UJI EFEK EKSTRAK DAUN KETAPANG (Terminalia catappa) TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA TIKUS PUTIH JANTAN GALUR WISTAR ARTIKEL

UJI EFEK EKSTRAK DAUN KETAPANG (Terminalia catappa) TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA TIKUS PUTIH JANTAN GALUR WISTAR

ARTIKEL

Oleh : ERAP 050110a018

PROGRAM STUDI FARMASI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2016

1

UJI EFEK EKSTRAK DAUN KETAPANG (Terminalia catappa) TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA TIKUS PUTIH JANTAN GALUR WISTAR Erap Program Studi Farmasi Sekolah Tinggi Kesehatan Ngudi Waluyo Ungaran E-mail : [email protected] ABSTRAK Latar belakang : Diabetes mellitus adalah gangguan kesehatan, dengan kadar gula di dalam darah melebihi normal kadar karena tidak dapat digunakan oleh tubuh. Ekstrak etanol daun ketapang(Terminalia catappa) mengandung flavonoid yang diduga mempunyai efek menurunkan kadar gula darah. Tujuan : Untuk mengetahui efek ekstrak daun ketapang (Terminalia catappa) terhadap penurunan kadar gula darah pada tikus putih jantan galur wistar. Metode :Penelitian eksperimental murni pre test and post test control group design. Hasil : Bahwa kelompok I kontrol negatif (aquadest + CMC-Na 1%), kelompok II kontrol positif (Metformin), kelompok III (ekstrak daunketapang dosis 125 mg/kg BB), kelompok IV (ekstrak daun ketapang dosis 187,5 mg/kg BB), dan kelompok V (ekstrak daun ketapang dosis 250 mg/kg BB). Data dianalisis menggunakan SPSS 17,0 for windows dengan taraf kepercayaan 95% dengan uji ANAVA satu jalan kemudian dilanjutkan dengan uji LSD. Kesimpulan : Ekstrak daun ketapang dosis 187,5 mg/kg BB, dan dosis 250 mg/kg BB, memiliki efek menurunkan kadar gula darah berbeda tidak bermakna dengan metformin (dosis 63 mg/kg BB), p value > 0,05. Saran : Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui macam-macam senyawa yang terkandung dalam ekstrak etanol daun ketapang yang dapat berperan dalam menurunkan kadar gula darah dan uji toksisitas jika digunakan dalam jangka waktu lama. Kata kunci

: Ekstrak daun ketapang,flavonoid, gula darah, metformin.

Kepustakaan : 43 pustaka (1979-2013)

2

TEST OF KETAPAN LEAVES EXTRACT (TERMINALIA CATAPPA) TO DECREASE BLOOD SUGAR LEVELS IN RATS MALE WISTAR STRAIN Erap Pharmacy Study Program Ngudi Waluyo School Of Health E-mail : [email protected]

ABSTRACT Background : Diabetes mellitus is a medical disorder, with sugar levels in the blood exceeds normal levels because it can not be used by the body. The ethanol of ketapan leaves extract (Terminalia catappa) contains flavonoids thought to have the effect of lowering blood sugar levels. Objective : To determine the effect ofketapan leaves extract (Terminalia catappa) to decrease blood sugar levels in male rats wistar strain. Methods : The study was purely experimental pretest and posttest control group design. Results : Whereas group I negative control (distilled water + 1% CMC-Na), group II positive control (Metformin), Group III (ketapan leaves extract dose 125 mg / kg BB), Group IV (ketapan leaves extract dose 187.5 mg / kg BB), and group V (ketapan leaves extract dose 250 mg / kg BB). Data were analyzed by using SPSS 17.0 for windows with the level of 95% with a one way ANOVA followed by LSD. Conclusion : ketapan leaves extract with dose the 187.5 mg / kg BB, and the dose of 250 mg / kg BB, have the effect of lowering blood sugar levels do not differ with to metformin (dose of 63 mg / kg BB), p value > 0.05. Suggestion : Need to do more research to find out the kinds of compounds contained in the ethanol extract of Ketapan leaves that can play a role in lowering blood sugar levels and test toxicity if used over a long period. Keywords

: ketapan leaves extract, flavonoids, blood sugar, metformin.

Bibliography

: 43 references (1979-2013)

3

4

A. PENDAHULUAN Diabetes Melitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan tingkat gula darah tinggi (glukosa). Diabetes melitus dikenal juga dengan kencing manis, pertama kali diidentifikasi sebagai penyakit yang berhubungan dengan "urin manis”, disebabkan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat kekurangan insulin (Amartya dkk., 2012). Diabetes mellitus merupakan suatu kelainan metabolisme yang disebabkan oleh insufiensi relatif maupun absolut hormon insulin, retensi insulin atau keduanya. Hal ini disebabkan oleh kondisi hiperglikemia yang kemudian diikuti oleh gangguan metabolisme lemak, protein, elektrolit dan air sehingga didapatkan gejala klasik yang khas yang meliputi poliuri (banyak kencing), polidipsi (banyak minum), polifagi (banyak makan) (Scobie dkk.,2007). Tahun 2013, WHO merilis fakta penting mengenai diabetes mellitus, yaitu 347 juta orang di seluruh dunia mengidap diabetes mellitus dengan estimasi glukosa puasa ≥ 7.0 mmol/L atau sedang dalam pengobatan. Populasi penderita diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2013 mencapai 5,8% atau sekitar 8,5 juta penduduk dengan rentang usia 20-79 tahun. Diperkirakan pada tahun 2035 dengan asumsi tanpa adanya perbaikan, angka diabetes mellitus di Indonesia akan meningkat sebesar 65% pada masing-masing gender (WHO 2013). Penyakit Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit kronik yang tidak dapat disembuhkan, oleh karena itu penggunaan obat merupakan pilihan utama dalam menanganinya. Obat yang sering dipergunakan untuk terapi DM adalah golongan sulfonilurea, biguanid, danacarbose (Sutjiatmo dkk., 2011). Secara tradisional, banyak tanaman yang berkhasiat menurunkan kadar gula darah, tetapi penggunaan tanaman obat tersebut kadang berdasarkan pengalaman atau secara empiris saja, belum didukung oleh adanya penelitian untuk uji klinis dan farmakologinya (Dalimartha, 2008). B. METODE PENELITIAN 1. Alat dan bahan Blender (tecstar), neraca kasar (onhause), neraca hewan, erlenmeyer, corong, kain flanel, spuit, labu takar, ayakan no 30 mesh, beker gelas, gelas ukur, tabung reaksi, kandang tikus, glukotes, skapel/silet, kapas. Adapun bahan yg digunakan Daun Ketapang (Terminalia catappa) warna hijau tua di peroleh dari Ungaran,Semarang. Bahan kimia Metformin, glukosa monohidrat, etanol 70%, metanol, H2SO2, karboksimetil selulose natrium (CMC Na 1 %), aquades. Hewan uji Hewan uji yang dipergunakan dalam penelitian ini adalah tikus putih jantan galur wistar sebanyak 25 ekor dengan berat badan 180-200 gram dan berumur 2-3 bulan. Tikus ini dipelihara dengan kondisi yang sama selama 1 minggu agar dapat beradaptasi dengan lingkungannya, baru kemudian digunakan untuk penelitian. Hewan uji diproleh dari laboraturium fisiologi hewan jurusan biologi FMIPA Universitas Negeri Semarang. 2. Prosedur Penelitian a.

Determinasi tumbuhan

5

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

Determinasi tanaman dilakukan di Laboraturium Ekologi dan Biosistematik Jurusan Biologi Fakultas MIPA Universitas Diponogoro semarang. Pembuatan serbuk Daun ketapang (Terminalia catappa) Daun ketapang (Terminalia catappa) yang masih segar dipilih mana yang layak untuk digunakan kemudian dicuci dengan air mengalir sampai bersih lalu tirisan, kemudian diranjang-ranjang dan dikeringkan dengan cara diletakkan ditempat terbuka dengan sirkulasi udara yang baik dan tidak terkena sinar matahari secara langsung dengan ditutup menggunakan kain hitam atau dapat dikeringkan dengan oven. Selanjutnya Daun ketapang (Terminalia catappa) di pilih kembali setelah mengalami proses pengeringan kemudian dihaluskan dengan blender kemudian diayak dengan nomer ayak 30 mesh sampai diproleh serbuk halus dan disimpan dalam wadah tertutup rapat. Pembuatan ekstrak etanol Daun ketapang (Terminalia catapp ) Ekstrak etanol Daun ketapang (Terminalia catappa) diproleh dengan cara maserasi yaitu ambil sebanyak 500 g serbuk simplisia ditambah dengan pelarut etanol 70% sebanyak 3 L. Maserasi dilakukan selama 7 hari dalam ruang yang terlindung dari cahaya matahari dan dilakukan pengadukan secara berkala. Setelah itu ekstrak yang diperoleh disaring dengan menggunakan kain flanel. Selanjutnya ekstrak diuapkan dengan waterbath pada temperatur 50°C hingga diperoleh ekstrak kental. Pembuatan Larutan CMC Na 1% Serbuk CMC Na ditimbang sebanyak 1 gram, kemudian dilarutkan dalam aquadest hangat, diaduk sambil ditambahkan aquadest sambil diaduk terus memakai batang pengaduk. Setelah larut baru ditambahkan dengan aquadest sampai mendapatkan volume 100 ml. Penentuan pangan tikus Untuk memberikan makan setiap perlakuan dibuat sama jumlah dan jenisnya, yaitu makanan buatan pellet dengan merk yang sama. Selama adaptasi dan perlakuan tikus diberikan pellet ±20 gram @ 200 gram tikus per hari dengan minum ad libitum Pengujian senyawa kimia flavonoid Sebanyak 0,1 g sempel ditambahkan metanol sampai terendam lalu dipanaskan, kemudian filtratnya ditambahkan H2SO4, terjadi perubahan warna dari kuning kehijauan menjadi warna merah karna penambahan H2SO4 menunjukkan adanya senyawa flavonoid. Dosis pembebanan glukosa Pemberian glukosa pada penelitian ini adalah pemberian glukosa monohidrat secara oral yang bertujuan untuk meningkatkan kadar glukosa darah tikus. Glukosa monohidrat merupakan bahan yang dipakai untuk uji toleransi glukosa. Pada tikus, dosis glukosa monohidrat yang diberikan adalah sebesar 1,35 g/200 g BB yang merupakan konversi dosis pemberian glukosa monohidrat untuk uji toleransi glukosa pada manusia seberat 70 kg dengan dosis 75 g. Kadar glukosa diukur 30 menit setelah pemberian glukosa (Martindale, 1992). Perlakuan hewan uji Penelitian ini menggunakan 25 ekor tikus putih jantan galur wistar, umur 2-3 bulan dengan berat 180-200 g, kondisi sehat

6

Tabel 1. Perlakuan pada masing-maing hewan uji Kelompok I

Jumlah 5 ekor

II

5 ekor

III

5 ekor

IV

5 ekor

V

5 ekor

jenis perlakuan Sebagaikontrol negatif diberi aquades + CMC Na 1% sebagai kontrol positif diberi metformin 63 mg/kg BB+ CMC Na 1% di beri ekstrak etanol daun ketapa dengan dosis 125 mg/kg BB+ CMC Na 1% di beri ekstrak etanol daun ketapang dengan dosis 187,5 mg/kg BB+ CMC Na 1% di beri ekstrak etanol daun ketapang dengan dosis 250 mg/kg BB+ CMC Na 1%

3. Metode Analisis Data Data yang diproleh berupa kadar glukosa darah tikus sebelum perlakuan (pre-test) dan sesudah perlakuan (post-test) yang diperoleh selanjutnya dibuat kurva selisih kadar gula darah vs waktu, lalu dihitung Area Under Curve (AUC). Kemudian dianalisis dengan SPSS 17.0 for windows dengan taraf kepercayaan 95%. C. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Tabel 2. Kadar Gula Darah Tikus Putih Jantan Galur Wistar Yang Diberi Ekstrak Dosis 125 Mg/Kg BB, Dosis 187,5 Mg/Kg BB, Dosis 250 Mg/Kg BB,

Perlakuan

Rata-rata Kadar Gula Darah Tikus Mg/dl sebelum dan sesudah perlakuan pada menit ke_ Pembeban Menit Menit Menit Menit Menit an glukosa 30 60 90 120 150

Menit 180

monohidra t ( mg/dl)

Kelompok 1 Mean±SD Kelompok 2 Mean±SD Kelompok 3 Mean±SD Kelompok 4 Mean±SD Kelompok 5 Mean±SD

150,2 ±10,6

151,8 ±11,6

152,2 ±10,5

148,0 ±8,3

146,6 ±10,7

146,6 ±10,2

145,0 ±12,0

152,2 ±10,9

135,8 ±8,8

123,8 ±5,1

113,0 ±6,1

108,2 ±5,1

101,0 ±9,8

95,2 ±8,3

148,0 ±11,1

135,0 ±4,6

126,8 ±4,9

125,6 ±4,4

127,2 ±6,1

124,6 ±5,4

125,8 ±5,2

151,8 ±9,1

134,8 ±9,6

127,0 ±7,7

124,8 ±6,6

118,4 ±7,9

116,4 ±6,1

112,2 ±10,6

151,8 ±7,7

138,6 ±5,3

124,6 ±9,5

126,2 ±17,9

119,0 ±14,4

114,4 ±15,0

101,6 ±15,3

7

Berdasarkan hasil pengukuran efek ekstrak daun ketapang terhadap kadar gula darah pada tikus putih jantan galur wistar dapat dilihat nilai yang paling tinggi terdapat pada kontrol negatif (aquadest dan CMC Na 1%). Hal ini terjadi karena tidak ada zat aktif yang dapat menurunkan kadar gula darah. Pada kontrol positif yaitu pada pemberian Metformin 63 mg/kg BB terjadi kadar gula darah paling rendah, pada kelompok 125 mg/kg BB dan dosis 187,5 mg/kg BB terjadi penurunan kadar gula darah dan pada dosis 250 mg/kg BB terjadi kadar gula darah yang hampir sama dengan kelompok 2 kontrol positif (Metformin 63 mg/kg BB) pada menit ke 180. Untuk mengetahui nilai AUC (Area Under Curve) dilakukan perhitungan dengan menggunakan metode trapezoid yaitu dengan menghitung jumlah dua garis sejajar dikalikan tinggi dibagi dua. Tabel 3. Nilai AUC (Area Under Curve) Total Tiap Kelompok Perlakuan

Total Auc

Kontrol negatif Kontrol positif Dosis 125 mg/kg BB Dosis 187,5 mg/kg BB Dosis 250 mg/kg BB

26778,00±1835,48 mg/dl.menit 21153,00±957,85 mg/dl.menit 23283,00±891,04 mg/dl.menit 22602,00±1330,50 mg/dl.menit 22473,00±1755,85 mg/dl.menit

AUC (Area Under Curve) total yang menggambarkan penurunan kadar gula darah secara keseluruhan pada masing-masing kelompok. Nilai AUC (Area Under Curve) penting sebagai ukuran yang menggambarkan jumlah obat di dalam tubuh, sehingga sering dikaitkan dengan efek farmakologi suatu obat. AUC (Area Under Curve) merupakan ukuran berapa banyak obat mencapai aliran darah tikus putih jantan galur wistar dalam waktu yang diberikan waktu setelah dosis diberikan. AUC (Area Under Curve) berfungsi untuk menghitung kadar glukosa darah tikus putih jantan pada setiap penurunan kadar gula darah tiap menit. Nilai AUC (Area Under Curve) yang terkecil ditunjukan oleh kelompok kontrol positif nilai AUC totalnya 21153,00±957,85 mg/dl menit, pemberian kontrol positif dapat menurunkan kadar gula darah. Nilai AUC terbesar dimiliki oleh kontrol negatif nilai AUC totalnya 26778,00±1835,48 mg/dl menit yang hanya diberikan aquadest + CMC Na 1%, kemudian kelompok dosis 250 mg/kg BB nilai AUC totalnya 22473,00±1755,85 mg/dl menit hampir setara dengan nilai AUC pada kelompok kontrol positif (21153,00±957,85 mg/dl menit). Pada kelompok dosis 125 mg/kg BB nilai AUC totalnya 23283,00±891,04 mg/dl menit nilai AUC lebih tinggi dari kelompok dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB. Pada kelompok dosis 187,5 mg/kg BB nilai AUC totalnya 22602,00±1330,50 mg/dl menit nilai AUC lebih tinggi dibandingkan dengan dosis 250 mg/kg BB dan lebih rendah dibandingkan dengan dosis 125 mg/kg BB ini menunjukkan bahwa dosis 125 mg/kg BB dan dosis 187,5 mg/kg BB juga sama - sama memiliki penurunan kadar gula darah tikus karena semakin besar luas AUC semakin besar pula efek penurunan kadar gula darah yang terjadi.

8

1.

Hasil Analisis Nilai Auc Kadar Gula Darah a. Uji Normalitas Tabel 4. Uji Normalitas Saphiro Wilk Kelompok Perlakuan Kadar Gula Darah p-value Kesimpulan Kontrol Negatif 0,315 Normal Kontrol Positif 0,515 Normal Dosis 125 mg/kg BB 0,802 Normal Dosis 187,5 mg/kg BB 0,736 Normal Dosis 250 mg/kg BB 0,950 Normal Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa hasil uji normalitas menggunakan uji Saphiro Wilk untuk variabel nilai AUC Kadar Gula Darah, diperoleh p-value untuk kelompok kontrol negatif, kontrol positif, Ekstrak Daun Ketapang Dosis 125 mg/kg BB, Dosis 187,5 mg/kg BB, dan Dosis 250 mg/kg BB masing-masing berturut-turut sebesar 0,315, 0,515, 0,802, 0,736, dan 0,950. Hasil semua nilai p-value tersebut semuanya lebih besar dari α (0,05), ini menunjukkan bahwa data-data nilai AUC Kadar Gula Darah dari kelima kelompok perlakuan tersebut dapat dinyatakan berdistribusi normal. Selanjutnya dilakukan uji homogenitas sebagai syarat untuk menggunakan uji ANOVA sebagaimana disajikan berikut ini. b. Uji Homogenitas Tabel 5. Uji Homogenitas Varian Variabel Nilai AUC KGD

Levene Statistic 1,168

Df1 4

Df2 20

p-value 0,355

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa hasil uji homogenitas varian menggunakan Lavene Test untuk variabel nilai AUC Kadar Gula Darah diperoleh p-value 0,355 > α (0,05), ini menunjukkan bahwa data-data nilai AUC Kadar Gula Darah dari kelima perlakuan dapat dinyatakan memiliki varian yang homogen. Karena data-data yang diperoleh memiliki distribusi normal dan memiliki varian homogen, maka syarat-syarat dalam uji ANOVA telah terpenuhi sehingga dapat dilakukan uji ANOVA dimana hasilnya disajikan berikut ini. c. Uji ANOVA Tabel 6. Perbedaan Efek dari Kelima Perlakuan terhadap Kadar Gula Darah Variabel dependen Nilai AUC Kadar Gula Darah

F hitung 11,242

p-value 0,000

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa dari hasil uji ANOVA untuk variabel nilai AUC Kadar Gula Darah diperoleh p-value 0,000 < α 9

(0,05), maka disimpulkan bahwa ada perbedaan secara bermakna efek dari kelima perlakuan terhadap nilai AUC Kadar Gula Darah pada tikus. Untuk mengetahui perlakuan-perlakuan mana yang memiliki efek yang berbeda terhadap nilai AUC kadar gula darah pada mencit, dilakukan uji Post Hoc Tests menggunakan uji LSD yang disajikan berikut ini. d. Uji Post Hoc Test Uji lanjut untuk mengetahui perlakuan yang mana, yang memiliki efek yang berbeda terhadap nilai AUC kadar gula darah, ini dilakukan dengan menggunakan uji LSD yang disajikan berikut ini. Tabel 7. Uji Post Hoc Pasangan Perlakuan Kontrol Negatif v Kontrol Positif Kontrol Negatif v Dosis 125 mg/kg BB Kontrol Negatif v Dosis 187,5 mg/kg BB Kontrol Negatif v Dosis 250 mg/kg BB Kontrol Positif vs Dosis 125 mg/kg BB Kontrol Positif vs Dosis 187,5 mg/kg BB Kontrol Positif vs Dosis 250 mg/kg BB Dosis 125 mg/kg BB vs Dosis 187,5 mg/kg BB Dosis 125 mg/kg BB vs Dosis 250 mg/kg BB Dosis 187,5 mg/kg BB vs Dosis 250 mg/kg BB

p-value 0,000 0,001 0,000 0,000 0,027 0,120 0,154 0,454 0,374 0,886

Kesimpulan Berbeda signifikan Berbeda signifikan Berbeda signifikan Berbeda signifikan Berbeda signifikan Berbeda tidak signifikan Berbeda tidak signifikan Berbeda tidak signifikan Berbeda tidak signifikan Berbeda tidak signifikan

Keterangan: Jika p-value < 0,05 ada perbedaan signifikan Jika p-value > 0,05 tidak ada perbedaan signifikan Berdasarkan tabel 6. dapat di ketahui hasil Uji Post Hoc menggunakan uji LSD menunjukkan bahwa kontrol negatif, ekstrak daun ketapang dosis 125 mg/kg BB, dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB menunjukkan nilai signifikan yaitu 0,001, 0,000 dan 0,000 (P>0,05), berbeda bermakna artinya dosis 125 mg/kg BB, dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB memiliki efek menurunkan kadar gula darah. Kelompok kontrol positif, dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB menunjukkan nilai signifikan 0,120 dan 0,154 (P>0,05) ada perbedaan tidak bermakna artinya dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB memiliki efek menurunkan kadar gula darah, namun kelompok dosis V efeknya lebih bagus dari kelompok kelompok dosis IV. Dari kelompok dosis III, IV dan V yang hampir mirip dan sebanding dengan kelompok kontrol positif adalah pada kelompok dosis V (250 mg/kg BB). D. KESIMPULAN 1. Ekstrak etanol daun ketapang (Terminalia catappa) mempunyai efek menurunkan kadar gula darah pada tikus putih jantan galur wistar. 2. Ekstrak etanol daun ketapang (Terminalia catappa) pada dosis 187,5 mg/kg BB dan dosis 250 mg/kg BB dapat menurunkan kadar gula darah pada tikus putih jantan galur wistar yang sebanding dengan metformin dosis 63 mg/kg BB.

10

E. UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih seluruh civitas akademik STIKES Ngudi Waluyo Ungaran, Program Studi Farmasi, STIKES Ngudi Waluyo Ungaran dan kepada semua yang tidak bisa disebutkan satu persatu. F. SARAN 1.

2.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui macam-macam senyawa flavonoid yang terkandung dalam ekstrak etanol daun ketapang yang dapat berperan dalam menurunkan kadar gula darah. Perlu dilakukan uji toksisitas dan efek samping yang mungkin terjadi pada penggunaan jangka panjang.

G. DAFTAR PUSTAKA 1. Martindale. (1992). The ekstra pharmacope, 28th. Edisi london the fharmaceutical press. 2. Dalimartha S., (2008), Ensiklopedia Tanaman Obat Indonesia, 5, Dinamika Media, Jakarta. 3. Sutjiatmo, A. B., E. Y. Sukandar, Y Ratnawati, S. Kusmaningati, A. Wulandari, S. Narvikasari, (2011), Efek Antidiabetes Herba Ciplukan (Physalis Angulata Linn.) Pada Mencit Diabetes Dengan Induksi Aloksan, Jurnal Indonesia, Vol. 5, 166-171. 4. Scobie, Ian N dkk.. 2007. Atlas of diabetes mellitus. Third edition. UK: informa UK 5. WHO, (2013), The Diagnosis Treatmen and Prevention Of Diabetes Mellitus, background document, World Health Organization, Geneva.

11