UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA JUDUL PROGRAM PENGUKURAN KEBERHASILAN TINDAKAN BEDAH MINOR PADA BAKTI SOSIAL DI DESA NGUNUT JUMANTORO BIDANG KEGIATAN: PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH : Naura Dhia Fadyla Amelia Imas Voleta Rizqi Okta Nofiasti Catur Sumartin

NIM: G0013173 / ANGKATAN: 2013 NIM: G0013024 / ANGKATAN: 2013 NIM: R0214086 / ANGKATAN: 2014 NIM: R0214025 / ANGKATAN: 2014

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2015

PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. Judul Kegiatan

: PENGUKURAN KEBERHASILAN TINDAKAN BEDAH MINOR PADA BAKTI SOSIAL DI DESA NGUNUT JUMANTORO 2. Bidang Kegiatan : PKM-M 3. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap : NAURA DHIA FADYLA b. NIM : G0013173 c. Jurusan : SARJANA KEDOKTERAN d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Sebelas Maret Surakarta e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : Jalan Manggarai Selatan IX Nomor 20 Komplek Garuda Bukit Duri Jakarta (021)8292571 / 085842612910 f. Alamat Email : [email protected] 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar : b. NIDN : c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP :

6. Biaya Kegiatan Total a. DIKTI b. Sumber lain 7. Jangka Waktu Pelaksanaan

4 orang Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd 197503112002122002 Windan RT 2/7 Makamhaji Kartasura Sukoharjo (0271)715152 / 08122586085

: : Rp 3.530.000 : Rp 1.750.000 : Dua bulan Surakarta, 26 September 2015

Menyetujui, Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Ketua Pelaksana Kegiatan,

Paramasari Dirgahayu, dr., PhD NIP. 196604211997022001

Naura Dhia Fadyla NIM. G0013173

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Dosen Pendamping,

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002

Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd NIDN. 197503112002122002

i

DAFTAR ISI Lembar Pengesahan ........................................................................................... i Daftar Isi ............................................................................................................. ii Daftar Tabel dan Gambar .................................................................................... iii Ringkasan ........................................................................................................... iv BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1 1.2 Perumusan Masalah ....................................................................... 1 1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran .................................. 1 1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah .......................................................... 1 1.5 Luaran ............................................................................................ 2 BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................ 3 BAB 3. METODA PELAKSANAAN ............................................................... 4 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 6 4.1 Anggaran Biaya ............................................................................. 6 4.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................. 6 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 7 LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

ii

DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Indikator Penilaian Keberhasilan Tindakan Bedah Minor…………. . Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M...................................................................

5 6 6

iii

RINGKASAN Peneliti mengambil judul “Pengukuran Keberhasilan Tindakan Bedah Minor pada Bakti Sosial di Desa Ngunut Jumantoro” bertujuan untuk mengevaluasi hasil kegiatan bakti sosial berupa tindakan bedah minor. Bakti sosial dilaksanakan oleh mahasiswa kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret pada tanggal 11 Oktober di Desa Ngunut Jumantoro dengan pelaksana lima tim medis. Bakti sosial tindakan bedah minor dilakukan di desa yang memiliki keterbatasan mengakses tindakan bedah minor baik berupa keterbatasan jarak terhadap pelayanan kesehatan maupun biaya. Tindakan bedah minor dilakukan di lokasi bakti sosial dengan kondisi tidak seideal di tempat pelayanan kesehatan atau rumah sakit. Perlu dilakukan kunjungan ulang kepada pasien untuk pengukuran keberhasilan tindakan dengan menggunakan indikator penilaian. Indikator penilaian yang digunakan adalah proses fisiologis penyembuhan luka, komplikasi tindakan dan infeksi sistemik dari tindakan. Peneliti menargetkan adanya keberhasilan tindakan bedah minor dengan terjadinya proses fisiologis penyembuhan luka secara normal tanpa ada komplikasi maupun infeksi pada seluruh pasien yang ditangani pada hari ketiga dan ketujuh setelah tindakan bedah minor. Kata Kunci: bakti sosial, tindakan bedah minor, pelayanan kesehatan

iv

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tindakah bedah minor adalah pembedahan kecil atau terlokalisir contohnya memotong borok dan bisul, eksisi kista dan menjahit luka serta sirkumsisi (Serra M, 2010). Tindakan bedah minor tertentu seperti eksisi tumor jinak jarang dilakukan warga Desa Ngunut secara mandiri sebab termasuk penyakit yang tidak mendesak dan termasuk mahal biayanya. Meskipun sistem BPJS sudah berlaku, jumlah peserta BPJS kesehatan di KCU Surakarta (Surakarta, Sukoharjo, Sragen, Karanganyar, dan Wonogiri) per 1 Mei 2014 adalah sebanyak 1.857.673 jiwa atau 47,3 persen dari total penduduk. Warga yang tidak mendaftar BPJS ini berjumlah lebih dari setengah total penduduk. Untuk melakukan tindakan bedah minor, ada beberapa syarat yang harus dipenuhi antara lain ruangan dan alat yang steril, sementara pada bakti sosial yang dilakukan di daerah seringkali sulit untuk mendapatkan ruang yang benar-benar steril. Di sisi lain tindakan bedah minor dalam bentuk bakti sosial masih banyak dibutuhkan masyarakat di daerah, terutama pada masyarakat dengan keterbatasan jangkauan dengan lokasi pelayanan kesehatan, misalnya keterbatasan jarak ataupun biaya. Tindakan sterilisasi di lokasi bakti sosial tetap dilakukan, namun tentunya tidak dapat seideal rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan. Perlu dievaluasi hasil dari tindakan bedah minor yang dilakukan di lokasi bakti sosial, dengan indikator yang sesuai. Untuk itulah pengabdian masyarakat ini dilakukan.

1.2 Perumusan Masalah Bagaimanakah tingkat keberhasilan tindakan bedah minor pada bakti sosial yang dilakukan berdasarkan indikator proses penyembuhan luka tanpa komplikasi?

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

Desa Ngunut berlokasi di Kecamatan Jumantoro, Kabupaten Karanganyar. Desa Ngunut memiliki luas wilayah 4.836.507 hektar. Jumlah penduduk Desa Ngunut sebanyak 4.103 jiwa dengan jumlah warga laki – laki sebanyak 2.063 jiwa dan jumlah warga perempuan sebanyak 2.040 jiwa (Wicaksono, 2012). Desa Ngunut

1

termasuk sebagai desa yang cukup maju sebab sudah memiliki beberapa program pembangunan dan mengikuti perlombaan tingkat provinsi. Kepala Desa Ngunut, Bapak Wahyono, sangat antusias dan terbuka dengan diadakannya bakti sosial pelayanan kesehatan sebab warga desa sudah beberapa kali mengikuti kegiatan bakti sosial pelayanan kesehatan dan minat warga cukup tinggi terutama pada tindakan bedah minor.

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah Desa Ngunut termasuk desa yang giat dalam pengembangan teknologi dan inovasi. Desa Ngunut sudah membangun banyak program kerja yang unggul. Terhitung sejak penelitian dilakukan, Desa Ngunut sedang menjalani program kerja jamu gendong, wisata TOGA (Tanaman Obat Keluarga), budidaya TOGA, pengembangan biogas, pengembangan warung herbal, pengembangan pondok herbal Ngudi Waras, pengembangan pupuk organik, pengembangan bibit TOGA sejahtera dan tim penggerak PKK. Potensi wilayah yang cukup tinggi ini harus diimbangi dengan sumber daya manusia yang sehat dan mawas diri dengan kesehatan.

1.5 Luaran 1) Jasa Manfaat kegiatan dan luaran yang diharapkan adalah keberhasilan tindakan bedah minor berdasarkan indikator proses penyembuhan luka tanpa komplikasi pasca bakti sosial pelayanan kesehatan yang diadakan oleh tim medis bakti sosial Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret (di bawah pengawasan dokter penanggung jawab) pada tanggal 11 Oktober 2016.

2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Jumlah keluarga miskin di Kecamatan Jumantoro, Kabupaten Karanganyar pada tahun 2010 menurut Badan Pusat Statistik Karanganyar adalah sebanyak 2.690 keluarga dari 14.232 total keluarga atau sebanyak 18%. Angka ini cukup tinggi apabila dibandingkan dengan angka keluarga miskin di kecamatan lainnya seperti di Kecamatan Tawangmangu (10,24%) dan di Kecamatan Matesih (17,05%). Di kantor kelurahan Desa Ngunut belum ada data profil pekerjaan warga desa. Namun dari observasi peneliti terhadap warga sekitar dan hasil wawancara dengan karyawan di kantor kelurahan Desa Ngunut, kebanyakan warga bekerja sebagai petani dan peternak. Jumlah warga usia lanjut (di atas 65 tahun) di Kabupaten Karanganyar menurut Badan Pusat Statistik Jawa Tengah pria sebanyak 29.072 warga dan wanita sebanyak 37.808 dari total warga sebanyak 838.762. Presentase warga lanjut usia di Kabupaten Karanganyar sebesar 8%. Pada observasi peneliti dan wawancara di lokasi Desa Ngunut memang jumlah warga usia lanjut relatif sedikit dan kebanyakan warga bekerja. Peneliti berencana mengadakan kegiatan bakti sosial pada hari Minggu ketika warga sedang tidak bekerja.

3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pantia bakti sosial mengadakan koordinasi dengan Kepala Desa Ngunut sebanyak tiga kali pada tanggal 7, 13 dan 16 September 2016 untuk mendiskusikan kegiatan yang akan dilakukan dan berkoordinasi dengan ketua dusun. Pada tanggal 26 – 27 September panitia bakti sosial mengadakan publikasi acara ke karyawan yang bekerja di kantor kelurahan desa agar disampaikan kepada warga ketika perkumpulan rutin warga Desa Ngunut. Tim bakti sosial dan panitia selanjutnya mengadakan bakti sosial pada tanggal 11 Oktober 2016 bertempat di Balai Desa Ngunut. Tim tindakan bedah minor terdiri dari dokter penanggung jawab dibantu oleh asisten. Pada tanggal 14 Oktober 2016 (tiga hari setelah tindakan) dan tanggal 18 Oktober 2016 (tujuh hari setelah tindakan) dilakukan observasi lanjutan oleh tim bakti sosial untuk mengetahui keberhasilan tindakan bedah minor. Indikator yang ditetapkan untuk menilai keberhasilan bedah minor adalah:

Indikator yang ditetapkan untuk menilai keberhasilan bedah minor adalah:

1. Proses fisiologis penyembuhan luka

a) Fase koagulasi Segera setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang diikuti dengan aktivitas kaskade pembekuan darah sehingga membentuk klot hematoma. b) Fase inflamasi (hari 2-4): dinilai tiga hari setelah tindakan, mulai terjadi proses penutupan luka dengan adanya deposit matriks fibrin. Setelah fase koagulasi, terjadi fase inflamasi yang prioritas fungsionalnya adalah menggalakkan hemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan mencegah infeksi oleh bakteri patogen. Platelet yang membentuk klot hematom berdegranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor β (β-TGF), granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), C5a, TNFα, IL-1 dan IL-

4

8. Leukosit bermigrasi menuju daerah luka. Terjadi deposit matriks fibrin yang mengawali proses penutupan luka c) Fase proliferatif (hari 4-21): dinilai tujuh hari setelah tindakan, sudah terjadi pembentukkan jaringan granulasi Keratinosit di sekitar luka mengalami perubahan fenotip. Regresi hubungan

desmosomal

antara

keratinosit

pada

membran

basal

menyebabkan sel keratin bermigrasi ke lateral. Keratinosit bergerak melalui

interaksi

dengan

matriks

protein

ekstraseluler.

Faktor

proangiogenik dilepaskan oleh makrofag, vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga terjadi neovaskularisasi dan pembentukkan jaringan granulasi. d) Fase remodeling (hari ke 21-hingga 1 tahun) Remodeling merupakan fase paling lama pada proses penyembuhan luka. Terjadi kontraksi luka, akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan aktin

mikrofilamen

yang

memberikan

kekuatan

kontraksi

pada

penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling kolagen. Kolagen tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks metalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblast dan sel endotel. Pada masa tiga minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan jaringan normal. Pembersihan terhadap jaringan mati dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri (Morison M, 2012).

2. Komplikasi dari tindakan

Komplikasi pada tindakan bedah minor yang dinilai adalah adanya perdarahan, lepasnya jahitan, dan infeksi sekunder lokalisata. Komplikasi lainnya akan dicatat sebagai keterangan tambahan.

3. Infeksi sekunder sistemik dari tindakan

5

Dilakukan pemantauan suhu tubuh pasien peraxial. Pengukuran peraxial dipilih sebab kenyamanan pasien lebih terjaga dibandingkan dengan peroral. Suhu tubuh normal: 36 – 36,9°C Suhu tubuh subfebris: 37 – 37,9°C Suhu febris / demam: 38 – 39,9°C Suhu hiperpireksia: 40 – 42°C Tabel 1 Indikator penilaian keberhasilan tindakan bedah minor Indikator Hari ketiga Hari ketujuh Ya Tidak Ya Tidak Luka mulai menutup Tidak ada perdarahan Kondisi jahitan baik Tidak ada pus Tidak demam (suhu di atas 37°C Kesimpulan Baik / Tidak Baik / Tidak

6

4. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1 Anggaran Biaya Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M No. 1 2

Jenis Pengeluaran Peralatan penunjang Bahan habis pakai

3

Perjalanan

4

Lain-lain

Jumlah

Biaya (Rp.) 1.350.000 2.050.000 1.380.000 500.000 5.280.000

4.2 Jadwal Kegiatan (2 bulan) Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M Bulan Bulan No. Kegiatan September Oktober 1 Survey dan Koordinasi 2 Publikasi 3 Bakti Sosial Penilaian Keberhasilan 4 Tindakan Bedah Minor

7

DAFTAR PUSTAKA Morison, M. 2004. Manajemen Luka. Jakarta: EGC Serra, M. 2010. Minor Surgery Activity in Primary Care. Journal of The Royal Society of Medicine Short Reports Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2984354/ Wicaksono, A. 2012. Kecamatan Jumantoro dalam Angka Tahun 2012. Karanganyar: Badan Pusat Statistik Kabupaten Karanganyar.

8

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing Biodata Ketua Pelaksana A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap Naura Dhia Fadyla 2 Jenis Kelamin Perempuan 3 Program Studi Sarjana Kedokteran 4 NIM G0013173 5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 24 Juni 1995 6 E-mail [email protected] 7 Nomor Telepon/HP (021)8292571/085842612910 B. Riwayat Pendidikan Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus

SD Ar-Rahman Motik 2001 - 2007

SMP Negri 115 Jakarta Kelas Internasional 2007 - 2010

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel No. Seminar Ilmiah 1 -

SMA Negri 3 Jakarta IPA 2010 - 2013

Waktu dan Tempat -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan No. Seminar Ilmiah Tempat 1 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Surakarta, 26 September 2015 Pengusul,

Naura Dhia Fadyla

1

Biodata Anggota Pelaksana A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap 2 Jenis Kelamin 3 Program Studi 4 NIM 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail 7 Nomor Telepon/HP

Amelia Imas Voleta Perempuan Sarjana Kedokteran G0013024 Sragen, 25 Agustus 1995 [email protected] 089680505467

B. Riwayat Pendidikan Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus

SD SDN 3 Ngringo 2001-2007

SMP SMPN 1 Surakarta 2007-2010


SMA SMAN 1 Surakarta IPA 2010-2013

-

Waktu dan Tempat


Amelia Imas Voleta

2


Rizqi Okta Nofiasti Perempuan D4 Kesehatan dan Keselamatan Kerja R0214086 Boyolali, 23 Oktober 1994 [email protected] 085725278279

B. Riwayat Pendidikan Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus

SD SMP SDN Kiringan 3 SMPN 1 Boyolali -Boyolali 2000-2006 2006-2009


SMA SMK Farmasi Nasional Farmasi Surakarta 2009-2012

-

Waktu dan Tempat


Rizqi Okta Nofiasti

3


Catur Sumartin Perempuan D4 Kesehatan dan Keselamatan Kerja R0214025 Bojonegoro, 14 Agustus 1995 [email protected] 08985515471

B. Riwayat Pendidikan SMP SMPK St. Louisa 2008-2011

SMA SMAN 1 Cepu IPA 2011-2014


Waktu dan Tempat

Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus

SD SDK St. Louisa 2002-2008

-

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan No. Seminar Ilmiah Tempat 1 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Surakarta, 26 September 2015 Pengusul,

Catur Sumartin

4

Biodata Dosen Pembimbing A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin 3 Program Studi 4 NIDN 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail 7 Nomor Telepon/HP

Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd Perempuan Kedokteran 197503112002122002 Klaten, 11 Maret 1975 [email protected] 08122586085

B. Riwayat Pendidikan S1 Nama Institusi

UNS

Jurusan

Kedokteran Umum

Tahun Masuk-Lulus

1993 - 1999

S2 UNS Teknologi Pendidikan Kedokteran 2004 - 2006

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) No Tahun Judul 1 Aspek-aspek manajemen skills lab 2008

S3 UGM Ilmu Kedokteran dan Kesehatan 2010 - 2015

Penyelenggara FK UMS (pembicara) FK UMS (pembicara)

2

2008

Seven Jump

3

2010

Workshop kurikulum : Pengembangan FK UNS kurikulum Program profesi FK UNS (pembicara)

4

2010

TOT di FK UNS : Seven jump

5

2010

TOT di RS Moewardi: Langkah-langkah FK UNS dalam tutorial (pembicara)

6

2010

TOT di FK UNS: Tutor sebagai fasilitator

FK UNS (pembicara)

7

2010

TOT di RS Moewardi: Instrumen tutorial

FK UNS (pembicara)

8

2010

Lingkungan sehat (dalam rangka pembinaan UNS (pembicara) kader kesehatan di Gondangrejo

FK UNS (pembicara)

5

Karanganyar)

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No. Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi S2: Lulus cumlaude Pasca sarjana 2006 1 UNS Pemenang presentasi oral PEPKI AIPKI 2 2014 Palembang 3 S3: Lulus cumlaude Program doktor 2015 FK UGM Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Surakarta, 26 September 2015 Pembimbing,

Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd

6

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1. Peralatan penunjang (15-25%) Material Sewa alat bedah minor

Sewa kamera

Justifikasi Kuantitas Pemakaian Digunakan 5 set untuk tindakan bedah minor Digunakan 1 untuk dokumentasi kegiatan dan foto serta video tindakan bedah minor di awal dan dan di akhir SUB TOTAL (Rp)

Harga Satuan (Rp) 250.000

Keterangan

100.000

100.000

1.250.000

1.350.000

2. Bahan Habis Pakai (30-40%) Material Konsumsi

Obat – obatan untuk khitan serta bedah minor

Justifikasi Kuantitas Pemakaian Konsumsi 50 untuk warga desa yang mengikuti bakti sosial (snack) Konsumsi 30 untuk tim bakti sosial (snack dan makan siang) Menyediakan 30 obat – obatan untuk pelayanan khitan dan bedah minor keapada warga desa SUB TOTAL (Rp)


Keterangan (total) 250.000

20.000

600.000

40.000

1.200.000

2.050.000

7

3. Perjalanan (15-25%) Material Perjalanan dari FK UNS ke Desa Ngunut (pulang-pergi)

Perjalanan dari FK UNS ke Desa Ngunut (pulang-pergi) Perjalanan dari FK UNS ke Desa Ngunut (pulang-pergi)

Justifikasi Kuantitas Pemakaian Perjalanan tim 4x3 pengabdian untuk survey sebanyak tiga kali dalam rangka persiapan bakti sosial dan pembuatan proposal Perjalanan tim 30 bakti sosial pada hari pelaksanaan Perjalanan tim 4 bakti sosial untuk mengevaluasi tindakan bedah minor SUB TOTAL (Rp)


Keterangan

30.000

900.000

30.000

120.000

360.000

1.380.000

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%) Material MMT

Leaflet

Justifikasi Kuantitas Harga Pemakaian Satuan (Rp) Media 2 50.000 publikasi bakti sosial di balai desa Media 80 5.000 publikasi bakti sosial di balai desa dan sekitarnya SUB TOTAL (Rp) TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Keterangan 100.000

400.000

500.000 5.280.000

8

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas No

Nama /NIM

Program Studi

Bidang Ilmu

Alokasi Waktu (jam/mingg u) 4 jam/minggu

1

Naura Dhia Fadyla/G0013173

Sarjana Kedokteran

Kedokteran

2

Amelia Imas Voleta/G0013024

Sarjana Kedokteran

Kedokteran

3 jam/minggu

3

Rizqi Okta Nofiasti/R0214086

K3

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

3 jam/minggu

4

Catur Sumartin/R021402

K3

Kesehatan dan

3 jam/minggu

Uraian Tugas

Membuat draft proposal PKM Mengkoordin asi tim yang akan menilai keberhasilan tindakan bedah minor Panitia Bakti Sosial Pelayanan Kesehatan Panitia Bakti Sosial Pelayanan Kesehatan Ikut dalam tim penilaian keberhasilan tindakan bedah minor Memberi masukkan terhadap proposal Panitia Bakti Sosial Pelayanan Kesehatan Ikut dalam tim penilaian keberhasilan tindakan bedah minor Memberi masukkan terhadap proposal Panitia Bakti Sosial

9

5

Keselamatan Kerja

Pelayanan Kesehatan Ikut dalam tim penilaian keberhasilan tindakan bedah minor Memberi masukkan terhadap proposal

10

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini: Nama : Naura Dhia Fadyla NIM : G0013173 Program Studi : Sarjana Kedokteran Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul: Pengukuran Keberhasilan Tindakan Bedah Minor pada Bakti Sosial di Desa Ngunut Jumantoro yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya. Surakarta, 26 September 2015 Mengetahui/Menyetujui, Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan,

Yang Menyatakan, Meterai Rp 6.000,Tanda tangan

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002

Naura Dhia Fadyla NIM: G0013173

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Agus Teguh Maryamto, SE. Pimpinan Mitra Usaha: Sekretaris Desa Ngunut Bidang Usaha :Alamat : Desa Ngunut Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat Nama Ketua Tim Pengusul Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Nama Dosen Pembimbing Perguruan Tinggi

: Naura Dhia Fadyla : G0013173 : Sarjana Kedokteran : Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd : Universitas Sebelas Maret

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Surakarta,

September 2015 Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,Tanda tangan dan Cap

(

)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

Recommend Documents