UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. lékařská fakulta Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Adiktologie
Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility
Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Autor:
Mgr. Lenka Reichelová
Tereza Kárníková
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité prameny a literaturu řádně citovala. Tato bakalářské práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému Theses.cz pro účel soustavné kontroly podobnosti závěrečných prací.
V Praze, 25. 4. 2013 Tereza Kárníková …………………………………. Podpis
Identifikační záznam:
KÁRNÍKOVÁ, Tereza. Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině. [Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility]. Praha, 2013. 75 s., 1 příloh. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN. Vedoucí závěrečné práce Mgr. Lenka Reichelová
Poděkování: Ráda bych poděkovala paní Mgr. Lence Reichelové za vedení, hodnotné připomínky, cenné rady a především podporu při zpracování mé závěrečné práce. Dále bych chtěla poděkovat za vřelou spolupráci primářce oddělení 1A PL Havlíčkův Brod paní Haně Houdkové. V neposlední řadě mým nejbližším.
Děkuji
Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině
Abstrakt Bakalářská práce se zabývá tématem poruch osobnosti, které jsem v názvu označila jako patologické struktury osobnosti, u klientů léčených pro závislost na návykových látkách. Vycházela jsem z mnoha zahraničních i českých studií poukazujících na vysokou prevalenci poruch osobnosti u uživatelů návykových látek. Podkladem bylo rovněž zjištění, že o souběhu neboli komorbiditě zmiňovaných onemocnění není jak v literatuře mnoho psáno, tak i v praxi jsou jako společný celek opomíjeny. Teoretická část je rozdělena do tří hlavních kapitol. První se v podstatné šíři věnuje tématu poruch osobnosti, dále vybranými oblastmi závislosti na návykových látkách a také sjednocujícím tématem psychiatrické komorbidity. Cílem práce bylo rozborem dvou kazuistik (příběhů) klientů popsat možné projevy, rysy specifických poruch osobnosti, objasnit, jak zasahují do jejich života či průběhu onemocnění návykovou nemocí a jak se podílely na jejich případných relapsech či spolupráci se službami pro uživatele návykových látek. Cílů bakalářské práce jsem dosáhla metodami kvalitativního výzkumu, prostřednictvím polostrukturovaného interview následně zpracovaného v kazuistiku. Výzkumný soubor tvořili dva klienti oddělení střednědobé léčby psychiatrické léčebny léčící se ze závislosti na návykových látkách. Výsledkem práce je popis a vliv projevů specifických poruch osobnosti. Výsledky nabízejí i vyjádření, o jaké typy specifických poruch osobnosti by se mohlo jednat. Přestože práce nepřinesla žádné aplikovatelné závěry, přispívá k osvětlení této problematiky.
Klíčová slova: poruchy osobnosti, závislost, návykové látky, komorbidita, léčba
Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility
Abstract This thesis deals with the issue of personality disorders, termed in the title as pathological structures of personality, of people treated for addictive substance abuse. Numerous Czech and foreign studies pointing out high prevalence of personality disorders with substance abusers served as a base. I also proceeded from the finding that little was written in theory or dealt with in practice concerning comorbidity of abovementioned issues. The theoretical part is divided into three parts. The first part develops the topic of personality disorders, chosen types of addiction and the unifying topic of psychiatric comorbidity. The aim of the thesis is, by analyzing two case studies, to describe the possible manifestations and treats of specific personality disorders, to observe the way they affect their life or the development of the illness connected to substance abuse and the part they took in their relapses or in their cooperation with the services for substance abusers. I reached the goals of this thesis by the methods of qualitative research, using a semi-structured interview that was later on transformed into a case history. The research file consisted of two clients of the department of medium-term treatment of a psychiatric clinic that were treated for substance abuse. The result of the thesis is a description of specific personality disorders and their influence. The results offer also an exemplification of possible specific personality disorders. Despite the fact that this thesis did not include any applicable conclusions, it helps clarify this issue.
Keywords: personality disorder, addiction, addictive substance, comorbidity, treatment
Obsah 1. ÚVOD ........................................................................................................................................ 10 TEORETICKÁ ČÁST 2. PORUCHY OSOBNOSTI ......................................................................................................... 11 2.1 Vymezení pojmů .................................................................................................................. 11 2.1.1 Osobnost ........................................................................................................................ 11 2.1.2 Porucha osobnosti .......................................................................................................... 11 2.2 Základní charakteristika ....................................................................................................... 12 2.2.1 Klinické projevy ............................................................................................................ 13 2.3 Klasifikace poruch osobnosti ............................................................................................... 14 2.3.1 Obecná kritéria ............................................................................................................... 14 2.3.2 Srovnání MKN-10 a DSM-IV ....................................................................................... 15 2.3.3 Specifické poruchy osobnosti dle MKN-10................................................................... 16 2.4 Prevalence............................................................................................................................. 18 2.5 Etiologie ............................................................................................................................... 19 2.5.1 Rizikové Faktory............................................................................................................ 21 2.6 Diagnostika poruch osobnosti .............................................................................................. 21 2.7 Léčba .................................................................................................................................... 23 2.8 Vyhýbavá (anxiozní) porucha osobnosti – F60.6 ................................................................. 24 2.8.1 Charakteristika ............................................................................................................... 25 2.8.2 Etiologie a patogeneze ................................................................................................... 25 2.8.3 Epidemiologie ................................................................................................................ 26 2.8.4 Průběh ............................................................................................................................ 26 2.8.5 Interpersonální vlivy ...................................................................................................... 27 2.8.6 Léčba .............................................................................................................................. 27
2.9 Narcistická porucha osobnosti – F60.8 ................................................................................ 27 2.9.1 Charakteristika ............................................................................................................... 27 2.9.2 Etiologie a patogeneze ................................................................................................... 28 2.9.3 Epidemiologie ................................................................................................................ 28 2.9.4 Průběh ............................................................................................................................ 29 2.9.5 Interpersonální vlivy ...................................................................................................... 29 2.9.6 Léčba .............................................................................................................................. 29 3. ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH ..................................................................... 30 3.1 Rodinné faktory .................................................................................................................... 30 3.2 Psychologické mechanismy, vývojové potřeby a závislost .................................................. 31 3.3 Relaps – rizikové situace ...................................................................................................... 31 4. PSYCHIATRICKÁ KOMORBIDITA ...................................................................................... 33 4.1 Vymezení pojmů .................................................................................................................. 33 4.1.1 Psychiatrická komorbidita ............................................................................................. 33 4.1.2 Duální diagnóza ............................................................................................................. 33 4.2 Charakteristika ...................................................................................................................... 33 4.3 Prevalence komorbidity u závislosti na návykových látkách ............................................... 34 4.4 Léčba .................................................................................................................................... 36 4.5 Diagnostikovat nebo ne ........................................................................................................ 37 4.6 Závislost na návykových látkách a porucha osobnosti......................................................... 38 4.6.1 Prevalence ...................................................................................................................... 38 4.6.2 Dlouhodobá studie znaků hraničních poruch osobnosti a užívání návykových látek u dvojčat v době dospívání: Změna vývoje, vzájemné efekty a genetické a enviromentální vlivy. ....................................................................................................................................... 39 VÝZKUMNÁ ČÁST 5. ÚVOD DO PROBLEMATIKY ................................................................................................. 40
5.1 Cíle výzkumné části ............................................................................................................. 40 5.2 Výzkumné otázky ................................................................................................................. 40 6. POPIS METODOLOGICKÉHO RÁMCE A METOD ............................................................. 41 6.1 Typ výzkumu ........................................................................................................................ 41 6.2 Metoda výběru výzkumného souboru a výzkumný soubor .................................................. 41 6.3 Získávání kvalitativních dat ................................................................................................. 41 6.4 Fixace a zpracování kvalitativních dat ................................................................................. 42 6.5 Analýza kvalitativních dat .................................................................................................... 42 6.6 Etické aspekty výzkumu ....................................................................................................... 42 6.6.1 Etická klausule ............................................................................................................... 43 7. SÉRIE KAZUISTIK .................................................................................................................. 44 7.1 „Méně je někdy více“ ........................................................................................................... 44 7.2 „Touha po štěstí“ .................................................................................................................. 51 8. ROZBOR KAZUISTIK ............................................................................................................. 63 8.1 Postup rozpracování ............................................................................................................. 63 8.2 Adam .................................................................................................................................... 63 8.3 David .................................................................................................................................... 67 9. SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ ............................................................................................................ 70 10. DISKUZE A ZÁVĚRY............................................................................................................ 71 10.1 Závěrečná hodnocení a doporučení pro další práci ............................................................ 71 10.2 Závěr ................................................................................................................................... 71 11. POUŽITÁ LITERATURA....................................................................................................... 72 12. PŘÍLOHA ................................................................................................................................ 74 12.1 Tabulky ............................................................................................................................... 74
1. ÚVOD Zájem o poruchy osobnosti v poslední době a současnosti vzrostl, jsou dnes častěji diagnostikovány atd., ale přesto jsou stále jednou z nejsložitějších oblastí psychiatrie. Teorie osobnosti, diagnostika a klasifikace poruch osobnosti zůstávají i v době moderní psychiatrie poněkud nejasné, neupřesněné. Diagnostika poruch osobnosti je důležitá zejména z toho důvodu, že komplikují léčbu jiného duševního onemocnění a také jsou často jejich predisponujícím faktorem. Poruchy osobnosti můžou předcházet závislosti na návykových látkách, poruchám nálady, úzkosti, sebevraždám, návykovým a impulzivním poruchám (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Cílem mé práce není v pravém slova smyslu diagnostikovat specifickou poruchu osobnosti a stavět se tak do role odborníka. Záměrem je obsáhnout teorií problematiku poruch osobnosti a užívání návykových látek jako komorbidity a s její pomocí dojít k cílům. Pokusit se poukázat na složitost a nutnost zabývat se tímto tématem. V kapitole poruch osobnosti se v jejím záměru již detailně věnuji specifickým poruchám osobnosti, o které by mohlo u účastníků výzkumu jít.
10
TEORETICKÁ ČÁST 2. PORUCHY OSOBNOSTI 2.1 Vymezení pojmů 2.1.1 Osobnost Existuje mnoho definic a teorií osobnosti, tak i samotné slovo osobnost má mnoho významů. V psychiatrii je často pojem osobnosti brán jako dynamický soubor relativně stálých vlastností. Ty se vytvářejí v průběhu samostatného vývoje jedince a předurčují schopnost adaptace na okolí (Babiaková & Venglářová in Marková et al, 2006; Balon, Kosová & Praško in Höschl et al, 2002). Základ osobnosti je biologický a přibližně 50% variance osobnostních rysů je dáno geneticky. Složkami osobnosti jsou: temperament, charakter a inteligence. Můžeme zhruba označit
temperament
jako
biologickou
stránku
osobnosti,
charakter,
že
představuje
psychologickou a sociální stránku, a inteligence modifikuje obě zmiňované složky (Balon et al. in Höschl et al, 2002). Orel (in Orel et al., 2012) uvádí, že „na osobnost lze pohlížet jako na komplexní celek duševního života či dynamický soubor relativně stálých duševních vlastností. Zjednodušeně můžeme říci, že osobnost zahrnuje veškeré duševní dění. Jedním z aspektů osobnosti je prožívání a chování – celý souhrn vnějších projevů, činností, aktivit a reakcí“ a rovněž v té souvislosti, ve shodné publikaci, tvrdí, že „problematické definování zdravé a normální osobnosti je jedním z důvodů obtížného vymezení osobnosti poruchové“ (p. 158).
2.1.2 Porucha osobnosti Ve své publikaci Vágnerová (2004) uvádí, že „porucha osobnosti je definována jako určitý, trvalý a těžko ovlivnitelný vzorec osobnostních rysů, které se odlišují od aktuální sociokulturní normy. Její součástí jsou nadměrně zvýrazněné některé vlastnosti osobnosti, odchylky v oblasti citového prožívání, uvažování i chování. Jejím důsledkem je narušení: osobní pohody, vztahu k sobě, hodnocení sebe samého i svého jednání a také narušení sociální adaptace, vztahu ke světu, především k jiným lidem a ke společnosti“ (p. 513).
11
2.2 Základní charakteristika Co se týče problematiky poruch osobnosti, začali se jí zabývat až ve druhé polovině 19. Století. Dříve se poruchy osobnosti označovaly jako psychopatie. Jejich klinickou charakteristiku uvedl jako první Koch roku 1888 a označoval ji jako jakousi nedostačivost, pro niž je typická porucha chování. Německý psychiatr Kurt Schneider ji později podrobně rozpracoval (1923) a společně s dalšími autory ji již chápali jako vrozenou a do značné míry biologicky podmíněnou poruchu (Kafka et al., 1998 in Vágnerová, 2004). Následně došlo hlavně ke změně názvosloví a pojem psychopatie byl zcela nahrazen pojmem porucha osobnosti (Vágnerová, 2004). U osob s poruchami osobnosti se trvale vyskytují projevy maladaptivního chování, jež jsou hluboce zakotveny ve struktuře osobnosti (Smolík, 2002). Obvykle jsou rozpoznatelné v době dospívání nebo dříve. Na osobnosti se abnormality projevují jednak co do rovnováhy jejích složek, jejich kvality, nebo na ní jako celku. Díky tomu trpí pacient nebo jiní, tedy nepříznivý účinek pociťuje jednotlivec nebo společnost. Často jedinci s poruchou osobnosti nevidí problém u sebe, ale u druhých (Praško et al., 2003). Maladaptivní schémata (Young, 1994, in Marková et al., 2006, p. 299): Porucha navázání a udržení vztahů. Narušená autonomie a projev (zranitelnost vůči nebezpečí, neschopnost, závislost). Narušení hranic (nadřazenost, nedostatečná sebekontrola). Zaměření na druhé (podrobení se, sebeobětování, potřeba souhlasu a uznání). Nadměrná odtažitost a inhibice (obava z chyb, perfekcionismus, hyperkritičnost) chování. I když jsou poruchy osobnosti poruchami stabilními, k výkyvům ale dochází při nepříznivých vnějších zátěžích (partnerské krize, pracovní problémy), nebo díky vnitřním faktorům (závažné onemocnění, kritické věkové období). Jedná se potom o etapy dekompenzace a kompenzace stavu (Praško et al., 2003; Marková et al., 2006). Významnou osobností zabývající se poruchami osobnosti je americký psycholog Theodore Millon. Vymezil 9 základních předpokladů přístupu k poruchám osobnosti. Mnou trochu zestručněné vyjadřují hlavně, že (Dušek & VečeřováProcházková, 2010):
12
Poruchy osobnosti nejsou nemocemi. Poruchy osobnosti jsou vnitřně odlišné. Poruchy osobnosti jsou dynamické, mění se. Osobnost je složena z mnoha jednotek. Neexistuje ostrá hranice mezi patologií a normalitou. Osobnostní patologie není přímočará, ale interaktivní a mnohočetně rozložená. Kritéria patologie osobnosti koordinovat již v samém modelu poruch osobnosti. Poruchy osobnosti mohou být vyšetřeny, ale ne definitivně diagnostikovány. Poruchy osobnosti vyžadují strategicky plánované a kombinované způsoby intervence.
2.2.1 Klinické projevy Odlišnost kognitivních funkcí – může být změněné uvažování trpících poruchou osobnosti, avšak nejde o snížení inteligence. Jde o určitý deformovaný nebo nestandardní způsob uvažování a hodnocení situace. Díky myšlení ovlivněnému základním postojem ke světu se může objevovat např. nadměrná závislost na názorech někoho jiného, emotivně zkreslený úsudek. Také se u lidí s poruchou osobnosti objevuje narušené sebehodnocení – neodpovídající zvýšené sebevědomí, ale i komplex méněcennosti. Neadekvátně a stejným způsobem pak popisují i své okolí (např. idealizovaně), od čehož se vyvíjí i odlišnost jejich očekávání. Podobné to je i s podněty, informacemi o okolním světě – hodnotí je jinak než je obvyklé, přisuzují jim jiný význam, i když je vnímají správně. Jedná se o odchylku v oblasti zpracování informací. Na své postoje, chování a jednání jedincům s poruchou osobnosti chybí náhled. Dalším problémem je narušení učení – nejsou schopni se poučit z nepříznivých důsledků vlastního chování, zpracovat je správně a využít (hl. u disociální, histrionské či schizoidní poruchy osobnosti). Emoční prožívání – odlišnost emotivity se týká její kvality, intenzity i menší přiměřenosti k vyvolávajícím podnětům. Typická je nápadnost vnějších emotivních projevů a nevyrovnanost emočního prožívání. Může být extrémně diferencováno vzhledem k zaměřovanému objektu. Pocity zaměřené k sobě a okolnímu světu jsou pak výrazně odlišné (více než je běžné). Příkladem může být na sebe zaměřená přecitlivělost lidí s narcistickou poruchou. Omezená schopnost citového prožívání a emoční stažení u schizoidní poruchy je pak příkladem akcentovaného nebo naopak utlumeného emočního prožívání. Součástí emočního prožívání u jedinců s poruchami 13
osobnosti mohou být také emoční prožitky nepřiměřené vyvolávajícím podnětům (extrémně intenzivní u afektů vzteku spojených s agresí – případ disociální poruchy osobnosti). Poruchy chování – již výše jsem se podrobněji zmínila, že chování lidí s poruchami osobnosti bývá generalizovaně maladaptivní, až společensky nepřijatelné. Jedinci mohou mít sníženou toleranci k zátěži a zvládají jí jaksi nezrale, s čímž může být spojena pravděpodobnost různých, ve svém důsledku autodestruktivních praktik (užívání psychoaktivních látek, excentrické sexuální chování). U lidí trpících poruchou osobnosti se rovněž objevuje narušená autoregulace, potíže v sebeovládání. Projevuje se to neschopností podřídit se skupině – díky egocentrismu, lhostejnosti či vyšší zranitelností; problémy ve vztazích – jsou pro ostatní obtížnými, resp. zatěžujícími partnery; či postoji k vlastním potřebám – potřeba uspokojit je bezodkladně nebo je naopak uspokojit nedovedou (Vágnerová, 2004).
2.3 Klasifikace poruch osobnosti „Klasifikace poruch osobnosti patří k nejobtížnějším a nejkontroverznějším kapitolám psychiatrické klasifikace. Zejména psychoanalyticky a psychoterapeuticky orientovaní psychiatři neradi používají rozdělení poruch osobnosti do skupin podle „kategoriální klasifikace“, při níž jednotlivé definované poruchy reprezentují kvalitativně odlišné klinické syndromy“ (Smolík, 2002, p. 357 a 358). Psychiatrům je spíše blízký tzv. „dimenzionální pohled“. Vycházejí tak z toho, že poruchy osobnosti reprezentují maladaptivní varianty běžných osobnostních rysů. Ty se vzájemně prolínají a přecházejí neznatelně do normy (Smolík, 2002; Praško et al., 2003). V Evropě se jako oficiální klasifikace používá (od roku 1992) 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Naopak v Austrálii, na Novém Zélandu, v severní Americe a většině zemí Ameriky jižní se používá jako oficiální klasifikace 4. revize Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV), (Orel in Orel et al., 2012).
2.3.1 Obecná kritéria Diagnostická kritéria MKN-10 pro poruchy osobnosti (obecné i specifické) jsou formulována a seskupena téměř identicky s DSM-IV (Smolík, 2002). Proto zde uvádím „společná“ obecná kritéria pro hodnocení poruch osobnosti podle MKN-10 i DSM-IV, které Vágnerová (2004, p. 14
513) ve své publikaci shrnula následovně: „Jde o trvalý stav, který s určitými výkyvy přetrvává po celý život. Projevuje se podivným, maladaptivním, event. až hrubě rušivým chováním, jehož důsledky v nestejné míře trpí sám jedinec i jeho okolí a které zvyšuje riziko nejrůznějších konfliktů. Tolerance k zátěži je snížená, což se projevuje snadným navozením neadekvátních reakcí. Náhled na nepřiměřenost vlastního chování, názorů a postojů je nedostatečný. Rezistence ke změnám, neschopnost poučit se ze zkušenosti.“
2.3.2 Srovnání MKN-10 a DSM-IV Diagnostika poruch osobnosti přibližuje oba tyto důležité klasifikační systémy, avšak v jednom rozhodujícím bodě jsou stále odlišné. DSM-IV používá víceaxiální systém proto, aby odlišila poruchy osobnosti (jsou na ose II) od vlastních psychických onemocnění. Do diagnostické praxe jsou tak důsledně přenášeny výsledky výzkumů, které hovoří o poruchách osobnosti jako rizikovém faktoru pro vznik ostatních duševních nemocí. Naopak v MKN-10 platí všeobecný princip komorbidity a to v tom smyslu, že může být zadáváno tolik diagnóz, kolik je třeba pro popis určitého psychického stavu. Poruchy osobnosti jsou také uvedeny na stejné rovině jako jiné klinické syndromy, což je rozdíl oproti v DSM-IV. Další odlišnosti mezi oběma klasifikacemi jsou pak právě ve specifických kategoriích poruch osobnosti (Rahn & Mahnkopf, 1999). V DSM-IV se také vzhledem k praktičnosti sdružují tyto poruchy do tří trsů (cluster: A – podivíni, excentrici, B – afektovaní, emotivní, dramatizující, C – úzkostní, uhýbaví, ustrašení), které mají společné klinické rysy (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). V DSM-IV se oproti starším klasifikacím DSM a především pak oproti MKN-10 objevuje nová specifická porucha osobnosti – depresivní porucha osobnosti, která byla společně s pasivněagresivní poruchou osobnosti vzhledem k špatné reliabilitě a validitě, a tedy nutnosti dalšího zkoumání, posunuta do přílohy B (Praško et al., 2003). Disociální porucha osobnosti MKN-10 se od asociální poruchy osobnosti DSM-IV různí nejen názvem, ale především pak vymezenými kritérii (Smolík, 2002). Odlišnost se pak také týká schizotypní poruchy osobnosti (je v DSM-IV), která v MKN-10 není řazena pod poruchy osobnosti, ale pod F21. Rozdíl v názvu je mezi hraniční poruchou v DSM-IV a emočně nestabilní poruchou v MKN-10 – u emočně nestabilní poruchy je možné rozlišit dva typy: impulzivní a hraniční. V samostatných názvech se pak liší: 15
vyhýbavá porucha (DSM-IV) a anxiózní (vyhýbavá) porucha (MKN-10), a také obsedantněkompulzivní porucha (DSM-IV) a anankastická porucha (MKN-10), (Praško et al., 2003).
2.3.3 Specifické poruchy osobnosti dle MKN-10 Vzhledem k tomu, že klasifikace MKN-10 je používána v Evropě, budu se nadále v práci řídit dle její kategorizace aktualizované k 1. 1. 2013. Poruchy osobnosti společně s poruchami chování u dospělých tvoří v MKN-10 jednu ucelenou kategorii F60-F69 nazvanou „Poruchy osobnosti a chování u dospělých“. Tato kategorie má celkem deset podkategorií, z nichž první – „Specifické poruchy osobnosti (F60)“ – se zabývá tato bakalářská práce. Konkrétně jde o specifické poruchy osobnosti značené F60.0 až F60.8: paranoidní, schizoidní, emočně nestabilní, histrionská, anankastická, anxiozní (vyhýbavá), závislá a jiné poruchy osobnosti, kam můžeme zařadit osobnost excentrickou, nezralou, nezdrženlivou, pasivně-agresivní, narcistickou nebo psychoneurotickou (MKN-10), (MKN-10, 2013). Příklady jejich možných rozvinutých či naopak nedostatečně rozvinutých strategií uvádí tabulka 1 v příloze (Tab. 1). Paranoidní porucha osobnosti (F60.0) – je charakteristická přetrvávající vystupňovanou, celoživotní nedůvěřivostí vůči jiným lidem. Projevy: podezíravost, nespolečenskost, vztahovačnost, nedůtklivost, citlivost na nezdar a odmítnutí. V rodinné anamnéze se často objevuje vyšší výskyt nemocných poruchami s bludy a se schizofrenií. Schizoidní porucha osobnosti (F60.1) – jedinci s touto poruchou typicky nejsou schopni vytvářet vztahy a žít ve vztazích. Projevy: omezená schopnost vyjadřovat cit, uzavřenost, citový chlad, nedostatek přátel a důvěrných vztahů, bizarní nápady, filozofické úvahy, svérázná logika, podivínství, nepraktičnost, necitlivost pro normy a konvence a jejich zanedbávání, lhostejnost ke chvále nebo kritice.
Disociální porucha osobnosti (F60.2) – jedinec hledá uspokojení svých potřeb za každou cenu, tedy bez ohledu na druhé. Charakteristický je rozpor mezi jeho chováním a společenskými normami. Projevy: neschopnost empatie, sklon k protispolečenskému chování a jednání, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů) – společensky nejnebezpečnější, krádeže, šikana, v dětství záškoláctví, recidivismus, týrání dětí.
16
Emočně nestabilní porucha osobnosti (F60.3) – rozlišujeme hraniční a impulzivní typ, kdy hraniční typ je charakterizován emoční deregulací, pocity prázdnoty, opakovanými suicidiálními pokusy a také sebepoškozováním. V popředí emočně nestabilní poruchy je impulzivita a nestálost. Jde o poruchu, se kterou se lékaři/psychiatři setkávají nejčastěji a více se vyskytuje u žen. Projevy: silné a málo zvladatelné afekty, emoční nestabilita, sklon ke zkratkovému jednání agresivního rázu, přelétavost a střídání partnerů, časté škodlivé užívání návykových látek.
Histriónská porucha osobnosti (F60.4) – hlavním pro tuto poruchu je soustavné zabývání se vlastním zjevem a také tím, jestli osoba vzbuzuje pozornost druhých. Častější je u žen. Obvyklá je spojitost s konverzními a somatizačními poruchami. Projevy: sebestřednou, infantilita,
dramatizování,
povrchní
emotivita,
touha
po
obdivu,
obviňování,
manipulování, intriky, lhavost a pomluvy. K této poruše má velmi blízko a jsou si podobné s narcistickou poruchou osobnosti.
Anankastická porucha osobnosti (F60.5) – časté jsou u této poruchy pochybnosti a pocit ohrožení vlastní osoby, které vedou k nadměrné svědomitosti a opatrnosti. Projevy: perfekcionismus, nerozhodnost, rigidní postoje, vnitřní nejistota a nutkavé pochyby především o vlastních schopnostech.
Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti (F60.6) – často je označována a nazývána jako úzkostná. Typickým představitelem je jedinec, který je stále napjatý, úzkostný člověk, jenž se obává, že bude kritizován. Projevy: nedostatek sebedůvěry s častými pocity méněcennosti, úzkostné napětí, přecitlivělost na výtku, odmítnutí či nesouhlas.
Závislá porucha osobnosti (F60.7) – také označována jako astenická či pasivní. Dotyčný jedinec potřebuje, aby se o něj druzí starali a činili za něj rozhodnutí v důležitých oblastech jeho vlastního života. Projevy: nadměrná potřeba péče druhých a závislost na druhých, astenie, submitivita, přilnavost a strach z opuštění.
Jiné poruchy osobnosti (F60.8) – jednak sem můžeme zařadit osobnost nezdrženlivou, u 17
které je v popředí nedostatek pevné a silné vůle, hledání prožitků (obohacování, abúzus), podléhání druhým osobám či třeba majetkové delikty; další je porucha osobnosti pasivně agresivní, pro kterou je charakteristické stěžování a neplnění povinností pomocí úhybných manévrů jako je odkládání různých řešení nebo termínů (Češková in Svoboda (Ed.), Češková & Kučerová, 2006). Také sem patří osobnost excentrická, nezralá, psychoneurotická a narcistická. Nemocní narcistickou poruchou osobnosti jsou si jisti svojí důležitostí a jedinečností. Potřebují neustálý obdiv, jsou často přecitlivělí na jakoukoliv kritiku. Fantazírují o vlastní úspěšnosti, kráse, moci a také výjimečnosti. Na druhé mají zvýšené nároky, čehož mohou zneužívat, avšak přitom postrádají empatii. Bývají závistiví, arogantní atd. (Orel in Orel et al., 2012).
2.4 Prevalence Odhady míry prevalence tedy výskytu poruch osobnosti se v různých zdrojích, publikacích velmi liší. Ve starších učebnicích se objevuje prevalence mezi 6-9 % (Smolík, 1996 in Praško et al., 2003; Balon et al. in Höschl et al., 2002). Dle jiné se prevalence v běžné populaci pohybuje kolem 10 % (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Vyskytuje se ale i vyšší, a to 1015 % (Clarkin, 1998), zase podle Weissmanové (1993) je celoživotní prevalence v obecné populaci 10-13 % a dle Nortona (1992) asi 10 % (in Praško et al., 2003). Novější publikace prezentují prevalenci poruch osobnosti 11-23 % (což je odhadem každý pátý až desátý člověk), (Orel in Orel et al., 2012). Praško et al. (2003) se ve své publikaci zmiňuje, že „v první australské národní studii duševních poruch (Jackson a Burgess, 2000) byla prevalence poruch osobnosti podle zkoumaného souboru odhadnuta na 6,5 % (to znamená, že 870 000 osob starších 18 let trpí v Austrálii poruchou osobnosti)“ (p. 20). Samozřejmě to jak se výskyt poruch i jednotlivých druhů poruch osobnosti v jednotlivých výzkumech odlišuje, závisí na metodologii té určité epidemiologické studie a také se liší díky druhu použitého diagnostického systému (Balon et al. in Höschl et al., 2002). I když jsou údaje dle různých zdrojů odlišné, je jasné, že poruchy osobnosti jsou v běžné populaci relativně časté a často koexistují s jinými duševními poruchami. Poruchy osobnosti se objevují zhruba v totožném poměru u žen i u mužů, avšak některé typy se objevují hlavně u mužů (např. disociální porucha), a naopak jiné se vyskytují více u opačného pohlaví (např. histriónská). Existuje ale podezření a je možné, že diagnostikování 18
poruchy u jednoho pohlaví může být způsobeno vlivem kulturních stereotypů na diagnostikujícího lékaře. U některých forem chování je třeba být obezřetný, neboť mohou přímo vést k podezření a tedy nápovědě, o jakou poruchu se jedná (např. spojení mezi asociální poruchou osobnosti a zneužívání alkoholu a návykových látek je velmi časté a závažné), (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). Prevalence jednotlivých specifických poruch není stejná. Některé jsou četnější, což je možná ovlivněné mírou problémů, které jejich projevy vyvolávají, bývají tak nápadnější, a z toho důvodu se zdá, že je těchto lidí více (Vágnerová, 2004). Za zmínku také jistě stojí např. výskyt disociální poruchy – 0,2-9,4 % v celkové populaci, 3-37 % u hospitalizovaných psychiatrických pacientů a až 75 % u vězňů v nápravných zařízeních (Smolík, 2002). V případě příbuzenského výskytu víme, že v rodinách postižených poruchami osobnosti nacházíme častěji příbuzné trpícími duševními poruchami. U anankastické či asociální poruchy je velmi pravděpodobný familiární výskyt (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010).
2.5 Etiologie Příčiny vzniku poruch osobnosti nejsou zcela jednoznačně určeny, avšak současný pohled na etiologii poruch osobnosti dává jasně přednost multifaktoriálnímu modelu (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010; Balon et al. in Höschl et al., 2002). Je velmi málo pravděpodobné, že by příčina některé z poruch osobnosti byla jednoduchá, ať výchovná či biologická. Spíše pravděpodobnější a jistější je vnímání příčinnosti jako komplexní kombinaci mezi charakterem, tedy vývojovými a environmentálními faktory, a temperamentem, tedy genetickými a dalšími biologickými faktory (Praško et al., 2003). I když pohled a názory na etiologii poruch osobnosti se opět liší odlišnou orientací autora či výzkumníka, tedy že podle některých je čistě biologická a genetická a podle jiných je etiologie čistě psychologická a dynamická (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Podle současného názoru odborníků opravdu převažují při rozvíjení specifických poruch osobnosti jednoznačně vlivy dědičné a k nim se přidávají vlivy psychosociální (převážně výchovné), (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006; Pavlovský in Raboch & Zvolský et al., 2001). Do psychosociálních vlivů pak také řadíme vlivy kulturní a individuální životní vývoj a také množství stresových životních situací, které člověk v jisté periodě vývoje osobnosti prodělal. Interpersonální vazba mezi dítětem a rodičem je klíčovým místem pro rozvoj poruchy osobnosti
19
– např. z jedince s inhibovaným a úzkostným temperamentem (vrozenou částí) lze hyperprotektivní a hyperkritickou výchovou vychovat jedince se závislou poruchou osobnosti. V souvislosti s vývojem mozku jedinec prodělává určitá kritická stádia, kterými pokud neprojde úspěšně, tak se dále mohou rozvinout v náhradní a méně kvalitní strategii chování, anebo dalšího vývoje nemusí být vůbec schopen. Zda a jak překoná dítě jistý vývojový stupeň, závisí na způsobu výchovy a osobní zralosti rodičů a jejich psychickém zdraví (Dušek & VečeřováProcházková, 2010). Je jisté, že úzkostné děti úzkostných matek jsou více náchylné k vývoji poruch osobnosti než úzkostné děti klidných matek (Balon in Höschl et al., 2002). Predispozice vzniku poruch je dána nejspíše geneticky, avšak může také souviset s prenatálním obdobím vývoje, kdy na vývoj plodu působí jak nepříznivé faktory vnitřního prostředí, tak i zevní zátěžové faktory působící na matku (stres, virové onemocnění apod.), či drobná mozková poranění během porodu. Díky všem těmto faktorům, může dojít k narušení vývoje mozkových funkcí. V raném dětství pak hraje důležitou roli při formování postojů dítěte rodinné prostředí. Významný vliv na rozvoj dispozic k poruchám osobnosti mají psychosociální vlivy jako např. konfliktní, emočně vypjaté rodinné prostředí, neúplnost rodiny, příliš trestající, restriktivní nebo tvrdá výchova či naopak i nadměrné rozmazlování, také zneužívání či incest v dětství. V průběhu následného vývoje se objevují vlivy školy, vrstevníků (party) atd. (Praško et al., 2003). Podle Praška et al. (2003) „moderní výzkumná a klinická zkušenost ukazují, že osobnosti a jejím poruchám lze nejlépe porozumět jako interakci temperamentu a charakteru“ (p. 21). Temperament lze označovat jako vrozený, jako dispozici k emocionálním reakcím (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006; Praško et al., 2003). Také je považován a označován jako významný osobnostní znak, jež odráží neurobiologický substrát. V případě charakteru se naopak jedná o získanou složku osobnosti, která vzniká a vyvíjí se během raného vývoje vlivem především blízkých mezilidských vztahů. Podle psychoanalytického pojetí je charakter vyjádřením obranných mechanismů a dle kognitivní teorie je tvořen tzv. kognitivními schématy – přesvědčení, podle kterého si člověk organizuje svůj pohled na sebe, svět a budoucnost (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006).
20
2.5.1 Rizikové Faktory O většině rizikových faktorů pro rozvoj poruchy jsem se zmínila již výše, proto jejich příklady nyní stručně vyjmenuji. Genetické faktory: možný familiární výskyt některých duševních poruch a jejich variant, tedy děti jedinců s duševní poruchou jsou ohroženy vývojem poruchy osobnosti. Organické faktory: jde o organicitu, poškození mozku – pro hraniční poruchu osobnosti, tedy prodělané encefalitidy a poúrazové stavy, perinatální poranění mozku, poranění hlavy. Psychologické faktory: týrání dítěte, odmítání, sexuální zneužívání, zvýšená kritika nebo devalvace schopností, dovedností a vizáže jedince či hyperprotektivita spojená s nelibostí pečovatelů v případě projevení přirozené tendence k autonomii a separaci (Dušek & VečeřováProcházková, 2010). Mezi faktory, které zhoršují průběh poruchy osobnosti, patří například – opuštění a ztráta blízké osoby, sociální nejistota, opakované nebo pokračující sexuální zneužívání, týrání, neschopnost udržet si vztahy či zaměstnání, zneužívání návykových látek a alkoholu. Komplikace pak přináší současný výskyt dalších duševních poruch u člověka s poruchou osobnosti. Mezi časté přidružené duševní poruchy patří: úzkostné a depresivní poruchy, sociální fobie, somatizační porucha, panická porucha, závislost na návykových látkách a alkoholu. Je prokázáno, že současný výskyt min. dvou duševních onemocnění s sebou přináší zhoršování obou poruch ve vzájemné závislosti. Riziko sebepoškozujícího nebo suicidiálního jednání hrozí u pacientů s poruchami osobnosti neustále. Poruchy osobnosti jsou vývojová onemocnění, což znamená, že vznikají během vývoje. Zakládají se v raných stádiích vývoje, avšak je zajímavé, že se naplno začnou projevovat obvykle až v období pozdního dětství a adolescence. Období adolescence je již samo o sobě kritické (Dušek a Večeřová-Procházková, 2010).
2.6 Diagnostika poruch osobnosti Jak již bylo zmíněno, tak klasifikace poruch osobnosti, tedy především těch specifických, je nejobtížnější a nejspornější oblastí psychiatrie, tak i diagnostika těchto poruch je velmi obtížná. Praško et al. (2003) tuto problematiku popisují následovně: „Jde o praktický problém – psychologové ani psychiatři se v diagnostice poruch osobnosti často neshodují. Ani zdánlivě nejjednodušší problém – potvrdit, nebo vyvrátit diagnózu poruchy osobnosti – nebývá často shodně řešen dvěma psychiatry nebo psychology. Ještě složitější je to v případě, kdy se jedná o 21
více specifických poruch osobnosti najednou nebo pokud jde o diferenciální diagnostiku mezi poruchou osobnosti a specifickou duševní poruchou.“ (p. 76). Rovněž míní, že „klinická diagnostika poruch osobnosti je nelehká a roztříštěná. Nikde ve světě neexistuje jasný diagnostický algoritmus.“ (p. 94). Základem diagnostiky je psychiatrické vyšetření s důrazem na osobní, sociální a objektivní anamnézu a na klinický obraz. Mohou být nápomocná také strukturovaná diagnostická interview či vyšetření a psychologické testy. Velmi důležité je v rámci psychického stavu zhodnocení osobního kontaktu a také snaha o identifikaci obranných mechanismů (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Hlavní diagnostické metody dělíme na sebeposuzovací dotazníky, strukturované rozhovory a projektivní techniky. Obecně klasifikují poruchy osobnosti častěji sebeposuzovací metody než strukturované rozhovory (Mulder, 2002 in Praško et al., 2003). U jedinců s těmito poruchami je problémem pokládání přímých otázek, neboť jedním z projevů nemoci je právě absence vhledu a pochopení, a i když klinici považují používání přímých otázek za nejméně účinné, přesto je při vyšetření specifických poruch užívají (Praško et al., 2003). Mezi používané sebeposuzovací dotazníky řadíme např. MCMI-III (Millonův klinický vícerý dotazník) – dotazníková metoda spojená s mezinárodní klasifikací duševních poruch (MCMI-III; Millon & Davis, 1997) či TCI – dotazník temperamentu a charakteru, validní pro diagnostiku poruch osobnosti (TCI; Cloninger et al., 1994), (Preiss, Rodriguez & Houbová, 2003). Do strukturovaných rozhovorů pak řadíme např. SCID-II – výzkumně zaměřené interview, které je organizováno podle poruch a zahrnuje všech 10 poruch osobnosti podle DSMIV, a dvě poruchy uvedené v Appendixu B, dále pak IPED (Loranger et al., 1994) – což je klinicky a výzkumně orientované interview (semistrukturovaný rozhovor), který obsahuje 157 položek a jako jediný strukturovaný rozhovor je koncipován pro DSM i MKN zároveň (Praško et al., 2003). Další a zvláštní skupinou testů, jež může být nápomocná při vyšetření a diferenciální diagnostice poruch osobnosti, jsou tzv. projekční testy (projektivní techniky). Patří sem Rorschachův test (ROR), Lüscherův test preference barev nebo Tematicko apercepční test (TAT) atd. (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Při vyšetřeních by pak bylo ideální kombinovat sebeposuzovací dotazníky zaměřené na 22
manifestní projevy poruch (např. MCMI-III) a dotazníky zaměřující se na latentní konstrukt osobnosti (např. TCI) a strukturovaný rozhovor s pacientem (např. IPED), (Praško et al., 2003). Právě těmto třem metodám se ve své práci věnovali M. Preiss., M. Rodriguez a P. Houbová (2003). Konkrétně zkoumali vliv aktuálního psychického stavu na výsledky zmíněných dotazníků a rozhovoru. Při klinickém vyšetření má pravděpodobně aktuální floridní psychopatologie (např. deprese) vliv na falešně pozitivní diagnostiku poruch osobnosti. Odborníci zpozorovali, že oproti dotazníkovým metodám má rozhovor IPED relativní nezávislost na aktuálním psychickém stavu, který výrazně ovlivňuje výsledky dotazníků. Pro klinickou praxi pak ze závěrů této práce vyplývá několik doporučení: osobnost diagnostikovat až po odeznění aktuálního úzkostného, depresivního, psychotického či jiného stavu; dále v případě, že dotazníkové metody ukazují poruchu osobnosti a rozhovor ne, je lepší dát přednost jeho výsledkům; klinicky nejvalidnější je vyšetřit osobnost dvakrát stejnými metodami; je potřeba kombinovat používané metody, jako například výše zmíněnou triádu MCMI-III, TCI a IPED (Preiss et al., 2003).
2.7 Léčba Nemocní s poruchou osobnosti jen zřídkakdy přichází do léčby díky tomu, že by byli nespokojeni se svými osobnostními rysy, neboť ty považují za „normální“. V případě, že si své rysy uvědomují, tak je stejně nepovažují za změnitelné či léčitelné. Obvykle se ale přicházejí léčit kvůli náhlé krizi (depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či příjmu potravy) a o její léčbu mají zájem (Praško et al., 2003). Protože postoje a vzorce chování jsou u jedinců s poruchou osobnosti hluboce zakořeněné, léčba musí být dlouhodobá a vyžaduje velkou zkušenost, trpělivost, odolnost terapeuta (Babiaková & Venglářová in Marková et al., 2006). I když v mnoha publikacích i obecném mínění se objevuje názor o neléčitelnosti poruch osobnosti, tak podle empirických studií o psychoterapii se zdá být léčba relativně účinná. Perry a Bond (2000) provedli metaanalýzu 22 studií. Tyto studie ukazují, že díky aktivní léčbě dochází k významným pozitivním změnám u nemocných jedinců: 2 – 4 krát větším změnám než u kontrolní skupiny bez aktivní terapie (Praško et al., 2003). Jak uvádí například Smolík (2002), je při léčbě poruch osobnosti vhodná kombinace mnoha terapeutických přístupů: psychoanalýza, podpůrná psychoterapie, skupinová psychoterapie, terapie rodinná či farmakoterapie. Může být formou ambulantní i ústavní. Je potřeba důkladně zvážit, které metody budou co nejlépe odpovídat potřebám temperamentu a charakteru jedince. Je ovšem mnoho dalších faktorů, jež 23
účinnost léčby ovlivňují – např. prostředí léčby, čas terapie, forma (individuální/skupinová) a samozřejmě motivace pacienta, ochota ke změně. Psychoterapie je hlavní léčebnou metodou a lze využívat několik psychoterapeutických směrů. Podpůrná psychoterapie – každá individuální terapie, ať je vedena farmakoterapeuticky či formou psychoterapie, by měla být zpočátku vždy vedena jako podpůrná. V té souvislosti slouží k vytvoření pevného terapeutického vztahu, pak i např. identifikaci maladaptivních vzorců chování. Interpersonální psychoterapie – zaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými lidmi v jeho životě (Praško et al., 2003). Psychoanalytická psychoterapie – jde o směr, jež má s léčbou poruch osobnosti největší zkušenosti. Zaměřuje se na osobnostní strukturu, zvláště na charakter. Postupuje podle zjišťovaných obranných mechanismů. Skupinová psychoterapie – pomocí ní se nemocní nejčastěji léčí. Je takovým pacientovým zrcadlem, neboť poskytuje korektivní emoční zkušenost, umožňuje zpětnou vazbu, vyjádřit hněv a kritiku, interpersonální učení (Kučerová in Svoboda (Ed.) et al., 2006). KBT – strukturovaný program se stanovenými cíly a problémy. Potřeba naučit, přeučit, odnaučit (edukace). Nácvik např. navazování partnerských vztahů u vyhýbavé poruchy. Zaměřuje se na současnost, minulost i budoucnost, tedy velká pozornost věnována vývoji a dětství pacienta. Spolupráce je dlouhodobá a vztah pacient-terapeut zásadní. Změna dysfunkčních přesvědčení atd. (Praško et al., 2003). Aktuálně je nejvíce využívaným přístupem tzv. symptomově specifický farmakologický model. Farmakoterapie tak může pozitivně ovlivnit některé symptomy (změny nálady, impulzivitu, napětí) a to jednak při zvládání krátkodobých akutních stavů nebo při léčení dlouhodobé psychopatologie (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Konkrétně se z medikace využívají nízké dávky anxiolytik (počítat s možným vznikem závislosti), antidepresiv nebo antipsychotik (Babiaková & Venglářová in Marková et al., 2006).
2.8 Vyhýbavá (anxiozní) porucha osobnosti – F60.6 V následujících dvou podkapitolách se již detailněji zabývám pouze dvěma konkrétními specifickými poruchami osobnosti, o které by mohlo – na základě výsledků a mého subjektivního přesvědčení – v případě účastníků výzkumu jít.
24
2.8.1 Charakteristika Člověka s touto poruchou osobnosti lze charakterizovat jako neustále napjatého, úzkostného, sebepodceňujícího, s nízkým sebevědomím, očekávajícího neúspěch. Proto je často tato porucha označována jako úzkostná. Tento jedinec se bojí druhých, neboť od nich očekává kritiku, a tak obvykle bývá osamělý nebo má jen málo blízkých. Objevují se totiž neustálé pocity napětí a obav, strach ze znehodnocení druhými. Bojí se možného odmítnutí a jeho důsledky zveličuje (Praško et al., 2003). Sklon k vyhýbání se možným potenciálním nebezpečným situacím lze považovat za obrannou reakci. Díky neustálému strachu a napětí nejsou schopni dosáhnout pocitu klidu, pohody a spokojenosti. Velmi touží po blízkosti a hlubším vztahu, ale mají strach ze zklamání. Za předpokladu že takový vztah vytvoří, zatěžují ho permanentním vymáháním neustálého potvrzování bezvýhradné lásky a její vytrvalosti. Ve vztazích s druhými mají problémy s vymezením určité hranice blízkosti, což ale vede ve svém důsledku k ochuzení života, k narušení nebo odmítnutí partnerských, resp. i jiných mezilidských vztahů, k rezignaci na lepší profesní uplatnění atd. Problémy se sociálními interakcemi se trápí a svým vyhýbavým chováním působí na ostatní nepříjemně. Pro okolí je jejich chování nepochopitelné (Vágnerová, 2004). Sami mohou mít však bohatý vnitřní život a pocity, i když navenek se jeví jako lhostejní a stažení. Vůči druhým se cítí často méněcenní, nepřitažliví a neschopní, a tak se neradi pouští do nových činností a aktivit, kde by případně hrozilo, že se zesměšní (Praško et al., 2003). Houbová et al. (2004) ve svém článku uvádějí, že jedním z mnoha rysů chování jedinců s poruchou vyhýbavou je, že žijí buď v minulosti, nebo ve fantazii a málokdy tak zůstávají v „tady a teď“. Zvláštní bývá i jejich způsob řeči – často toho moc nenamluví, a pokud mluví, tak hovoří pomalu a s dlouhými pauzami, řeč je váhavá a plná rozpaků. Může to občas budit dojem, že mají fragmentované myšlení. Jindy mohou být naopak velmi hovorní (Houbová et al., 2004).
2.8.2 Etiologie a patogeneze Dle Praška et al. (2003) jsou únik nebo vyhnutí se nejméně agresivní a nejjednodušší reakcí na ohrožení. Tyto strategie pak mohou vést ke vzniku a rozvoji vyhýbavého chování. Millon (1981) usuzuje, že anxiozní (vyhýbavá) porucha se utváří na základě rodičovského odmítání a cenzury, následně posíleného omítáním vrstevníků. Významnost vrozeného temperamentu zdůrazňuje v rozvoji vyhýbavého chování výzkum v biologické oblasti (Kagan, 25
1989), (Praško et al., 2003). Příčinné faktory vzniku této poruchy jsou nejspíše smíšené, s částečným genetickým vlivem. U blízkých příbuzných pacientů s anxiozní poruchou se vyskytují poruchy z podobného okruhu, tedy hlavně anxiozní, anankastická, závislá a také je uvažováno o příbuznosti s poruchami nálady depresivního typu. V příčinách rozvoje poruchy hrají především důležitou roli faktory výchovy a prostředí. Rodiče bývají přehnaně starostliví, zakazující a varující před vnějším nebezpečím. Popsány byly rovněž jako možné příčiny traumatické zážitky, jako brutalita, sexuální zneužívání, incest apod. Následkem těchto zážitků může pak být posttraumatická stresová porucha a posléze v dalším vývoji i vyhýbavá porucha osobnosti (Smolík, 2002). Jako predispoziční faktory pak můžeme brát hlavně úzkostnou poruchu v dětství a adolescenci, deformující tělesnou vadu nebo poruchu (Praško et al., 2003).
2.8.3 Epidemiologie Dle Smolíka (2002) se jedná o poruchu docela častou, avšak přesnější epidemiologická šetření nejsou dosud známa. Prevalence se odhaduje kolem 1 %, ale v klinické populaci jde až o 10 %. Rozdíl mezi pohlavími v tomto případě není, tedy jsou postižena stejně. Častá je koexistence poruchy vyhýbavé s anankastickou poruchou osobnosti (Praško et al., 2003).
2.8.4 Průběh Vyhýbavé poruše osobnosti často předchází dětský strach z cizích lidí a nadměrná citlivost ve školních letech. Značné zhoršení pak nastává v období adolescence, tedy dospívání. V té době vyžaduje celá řada sociálních situací pružnou adaptaci a riziko výsměchu či kritiky je docela velké. Porucha se pak zpravidla nadále udržuje v období dospělosti a má sklon s věkem postupně slábnout (Praško et al., 2003). Jako rodiče jsou jedinci s touto poruchou velmi zodpovědní a citliví, avšak svým dětem neslouží jako vzor samozřejmého chování v sociálních situacích. Vyhýbání se sociálním situacím od raného dětství může vést k tomu, že mnoho sociálních dovedností není nikdy naučeno (Houbová et al., 2004). Při nečekaném vystavení sociálně náročné situaci upadají ve zmatek a začnou se u nich projevovat silné známky úzkosti (pocení, zčervenání). Častými komplikacemi mohou být depresivní epizoda, panická porucha, dystymie, agorafobie nebo ji samotné tolik podobná sociální fobie. Nemocným jedincům se obvykle daří lépe v chráněném prostředí, prognóza je tak hodně závislá na okolnostech a 26
prostředí (Praško et al., 2003; Smolík, 2002).
2.8.5 Interpersonální vlivy Praško et al. (2003, p. 303) sepsali, pro praxi a zvláště pak léčbu zajímavé, základní výchovné vlivy, jež na jedince s vyhýbavou poruchou osobnosti mohou působit: Rodinné vztahy jsou u této poruchy na rozdíl od mnoha jiných harmonické. Je jím poskytována podpora, láska a přijetí v docela rozumné míře, ovšem s dovětkem, že svět je vně rodiny méně tolerantní, kritický. Klade se důraz na soudržnost rodiny. Vychovávající však klade až nepatřičný důraz na názory jiných lidí a na kultivovanou a důstojnou image. Jakákoliv odchylka v názorech, chování či vzhledu je vnímána jako ostuda a ponížení. Proto mohou být tito pacienti často nabádáni ze strany příbuzných, aby např. v rámci terapie neříkali vše, udrželi rodinné tajemství atd.
2.8.6 Léčba Z psychoterapie je vhodná např. individuální psychoterapie a trénink v asertivitě, uplatňování se, zvyšování sebevědomí (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Pacienti s vyhýbavou poruchou osobnosti mají však problém do terapie vůbec přijít, díky svému strachu a úzkosti. Problém je hlavně v případě skupinové psychoterapie – vhodná je zpočátku paralelně vedená skupinová s podporou individuální, než jedinec získá důvěru. Psychodynamická terapie pro ně „moc není“, naopak KBT je léčbou číslo jedna, kde nejtěžší je začátek – motivovat pacienta a vytvořit dobrý pracovně-terapeutický vztah (Praško et al., 2003). Farmakoterapie: jsou doporučována antidepresiva, zejména pak
inhibitory monoaminooxidázy nebo
SSRI;
betablokátory mohou pomoci při vegetativním doprovodu (pocení apod.); BZD krátkodobě při panických záchvatech (Houbová et al., 2004; Smolík, 2002).
2.9 Narcistická porucha osobnosti – F60.8 2.9.1 Charakteristika Lidé s narcistickou poruchou osobnosti mají obrovské sebevědomí, proto jsou hodně 27
zranitelní na cokoliv, co se jejich sebevědomí dotkne, a reagují pak intenzivní emoční reakcí. Figurují u nich nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení a projevy velikášství (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Snaží se vyhnout situacím, při nichž jim hrozí kritika, odmítnutí nebo nezájem. Reagují na ně prudkými emocemi. V případě vztahů bývají obvykle v lehké distanci, ve druhém zkoušejí vytvořit iluzi o své soběstačnosti (Modell, 1975) a využít jej také k sebeposílení. Mají pocit oprávněnosti zneužívat druhé. V případě, že se v jejich životě vyskytne nutné selhání a neúspěch (tzv. narcistické zranění), tak na to nedokážou adaptivně reagovat, díky jejich tendenci katatymně zpracovávat význam takových událostí. Často se jedinci s onou poruchou stavějí na obdiv a jsou přecitlivělí, když je někdo nebere jako originální, zvláštní či okouzlující. Sní o své velkoleposti a úspěších. Sebejistota je u nich extrémně křehká – při neuznání nebo porovnání s druhými, kteří něco zvládají lépe, se cítí strašlivě zranění a mohou podléhat depresivním rozladám nebo zlosti (Praško et al., 2003).
2.9.2 Etiologie a patogeneze Dle Kohuta (1971), jež narcistickou poruchu osobnosti vymezil: jedinec s touto poruchou byl poznamenán již v raném vývoji ukvapeným, intenzivním a opakovaným zraňováním svého sebevědomí. Dlouhodobé důsledky se projevují problémy se sebevědomím v dospělosti a přitom střídavě podhodnocuje nebo nadhodnocuje sebe i druhé (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Příčinné faktory pro vznik narcistické poruchy budou pravděpodobně hlavně sociologické, psychodynamické a interpersonální (Houbová et al., 2005).
2.9.3 Epidemiologie Je to pravděpodobně relativně častá porucha, epidemiologické údaje chybějí (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Avšak Houbová et al. (2005) ve svém článku udávají, že mezi klinickou psychiatrickou klientelou se jedinci s touto poruchou vyskytují častěji – i 2-20 % - i tak je to ale nejspíše nejméně frekventovaně diagnostikovaná porucha osobnosti (Houbová et al., 2005). Ve své publikaci Vágnerová (2004) informuje o prevalenci narcistické poruchy u méně než 1 %, bez ohledu na pohlaví.
28
2.9.4 Průběh Bývá u narcistické poruchy osobnosti různý, může být rozmanitý, je velmi odlišný u jednotlivých lidí. Objevují se komplikace se somatizační poruchou, sexuálními poruchami, disociační poruchou nebo depresí. Nemocní jedinci si vymýšlí různé lži proto, aby zachovali představu o vlastní výjimečnosti, jindy zase předstírá různé pocity, s cílem udělat na ostatní dojem (Praško et al., 2003; Smolík, 2002).
2.9.5 Interpersonální vlivy Základní výchovné vlivy shrnuje Praško et al. (2003, p. 326): nezištný obdiv nejméně jednoho člena rodiny, poskytován kdykoliv na přání; absence zájmu o pohodu ostatních; strach, že jakákoliv nedokonalost způsobí katastrofu.
2.9.6 Léčba Zpravidla se využívá individuální psychoterapie, podpůrné nebo orientované na získání vhledu. Někdy je zase úspěšná psychoanalýza – jak Kohut tak Kernberg vyjadřují přesvědčení, že psychoanalýza je metodou číslo jedna. I skupinová psychoterapie může být velmi prospěšná, avšak narcističtí pacienti mají problém být ve skupině v jiné než zvláštní roli a pokud tomu tak není, jsou zraňováni. Po vstupu do skupiny o nich ihned víme, soupeří s terapeutem apod. KBT – jejím cílem je zmírnění přecitlivělosti na zranění, lépe rozumět sobě i ostatním atd. (Praško et al., 2003). Houbová et al. (2005) popisují farmakologickou léčbu narcistů následovně: „Pro narcistickou poruchu osobnosti nebyla zjištěna žádná cílená farmakoterapie (Markovitz et al., 2001). Podávání léků je na místě v době dekompenzace do depresivní, úzkostné nebo somatoformní poruchy. V době dekompenzace může pomoci podávání antidepresiv, které snížením celkového tenzního nabuzení umožní větší odstup od soutěžení a srovnávání a otupí nesmírně bolestné emoce narcistických zranění.“ (p. 25).
29
3. ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH 3.1 Rodinné faktory Je mnoho faktorů, vlivů, okolností (genetika, neurobiologie závislosti, rodinné faktory, traumatizace, osobnostní dispozice, kulturní, sociální vlivy atd.), jež se mohou podílet na vzniku a rozvíjení závislosti na návykových látkách. Hajný (in Kalina et al., 2008) uvádí možné působící faktory ze strany rodiny: Rodina a její možné funkce při vzniku a udržování závislosti – nelze hledat jednoho viníka – funguje cirkulární kauzalita. Např. otcova závislost na alkoholu: na matce postupně zůstává veškerá starost o děti, domácnost, což vede k výčitkám atd. a také možnému proměňování rolí. Syn zastane roli otce a rodina funguje dál ve stereotypu, co neruší. Bývá označováno jako „nemoc rodiny“ (Rotgers. 1999). Spoluzávislost (kodependence) – tento model předpokládá, že rodina či partner dotyčnému jedinci závislost „schvaluje“. Funkce užívání či závislosti jako „náhradního problému“ – možnost se závislostí zabývat místo něčeho horšího, bolestivějšího, těžšího (např. nefunkční partnerský vztah) Falešné osamostatnění (separace) - v případě, že nejsou splněny předpoklady pro přirozenou separaci, mohou se dospívající ocitnout ve vnitřním konfliktu, pro který pak může nabízet kompromisní řešení právě užívání drog nebo pití alkoholu. Matka – hyperprotektivní – jedná se o roli matky, která nadměrně pečuje, ochraňuje či přímo citově závisí na svém dítěti. Otec vzdálený či nepřítomný – vztah mezi otcem a dítětem je málo vřelý a problematický. V případě dlouhodobé nepřítomnosti otce a tím jeho disciplíny, realistického vzoru atd., tak může být přispíváno ke vzniku závislosti. Dalšími možnými mechanismy a faktory, které jsou pro rodiny závislých charakteristické, jsou: nedostatečná pozornost nebo problematická reakce ze strany rodičů na chování dítěte; chaotické či špatně vymezené vztahy mezi generacemi; nedostatečné nebo naopak nadměrné vyjadřování kritiky a hněvu v rodinách; nedostatečná nebo právě naopak 30
přehnaná péče ze strany rodičů; málo pozornosti vůči vrstevnickým vztahům a zájmům dítěte či v neposlední řadě užívání drog samotnými rodiči, jejich trestná činnost atd.
3.2 Psychologické mechanismy, vývojové potřeby a závislost „Proč člověk užívá psychoaktivní látky a stává se na nich závislý – psychologické faktory a mechanismy užívání a závislost.“ (Hajný in Kalina et al., 2008, p. 46). Oněch zmiňovaných mechanismů a faktorů je mnoho, avšak zmíním jen stěžejní pro praktickou část práce. Významné jsou mechanismy „drogy jako náhradní prostředek při zvládání psychických stavů“, „závislost jako nezávislé uspokojování“ nebo „psychoaktivní účinky jako externalizace – obrana i vězení“. V posledním zmíněném mechanismu jde o to, že závislý hledá mimo sebe (v účincích drogy, závislém chování, životním stylu atd.) řešení vnitřního problému nebo naplnění vnitřní prázdnoty, které se projevuje jako postupné a částečně náhodné setkání se s účinky (při přípitku, občasném kouření), s vnitřními stavy (potřebou zklidnění či povzbuzení). Z počátku jde o neuvědomovaný proces, který se ale může rozvinout v samotnou závislost. Důležitý je také mechanismus obecně známého „bludného kruhu účinku drogy“, kdy jde o tendenci měnit svůj stav mysli. Wurmser (1977) tento mechanismus analyzoval a lze jej pak shrnout do 4 kroků, stručně jako: selhání (např. při neúspěchu; s prožitkem debaklu, smutku) – tento stav se nadále rozvíjí v emoční regresi; snaha najít něco, co pomůže (zdroj zklidnění, jídlo); pocit naplnění, uvolnění (dočasné řešení díky externalizaci). Pozitivní účinek netrvá dlouho, naopak se projeví možné pocity viny, studu, vědomí, že jedinec to opravdu nezvládl. Celý kruh se opakuje – po delší době přináší sekundární obtíže, mizí zbytky sebezáchovných pocitů atd. (Hajný in Kalina et al., 2008).
3.3 Relaps – rizikové situace Jak dostupné výzkumy ukazují, tak největší překážkou, se kterou se závislý setkává, jsou tzv. vysoce rizikové situace. Marlatt a Gordon (1985) takto definují jakoukoliv situaci, která ohrožuje sebekontrolu individua, a jež jsou velmi rozmanité (některé jsou však konkrétní a specifické pouze pro danou osobu). Autoři na podkladě rozsáhlého výzkumu určili, definovali tři základní skupiny těchto rizikových situací, které také uvádí Kuda (in Kalina et al., 2008): negativní emoční stavy – vyskytují se až u 35 % všech relapsů a jejich příčiny jsou obvykle interpersonální. Jedná se např. o úzkost, vztek, frustraci, nudu či depresi – jsou to 31
obecně nejčastější situace zvyšující riziko relapsu. interpersonální konflikty – objevují se jako příčina v 16 % ze všech relapsů. Jsou jimi např. konfrontace v zaměstnáních nebo jiných sociálních situacích, negativní konfliktní vztahy v rodině, s partnery a přáteli. sociální tlak – je příčinou ve 20 % všech relapsů. Sociální tlak může být přímý nebo nepřímý. Přímý je například setkání s „drogovým známým“, jež mi nabídne drogu. Jako nepřímý – kdy závislý se nachází v blízkosti osoby nebo skupiny, které užívají drogy (na party apod.). Dalšími rizikovými situacemi mohou být negativní fyzické stavy (dlouhodobé bolesti), testování kontroly a samozřejmě carving (bažení). Rizikových situací je kolem nás mnoho, proto je pro závislé na návykových látkách tak důležitá a podstatná prevence relapsu.
32
4. PSYCHIATRICKÁ KOMORBIDITA 4.1 Vymezení pojmů Miovská, Miovský a Kalina (in Kalina et al., 2008) uvádějí, že „vymezení pojmu psychiatrická komorbidita není napříč odbornou literaturou jednotný. Velmi často jsou zaměňovány pojmy komorbidita a duální diagnóza.“ (p. 75).
4.1.1 Psychiatrická komorbidita Komorbiditu definovala v roce 1995 Světová zdravotnická organizace (WHO) jako „souběžný výskyt poruchy spojené s užíváním psychoaktivní látky a další duševní poruchy u téhož jedince“ (EMCDDA, 2004). Termín psychiatrická komorbidita pak obecně chápeme jako výskyt dvou a více symptomů nebo psychických poruch u jednoho jedince (Williams & Cohen, 2000; WHO, 2001, 2004), avšak tento termín je také někdy vykládán jako souběžný výskyt dvou diagnostikovatelných psychických poruch spojených s užíváním drog (polymorfní užívání), (Miovská, Miovský & Mravčík, 2006; Miovská et al. in Kalina et al., 2008).
4.1.2 Duální diagnóza Pojem duální diagnóza se používá k určení, popisu užšího vztahu mezi dvěma onemocněními a vyjadřuje také etiologii nemoci (Williams & Cohen, 2000 in Miovská et al., 2006).
4.2 Charakteristika Psychiatrická komorbidita je velmi náročným adiktologickým tématem. Důvodem obtížnosti jsou značné požadavky na zkušenost a znalosti psychiatrické a psychologické diagnostiky. Situace ohledně tohoto tématu není nijak stále uspokojivá, přestože je mu věnována celosvětová pozornost a celý diagnostický systém se mu přizpůsobuje (mj. např. zavedením vícerého systému), (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Vztah duševní poruchy a návykové nemoci může být „dvousměrný“ a v zásadě je tak možné odlišovat dvě skupiny komorbidních uživatelů drog (Miovská et al. in Kalina et al., 2008; Nešpor in Kalina et al., 2003): duševní porucha > návyková choroba – v tomto případě se závislost na návykových látkách či jiná návyková choroba objevila u jedince, jenž už předtím měl jinou duševní 33
poruchu. Miovská et al. (2006 in Kalina et al., 2008) označují tento vztah jako tzv. model automedikace. Setkat se s ním můžeme například u úzkostných a depresivních poruch, kde kombinace užívání alkoholu a léků se sedativním účinkem (častý výskyt žen původně s depresemi a následně závislých na lécích), může pacientovi dočasně pomáhat při jeho potížích, tedy sám sebe medikuje. U řady duševních onemocnění je výskyt návykových problémů větší než v běžné populaci, a to především pak v případě depresivních poruch (více u mužů), poruch příjmu potravy (více naopak u žen). V případě žen se pak častěji objevují, ještě před vznikem návykové poruchy, sociální fobie nebo posttraumatická stresová porucha. návyková choroba > duševní porucha – duševní porucha se tak vytvořila u jedince, který již měl problémy s užíváním návykových látek nebo byl na nich závislý. Může jít o propuknutí schizofrenie nebo deprese u klienta, který dlouhodobě zneužívá konopné drogy. Jde o relativně častý případ (Troisi et al., 1998; Allebeck et al., 1993). Dále pak například posttraumatická stresová porucha či postkontuzní syndromy (po úrazech hlavy nebo otřesech mozku při intoxikacích) apod. (Nešpor in Kalina et al., 2003). Avšak tyto vztahy si nelze představovat zjednodušeně, naopak jsou dosti složité, neboť v obou případech jsou totiž příznaky duševní choroby a návykové nemoci v interakci a navzájem se ovlivňují (Nešpor in Kalina et al., 2003). Faktor kauzality je nejasný a nelze tedy vždy jasně říci, zda psychická nemoc může zvýšit pravděpodobnost vzniku závislosti na návykových látkách či naopak. Proto je nutné každý případ hodnotit individuálně, pečlivě pracovat s anamnestickými údaji, nespoléhat na jeden zdroj informací – vzájemně je triangulovat (Miovská et al. in Kalina et al., 2008).
4.3 Prevalence komorbidity u závislosti na návykových látkách Tento vztah zkoumalo mnoho zahraničních dlouhodobých epidemiologických studií. Různé studie uvádějí odlišnou prevalenci psychiatrické komorbidity s ohledem jednak na typ užívané drogy, míru závažnosti psychické poruchy a podmínky, jež si autoři pro danou studii stanovili. Výsledky se mohou lišit díky odlišným kritériím jednotlivých výzkumů - použití různých výzkumných metodologií, jaká populace byla zkoumána (klienti psychiatrických léčeben, bezdomovci, běžná populace apod.), v jakém časovém rámci (např. celoživotní prevalence), jaké
34
diagnostické metody byly použity a mnoho dalšího (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Příkladem starší zahraniční studie je Regier et al. (1990), jejímž výsledkem je, že 22,3 % celoživotně psychiatricky nemocných jedinců uvedlo celoživotní užívání alkoholu a závislost na něm, 14,7 % pacientů užívání dalších drog a drogovou závislost a 38 % uživatelů drog má ještě další psychiatrické onemocnění (Regier et al., 1990). 30-50 % je odhadem počtu psychiatrických pacientů v Evropě, kteří současně trpí duševním onemocněním a zároveň užívají návykové látky, zejména pak alkohol, sedativa a konopné látky (EMCDDA, 2004; Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Příkladem podstatně mladší zahraniční studie je Weaver et al. (2002). Podle ní celkem 30,9 % psychiatricky léčených pacientů uvedlo problémy s užíváním drog v posledním roce, kdy nejčastěji se jednalo o konopné drogy (25,2 % - z toho pouze marihuana 14,5 %) a u 16,7 % pacientů byla diagnostikována závislost na jedné či více látkách. Zjištěná míra prevalence komorbidity u léčených pacientů je uvedena v tabulce 2 (Tab. 2) v příloze (Weaver, 2002 in Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Zahraničních studií je spousty, naopak v ČR jich zatím moc k dispozici nemáme. Jednu z nich provedl Kalina (Mravčík et al., 2003) v letech 2001-2002. Studii uskutečnil na klientech léčebných zařízení o. s. SANANIM a zjistil celkovou míru psychiatrické komorbidity 35,5 %. Zjištěné údaje pak následně doplnil z navazujícího sledování (Kalina, 2006) a profil i četnost (ukázka ve formě tabulky 3 – Tab. 3) v celku koresponduje s údaji ze zahraničí (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Jiná česká studie (Miovská, Miovský & Mravčík, 2006) byla provedena jako sekundární analýza údajů ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR), kdy cílem studie bylo zjistit prevalenci psychiatrické komorbidity mezi pacienty hospitalizovanými v psychiatrických léčebnách a odděleních nemocnic v ČR v r. 2003 pro problémy spojené s užíváním drog. Údaje o pacientech poskytnuté NMS (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti) od ÚZIS se týkaly těch pacientů, jež byli hospitalizováni s hlavní nebo vedlejší diagnózou F10-F19, tedy pro duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek a současně s jinou další psychiatrickou poruchou (Miovská et al., 2006). Pacientů bylo celkem 15 118, z nichž pouze u 6,1 % bylo diagnostikováno další, komorbidní, duševní onemocnění. Onen podíl komorbidního onemocnění je velmi nízký a neodpovídá prakticky žádné zahraniční (tam jsou komorbidní pacienti zastoupeni v 30-50 % - např. EMCDDA, 2004) či jiné domácí 35
studii a podporuje také klinické zkušenosti. Příčinou takových výsledků je malá pozornost, jaká je této problematice lékaři věnována, nedůsledným vyplňováním formulářů apod. Ve výzkumném souboru byli nejpočetněji zastoupeni uživatelé alkoholu, u nichž byly nejčastěji diagnostikovány právě poruchy osobnosti a chování (31,2 %) a duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek (19,3 %), (Miovská et al., 2006; Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Jako problém, avšak zásadní, se v této studii ukázalo samotné užívání pojmu komorbidita, který je používán často nepřesně, protože vylučuje ty, jež nejsou formálně diagnostikováni. Zahrnuje tak jen populaci uživatelů, co se dostanou do kontaktu s léčebným zařízením a je u nich diagnostika provedena. To se týká jen malého počtu ze všech uživatelů, a proto není možné v ČR stanovit celkovou prevalenci komorbidity, pouze u léčených uživatelů. Zásadním zjištěním studie je, že míra pozornosti věnovaná důslednému diagnostikování všech pacientových obtíží, je nedostatečná, díky čemuž pravděpodobně dochází ke zkreslování údajů o psychiatrické komorbiditě pacientů užívajících drogy (Miovská et al., 2006).
4.4 Léčba Je samozřejmé, že co nejlepší rozpoznání duševního onemocnění významnou měrou přispívá k volbě optimálních léčebných intervencí, a tím k úspěšnosti léčby. Pacienti s komorbiditami si do léčebných programů přinášejí značné problémy, čímž se komplikují možnosti jejich zapojení do programu apod. Důsledky představují dle Miovské et al. (in Kalina et al., 2008):
omezení v zapojení do programu, vydržet v něm a mít z něho užitek (např. hraniční poruchy osobnosti – často výrazné znemožnění zapojit se do skupinové psychoterapie, nechat se ovlivnit atd.)
komorbidní pacienti představují častý zdroj rizikových situací, které mohou vést ke komplikacím, relapsům (opakované konflikty s jinými pacienty atd.)
výrazné komplikace při neabstninování (kontraindikovanost psychofarmak atd.)
zátěž pro samotný personál – musí zvládat komplikace „běžného“ psychiatrického onemocnění, ale i komplikace závislosti (problém je připravenost, vybavenost)
Zmíněné klienty je těžké někam umístit, natož jim poskytnout kvalitní a komplexní odbornou 36
pomoc. V ČR se stále nacházejí v prázdnu na rozhraní mezi dvěma systémy služeb (systém pro léčbu závislostí a systém pro léčbu duševních poruch), (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Dá se říci, že jediným záchytným bodem v ČR v pomoci komorbidním pacientům, závislým na návykových látkách a majících další psychiatrickou nemoc, je TK Sejřek, která nabízí několik lůžek i pro klienty s „duální diagnózou“ a samozřejmě pomoc. Členem terapeutického týmu je klinický psycholog, jako vedoucí speciálního programu pro komorbidní klienty a každé 3 měsíce probíhá speciální případová supervize těchto klientů (tksejrek.kolping.cz). V případě léčby v TK Sejřek jde o integrovanou léčbu psychiatrické komorbidity, která je ze tří způsobů léčby – následná, souběžná, integrovaná – zjevně možností nejlepší pro takto nemocné jedince (Miovská et al. in Kalina et al., 2008).
4.5 Diagnostikovat nebo ne Jak již bylo zmíněno, tak diagnostika komorbidity není snadná a také v mnoha prvcích nedokonalá (např. nedokonalost stávajícího diagnostického systému). Například v případě diagnostiky deprese u uživatele návykových látek je doporučena alespoň měsíční abstinence, neboť deprese může být vyvolána odvykacím stavem a může tak dojít k falešné diagnostice. Dále je nutné zohlednění generových rozdílů, neboť právě ženy se často za problémy s návykovými látkami stydí, a tak prezentují někdy pouze své duševní potíže (Nešpor in Kalina & Radimecký (Eds.), 2003). Významnou roli hraje rovněž sociální stigmatizace a pro mnoho pacientů je únosnější a přijatelnější mít diagnostikováno jiné psychiatrické onemocnění než závislost, a tak se v praxi můžeme setkat s tím, že mnoho lékařů/psychiatrů přistupuje na tzv. „sociální hru“ a vedou pacienta pod jinou diagnózou či uvádějí jen jednu ze zjištěných diagnóz. Důvodem také ale může být fakt, že kvalitní diferenciální diagnostika a zhodnocení komorbidity je časově a finančně náročný proces (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). Osobně jsem se setkala s názory, že diagnostika dalšího psychiatrického onemocnění (pokud je uvedena ve zdravotnické dokumentaci) je pro léčící se ze závislosti na návykových látkách jaksi „riskantní“, a to především pak společensky ve vztahu právě k sociální stigmatizaci a také tzv. nálepkování. Odůvodněním může být, že prakticky, tedy v rámci léčby, se s touto druhou diagnózou pracuje, avšak zapsání do dokumentace by mohlo uškodit. Stačí, že dotyčný nese
37
pomyslné „břemeno závislého“. Může se pak jednat o výše zmíněnou „sociální hru“ především pak psychiatrů. V případě, že člověk dostává nálepku jisté duševní poruchy, může to znamenat cestu k úlevě a pomoci, ale také je tam riziko, jež je potřeba ze všech sil minimalizovat – dotyčnému může hrozit odmítnutí v důsledku pouhé neutajené nálepky, může se sám ztotožnit s méněcennou identitou, riziko zhoršení jeho sociální výkonnosti i po zdařilé léčbě apod. (Chromý in Höschl et al., 2002). Z druhé strany však zanedbaná diagnostika, ať chybná či vůbec nepoužitá, může značně snížit efekt celého léčebného procesu. V některých případech může chybné nastavení léčebného plánu vést ke ztrátě motivace pacienta, příp. i jeho poškození apod. (Miovská et al. in Kalina et al., 2008). V případě poruchy osobnosti – ať již jako samostatné diagnózy či jako komorbiditě s návykovou nemocí – považují někteří klinici dokonce i zbytečné poruchy osobnosti diagnostikovat, při mylném názoru, že stejně se s nimi „nedá nic dělat“. Dalším podnětem pak může být již zmíněné „nálepkování“. Není však důvod, proč by odborníci neměli přistupovat k poruše osobnosti neutrálně, stejně jako např. ke schizofrenii (Praško et al., 2003).
4.6 Závislost na návykových látkách a porucha osobnosti 4.6.1 Prevalence Často se společně se závislostí na návykových látkách objevují poruchy příjmu potravy, deprese a úzkostné stavy, avšak obrovskou míru zastoupení představují právě poruchy osobnosti. Dosti častým spojením je disociální porucha osobnosti a závislost na alkoholu. Důkazem četnosti poruch osobnosti u závislých na návykových látkách jsou pak především výzkumy a studie. Např. výše zmíněná studie Weaver et al. (2002) ukazuje na velkou četnost poruch osobnosti, hned za nejčetnější mírnou depresivní poruchou (viz příloha Tab. 2). Poruchy osobnosti se staly nejvíce zastoupenou duševní poruchou ve studii Kaliny (viz příloha Tab. 3), (Mravčík et al., 2003; Kalina, 2006). Zajímavá zjištění přinesla i další česká studie této oblasti – „Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním drog“ (Miovská, Miovský & Mravčík, 2006). Výsledkem bylo, že poruchy osobnosti byly nejčastěji diagnostikovány nejen u uživatelů alkoholu (31,2 %), jak jsem již zmínila, ale také u uživatelů stimulancií, organických látek a uživatelů několika látek. V případě uživatelů stimulancií byly diagnostikovány především právě specifické poruchy osobnosti (42,6 %). U poruch osobnosti (specifické poruchy v 39,3 %, 38
smíšené 49,2 %) se jednalo o alkohol (60,2 %), kanabinoidy (8,1 %) a docela velkou četnost měly také nespecifikované poruchy (19,8 %). V celém souboru pak bylo zastoupení poruch osobnosti 31,6 %, což se blíží závěrům studie Kaliny. O podobném výskytu poruch osobnosti u léčených uživatelů také referují zahraniční studie v rozsahu 37-48 % (např. Compton et al., 2000; Weaver et al., 2003; Grant et al., 2004), (Miovská et al., 2006).
4.6.2 Dlouhodobá studie znaků hraničních poruch osobnosti a užívání návykových látek u dvojčat v době dospívání: Změna vývoje, vzájemné efekty a genetické a enviromentální vlivy. Tento zahraniční článek představuje jednu z posledních studií týkající se komorbidity specifických poruch osobnosti a užívání návykových látek. Přestože je komorbidita mezi hraniční poruchou osobnosti (dále BPD) a užíváním návykových látek dobře zmapovaná, existuje řada dlouhodobých studií, které zkoumaly její vývojové původy a zdali je či není způsobená genetikou nebo environmentálními riziky. Tím se zabývala také tato studie. Ke zjištění byla použita velká skupina dospívajících ženských dvojčat (1280). Zkoumal se vývoj, vzájemné vlivy a genetické a enviromentální faktory spojené s výskytem znaků BPD a zneužití návykových látek ve věku 14 až 18 let. Znaky BPD a zneužití návykových látek ukázaly souběžné a prospektivní asociace, avšak dlouhodobé asociace klesly téměř k nule po započítání dočasné stability každého znaku. Rozbory dvojčat ukázaly, že sdílené environmentální faktory mohly za zapojení mezi BPD znaky a zneužitím návykových látek ve věku 14 let, ale genetické faktory mohly za jejich spojení ve věku 18 let. Tyto výsledky ukazují, že nejméně v dospívání je komorbidita mezi znaky BPD a zneužíváním návykových látek spíše důsledkem společných rizikových faktorů, než že by jeden z nich byl příčinou druhého (Bornovalova et al., 2013).
39
VÝZKUMNÁ ČÁST 5. ÚVOD DO PROBLEMATIKY 5.1 Cíle výzkumné části Rozborem jednotlivých kazuistik (příběhů) popsat možné patologické struktury osobnosti u klientů léčených pro závislost na návykových látkách. Objasnit, jak patologická struktura (specifická porucha osobnosti) zasahuje do života či do průběhu onemocnění návykovou nemocí. Zjistit, jak se projevy specifické poruchy osobnosti podílely na relapsech, spolupráci se službami pro uživatele návykových látek.
5.2 Výzkumné otázky Objevili jsme znaky specifické poruchy osobnosti v příbězích vybraných klientů? O jaké typy specifických poruch osobnosti by mohlo v jejich případě jít? Jak souvisí projevy specifické poruchy osobnosti s tím, že klienti vypadli ze systému léčebné péče či některé konkrétní služby? Jaké byly důvody k relapsu/relapsům? Souvisí tyto důvody se specifickou poruchou osobnosti?
40
6. POPIS METODOLOGICKÉHO RÁMCE A METOD Konkrétním zařízením, kde byl výzkum prováděn, se nakonec stalo Oddělení pro léčbu návykových nemocí 1A se střednědobou léčbou, Psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodě.
6.1 Typ výzkumu Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala kvalitativní typ výzkumu, pro jeho výhodu nízké strukturace a otevřenosti. V průběhu sběru dat je tak možné se ještě doptávat a zkoumat, co ze zjištěného vyvstává. Pro kvalitativní výzkum je rovněž charakteristická jedinečnost a neopakovatelnost (Miovský, 2006). Z typů výzkumu v kvalitativním přístupu jsem si vybrala případové studie, přesněji jejich zvláštní variantu životní příběh (Miovský, 2006), kazuistiku.
6.2 Metoda výběru výzkumného souboru a výzkumný soubor Cíleným souborem pro výzkum k bakalářské práci byli 2 klienti obou pohlaví z Oddělení 1A pro léčbu návykových nemocí PL Havlíčkův Brod, kteří se léčí pro některou z látkových závislostí, dle psychiatra vykazují možné rysy specifických poruch osobnosti a kteří by byli ochotni se mnou spolupracovat. Vyloučeni byli klienti, jejichž primárním problémem je patologické hráčství. Klientům na výše zmíněném oddělení jsem v rámci jejich tradiční komunity představila záměr mé bakalářské práce, náležitosti týkající se výzkumu a nabídla jim dobrovolnou spolupráci. Přihlásilo se mi 5 klientů, z nichž 3 byli vyloučeni pro nesplnění podmínek. Zbylým dvěma klientům pí. primářka povolila účast na mém výzkumu a zároveň mi potvrdila, že se u nich objevují možné rysy specifických poruch osobnosti. Jako metodu výběru jsem zvolila metodu prostého záměrného (účelového) výběru, neboť jsem cíleně vybírala účastníky splňující určitá kritéria (Miovský, 2006). Konečný výzkumný soubor tedy tvořili 2 klienti, muži, léčící se z látkové závislosti a mající patologické struktury osobnosti (znaky poruch osobnosti).
6.3 Získávání kvalitativních dat Jako metodu získávání dat jsem vybrala moderovaný rozhovor (interview) tváří v tvář, díky kterému jsem využila i možnost pozorování klienta při něm a vytvoření si tak možného subjektivního hodnocení. Použila jsem konkrétně polostrukturované interview s následnými inquiry, tedy upřesněním a vysvětlením účastníka (Miovský, 2006). Jako osnovu pro vedení 41
rozhovoru jsem použila anamnestický list, který byl součástí výuky předmětu Klinická adiktologie 3 vedeného Doc. MUDr. PhDr. Kamilem Kalinou CSc.
6.4 Fixace a zpracování kvalitativních dat Rozhovory jsem dělala s klienty zvlášť a zaznamenávala jej, tedy fixovala, na diktafon. Nahrán byl také informovaný souhlas respondenta. Domluvili jsme se, že rozhovor nahraji a po zpracování audiozáznam vymažu. Záznam jsem redukcí prvního řádu, což je proces transformace plné (doslovné) transkripce (přepisu), zpracovala do plynulejší podoby, tedy jednotlivých příběhů (kazuistik). Vzniklé texty jsem jednak zkontrolovala sama opakovaným poslechem audiozáznamu a rovněž nechala přečíst samotnými účastníky výzkumu (Miovský, 2006).
6.5 Analýza kvalitativních dat K analýze kvalitativních dat jsem zvolila narativní analýzu, jejímž předmětem může být jakýkoliv lidský výtvor obsahující, resp. zachycující určitý příběh nebo jeho části (narativní materiál jsou např. deníky, běžná konverzace, interview). Jde o přístup zaměřený na dílčí živou, osobní, jedinečnou a subjektivní zkušenost účastníků výzkumu a snahu porozumět jejich životu v kontextuálních souvislostech (Čermák, 2002 in Miovský, 2006). Perspektiva metafory, s níž na například určitý příběh nahlížíme, nám pomáhá „vidět“ souvislosti, směřování a celkový „tvar“ prožívaného života, který je tvořen z figur a zápletek příběhů (Chrz, 2004 in Miovský, 2006).
6.6 Etické aspekty výzkumu V průběhu výzkumu byla dodržována etická pravidla a normy. Klienti se účastnili výzkumu dobrovolně. Na počátku byli seznámeni s cílem, průběhem a záměrem výzkumu. Souhlasili s nahráváním rozhovoru a ujistila jsem je, že bude po výzkumném použití smazán (informovaný souhlas také nahrán). Účastníci nemuseli odpovídat na jim nepříjemné otázky a měli možnost rozhovor kdykoliv přerušit, udělat si pauzu. Rozhovory jsou zpracovány samozřejmě anonymně a jména respondentů a jejich rodinných příslušníků změněna. Rovněž byla zachována mlčenlivost a ochrana osobních údajů. Účastníci výzkumu souhlasili se sdělováním a konzultací zjištěných informací s personálem oddělení 1A, kde se léčí. Dalším důležitým etickým pravidlem mnou použitým byla empatická neutralita, kdy výzkumník by měl 42
vůči účastníkům projevovat zájem, účast a porozumění, ale ke zjištěným skutečnostem by měl být neutrální (Patton, 1990 in Miovský, 2006).
6.6.1 Etická klausule Čestně prohlašuji, že v práci nejsou použita skutečná jména osob a vynechány jsou i jejich konkrétní demografické údaje, z důvodů znemožnění identifikace respondentů. Nahraný rozhovor jsem po použití pro výzkumnou část práce vymazala. Účastníci výzkumu byli seznámeni se záměrem výzkumu a souhlasili s použitím svého příběhu pro účely této bakalářské práce.
43
7. SÉRIE KAZUISTIK V případě dvou získaných kazuistik jsem využila možnosti narativní analýzy nahlížet na ně skrze určitou metaforu. Metafory jsem zvolila na základě subjektivního cítění z příběhu.
7.1 „Méně je někdy více“ Adamovi je 27 let, pochází ze středočeského kraje, je svobodný a bezdětný. V léčebně je 2,5 měsíce (6. týden) a postoupil do 2. léčebného stupně. Má schválený životopis a dále musí určit 2 typické situace, při kterých užíval drogy. Je to již jeho druhá léčba. Na otázku, proč se nyní léčí, odpověděl: „Protože mám problémy s braním pervitinu, problémy s pitím alkoholu a hraním automatů.“ Rodinná anamnéza Matka: Adamově matce Evě, je 50 let. Je vyučená na oděvní škole a při mateřské dovolené si dodělala dálkově maturitu v Praze na střední škole oděvní. Poté začala podnikat a otevřela si zakázkové krejčovství, které jí ale moc neprosperovalo a bylo velmi časově náročné. Zcela proto změnila profesi a nyní pracuje v chráněném bydlení jako sociální pracovnice, kde se stará o mentálně postižené. Adam si o ní myslí, že je anděl, a má k ní velmi blízko. Jejich citové vazby jsou vzájemné, upřímné a strašně si jí jako člověka váží. Společně se sestrou jsou pro Adama nejdůležitějšími osobami v životě. Matka pije příležitostně a nekouří. Má migrény. Otec: Otci Adama Petrovi, je 53 let. Vyučený truhlář. Nyní pracuje na pile, což je dosti fyzicky náročné povolání. Adam otce obdivuje, že práci ve svém věku zvládá. Nebyl vážněji nemocný a je nekuřák. Adam si pamatuje, že již od jeho dětství měl táta problémy s pitím alkoholu. Nejednalo se sice o každodenní pití, o občasné, ale za to pořádné, opakované i víkendové opilství, že třeba ani nešel v pondělí do práce. Následovaly omluvy, ale nikdy snaha se léčit. Otec pil a pije doma, i tajně. Do hospod nechodí. Matce se to samozřejmě nelíbilo, snažila se proti tomu bojovat a Adam ji v tom podporoval. Adam si myslí, že nejspíše díky tomu se mezi ním a tátou začala stavět taková pomyslná zeď a tolik si nerozuměli. Syn dělal otci naschvály, ignoroval jeho příkazy, ztratil otcovskou autoritu. Adamovi především vadilo, že táta neakceptoval cokoliv, co se vymykalo jeho představě, určitému řádu, dokázal se tak hádat a rozčilovat kvůli maličkostem a nebyla s ním „rozumná řeč“. Domnívá se ale, že pokud by táta 44
zvolil jiný přístup a třeba i tón hlasu, vzájemná komunikace by byla lepší. Před touto léčbou mu otec pomáhal a snaží se oba si k sobě najít cestu, ale pro Adama je to zatím docela těžké. Oba rodiče ho podporují hodně i nyní a navštěvují jej pravidelně v léčebně. Sourozenci: Sestra se jmenuje Lenka a je jí 30 let. Vystudovala střední hotelovou školu s maturitou a má státnice z anglického jazyka. V 21 letech odjela do Anglie do Londýna pracovat jako au pair, zde si našla českého přítele, se kterým má 7mi letého syna. Po rozchodu s přítelem se po 4 letech vrátila zpět do Čech a také zpátky bydlet k rodičům. Našla si nového přítele, za něhož je již 2 roky vdaná. Jak říká Adam, tak nyní žije šťastně a spokojeně s manželem, jejich společnou téměř 2letou dcerkou a synem. Adam hodnotí jejich sourozenecký vztah odmalička jako skvělý, bezproblémový, silný. Byl i jejím svědkem na svatbě. Vždy si pomáhali a především v současné době Adama podporuje společně se svým mužem a oba jej v léčebně navštěvují. Lenka kouřila, avšak přestala při prvním těhotenství. Při pobytu v Anglii pila více alkohol a měla občas problémy s odhadnutím pro ni únosného množství. Nyní se mu vyhýbá, má z pití strach. Možná po odstrašujícím příkladu otce i bratra. Ostatní příbuzní: Předtím, než Adam nastoupil tuto léčbu, mu stářím zemřela prababička. Má všechny prarodiče. Babička z tátovy strany trpí na revma, děda prodělal asi jednou infarkt myokardu a má diabetes. Z maminčiny strany – babička má nemocnou nohu následkem dávného úrazu, dědeček by měl nyní jít na operaci očí, kvůli zmenšení dioptrií. Maminka má dva bratry. Její synovec, tedy Adamův bratranec Pavel (23 let), asi od 17 let užívá pervitin. Dokonce se s ním Adam v této léčbě „potkal“. Byla to již druhá Pavlova léčba a nejspíše se k pervitinu vrátil a podle Adama nemá zájem změnit svůj životní styl a moc šancí na abstinenci mu nedává. Také Pavlův táta, Adamův strýc, měl v mládí problémy s alkoholem. Dětství: Adam si jej velmi užíval a rád na to vzpomíná, protože oba rodiče jsou hodně aktivní. V létě jezdili na vodu, na kole, v zimě na hory. S oběma dětmi trávili spousty času a věnovali se jim. Postupně si budovali chalupu ve vesnici za městem, kam moc rádi všichni jezdili. Prázdniny se sestrou pravidelně prožívali u prarodičů společně s bratránky a sestřenicemi. Vzpomíná na to jako na jedno z nejhezčích období v životě. V té době prý býval ještě hodný, podle rodiny možná až moc, a dělal všem radost. Způsob výchovy: Dnes ho vidí jako tzv. „přátelský“ – někdy byli možná až moc hodní, 45
hlavně maminka. Sociální status jako průměrný. Byli učeni vážit si věcí, peněz. Rodinné vztahy měli hezké. Narušovalo je ale tátovo pití. Jak jsem se již zmínila, tak jej nebral jako autoritu, i když se tak otec snažil působit. Klesnul v Adamových očích díky pití. Na moji otázku ohledně rozvodu rodičů, zda to někdy k němu směřovalo, mi odpověděl, že by jim rozvod přál, hlavně mámě, ale bál by se o tátu, že se upije. Snáší špatně samotu, proto i pije. Podle Adama žijí jeho rodiče spíše než spolu, tak „každý sám za sebe“ a maminka má pravděpodobně jinou známost. Vztah maminky a syna Adama byl moc krásný. Mrzí ho, že je kvůli němu teď nešťastná a bere to jako jednu z motivací k abstinenci. Osobní – zdravotní a sociální anamnéza Zdravotní problémy: Porod Adama byl komplikovaný, což se sám dozvěděl až před nástupem do léčby, kdy se na to ptal maminky jeho terapeut a řekl, že by to mohlo ale i nemuselo souviset s jeho nynější závislostí. Měl omotanou pupeční šňůru okolo krku a celý tak zmodral. Žádné zdravotní důsledky to však nemělo. Lékaři jej zachránili a dostal tak, dle slov Adama, tu krásnou šanci žít. On sám uvádí ve svém životopise, že jeho narození má jistě nějaký účel a musí splnit poslání, které zatím nezná, a nezklamat. Velkou radost z narození vnuka měl dědeček. Adam prodělal běžné dětské nemoci, nebyl nijak častěji nemocný. Jen vzpomíná na zlomenou ruku a nohu díky sportu. Asi před 5 lety si nechal na svoji žádost, ze zvědavosti, udělat testy na žloutenku a HIV – negativní. Pohlavní choroby neguje. Psychickými problémy - nesouvisejícími s užíváním – nikdy netrpěl. Suicidiální myšlenky a pokusy absolutně vylučuje, i v době užívání návykových látek. Přichází na to, že se poškozoval braním drog. Piercing měl. Vzdělání: Do mateřské školky chodil rád, i když byl maminčiným mazlíkem – jak sám říká. Navštěvoval poradnu, kvůli problémům s hláskováním. Nástup na základní školu měl Adam s ročním odkladem, protože je narozený v srpnu. Na prvním stupni žádné problémy, ani s učením nebo s chováním, naopak byl prý až moc hodné dítě. Žák byl snaživý, pozorný. Na 2. stupni ZŠ se to poněkud otočilo. Začaly ho fascinovat takové party kluků, co už kouřili, měli holky, poflakovali se, kdežto on byl pořád ten hodný. Vědomě se „přesunul“ na jejich stranu. Prospěch průměrný. V kolektivu se cítil dobře, ale nijak zvlášť nevyčníval. Byl a je nekonfliktní. S vrstevníky i učiteli vycházel dobře. Poté šel na odborné učiliště obor truhlář. Otec i děda byli truhláři, ale nikdo k tomu nenutil. Tam bylo pro Adama studium ještě jednodušší a měl proto nejhůře dvojky. Vyučil se a nastoupil na nástavbu. Na nástavbě se studijní výsledky už výrazněji 46
zhoršily. Jednou přišli společně s kamarádem opilí k Adamovi domů a chtěli oba přespat. Avšak tátovi se to nelíbilo. S Adamem se pohádali, a díky tomu odešel bydlet k onomu kamarádovi. Po roce studium ukončil. Maminka to nesla špatně. Odešel sám na vlastní popud. Potřeboval vydělávat peníze na nájem, alkohol, cigarety, marihuanu a brigáda při škole nestačila a navíc už toho bylo moc: škola, brigáda, večery s kamarády v hospodě. Už ho to unavovalo. Záliby: Koníčků a zálib měl Adam relativně dost. V 8mi letech mu dali rodiče na výběr mezi hraním na kytaru a na akordeon v základní umělecké škole. Chtěl kytaru, nakonec na něj ale „zbyl“ akordeon. Na ten hrál do 14 let a prý byl docela talent. Přestal, aniž by to rodiče věděli (sám si psal omluvenky), díky spolužákům, kterých se ve škole chytil. Rovněž tehdy začaly podvody a lži. Miluje odmalička přírodu. Jako dítě jezdil na tábory, později už jako vedoucí asi 5 let – k tomu by se chtěl třeba po léčbě vrátit. Díky sportovně založeným rodičům také sám hodně sportoval – fotbal, box, plavání, kolo, lyžování atd. Vystřídal mnoho kroužků, neboť u žádného moc dlouho nevydržel. Na učilišti začal hrát na kytaru. Hlavním koníčkem se v té době taky ale stali ne moc slušní kamarádi, chození do hospod, večírky, marihuana. Finanční situace: Dluhy má Adam nyní u rodičů, přesněji 30 tisíc korun. Zaplatili za něj sami, aniž by je o to sám prosil, dluh u Providentu, který si vzal půl roku před touto léčbou. Své peníze prohrál na herních automatech a profetoval. Půjčil si, aby v tom mohl pokračovat. Za pomoc rodičů je moc vděčný a chce jim vše co nejdřív vrátit. Jiné dluhy nemá, naopak někteří bývalí „drogoví přátelé“ mu dluží. Současný příjem pouze z ÚP asi 4,5 tisíce korun (z toho platí léčbu 3 tisíce). Bydlení: Co se týče bydlení, tak celé dětství Adam s rodinou žili v panelákovém bytě ve městě. Když odešel z nástavby, bydlel asi 3 měsíce u již zmíněného kamaráda. Následně se vrátil k rodičům, kde dlouhodobě zůstal. Po návratu z Anglie si s přítelkyní Lucií pronajali vlastní byt v sousedním městě. Tam zůstal do srpna roku 2012 – 2-3 měsíce ke konci již sám po rozchodu s přítelkyní. Rodiče si postupně vybudovali z chalupy domek na bydlení, kam se Adam za nimi po skončení vztahu vrátil. Vždy když se vracel, tak ho přijali zpátky bez větších problémů. Právní problémy: Žádné větší právní problémy a absolvované tresty nemá. „Pouze“ na učilišti několik pokut za výtržnosti v parku, když tam hráli na kytary a popíjeli víno nebo za jízdu na černo vlakem na koncert. Rodičům se nepřiznal. Přišlo to poštou, automaticky je zaplatili a 47
Adam pokračoval „s úsměvem“ dál. Krást podle svých slov Adam neumí, je na něm „vše vidět". Pouze jednou ukradl láhev alkoholu a dostal pokutu. Řidičský průkaz má téměř na vše (i autobus – v rámci ÚP, nákladní vůz – zaplatil si ve 20 sám, myslel, že bude jako strýc možná jezdit s kamionem atd.). Autoškolu na auto mu zaplatili rodiče. Pravidelně pak řídil pod vlivem pervitinu a alkoholu, ale nikdy nebyl chycen při činu. Má čistý trestní rejstřík. Partnerské vztahy: Začátek sexuálního života ve 14 letech. Nebyla to tehdy láska – první opravdová láska asi ve 23 letech a byla jí Lucka (o 3 roky mladší než Adam). Tu Adam označuje jako osobu, co mu nejvíce v pozitivním slova smyslu zasáhla do života. Byla téměř absolutním abstinentem. Pila jen při příležitostech ve společnosti, nekouřila a nikdy nebrala ani jiné drogy. Snažila se kouření odnaučit i Adama. Byla tím dominantnějším ve vztahu. Žilo se jim spolu krásně a plánovali společnou budoucnost. Vybavovali si postupně byt, hodně cestovali. Koupili si auto, pozemek, kde Adam postavil malý zahradní domek a Lucie tam pěstovala květiny. V budoucnu si tam chtěli postavit dům. Mluvili i o dětech. Chtěli je oba, ale na Lucku to bylo ještě brzy. Adam k tomu stále zaváděl řeč a docela mu vadilo, že mu přítelkyně třeba neřekla, kdy už si to miminko pořídí. Byl netrpělivý a díky tomu i možná nervózní. Vždy chtěl mít vše nejlépe ihned. Adam měl děti moc rád, i proto, že s nimi často pomáhal své starší sestře a jezdil na tábory jako vedoucí. Bavilo ho to. Adam byl strašně zamilovaný a vše bylo ideální, než začalo obrovské vytížení v práci - která byla i jeho koníčkem - a s tím související problémy s pitím a automaty. Rozchod zapříčinilo již Adamovo braní pervitinu. Nepřiznal se jí ale k fetování, poznala pouze změnu chování, vyhýbání se jí a zmizené peníze z účtu. Prohrál i společné peníze na dovolenou, na nájem. Přiznává, že to opravdu zkazil, netušil, jaké hrozné následky to pro něj může mít a zpočátku nevěřil, že to Lucka myslí vážně. Auto a pozemek nechal Adam Lucii. Po rozchodu se začal ještě více sebepoškozovat braním a více hrát. Prohrál spousty peněz. Vůbec reálně nepřemýšlel. Měl v hlavě zmatek. Po rozchodu spolu ještě několikrát měli pohlavní styk, ale Adam té šance na polepšení a slepení vztahu nevyužil. Nepřemlouval ji. Nepřestal brát. Hraním a braním přišel o všechno, a proto jeho cesta vedla zpět k rodičům. Adam si myslí, že k sobě s Lucii stále tíhnou, ale spolu být nemohou, i když by si to moc přál. Z léčebny ji psal dopis. Lucie byla člověk, který ho ovlivnil pozitivně a zažil s ní nádherné chvíle. Tím opačným byl „kamarád“, jenž mu poprvé a i po těch letech abstinence nabídl pervitin. Zůstal mu ale i jeden 48
opravdový kamarád, co ho v léčbě podporuje a nezanevřel na něj. Pracovní anamnéza Když odešel ze školy, nastoupil v továrně, která zpracovávala dřevo. Tam pracoval asi rok jako pomocný truhlář. Již během toho roku začal brát pervitin. Následovala první léčba – 4 měsíce. Po léčbě měl štěstí, že sehnal ještě lepší práci, než předtím a to jako montér kuchyní (asi 19-21 let). V 21 letech odjel do Anglie do Londýna pracovat do stavební firmy sestřina přítele – tam 2 roky. Býval by tam nejspíše zůstal, protože se mu tam líbilo, ale když byl na týden na návštěvě v Čechách za mamkou, potkal Lucku. Navštívila ho v Anglii, ale nechtěla tam zůstat. Měla strach z jazykové bariéry, a tak se dohodli, že budou žít v ČR. Potom nastoupil zpět do firmy montující kuchyně. Následovala práce u soukromého truhláře – asi 3 roky. Poté začal v truhlařině podnikat sám jako živnostník. Rozšířil otcovu domácí dílnu o své nové stroje. Vracet se k tomu nechce, bylo toho na něj moc. Nasliboval zakázky, které nedokázal odmítnout, ale samozřejmě nestíhal lidskými silami všechny splnit. Stal se z něj workoholik. Nyní má činnost pozastavenou a je vedený na úřadu práce. V budoucnu by chtěl pomáhat lidem, pracovat v sociální oblasti třeba jako matka. Možná je to ale jen nějaký únik a momentální nápad tady na léčbě. Nikdy s prací neměl problém. Vždy měl práci, bral to jako běžnou součást života, na druhém místě byla potřeba peněz. Změna povolání většinou souvisela s vidinou něčeho lepšího. Nejdéle zaměstnán 3 roky a naopak nezaměstnán 4 měsíce, což bylo v souvislosti s první léčbou. Drogová anamnéza Tabák: Ve 13 letech začal sám postupně pravidelně kouřit, i 18 denně. Měla na to ale asi vliv ta parta na 2. stupni ZŠ. Kouřil celkem asi 14 let. Na počátku této léčby přestal a daří se mu od cigaret úspěšně abstinovat. Abstinenčním příznakem tlak na plicích, nervozita. Přestal jednak, protože se chce opravdu změnit, a také stojí cigarety spousty peněz, kterých nyní moc nemá. Alkohol: Ochutnal ho prvně ve 13 letech a v 15 se poprvé opil na oslavě s přáteli. Cítil se pod jeho vlivem dobře, lepší, komunikativnější. Na učilišti to přešlo v pravidelné denní pití s kámoši po škole (2-3 piva), o víkendu (6-7 piv), opití na koncertech – měli punkovou kapelu, atd. Na party a koncertech vyzkoušel párkrát extázi (asi 10krát), LSD a lysohlávky (asi 20krát). Poté převládl pervitin. K masivnějšímu pití se vrátil v Anglii. Tam také poprvé a naposledy vyzkoušel jednorázově intranasálně kokain. Pil více a více v době velkého pracovního vytížení 49
v práci. Jednak tajně doma, aby ho Lucka neviděla, a také chodil do hospody. Vyhledával tak společnost, která mu prý trochu chyběla. Alkohol používal jako takovou „berličku“ pro uvolnění, dodání sil a po dodělání pracovní zakázky se jím odměňoval. Po rozchodu byl schopný za den vypít i 12-14 piv. Alkoholová okénka byla pravidelná a hluboká. Zapomínal díky ní na důležité, hlavně pracovní věci. Kocovinu zvládal normálně. Konopí: První zkušenost s kouřením marihuany v 15 letech od přítele sestry. Nic významného mu to nepřinášelo, bral ji jako součást životního stylu. S kamarády ji pěstovali a prodávali. Nikdy neužíval denně. Max. tak 3-4 jointy za týden před ukončením učiliště. Jinak příležitostně. Dost pak také kouřil v době pobytu v Anglii. Společně s pervitinem pak nikdy. To spojení mu působilo zle. Automaty: Naopak s užíváním pervitinu bylo spojené noční hraní na automatech. Podle Adama to souviselo s účinkem pervitinu, kdy se cítil hravě, neohroženě, vesele, mimo realitu. Bez něj by pravděpodobně nikdy nehrál. Bavilo ho hraní, nebyla tam vidina výdělku. O spousty peněz tím ale přišel. Tehdy si jich nevážil. Peníze na drogy si většinou vydělal řádnou prací, jedenkrát z prodeje počítače, a pak ta půjčka. Pervitin: S pervitinem se setkal poprvé v 18 letech, kdy šel opilý z večírku a kamarádi, co potkal, mu ho nabídli. Nebránil se, naopak ho lákalo něco nového, jak říká sám. Aplikace byla intravenózní a účinek se Adamovi moc zalíbil, uvolnění, příval energie, „narostla mu křídla“. Další dávku si dal po týdnu a ty kamarády už vyhledal sám. Od té chvíle ho užíval denně, asi 0,3g. Použil všechny své ušetřené peníze, prodal i počítač. Tou dobou pracoval v té továrně. Injekční stříkačky si kupovali společně a měli každý své. Adam by nikdy s nikým stříkačku nesdílel, ani svoji nepůjčil. Byl v kontaktu i s prodejem pervitinu, ale sám neprodával. Doma neužíval, jednou v práci. Pervitin bral intenzivně 3 měsíce. Byl například i 10 dní mimo domov a neozval se. Rodiče ho následně donutili se přiznat a řekli, že se musí léčit. Nijak ho ale nenutili, chtěl. Místní psychiatr napsal doporučení, ale čekací doba 1 měsíc. Obvodní lékařka mu proto již napsala pracovní neschopnost a měsíc abstinoval pod dohledem u rodičů. Léčbě v PL v Červeném Dvoře předcházel ještě třítýdenní detox. Samotnou čtyřměsíční léčbu absolvoval úspěšně celou, ale jak říká, moc na sobě nepracoval. Po návratu svoji závislost zametl pod koberec a i přes doporučení na ambulantní doléčování nechodil. Tolik si věřil, že to zvládne sám. Následovalo skvělých 7 let abstinence. Nezrelapsoval i přes nabídky přátel. Měl z toho strach, 50
z následků, halucinací atd. Ve svých 27mi letech, kdy žil šťastně s Lucií, si nakládal až moc práce. Lucka mu vyčítala, že je s ní málo doma a stále pracuje. Potřeboval a hledal nějaké uvolnění. Našel ho jednak v alkoholu, pak bohužel opět i v pervitinu. Zkontaktoval, opět v opilosti, právě známého dealera. Zpočátku užíval intranasálně z přesvědčení, že si dá jednu „čáru“, bude mu to stačit a závislost nemá tak šanci vzniknout a vrátit se v plné síle. Postupně si ale dával denně vícekrát, až i nitrožilně. Opět byl zpátky „v tom“. Pervitinové jízdy trvaly někdy i 15 dní vkuse. Prodělal dokonce asi i dvě toxické psychózy, halucinace, bludy, stíhy. Nikdy ale nepotřeboval akutní lékařskou pomoc, i když si v důsledku jedné psychózy sáhl až na samé dno. Dokázal 3 týdny sám abstinovat, dohnal resty v práci a zase tomu propadl. Střídal i denně noclehy u různých uživatelů, i jednak z toho důvodu, že měl pocit, že mu chtějí ublížit, až nakonec skončil sám. Hodně shodil na váze. Ubližoval rodičům, kteří se trápili, a nestíhal pracovní zakázky. Lhal přátelům i sám sobě. Sám uznal, že takhle žít nechce, že už dál nemůže, protože i ztratil smysl života. Měl o sebe strach. Současnost: Rozhodl se pro druhou léčbu, na které je nyní v PL v Havlíčkově Brodě. Díky známé nemusel absolvovat detoxifikaci na oddělení 1. Odbyl si 3 dny detoxu u rodičů a rovnou nastoupil na oddělení 1A na střednědobou léčbu. Jinak oba odvykací stavy zvládal dobře. Nemá farmakoterapii. Úkoly plní včas, i s předstihem. Léčbu plánuje na 6 měsíců (maximální délka), což je podle něj to nejmenší, co pro abstinenci může udělat. Věří si, cítí se silný. Chce vytrvat a po současné léčbě docházet na doléčování. Na začátku se chce vrátit k rodičům a později (i na doporučení nynější terapeutky v léčbě) bydlet sám. Táta ho teď hodně podporuje, ale oba rodiče to označují jako poslední šanci a pomoc z jejich strany. Myslí si, že doposud byl v léčbě úspěšný. Aktuálně se cítí bez většího naplnění, a že by na něj někdo tlačil, tak se snaží tlačit sám na sebe. Vymýšlí dvě typické situace, při kterých bral či hrál. Chtěl by být dobrým a skromným člověkem.
7.2 „Touha po štěstí“ Davidovi je 27 let a narodil se ve východních Čechách, je bezdětný, svobodný. V léčebně je společně s detoxifikací téměř 4 měsíce. Má schválený životopis a ujasňuje si dvě typické situace, kdy užíval. Léčí se, neboť je závislý na benzodiazepinech a alkoholu, který mu
51
nahrazoval léky. Ústavní léčbu absolvoval již několikrát, především pro léčbu úzkostí. Rodinná anamnéza Matka: David je jedináček. Jeho mamince Kateřině by bylo letos přesně 50 let. Píši bylo, neboť Davidovi maminka více jak před třemi lety zemřela. Maminka pracovala jako sekretářka ředitele v Lesích ČR. Svou práci měla ráda. Předtím byla zaměstnaná také jako laborantka, vystudovala chemicko-technologickou školu. Milovala zvířata, chtěla původně zemědělku. Pokud zrovna neměla co dělat, tak psala stovky dopisů rodině, přátelům, známým atd. Po 5 měsíců trvající známosti si vzala jeho otce a v té době již byla v jiném stavu. Jejich vztah byl idylický. Poté, co se David narodil, tak došlo k razantní změně otcova chování. Začal nesmyslně žárlit na všechny v Kateřinině okolí - na Davida, maminčinu rodinu, sestru, přátele atd. Začal ji týrat, jak psychicky tak i fyzicky. Nejhorší věc, kterou si David z té doby pamatuje (byly mu 4 roky), že otec matku zbil, když se vrátila z výletu do Holandska. David má od té chvíle tik v očích, za nějž se stydí a snaží se ho skrývat. Jeho samotného otec, až na jednu výjimku, neuhodil. Jedenkrát ho praštil do tváře, kvůli rozbitému hrnku. Kateřina až později svému synovi řekla, že manželovi naznačila, že pokud Davida uhodí, tak ho zabije. Podle slov Davida je to zvláštní, ale táta se v tomto směru mamky bál. Nikdy prý sám nepochopí, jak mohla maminka s otcem vydržet, a to až do Davidových 7mi let, kdy přišel rozvod. Jednou, když Davidovi bylo asi 12 let, onemocněla chřipkou. Jelikož byla často doma s nemocným synem, tak nepřestala i přes chřipku chodit do práce. Ráda pracovala a chodila mezi lidi. Tímto rozhodnutím se bohužel rázem změnil život její, Davidův, babičky i tety. Začalo to maminčinými častými nemocemi, jako zápalem plic, průdušek, angínami. Když se jednou v létě vrátil David z tábora, řekl mu kamarád, že maminku Kateřinu odvezla záchranka do nemocnice. Zjistili jí stafylokoka, usazeného na srdci. Verdikt lékařů byl nemilosrdný – částečně snížená imunita, poškození mozku, vada na srdci, poškozená játra, slinivka a klouby. Již se nikdy neuzdravila. Pro Davida a jeho babičku začal kolotoč. Pokud mamince bylo hodně špatně, tak přijela a o vnuka se starala. Většinou byl ale sám s matkou. Maminčin přítel Libor (byli spolu již chvíli před rozvodem) se rovněž hodně staral, jak o ni samotnou, tak i jejího syna. I tak se musel David naučit vařit, prát a uklízet. Libor to občas neunesl a opíjel se. Nebyl nijak agresivní, ale také s ním nebylo kolikrát k vydržení. Davidova matka začala postupně tloustnout a tím, jak neustále ležela doma a dříve byla společenská, extrovert, začaly u ní propukat deprese a úzkosti. 52
Brala proto Neurol i antidepresiva. Na Neurolu se stala pravděp. závislá, taky pravidelně kouřila. Byla malátná a ospalá, ale David netušil, že to souvisí s tím lékem. Měla i cukrovku. Jediným světlým obdobím bylo, když potkala Romana, právníka z Hradce Králové. Jemu se podařilo nevídané, a to dostat Kateřinu občas ven, do přírody na procházky. Bohužel po několika měsících to vzdal. Neunesl, jak se Kateřina ničí a většinu času prospí, a opustil ji. Davida to hrozně mrzelo, nejen proto, že měl Romana rád. Již ho nikdy neviděli. Poté vzala matka na milost zpátky Libora. Po Davidově pokusu o sebevraždu na tom byla velmi špatně. Jednoho rána ji pak David našel v koupelně s podřezanými žilami. Zavolal záchranku. Důvodem byly opravdu neúnosné stavy úzkosti a deprese. Vypila tehdy i okenu v domnění, že ji uklidní. Týden byla v nemocnici a 5 týdnů v PL v Havlíčkově Brodě na oddělení 14. Po návratu jí bylo na chvíli lépe, avšak brzy se její psychické problémy vrátily. David se i pak nadále, v době již vlastních psychických problémů, snažil starat o domácnost a hlavně mamce vařit. V roce 2009 ji museli akutně převézt do nemocnice, neboť jí zkolabovala plíce. Měla plicní embolii. Operovali ji. Bylo to pro Davida i jeho tetu Zuzanu vyčerpávající období. Střídali se u ní v nemocnici. Tři týdny ležela na ARU napojena na plicní ventilaci a 2 měsíce pak na oddělení JIP. Libor jí do nemocnice přinesl Neurol a David jej našel. Návštěvy Liborovi však zakázat nemohli. Udělal to pak znovu a Kateřina po něm zcela otekla, že neviděla a nemohla pít. David mu pohrozil trestním oznámením. Paradoxně personál z činu podezříval Davida a tetu. Maminka podstoupila také tracheotomii. Když ji pustili domů, nedokázali již s Davidem normálně mluvit. Pokračovala totiž v kouření i přes své hrozné zdravotní potíže, což samozřejmě Davidovi vadilo. Všichni ji neustále prosili, aby přestala. Strašně kašlala a ucpávala se jí zavedená trubička. Kouřila ale dál. 11. Března 2010 byl den jako každý jiný. Matka poprosila Davida, aby zavolal sanitku, že jí není dobře. On na truc odmítl, že si ji může zavolat sama atd. Odpoledne ji nakonec sám zavolal, sbalil kabelku a ne zrovna mile se rozloučil. Už ji nikdy neviděl. Zemřela v sanitce na infarkt. Bylo jí necelých 47 let a Davidovi 24. Se zařizováním pohřbu mu naštěstí pomohla teta Zuzana. Tu hroznou zprávu a termín pohřbu zavolal David i svému otci. Snad prý poprvé z rozhovoru s ním cítil David pochopení a možná i lásku a slíbil svému synovi, že přijede. Nakonec ale den před obřadem zavolal, že nepřijede, že s Kateřinou neměl už nic společného. Otec: Otec Ladislav, vyučený zámečník. Ve svých 21 letech se na vojně seznámil s Kateřinou. Nekuřák. Jak jsem se již zmínila, tak po narození Davida se vztah otce k mamince 53
rapidně změnil. Nejspíše k tomu pomohlo silné upnutí Kateřiny na nemocného syna, kterému lékaři ihned o narození diagnostikovali epilepsii. Možná se cítil hodně odsunutý a nepotřebný. Vesměs má David na tátu bohužel špatné vzpomínky, právě díky jeho chování k matce. Syna prý moc nevychovával. Jezdili sice společně na hory, výlety apod., ale na nic konkrétního si David nevzpomíná. Po rozvodu se otec odstěhoval zpátky do svého rodiště a založil novou rodinu, pak se oženil i potřetí. Navštěvoval Davida občas, párkrát do roka. On za ním a babičkou jezdil o letních prázdninách a to bylo vše. Vlivem svého nízkého věku si malý David neuvědomoval, jak táta strašně matce ubližoval. Po nástupu na SŠ ale otce přestal téměř navštěvovat a Ladislav sám zájem taky nikterak neprojevoval. Postupně se vztah k otci měnil v nenávist, která vygradovala, když odmítl přijet na mámin pohřeb. Až nyní v léčbě, pomocí psychoterapie a hlavně díky rozebírání rodinných vztahů v rámci arteterapie, začíná David pochybovat, „zda byl táta jen černý“? Jestli chyba byla jen na jeho straně? – pravdu se již asi nikdy nedozví, ale prý možná nastane den, kdy mu syn odpustí a vznikne vztah založený na důvěře. Musí to být ale oboustranné. Ostatní příbuzní: S babičkou z maminčiny strany měl hezký vztah, hodně se o něj starala. Kouřila. Asi před 6 lety zemřela. Byla již dlouho nemocná, ale i tak nikdo nečekal tak rychlý konec. Zemřela totiž na prasklý žaludeční vřed v nemocnici. Strýc chtěl dokonce tuto nemocnici žalovat, ale upustil od toho. Dědu si moc nepamatuje. Zemřel na rakovinu ledvin. Prarodiče z otcovy strany – za babičkou jezdíval na prázdniny. Dědu nepoznal, brzy zemřel. Opilého ho přejel autobus, byl prý alkoholik. Velkou oporou Davidovi vždy byla a hlavně nyní stále je teta Zuzana s celou rodinou, má 2 děti. Dětství: Maminka se snažila synovi všechno různě vynahradit. Jezdívali spolu často na hory, na chalupu, chatu a všelijaké výlety po celé republice. Vánoce trávil u tety Zuzany, maminčiny sestry, a strejdy Pavla a jejich dětí. Davidovo dětství bylo prý hezké. Velká rodina, maminčini přátelé – to vše v něm vyvolávalo pocit, že o nic nepřišel. Vzpomíná na to rád. Občas ho mrzelo, že je jedináček. Způsob výchovy: Protože byl David jako dítě často nemocný, a především pak od narození trpěl epilepsií, tak ho maminka hodně hlídala a spousty věcí zakazovala. Třeba sport. I když pak párkrát s nějakým sportem začal, musel přestat kvůli silným bolestem hlavy. Neexistovalo, aby zůstal do určitého věku sám doma – to mu strašně vadilo. Stále slýchal: 54
„nedělej tohle, nechoď támhle“ atd. Sám si myslí, že to bylo z matčiny strany někdy opravdu až hodně moc přehnané, úzkostlivé až patologické. Žádný alkohol byl samozřejmostí. Osobní – zdravotní a sociální anamnéza Zdravotní problémy: Davidův porod byl s komplikacemi, nedýchal. Byla mu také jako novorozenému diagnostikována epilepsie. Záchvaty měl pouze na počátku. Pak se léky a kontrolami nemoc ustálila. Ve 3 letech zjistili, že má alergii na pyl a prach. S tím souviseli časté záněty průdušek, zápaly plic, senná rýma. Prodělal běžné dětské nemoci, operaci mandlí. Měl zlomenou nohu. Od 8mi let David jezdíval pravidelně do lázní. Pobýval v Jeseníkách a několikrát v Jánských lázních. Trpíval migrénami, které postupně ustaly, ale občas se ještě nyní objeví silné bolesti hlavy. Bral tedy pravidelně léky na epilepsii a alergie (ty bere stále). Asi v 16 letech mu díky medikaci a možná i maminčině přehnané starostlivosti epilepsie zcela vymizela. Nemusel brát léky a chodit na kontroly. Bylo to něco jako malý zázrak a maminka Davidovi slíbila, že mu další rok zaplatí dovolenou, kam bude sám chtít. Bohužel díky jeho způsobu života se asi ve 23 letech nemoc vrátila. Následovalo užívání antiepileptik, ale i několik záchvatů spojených především s abstinenčními/odvykacími stavy od BZD. Testy na HIV a žloutenky měl negativní. Psychické problémy: Asi v 19 letech, se kvůli nešťastnému rozchodu s přítelem Michalem pokusil poprvé o sebevraždu – vzal si od matky zhruba 8 Neurolů a zapil je 2 litry vína. Z komatu se probral asi po třech dnech. Dostal i elektrošoky, kvůli zástavě srdce. Lékaři nevěřili, že přežije. Nevěděl, kde je a co se vůbec stalo. To mu řekli až matka s babičkou a Liborem, když přišli za ním. Ublížil tím především mamince, která to v sobě dusila a pokusila se o sebevraždu také. Rozchodem s Michalem, svým následným pokusem o sebevraždu a mamčiným také, se Davidovi život převrátil naruby. Odešel ze školy a naopak začal docházet (v 19 letech) k lékařce/psychiatrovi (stejné jako maminka), která mu předepisovala Neurol na úzkosti. Rovněž měl předepsaná antidepresiva. Ty bral ale nepravidelně, tak nakonec přestal úplně. Také měl problémy s nespavostí – občas si vzal Stilnox, ale zabíral i Neurol. Zpočátku bral 3 denně a vše se zdálo být v pořádku, starosti byly pryč. Doktorka se snažila o snížení dávek a změnu za Lexaurin či Oxazepam, ale David si většinou prosadil Neurol. V případě potřeby vzal od mamky. Byl to počátek problémů s léky. Jeho psychické potíže také pokračovaly dál (hl. úzkosti). V zimě roku 2005 byl tak hospitalizován poprvé v PL v Žamberku. Pobyt trval 5 týdnů, dávky léků snížili o minimum, takže vlastně nedošlo k „žádné“ změně. Vrátil se tam po několika týdnech 55
poté, co si demonstrativně pořezal zápěstí. Odtamtud ho později převezli do PL v H. Brodě. Pobyt trval 6 týdnů, a dle Davidových slov na něj měl pozitivní vliv. Léků se však vzdát nedokázal. Bohužel také následovalo opětovné sebepoškozování po nešťastném rozchodu (řezání nůžkami a nožem na rukou). Maminka byla z Davida nešťastná. Další pád na dno, nadužívání spousty léků a léčba přišly po maminčině pohřbu. Tenkrát šel David za svým psychiatrem, který mu pak přednostně domluvil léčbu na Psychiatrické klinice v Hradci Králové. Tam David strávil 5 týdnů, ale problémy s léky zůstaly. Měl léky u sebe na oddělení. Absolvoval pak také ještě pobyt v Brodě na oddělení 14. Po návratu domů pro něj přestalo téměř vše existovat. Nereagoval na nabízenou pomoc od okolí, vše odmítal, chtěl být sám. Byly jen prášky, alkohol a on sám. Všem jen lhal. Doktorovi, tetě, přátelům. Vymyslel si cokoliv, aby dosáhl svého. Uměl dobře hrát a s lidmi manipulovat. Pocity úzkosti se střídaly se strachem a obavami. Jediné, co mu v tom alespoň trochu pomáhalo, byly léky a alkohol. Krabičku 2mg Rivotrilu byl schopen spotřebovat do tří dnů. Zkoušel cokoliv, ale nic nemělo na účinek benzodiazepinů (dále jen BZD). Vzpomíná si, že měl diagnostikovanou poruchu přizpůsobení, pak také smíšenou poruchu osobnosti. Vzdělání: Chodil do mateřské školy. Kvůli častým nemocem nastoupil David do 1. třídy ZŠ s ročním odkladem. Měl štěstí, že většina spolužáků bydlela na stejném sídlišti. Proto se s nimi rychle skamarádil a s mnohými je v kontaktu dodnes. Číst se naučil asi v 5 letech. Měl výborný prospěch a učit doma se skoro nepotřeboval. Jedině matematika mu moc nešla. Díky časté nemocnosti měl hodně zameškáno. V 15 letech David nastoupil na obchodní akademii (maturitní obor) do okresního města, takže musel denně dojíždět. Hlavním lákadlem pro něj byla francouzština. Studium si tam vybral sám, avšak občas toho pak litoval. Bavilo ho i právo, ale účetnictví se pro něj postupně stalo zlem. Tím jak každý den jezdil do školy, začal stále více času po vyučování trávit s lidmi, spolužáky z města a okolí. Chodili pít do městského parku, restaurací. Jedna z místních restaurací se stala na jistou dobu bohužel jejich dočasným „domovem“ a především pro Davida zdrojem strašlivého zážitku. Zpočátku mu nebylo divné, že měl útraty zadarmo a byl tak privilegován. Asi v 19 letech po rozchodu s Michalem, dalších osobních i rodinných problémech se rozhodl ve 3. ročníku pro ukončení studia. Nedokončil také autoškolu. V budoucnu by si chtěl maturitu dodělat, ale určitě by nešlo o ekonomický obor. Záliby: David chodil do několika kroužků – na angličtinu, která ho moc nebavila, do přírodovědeckého kroužku a v létě jezdil na tábory pořádané místním domem dětí a mládeže. 56
Moc ho tábory bavily. Ke sportu nemá vůbec žádný vztah, díky zdravotnímu omezení v dětství. Zkoušel plavání, i závodní ale bolesti hlavy díky epilepsii mu nedovolily pokračovat. S maminkou jezdili společně na hory, na kola. Má rád cestování, přírodu, zvířata, čtení. Nyní má kocourka. Finanční situace: Po smrti Davidovi maminky a jeho dvou absolvovaných léčbách se začalo řešit dědictví a Davidovy dluhy. On téměř nikdy neotvíral poštu. Teta s rodinou dali vše dohromady. Vyšly z toho dluhy u Komerční banky, Vodafonu, Telefonicy, dopravního podniku a nemocnice přibližně za 300 tisíc korun. Splatily se z dědictví a také zdědil byt. Žil pak z peněz z podpory a z dědictví. Ty mu posílala pravidelně teta, která ho spravovala. Je za to rád, neboť věděl, že mít je všechny u sebe, tak je utratí (hl. za léky a alkohol). Právní problémy: Když neměl peníze a nutně potřeboval, kradl alkohol nebo jídlo pro kocoura. Ne mnoho a ne často, pouze když to bylo nevyhnutelné. Cítil se při tom hrozně, ale musel, aby zahnal své stavy úzkosti. Partnerské vztahy: Asi kolem 15. roku si přiznal, že je sexuálně orientován na muže. Maminka to nakonec nesla dobře. Spolužák jednou tvrdil, že číšník z výše jmenované restaurace by se mu mohl líbit. Nakonec se z toho ale vyklubala nechutná hra majitele oné restaurace, který byl gay a chtěl, aby byl David jeho chlapcem. Na jednom večírku u toho majitele se David poprvé opil, avšak mu do pití dali i prášky na spaní. Ráno zjistil, že byl ve svých 16 letech znásilněn. Následný pocit dle Davida nelze popsat slovy, ale nejvíce asi převažoval pocit ponížení a znechucení. Nikdy to nikomu neřekl. Toho muže poté ještě potkával, a když mu jeho zneužití vyčetl, udeřil ho muž zezadu a David skončil od krve v bezvědomí ležet na chodníku. Přátelé Davida zavolali policii, ale ta vše zametla pod koberec. Davidovi se naštěstí podařilo tento hrůzný zážitek zázrakem vytěsnit z hlavy až do současné léčby. Uběhl první školní rok na střední a bylo tu léto u babičky. David se tam tolik nudil, že zavítal do města a také na internet. Díky chatu tehdy potkal o 9 let staršího Michala a okamžitě spolu začali chodit. Davidovi bylo 17 let a vztah s Michalem byl jeho prvním vážnějším vztahem. Za 2 týdny David odlétal na slíbenou (od mamky) dovolenou na Krétu. Po návratu se jeho život prý změnil o 180 stupňů – stále častěji pobýval v Praze a Michalův byt se stal i bytem Davida. Jezdili společně i domů. Maminka měla Michala ráda. Davida začal neskutečně bavit život ve 57
velkoměstě, život s Michalem – značkové oblečení, luxusní večírky plné alkoholu, který pil David jen tak pro zábavu, navštěvovali hudební akce, festivaly atd. Michal vzal Davida rovněž na výlet do Paříže. Podle Davida to byla ale hrozná dovolená, neboť se spolu jen hádali kvůli maličkostem, a to pokračovalo i po návratu zpět do Prahy. Do toho se přidaly starosti se školou, o mamku. Jak David říká, tak Michala miloval, ale nedal mu to nikdy najevo. Bral Michalovu lásku, péči, dárky atd. jako samozřejmost. Rozešli se, ale po třech týdnech se k sobě vrátili. Při oslavě bývalý Michalův přítel, jenž Davida chorobně nenáviděl, nalhal Michalovi, že jej David podvedl. Bránil se, pravda to nebyla, ale nestačilo to. Chodili spolu 2 roky. Později David přišel na to, jakého významného člověka a ideálního partnera v Michalovi ztratil, a ještě to slyšel ze všech stran. Litoval, že mu to nikdy neřekl. Díky tomu následoval zmíněný pokus o sebevraždu. David říká, že chtěl opravdu zemřít. Dále měl několik krátkodobých známostí, ale nic vážného. Asi před 6 lety poznal Lukáše. Byl o 5 let starší a živil se jako model a produkční. Davidovi s ním bylo dobře. Po několika měsících mu ale oznámil, že je již mnoho let zadaný a s Davidem si jen užíval. Vedlo to k masivnějšímu užívání léků, alkoholu a sebepoškozování. V roce 2007 v létě se David seznámil s Petrem z Prahy. O Davidově závislosti na lécích věděl od začátku. David jezdil za Petrem každý víkend a byl spokojený, i proto, že tak strašně miloval Prahu. Po půl roce vztahu nabídl Petr společné bydlení. David byl z návrhu nadšený. Jednou o víkendu ale udělal něco, co nikdy předtím ani potom – ze zvědavosti si přečetl zprávy v partnerově mobilu. Bohužel přišla další rána ve vztazích. Objevil několik SMS zpráv od mnoha mužů z celé Prahy. Sbalil si ihned věci, odešel a Petra už nikdy neviděl. Strach z možných pohlavně přenosných chorob ho dohnal na testy. Byly naštěstí negativní. V posledních nejhorších letech před touto léčbou žádný vztah neměl. Posledním a stále aktuálním Davidovým vztahem je ten s Jakubem. Potkali se letos v lednu v léčebně v Brodě, kam Kuba rovněž nastoupil na léčbu. Jakubovi je 25 let a má přerušené studium na Akademii výtvarných umění. Byli si sympatičtí hned od počátku, trávili spolu spousty času a po krátké době si řekli, jak to mezi sebou mají, že se milují. Avšak na oddělení jsou bližší vztahy samozřejmě zakázané a tak nějaké utajování bylo velmi psychicky náročné, hl. David se bál, aby nebyl vyhozen. Strachem nejedl a skoro nespal. Uznali, že nejlepší bude se přiznat. David se svěřil své terapeutce a dostali 3 možnosti. Jakub se rozhodnul, že odejde, protože možnost aby zůstali v léčbě oba, ale měli zakázaný styk a komunikaci vůbec, pro 58
ně nebyla přijatelná. "Za Kubovo jednání mu jsem a vždy budu vděčný", říká David. Nyní je v léčebně v Bílé Vodě. Píší si stále dopisy a těší se, až budou moci být spolu. Jakub je pro Davida po mnoha letech člověk, který mu dal naději, že může být konečně šťastný. Pracovní anamnéza Po předčasném ukončení obchodní akademie nastoupil do firmy jako telefonní operátor. Práce ho bavila, uměl s lidmi komunikovat. Díky lékům byl ale malátný, unavený. Párkrát si i díky alkoholu a lékům musel vzít volno. I přesto však patřil mezi nejlepší. V práci si našel spousty přátel. Byl tam s pauzou celkem 3 roky (nejdelší období zaměstnanosti). Pak byl na úřadu práce a měl poté již jen příležitostná místa, krátkodobá. Na začátku roku 2009 dostal David od známých místo vedoucího jejich trafiky nedaleko bytu. Moc ho to bavilo, protože má čtení obecně, noviny i časopisy rád. Během mamčina zhoršeného zdravotního stavu trafika zkrachovala a David byl bez práce. Pracoval tam asi půl roku. Zkoušel práci v telemarketingu, ale zjistil, že to není nic pro něj. Nejdéle nezaměstnaný byl asi 3 roky. V současné době je veden na ÚP. Drogová anamnéza Tabák: Kouřit začal David v 16 letech po vysazení antiepileptik. Kouří dodnes. Maximum 30 cigaret za den. Rád by přestal. Z jiných návykových látek, mimo alkoholu a léků, vyzkoušel i.n. v 18 letech pervitin (celkem asi 3 krát). Účinek byl fajn, podobný BZD, ale „dojezd“ byl strašný. Jednou extázi a lysohlávky. Marihuanu měl párkrát v době dospívání a naposledy před touto léčbou před posledním epileptickým záchvatem. Alkohol: Poprvé ho ochutnal v 16 letech na diskotéce. Vypil asi 3 piva a nijak zvlášť ho to prý neoslovilo, ale nezanevřel na něj. První ochutnání také nejspíše souviselo s pozitivním verdiktem od lékařů, že Davidova epilepsie je pryč. Do té doby se mu totiž úzkostně a poctivě vyhýbal. Prvně se opil na oslavě u majitele restaurace – v alkoholu měl i léky na spaní a následovalo již zmíněné znásilnění. Na střední škole popíjel často s kamarády. Později (asi ve 20 letech), při již probíhajících problémech s léky, využíval alkoholu jako náhražku za ně, ke zklidnění, proti úzkosti a strachu. Zvládnul třeba i 15 piv za den. Po rozchodu s Lukášem, zvýšeném braní a nedostatku léků opět hodně pil. Byl schopný vypít 5-8 piv nebo 2 litry vína. Alkohol hrál pro Davida prim především, pokud neměl dostatek nebo žádné léky. Před současnou 59
léčbou pak převažovala vodka, rum, gin, becherovka atd. Nepil s mírou, opíjel se a skončil i na záchytné stanici. Kocoviny byly těžké. Léky: Po prvním pokusu o sebevraždu, kdy si vzal 8 Neurolů a zapil alkoholem, následovalo pravidelné braní díky předpisu od lékařky. Snažila se pak jednak snižovat postupně dávky, tak i změnit léky. David si prosadil ale Neurol. V té době začal pracovat a užívání vyšších dávek léků na něm bylo znát. Bral je proto brzy ráno a pak až po práci. Pokud se stalo, že mu léky nevyšly, nahrazoval je tedy alkoholem. Úzkosti ale pokračovaly a přišla 1. léčba v PL díky právě úzkostem, poté ihned další po demonstrativním sebevražedném pokusu. BZD se i po úspěšné léčbě vzdát nedokázal. Dávky rapidně zvýšil po dalším nešťastném rozchodu (s Lukášem), a když léky došly, zase pil. Smrt maminky před třemi lety byla další ohromnou ránou pro Davidovu psychickou stránku. Lékař mu předepsal Rivotril, a vlastně celý týden před pohřbem byl pod jeho pernamentním vlivem. Skoro nejedl, nepil. Samotný obřad ustál také hl. díky množství léků v sobě. Jejich dávky se postupně zase navyšovaly, že krabička 2mg Rivotrilu vystačila maximálně na 3 dny. Zkoušel cokoliv, i dávky antiepileptik, ale nic nemělo na účinek BZD. Přešel na víno – za den vypil tak 2 litry, a i když mu z toho bylo druhý den hodně zle, zvracel, bolela ho hlava, břicho, tak přesto si šel koupit nové. Kamarádi ho zvali třeba jen někam na týden, ale on odmítal. V bytě uklízel třeba jen jednou za 2 týdny nebo za měsíc. Zanedbával sebe, svou hygienu. Bylo mu to jedno. Jediný, o koho pravidelně pečoval a kdo byl Davidův věrný společník a podpora, byl jeho milovaný kocour. Bez svého kocourka by ty poslední zhruba 3 roky před současnou léčbou prožíval či spíše přežíval úplně sám. Vracely se mu vzpomínky, i výčitky ze smrti matky, že se ten den mohl chovat jinak, zavolat dříve pomoc, i když mu bylo milionkrát řečeno, že by to bohužel takto dopadlo v každém případě. Davida zahltily i výčitky vůči vztahu s Michalem. Objevily se u něj paranoidní představy, že mu chce někdo ublížit. Dávky léků se stále rapidně zvyšovaly na minimálně 5 mg Rivotrilu denně, bez nichž nemohl už normálně fungovat, spát, jíst. Protože peníze došly, šel krást a již mu bylo úplně jedno, jestli bude chycen. Hlavně jídlo pro svého kocourka, který ho držel nad vodou. Nemyslel díky němu na sebevraždu. Hodně zhubnul, neholil se a kouřil občas i 30 cigaret denně. Závislost na Rivotrilu překonala prý vše, co do té doby zažil. Pokud jej neměl, následovalo úporné zvracení, až z absolutního vyčerpání na toaletě omdlel. Měl také obrovské bolesti. Nereagoval na zvonek, neotvíral. Maximální denní dávka jakou si byl schopný vzít je 60
k neuvěření – 30 tablet 2 mg Rivotrilu. Není možné, že tuhle koňskou dávku přežil, nepadl do bezvědomí a má nyní v pořádku játra. V zimě v roce 2011 spadl obličejem do střepů. Teta na pokraji svých sil společně s lékařem přemluvili či spíše donutili Davida k nástupu na nynější léčbu na oddělení 1 v PL v Havlíčkově Brodě. Nastoupil. Čekala ho těžká zkouška. Snižování dávek Rivotrilu na detoxu trvalo 7 týdnů. Stále sliboval, že půjde na oddělení 1A na střednědobou léčbu, avšak po necelých 10 týdnech odešel. Doma na něj vše „spadlo“. Věděl, že se k BZD jen tak nedostane, tak již po několikáté sáhl po alkoholu, a to tvrdém – rumu, vodce…atd. Za den zvládnul celou láhev, 0,7 litru. Netrvalo dlouho a byla z něj naprostá troska. Poté naprostou náhodou potkal dávnou kamarádku a u ní doma objevil několik krabiček Rivotrilu – domů odcházel se dvěma. Dal si jich najednou asi 5. Zbytek mu vydržel pár týdnů. Kamarádka ho pak pravidelně zásobovala, což ale netrvalo věčně. Davidovi se, nejspíše díky svému umění s lidmi manipulovat, podařilo svého psychiatra přemluvit k předepisování Diazepamu. Ten mu ani jednou nevydržel do další návštěvy, a proto přišel na řadu opět alkohol. Nedařilo se mu odhadovat jeho množství a párkrát jej sousedi tahali opilého domů a skončil dokonce i na záchytce. Nastalo utrpení – byl schopný zvracet ve frontě u pokladny, zkolaboval u bankomatu, nepoznával sousedy. Při „absťáku“ z léků navštívil zmíněnou kamarádku s tím, že snad bude nějaké léky mít. Měla, ale nabídla mu i cigaretu marihuany. O dvě hodiny později David dostal v obchodě epileptický záchvat a byl odvezen záchrankou na JIP na neurologii. Byl to již několikátý záchvat od návratu nemoci (ve 23 letech). Nikdo nedokázal s jistotou říct, zda důvodem navrácení epilepsie byly abstinenční příznaky po vysazení BZD nebo vykouřený joint, ale spíše to bylo spojené s právě s BZD. O měsíc později narazil s 4,5 promilemi v krvi do zrcadla a skončil opět v nemocnici, kde mu zašili tržné rány a řekli, že může být rád, že nepřišel o oko. Za krátkou dobu dostal David obrovský strach, jak by se to mohlo opakovat. Zavolal 112 a týden pobyl na psychiatrii v Pardubicích. Teta Zuzana mu pomohla doma zabalit a potom odvezla do H. Brodu na odd. 1 – detox 5 týdnů, kde započal léčbu v prosinci 2012 a posléze pokračoval a stále pokračuje na odd. 1A. Současnost: Odvykací stav byl podle Davida strašný – úzkosti, třes vnitřní i vnější. Na detoxu předcházejícímu této léčbě se objevil i epileptický záchvat. Ještě chvíli dostával BZD. Jako současné zdravotní problémy se u něj objevují pravidelné bolesti hlavy, kloubů, únava, téměř neustálé bolesti břicha, pocity na zvracení, které souvisí s psychickými potížemi a jsou také 61
dozvukem odvykacího stavu po BZD. Cítí se denně večer naprosto bez energie, protože ji veškerou dává do toho, jak působí. Hodně moc mu záleží, aby ho ostatní viděli, jak on sám chce. Jakoby se skrývat, nemuset vysvětlovat své pocity. Používá masku, ale až tady v léčbě. Psychicky není vůbec v pohodě, má pravidelně strašné sny. Aktuální farmakoterapie: na noc Chlorprothyxen, bere léky na poškozený jícen (následek nadužívání léků+alkoholu), léky na epilepsii, na alergii, antidepresiva. Chodí na arteterapii a má za sebou hippoterapii, o které říká, že byla naprosto úžasná (maminka se koním věnovala). S paní doktorkou pracují v duchu KBT a moc to prý Davidovi pomáhá. Jak sám říká, léčí se, protože měl strach o svůj život. Vlastně ani nežil, jen přežíval. Od nynější léčby David očekává, že se zbaví úzkostí nebo se s nimi alespoň naučí pracovat a zvládat je. Naučí se pravidelně jíst, chodit ven, více se hýbat. Prioritou však je, a on v to pevně věří, že se již nikdy nedotkne BZD a alkoholu. Co se týče kontroly užívání a pokusů ukončit utrpení závislosti na lécích, tak se o to pokoušel mnohokrát. Maximálně ale vydržel sám abstinovat od BZD týden. U alkoholu se prý o abstinování ani nepokoušel. Jak sám říká, tak dostal velkou šanci a udělá vše, co je v jeho silách. Uvědomil si, jak krátký život je, a že by ho chtěl v klidu a bez závislostí prožívat a užívat si s Jakubem. Nepřemýšlí, že by jim to společně nemělo vyjít. Je tam opravdu silná a vzájemná láska, což je pro Davida jednak těžké a úzkostné, že nemohou být spolu, ale zároveň obrovská motivace.
62
8. ROZBOR KAZUISTIK 8.1 Postup rozpracování Po celou dobu beru v potaz a jako možnou osnovu cíle a výzkumné otázky dané pro tuto práci. Nejprve jsem si rozborem příběhů (kazuistik) označila možné struktury, životní postoje, které působí „patologicky“ a mohly by tak mít souvislost s jistými patologickými rysy osobnosti, dala je s nimi do souvislosti. Rovněž jsem při tom sledovala, jak možné rysy zasahují jedinci do života, do onemocnění závislostí, léčby. Vypsala jsem si své subjektivní hodnocení z rozhovoru – jednak jak na mě klient při něm působil, jak mi připadal – a co jsem v příbězích opoměla. Dále jsem na základě těchto poznatků označila, o jaké možné rysy, maladaptivní chování by mohlo jít a vydedukovala si, dle mého subjektivního cítění a podkladů v teoretické části, specifickou poruchu osobnosti, která by mohla odpovídat těmto strukturám osobnosti. Také jsem u obou klientů vymezila vypadnutí z léčby a relapsy a jejich možnou souvislost s projevy specifické poruchy osobnosti.
8.2 Adam Zajímavým a do očí bijícím, jak v příběhu, tak již při rozhovoru mi přišel jeho postoj k sobě jako extrémně hodnému dítěti, až do chvíle, kdy se to na 2. stupni ZŠ otočilo (možná i proto, že se bral jako extrémně hodný). Až moc hodná prý na něj také byla maminka, která mu většinou vše dovolila. Označuje se i za jejího „mazlíka“. Jí samotnou pak bere jako „Bohyni“, hrozně si ji váží. Avšak s něčím podobným pracuje i nyní v léčbě, kdy má tendenci podobně brát pí. primářku. Idealizuje si ji. Přišel si na to, že lidi dává vždy na nějaký sokl, a tak se je nyní učí brát jako sobě rovné. Naopak otcovská autorita mu chyběla, jak říká díky otcovu opilství – vliv na Adamovo užívání díky „chybějícímu“ otci např. (pije, protože nesnáší samotu), avšak měl by o něj strach při případném rozvodu rodičů. I když otce v jeho práci obdivuje, tak myslím, že ho vnímá trochu jako „slabocha“ a sám by takový být nechtěl – zabránit tomu pracovitostí apod. Porod měl komplikovaný – omotaná pupeční šňůra. V té souvislosti mi připadá jako dosti výrazné a možná patologické jeho rozpovídání o smyslu jeho života. Dostal šanci žít, musí splnit nějaké poslání, nezklamat. Jakoby tím dával až přehnaně najevo svou jedinečnost, důležitost. Stejně tak jsou zabarveny jeho dodatky, že: z jeho narození byl obrovsky nadšený děda, křičel radostí do světa; či rozprava o silném vztahu se sestrou – dodal, že si ho vzala na svatbu jako 63
svědka. Možná v tom byl utvrzován rodiči. Ti mu dali na výběr dvěma hudebními nástroji, vždy se k nim mohl (i přes drogové problémy) vrátit – byla to samozřejmost; platili pokuty; sami mu chtěli zaplatit dluh – je za to rád, avšak do poslední koruny vrátí. Skrze peníze nebyl rozmazlován, naopak učen si jich vážit. Vystřídání spousty krátkodobých koníčků může svědčit o netrpělivosti, či postoji, že pro něj nebylo nikdy nic dost dobré. Jak sám dodal, vždy chtěl více. Jednak v profesním životě – práci většinou měnil pod vidinou něčeho lepšího. Sám chtěl být ve své živnosti také lepší a lepší, což vyústilo v možný až workoholismus a následným zrelapsováním (pervitin). Alkohol bere až nyní jako problém a závislost – také jeho chtěl vždy vypít více a více. Rovněž také v afektu zlosti se rozhodnul odejít z domu, ukončit školu, vydělávat si sám – možná si dokázat, že to zvládne; jako i při jeho živnostenské činnosti tu hromadu práce a zakázek. Velký důraz při rozhovoru na vztah s přítelkyní, jeho důležitost, a také na vše co měli, co si pořídili, či možná spíše on – auto, pozemek, tam postavil zahradní domek, pravidelné dovolené atd. Přítelkyně prý dominantní, udělal hned, co chtěla (vymaloval). Podle mě se ji snažil více, pak i prací (že tak usilovně dělá pro ně oba), dokazovat svoji soběstačnost, schopnost. Zde se objevil problém s trpělivostí ohledně možného společného potomka – strašně mu vadila nejistota, a „neurčení“ kdy budou mít dítě. Následnou nejistotu a nervozitu zaháněl přehnanou prací – snažil se trhat nadlidské rekordy, nedokázal odmítat zakázky. Zpočátku byl dravý po penězích, pak po úspěchu, dokonalosti – chtěl být dokonalý, i pracovně; dělalo mu velmi dobře, když se zakázky líbili a lidé si, třeba i jen sami pro sebe, řekli, že „je to kluk šikovnej“. Na otázku ohledně neúspěchu však říká, že ho zvládá překvapivě dobře (že jsou v životě důležitější věci) a nakopne jej ještě k lepším výkonům. Podle mého názoru, se ale jeho neúspěch v podobě neplnění zakázek, či možná nenaplnění dravé touhy po dítěti, podepsali na návratu k pervitinu. Naprosto nevěřil, že rozpad vztahu je skutečností, že ho tím přítelkyně jen nestraší. Myslí si i nyní, že je to k sobě navzájem táhne (i z její strany), ale v přímém kontaktu nejsou. Hraní na automatech bral jako hru, protože je také prý velmi soutěživý. Ve vztahu mu možná chyběl větší obdiv za jeho úsilí, práci, tak se potom uchyloval sám do hospod, kde dokázal hodiny mluvit s cizími lidmi, o čemkoliv. Zajímavé je také, že vždy měl práci – prý chtěl vždy pracovat a bere to jako součást života. Při zmínění o nezaměstnanosti či o tom, že je nyní na úřadu práce, mi přišlo, že se za to stydí. Na práci v Anglii se nechal nejspíše snadno nalákat nejen z toho důvodu, že je snadno ovlivnitelný a neumí říci ne (jak on tvrdí), ale spíše pak za dokázáním si svých kvalit jinde, na lepším místě. Sám uměl jen německy, nebál se cizího jazyka. 64
Bavilo ho jezdit na tábory jako vedoucí, jako živnostník byl rád, že je sám sobě pánem – možná souvislost s dobrým pocitem řídit něco apod. Na otázku ohledně možných sebevražedných pokusů a myšlenek razantně odvětil, že tohle nikdy, že je velký optimista. Nyní že si až přichází na sebepoškozování užíváním návykových látek, ničil sám sebe. Ve starosti o sebe si nechal na vlastní žádost ze zvědavosti udělat testy a vyšetření na žloutenky i HIV. Rovněž relativně striktně odpověděl, že žádné právní problémy vážné nemá. Patologické rysy osobnosti měli jistě vliv i na průběh a souvislosti s onemocněním závislostí na návykových látkách. Díky své, možná až někdy přehnané, starostlivosti o sebe, by nikdy nesdílel injekční stříkačky, ani nepůjčil. Úzkostlivě si chránil své. Měl strach z halucinací, bludů. Poslední toxická psychóza – díky níž prý málem zemřel – ho natolik vylekala, že se odhodlal k nynější léčbě. Jak také říká, nikdy by nedokázal dlouho dělat něco, co mu ubližuje (udává příklad otcova mnohaletého alkoholismu) – proto šlo možná podvakrát o relativně krátké období užívání pervitinu (alkohol ještě nebral jako problém) následované léčbou. Jeho netrpělivost se na léčbě také možná podepsala – po první léčbě odmítl chodit na doléčování, nechtěl se závislostí již více zabývat, zametl ji pod koberec a věřil ve svou sílu, že nezrelapsuje. Síla a vůle byla jistě obrovská, avšak rány po první léčbě možná potřebovaly doléčit. Význam pak ale hlavně mělo selhání pracovní, vztahové s následkem neadekvátní reakce – vyhledání pervitinu. V nynější léčbě se netrpělivost také objevuje – na počátku hodně svázaný, úzkostný, aby léčbu dobře zvládal, úkoly plnil a plní včas i s předstihem – chtěl by být vyléčený hned. Avšak léčbu plánuje co nejdelší (je to nejmenší, co pro abstinenci může udělat), také zcela v léčbě přestal kouřit – možná tím sobě i okolí (hl. ostatním klientů) dokazuje svoji odhodlanost a schopnosti; plánuje doléčování, věří si, cítí se být silný a zatím v léčbě úspěšný. Aktuálně se ale cítí bez naplnění – chybí vidina dílčího cíle a pocit nátlaku terapeutů. Chce být dobrým a skromným. Při rozhovoru mi Adam přišel jako vyrovnaný, chytrý, rozumný, klidný, sebevědomý a ctižádostivý. Rozhodnutý pro jedinou věc – abstinovat. Udělá pro to maximum. V hlavě má vše jasně srovnané. I přes své sebevědomí mi přišel uzavřený ve smyslu hlubokého vnitřního hloubání, rozmýšlení. Možné patologické struktury jsem rozvedla výše. Jako nejdůležitější bych pak shrnula a vyzdvihla: vysoké sebevědomí, ctižádostivost, avšak zranitelnost, nadměrné hodnocení sebe 65
samého – své důležitosti, jedinečnosti, strach o sebe; přesvědčování druhých o své soběstačnosti, velký strach z jakéhokoliv uklouznutí, neschopnost na uklouznutí adaptivně reagovat, netrpělivost, touha mít vše hned a být ještě lepší, mít více; chce působit dobře, v dětství si myslím, že se objevoval obdiv ze strany matky, poskytován na přání atd. (Praško et al., 2003). Ze zjištěných rysů mi jako relativně jasná a padnoucí připadá narcistická porucha osobnosti. Nesouhlasícími rysy a znaky jsou například pro tuto poruchu typické: nesnášenlivost a nezvladatelnost kritiky, kterou naopak Adam prý velmi dobře snáší a přijímá, ale neumí na ni reagovat a jinou dávat; také si myslím, že jako příčinný, rizikový faktor se v dětství neobjevovalo, či možná o něm jen nevíme, opakované a intenzivní zraňování sebevědomí. Zajímavým znakem, jenž se nyní projevuje v léčbě, je idealizování současného terapeuta (tedy konkrétně pí. primářky), neboť narcistický pacient potřebuje terapeuta, který je „někdo“ (Praško et al., 2003). Jako asi jediný projev vlivu rysů této možné specifické poruchy osobnosti na vypadnutí z léčby mohu označit odmítnutí doléčování po řádném ukončení první léčby. V ten moment u Adama možná převládl pocit studu za závislost na pervitinu a „zametl ji pod koberec“. Podle mého názoru se snažil sobě i svým blízkým dokázat, že abstinovat zvládne již sám, bez pomoci. Respektive bral by pomoc jako své vlastní selhání (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Rovněž v případě svých dluhů by sám nepoprosil o pomoc. První léčbu řádně ukončil, nynější probíhá. V případě relapsů jako takových se dá hovořit „pouze“ o jednom, neboť do současné léčby si Adam nepřipouštěl, že by mohl mít problémy nejen s pervitinem, ale i alkoholem a automaty. Po první léčbě, a asi i v jejím průběhu, věděl, že pít bude, že nechce přestat, nejen proto, že pro něj pití nebylo problémem. Především mu pak byl tzv. „berličkou“ v různých krizích, jako i před zrelapsování pervitinem. Adam jej užíval hlavně pro silný pocit uvolnění, odstranění napětí, stejně jako i v případě pervitinu (u něj ještě dodání energie) – je zde jasně vidět (hl. u alkoholu) jeden z psychologických mechanismů užívání drog, látek, a to „psychoaktivní účinek jako externalizace – obrana i vězení“ (Hajný in Kalina et al., 2008). Na relaps v období plném problémů s prací, přítelkyní měl myslím jistě právě vliv nejeden z rysů narcistické poruchy osobnosti. Jako hlavní bych označila neschopnost zvládat neúspěch, uklouznutí (ať v podobě neplněných zakázek, tak nespokojenost přítelkyně), tedy tzv. „narcistické zranění“ (Praško et al., 2003). V souvislosti s rizikovými situacemi relapsu obecně, bych to označila jako 66
spolupůsobení negativního emočního prožívání a interpersonálních konfliktů (Kuda in Kalina et al., 2008).
8.3 David Po přečtení Davidova příběhu je ihned jasné, že měl a stále má psychické problémy, zejména úzkosti a deprese, a současně trpí závislostí na návykových látkách (alkohol a léky – BZD). Je zde tedy jasná komorbidita. Otázkou však zůstává, jestli se může jednat o poruchu osobnosti a najdeme nějaké konkrétnější rysy a projevy. Davidův život je plný zvratů a také bolesti. Myslím, že v případě Davida došlo k velkému životnímu zlomu již v době narození. Jednak samotný porod byl komplikovaný, David nedýchal, a především mu byla vzápětí diagnostikována epilepsie. S tímto onemocněním samozřejmě souvisela jistá omezení, péče, pravidelné kontroly, užívání léků a bohužel možná až přehnaná, patologická maminčina starostlivost a péče. Velmi Davida omezovala, spousty věcí zakazovala, nemohl být doma sám, sportovat apod. Tzv. hyperprotektivní role matky mohla být příčinou jednak pozdější závislosti, ale právě i některé specifické poruchy osobnosti. Často bývá uváděno, že úzkostlivost matek nenechá dítě bez následků. Po narození Davida se jeho otec zcela změnil, žárlil na všechny v matčině okolí. Začal ji týrat – David byl jednou toho hrůzného činu svědkem a od té chvíle má tik v oku. Když otec odešel, tak matka k synovi přilnula ještě více – snažila se mu vše vynahradit. Ve škole neměl David žádné problémy, výborný prospěch i chování, jen spousty zameškaných hodin, díky opravdu časté nemocnosti. Maminčina vážná nemoc donutila Davida naučit se samostatnosti a starostlivosti. Objevily se u ní právě úzkosti a deprese, brala léky. Po ZŠ bylo dalším životním zlomem vymizení epilepsie. V tom roce začal kouřit, pít alkohol, poprvé se pořádně opil atd. Jakoby se snažil dohnat, co zameškal. Také se přiznal ke své homosexuální orientaci (okolí a blízcí to přijali dobře) a bohužel byl znásilněn. Před koncem SŠ se pokusil o sebevraždu, prý chtěl opravdu zemřít. Příčinou byl nešťastný rozchod s Michalem. Litoval a neustále lituje, že mu nedal najevo, co k němu opravdu cítí, jak si jej váží. Postupem času poznal, koho významného tenkrát ztratil a další partnery již s „panem ideálním“ vždy srovnával. Po sebevražedném pokusu docházel k psychiatrovi, avšak úzkosti pokračovaly. Následoval koloběh psychických potíží zaháněných zvyšujícím se množství léků (možný psychický mechanismus rozvoje závislosti na lécích), sebepoškozování, mnoho psychiatrických hospitalizací, nepovedené 67
partnerské vztahy (několikrát ze strany partnerů pouze využit) – nic pozitivního. Vzpomíná si, že mu byla snad diagnostikována porucha přizpůsobení a také smíšená porucha osobnosti. Dobrou práci také neměl a spíše byl povětšinu času nezaměstnaný (i díky častým hospitalizacím). Pokud nebyly léky, hledal útěchu v nepřeberném množství alkoholu. Žádná léčba mu však nepomohla zneužívání hlavně BZD snížit, natož zastavit. Vždy se objevil nějaký těžký životní zvrat (smrt matky, naprosté zklamání z otce, smrt babičky), který ho srazil ještě níž. V 23 letech se mu následkem jeho životního stylu vrátila epilepsie. Pocity úzkosti střídaly strach a obavy. V posledních letech z něj, i podle jeho slov, byla troska. Sám v bytě, nepečoval o sebe, nevycházel ven. Vyčítal si smrt matky, rozchod s Michalem. Léky byl schopný získat díky umění s lidmi manipulovat. Poslední epileptický záchvat ho přesvědčil, že tohle musí přestat a nastoupil nynější léčbu. Odvykací stav byl příšerný, ještě nyní má zdravotní potíže. Psaní životopisu se strašně táhlo, nevycházel na něj čas, hrozně ho to unavovalo, protože dal do něj celé srdce. Unavený bývá pravidelně – hodně energie vynakládá na to, jak vypadá, působí, aby nemusel vysvětlovat okolí své pocity – používá tzv. „masku“ (ale teprve až nyní v léčbě). Psychická stránka není jistě dobrá – cítí se svázaný, sám, bezradný, má zlé sny, strašně se bojí, co bude dál a že ho ta závislost nenechá normálně žít. Nad vodou, s vidinou konečně nějakého štěstí, jej drží vztah s Jakubem. Velmi mu pomáhá arteterapie, hypoterapie, KBT a individuální pohovory – klidně pravidelné, je pro něj důležité o problémech mluvit. Sám sebe popisuje jako upovídaného, komunikativního, společenského, introverta. Kritiky prý snáší různě – pokud je opodstatnělá, tak ano. Podle jiného klienta ze sebe David dělá, co není (možná díky zmíněné masce i faktu, že stále nosí džíny, protože tepláky by si na sebe nikdy nevzal. Postupem rozhovoru na něm byla vidět značná únava. Vyčerpávala ho citlivá témata, i plakal. Mluvil pomalu, rozvážně, někdy svázaně. Pokud jsem něco přetlumočila chybně, ihned mě – až direktivně, zlostně – opravil. Myslím si, že hodně také dbá na to, jak fyzicky vypadá (upravený, hezké oblečení, džíny). Od léčby by si přál, aby ho také mimo závislosti zbavila těch úporných úzkostí, nebo aby se s nimi alespoň naučil pracovat, zvládat je (díky právě KBT). Patologické struktury osobnosti jsem se již pokusila popsat výše. Především si myslím, že se objevuje častá napjatost, samozřejmě úzkosti, které mu značně znepříjemňují život. Nebyl schopný dosáhnout pocitu klidu a spokojenosti. Podle všeho má bohatý vnitřní život, fantazii 68
Houbová et al., 2004). Dokáže o různých věcech krásně mluvit, používat hezké a výstižné výrazy. V řeči je ale občas váhavý, rozpačitý. Je možné, že nedostatek sebedůvěry se projevuje potřebou vypadat navenek dobře. Obává se kritiky. Typickým obecně pro poruchy osobnosti jsou suicidiální chování a myšlenky (Praško et al., 2003). Na základě popsaných bych Davidovu osobnost nejspíše označila za anxiozní (vyhýbavou, úzkostnou), (není vyloučen výskyt ještě jiného z psychiatrických onemocnění), která by měla i jasně opodstatněný možný zdroj v přehnané starostlivosti ze strany matky či v životní zátěži jménem epilepsie (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). Zdroj by také mohl být v prodělaných traumatech, negativních zážitcích (jako malý svědkem psychického a fyzického týrání matky otcem, znásilnění). Rodinné vztahy (kromě s otcem) byly vždy harmonické, ty partnerské však ne. Snažil se hledat ideálního partnera (jako byl Michal) – idealizuje si neustále cokoliv. Projevem očekávání neúspěchu je jistě nízká důvěra v sebe, především v možnost, že zvládne léčbu a bude žít „normálně“. Avšak dle znaků vyhýbavé poruchy osobnosti nevidím, že by měl David problémy se sociálními interakcemi, byl nemluvný, obával se druhých kvůli kritice či neměl rád nové věci (Praško et al., 2003). Ze systému léčebné péče (o závislé a jinak psychiatricky nemocné) využil pouze ústavní a ambulantní léčbu. Hospitalizace vždy dokončil, ale bez výrazného efektu. V podstatě nemohl zrelapsovat, neboť jeho užívání BZD bylo téměř perrnamentní (mimo nahrazování alkoholem). Podle mého názoru byl naplněn velkou nedůvěrou v sebe, že by zvládnul vzdát se BZD a také pod vidinou jeho psychického onemocnění (myslím úzkostné stavy) mohly být problémy s návykovými látkami opomíjeny.
69
9. SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ Na základě rozborů jednotlivých kazuistik (příběhů) jsem se pokusila popsat (výše) možné patologické struktury osobnosti. U Adama jsem objevila znaků relativně dost – stěžejní například zvýšené sebehodnocení, důležitost a jedinečnost. Na základě teoretické části a svého subjektivního hodnocení jsem určila, že by se mohlo jednat o znaky specifické poruchy osobnosti, konkrétně narcistické poruchy osobnosti. V případě Davida si myslí, že se jedná o anxiozní poruchu osobnosti, současně však i o další psychiatrickou poruchu. Důkladným rozborem Adamova příběhu jsem také zjistila, že zmíněné patologické rysy struktury osobnosti (znaky poruch osobnosti) se jistě ve větší míře podílely na zásazích do jeho života (jití za lepší prací, spousty naslibovaných zakázek, možná také lhaní své lásce atd.) i do průběhu onemocnění návykovou nemocí (nesdílení injekčního materiálu, relativně krátké epizody užívání pervitinu atd.). U Davida se domnívám, že úzkosti, pocity napětí, strach, obavy apod. mu nejen zasahovaly do života, ale přímo byly jeho životem. Od období dospívání trvají stále. Do obou ústavních léčeb nastoupil Adam většinou dobrovolně (při první částečný nátlak rodičů), první úspěšně absolvoval a následně 7 let abstinoval, nyní absolvuje druhou léčbu. Kontakt s jiným zařízením systému léčebné péče mimo ústavní léčbu v PL byl pouze s psychiatrem před léčbou (napsal doporučení). Možné Adamovo odmítnutí doléčování po první léčbě jsem popsala výše a pravděpodobně by mohlo souviset s projevy narcistické poruchy osobnosti. Stejné je to v případě Adamova relapsu. Myslím si, že velkou měrou se na něm podepsalo tzv. „narcistické zranění“ typické pro tuto poruchu osobnosti. Také David se setkal s léčbou formou ústavní či ambulantní, avšak některé hospitalizace nebyly zcela dobrovolné. Léčby dokončil, ale protože při jejich absolvování mu dávky BDZ „pouze“ snížily, nedokázal ani sám doma přestat.
70
10. DISKUZE A ZÁVĚRY 10.1 Závěrečná hodnocení a doporučení pro další práci Průvodním motivem této práce nebyl primárně výzkumný účel, nýbrž účel diagnostický, eventuálně terapeutický či výukový (Baštecká, 2003 in Miovský, 2006). V žádném případě se nemělo jednat o snahu účastníkům výzkumu v pravém slova smyslu diagnostikovat některou psychiatrickou poruchu, konkrétně specifickou poruchu osobnosti. Záměrem bylo pokusit se odhadnout podle vyskytujících se patologických struktur osobnosti a na základě rozsáhlé teorie možnou specifickou poruchu osobnosti. Myslím si, že tohoto záměru jsem svou prací dosáhla, avšak pro vyšší validnost a ukázkovou by se výzkumný soubor mohl znásobit a metody získávání kvalitativních dat rozšířit například o analýzu zdravotnické dokumentace, rozhovory s terapeuty či zúčastněné pozorování. Necíleně a zcela náhodně se nám díky výsledkům nabízí zajímavé srovnání. Jak uvádí Rahn a Mahnkopf (1999, p. 331) že „fenomenologicky se úzkostná osobnost nachází na opačném pólu sebehodnotící osy než narcistická osobnost, u které slouží strategie přeceňování vlastní hodnoty kompenzaci vnitřního nedostatku. U jedinců s anxiozní poruchou osobnosti jejich navenek projevovaná nejistota často kontrastuje s grandiozními fantaziemi ve vnitřním prožívání.“.
10.2 Závěr Závěrem bych chtěla shrnout na počátku stanovené výzkumné otázky: V příbězích (kazuistikách) klientů jsem objevila patologické struktury osobnosti. Konkrétně šlo nejspíše o rysy a projevy specifických poruch osobnosti (F60.0-F60.8 dle MKN-10, aktualiz. 2013). Domnívám se, že v případě účastníka výzkumu Adama mohlo jít o narcistickou poruchu osobnosti (F60.8) a v případě Davida o vyhýbavou neboli anxiozní poruchu osobnosti (F60.6). Také jsem zjistila, že Adamovo odmítnutí doléčování, které je bylo doporučeno jako součást léčby a zrelapsování po sedmi letech abstinence byly nejpravděpodobněji zapříčiněny projevy narcistické poruchy osobnosti. Důvody relapsu byly hlavně jeho partnerské a osobní selhání. David ze systému léčebné péče či některé konkrétní služby nevypadnul a také nezrelapsoval. Domnívám se, že závěry této práce a celkový záměr práce by mohly být hodnotné pro praxi či jako inspirace pro věnování pozornosti této problematice.
71
11. POUŽITÁ LITERATURA
Babiaková, M. & Venglářová, M. (2006). Poruchy osobnosti. In Marková, E. et al., Psychiatrická ošetřovatelská péče (pp. 292-305). Praha: Grada Publishing, a. s.
Balon, R., Kosová, J. & Praško, J. (2002). Poruchy osobnosti. In Höschl, C., Libiger, J. & Švestka, J. (Eds.). Psychiatrie. Kapitola 16. Praha: TIGIS, spol. s. r. o.
Bornovalova,
Marina
A.
Hicks,
Brian
M.
Iacono,
William
G.
McGue,
Matt ;Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, Vol 4(1), Jan, 2013. pp. 23-32. [Journal Article]: Longitudinal twin study of borderline personality disorder traits and substance use in adolescence: Developmental change, reciprocal effects, and genetic and environmental influences. http://ehis.ebscohost.com.ezproxy.is.cuni.cz
Češková, E. (2006). Poruchy osobnosti a chování dospělých. In Svoboda, M. (Ed.), Češková, E. & Kučerová, H. Psychopatologie a psychiatrie (255-263; 265). Praha: Portál, s. r. o.
Dušek, K. & Večeřová-Procházková, A. (2010). Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada Publishing, a. s. EMCDDA (2004). Komorbidita: užívání drog a duševní poruchy. Drugs in Focus, 14, Lisabon: EMCDDA. Hajný, M. (2008). Psychologické, vývojové a rodinné faktory vzniku a udržování závislosti. In Kalina, K. et al. Základy klinické adiktologie. Kapitola 3 (pp. 41-51). Praha: Grada Publishing, a. s. Houbová P., Praško J. & Preiss M. Vyhýbavá porucha osobnosti – diagnostika a kognitivně-behaviorální terapie. Psychiatrie pro praxi 2004, 5(4), 179-185. http://www.psychiatriepropraxi.cz/artkey/psy-200404-0002.php Houbová P., Praško J., Preiss M. & Herman E. Narcistická porucha osobnosti – diagnostika a léčba. Psychiatrie pro praxi 2005, 6(1), 18-25. http://www.psychiatriepropraxi.cz/artkey/psy-200501-0003.php Chromý, K. (2002). Sociologie v psychiatrii. In Höschl, C., Libiger, J. & Švestka, J. (Eds.). Psychiatrie. Kapitola 5 – pp. 221, 222. Praha: TIGIS, spol. s. r. o. Kučerová, H. (2006). Poruchy osobnosti a chování dospělých. In Svoboda, M. (Ed.), Češková, E. & Kučerová, H. Psychopatologie a psychiatrie (266, 267). Praha: Portál,s.r.o. 72
Kuda, A. (2008). Prevence zvládání relapsu. In Kalina, K. et al. Základy klinické adiktologie. Kapitola 16 (pp. 229). Praha: Grada Publishing, a. s. MKN-10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize, aktualizované vydání k 1. 1. 2013. Specifické poruchy osobnosti (pp. 233-235). Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Miovská, L., Miovský, M. & Mravčík, V. Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním drog. Psychiatrie 2006, 10(3), 150-156. http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2006/03/03_miovska_psych_3-06.pdf
Miovská, L., Miovský, M. & Kalina, K. (2008). Psychiatrická komorbidita. In Kalina, K. et al. Základy klinické adiktologie. Kapitola 5 (pp. 75-83). Praha: Grada Publishing, a. s.
Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, a. s.
Nešpor, K. (2003). Psychologická komorbidita a komplikace, „duální diagnózy“. In Kalina, K. & Radimecký, J. (Eds.). Drogy a drogové závislosti 1 – mezioborový přístup. Kapitola 4/5 (p. 233). Praha: NMS/Úřad vlády ČR.
Orel, M. (2012). Poruchy osobnosti a chování dospělých. In Orel, M. et al. Psychopatologie (pp. 158-162). Praha: Grada Publishing, a. s.
Pavlovský, P. (2001). Specifické poruchy osobnosti. In Raboch, J., Zvolský, P. et al. Psychiatrie (pp. 329-341). Praha: Galén; Praha: Karolinum.
Praško, J. et al. (2003). Poruchy osobnosti. Praha: Portál, s. r. o.
Preiss, M., Rodriguez, M. & Houbová, P. Vliv akutního stavu na diagnostiku poruch osobnosti. Psychiatrie 2003, 7(1), 18-21. http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2003/01/04_2003_01.pdf
Rahn, E. & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie – učebnice pro studium a praxi. [Praha?]: Grada Publishing. - (1999). Lehrbuch Psychiatrie für Studium und Beruf. PsychiatrieVerlag: Bonn. Smolík, P. (1996, 2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF s. r. o. Vágnerová, M. (2004). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, s. r. o. Terapeutická komunita Sejřek: http://www.tksejrek.kolping.cz/detailpage.aspx?IDPage=2
73
12. PŘÍLOHA 12.1 Tabulky Tab. 1: Typické nadměrně rozvinuté a nedostatečně rozvinuté strategie u pacientů s poruchami osobnosti (podle Beck et al., 1990, doplněno autory - in Praško et al., 2003, p. 68). Porucha osobnosti
Paranoidní
Schizoidní
Disociální
Nadměrně rozvinuté strategie
Nedostatečně rozvinuté strategie
Ostražitost
Klid
Nedůvěřivost
Důvěra
Podezřívavost
Přijímání druhých
Autonomie
Intimita
Stažení se
Vzájemnost
Bojovnost
Empatie
Utlačování druhých
Vzájemnost
Využívání druhých
Sociální citlivost
Impulzivita Upřímnost Emočně nestabilní
Odvaha Nesouhlas Nekonvenčnost
Histrionská
Závislá
Narcistická
Pasivně agresivní
Systematičnost Relativnost pohledu Identifikace se skupinou Důvěra Vzájemnost
Sebevyjádření
Kontrola
Přehánění
Systematičnost
Odpovědnost Systematičnost
Anxiózní
Kooperace
Předvádění se
Kontrola Anankastická
Ovládání afektů
Spontaneita Impulzivita
Sociální zranitelnost
Asertivita
Vyhýbání se
Sebedůvěra
Tlumení
Družnost
Vyhledávání pomoci
Pružnost
Přilnavost
Soběstačnost
Sebezdůrazňování
Sdílení
Soutěživost
Identifikace se skupinou
Autonomie
Intimita
Rezistence
Asertivita
Pasivita
Kooperace
Sabotování
Aktivita
74
Tab. 2: Zjištěná míra prevalence komorbidity u léčených uživatelů drog (zdroj: Weaver et al., 2002 – in
Miovská
et al. in Kalina et al., 2008)
Duševní onemocnění/porucha
Zjištěná míra prevalence (%)
Psychotické poruchy
7,9
Poruchy osobnosti
37,0
Těžká depresivní porucha
26,9
Mírná depresivní porucha
40,3
Úzkostná porucha
19,0
Smíšená depresivní porucha a úzkostná porucha
18,5
Depresivní porucha a/nebo úzkostná porucha
67,6
Tab. 3: Duální diagnózy u problémových uživatelů drog (zdroj: Mravčík et al., 2003; Kalina, 2006 – in Miovská et al. in Kalina et al., 2008).
Okruh komplikací
Počet
% z komplikace
% vzorku
Depresivní syndrom
14
19,7
7,0
Úzkostný a fobický syndrom
12
16,9
6,0
Paranoidní syndrom
7
9,8
3,5
Poruchy příjmu potravy
10
14,0
5,0
Poruchy osobnosti
28
39,4
14,0
Celkem
71
10,0
35,5
Vzorek
200
-
200,0
75
