukavička včetně prstů
Tabulka č.20: rukavička včetně prstů-obvody dlaní Rukavička včetně prstů obvod dlaně poř.číslo pololetí 1 1. 2. 2 1. 2. 3 1. 2. 4 1. 2. 5 1. 2.
cA cB cC cC1 19 20,4 16,8 19,3 19 20 16,7 19 19,8 24,8 22,5 28 22 26 24 29 18,5 20,8 19,5 19,5 18,5 20,8 19,5 18 19,3 21 17 18,5 19,3 21 17 18,5 18 20 17 17,5 18 20 17 17,5
Odchylky: Pacient č.1: cB-0,4;cC-0,1; cC1-0,3 Pacient č.2: cA+2,2; cB+1,2; cC+1,5; cC1+1 Pacient č.3: cC1-0,5
Tabulka č.21: rukavička včetně prstů-délky dlaní Rukavička včetně prstů délka dlaně poř.číslo pololetí AB AC AC1 1 1.-2. 4 8,3 14 2 1.-2. 4 10 15,5 3 1.-2. 4,2 9 12 4 1.-2. 6 12 17 5 1.-2. 5,5 10 15
52
Graf č.5
Rukavička včetně prstů - obvody dlaně
Naměřené hodnoty v definovaných místech
35 30
Rukavička včetně prstů obvod dlaně cA Rukavička včetně prstů obvod dlaně cB Rukavička včetně prstů obvod dlaně cC Rukavička včetně prstů obvod dlaně cC1
25 20 15 10 5 0 1.
2. 1
1.
2. 2
1.
2. 3
1.
2. 4
1.
2. 5
Sledovaní pacienti / časový horizont 0,5 a 1 rok
53
Tabulka č.22: rukavička včetně prstů-obvody prstů Rukavička včetně prstů obvody prstů - obvod u kořene prstu / obvod u lůžka nehtu ( špička prstu) poř.číslo pololetí Prst 1 Prst 2 Prst 3 Prst 4 Prst 5 prst prst prst prst prst prst prst prst prst prst 1k 1s 2k 2s 3k 3s 4k 4s 5k 5s kořen špička kořen špička kořen špička kořen špička kořen špička 1 1. 9,8 6 6,7 5,4 6,8 5,4 6 5 5,5 4,6 2. 12 6 6,4 5 6,3 5,3 5,9 4,9 5,3 4,5 2 1. 9,5 8 8 6,8 8 6,8 8 6,8 7 6 2. 8,8 7,5 8 6 8,2 5,8 8,1 5,4 7,4 5,5 3 1. 8 6,8 7,6 6,9 7,8 6,8 7 6,1 6 5,8 2. 7,7 6 7,4 5,5 6,6 6,1 6,3 5,4 5,6 4,8 4 1. 7,3 6 7 5 6,5 5,4 6 5 5,5 4,5 2. 7,3 6 7 5 6,5 5,4 6 5 5,5 4,5 5 1. 7,5 6,5 6,5 5,5 6,5 5,5 6,5 5 6 5 2. 7,5 6,5 6,5 5,5 6,5 5,5 6,5 5 6 5
prst 1k/s kořen/ lůžko nehtu (špička) -palec (cX/cZ) prst 2 k/s kořen/lůžko nehtu (špička) -ukazováček prst 3 k/s kořen/lůžko nehtu (špička) -prostředníček prst 4 k/s kořen/lůžko nehtu (špička) -prsteníček prst 5 k/s kořen/lůžko nehtu (špička) –malíček
Odchylky: Pacient č.1: 1k+2,2; 2k-0,2; 2s-0,4; 3k-0,5; 3s-0,1; 4k-0,1; 4s-0,1; 5k-0,2; 5s-0,1 Pacient č.2: 1k-0,7; 1s-0,5; 2s-0,8; 3k+0,2; 3s-1; 4k+0,1; 4s-1,4; 5k+0,4; 5s-0,5 Pacient č.3: 1k-0,3; 1s-0,8; 2k-0,2; 2s-1,4; 3k-1,2; 3s-0,7; 4k-0,7; 4s-0,7; 5k-0,4; 5s-1
54
Tabulka č.23: rukavička včetně prstů-délky prstů Rukavička - prsty délka prstů poř.číslo pololetí prst 1 prst2 prst3 prst4 prst5 1 1.-2. 4,3 5 6,3 5,4 4,1 2 1.-2. 3,5 4,5 5 5 3,5 3 1.-2. 3 4,4 4,5 4 2,7 4 1.-2. 6 7 8 7,5 5,5 5 1.-2. 3,5 5,5 6 5 4,5
prst 1 - palec prst 2 - ukazováček prst 3 - prostředníček prst 4 - prsteníček prst 5 - malíček
55
Graf č.6
14 12 10 8 6 4 2
Prst 1
Prst 2
Prst 3
Prst 4
Sledovaní pacienti / časový horizont 0,5 a 1 rok
56
prst 5s špička
prst 5k kořen
prst 4s špička
prst 4k kořen
prst 3s špička
prst 3k kořen
prst 2s špička
prst 2k kořen
prst 1s špička
0 prst 1k kořen
Naměřené hodnoty v definovaných místech
Rukavička - obvod kořene a špičky prstu
Prst 5
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5
1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.
Shrnutí výsledků
Ze všech mír u sledovaných osob v jednotlivých skupinách je patrné následující:
A) lýtková punčocha -
stacionární obvod, nebo mírné zmenšení obvodu: 100% mír
-
mírný nárůst obvodu: 0% mír
-
výraznější nárůst: 0% mír
B) stehenní punčocha -
stacionární obvod, nebo mírné zmenšení obvodu: 78% mír
-
mírný nárůst obvodu 18% mír
-
výraznější nárůst: 4% mír
C) pažní návlek -
stacionární obvod, nebo mírné zmenšení obvodu: 86% mír
-
mírný nárůst obvodu: 14% mír
-
výraznější nárůst: 0% mír
D) rukavička bez prstů -
stacionární obvod, nebo mírné zmenšení obvodu: 95% mír
-
mírný nárůst obvodu: 5% mír
-
výraznější nárůst: 0%
E) rukavička včetně prstů -
stacionární obvod, nebo mírné zmenšení obvodu: 89% mír
-
mírný nárůst obvodu: 10% mír
-
výraznější nárůst: 1% mír
( mírný nárůst 1-10% obvodu, výraznější nárůst 11-20% obvodu)
57
Obrázek č.14: měřenky pro KEP a pažní návleky, rukavička ( objednávkové formuláře fa medi Bayreuth)
58
5. Diskuze Záměrem experimentální části práce bylo potvrzení důležité úlohy kompresivních materiálů při léčbě žilního a lymfatického otoku. K tomuto účelu jsme sledovali 25 osob při používání 5 různých typů na míru zhotovených kompresivních návleků na horních i dolních končetinách. Pravidelným měřením obvodů končetin v definovaných místech jsme dosáhli dříve uvedené výsledky. U naprosté většiny sledovaných mír (78-100%) se dané obvody neměnily anebo zmenšovaly. Zde hodnotíme kompresivní léčbu jako jednoznačně úspěšnou. U malé části sledovaných mír (0-18%) došlo k mírnému nárůstu obvodu (do 10% původního obvodu). Tento nárůst hodnotíme jako nevýznamný. Může být dán běžným kolísáním stavu pacienta a jeho končetin. Při velmi malých odchylkách měřených hodnot se může jednat i jen o prostou chybu měření. I zde tedy hodnotíme kompresivní léčbu jako úspěšnou. A jen u velmi malé části sledovaných mír (0-4%) došlo k výraznějšímu nárůstu obvodu (11-20% původního obvodu). Jednalo se o 2 míry v horní části stehna a o 1 míru kořene 1. prstu ruky. Jsou to místa proximálního okraje (bližšího k tělu) kompresivního návleku. Nárůst obvodu v těchto místech může značit ne zcela ideální přiložení návleku, anebo ne zcela ideální velikost, či délku návleku. Vzhledem k minimálním odchylkám obvodů v ostatních částech uvedených návleků hodnotíme uvedený nárůst jako málo významný a i v tomto případě se dá hovořit o stabilizaci otoku. Výsledky kompresivní léčby je nutno hodnotit též s ohledem na celkový stav pacienta, je nutno vzít v potaz základní i přidružená onemocnění a jejich případný vývoj. Důležité je též posoudit míru spolupráce pacienta a pravidelnost a důslednost používání kompresivního návleku.
59
6. Závěr Kompresivní terapie je jednou z fyzikálních metod léčby žilního a lymfatického otoku. Používá se u pacientů, kteří trpí některým z těchto onemocnění, ve spojení s léčbou farmakologickou, dále ve spojení s rehabilitací (dechová cvičení, pohybová cvičení, manuální a přístrojová lymfodrenáž) a v neposlední řadě s podporou psychickou. Kompresivní materiály pomáhají obnovit správné proudění krve a lymfy a tím zároveň předcházejí vzniku komplikací, jako jsou například bércové vředy. V experimentální části práce jsme sledovali soubor 25 osob při používání 5 typů kompresivních návleků zhotovených na míru, a to na dolních i horních končetinách. Pravidelným měřením obvodů končetin na definovaných místech a porovnáním jednotlivých mír v časovém horizontu 1-1.5 roku bylo zjištěno, že ve všech skupinách (podle typu návleku) se u naprosté většiny sledovaných mír (78-100%) dané obvody neměnily anebo zmenšovaly. U malé části sledovaných mír (0-18%) došlo k mírnému nárůstu obvodu (do 10% původního obvodu). A jen u velmi malé části sledovaných mír (0-4%) došlo k výraznějšímu nárůstu obvodu (1120% původního obvodu). Mírný nárůst hodnotíme jako nevýznamný a výraznější nárůst jako málo významný. Dosažené
výsledky
tak
hodnotíme
jako
velmi
pozitivní
a
sledovanou kompresivní terapii jako velmi úspěšnou. Studie potvrzuje, že za pomoci kompresivních materiálů je možné udržet obvody končetin na ustálených hodnotách a kompresivní terapie se tak stává důležitou součástí fyzikální léčby výše uvedených potíží.
60
7. Seznam literatury 1.
WOLFE, J.H.N.: ABC cévních onemocnění, SCIENTIA MEDICA, spol. s r.o., Praha, 1994, str.66
2.
MUSILOVÁ, M.: přednášky pomaturitního specializačního studia – Zásobování zdravotnickými prostředky, předmět: Základní materiály pro výrobu zdravotnických prostředků, NCO NZO, Brno, 2003
3.
POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S.: Léčba chronických ran, IDVPZ, Brno, 2001,str.35-36, 65-66, 69-71
4.
Propagační materiály firmy Richter Gedeon, Praha
5.
Firemní materiály fa Lohmann + Rauscher, spol. s r.o.: Kompresivní terapie, Slavkov u Brna, 2005, str.11-16, 18, 21, 23, 30, 32-39
6.
Internetové stránky – http://www.hojeni21.cz/bercovy-vred-lecba.php [ cit. 7.11.2007 ]
7.
Firemní materiály fa medi Bayreuth: Product catalogue 2006, Bayreuth/ Germany, 2006, str.27, 34, 46, 52-53, 65, měrné listy
8.
Firemní materiály fa Lohmann+Rauscher, spol. s r.o.: Kompresivní punčochy a pažní návleky na míru, Slavkov u Brna, 2005, str.3-10
9.
Peňázová, V.: Chronická žilní insuficience, Medicína pro praxi č.12, Olomouc, 2007, str.523
10.
Benda, K., Bendová, M., Cagášková, J., Eliška, O., Houdová, H., Navrátilová, Z.,Wald, M., Bittnerová, M.: LYMFEDÉM – komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, NCO NZO, Brno, 2007, str.7, 13 , 82-85
61
11.
NAVRÁTILOVÁ, Z.: Možnosti léčby lymfedému u starších nemocných, Česká geriatrická revue č.5(4), Brno, 2007, str.221-223
12.
Firemní materiály fa Lohmann+Rauscher, spol. s r.o.: Přehled výrobků, Slavkov u Brna, 2005, str.24, 26
13.
Vearaart, J.C.J.M.: Clinical aspects of compression Therapy, Haag,1997, str.14
62
