Új típusú anasztomózis alkalmazásának lehetősége a nyelőcső onkológiai sebészetében. Összehasonlító kísérletes vizsgálatok biofragmentábilis gyűrűvel és EEA géppel készített anasztomózisok esetében. Dr. Kovács Tibor
Témavezetők: Dr. Köves István, Ph.D. Dr.Kralovánszky Judit, Ph.D. Programvezető: Dr. Jeney András egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Onkológia Program
Szigorlati bizottság: Dr. Flautner Lajos egyetemi tanár (elnök) Dr. Jakab Ferenc egyetemi tanár Dr. Alföldy Ferenc egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Balogh Ádám egyetemi tanár Dr. Zalatnai Attila egyetemi docens
Budapest 2002
"Mindenki a maga baklövéseit nevezi tapasztalatnak." Oscar Wilde
ii
TARTALOMJEGYZÉK Oldal 1. Bevezetés
1
2. Célkitűzések
8
3. Anyag és módszerek
9
3.1. Anasztomózis készítésére használt eszközök
9 ®
3.1.1.Biofragmentábilis anasztomózis gyűrű (BAR-Valtrac , Davis&Geck) 3.1.2.EEA® varrógép (Auto Suture)
9 11
3.2. Kísérleti modell
12
3.3. Kísérleti műtét
14
3.3.1.Műtéti előkészítés
14
3.3.2.Narkózis
14
3.3.3.Műtét
15
3.3.3.1.Anasztomózis készítése Valtrac gyűrűvel
15
3.3.3.2.Anasztomózis készítése EEA varrógéppel
19
3.3.4.Műtét utáni gondozás
21
3.4. Követési vizsgálatok módszerei
21
3.4.1.In vivo nyelőcsőtükrözés
21
3.4.2.Makroszkópos vizsgálat
21
3.4.2.1.Anasztomózisok in situ külső vizsgálata
21
3.4.2.2.Anasztomózisok belső felszínének vizsgálata
22
3.4.3.Belső nyomástűrés vizsgálata
22
3.4.4.Kollagén mennyiségi vizsgálata
23
3.4.5.Szövettani vizsgálat (hematoxilin-eozin és Picrosirius festés)
24
3.4.6.Kiértékeléshez használt statisztikai módszerek
25
4. Eredmények
26
4.1. Klinikai eredmények
26
4.1.1.Intraoperatív technikai nehézségek
26
4.1.1.1.Valtrac anasztomózis
26
4.1.1.2.Gépi anasztomózis
27
iii
Oldal 4.1.2.Posztoperatív szövődmények
27
4.1.2.1.Valtrac anasztomózis
27
4.1.2.2.Gépi anasztomózis
30
4.2. In vivo nyelőcsőtükrözés
30
4.3. Makroszkópos vizsgálat-autopszia
34
4.3.1.Anasztomózisok in situ külső vizsgálata
34
4.3.2.Anasztomózisok belső felszínének vizsgálata
35
4.4. Belső nyomástűrés vizsgálata (repesztési nyomás)
38
4.5. Kollagén mennyiségi vizsgálata (hidroxiprolin koncentráció és tartalom)
39
4.6. Szövettani vizsgálat
42
4.6.1.Gyulladásos reakció és szöveti regeneráció követése hematoxilineozin festésen
42
4.6.2.Kollagén rostok minőségi vizsgálata Picrosirius- vörös festéssel és polarizációs mikroszkóppal
46
4.7. Humán klinikai eredmények
49
5. Megbeszélés
54
5.1. Valtrac gyűrű alkalmazhatósága a nyelőcsősebészetben
55
5.2. A külső és a nyálkahártyafelszíni elváltozások jelentősége
59
5.3. Nyomástűrési vizsgálatok eredményeinek kiértékelése
61
5.4. Kollagén mennyiségi változása az anasztomózis vonalában
63
5.5. Az anasztomózis gyógyulásának szövettani kiértékelése
66
5.6 Humán klinikai eredmények megbeszélése
68
6. Következtetések
70
7. Köszönetnyilvánítás
73
8. Irodalomjegyzék
75
9. Saját közlemények
83
9.1. Értekezés témájával összefüggő közlemények és idézhető absztraktok
83
9.2. Egyéb közlemények
84
10. Összefoglaló
- Magyar nyelven
87
.
- Angol nyelven
88
iv
1. Bevezetés “We have the reason to believe that the technique of intestinal suturing remains an unfinished chapter, and that the ideal method of uniting intestinal wounds has yet to be devised.” Nicholas Senn, 1893
A tápcsatorna onkológiai sebészetének eredményességét jelentősen meghatározza az anasztomózisok sikeres elvégzése. A gasztrointesztinális anasztomózisok közül az egyik legkritikusabb feladat a nyelőcső-anasztomózis készítése. A nyelőcső anatómiai és élettani sajátosságai miatt a rezekció-val és anasztomózis készítésével járó műtéteknek igen gyakoriak a korai illetve késői szövődményei, amelyek közül a legsúlyosabb a varratelégtelenség*, illetve a sipoly-képződés. A különböző technikával és különböző nyelőcsőszakaszokon készített anasztomózisok inszufficiencia aránya 4-35 % között változhat (31,38,40,66). A nyelőcső műtétek sebészi okokkal magyarázható halálozásának meghatározó részét az anasztomózisok elégtelensége teszi ki. A nyelőcső igen vékony fala, a hosszanti lefutású izomrostok, a serosaréteg hiánya képezi mindazon tényezőket, amelyek a nyelőcsővarratok gyógyhajlamát kedvezőtlenül befolyásolják (4,37,42,54,68). A nyaki és a mellkasi nyelőcsőszakasz sajátos anatómiai elhelyezkedése a trachea és a gerincoszlop közötti szűk térben ugyancsak zavarhatja a nyelőcsőanasztomózisok szövődménymentes gyógyulását (5,59,68). Ezen tényezők jelentőségére és a nyelőcsősebészet sajátos voltára már l929-ben Saint és Mann felhívták a figyelmet kísérletes nyelőcsősebészetről szóló munkájukban (4). Bármely tényező, amely károsítja az anasztomózisban egyeztetendő tápcsatorna szakaszok vérellátását (kiterjedt devaszkularizáció, szkeletizálás, külső kompresszió, feszülés), dehiszcenciához vezethet (31,37,42,43,58). Nyelőcsőrezekciók esetében az anasztomózis gyógyhajlamát a nyakra vagy a mellkasba felvitt, pótlásra használt szerv (gyomor, vastagbél) vérellátása, mikrocirkulációjának az állapota döntően befolyásolja (31,32). Ezért a pótlásra használt szerv keringését javító tényezők (pl. epidurális blokád) a nyelőcső anasztomózisok inszufficiencia arányát is csökkenthetik (31). A tápcsatornai varratmentes anasztomózisok tökéletesítésére irányuló törekvésekkel először a XIX. sz. elején találkozhattunk. 1826-ban a francia Denans két
*
Az inszufficiencia és dehiszcencia szavakat a varratelégtelenség szinonimájaként használjuk.
1
intraluminálisan alkalmazott fémgyűrűvel készített befele fordító, varratmentes anasztomózist (cit. in 20, 28,29,49). 1839-ben egy Budapesten, magyar nyelven is megjelent sebészeti műtéttan könyvben már ismertetik Henroz módszerét, aki “tövises gyűrűk segítségével” egyesített bélvégeket (1) /1. ábra/.
1.ábra. 1839-ben Budapesten megjelent sebészeti műtéttan könyv, amelyben Henroz bélegyesítő technikáját ismertetik.
2
l892-ben, több mint 100 évvel ezelőtt számolt be Murphy az általa konstruált, fémből készült bélegyesítő eszközről (Murphy-gomb), amelynek használatáról rövid időn belül lemondtak, mivel a módszer idegentest visszahagyásával járt, a fémeszköz /2.ábra/ kiürülése pedig a bélfal széles nekrózisa révén történt, ugyanakkor a nehezen átjárható, szűk lumen passzázs akadályt okozhatott (2).
2.ábra.
A bélvégek egyesítésére szolgáló, fémből készült Murphy-gomb (eredeti ábrázolás, 1892)
Ugyancsak kompressziós elven működik az AKA-2 jelű, Kanschin által 1984ben kifejlesztett orosz varrógépcsalád (amelyet napjainkban is sikeresen alkalmaznak), illetve a Csiky Miklós sebész főorvos alkotta MASA I. és II. elnevezésű varrógép, amely végbél anasztomózis képzésére használatos (cit. in. 49, 51). A fenti eszközök varratmentes, kompressziós anasztomózist hoznak létre, azonban a gyűrűk nem felszívódóak, kiürülésük a befordított rezekciós szélek nekrózisa révén történik. A Rosati és Rebuffat által 1988-ban ismertetett kompressziós eszköz három, nem felszívódó polipropilén gyűrűből áll és varratmentes anasztomózis készítésére alkalmas (51).
3
1985-ben Thomas Hardy a Murphy-gombhoz hasonló, kompresszió elvén működő gyűrűt konstruált: biofragmentábilis anasztomózis gyűrű (Biofragmentable Anastomosis Ring-BAR Valtrac®, gyártó: Davis&Geck1). A modern biotechnológia vívmányait felhasználva az új eszköz olyan anyagból készült, amely a bélnedvek hatására felpuhul, hidrolízis útján darabjaira szétesik és a széklettel a tápcsatornán keresztűl a szervezetből teljes egészében kiürűl, amelyhez nincs szükség a bélszélek nekrózisára. Ezáltal az anasztomózis helyén idegen anyag nem marad vissza (14,17,47,48,49). Ez a módszer idegentest benthagyása nélküli, akár “ideálisnak“ is nevezhető anasztomózis készítésére alkalmas: az eszköz biológiailag lebomló anyagból készül, sero-serosus, befele fordító anasztomózist hoz létre, konstrukciója olyan, hogy összezárt helyzetben is csak minimális bélszéli nekrózist eredményez a bélegyesítés vonalában. Az anasztomózis gyógyulásáig a gyűrű az egyesített bélvégekre kíméletes, atraumatikus kompressziót gyakorol, ezáltal stabil mechanikai összeköttetést hoz létre a bélvégek között (20,21,22,29). Az anasztomózis elkészítése egyszerű, gyors, biztonságos, hasonló technikát igényel valamennyi tápcsatornaszakaszon és valamennyi helyzetben, ugyanakkor az anasztomózis helyén idegen anyag nem marad vissza, ezért szűkületet gyakorlatilag nem okoz (47,48,49). Az 1985 óta végzett kísérletes tanulmányok (14,37,41,52) és az 1987-ben elkezdett klinikai alkalmazás, illetve egy csaknem 1700 esetet feldolgozó prospektív multicentrikus tanulmány (58) egyértelműen bizonyította, hogy a Valtrac anasztomózis a hagyományos (kézi vagy gépi) technikákkal egyenértékűként alkalmazható intraperitoneális, serosaréteggel borított bélvégek egyesítésére (47,48,49,58). A Valtrac gyűrűt eredetileg vastagbél anasztomózisok készítésére tervezték, azonban a széles körű kísérletes kipróbálás és klinikai alkalmazás bebizonyította, hogy sikeresen készíthetők tápcsatornai anasztomózisok a gyomortól a rectum felső harmadáig (52,53,55,58,62). A nyelőcsövön anasztomózis készítésének számos módszere ismeretes. A hazai nyelőcsősebészet kiemelkedő alakja, Imre József professzor a Littmann-féle Sebészeti Műtéttan könyvben a következőket írta:
1
A BAR és a Valtrac neveket szinonimaként használjuk a szövegben.
4
“Sokan a nemritkán bekövetkező varratelégtelenséget a varratsorok számának növelésével igyekeznek megelőzni. Ne feledjük, hogy az anasztomózis gyógyulása biológiai folyamat, amelyhez élő és jó vérellátású szövetek szükségesek. A varratsor célja, hogy a szájadékot képező szöveteket a természetes gyógyulásig összetartsa. Minél szorosabban és minél több rétegben varrunk, a szövetek vérellátása, életképessége annál rosszabb lesz.” (19). A kézi varrattechnikák közül az eddig legjobban bevált módszer nyelőcsőnél az egyrétegű, csomós monofil atraumatikus varrat (19,38,66). A nagy tapasztalatot igénylő, sokszor technikailag nehézkes kézi módszert a nyolcvanas évek elejétől az egyre szélesebb körben alkalmazott varrógépek váltották fel. 1989-ben Fekete és munkatársai (24) már 400 géppel (EEA Stapler) készített nyelőcső anasztomózisról számoltak be, ahol az intrathorakális anasztomózisok inszufficiencia aránya 5,5%-os volt. A varratelégtelenség jelensége azonban minden anasztomózis technikát javító és tökéletesítő törekvés ellenére sem szünt meg. Az inszufficiencia aránya széles határok között változik, akár 30 % feletti is lehet (40) és számos általános és lokális tényezőtől függ (alapbetegség, tápláltsági fok, a pótlásra használt szerv vérellátása, alkalmazott sebészi technika, operatőr, lokalizáció, stb.). Hazánkban Vörös és munkatársai csaknem 1500 nyelőcső anasztomózis adatainak feldolgozása alapján értékelték műtéti eredeményeiket: a kézi anasztomózisok inszufficiencia aránya 15%, a gépieké pedig 4,4% volt. Lokalizációt tekintve a nyaki anasztomózisok 20%-os elégtelenségéhez képest az intrathorakális anasztomózisok inszufficiencia aránya 4,4% volt (66). 1990-ben Müller több intézet statisztikai adatait feldolgozva 11-12 %-os varratelégtelenségről számol be, módszertől függetlenül (27). Minden tanulmányban a nyaki anasztomózisok inszufficiencia aránya magasabb, és ezen esetek nagy részénél a későbbiek során szűkület alakul ki. Orringer 1000 nyaki anasztomózisnál 13 %-os varratelégtelenségről számol be, és ezen esetek felénél strictura alakult ki (69). A szűkület a nyelőcső anasztomózisok egyik késői szövődménye, amelynek oka az esetek 50%-ában az a lokális gyulladást követő fibrozis, amely az anasztomózis elégtelenségek során keletkezett. Mellkasi anasztomózisok esetében a szűkület ritkábban fordul elő, és kialakulásukban az ischémiás nyelőcsőfal károsodás illetve a gastroesophagealis reflux is szerepet játszik (29,32).
5
Mivel az intrathorakális anasztomózisok inszufficienciája gyakran halálos, sok szerző előnyben részesíti a nyaki anasztomózis készítését. Ezeknél ugyan gyakoribb a dehiszcencia, azonban kezelésük egyszerűbb és csak kivételesen vezetnek a beteg elveszítéséhez (69). A kompresszió elvén működő Valtrac gyűrűnek a nyelőcső sebészetében való alkalmazhatósága és létjogosultsága az eddig ismert kísérletes eredmények és humán kazuisztikai adatok alapján nem mérhető fel egyértelműen (43,44,37,42). Összehasonlító kísérletes tanulmányában Dietz és munkatársai megállapították, hogy a kutya paratrachealis, nyaki nyelőcsőszakaszán a Valtrac gyűrű nem alkalmazható biztonsággal a magas dehiszcencia arány miatt. Ezt a nyelőcsőfalon kialakult ischemiás külső kompressziós sérülésekkel magyarázták, amelyeket a merev tracheafal és a csigolyatestek közvetlen közelsége okozott (37,42). 1995-ben Laterza (44) 16 Valtrac gyűrűvel készült nyelőcső anasztomózisról számolt be (8 nyaki és 8 intrathorakális): 4 betegnél a posztoperatív szakban sipoly alakult ki (l nyaki és 3 intrathorakális anasztomózist követően), 2 betegnél a későbbiekben szűkület lépett fel. A szerző a módszert csak a nyelőcső alsó harmadában készülő anasztomózisokhoz javasolja. Lexer (44) 7 sikeres esophago-jejunostomiáról számol be, amelyeket a nyelőcső disztális szakaszán végeztek. Véleménye szerint a sikeres anasztomózis alapfeltétele a jó vérellátású, hegesedés mentes nyelőcsővég. Santoro munkacsoportja 71 felső tápcsatornai Valtrac anasztomózis közül 3 esophagojejunostomiát és 3 esophago-gastrostomiát végzett, az egyik anasztomózis intrathorakális volt. Intraoperatív technikai nehézségekről, illetve posztoperatív szövődményekről nem számolt be. A szerző az eljárást egyszerűnek és biztonságosnak tartja, Hátrányként említi, hogy a gyűrű kiürüléséig (kb. 3 hét) a betegek szájon keresztül csak folyékony-pépes ételeket fogyaszthatnak (44). Partensky 3 transzhiatális esophagectomia során történt nyaki vég a véghez esophago-gastrostomiáról számol be. Egyik betegnek négy hónappal a műtét után tágítható szűkülete alakult ki, másik betegnek a 20. napon tracheo-esophagealis sipolya keletkezett. Szerző a Valtrac gyűrűt nyaki nyelőcső anasztomózis készítésére nem javasolja a trachea és a nyaki gerinc közötti szűk hely és a kialkuló kompressziós sérülések miatt (44).
6
Ugyan a biofragmentábilis anasztomózis gyűrű a kezdeti, gyári ajánlásnak megfelelően serosa réteggel borított bélvégek egyesítésére szolgál, napjainkban alkalmazási területe egyre jobban kiszélesedik, mivel az utóbbi 15 év kísérletes és klinikai eredményei szerint a gyűrű biztosítja mindazon mechanikai és élettani feltételeket amelyek a serosa réteggel nem borított tápcsatornaszakaszon (nyelőcső vagy rectum) készített anasztomózis gyógyulásához szükségesek (43,56,58,59,60). Magyarországon először nyaki nyelőcsőanasztomózist Valtrac gyűrűvel Dr. Oláh Tibor sebész főorvos végzett Szegeden, 1996-ban. 1998-ban publikált eredményeiben (60) összesen 5 anasztomózisról számolt be (2 nyaki és 3 intrathorakális Valtrac). Kezdeti tapasztalataik alapján a gyűrűt nyaki anasztomózis készítésére nem ajánlják a trachea és a gerinc közötti szűk hely miatt, azonban intrathorakális anasztomózishoz a módszert biztonságosnak vélik. A BAR általánosan elfogadott és széles körben használatos, biztonságos és egyszerű anasztomózis készítési eszköz az intraperitoneális tápcsatorna esetében. A Valtrac gyűrű nyelőcsősebészeti felhasználásáról megjelent szórványos irodalmi adatok arra ösztönöztek, hogy kísérleti modellen vizsgáljuk anasztomózisok készítésére való alkalmasságát (56,57,63,64,70).
7
2. Célkitűzések
Jelen tanulmány célja az intrathorakális nyelőcsövön, a trachea bifurkáció felett és alatt Valtrac gyűrűvel, illetve varrógéppel (EEA Stapler) készített anasztomózisok gyógyhajlamának összehasonlító kísérletes vizsgálata, állatmodellen. Kísérletsorozatunk a Valtrac gyűrű humán klinikai bevezetésének és onkológiai alkalmazhatóságának előzményét képezte az Országos Onkológiai Intézet Általános és Mellkassebészeti Osztályán. A gyógyulási folyamatot a szöveti regeneráció klinikai (szövődmények, dehiszcencia arány), mechanikai (repesztési nyomás), biokémiai (kollagén tartalom) és hisztológiai (HE és speciális festés) paramétereinek meghatározott időpontokban való követésével és összehasonlításával vizsgáltuk. Kérdések, amelyekre választ kerestünk: 1. Egyenértékűnek tekinthető-e a biofragmentábilis és gépi nyelőcső anasztomózis a szöveti regeneráció szempontjából? 2. Van-e különbség a Valtrac gyűrűvel vagy géppel egyesített nyelőcsőfal gyógyhajlamában? 3. A Valtrac anasztomózis technikai kivitelezhetősége kutya intrathorakális nyelőcsövén. 4. Azonos biztonsággal alkalmazható-e a Valtrac gyűrű az intrathorakális nyelőcső bármely szakaszán? 5. A biofragmentábilis gyűrűvel készített nyelőcsőanasztomózis előnyei és hátrányai. 6. A módszer bevezethetősége a klinikai gyakorlatba.
A fentiek alapján célunk a kompressziós elven működő Valtrac gyűrűnek a nyelőcsősebészetben való alkalmazhatóságának, biztonságosságának, előnyeinek és hátrányainak a vizsgálata, kísérletes körülmények között.
8
3. Anyag és módszerek 3.1. Anasztomózis készítésére használt eszközök 3.1.1. Biofragmentábilis anasztomózis gyűrű (Valtrac® , Davis&Geck) A biofragmentábilis anasztomózis gyűrű 87,5% poliglikolsavból és 12,5% báriumszulfátból tevődik össze, ez utóbbi teszi lehetővé a posztoperatív szakban a gyűrű helyzetének radiológiai ellenőrzését. A behelyezett gyűrű 14-21 nap alatt felpuhul, fragmentálódik, az anasztomózis helyéről kimozdul és a bélperisztaltika segítségével a széklet útján a szervezetből távozik. A Thomas Hardy által kidolgozott eljárás és eszköz teljesíti az „ideális”-nak nevezett bélegyesítés feltételeit: a gyűrű felszívódó anyagból készült, a bélvégek között tartós mechanikai összeköttetést, sero-serosus befele fordító anasztomózist hoz létre, ugyanakkor az eszköz konstrukciója olyan, hogy zárt helyzetben sem eredményez marginális bélfali nekrózist, gyógyulást követően az anasztomózis helyén idegen test nem marad vissza, és azonnal biztos átjárhatóságot hoz létre a gyűrű saját lumene által (14,17). A gyűrű két félgömb (gombafejhez hasonló) részből és ezek csatlakozását biztosító centrális hídrészből áll /3.,4. ábra/.
3. ábra. Valtrac gyűrű nyitott és zárt állapotban, illetve tartó nyélen
9
Gyárilag egy műanyag tartóeszközön helyezkedik el, amelynek segítségével a gyűrűt az első bélvégbe lehet bevezetni. A gyűrűk külső átmérője változó, lehetnek: 25, 28, 31 és 34 mm-esek, az alkalmazási területnek (bél lumenének átmérője) megfelelően. A gyűrűk belső átmérője a külső átmérő függvényében változik, és mindig 12 mm-rel szűkebb mint a külső átmérő (67).
4. ábra.
Valtrac gyűrű szerkezete
A félgömbfejek közötti réstávolság (gap-size), amely a centrális hídrésznek felel meg, a gyűrű nyitott helyzetében állandó, és nem változik a gyűrűk méretével (6 mm). A félgömbfejek peremrésze hullámos, az egyik félgömbfej homorú szakaszának a másik félgömbfej domború szakasza felel meg. A réstávolság a gyűrű zárását követően 1,5-2-2,5 mm-re csökken, és ezek a réstávolságok megtalálhatók mindegyik külső átmérőnek megfelelően. A réstávolságot a bélfal vastagságának függvényében kell megválasztani: ha az egyesítendő bélvégek fala vastagabb (pl. gyomor), akkor a nagyobb réstávolságú gyűrű alkalmazandó (2,5 mm-es). Ha vékony falú bélszakaszok (vastagbél, nyelőcső) között készül anasztomózis, a réstávolság is kisebb kell legyen (1,5 vagy 2 mm-es). Felső tápcsatornai anasztomózisok készítésére 25 vagy 28 mm átmérőjű és 1,5 vagy 2 mm réstávolságú gyűrű (gyomornál 2,5 mm-es), az alsó tápcsatornaszakasz anasztomózisaihoz 28 vagy 31 mm átmérőjű és 2 mm-es réstávolságú gyűrű használata javasolt. A nyelőcsőfal vastagságának illetve a nyelőcsőlumen átmérőjének a meghatározására speciális mérőeszközt alkalmazunk. Kezdetben ennek a használata ajánlatos, későbbiek során azonban a megfelelő átmérőjű és réstávolságú gyűrű kiválasztása tapasztalati alapon is történhet.
10
A Valtrac anasztomózis elkészítéséhez kiegészítő eszközök is vannak amelyek használata megkönnyíti az anasztomózis elkészítését illetve segít elkerülni olyan hibákat amelyek későbbiekben szövődményekhez vezethetnek. Az egyik ilyen eszköz a gyűrűfogó, amely arra szolgál, hogy az eredeti műanyag tartóeszközről már levett Valtrac gyűrűt a második bélvégbe vezethessük. Ezzel az eszközzel a gyűrűt a centrális hídrésznél fogjuk meg és a még szabadon levő fejrészt a bél lumenébe vezetjük. Egy másik kiegészítő eszköz a dohányzacskóöltés mechanikus behelyezésére szolgáló bélfogó (krokodil klammer), amellyel átvágás előtt a belet harántirányban lefogjuk, majd a nyílásain keresztül mindkét végén egyenes tűvel ellátott fonalat vezetünk át. A bélvégek tartására vagy tartóöltéseket vagy Babcock atraumatikus fogókat használunk. Ezekkel a bélfalat három, egymástól 120 fok távolságra fogjuk meg. A lumen- és falvastagság mérő eszköz, a gyűrűfogó, a krokodil-klammer és a Babcock fogók használata segít a megfelelő méretű és réstávolságú gyűrűk kiválasztásában, illetve megelőzi az intraoperatív technikai nehézségeket, az anasztomózist egyszerűvé és biztonságossá teszik. A bélvégeket a gyűrű fejrészére seromuscularisan vezetett 3/0 Maxon® (Davis&Geck) felszívodó monofil fonallal rögzítjük. 3.1.2. EEA varrógép (Auto Suture EEA® Stapler, gyártó: U.S. Surgical Corporation, Auto Suture Company Division) A gép (Stapler) két koncentrikus sorban elhelyezkedő, egymást részben fedő kapocssor behelyezésével készít anasztomózist, miközben a fejrész szélei közé szorított felesleges bélrészletet a beépített körkés kivágja (a kimetszett nyelőcsőgyűrűk épsége az anasztomózis körkörös voltát, épségét jelzi) (67). A gép egy sterilizálható fém szárrészből (pisztolyhoz hasonló) és ennek a tengelyére rögzíthető, egyszer használatos műanyag tárból áll, amely a titánium kapcsokat és a körkést tartalmazza /5.ábra/. Az egyesítendő nyelőcsővégeket a Staplerre nem felszívodó, monofil dohányzacskó varratsorral rögzítjük (2/0 Prolene®). A körvarró-
11
gép tára különböző átmérőjű lehet (25, 28, 31, 34 mm), a bélvégek átmérőjének függvényében.
5. ábra. EEA körvarrógép (Auto Suture)
3.2.Kísérleti modell Az állatkísérleteket a budapesti Szent István Egyetem Állatorvosi Kar, Sebészeti és Szemészeti Klinikáján, a „Laboratóriumi állatok tartására és gondozására vonatkozó irányelvek”-nek megfelelően végeztük. A tanulmányt összesen 48 db., 9-24 kg testtömegű (átlagos testtömeg: 14,9 kg) keverék kutyán végeztük. A műtéthez csak egészséges, láztalan, jó fizikális állapotú és tápláltságú állatokat használtunk. Az állatokat a műtétet megelőző naptól a vizsgálatok végéig az Állatorvosi Egyetem Sebészeti és Szemészeti Klinikájának Kisállatkórházában tartottuk. Minden állat külön boxban került elhelyezésre. Az állatokat két csoportba soroltuk az elvégzendő anasztomózis típusának függvényében: 30 kutya a BAR csoportba, 18 pedig a Stapler csoportba került (1. táblázat). A BAR csoportban a sebészeti beavatkozással nem összefüggő kórok miatt 2 kutya elhullott, náluk követési vizsgálatokat nem tudtunk végezni, ezért tanulmányunkból kizártuk.
12
1. táblázat. Az állatok csoportokba történő besorolása az anasztomózis lokalizációja és technikája függvényében Autopszia napja 4. 7. 14. 28. Összesen
Proximális 6 3 3 4 16
BAR Disztális 4 2 2 4 12
Stapler Összesen 10 5 5 8 28
4 5 4 5 18
Magyarázat: proximális = trachea bifurkáció felett, disztális = trachea bifurkáció alatt.
Mindkét csoportban az állatokat az autopszia elvégzésének időpontja szerint alcsoportokba soroltuk (4., 7., 14., 28. napos alcsoport). A BAR csoportban az intrathorakális anasztomózis lokalizációja szerint további két alcsoportot hoztunk létre: trachea bifurkáció feletti (proximális) és alatti (disztális) BAR anasztomózisok /6. ábra/.
6. ábra. BAR anasztomózisok elhelyezkedése a trachea bifurkációhoz viszonyítva
13
A gépi anasztomózisok minden esetben a trachea bifurkáció alatti, rekeszizom feletti nyelőcsőszakaszra kerültek, mivel a gépi (Stapler) csoportnál nem kívántuk vizsgálni a trachea szomszédságának az anasztomózis gyógyulására gyakorolt hatását (klinikumból ismert). Az irodalmi adatok szerint (37,42) nyaki anasztomózisok esetében kutyán a trachea porcok szomszédsága a Valtrac gyűrűvel egyesített nyelőcsövön külső kompreszsziós sérüléseket okozhat és ez dehiszcencia kialakulásához vezethet. Kísérleti modellünkön külön kívántuk vizsgálni az intrathorakális nyelőcső paratrachealis (trachea bifurkáció feletti) szakaszán készült BAR anasztomózisok technikai kivitelezhetőségét és gyógyhajlamát. A követési vizsgálatok kijelölt napján az illető alcsoportba sorolt állatokon intravénás altatásban nyelőcső tükrözést végeztünk, majd a kutyákat T61-gyel (szaturált KCl intrakardiális injekció) végleg elaltattuk. Ezt követően végeztük el az autopsziát és a szöveti regeneráció paramétereinek vizsgálatát.
3.3. Kísérleti műtét 3.3.1. Műtét előtti előkészítés A műtét előtt 24 óráig a kutyákat külön boxban tartottuk és 12 óráig koplaltattuk. Műtét reggelén ellenőriztük a kutyák testhőmérsékletét, légzésszámát és fizikális állapotát. A beavatkozás előtt fél órával egydózisú antibiotikus profilaxisként a kutyák 0,5 g Cephamandolt (Mandokef®) kaptak intravénásan. A vena cephalica antebrachii-be vénakanült helyeztünk. Az operálandó területet (bal oldali mellkasfél, has bal oldali paracostalis területe) szörtelenítettük, a bőrt Betadine szappannal és Dodesepttel fertőtlenítettük. 3.3.2. Narkózis A műtéteket általános érzéstelenítésben (intratrachealis narkózis) végeztük. Intubációhoz 6.5-7.5 Rüsch tubust használtunk. A premedikációt 0,1 mg/ttkg acepromazin (Vetranquil® 1% inj. A.U.V.), 1 mg/ttkg methadone (Depridol® inj.) és 0,05 mg/ttkg at-
14
ropin (Atropin® inj.) sc. kombinációjával végeztük. Indukcióra 10 mg/ttkg ketaminhidro-kloridot (Calypsovet® inj.) vagy 4 mg/ttkg propopholt iv. alkalmaztunk. A narkózis fenntartása intubálást követöen 2 tf% halotán és 2 l/perc O2 keverékével, altatógéppel, asszisztált mesterséges lélegeztetés mellett történt. Műtét közben a kutya izotóniás glukóz infuziót kapott, vérgáz értékeit a műtét teljes időtartama alatt, folyamatosan Ohmeda típusú pulzus oximéter segítségével ellenőriztük. 3.3.3. Műtét A jobb oldalára fektetett kutya megfelelően előkészített és izolált bal oldalán a VI. bordaközben kb.10-15 cm hosszú thoracotomiát végeztünk. A mellüreg megnyitását követően bordaterpesztőt helyeztünk a sebbe. A hátsó mediasztinumban, a mellkasi aorta szomszédságában és azzal párhuzamosan haladó nyelőcsövet azonosítottuk, majd a mediasztinális pleurát hosszanti irányban behasítottuk, és a vagus idegek megkímélése mellett a nyelőcsövet körbepreparáltuk, a szegmentális ellátó ereket koaguláltuk és a nyelőcsövet kb. 5-7 cm-es szakaszon szkeletizáltuk, majd aláhurkoltuk. A szkeletizálást mindig csak azon a szakaszon végeztük, ahova az anasztomózis került (trachea bifurkáció alatti vagy feletti szakaszon). 3.3.3.1. Anasztomózis készítése Valtrac gyűrűvel A Valtrac gyűrűvel ugyanazon technikával készíthető az anasztomózis a tápcsatorna bármely szakaszán. A módszer egyszerű, gyors és könnyen elsajátítható. A műtéti terület izolálását követően a kijelölt helyen a nyelőcsövet egy mozdulattal haránt irányban átvágtuk, majd mindkét nyelőcsővégbe teljes falat átöltő kézi dohányzacskó varratot helyeztünk 3/0 Maxon® fonallal. A nyelőcsőfal vastagság és a lumen átmérő meghatározására szolgáló eszköz segítségével kiválasztottuk a megfelelő nagyságú és réstávolságú gyűrűt. Leggyakrabban 25 vagy 28 mm átmérőjű és 2 vagy 2,5 mm réstávolságú gyűrűket használtunk. Itt jegyezzük meg, hogy a kutya nyelőcsőfala (nyálkahártya és izomréteg) lényegesen vastagabb az emberénél. Nagyobb testtömegű állatoknál gyakran nagyobb átmérőjű gyűrűt (31, 34 mm) és a legnagyobb réstávolságot kellett alkalmaznunk /2. táblázat/.
15
2. táblázat. A műtétekhez használt Valtrac gyűrűk külső átmérő és réstávolság szerinti megoszlása BAR átmérő (mm) 25
28 31
BAR réstávolság (mm) 1,5 2 2,5 2 2,5 2
Összesen
Lokalizáció Összesen Proximális 2 3 2 7 1 1 16
Disztális 1 4 3 1 0 3
3 7 5 8 1 4
12
28
Először a technikailag könnyebben kezelhető nyelőcsővéget rögzítettük a gyűrűre. A műanyag tartóeszközzel ellátott gyűrűt bevezettük a dohányzacskóöltést tartalmazó és tartófonalakkal vagy atraumatikus Babcock fogókkal rögzített, nyitott nyelőcsővégbe. Ha ez sikeresen megtörtént, akkor a dohányzacskóvarrat hurokszerű összehúzásával és megcsomózásával a nyelőcsövet a Valtrac gyűrű tengelyére erősítettük. Ekkor a gyűrűt a műanyag tartóeszközről eltávolítottuk, majd a gyűrűt a Valtrac fogó segítségével rögzítettük. A Valtrac fogót úgy helyeztük fel, hogy a gyűrű tengelyén végzett húzó mozdulatokkal az elsőként felerősített nyelőcsővéget a fejrész irányába toltuk, hogy ezáltal a lehető leghosszabb tengelyrész maradjon szabadon a második nyelőcsővég felhelyezésére. Továbbiakban a még szabadon lévő nyelőcsővéget a tartóöltések (vagy Babcock fogók) segítségével a gyűrű tengelyére húztuk és a második dohányzacskóvarratot a tengelyen megcsomóztuk. Ekkor mindkét egyesítendő bélvéget a gyűrű tengelyére rögzítettük a dohányzacskóöltések segítségével. A gyűrű nyitott állapotban van, a nyelőcsővégek tengelyük mentén még elforgathatók. Ellenőriztük a bélvégek tengelyállását, ekkor még igazíthattunk az elfordult bélen. A gyűrű zárását két kezünk három-három ujjával, egyszeri, határozott és kőrkörös összenyomással végeztük el. Minden egyes zárási kísérlet alkalmával a gyűrűhöz szorított bélfal károsodhat, berepedhet, későbbiekben nekrotizálhat /7. ábra/.
16
7. a-f. ábra. Nyelőcső anasztomózis készítésének lépései Valtrac gyűrűvel kutyán a= dohányzacskó öltés behelyezése; b= kész dohányzacskó varrat; c= gyűrű bevezetése az első nyelőcsővégbe; d= második nyelőcsővég felhelyezése; e= megcsomózott dohányzacskóöltések a gyűrűn; f= kész anasztomózis
17
Ha a gyűrű záródott, összenyomás közben egy kattanás hallatszik, ami azt jelzi, hogy a gyűrűt szétnyitni többé nem lehet, az anasztomózis elkészült. A gyűrűt ekkor 90 fokkal elfordítjuk és ismételten bimanuális nyomást gyakorolunk a gyűrűk fejrészére. Az elkészült Valtrac anasztomózis hibamentességéről, illetve a tökéletes záródásról meggyőződhetünk, ha enyhe, de határozott húzó mozdulattal megpróbáljuk a két egyesített bélszakaszt egymástól távolítani. A jó záródás egy másik egyszerű ellenőrzése a Celoria (cit. in 49, 59) által ajánlott mozdulattal is elvégezhető amelynek során hüvelyk-, középső- és mutatóujjunk hegyét a fejrészek közé próbáljuk feszíteni. Ha ez nem lehetséges, akkor a gyűrű biztosan zárt helyzetben van /8. ábra/.
8. ábra. A gyűrű záródásának ellenőrzése Celoria módszerével Az anasztomózis közvetlen közelébe „biztosító” öltéseket helyezni nem tanácsos, mert a legóvatosabb technikával behelyezett öltés is könnyen transzmurálissá válik a gyűrű fejrészén feszülő és kissé elvékonyodó nyelőcsőfal miatt. Ezek az öltések egyértelműen károsíthatják a vérellátást. A Valtrac gyűrűvel egyesített nyelőcsövet visszahelyezzük a hátsó mediasztinumba, a pleurát nem zárjuk. Paratrachealis anasztomózisok esetén látható, hogy a
18
gyűrűt tartalmazó nyelőcső ugyan hozzáfekszik a trachea porcokhoz, de nem komprimálják egymást, a mediasztinum szervei feszülésmentesen helyezkednek el. A mellüreget három rétegben, csomós vagy tovafutó öltésekkel zártuk, a pleuraüreget az utolsó öltés behelyezésekor draincsővel légtelenítettük, a tüdőt expandáltattuk. Mellkasi draint nem hagytunk vissza, mivel tüdőparenchymát nem sértettünk, a kis mennyiségű, esetleg visszamaradó pneumothorax pedig felszívódik. Paracostalis laparotomiából a gyomor antrumába vastag Foley-catheterrel tápláló gasztrosztómát helyeztünk amelyet külön nyíláson hoztunk ki a hasfalra és a bőrhöz rögzítettünk. A laparotomiát két rétegben zártuk. 3.3.3.2. Anasztomózis készítése Auto Suture EEA® varrógéppel Az előzőekben leírtakhoz hasonlóan izoláljuk és aláhurkoljuk a nyelőcsövet a trachea bifurkáció alatti szakaszon, közvetlenül a rekeszizom felett /9. ábra/. Paracostalis laparotomiából a gyomor mellső falán 3-4 cm-es gasztrotómiát végeztünk, majd ezen keresztül a megfelelő méretű tárral felszerelt Staplert a gyomorba, majd a kezünk ellenőrzése mellett a nyelőcsőbe vezettük. Miután a varrógép tárat tartalmazó fejrésze a nyelőcsőbe jutott, a gépet kinyitottuk (nyélrész szétcsavarásával), és a nyelőcső átvágása nélkül a nyelőcsővet a gép tengelyrészére csomóztuk 2/0 Prolene® fonal segítségével. Ezt követően a Staplert zártuk (nyélrész visszacsavarása), majd a tárat elvarrtuk („gépet elsütöttük”). Ilyenkor a fejrészben levő körkés a nyelőcsőfalból körkörös gyűrűt vág ki, ugyanakkor a nyelőcsővégeket a kettős kapocssor segítségével egymáshoz rögzíti. Stapler használata esetén jelen esetben nem volt szükség a nyelőcső előzetes átvágására, mivel a gép önmaga átvágja azt. Az anasztomózis elkészítése után a gépet félig kinyitottuk, majd kezünkkel az anasztomózist kivülről megtartva, a gépet a nyelőcső lumenéből kihúztuk.
19
9.a.-f. ábra. Nyelőcső anasztomózis készítésének lépései EEA Staplerrel kutyán a= kiemelt thorakális nyelőcső az aorta mellett; b= EEA gép bevezetése a gasztrotómián c= a nyelőcsőnek az EEA gép szárrészére való rögzítése d= EEA gép zárt helyzetben e= kész gépi EEA anasztomózis f= gasztrosztóma készítése Foley-catheterrel
20
A gasztrotómiát Foley-catheter behelyezése mellett zártuk, amelyet posztoperatív enterális táplálásra használtunk. A thoracotomiás és laparotomiás sebeket az előzőekben leírtakhoz hasonlóan zártuk. 3.3.4. Műtét utáni gondozás Ébredést megelőzően a sebeket fedő kötéssel láttuk el és műtéti gallért helyeztünk fel. Ennek célja az volt, hogy a kutya a behelyezett Foley-cathetert, illetve fedőkötést ne tudja eltávolítani. A Kisállatkórházban, külön boxban elhelyezett kutyákat naponta hőmérőztük, légzésüket, sebüket ellenőriztük, a második naptól naponta kétszer sétáltattuk. Első posztoperatív napon az állatokat csak parenterálisan, második naptól a hetedik napig a Foley-catheteren keresztül enterálisan, folyékony Waltham táppal tápláltuk. 3.4. Követési vizsgálatok módszerei 3.4.1. In vivo nyelőcsőtükrözés Esophagoscopiát Valtrac anasztomózisok esetében végeztünk oldalfekvésben, intravénás altatásban, Olympus GIF-D4 típusú video-endoszkóppal. A tükrözést az anasztomózis szintjéig végeztük és követtük a gyűrű állapotát (fragmentálódás, ürülés), illetve az anasztomózis közelében keletkezett nyálkahártya elváltozásokat (vérzés, haematoma, erozió, fekély, sipoly vagy sarjszövet jelenléte). Ugyanakkor kerestük a nyálkahártya felszínén esetleg jelentkező kompressziós ischémiás elváltozásokat (a gyűrű peremrésze vagy a szomszédos tracheaporcok által okozott sérülések). 3.4.2. Makroszkópos vizsgálat A T61-gyel véglegesen elaltatott állatokat felboncoltuk és elvégeztük az intrathorakális nyelőcsőanasztomózisok külső és belső (nyálkahártya felszíni) makroszkópos vizsgálatát. 3.4.2.1. Anasztomózisok in situ külső vizsgálata A bal oldali mellkasfelet az előrement thoracotomia hegében nyitottuk meg, majd azonosítottuk az anasztomózist tartalmazó nyelőcsőszakaszt. Az anasztomózis kö-
21
rül gyulladást, oedémát, nekrózist, abscessust, dehiszcenciát, szűkületet, illetve a környező szervek (viszcerális pleura, trachea, aortafal) és az anasztomózis vonala között kialakult adhéziókat kerestünk. Vizsgáltuk az anasztomózis és a szomszédos mediasztinális szervek egymáshoz való viszonyát. 3.4.2.2. Anasztomózisok belső felszínének vizsgálata A repesztési nyomásérték meghatározását követően (lásd 3.4.3. alfejezet) az anasztomózist tartalmazó 6-8 cm hosszúságú nyelőcsőszakaszt kimetszettük, hosszirányban felvágtuk és kiterítve rögzítettük. Megfigyeltük az anasztomózis vonalában, illetve a gyűrű peremrészeivel érintkező nyálkahártyán jelentkező haematomát, eroziót, fekélyt, sarjszövetet, szűkületet és dehiszcenciát. Az endoszkópia és a makroszkópos vizsgálat során észlelt nyálkahártya elváltozásokat összehasonlítottuk. 3.4.3. Belső nyomástűrés vizsgálata Az anasztomózisok belső nyomástűrését (bursting strength, BS) a repesztési nyomás mérésével határozhatjuk meg. A repesztési nyomás (bursting pressure, BP) egy varrat vagy egy szövet szétrepesztéséhez szükséges nyomást jelenti. Az anasztomózis mechanikai ellenállóképességét, szilárdságát a gyógyulási folyamat különböző fázisaiban a repesztési nyomással lehet jellemezni. Meghatározása a következőképpen történik: az anasztomózist tartalmazó nyelőcsőszakasz egyik végét lezárjuk, másik végét egy nyomást közvetítő rendszerrel kötjük össze. A lumenben a nyomást fokozatosan, egyenletesen, mérhető módon emeljük, ameddig az anasztomózis vagy a vizsgált szerv fala megreped. A szétrepedés időpontjában mért nyomás a repesztési nyomást képezi, és Hgmm-ben vagy kPa-ban mérjük (65). A repesztési nyomás mérését végezhetjük a mellkasból eltávolított, folyadékkal telt edénybe merített nyelőcsőszakaszon. Ebben az esetben az anasztomózis külső felszínén kialakult pleurális és mediasztinális adhéziók, fibrin felrakódások sérülnek, eltávolításra kerülnek. Ezeknek az adhézióknak szerepük lehet egy esetleges mikrofisztula zárásában, vagy klinikailag tünetmentes kis méretű (akár néhány mm-es) varratelégtelenség gyógyulásában. Ezért egyes szerzők javasolják a repesztési nyomásnak az in situ (természetes helyzetben) történő mérését (26). Jelen tanulmányunkban is ezt a módszert választottuk, hogy a mérések lehetőleg „élethű” körülmények között történjenek. Az
22
anasztomózist a mediasztinumban hagytuk, a nyelőcsövet az anasztomózis felett 4-5 cmre körbepreparáltuk és lekötöttük, majd az anasztomózis alatt kb. 4 cm-re a nyelőcsövet átvágtuk és egy műanyag csőrendszer segítségével nyomásközvetítő és mérő rendszerrel kötöttük össze (sürített levegő tartály, reduktor, manométer). A mellüreget folyadékkal (fiziológiás konyhasó oldat) töltöttük meg, hogy az anasztomózist a folyadék ellepje. A lezárt nyelőcsőszakaszt fokozatosan és egyenletesen levegővel (levegő áramlás: 15 Hgmm/10 sec.) töltöttük és feljegyeztük azt a nyomásértéket (repesztési nyomás), amelynél az első levegőbuborék kilép az anasztomózis vonalában vagy annak közelében (37). Megfigyeltük a buborék kilépésének pontos helyét, mivel ismert tény, hogy a repesztési nyomás csak akkor jellemzi az anasztomózis mechanikai stabilitását, ha a kilépés az anasztomózis vonalában történik (26). A repesztési nyomást csak a varratelégtelenség nélküli esetekben mértük. 3.4.4. Kollagén mennyiségi vizsgálata Az anasztomózis makroszkópos vizsgálatát követően a kollagén mennyiségi meghatározására 10x10 mm nagyságú szövetmintákat vettünk az anasztomózis mindkét oldaláról, két különböző helyről: anasztomózis közeli (a1, a2) és távoli (p, d) szövetminták /10. ábra/.
10. ábra. A kollagén mintavétel helyei az anasztomózisból
23
A biokémiai vizsgálatok elvégzéséig a szövetmintákat lefagyasztva, -80ºC hőmérsékleten tároltuk és a kollagén (hidroxiprolin, HP) mennyiségét Ibbott módszerével határoztuk meg (7,34). A 10 mg nedves súlyú szövetmintákat súlylállandóságig szárítottuk, súlyukat lemértük az u.n. szárazsúly érték meghatározásához. Másik 10 mg-os szövetmintából a kollagént kivontuk és 6 M HCl-val hidrolizáltuk. A HP mennyiségét p-dimethyl-amino-benzaldehid (Ehrlich reagens) segítségével, spektrofotometriával határoztuk meg. A szöveti kollagén tartalmat a hidroxiprolin mennyiségével fejeztük ki, mivel ez csaknem kizárólag a kollagén fehérjékben található. A HP-t tartalomban (egységnyi szövet területen mért HP mennyiség, mg/cm2), koncentrációban (egységnyi száraz vagy nedves tömegre mért HP mennyiség, mg/g) fejeztük ki. A HP koncentráció a kollagéntől eltérő szöveti összetevők mennyisége szerint is változhat, ezért a koncentráció nem minden esetben fejezi ki a kollagén valós mennyiségét. Ezért a HP tartalom használatát javasolják inkább, amely független a nem kollagén anyagok mennyiségi változásaitól (26). 3.4.5. Szövettani vizsgálat Az anasztomózis vonalából -mindkét nyelőcsővéget tartalmazó- hosszanti szövetmintát vágtunk ki, amelyet 4 %-os neutrális formalinban fixáltunk és paraffinba ágyaztunk. Az 5 µm vastagságú metszeteket hematoxilin-eozinnal (HE) festettük hagyományos szövettani vizsgálat céljából (gyulladásos reakció és szöveti regeneráció követése). A különböző vastagságú és érettségű kollagén rostok kimutatására speciális festést (Picrosirius-vörös) alkalmaztunk. Az ugyancsak 5 µm vastagságú metszeteket Picrosirius-vörössel festettük 1 óráig (0,1%-os Sirius Red 4B-Waldeck/Chroma szaturált vizes picrin-sav oldatban, pH=2). A festett metszeteket 0,01 N HCl oldattal 2 percig öblítettük, dehidráltuk és szintetikus gyantában rögzítettük (6,8,13). A Picrosirius vörössel festett metszeteket polarizációs mikroszkóppal vizsgáltuk (40x objektív). A vékony (fiatal) és vastag (érett) rostok polarizációs színeinek kalibrálását az anasztomózis vonalától távol eső (>10 mm) submucosa rétegben végeztük (ebben a rétegben található normálisan a kollagén legnagyobb része). Meghatároztuk 3 NNL
24
(nagy nagyítású látótér) egy-egy quadránsában (~1.9 mm2 területen) a fiatal és az érett rostok relatív mennyiségét. Mivel a muscularis rétegben normálisan szinte egyáltalán nem találhatók kollagén rostok, ezért a gyógyuló anasztomózisok esetében az újonnan képződött kollagén rostok mennyiségét és érettségi fokát ebben a rétegben határoztuk meg. A muscularis réteg adott területén meghatároztuk a fiatal (zöld polarizációs szín) és az érett (narancsvörös polarizációs szín) kollagén rostok relativ mennyiségét, és ezt a zöld/narancs-vörös polarizációs színű rostok százalékos arányával fejeztük ki (13,23,45). 3.4.6. Kiértékeléshez használt statisztikai módszerek A statisztikai analízist (átlag, standard deviáció, Student t próba, Fisher féle exact teszt) a Microsoft Excel 97 és Solo3.1 statisztikai csomagok használatával végeztük.
25
4. Eredmények 4.1. Klinikai eredmények A követési vizsgálatok eredményeit megelőzően elemeztük a kétféle anasztomózis módszer intraoperatív technikai nehézségeit és posztoperatív szövődményeit. 4.1.1. Intraoperatív technikai nehézségek 4.1.1.1. Valtrac anasztomózis Az anasztomózis elkészítésének időtartama 9-30 perc között változott (átlag: 16 perc). A 28 BAR anasztomózis közül 5 esetben volt technikai nehézségünk. Egy esetben a nem megfelelöen kiválasztott gyűrűt (28/1,5 mm) a nyelőcsőfal vastagsága miatt nem sikerült többszöri próbálkozás után sem zárni. A túl kis réstávolságú gyűrűt eltávolítottuk és nagyobbra (2,5 mm) cseréltük. Két kutyánál a gyűrűt csak három-négyszeri összenyomásra sikerült zárni, és ezáltal a nyelőcsőfalon haematoma, kompressziós sérülések keletkeztek, amelyeket az endoszkópia és makroszkópos vizsgálat során is látni lehetett. Az egyiknél (14. napos alcsoport, proximális) a falsérülések dehiszcenciává fejlődtek, és az állat elhullásához vezettek. Két másik esetben a dohányzacskóvarratot technikai hiba miatt nem tudtuk öszszehúzni, ezért ezt mindkét esetben újravarrtuk. Külső „biztosító” öltéseket az anasztomózis vonala fölé, második rétegként egyik esetben sem helyeztünk, mivel ezek a Valtrac gyűrűn egyébként is kissé feszülő nyelőcsőfal vérellátását egyértelműen rontották volna. A proximális, trachea bifurkáció feletti anasztomózisok esetében az igen rövid orális nyelőcsővég és a relative szűk hely miatt az anasztomózist nehézkesebben tudtuk elkészíteni, de ez minden esetben kivitelezhető volt. A mediasztinumban elhelyezkedő szervek (aorta, trachea, főhörgők eredése) mellett volt helye a Valtrac gyűrűt tartalmazó nyelőcsőnek is, látható módon a trachea gyűrűporcok és a Valtrac anasztomózis között kompresszió nem alakult ki.
26
4.1.1.2. Gépi anasztomózis Mivel a gépi anasztomózis esetében a nyelőcsövet átvágni és dohányzacskóvarratot behelyezni nem kellett, az anasztomózis elkészítéséhez szükséges idő rövidebb volt (9-18 perc, átlag: 13 perc). Az anasztomózisok minden esetben az intrathorakális nyelőcső alsó szakaszán történtek, és két esetben a túl vastag nyelőcsőfal miatt a kettős kapocssor nem zárt biztonságosan (a gép „elsütése” után néhány kapocs a tárban maradt). Ez azzal magyarázható, hogy a húsevők nyelőcsőfala a cardia felé haladva jelentősen vastagodik. Ezekben az esetekben az anasztomózist külső, csomós kézi öltésekkel biztosítottuk. Megjegyezzük, hogy a gépi módszer esetében az anasztomózisok jobb sterilitási feltételek mellett készültek, mivel itt a lumen nem került külön megnyitásra. 4.1.2. Posztoperatív szövődmények Az enterális táplálást biztosító Foley-catheterrel készített gasztrosztóma minden esetben szövődménymentesen működött, a 14. és 28. napos alcsoportok esetében a hetedik posztoperatív napon távolítottuk el. A hetedik napot követően áttértünk a per os táplálásra (továbbra is pépes étrend, harmadik hétig darabos tápot az állatok nem kaptak), amely szövődményt nem okozott. 4.1.2.1. Valtrac anasztomózis A Valtrac anasztomózisokról, minden csoportban egy-egy állatról röntgen felvételt készítettünk (natív, majd a gyűrű ürülését követően kontrasztanyagos felvétel) /11.ábra/.
27
11. ábra Natív mellkas röntgen felvétel 4. napos, illetve kontrasztanyagos nyelési röntgen felvétel 28. napos anasztomózis esetében.
28
A 30 operált állatból összesen 4 hullt el a posztoperatívum időszakban. A halálozás 13,3% volt. Minden állatnál a műtét után 2-3 napig tartó hőemelkedést regisztráltunk. Az állatok általános állapota napról napra javult, és a műtétet követő 4.-5. napon kedélyállapotuk kifogástalan volt. Sebgyógyulási zavart (sebgennyedés) egy esetben észleltünk (14. napos alcsoport). A hetedik napos csoportból két kutya a műtétet követő 4. napon exitált. Esetükben a műtéttel összefüggő halálokot nem találtunk, ezért a tanulmányból kizártuk. Első naptól kezdődően lázasak voltak, fizikális vizsgálattal respiratorikus szövődményekre utaló klinikai jeleket észleltünk, antibiotikumot kaptak (Cephamandol iv.). A boncolás ép anasztomózist, azonban súlyos pneumoniát, tüdőtályogot talált. Feltételezésünk, hogy mindkét állat légúti huruttal került műtétre, amit nem észleltünk. A harmadik exit ugyancsak a hetedik napos csoportba tartozott, az állat hatodik napon gondozási hiba miatt darabos tápot kapott, és a gyűrűnél a nyelőcső szétnyílt (disztális anasztomózis, 25/2 mm BAR). Az állat a hetedik nap reggelére elhalálozott. Az endoszkópia és a nyomástűrési vizsgálat kivételével az egyéb követési vizsgálatokat elvégeztük. A negyedik elhullott állat a 14. napos csoportba tartozott. A kezdetben jó általános állapotú állat ötödik naptól kezdődően lázas lett, kedélyállapota fokozatosan romlott, pneumoniára és pleurális folyadékgyülemre utaló klinikai jeleket észleltünk, antibiotikumot (Cephamandol) kapott, parenterálisan tápláltuk, azonban fokozatosan légzési elégtelenség, szeptikus állapot alakult ki, és a 13. napon exitált. Boncoláskor az anasztomózis mellett tályogot, gennyes pleurális folyadékgyülemet, mediasztinitiszt és pneumoniát észleltünk. Az anasztomózis vonalában (proximális anasztomózis, 28/2 mm BAR) 15 mm-es dehiszcenciát észleltünk, a nyelőcsőfal nekrotikus, lepedékkel fedett volt. Mivel az állat a 13. napon hullt el, a 14. napos csoportba soroltuk, az endoszkópia és a nyomástűrésen kívül az egyéb vizsgálatokat elvégeztük /12. ábra/.
29
12.ábra. Sipolyos Valtrac anasztomózis makroszkópos képe (14. napos alcsoport) A két klinikai varratelégtelenség mellett további két, szubklinikus dehiszcenciát is észleltünk a boncolások során (lásd 4.3.1. alfejezet). Az összesen 28 követett állatból négynél jelentkezett dehiszcencia, ez 14,3%-os inszufficienciának felel meg. 4.1.2.2. Gépi anasztomózis A Stapler csoportban halálozást vagy varratelégtelenséget nem észleltünk. A kezdeti, néhány napig tartó hőemelkedéstől eltekintve az állatok kedélyállapota a 4., 5. nap után jó, vagy kifogástalan volt. A Foley-catheteres gasztrosztómán táplálásuk zavartalan volt, sebük per primam gyógyult. 4.2.
In vivo nyelőcsőtükrözés A 28 állatból 2 esetben az endoszkópiát nem tudtuk elvégezni (7. illetve 14. napos
alcsoport dehiszcencia miatt elhullt állatai).
30
A BAR a nyelőcső lumenét az anasztomózis közelében nyitva tartotta, ezért csak kis mennyiségű levegő befúvására volt szükség. Ez a levegőmennyiség belső feszülést, nyomást a gyógyuló anasztomózisra nem gyakorolt. Friss anasztomózisok tükrözését rendszerint nem javasolják, mivel a vizsgálathoz szükséges levegőbefúvás belső nyomásfokozódást okoz, és ez károsíthatja a varratvonalat. A Valtrac gyűrű a lument nyitva tartja, és a műtét utáni első napokban a mechanikai stabilitása (nyomástűrés) is magasabb (30). Vizsgálataink során melléksérülést nem okoztunk, a tükrözésnek szövődményei nem voltak. Az anasztomózist és a környező nyálkahártya felszínét jól látótérbe lehetett hozni. A 4., 7., és 14. napos alcsoportokban a gyűrű még az anasztomózis helyén volt, azonban a 14. napos alcsoportban a gyűrű fragmentálódását, felpuhulását észleltük két esetben. Nem volt különbség a proximális (trachea bifurkáció feletti) és disztális Valtrac anasztomózisok endoszkópos képe között. Nem észleltünk olyan, külső kompresszióra utaló nyálkahártya elváltozást a paratrachealis régióban amelyet a gyűrűporcok szomszédsága okozott volna. Az endoszkópia és az anasztomózis belső felszínének makroszkópos vizsgálata (lásd 4.3.2. alfejezet) során észlelt leggyakoribb nyálkahártya elváltozások összehasonlítása a 3. táblázatban látható. 3. táblázat. Az in vivo endoszkópia és a makroszkópos vizsgálat során észlelt nyálkahártya elváltozások gyakorisága Nyálkahártya elváltozások Vérzés Haematoma Eroziók Fekélyek Mérsékelt sarjszövet Erős sarjszövet Dehiszcencia
4.
7.
E 3 4 3 3 4 4 0
Összes esetszám
10 10
A 0 6 5 3 6 4 2
E A 0 0 1 2 1 2 2 2 3 5 0 0 0 1
14. E A 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 1
28. E A Szenzitivitás E A Össz. Össz % 0 0 3 0 0 0 5 8 62,5 0 0 4 7 57,1 0 0 5 5 100,0 0 0 9 13 69,2 0 0 4 4 100,0 0 0 0 4 0
4
4
8
5
5
8
26
28
Magyarázat: E: Endoszkópos vizsgálat, A: Autopszia, E Össz: Endoszkópia során észlelt elváltozások száma, A Össz: Autopszia során észlelt elváltozások száma.
31
Az endoszkópia során a leggyakoribb léziók a 4. és 7. napos alcsoportokban voltak észlelhetők. Ezen anasztomózisok 35%-ában a gyűrű fejrészével kontaktusban lévő nyálkahártyaterületen haematomát, 64%-ban eróziókat és fekélyeket (2-4 mm átmérőjű fibrin lepedékkel fedett nyálkahártya sérülések) találtunk, illetve 72%-ban észleltünk mérsékelt vagy erős sarjszövetképződést. A granulációs szövet a gyűrű fejrészének oldalsó nyílásaiban jelentkezett. Abban a két esetben ahol az anasztomózis in situ külső makroszkópos vizsgálata során (lásd 4.3.1.alfejezet) fedett, szubklinikus dehiszcenciát észleltünk, endoszkópiánál sipolyt nem láttunk, csak fekélyt és erős sarjszövetképződést amelyet fibrin felrakódások takartak. A 14. napos alcsoport endoszkópos képe teljesen megváltozott. A gyűrű részben felpuhult, töredezett, azonban még a helyén volt. A nyálkahártya felszíne símább volt, és csak két esetben észleltünk mérsékelt sarjszövetképződést. A 28. napon a gyűrű nem volt látható, az anasztomózis helyét egy éles szélű, előemelkedő nyálkahártya perem jelölte. Nyálkahártya elváltozásokat nem észleltünk. A 4. napos csoportban a 10 vizsgált anasztomózis közül háromnál találtunk friss koagulummal fedett, szivárgó vérzést a gyűrű domború fejrésze és a csatlakozó nyálkahártya közötti szögletből. A leggyakoribb endoszkópos nyálkahártyaelváltozások a 13. ábrán láthatók. 13.a. ábra: a= normális mucosa - 4.nap; b= vérzés - 4.nap; c= erózió és erős sarjszövet 4.nap; d= erózió és mérsékelt sarjszövet - 7.nap; e= erózió és haematoma - 7.nap; f= haematoma - 7.nap; 13.b. ábra: a= erős granulációs szövet - 7.nap; b= fibrinnel fedett fekély - 7.nap; c= erős sarjszövet fibrin lepedékkel - 14.nap; d= gyógyult mucosa - 28.nap; e= mély fekély 7.nap; f= mérsékelt sarjszövet -14.nap.
32
13. a
13. b. 13.a,b. ábra. Endoszkópia során észlelt leggyakoribb nyálkahártya elváltozások
33
4.3. Makroszkópos vizsgálat-autopszia Mindegyik operált állatot felboncoltuk. A 48 (30 Valtrac és 18 Stapler) kutyából kettőről esett szó (lásd 4.1.2.1. alfejezet), halálokuk az anasztomózissal nem függött össze, ezért náluk követési vizsgálatok nem történtek. 4.3.1. Anasztomózisok in situ külső vizsgálata A mellüreg megnyitását követően észlelt anasztomózis körüli makroszkópos eltéréseket a 4. táblázatban tüntettük fel. 4. táblázat. Az anasztomózis külső felszínén, autopszia során észlelt elváltozások BAR nr.(%)
Stapler nr.
Elváltozások Proximális
Disztális
Összes
%
Inszufficiencia Trachea adhéziók Pleurális adhéziók Aorta adhéziók Szűkület
2 (12,5) 10 (62,5) 14 (87,5) 9 (56,2) 0
2 (16,6) 0 12 (100) 10 (83,3) 0
4 (14,3) 10 (35,7) 26 (92,8) 19 (67,8) 0
0 0 16 (88,8) 14 (77,7) 2 (11)
Összes anasztomózis
16
12
28
18
A 4. naptól kezdődően az anasztomózisokat (technikától függetlenül) pleura adhéziók és fibrin felrakódások borították. Két esetben a 4. napos BAR alcsoportnál, amikor elkezdtük az anasztomózis kipreparálását és az adhéziók oldását, 3-5 mm-es dehiszcenciát fedeztünk fel, széli nyelőcsőfali nekrózissal. A dehiszcenciát a pleurális adhézió, fibrin réteg teljesen lezárta. A 14. napos BAR alcsoportban a klinikai varratelégtelenség jeleit mutató, elhullott állatnál gyulladásos, tályogszerű környezetben 15 mm-es anasztomózis elégtelenséget észleltünk a nyelőcsőszélek nekrotikusak voltak, a gyűrű peremrésze kilátszott. A perianasztomotikus tályogot pleurális adhéziók vették körül. Az anasztomózis helyét a 14. és 28. napos alcsoportoknál (BAR és Stapler) a jól gyógyuló eseteknél már nehezen lehetett megtalálni, az egy hónapos anasztomózisok esetében csak egy halvány, fehéres, hegszerű vonalat láttunk. A leggyakoribb adhéziók az anasztomózis és a viszcerális pleura (BAR: 92,8%, Stapler: 88,8%), illetve az aorta fala (BAR: 67,8%, Stapler: 77,7%) között alakultak ki.
34
A Valtrac és a Stapler csoportok között nem volt szignifikáns különbség a makroszkópos in situ vizsgálat során talált elváltozásokban (p>0,125) (14. ábra).
14.a.-c. ábra. A makroszkópos vizsgálat során észlelt külső elváltozások a= ép 7.napos anasztomózis, pleurális adhéziók; b= aorta adhéziók - 7.nap; c= 14.napos ép anasztomózis A BAR csoportban 4 dehiszcencia volt (ebből kettő szubklinikus), a Stapler csoportban egy sem. Ennek ellenére a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (p=0,125). Nem volt szignifikáns különbség a proximális és disztális BAR anasztomózisok esetében képződött adhéziók száma között sem (p>0,317). Az egyetlen különbség a két lokalizáció között az volt, hogy a trachea bifurkáció feletti szakaszon 62,5%-ban tarchea adhéziók is kialakultak. Anasztomózis szűkületet a BAR csoportban nem találtunk, azonban két gépi anasztomózis esetében (28. napos alcsoport) a lumen kb. 1/3-ára beszűkült, de ez paszszázs akadályt nem okozott. A különbség nem volt szignifikáns (p=0,147). 4.3.2. Anasztomózisok belső felszínének vizsgálata BAR anasztomózisok esetében összehasonlítottuk az endoszkópia során és a makroszkópos vizsgálattal észlelt elváltozások gyakoriságát (lásd 4.2. alfejezet), de szignifikáns különbséget nem találtunk. A 3. táblázatban feltüntettük az endoszkópia szenzitivitását a különböző nyálkahártya elváltozások észlelésében. Ez az érték az öszszes észlelt elváltozásra vonatkoztatva 69,2% volt. Az erős sarjszövetképződést és
35
fekélyeket endoszkópiával minden esetben ki lehetett mutatni, azonban a felületesebb és diszkrétebb elváltozásokat (erozió, haematoma, mérsékelt granuláció) nem (63). A BAR és Stapler anasztomózisok belső felszínének vizsgálata során észlelt elváltozások megoszlását és a két csoport közötti különbségeket az 5. táblázatban és a 15. ábrán tüntettük fel. 5. táblázat. Autopszia során észlelt nyálkahártya elváltozások Nyálkahártya elváltozások Proximális
BAR Disztális
Stapler Össz.
Haematoma Eroziók Fekélyek Mérsékelt sarjszövet
4 4 3 6
4 3 2 7
8 7 5 13
4 5 0 8
Erős sarjszövet
2
2
4
2
Összes eset
16
12
28
18
Ebből kitűnik, hogy a Stapler csoportban a nyálkahártyán észlelt gyulladás mérsékeltebb volt, a súlyosabb elváltozások (fekély, erős granuláció) kissebb számban jelentkeztek. Ennek ellenére a proximális és disztális BAR csoportok között, illetve a BAR és a Stapler anasztomózisok között szignifikáns különbséget a nyálkahártya felszíni elváltozások számában kimutatni nem lehetett (p>0,171 illetve p>0,229). A jellegzetes nyálkahártyaelváltozások a 15. ábrán láthatók: BAR: a= erős sarjszövet - 4.nap; b= eróziók, mérsékelt sarjszövet - 4.nap; c= sarjszövet és dehiszcencia - 7.nap; d= mérsékelt sarjszövet - 14.nap; e= gyógyult mucosa, kis granuláció - 14.nap; f= gyógyult mucosa - 28.nap. STAPLER: a= mérsékelt sarjszövet - 4.nap; b= eróziók, haematoma, erős sarjszövet 4.nap; c= mérsékelt sarjszövet - 7.nap; d= gyógyuló anasztomózis kis sarjszövettel 14.nap; e= gyógyult anasztomózis - 28.nap, f= szűkület - 28.nap.
36
15. ábra. Makroszkópos nyálkahártya elváltozások a BAR és a gépi anasztomózisok esetében
37
4.4.
Belső nyomástűrés vizsgálata A repesztési nyomást 24 BAR anasztomózisnál és mind a 18 gépi anasztomó-
zisnál megmértük. A BAR anasztomózisok közül 4 esetben (ahol dehiszcencia volt), nem végeztünk nyomásmérést. A nyomásértékeket, átlagot, standard deviációt a 6. táblázatban tüntettük fel. A nyomástűrés vizsgálati eredményeit és a csoportok közötti szignifikancia értékeket grafikusan is ábrázoltuk /16. ábra/. 6. táblázat. A repesztési nyomás értékeinek összehasonlítása a kétféle anasztomózis esetében (BAR és Stapler) Anaszt. típusa
Autop- Mért/operált szia esetek száma napja
BAR
4 7 14 28
8/10 4/5 4/5 8/8
Stapler
4 7 14 28
4/4 5/5 4/4 5/5
Egyéni repesztési nyomás értékek (Hgmm)
Átlag±SD nyomás értékek (Hgmm)
60,75,85,75,90,75,65,70 120,125,115,140 185,200,180,190 175,190,185,170,195,195,180, 190 50,55,45,55 100,95,115,115,95 160,180,185,195 185,175,190,180,180
74.4 ± 9.79 125.0±10.80a 188.7± 8.53 185.0± 9.25
250 a
Nyomás (Hgmm)
200 150
a b
b
a,c b
c
100 50 0 n= 8
4
4
4
5
4 4
8 5
7 14 Műtét után eltelt idő (nap)
28
38
51.3±4.78 104.0±10.24 180.0±14.71 182.0±5.70
16. ábra. A repesztési nyomás változása a BAR és Stapler anasztomózis technika esetében, az idő függvényében. a,b= szignifikáns különbség (p<0,01) a 4.napos értékekhez viszonyítva, c= szignifikáns különbség a BAR és Stapler csoportok között (p<0,05).
A 4. és a 7. napos alcsoportban mért repesztési nyomás a BAR anasztomózisoknál szignifikánsan magasabb volt a gépi anasztomózisokénál. A nyomásértékek mindkét technikával az első hét végétől kezdődően szignifikánsan magasabbak voltak, mint a negyedik posztoperatív napon mért értékek. Ez azt jelenti, hogy a műtét utáni első napokban a BAR anasztomózis mechanikai stabilitása, belső nyomástűrése nagyobb. A BAR anasztomózisok repesztési nyomása a 4. napos alcsoportban 30%-kal, a 7. napos alcsoportban még mindig 17 %-kal volt magasabb mint a gépi anasztomózisok repesztési nyomása. A 14. naptól kezdődően a BAR és a gépi csoportban mért nyomásértékek között szignifikáns különbség nem volt. Méréseink folyamán a 4., 7., 14. napos alcsoportoknál mindkét módszerrel a repedés (buborékok megjelenése) az anasztomózis vonalában történt. A 28. napos alcsoportok esetében a diszrupció az anasztomózistól távolabb eső nyelőcsőfalon következett be (BAR: 8-ból 5 esetben; Stapler: 5-ből 3 esetben). Ebben az időszakban a repesztési nyomás már nem az anasztomózis mechanikai szilárdságát jellemzi, hanem egyszerűen a bélfal belső nyomástűrését (65). A tanulmányunkban mért repesztési nyomásértékek abszolút értékben alacsonyabbak voltak, mint a Dietz és munkatársai által nyaki nyelőcső anasztomózisoknál mért értékek (37). Ez összefügghet a nyomástovábbító és mérő rendszer különbözőségével is.
4.5. Kollagén mennyiségi vizsgálata Az anasztomózistól távoli (p, d) és az anasztomózis közvetlen közeléből (a1, a2) vett szövetminták HP koncentrációja (mg/g) között szignifikáns különbséget egyik vizsgálati napon sem észleltünk. A közvetlen az anasztomózis vonalában és ettől 1-2 cm-re mért csaknem azonos kollagénmennyiség azt sugallja, hogy a szöveti regeneráció és kollagén szintézis hasonló intenzitással zajlik az anasztomózis környékének különböző pontjain. Hasonlóképpen változott a HP tartalom is (mg/cm2 ) (64). A HP tartalom és koncentráció időbeni változását a két különböző technika esetén a 17. ábra szemlélteti. A mért értékeket a 7. táblázatban tüntettük fel.
39
HP koncentráció (mg/g száraz súly)
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
HP tartalom (mg/cm2)
a.
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
b.
17. ábra. A szöveti kollagén (HP) koncentráció és tartalom ábrázolása a kétféle módszer esetében (mg/g szláraz súly, mg/cm2 ). BAR Stapler Kontroll értékekhez viszonyított szignifikáns különbség (p<0,05) BAR (a) és Stapler (b) technika esetében.
a,b
a,b
a,b
b
K ontrol
7
14
21
28
M űtét után eltelt idő (nap)
7. táblázat A HP értékek összehasonlítása az anasztomózis közeli (a1, a2) és távoli (pd) szövetmintákban (az átlag+ standard deviáció értékek megadásával) Műtét Állaután tok eltelt sz. idő 4
10
7
5
14
5
28
8
Contr.
ÁllaBAR Hidroxiprolin (HP) tok mg/g d.w.* mg/cm2* sz. a1a2 pd a1a2 pd 7.18 7.95 0.72 0.68 ±2.79 ±2.30 ±0.27 ±0.18 4 9.11 10.89 1.0 1.23 ±3.35 ±3.27 ± 0.36 ±0.40 5 11.88 8.97 0.78 0.84 ±3.91 ±4.84 ± 0.43 ±0.54 4 11.54 10.97 0.96 0.85 ±2.89 ±4.29 ±0.38 ±0.25 5
Stapler Hidroxiprolin (HP) mg/g d.w.* mg/cm2* a1a2 pd a1a2 pd 6.07 8.72 0.57 0.71 ±1.08 ±3.32 ±0.15 ±0.32 7.55 9.17 0.55 0.56 ±3.01 ±3.32 ±0.43 ±0.29 13.82 15.32 0.90 0.97 ±5.49 ±5.01 ±0.28 ±0.37 13.05 14.6 1.47 1.50 ±4.60 ± 3.19 ±0.68 ±0.45
12.26 ± 0.96
12.31 ± 0.18
1.02 ± 0.12
1.09 ± 0.12
*Student’t teszttel szignifikáns különbséget egyik időpontban sem lehetett kimutatni az a1a2 és pd szövetminták HP értékei között. d.w.= dry weight, szárazsúly
40
Ha a HP mennyiségének az időbeni változását követjük, azt észleltük, hogy a 4. és a 7. napokon mért mennyiségek a kontroll értékekhez képest szignifikánsan alacsonyabbak voltak (kivéve a 7.napos BAR alcsoport HP tartalom (mg/cm2) értékét amely a kontroll értékét megközelítette). Ez azt mutatta, hogy a regeneráció és kollagén szintézis a BAR csoportban hamarabb elkezdődik. Feltételezhető, hogy ennél a technikánál a kollagenolízis volt gyengébb vagy a szintézis intenzívebb. A 14. és 28. napos értékek a kontroll értékekhez közeliek voltak, azonban a HP koncentráció és tartalom is alacsonyabb volt a BAR alcsoportban. Összefüggést kerestünk a kollagén (HP) koncentráció és a repesztési nyomás értéke között. A 18.a ábrán a BAR, a 18.b ábrán a Stapler módszerrel készült anasztomózis esetében kapott összefüggést ábrázoltuk. A kollagén koncentráció és a repesztési nyomás (belső nyomástűrés) értékei mindkét anasztomózis esetében lineáris összefüggést mutattak, a korrelációs együttható (R) értéke 0,998 (BAR) és 0,980 (Stapler)
a.
Nyomás (Hgmm)
volt. 15 10 5
y = 0 ,0 4 0 3 x + 4 ,1 5 7 6 R 2 = 0 ,9 9 6 3
0 0
50
100
150
200
H P (m g /g s z á ra z s ú ly )
Nyomás (Hgmm)
b. 15 10
y = 0 ,0 6 2 2 x + 2 ,1 6 2 6
5
2
R = 0 ,9 6 0 7
0 0
50
100
150
200
H P (m g /g s z á ra z s ú ly ) 18.a,b. ábra. A kollagén koncentráció és a repesztési nyomás közötti lineáris összefüggés a BAR (a) és a Stapler (b) módszer esetében
41
4.6. Szövettani vizsgálat 4.6.1. Gyulladásos reakció és szöveti regeneráció követése HE festésen Az anasztomózisból készített hosszanti szövettani metszeteken a nyelőcsőfal minden egyes rétegében vizsgáltuk a gyulladás (enyhe, közepes, kifejezett) és a szöveti regeneráció mértékét. A különböző rétegekben (mucosa, submucosa, muscularis, adventitia) az ödéma, fibrin kiválás, fokális nekrózis, granulocyta infiltrátum, mikroabszcesszus, fibroblast és myofibroblast szaporulat, fibrosis, érproliferáció, sarjszövet, hám- és izomregeneráció, hegesedés jelenlétét rögzítettük. A fenti elváltozások figyelembevételével az anasztomózisok gyógyulását az alábbiak szerint osztályoztuk (37,42, 70): A. Jó: enyhe gyulladásos reakció, amelyet közepes fokú ödéma, közepes mennyiségű granulocyta infiltrátum, fibrin kiválás, fibroblast proliferáció, érproliferáció és izomregeneráció jelenléte jellemez. B. Elfogadható: közepes gyulladásos reakció kifejezett ödémával, bőséges fibrin kiválással, sok granulocytával a rétegek között. Ugyanakkor a fibroblast-myofibro-blast proliferáció hiányzik vagy csak nagyon kis mértékben van jelen. C. Elégtelen: kifejezett gyulladásos reakció, a nyelőcsőfal rétegei között kiterjedt vagy több gócban fokális nekrózis, mikroabszcessusok, bőséges granulocyta infiltrátum jelenléte, a hám- és izomregeneráció hiánya. Ugyancsak elégtelen a gyógyulás, ha a muscularis és submucosa rétegekben kifejezett fibrosist, hegesedést észleltünk (szűkület szövettani jelei).
Minden egyes anasztomózist a fenti szempontok szerint osztályoztunk, figyelembe véve a műtéttől eltelt időt is. Normálisnak tekintettük a gyógyulás folyamatát, ha az első hét folyamán enyhe-közepes fokú gyulladásos reakciót és kezdődő regenerációt észleltünk, amely gyulladás a második héten jelentősen mérséklődött vagy megszűnt és a szöveti regeneráció jelei kerültek túlsúlyba. Adatainkat a 8. táblázatban, és a 19. ábrán tüntettük fel.
42
8. táblázat Az anasztomozisok gyógyulásának osztályozása Jó %
Elfogadható %
Elégtelen %
Összes eset
BAR
17 (61)
6 (21)
5 (18)
28
Stapler
12 (67)
4 (22)
2 (11)
18
Fenti táblázatból kitűnik, hogy a Valtrac anasztomózisok 82%-a, a gépieknek pedig 89%-a gyógyult jól vagy elfogadhatóan (a különbség nem szignifikáns, p= 0,429). A Valtrac csoportban az elégtelenül gyógyult anasztomózisok esetében dehiszcencia, vagy súlyos gyulladás jelentkezett (18%), a Stapler csoportban pedig ezt a kategóriát a két szűkület alkotta (11%). Minden anasztomózis esetében lemértük az anasztomózis zóna hosszát is: a nyelőcső hosszával párhuzamosan mért terület, amelyben gyulladásos infiltrátum illetve sarjszövetképződés figyelhető meg az izomrétegben /19.b. ábra/. Az anasztomózis zóna hossza a Valtrac anasztomózisok esetében általában hosszabb volt (kiterjedtebb gyulladás), azonban a két módszer között a különbség csak a 4. napon volt szignifikáns (p=0,016). A második posztoperatív hét végétől az anasztomózis zóna hossza csaknem azonos volt a BAR és a gépi alcsoportok esetében (70).
43
19.a. ábra. A BAR (B) és Stapler (S) anasztomózisok gyógyulásának osztályozása és megoszlásuk jó elfogadható elégtelen 7
a.
6 B
Operált kutyák száma
5
B S
4
S
S
3
S
B
4
5
2
B
1 0 n = 10
4
b.
5
5
4
7 14 Műtét után eltelt idő (nap)
8
5
28
Anasztomózis hossza (mm)
16
12 a
8
4
0 n = 10
4
4
5
5
7
5
4
14
8
5
28
Műtét után eltelt idő (nap)
19.b. ábra. Az anasztomózisok besorolása az anasztomózis zóna hosszának függvényében a BAR és Stapler módszer esetében. a= szignifikáns különbség a két módszer között.
44
A 4. és 7. napos BAR alcsoportban az esetek nagyobb részében a szövettani vizsgálat a mucosan fekélyeket, fibrin felrakódást, és exophyt granulációs szövetet, a submucosaban lobos sarjszövetet, közepes mennyiségű granulocyta infiltrátumot, az íizomrétegben pedig subacut gyulladást, sarjszövetet, fibrin kiválást észlelt /20. ábra/.
20. ábra. Az anasztomózisok szövettani képe HE (x40) festésen (BAR) a= 4.nap: az izomfalban vizenyős kötőszövet és intenzív gyulladásos infiltrátum, valamint kapilláris proliferáció van jelen b= 7.nap: exophytikus granulációs szövet, nyálkahártya alatt gyulladásos infiltrátum c= 14.nap: az elsimult nyálkahártya alatt enyhe-mérsékelt gyulladásos infiltrátum és ödéma; a mélyebb részeken kifejezettebb gyulladás és izomrost regeneráció d= 28.nap: helyreállt nyálkahártya, alatta heges kötőszövet, tágult kapillárisokkal, gócos gyulladásos infiltrátumokkal A 14. napos BAR alcsoportban a gyulladás mérséklődött, a mucosaról a fekélyek, eroziók, fibrin felrakódások eltűntek, mérsékelt subacut gyulladás jeleit, hám- és izomregenerációt észleltünk. A 28. napos BAR alcsoportnál már csak enyhe gyulladás volt a submucosaban, mérsékelt fibrosissal, sok fibroblasttal és az izomregeneráció előrehaladott jeleivel.
45
A gépi (Stapler) anasztomózisoknál a gyulladás minden esetben mérsékeltebb, kisebb kiterjedésű volt. Elégtelen gyógyulást csak két, 28. napos kutyánál észleltünk, ahol a submucosa és izomrétegben kiterjedt fibrosis, hegesedés volt jelen /21. ábra/. Náluk az anasztomózis makroszkópos vizsgálata során szűkületet észleltünk (lásd 4.3.2. alfejezet).
21.ábra.Az anasztomózisok szövettani képe HE(x40) festésen (Stapler) a= 4.nap: exophytikus friss granulációs szövet, kifekélyesedett nyálkahártyával, fibrinkiválással b= 7.nap: az izomfalban kezdődő kötőszöveti rostszaporulat (hegesedés) c= 14.nap: regenerálódott nyálkahártya, alatta relatíve sejtszegény hegszövet d= 28.nap: regenerálódott nyálkahártya, alatta és az izomfalban rostokban gazdag hegszövet A gépi anasztomózisoknál a regeneráció hamarabb, már a hetedik napos alcsoport minden egyedénél elkezdődött (kifejezett fibroblast, myofibroblast proliferáció, enyhe gyulladással), szemben a BAR alcsoporttal, ahol a regeneráció jeleit csak a 14. napos csoportnál észleltük. A gépi anasztomózisoknál a gyógyulás a 14., és 28. napos alcsoportoknál már kifejezetten jó volt, leszámítva a két szűkületet.
46
A fentieket összegezve, a kétféle módszerrel készült anasztomózisok szövettani gyógyulása között szignifikáns eltérést kimutatni nem lehetett.
4.6.2. Kollagén rostok minőségi vizsgálata Picrosirius-vörös festéssel és polarizációs mikroszkóppal A különböző érettségű kollagén rostok semiquantitatív meghatározása az anasztomózisok izomrétegében történt. Ebben a rétegben élettani körülmények között kollagén egyáltalán nincs, vagy csak elhanyagolható mennyiségben van jelen. Az anasztomózis készítését követően itt megjelenő, és idővel bőséges mennyiségben megtalálható kollagén rostok a traumát követő kollagénszintézis termékei (70). A negyedik napos alcsoportokban Picrosirius festéssel egyik módszernél sem sikerült fiatal, vékony (zöld, sárgás-zöld polarizációs színű) rostokat kimutatni. A kollagén rostok megjelenése az első hét végétől észlelhető. A 7. napos alcsoportokban csaknem kizárólag fiatal, zöld vagy sárgás-zöld szinezetű rostokat találtunk, és kis mennyiségben már érett vagy érésben levő narancsvörös rostokat (BAR: 5%, Stapler: 15%). A második hét végére a fiatal, zöld rostok mennyisége 40-60%-ra csökkent, a rostok másik felét az érett, narancsvörös rostok képezték. Egy hónappal az anasztomózis készítését követően (28. napos alcsoportok) csaknem kizárólag narancsvörös rostokat találtunk (95-100%) /22., 23., 24.. ábra/.
120
B S
B
S
B
S
B S
100
22. ábra. A kollagén rosttípusok (fiatal és érett) százalékos megoszlása Picrosirius–vörös festésen, polarizá-ciós mikroszkópiával. Fiatal rostok (zöld polarizációs színű) Érett rostok (narancsvörös polarizá-ciós színű)
%
80 60 40 20 0
4
7
14
28
Műtét után eltelt idő (nap)
47
23. ábra. A BAR anasztomózisok kollagén rost szerkezete Picrosiriusvörös festésen. a= 7.nap: fibrinbe ágyazottan gracilis (fiatal) zölden polarizáló kollagénrostok kis mennyiségben; b= 14.nap: az anasztomózis zónában tömegesen jelen lévő "fiatal" és "érett" kollagén rostok, c= 28.nap: a hegszövetben jól orientált, "érett" kollagén rostok tömege.
24. ábra. A gépi anasztomózisok kollagén rostszerkezete Picrosiriusvörös festésen. a= 7.nap: az anasztomózis zónában dominálóan fiatal kollagén rostok jól orientált kötegei (x40). b= 14.nap: egymás szomszédságában különböző érettségű kollagén rostkötegek (x100). c= 28.nap: vaskos kötegekben érett kollagén rostok tömege (x100)
48
A 7., 14., és a 28. napos alcsoportokban a fiatal és érett kollagén rostok arányában a két módszer között (BAR/Stapler) a különbség szignifikáns volt (p<0,05). A BAR anasztomózisok esetében szignifikánsan nagyobb mennyiségben következett be a kollagén rostok „érése” (p<0,01), az érési folyamat előrehaladottabb volt. 4.7. Humán klinikai eredmények Az Országos Onkológiai Intézet Általános és Mellkassebészeti Osztályán 1993 óta használjuk a Valtrac gyűrűt. 1993-2001 között összesen 97 anasztomózist készítettünk, az inszufficiencia aránya 5,15%-os volt. A szórványos irodalmi adatok - illetve saját kísérletes és klinikai eredményeink - ismeretében 1998-tól 8 betegnél végeztünk Valtrac gyűrűvel nyelőcső anasztomózist (57,59): 5 alkalommal “mély” nyaki anasztomózis történt (4 nyelőcső-gyomor, egy nyelőcső-vastagbél), egy betegnél intrathorakális esophago-gastrostoma, két betegünknél az anasztomózis intraabdominális esophagojejunostoma volt. Colonpótlás esetében az esophago-colostoma és a colo-jejunostoma is Valtrac gyűrűvel készült. Két kivétellel betegeink férfiak voltak és malignus nyelőcső- vagy gyomortumor miatt kerültek műtétre. Az egyik nőbetegnek korróziós nyelőcső- és gyomorsérülése volt, amely nyelési képtelenséghez vezetett. A betegek átlag életkora 56,8 év volt. A proximális nyelőcsővéget átlag 5-7 cm-es szakaszon mobilizáltuk, és az anatómiai helyzet által megengedett lehető leghosszabbra hagytuk. A csövesített gyomort, illetve a colonszakaszt minden alkalommal retrosternálisan kialakított alagútban vittük fel a nyak bal oldalára. A retrosternális felvezetésnek és a hosszabb nyaki nyelőcsőcsonknak köszönhetően az elkészült Valtrac anasztomózis nem kifejezetten a nyakra, a trachea
és
gerincoszlop
közötti
szűk
térbe,
hanem
mélyen
a
felső-elülső
mediasztinumba, a jugulum alá került. Ezáltal elkerülhetővé vált az anasztomózis (nyelő-csőfal) kompressziós sérülése /25. a,b,c. ábra/.
49
25.a,b,c. ábra. Humán BAR esophago-gastrostoma készítésének lépései nyakon.
50
Ezen technikát alkalmazva feszülésmentes, csigolyatestekkel nem érintkező, a felső mediasztinum lágyrészei között elhelyezkedő, jó vérellátású anasztomózist készíthettünk. Az anasztomózison keresztül 3 esetben tehermentesítő szondát vezettünk át még a gyűrű zárását megelőzően. A többi betegnél tehermentesítő catheter gasztrosztomát, vagy jejunosztomát helyeztünk fel, amelyet a nyelési röntgen vizsgálatot követően távolítottunk el. Az elkészült anasztomózist előemelt helyzetéből a gyomorcsonkkal együtt a felső mediasztinumba süllyesztettük. Az anasztomózis vonalának a közelébe biztosító öltéseket nem helyeztünk, mert ez károsította volna a bélvégek vérellátását, azonban a gyomorcsonkot a mediasztinum szöveteihez, mély nyaki fasciakhoz néhány öltéssel rögzítettük. A betegek a műtétet követő 8. napig szájon keresztül táplálékot nem kaptak, parenterális táplálásban részesültek. Nyolcadik napon vízben oldódó kontrasztanyaggal nyelési röntgen vizsgálatot végeztünk /26.a. ábra/. Negatív esetben elkezdtük a beteg szájon keresztül való táplálását, a gyűrű helyzetét, szétesését és ürülését 3-5 naponta végzett röntgen felvétellel ellenőriztük /26.bc. ábra/. Darabos ételeket a gyűrű távozásáig a betegek nem kaptak.
51
26.a.
26.b.
26.abc ábra. Nyaki esophagogastrostoma radiológiai képe.
Az a. ábrán 8. napos kontrasztanyagos nyelési röntgen kép, a b. ábrán a harmadik hét folyamán fragmentálodó gyűrű natív röntgen képe, a c. ábrán a nyaki anasztomózis natív röntgen képe látható. 26.c.
52
Intraoperatív technikai nehézségünk sem a nyakon, sem az intrathorakális, sem pedig az intraabdominális anasztomózis esetében nem volt. Anasztomózissal összefüggő posztoperatív szövődmény egy esetben jelentkezett: transzhiatális esophagectomiat követően készített nyaki anasztomózisnál az emissziót követő negyedik héten radiológiai vizsgálattal igazolt szűkület alakult ki, amely tágító kezelésre jól reagált. A nyolcadik napon végzett kontrasztanyagos vizsgálattal dehiszcenciát egyik esetben sem észleltünk, a gyűrűk akadálytalanul ürültek ki, azonban a szokottnál később (21.25. napokon).
53
5. Megbeszélés 1826-ban Lembert fektette le az anasztomózis készítés modern elméleti alapjait (serosa rétegeket összefektető, befele fordító varratsor), majd 1887-ben Halstead hívta fel a figyelmet a submucosa réteg „öltést tartó” szerepére (cit. in. 11). Ravitch kísérletes modelleken igazolta, hogy az evertáló (kifele fordító) varrattechnika dehiszcencia aránya magasabb a befele fordító varratokénál, ugyanakkor a gépi (Stapler) és a befele fordító (invertáló) kézi anasztomózisok a gyógyhajlam szempontjából egyenértékűek (11). Kísérletes biokémiai és mechanikai vizsgálatok az egyrétegű anasztomózisok biztonságosságát igazolták (10). A világon az első sebészi varrógép Dr. Hültl Hümér nevéhez fűződik, aki 1908ban a Magyar Sebész Társaság II. Kongresszusán számolt be módszeréről (3). Az általa konstruált, lineáris, két kapocssort behelyező varrógépet Dr. Petz Aladár fejlesztette tovább. Ezen kezdetleges, nehéz gépeket nem használták széles körben, azonban alapját képezték az ötvenes és hatvanas években a Szovjetunióban majd az Amerikai Egyesült Államokban tökéletesített és modernizált sebészi varrógépeknek (UKL-60, UKL-40, UKB-25), amelyek Tantálium kapcsokkal működtek és minimális gyulladásos reakciót hoztak létre a bélfalban (11,12,50). Az EEA Stapler (End-Enteric-Anastomosis) egy befele fordító, körkörös bélegyesítést hoz létre két, egymást fedő kapocssor segítségével. Az EEA anasztomózisok belső nyomástűrése a posztoperatívum első napjaiban többszöröse a kézi anasztomózisokénak, és mérsékeltebb gyulladással gyógyulnak. A kézi anasztomózisok (elsősorban a két rétegűek) kifejezettebb szöveti gyulladást, nekrózist okoznak a bélfalban, a kollagenolízis erősebb és az anasztomózis repesztési nyomása (nyomástűrés) alacsonyabb (12). A gyulladás súlyosan veszélyezteti az anasztomózisok épségét, és késlelteti a gyógyulás folyamatát (submucosa kollagén tartalmának csökkenése, amely a nyomástűrés csökkenését is előidézi). Mivel a Staplerek minimális gyulladást eredményeznek, ezért a gépi anasztomózisok biztonságosabbnak tekinthetők. Ezt bizonyítja az is, hogy a gépi nyelőcső anasztomózisok inszufficiencia aránya a kézi anasztomózisokénál alacsonyabb, azonban a fém kapocssor visszamaradása miatt gyakrabban gyógyulnak szűkülettel (12,50,64).
54
Jelen tanulmányunkban ezzel a bevált, biztonságos módszerrel (Stapler) hasonlítottuk össze a biofragmentábilis anasztomózis gyűrűt a tápcsatorna azon szakaszán ahol az anasztomózis készítése és gyógyulása gyakran társul szövődményekkel. 5.1. A Valtrac gyűrű alkalmazhatósága a nyelőcsősebészetben Elektív vastagbél anasztomózisokon végzett prospektív randomizált vizsgálatok nem találtak szignifikáns különbséget a kézzel, géppel, vagy Valtrac gyűrűvel készült anasztomózisok gyógyulása között (21,22). Hasonlóképp bizonyított, hogy a Valtrac gyűrű biztonsággal alkalmazható anasztomózis készítésére steroid kezelt, sugárkezelt betegeknél, peritonitisben, ileusban, gyulladásos bélbetegségek miatt végzett rezekcióknál illetve traumás bélsérülések ellátására (20,25,39,53,55). A Valtrac gyűrű nyelőcsősebészetben való alkalmazhatósága két kérdést vet fel: 1. Technikailag kivitelezhető-e az intrathorakális nyelőcsőanasztomózis kutyán ? 2. Biztosítja-e a BAR a nyelőcsőanasztomózis gyógyulásához szükséges feltételeket? Ad 1. A rövid műtéti idő (átlag: 16 perc), kis számú intraoperatív technikai nehézség (28 anasztomózisból 5 esetben) azt bizonyítják, hogy az anasztomózisok különösebb nehézség nélkül készültek el. A trachea bifurkáció feletti nyelőcsőszakaszon is biztonsággal kivitelezhető volt a BAR anasztomózis, azonban a trachea, trachea bifurkáció és az aorta közvetlen közelségéből adódóan, a relatíve szűk hely miatt az orális nyelőcsővégnek a gyűrűre való rögzítése nehézkesebb volt. A nyaki anasztomózisoktól eltérően (37,42) a mediasztinumban elégséges a rendelkezésre álló hely, az anasztomózis egyszerűen és biztonsággal elkészíthető. A helyére visszakerült, gyűrűt tartalmazó nyelőcső szabadon, feszülésmentesen helyezkedett el a mediasztinumban, a trachea porcok és csigolyatestek a nyelőcsőre külső kompressziót egyik esetben sem gyakoroltak (56,57,59,60). Technikai szempontből a Valtrac anasztomózis biztonságosnak értékelhető kutyán, intrathorakális nyelőcső anasztomózis készítésére.
55
Ad 2. A kezdeti gyári ajánlásnak megfelelően a Valtrac gyűrű serosaval borított bélvégek egyesítésére szolgált. Az irodalomból ismert kísérletes és kezdeti klinikai eredmények, valamint saját tapasztalataink alapján a Valtrac gyűrű alkalmas serosamentes bélvégek egyesítésére és biztosítja mindazon feltételeket amelyek egy anasztomózis gyógyulásához szükségesek (37,41,43,58,60). Ehhez azonban szükséges, hogy az anasztomózis technikailag kifogástalan legyen. Jelenleg is igaznak bizonyul mindaz, amit W. Mayer amerikai sebész mondott a Murphy gombról 1897-ben:
„...the application of the ingenious instrument also requires
personal experience and strict adherence to the rules laid down by its inventor.” Az első napokban az anasztomózis mechanikai stabilitásában nemcsak a gyűrű, hanem a bélvégek rögzítésére szolgáló dohányzacskóvarrat is közrejátszik (17,58). A gyűrű peremrésze csak a nyelőcsőfal egymáshoz fektetését és enyhe kompresszióját hozza létre, amely az összetapadáshoz szükséges. A helytelenül, szakaszosan felhelyezett, esetleg kiszakadó dohányzacskóvarrat (túl felszínes öltések) dehiszcenciát okozhat, mivel a bélvég kicsúszhat a gyűrű peremrészei közül. Nyelőcső esetében jobbnak tartjuk a kézzel behelyezett dohányzacskóvarratot, mivel így minden öltésnél ellenőrizhető a felöltött szövet vastagsága, az öltések mélysége és sűrűsége. Az egymástól fél cm távolságra és 3-4 mm mélységben behelyezett öltések elégségesnek bizonyultak (17). A megfelelő átmérőjű és réstávolságú gyűrű kiválasztása a Valtrac anasztomózis egyik legfontosabb momentuma. A túl nagy méretű gyűrű használata esetén a nyelőcsőfal berepedhet, de még ha sikerült is a gyűrűt a lumenbe helyezni, ez a nyelőcsőfalat jelentősen komprimálja és ischémiás sérüléseket okozhat (21,67). A lumenhez képest kis átmérőjű gyűrű esetében a dohányzacskóvarratnak a tengelyrészre való csomózásakor a nyelőcsőfal oly mértékben "raffolódhat", hogy az ezáltal vaskossá vált szövetek a gyűrű zárását akadályozzák. Ebben az esetben a többszöri alkalommal végzett gyűrűzárási kísérlet a nyálkahártyán, submucosában repedéseket, hae-matomát, egyéb kompressziós sérüléseket okozhat, amelyek későbbiekben dehiszcenciához vezethetnek (44,58,67). Hasonlóképpen a megfelelőnél kisebb réstávolság (gap-size) esetében a gyűrűt nem lehet összezárni, vagy olyan fokú kompressziót kell okozzunk, amely bélfali nekrózist eredményez, ezáltal a gyűrű korai kimozdulásához, dehiszcenciához vezetve.
56
Fordított esetben, ha a réstávolság a falvastagsághoz képest túl nagy, a nyelőcsővégek nem fekszenek egymáshoz, ezáltal az összetapadás folyamata akadályozott vagy késleltetett. A dohányzacskóvarrat megcsomózása közben vigyázni kell arra, hogy a gyűrű peremrészei közötti résbe nyálkahártya ne kerüljön, mert ez gátolja a gyűrű zárását követően a nyelőcsőfal külső rétegének érintkezését (17,28). A submucosaból származó apró vérzéseket érdemes diathermiával csillapítani a szuffúziók elkerülése miatt (59,67). A gyűrű záródásáról minden esetben meg kell győződnünk (a nyelőcsővégekre gyakorolt enyhe de határozott húzással vagy a Celoria által javasolt módszerrel) (47,49, 59). Irodalmi adatok 6-11% közötti intraoperatív technikai szövődmény arányt említenek (21,22,29), a leggyakoribbak a gyűrű zárásakor keletkező bélfalsérülés, a nem megfelelő méretű gyűrű, vagy nem megfelelő dohányzacskóvarrat. Technikai nehézségeink hasonlóak voltak, arányuk 18% volt, azonban minden esetben a hibát rövid idő alatt korrigálni tudtuk, és a tervezett anasztomózis elvégezhető volt (lásd 4.1.1.1. alfejezet). A fentiek figyelembevételével és kísérleti eredményeink alapján azt mondhatjuk, hogy a Valtrac gyűrű biztosítja mindazon mechanikai és keringési feltételeket amelyek egy nyelőcsőanasztomózis gyógyulásához szükségesek (63, 64, 70). A kutya mellkasában, a hátsó mediasztinumban külső kompressziós sérülések keletkezése nélkül végezhető Valtrac anasztomózis. Irodalmi és saját kísérleti adataink bizonyították, hogy a serosa réteg hiánya nem jelent a gyógyulásban akadályt (41,56, 57,59,60). A Valtrac anasztomózis hátrányaként említendő, hogy a gyűrű kiürüléséig (14-21 nap) darabos táplálékot az állatok nem fogyaszthattak. A posztoperatívum hatodik napján darabos tápot kapott állat esetében az anasztomózis szétnyílt, sérült. Ugyanakkor előny, hogy a nyelőcső lumenét a gyűrű akkor is nyitva tartja, amikor még a perisztaltika nem indult meg.
57
Ugyan a BAR anasztomózisok dehiszcencia aránya 14,3%-os volt, és a Stapler csoportban dehiszcenciát nem észleltünk, a kettő közötti különbség nem volt szignifikáns. A 4 dehiszcencia közül kettő a paratrachealis régióban helyezkedett el (16/2), kettő pedig disztális volt (12/2), így a lokalizáció és a szövődmény gyakorisága között öszszefüggést nem találtunk. Mivel a boncolás során a sipolyos esetekben külső kompreszsziót nem észleltünk, véleményünk szerint a dehiszcenciát két tényező okozhatta: 1. a műtét közben a többszörös zárási kísérlet során kialakult nyálkahártyasérülés nekrózishoz vezetett; 2. a gyűrű külső, domború felszíne dekubitálhatta a nyelőcsőfalat, és a kezdetben felületes nyálkahártyasérülések transzmurálissá váltak. Ezen feltételezésünket támasztják alá az endoszkópia, illetve az anasztomózis belső felszínének makroszkópos vizsgálata során észlelt elváltozások (lásd 4.2., 4.3.2. alfejezetek). Klinikai irodalmi adatok a lokalizációtól függően különböző dehiszcencia arányról számolnak be. Nagyszámú esetet feldolgozó tanulmányok az alsó tápcsatornaszakasz (vastagbél) esetében 1,9-2,4%-os, a felső tápcsatorna (gyomor, vékonybél) esetében pedig 1% alatti anasztomózis elégtelenséget említenek (21,35,58) Valtrac gyűrűvel. Valtrac nyelőcső anasztomózisok klinikai eredményeiről a Bevezetésben tettünk említést (1. fejezet). A nyelőcső anasztomózisok inszufficiencia aránya technikától, lokalizációtól, intézettől függően széles határok között változhat (4-35%). Intrathorakális kézi vagy gépi anasztomózisoknál ez az érték kb. 11-12% között van (27,40,66,69 ). A kísérletes körülmények között tanulmányunkban végzett BAR intrathorakális nyelőcsőanasztomózisok dehiszcencia aránya (14,3%) hasonló a humán, kézi vagy gépi technikával készített anasztomózisoknál észlelt értékekhez. Ugyanakkor megjegyezzük, hogy jelen esetben az anasztomózist a nyelőcső transzekciója után végeztük, nem történt rezekció és a hiányzó szakasz pótlása (a nyelőcsővégek vérellátása minden esetben jó volt, és eredményeinket nem befolyásolhatta a pótlásra használt szerv vaszkularizációja).
58
5.2. A külső és a nyálkahártyafelszíni elváltozások jelentősége Az anasztomózis makroszkópos külső vizsgálata során azt láthattuk, hogy az anasztomózisok körül, technikától függetlenül nagyon korán, már a 4. napos csoportnál adhéziók alakulnak ki, elsősorban a viszcerális pleurával, és a szomszédos aorta falával. A proximális anasztomózisok több mint felénél a trachea laterális és hátsó felszíne illetve az anasztomózis vonala között ugyancsak kialakultak apró hártyaszerű majd később kötőszövetes összenövések, azonban ezeknek a gyógyulás szempontjából káros hatása nem volt. Nem észleltünk szignifikáns különbséget a kétféle technikával készült anasztomózisnál az összenövések gyakoriságát illetően. Ez azt jelenti, hogy az öszszenövések kialakulásában az anasztomózis típusának nincs szerepe. Az adhéziók a gépi technikával készült anasztomózisok nagy többségénél is kialakult, annak ellenére, hogy itt a nyelőcső nem került megnyitásra, a műtéti technika „sterilebb” volt a BAR technikánál. Kísérletes nyaki anasztomózisok esetében a trachea gyűrűporcaival közvetlenül érintkező Valtrac anasztomózis esetében a kialakult adhéziók (37,42) kompressziós ischémiás sérülésekhez, és ezen esetek 50%-nál dehiszcenciához vezettek. Saját tanulmányunkban a 16 proximális BAR anasztomózisnál 10 esetben képződtek trachea adhéziók (62,5%), azonban ezeknek csak 20%-nál volt inszufficiencia (lásd 4.3.1. alfejezet). Ugyanakkor a proximális és disztális Valtrac anasztomózisoknál a dehiszcencia aránya között szignifikáns különbség nem volt (p=0,803). Véleményünk szerint nem az egymáshoz közel elhelyezkedő szervek között kialakult adhéziók, hanem egyes anatómiai régiókban (pl. a nyakon) lévő szűk hely, a porcos trachea és a merev csigolyatest közé szorított Valtrac gyűrű okozza azon kompressziós nyelőcsőfalsérüléseket amelyek dehiszcenciához vezethetnek. Az összenövéseknek a mikrofisztulák esetében inkább jótékony szerepük van: a 4. napos alcsoportban 2 esetben észlelt néhány mm-es sipolyt a kicsapódott fibrin és hártyaszerű adhéziók lezárták, ezzel elősegítve a szubklinikus dehiszcencia gyógyulását. A 14. napos alcsoportban észlelt, halálhoz vezető anasztomózis elégtelenség esetében, ahol a dehiszcencia 15 mm-es volt, a perianasztomotikus tályogot pleurális adhéziók vették körül, megakadályozva a gyulladásos folyamat tovaterjedését.
59
A BAR anasztomózisnál szűkületet nem észleltünk, azonban két gépi anasztomózisnál (2/18) klinikai tüneteket nem okozó, makroszkópos és szövettani vizsgálattal is bizonyított strictura alakult ki (a különbség nem volt szignifikáns). A szűkületek kialakulását a nyelőcsőfalban visszamaradó idegentesttel (titánium kapcsok) vagy spontán gyógyuló mikrofisztulákkal lehet magyarázni. A Valtrac anasztomózis egyik előnye, hogy a bélfalból az idegen anyag kiürül (mind a gyűrű, mind pedig a dohányzacskóvarrathoz használt fonal azonos, felszívodó anyagból készül), ezáltal szűkületet nem okoz. A gyűrű kiürülését és a fonal felszívódását követően a nyelőcsőfalban a szöveti fibrosist, krónikus gyulladást előidéző idegentest nem marad. Az irodalomban (35,44,55,58) BAR anasztomózis utáni szűkületről csak elvétve (12 eset) számolnak be. Ezt a gyűrű és a fonal korai ürülésével, felszívodásával magyarázzák. Az anasztomózis körüli nyálkahártyaelváltozásokat in vivo endoszkópiával és boncolás során is tanulmányoztuk a BAR esetekben és csak autopszia során a gépi anasztomózisok esetében. Felmértük az endoszkópiának a Valtrac gyűrűvel készült anasztomózisok korai posztoperatív követésére való alkalmazhatóságát és a nyálkahártya elváltozások észlelésében való eredményességét (30). Mivel a BAR a nyelőcső lumenét sátorszerűen nyitva tartotta, ezért kisebb mennyiségű levegő befúvása mellett, az intraluminális nyomás káros szintű emelkedése nélkül sikerült az anasztomózis körüli nyálkahártyát jól látótérbe hozni. A használt endoszkópot a szűkebb átmérőjű gyűrűn átvezetni nem tudtuk, ezért a vizsgálat során csak az orális oldalról sikerült az anasztomózist és gyűrűt megtekinteni. Gyermek endoszkóp használatával azonban ez a korlát kiküszöbölhető. Endoszkópiával követhető a gyűrű fragmentálódása, ürülése, illetve észlelhetjük azokat a nyálkahártya elváltozásokat, amelyek későbbiekben dehiszcenciává alakulhatnak (fekély, haematoma). A vizsgálat során szövődményt, melléksérülést nem okoztunk. A 4. napos alcsoport két kutyájánál kialakult szubklinikus dehiszcenciát endoszkóppal kimutatni nem tudtuk, direkt sipoly nyílást nem láttunk, azonban itt a nyálkahártyaelváltozások súlyosabbak voltak (fekély, fibrinnel fedett erős granuláció). A korai szakban endoszkópiával a nyálkahártya vérzéseit is lehetett azonosítani (ezek haematomává alakulhatnak). A mélyebb vagy kiterjedtebb elváltozásokat, amelyek mögött anasztomózis elégtelenséget feltételezhetünk, minden esetben sikerült azonosítani,
60
azonban a felületesebbeket csak részben. Az endoszkópia és a boncolás során tapasztaltakat összehasonlítva, az endoszkópia általános szenzitivitása a nyálkahártya elváltozások észlelésében 69,2%-os volt (lásd 4.2. alfejezet) (63). Fentieket összefoglalva, BAR nyelőcső anasztomózisok esetében az endoszkópia biztonsággal elvégezhető és a vizsgálat alkalmas a gyűrű ürülésének a követésére, a súlyos nyálkahártyaelváltozások észlelésére. Az anasztomózisok belső felszínének makroszkópos vizsgálata során észlelt elváltozások mindkét módszernél a 4. és a 7. napos alcsoportokban jelentkeztek a leggyakrabban, a második hét végén már csak enyhe sarjszövetképződést találtunk néhány esetben. Mindkét csoportban találtunk submucosus haematomákat a korai szakaszban. Ez felhívja a figyelmet a submucosa réteg gondos vérzéscsillapításának a jelentőségére. Az anasztomózis vonalában kialakuló haematomák gyulladást, ödémát idézhetnek elő, amely a gyógyulást késlelteti vagy varratelégtelenség kialakulásához vezethet. Összességében a Valtrac anasztomózisok esetében a nyálkahártya elváltozások gyakrabban jelentkeztek, de a különbség nem volt szignifikáns. Ez azzal magyarázható, hogy a gyűrű merev, domború fejrésze nekifekszik a nyelőcső falának, ezáltal a nyálkahártyát komprimálja. A gyűrű jelenléte ugyancsak elősegítheti az intenzív sarjszövetképződést az első hét folyamán. A két módszer közötti kezdeti különbségek az idő elteltével (második hét után) eltüntek, a 28. napos alcsoportokban az anasztomózis vonalát csak egy kissé előemelkedő vonalszerű heg jelölte. 5.3. Nyomástűrési vizsgálatok eredményeinek kiértékelése A gyógyuló anasztomózis mechanikai stabilitásának és ellenállóképességének számszerűsítésére alkalmazott egyik paraméter a belső nyomástűrés, amely jelenti az anasztomózis (vagy bélfal) intraluminális nyomás fokozódására kifejtett rezisztenciáját. Ennek mérésére a repesztési nyomást használjuk (lásd 3.4.3. alfejezet). A repesztési nyomás csak abban az esetben jellemzi az anasztomózis mechanikai ellenállóképességét, ha a buborékok kilépése (szétrepedés) az anasztomózis vonalában történik. Irodalmi adatok szerint a műtéttől eltelt 1-2 hét után a repesztési nyomás nem
61
alkalmas az anasztomózis nyomástűrésének vizsgálatára, mivel ebben az időpontban a repedés már az anasztomózis vonalán kívül, az ép bélfalon történik (26,61,65). Saját tanulmányunkban is tapasztaltuk, hogy míg az első két hét folyamán a belső nyomásemelkedés hatására az anasztomózis vonala reped szét, addig a 28. napon az anasztomózis ép marad, és a bélfal kissé távolabb megreped. A lezárt bélszakasz feltöltését egyenletesen, folyamatosan és lassan kell végezni, mivel a hirtelen nyomásemelkedés fals repesztési nyomás értékeket adhat (26,61). A repesztési nyomás egy mechanikai paraméter, amely a belső nyomásfokozódásnak kitett anasztomózis ellenállóképességét hivatott jellemezni. Ha a vizsgálatot laboratóriumi körülmények között, (folyadékkal telt edényben, eltávolított anasztomózison) mérjük, megbontjuk azt az anatómiai-élettani helyezetet amely a műtétet követően az anasztomózis környezetében kialakult (adhéziók). Ez a tény ugyancsak módosíthatja mérési eredményeinket. Vastagbél anasztomózisokon végzett kísérletek szerint a repesztési nyomásértékek szignifikánsan magasabbak, ha a mérések in situ, és nem kimetszett anasztomózison történnek (26). Fentieket figyelembe véve a repesztési nyomásértékek összehasonlítása csak ugyanazon kísérleti modellen belül, vagy azonos módszereket használó tanulmányok között lehetséges csak, ahol a mérések azonos feltételek mellett történtek. A Valtrac gyűrűvel készült intraperitoneális anasztomózisok belső nyomástűrése a műtétet követő első napokban a kézi vagy a géppel készült anasztomózisokénál magasabb (20,21,33,52). Az élettani viszonyok között is jelentkező, de kóros állapotokban fokozottabb belső nyomásemelkedés a tápcsatornai anasztomózisokat károsíthatják. A bélegyesítésnek úgy kell történnie, hogy az intraluminális nyomás emelkedése esetén a varratvonal az üreges szervek tartalmát ne engedje kilépni. Ugyanakkor a bélvégek között egy olyan atraumatikus kompesszió jöjjön létre, amely a mikrocirkulációt nem károsítja, de a gyógyuló bélvégeket szorosan egymáshoz rögzíti. Tanulmányunkban a 4. napos alcsoportokban mindkét anasztomózis típusnál a később mért értékekhez képest szignifikánsan alacsonyabb repesztési nyomásértékeket mértünk. Idővel ezek az értékek fokozatosan emelkedtek, és a második héttől kezdődően csaknem azonos értékeket találtunk mindkét sebészi technika esetében. Ez az adat arra utal, hogy a nyomástűrést tekintve a Valtrac gyűrű a Staplerhez hasonlóan biztosítja
62
azon mechanikai feltételeket amelyek az egyesített nyelőcsővégek gyógyulásához szükségesek. Ugyanakkor az első hét folyamán (4. és 7. napos alcsoportok) a BAR anasztomózisok esetében mért repesztési nyomásértékek szignifikánsan magasabbak voltak a gépi anasztomózisokénál. Tehát a BAR anasztomózisok a kezdeti időszakban nagyobb belső nyomásnak képesek ellenállni, mint a gépi anasztomózisok. Ebből az következik, hogy a BAR módszer alkalmasabb lehet olyan esetekben, ahol az anasztomózis nagyobb mechanikai igénybevételnek van kitéve, illetve a gyógyulás feltételei nem ideálisak (irradiáció, steroidkezelés, stb.) (20, 25, 39, 53, 55, 62). A Bevezetésben említett feltételek miatt a nyelőcsőanasztomózisokat is ebbe a magas rizikójú csoportba sorolhatjuk. Véleményünk szerint az első napokban biztosított nagyobb belső nyomástűrés két tényezőnek köszönhető: egyfelől a dohányzacskóvarrat a nyelőcsővégeket szorosan a gyűrű tengelyrészére rögzíti (ez megfelelhet egy belső varratsornak), másfelől a gyűrű hullámos peremrésze a nyelőcsővégek külső rétegét atraumatikusan, ischemia okozása nélkül egymáshoz fekteti, komprimálja (ez egy második, külső varratsornak felelhet meg). Gyakorlatilag a BAR egy kétsoros anasztomózishoz hasonlítható, mindazon előnyökkel amelyeket a kompressziós anasztomózis technika biztosít (64,70). A magas mechanikai stabilitás érdekében fontos a korrekt műtéti technika betartása (dohányzacskóvarrat, gyűrűméret, réstávolság ). Vizsgálataink a repesztési nyomás és a kollagén koncentráció értékei között lineáris összefüggést mutattak ki: a nyomásértékek növekedését a kollagén koncentráció lineáris emelkedése kíséri. Ez a bélfal kollagén tartalmának az anasztomózis mechanikai szilárdságában játszott szerepét bizonyítja. 5.4. Kollagén mennyiségi változása az anasztomózis vonalában A hidroxiprolin a gerincesek szervezetében csaknem kizárólag a kollagénben lelhető fel (kb. 14 % arányban) és nincs jelen más állati fehérjében. Ennek megfelelően a HP a kollagén anyagcsere „markereként” használható.
63
Az anasztomózisok gyógyulását meghatározó egyik alapvető folyamat a kollagén anyagcsere (a sérülést megelőzően létező kollagén lebomlása, az új kollagén szintézise, raktározódása és érése). Műtétet megelőzően a kollagén a submucosa rétegben tárolódik, legnagyobb mennyiségben itt fordul elő. Ezért a submucosa a nyelőcsőfal legellenállóbb rétege, amelynek elsődleges szerepe van a behelyezett varratok megtartásában, rögzülésében (suture holding capacity) (9,10). Műtétet követően a submucosa mellett a muscularis rétegben is raktározódik új, fiatal kollagén. Minőségi meghatározásaink erre a rétegre vonatkoztak. Az anasztomózis gyógyulásának mechanikai paramétere a nyomástűrés, biokémiai paramétere pedig a kollagén tartalom. A nyelőcsőfal mechanikai stabilitását a kötőszövet, elsősorban az érett kollagén rostok alkotta hálószerkezet biztosítja (9,10,26). Az anasztomózis mechanikai stabilitását a gyógyulás során a kollagenolízis, szintézis és érési folyamatok közötti egyensúly biztosítja. Az anasztomózis vonalában mért alacsonyabb HP koncentráció a műtétet követő első napokban a kollagén mennyiség csökkenését (lebomlását) jelzi (9,10,18). A kollagén mennyiségének a növekedése a nyelőcsőfal (anasztomózis) mechanikai ellenállóképességének emelkedéséhez vezet (9,10,26, 54). Kísérleti adatok bizonyítják például, hogy a növekedési hormonnak az anasztomózisok gyógyulását serkentő hatása van, mivel fokozza a kollagén szintézist és növeli az anasztomózis mechanikai stabilitását, nyomástűrését (36), ugyanakkor pl. az 5-Fluorouracil és Levamisol kezelt állatoknál az anasztomózisokban a kollagén szintézis és nyomástűrés csökken (46). A gyógyuló anasztomózis „erősségét” nemcsak a kollagén rostok mennyisége, hanem a minősége (érettségi fok) is befolyásolja: a fiatal, intermedier és érett rostok közötti aránynak szerepe van az anasztomózis mechanikai stabilitásában (45). A kezdeti időszakban mért alacsony mechanikai szilárdságot nem követi mindig a kollagén mennyiségének arányos csökkenése. Ebben az esetben a csökkent stabilitást valószinűleg a fiatal, új kollagén rostok „éretlensége” okozta (15,16,18). A sebgyógyulás korai szakaszában a fiatal (I. típusú) kollagén rostok vannak túlsúlyban, amelyek gyengébbek és vékonyabbak (<0,6 µm). A sebgyógyulás későbbi szakaszában fokozatosan az éretlen kollagén rostok kezdetben intermedier, majd érett (III. típusú, 1,6-2,4 µm átmérőjű), kollagén rostokká alakulnak az inter-molekuláris kötések kialakulásával. Az I. típusú kollagének nem biztosítanak megfelelő mechanikai stabilitást az anasztomózisnak (csökken a repesztési nyomás). Vitatható, hogy a csökkent belső
64
nyomástűrést a kollagén mennyiségének csökkenése, vagy pedig az érett rostok hiánya okozza. A kollagén szintézis a traumát követően 1.-2. napon elkezdődik, majd a 3. napot követően az éretlen kollagén rostok fokozatosan polimerizálódnak, intermolekuláris keresztkötések jönnek létre (III. típusú kollagén kialkulása), amelyek növelik a kollagén rostok mechanikai stabilitását. A műtétet követő egy hét után az anasztomózis területében a kollagén mennyisége megnő (zömében éretlen, gyenge kollagén rostok), a második héten a folyamatot a fokozott szintézis és a beteljesedő érési folyamat dominálja (10). Ezzel párhuzamosan a posztoperatívum 3.-4. napján a mechanikai szilárdság (nyomástűrés) a legalacsonyabb, majd ezt követően indul fokozatos növekedésnek. Minden adat azt bizonyítja, hogy a posztoperatívum 4. napja körüli időszak a legkritikusabb az anasztomózis integritását és gyógyulását illetően (alacsony nyomástűrés, kevés kollagén, éretlen rostok) (23, 45, 54). A HP tartalom (content) független a bélfalat felépítő egyéb anyagok mennyiségi változásától, ezért a kollagén mennyiségét reálisabban tükrözi mint a koncentráció (15). A kezdeti szakban (első 3-4 nap) az anasztomózis nyomástűrése a meglévő, még le nem bontott kollagén rostok ellenállóképességén múlik. Megfigyelték, hogy kísérletes vastagbél anasztomózisoknál az első 4 napban a kollagenolízis dominál (kollagén koncentráció csökken), majd ezt az első hét után a beindult kollagén szintézis kiegyenlíti. Tehát abban az időszakban amikor a kollagén lebontása túlsúlyban, a szintézis pedig még kezdeti fázisban van, illetve a rostok éretlenek, a bélfal mechanikai rezisztenciája is alacsony (16). A HP koncentráció és tartalom változását összehasonlítva a két technika esetében eltérést nem lehetett kimutatni. Következtetésképp a szöveti gyógyulás biokémiai paraméterének vizsgálatával a két módszer között szignifikáns különbséget nem találtunk (64, 70). Ugyanakkor a repesztési nyomás és a kollagén mennyiségi változásai között lineáris összefüggés van mindkét anasztomózis típus esetében.
65
5.5. Az anasztomózis gyógyulásának szövettani kiértékelése A dehiszcenciák elkerülése érdekében a tápcsatornai anasztomózisoknál fontos a serosa réteg összefektetése (befele fordító anasztomózis). A serosa-réteg hiánya gyakoribb szövődmény arányt eredményez az extraperitoneális tápcsatornaszakasz esetében (nyelőcső, rectum) (54). Az anasztomózis vonalában észlelt fibroblastoknak, myo-fibroblastoknak a kollagén termelésében van szerepük, amely a submucosa és muscularis rétegekben raktározódik. A műtéti traumát követően a nyelőcsőfal rétegeiben értágulat, ödéma és a gyulladásos sejtek migrációja következik be. A sarjszövet megjelenése a gyógyulási folyamat proliferációs fázisát jelzi: dominál a kollagén szintézis, a submucosa réteg varrattartó képessége növekszik. Az anasztomózis gyógyulását több tényező befolyásolhatja: 1. vérellátás (hipovolémia, feszülő szövetek, külső vagy belső kompresszió, kiterjedt devaszkularizáció) 2. sebészi technika: megfelelő vérzéscsillapítás, atraumatikus szövetkezelés, a feszülés, torzió és a bél-lumen elzáródásának kerülése, stb. 3. anasztomózis típusa: egyrétegű, befele fordító kézi vagy a gépi anasztomózis gyógyhajlama jobb 4. kollagén szintézis: ezen folyamatot serkentő vagy gátló tényezők az anasztomózisok gyógyulását is befolyásolják (54). A gyulladásos reakció és szöveti regeneráció szövettani elemeit végigkísérve a gyógyulás folyamata során, nem észleltünk szignifikáns különbséget a jól, illetve elfogadhatóan gyógyuló anasztomózisok számában a kétféle technika esetében (70). Észlelhető eltérés a kétféle módszer között (anasztomózis zóna hossza) csak a 4. napos alcsoportnál volt. Annak ellenére, hogy szignifikáns különbség későbbiekben nem volt, általában a Valtrac anasztomózisok esetében egy kifejezettebb gyulladásos folyamatot észleltünk, amit a makroszkópos és a szövettani vizsgálat is alátámasztott (21,52). A műtét utáni első napokban a BAR anasztomózisoknál jelentkező intenzív gyulladásos folyamat ellenére a gyógyult anasztomózisok között különbséget nem ész-
66
leltünk, az egy hónapos alcsoportban az anasztomózis zóna hossza csaknem azonos volt a kétféle módszernél. Az irodalmi adatokhoz hasonlóan a Valtrac csoportban szűkületet egyetlen esetben sem észleltünk (52,58). Annak ellenére, hogy a kezdetben jelentkező akut gyulladás ebben a csoportban erősebb volt, a gyűrű kiürülését követően a szöveti reakció hamar regrediált és krónikus, fibrosishoz vezető gyulladás nem maradt vissza. A gépi anasztomózisok esetében a nyelőcsőfalban maradó, „szövetbarátnak” minősített kapcsok idegentest reakciót, krónikus gyulladást és hegesedést okozhatnak az esetek egy részénél (tanulmányunkban 11%-nál). Picrosirius-vörös festéssel és polarizációs mikroszkóppal a muscularis rétegben vizsgáltuk az új kollagén raktározódásának és maturizációjának folyamatát. A fiatal és az érett kollagén rostok közötti különbség a rostok vastagságában és a rostok közötti intermolekuláris keresztkötések mennyiségében van. Az érett rostok stabilabbak, vastagabbak (1,6-2,4 µm), több keresztkötést tartalmaznak. Ezek a rostok biztosítják az anasztomózis stabilitását, mechanikai ellenállóképességét (13,23,54), polarizációs fényben narancs-vörösre festődnek, és jól elkülöníthetők a fiatal, vékonyabb, zöld-sárgászöld festődésű rostoktól. Az intermedier érettségű rostok ugyan vastagok, azonban az intermolekuláris keresztkötések kissebb száma miatt ezek ugyancsak sárgászöld polarizációs színűek. Irodalmi adatoknak és a saját tapasztalatunknak megfelelően ez az egyszerű szövettani módszer alkalmas lehet arra, hogy az anasztomózisok gyógyulását a kollagénrostok érésén keresztül elemezhessük (13,45). Eredményeink alapján megállapítható, hogy a nyelőcsőanasztomózisok legsérülékenyebb periódusa a 4.-7. napok közötti időszak (16,18), amikor még egyáltalán nem, vagy csak fiatal, vékony kollagén rostok vannak jelen, amelyeknek az anasztomózis mechanikai stabilitásának fenntartásában kisebb a szerepe. A kollagén rosttípusok mennyiségi meghatározására jelen tanulmányunkban egy semiquantitatív módszert alkalmaztunk, amely azonban célunknak megfelelt: kifejeztük a kollagén rosttípusok százalékos arányának változását az anasztomózis készítésétől eltelt idő függvényében (70). Annak ellenére, hogy a kollagén mennyisége a 14. napos alcsoportoknál (mindkét módszerrel) a normál kontroll értékekhez hasonló értékeket mutat, ezen rostoknak
67
csak a fele változott már érett, vastag, mechanikailag stabil rostokká. A kollagén rostok maturizációja a 28. napos alcsoportnál válik csak teljessé. A BAR anasztomózisok esetében azonban a kollagén rostok érése (Picrosirius-vörös festésen) szignifikánsan nagyobb mennyiségben és korábban következett be. 5.6. Humán klinikai eredmények megbeszélése Kutya paratrachealis, nyaki nyelőcsőszakaszán a Valtrac gyűrű nem alkalmazható biztonsággal a magas dehiszcencia arány miatt (37,42). Ezt a nyelőcsőfalon kialakult ischémiás kompressziós sérülésekkel magyarázták, amelyeket a merev tracheafal és a csigolyatestek közvetlen közelsége okozott. Saját kísérleti eredményeink, illetve a kutya és humán nyelőcső tájanatómiai hasonlóságai ismeretében véleményünk szerint a biofragmentábilis anasztomózis gyűrűt a kézi vagy gépi anasztomózisok alternatívájaként használhatjuk a nyelőcsősebészetben, válogatott esetekben (nyaki feltárásból végzett, de jugulum alá kerülő “mély” nyaki és intrathorakális anasztomózisok). A gyűrű behelyezése és a nyaki, intrathorakális, intraabdominális anasztomózis elkészítése technikailag kivitelezhető. Az előzőekben leírt okok miatt a kifejezetten a nyakra kerülő anasztomózisok (rövid nyelőcsőcsonk) nem tekinthetők biztonságosnak. A serosaréteggel borított tápcsatornaszakaszhoz hasonlóan, ha megfelelő méretű és réstávolságú gyűrűt használunk, akkor intraoperatív technikai nehézségünk nem lehet. A felső mediasztinumban, a jugulum alatt (a kísérletes anasztomózisokhoz hasonlóan) elégséges hely van a Valtrac gyűrűvel egyesített nyelőcsőcsonk és gyomor számára, az anasztomózis nem került a trachea hátsó felszíne és a gerincoszlop közé, kompressziós sérülés nem keletkezhet. A mellkasban a hátsó mediasztinumban ugyancsak kompreszsziós sérülések keletkezése nélkül behelyezhető a Valtrac gyűrű, és kísérleti adataink bizonyítják, hogy a serosa réteggel nem borított nyelőcsövön készült biofragmentábilis anasztomózis is meggyógyul (59). Posztoperatív szakban a gyűrű ürülése a nyelőcsőből kissé lassúbb, gyakran ez csak három hét után következik be. Addig a beteg csak pépes ételeket fogyaszthat. A Valtrac gyűrűvel készült nyelőcsőanasztomózisok szövődményei nem gyakoribbak mint a hagyományos technikákkal készült anasztomózisok esetében észleltek.
68
Humán klinikai eredményeink is azt bizonyítják, hogy a nyelőcső azon szakaszain, ahol a gyűrűt külső kompresszió nem éri, biztonsággal és egyszerűen készíthető anasztomózis. A gyűrű behelyezéséhez külön nyílás a pótlásra használt szerven nem szükséges (mint a Stapler bevezetéséhez), a gyűrű a nyelőcső lumenét nyitva tartja, azonnal biztosítja az átjárhatóságot és ugyanazon technika alkalmazása szükséges minden helyezetben (vég a véghez, vég az oldalhoz anasztomózisok). Válogatott esetekben a Valtrac gyűrű a humán gyakorlatban is a hagyományos technikák biztonságos alternatívája lehet.
69
6. Következtetések A Staplerek bevezetése jelentősen forradalmasította a tápcsatornai anasztomózisok készítését: a technikailag nehezen kivitelezhető anasztomózisokat biztonságossá tette, csökkentette a sipolyképződés veszélyét. Murphy 110, Hardy 17 éve számolt be varratmentes, kompresszió elvén működő bélegyesítő módszeréről. Az utóbbi két évtizedben bebizonyosodott, hogy a BAR biztonsággal, a kézi és a gépi anasztomózisokkal egyenértékűként alkalmazható a peritoneummal borított tápcsatorna anasztomózisai esetében. Mivel az anasztomózisban idegen anyag nem marad vissza, ezért a szűkületképződés veszélye minimális. Jelen kísérletes tanulmányunkban a BAR alkalmazhatóságát vizsgáltuk egy olyan területen, ahol az anasztomózisok készítése technikailag nehéz, a speciális sebészanatómiai feltételek miatt pedig a gyógyulás gyakran szövődményes. A Valtrac és a gépi anasztomózisok gyógyulása klinikai, mechanikai, biokémiai és hisztológiai paramétereinek a nyomonkövetése és összehasonlítása alapján megválaszolhatók a Célkitűzésekben feltett kérdések. 1. Egyenértékűnek tekinthető-e a biofragmentábilis és gépi nyelőcső anasztomózis a szöveti regeneráció szempontjából ? A makroszkópos és szövettani elváltozások, repesztési nyomásértékek, a kollagén mennyiségi és minőségi változásai jó vagy elfogadható szöveti regenerációt bizonyítottak mindkét sebészi módszer esetében. Ennek alapján mindkét technika alkalmas
intrathorakális
nyelőcsőanasztomózisok
készítésére
kutyán,
kísérletes
körülmények között. Összességében nem észleltünk lényeges különbséget az anasztomózisok gyógyulásában a kétféle technika esetében. 2. Van-e különbség a Valtrac gyűrűvel vagy géppel egyesített nyelőcsőfal gyógyhajlamában ? BAR anasztomózisoknál az inszufficiencia 14,3%-os volt, a gépi anasztomózisok esetében a szűkületek 11 %-ban jelentkeztek. A Valtrac anasztomózisoknál az első hét folyamán a belső nyomástűrés szignifikánsan magasabb mint a gépi anasztomózisoké (jobb mechanikai stabilitás), ugyanakkor a gyulladásos reakció kifejezettebb és kiterjedtebb.
70
3. A Valtrac anasztomózis technikai kivitelezhetősége kutya intrathorakális nyelőcsövén. Biofragmentábilis anasztomózis gyűrűvel egyszerű, gyors és biztonságos anasztomózis készíthető a kutya intrathorakális nyelőcsőszakaszán a trachea bifurkáció feletti és alatti szakaszon. A gyűrű biztosítja mindazon anatómiai, élettani és mechanikai feltételeket, amelyek egy anasztomózis gyógyulásához szükségesek. A gyűrű ezáltal alkalmas serosa réteggel nem borított bélvégek (nyelőcső) egyesítésére. 4. Azonos biztonsággal alkalmazható-e a Valtrac gyűrű az intrathorakális nyelőcső bármely szakaszán? A proximális és disztális nyelőcső anasztomózisok szövődményeiben, gyógyhajlamában szignifikáns különbséget nem észleltünk. Lényeges technikai nehézségünk a lokalizációból adódóan nem volt. A kutya mediasztinumában elégséges hely van a BAR-ral egyesített nyelőcsővégek számára (a nyaki nyelőcsőszakaszra nem vonatkozik). Külső kompressziós ischémiás sérüléseket a nyelőcső vagy a trachea falán nem észleltünk. 5. A biofragmentábilis gyűrűvel készített nyelőcsőanasztomózis előnyei és hátrányai: Előnyök: -uniformizált anasztomózis technika, amely minden lokalizációban azonos, ezért elsajátítása könnyű -a módszer egyszerű, gyors és biztonságos -az anasztomózis belső nyomástűrése magasabb mint a gépi anasztomózisoké -a nyelőcső lumen azonnali és folyamatos átjárhatóságát biztosítja -lehetővé teszi az anasztomózis posztoperatív endoszkópos ellenőrzését -az anasztomózis elkészítéséhez nem szükséges külön gasztrotómia végzése -idegentest bentmaradása nélkül hoz létre szájadékot, amelynek késői gyógyulási viszonyai ideálisak (szűkületet nem eredményez) -költségkímélő: olcsóbb mint a Stapler
71
Hátrányok: -nem alkalmazható biztonsággal azokban a régiókban, ahol az anasztomózis közelében külső kompressziót okozó szervek találhatók (nyaki nyelőcsőszakasz) -a gyűrű kiürüléséig darabos táplálék fogyasztása nem lehetséges -költségemelő(?): drágább mint a kézi anasztomózis 6. A módszer bevezetése a klinikai gyakorlatba Kísérleti és humán klinikai eredményeink alapján a módszer tovább bővíti azt a technikai palettát, amely a nyelőcsősebészetben a biztonságos szájadékok kialakításában az utóbbi években a birtokunkba jutott. Megfelelően alkalmazva a Valtrac gyűrű a kézi és gépi anasztomózis technikák biztonságos alternatívája lehet (49). Öszesítve következtetéseinket: 1.
A Staplerrel és Valtrac gyűrűvel készített kísérletes intrathorakális nyelőcső
anasztomózisok szövődményei és gyógyulása között nincs szignifikáns különbség. 2.
A Valtrac nyelőcső anasztomózisok kezdeti mechanikai stabilitása szignifikánsan
magasabb a gépiekénél. 3.
Az endoszkópia alkalmas a Valtrac anasztomózisok korai posztoperatív
követésére, ellenőrzésére. 4.
A Valtrac alkalmas serosa réteggel nem borított tápcsatornaszakaszokon bizton-
ságos anasztomózis készítésére, az eredeti ajánlástól eltérően. 5.
Az anasztomózis gyógyulásában a kollagén gyarapodása mellett a rostok minő-
ségi változása (maturizáció) is fontos szerepet játszik. A biztos gyógyulást az érett rostok mennyiségének növekedése jelenti, ez a második hét végétől következik be. 6.
A kollagén mennyiség (koncentráció) és a belső nyomástűrés (repesztési
nyomás) között lineáris összefüggés van mindkét sebészi módszer esetében. 7.
Fenti kísérleti eredmények alapján a Valtrac gyűrűt humán nyelőcső anasz-
tomózisok készítésére is alkalmasnak tartjuk alternatív módszerként, válogatott esetekben.
72
7. Köszönetnyilvánítás Ez úton szeretném elsősorban köszönetemet és hálámat kifejezni Dr. Duca Sergiu kolozsvári sebész professzornak, Dr. Besznyák István professzor úrnak és Dr. Köves István főorvos úrnak, témavezetőmnek, akiktől a sebész mesterséget és annak szeretetét tanultam. Külön hálával tartozom Köves főorvos úr önzetlen támogatásáért a nehéz percekben és a kísérleti műtétek gyakorlati kivitelezésében nyújtott segítségéért. Köszönetemet fejezem ki Dr. Kásler Miklós professzor úrnak, az Országos Onkológiai Intézet főigazgató főorvosának a fokozatszerzés támogatásáért, Dr. Jeney András professzor úrnak, aki a Doktori Iskola Onkológia Programjához való csatlakozásomat lehetővé tette. Köszönöm az Országos Onkológiai Intézet Általános és Mellkassebészeti Osztálya orvosainak, nővéreinek, műtősnőinek és munkatársainak az utóbbi évek során a munkavégzéshez biztosított nyugodt hátteret és türelmet. Dr. Kralovánszky Juditnak, témavezetőmnek, az OOI. Klinikai Kísérleti Laboratóriumi Osztály vezetőjének a kísérletes munka és jelen dolgozat elkészülte folyamán tanusított önzetlen és értékes szakmai segítségért külön köszönettel és hálával tartozom. Ugyanakkor köszönöm a KKLO osztály dolgozóinak (Pandi Erzsébet vegyésznek, Osztafin Sándorné, Kútvölgyi Ferencné laborasszisztenseknek) a biokémiai vizsgálatok elvégzésében, és Bódi Árpádné adminisztrátornak a dolgozat számítógépes szerkesztésében adott segítséget. Köszönettel tartozom Dr. Németh Tibor, az Állatorvostudományi Egyetem Sebészeti és Szemészeti Klinika tanársegédének, Kovács Réka és Boronkay Zita hallgatóknak, Dr. Tóth József professzor úrnak, valamint a klinika összes dolgozójának a műtétek kivitelezésében és az állatok gondozásában való együttműködésért. Dr. Orosz Zsolt patológus főorvosnak és Gáspár Katalin szakasszisztensnek a minták feldolgozásában és a patológiai vizsgálatok elvégzésében nyújtott segítségért tartozok köszönettel. Köszönet illeti Kovács Zsuzsannát a Comesa Kft., és Pesthy Pált a Davis&Geck képviselőit, akik a tanulmányhoz szükséges eszközöket bocsátották rendelkezésemre.
73
A kísérletes munka anyagi hátterét a „Daganatok Sebészete” Alapítvány biztosította, köszönet érte (szponzorok: Chemol Ker Rt., Colonia Biztosító, EGIS, Hungaropharma Rt., MASPED, Magyar Fejlesztési Bank). Hálásan köszönöm Hideg Klára közgazdásznak a tanulmány anyagi hátterének megszervezésében adott támogatását. Meg szeretném köszönni Komáromy Sándor videotechnikusnak a tanulmány foto- és videodokumentációjának elkészítését, valamint Vargyas Lajosné, Ábelné Szatmári Judit és Dobosné Benzsay Paula könyvtárosoknak az irodalmi adatok feldolgozásában nyújtott segítséget. Végezetül köszönet szüleimnek, akik mindig, mindenben, feltétel nélkül támogattak.
Budapest, 2002. Január Dr.Kovács Tibor
74
8. Irodalomjegyzék
1. Henroz: Bélegyesítés módszere. In: A nevezetesebb sebészi véres műtételek. Trattner-Károlyi, Pest, 1839 2. Murphy
J
B:
Cholecysto-intestinal,
gastro-intestinal,
entero-intestinal
anastomosis, and approximation without sutures. Med Rec., 42 (665): 104-113, 1892 3. Hültl H: II. Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie, Budapest, 1908. Pester Med.-Chir. Presse 45: 108-110, 121-122, 1909 4. Saint J H, Mann F C: Experimental surgery of the esophagus. Arch Surg. 18: 2324-2338, 1929 5. Gavriliu D: Elemente de anatomia chirurgicala. In: Chirurgia esophagului. Bucuresti, Editura Medicala, 1957, pp. 13-30 6. Sweaet F, Puchtler M, Rosenthal S: Sirius red F3 BA as a stain for connective tissue. Arch Path. 78: 69, 1964 7. Ibbott F A: Amino acids and related substances. In: Clinical Chemistry-Principles and Technics, Henry, R J, Cannon D C, Winkelmann, J W editors, New York, Harper & Row Publishers, 1974, pp. 608-614 8. Junqueira L C U, Bignolas G, Brentani R R: Picrosirius staining plus polarization microscopy, a specific method for collagen detection in tissue sections. Histochemical Journal. 11: 447-455, 1979 9. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B: Healing of Experimental Colonic Anastomoses. III. Collagen Metabolism in the Colon After Left Colon Resection. Am J Surg. 139: 398-405, 1980 10. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B: Healing of Experimental Colonic Anastomoses. IV. Effect of Suture Technique on Collagen Metabolism in the Colonic Wall. Am J Surg. 139: 406-413, 1980
75
11. Ravitch M M, Brolin R, Kolter J, Yap S: Studies in the Healing of Intestinal Anastomoses. World J Surg. 5: 627-637, 1981 12. Ballantyne G H: The Experimental Basis of Intestinal Suturing. Effect of Surgical Technique, Inflammation, and Infection on Enteric Wound Healing. Dis Colon Rectum. 27: 61-71, 1984 13. Szendrői M, Vajta G, Kovács L, Schaff Zsuzsa, Lapis K: Polarization colours of collagen fibres: a sign of collagen production activity in fibrotic processes. Acta Morphol Hun. 32(1): 47-55, 1984 14. Hardy T G, Pace W G, Maney J W, Katz A R, Kaganov A L: A Biofragmentable Ring for Sutureless Bowel Anastomosis. An Experimental Study. Dis Colon Rectum. 28: 484-490, 1985 15. Jönsson K, Jiborn H, Zederfeldt B: Comparison of healing in the left colon and ileum. Acta Chir Scand. 151: 537-541, 1985 16. Jönsson K, Jiborn H, Zederfeldt B: Mechanical and Biochemical Alterations in the Intestinal Wall Adjacent to an Anastomosis. Am J Surg. 151: 387-390, 1986 17. Hardy T G, Aguilar P S, Stewart W R C, Katz A R, Maney J W, Costanzo Jane T, Pace W G: Initial Clinical Experience with a Biofragmentable Ring for Sutureless Bowel Anastomosis. Dis Colon Rectum. 30 (1): 55-61, 1987 18. Jönsson K, Jiborn H, Zederfeldt B: Collagen Metabolism in Small Intestinal Anastomosis. Am J Surg. 154: 288-291, 1987 19. Imre J, Kiss J: Műtétek a nyelőcsövön. In: Sebészeti műtéttan, Littmann I, Berentey Gy szerk., Medicina Kiadó, Budapest, 1988, pp. 158-203 20. Maney J,W, Katz A R, Li L K, Pace W G, Hardy T G: Biofragmentable bowel anastomosis ring: Comparative efficacy studies in dogs. Surgery. 103: 56-62, 1988 21. Cahill C J, Betzler J A , Gruwez J J, Pate J-C, Zederfeldt B: Sutureless large bowel anastomosis: European experience with the biofragmentable anastomosis ring. Br J Surg. 76: 344-347, 1989
76
22. Corman M L, Prager E D, Hardy T G, Bubrick M P, Valtrac (BAR) Study Group: Comparison of Valtrac Biofragmentable Anastomosis Ring with Conventional Suture and Stapled Anastomosis in Colon Surgery. Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. Dis Colon Rectum. 32: 183-187, 1989 23. Dayan D, Hiss Y, Hirshberg A, Bubis J J, Wolman M: Are the polarization of Picrosirius red-stained collagen determined only by the diameter of the fibers? Histochemistry. 93: 27-29, 1989 24. Fekete F, Gayet B, Place S, Biagini J: Four hundred esophageal anastomoses with a stapler. Int Surg. 74: 69-72, 1989 25. Croston J K, Jacobs D M, Kelly P H, Feeney D A, Johnston G R, Strom R L, Bubrick M P: Experience with the Biofragmentable Anastomotic Ring (BAR) in Bowel Preoperatively Irradiated with 6000 rad. Dis Colon Rectum. 33: 222-225, 1990 26. Hendriks T, Mastboom W J B: Healing of Experimental Intestinal Anastomoses. Parameters of Repair. Dis Colon Rectum. 33: 891-901, 1990 27. Müller J M, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichlmaier H: Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg. 77: 845-857, 1990 28. Zederfeldt B, Jiborn H, Ekelund G: Sutureless colonic anastomoses. Langenbecks Arch Chir. 375: 181-185, 1990 29. Bubrick M P, Corman M L, Cahill C J, Hardy T G, Nance F C, Shatney C H, BAR
Investigational
Group:
Prospective,
Randomized
Trial
of
the
Biofragmentable Anastomosis Ring. Am J Surg. 161: 136-143, 1991 30. Bundy C A, Zera R T, Onstad G A., Bilodeau Laura L, Bubrick M P.: Comparative surgical and colonoscopic appearance of colon anastomoses constructed with sutures, staples, and the biofragmentable anastomotic ring. Surg Endosc. 6: 18-22, 1992 31. Horváth Ö P, Zentai Gabriella, Tóth Anikó, Vereczkei Zsuzsanna, Oláh T, Karácsonyi S: A cervicalis oesophago-gastrostomiás anastomosisok korai és késői
77
szövődményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei. Magy Seb. 45: 249-256, 1992 32. Horváth Ö P: A nyelőcsőpótlás késői szövődményei. Magy Seb. 45: 179-182, 1992 33. Bundy C A, Jacobs D M, Zera R T, Bubrick M P: Comparison of bursting pressure of sutured, stapled and BAR anastomoses. Int J Colorect Dis. 8: 1-3, 1993 34. Dietz U.A.: Estudo da taxa de hidroxiprolina tecidual nos diversos segmentos do canal alimentar normal de cães pelo método fotocolorimétrico utilizando o reativo de Ehrich. Master’s thesis. Universidade Federal do Paraná, Brazil, 1993 35. Gullichsen R, Ovaska J, Havia T, Yrjana J, Ekfors T: What Happens to the Valtrac Anastomosis of the Colon? A follow-up Study. Dis Colon Rectum. 36: 362-365, 1993 36. Christensen H, Oxlund H: Growth hormone increases the collagen deposition rate and breaking strength of left colonic anastomoses in rats. Surgery. 116(3): 550556, 1994 37. Dietz U A : Eine experimentelle Vergleichsstudie zur Nahttechnik von ösophagoösophagealen Anastomosen im Halsbereich. Handnaht vs mechanische NahtBAR. Inaugural-Dissertation, Würzburg, l994 38. Faller J, Balogh I, Ráth Z: A nyelőcsőrák diagnosztikájának és terápiájának néhány kérdése 5 éves beteganyagunk tükrében. Magy Seb. 47: 321-331, 1994 39. Fansler R E, Mero K, Steinberg S M, Mcswain N. E, Flint L M., Ferrara J J: Utility of the Biofragmentable Anastomotic Ring in Traumatic Small Bowel Injury. Am Surgeon. 60: 379-383, 1994 40. Lee Y, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T: Factors Affecting Leakage Following Esophageal Anastomosis. Surgery Today. 24: 24-29, 1994 41. Debus E S, Geiger D, Lünstedt B, Schultz U, Thiede A: Biofragmentable Anastomosis Ring, Stapler, Hand Suture: A Comparison of Three Different
78
Anastomotic Procedures in the Large Bowel of Pigs. In: Compression Anastomosis by Biofragmentable Rings, Engemann R, Thiede A editors, BerlinHeidelberg, Springer-Verlag, 1995, pp. 25-34. 42. Dietz U A, Czeczko N G, Polonio B, Repka J C D, Mulinari A, Engemann R, Thiede A: Hand-Sewn Anastomosis Versus Biofragmentable Anastomosis Ring in the Cervical Esophagus of Dogs: A Comparative Experimental Study. In: Compression Anastomosis by Biofragmentable Rings, Engemann R, Thiede A editors, Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 1995, pp. 35-43 43. Han S L, Nagao T, Kita J, Uchida H: Esophageal Transection Using a Biofragmentable Anastomosis Ring in Dogs. Surg Today. 25: 802-805, l995 44. Lexer G W, Santoro R, Partensky C, Mokros W, Laterza E, Prete F: Biofragmentable Anastomosis Rings in the Upper Gastrointestinal Tract. In: Compression Anastomosis by Biofragmentable Rings, Engemann R, Thiede A editors, Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 1995, pp.61-85 45. Rabau M Y, Hirschberg A, Hiss Y, Dayan D: Intestinal Anastomosis Healing in Rat: Collagen Concentration and Histochemical Characterization by Picrosirius red Staining and Polarizing Microscopy. Exp Mol Pathol. 62(3): 160-165, 1995 46. de Waard J W, Wobbes T, de Man B M., van der Linden C J, Hendriks T: Postoperative levamisole may compromise early healing of experimental intestinal anastomoses. Br J Cancer. 72(2): 456-460, 1995 47. Kovács T, Köves I, Sulyok Z, Besznyák I: Initial Clinical experience with the biofragmentable anastomosis ring Valtrac for intraperitoneal bowel surgery. Eur J Surg Oncol 22: 402, 1996 (Abstr.) 48. Kovács T, Köves I, Sulyok Z, Besznyák I: Safe alternative to conventional anastomosis techniques: initial experience with the biofragmentable anastomosis ring Valtrac. Br J Surg 83 (2): 39, 1996 (Abstr.) 49. Köves I, Kovács T, Besznyák I: BAR-Valtrac kompressziós anasztomózis gyűrűvel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magy Seb. 49: 470-479, 1996
79
50. Moran B J: Stapling instruments for intestinal anastomosis in colorectal surgery. Br J Surg. 83: 902-909, 1996 51. Rebuffat C, Rosati R, Fumagalli U, Varoli F, Roviaro G, Peracchia A: Experimental oesophagogastric anastomosis: preliminary report of a new compression device that also fragments. Br J Surg. 83: 1616-1619, 1996 52. Debus E S, Geiger D, Sailer M A, Thiede A: BAR versus stapler versus handsewn anastomosis: a comparative study in the rectum of the pig. Br J Surg. 84(Suppl. 2): 67, 1997 (Abstract) 53. Påhlman L, Ejerblad S, Graf W, Kader F, Kressner U, Lindmark G, Raab Y: Randomized trial of a biofragmentable bowel anastomosis ring in high-risk colonic resection. Br J Surg. 84: 1291-1294, 1997 54. Thornton F J, Barbul A: Healing in the Gastrointestinal Tract. Surg Clin N A. 77: 549-573, 1997 55. Di Castro A, Biancari F, Brocato R, Adami E A, Truosolo B, Massi G: Intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring. Am J Surg. 176: 472-474, 1998 56. Kovács, T., Köves, I., Vámosi, N.I., Németh,T.: Biofragmentable anastomosis ring used for esophageal anastomosis: experimental and early clinical results. Eur J. Surg Oncol. 24: 252, 1998 (Abstr.) 57. Kovács T, Köves I, Orosz Zs, Kralovánszky J: Biofragmentábilis gyűrűvel készült nyelőcsőanasztomózisok: kísérletes és korai klinikai eredmények. Magy Seb. 51: 137, 1998 (Abstr.) 58. Thiede A, Geiger D, Dietz U A, Debus E S, Engemann R, Lexer G C, Lünstedt B, Mokros,
W:
Overview on Compression
Anastomoses:
Biofragmentable
Anastomosis Ring Multicenter Prospective Trial of 1666 Anastomoses. World J Surg. 22: 78-87, 1998 59. Kovács T, Köves I, Mészáros I: Biofragmentábilis anasztomózis gyűrű a nyelőcsősebészetben. Magy Seb. 52: 247-252, 1999
80
60. Oláh T, Szendrényi V, Lázár Gy, Szentpáli K, Balogh Á: A Valtrac biofragmentábilis anasztomózis gyűrűvel készített oesophagogastricus anasztomózisok. Magy Seb. 52: 129-132, 1999 61. Szűcs G, Kiss J I, Péter L, Hanyik J, Almássy S: Süllyesztett anasztomózis a nyelőcső és gyomorsebészetben. Magy Seb. 52: 69-73, 1999 62. Cossu Maria Laura, Coppola M, Fais E, Ruggiu M, Spartá C, Profili S, Bifulco V, Meloni GB, Noya G: The Use of the Valtrac Ring in the Upper and Lower Gastrointestinal Tract, for Single, Double, and Triple Anastomoses: A Report of 50 Cases. Am Surgeon, 66: 759-762, 2000 63. Kovács T, Németh T, Orosz Zs, Köves I: Endoscopy and autopsy follow-up of biodegradable esophageal anastomoses in dogs. Acta Vet Hun. 49: 451-463, 2001 64. Kovács T, Köves I, Pandi E, Németh T, Kralovánszky J: Bursting Strength and Collagen
Content
Changes
in
Esophageal
Anastomoses.
Comparative
Experimental Study in Dogs. Ann Chir Gyn. 90 (4): 266-270, 2001 65. Szűcs G, Tóth I, Bráth E, Gyáni K, Mikó I: Nyelőcsővel készült süllyesztett és más gyakrabban alkalmazott anasztomózis változatok belső nyomástűrésének vizsgálata modellkísérletekben. Magy Seb. 54: 239-244, 2001 66. Vörös A, Ender F, Jakkel T, Cserepes É, Tóta J, Szántó I, Ereifej S, Seli A, Farsang Z, Kesserű B, László Sz, Polányi Cs: Nyelőcső anasztomózisokról: 1460 műtét tapasztalata alapján. Magy Seb. 54: 132-137, 2001 67. Kovács T: BAR-Valtrac anastomosis a tápcsatorna-sebészetben. In: Köves I, Czeyda-Pommersheim F, Kovács T: Gépi varrattechnika a tápcsatorna és a tüdő sebészetében, Medicina Kiadó Rt., 2001, pp. 119-149 68. Liebermann-Meffert D, Duranceau A, Stein H J: Anatomy and Embriology. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Vol. I. Esophagus, Orringer M B, Heitmiller R editors, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2002, pp.3-39
81
69. Orringer M B: Complications of Esophageal Surgery. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Vol. I. Esophagus, Orringer M B, Heitmiller R editors, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2002, pp. 443-472 70. Kovács T, Köves I, Orosz Zs, Németh T, Pandi Erzsébet, Kralovánszky Judit: Healing of Esophageal Anastomoses Performed with the Biofragmentable Anastomosis Ring versus EEA Stapler. Comparative Experimental Study in Dogs. World J Surg. (közlés alatt)
82
9. Saját közlemények 9.1. Értekezés témájával összefüggő közlemények és idézhető absztraktok 1. Kovács T, Köves I, Sulyok Z, Besznyák I: Initial Clinical experience with the biofragmentable anastomosis ring Valtrac for intraperitoneal bowel surgery. Eur J Surg Oncol 22: 402, 1996 (Abstr.) (IF: 0,656) 2. Kovács T, Köves I, Sulyok Z, Besznyák I: Safe alternative to conventional anastomosis techniques: initial experience with the biofragmentable anastomosis ring Valtrac. Br J Surg 83 (2): 39, 1996 (Abstr.) 3. Köves I, Kovács T, Besznyák I: BAR-Valtrac kompressziós anasztomózis gyűrűvel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magy Seb 49: 470-479, 1996 4. Kovács T, Köves I, Orosz Zs, Kralovánszky J: Biofragmentábilis gyűrűvel készült nyelőcsőanasztomózisok: kísérletes és korai klinikai eredmények. Magy Seb 51: 137, 1998 (Abstr.) 5. Kovács T, Köves I, Vámosi N I, Németh T: Biofragmentable anastomosis ring used for esophageal anastomosis:experimental and early clinical results. Eur J Surg Oncol 24: 252, 1998 (Abstr.) 6. Kovács T, Köves I, Mészáros I: Biofragmentábilis anasztomózis gyűrű a nyelőcsősebészetben. Magy Seb 52: 247-252, 1999 7. Kovács T, Köves I, Pandi E, Németh T, Kralovánszky J: Bursting Strength and Collagen Content Changes in Esophageal Anastomoses. Comparative Experimental Study in Dogs. Ann Chir Gyn 90(4): 266-270, 2001 (IF: 0,550) 8. Kovács T, Németh T, Orosz Zs, Köves I: Endoscopy and autopsy follow-up of biodegradable esophageal anastomoses in dogs. Acta Vet Hun, 49: 451-463, 2001 (IF:0,511) 9. Kovács T, Köves I, Orosz Zs, Németh T, Pandi E, Kralovánszky J: Healing of esophageal Anastomoses Performed with the Biofragmentable Anastomosis Ring versus EEA Stapler. Comparative Experimental Study in dogs. közlés alatt Word J Surg
83
Könyvfejezet: Kovács T.: BAR-Valtrac anastomosis a tápcsatorna-sebészetben. In: Köves I, CzeydaPommersheim F, Kovács T: Gépi varrattechnika a tápcsatorna és a tüdő sebészetében. Medicina Kiadó Rt., Budapest, pp.119-149, 2001
Diplomadolgozatok: 1. Kovács Réka Erzsébet: Valtrac-típusú biofragmentábilis anasztomózis gyűrűvel (BAR) végzett nyelőcsőanasztomózis kísérletes tapasztalatai kutyában. Témavezető: Németh T, Kovács T, Állatorvostudományi Egyetem, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika, 1997 2. Boronkay Zita: Nyelőcső-anasztomózisok készítése sebészeti körvarrógéppel (Stapler) kutyáknál. Témavezető: Németh T, Kovács T, Állatorvostudományi Egyetem, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika, 1999 9.2. Egyéb közlemények 1. Duca S, Kovács T, Popa E L: The transcystic approach in the surgery of the main biliary pathway-value and limitations. Chirurgia, 4: 253-261, 1987 2. Duca S, Popa E L, Acalovschi I, Negreanu A, Kovács T: Multiple reinterventions after vagotomy associated with pyloroplasty for duodenal ulcer. Chirurgia, 1: 59-62, 1988 3. Duca S, Kovács T, Popa E L: L’utilisation du canal cystique en chirurgie biliaire. Clujul Medical, 3: 213-219, 1988 4. Duca S, Popa E L, Kovács T, Acalovschi I, Ban A, Calin D: Cephalic duodenopancreatectomy with conservation of the pylorus in the treatment of malignant ampulla of Vater. Chirurgia, 1: 28-39, 1991 5. Duca S, Chirileanu T, Acalovschi I, Vlad L, Funariu Gh, Paraian I, Popa E.L, Kovács T, Iancu C, Pop F, Pascu L, Draghici A.: Late interventions after surgical treatment of gastric and duodenal ulcers. Chirurgia, 1: 19-31, 1992 6. Duca S, Popa M, Popa E L, Kovács T, Fleseriu M, Badea R, Toma L: Giant hydatid cyst of the spleen associated with abdominal echinococcosis. Clujul Medical, 1: 81-85, 1992
84
7. Duca S, Iancu C, Cazacu M, Popa E L, Kovács T, Munteanu D, Pop F: Late reoperations following surgical therapy of gastric and duodenal ulcers. Rom. J. Gastroenterology, 1: 25-31, 1993 8. Kovács T, Besznyák I, Köves I: Ormond kór és vesetumor együttes előfordulása. Magy Seb, 4: 229-234, 1993 9. Kovács T, Orosz Zs, Sápi Z ,Besznyák I: A cseplesz multiplex fibrosus pseudotumora. Orv Hetil, 42: 2317-2319, 1996 10. Sztán M, Besznyák I, Kovács T, Tóth J, Számel I, Oláh E: Lack of correlation between survival and allele loss on Chromosome 7q31-32 in primary breast cancer. Path.Oncol. Res., 2: 48-51, 1996 11. Kovács T, Besznyák I, Köves I, Petri Klára: Ormond’s Disease. Acta Chir Hun, 35: 339350, 1995/1996 12. Köves I, Besznyák I, Pommersheim F, Kovács T, Farkas E: Terhesség és colorectalis rák. Orv Hetil, 49: 2733-2736, 1996 13. Farkas E, Orosz Zs, Kovács T, Köves I: Az emlősarcomák kezelésében szerzett tapasztalataink. Orv Hetil, 4: 195-198, 1997 14. Kovács T, Besznyák I, Farkas E, Molnár Zsuzsa, Orosz Zs: Primer emlő lymphomák. Magy Seb.. 50: 131-134, 1997 15. Köves I, Besznyák I, Kovács T, Pommersheim F, Farkas E: Az anorectalis melanomákról. Magy Seb, 50: 97-l00, 1997 16. Köves I, Besznyák I, Farkas E, Pommersheim F, Kovács T: A suprapubicus (Cystofix) katéter használatának előnyei a colo-rectalis daganatsebészetben. Magy Seb, 50: 17-20, 1997 17. Kovács T, Köves I, Tóth Erika, Kormos M, Furák A: Panaszokat nem okozó thymus haemangioma esete. Medicina Thor, LIII, 4: 145-147, 2000 18. Polgár Cs, Orosz Zs, Kovács T, Fodor J: Conservative surgery without radiotherapy is not appropriate treatment for mammary Paget disease: Comparison of the EORTC Study to a retrospective series of 33 patients treated with cone excision alone. Cancer (C-035801), közlésre elfogadva, 2001 (IF: 3,611) 19. Kralovánszky J, Köves I, Orosz Zs, Katona Csilla, Tóth Katalin, Rahóty P, Czeglédi F, Kovács T, Budai B, Hullán L, Jeney A: Prognostic Significance of the Thymidilate
85
Biosynthetic Enzymes in Human Colorectal Tumors. Oncology, közlésre elfogadva,2001 (IF: 2,584) 20. Péley G, Köves I, Sinkovics I, Farkas E, Dubecz S, Kovács T, Keresztes S, VámosiNagy I: Az őrszem nyirokcsomó-biopszia jelentősége a daganat sebészetben. LAM közlésre elfogadva, 2002 Könyvfejezet 1. Köves I, Farkas E, Kovács T: Amit az emlőről és betegségeiről tudni kell. Kossuth Kiadó Rt, l998, pp. 9-12, 34-45, 68-78. 2. Besznyák I, Tóth L, Köves I, Rahóty P, Liszka Gy, Kovács T: Diagnostische und therapeutische Standards in der chirurgischen Behandlung von Lungenmetastasen. In: Standards in der Chirurgie 2000, Waclawiczek H. W., Boeckl O. szerk., W. Zuckschwerdt Verlag München-Bern-Wien-New York, 2000, pp. 82-84.
86
Összefoglaló A biofragmentábilis anasztomózis gyűrű (BAR) egy olyan bélegyesítő eszköz, amely felszívódó anyagból készül és befele fordító kompressziós anasztomózist hoz létre. A módszert serosával fedett tápcsatornaszakaszok egyesítésére javasolták biztonsággal (47,49)*. A nyelőcső sebé-szetben való alkalmazhatósága még nem bizonyított. Tanulmányunkban az átvágott és Valtrac gyűrűvel vagy EEA varrógéppel egyesített intrathorakális nyelőcső gyógyhajlamát vizsgáltuk a szöveti regeneráció paraméterei (in vivo endoszkópia, makroszkópos vizsgálat, repesztési nyomás (BS), kollagén tartalom (HP), hisztológiai vizsgálat) időbeni változásának követésével. 48 keverék kutyát két csoportba soroltunk (30 BAR, 18 Stapler) és a követési vizsgálatokat a 4., 7., 14. és 28. napokon végeztük el. A halálozás 13,3 % volt (4 BAR eset), kettőnél a halál oka a műtéttel nem függött össze, ezeket a tanulmányból kizártuk. A BAR csoportban 4 dehiszcenciát észleltünk (14,3%), a Stapler csoportban halálozás, inszufficiencia nem volt, azonban két esetben szűkületet észleltünk (eltérés nem szignifikáns). Az endoszkópia 69,2%-os szenzitivitással észleli a nyálkahártya kóros elváltozásait (haematoma, eróziók) (63). A BS szignifikánsan magasabb volt a BAR csoportban az első hét folyamán, a 14. naptól kezdődően az értékek csaknem azonosak voltak. A HP koncentráció és tartalom szignifikánsan alacsonyabb volt a 4. és 7. napokon, illetve a referencia értékekhez közeli a 14. naptól, mindkét technika esetében (64). A gépi anasztomózisok makroszkópos és szövettani gyulladásos reakciója mérsékeltebb volt, a regeneráció korábban kezdődött, azonban a különbség a BAR-hoz viszonyítva nem volt szignifikáns. Az új (fiatal) kollagén rostok raktározódása a muscularis rétegben a 7. napon kezdődött el, a rostok érése a 14. napon már előrehaladott volt (~50%), a BAR anasztomózisoknál a folyamat szignifikánsan előrehaladottabb volt. A Staplerrel és Valtrac gyűrűvel készített kísérletes intrathorakális nyelőcső anasztomózisok szövődményei és gyógyulása között nincs szignifikáns különbség. A BAR anasztomózisok kezdeti mechanikai stabilitása szignifikánsan nagyobb a gépiekénél. Az endoszkópia alkalmas a BAR anasztomózisok korai posztoperatív követésére. A BAR alkalmas serosa réteggel nem borított tápcsatorna-szakaszokon biztonságos anasztomózis készítésére. Az anasztomózis gyógyulásában a kollagén gyarapodása mellett a rostok minőségi változása is fontos szerepet játszik (70). A biztos gyógyulást a rostok maturizációja jelenti, ez a 14. nap után következik be. A kollagén mennyisége és a belső nyomástűrés között lineáris összefüggés van. Kísérletes eredményeinket klinikai eredményeink is alátámasztották (59).
*
A zárójelben feltüntetett számok az értekezés irodalomjegyzékében szereplő számokat jelentik.
87
Abstract The Biofragmentable Anastomosis Ring (BAR) is a mechanical device composed of absorbable material, performs an inverted anastomosis by atraumatic compression. It is a safe method recommended for bowel ends covered by serosal layer (47,49)*. The feasibility for esophageal surgery hasn’t been proved yet. The healing of transsected intrathoracic esophagus anastomosed with BAR versus EEA Stapler on an experimental dog model has been compared by evaluating on defined time points after surgery (4th, 7th, 14th, 28th day) the parameters of tissue repair: in vivo endoscopy, macroscopic gross examination, bursting strength (BS), collagen (HP) content and histology (H&E and Picrosirius-red staining for collagen). 48 mongrel dogs were randomly separated into two groups (30 BAR, 18 Stapler) and parameters evaluated after sacrification on certain days. Mortality was 13,3 % (4 BAR cases) with two deaths not related to surgery (excluded). We had four leaks in the BAR group (14,3%) and no leaks or deaths but two strictures in the Stapler group. Oesophagoscopy is a feasible procedure (overall sensitivity 69,2%) to detect mucosal lesions and may help predict normal or compromised healing (63). BS was significantly higher in the BAR group during the first week with values almost equal from the 14th day, in both groups. HP rate was significantly reduced on the 4th and 7th days, and values close to the reference from the 14th day with both techniques (64). Stapled anastomoses showed less pronounced macroscopic and histologic inflammation, earlier start of regeneration, but the difference was not significant as compared to the BAR. Accumulation of new collagen fibers (green polarization color) started on the 7th day, and maturation (orange-red polarization color) was advanced on the 14th day, but the maturation was significantly more advanced in the BAR group (70). Clinical data, BS, HP and histological changes proved a normal tissue repair with no significant difference, showing that both methods are suitable to perform anastomoses on the intrathoracic esophagus in mongrel dogs. The higher mechanical stability of the BAR could suggest the feasibility of the method in conditions where higher mechanical strength is required. There is linear correlation between the BS and HP content of the anastomosis. Both quantitative and qualitative changes of the collagens have important role in the healing of esophageal anastomoses. The BAR is a simple, quick and safe method to perform intrathoracic esophageal anastomoses in dogs and could be considered an alternative procedure to stapled anastomoses. Experimental data were confirmed by our clinical results (59).
*
The numbers in brackets correspond to numbers from the References.
88
