UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA Jl. Jend. A. Yani No. 12 Amuntai
ADDENDUM
DOKUMEN PENGADAAN
PEKERJAAN :
BELANJA PREMI ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA BESERTA ISTERI/SUAMI DAN 2 (DUA) ORANG ANAK
LOKASI:
AMUNTAI KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
TAHUN ANGGARAN 2013 Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P4.01 / ULPBJ – HSU / 2012 Tanggal : 15 April 2012 Halaman 1
ADDENDUM
DOKUMEN PENGADAAN Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 10 Mei 2013
untuk Pengadaan Jasa Lainnya
Pekerjaan :
BELANJA PREMI ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA BESERTA ISTERI/SUAMI DAN 2 (DUA) ORANG ANAK)
Pokja 3 ULP Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2013
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P4.01 / ULPBJ – HSU / 2012 Tanggal : 15 April 2012 Halaman 2
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM 1. Lingkup Pekerjaan
2. Sumber Dana 3. Peserta Pemilihan
1.1
Pokja ULP mengumumkan kepada para peserta untuk menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan pengadaan barang yang tercantum dalam LDP.
1.2
Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP.
1.3
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dalam LDP, berdasarkan Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak.
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDP. 3.1
Pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha, kemitraan atau perorangan yang memenuhi kualifikasi.
3.2
Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/ KSO tersebut.
3.3
Peserta kemitraan/ KSO dilarang untuk mengubah perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan.
B. DOKUMEN PENGADAAN 4. Isi Dokumen Pengadaan
8.1
Dokumen pengadaan terdiri atas Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi;
8.2
Dokumen Pemilihan meliputi: a. Umum b. Pengumuman Pelelangan; c. Instruksi Kepada Peserta; d. Lembar Data Pemilihan; e. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran;
Dokumen
2)
Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 3) Dokumen Penawaran Teknis; 4) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN; 5)
Jaminan Penawaran;
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman i
f. g. h. i. j.
8.3
5. Dokumen Penawaran
Bentuk Surat Perjanjian; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Spesifikasi Teknis dan Gambar; Daftar Kuantitas dan Harga Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ); 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan; 5) Jaminan Uang Muka;
Dokumen Kualifikasi meliputi: a. Lembar Data Kualifikasi; b. Pakta Integritas; c. Formulir Isian Kualifikasi; d. tata cara evaluasi kualifikasi;
Dokumen Penawaran harus meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau b. hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);
e.
surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada);
f.
dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis ; 2) jadwal waktu penjaminan kesehatan; 3) daftar benefit yang ditawarkan.
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN (tidak dipersyaratkan dalam pengadaan ini); dan h. Dokumen Isian Kualifikasi. 6. Jaminan Penawaran
21.1 Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang penawaran sesuai yang tercantum dalam LDP.
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman ii
21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan atau perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Keuangan; b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir pemasukan penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam LDP; c. nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran; d. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan dalam LDP; e. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf; f. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawaran sama dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan; g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelangkan; h. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan; i. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan (Kerja Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan.
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman iii
RUMUS PERHITUNGAN NILAI EVALUASI TIAP PESERTA LELANG DALAM EVALUASI TEKNIS DAN HARGA TAHUN ANGGARAN 2013 Evaluasi Teknis dan Harga dilaksanakan dengan Sistem Nilai. Nilai tertinggi adalah 100, dengan perincian :
A. B.
Evaluasi Teknis Evaluasi Harga
= =
65 35
A. EVALUASI TEKNIS : Dalam evaluasi teknis, item yang dinilai meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan, Persalinan, Rawat Gigi, Kacamata dan Jenis Pelayanan Tambahan. Item-item yang dinilai itu diberikan bobot nilai yang berbeda sesuai dengan manfaat yang dibutuhkan oleh calon peserta asuransi dalam lelang ini, yaitu : 1. Rawat Inap dengan bobot nilai = 15 2. Rawat Jalan dengan bobot nilai = 20 3. Persalinan dengan bobot nilai = 5 4. Rawat Gigi dengan bobot nilai = 5 5. Kacamata dengan bobot nilai = 10 6. Jenis Pelayanan Tambahan dengan bobot nilai = 10
Jadi Total Bobot untuk Evaluasi Teknis adalah
=
65
Rumus untuk memperoleh Nilai Peserta tiap item pelayanan : 1. Rawat Inap
=
x
Bobot Nilai Rawat Inap
2. Rawat Jalan
=
x
Bobot Nilai Rawat Jalan
3. Rawat Gigi
=
x
Bobot Nilai Rawat Gigi
4. Kacamata
=
x
Bobot Nilai Kacamata
5. Persalinan
=
x
Bobot Nilai Persalinan
6. Jenis Pelayanan Tambahan
=
x
Bobot Nilai Pelayanan Tambahan
Keterangan : n adalah nilai tertinggi untuk penilaian tiap sub item, karena jumlah peserta yang dievaluasi ada n peserta yang memenuhi syarat (yaitu peserta yang menawarkan benefit tidak lebih kecil daripada benefit yang diinginkan). 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jumlah Item Rawat Inap yang dinilai Jumlah Item Rawat Jalan yang dinilai Jumlah Item Persalinan yang dinilai Jumlah Item Rawat Gigi yang dinilai Jumlah Item Kacamata yang dinilai Jumlah Item Jenis pelayanan Tambahan yang dinilai
= = = = = =
18 7 6 6 1 2
item item item item item item
B. EVALUASI HARGA : Rumus untuk memperoleh nilai peserta dalam Evaluasi Harga adalah : Nilai Harga
=
( Harga Penawaran Terendah / Harga Penawaran Peserta yang dinilai ) x 35
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman iv
REKAPITULASI NILAI EVALUASI TEKNIS DAN HARGA Total Nilai Evaluasi Teknis akan dijumlahkan dengan Total Nilai Peserta dalam Evaluasi Harga. Jadi Nilai Tertinggi (Nilai Sempurna) adalah :
NO.
A.
B.
ITEM YANG DINILAI
NILAI
JUMLAH
EVALUASI TEKNIS : 1. Rawat Inap
15
2. Rawat Jalan
20
3. Rawat Gigi
5
4. Kacamata
10
5. Persalinan
5
6. Jenis Pelayanan Tambahan
10
65
EVALUASI HARGA
35
35
Total Nilai A + B
100
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman v
A.
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan] 1. spesifikasi teknis barang; 2. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP]; 3. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;
4. jaminan purnajual (tidak dipersyaratkan); 5. asuransi (tidak dipersyaratkan); 6. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); 7. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP]; dan
8. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan]. ( Lampiran di atas hanya merupakan contoh, lampiran dokumen teknis mesti disesuaikan dengan yang tercantum dalam poin 15 IKP )
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman vi
SPESIFIKASI TEKNIS Pekerjaan
:
Belanja Premi Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kabupaten Hulu Sungai Utara Beserta Isteri/Suami dan 2 (Dua) Orang Anak
Lokasi
:
Amuntai Kabupaten Hulu Sungai Utara
Sumber Dana
:
APBD Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2013
No. 1 1.
URAIAN 2 Belanja Premi Asuransi
KUANTITAS 3 108 peserta/
Kesehatan
tahun
KEBUTUHAN 4 A. RAWAT INAP: 1. Biaya kamar dan makan per hari (90 hari per perawatan) 2. Unit Perawatan Intensif (ICU) (min. 30 hari perawatan)
Pimpinan dan
3. Biaya aneka perawatan rumah sakit/biaya perawatan
Anggota DPRD
4. Biaya operasi per kejadian:
Kab.
4.a. Biaya Dokter Bedah:
Hulu
Sungai
Utara
- Operasi khusus (complex)
Beserta
- Operasi besar (major)
Isteri/Suami
- Operasi sedang (intermediate)
dan
- Operasi kecil (minor)
2
(dua)
Orang Anak
5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (maks. 90 hari per perawatan) 6. Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per perawatan (maks. 90 hari per perawatan) 7. Biaya pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di Rumah Sakit per perawatan 8. Biaya Ambulan per perawatan 9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan per tahun 10. Perawatan darurat karena kecelakaan per tahun 11. Operasi tanpa Rawat Inap 12. Santunan kematian biasa untuk Anggota DPRD 13. Santunan kematian kecelakaan untuk Anggota DPRD 14. Santunan kematian biasa untuk Isteri/Suami/Anak 15. Santunan kematian kecelakaan untuk Isteri/Suami/Anak B. RAWAT JALAN: 1. Biaya konsultasi dengan Dokter Umum/Kunjungan 2. Biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis/Kunjungan 3. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun 4. Biaya penunjang diagnosis atas perintah Dokter per tahun 5. Biaya konsultasi dengan Dokter + obat-obatan 6. Fisioterapi per kunjungan 7. General check up (khusus Pimpinan dan Anggota DPRD) C. PERSALINAN UNTUK ANGGOTA DAN ISTERI ANGGOTA: DPRD, terdiri: 1. Persalinan Normal 2. Persalinan Caesaria 3. Keguguran 4. Persalinan di rumah
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman vii
5. Pemeriksaan sebelum dan sesudah persalinan 6. Biaya kamar dan makan per hari maks. 9 hari D. RAWAT GIGI: 1. Perawatan Umum per tahun 2. Perawatan Gusi per tahun 3. Perawatan pencegahan per tahun 4. Perawatan Kompleks per gigi 5. Perawatan perbaikan per gigi 6. Gigi palsu per tahun E. KACAMATA: 1. Bingkai + Lensa (batas tahunan) (khusus Pimpinan dan Anggota DPRD) F. JENIS PELAYANAN TAMBAHAN: 1. Cuci darah khusus Anggota DPRD per tahun 2. Santunan penyakit kritis khusus Anggota DPRD per tahun
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman viii
MINIMAL BENEFIT YANG DICARI No.
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
A. Rawat Inap 1 Biaya Kamar dan Makan per hari (90 Hari) per perawatan 2
Unit Perawatan Intensive (ICU) per hari (minimal 30 hari perawatan)
3
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Maksimum per kejadian
4
Biaya Operasi per kejadian : - Operasi Khusus (Complex) - Operasi Besar (Major) - Operasi Sedang (Inermediate) - Operasi Kecil (Minor)
5
Kunjungan Dokter di R.S. per-Hari (maks. 90 Hari per Perawatan)
6
8
Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per-Perawatan (maks. 90 Hari per Perawatan) Biaya Pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di RS per kejadian Biaya Ambulan per-perawatan
9
Perawatan Gigi Darurat karena kecelakaan per-tahun
10
Perawatan Darurat karena kecelakaan per-tahun
11
Operasi Tanpa Rawat Inap
12
Santunan Meninggal dunia biasa untuk Anggota Dewan
13
Santunan Meninggal dunia kecelakaan untuk Anggota Dewan
14
Santunan Meninggalm dunia biasa untuk istri/suami/anak
15
Santuan Meninggal dunia kecelakaan untuk istri/suami/anak
7
Benefit
Rp Rp Rp
750.000 1.000.000 6.500.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
45.000.000 35.000.000 25.000.000 15.000.000 250.000 425.000
Rp
2.000.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
600.000 800.000 1.000.000 1.250.000 15.000.000 25.000.000 10.000.000 20.000.000
Rp Rp
Benefit 125.000 225.000
Rp Rp Rp Rp Rp
2.500.000 600.000 1.000.000 200.000 2.500.000
Jaminan Manfaat maksimum / tahun tidak terbatas
B. Rawat Jalan No
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
1
Dokter Umum per pemeriksaan ( mak. 15 kali pemeriksaan per tahun )
2 3
Konsultasi Dokter speslalis atas rujukan dokter umum (maks. 5 kali pemeriksaan pertahun) Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun
4
Biaya penunjang diagnosis atas perintah dokter per tahun
5
Konsultasi dengan dokter dan obat-obatan (maksimal 5 x per tahun )
6
Fisiotherapy per-kunjungan (maksimal 5 x per tahun )
7
Pemeriksaan Fisik berkala ( Medical Check Up)
C. Persalinan No 1 2 3 4 5 6
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Biaya kamar dan makan perhari maksimal 9 hari Biaya melahirkan normal per kejadian Biaya melahirkan dengan operasi per kejadian Aneka keguguran dengan perttimbangan medis Persalinan di rumah Biaya Pemeriksaan kehamilan per tahun
Benefit Rp 750.000 Rp 6.000.000 Rp 14.000.000 Rp 3.500.000 Rp 2.000.000 Rp 1.000.000
D. Rawat Gigi No 1 2 3 4 5
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Perawatan umum per tahun (tambal amalgam, cabut rongent, obat) Perawatan Gusi per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan Komplek per tahun Perawatan perbaikan gigi per tahun
Rp Rp Rp Rp Rp
Benefit 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman ix
6
Gigi palsu per tahun
Rp
750.000
E. Kacamata No
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
Anggota Dewan 1
Bingkai + Lensa (batasan tahunan)
Rp
2.000.000
F. Jenis Pelayanan Tambahan No 1 2
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Cuci Darah Khusus Anggota DPRD per tahun Santunan penyakit kuitis khusus Anggota DPRD per tahun
Benefit Rp Rp
2.000.000 2.500.000
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman x
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Pekerjaan
:
Lokasi
:
Sumber Dana
:
No.
Uraian Pekerjaan
Kuantitas
Satuan Ukuran
Total Harga (Rp.)
1.
Belanja Premi Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Beserta Suami/Isteri dan 2 (Dua) Orang Anak :
108
Orang /tahun
............., 00
General check up Anggota DPRD
30
Orang/ tahun
............., 00 ............., 00
Total Harga (Rp) Pembulatan (Rp)
............., 00
Terbilang :
..................................... Rupiah
..................., ..................... 2013 Penawar, CV. / PT ..............................
............................................. Jabatan
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman xi
BENEFIT YANG DITAWARKAN No.
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
A. Rawat Inap 1 Biaya Kamar dan Makan per hari (90 Hari) per perawatan 2
Unit Perawatan Intensive (ICU) per hari (minimal 30 hari perawatan)
3
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Maksimum per kejadian
4
Biaya Operasi per kejadian : - Operasi Khusus (Complex) - Operasi Besar (Major) - Operasi Sedang (Inermediate) - Operasi Kecil (Minor)
5
Kunjungan Dokter di R.S. per-Hari (maks. 90 Hari per Perawatan)
6
8
Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per-Perawatan (maks. 90 Hari per Perawatan) Biaya Pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di RS per kejadian Biaya Ambulan per-perawatan
9
Perawatan Gigi Darurat karena kecelakaan per-tahun
10
Perawatan Darurat karena kecelakaan per-tahun
11
Operasi Tanpa Rawat Inap
12
Santunan Meninggal dunia biasa untuk Anggota Dewan
13
Santunan Meninggal dunia kecelakaan untuk Anggota Dewan
14
Santunan Meninggalm dunia biasa untuk istri/suami/anak
15
Santuan Meninggal dunia kecelakaan untuk istri/suami/anak
7
Benefit
Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp
............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp
............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00 ............., 00
Jaminan Manfaat maksimum / tahun tidak terbatas
B. Rawat Jalan No
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
1
Dokter Umum per pemeriksaan ( mak. 15 kali pemeriksaan per tahun )
2 3
Konsultasi Dokter speslalis atas rujukan dokter umum (maks. 5 kali pemeriksaan pertahun) Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun
4
Biaya penunjang diagnosis atas perintah dokter per tahun
5
Konsultasi dengan dokter dan obat-obatan (maksimal 5 x per tahun )
6
Fisiotherapy per-kunjungan (maksimal 5 x per tahun )
7
Pemeriksaan Fisik berkala ( Medical Check Up)
C. Persalinan No 1 2 3 4 5 6
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Biaya kamar dan makan perhari maksimal 9 hari Biaya melahirkan normal per kejadian Biaya melahirkan dengan operasi per kejadian Aneka keguguran dengan perttimbangan medis Persalinan di rumah Biaya Pemeriksaan kehamilan per tahun
D. Rawat Gigi No 1 2 3 4 5 6
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Perawatan umum per tahun (tambal amalgam, cabut rongent, obat) Perawatan Gusi per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan Komplek per tahun Perawatan perbaikan gigi per tahun Gigi palsu per tahun
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman xii
E. Kacamata No
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin
Anggota Dewan 1
Bingkai + Lensa (batasan tahunan)
Rp
............., 00
Rp Rp
............., 00 ............., 00
F. Jenis Pelayanan Tambahan No 1 2
Benefit
Asuransi Kesehatan yang Dijamin Cuci Darah Khusus Anggota DPRD per tahun Santunan penyakit kuitis khusus Anggota DPRD per tahun
..................., ..................... 2013 Penawar, CV. / PT ..............................
............................................. Jabatan
Dokumen Pengadaan Nomor : 005 / P3.01 / ULPBJ – HSU / 2013 Tanggal : 6 Mei 2013 Halaman xiii
