UNIVERZITA KARLOVA Filozofická fakulta
Zuzana Brodilová
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ Z PERSPEKTIVY PRACOVNÍKŮ LINKY BEZPEČÍ
bakalářská práce
Vedoucí práce: PhDr. Daniela Vodáčková
Praha 2008
Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.
V Praze, 30.7.2008 2
Děkuji vedoucí své práce PhDr. Daniele Vodáčkové za cenné podněty a za její ochotu a trpělivost, se kterou se mnou konzultovala do poslední chvíle mou práci.
3
OBSAH
Úvod……………………………………………………………………………………….. 6
I. LINKA BEZPEČÍ……………………………………………………………………… 8 1.Linka bezpečí a její fungování………………………………………….……………… 8 1.1 Sdružení Linka bezpečí…………………………………………………………….. 8 1.2 Pracovníci SLB…………………………………………………………………….. 9 1.3 Fungování Linky bezpečí…………………………………………………………... 9 2. Linka bezpečí a sebepoškozování……………………………………...……………... 10
II. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ……………………………………………………………….. 12 1. Charakteristika a teoretické uchopení jevu……………………………………………. 12 1.1 Terminologie……………………………………………………….……………… 12 2. Definice………………………………………………………………….…………….. 13 3. Sebepoškozování v psychiatrickém pojetí………………………………...……………13 3.1 Sebepoškozování jako nákaza…………………………………………………….... 14 4. Typy sebepoškozování………………………………………………………………… 14 5. Sebepoškozování versus sebevražedné chování…………………………………….… 15 6. Sebepoškozování v adolescenci……………………………………………………….. 16 7. Psychologické souvislosti sebepoškozování……………………………………...…… 18 7.1 Osobnostní rysy…………………………………………………………………… 18 7.2 Příčiny sebepoškozování………………………………………………………..… 18 8. Základní teoretické přístupy k sebepoškozování……………………………………… 20 8.1 Psychodynamické teorie…………………………………………………………... 20 8.2 Behaviorální teorie – sebepoškozování jako copingová strategie……………….... 20 8.3 Teorie sociálního učení……………………………………………………………. 22 8.4 Etologický přístup…………………………………………………………………. 23 8.5 Sebepoškozování jako závislost………………………………………………….... 24 9. Sebepoškozování a genderové rozdíly…………………………………………………... 25 10. Sebepoškozování a společnost…………………………………………………………. 27 10.1 Dospívání v tradičních a moderních společnostech…………………………….... 28 10.2 Iniciační a přechodové rituály……………………………………………………. 28 4
10.3 Sebepoškozování jako forma individuálního rituálu……………………………. 29 10.4 Současná kultura a sebepoškozování……………………………………………. 30 10.4.1 Sebepoškozování a média……………………………………………………. 30 10.4.2 Sebepoškozování a subkultury……………………………………………….. 31 11. Statistiky Linky bezpečí……………………………………………………………….. 33 12. Krizová intervence u sebepoškozujících se osob…………………………………….... 35 13. Závěr teoretické části…………………………………………………………….……. 36
III. PRAKTICKÁ ČÁST - analýza rozhovorů s intervizory LB………………………. 37 1. Cíl výzkumu……………………………………………………………………………... 37 2. Výzkumný soubor……………………………………………………………………….. 37 2.1 Výběr vzorku respondentů………………………………………………………..… 38 2.2 Popis vzorku respondentů…………………………………………………………... 39 3. Výzkumná metoda……………………………………………………………………..… 41 4. Výsledky……………………………………………………………………………….… 42 4.1 „Náročnost“ a „závažnost“ hovorů………………………………………………….. 42 4.2 Direktivita…………………………………………………………………………… 43 4.3 Emoce v hovorech o sebepoškozování……………………………………………… 44 4.4 Prognóza dalšího vývoje sebepoškozujících se klientů……………………………… 45 4.5 Sebepoškozování jako důsledek jiných problémů…………………………………… 46 4.6 Techniky práce se sebepoškozujícími se klienty ……………………………………. 46 4.7 Vztah k odborné pomoci……………………………………………………………... 47 4.8 Zvládání/prožívání hovoru konzultanty……………………………………………… 48 5. Diskuse……………………………………………………………………………………. 49 Závěr………………………………………………………………………………………... 51 Seznam citované literatury…………………………………………………………………... 52
Přílohy Příloha 1 – Soubor okruhů otázek pro rozhovory Příloha 2 – Přepisy rozhovorů
5
ÚVOD
Představa, že si někdo záměrně ubližuje, způsobuje si bolest, je obtížně uchopitelná až děsivá. Od přírody jsme vybaveni k tomu, abychom udělali vše pro zachování tělesné integrity a abychom bolest redukovali na nejnižší možnou míru. Přesto si řada lidí ubližuje záměrně. Navíc se zdá, že v posledních letech se tento fenomén setkává se zvýšeným zájmem adolescentů, mezi nimiž se v některých případech šíří silou epidemie. Snadno se o tom můžeme přesvědčit na internetu, kde je sebepoškozování věnována nejen řada odborných článků a diskusních fór, ale najdeme zde i bezpočet různých adolescentních blogů, které jsou sebepoškozování zasvěceny. Čtenáře přitom zarazí nejen jejich množství a vzájemná podobnost, ale i způsob, jakým se tomuto tématu adolescenti věnují – najdeme zde opravdu vše, co se sebepoškozováním může souviset – od utrápených příspěvků, kde formou osobního příběhu sebepoškozující se sdělují často velmi závažné informace, přes umělecky stylizované obrázky se záměrným sebepoškozováním, či jeho následky, až po informace ryze praktického charakteru (jakým způsobem je možné se zranit, jak skrýt následky takového zranění atd.). V této skutečnosti se patrně skrývá i určité nebezpečí zkoumaného fenoménu, který by mohl být snadno devalvován jako pouhá součást módního trendu. Ačkoliv je jistě třeba reflektovat souvztažnost sebepoškozování a některých adolescentních subkultur, nelze touto formou sebepoškozování redukovat. Naopak, je třeba si uvědomit jeho závažnost – a to jak v rovině osobní, psychologické (nelze zde přehlédnout souvislost mezi sebepoškozováním a suicidálním jednáním, stigmatizující následky, které mohou negativně ovlivnit vztah k vlastnímu tělu, ale i návykovost tohoto jednání) - tak v rovině celospolečenské, sociologické. Vždyť subkultura je stále součástí kultury a jako taková je vždy pro společnost zdrojem informací o jejích deficitních oblastech, o tom, že „se něco děje“. Domnívám se, že rovněž tyto nové subkultury jsou jistou informací o současném stavu společnosti a o jejích problémech.
Úvodem považuji rovněž za vhodné reflektovat důvody volby tohoto tématu. Ta souvisí především z mou profesní praxí na Lince bezpečí, kde pracuji od roku 2001 – nejprve jako konzultant, poslední dva roky jako vedoucí směny (resp. kmenový intervizor). Právě na Lince bezpečí jsem se v rámci telefonické krizové intervence poprvé setkala s klientkami, které se sebepoškozovaly. Když jsem se snažila tomuto chování více porozumět, získat o něm informace, zjistila jsem, že se jedná o téma, které je v českém odborném prostředí velmi málo zpracované. A hovory na toto téma byly čím dál častější. Rozhodla jsem se mu proto věnovat 6
ve své bakalářskou práci. Vzhledem k tomu, že sebepoškozování je v této své podobě relativně novým jevem, který prozatím není jednoznačně teoreticky uchopen, zaměřím se na některé základní koncepty, které se k němu mohou vztahovat. Zdá se mi však, že neméně důležitá je v případě tak málo zmapovaného fenoménu i konkrétní zkušenost a názor odborníků, kteří se s ním setkávají v praxi. Praktickou část práce proto věnuji analýze rozhovorů se svými kolegyněmi/intervizorkami, které jsou se sepoškozujícími se klienty v bezprostředním kontaktu.
7
I.
LINKA BEZPEČÍ
1. LINKA BEZPEČÍ A JEJÍ FUNGOVÁNÍ Vzhledem k zaměření práce nejen na sebepoškozování samé, ale i na jeho prožívání a reflexi pracovníky Linky bezpečí, považuji za nezbytné alespoň rámcově představit kontext, v němž Sdružení Linka bezpečí (dále též SLB) funguje – tedy základní principy, na nichž je založeno SLB a práce s klienty.
1.1 Sdružení Linka bezpečí Sdružení Linka bezpečí je nestátní nezisková organizace, která vznikla za účelem pomoci dětem a mladým lidem1, a to nejen v náročných životních situacích, ale i v jejich každodenních potížích a starostech. SLB má akreditaci k poskytování sociálně-právní ochrany dětí v České republice. SLB bylo jako telefonická linka poskytující krizovou intervenci založeno v dubnu 1994 jako hlavní projekt Nadace Naše dítě (ta vznikla v roce 1993) a inspirací jí byly obdobné bezplatné linky pro děti, jež fungují již mnoho let v zemích západní Evropy (především Child Line ve Velké Británii). V roce 2005 došlo k oddělení Linky bezpečí od Nadace Naše dítě a ze SLB se stal samostatný subjekt, zaštiťující provoz několika specifických služeb pro klienty – Linky bezpečí, Linky Vzkaz domů2, Chatu Linky bezpečí, Internetové linky a Rodičovské linky3. Pro téma této práce je relevantní především činnost Linky bezpečí. Zmíním se proto o ní podrobněji níže4.
1.2 Pracovníci SLB Přímo na Lince bezpečí (dále též LB), ale i v dalších službách, které SLB zajišťuje, pracují převážně ženy, které tvoří 92 % zaměstnanců. Jejich průměrný věk se pohybuje kolem 28 let, výrazný podíl zaměstnanců přitom tvoří studenti vysokých a vyšších odborných škol, 1
Všechny služby, které SLB poskytuje (s výjimkou Rodičovské linky) jsou určeny pro děti a mládež do 18 let a pro studující do 26 let. 2 Je určena pro děti na útěku z domova a jejich rodiče. 3 Ta je primárně určena pro rodiče, kteří potřebují řešit potíže se svými děti, ale mohou se sem obracet i jiné dospělé osoby s problémy, jež se týkají dětí. 4 S tématem sebepoškozování se rovněž ve vysoké míře setkáváme na Chatu Linky bezpečí, kde hovory s tímto tématem zaujímají dokonce větší procentuální zastoupení než přímo na LB. Vzhledem k výrazným specifikům průběhu hovorů i přístupu ke klientům na Chatu LB se v této práci zaměřím pouze na Linku bezpečí (jako klasickou službu telefonické krizové intervence).
8
zejména z různých oborů psycho-sociální činnosti, kteří touto formou získávají praxi potřebnou pro své studium. Vysoký podíl zaměstnanců mezi studenty způsobuje poměrně vysokou fluktuaci pracovníků, spojenou s řadou dalších nevýhod (především to, že v době, kdy konzultant získá potřebné zkušenosti, často zároveň ukončuje své vzdělání a z LB odchází) – průměrná doba práce konzultanta v SLB jsou dva roky (Neumannová, 2007). Služba na Lince bezpečí by měla být nepřetržitě zajištěna dvěma až jedenácti konzultanty a jedním kmenovým intervizorem (záleží na vytíženosti linky a finančních prostředcích, jimiž sdružení spravující linku disponuje) s různým stupněm zkušeností a spektrem činnosti – od konzultanta „začátečníka“ (dle kariérního systému „konzultant v kategorii I.) , který se podílí pouze na denních službách, kdy jsou hovory obecně méně závažné, přes samostatného konzultanta (konzultant v kategorii II.), jež může později získat oprávnění sloužit noční služby, dále tzv. asistenty náslechu (konzultant v kategorii III.), kteří zaučují nové konzultanty, až po externí intervizory (konzultant kategorie IV.). Ti mohou přebírat některé kompetence kmenových intervizorů. Kmenoví intervizoři jsou interními zaměstnanci sdružení (jsou zaměstnáni na částečný úvazek) a zodpovídají v daném čase za chod linky (řídí směnu) – to obnáší především poskytování supervize externím konzultantům, pomoc při vedení náročnějších hovorů, zajišťování intervencí ve prospěch klientů (kontakt s institucemi), jakož i péči o profesní rozvoj konzultantů (tématická školení) a kontrolu jejich práce (kontrolní náslechy). Zájemci o práci externího konzultanta na Lince bezpečí, kteří projdou výběrovým řízením a psychologickými testy, absolvují 176-ti hodinový výcvik v telefonické krizové intervenci akreditovaný MPSV (pro postup do kategorie „konzultant III. a IV.“ je třeba dalšího vzdělávání zajišťovaného v rámci Sdružení). Pro práci tzv. kmenových intervizorů je povinné ukončené vysokoškolské vzdělání a praxe v oboru.5 Pracovníci na Chatu LB jsou vždy zároveň pracovníky Linky bezpečí – pro tuto práci však musí absolvovat školení a následně praktickou zkoušku získaných dovedností.
1.3 Fungování Linky bezpečí (LB) Linka bezpečí – linka telefonické krizové intervence, která svůj provoz zahájila v roce 1994, je hlavním projektem sdružení. Volání na LB je pro děti vždy bezplatné a anonymní, provoz je přitom zajištěn nepřetržitě. Práce na LB znamená především poskytnutí podpory
5
Většina kmenových intervizorů se rekrutuje z řad bývalých externích konzultantů.
9
dětem v situacích, kdy si nevědí rady se svými problémy (jejich spektrum je široké), kdy se cítí osamělé a zrazené; ve vážných případech je pak intervenováno ve prospěch dětí u příslušných státních institucí. To se týká především dětí jakkoliv ohrožených na životě či zdraví, dětí týraných, zneužívaných a zanedbávaných (syndrom CAN – Child Abuse and Neglect), dětí, které se ocitly na ulici a nemají kam jít. Na Lince bezpečí v současné době pracuje 12 intervizorů a cca 70 externích konzultantů (jejich počty se díky současnému přijímání nových kolegů mění). Práci s klienty a zaměstnanci se věnuje rovněž vedoucí LB. Psycholog LB slouží především jako podpora a kontrola práce kmenového týmu intervizorů. Vzhledem k nonstop provozu je práce organizována do směn, typicky trvajících 6,5 hodiny ve dne a 12,5 hodiny v noci.
2. LINKA BEZEPEČÍ A SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
Tak jako je sebepoškozování (alespoň ve své současné, mezi adolescenty četně rozšířené podobě) novým jevem ve společnosti, je novým jevem i pro Linku bezpečí a její konzultanty. Zatímco za první tři roky svého působení zde, jsem se se sebepoškozováním nesetkala, v současné době je toto téma hovorů na LB „běžné“. Nárůst počtu klientů, kteří se na Linku bezpečí obracejí primárně kvůli sebepoškozování byl dokonce tak vysoký, že si v únoru 2007 vynutil vytvoření samostatné kategorie ve statistikách Linky bezpečí. A za první pololetí roku 2008 LB eviduje dokonce více hovorů na toto téma než za jedenáct měsíců předchozího roku6. Krom změn ve zpracování statistik však bylo třeba zamyslet se nad tím, jak s těmito „novými“ klienty vlastně pracovat. I z tohoto důvodu jsem se rozhodla pro zpracování práce na téma „sebepoškozování“ – získání co největšího množství informací o tomto jevu je dle mého názoru základem pro další práci s ním. Kromě zvýšené četnosti tématu sebepoškozování, bylo mou motivací ke zpracování tohoto tématu i to, jak ho vnímají konzultanti LB, kteří s ním přicházejí do bezprostředního kontaktu. Dle krátkého kvantitativního průzkumu, který na LB prováděla v rámci své seminární práce Pinterová (2006) jsou hovory na téma sebepoškozování konzultanty vnímány jako relativně obtížné – za obtížný označilo tento typ kontaktu 88 % jejích respondentů, 8 % se vyjádřilo neutrálně a 8 % tento typ kontaktu jako obtížný nevnímá. Na subjektivně
6
Podrobněji k počtu hovorů v kapitole 11. Statistiky Linky bezpečí
10
pociťovanou náročnost těchto hovorů lze usuzovat i z toho, že konzultanti si k nim většinou volají na příposlech7 kmenové intervizory a mimo to se toto téma stává v rámci služby častým námětem neformálních hovorů mezi kolegy. V současné době neexistuje na LB nějaký zvláštní, všeobecně přijímaný způsob obecné práce s těmito hovory. Výjimku tvoří situace, kdy se na nás obrací klient, který je zraněn, či se přímo v průběhu hovoru zraňuje (resp. sebepoškozuje). Zde je na místě uplatnění direktivnějšího přístupu s cílem odvrátit akutní ohrožení či tenzi, v níž se klient nachází (příp. mu zprostředkovat akutní pomoc). Jinak je třeba v hovorech na toto téma postupovat v souladu se zásadami krizové intervence, kdy důležité je zejména přijetí klienta, respekt k jeho pocitům a vytvoření atmosféry důvěry tak, aby se klient mohl se svým problémem svěřit a za podpory konzultanta hledat možné způsoby řešení (Vodáčková, 2002)8.
7
Supervize, kterou poskytují intervizoři ad hoc k jednotlivým hovorům. Podrobněji se ke vztahu mezi sebepoškozováním, zásadami krizové intervence a práce na Lince bezpečí vrátím v závěru. 8
11
II.
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
1. CHARAKTERISTIKA A TEORETICKÉ UCHOPENÍ JEVU
Jednoduše charakterizovat obsah termínu sebepoškozování není snadné, neexistuje zde exaktní všeobecně přijatá klinická deskripce či klasifikace. Definici a jasně ohraničené vnímání tohoto jevu do určité míry znesnadňuje historický kontext – různé formy poškozování vlastního těla provázejí člověka celými dějinami. Při zkoumání tohoto jevu je proto třeba vzít v úvahu sociální kontext a sociokulturní pozadí, dle něhož můžeme rozlišit mezi tím, co v současné době spadá do společností přijímané konvenční normy a tím, co je již sebepoškozováním v patologickém slova smyslu. Za společností víceméně přijímanou normu chování je tak dle mého názoru možno považovat tetování, piercing a další tělo modifikující praktiky – těmi se v této práci proto zabývat nebudu. Zaměřím se pouze na jevy, které jsou v odborné literatuře popisovány jako patologické sebepoškozující chování. I přes tuto „redukci“ narazíme při hledání definice na významné obsahové nejednotnosti. Důvodů diverzity přístupů může být více: rozdílné pohledy výzkumníků na vztah mezi sebepoškozováním a suicidálním chováním, vnímání sebepoškozujícího chování v absolutní souvislosti s hraniční poruchou osobnosti, či naopak jen jako módního projevu členů adolescentních subkultur.
1.1 Terminologie Při zkoumání tématu narazíme na značné terminologické nejednoznačnosti, kdy se v zahraniční literatuře setkáváme s různými pojmy, kterými je tento jev označován – např. deliberate self-harm (záměrné sebepoškozování), či pouze self-harm, self-injury (sebezranění), ojediněle i výraz self-battery (sebublížení). V případě pořezaného zápěstí se užívá buď termínu wrist-cutting, méně také slashing. V této práci budu používat pojem sebepoškozování (příp. záměrné sebezraňování), s nimiž se setkáváme v domácích textech nejčastěji.
12
2. DEFINICE
Z velkého množství definic, soustřeďujících se na různé aspekty daného jevu, je – zdá se – nejvýstižnější náhled, který akcentuje mj. motivaci tohoto chování a pohlíží na sebepoškozování jako na „akt cíleného poranění vlastního těla, který však neobsahuje záměr na následek tohoto chování zemřít“ (White Kress, 2004). Pro doplnění uvádím vymezení Kocourkové; podle ní se jedná o „termín, který je nejčastěji spojován s vědomým, záměrným, často opakovaným sebepoškozováním bez vědomé suicidální motivace, v němž dochází k narušení tělesné integrity, bez závažného letálního dosahu“ (Kocourková, 2003).
3. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V PSYCHIATRICKÉM POJETÍ
V psychiatrické literatuře se v souvislosti se záměrným zraňováním setkáme spíše s termínem automutilace (self-mutilation). Zkoumaný jev je zde často vymezován jako širší kategorie, do níž jsou někdy zařazovány i sebevražedné pokusy. Zároveň se psychiatrický zájem logicky soustředí na sebepoškozování jako součást (příp. důsledek) závažných psychiatrických diagnóz9 nebo projevů typických pro pacienty s poruchami osobnosti10 v zátěžových situacích. Koucourková (2003) definuje automutilaci jako „sebepoškození, kde nejčastější motivace vyplývá z psychotické poruchy a sebepoškození může mít symbolický význam“. Příkladem je automutilace zaměřená proti částem těla (např. rukám, genitáliím, očím či jazyku), symbolicky vyjadřující pocity viny a sebepotrestání při těžké depresi“ (Kocourková, 2003). Dle Höschla (2004) patří automutilace mezi poruchy pudu sebezáchovy. Dělí ji na patickou automutilaci, která se vyskytuje u psychotiků s bludy či halucinacemi (dochází např. až k autokastraci či amputaci) a bilanční automutilaci, jejímž motiv může být účelový (nějaká výhoda, příp. únik z nepříjemné situace). V psychiatrické souvislosti se lze setkat s tendencemi si ublížit i u osob s mentální retardací, kdy takové chování bývá způsobem komunikace (snaha o upoutání pozornosti). Podobně může být sebepoškozování pokusem o komunikaci s okolím u autistů, kde se však může jednat rovněž o způsob ventilování napětí či úzkosti ve stresující situaci. Celkově se s nějakou formou sebepoškozování setkáme u 4% všech psychiatrických pacientů, tj. asi 9
Sebepoškozování je nejčastěji vázáno na různé mentální retardace, autismus, příp. psychotické poruchy. Typicky se jedná o hraniční poruchu osobnosti.
10
13
50krát častěji než v běžné populaci (Kocourková, 2003). V této práci bude sebepoškozování v psychiatrických souvislostech (tedy v souvislosti s mentální retardací, autismem či psychotickou poruchou ) pojednáno pouze okrajově. Zmíním se o sebepoškozování v souvislosti s hraniční poruchou osobnosti.
3.1. Sebepoškozování jako nákaza Specifickým jevem, jež rovněž bývá popisován v psychiatrické literatuře, je sebepoškozování související s dlouhodobým pobytem v nějakém typu ústavního zařízení, kde snadno dojde k přenesení tohoto jednání z jednoho člověka na celou skupinu. Takové jednání (které ovšem není ve svých krátkodobých i dlouhodobých důsledcích o nic méně závažné) je spíše způsobem, jak se identifikovat se skupinou a získat v ní určitý status. Logicky zde potom bude chybět impulzivní náboj, typický pro sebepoškozování s jinými motivy. Souvztažností sebepoškozování a nákazy se ve svém příspěvku zabývá i Babáková (2003), když mj. prezentuje zajímavou zkušenost ze své praxe, kdy sebepoškozování na dětském psychiatrickém oddělení, kde prováděla výzkum ustalo poté, co byla přijata sebepoškozující se dívka s mentální retardací, která byla neatraktivní. Kocourková dále zmiňuje typické epidemie (ve vězení, ve výchovných ústavech a internátech), kde se sebepoškozování šíří formou jakési psychické nákazy. Domnívám se, že tento fenomén je třeba zohlednit i při vnímání současného trendu velkého rozšíření sebepoškozování u adolescentů.
4. TYPY SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
Nejčetnějším způsobem sebepoškozování je podle většiny autorů (a rovněž dle našich zkušeností z Linky bezpečí) pořezávání. Typicky se přitom jedná o řezání žiletkou11, ale i kusem skla či škrábání nehty. Jedná se o řezná poranění kůže, zápěstí, předloktí, hřbetů rukou, vyřezávání znaků a ornamentů do kůže (Kocourková, 2003). Vyřezávány jsou rovněž různé nápisy manifestující psychické rozpoložení postižených – např. death (smrt), go away (jdi pryč) atd.12 Časté je rovněž pálení se (cigaretou, zapalovačem). V menším počtu případů 11 12
Viz rovněž článek „Žiletko, má lásko“ (Reflex 07/2007) Zde čerpám z fotografií umístěných na internetových blozích věnovaných sebepoškozování
14
sebepoškozující uvádějí předávkování léky, přičemž často nepřikládají ani tak význam tomu, o jaký typ léku se jedná, ale podstatná je pro ně představa, že „organismus je přijímáním těchto léků poškozován“ (Pelcrová, 2003). Setkáváme se i s vytrháváním vlasů a řas, úmyslným narážením do předmětů, bití sebe sama, polykáním předmětů.
5. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ VERSUS SEBEVRAŽEDNÉ CHOVÁNÍ
Spojitost mezi sebepoškozováním a sebevraždou není jednoznačná – v odborné literatuře najdeme na toto téma dva diametrálně odlišné pohledy. První přístup vnímá celé spektrum autodestruktivního chování a dokladuje, že sebepoškozování a sebevražedné chování jsou přinejmenším ve vzájemném vztahu. Vychází přitom ze závěrů studií zkoumajících sebevražedné chování, dle nichž 55-85% lidí, kteří se sebepoškozují, uskuteční nejméně jeden sebevražedný pokus (Ulbertová, 2007). Vysvětlení této spojitosti může přitom souviset s vysokou depresivitou a pocity beznaděje, které prožívají sebepoškozující se, s vyšší agresivitou, afektivní nestabilitou a častou přítomností hraniční osobnostní patologie u těchto klientů. Dle druhého pohledu, který akcentuje psychodynamický průběh a motivaci, je sebepoškozující se jednání třeba vnímat zcela odděleně od suicidálního. Je přitom zdůrazněno především časté opakování tohoto jednání (více než 60% sebepoškozujících se osob toto chování opakuje s vysokou četností) a to, že suicidální úmysl je při sebepoškozování spíše výjimečný a ani důsledky sebepoškozování nemají letální následky (Kocourková, 2003). Motivací je většinou snaha zmírnit pocit stresu a aktuálně prožívané nepříjemné emoce, vyplývající ze situace, kterou sebepoškozující se jedinec nedokáže zvládnout jinak. Při posuzování konkrétního jednání je samozřejmě třeba vzít v úvahu především okolnosti a osobnost pacienta, resp. typ osobnostní patologie, s jeho jednáním související. Ve své práci budu dále vycházet z druhého, spíše psychologického přístupu sebepoškozování. V této podobě se s ním totiž nejčastěji setkávám na Lince bezpečí. Adolescenti, kteří se na nás s tímto tématem obracejí, sice často hovoří o suicidálních pokusech v minulosti, příp. o sebevražedných fantaziích a myšlenkách do budoucna, jako příčinu sebepoškozujícího jednání však uvádějí nejčastěji snahu zmírnit vnitřní tenzi, plynoucí z různých konfliktních situacích v jejich životě (podrobněji viz níže).
15
I přesto, že tento přístup se na sebepoškozování a suicidální chování dívá jako na dva samostatné jevy, nelze pominout jejich vzájemnost, a to zvláště v souvislosti se zjištěními o tom, že velká část sebepoškozujících uskuteční sebevražedný pokus. Tento fakt, který je zřejmý i ze statistik Linky Bezpečí, je dle mého názoru třeba zohlednit především při terapeutické práci se sebepoškozujícími klienty a zaměřit tímto směrem i preventivní intervence.
„…volá dívka, podle hlasu cca 16 let, která se už rok sebepoškozuje, sama cítí závislost, řezání je čím dál hlubší – dívka má strach, aby to nezašlo moc daleko. Při mapování situace se dozvídám, že dříve měla dívka myšlenky na sebevraždu…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
6. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V ADOLESCENCI
Případy záměrného sebezraňování nelze striktně vztáhnout na určitou věkovou kategorii, objevují se ve všech věkových skupinách. U sebepoškozujících se dospělých je však toto jednání již většinou vázáno na psychiatrickou diagnózu nebo osobnostní patologii a jeho přítomnost vykazuje stabilní rysy. Babáková (2003) uvádí, že u pacientů ve věku 19 let a výše, splňuje kritéria hraniční poruchy osobnosti 70-80% pacientů se sebepoškozováním. Nejpočetnější skupinu mezi sebepoškozujícími se tvoří v současné době jednoznačně mladší adolescenti, mezi nimiž „popularita“ tohoto jednání v posledních letech strmě stoupá. Na ně se také zaměřuje většina v posledních letech realizovaných studií. Young, Sweetingová a West (2008) ve své práci uvádějí, že ve Velké Británii se jedná o 7-14% adolescentů, trpících tímto problémem. Obecně je adolescence vymezena jako období mezi dětstvím a dospělostí – tedy jako doba mezi 10-11 a 20 rokem (Macek, 2003). Adolescence je vnímána jako vývojová etapa zásadních změn, kdy racionální výbava (často již na úrovni dospělosti) může převyšovat výbavu emocionální. Adolescenti nejsou ještě zcela schopni zvládat impulzivní jednání a jejich copingové strategie často nedostačují ke zvládání obtížných životních situací, s nimiž se v této etapě setkávají (Vágnerová, 2000). Jejich emocionalita je charakterizována jako kolísavá, s větší labilitou, dráždivostí a tendencí reagovat přecitlivěle i na běžné podněty. Jedním z vývojových úkolů tohoto období je hledání vlastní identity – odpověď na otázku 16
„Kdo jsem?“. S tím souvisí posílení významu sociálního okolí adolescenta, především referenční skupiny jeho vrstevníků (Macek, 2003). S obdobím adolescence je rovněž spjatý vzdor vůči hodnotám rodiny i vnější společnosti, snaha o vydělení se z této společnosti a revoltu vůči ní (což do značné míry může souviset s výše zmíněným hledáním identity). Domnívám se, že tyto tendence jsou v některých případech významnou komponentou i u záměrného sebezraňování. Opakovaně zdůrazňovaná odlišnost tohoto jednání od normy uznávané společností, která na různých diskusních fórech či internetových stránkách, zasvěcených sebepoškozování, stojí často hned vedle komentářů odsuzujících bezprostřední okolí pisatelů či celé společnosti, může působit jako manifestovaná snaha o odlišení se či postavení sama sebe mimo tuto negativně vnímanou společnost. Opakované proklamace o nepochopitelnosti sebepoškozování pro okolní společnost („řeknou, že jsem magor/blázen“), mohou působit i jako snaha šokovat okolí svým jednáním, které sami aktéři vnímají jako stojící „mimo normu“. To může někdy hraničit až s pokusy o manipulaci bezprostředního okolí.
„Volal chlapec, že jeho dívka mu právě volala, že se několikrát řízla a že uvažuje, že si podřeže žíly. Celkově se toho na ní v poslední době hodně sesypalo…pak s ní v průběhu hovoru krátce mluvil z druhého mobilu – znovu se několikrát řízla… zatímco jsme spolu dál mluvili mu poslala mms s fotkou pořezané ruky a znovu ho prozvonila…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
Všechny tyto, pro adolescenci charakteristické fenomény (tedy nezralá emoční výbava, introvertovanost, velký význam referenčních skupin atd.), mohou být významnými rizikovými faktory při vzniku sebepoškozování.
17
7. PSYCHOLOGICKÉ SOUVISLOSTI SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
Záměrné sebezraňování není nutně jev spjatý s psychiatrickou diagnózou – v řadě případů koreluje s typickými osobnostními rysy, které jsou navázány na vnější vlivy a životní události v životě konkrétního jedince.
7.1 Osobnostní rysy V souvislosti se sebepoškozováním je nejčastěji zmiňovaným aspektem úroveň sebehodnocení. Jako další významné jevy, související se sebepoškozováním, jsou zmiňovány: neschopnost zvládat své emoce, depresivita a problémy se sexuální identitou (Laye-Gindhu, 2005). Je přitom třeba zohlednit, že zde hovoříme o sebepoškozování v období adolescence, které zákonitě souvisí s pochybnostmi o sobě a vlastní hodnotě, s vyšším sklonem k depresivitě a uzavřenosti, přesto však z řady výzkumů vyplývá, že sebepoškozující se adolescenti vykazují obecně vyšší úroveň těchto rysů (především nízké sebehodnocení) než adolescenti bez tohoto problému (Kolář, 2007).
7.2 Příčiny sebepoškozování Při zamyšlení nad tím, proč vlastně u některých adolescentů k sebepoškozování dochází, je třeba zohlednit strukturu těchto příčin. Příčiny predispoziční souvisí se zkušenostmi a vlivy na osobnost jedince v minulosti. Druhým okruhem jsou faktory, sebepoškozování vyvolávající (jsou tedy jakýmsi spouštěčem) a konečně příčiny udržovací, které souvisí s tím, že jedinec v daném jednání pokračuje. Za predispoziční faktory vzniku záměrného sebezraňování bývá zmiňováno především traumatické dětství – zkušenost s týráním, zneužíváním či zanedbáváním, dětství v neúplné rodině, vážné onemocnění či postižení jednoho z rodičů. Významným korelujícím jevem je již zmíněná vyšší depresivita a úzkostnost. Vyvolávajícím faktorem může být subjektivně vnímaná bezvýchodná životní situace související s konkrétními situačními spouštěči. Sem může patřit: ztráta významné osoby (rozchod s partnerem), neshody v rodině, úmrtí blízké osoby, či pocity nepřijetí. Tyto důvody potvrzují i statistiky a záznamy ze zpráv se sebepoškozujícími se klienty na Lince bezpečí,
18
kdy sebepoškozování je většinou vázáno na nějaký další problém, jež je adolescenty vnímán jako důvod, proč se sebepoškozují.
„…volala dívka, která má spoustu problémů. Začala sebepoškozováním. Řeže se, protože nezvládá napětí, které zažívá na praxi, kde na ně každý den řvou. O sebepoškozování nikdo neví. To, že to nezvládá na praxi pramení podle ní z toho, co prožila v dětství. Matka vystřídala řadu partnerů, jeden ji i zneužíval…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
„…mluvím s dívkou, která se právě pořezala. Řeže se dlouhodobě a příčinu vidí hlavně v nepovedeném vztahu s přítelem a rodiči…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
Často může být také jedním z vyvolávajících faktorů výskyt sebepoškozování v blízkém okolí adolescenta (kamarád, spolužák, někdo z rodiny). Tuto souvislost, která může souviset s nákazou (viz kapitola 3.1 Sebepoškozování jako nákaza) uvádí i řada výzkumů (např. Černá, 2007). I na Lince bezpečí se s tímto fenoménem setkáváme (podrobněji se mu budu věnovat v kapitole 8.3 „Teorie sociálního učení“). Konečně třetí skupinou jsou příčiny udržovací. Sem lze zařadit faktory, související s prožitkem aktu sebepoškození – redukce tense, zážitek bolesti a redukce pocitů viny.
19
8. ZÁKLADNÍ TEORETICKÉ PŘÍSTUPY K SEBEPOŠKOZOVÁNÍ Možná vysvětlení, příp. způsoby praktických intervencí při záměrném sebezraňování, nabízí řada teoretických konceptů. Podrobněji se budu zabývat teorií psychodynamickou, behaviorální, teorií sociálního učení a etologickou teorií.
8.1 Psychodynamické teorie Psychodynamický přístup akcentuje intrapsychické a nevědomé mechanismy. Sebepoškozování je v rámci tohoto konceptu vztahováno k agresi, resp. k autoagresivním pocitům. Za aktem záměrného sebezranění v pohledu této teorie stojí pro jedince nepřijatelné agresivní fantazie a impulsy, jež mohou být uvolněny právě agresí proti sobě samému. V pozadí většiny konfliktů stojí podvědomě pociťované agresivní impulsy vůči blízkým, většinou rodičům, které jsou na této úrovni doprovázené pocity viny (Pelcrová, 2004). Sebepoškozování jako důvod konfliktů s rodiči uvádějí velmi často i klienti LB.
„Volala smutná holka, že jí máma přišla na to, že se řeže. Dělá to kvůli tátovi, kterého nikdy nepoznala, strašně jí chybí, má deprese. Řeže se, protože ta bolest přebije psychickou. … Hodně jí taky vadí mámin nezájem…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
Tento aspekt však dle mého názoru nelze přeceňovat, protože konflikty s rodiči jsou pro adolescentní období typické a při generalizaci tohoto fenoménu je proto třeba jisté opatrnosti.
8.2 Behaviorální teorie – Sebepoškozování jako copingová strategie Behaviorální teorie vysvětluje sebepoškozování nejčastěji jako chování směřující k redukování vnitřní tenze. Používá přitom pojem coping, což je obecně způsob, jakým se člověk vyrovnává s vnitřními či vnějšími nároky na něj kladenými, jež mohou být vnímány jako nadlimitní (Hartl, 2000). Akt záměrného sebepoškození umožňuje ve chvílích psychické nepohody zvládnout nebo alespoň zmírnit negativní emoce či agresi, doprovázené někdy i fyzickou tenzí. Tím, že dojde k subjektivnímu zlepšení vnímaného stavu, je toto jednání následně zpevněno, což vede k jeho dalšímu opakování (Pelcrová, 2004). Zpočátku je toto 20
jednání užíváno pouze ve chvílích krize, později může vzniknout návyk. Sebepoškození je použito i jako reakce na drobné nepříjemnosti všedního dne – vzniká tak maladaptivní copingová strategie. Popsaný přístup je v současných teoretických pracích o sebepoškozování používán velice často (Young, 2008; Černá, 2007; Kolář, 2007; Kirchner, 2007). Dle mé osobní zkušenosti i dle zpráv zaznamenaných na Lince bezpečí, je takto vnímán i adolescenty, kteří se s tímto problémem na Linku bezpečí obracejí a kteří významně často popisují, že sebepoškozování používají ve chvílích nepohody, když se chtějí uvolnit. Významná je i komponenta závislosti, kdy sebepoškozující by se svým chováním rádi přestali, ale z důvodů návyku se jim to nedaří.
„…volající popisuje, že se řeže zejména po neshodách a hádkách s matčiným přítelem. Poslední dva měsíce do krve (na rukou, nohou). Chtěla by s tím přestat, ale po hádce ji to vždy přinese úlevu (psychickou bolest vystřídá bolest fyzická a s ní euforie). Bojí se to říct mamce…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
„Volala dívka, že se sebepoškozuje. Poprvé to bylo po hádce s rodiči, rodiče se hádají od té doby, co začala chodit na Základní školu. Uvolňuje tím napětí, které v sobě po hádkách má. Řeší tím i další problém. Chce s tím něco dělat…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
„Dívce se svěřil dnes kamarád ze školy, že se řeže do rukou. Kamarád má problémy doma a tím, že se řeže a myslí na rodiče si ulevuje, hádá se nejvíc s matkou, které řekl, že je homosexuál…“ zpráva z hovoru vedeného na LB
21
8.3 Teorie sociálního učení Teorie sociálního učení vycházejí z předpokladu, že určitý typ chování je zpevněn v závislosti na pozorovaném chování ve svém okolí. Tento typ učení se uplatňuje již od narození dítěte, kdy děti kopírují chování dospělých bez ohledu na případnou odměnu, která by po žádoucím chování následovala (to odlišuje tento koncept od teorií klasického behaviorismu). Pravděpodobnost nápodoby přitom závisí především na blízkosti sociálního vztahu, který je mezi dítětem a nositelem chování (Plháková, 2004). Záměrné sebezraňování teorie sociálního učení vysvětlují jako reakci na předchozí sociální zkušenost s tímto chováním. Na podporu těchto teorií bývají uváděny epidemie sebepoškozování v uzavřených institucích (nemocnice, ústavy). I vzhledem ke zkušenostem z Linky bezpečí považuji tento koncept za velmi nosný, vhodně doplňující vysvětlení sebepoškozování jako copingové strategie. Velmi často se setkáváme s tím, že volající hovoří o tom, že sebepoškozování od něj některý z kamarádů „odkoukal“ (což může být jedním z motivů, proč chtějí s tímto chováním přestat), příp. že oni sami toto chování viděli u kamarádů. Teorie sociálního učení je podpořena i faktem, že nápodoba závisí na blízkosti sociálního vztahu, kdy se sebepoškozování často rozšiřuje mezi vrstevníky, kteří mezi sebou mají blízký vztah.
„…potom se v hovoru dostáváme k tomu, že je poslední dobou nespokojená sama se sebou, chtěla by být jako dřív. Mluví o tom, že když mívá „depky“, když se něco stane, tak se pak řízne žiletkou a cítí uvolnění. Odkoukala to od kámošky, cítí, že s tím má problém, snaží se odolávat, ale tak dvakrát do měsíce to nevydrží…“ zpráva z hovoru vedeného na LB
„Volá dívka, která se již rok sebepoškozuje. U nich ve škole to po ní začala dělat většina holek. Teď to zjistili učitelé a rozhodli se s tím něco dělat. Dívka má strach, že se to dozví rodiče…“ zpráva z hovoru vedeného na LB
Nelze si také nevšimnout nápadné podobnosti mezi citovanými úryvky ze zpráv i toho, že volající se v líčení počátku i průběhu sebepoškozování nápadně shodují. Typicky líčí sebepoškozování jako způsob, jímž uvolňují napětí; fyzickou bolest, která přehlušuje vnitřní 22
prázdnotu atd. Rovněž v kvalitativním výzkumu, který realizovala s autorkami blogů o sebepoškozování v českém prostředí Černá (2004), se čtyři z devíti jejích respondentek nezávisle na sobě prakticky shodly a popsaly první akt sebepoškození jako náhodné zranění (nožem při mytí nádobí, střepem při uklízení rozbitého zrcadla) ve stavu napětí, po němž následovalo překvapivé uvolnění. Následně uvedly, že v další situaci napětí se proto rozhodly vyzkoušet stejnou strategii. Překvapilo mě, že rovněž na Lince bezpečí jsem se s variantou tohoto příběhu o počátku sebepoškozování setkala. Domnívám se, že na tomto místě můžeme nalézt další potvrzení teorie sociálního učení ve vztahu k sebepoškozování, kdy se mezi adolescenty jedná nejen o nápodobu určité copingové strategie, ale i celého příběhu, který ji provází. Není přitom třeba zkoumat, do jaké míry je takové líčení pravdivé. Nabízí se spíše domněnka, že mezi adolescenty existují určité „vžité mýty“, které se vztahují k jednotlivým komponentám celé problematiky sebepoškozování a které jsou na základě nápodoby reprodukovány dalšími vrstevníky. Sebepoškozovací jednání nabývá rozměrů epidemie v obecném měřítku a u řady jednotlivců se stává skutečně závažným problémem. Není přitom třeba zdůrazňovat, že bez ohledu na to, zda se jedná o důsledek osobnostní patologie, či přejatý subkulturní prvek, může toto jednání sekundárně nést celou řadu dalších problémů (problematizující se vztah k vlastnímu tělu, ke smrti, pasivní způsob řešení konfliktních situací, stigmatizace zjizvenou pokožkou atd.).
Domnívám se, že naznačená souvislost mezi sebepoškozováním a teorií sociálního učení, může být důležitá i pro prevenci sebepoškozování, a to zvláště u těch adolescentů, u nichž sebepoškozování není projevem psychiatrické diagnózy nebo osobnostní patologie, ale právě spíše důsledkem nápodoby a nákazy. Poznatky teorie sociálního učení by v tomto případě bylo možné využít i při „zpětném působení“ a realizovat preventivní vrstevnické programy, založené na působení o málo starších vrstevníků, kteří by mohli představovat adaptivnější strategie zvládání zátěžových situací13.
8.4 Etologický přístup Etologický koncept je založen na pozorování sebepoškozovacího chování u zvířat. Agrese je chápána jako vrozený potenciál všech úspěšných biologických druhů, sebezraňování jako důsledek přesměrování nežádoucí sociálně zaměřené agrese na sebe. 13
Tedy na podobném principu jako tzv. peer programy, které jsou poměrně úspěšně využívány při prevenci vzniku drogových závislostí.
23
Důležitým předpokladem je přitom prožitek fyzické izolace v raném vývoji zvířete, které později ve stresové situaci typicky reaguje nabuzením a následným sebezraněním (Pelcrová, 2004). Analogická by u člověka měla být deprivační zkušenost z dětství jako významný predispoziční faktor sebepoškozování v pozdějším věku. Zanedbávání, sexuální zneužívání či emočně nepodnětné prostředí jsou přitom jedním z často uváděných problémů ve studiích o sebepoškozování. Dle mého názoru však etologové vysvětlují tento fenomén pouze částečně. Nezabývají se např. vůbec problémem nápodoby sebepoškozování, či vzniku závislosti na tomto jednání. Tomuto problému bych proto chtěla věnovat samostatnou kapitolu.
8.5 Sebepoškozování jako závislost V souvislosti s problematikou sebepoškozování odborné studie i sami klienti často hovoří o vzniku obtížně překonatelné závislosti na tomto jednání. Kocourková (2003) zmiňuje specifický průběh, kdy jedinec prožívá dysforii a tenzi, které po aktu záměrného sebezranění mizí a dostavuje se úleva, dříve či později vystřídána novou apetencí k tomuto jednání. Při pokusech o sebeovládnutí je prožíván další pocit napětí, dysforie a vztek, čímž postupně vzniká závislost na sebepoškozování. Ta bývá objasňována buď na základě biologických teorií, dle nichž expozice bolestivé situaci, nebo jen její očekávání, zvyšuje hladiny endogenních opiátů – u jedinců, kteří se sebepoškozují, se předpokládá celková dysfunkce opiátového systému (Babáková, 2003). Druhým přístupem je již výše okrajově zmíněná závislost jako důsledek copingové strategie, která je svou „úspěšností“ (sebepoškození přináší výsledek v podobě dočasné úlevy) posílena a při analogické situaci v budoucnu proto opakována. Myslím, že ani jedna z těchto teorií sama o sobě nedokáže vysvětlit vznik závislosti na sebepoškozování, kterou tak sugestivně popisují klienti – pouhá úspěšnost sebepoškozování jako strategie, která je nutně jen částečná (řešena je pouze vnitřní tenze, nikoliv skutečná příčina problémů), či naopak pouze biologizující teorie (které redukují lidskou dimenzi), nedokáží uspokojivě vysvětlit tento jev v jeho šíři. Bylo by proto jistě zajímavé jej v samostatné práci zkoumat blíže.
24
9. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A GENDEROVÉ ROZDÍLY
Jak již vyplývá z výše zmíněného a jak rovněž uvádí řada zahraničních výzkumů na toto téma, sebepoškozování je obecně významně četnější u dívek než u chlapců. Dle dostupných výzkumů se jedná o dvakrát až sedmkrát vyšší počet dívek. Kocourková (2003) uvádí poměr tři ku jedné. Rovněž statistiky Linky bezpečí jsou v tomto ohledu jednoznačné – s tématem sebepoškozování (telefonáty, které se týkají tohoto problému) se na bezplatné krizové číslo obrátilo za rok 2007 jen 8 chlapců oproti 122 dívkám14, za první pololetí roku 200815 to pak bylo 8 chlapců oproti 145 dívkám16. Příčiny tohoto jevu mohou být různé. Ačkoliv v posledních desetiletích došlo v západním kulturním okruhu k významnému posunu v chápání a prožívání role ženy a hranice mezi mužským a ženským světem je dnes mnohem méně zřetelná, je zřejmé, že mezi muži a ženami existují významné rozdíly v sebepojetí, sebevyjádření i ve zvládání zátěžových situací a dochází tak k vytváření a využívání různých copingových strategií. Jedním z vysvětlení tak výrazně odlišného rozložení problému dle pohlaví, je právě odlišné rozdělení sociálních rolí, kdy se předpokládá, že chlapci budou spíše než sebepoškozováním trpět zvýšenou mírou potenciálně riskantního jednání, což se bude mnohem lépe slučovat s jejich rolí muže (Kolář, 2007). Chápeme-li sebepoškozování jako copingovou (maladaptivní) strategii zaměřenou na zvládání emocí (především negativních), pak je zřejmé, že zatímco u chlapců je sociálně přijatelné (a často i očekávané) směřování negativních emocí ven (vybití agrese, hněvu), dívky tyto emoce směřují dovnitř (tedy proti sobě). Rovněž dle výzkumu Laye-Gindhu (2005) jsou pro chlapce charakteristické extrapunitivní tendence, zatímco u dívek se setkáváme spíše s tendencemi intrapunitivními. Významnou roli může v tomto ohledu sehrávat rovněž odlišný postoj k vlastnímu tělu, kdy dívky jsou se svým tělem obecně méně spokojené než chlapci. Fyzické změny v adolescenci chlapci spojují s většími možnostmi (jsou tedy vnímány spíše pozitivně), zatímco pro dívky znamenají tyto změny naopak spíše nenávratné oddálení od mediálně prezentovaného obrazu ženy – krásky a je tak vnímáno spíše negativně (Kolář, 2007). Rozdílná čísla však mohou být i částečně zkreslena a procento sebepoškozujících se chlapců může být ve skutečnosti vyšší. Výrazně odlišný poměr mezi chlapci a dívkami může plynout i z odlišného potenciálního vnímání problému u chlapců – zatímco dívky, které se 14
Samostatná statistika týkající se sebepoškozování je na LB vedena od února 2007 – tato čísla se tedy týkají období mezi únorem a prosincem 2007. 15 Leden – červen. 16 Zdroj: statistiky Linky bezpečí
25
sebepoškozují často vyhledají nějakou formu odborné pomoci a dokáží o svém problému hovořit, pro chlapce může být subjektivní prožívání faktu sebepoškozování a především představa možnosti jeho odhalení před okolím mnohem více stigmatizující. K řadě dalších faktorů, které činí toto jednání pro okolí nepřijatelným, se přidává možná devalvace jejich mužské identity tím, že trpí problémem charakteristickým pro opačné pohlaví (podobně jako např. chlapci s mentální anorexií).
„Volá chlapec, který se už rok sebepoškozuje – řeže se na rukou žiletkou. Začíná to pro něj být problém a chce to řešit. Řeže se vždy po hádce s přítelkyní, uvolňuje tak napětí, pomáhá mu to. V hovoru je hodně pasivní….“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
Krom odlišností v poměru sebepoškozujících se chlapců a dívek, můžeme u chlapců vypozorovat odlišnosti v tom, jakým způsobem sebepoškozování probíhá. Na rozdíl od dívek, které se typicky pořezávají, chlapci volí tuto metodu méně často (naopak častěji se vyskytuje pálení se cigaretou, bouchání do zdi). Rozdíl je rovněž v četnosti aktů sebepoškozování. U dívek je sebepoškozování častěji dlouhodobým problémem, zatímco u chlapců je četnější výskyt ojedinělého aktu sebepoškozování (Kolář, 2006).
26
10. SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A SPOLEČNOST Se zvýšenou pozorností k fenoménu sebepoškozování se setkáváme v několika posledních letech – a to jak ze strany adolescentů, kdy se sebepoškozování stalo nedílnou součástí identity některých adolescentních subkultur (viz níže), tak rovněž logicky ze strany odborníků, kteří se začali na tento jev zaměřovat. Domnívám se, že při výzkumu fenoménu sebepoškozování je třeba se orientovat nejen na jeho prožívání adolescenty a na výzkumy odborníků, ale rovněž je třeba zkoumat sociokulturní, historický a antropologický kontext, v němž můžeme problematiku uchopit z nové perspektivy.
10.1 Dospívání v tradičních a moderních společnostech Různé formy poškozování vlastního těla provází člověka celými dějinami. Vzhledem k předmětu této práce jsou zajímavé především přechodové iniciační rituály dospívání, s nimiž se setkáme v tradičních společnostech a které umožňují jejím členům přechod z jasně ohraničeného období dětství do světa dospělosti. Právě sebepoškozování může být nahlíženo – a respondenti některých kvalitativních výzkumů na téma sebepoškozování tento pohled potvrzují – jako rituální akt zvládnutí nějaké prožívané krize související s přechodem do nového vývojového období. Rituály, mezi něž patří v tradičních společnostech i iniciační a přechodové obřady, slouží k orientaci v životě a v kosmologickém čase, jehož součástí je i život člověka (Eliade, 1998). Ten je rozčleněn do jasně ohraničených etap, ke kterým se váží jednotlivé role (role rodiče, kmeta atd.). Jasný přechod mezi dětstvím a dospělostí, vázaný právě na nějaký typ iniciačního obřadu, má krom signálu o změně společenského statusu jednotlivce v plnohodnotného člena společnosti, často i významný výchovný či sebevýchovný efekt. Zvyky, které přechodový rituál provázejí, jsou zkouškou charakteru adepta dospělosti, odrážejí přitom národní povahu, cíle i etické principy daného společenství. Z psychologické perspektivy vývoje osobnosti působí zvládnutí daného rituálu a získání nového statusu na stabilizaci sebehodnocení a sebeúcty. Oficiálně dospělý člen společenství je lépe připraven na přijetí zodpovědnosti a závazků vůči svému okolí, na přenesení pozornosti od sama sebe k druhým (van Gennep, 1997). V kontrastu proti tradičním společnostem stojí v tomto ohledu společnosti moderní, kde adolescenti získávají status dospělého pozvolna a ne zcela zřetelně (neexistuje zde jasný mezník, kdy se adolescent stává dospělým). Chybí i jasné rozdělení času na profánní a posvátný, určený právě rituály, které znamenají návrat do mýtické počáteční doby a dávají tak 27
životu jasný smysl (Eliade, 1998). To, spolu s vypjatým individualismem, charakteristickým pro industriální společnosti (opět v kontrastu oproti společnostem tradičním akcentujícím spíše pospolitost), může působit člověku na prahu dospělosti řadu problémů. Dospělost se tak z dospívání postupně „vynořuje“. Nutnost dlouhé a specializované přípravy na budoucí zaměstnání, částečné setření hranice mezi mužskou a ženskou rolí, změny v partnerských vztazích a sexualitě, slabší vazby v rámci rodiny a naopak jejich posílení ve vztahu k vrstevníkům, vysoká mobilita ve společnosti, důraz na rozvoj individuality – to všechno jsou faktory, které v našem civilizačním okruhu stírají jasný rozdíl mezi přechodem z dětství do dospělosti (Macek, 2003). Dospívající mohou logicky hledat cesty k nějakému zjednodušení tohoto přechodu, v jejich životě může ale intuitivně chybět i přítomnost rituálu se všemi jeho funkcemi, které má pro život člověka v tradičních společnostech a které industriální společnosti nedokáží nahradit jinými prostředky (Pelcrová, 2004).
10.2 Iniciační a přechodové rituály Přechod do dospělosti je v tradiční společnosti důležitým mezníkem. Podle jejího typu je spojen s různými rituály, které mají tuto změnu stvrdit. Cílem je uvést dospívajícího do plnohodnotného života společenství a připravit ho na jeho budoucí úlohu. Na základě zkoumání rituálů mnoha kultur se ukázalo, že bez ohledu na interindividuální odlišnosti mezi nimi, existuje vždy stejná struktura tohoto rituálu, která zahrnuje fázi odpoutání, fázi přechodu a fázi opětného začlenění (van Gennep, 1997). I v rámci těchto fází lze přitom najít zajímavé obecné rysy. Podstatou fáze odpoutání (bez ohledu na její délku, která bývá různá) je postupná separace dospívajícího od původní rodiny – chlapci po tuto dobu často nesmějí vstoupit do domu rodičů a žijí na odděleném místě se svými vrstevníky, kde získávají potřebné znalosti a schopnosti pro samostatný život v rámci společenství. Dívky nejsou sice odděleny od rodiny místně, ale dostávají různé „dospělé“ úkoly (van Gennep, 1997). Ve fázi přechodu se dospívající dostává do období jakéhosi „nebytí“. To je typicky doprovázeno symbolikou smrti, která potvrzuje tento zvláštní přechodový status. Např. u některých kmenů v Africe si chlapci v této fázi rituálu pomazávají obličej hlínou, nosí na obličeji masku či si přes hlavu natahují pytel, což má vyjádřit právě určitou formu „nebytí“. Dívky zase používají ke zdobení bílou barvu, která v jejich kmenech symbolizuje smrt (van Gennep, 1997). 28
Poslední fáze – fáze začlenění – je nutná pro znovupřijetí nyní již dospělého a plnohodnotného člena do společenství. Při této příležitosti se zpravidla pořádají slavnosti, při nichž mladí lidé získávají atributy dospělosti (zvláštní úbor, šperky, tetování). Specifická je kategorie praktik, kdy viditelné zmrzačení části těla při těchto rituálech mění osobnost jedince. Nejčastěji se přitom jedná o odříznutí předkožky, vyražení zubu (Austrálie), odseknutí poslední části malíčku (jih Afriky), nařezávání kůže, rozříznutí nosní přepážky atd. Funkcí těchto (z evropského pohledu možná brutálních) praktik je vyjmutí jedince rituálem odluky z obecného lidstva a jeho připojení ke konkrétnímu společenství lidí, které viditelně spojuje nějaká tělesná změna (ke svému kmeni). Mrzačení v rámci přechodového rituálu tak funguje jako způsob kolektivního odlišení od okolního světa (van Gennep, 1997).
10.3 Sebepoškozování jako forma individuálního rituálu Rituály jsou nedílnou součástí všech známých kultur a dá se říci, že často vytvářejí i jejich identitu. Iniciační obřady patří k jedněm z nejdůležitějších. Usnadňují dítěti přechod od dětství k dospělosti. Umožňují mladému člověku nalézt vlastní identitu, poznat vlastní silné a slabé stránky, zažít pocit sounáležitosti se skupinou a v neposlední řadě také překonat strach a nejistotu, které očekávání iniciačního obřadu obnáší (Pelcrová, 2004). Domnívám se, že jejich důležitost spočívá i v tom, že pomáhají mladému člověku ukotvit se v životě – nalézt tam jistotu a pevné body, o něž se bude moci ve svém životě opřít. V moderní společnosti, která rituály v tradičním slova smyslu ztratila, mohou adolescenti při svém vstupu do dospělosti tápat – reakcí může být vytváření vlastních, často nebezpečných a život ohrožujících rituálů. Jako určitého druhu rituální chování, můžeme chápat i sebepoškozování, které obnášela i řada rituálních praktik tradičních společností. Rozdíl je ovšem v tom, že nyní toto chování není součástí společenského, náboženského či mytického kontextu, který by byl obecně přijímán a kterému by společnost určila jednoznačnou funkci. Sebepoškozující chování může v jistém smyslu vnášet do života řád, jedná se ovšem o řád na individuální rovině, který směřuje k obnově narušené osobnostní rovnováhy. Společností není takové chování nejen podporováno, ale je přímo odsuzováno a sebepoškozující se jedinec se svým chováním (v přímém kontrastu ke svému protějšku v tradiční společnosti) ze společnosti jen více vyděluje. Pokud tedy budeme (s jistou dávkou abstrakce) sebepoškozování považovat za jakýsi individuální rituál nové doby, musíme zároveň nutně konstatovat, že do značné míry (především ve společenském měřítku) získal zcela opačný náboj. 29
10.4 Současná kultura a sebepoškozování Vzrůstající počet případů sebepoškozování, jehož jsme svědky v několika posledních letech, vyvolává otázku po příčinách takové epidemie. Dle mého názoru zde významnou roli sehrávají i vlivy moderní kultury. Jimi se budu zabývat nyní. Vzhledem k tomu, že nositeli kultury se v posledních desetiletích stala především média, zaměřím se na způsob, jakým je sebepoškozování prezentováno na internetu (mezi adolescenty bezesporu nejvlivnější současné médium). V druhé části se zaměřím na některé adolescentní subkultury, které mají dle mého názoru na toto chování rovněž vliv.
10.4.1 Sebepoškozování a média Ačkoliv sebepoškozování je v takto rozšířené podobě jevem poměrně novým, po zadání tohoto slova do internetového vyhledavače se objeví stovky různých odkazů. Velkou část z nich tvoří odkazy na různé blogy, které se tomuto tématu věnují. Blog lze popsat jako často obnovovanou webovou stránku, kde obsah (text, obrázky, zvukové soubory) je vkládán pravidelně a v obráceném časovém sledu. Čtenáři mají často možnost komentovat kterýkoliv z příspěvků. Blogy jsou většinou psány neformálním stylem, typickým pro daného uživatele (Černá, 2007). Díky možnosti navázat nové kontakty s vrstevníky, prezentovat své názory, či příhody ze života, je blogování mezi adolescenty velmi populární. Blogů, jejichž obsah je zcela nebo z významné části věnován sebepoškozování, jsou jen v českém internetovém prostoru stovky. Typicky jsou to blogy dívčí – v jejich obsahu nacházíme zpovědi sebepoškozujících se dívek, často také vlastní či „umělecky“ stylizované fotografie záměrně způsobených zranění, názory autorek blogu na tento fenomén, příp. okomentované převzaté populární články o sebepoškozování a další. Blog je dokonce někdy prostorem k diskusi o různých sebepoškozujících praktikách, či o způsobech, jak nejlépe léčit vlastní jizvy. Rovněž na serveru YouTube, kam je možné umísťovat vlastní videa a který je mezi adolescenty velmi populární, lze najít desítky filmů o sebepoškozování. Téma sebepoškozování je také součástí několika filmů a seriálů – zahraničních i českých (nejnověji film „Gympl“ Tomáše Vorla, kde se jedna z hrdinek poškozuje popálením). V českém jazyce můžeme také najít stránky, které se věnují popisu tohoto fenoménu formou zveřejňování odborných či populárních textů.17 Zajímavé je, že na těchto stránkách, stejně jako u filmů na serveru YouTube, najdeme upozornění, že po shlédnutí obrázků či přečtení textu se mohou tendence k sebepoškození zintenzivnit. To je upozornění velmi aktuální, protože zvláště pro
17
http://sebeposkozovani.ath.cx/index.php
30
mladší adolescenty a osoby s méně vyvinutou schopností seberegulace, mohou být materiály, které je možné vidět na těchto stránkách, velmi sugestivní a mohou sebepoškozující chování podnítit. Nepřímo to dokládá i výzkum, který s českými autorkami blogů o sebepoškozování realizovala Černá (2007) – 75% respondentek jejího výzkumu se před prvním aktem sebepoškozování s tímto fenoménem seznámilo na internetu. To, že je prostředí internetu sebepoškozujícím se blízké, dokládají i zkušenosti z Linky bezpečí. Sebepoškozování je jedním z nejčetnějších témat řešených v rámci internetového poradenství, které LB poskytuje a tvoří rovněž velkou část hovorů na chatu Linky Bezpečí.18 Krom možné „známosti“ tohoto prostředí pro klienty, zde roli může hrát rovněž vysoká míra anonymity a bezpečí, kterou poradenský chat nabízí.
Vzhledem k četnosti, s jakou se můžeme v internetovém prostředí s fenoménem sebepoškozování setkat a rovněž vzhledem ke způsobu a souvislostem, v jakých je toto jednání líčeno (explicitní zmínky o pocitech úlevy ve chvílích napětí, které sebepoškozování přináší, o příjemnosti této strategie, implicitně pak o jakési výlučnosti sebepoškozujících, které nikdo nechápe), se sebepoškozování může mezi některými adolescenty velice rychle šířit. K vysvětlení četnosti tohoto fenoménu se rovněž nabízí známá teorie o sociální nákaze, kdy v některých kolektivních zařízeních může s prvním sebepoškozujícím se nabývat toto chování až forem epidemické nákazy (Černá, 2007).
10.4.2 Sebepoškozování a subkultury mládeže Subkultura je definována jako kultura uznávající hodnoty odlišné od kultury dominantní, přesto však ze své podstaty patřící do hlavního kulturního proudu (Hartl, 2000). Typicky je založena na určitém hudebním stylu spjatém s vyhraněnou životní filosofií, příp. s hudebním směrem. Přináležitost k určité subkultuře je často důležitou součástí tvořící se identity adolescenta. Dynamika subkultury je ze své podstaty do značné míry založena na reakci vůči pociťovaným aktuálním problémům společnosti (např. hippies jako reakce na přepjatý konzervativismus 50.let). To může vést k použití extrémních vyjadřovacích prostředků a symbolů. Není proto překvapivé, že různé formy záměrného sebezranění se v posledních desetiletích objevovaly v jednotlivých subkulturách relativně často. Macek (2003) zdůrazňuje, že určitá separace života mládeže od světa dospělých a „vymezení“ zcela 18
Hovory na chatu LB i e-maily, které jsou řešeny na internetové lince mají přitom další specifika a rozpracovaní tohoto tématu by mohlo být námětem další bakalářské práce.
31
specifického prostoru, může vést k pocitům nepřijetí a k tomu, že se dospívající cítí značně omezeni ve svém vlivu na širší společnost. Jediná společensky akceptovaná aktivita, kterou je v adolescenci vzdělání, neposkytuje dle jeho názoru dostatečný prostor pro smysluplné začlenění do společnosti dospělých. Domnívám se, že tento názor je zajímavý ve vztahu k normativnímu vnímání subkultur dospělými, které často prohlubuje vzdálenost mezi jejich světem a životem adolescentů. Se sebepoškozováním se v posledních letech setkáváme především ve spojitosti se subkulturami „goth“ a „emo“, které do značné míry formují svou identitu právě na protikladu k odcizenému světu dospělých. Jedná se (zjednodušeně řečeno) o jakési odnože punku, typické velmi pochmurnou a depresivní estetikou. Subkultura příznivců „emo“ akcentuje až do extrému emocionalitu jako nutnost prožívat emoce naplno a otevřeně (a to zejména emoce negativní). Příznivci obou subkultur jsou snadno identifikovatelní podle charakteristického stylu líčení a oblékání 19. Obě subkultury jsou přitom spojovány se sebepoškozováním (texty písní, motivy obrázků). Vztah mezi subjektivní identifikací se subkulturou „goth“, záměrným sebezraňováním a prevalencí sebevražedného pokusu u adolescentů se v longitudinální studii zabýval Young, Sweetingová a West (2008) 20,21. Předpokládaná souvislost se potvrdila, když se příslušnost ke „goth“ subkultuře ukázala jako jediný významný prediktor záměrného sebepoškozování – zkušenost se sebepoškozováním uvedlo 53% „goth“ respondentů 22 (sebevražedný pokus byl zaznamenán u 47% respondentů identifikujících se s „goth“). Kauzální závislost mezi těmito jevy přitom není zcela jasná – nelze jednoznačně říci, zda tak vysoké číslo svědčí o tom, že sebepoškozování je nedílnou součástí „goth“ identity, či zda respondenti s tendencí k záměrnému sebezraňování přirozeně tíhnou k této subkultuře. Nebezpečí může plynout i ze značného významu, který je adolescenty připisován subkulturním a vůbec vrstevnickým skupinám. Vzhledem k popularitě stylu emo, se může stát, že adolescent, který se chce stát členem takové subkultury, získá snadno dojem, že k tomu, aby tam patřil, se musí sebepoškozovat. To bohužel dokládají některé internetové blogy, ale opět i zkušenosti z Linky bezpečí.
19
Módním tématem jsou zde různé podoby zobrazení žiletky. Ve výzkumu figurovalo dalších 14 subkultur, přičemž subkultura „emo“ nebyla do výzkumu zahrnuta – jedná se o relativně novou subkulturu, která v době zahájení výzkumu ještě nebyla rozšířena. 21 Studie byla realizována v letech 1994-2004 na vzorku 1258 osob (v 11, 13, 15 a 19 letech respondentů). Za příslušníka subkultury „goth“ se označilo 15 respondentů (10 chlapců a 5 dívek), 41 respondentů se s ní identifikovalo částečně, 37 respondentů se identifikovalo trochu. 22 Následovali respondenti, kteří se identifikovali s „punkem“ – zkušenost se sebepoškozováním uvedlo 24,5% respondentů. 20
32
„Volá 11tiletá holčina s tím, že se už více než měsíc řeže, na internetu si s kamarádkou prohlížely stránky o emo, zaujaly ji fotky řezajících se dívek a tak to zkusily. Přináší jim to uvolnění a teď si takto řeší svoje problémy a úzkosti…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
„Volal kluk, který má strach o svého kamaráda. Kamarád je „emo“ a teď má nějaké problémy doma, které řeší tím, že se řeže. Volající se o něj bojí a chtěl by mu pomoct…“ úryvek ze zprávy o hovoru vedeném na LB
Z výše zmíněného se zdá být zřejmé, že se jedná o přechodný módní trend, jež může záhy zmizet i se symboly, které ho doprovázejí (v tomto případě sebepoškozování). Domnívám se však, že se jedná o natolik vážný jev, že i pouhé experimentování, které se může jevit jako nevinná hra, je nebezpečné a je třeba s ním podle toho zacházet.
11. STATISTIKY LINKY BEZPEČÍ – SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
Statistická data, týkající se sebepoškozování jako samostatného tématu telefonických hovorů na Lince bezpečí, jsou zaznamenávána od 1.února 2007. Vydělení této problematiky jako samostatné tématické kategorie bylo způsobeno zejména rostoucím počtem hovorů, vedených právě na téma sebepoškozování. Před tímto datem byly hovory spojené se sebepoškozováním zaznamenávány buď do kategorie „Jiné duševní poruchy“, příp. do kategorií, které souvisely s dalším problémem prezentovaným volajícím (u hovorů souvisejících se sebepoškozováním je typické navázání tohoto tématu na jiné problémy, které často fungují jako spouštěč tohoto jednání – viz. kapitola 7.2 Příčiny sebepoškozování). Během jedenácti měsíců roku 2007 (únor až prosinec 2007) Linka bezpečí zaznamenala celkem 27 105 tématických hovorů (tzn. hovorů na vážné téma), z nichž se sebepoškozování týkalo celkem 133 hovorů, což představuje 0,44 % z celkového počtu tématických hovorů. Během prvního pololetí roku 2008 (leden až červen 2008) zaznamenal LB celkem 16 215 tématických hovorů, z nichž se již sebepoškozování týkalo 155 hovorů, tj.
33
0,95 % z celkového počtu tématických hovorů. Za první pololetí roku 2008 je tak již zaznamenáno více hovorů než za jedenáct měsíců roku 2007 (viz graf). Ještě vyšší procentuální zastoupení zaujímají hovory na téma sebepoškozování na Chatu Linky bezpečí. To může souviset jednak s vyšší mírou anonymity a odosobnění a z toho plynoucího pocitu bezpečí a kontroly nad průběhem chatu (Ulbertová, 2007), ale i s tím, že prostředí internetu je sebepoškozujícím se klientům (a adolescentům obecně) velmi blízké.
35 30 Počet dovolání 2007
25
Počet dovolání 2008 20 15 10 5
Pr os ine c
Lis top ad
Ří jen
Zá ří
Sr pe n
Če rve ne c
Če rve n
Kv ěte n
Du be n
Bř ez en
Ún or
Le de n
0
34
12. KRIZOVÁ INTERVENCE U SEBEPOŠKOZUJÍCÍCH SE OSOB
Základními principy telefonické krizové intervence je vyslechnutí, podpora a řešení či příp. nasměrování volajícího na další péči, která by mu umožnila problém zvládnout. Předpokladem je otevřené přijetí klienta a respekt k jeho pocitům, tak aby bylo možné hledat řešení (Vodáčková, 2002). Výše shrnuté informace o sebepoškozování svědčí o tom, že sebepoškozování je navázáno na hlubší příčiny a motivy, které je třeba hledat a pojmenovávat. Pozornost by měla být věnována i příp. aktuální tenzi, s níž se klient pro pomoc obrací, a tím i možným spouštěcím mechanismům, jež vedou k sebepoškozování. Důležité rovněž je umožnit klientovi ventilování a potvrzení všech pocitů, což umožňuje jejich pojmenování a následně snad i lepší orientaci v nich. Konstruktivním prvkem je využití předchozí pozitivní zkušenosti klienta při snaze o zvládnutí a řešení problému (Ulbertová, 2007). V hovoru je třeba klientovi rovněž nabídnout další odbornou pomoc a vysvětlit mu, jak bude kontakt s odborníkem pravděpodobně vypadat, tak, aby se necítil ohrožen.
35
13. ZÁVĚR TEORETICKÉ ČÁSTI Sebepoškozování se (celkem symptomaticky) stává v dnešní době důsledkem i projevem mnoha různých faktorů: může se jednat o projev závažného psychického onemocnění či důsledek poruchy osobnosti, může být rovněž způsobem, jak zvládnout konflikt. Pro okolí může sebepoškození sloužit jako informace o příslušnosti k určité subkultuře. Někomu může pomoci najít v životě alespoň dočasně opěrný bod či jistotu, která se obtížně hledá jinde, zajistit uznání, ale zároveň může jedince ze společnosti úplně vydělit. Variabilita jako jedna z mála jistot dnešní společnosti, která sebepoškozování vystihuje, ho možná v obecné, celospolečenské rovině částečně facilituje, když se pro mladé lidi stává sebepoškozování způsobem, jak se vyrovnat se světem „nekonečných“ možností. Výskyt sebepoškozování zaznamenává v posledních letech strmý nárůst – nejen proto je aktuálním tématem. Jeho „popularita“ mezi adolescenty je totiž dle mého názoru rovněž zprávou pro společnost o jejich problémech a hodnotách. Právě adolescenti se svou vypjatou citlivostí totiž reagují na určité trendy vždy velmi intenzivně a tyto „informace“ nelze podceňovat. Problémů, které sebepoškozování „odráží“ je přitom víc. Z teoretických poznatků o sebepoškozování i ze zkušeností, které mám z Linky bezpečí se mi zdá, že jedním ze společných jmenovatelů jsou potíže s vyjadřováním a zobrazováním emocionality – od zjednodušujícího, schématického pojímání emocionality v médiích k chladnému emočnímu prostředí dětí doma, kde rodiče kladou důraz více na výkon a školní úspěšnost, než na přijetí a pochopení svých dětí. Z emocí a emocionality se tak stává karikovaný instrument, se kterým adolescenti (v odrazu k dění ve společnosti) spíše „zacházejí“, než aby ho prožívali. V rovině individuální je sebepoškozování závažný problém, který většinou souvisí s řadou dalších potíží, jejichž je často spíše vyústěním. Zkušenosti s CAN (pohlavním zneužíváním, tělesným týráním a zanedbáváním, a to zejména ve smyslu citového chladu a nepřijetí), problematické rodinné vztahy, potíže se školou či osobnostní patologie – to všechno mohou být příčiny sebepoškozování, které je v přístupu k tomuto problému vždy třeba zohlednit. Práce s tímto problémem je i díky jeho multidimenzionalitě obtížná, zároveň však může klientovi pomoci zprostředkovat novou životní zkušenost a nalézt nové adaptivnější vzorce chování.
36
III.
PRAKTICKÁ ČÁST
1. CÍL VÝZKUMU
Sebepoškozování je v současné podobě a četnosti relativně novým jevem, který se navíc běžnému člověku (ale často i profesionálovi z pomáhajících profesí) může jevit jako obtížně uchopitelné a představitelné jednání. Vzhledem k bohatým zkušenostem, které Linka bezpečí jako místo prvního kontaktu se sebepoškozujícími se nabízí, bych ve výzkumu ráda získala více informací o průběhu hovorů s těmito klienty a o jejich specificích v kontextu práce na Lince bezpečí. Domnívám se dále, že toto téma vzbuzuje ze své podstaty, která útočí na nejzákladnější lidské instinkty v člověku, který se s ním setkává, zákonitě silnou odezvu. Z tohoto důvodu by mě návazně zajímalo, jak tyto hovory pracovníci LB, kteří se se sebepoškozujícími se klienty dostávají do kontaktu, prožívají. Zvolila jsem proto dva výzkumné okruhy, které budou dále operacionalizovány sadou pomocných výzkumných otázek v rozhovoru: 1) Jak probíhají na Lince bezpečí kontakty s klienty, kteří se sem obracejí s tématem sebepoškozování? 2) Jaké jsou tyto hovory pro ty, kteří je vedou?
2. VÝZKUMNÝ SOUBOR
Na tomto místě se nejprve zmíním o vývoji, kterým můj výzkumný projekt v průběhu své realizace prošel. Změny se totiž týkaly právě výzkumného souboru. Mým původním záměrem bylo provést rozhovory s konzultanty, kteří hovory se sebepoškozujícími se klienty vedou a jsou tak s tímto problémem v bezprostředním kontaktu. Vzhledem k tomu, že se jedná o konzultanty na krizové lince důvěry, jsou pro volajícího často prvním kontaktem s nějakou pomáhající institucí, prvními profesionály, kterým může svůj problém svěřit. Domnívala jsem se, že prostřednictvím polostrukturovaných rozhovorů se mi podaří zjistit, jak téma sebepoškozování prožívají, ale i s čím se v těchto hovorech setkávají. V průběhu realizace prvních rozhovorů se ovšem ukázalo, že i zkušenější konzultanti, kteří na LB působí 37
již delší dobu, nemají s hovory na toto téma zkušenost, která by jim umožňovala pro kvalitativní výzkum tohoto typu nutné zobecnění – vzhledem k organizaci práce na LB i celkovému počtu konzultantů pracovali i ti zkušenější pouze s několika málo hovory na toto téma a to navíc v průběhu delšího časového horizontu. Dalším faktorem, který komplikoval můj původní záměr bylo i to, že na LB působí krom konzultantů s odborným vzděláním i laičtí konzultanti (podmínkou přijetí na LB je maturitní zkouška a absolvovaný akreditovaný výcvik v telefonické krizové intervenci), kteří nemusí mít dostatek teoretických informací, nutných pro zasazení tohoto tématu do odborného kontextu23. Vzhledem k těmto potížím by realizace kvalitativního výzkumu na mnou zamýšlené téma ztratila smysl. Rozhodla jsem se proto uskutečnit výzkum v původní podobě (s prakticky stejnou sadou otázek – viz příloha), ale jako respondenty jsem si vybrala kmenový intervizorský tým. Intervizoři/vedoucí směny působí na LB stabilně (částečný úvazek znamená odsloužení určitého počtu hodin každý měsíc), mají odborné vzdělání a s tématem sebepoškozování se setkávají jednak stejně jako konzultanti (v rámci svých služeb vedou hovory s volajícími), ale navíc z podstaty své role pomáhají s těmito hovory ostatním kolegům (ti si je přivolávají jako supervizi ad hoc k obtížnějším hovorům, mezi něž sebepoškozování bezesporu patří). Mají tak zkušenost se sebepoškozujícími se klienty nejen z vedení hovorů, ale i z jejich supervize. To, že hovory v těchto případech „jenom“ poslouchají (a mají s nimi četnější zkušenost) jim dle mého názoru umožňuje potřebnou abstrakci a náhled na toto téma.
2.1 Výběr vzorku respondentů Vzhledem k výše zmíněnému se populací, z níž jsem vybírala vzorek pro svůj výzkum, stalo 12 intervizorek, které v současné době působí v kmenovém týmu Linky bezpečí. Při realizaci výzkumu jsem zohlednila relativně velkou fluktuaci v intervizorském týmu a stanovila kritérium minimálního působení na tomto postu jeden rok. Domnívám se, že pro člověka bez předchozí zkušenosti v telefonické krizové intervenci, je tato doba nezbytná pro získání zkušenosti se všemi typy hovorů a vytvoření určitého náhledu na ně (tímto způsobem jsem vyřadila jednu kolegyni, která je v intervizorském týmu teprve několik měsíců). Do úvahy jsem dále vzala skutečnost, že ani doba působení na LB nemusí být jednoznačnou zárukou zkušeností s hovory na téma sebepoškozování – druhým kritériem se
23
Což rozhodně nemusí být diskvalifikace pro jejich působení na LB, často to může být i naopak.
38
tak stala prostá zapamatovaná zkušenost s těmito hovory (touto podmínkou jsem přišla o jednu oslovenou kolegyni, která uvedla, že hovory na toto téma měla, ale není schopná ze zkušenosti s nimi abstrahovat do obecné roviny). Poté, co jsem z výzkumu vyřadila sebe, jsem tedy vybírala z 8 respondentek. Vzhledem ke změně původního plánu a značné časové tísni, v níž jsem nakonec realizovala nově pojatý výzkumný záměr, jsem pak ještě nutně musela počítat se třetím kritériem, kterým byly časové možnosti mých kolegyň, jakož i jejich ochota v daném čase provést rozhovor. Tento faktor se nakonec v letních měsících, kdy jsem výzkum realizovala, ukázal jako nejvýznamnější – do výzkumu jsem nakonec mohla zařadit jen čtyři kolegyně. To můj vzorek zúžilo tak, že si práce nečiní velké nároky na reprezentativnost a vnímám ji spíše jako sondu, jež může naznačit některé trendy a koncepty s tímto tématem spojené. Respondentky jsem za účelem provedené rozhovoru kontaktovala osobně, kdy jsem jim vysvětlila, čeho se týká můj výzkum a když souhlasily, dohodly jsem se na čase interview.
2.2 Popis vzorku respondentů Do svého výzkumu, či spíše sondy, jsem tedy nakonec zařadila čtyři respondentky – všechny působí na pozici intervizorek déle než dva roky, všechny navíc předtím pracovaly na Lince bezpečí jako konzultantky. Za další důležité faktory vzhledem k tématu výzkumu (tj. takové, které mohou prožívání a pohled na dané téma ovlivnit), považuji, krom doby působení na LB, dosažené vzdělání, absolvované či v současnosti navštěvované psychoterapeutické či jiné odborné výcviky a věk. Co se týče vzdělání – jedna respondentka má ukončené pětileté magisterské studium psychologie, jedna respondentka ukončila krátce před realizací výzkumu Husitskou teologickou fakultu a dvě respondentky v současné době paralelně s prací na LB studují psychologii. V dlouhodobém psychoterapeutickém výcviku jsou v současné době dvě respondentky (pětiletý akreditovaný výcvik v Gestalt terapii a pětiletý akreditovaný výcvik Systemické terapie). Všechny čtyři intervizorky přitom absolvovaly výcvik v Krizové intervenci. Věkové rozpětí respondentek se pohybuje od 26 do 33 let. Základní charakteristiky respondentek uvádím v tabulce níže:
39
Jméno věk Vzdělání
absolvované/navštěvované výcviky
doba působení na pozici intervizora/doba působení na LB
1. Anna24 26
3. ročník FF UK
výcvik v Krizové intervenci
2,5/6
absolvovala
výcvik v KI a 2. ročník
1/3,5
Husitskou teol. fak.
výcviku v Systemické terapii
5. ročník FF UK
výcvik v KI, 4. ročník výcviku
obor psychologie
v Gestalt terapii
Ukonč. FF obor
výcvik v KI
obor „psychologie“ (abs. Bc. Humanitní studia) 2. Sandra 30
3. Běla
31
4. Andrea 33
3,5/5
6/6
„psychologie“
Výhodou vybraného vzorku jsou vzhledem ke zkoumanému tématu poměrně bohaté zkušenosti respondentek – všechny působí na LB dlouhou dobu, všechny mají buď ukončené vzdělání (jedna respondentka bude končit v letošním roce) vztahující se k pomáhajícím profesím, navíc dvě z respondentek jsou v současné době v dlouhodobém psychoterapeutickém výcviku. Nevýhodou může být značná homogenita vzorku – všechny respondentky jsou ženy pohybující se ve stejné věkové kategorii, tři z nich studují nebo ukončily obor psychologie. Bylo by jistě zajímavé přiblížit téma výzkumu pohledem mužů či lidí v jiných věkových kategoriích. Bohužel jsem v tomto případě byla omezená homogenními charakteristikami populace, kdy průměrný věk pracovníků v SLB se pohybuje kolem 28 let a 92% z nich jsou ženy25 (podrobněji viz kapitola 1.2 Pracovníci SLB). Zajímavé by také bylo zpřístupnit toto téma perspektivou jiných oborů a zařadit do výzkumného souboru respondentky, které vystudovaly sociální práci či další obory, to se mi však z technických důvodů nepodařilo realizovat.
24 25
Jména respondentek jsou vzhledem k povaze práce na linkách důvěry změněna. V intervizorském týmu jsou v současné době pouze ženy.
40
3. VÝZKUMNÁ METODA
Vzhledem k povaze výzkumného problému, kdy sebepoškozování je v českém odborném kontextu jevem relativně novým a málo zmapovaným i vzhledem ke specifické populaci, kterou budu zkoumat, jsem se rozhodla pro uskutečnění kvalitativního výzkumu. Smékal (1983) považuje kvalitativní analýzu za nejvhodnější nástroj zkoumání v případě, že se zajímáme o to, jak lidé vysvětlují jevy a události života, jak si kladou otázky o tom, co je kolem nich, jak prožívají a vidí situaci ze svého místa ve světě. Vzhledem k velmi malému vzorku se jedná spíše o názorovou sondu, která však může pomoci zprostředkovat zajímavé názory a otevřít témata pro další kvalitativní, příp. kvantitativní výzkum většího rozsahu. Data jsem pro svůj výzkum získávala metodou polostrukturovaného rozhovoru, kdy jsem si na základě teoretických poznatků i vlastní zkušenosti z praxe na LB, určila problémové okruhy, na jejichž základě jsem pak rozpracovala otázky pro kostru rozhovoru. Ten byl rozdělen na dvě části – otázky v první části směřovaly k prožívání tohoto tématu, názorům a domněnkám o něm a ke způsobu, jakým s ním respondentky pracují; otázky v druhé části rozhovoru pak mapovaly především obecné charakteristiky těchto hovorů, jakož i volajících. Do druhé části jsem rovněž doplnila otázku zaměřenou na zvládání a prožívání tohoto tématu konzultanty. Při rozhovoru jsem respondentky nechala volně hovořit, otázky sloužily spíše jako osnova, které je třeba se držet – soupis otázek vkládám do samostatné přílohy. Samotnému rozhovoru přitom předcházelo krátké představení tématu výzkumu a vymezení toho, jak bude rozhovor probíhat.
41
4. VÝSLEDKY
Analýzou odpovědí respondentek jsem získala některé zajímavé kategorie. Z konceptů, které obsahují a souvislostí, které se objevily, lze – jak se domnívám - získat lepší představu o zkoumaném jevu. Níže uvedu ty, které se při porovnání všech čtyř odpovědí ukázaly jako nosné pro další práci s tímto jevem.
4.1. „Náročnost“ a „závažnost“ hovorů Náročností hovorů se zde rozuměla subjektivní obtížnost a zátěžovost tématu sebepoškozování pro respondentky. Vyvážena je kategorií „závažnost“, která v tomto ohledu mapuje spíše objektivní dimenzi toho, jaké hovory jsou. Odpovědi na otázku „náročnosti“ se zákonitě různily – kategorie reflektuje subjektivní prožívání tématu, které je u každého, kdo se s ním setkává trochu jiné. Otázka je dle mého názoru důležitá v kontextu dalších odpovědí – odráží osobnostní založení, postoje i konkrétní životní zkušenosti respondentek. Dvě respondentky (Sandra a Andrea) hovory na téma sebepoškozování jako náročné nevnímají, pro jednu respondentku (Běla) je toto téma náročné až nepříjemné v případě, že je imitované26, ale sama dále zmiňuje, že jako zátěžové vnímá všechny imitované hovory. Poslední respondentka (Anna) považuje téma za náročné pro jeho závažnost a dále pro určitá specifika sebepoškozujících se klientů (podobnost některých hovorů a odtrženost těchto klientů od emočního prožívání).
„ty hovory jsou někdy hodně podobné, jakoby před sebou ti volající drželi stejný scénář, podle kterého to probíhá… věřím, že to, co popisují se jim opravdu děje, ale přijde mi jakoby to ani neprožívali“ (Anna)
Je přitom zajímavé, že podobný popis průběhu hovorů v dalších otázkách zmiňují i zbývající respondentky (vrátím se k němu níže). Oproti tomu v otázce „závažnosti“ hovorů o sebepoškozování se všechny respondentky shodly, když souhlasně vypověděly, že téma vnímají jako závažné. Závažnost přitom byla v jednom případě dána do souvislosti s nízkým věkem a potenciálně špatným
26
Za imitovaný je považován hovor, který lze dle více různých znaků hodnotit jako nereálný (v hovoru o vážném tématu se dítě např. směje).
42
odhadem situace u sebepoškozujících se klientek (Běla), zbývající respondentky ho vnímaly jako obecně závažné bez doplnění dalších informací.
„…jako hodně závažné vnímám to, že se to převážně týká věkové skupiny mezi 13 a 15 lety, kdy se opravdu nejvíc bojím toho, že se říznou takovým způsobem, že jim to třeba ujede tak, že vykrvácí…“ (Běla)
4.2 Direktivita V této kategorii jsem se zajímala o to, do jaké míry intervizorky akcentují v hovorech na téma sebepoškozování direktivní přístup. Direktivita je chápána jako způsob vedení hovoru v situacích, kdy je zřejmé, že klient na své jednání ztrácí náhled a není schopen kvalifikovaně rozhodovat sám – aktivitu v hovoru proto na sebe více přebírá konzultant. Všechny respondentky se zde shodly v tom, že direktivní přístup volí jednoznačně v případě, kdy je volající akutně zraněn či ohrožen na životě.
„…když se jedná o hovory, kde je nějaké aktuální zranění, tak jsem hodně direktivní. To znamená, že se ptám, kde to je, jak velké to je, jak moc to krvácí atd. V tu chvíli s nimi moc neřeším, jestli je zrovna něco napadá a další věci, ale směřuju to k tomu zjistit, v jakém jsou stavu a jestli třeba nehrozí, že tam omdlí nebo vykrvácí“ (Běla)
Shoda panovala i v tom, že pokud se o akutní ohrožení klienta nejedná, direktivní přístup je spíše upozaděn.
„…v hovorech, kde není akutní zranění…se s direktivitou snažím pracovat tak, že si ji hlídám a omezuji, protože myslím, že může být spíš kontraproduktivní…je to něco, co klienti očekávají, čekají, že ta direktivita přijde, že je bude někdo tlačit k tomu, aby s tím okamžitě přestali…“ (Anna)
Pouze jedna respondentka (Běla) vnímala náznaky direktivity ve své snaze přenést aktivitu a odpovědnost za své jednání na klienta a dále ve snaze ho směřovat na odbornou pomoc.
„..možná trochu víc direktivní v hledání nějaké pomoci, v tom jim nějak předat, že to sami zvládnou jen obtížně a že by bylo dobré najít nějakého psychologa nebo terapeuta – to mám 43
asi hodně kvůli tomu, že vím, že mají sami tendence to řešit na těch svých fórech, kde se jen podporují v tom, že je nikdo nechápe a nikdo jim nepomůže...“ (Běla)
4.3 Emoce v hovorech o sebepoškozování Poskytnutí prostoru pro volné projevení a „odžití“ emocí je důležitou součástí telefonické krizové intervence. Z odpovědí respondentek se zdá, že v hovorech o sebepoškozování zaujímají emoce specifické místo. Všechny intervizorky shodně uvedly, že prostor věnovaný emocím je v těchto hovorech větší než u jiných témat. Tři z nich (Andrea, Anna, Běla) navíc v průběhu celého rozhovoru opakovaně reflektovaly svou zkušenost s určitým emočním deficitem některých sebepoškozujících se klientů, kdy je intenzivně vnímána disproporce mezi košatým popisem emočního prožívání a chybějícím skutečným prožitkem, který by bylo možno v hovoru zaznamenat a uchopit.
„…oni nemají problém o svých emocích mluvit, ale v těch hovorech moc skutečných emocí často není. Že by tam byl nějaký pláč nebo jiné silné emoce, možná naštvání, agrese, ale jinak moc ne… každopádně se mi zdá, že verbalizovat to dokážou výborně, ale ta skutečná uchopitelná emoce tam moc není…“ (Andrea)
Závažnost tématu sebepoškozování a jeho specifický emocionální náboj, vyvolávají dle mého názoru nutně reakce i na straně těch, kteří se s ním setkávají. V samostatné kategorii jsem se proto respondentek zeptala, zda tyto hovory vzbuzují nějaké silné emoce v nich. Zatímco jedna respondentka (Sandra) uvedla, že v ní toto téma intenzivnější emoce nevyvolává, zbývající tři respodnetky popsaly širokou škálu emocí. Zmíněna byla především „lítost“ vůči sebepoškozujícím se klientům (Andrea, Běla, Anna), dvě dotazované (Běla a Andrea) uvedly „naštvanost“, přičemž Andrea tuto naštvanost směřovala k okolí klienta a dále pak k sebepoškozování spojenému s „emo“ vlnou, Běla pak vůči klientům, kteří sebepoškozování používají v hovorech k manipulaci s konzultantem. Zmíněn byl ještě strach o klienta (Anna) a zájem resp. očekávání od něj (Anna, Andrea).
„Hodně se mi tam míchá lítost a potom nějaká naštvanost, ale ta naštvanost není ani vůči tomu klientovi, ale spíš vůči rodině a jeho okolí, protože v hovorech, které si vybavuju, ta rodina byla absolutně nefunkční – materiálně přesycení, ale zájem o prožívání toho děcka nulový…“ (Andrea) 44
4.4 Prognóza dalšího vývoje sebepoškozujících se klientů V této kategorii mě zajímalo, jak intervizorky vnímají budoucnost sebepoškozujících se klientů – odpovědi, domnívám se, informují o možnostech práce s těmito klienty, když nejenom odrážejí bezprostřední zkušenost respondentek, ale reflektují rovněž pocit z „úspěšnosti“ jejich intervence do situace klienta. Všechny respondentky jsou v prognóze dalšího vývoje situace klientů spíše skeptické (či možná realistické). Dvě z nich zdůrazňují, že od jednoho hovoru nelze v případě tohoto problému očekávat velké změny (Andrea a Sandra).
„Moc nevěřím tomu, že to bude dobré, ale já si tam nedávám moc velké cíle, že by jeden hovor všechno spravil a stačil třeba na to, aby došli k terapeutovi nebo psychologovi…“ (Sandra)
Jedna respondentka (Andrea) jako přínos pro klienta vnímá především zkušenost přijetí bez hodnocení jeho jednání, Sandra pak ve shodě s Bělou uvádí, že těmto klientům nabízí vzhledem k dlouhodobosti jejich problému možnost kontaktovat Linku bezpečí opakovaně. Rozcházejí se však ve vnímání míry možného rizika této nabídky. Běla v této souvislosti zmiňuje svou obavu ohledně možnosti nežádoucího „navázání“ klienta na volání na LB27, zatímco Sandra explicitně zmiňuje, že tuto obavu nemá.
„…mám tendenci jim nabízet, aby volali znova, ale musím říct, že se to ve mně trochu tluče, protože mám obavu, aby se na linku nenavázali a nestali se z nich dlouhodobí klienti“ (Běla)
Anna se v této souvislosti zmiňuje o klientech, kteří kontaktují LB s problémem sebepoškozování, ale zároveň se zdá, že na své situaci nechtějí mnoho měnit. Volání těchto klientů vnímá jako součást jejich „příběhu“, který je jen třeba naplnit.
„… a pak je ještě typ hovorů, kde se mi zdá, že to kontaktování linky, je jen součástí nějakého „příběhu o sebepoškozování“, kam krom toho, že mají poslouchat určitou hudbu a nosit určitý typ oblečení a řezat se patří taky to, že mají kontaktovat nějakou Linku důvěry a tam se
27
Dlouhodobě opakované volání (=navázání) klienta na LB, které se spíše než krizovou intervencí stává nepříliš funkční náhradou psychoterapie, není vzhledem k vnitřním standardům LB, ale i vzhledem k principům krizové intervence, která je založena spíše na jednorázovém zásahu do situace klienta (či na jeho nasměrování na jiný typ péče), většinou žádoucí.
45
o tom, co dělají, pobavit. To jsou ty hovory, kde se ty děti zdají jakoby odříznuté od nějakého prožívání a tam nemám pocit, že by vůbec od toho hovoru něco chtěly…“ (Anna)
4.5 Sebepoškozování jako důsledek jiných problémů V rozhovoru jsem se zaměřila nejen na prožívání respondentek, ale ptala jsem se jich rovněž na poznatky o typickém průběhu hovorů na téma sebepoškozování a na jejich specifika. Z odpovědí respondentek tak mj. vyplynulo, že sebepoškozování je v hovorech na Lince bezpečí typicky navázáno na nějaký další problém, tři ze čtyř respondentek navíc zmínily, že sebepoškozování často není primárním důvodem, proč se dítě obrací na LB, ale spíše v hovoru na jiné téma vyjde najevo, že dítě svou situaci řeší sebepoškozováním.¨
„…zakázka je většinou jiná a dokonce je to myslím tak, že volají původně kvůli jinému tématu a náhodou vyplyne, že se kvůli tomu, co se děje, sebepoškozují…“ (Sandra)
4.6 Techniky práce se sebepoškozujícími se klienty Vzhledem k relativní novosti tématu sebepoškozování, jsem se rovněž zajímala o to, zda intervizorky preferují v těchto hovorech některé techniky krizové intervence před jinými a jaké mají s jejich využitím zkušenosti.Všechny respondentky se v této otázce shodly na velkém významu přijetí klienta i s jeho problémem – v rozhovorech se toto téma objevilo dokonce několikrát a na více různých místech.
„…vnímám posun v tom, že slyší to, že je někdo přijímá – jako „ok, ty jsi si zvolil tuhle cestu, já to přijímám, ale třeba jsou i nějaké jiné možnosti“. To je to, co jim v tom hovoru můžu dát já – nehodnocení, to, že je nedevalvuju, neobviňuju, že udělali něco špatného a selhali…“ (Andrea)
Zvýšený význam byl v případě sebepoškozování kladen též na mapování situace klienta (Sandra, Anna). To má v tomto případě sloužit k odhalení příčin sebepoškozování a možná i podtržení individuality klienta, která (jak již bylo řečeno výše) může být v případech sebepoškozování částečně setřena způsobem, jakým ke svému sebepoškozování přistupuje.
46
„…nechávám je víc mluvit o tom, co je k tomu vede, snažím se přijít na to, co bylo předtím než se začali řezat a chci vědět co nejvíc detailů, jak přišli na tenhle způsob řešení problémů a co jim přináší…“ (Sandra )
Jako funkční je rovněž vnímána nabídka jiných způsobů zvládání obtížných životních situací (Andrea, Běla), důraz je pak rovněž kladen na větší poskytnutý prostor pro emoční prožívání (Sandra).
4.7 Vztah k odborné pomoci Sebepoškozování je závažný problém, který ze své podstaty většinou vyžaduje dlouhodobější psychologickou či terapeutickou pomoc. Posláním krizové intervence je v takových případech otevření problému a nasměrování klienta na další dlouhodobější pomoc, či příp. zvládnutí klientovy akutní tenze a chuti na sebepoškozování. V kontrastu k tomu ovšem stojí na internetových blozích často proklamovaná nedůvěra sebepoškozujících se adolescentek k jakékoliv formě odborné pomoci. Zajímalo mě, s jakým postojem se u klientů Linky bezpečí setkávají intervizorky a vyhradila jsem tomuto problému samostatnou otázku. Jejich odpovědi tento postoj převážně potvrdily – všechny respondentky se shodly v tom, že klienti sice odkazy na další místa pomoci přijmou, z jejich chování je však zároveň patrné, že se odborníka spíše kontaktovat nechystají.
„…jejich první reakce je, že ten kontakt přijmou, ale moc tomu nevěřím…u většiny jiných hovorů je to vlastně tak, že když se dohodneme, že by bylo fajn někoho vyhledat a řešit to s ním dlouhodobě, tak ten hovor vlastně pomalu končí. U sebepoškozování mám dojem, že ačkoliv na první pohled souhlasí, tak to v tom hovoru neznamená nějaký významný posun a mám pochybnosti, zda to budou nějak dál řešit…“ (Běla)
Jako alarmující se mi v této souvislosti jeví fakt, že všechny čtyři intervizorky uvedly, že dle zkušeností z hovorů, je jednou z příčin tohoto odmítnutí častá předchozí negativní zkušenost s psychologem či psychiatrem. Můžeme se samozřejmě dohadovat, do jaké míry je to u těchto klientek dáno jejich odmítavým postojem vůči odborné pomoci, přesto si myslím, že tak četná negativní zkušenost může odkazovat i k nízké kvalitě pomoci. Jako další možnou příčinu nepříznivého postoje vůči odborníkům uvedly dvě intervizorky (Sandra a Andrea) obavy sebepoškozujících se z reakcí okolí. 47
V souvislosti s touto otázkou mě jedna z respondentek (Běla), se kterou jsem prováděla rozhovor jako první, přivedla svou odpovědí na zajímavý fenomén – dle její odpovědi se někteří sebepoškozující se klienti typicky ptají konzultantů, zda mají sami se sebepoškozováním zkušenost. Doplnila jsem proto touto otázkou i interwiev s dalšími intervizorkami, které tuto zkušenost potvrdily.
„…mě se to nestalo, ale vím, že se na to občas ptají a zpochybňují, že jim může rozumět někdo, kdo to nezažil, což vnímám jako velkou paralelu se závislostí, kdy je pro ty feťáky taky důležité vědět, jestli ten „profesionál“ má zkušenost s drogou, jako se zážitkem, který stojí mimo běžnou realitu…“ (Andrea)
4.8 Zvládání/prožívání hovorů konzultanty Realizace rozhovorů s intervizorkami, které z podstaty své profese hovory nejen vedou, ale poskytují rovněž ad hoc supervizi hovorů konzultantům, mi umožnila dodatečné přidání otázky směřující k prožívání a zvládání těchto hovorů konzultanty. Z jejich odpovědí vyplynulo, že je v tomto případě obtížné zobecňovat, protože vždy záleží na zkušenostech konkrétního konzultanta. Přesto tři ze čtyř intervizorek (Sandra, Andrea, Anna) vnímaly shodně slabé místo konzultantů v hovorech o sebepoškozování především v prožívané autenticitě.
„…problém je většinou v tom, že ty hovory vedou hodně formálně, nedokáží vystoupit z role konzultanta a používají ty naučené věty jako obranu před tím, aby něco nezapomněli… chybí mi tam obyčejná lidskost…“ (Sandra)
48
5. DISKUSE
Analýzou rozhovorů jsem v některých kategoriích získala zajímavé výsledky, které popisují zkoumaný jev. Je však třeba zdůraznit, že realizovaný výzkum byl pouhou sondou názoru na velmi malém počtu respondentů a výsledky je proto možno zobecňovat jen s krajní opatrností. Přesto mě velmi zaujalo několik fenoménů, které se v rozhovorech objevily. Zajímavé mi přijdou především poznatky respondentek ohledně specifického emočního prožívání a projevu sebepoškozujících se klientů, kdy se všechny dotazované intervizorky shodly ve vnímaném rozporu mezi tím, jak pregnantně jsou emocionální stavy klienty verbalizovány a jak jsou oproti tomu obtížně uchopitelné v reálném čase hovoru, kdy se zdá, jakoby klienti žádné emoce ani neprožívali. Příčiny této tendence mohou být rozmanité a jistě by bylo zajímavé její samostatné zkoumání. Napadá mě, zda jedna z příčin nemůže souviset s fenoménem nápodoby a subkulturních vlivů, kterými jsem se zabývala v teoretické části práce v souvislosti s perspektivou teorie sociální identity. Možná je ale sebepoškozování s určitým deficitem v oblasti emocionality či zablokovaným prožíváním spjato ze své podstaty (?etiologicky). Konečně jednou z často uváděných příčin sebepoškozování (jak bylo zmíněno i v jednom z rozhovorů) bývají potíže s narušenými primárními vztahy, což s emocionalitou rovněž úzce souvisí. Sonda do názorů a zkušeností respondentek otevřela i další zajímavá témata – vzhledem k dosavadnímu malému počtu teoretických prací o sebepoškozování, považuji za zvlášť důležitou pasáž věnující se technikám práce se sebepoškozováním. Všechny respondentky shodně akcentují nutnost přijetí klienta, která otevírá možnosti pro další průběh hovoru. V práci s tímto jevem však považuji za užitečné i dvěma respondentkami zmiňované detailnější mapování klientovy situace, které poskytne na sebepoškozování a jeho příčiny hlubší pohled a umožní zároveň zdůraznění klientovy individuality, jež může být v tomto typu hovorů obtížněji identifikovatelná. Pro krizovou intervenci a práci se sebepoškozováním je zajímavá i otázka rizika „navázání“ klientů na poskytovanou službu při nabízeném opakovaném volání, v níž mezi respondentkami panoval nesouhlas (jedna z respondentek toto riziko odmítla, druhá klientům opakované volání na LB sice typicky nabízí, ale s ambivalentní pocity). I zde by bylo myslím vhodné podrobnější zkoumání možností práce s tímto rizikem. Jako významný přínos práce vnímám i respondentkami identifikovaný odmítavý postoj sebepoškozujících se klientů k odborné pomoci, jakož i tendence těchto klientů zjišťovat míru osobních zkušeností s tímto jevem u pomáhajícího pracovníka. Příčiny tohoto 49
postoje by si opět zasloužily další zkoumání, informační hodnota tohoto zjištění je minimálně pro naši práci na Lince bezpečí vysoká – můžeme se na tento postoj lépe připravit a návazně pak v tomto ohledu lépe pracovat s klienty. Při zpracování praktické části mé práce jsem často uvažovala o nových oblastech, které se mi otevíraly a kam by bylo možné zaměřit další výzkum. Ty, které vyplynuly z rozhovorů přímo jsem již zmínila. Vzhledem k tomu, že odborných prací o sebepoškozování je v českém prostředí jen velmi málo, možnosti realizace dalších výzkumů jsou velké. Domnívám se, že zajímavé by bylo zaměřit další práce rovněž na vnímání sebepoškozujícího se chování i u „zdravých“ vrstevníků a přátel těch, kteří tímto jevem trpí. Mám za to, že vědomí tak závažného faktu, který trápí jejich přátele spolu s tím, že jsou často nuceni slíbit mlčení o tom, co se děje, na ně vytváří velký tlak, což spolu s fenoménem nápodoby, zmíněným i v teoretické části práce může obnášet značný tlak a vytvářet rizikovou situaci ohrožující situaci tyto vrstevníky. Mnou realizovaný výzkum (či spíše sonda) má rovněž několik nedostatků, které bych na tomto místě měla zmínit. Prvním podstatným nedostatkem je především velikost vzorku – čtyři respondentky neumožňují formulaci jakýchkoliv obecných závěrů, spíše naznačují, jakým směrem dále zaměřit odborný zájem. Druhým nedostatkem by mohla být značná homogenita tohoto vzorku – její příčiny jsou zmíněny výše. A konečně třetím nedostatkem by mohla být má nedostatečná zkušenost s realizací podobných projektů, která se projevila především při sestavování otázek pro rozhovor a vedení tohoto rozhovoru. Moje nejistota ohledně možnosti poskytnout respondentkám volnost ve výpovědích (mnohdy jsem je musela vracet zpět k tématu) mohla vést k redukci informací, které byly ochotny poskytnout.
50
ZÁVĚR Cílem mé práce bylo teoretické uchopení problému sebepoškozování. Zároveň mě zajímalo, v jakých podobách se s tímto jevem setkávají intervizoři na Lince bezpečí a jak ho v hovorech se sebepoškozujícími se klienty prožívají. Domnívám se, že se mi podařilo tyto cíle naplnit. V průběhu realizace praktické části výzkumu jsem se setkala s řadou obtíží, kdy jsem musela částečně změnit svůj původní záměr a tím i výzkumný soubor. Tato komplikace však pro mě byla v konečném důsledku spíše obohacením – umožnila mi pohlédnout na tento fenomén z komplexnější perspektivy. Rovněž realizace rozhovorů s intervizorkami pro mě byla velmi přínosnou zkušeností – zjistila jsem, že za zdánlivě stejným přístupem se skrývají drobné i významné rozdíly v názorech i praxi, které jsou zajímavé a obohacující pro další práci. Často mě dokonce napadalo, že podobné vzájemné rozhovory by bylo zajímavé uskutečnit i nad dalšími tématy, se kterými se Lince bezpečí setkáváme. V neposlední řadě se mi snad rovněž podařilo lépe pochopit podstatu a motivaci sebepoškozujícího chování. Byla bych velmi ráda, kdyby pro mě tyto informace nebyly nadále potřebné a sebepoškozování i všechny jevy, které s ním souvisí, by přestaly existovat, ale trendy zmíněné i v této práci naznačují, že se s ním budeme v budoucnu u adolescentů setkávat pravděpodobně častěji. Doufám proto, že se mi podaří poznatky, které jsem získala při realizaci své práce využít alespoň ke zmenšení dopadů tohoto chování na další životy těch, kteří jím trpí.
51
Seznam citované literatury:
Babáková, L. (2003). Sebepoškozování v dětství a adolescenci. Psychiatrie pro praxi 2003/4. Staženo červen: 2008. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/psy/2003/04/05.pdf
Černá, A. (2008). Adolescenti a blogy: sebepoškozování jako téma online komunity. Bakalářská práce. Brno: Masarykova Univerzita
Eliade, M. (1998). Mýtus o věčném návratu. Praha: Oiykumenéh
Hawton, K., Rodham, K., Evans, E. & Weatherall, R. (2002). Deliberate self harm in adolescents: Self report survey in schools in England. British Medical Journal, 7374, 1207 – 1211. Staženo: červen 2008. Dostupné z: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/325/7374/1207
Hartl, J.(2000). Psychologický slovník. Praha: Portál.
Hendl, J. (1999). Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha: Nakladatelství Karolinum.
Höschl, C., Libiger, J. & Švestka, J. (Eds.).(2004). Psychiatrie. Praha: TIGIS
Kocourková, J. (2003). Sebepoškozování v dětství a adolescenci. In Koutek, J. & Kocourková, J. Seberažedné chování (s.170-180). Praha: Portál
Kolář, J. (2007): Motivace k sebepoškozování a jeho prožívání u adolescentů. Bakalářská práce. Brno: Masarykova Univerzita
Krbcová, L. (2007). Žiletko, má lásko. Reflex, 7, 28-31.
Langmeier, J. & Krejčířová, D. (1998). Vývojová psychologie. Praha: Grada
52
Laye-Gindhu, A. & Schonert-Reichel, K. (2005). Nonsuicidal Self-Harm Among Community Adolescents: Understanding the „Whats“ and „Whys“ of Self-Harm. Journal of Youth and Adolescence, 5, 447-457. Staženo: červen 2008 z databáze PsycArticles
Macek, P. (2003). Adolescence. Praha: Portál
Neumannová, M. (2007): Supervize/intervize jako prevence syndromu vyhoření ve Sdružení Linka bezpečí. Diplomová práce. Brno: Masarykova Univerzita.
Pelcrová, J. (2003). Význam sebepoškozování v kontextu osobnosti a kultury. Diplomová práce. Brno: Masarykova Univerzita
Pinterová, M.(2005). Sebepoškozování. Ročníková práce. Praha: Vyšší odborná škola sociálně-právní.
Smékal, V. (1983). Kvalitativní přístup v psychologickém výzkumu. Československá psychologie, 1, roč. XXVII, 50-57.
Ulbertová, Z.(2007). Sebepoškozování. In. Děti a jejich problémy II (s. 116-130). Praha: Sdružení Linka bezpečí
Van Gennep, A. (1997). Přechodové rituály. Praha: Nakladatelství Lidové noviny
Vágnerová, M.(2005). Vývojová psychologie 1. Praha: Karolinum
Vodáčková, D. (2001): Krizová intervence. Praha: Portál
White Kress, V., Gibson, D. & Reynolds, C. (2004). Adolescents Who Self-Injure: Implications and Strategies for School Counselors. Professional School Counseling, 3, 195201. Staženo: červen 2008. Dostupné z: http://www.beyondbehaviors.com/wpcontent/uploads/2007/02/self-injury-and-strategies-for-school-counselors.pdf
53
Young, R., Sweeting, H., West, P. (2006). Prevalence of deliberate self harm and attempted suicide within contemporary Goth youth subculture: longitudinal cohort study. BMJ Publishing Group Ltd. Staženo: červen 2008. Dostupné z: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1458563
54
Příloha 1: Soubor okruhů otázek pro rozhovory
I. Otázky směřující k prožívání tématu sebepoškozování v hovorech 1) Máš nějaké zkušenosti se sebepoškozováním ze svého bezprostředního okolí? 2) Vybavíš si nějaký konkrétní hovor z LB, ve kterém se jednalo o sebepoškozování ? 3) Jaké pro tebe hovory na téma sebepoškozování jsou? 4) Jak vnímáš náročnost a „příjemnost“ těchto hovorů (např. oproti jiným tématům)? 5) Jak subjektivně hodnotíš závažnost takových hovorů? 6) Jak to máš v těchto hovorech s uplatňováním direktivity? 7) Vzbuzují v tobě tyto hovory nějaké silné emoce? Jaké? 8) Je něco co ti v hovorech na toto téma vadí? Co? 9) Je pro tebe situace, ve které klient provádí akt sebepoškození, představitelná? Dokážeš si představit průběh aktu sebepoškození? 10) Máš typicky nějakou prognózu ohledně budoucnosti klientů, kteří se sebepoškozují?
II. Otázky směřující k průběhu hovorů na téma sebepoškozování 11) Je sebepoškozování typicky jediná zakázka nebo se tam přidružují ještě nějaké další? 12) Jak klienti v hovorech reagují? Jak s tebou spolupracují (jedná se o aktivní klienty, kteří sami dokáží hovořit, či spíše o klienty, se kterými musíš vyvíjet větší aktivitu ty)? 13) Jak v těchto hovorech postupuješ? Kladeš speciální důraz na nějaké konkrétní techniky? (přijetí, podpora, práce s tématem jako se závislostí, direktivita a smlouva o odložení sebepoškozování při akutním ohrožení zdraví či života…) 14) Jak je to v těchto hovorech s emocemi? Jaký prostor emocím věnujete? Jak jsou klienti při jejich popisování sami aktivní? 15) Jak klienti reagují na směřování na odbornou pomoc? 16) Máš dostatek informací pro vedení těchto hovorů? 17) Shledáváš mezi hovory na toto téma nějaké paralely? Je něco čím jsou hovory (příp. klienti) charakteristické? 18) Jak tyty hovory prožívají/zvládají konzultanti? 19) Napadá tě k tomu tématu ještě něco dalšího? Zeptala by ses sebe ještě na něco, na co jsem se nezeptala?
55
Příloha 2: Přepis rozhovorů
1. ANDREA
Zuzana: Máš nějaké zkušenosti se sebepoškozováním ze svého bezprostředního okolí? Andrea: Ne, to ne. Z: Vybavíš si nějaký konkrétní hovor z LB, ve kterém se jednalo o sebepoškozování? A: Poslední dobou si vybavuju hodně hovorů s dětmi, kteří volají za kámoše. Určitě jsem vedla předtím hovory i s děckama, co se sebepoškozují, ale poslední dobou moc ne. Z: A nějaký konkrétní hovor? A: Ne, to ani ne. Z: Jaké pro tebe hovory na téma sebepoškozování jsou? A: Já jsem teď tyto hovory spíš často připoslouchávala, takže to mám spojené s tím, co to dělá z konzultanty a přijde mi, že jsou z toho hodně vyplašení. Rovnou k tomu přistupují jako k nějakému „speciálnímu“ hovoru a mají hodně obav, třeba podobně jako s hovory se sebevrahy a vede to k tomu, že málokdo tam zůstane sám za sebe a hrozně tam jedou podle nějakých technik, aby něco nezkazili. Hodně se sice angažují, ale jsou zároveň hodně nejistí, protože asi cítí, že jde nějakým způsobem o život.. A možná mi přijde, že někteří konzultanti to mají tak, že je to i obtěžuje, že se o tom pořád mluví a i tom jim komplikuje vést to jako normální hovor a být v tom sami za sebe. Z:Jak vnímáš náročnost a „příjemnost“ těchto hovorů (např. oproti jiným tématům)? A: Já bych to sama za sebe ani neřekla, že by to bylo náročnější. Nemám to jako nějakou zvláštní kategorii. Z: Jak subjektivně hodnotíš závažnost takových hovorů? A: Určitě to vnímám jako závažné, ale já si to takhle moc nerozděluju, záleží na tom, jak to ten klient prezentuje. Taková zvláštní kategorie jsou pro mě možná dlouhodobí klienti, kteří právě se sebevraždou a se sebepoškozováním hodně manipulují a často s tím přijdou v momentě, kdy mají pocit, že tě ztrácejí a chtějí v tobě vzbudit větší potřebu je ochraňovat nebo se o ně vůbec zajímat. Z: Jak to máš v těchto hovorech s uplatňováním direktivity? A: Já si teď nevybavuji, že bych měla hovor, kdy by se to dítě akutně řezalo. A když si na něco vzpomenu, tak to byl spíš dlouhodobý klient, kde bylo jasné, že tím manipuluje. Vím, že jsem připoslouchávala jeden hovor, kde to dítě potřebovalo být na telefonu kvůli tomu, aby se nepořezalo. Z: A direktivita, když se nejedná o akutní stav, kdy je klient zraněný? A: Asi ne, protože mě přijde, že oni volají hodně po nějakém přijetí a pochopení. Já jsem měla zkušenost, že to často bylo tak, že to bylo pro ně poprvé, kdy to někomu řekli, takže s direktivitou bych byla opatrná. Z: Vzbuzují v tobě tyhle hovory nějaké silné emoce? Jaké? A: Hodně se mi tam míchá lítost a potom nějaká naštvanost. Ale ta naštvanost není ani vůči tomu klientovi, ale spíš vůči rodině a jeho okolí. Protože v hovorech, které si vybavuji, tak ta rodina byla absolutně nefunkční – materiálně přesycení, ale zájem o prožívání toho děcka naprosto nulový. Takže jsem to měla jako naštvanost vůči okolí, které se o to dítě nezajímá a nevidí, co se děje. Pak možná nějaký zájem, kdy chci zjistit, jak přišli zrovna na tenhle způsob řešení problémů. Možná ještě vlastně cítím trochu naštvání vůči sebepoškozování spojenému s „emo“ vlnou. Protože, tam mi přijde, že oni tu pózu opravdu žijí se vším všudy a řežou se, ale že to vlastně vůbec není jejich. Ale předtím než tahle „emo“ vlna začala, tak jsem měla 56
pocit, že když se vyskytlo nějaký sebepoškozování, tak ty děcka řešily většinou dost vážné věci. Tak vážné, že mi přišlo, že to v tu chvíli byl pochopitelný způsob řešení toho problému; nebyla to póza, ani vydírání, ale prostě tak těžká situace, že jsem chápala, že nevědí jak dál. Z: Je něco co ti v hovorech na toto téma vadí? Příp. co? A: Mě možná vadí spíš ten humbuk kolem. Na těch hovorech mi snad ani nic nevadí. Z: Je pro tebe situace, ve které klient provádí akt sebepoškození, představitelná? Dokážeš si představit průběh aktu sebepoškození? A: Určitě, dovedu si to úplně živě představit, že ty děcka jsou v takové situaci, kdy fakt nevědí, jak dál. Přijde mi to ale pochopitelnější spíš u těch děcek kolem 14-15 let, u starších adolescentů nebo mladých dospělých už je to pro mě trochu na hraně, protože ti už mají, myslím, dost možností si zjistit jiné způsoby zvládání těch situací. Z: Máš typicky nějakou prognózu ohledně budoucnosti klientů, kteří se sebepoškozují? A: Nevím jestli u nich stačí jeden hovor. Určitě je to může někam posunout, ale myslím, že oni jsou v tomhle ohledu hodně opatrní. Moc nevěřím tomu, že bych je v jednom hovoru dokázala přesvědčit, aby šli k psychologovi.Vnímám posun v tom, že slyší to, že je někdo přijímá – jako „ok, ty jsi si zvolil tuhle cestu, já to přijímám, ale třeba jsou i nějaké jiné možnosti“. To je to, co jim můžu dát v tom hovoru já – nehodnocení, to, že je nedevalvuju, neobviňuju je, že udělali něco špatného a selhali.
Z: Je sebepoškozování typicky jediná zakázka nebo se tam přidružují ještě nějaké další? A: Moje zkušenost je, že sebepoškozování vyplyne spíš až v průběhu hovoru a zakázka je něco jiného – často, že se něco děje doma a pak až v průběhu hovoru vyjde najevo, že to to dítě řeší mj. sebepoškozováním. Jinak je to samozřejmě u těch třetích osob, kteří volají kvůli někomu ve svém okolí, pak je tam samozřejmě jako hlavní zakázka to sebepoškozování. Z: Jak klienti v hovorech reagují? Jak s tebou spolupracují (jedná se o aktivní klienty, kteří sami dokáží hovořit, či spíše o klienty, se kterými musíš vyvíjet větší aktivitu ty?) A: Myslím, že se to nedá úplně generalizovat. Myslím, že jsou to často i klienti, kteří jsou hodně nasraní na svět, hodně nastartovaní a všechno mají hodně v negaci – ty pak vnímám jako aktivní, ale určitě jsou i pasivnější. Z: Jak v těchto hovorech postupuješ? Kladeš důraz na nějaké konkrétní techniky? (přijetí, podpora, práce s tématem jako se závislostí, direktivita a smlouva o odložení sebepoškozování při akutním ohrožení zdraví či života…) A: Já myslím, že oni dost často vědí, že v tom nejsou sami, že se to týká i spousty jiných lidí a že je docela funkční mluvit o tom, že to, co dělají je způsob zvládání nějakého jiného problémů a že způsobů, jak zvládat obtížné situace je víc a tohle je jen jeden z nich a to ten nejnebezpečnější. Spíš otevírat další cesty vzhledem ke konkrétním situacím, které tomu sebepoškozování předchází. Ale snažit se najít cesty, který budou jejich, nenutit jim nic obecného. Pak je tam myslím hodně intenzivní vztek – přijde mi důležité je nechat to nějak pustit, projevit, třeba i verbálně. Z: Jak je to v těchto hovorech s emocemi? Jaký prostor emocím věnujete? Jak jsou klienti při jejich popisování sami aktivní? A: Já mám zkušenost, že oni nemají problém o svých emocích mluvit, ale v těch hovorech moc skutečných emocí často není. Že by tam byl nějaký pláč, nebo jiné silné emoce, možná naštvání, agrese, ale jinak moc ne… Každopádně se mi zdá, že verbalizovat to dokážou výborně, ale ta skutečná uchopitelná emoce tam moc není. Z: Jak klienti reagují na směřování na odbornou pomoc? A: Většinou dost negativně. Bohužel, někteří už zkušenost s psychologem mají, a většinou ne moc dobrou. Hlavně tam byla ale dost nechuť to vůbec někomu říct. Přijde mi, že to jsou totiž často děti, které jsou materiálně dobře zabezpečené, intelektově na úrovni a že v těch
57
výkonových rodinách to hodně vnímají jako své velké selhání. Myslím, že velkou roli tam hraje to, že mají strach z odsouzení ze strany blízkých. Z: Stalo se ti někdy, že by se tě ten klient sám zeptal, jestli ty máš zkušenost se sebepoškozováním? A: Ne, to ne, i když vím, že se na to občas ptají a zpochybňují, že jim může rozumět někdo, kdo to nezažil, což vnímám jako velkou paralelu se závislostí, kdy je pro ty feťáky taky důležité vědět, jestli ten „profesionál“ má zkušenost s drogou, jako se zážitkem, který stojí mimo realitu.Většinou je totiž myslím překvapilo to přijetí, že čekali, že ně někdo bude vřískat, že to nesmí dělat… Z: Máš dostatek informací pro vedení těchto hovorů? A: To myslím, že jo. Z: Shledáváš mezi hovory na toto téma nějaké paralely? Je něco čím jsou hovory (příp. klienti) charakteristické? A: To snad ani ne. Z: Jak tyto hovory prožívají/zvládají konzultanti? A: Samozřejmě záleží na konzultantovi. Ale obecně mi přijde jako problém, že se tam bojí být sami za sebe, že jsou víc opatrnější a nejdou do toho tolik, chodí kolem horké kaše a bojí se to pojmenovat. Tam je pro mě trochu paralela se sebevražednými pokusy, kde si ti konzultanti to víc bojí otevřít. Vůbec mi ty hovory přijdou hodně podobné k hovorům se sebevražednými klienty, ne třeba s těmi, kteří už stojí na střeše, ale s těmi, kteří o sebevraždě uvažují. Přijde mi ale, že tam jsou hodně odlišné emoce – ty děcka, kteří se sebepoškozují mi přijdou od těch svých emocí hodně odpojení. Zatímco u těch sebevražedných jsou větší zlomy, tam když něco řekneš, tak to často spustí lavinu, kdy to děcko nebo spíš ten mladý dospělý začne brečet, nebo se naštve, zatímco u těch sebepoškozujících je to těžší to nějak uchopit, je to plošší. Z: Napadá tě k tomu tématu ještě něco dalšího? Zeptala by ses sebe ještě na něco, na co jsem se nezeptala? A: Ještě mi přijde zajímavá ta práce se třetí osobou, to si myslím, že je fakt hukot. Protože oni to víc svěřují vrstevníkům a tam musí být hrozný tlak pro toho vrstevníka, co s tím. Na jednu stranu víš, že tvůj blízký si ubližuje a může si ublížit hodně a na druhou stranu máš nějakou zodpovědnost a závazek, že slíbíš tomu kamarádovi, že to nikomu neřekneš. A do toho my je vedeme hodně k tomu, aby si to pro sebe nenechávali, což pro ně musí být hodně těžký se rozhodnout, jestli s tím někam jít a zbavit se vlastní zodpovědnosti a tíhy s rizikem, že to řekneš nesprávnému člověku a spustí to něco, co tomu člověku hrozně ublíží a tím ho ztratíš. Tam mi přijde, že nesprávná intervence může být někdy horší než žádná, takže jsem v tomhle ohledu hodně opatrná.
58
2. BĚLA Zuzana: Máš zkušenosti se sebepoškozováním ze svého bezprostředního okolí? Běla: Pokud jo, tak o tom nevím, takže ne. Z: Vybavíš si nějaký konkrétní hovor z LB, ve kterém se jednalo o sebepoškozování? B: Ono mi to trochu splývá... takže spíš asi ne. Z: Jaké pro tebe hovory na téma sebepoškozování jsou? B: Co mi přijde na těch hovorech nejnápadnější je to, že se vzájemně hodně podobají. U těch ostatních témat mi přijde, že to, co ti klienti říkají je poměrně pestré, ale tady to vnímám všechno hodně jednolitě. Mám trochu dojem, že všichni říkají podobné věci, u všech má ten problém vlastně podobný vývoj...já ani nevím proč. Mě to pak vede i k tomu, že přemýšlím, jestli jsem schopná s tím klientem pracovat jako s individualitou, když mám z těch hovorů tak podobný pocit. Z: A pracuješ s tím nějak? B: Myslíš s tím pocitem? Z: Myslím spíš v tom hovoru... B: Já to mám pro sebe tak, že se snažím v tom hovoru dostat se k něčemu opravdu osobnímu, abych i já sama i oni viděli, že to není jenom nějaký scénář. To znamená se k nim hodně přiblížit, přiblížit se k tomu, co je v tom hovoru jejich, co tam vlastně je a to je myslím důležité pro ně, ale i pro mě. Z: A čím si tohle vysvětluješ, to že to mají úplně stejně? B: Já si myslím, že třeba teoreticky se dá stanovit nějaký osobnostní profil člověka, u kterého je pravděpodobnější, že se dostane do závislosti a to třeba i na určitém typu drogy... že jsou lidé, kteří inklinují k trávě nebo se naopak potřebují zrychlit, takže mě to vede k tomu, že přemýšlím zda není nějaký typický osobnostní profil člověka, který se sebepoškozuje. Možná tam dost velkou roli hraje i tendence následovat nějaký vzor a tím pak logicky popisují své chování stejně jako ho popisoval jejich vzor. Z: Jak vnímáš náročnost a „příjemnost“ těchto hovorů (např. oproti jiným tématům)? B: Když mám pochybnosti o tom, jestli je to povídání reálné, tak mi to přijde hodně náročné a možná někdy i nepříjemné, jinak ale vůbec ne. Ale ty imitace na tohle téma nemám ráda. Obecně mi imitace přijdou jako náročné. Z: Jak subjektivně hodnotíš závažnost takových hovorů? B: Jako hodně závažné vnímám to, že se to převážně týká věkové skupiny mezi 13 a 15 roky, kdy se opravdu nejvíc bojím toho, že se říznou takovým způsobem, že jim to třeba nějak ujede tak, že vykrvácí. V tom vidím tu největší závažnost. Přijde mi totiž, že jim trochu chybí schopnost to zhodnotit a dohlédnout důsledky toho jednání. Z: Jak to máš v těchto hovorech s uplatňováním direktivity? B: Když se jedná o hovory, kde je nějaké aktuální zranění, tak jsem hodně direktivní. To znamená, že se ptám, kde to je, jak velké to je, jak moc to krvácí atd. V tu chvíli tedy s nimi moc neřeším jestli je zrovna něco napadá a co si o tom myslí, ale směřuju to k tomu zjistit v jakém jsou stavu a jestli třeba nehrozí, že tam omdlí nebo vykrvácí. A pokud tam zrovna není nějaké akutní zranění, tak se asi hodně snažím o přijetí toho, co dělají i když direktivita tam možná je v tom smyslu, že se snažím jim ukázat, že pokud sami něco neudělají, tak se nic nezmění. Taky jsem možná trochu víc direktivní v hledání nějaké pomoci, v tom jim nějak předat, že to sami zvládnou jen obtížně a že by bylo dobré najít nějakého psychologa nebo terapeuta – to mám asi hodně kvůli tomu, že vím, že mají sami tendence to řešit na těch svých fórech, kde se jen podporují v tom, že je nikdo nechápe a nikdo jim nepomůže. Z: Vzbuzují v tobě tyhle hovory nějaké silné emoce? Jaké? B: To hodně záleží na hovoru. U těch dětí, kde cítím tendenci mě šokovat, „tak já se teda sebepoškozuju a co ty na to“, tak ty mě štvou, protože to vnímám jako manipulaci. Jinak se
59
sebepoškozováním jako aktem určitě nemám problém, nepřijde mi to odporné. Pak tam mám hodně lítost vůči nim, protože z nich mám často dojem velké zmatenosti a toho, že se v tom vlastně hodně točí a nevědí, co s tím. Navíc mají strach, že když to někomu řeknou, tak je odsoudí. Takže mi jich je hodně líto. Z: Je něco co ti v hovorech na toto téma vadí? Příp. co? B: Jak už jsem říkala, vadí mi, pokud to jsou imitace, protože si myslím, že to je hodně závažné téma. Když to nejsou imitace, tak s nimi nemám problém. Z: Je pro tebe situace ve které klient provádí akt sebepoškození představitelná? Dokážeš si představit průběh aktu sebepoškození? B: Jo, to si určitě dokážu představit. Z: Máš typicky nějakou prognózu ohledně budoucnosti klientů, kteří se sebepoškozují? B: Tak často mám pocit, že to na čem jsme se dohodli, tak že to prostě neudělají (třeba hlavně co se týče nějaké odborné pomoci). Mám tendenci jim nabízet, aby volali znova, ale musím říct, že se to ve mně trochu tluče, protože mám obavu, aby se na linku nenavázali a nestali se z nich dlouhodobí klienti. Z: Je sebepoškozování typicky jediná zakázka nebo se tam přidružují ještě nějaké další? B: Obecně mi přijde, že je to spojené hodně se vztahovými tématy, ty tam jsou myslím skoro vždy. Ale myslím, že jsem se nesetkala se sebepoškozováním, kde by nebylo nějaké další téma. Z: Jak klienti v hovorech reagují? Jak s tebou spolupracují (jedná se o aktivní klienty, kteří sami dokáží hovořit, či spíše o klienty, se kterými musíš vyvíjet větší aktivitu ty?) B: Myslím, že jsou spíš pasivnější, čekají s čím přijdu já. A když jsou aktivní, tak spíš v negování, kdy říkají co nejde a proč něco nemůžou. Z: Jak v těchto hovorech postupuješ? Kladeš důraz na nějaké konkrétní techniky? (přijetí, podpora, práce s tématem jako se závislostí, direktivita a smlouva o odložení sebepoškozování při akutním ohrožení zdraví či života…) B: Asi hodně záleží na tom, co je to za hovor a za klienta. Myslím, že je hodně důležité přijetí toho klienta. Občas se taky snažím – nevím úplně, jak to pojmenovat – jakoby odloupnout ten problém od nich, aby se na něj podívali zvenku (třeba se ptám, jaké by to pro ně bylo, kdyby se tohle dělo nějakému kamarádovi nebo někomu, kdo je jim blízký). Pak s nimi klasicky zkouším najít jiné varianty toho, jak tu situaci, ve které dochází k sebepoškozování, zvládnout jinak – jestli třeba v situaci, kdy v té tenzi nejsou a mají na to trochu náhled, jestli je napadne jiný způsob, jak to řešit dál. Z: Jak je to v těchto hovorech s emocemi? Jaký prostor emocím věnujete? Jak jsou klienti při jejich popisování sami aktivní? B: Já mám dojem, že je docela jednoduché s nimi o emocích mluvit, ale je těžké se dostat k tomu, jak je to doopravdy. Oni dokáží na požádání dlouze popisovat, jak je to složité, jak cítí to prázdno a jak jim všechno přijde hluché, ale dostat se k tomu, co skutečně cítí, je obtížné. Z: Jak klienti reagují na směřování na odbornou pomoc? B: Jejich první reakce je, že ji přijmou, ale moc tomu nevěřím. U většiny jiných hovorů je to vlastně tak, že když se dohodneme, že by bylo fajn někoho vyhledat a řešit to s ním dlouhodobě, tak ten hovor vlastně pomalu končí, ale u sebepoškozování mám dojem, že ačkoliv na první pohled souhlasí, tak to vlastně neznamená v tom hovoru žádný posun. A obecně mám pak pochybnosti, jestli to budou někde skutečně řešit. U části z nich to určitě může souviset s nějakou negativní zkušeností s psychologem, u části taky s tím, že se za to stydí nebo mají strach z toho, co se bude dít. Zvláštní taky je, že mají často potřebu mluvit s někým, kdo má se sebepoškozováním sám zkušenost a v momentě, kdy tam ta zkušenost není, tak se pro ně ten člověk snižuje jako autorita. To se mi stalo přímo v hovoru, že asi
60
dvakrát nebo třikrát se mě někdo zeptal, jestli to znám a přišlo mi to jako taková jistící otázka z jejich strany, jestli jim neříkám nějaké bludy. Z: Máš dostatek informací pro vedení těchto hovorů? B: Jo, to myslím, že mám fakt dost. Z: Shledáváš mezi hovory na toto téma nějaké paralely? Je něco čím jsou hovory (příp. klienti) charakteristické? B: Jak jsem říkala, často mám pocit, že ten příběh je hodně podobný, že ty děti popisujou stejné věci, stejný vývoj, stejně popisují to, jak se cítí. Z: Jak tyto hovory prožívají/zvládají konzultanti? B: Hodně záleží na konkrétním konzultantovi – někteří výborně, občas je to horší, hodně záleží na zkušenostech. Z: Napadá tě k tomu tématu ještě něco dalšího? Zeptala by ses sebe ještě na něco, na co jsem se nezeptala? B: Myslím, že jsme to probraly celkem důkladně. .
61
3. SANDRA Zuzana: Máš nějaké zkušenosti se sebepoškozováním ze svého bezprostředního okolí? Sandra: Měla jsem kamarádku na střední, ale jenom vím, že se sebepoškozovala, nic víc. Z: Vybavíš si nějaký konkrétní hovor z LB, ve kterém se jednalo o sebepoškozování? S: Vybavím si jeden hovor s holkou, kde šlo o sebepoškozování, ale netýkalo se to přímo jí. Ona měla taky spoustu problémů, byla osamělá, měla jen jednoho kamaráda a volala v akutní krizi kvůli němu, protože jí řekl, že se zabije a pak vypnul telefon. Pak z ní vypadlo, že tenhle kamarád se řezal, měl docela dlouho tenze a ona když měla krizi, tak to chtěla vyzkoušet, co mu to dává a taky se řízla. Měla jsem pak velkou potřebu se k tomu vrátit, protože ona se soustředila hodně na něj a sebe úplně vynechávala… To mi zůstalo hodně v hlavě. Z: Dokážeš říct, proč ti to utkvělo? S: Asi hodně kvůli tomu spasitelskému pocitu, který měla – zachráním celý svět, ale to se úplně sebepoškozování netýká. Z: Jaké pro tebe hovory na téma sebepoškozování jsou? S: Proběhne mi hlavou, nakolik je ten člověk zrovna v akutním ohrožení. Na druhou stranu si říkám, že to volání je pro něj třeba ta druhá cesta, kterou zkouší. To si vlastně vybavuji ještě jednu klientku, která opakovaně kontaktovala LB, když byla v tenzi, aby se nemusela řezat… A jsou tam ve mně obavy jestli ten člověk nevolá kvůli tomu, že to zrovna moc přehnal. Z: Jak vnímáš náročnost a „příjemnost“ těchto hovorů (např. oproti jiným tématům)? S: Není to ten typ hovorů, ze kterého bych měla takové to vnitřní sevření, strach. Spíš je to ten typ hovorů, kdy si řeknu, že se s tím dá něco udělat. Sice ne třeba jednorázovým volání, je tam asi důležitý ten první krok nějakého navázání kontaktu a věřím tomu, že je možnost, aby se k tomu později vrátili. Nemyslím si, že je to typ klientů, kteří když jim to jednou pomůže, tak budou mít tendenci volat pořád, spíš si myslím že to jsou klienti, kteří když se jim to volání osvědčí, tak je to takový začátek budování nějakého vztahu. Myslím, že je to vždycky hodně dlouhá cesta. Z: Jak subjektivně hodnotíš závažnost hovorů na téma sebepoškozování? S: Většinou jsou hodně závažné. Vlastně jsem se na tohle téma nesetkala s imitací. Z: Jak to máš v těchto hovorech s uplatňováním direktivity? S: To hodně záleží na klientovi. Já většinou s direktivitou problém nemám, pak většinou musím podstoupit nějakou sebeanalýzu, jestli to bylo na místě a nebylo to přehnaný… V okamžiku nějakého ohrožení života nebo zdraví mi tam naskočí automaticky a jdu do toho a pak si zpětně říkám, jestli to nebylo unáhlené, ale tady v těch hovorech je to na místě, Z: Chápu to teda dobře tak, že se sebepoškozováním nemáš spojenou nějakou větší direktivitu než s jinými typy hovorů. S: Ne, to ne. Jedině, kdyby tam byl ten klient v ohrožení. To bych pak použila takové ty techniky, které jsou na hraně direktivity a lehké manipulace („já bych byla klidnější, kdyby tě někdo viděl, kdyby někdo viděl to zranění“). Šla bych do toho hodně za sebe, stejně jako do všech vážných hovorů. To myslím, že tam hodně patří, aby v tom člověk byl autentický, a aby to ten klient cítil. Z: Vzbuzují v tobě tyhle hovory nějaké silné emoce? Jaké? S: Ne, není to ten typ, co by mě rozhodil. Z: Je něco, co ti v hovorech na toto téma vadí? Příp. co? S: Ne, nic si neuvědomuju. Z: Je pro tebe situace ve které klient provádí akt sebepoškození představitelná? Dokážeš si představit průběh aktu sebepoškození? S: Dovedu si to představit, nedovedu se s tím ztotožnit. Řešit napětí tím, že si pustím žilou, což je vlastně středověká metoda, to mi přijde šílené. Zdá se mi, že ti klienti nezvládají tenzi, která je ale přirozená součást života a přijde mi to jako hodně snadný únik, který nic neřeší. Já
62
se v těch hovorech hodně snažím dostat k tomu spouštěči, protože sám ten akt nic neřeší, ale ti klienti v té situaci náhled nemají. Přijde mi, že je to podobné jako s feťákama, je to určitý druh drogy. Z: Máš typicky nějakou prognózu ohledně budoucnosti klientů, kteří se sebepoškozují? S: Moc nevěřím tomu, že to bude dobré, ale já si tam nedávám moc velké cíle, že by jeden hovor všechno spravil a stačil na to, aby k terapeutovi nebo psychologovi došli. Dokonce se spíš někdy snažím navázat na to, aby zavolali znovu k nám až budou mít akutní tenzi se pořezat a že třeba na to jít k odborníkovi není ještě správný čas. Spíš se snažím ukázat jiné možnosti, jak řešit tu tenzi a s tím, že k tomu odborníkovi může jít později. Z: Je sebepoškozování typicky jediná zakázka nebo se tam přidružují ještě nějaké další? S: Když volá třetí osoba, tzn. volání kvůli někomu dalšímu, tak tam je většinou jediná zakázka, tzn. jak pomoct tomu kamarádovi nebo kamarádce, která se sebepoškozuje. Pokud je to přímo klient, který se sebepoškozuje, tak mám zkušenost, že zakázka je většinou jiná a dokonce je to myslím často tak, že volají původně kvůli jinému tématu a náhodou vyplyne, že se kvůli tomu, co se děje, sebepoškozují. Z: Jak klienti v hovorech reagují? Jak s tebou spolupracují (jedná se o aktivní klienty, kteří sami dokáží hovořit, či spíše o klienty, se kterými musíš vyvíjet větší aktivitu ty)? S: Víc si myslím, že jsou to pasivní klienti, pro které „nic nejde“, všechno vyzkoušeli. Přijde mi, že jsou hodně odmítaví a aktivní jsou v okamžiku, kdy si vzpomenou na něco, co jim způsobuje libost, když si vzpomenou na něco, co je pro ně příjemné. Z: Jak v těchto hovorech postupuješ? Kladeš speciální důraz na nějaké konkrétní techniky? (přijetí, podpora, práce s tématem jako se závislostí, direktivita a smlouva o odložení sebepoškozování při akutním ohrožení zdraví či života…) S: Myslím si, že je víc nechávám mluvit o tom, co je k tomu vede, snažím se přijít na to, co bylo předtím, než se začali řezat a chci vědět co nejvíc detailů, jak přišli na tenhle způsob řešení a co jim to přináší. Mnohem víc se to točí kolem prožívání a je to víc emočně zaměřený hovor než ostatní. Není to prostě jen zakázka – řešení. Řešení tam vlastně často ani není, řešení je často jenom to, že je někdo pochopil a přijal. Z: Co si myslíš o možnosti pracovat s těmito hovory jako s tématem závislosti? S: Já bych to asi úplně nezobecňovala, protože je to hodně individuální a hodně to záleží na osobnosti. Z: Jak je to v těchto hovorech s emocemi? Jaký prostor emocím věnujete? Jak jsou klienti při jejich popisování sami aktivní? S: Já myslím, že na to rádi slyší a rádi o nich mluví. Většinou to nejsou jednoslovné odpovědi typu „je mi blbě“. Většinou je to košatější. Z: Jak klienti reagují na směřování na odbornou pomoc? S: Většinou mají pocit, že ten problém tak velký není nebo už mají s nějakým psychologem zkušenost, a to negativní. Nebo se hodně bojí reakcí okolí – budou si o mě myslet, že jsem blázen, jednat se mnou jako se cvokem… Z: Zeptal se tě někdy klient jestli si sama vyzkoušela sebepoškozování? S: Stalo se mi to. Ptali se, jestli jsem to sama někdy zkusila, jestli jsem schopná rozumět a vědět co prožívá. Většinou na to reaguju tak, že zkušenost nemám a nevím, co to přináší, ale vím, co to může způsobovat a můžeme se bavit o tom, co tomu předchází a co by se dalo udělat jinak. A myslím, že tohle celkem funguje – že oceňují upřímnost. Z: Máš dostatek informací pro vedení těchto hovorů? S: Jo myslím, že dost. Z: Shledáváš mezi hovory na toto téma nějaké paralely? Je něco čím jsou hovory (příp. klienti) charakteristické?
63
S: Často podobnost v rodinném zázemí a pak je to často otázka přijetí/nepřijetí od okolí a od sebe. A pak samozřejmě ty klienti, kteří to okoukají jako nápodobu. Z: Jak se ti pracuje s tímhle typem klientů? S: Tam mám trochu problém. V tu chvíli si v duchu říkám, otevři oči a koukej jednat sám za sebe. Racionálně samozřejmě vím, jak to funguje, ale vnitřně to prostě nechápu. Z: Co s tebou dělají tyhle hovory? S: No hrozně mě štvou. Z: Jak pracuješ s těmito hovory, kde sebepoškozování je spíš věcí nápodoby? S: Snažím se jim aspoň trochu nastavit zrcadlo, aby si uvědomili, co jim to dává a co jim to bere. Snažím se tam hodně vytáhnout něco jejich a to se pokusit posílit. Z: Jak hovory o sebepoškozování prožívají/zvládají konzultanti? S: Záleží na konzultantovi. Problém je pak většinou v tom, že ty hovory vedou hodně formálně a nedokážou vystoupit z role konzultanta a používají ty naučené věty bez toho, aby byly normálně lidští. Myslím, že to je hodně obrana u konzultantů, kteří nemají dost zkušeností, aby na něco nezapomněli. Z: Napadá tě k tomu tématu ještě něco dalšího? Zeptala by ses sebe ještě na něco, na co jsem se nezeptala? S: Nee.
64
4. ANNA
Zuzana: Máš nějaké zkušenosti se sebepoškozováním ze svého bezprostředního okolí? Anna: Ne, nebo o tom aspoň nevím, Z:Vybavíš si nějaký konkrétní hovor z LB , ve kterém se jednalo o sebepoškozování? AN: Jo, vybavuju si teď docela čerstvě jednu klientku, protože jsem s ní mluvila včera. Volala v situaci, kdy se pořezala, což ale vyšlo najevo až za dost dlouho, kdy jsem s ní mluvila a spíš v situaci, kdy jsem to trochu vnímala jako manipulaci. Byla to totiž dospělá klientka, která k nám nepatřila, takže jsem se snažila ten hovor směřovat ke konci a odkázat jí na nějakou linku důvěry pro dospělé a v tom ona přišla s tím, že jí teče krev ze zápěstí, protože předtím než zavolala, tak se pořezala a že se sebepoškozuje pravidelně... ale to mi zůstalo v hlavě spíš kvůli tomu, že je to hodně čerstvé. Z: Jaké pro tebe hovory na téma sebepoškozování jsou? AN: Asi hodně záleží na typu hovoru. Rozhodně tedy nemám se sebepoškozováním nějaký problém, jako že by se mi to zdálo odporné nebo nepředstavitelné. Ale hodně záleží na typu hovoru. Jednak to jsou hovory s těmi spíše staršími klienty na prahu dospělosti, kde se často jedná o hodně dlouhodobou záležitost, to jsou často klienti, kteří mají třeba i zkušenost s nějakým psychiatrickým léčením, tam je to často hodně beznadějné. Potom hovory s dětmi, kde to je způsob řešení nějakého jiného problému, většinou hlavně s rodiči. A pak taková ta módní vlna, kdy volají děti s tím, že se řízli, protože si o tom přečetli článek v Bravu a teď nemůžou přestat. Tyhle hovory jsou často hodně podobné – i to mi ale přijde dost nebezpečné. No, takže hlavní, co mám se sebepoškozováním spojené, je asi ta různorodost, která je spojená i s tím, že to sebepoškozování často souvisí s jinými problémy, které stojí v jeho pozadí. Z: Jak vnímáš náročnost a „příjemnost“ těchto hovorů (např. oproti jiným tématům)? AN: Vnímám je jako náročnější, kvůli tomu, že jsou často dost závažné a náročné jsou taky v tom, že je někdy obtížnější se k tomu klientovi dostat – tím, že mám pocit, že ty hovory jsou někdy hodně podobné, jakoby před sebou ten volající držel stejný scénář, podle kterého to probíhá, tak je pro mě těžší se k němu nějak dostat a potom mám pocit, že oni sami jsou od toho problému odtržení. Já věřím, že to, co popisují se jim opravdu děje, ale přijde mi jakoby to ani neprožívali. Z: Jak subjektivně hodnotíš závažnost hovorů na téma sebepoškozování? AN: Já to vnímám jako relativně hodně závažné všechno. Závažné mi přijdou i ty hovory, kdy to dítě popisuje, že se párkrát řízlo, protože to vidělo u kamarádky – tak i když to vlastně vnímám jako nějakou převzatou věc a často si ani nemyslím, že by to dítě bylo objektivně v nějaké závažné situaci, tak považuji za závažné, že si zvolilo tuhle strategii zvládání nějakých subjektivně obtížných situací. Myslím, že to pro něj nese velká rizika do budoucna – je to hodně stigmatizující, myslím, že to taky musí hodně ovlivnit vztah k tělu (to, že se naučí, že není problém se fiknout, zranit se). Takže mi to přijde jako hodně závažné téma. Z: Jak to máš v těchto hovorech s uplatňováním direktivity? AN: Direktivní určitě jsem hlavně v situacích, kdy ten volající je zraněný, kdy volá potom, co k tomu sebepoškození došlo a třeba krvácí – tam mám velkou potřebu ho hodně směřovat k tomu, aby s tou ránou něco dělal, ideálně se nechal ošetřit někde u lékaře. Pokud se ale jedná o hovory, kde nejde o nějaké akutní zranění, tak mám spíš dojem, že se s tou svou direktivitou snažím pracovat, tak že si jí hlídám a omezuju jí, protože mi přijde, že v těchto hovorech může být kontraproduktivní. A to kvůli tomu, že mám trochu pocit, že je to něco, co ti klienti očekávají, že čekají, že ta direktivita přijde, že je bude někdo tlačit k tomu, aby s tím okamžitě přestali, protože to je strašný a nebezpečný a že prostě musí. Takže určitě mám potřebu, aby v tom hovoru zaznělo, že to je jejich volba řešení nějakého problému a že to
65
chápu – protože to opravdu chápu – ale, že zároveň je to opravdu dost nebezpečné a jsou třeba i jiné cesty, jak to řešit a že by stálo za to to zkusit. Z: Vzbuzují v tobě tyhle hovory nějaké silné emoce? Jaké? AN: Určitě ve mně tyhle hovory vzbuzují emoce a souvisí to asi i s tím, že je to takové zvláštní téma, které dříve nebylo. To znamená, že jednak s tím mám vždycky spojené nějaké očekávání – co přijde, jaké to bude. Pak taky cítím docela lítost vůči těm dětem. Je to teda trochu jiné než vůči takovým těm klasickým obětem, kdy je jasné, že to dítě je fakt chudák, někdo ho třeba týrá atd., protože tyhle děti mají na první pohled často všechno, jsou dobře materiálně zajištěné, často jsou to jedničkáři ve škole, takže se na první pohled může zdát, že je to rozmar, ale když s nimi člověk mluví, tak se často ukazuje, že žijí v hodně chladném prostředí, a že je to jen zdání, že se mají vlastně skvěle. O to víc je mi jich pak líto, protože vlastně vidím, že jsou na to hodně samy, že je nikdo nepřijímá. A pak mám o ně možná taky trochu strach, obavu, jak to zvládnou a ustojí. A taky strach, aby to prostě nepřehnaly a třeba někde nevykrvácely. Z: Je něco co ti v hovorech na toto téma vadí? Příp. co? AN: Vadí mi to, když jsou někdy hodně podobné. Že ten příběh je hodně rigidní a je těžké se přes to dostat. Tam mě trochu provokuje to podléhání skupině, ta stádnost. Z: Je pro tebe situace ve které klient provádí akt sebepoškození představitelná? Dokážeš si představit průběh aktu sebepoškození? AN: Jo, určitě. Myslím, že si to dokážu představit, co člověka vede k tomu, že se začne sebepoškozovat. Z: Máš typicky nějakou prognózu ohledně budoucnosti klientů, kteří se sebepoškozují? AN: Rozhodně se nedá říct, že by to byl ten typ hovorů, kdy bych si řekla: „fajn, našli jsme řešení, takže jestli se to podaří, tak bude všechno ok“. Hodně samozřejmě zase záleží na tom, co je to za hovor. Když jsou opravdu zoufalí, tak si třeba říkám, že je to pro ně nějaký malý krok někam dál. Zvlášť proto, že často slyším, že to předtím nikomu neřekli – to mi přijde jako hodně důležitý zlom, když se tomu člověku podaří to říct někomu nahlas. Třeba i kvůli tomu, že říct nahlas, co se děje, znamená si to sám pro sebe ujasnit. Trochu jiné to je, když volají hlavně kvůli tomu, že třeba mají chuť se pořezat a chtějí to nějak zvládnout – tam nejde ani tak o nějakou prognózu, ale z toho mám prostě docela dobrý pocit, že se podařilo zvládnout i nějaký jiný způsob, jak tu zátěžovou situaci řešit. A pak jsou zase hovory (hlavně ty, které zapadají do kategorie „stejný“), kde se mi zdá, že to kontaktování linky je jen součástí nějakého jejich „příběhu o sebepoškozování“, kam krom toho, že mají poslouchat určitou hudbu a nosit určitý oblečení a řezat se patří taky to, že mají kontaktovat nějakou linku důvěry a tam se o tom s někým bavit. To jsou ty hovory, kde se ty děti zdají jakoby odříznuté od nějakého prožívání a tam nemám pocit, že by vůbec od toho hovoru něco chtěly, trochu to od nich vnímám až jako splnění nějaké povinnosti. Myslím, že i tyhle hovory můžou někam směřovat, ale přijde mi, že je to hrozně těžké se k těm klientům vůbec dostat. Z:Je sebepoškozování typicky jediná zakázka nebo se tam přidružují ještě nějaké další? AN: Myslím si, že to sebepoškozování je typicky navázané na nějakou další zakázku, nebo se tam dokonce objeví až v průběhu toho hovoru, vlastně tak trochu mimochodem. Z: Jak klienti v hovorech reagují? Jak s tebou spolupracují (jedná se o aktivní klienty, kteří sami dokáží hovořit, či spíše o klienty, se kterými musíš vyvíjet větší aktivitu ty)? AN: To se asi nedá úplně zobecnit, záleží na klientovi. Ale možná mi přijde, že jsou hodně aktivní v popisování toho, co se děje, v tom, jak se cítí. Když to pak ale směřuje někam dál, tak se mi zdá, že už tam té aktivity moc není, že to hodně nechávají na nás. Z: Jak v těchto hovorech postupuješ? Kladeš speciální důraz na nějaké konkrétní techniky? (přijetí, podpora, práce s tématem jako se závislostí, direktivita a smlouva o odložení sebepoškozování při akutním ohrožení zdraví či života…)
66
AN: Jak už jsem říkala předtím – myslím si, že pro tyto klienty je hodně důležité přijetí. Protože to je něco, co jim hodně chybí, v rodině i v okolí a navíc i oni sami často vnímají to, co dělají jako pro okolí nepřijatelné a přijde mi jakoby čekali nějaké velké odmítnutí typu: „no fuj, co to děláš, to nesmíš atd“. Takže určitě tam musí padnout, to, že to co dělají, je hodně nebezpečný, ale zároveň jejich přijetí, že to, co dělají, si samy vybraly a můžou to taky samy změnit, až budou chtít. Je tam pro mě hodně důležité zmapování té situace – toho, co se děje, co je příp. v pozadí toho sebepoškozvání. Ale i to, jak oni to mají, jak přišly zrovna na sebepoškozování, jestli o tom někdo ví atd. Samozřejmě taky direktivita v momentě, když jsou akutně zranění. Z: Jak je to v těchto hovorech s emocemi? Jaký prostor emocím věnujete? Jak jsou klienti při jejich popisování sami aktivní? AN: To je u sebepoškozování hodně specifická záležitost. Emoce jsou v těchto hovorech hodně důležité, protože mi přijde, že to sebepoškozování s nějakým problémem v emocionalitě často souvisí. Takže se tomu určitě v těchto hovorech věnuju hodně a i když je připoslouchávám, tak na to upozorňuji konzultanty. Ale je pravda, že to je často o dost jednodušší než v jiných hovorech, že to jde jakoby samo. Někdy je to ten případ, jak jsem o tom už mluvila, že vlastně to dítě velmi pregnantně popisuje, jak se cítí a co mu to sebepoškozování přináší, ale já z toho vůbec nemám pocit, že by to skutečně prožívalo. Působí to vlastně naučeně, nebo vyčteně. Z: Jak klienti reagují na směřování na odbornou pomoc? AN: Oni na to reagují zdánlivě pozitivně – odsouhlasí třeba, že ano, že by bylo dobré kontaktovat nějakého psychologa, že se to nedá zvládnout v průběhu jednoho telefonátu, vezmou si ten kontakt, ale málokdy z toho mám pocit, že by to tak opravdu bylo a proto jim třeba i nabízím opakované volání. Z: Stalo se ti někdy, že by se tě klient zeptal, jestli ty sama máš zkušenost se sebepoškozováním. AN: Nestalo se mi to osobně, ale slyšela jsem to, když jsem připoslouchávala hovor, že se dítě zeptalo konzultantky. Z: Máš dostatek informací pro vedení těchto hovorů? AN: To myslím, že mám. Z: Shledáváš mezi hovory na toto téma nějaké paralely? Je něco čím jsou hovory (příp. klienti) charakteristické? AN: Nejsou to určitě všechny hovory o sebepoškozování, ale takový ten typ klientek, které jsou si hodně podobné v tom, co popisují a jak to popisují. Podobné mi přijdou taky v tom velkém důrazu na emoce a v té hodně vlažné reakci na toho odborníka. Z: Jak tyty hovory prožívají/zvládají konzultanti? AN: Hodně samozřejmě záleží na konzultantovi – někdy je to úplně perfektní, někdy to zrovna ideální není. Občas i slyším, že kolem toho mají sami nějaké nejasnosti, ale to se poslední dobou zlepšilo. Přijde mi, že je to ten typ hovorů, na který jsou hodně nastavení, hned si volají příposlech, a vidím, že často mají na začátku strach, že nebudou vědět co s tím, což může vést k tomu, že to vedou hodně strnule. Možná to v nich trochu vyvolává i zmatek ta představa, že se někdo řízne a je pak pro ně těžké reagovat autenticky, ale hodně záleží na konkrétním konzultantovi. Z: Napadá tě k tomu tématu ještě něco dalšího? Zeptala by ses sebe ještě na něco, na co jsem se nezeptala? AN: Já, myslím, že snad ani ne.
67
