Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra biologických a lékařských věd
Poruchy spánku a změny některých markerů v mozkomíšním moku Sleep disorders and changes of some CSF markers
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Josef Herink, DrSc.
Hradec Králové, 2011
Jitka Komrsková
„Prohlašuji, že tato bakalářská práce je mým původním autorským dílem a veškeré myšlenky, data a jejich zdroje, z nichž jsem pro zpracování čerpala, řádně cituji. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu.“
Datum: ……………
Podpis: …………………..
Tímto bych ráda poděkovala svému školiteli panu doc. MUDr. Josefu Herinkovi, DrSc. za jeho vstřícnost, trpělivost, cenné rady a připomínky, díky kterým mohla být tato práce napsána a dokončena.
Obsah
ÚVOD ........................................................................................................... 8 1
FYZIOLOGIE SPÁNKU .................................................................. 9 1.1
SPÁNEK A JEHO VÝZNAM ........................................................................... 9
1.2
NEUROFYZIOLOGIE SPÁNKU ..................................................................... 9
1.2.1
Obecné studie o fázích spánku ....................................................................... 9
1.2.2
Bdělost .......................................................................................................... 10
1.2.3
NREM spánek .............................................................................................. 10
1.2.4
REM spánek ................................................................................................. 11
1.2.4.1 Regulace REM spánku ................................................................................. 12 1.2.5
Spánkové stavy – shrnutí.............................................................................. 12
1.2.6
Základní vegetativní funkce ve spánku ........................................................ 13
1.2.6.1 Změny krevního tlaku a srdeční frekvence .................................................. 13 1.2.6.2 Změny tělesné teploty a dýchání .................................................................. 13
2
SPÁNEK A SNY ...............................................................................14 2.1
SNY VE SPÁNKOVÝCH STADIÍCH ........................................................... 14
2.2
NOČNÍ MŮRY ................................................................................................ 15
3
PORUCHY SPÁNKU.......................................................................16
3.1
METODY VYŠETŘOVÁNÍ PORUCH SPÁNKU ......................................... 16
3.1.1
Anamnéza, dotazníky ................................................................................... 16
3.1.2
Polysomnografie (PSG)................................................................................ 17
3.1.2.1 Elektroencefalogram..................................................................................... 17 3.1.3 3.2
Aktigrafie...................................................................................................... 17 INSOMNIE ...................................................................................................... 18
3.2.1
Klinické projevy nespavosti ......................................................................... 18
3.2.2
Patofyziologie insomnie ............................................................................... 18
3.2.2.1 Fyziologická teorie ....................................................................................... 18 3.2.2.2 Teorie kognitivní .......................................................................................... 19 3.2.2.3 Behaviorální model nespavosti..................................................................... 19 3.2.2.4 Neurokognitivní model nespavosti............................................................... 19 3.2.3
Rozdělení insomnie podle délky trvání ........................................................ 19
3.3
PORUCHY DÝCHÁNÍ SPOJENÉ SE SPÁNKEM........................................ 20
3.3.1
Fyziologie dýchání ve spánku ...................................................................... 20
3.3.2
Rozdělení poruch dýchání ve spánku ........................................................... 21
3.3.2.1 Obstrukční spánková apnoe (OSA) .............................................................. 22 3.3.2.2 Částečná obstrukce horních cest dýchacích ve spánku ................................ 23 3.3.2.3 Ronchopatie.................................................................................................. 23 3.3.2.4 Centrální spánková apnoe............................................................................. 24 3.3.2.5 Apnoe a jiné poruchy dýchání ve spánku v dětském věku........................... 24 3.3.2.5.1
Apnoe u nedonošených novorozenců ....................................................... 25
3.3.2.5.2
Apnoe u novorozenců a kojenců............................................................... 25
3.3.2.5.3
Poruchy řízení ventilace............................................................................ 25
3.3.2.5.4
Spánková apnoe obstrukčního typu (OSA) .............................................. 26
3.3.2.5.5
Ronchopatie .............................................................................................. 27
3.3.2.6 Syndrom náhlého úmrtí dítěte – SIDS.......................................................... 27 3.3.2.7 Syndrom náhlého úmrtí dospělého – SUNDS.............................................. 28 3.4 3.4.1
HYPERSOMNIE CENTRÁLNÍHO PŮVODU – EDS (excessive daytime sleepines).......................................................................................................... 28 Klasifikace hypersomnie centrálního původu .............................................. 28
3.4.1.1 Narkolepsie................................................................................................... 29 3.4.1.2 Rekurentní hypersomnie............................................................................... 29 3.4.1.3 Idiopatická hypersomnie .............................................................................. 30 3.4.1.4 Behaviorální hypersomnie při syndromu insuficientního
spánku ............. 30
3.4.1.5 Hypersomnie v důsledku jiné etiologie ........................................................ 30 3.5
PORUCHY CIRKADIÁNNÍHO RYTMU...................................................... 31
3.5.1
Podstata cirkadiánní rytmicity...................................................................... 32
3.5.2
Podstata světelné synchronizace................................................................... 32
3.5.3
Periferní orgány a jejich oscilace ................................................................. 33
3.5.4
Hodnocení subjektivní a objektivní.............................................................. 33
3.6
PARASOMNIE................................................................................................ 33
3.6.1
Parasomnie s poruchou probuzení z NREM spánku .................................... 34
3.6.2
Parasomnie vázané na REM spánek............................................................. 34
3.6.2.1 Poruchy chování v REM spánku .................................................................. 34 3.6.2.2 Izolovaná spánková obrna ............................................................................ 35 3.6.3
Jiné parasomnie ............................................................................................ 35
3.7
PORUCHY HYBNOSTI SOUVISEJÍCÍ SE SPÁNKEM............................... 36
3.7.1
Syndrom neklidných končetin...................................................................... 36
3.7.2
Periodické pohyby končetinami při spánku ................................................. 37
3.7.3
Bruxismus související se spánkem ............................................................... 37
3.8
IZOLOVANÉ SYMPTOMY PORUCH SPÁNKU A ODCHYLKY OD NORMÁLU...................................................................................................... 37
3.8.1
Odlišná délka spánku.................................................................................... 38
3.8.2
Chrápání ....................................................................................................... 38
3.8.3
Mluvení ze spánku........................................................................................ 38
3.8.4
Myoklonické pohyby ve spánku................................................................... 39
3.9
OSTATNÍ PORUCHY SPÁNKU.................................................................... 39
3.9.1
Poruchy spánku spojené s jednotkami klasifikovanými jinde...................... 39
3.9.2
Psychiatrická a behaviorální onemocnění vyskytující se v diagnostice ......... poruch spánku............................................................................................... 40
4
SPÁNEK A JEHO MARKERY V MOZKOMÍŠNÍM MOKU (CSF) ..................................................................................................42 4.1 4.1.1 4.2 4.2.1
FYZIOLOGIE CSF.......................................................................................... 42 Normální složení mozkomíšního moku........................................................ 42 CSF A MARKERY REGULACE SPÁNKU .................................................. 43 Monoaminy................................................................................................... 43
4.2.1.1 Serotoninergní systém .................................................................................. 43 4.2.1.2 Noradrenergní systém................................................................................... 44 4.2.1.3 Dopaminergní systém ................................................................................... 44 4.2.1.4 Monoaminy a spánkové poruchy.................................................................. 45 4.2.2
Prostaglandiny .............................................................................................. 45
4.2.3
Hypocretinergní systém................................................................................ 45
4.2.3.1 Poruchy spánku spojené s hypocretinergním systémem .............................. 46
ZÁVĚR ........................................................................................................48 SEZNAM ZKRATEK..................................................................................49 POUŽITÉ ZDROJE .....................................................................................50
Abstrakt Poruchy spánku lze rozdělit do tří kategorií: nedostatek spánku (příkladem je insomnie) narušení spánku (příkladem je obstrukční spánková apnoe) nadměrný spánek (příkladem je narkolepsie) Nejprve jsou popsány obě základní fáze spánku, jejich stadia a metody hodnocení kvality spánku. Následuje přehled jednotlivých poruch spánku i některých jejich markerů.
Abstract
Sleep disorders are generally classified into one of three categories: a lack of sleep (e.g., insomnia) disturbed sleep (e.g., obstructive sleep apnea) excessive sleep (e.g., narcolepsy) Two basic phases, their stages and methods of evaluation of sleep quality are firstly described. A complete overview about sleep disorders and some markers of them is then given.
Úvod Spánek je velmi důležitý stav jedince, a to nejen proto, že v něm strávíme téměř třetinu života. Jeho kvalita se z velké části podílí i na kvalitě našeho celého života. Spánek nás provází od prenatálního období až do smrti a je přirozenou a neodmyslitelnou součástí našeho bytí. Jedná se tedy o nejlepší způsob regenerace jak duševních, tak i fyzických sil. Jeho absence či snížená kvalita vede k různým druhům poruch spánku. Výskyt poruch spánku jak v České republice, tak i v celé Evropě každoročně stoupá. Prevalence poruch spánku v širší veřejnosti se odhaduje na 20 – 30 % celkové populace, z čehož většinu tvoří ženy. Klinicky závažných poruch spánku, které jsou spojovány se sociálním fungováním a pocitem subjektivní spokojenosti je odhadováno na 6% všeobecné populace (Lužný et al., 2009). Tato skutečnost podle mého názoru úzce souvisí se zrychleným životním stylem dnešní doby a zvýšením nároků společnosti na jedince, stresem, ale i sedavým způsobem života či omezením pohybové aktivity. Nejčastější poruchou spánku v populaci je některá forma nespavosti. Typickými příznaky spánkových poruch jsou rovněž častá probouzení, která – mimo jiné - vedou k vyplavování stresových hormonů a tím i k urychlení aterosklerotických změn. Tato fragmentace spánku může vést k riziku infarktu myokardu, cévních mozkových příhod či jiných komplikací, jako jsou metabolický syndrom, obezita či diabetes. Nejčastějším důsledkem poruch spánku je ovšem deprese (Nevšímalová et al., 2007). Na základě zadání bakalářské práce je nejprve stručně popsána fyziologie spánku, na kterou navazuje nejdelší kapitola věnovaná poruchám spánku. Závěrečná část je věnována přehledu hlavních markerů spánku v mozkomíšním moku.
8
1
Fyziologie spánku 1.1
Spánek a jeho význam
Spánek je stav, který se v organismu vyskytuje periodicky a který je charakterizován
nižšími
reakcemi
na
vnější
podněty,
sníženou
pohyblivostí
a snížením kognitivních činností. Jedná se o stav mysli a těla, při němž je tělo v hlubokém odpočinku a snižuje se metabolismus. Na rozdíl od kómatu či hibernace je spánek děj okamžitě reverzibilní. Aby došlo ke spánku, je potřebná souhra více mozkových oblastí, příznivé vnější prostředí a úměrný stav organismu (Nevšímalová, 2007). Základními funkčními stavy pro existenci organismu jsou bdělost, NREM (non rapid eyes movement) spánek, který slouží spíše k relaxaci svalstva a REM (rapid eyes movement) spánek, při kterém dochází k rychlému pohybu očních bulv a slouží zejména k relaxaci duševní (Silbernagl a Lang, 2001). Vnější projevy REM a NREM spánku jsou podobné, avšak v činnosti mozku se velmi odlišují. Spánek je nutný pro každodenní obnovení schopností mozku, poznávací činnosti a řízení celého organismu. S nedostatečným spánkem se tyto schopnosti snižují.
1.2
Neurofyziologie spánku
Činnost mozku (včetně jeho jednotlivých částí) je během základních funkčních stavů (bdělost, NREM a REM spánek) odlišná a můžeme jí lehce zaznamenat pomocí elektroencefalografie (EEG). Talamus a retikulární formace jsou částmi, které nastavují základní aktivitu mozkové kůry. Přenos informací z periferie do mozkové kůry se děje prostřednictvím jader talamu. Nespecifické informace směřují ještě před příchodem do talamu do retikulárního aktivačního systému, což je vlastně soustava jader a interneuronů a slouží tedy jako jakýsi filtr těchto nespecifických vzruchů. Na zajištění stavu bdělosti, NREM a REM spánku se podílí složité vazby mezi kůrou, talamem a retikulární formací (Nevšímalová et al., 2007). 1.2.1
Obecné studie o fázích spánku
Během noci se fáze NREM a REM spánku periodicky opakují, ve většině případů ve 4-5 cyklech (obr. 1), z čehož jeden spánkový cyklus trvá 90 minut. K ránu se 9
NREM spánek relativně zkracuje a převažuje spíše REM spánek, jehož fáze se z původních 10 minut prodlužuje až na 30 minut (Silbernagl a Despopoulos, 2004). Na řízení cirkadiánní rytmicity u savců se nejvíce podílí ncl. suprachiasmaticus v hypotalamu. Reaguje zejména na pulzní uvolňování melatoninu, což je hlavní hormon, který určuje cirkadiánní rytmus. Vylučování melatoninu je nejvyšší tehdy, když dochází k minimálnímu příjmu světelného signálu. Kolísání hladiny melatoninu potom přináší informaci o cirkadiánním rytmu a ovlivní mnoho funkcí v organismu. Přesný průběh mechanismu, kterým melatonin navozuje spánek, však není zcela znám. 1.2.2
Bdělost
Bdělost je obecně důsledkem aktivace mozkové kůry. Určitý vztah k bdělosti mají dále neuronální klastry soustředěné do tří oblastí: a) Locus coeruleus v pontu, s mediátorem noradrenalinem. b) Histaminergní jádra nacházející se v části zadního hypotalamu. c) Cholinergní buňky v ncl. basalis Meynerti v bazálním telencefalu (Nevšímalová et al., 1997).
Obr. č. 1: Hypnogram dospělého zdravého člověka (http://www.dobry-spanek.cz/faze-a-typyspanku).
1.2.3
NREM spánek
K NREM spánku spolu s usnutím dochází při současné inhibici retikulárního aktivačního systému a serotoninergních jader mozkového kmene, za účasti zadní části hypotalamu. Důležitým mediátorem pro navození NREM spánku jsou GABAergní
10
neurony, které inhibují cholinergní neurony v ncl. basalis Meynerti, neboli neurony podporující bdělost (obr. 2, Nevšímalová et al., 1997, Šonka et al., 2004). Tento
spánek
se
vyznačuje
postupným
snižováním
frekvence
elektroencefalografických vln (Trojan, 2004). NREM spánek lze rozdělit na další čtyři stadia. Stadium I. a II. označujeme jako tzv. spánek lehký, případně střední a stadia III. a IV. jako spánek hluboký, též označovaný jako spánek pomalých vln (SWS = slow wave sleep, také „delta“ spánek). Ke stadiu I. (,,theta spánku“) dochází na úplném začátku spánku. Tento stav může spící vnímat jako neúplné vědomí a vzácně se mohou objevit i halucinace. V tomto stadiu se vyskytují svalové záškuby, které v extrémních případech vedou až k tzv. syndromu neklidných nohou. II. stadium NREM (,,sigma spánek“) zaujímá 45–55 % z celého spánku a vyznačuje se snížením svalového napětí a ztrátou reakce na běžné zevní podněty. Při přechodu do III. stadia upadá spící do tzv. hlubokého spánku (s převahou delta aktivity v EEG záznamu). Ve III. stadiu zřejmě dochází k nočnímu děsu, náměsíčnosti a mluvení ze spaní. Hlavní funkcí této části je přechod do IV. stadia, což je v podstatě nejhlubší část NREM spánku. V tomto stadiu bývá probuzení spícího nejtěžší. Funkcí tohoto spánku je nejspíše tvorba a upevňování paměti na data a události (Nevšímalová et al., 1997). 1.2.4
REM spánek
Jakmile odezní tzv. NREM spánek, nastává REM spánek, označovaný též jako spánek paradoxní (Trojan, 2004). Jedná se o období intenzivní činnosti (viz EEG) a metabolismu mozku, který lze přirovnat ke stavu bdělosti, tomu odpovídá i EEG aktivita (Šonka et al., 2004). V průběhu REM spánku se zvyšuje srdeční a dechová aktivita, což se projevuje rychlými záškuby obličeje, prstů či rychlými pohyby očí (Silbernagl a Despopoulos, 2004). Epizoda REM spánku je především známkou snění. Když probudíme člověka z hlubokého spánku, jen velmi vzácně je schopen nám povědět sen. Pokud ho ovšem probudíme ve fázi REM spánku, svůj sen nám povětšinou řekne (Šonka et al., 2004).
11
1.2.4.1
Regulace REM spánku
Regulace REM spánku obsahuje dvě složky, a to permisivní a exekutivní. Permisivní složka se skládá z tzv. ,,REM-off“ neuronů, což jsou převážně monoaminergní a serotoninergní neurony mozkového kmene. Jejich aktivita REM spánek nedovoluje, proto jejich činnost během REM spánku je inaktivní. Exekutivní složku tvoří tzv. ,,REM-on“ neurony. Jedná se převážně o cholinergní a cholinoceptivní kmenové struktury. ,,REM-on“ neurony způsobují svalovou atonii (výjimkou jsou okohybné svaly a bránice) díky cestě retikulospinálního traktu (Šonka et al., 2004). 1.2.5
Spánkové stavy – shrnutí
Spánkové cykly se během noci mění. U většiny jedinců zaujímá hluboký spánek na počátku noci 75%. Postupně dochází ke zkracování hlubokého spánku a prodlužuje se REM spánek, který je stále delší a delší. Ke konci noci může tato fáze přetrvávat až hodinu (obr. 1).
Obr. č. 2: Dráhy, které působí na mozkovou kůru při udržování bdělosti (Nevšímalová et al., 1997).
12
1.2.6
Základní vegetativní funkce ve spánku
Řízení hlavních vegetativních funkcí se ve spánku liší, a proto jsou projevy činností jednotlivých systémů během různých spánkových stadií různé. Nejdůležitějším poznatkem je, že ihned po probuzení dojde ke změně krevního tlaku, srdeční frekvence a dýchání, aby dokázal organismus okamžitě reagovat na případné nebezpečí. 1.2.6.1
Změny krevního tlaku a srdeční frekvence
V průběhu spánku krevní tlak výrazně klesá, zejména ve fázi REM, přičemž ve fázi probuzení dochází k vzestupu tlaku. Stejně tak při spánku klesá i srdeční frekvence, která je zejména ve fázi REM velmi proměnlivá. 1.2.6.2
Změny tělesné teploty a dýchání
Tělesná teplota se mění až s přicházející fází REM spánku, kdy dochází ke snižování termoregulační reaktivity. Optimální doba usínání je právě při poklesu tělesné teploty. Co se týče řízení dýchání, jedná se o proces poměrně složitý. Při stadiích I. a II. spánku NREM se ustanovuje nový systém řízení ventilace a tím pádem je i větší pravděpodobnost dýchacích abnormalit. Při prohloubení NREM spánku se potom řízení dýchání značně stabilizuje a frekvence dýchání klesá. Na řízení dýchání se podílí složka metabolická, která je aktivní především v NREM spánku. Při REM spánku dochází naopak ke snížení metabolického řízení dýchání (Šonka et al., 2004).
13
2
Spánek a sny Od objevu spánku REM se řešila otázka, jak jednotlivá stadia spánku souvisí se
sněním. Později bylo zjištěno, že se sny mohou vyskytovat i ve stadiu spánku NREM a dodnes pokračují debaty o tom, zda tato stadia spánku vedou k různým typům snů nebo zda se sny mohou vyskytovat při všech stadiích spánku a jak moc mohou různé charakteristiky snů souviset s fyziologií a neurochemií mozku a s psychopatologií duševních poruch. Sny patří ke zdravému spánku a schopnost jedince zapamatovat si je a vybavit je značně individuální a je závislá na různých situacích. V současnosti převládá názor, že obsahově i emočně bohaté sny souvisejí se spánkem REM, zatímco obsahově chudé sny bez emočního náboje se mohou vyskytovat v jakémkoliv stadiu spánku NREM. Význam obsahu snů zůstává pro život člověka stále záhadou (Nevšímalová et al., 2007). Výsledky výzkumu, který se zabýval otázkami funkce snů lze v současnosti shrnout do následující definice: funkcí snů je s největší pravděpodobností jejich úloha při hledání nejlepšího řešení problémů při normální duševní činnosti a při vytváření maladaptivních nebo dokonce deviantních vzorců emotivity, myšlení a chování v rámci duševní patologie (Pace-Schott et al., 2005).
2.1
Sny ve spánkových stadiích
Sny se vyskytují se všech spánkových stadiích, a proto můžeme rozlišit tyto fyziologické stavy snění: hypnagogické snění, ke kterému dochází především při usínání, kdy se objevují obrazy bez děje, dále snění hypnopompické, které se vyskytuje v momentě spontánního probuzení, snění přemýšlivé je pak vyznačováno preferujícími myšlenkami osoby, které ovšem nemají halucinogenní obsah, klasické snění se vyznačuje intenzivními vizuálními sny, ve kterých se objevují známé i neznámé osoby a bývají často velmi emotivní (typické pro REM spánek) a nakonec sny lucidní, které probíhají při uvědomování si, že jde o sen a snící může tento sen často i ovlivňovat (taktéž v REM spánku, Šonka, 2002).
14
2.2
Noční můry
V případě noční můry se jedná o sen děsivý, který je obvykle přerušen až probuzením. Osoba se probudí s úzkostným pocitem zažitého děsu, který si podrobně pamatuje. Noční můry se vyskytují v REM spánku. Může je vyvolat abúzus hypnotik, stimulancií či alkoholu, stejně tak se noční můry mohou vyskytnout jako součást syndromu z odnětí některých léků či alkoholu (Šonka, 2002). Na vzniku se podílí jak genetické predispozice, tak psychopatologické rysy a negativní duševní zážitky. Někdy mohou být také navozeny farmakologicky ovlivněním
katecholaminových
neuromediátorových
systémů
noradrenalinu a dopaminu, antidepresiv, Nevšímalová et al., 2007).
15
(podání
agonistů
3
Poruchy spánku V současné době je známo přes 90 poruch spánku.
Narušený spánek
samozřejmě snižuje kvalitu života a má kromě toho i důsledky z celospolečenského hlediska. Významně rovněž narůstají somatické problémy a odhaduje se, že část dopravních nehod je zaviněna právě ospalými řidiči. S rozvojem spánkové medicíny se v praxi odstupuje od dělení spánkových poruch na dyssomnie a parasomnie, preferuje se spíše popisné rozdělení na insomnie, poruchy dýchání spojených se spánkem, hypersomnie
centrálního
původu,
poruchy
cirkadiánního
rytmu,
parasomnie,
,,movement disorders“ související se spánkem, dále na izolované symptomy a ostatní poruchy spánku (Pretl, 2007, Uhlíková, 2008).
3.1
Metody vyšetřování poruch spánku
Celkové vyšetření spánku nutné pro určení přesné diagnózy provádějí specializované spánkové laboratoře. Toto vyšetření tvoří anamnéza, dotazníky a laboratorní metody (polysomnografie, aktigrafie, Vašutová, 2009). 3.1.1
Anamnéza, dotazníky
Anamnéza je nejdůležitějším krokem vyšetření, který spočívá v pohovoru lékaře s pacientem. Lékař se cíleně táže na subjektivní posouzení kvality spánku, pocity při probuzení, na ospalost a únavu během dne. Na základě těchto údajů se lékař rozhodne, zda je u pacienta nutné provádět poměrně zdlouhavé polysomnografické vyšetření. Pro posouzení denní spavosti a intenzity spánku během 24 hodin slouží dotazníky. Významný je také spánkový kalendář, neboli spánkový deník, kde pacient zaznamenává tabulkovou formou 24 hodinový průběh spánku. Zaznamenány jsou i všechny aktivity, které na kvalitu spánku mají vliv. Pro objektivní vyhodnocení je vhodné, aby dotazníky a spánkový deník vyplňoval i partner pacienta (Vašutová, 2009).
16
3.1.2
Polysomnografie (PSG)
Jedná se o vyšetřovací metodu, při které můžeme zaznamenat různé fyziologické parametry, které slouží k odlišení spánku NREM a REM, bdělosti i jednotlivých stadií spánku NREM. Zcela zásadní pro polysomnografii jsou EEG, elektrookulogram (EOG) a elektromyogram svalů brady (EMG). V případě potřeby lze využít možnost elektrokardiogramu (EKG), na kterém lze zaznamenat dýchací pohyby hrudníku, břicha či saturaci krve kyslíkem (Vašutová, 2009). 3.1.2.1
Elektroencefalogram
EEG označuje záznam výchylek biopotenciálů, které jsou registrovány v mozku. Vlastní vyšetření se provádí pomocí elektrod, které jsou lokalizovány na intaktní kůži lebky. Svody elektroencefalogramu jsou buď bipolární, nebo unipolární. Bipolární svody zaznamenávají výchylky potenciálu mezi dvěma korovými elektrodami, unipolární svody pak registrují rozdíly mezi korovou elektrodou a indiferentní elektrodou, která je umístěna na některé části těla, které je vzdálené od mozkové kůry. Nejdůležitější složkou EEG je rytmus alfa, který je nejvýraznější v parieto-okcipitální oblasti. Jedná se o pravidelnou aktivitu vln o frekvenci 8-12/s a amplitudě kolem 50100 μV. Kromě tohoto rytmu se nachází ještě vlny ve frontálních oblastech, které mají frekvenci 18-30/s a nižší amplitudu. Jedná se o rytmus beta. Rozlišujeme ještě rychlejší aktivitu gama, která se zcela krátkodobě vyskytuje především při soustředěné pozornosti a nepatří vlastně mezi základní elektroencefalografické rytmy. Velké a pravidelné vlny s frekvencí 4-7/s nazýváme vlny theta a můžeme je nacházet v bdělém stavu u dětí. Velké, ale pomalé vlny o frekvenci nižší než 4/s nazýváme vlny delta (Ganong, 2005). 3.1.3
Aktigrafie
Aktigrafie je nezatěžující vyšetřovací metoda, při které má pacient na zápěstí připevněn snímač, který detekuje každý pohyb končetiny. Jedná se tedy o záznam pohybů, které jsou při spánku mnohem méně četné než při stavu bdělosti. Podle intenzity pohybů se poté odvozují informace o kvalitě spánku (Vašutová, 2009). 17
3.2
Insomnie
Insomnie je stav, kdy snížená kvalita spánku a následně neuspokojující a neosvěžující spánek v noci narušuje kvalitu běžného denního fungování. Aby se jednalo o poruchu, musí nespavost trvat minimálně dva týdny, přičemž se musí vyskytovat minimálně tři dny v týdnu a současně má být potvrzená další osobou (Borzová et al., 2009). Latence usnutí musí být delší než 30 minut a celková spánková efektivita, jejíž hodnotu lze získat podílem TST (total sleep time - doba od usnutí do posledního vzbuzení) a TIB (time in bed - doba od zhasnutí světla v místnosti po vstanutí), je menší než 85% (Nevšímalová et al., 2007). Výskyt insomnie je poměrně značný. S insomnií akutní se setkal prakticky každý člověk, chronickou insomnií trpí zhruba 10 – 20 % populace (Ohayon, 2007). 3.2.1
Klinické projevy nespavosti
Základními kritérii nespavosti je zejména obtížné usínání či předčasné probouzení (syndrom opožděné či předčasné spánkové fáze), kdy po spánku nenastává pocit osvěžení a během dne se objevují únava, porucha koncentrace a paměti, poruchy nálady, podrážděnost, úbytek energie či denní spavost, bolesti hlavy či gastrointestinální symptomy (Nevšímalová et al., 2007). 3.2.2
Patofyziologie insomnie
Nejdůležitějšími teoriemi, kterými můžeme vysvětlit, jak vzniká spánek, jsou teorie fyziologická, kognitivní a behaviorální. Spojením těchto teorií se došlo ke konstruktu modelu neurokognitivního (Nevšímalová et al., 2007). 3.2.2.1
Fyziologická teorie
Tato teorie předpokládá, že fyziologické probuzení charakterizované postupnou aktivací denních funkcí a spánek jsou dva odlišné, avšak navzájem související děje. U jedince, který má zhoršený spánek, zaznamenáváme zvýšené množství probuzení a tráví tak čas během spánku ve stavu, který není slučitelný s kvalitním spánkem.
18
3.2.2.2
Teorie kognitivní
Kognitivní model předpokládá taktéž dva neoddělitelné děje - kognitivní probuzení a spánek. Kognitivní probuzení je dáváno do souvislosti s uvažováním a obavami, předurčuje tak jedince ke vzniku insomnie a dochází k němu na základě faktorů předurčujících (sklon k přemítání a obavám), urychlujících (stres) a udržujících, kdy dochází ke vzniku stadia chronicity a příčinou mohou být opět obavy a ruminace (nutkavé přemítání – uvažování). 3.2.2.3
Behaviorální model nespavosti
Tento model staví na předpokladu existence biopsychosociálních faktorů, které navozují akutní insomnií a podporují jí v přechodu do chronického stadia, ke kterému dochází v důsledku chování, které spánek naruší. Bylo vypracováno velké množství modelů, z nichž jako jeden z nejvýznamnějších se uvádí model třífaktorový (3P), tzv. Spielmannův model. Tento model dokazuje, že nespavost se vyskytuje v závislosti na charakteru osobnosti (predispoziční faktory) a na životním stresu (urychlující faktory) a také to, že chronická forma insomnie je udržována chováním během krizových situací (Nevšímalová et al., 2007). 3.2.2.4
Neurokognitivní model nespavosti
Tento model vysvětluje chronickou insomnií jako vratnou poruchu CNS vlivem působení behaviorálních faktorů. Teorie předpokládá, že duševní ruminace spolu s obavami mohou prodloužit bdělost, ale nejsou zodpovědné za neschopnost navození či udržení spánku. Model vyzdvihuje kortikální probuzení, které odráží zvýšenou aktivitu senzorického zpracování informací primární senzorickou oblastí a také stejně zvýšenou aktivitu systémů, které zajišťují dlouhodobou paměť (Mercer et al., 2002). 3.2.3
Rozdělení insomnie podle délky trvání
Podle délky trvání můžeme insomnii rozdělit na přechodnou, krátkodobou a chronickou.
19
Přechodná (tranzitorní) a krátkodobá nespavost často provází akutní nemoci, které jsou spojené s bolestivými stavy, dále úzkostná očekávání nějaké velké události, směnný režim či změna prostředí, například pobyt v nemocnici. Abychom mohli potíže zařadit do tranzitorní insomnie, musí přetrvávat minimálně sedm dní, u krátkodobé potom minimálně dva až čtyři týdny. Krátkodobá nespavost může být dále způsobena jednak stresem, prostředím či přeletem přes časová pásma („jet lag“ syndrom). Tato nespavost bývá nejčastěji léčena předepsáním léků – hypnotik. Z dlouhodobého hlediska je to pro pacienta poměrně nebezpečné s ohledem na riziko návyku. Tyto léky se tedy nesmí užívat déle než 4-6 týdnů. Proto je zde nutné na prvním místě hledat příčinu insomnie a zabránit jejímu přechodu do chronicity. Chronická insomnie je porucha, která se objevuje nejméně třikrát za týden a to po dobu delší než jeden měsíc. Chronická nespavost se dále může dělit na primární a sekundární chronickou insomnii. U primární chronické insomnie je nespavost jediný příznak a nesouvisí s jinými zjistitelnými poruchami či onemocněním. Na vzniku této nespavosti se může podílet řada faktorů, jako jsou stres či behaviorální podmiňování, kdy uleháme ke spánku s obavami, napětím, že usnout opět nebude možné. Primární chronická insomnie se velmi často dává do souvislosti s nedostatečnou spánkovou hygienou. Chronická sekundární insomnie se objevuje u pacientů, kteří trpí jiným onemocněním, nejčastěji psychického původu, jako jsou deprese, mánie, ale i schizofrenie či poruchy příjmu potravy (Praško et al., 2004).
3.3
Poruchy dýchání spojené se spánkem
3.3.1
Fyziologie dýchání ve spánku
Dechovou prací rozumíme součin změny objemu (plic, hrudníku) a tlaku, který tuto objemovou změnu způsobil. Na síle a frekvenci svalové kontrakce závisí spotřeba kyslíku. Při onemocnění plic, která jsou náročná na dechovou práci, může být při vysokých úrovních ventilace každý další její přírůstek spojen s tak velikou spotřebou kyslíku pomocí dýchacích svalů, že dodávka kyslíku pro ostatní orgány se již nezvyšuje. U zdravých jedinců bývá spotřeba kyslíku dýchacími svaly 1-2 % celkové
20
spotřeby kyslíku, u nemocných s těžkou ventilační poruchou může tato klidová spotřeba dosahovat až 20-40 %. Dýchací svaly jsou charakteru inspiračního či exspiračního. Hlavním inspiračním svalem je bránice spolu se zevními svaly mezižeberními. Pomocnými inspiračními svaly jsou mm. scaleni a mm. sternocleidomastoidei. Exspirační svaly jsou v činnosti při vyšší exspiraci a při zvýšení výdechových odporů a patří mezi ně svaly vnitřní mezižeberní a svaly stěny břišní. Během spánku dochází k fyziologickému poklesu tonu svalů, čímž se zúží dýchací cesty. Při poloze vleže je bránice v nefyziologické poloze vlivem tlaku břišních orgánů, tím se sníží její svalové kontrakce, což má vliv na dýchání zejména ve fázi REM spánku. Tímto stavem se prohloubí ještě více nerovnoměrné dýchání. Trachea se během spánku pohybuje v rozmezí 5-7 cm ve směru kraniokaudálním a také dochází k jejímu zužování (Paleček, 2001, Trojan, 2004). 3.3.2
Rozdělení poruch dýchání ve spánku
Poruchy dýchání ve spánku může vyvolat několik etiologicky rozdílných jednotek. Nejdůležitější je obstrukční spánková apnoe v jakémkoliv věku. Rozdělení poruch dýchání během spánku: a) Obstrukční spánková apnoe b) Částečná obstrukce horních cest dýchacích ve spánku c) Prostá ronchopatie d) Centrální spánková apnoe e) Apnoe u nedonošených novorozenců a apnoe u donošených novorozenců a kojenců f) Obstrukční a spánková apnoe u dětí g) Syndrom náhlého úmrtí dítěte h) Syndrom náhlého úmrtí dospělého S poruchou dýchání ve spánku se můžeme setkat při kombinaci chorob, jako jsou
chronické
obstrukční
plicní
nemoci,
neuromuskulární choroby (Šonka et al., 2004).
21
restriktivní
choroby
plicní
nebo
3.3.2.1
Obstrukční spánková apnoe (OSA)
Apnoe se obecně nazývá přerušení ventilace na 10 sekund i více. Jestliže během apnoe přetrvává dýchací úsilí, je považována za obstrukční. Toto onemocnění postihuje zhruba 10% populace, z čehož nejvíce jsou postiženi muži nad 50 let. Obstrukční spánková apnoe se projevuje zástavou dechu během spánku, která končí hlasitým zvukem - chrápáním. Pokud se tento děj opakuje minimálně 5x za hodinu, jedná se o onemocnění. Ráno se objevuje pocit nevyspání, celodenní únava či snížená výkonnost. U těžší formy obstrukční spánkové apnoe může následně jedinec usínat i během aktivní činnosti (Šonka et al., 2004, Vašutová, 2009). CT a MR studie poukázaly na to, že u nemocných se spánkovou apnoe jsou rozměry horních cest dýchacích menší než u jedinců zdravých. Je to dáno převážně změnami splanchnokrania a měkkých tkání, jejichž abnormality vedou často k zúžení hltanu a tak i ke vzniku OSA. Za příčiny ve změnách měkkých tkání považujeme edém horních cest, obezitu či odlišnou histologickou stavbu svaloviny hltanu. Funkci faktorů, které se podílejí na udržování průchodnosti horních cest dýchacích (či na jejich kolapsu), popisují dva navzájem se doplňující modely - model rovnováhy sil ovlivňujících průsvit hltanu a model ,,membránového“ ventilu. První zmíněný model popisuje vznik částečné nebo úplné obstrukce hltanu při převaze vysokého odporu v horních cestách dýchacích, malého rozměru hltanu nebo negativního intrafaryngeálního tlaku nad faktory, které dodržují dostatečný průsvit (dilatátory laryngu). Druhý model popisuje dýchací cesty jako pevnou trubici, v níž je vmezeřen měkký segment, který snadno podléhá kolapsu. Rigidní část má přesně definovaný průsvit a odpor, které jsou ve střední měkké části ovlivňovány tvarem a vlastnostmi stěny a také vnitřním tlakem, při jehož postupném poklesu dochází k zužování měkké části trubice a k omezení průtoku. Při určitém tlaku se pak proudění zcela zastaví a trubice je uzavřena. Tento tlak se nazývá tlak kritický a nastává při něm tedy apnoe. Během apnoe může dojít k přechodnému pootevření dýchacích cest vlivem pokusu o expirium a dojde tak k vydechnutí malého množství vzduchu. Dýchací cesty se otevřou až v tzv. zlomovém bodu, ke kterému dochází při probuzení. Probouzecí reakce přichází při dosažení maximálního napětí svalů, je tedy navozena intenzitou inspiračního svalového úsilí. Pokud se probouzecí reakce opakují, dochází k fragmentaci spánku, která je zodpovědná za nadměrnou denní spavost (Šonka et al., 2004). 22
3.3.2.2
Částečná obstrukce horních cest dýchacích ve spánku
Závažnost obstrukčního spánkového syndromu je přímo úměrná podílu apnoe/hypopnoe indexu (AHI), jehož hodnota menší než 5 je považována za normální, zatímco hodnota vyšší než 5 signalizuje onemocnění mírně, středně i velmi závažné. Na základě vzrůstajícího počtu dalších pozorování nedocházelo ke shodě se zmíněnými předpoklady, kdy u mnoha pacientů s onemocněním bylo prokázáno AHI menší než 5, které nejspíše znamená jiné vysvětlení asociace poruchy dýchání ve spánku a kardiovaskulárního onemocnění. Nezbytnou podmínkou vzniku epizod apnoí a hypopnoí je periodické dýchání, které znamená stoupání a klesání intenzity centrální stimulace dýchání v cyklech 30 až 60 sekund a je udržováno hypoxií, hypokapnií nebo nestabilním spánkem. Periodické dýchání je podmínkou pro úplnou obstrukci horních dýchacích cest. Pro vznik a trvání projevů částečné obstrukce dýchacích cest je významná naopak stabilita centrálního řízení dýchání, kterou podporuje inhalace oxidu uhličitého, acidóza nebo hluboká spánková stadia. Stability dýchání je dosaženo přes fyziologickou hypoventilaci po usnutí, která je zčásti důsledkem spánkem indukované svalové relaxace, která snižuje ventilaci přes zvýšení odporu supraglotických dýchacích cest. Postupné zvyšování koncentrace oxidu uhličitého v těle vlivem hypoventilace stimuluje respiraci do té doby, než je mohutnější respirační úsilí schopno kompenzovat zvýšený odpor horních cest dýchacích. Pokud v tomto momentě budou svaly dýchacích cest efektivně tonizovány, ventilace se stabilizuje a respirační úsilí pokračuje na stávající úrovni částečné obstrukce horních cest dýchacích. Pokud dilatující svaly nemají dostatečný vliv na odpor dýchacích cest, zvyšuje se respirační úsilí a dojde k probouzecí reakci, která okamžitě obnoví svalové napětí a zvýšené respirační úsilí způsobí nadměrnou ventilaci přes náhle otevřené horní cesty dýchací (Šonka et al., 2004, Hobzová, 2010). 3.3.2.3
Ronchopatie
Ronchopatii můžeme popsat jako dýchací zvuky, které vznikají během spánku v horních cestách dýchacích, konkrétně mezi nosními otvory a epiglottis (měkké patro, tonzily, kořen jazyka, mukóza), které mohou snadno kmitat. Podle periodicity těchto zvuků ji dělíme na ronchopatii pravidelnou (prostou) a nepravidelnou (explozivní). Chrápání může způsobovat nedostatečný tonus svalů patra, jazyka a faryngu, zvětšené 23
krční či nosní madle, které zasahují do průsvitu dýchacích cest, dále nadměrná délka měkkého patra či zhoršení nosní průchodnosti, což vede ke kmitání hltanových tkání vlivem zvýšeného inspiračního tlaku. Na základě fyzikálních vlastností měkkých tkání či mohutnosti dechového úsilí dochází k různé intenzitě a různé výšce tónu. Je zde velmi významná závislost na tvaru dýchacích cest a jejich průchodnosti, na stadiu spánku či na poloze chrápajícího. Obecně jsou muži postiženi ronchopatií více než ženy (Šonka et al., 2004, Moráň, 2009). 3.3.2.4
Centrální spánková apnoe
Centrální spánkovou apnoí rozumíme opakované omezení ventilace během spánku, které je způsobeno abnormálním řízením dýchání na úrovni centrálního nervového systému, nikoliv samotnou obstrukcí horních cest dýchacích. Dochází zde k přerušení nebo poklesu ventilačního úsilí během spánku, které jsou ve většině případů spojeny s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem.
Mezi projevy se řadí vlastní
apnoe, charakteristická přerušením dýchání nejméně na 10 sekund bez známek ventilačního úsilí, dále centrální hypopnoe, při které dochází k omezení dýchání maximálně na 50 % o trvání minimálně 10 sekund opět bez známek zvýšeného dýchacího úsilí a s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem o 3% a více. Třetím projevem je periodické Cheyne-Stokesovo dýchání, při kterém pravidelně kolísá amplituda dechu. Příčiny centrální spánkové apnoe mají původ převážně v nepřítomném nebo redukovaném ventilačním úsilí, dále v kolísání respiračního úsilí, v kolísání vázaném na REM spánek nebo se může jednat o reflexní poruchu (Šonka et al., 2004).
3.3.2.5
Apnoe a jiné poruchy dýchání ve spánku v dětském věku
Vzhledem k častým problémům s dýcháním u nedonošených dětí, novorozenců a kojenců ve spánku, došlo v poslední době ke zvýšenému zájmu o tuto problematiku. Hlavním důvodem pozornosti je předpokládaná souvislost tohoto problému s mortalitou a morbiditou u této věkové skupiny. Poruchy dýchání v dětském věku můžeme klasifikovat takto: A. Apnoe u nedonošených novorozenců 24
B. Apnoe u donošených novorozenců a kojenců C. Porucha řízení respirace D. Spánková apnoe obstrukčního typu E. Ronchopatie 3.3.2.5.1 Apnoe u nedonošených novorozenců U dětí pod 37. týden gestačního věku je výskyt apnoických pauz běžným jevem. Jejich frekvence i délka trvání klesá s gestačním věkem dítěte. Jedná se zde o apnoe centrální, která je způsobena nezralostí mozkového respiračního centra, nebo apnoe smíšené, které mají delší trvání (více než 15 sekund). Na vzniku poruchy dechu se podílí také nestabilita hrudní stěny, což vede ke kolapsu malých dýchacích cest a následnému snížení plicního objemu. Pokud se jedná o apnoi idiopatickou, která se vyskytuje nejčastěji mezi 2. - 7. týdnem života, můžeme ji definovat jako zástavu dechu na 15 až 20 sekund, která je spojena s bradykardií a změnou prokrvení. Idiopatická apnoe nedonošených obvykle ustává po 36. týdnu věku a nemá vliv na další prognózu. Rozlišujeme ještě apnoi symptomatickou, která se vyskytuje při jiném základním onemocnění, jehož příznakem jsou právě apnoické pauzy. Nejčastějšími onemocněními vedoucími k apnoi jsou především onemocnění respirační, postižení CNS, infekce, metabolické poruchy či onemocnění kardiovaskulární. 3.3.2.5.2 Apnoe u novorozenců a kojenců Kratší apnoe jsou u zdravých kojenců a novorozenců poměrně běžné. Za patologické apnoe považujeme ty, při kterých je zástava dechu delší než 20 sekund a jsou spojeny s bradykardií, změnou prokrvení či hyposaturací hemoglobinu kyslíkem pod 80%. K těmto poruchám dýchání ve spánku dochází pod vlivem nepříznivých vnějších faktorů u jedinců s genetickými predispozicemi k abnormalitám v řízení dýchání na úrovni periferních i centrálních chemoreceptorů. 3.3.2.5.3 Poruchy řízení ventilace K centrálním poruchám ventilace dochází při postižení automatického systému řízení na základě odpovědí na chemické a humorální podněty. Tyto centrálně 25
podmíněné apnoické pauzy nejsou tak časté jako obstrukční. Pokud se jedná o získané poruchy řízení ventilace, jsou způsobeny organickou lézí nebo dysfunkcí dechového centra v prodloužené míše. Jako vrozenou poruchu postihující dechové centrum označujeme syndrom centrální kongenitální alveolární hypoventilace (CCHS). CCHS se projevuje u novorozenců epizodami výrazné hypoventilace, apnoemi, cyanózou ve spánku a poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem. Příčinou tohoto onemocnění je snížená senzitivita centrálních chemoreceptorů na spánkovou hyperkapnii. V NREM spánku je ventilace horší než ve stadiu REM spánku. Pokud se CCHS neléčí, vede ve většině případů k úmrtí do 2 měsíců života. 3.3.2.5.4 Spánková apnoe obstrukčního typu (OSA) Při OSA dochází k částečné nebo úplné obstrukci HCD během spánku, která je spojena s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem nebo hyperkapnií. Pro diagnózu OSA na rozdíl od dospělého věku platí, že apnoické pauzy nemusí být delší než 10 sekund a jejich četnost za hodinu spánku nemusí přesahovat 5. Četností apnoe rozumíme podíl apnoe a hypopnoe – AHI. Za statisticky významný považujeme AHI při hodnotě větší jak 1. Dalším rozdílem oproti dospělým je hodnocení stupně OSA, který určujeme podle závažnosti příznaků, ztíženého dýchání během spánku a stupně hyposaturace hemoglobinu kyslíkem během spánku. Architektura spánku zde bývá oproti OSA u dospělých méně narušena. Částečná nebo úplná obstrukce se zde vyznačuje různými příčinami, které se nejčastěji kombinují. Mezi nejčastější příčiny patří: a) Kolaps laryngu b) Glosoptóza – posun jazyka směrem dozadu ve spánku c) Posun měkkého patra dozadu d) Hypertrofie patrových tonzil e) Obezita f) Získané stavy vedoucí k zúžení dýchacích cest – laryngomalácie, cysty, tumory, abscesy g) Vrozené vývojové vady nervového systému – hydrocefalus, meningomyelokéla h) Downův syndrom – zde se na výskytu OSA podílí makroglosie, hypertrofie tonzil, svalová hypotonie
26
i) Achondroplazie – autozomálně dominantní dědičná choroba postihující především muže; jedná se o poruchu enchondrální osifikace 3.3.2.5.5 Ronchopatie Podobně jako u OSA jsou zde příčinou chrápání zvětšené krční a nosní mandle a obezita. Ronchopatie také častěji postihuje děti s různým neurologickým postižením (např. dětskou mozkovou obrnou, Šonka et al., 2004). 3.3.2.6
Syndrom náhlého úmrtí dítěte – SIDS
Jako SIDS (sudden infant death syndrome) označujeme smrt dítěte staršího 7 dní, nebo malého dítěte, která je náhlá, přichází ve spánku a vzhledem k předcházejícímu stavu je nepředvídatelná. SIDS se ve světě vyskytuje různě. V rozvinutých zemích patří syndrom náhlého úmrtí dítěte k nejvýznamnějším příčinám dětské úmrtnosti, u které patogeneze stále ještě není zcela známa. Nejedná se o chorobu vyvolanou jednou základní příčinou, ale o interakci více faktorů. Rizikové faktory lze rozdělit na ty, které můžeme identifikovat na straně matky, dítěte, nebo mohou být zcela nespecifické. Mezi faktory identifikovatelné na straně matky patří např. interval mezi graviditami méně než 2 roky, virová infekce během těhotenství, indukovaný nebo asistovaný porod. Na straně dítěte mohou SIDS způsobovat faktory typu nízké porodní hmotnosti, polohy na břiše během spánku, zvýšeného pocení, epizody obstrukční spánkové apnoe. Mezi nespecifické faktory můžeme zařadit úmrtí sourozence na stav připomínající SIDS, tepelný dyskomfort, ale i nízký sociálně-ekonomický a zdravotní standard rodiny. SIDS je náhlé a neočekávané úmrtí, při kterém dojde k selhání regulačních mechanismů hypoxie u rizikových dětí během spánku. V literatuře se nachází kolem 150 různých teorií, které mají snahu vysvětlit etiopatogenezi SIDS. Některé uvažují o kardiálních mechanismech a plicních faktorech, někteří autoři dokonce upozorňují na syndrom týraného dítěte. Velmi intenzivně se hledají příčiny v nervovém systému či v poruše termoregulace (Kuchta, 2002, Šonka et al., 2004).
27
3.3.2.7
Syndrom náhlého úmrtí dospělého – SUNDS
SUNDS (sudden unexpected nocturnal death syndrome) byl poprvé popsán v r. 1977 a to s vyšším výskytem v asijské populaci. Předpokládá se kombinace genetických faktorů s kardiovaskulární poruchou (častý nález elevace úseku S-T v záznamu EKG a následná náhlá smrt způsobená fibrilacemi komor). V současnosti je zkoumána spojitost SUNDS s tzv. Brugada syndromem, kde nacházíme mutaci v genu SCN5A, který se podílí na tvorbě sodíkových kanálů hrajících roli při tvorbě a přenosu bioelektrických signálů (Vatta et al., 2002).
3.4
Hypersomnie centrálního původu – EDS (excessive daytime sleepiness)
Stav zvýšené denní spavosti je charakterizován patologickou tendencí k usínání během dne, kdy potíže mohou vznikat jako důsledek insuficientního nočního spánku, nebo může být i jediným a samostatným projevem poruchy spánku (Nevšímalová et al., 1997). Zvýšená denní spavost se může projevovat opakovanými záchvaty krátkodobého spánku, který zpravidla trvá jen několik minut, kdy se po probuzení nemocný cítí osvěžen. Tento stav je typický zejména pro narkolepsii, pro hypersomnii je potom charakteristický spánek delšího trvání (Šonka et al., 2004). 3.4.1
Klasifikace hypersomnie centrálního původu
EDS je handicapem společenského života, která omezuje pracovní výkonnost, využití volného času a může – s ohledem na okolnosti – představovat i závažnější společenský problém. Nejvyšší podíl na sníženém bdění během dne mají poruchy nočního spánku, nedodržování správné životosprávy a hygieny spánku, lékové nebo jiné závislosti a poruchy cirkadiánního rytmu. Tuto skupinu poruch můžeme klasifikovat do pěti skupin: a) Narkolepsie – s kataplexií, bez kataplexie a při jiném onemocnění b) Rekurentní hypersomnie – Kleineho-Levinův syndrom c) Idiopatická hypersomnie – s dlouhým nočním cyklem nebo bez dlouhého nočního cyklu 28
d) Behaviorální hypersomnie při syndromu insuficientního spánku e) Hypersomnie v důsledku jiné etiologie – abúzus léků, alkoholu, drog, organické postižení CNS (Nevšímalová et al., 2007). 3.4.1.1
Narkolepsie
Narkolepsii charakterizují stavy imperativního spánku, které se během dne opakují a jejich trvání je zpravidla krátké (5-10 minut). Objevuje se nejčastěji při stereotypní činnosti, avšak výskyt je možný i při pohybové aktivitě. Spolu s imperativní spavostí se může objevovat kataplexie, neboli stav náhlé svalové atonie, který je spojen s ochabnutím obličejového a šíjového svalstva. Kromě svalstva mimického bývají postižené i svaly inervované postranním smíšeným systémem (nn. IX., X. a XI.) a jazyk. Mezi další projevy onemocnění patří zejména hypnagogické halucinace a spánková obrna. U hypnagogických halucinací jde o zrakové, sluchové, dotykové či pohybové přeludy, které jsou nejčastěji spojeny s usínáním. Pokud se halucinace vyskytují při probouzení, označujeme je jako halucinace hypnopompické. Při spánkové obrně se jedná o nemožnost jakéhokoliv pohybu, která se objevuje při usínání nebo probouzení a tento stav je provázen autonomní dysregulací, s nepravidelnostmi tepové a dechové frekvence. V tomto stavu jedinec není schopen promluvit či signalizovat svůj stav do okolí (Nevšímalová et al., 2007, Moráň, 2009). 3.4.1.2
Rekurentní hypersomnie
Rekurentní (periodická) hypersomnie je charakterizována opakovanými atakami spánku, které zaplňují téměř 24 hodin, trvají řadu dnů a jsou střídány obdobím normální potřeby spánku. V současnosti je diskutována otázka autoimunitní etiologie onemocnění. Epizody se tedy vyskytují opakovaně během roku, kdy kratší délka epizody je téměř vždy spojena s častější frekvencí těchto stavů a naopak déle probíhající ataky se mohou objevit jednou ročně. Začínající spavost se projevuje jako únava, bolest hlavy či vznětlivost. Nemocný často prospí až 18 hodin denně, probouzí se pouze na jídlo nebo při potřebě na WC. Pokud se navíc objevují i pocity zmatenosti, halucinace či nereálnosti, bývá diagnostikován tzv. Kleineho-Levinův syndrom. 29
Možnou příčinou tohoto onemocnění je deficit hypokretinu (stanovený v mozkomíšním moku) během ataky spánku. Tyto hypokretinová hypotéza není zatím zcela potvrzena (Nevšímalová et al, 2007). 3.4.1.3
Idiopatická hypersomnie
Idiopatická hypersomnie je charakteristická svou zvýšenou potřebou denního spánku, která nemá imperativní ráz. Ataky spánku bývají delší, často trvají několik hodin a po probuzení chybí pocit osvěžení. Rozlišujeme dvě základní formy, u kterých je rozhodující délka nočního spánku. Idiopatická hypersomnie s dlouhým nočním spánkem je charakteristická prodloužením nočního spánku až na 14 hodin. Po probuzení převládá u nemocných porucha pohybové koordinace a koncentrace, někdy až dezorientace. Obdobné projevy se objevují i u idiopatické hypersomnie bez dlouhého nočního cyklu. Rozlišovacím kritériem je pouze kratší trvání nočního spánku. Obě formy hypersomnie jsou diagnostikovány na základě polysomnografie, kde se sice vyskytují pravidelné cykly NREM-REM spánku, ale je jich až o tři více než u zdravých jedinců (Borzová, 2002, Nevšímalová et al., 2007). 3.4.1.4
Behaviorální hypersomnie při syndromu insuficientního spánku
Příčinou tohoto stavu je vědomé a dlouhotrvající zkracování nočního spánku, které vede k chronické deprivaci spánku. Pokud dojde k chronickému spánkovému deficitu, jedinec trpí zvýšenou ospalostí a únavností během dne. Vzácně se objevují i stavy hypnagogických halucinací či spánkové obrny. Polysomnografické vyšetření v těchto případech vykazuje zkrácenou latenci usnutí a vysokou efektivitu spánku s normálním hypnogramem.
3.4.1.5
Hypersomnie v důsledku jiné etiologie
Mezi nejčastější příčiny sekundárně navozené centrální hypersomnie patří nádory
CNS.
V dětství
mohou
narkolepsii-kataplexii
způsobovat
i
některé
chromozomální abnormality nebo neurometabolická onemocnění. V dospělosti bývá 30
potom jednou z hlavních příčin sekundární hypersomnie mozkové poranění a s tím související bolesti hlavy, únava, porucha koncentrace atd. Může také vznikat jako návaznost na cévní mozkovou příhodu nebo zánětlivé onemocnění CNS. Za nejčastější příčiny se považují zejména exogenní vlivy, jako jsou nevhodné léky, závislosti na hypnosedativech, návykových látkách a nevhodná životospráva (Nevšímalová et al., 2007).
3.5
Poruchy cirkadiánního rytmu
Těmito poruchami rozumíme patologickou odchylku v načasování a délce spánku, ke které dochází při změnách regulace endogenních mechanismů, které řídí cirkadiánní rytmy a jejich vztah k exogenním vlivům. Tyto poruchy se objevují při desynchronizaci naší vlastní biologické rytmicity s cyklem spánku, který je požadován nebo vynucen vnějším okolím. Jako důsledek vzniká insomnie či pocit ospalosti, někdy až hypersomnie. Při časové desynchronizaci mohou být posunuty naše biologické hodiny buď ve smyslu zpoždění (syndrom opožděné fáze spánku) s usínáním v pozdních nočních hodinách, nebo ve smyslu předsunutí (syndrom předčasné fáze spánku) s usínáním v časných večerních hodinách či předčasným probuzením. Mezi další poruchy cirkadiánního rytmu můžeme počítat již zmiňované poruchy spánku při posunu časových pásem (,,jet lag“ syndrom), při směnném provozu nebo z jiné příčiny, např. v důsledku lékových závislostí či psychiatrických onemocněních. Biologické rytmy řídící naše cirkadiánní rytmy jsou uloženy v hypotalamu ve dvou shlucích nervových buněk, které se nalézají po obou stranách 3. mozkové komory a které přiléhají k optickému chiasmatu. Tyto shluky buněk anatomicky představují suprachiasmatická jádra, která nejsou homogenní, ale skládají se ze dvou částí, z nichž každá vykazuje jiný typický rytmus. Oscilace v obou částech suprachiasmatického jádra jsou s největší pravděpodobností synchronizovány GABA. Ve ventrolaterální části končí dráhy přinášející informace z vnějšího prostředí, nejvýznamnější je trakt retinohypothalamický, který přináší do biologických hodin informaci o osvětlení.
31
3.5.1
Podstata cirkadiánní rytmicity
V posledních letech byly nalezeny a naklonovány lidské hodinové geny, mezi které patří zejména geny PER1, PER2, CRY1, CRY2, CLOCK, BMAL1, kasein kináza a REV-ERBα. Produkty hodinových genů slouží jako transkripční faktory, které ovlivňují přepis hodinových genů ve zpětných uzavřených smyčkách, které tvoří vlastní mechanismus biologických hodin.
Obr. č. 3: Model molekulové podstaty cirkadiánní rytmicity v neuronech suprachiasmatického jádra (Nevšímalová et al., 2007).
3.5.2
Podstata světelné synchronizace
Kromě tyčinek a čípků v retině savců existují i další fotoreceptory, které samy o sobě
nezprostředkovávají
samotné
vidění,
ale
pouze
synchronizaci
hodin
v suprachiasmatických jádrech s vnějším dnem. Tyto receptory obsahují fotopigment melanopsin, zatímco tyčinky a čípky obsahují rodopsin. Informace o osvětlení je vedena retinohypothalamickým
traktem
k suprachiasmatickému
jádru,
kde
se
v noci
z nervových zakončení traktu uvolňuje glutamát, který indukuje expresi genů PER1 a PER2, u kterých se předpokládá, že se účastní nového nastavení fáze biologických hodin světlem (ve smyslu zpoždění i předběhnutí).
32
3.5.3
Periferní orgány a jejich oscilace
Rytmy v expresi hodinových genů byly nalezeny i v periferních tkáních jako jsou srdce, plíce, ledviny, játra či kosterní sval. Tyto hodiny spolu s hodinami suprachiasmatických jader tvoří jeden celkový časový systém. Hodiny v jádrech suprachiasmatických představují řídící hodiny centrální (dominantní „časovač“), které koordinují všechny ostatní hodiny periferní a pouze tyto centrální hodiny jsou přímo nastavitelné osvětlením a přenášejí pak informace o světle na hodiny periferní. Regulace probíhá jak přes autonomní nervový systém, tak i přes systém neuroendokrinní. 3.5.4
Hodnocení subjektivní a objektivní
Subjektivní hodnocení spočívá ve vedení spánkového deníku, který registruje pravidelnost či nepravidelnost cirkadiánního rytmu. Na základě toho může být poté určen chronobiologický typ jedince. Mezi základní objektivní testy poruchy cirkadiánního rytmu řadíme aktigrafické monitorování, dále vyšetření hormonů s cirkadiánní rytmickou (melatonin, kortizol, růstový hormon, Nevšímalová et al. 2007).
3.6
Parasomnie
Pod pojmem parasomnie rozumíme chorobné stavy s různými příznaky, které jsou vázány na spánek. Mezi nejznámější patří náměsíčnost (somnambulie), mluvení ze spaní, noční děs či mimovolní noční močení. Parasomnie bývají nejčastěji u dětí a s přibývajícím věkem mizí (Prusiński, 1993). Tyto stavy se vyskytují nejčastěji při usínání, v průběhu spánku, ale i během probuzení a probouzecích reakcí ze spánku. Některé parasomnie mohou být vázány pouze na NREM či naopak na REM spánek. Parasomnie lze klasifikovat na: a) Parasomnie s poruchou probuzení z NREM spánku b) Parasomnie vázané na REM spánek c) Ostatní parasomnie
33
3.6.1
Parasomnie s poruchou probuzení z NREM spánku
Pro tento typ parasomnie je typické probuzení se zmateností, somnambulismus a noční děsy (pavor nocturnus). Tyto příznaky mají společnou genetickou predispozici a mohou se kombinovat a přecházet mezi sebou. Tyto parasomnie jsou považovány za poruchu spánku, která se váže především k dětskému věku. Klinické
projevy
jsou
podmíněny
patofyziologickým
mechanismem
- disociovaným (neúplným) probuzením převážně z hlubokého spánku, typicky v první třetině noci. Při tomto disociovaném probuzení dochází k narušení spolupráce neuronálních systémů řídících projevy spánku a bdění a objevuje se přetrvávání přechodného stavu mezi hlubokým spánkem a bděním. Disociovaný stav vede častěji ke spánku než k probuzení. Za vyvolávající faktory lze považovat zevní a vnitřní podněty, jiné poruchy spánku či jiná onemocnění, psychické faktory nebo spánkovou deprivaci a nepravidelný režim spánku. V anamnéze u dospělých se objevuje často bipolární porucha, deprese a anxiózní porucha. Při probuzení převládá psychická zmatenost, jedinec je dezorientován v místě i čase, řeč bývá nesrozumitelná a zpomalená. Náměsíčnost je pak spojena s komplexním automatickým chováním, které zahrnuje chůzi, která končí návratem do postele nebo usnutím na jiném místě. Noční děsy jsou pak sice nejdramatičtější poruchou, avšak ne tak příliš častou. Jedná se o náhlou epizodu děsu během spánku, při které dochází k pláči, hlasitému křiku a je aktivován autonomní systém. Výrazné jsou zde i projevy vegetativní, jako jsou tachykardie, tachypnoe, zrudnutí či zvýšený svalový tonus (Nevšímalová et al., 2007). 3.6.2
Parasomnie vázané na REM spánek
Do této skupiny řadíme poruchy chování v REM spánku, izolovanou spánkovou obrnu a noční můry. 3.6.2.1
Poruchy chování v REM spánku
Tato porucha je charakterizována abnormálním chováním v průběhu REM spánku, které souvisí s obsahem současně probíhajícího snu. K manifestaci projevů 34
dochází díky nedostatečné svalové atonii během REM spánku. Porucha chování v REM spánku (RBD) často vede k poranění nemocného nebo jedinců v okolí. Mezi projevy této poruchy řadíme různé pohybové aktivity (záškuby, jednoduché pohyby) a vokalizace v podobě křiku, smíchu, srozumitelného i nesrozumitelného mluvení. Chůze narozdíl od parasomnie s poruchou probuzení v NREM spánku se zde nevyskytuje, nebo jen velmi vzácně. RBD se vyskytuje ve formě idiopatické a sekundární (Nevšímalová et al., 2007). 3.6.2.2
Izolovaná spánková obrna
Spánková obrna se projevuje ztrátou hybnosti při usínání – hypnagogická obrna nebo při probouzení se ze spánku – hypnopompická obrna. Vědomí je zde uchováno a dýchání není nijak ovlivněno. Obrna postihuje všechny svaly s výjimkou bránice a okohybných svalů. Obrna je projevem disociace REM spánku. Vyvolávajícím faktorem bývá nejčastěji nepravidelný režim spánku a bdění či spánková deprivace. Příčina spánkové obrny není zcela jasná (Nevšímalová et at., 2007). 3.6.3
Jiné parasomnie
Do ostatních parasomnií řadíme disociativní poruchu vázanou na spánek, která se odehrává během bdělosti. Mezi klinické projevy zde patří chůze, pobíhání, zmatenost, křik, ale i automatické činnosti (řízení auta). Patofyziologickým podkladem je funkční rozpojení nebo ztráta integrace mezi různými oblastmi mozku. Další parasomnií je noční enuréza, za kterou považujeme opakované pomočování během spánku po 5. roce věku s frekvencí více než dvě noci za týden (Moráň, 2006). Jedná se o poruchu s různými patofyziologickými mechanismy, mezi nejdůležitější z nich patří funkční kapacita močového měchýře, množství moči produkované během noci a porucha probouzeních mechanismů v závislosti na signálech z naplněného močového měchýře. Noční enuréza může být primární, kde je patrná genetická predispozice, nebo sekundární, kterou způsobují organické či psychické příčiny. Dále se může jednat o noční „groaning“ (mručení, sténání, hučení), který charakterizují exspirační zvuky, které se vyskytují převážně ve druhé polovině noci 35
v REM spánku. Expirium je zde delšího rázu a předchází mu hluboký nádech. Patofyziologický mechanismus není zcela jasný. Spekuluje se o dysfunkci neuronů v respiračních kmenových centrech. Poruchy příjmu potravy vázané na spánek se projevují opakovanými epizodami mimovolní konzumace jídla a tekutin během disociovaného probuzení. Mohou provázet i užívání hypnosedativ. Tato porucha je někdy označována jako varianta somnambulismu vzhledem ke zmíněnému disociovanému probuzení. Obě parasomnie se často kombinují. Patofyziologický mechanismus poruchy není jasný (Nevšímalová et al., 2007).
3.7
Poruchy hybnosti související se spánkem
Společným rysem této skupiny jsou poruchy motoriky a patologické procesy, které postihují mozkové podkorové struktury podílející se na centrálním řízení hybnosti. Postižen bývá zejména extrapyramidový systém (Rektor, 2003). Do této kategorie řadíme syndrom neklidných končetin, periodické pohyby končetinami a bruxismus (Pretl, 2007). 3.7.1 Syndrom
Syndrom neklidných končetin neklidných
končetin
(RLS)
je
motorické
onemocnění,
které
je
charakterizované pocitem nucení pohybovat dolními končetinami a je často spojené s nepříjemnými vjemy. RLS se dělí na idiopatický a sekundární. K sekundárním RLS dochází nejčastěji při nedostatku železa, při ledvinovém selhání nebo při Parkinsonově nemoci. V patogenezi RLS hraje nejdůležitější roli právě železo a dopamin. Nemocní s idiopatickým RLS mají nižší plazmatický a likvorový ferritin a naopak vysoký likvorový transferin, což poukazuje na nedostatek nitrobuněčného železa. Souvislost nedostatku železa a nedostatku dopaminergní transmise se vysvětluje tak, že železo je kofaktorem tyrosinhydroxylázy, která za normálních podmínek katalyzuje tvorbu dihydroxyfenylalaninu.
36
3.7.2
Periodické pohyby končetinami při spánku
Tato porucha spánku je charakterizovaná periodickými pohyby končetin ve spánku, které způsobí zhoršenou kvalitu nočního spánku nebo také denní únavu. Může se vyskytovat v souvislosti s jinou chorobou nebo samostatně bez dalších příznaků, ale také spolu s nekvalitním nočním spánkem a denní únavou či po aplikaci některých léků. Patofyziologie této poruchy je nejspíše spojena opět s insuficiencí dopaminergní transmise a sekundárná periodické pohyby končetinami jsou vyvolány podobnými stavy a léky. 3.7.3
Bruxismus související se spánkem
Bruxismus (skřípání zuby) ve spánku je charakterizovaný třením nebo stiskáváním a cvakáním zubů o sebe během spánku, což bývá většinou asociováno s probouzením nebo probouzeními reakcemi. U zdravého člověka se během spánku objevují kontrakce žvýkacích svalů, které mohou mít dvě formy – izolovanou tonickou kontrakci nebo sérii fyzických kontrakcí nazývanou rytmická žvýkací svalová aktivita. Pokud jsou tyto pohyby častější a intenzivní, jedná se tedy o bruxismus související se spánkem. Bruxismus související se spánkem může být buď primární, nebo sekundární. Sekundární bruxismus bývá popisován zejména při podávání psychostimulancií, při některých neurologických chorobách nebo při užívání drog. Za možnou příčinu zde považujeme patogenetický vliv malokluze (Příhodová a Nevšímalová, 2006, Nevšímalová et al., 2007).
3.8
Izolované symptomy poruch spánku a odchylky od normálu
Tuto skupinu poruch spánku zahrnují takové poruchy, které tvoří plynulý přechod mezi normálním spánkem a spánkovou abnormalitou a současně popisuje izolované příznaky, které se objevují jak fyziologicky, tak i ve spojení se spánkovou poruchou.
37
Hraniční variantu představují jedinci s odlišnou délkou spánku, s chrápáním, mluvením ze spánku, myoklonickými pohyby ve spánku zahrnující hypnagogické záškuby a benigní myoklonus novorozenců a kojenců. 3.8.1
Odlišná délka spánku
Zde rozlišujeme jedince s potřebou dlouhého spánku a jedince s potřebou krátkého spánku. Jedinci s potřebou dlouhého spánku potřebují trvale noční spánek trvající 10-12 hodin k tomu, aby se během dne cítili svěže a čile. Pokud takovýto dostatečný spánek nemají, klinické projevy mají znaky syndromu insuficience spánku. Se zvýšenou potřebou spánku často souvisí i povaha jedince. Většinou tuto poruchu nacházíme u introvertů, kteří jsou depresivně ladění a mají tendenci k úzkostným stavům. Jedincům s potřebou krátkého spánku stačí bez obtíží 4 hodiny nočního spánku, často i méně. U této odchylky je popisována rodová predispozice. 3.8.2
Chrápání
Chrápání neboli ronchopatie je převážně inspirační zvuk, který je vyvolán vibrací měkkých tkání horních cest dýchacích. Narozdíl od syndromu spánkové apnoe není spojen s přerušovaným dýcháním. Pokud se ronchopatie vyskytuje každodenně, hovoříme potom o habituálním chrápání. U jedinců s ronchopatií je zvýšené riziko výskytu kardiovaskulárních chorob včetně hypertenze, cévních mozkových příhod i ischemické choroby srdeční. Patofyziologickým podkladem je snížený tonus svalů v horních částech dýchacích cest, které vede k zúžení orofaryngeálního prostoru a k vibraci měkkých tkání. 3.8.3
Mluvení ze spánku
Mluvení ze spánku neboli somnilokvie je připisováno genetické predispozici. Setkáváme se i s formou mluvení ve spánku jako doprovod jiných poruch spánku náměsíčnosti, parasomnií typu nočního děsu, atd.
38
Mluvení ve spánku vzniká v kterékoliv fázi NREM spánku i během REM fáze a většinou bývá spojeno se společenskými problémy. 3.8.4
Myoklonické pohyby ve spánku
Tyto pohyby ve spánku jsou popisovány jako krátká, mimovolní a asynchronní kontrakce svalových skupin trupu a končetin, občas i šíjového a mimického svalstva centrálního původu. Mezi myoklonické pohyby ve spánku řadíme hypnagogické záškuby a benigní myoklonus novorozenců a kojenců. Hypnagogické pohyby jsou pohyby jednorázové, které postihují velké svalové skupiny, nejčastěji horní a dolní končetiny. Tyto pohyby vznikají spontánně, nebo jako odpověď na vnější podnět a bývají doprovázeny subjektivním pocitem pádu či jiným hypnagogickým
prožitkem.
Hypnagogický
pohyb
vzniká
nejspíše
náhlým
descendentním výbojem v oblasti retikulární formace mozkového kmene. Pokud záškuby vedou k insomnii nebo obtížnému usínání, tak se teprve stávají patologickými. K benignímu myoklonu novorozenců a kojenců dochází nejčastěji v prvních dnech života a je vázán pouze na spánek. Po 6-12 měsících spontánně mizí bez zanechání následků. Myoklonie mohou postihovat celé tělo, jindy pouze trup či končetiny (Nevšímalová et al., 2007).
3.9
Ostatní poruchy spánku
Mezi ostatní poruchy spánku můžeme řadit poruchy spánku spojené s jednotkami klasifikovanými jinde a další psychiatrická a behaviorální onemocnění, které se často vyskytují v diferenciální diagnostice poruch spánku (Pretl, 2007). 3.9.1 Poruchy spánku spojené s jednotkami klasifikovanými jinde Do této kategorie můžeme zařadit fatální familiární insomnii, což je autozomálně dominantní dědičná choroba, která bývá někdy uváděna ve skupině prionových nemocí. Je poměrně vzácná a vede ke smrti jedince na základě celkové deregulace organismu (Moráň, 2001). Dochází zde ke zhoršující se nespavosti, k poruchám autonomních
a motorických funkcí, demenci a nakonec smrti. Jedinci 39
s touto chorobou mají značné ztráty neuronů ve ventrálních a mediodorzálních jádrech thalamu
a
prodloužené
míše
(Ganong,
2005).
Základním
příznakem
je
farmakorezistentní insomnie, která se prohlubuje až do úplné ztráty spánku (Nevšímalová et al., 2007). Velmi významnou část pak tvoří epilepsie související se spánkem. Epilepsie je charakterizována opakovaným výskytem epileptických záchvatů, které se vyskytují v bdělosti i ve spánku. Většina epileptických syndromů je aktivována právě spánkem. Nemocní například se spánkovou apnoí mají častěji epileptické záchvaty, apnoe a hypopnoe jsou potom provokujícími faktory tzv. epileptiformních abnormalit v EEG záznamu. Nejvýraznější vztah ke spánku mají dva syndromy – juvenilní myoklonická epilepsie a epilepsie s velkými generalizovanými záchvaty po probuzení. Oba se téměř vždy vyskytují v prvních hodinách po probuzení a jsou provokovány spánkovou deprivací. V souvislosti se spánkem vznikají také bolesti hlavy. Jedná se zejména o migrénu, kterou iniciuje nedostatek spánku či naopak jeho příliš dlouhé trvání. Na druhou stranu spánek migrénu i tiší. S obstrukční spánkovou apnoí může souviset i ranní cefalea, která ovšem může mít více příčin (např. alkoholický exces, problémy s krční oblastí). Se spánkem může také souviset porucha trávicího ústrojí, z níž nejčastější je gastroezofageální reflux. Jedná se o regurgitaci žaludečního obsahu do jícnu, ke které dochází během noci. Nejčastější příčinou bývá dysfunkce sfinkteru jícnu. Poškození kardiovaskulárního systému je nejčastěji důsledek obstrukční spánkové apnoe, která zvyšuje riziko koronárních příhod i riziko ischemické choroby srdeční. Je známo, že akutní srdeční příhody vykazují vrchol v ranních hodinách. Anginózní bolesti budí jedince z nočního spánku a jejich opakování se může tak vystupňovat ve fobickou insomnii. 3.9.2
Psychiatrická a behaviorální onemocnění vyskytující se v diagnostice poruch spánku
Do této oblasti spadají poruchy nálady, které se vyznačují epizodami změněné nálady nebo afektu - deprese se současnou úzkostí nebo mánie. U všech typů poruch nálady se objevují poruchy spánku, nejčastěji insomnie. Mezi další příznaky deprese řadíme somatický syndrom, který zahrnuje ranní probouzení dvě i více hodin před 40
obvyklou dobou. U pacientů s poruchami nálad jsou prodloužené latence spánku a snížené množství hlubokého spánku delta (zkrácená latence REM). Somatoformní poruchy jsou taková onemocnění, při kterých dochází k poruše vjemů, funkcí a chování, které nejsou způsobeny somatickými poruchami a nezprostředkovává je vegetativní nervový systém. Mají časovou návaznost na stresové události nebo problémy. Úzkostné poruchy jsou typické pro příznaky úzkosti. Můžeme je dělit na fobické úzkostné poruchy, panické poruchy, generalizované úzkostné poruchy a obsedantněkompulzivní poruchy. Vzájemná souvislost mezi úzkostí a poruchou spánku je oboustranná, porucha spánku může způsobit úzkostný syndrom, stejně tak úzkostný syndrom způsobí poruchu spánku. U generalizované úzkostné poruchy je prokázána ze 70% nespavost a porucha usínání. Duševní poruchy se mohou vyskytovat i v novorozeneckém, dětském či adolescentním věku. Může se jednat o specifické poruchy řeči a jazyka nebo poruchy hyperkinetické, které jsou mnohem častější. Jedná se o aktivní, špatně ovladatelné chování s výraznou nepozorností a nesoustředěností. Spánek u této poruchy je stejně dlouhý jako u zdravých jedinců, je ovšem neklidný. Další poruchou z této skupiny je porucha osobnosti, u které jsou projevy a chování jedince odlišné od chování očekávaného (normy). Studie poruch spánku u poruch osobnosti jsou relativně vzácné. Další duševní poruchou je schizofrenie, která je charakterizována narušením myšlení a vnímání. Jedinec má pocit, že převážná většina jeho myšlenek a pocitů je známá i jiným osobám. Často se rozvíjí bludy, halucinace či vysílání myšlenek. Ve většině případů se vyskytují poruchy rytmu spánku a bdění, které zahrnují redukci celkové doby spánku a sníženou latenci REM spánku (Nevšímalová et al., 2007).
41
4
Spánek a jeho markery v mozkomíšním moku (CSF) 4.1
Fyziologie CSF
Mozkomíšní mok (liquor cerebrospinalis, CSF- cerebrospinal fluid) je čirá, bezbarvá a na buňky chudá tekutina, která se vyskytuje v mozkových komorách, cisternách a v subarachnoidálních prostorech mozku a míchy (Racek et al., 2006). Tvoří se z krevní plazmy v mozkových komorách, zejména v cévnatém útvaru plexus chorioideus. Přesněji koluje postranními komorami, foramen Monroi, třetí komorou, mokovodem, čtvrtou komorou, foramen Magendie, cisternami a arachnoidálními prostorami kolem mozku a míchy, kde se vstřebává do žilního oběhu (Káš, 1997). U dospělého člověka činí objem likvoru 120 – 180 ml. Hlavní funkcí likvoru je jednak mechanická ochrana mozku a míchy, jednak ochrana před patogeny. Mezi další funkce patří přísun živin a hormonů a také udržování homeostázy.
Mezi likvorem, krví
a mozkem dochází ke stálé výměně látek, kterou ovlivňuje hematoencefalická bariéra (Racek et al. 2006). Mnoho látek (glukóza, aminokyseliny) může procházet bariérou pomocí speciálních transportních mechanismů, jiné látky (např. bílkoviny) bariérou procházet nemohou (Silbernagl, 2004). Změny vyskytující se ve složení likvoru jsou způsobeny patologickými procesy v nervové tkáni, poruchami hematoencefalické bariéry či odrážejí imunitní reakce. Tyto změny složení likvoru jsou rovněž závislé na vzdálenosti patologických dějů od likvorových cest a na cirkulačních poměrech (Racek et al, 2006). 4.1.1 Normální složení mozkomíšního moku Likvor je za normálního stavu bezbarvá čirá tekutina, ve které se nachází z krevních elementů pouze mononukleáry. Zvýšený počet buněk nazýváme pleocytóza. Množství bílkovin v CSF se pohybuje v rozmezí 200-450 mg/l. Na základě elektroforézy lze zjistit jednotlivé frakce bílkovin, ve kterých se nachází 60% albuminu, 4% α1- globulinů, 7% α2- globulinů, 18% β- globulinů a 8% γ-globulinů. Narozdíl od krevního séra, kde je převaha γ-globulinové frakce, zde převládá v globulinových frakcích β - globulin. Výskyt cukrů v CSF závisí na obsahu cukru v krvi, nejčastěji se 42
jedná o hodnotu 60% z aktuální hladiny glykémie. Koncentrace chloridů v likvoru se pohybuje kolem hodnoty 7,3 mg/l a likvorový tlak u dospělých dosahuje hodnoty mezi 250-400 mm H2O, přičemž u dětí je nižší (Káš, 1997, Kala a Mareš, 2008).
Obr.č. 4: Likvorové prostory v mozku (Silbernagl a Despopoulos, 2004).
4.2
CSF a markery regulace spánku Mnoho neurotransmiterů zahrnujících spánkovou regulaci lze identifikovat právě
v CSF. V současnosti má největší klinický význam marker hypocretin 1 (Hcrt - 1), ostatní markery nervového systému jsou na úrovni výzkumu (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). Jedná se o zejména o markery monoaminového typu (dopamin, serotonin, noradrenalin). Indukci spánku a probuzení se z něj mohou navozovat i určité druhy prostaglandinů (PG). 4.2.1
Monoaminy
4.2.1.1
Serotoninergní systém
Serotoninergní systém tvoří soustava neuronů v prodloužené míše, Varolově mostu, středním mozku a mezimozku. Tento systém si za normálních podmínek udržuje stálou hladinu serotoninu díky vlastní syntéze z jeho biologických prekurzorů. Serotoninergní neurony jsou lokalizovány v rafeálních jádrech mozkového kmene. Účinky serotoninu na spánek jsou často rozporuplné. Předpokládá se, že 43
serotonin hraje určitou roli v probouzecí reakci a také podporuje uvolňování spánkem indukovaných substancí, které usnadňují iniciaci spánku pomalých vln.
Dále bylo
zjištěno, že serotonin kolísá v CSF během cyklu REM a NREM spánku. Hladina serotoninu se snižuje na počátku REM spánku a rychle narůstá s následujícím NREM spánkem. 5-hydroxyindoloctová kyselina (5-HIAA), která je hlavním metabolitem serotoninu, slouží jako marker v CSF k posouzení aktivity serotoninergního systému. Vysoká hladina 5-HIAA v CSF byla experimentálně zjištěna u primátů s indukovanou krátkou spánkovou latencí (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). 4.2.1.2
Noradrenergní systém
Noradrenalin je neurotransmiter, v menším množství vzniká i v dřeni nadledvin. Hlavním zdrojem noradrenalinu v CNS je locus coeruleus, který se nachází v blízkosti 4. mozkové komory. Noradrenergní aktivita významně ovlivňuje udržování svalového tonu ve stavu bdělosti, naproti tomu ve fázi REM spánku (též v kataplexii) k činnosti locus coeruleus nedochází. Pokus na ovlivnění cirkadiánní rytmicity u primátů ukázal, že koncentrace noradrenalinu v CSF je během dne vysoká a přes noc nízká. Hladiny metabolitů
noradrenalinu
(vanilmandlová
kyselina
–
VMA,
3-methoxy-4-
hydroxyfenylethylenglykol – MHPG) však změnám během cirkadiánních rytmů nepodléhají (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). 4.2.1.3
Dopaminergní systém
Dopamin,
vznikající
v mozku,
je
důležitý
neurotransmiter
aktivující
dopaminové receptory. Hlavním centrálním zdrojem dopaminu je substancia nigra a oblasti tegmenta s projekcí do basálních ganglií, limbického systému a thalamu. Dopaminergní
neurony
mohou
ovlivňovat
thalamokortikální
aktivitu
a zprostředkovávají tak probouzecí reakce. Hladina dopaminu se měří opět pomocí koncentrace jeho metabolitů – kyseliny homovanilové (HVA) a 3-hydroxyfenylacetátu (DOPAC). Role dopaminu v modulaci spánkového cyklu ještě není zcela známa, nicméně je prokázána silná závislost mezi hladinou dopaminu a poruchami spánku, např. u Parkinsonovy choroby s centrální degenerací dopaminergního systému se téměř vždy rozvinou v průběhu tohoto onemocnění poruchy spánku (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). 44
4.2.1.4
Monoaminy a spánkové poruchy
Neuropatologké studie potvrdily, že monoaminergní systém se podílí na patofyziologii
narkolepsie,
při
níž
je
změněná
mozková
monoaminergní
neurotransmise. Léčba u této nemoci spočívá ve snížení zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu. Při rychlém obratu dopaminu se podává látka probenecid, která – mimo jiné - kompetitivně inhibuje aktivní transport metabolitů z CSF a zvyšuje tak akumulaci dopaminových metabolitů. S nízkou hladinou metabolitu HIAA je spjat také syndrom neklidných nohou, kde dochází k hypofunkci dopaminergního systému a deficitu železa. Snížená hladina feritinu a zvýšené množství transferinu naznačuje alteraci hematoencefalické bariéry při transportu železa. Tyrosinhydroxyláza, enzym hrající roli v produkci dopaminu, vyžaduje železo jako kofaktor a deficit železa tak může omezit produkci dopaminu (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). 4.2.2
Prostaglandiny
Prostaglandiny (PG) jsou látky, které vznikají prakticky ve všech částech těla a narozdíl od hormonů v této části i působí. Jedná se o eikosanoidy s více biologickými funkcemi. Z hlediska poruch spánku jsou nejvýznamnější prostaglandiny PGD2 a PGE2. PGD2 je nejhojnějším prostaglandinem CNS, je produkován enzymen PGD2 – synthasou a na základě výzkumu na krysách byla zjištěna nejvyšší hladina PGD2 v hlubokém spánku. Znamená to, že tento prostaglandin navozuje a podporuje spánek, zatímco PGE2 má vliv spíše na probuzení (Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005). 4.2.3
Hypocretinergní systém
Objev, že hypocretin je zapojený do narkolepsie, syndromu neklidných končetin a kataplexie, otevřelo nový obzor pro výzkum v oblasti patofyziologie spánku (Hungs a Mignot, 2001). Systém je lokalizován v zadní části hypotalamu a skládá se ze skupiny neuronů vedoucí vzruchy dále do CNS. Hypocretinergní aktivita bývá často spojována se stadiem bdělosti (zvláště vynucené), spánkové deprivace či motorické aktivity. Rozlišujeme dva typy tohoto neurostransmiteru – hypocretin 1 a 2 (Hcrt-1 a Hcrt-2), 45
přičemž oba jsou odvozeny od společného prekurzoru preprohypocretinu. Jedná se o peptidy tvořené dvěma řetězci aminokyselin spojenými disulfidickými můstky. CSF Hcrt-1 je mnohem stabilnější než CSF Hcrt-2 a jeho hladina tak může být měřena např. radioimunoanalýzou po extrakci z CSF. Hladina Hcrt-1 je nezávislá na věku a pohlaví a na základě výzkumu u krys bylo zjištěno, že hladina Hcrt-1 koreluje s množstvím hypocretinové neuronové populace- pokud došlo ke snížení množství hypocretinergních neuronů na 73%, hladina Hcrt-1 se snížila na 50% z původního množství. Navíc pozorováním hladiny Hcrt-1 během 24 hodin bylo zjištěno, že vysoká koncentrace Hcrt1 se nachází ve tmě, zatímco ve světelné fázi se následně snížila o 40%. 4.2.3.1
Poruchy spánku spojené s hypocretinergním systémem
Hypocretin je užitečný marker narkolepsie. Jedná se většinou a dědičné onemocnění s mutací v genu pro preprohypocretin, s největší pravděpodobností se jedná o proces autoimunitní. Narkolepsie je v současnosti řazena do skupiny hypersomnie centrálního původu, ve většině případů je přítomna kataplexie. Pro průkaz narkolepsie se provádí tzv. test průměrné spánkové latence (MSLT), jehož výsledek mohou výrazně ovlivnit některé psychotropní látky. Objevy na psech, myších a později i na lidských modelech prokázaly, že
u
jedinců s narkolepsií dochází
k selektivní ztrátě
hypocretinergních neuronů v hypotalamu. Hladina hypocretinu u narkoleptických pacientů s kataplexií je velmi nízká – pod 40 pg/ml, někdy až nezměřitelná. U pacientů s narkolepsií bez kataplexie hladina Hcrt-1 ale zůstává normální (vyšší než 200pg/ml). V klinickém prostředí je snížená hladina Hcrt-1 považována za narkolepsii se specifitou 99% a senzitivitou 87%. Hodnota Hcrt-1 je také snížena u chorob neurodegenerativního charakteru. Příkladem mohou být choroby s abnormalitami v cytoplazmatickém proteinu alfasynucleinu, jako jsou Parkinsonova choroba či demence s Lewyho tělísky. Dále byla koncentrace Hcrt-1 měřena u šesti pacientů s myotonickou dystrofií typu 1 a s často doprovázející ESD a u všech byly hodnoty Hcrt-1 mírně snížené. Myotonická dystrofie je autozomálně dominantní porucha charakterizovaná progresivní multisystémovou poruchou myotonie, svalovou slabostí, sníženým intelektem či poruchou srdce. Opět neměřitelná nebo snížená hodnota Hcrt-1 v CSF se objevuje u některých autoimunitních onemocnění. Příkladem může být Guillain-Barre syndrom (GBS), zánět nervových kořenů, který má spojitost s prodělanou virovou infekcí. Poškození CNS se 46
projeví nepřiměřenou sekrecí antidiuretického hormonu (ADH) vedoucí k halucinacím a zánětu mozkové kůry. Hypocretinová hyperfunkce je také spjata se syndromem neklidných nohou (RLS). Tato hyperfunkce je dědičné autozomálně dominantní onemocnění. Snížená nebo neměřitelná hodnota Hcrt-1 se může objevit ještě např. u Hashimotovy encefalopatie, u Prader-Wili syndromu (autozomálně dominantní ataxie mozečku), u infekce CNS, mrtvice, kraniálního trauma či sklerosis multiplex. Normální hodnoty hladiny Hcrt-1 se však vyskytují u obstrukční spánkové apnoe, dále pak u Alzheimerovy choroby nebo Creutzfeld-Jacobovy nemoci (Hungs a Mignot, 2001, Martínez-Rodríguez a Santamaria, 2005).
47
Závěr Spánek je stav vědomí, který je reverzibilní, je charakterizován odpojením vnímání od prostředí a ve kterém se odpovědi na jednotlivé smyslové podněty ztrácí. Ve spánku přesto dokážeme zpracovávat selektivně smyslové podněty. Spánek potom chápeme jako spojení behaviorálních a fyziologických procesů. Oblast fyziologie spánku ještě není dosud zcela prozkoumána a někdy se může zdát, že se jedná o děj pasivní. Ve skutečnosti je spánek dějem velice aktivním a často nejlepší řešení úskalí, problémů či nápady a myšlenky vznikají časně po probuzení. Spánek můžeme chápat jako lokální záležitost mozku. V některých částech mozku např. během REM spánku aktivita klesá, v jiných naopak prudce stoupá. Spánek může negativně ovlivnit mnoho činitelů, ať už hektický způsob života, špatné stravovací návyky, kouření, alkohol či návykové látky či nedostatek pohybu. Všeobecně tedy mají problémy se spánkem lidé, kteří mají nedostatek fyzické aktivity, lidé mající starosti, často i studenti a děti. Potřeba spánku je značně individuální, výraznou roli zde hraje aktuální stav organismu, onemocnění nebo únava. Důsledky nekvalitního nebo nedostatečného spánku mají negativní dopad v oblasti sociální a na celkovou kvalitu života.
Například nadměrná denní spavost bývá velmi častým
důvodem různých typů úrazů nebo i dopravních nehod, dlouhodobá spánková deprivace u pokusných zvířat vedla až ke smrti. Pro správný spánek je důležité prostředí, ve kterém usínáme. Špatný vliv na spánek má nadměrný hluk, příliš nízká nebo vysoká teplota vzduchu a také samozřejmě světlo. Různé studie zabývající se poruchami spánku ukázaly, že 30% populace má zkušenosti s některou ze závažných poruch spánku. Tato skutečnost, je podle mého názoru poměrně znepokojující a proto si myslím, že by se této problematice měla věnovat určitá pozornost. Výrazné ovlivnění prevalence poruch spánku by se mohlo dosáhnout díky poučení pacientů o správné spánkové hygieně ze strany lékařů a ochotě spolupracovat ze strany pacientů, což by mohlo přispět ke zkvalitnění života všech.
48
Seznam zkratek
5-HIAA ADH AHI CCHS CNS CSF CT DOPAC EDS EEG EKG EMG EOG GABA GBS HCD Hcrt-1 Hcrt-2 HVA MHPG MR NREM OSA PG PGD2 PGE2 PSG RBD REM
5-hydroxyindoloctová kyselina (5-hydroxy-indolacetát) Antidiuretický hormon Index apnoe/ hypopnoe Centrální kongenitální alveolární hypoventilační syndrom Centrální nervový systém Cerebrospinal fluid (mozkomíšní mok) Computer tomography (počítačová tomografie) 3,4-dihydroxyfenyloctová kyselina (3,4-dihydroxy-fenylacetát) Excessive daytime sleepiness (excesivní ospalost během dne) Elektroencefalografie Elektrokardiografie Elektromyografie Elektrookulografie γ-Aminobutyric acid (kyselina γ-aminomáselná) Guillain- Barré syndrom Horní cesty dýchací Hypocretin 1 Hypocretin 2 Homovanilic acid (kyselina homovanilová) 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol Magnetická rezonance Non rapid eyes movement Obstrukční spánková apnoe Prostaglandiny Prostaglandin D2 Prostaglandin E2 Polysomnografie REM behaviour disorder (behaviorální poruchy REM) Rapid eyes movement (rychlé oční pohyby)
RLS SIDS SUNDS
Restless legs syndrome (syndrom neklidných nohou) Sudden infant death syndrome (syndrom náhlého úmrtí kojence) Sudden unexpected nocturnal death syndrome (syndrom náhlého úmrtí dospělého) Slow wave sleep (spánek pomalých vln) Time in bed (čas strávený v lůžku) Total sleep time (celková doba spánku) Vanilmandelic acid (kyselina vanilmandlová)
SWS TIB TST VMA
49
Použité zdroje BORZOVÁ, C.: Primární poruchy spánku. Interní medicína pro praxi, 2002, 1, s. 1014. BORZOVÁ, C., JIRÁK, R., HOLÍKOVÁ, M., KOZELEK, P., KOSTKOVÁ, T.: Nespavost a jiné poruchy spánku. 1. vydání. Praha: Grada, 2009. 144 s. ISBN 978-80247-2978-7. GANONG, F. W.: Přehled lékařské fyziologie. 20. vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-311-7. HOBZOVÁ, M.: Syndrom obstrukční spánkové apnoe. Interní medicína pro praxi, 2010, 3, s. 148-151. HUNGS, M., MIGNOT, E.: Hypocretin/orexin, sleep and narcolepsy. BioEssays, 2001, 23, s. 397-408. KALA M., MAREŠ, J.: Lumbální punkce a mozkomíšní mok. 1. vydání. Praha: Galén, 2008. 112 s. ISBN 978-80-7262-568-0. KÁŠ, S.: Neurologie v běžné lékařské praxi 1. vydání. Praha: Grada, 1997. 344 s. ISBN 80-7169-339-1. KUCHTA, M.: Syndróm náhleho a neočekávaného umrtia u detí – SIDS. Neurologie pro praxi, 2002, 3, s. 138-142. LUŽNÝ, J., IVANOVÁ, K., DONĚK, E.: Poruchy spánku a jejich léčba na gerontopsychiatrických odděleních Psychiatrické léčebny v Kroměříži – průřezová studie. Česká geriatrická revue, 2009, 7, s. 46-52. MARTÍNEZ-RODRÍGUEZ J. E., SANTAMARIA J.: CSF markers in sleep neurobiology. Clinica Cemica Acta, 2005, 362, s. 12-25. MERCER, JD., BOOTZIN, RR., LACK, LC. Insomniacs´perception of wake instead of sleep. Sleep, 2002. Převzato z NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K., ILNEROVÁ, H., JAKOUBKOVÁ, M., NĚMCOVÁ, V., NEŠPOR, E., PAUL, K., PRETL, M., PŘÍHODOVÁ, I., SMOLÍK, P., 2007. MORÁŇ, M.: Použití hypnotik u insomnie. Interní medicína pro praxi, 2001, 10, s. 446450. MORÁŇ, M.: Spánek a epilepsie. Interní medicína pro praxi, 2006, 1, s. 26-31. MORÁŇ, M: Poruchy spánku. Interní medicína pro praxi, 2009, 10, s. 104-109. NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K., SMOLÍK, P., ZVĚŘINA, J., PAUL, K.: Poruchy spánku a bdění. 1. vydání. Praha: Maxdorf, 1997. 256 s. ISBN 80-85800-37-3. 50
NEVŠÍMALOVÁ, S.: Vztah spánku a jeho poruch ke kvalitě života. Psychiatrie pro praxi ČR, 2007, 2, s. 72-76. NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K., ILNEROVÁ, H., JAKOUBKOVÁ, M., NĚMCOVÁ, V., NEŠPOR, E., PAUL, K., PRETL, M., PŘÍHODOVÁ, I., SMOLÍK, P.: Poruchy spánku a bdění. 2. vydání. Praha: Galén, 2007. 350 s. ISBN 978-80-7262-5000. OHAYON, M.: Epidemiology of insomnia: What we know and chat we still need to learn. Sleep Med Rev, 2002. Převzato z NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K., ILNEROVÁ, H., JAKOUBKOVÁ, M., NĚMCOVÁ, V., NEŠPOR, E., PAUL, K., PRETL, M., PŘÍHODOVÁ, I., SMOLÍK, P., 2007. PACE-SCHOTT, EF., SOLMS, M., BLAGROVE, M. Sleep and dreaming. Cambridge: Cambridge University Press, 2005. 360 s. Převzato z NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K., ILNEROVÁ, H., JAKOUBKOVÁ, M., NĚMCOVÁ, V., NEŠPOR, E., PAUL, K., PRETL, M., PŘÍHODOVÁ, I., SMOLÍK, P., 2007. PALEČEK, F.: Patofyziologie dýchání. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2001. 123 s. ISBN 80-246-0231-8. PRAŠKO, J., ESPA-ČERVENÁ, K., ZÁVĚŠICKÁ, L.: Nespavost. 1. vydání. Praha: Portál, 2004. 104 s. ISBN 80-7178-919-4. PRETL, M.: Spánek a jeho nejčastější poruchy. Psychiatria pre prax, 2007, 3, s. 129130. PRUSIŃSKI, A.: Nespavost a jiné poruchy spánku. 1. vydání. Praha: MAXDORF, 1993. 81 s. ISBN 80-85800-01-2. PŘÍHODOVÁ I., NEVŠÍMALOVÁ S.: Spánek a porucha pozornosti s hyperaktivitou. Česká a slovenská psychiatrie, 2006, 102, s. 80-84. RACEK, J., EISELT, J., FRIEDECKÝ, B., HOLEČEK, V., NEKULOVÁ, M., PITTROVÁ, H., RUŠAVÝ, Z., SENFT, V., ŠAVLOVÁ M., TĚŠÍNSKÝ, P., VERNER, M.: Klinická biochemie. 2. přepracované vydání. Praha: Galén, 2006. 329 s. ISBN 80-7262-324-9. REKTOR, I., REKTOROVÁ I., BAREŠ, M., EHLER E., KAŇOVSKÝ P., KUBOVÁ D., PULKRÁBEK, J.: Centrální poruchy hybnosti v praxi. 1. vydání. Praha: Triton, 2003. 196 s. ISBN 80-7254-418-7. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A.: Atlas fyziologie člověka. 6. vydání. Praha: Grada, 2004. 448 s. ISBN 80-247-0630-X. SILBERNAGL, S., LANG, F.: Atlas patofyziologie člověka. 1. vydání. Praha: Grada, 2001. 390 s. ISBN 80-7169-968-3. ŠONKA, K.: Snění v neurologické praxi. Neurologie pro praxi, 2002, 3, s. 143-145. 51
ŠONKA, K., BOHÁČ, J., DONIČ, V., DOSTÁLOVÁ, S., FIKSA, J., FOLTÁN, R., JAKOUBKOVÁ, M., JURIKOVIČ, I., KLOZAR, J., KUCHTA, M., LAVIE, P., LÍNEK, V., MORÁŇ, M., NEVŠÍMALOVÁ, S., OBENBERGER, J., POLO, O., PRETL, M., RAMBOUSEK, P., ŠTĚPÁNOVÁ, I., TKÁČOVÁ, R., TOMORI, Z., TREFNÝ, M., VYSKOČILOVÁ, J., WEISS, V.: Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. 248 s. ISBN 80-247-0430-7. TROJAN, S.: Lékařská fyziologie. 4. vydání. Praha: Grada, 2004. 772 s. ISBN 80-2470512-5. UHLÍKOVÁ, P.: Poruchy spánku u dětí a dorostu z pohledu pedopsychiatra. Pediatria pre prax, 2008, 3, s. 126-128. VAŠUTOVÁ, K.: Spánek a vybrané poruchy spánku a bdění. Praktické lékárenství, 2009, 5, s. 17-20. VATTA, M., DUMAINE, R., VARGHESE, G., RICHARD, T. A.: Genetic and biophysical basis of sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS), a disease allelic to Brugada syndrome. Human Mol. Genetics, 2002,11, s. 337-345.
52
