Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
formulieren overzicht Hieronder volgt een overzichtslijst van de verschillende formulieren die ondergetekende heeft ingevuld. De vertrouwenspersoon(-en) is (zijn) door mij persoonlijk op de hoogte gebracht van de bewaarplek van deze documenten.
van belang
reeds verzorgd
betreft
van belang
reeds verzorgd
betreft
•
•
persoonlijke gegevens
•
•
vertrouwenspersonen
•
•
overige contactpersonen
•
•
adreslijst
adreslijst volgblad(en)
•
•
bankgegevens
bankgegevens pincodes
•
•
spaarrekeningen
spaarrekeningen pincodes
•
•
overige financië le gegevens
overige financië le gegevens pincodes
•
•
lopende periodieke betalingen
lopende periodieke betalingen pincodes
•
•
leningen
•
•
giften en schenkingen
•
•
status eigen woonruimte
•
•
status gehuurde woonruimte
•
•
status automobiel verzekeringen
pensioen
abonnementen
internet
lidmaatschappen
huisdieren
testament / voogdij
euthanasie
verzorging plechtigheid
opbaring
•
•
codicil en donorcodicil
•
•
begraven of cremeren
•
•
kennisgevingen
•
•
muziekwensen
•
•
bloemen en omlijsting
checklist en formulieren: formulieren overzicht Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
persoonlijke gegevens naam
vrouw
•
man
•
voornamen adres postcode/plaats
land
geboorteplaats
geboorteland
geboortedatum
nationaliteit
geloof gehuwd met weduwe/weduwnaar van gescheiden van anders met
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld.
plaats en datum
checklist en formulieren: persoonlijke gegevens Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
vertrouwenspersonen naam voornamen adres postcode/plaats land telefoon email
naam voornamen adres postcode/plaats land telefoon email
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld.
plaats en datum
checklist en formulieren: vertrouwenspersonen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
overige contactpersonen naam en voornaam hoedanigheid adres postcode/plaats land telefoon email
naam en voornaam hoedanigheid adres postcode/plaats land telefoon email
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld.
plaats en datum
checklist en formulieren: overige contactpersonen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
adreslijst
De navolgende adreslijst is onderverdeeld in een aantal groepen: f
= familie en beste vrienden
k
=
overige vrienden, kennissen en anderen
w
= contacten uit de directe werkomgeving
z
=
zakelijke contacten (en overig)
kt
= deze persoon uitnodigen voor koffietafel (of anderszins)
Bovenstaande aanduiding vergemakkelijkt de keuze van vorm van kennisgeving. Mogelijk krijgt niet iedereen eenzelfde kennisgeving (maar bijvoorbeeld ook een uitnodiging voor de koffietafel of andere vorm van samenkomst na de begrafenis/ crematie). In onderstaande formulier kunnen naam, adres en plaats worden ingevuld en categorie worden aangegeven. Daarnaast kunt u ook aangeven dat u betreffend persoon wilt uitnodigen voor de koffietafel. totaal aantal ingevulde pagina's voor deze adreslijst is: Ondergetekende heeft een adreslijst op diskette gezet. De schijf maakt deel uit van het totaal aan bescheiden. Het bestand is op de schijf weggeschreven onder bestandsnaam: f
w
k
z
kt
f
f
w
k
z
w
k
z
kt
w
k
z
kt
f
kt
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld.
plaats en datum
checklist en formulieren: adreslijst Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
adreslijst volgblad De navolgende adreslijst is onderverdeeld in een aantal groepen: f
= familie en beste vrienden
k =
overige vrienden, kennissen en anderen
w
= contacten uit de directe werkomgeving
z =
zakelijke contacten (en overig)
kt
= deze persoon uitnodigen voor koffietafel (of anderszins)
f
w
k
z
w
k
z
kt f
k
z
f
w
k
z
w
k
z
w
k
z
kt w
k
z
kt f
w
kt
kt f
f
f
kt w
k
z
kt
f
kt
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: adreslijst volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
bankgegevens bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Om veiligheidsredenen zijn de pincodes op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan.
checklist en formulieren: bankgegevens Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
bankgegevens pincodes rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Zogenaamde en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één naam staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes.
• Om veiligheidsredenen zijn de volledige bankrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige bankrekeningnummers vermeld staan.
checklist en formulieren: bankgegevens pincodes Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
spaarrekeningen bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
evt looptijd
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
evt looptijd
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
evt looptijd
bank + plaats
rekeningnummer
soort + status
tenaamstelling
telefoonnummer
evt looptijd
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Om veiligheidsredenen zijn de pincodes op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan.
checklist en formulieren: spaarrekeningen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
spaarrekeningen pincodes rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Zogenaamde en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één naam staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes.
• Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan.
checklist en formulieren: spaarrekeningen pincodes Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
overige financiële gegevens mijn financieel raadsman/raadsvrouw
telefoon
ik bezit aandelen/ obligaties/ effecten naam naam naam naam tussenpersoon telefoon
credit card maatschappij card nummer credit card maatschappij card nummer Om veiligheidsredenen zijn de pincodes en vervaldata op een ander formulier ingevuld
ik heb een bankkluis bij de volgende bank naam naam ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte betreffende de procedure betreffende mijn bankkluis.
• NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan.
checklist en formulieren: overige financiële gegevens Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
overige financiële gegevens pincodes creditcard nummer:
creditcard nummer:
vervaldatum:
vervaldatum:
pincode:
pincode:
uit veiligheidsoverwegingen werden in dit formulier alleen de laatste vier cijfers van het creditcard nummer vermeld
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
N.B. credit cards na overlijden houder zo spoedig mogelijk stopzetten vanwege de opzegtermijn. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes.
• Om veiligheidsredenen zijn de volledige creditcard nummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige creditcard nummers vermeld staan.
checklist en formulieren: overige financiële gegevens pincodes Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
lopende periodieke betalingen In dit formulier kunnen bankrekeningnummers van eigen rekening(en) en begunstigde(n) worden genoteerd met de te naam stelling alsmede informatie over de herhalingstermijn van de automatische betaling. Het totaal aantal ingevulde pagina's voor deze periodieke betalingen is:
bank en plaats van rekening naar rekening ten name van bedrag betalingstermijn vanwege
bank en plaats van rekening naar rekening ten name van bedrag betalingstermijn vanwege
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld.
plaats en datum
checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
lopende periodieke betalingen volgblad de navolgende pincodes zijn van toepassing rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Zogenaamde en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één naam staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes.
• Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan.
checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
lopende periodieke betalingen volgblad De volgende pincodes zijn van toepassing rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
rekeningnummer eindigd op:
pincode:
dit is een en/of rekening
•
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
Zogenaamde en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één naam staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes.
• Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan.
checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
leningen
In dit formulier kunnen bankrekeningnummers van eigen rekening(en) en begunstigde(n) worden genoteerd met de te naam stelling alsmede informatie over de herhalingstermijn van de automatische betaling. Het totaal aantal ingevulde pagina's voor deze periodieke betalingen is:
soort lening opgenomen bedrag ten behoeve van aangegaan op looptijd afbetaald op bank registratienummer opmerkingen
soort lening opgenomen bedrag ten behoeve van aangegaan op looptijd afbetaald op bank registratienummer opmerkingen
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: leningen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
giften en schenkingen Veel mensen hebben tijdens hun leven de gewoonte bepaalde instanties periodiek een gift over te maken. Te denken valt aan bijvoorbeeld de hartstichting, de Brandwondenstichting, het reumafonds, de hersenstichting, Artsen zonder grenzen, Greenpeace enzovoorts. Het is van groot belang dat nabestaanden hiervan op de hoogte zijn. Zij kunnen dan zelf beslissen of zij al dan niet voorzetting hiervan wensen. naam begunstigde
van rekening
bedrag
naar rekening
frequentie
naam begunstigde
van rekening
bedrag
naar rekening
frequentie
naam begunstigde
van rekening
bedrag
naar rekening
frequentie
Schenkingen Een schenking van inboedel, kleding, sierraden, verzamelingen en andere goederen hoeft niet notarieel te worden vastgelegd. Wilt u zulks van te voeren vastleggen, dan kunt u bijvoorbeeld dit formulier gebruiken. naam
naam
telefoon
telefoon
betreft
betreft
naam
naam
telefoon
telefoon
betreft
betreft
naam
naam
telefoon
telefoon
betreft
betreft
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: giften en schenkingen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
status eigen woonruimte Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van een woonruimte is. Is er nog overheidspremie van toepassing? Allemaal vragen waarop u in dit formulier duidelijkheid kunt verschaffen.
eerste (hoofd)hypotheek
tweede hypotheek
vorm bank betaald van rekening looptijd maandlast
overheidsbijdrage is van toepassing PPNK nummer bedrag van rekening naar rekening betaalbaar
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: status eigen woonruimte Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
status gehuurde woonruimte Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van een woonruimte is. Dit form ulier kunt u gebruiken om duidelijkheid te verschaffen over de status van de gehuurde woonruimte.
naam verhuurder contactpersoon vorm
•
woningcorporatie
•
particulier verhuurder
•
anders; namelijk:
telefoon betaald van rekening looptijd contract opzegtermijn maandlast
• Het huurcontract bevindt zich bij de overige documenten. ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: status gehuurde woonruimte Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
status automobiel Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van het autobiel is. Dit formulier kunt u gebruiken om duidelijkheid te verschaffen over die status.
status automobiel
•
volledig eigendom
•
via lening
•
geleased
kenteken tenaamstelling
in geval van lening bank telefoon registratienummer
in geval van lease leasefirma telefoon maandlast looptijd leasecontract opzegtermijn registratienummer
onderhoud
APK
loopt via
speelt rond
telefoon
loopt via
maand:
telefoon
wegenbelasting wegenbelasting
•
•
acceptgiro/automatisch
autoverzekering loopt via naam
bedrag
contactpersoon
termijn
telefoon polisnummer
ANWB lid wegenwacht vorm
•
•
ja/neen
betaling
•
•
acceptgiro/automatisch
nummer
• ANWB pasje bevindt zich bij de autopapieren
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
verzekeringen
Bij nabestaanden Direct na een sterfgeval moeten de maatschappijen waarbij u verzekerd bent in kennis worden gesteld. Dit is onder anderen van belang voor de premiebetaling. Mochten de gegevens op de polis niet meer actueel zijn (bijvoorbeeld door fusie van verzekeringsmaatschappijen of anderszins), dan kunt u informatie hierover opvragen bij de Verzekeringskamer Postbus 9029 7300 KM Apeldoorn T 055-3550888 In dit formulier kunt u vermelding doen van de lopende verzekeringen voor u en/of uw partner alsmede de status van de verzekeringen voor "huis en haard". De autoverzekering en pensioenverzekering hoeft u hier niet op te voeren omdat daarvoor een apart formulier beschikbaar is.
soort verzekering
soort verzekering
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
soort verzekering
soort verzekering
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
soort verzekering
soort verzekering
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
• De verzekeringspolissen bevinden zich bij de overige documenten.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: verzekeringen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
pensioen
Direct na een sterfgeval moeten de maatschappijen waarbij u (aanvullend) pensioen opgebouwd heeft in kennis worden gesteld. Dit is onder anderen van belang voor de premiebetaling en het opvragen van opgebouwde rechten voor nabestaande partners en kinderen (halfwezen). Alle overige verzekeringen alsmede uw gegevens aangaande uw autoverzekering hoeft u hier niet op te voeren omdat daarvoor een apart formulier beschikbaar is.
soort pensioen
soort pensioen
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
soort pensioen
soort pensioen
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
soort pensioen
soort pensioen
polisnummer
polisnummer
maatschappij
maatschappij
contactpersoon
contactpersoon
telefoon
telefoon
Voorts kan het van belang zijn z.s.m. contact op te nemen met uw regionale vestiging van de sociale verzekeringsbank (SVB) omdat uw achterblijvende partner en of kinderen (halfwezen); mogelijk in aanmerking kunnen komen voor een maandelijkse aanvulling/ vergoeding van de SVB. De SVB heeft een eigen website http://www.svb.nl.
• De pensioenpapieren bevinden zich bij de overige documenten.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: pensioen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
abonnementen
Ik ben geabonneerd op de volgende periodieken (dagbladen, weekbladen, maandbladen, vakbladen enzovoorts).
titel
titel
verschijningsritme
verschijningsritme
betaalwijze
•
•
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
titel
titel
verschijningsritme
verschijningsritme
•
•
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
titel
titel
verschijningsritme
verschijningsritme
•
•
•
•
•
•
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
betaalwijze
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
betaalwijze
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
•
•
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
abonnementen volgblad
Bepaalde organisaties verzorgen voor hun leden gratis periodieken (denk bijvoorbeeld aan het vakblad van bepaalde beroepsgroepen). Ook deze bladen kunt u hier vermelden opdat ze eenvoudig kunnen worden stopgezet.
titel
titel
loopt via
loopt via
telefoon
telefoon
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: abonnementen volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
internet
Ik ben aangesloten bij de volgende Internet Access Provider (voor mijn surfen en e-mail). opzegtermijn
naam
•
contributiebedrag betaalwijze
•
•
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
termijnen
na mijn overlijden wil ik aan alle (als zodanig gemarkeerde) adressen in mijn e-mail adresboek een afscheidsboodschap laten toesturen. De tekst van die boodschap en het adresboek staan op diskette gezet en is onder de volgende naam weggeschreven: boodschap
adresboek
loopt via telefoon opzegtermijn opzegwijze mijn email adres mijn wachtwoord
onder mijn e-mail account resideren de navolgende sub accounts met bijbehorende wachtwoorden: email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord
Daarnaast heb ik ook een eigen home page deze is ondergebracht bij dezelfde provider als mijn e-mail address internet subdirectory target voor mijn home page documenten: ftp protocol subdirectory target ftp protocol user name: ftp protocol server name: ftp protocol password:
mijn homepage is niet ondergebracht bij dezelfde provider als mijn e-mail address, maar bij een andere web presence provider naam contributiebedrag betaalwijze
•
•
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl: termijnen
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
internet volgblad
loopt via telefoon opzegtermijn/ wijze
internet subdirectory target voor mijn home page documenten: ftp protocol subdirectory target ftp protocol user name: ftp protocol server name: ftp protocol password:
mijn homepage resideert niet als subdomain van een access provider, maar draait onder een eigen URL url:
http://www.
geregistreerd via: url contact: telefoon looptijd
• alle relevante papieren aangaande e-mail account en url(s) is toegevoegd aan de bescheiden belangrijke zaken na mijn overlijden. ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: internet volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
lidmaatschappen Ik ben lid van de volgende verenigingen/organisaties.
naam
naam
contributiebedrag
contributiebedrag
betaalwijze
•
•
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
naam
naam
contributiebedrag
contributiebedrag
•
•
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
naam
titel
contributiebedrag
contributiebedrag
•
•
•
betaalwijze
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
telefoon
telefoon
opzegtermijn
opzegtermijn
opzegwijze
opzegwijze
Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
•
•
•
•
•
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
checklist en formulieren: lidmaatschappen
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
betaalwijze
•
acceptgiro/ automatisch/ anders nl:
loopt via
betaalwijze
•
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
lidmaatschappen volgblad
Bij navolgende verenigingen/ organisaies ben ik ook actief. Bij deze is echter geen contributie verschuldigd.
naam
naam
loopt via
loopt via
telefoon
telefoon
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: lidmaatschappen volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
huisdieren
huisdier (roep)naam soort leeftijd ras
stamboom beschikbaar
•
na mijn overlijden toe te vertrouwen aan naam adres postcode en plaats telefoon deze persoon / instantie is door mij benaderd en akkoord gegaan.
• behandelend dierenarts: telefoon:
medische geschiedenis huisdier: datum voorval actie
datum voorval actie
datum voorval actie
checklist en formulieren: huisdieren Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
huisdieren volgblad
• de rasregistratiepapieren en stamboomgegevens zijn toegevoegd aan de overige belangrijke documenten.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: huisdieren volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
testament / voogdij
ik heb een testament
•
ja
•
neen
mijn testament werd opgemaakt door notaris naam adres postcode en plaats telefoon
in m ijn testament heb ik het voogdijschap toevertrouwd aan: voogdes naam adres postcode en plaats telefoon voogd naam adres postcide en plaats telefoon
• voogd en voogdes werden door mij van mijn voornemen in kennis gesteld en zijn akkoord gegaan:
in mijn testament heb ik als executeur testamentair aangewezen: naam adres postcode en plaats telefoon
ik zou het zeer waarderen als men mijn uitvaart zou laten verzorgen door: naam (firma) adres
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
testament / voogdij volgblad
postcode en plaats telefoon
• de afschriften van de notariële aktes zijn toegevoegd aan de overige belangrijke documenten.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: testament / voogdij volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
euthanasie
ik heb nagedacht over mijn laatste levensdagen en zou willen dat bij ondraaglijk lijden mijn leven zal worden beëindigd.
•
ja
•
neen
mijn euthanasieverklaring werd door mij persoonlijk opgesteld bij leven en welzijn datum
handtekening
ik heb mijn huisarts op de hoogte gebracht van mijn wensen en standpunt t.a.v. euthanasie.
•
naam huisarts huisartsenpraktijk adres postcode en plaats contactpersoon telefoon
• ik heb mijn euthanasieverklaring bewaard bij de rest van al deze formulieren.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: euthanasie Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
verzorging plechtigheid
ik wil dat mijn uitvaart een religieus karakter draagt
•
ja
•
neen
ik wil dat mijn uitvaart een religieus levensbeschouwelijk draagt
•
ja
•
neen
ik wil helemaal geen uitvaartplechtigheid met een grote groep mensen. In plaats daarvan zou ik wensen dat een selecte groep van familie en beste vrienden bijeenkomt in: gelegenheid adres postcode en plaats contactpersoon telefoon
bij voorkeur zou ik mijn uitvaartplechtigheid willen laten verzorgen door: naam adres postcode en plaats telefoon
• de mensen waarvan ik zou wensen dat ze mijn uitvaartplechtigheid zouden verzorgen werden door mij benaderd, ingelicht over mijn wensen en zijn akkoord gegaan. Ik heb met bovengenoemde mensen ook gesproken over de eventuele lokatie voor het houden van mijn uitvaartplechtigheid.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: verzorging plechtigheid Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
opbaring
opbaring: ik wens dat na mijn overlijden mijn lichaam wordt overgebracht naar en opgebaard in:
•
de rouwkamers van het uitvaartcentrum
•
de aula van het verzorgingshuis
•
de aula/ het mortuarium van het verpleeghuis
•
de aula/ het mortuarium van het ziekenhuis
•
thuis
•
mijn sterfhuis (indien dat niet thuis was)
•
anders, namelijk:
kleding bij opbaring wens ik de volgende kleding te dragen:
bij opbaring wens ik de volgende voorwerpen bij mij te dragen:
verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn opbaring:
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: opbaring Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
codicil en donorcodicil donorcodicil: na mijn overlijden wil ik mijn organen en weefsels ter beschikking stellen voor transplantatie.
•
ja
•
neen
ik heb het het registratieorgaan donorregistratie op de hoogte gebracht van het feit dat ik na mijn dood orgaandonor wens te zijn datum
handtekening
ik heb mijn huisarts op de hoogte gebracht van mijn wensen en standpunt t.a.v. euthanasie.
•
naam huisarts huisartsenpraktijk adres postcode en plaats contactpersoon telefoon
• ik heb het het registratieorgaan donorregistratie op de hoogte gebracht van het feit dat ik na mijn dood orgaandonor wens te zijn
codicil na mijn overlijden wil ik de volgende goederen (meubels, sierraden, kleding e.d.) schenken aan: naam ontvanger betreft schenking van omschrijving
naam ontvanger betreft schenking van omschrijving
naam ontvanger betreft schenking van omschrijving
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
codicil en donorcodicil volgblad
naam ontvanger betreft schenking van omschrijving
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: codicil en donorcodicil volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
begraven of cremeren na mijn overlijden wens ik te worden:
•
begraven
•
gecremeerd
begraven mijn wensen v.w.b. de begraafplaats en het soort graf
mijn wensen v.w.b. de grafsteen
ik zou graag gecremeerd willen worden in crematorium: naam plaatsi mijn wensen t.a.v. de asbestemming
verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn begrafenis:
verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn crematie:
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: begraven of cremeren Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
kennisgevingen rouwadvertenties in dagbladen en rouwbrief: s overlijdensadvertenties in de volgende dagbladen:
aangaande de advertentie ik heb ik de volgende wensen:
rouwadvertentie: ik heb mijn wensen, voorkeurteksten en beeldmateriaal t.b.v. de rouwadvertentie en rouwbrief op diskette/CD/DVD gezet onder de navolgende bestandsnamen:
gedachtenisprentje: ik heb voor mijn gedachtenisprentje zelf een tekst, (evt. beeldmateriaal en lay-out) voorbereid en op diskette/CD/DVD gezet onder de volgende bestandsnamen:
verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn rouwadvertentie, rouwbrief of gedachtenisprentje
• de relevante diskettes, CDs of DVDs maken deel uit van de totale bescheiden.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: kennisgevingen Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
muziekwensen
voor mijn uitvaartplechtigheid heb ik het liefst:
•
live muziek
•
de muziek die ik zelf al heb voorbereid
•
muziek gebaseerd op mijn wensenlijst
•
muziekkeuze van nabestaanden/ beste vrienden
•
helemaal geen muziek
live muziek laten verzorgen door: naam contact telefoon
zelf voorbereid ik heb zelf reeds een muziekselectie samengesteld in volgorde van afspelen gedurende de plechtigheid. De muziek staat op:
•
muziek cassette
•
muziek CD(R) of DVD(R)
•
anders
De muziekdrager waarop deze muziek staat is als zodanig gemarkeerd.
wensenlijst muziek in volgorde van afspelen: in de uitvaart
naam uitvoerder
titel
op de begraafplaats naam uitvoerder
titel
01 02 03 04 05 06 07 08
01 02
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
muziekwensen volgblad
• de relevante compactcassettes en / of muziek CD's/DVD's maken deel uit van de totale bescheiden.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: muziekwensen volgblad Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
bloemen en omlijsting bloemen ik heb het liefste:
•
geen bloemen
•
wel bloemen en wel de volgende soorten
speciale wensen aangaande bloemen
sprekers mijn voorkeur:
•
geen sprekers
•
maakt mij niet uit
•
wel sprekers en wel de volgende personen:
naam telefoon naam telefoon
• de mensen die ik als sprekers in gedachten heb werden door mij benaderd en zijn akkoord gegaan.
ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije wil zijn ingevuld. plaats en datum
checklist en formulieren: bloemen en omlijsting Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Uitvaartcentrum Ubachs: zorgen voor morgen
checklist formulieren
Voor informatie: Bijgaand vindt u een vragenformulier om uw uitvaart gedetailleerd te beschrijven. Hier ziet u een vragenlijst van alle mogelijke zaken die voor kunnen komen bij een uitvaart. Stelt u zich voor elke vraag de vraag: “Wil ik ...?” Twee voorbeelden:
1. Opbaren aantal dagen. U stelt zichzelf de vraag: “Wil ik ... en dan opbaren aantal dagen?” Hiermee geeft u aan dat u wenst opgebaard te worden. 2. Begrafenismis. U stelt wederom de vraag: “Wil ik ... begrafenismis?” Hiermee geeft u aan dat u een begrafenismis wilt.
Zo werkt u de gehele vragenlijst af. Als de vragenlijst naar uw wensen is ingevuld kunt u met het ingevulde formulier naar ons terugkomen zodat wij de huidige gangbare prijzen achter uw wensen kunnen invullen. Zo hebt u uw uitvaartwensen bepaald en kunt u zien wat uw uitvaart vandaag zou gaan kosten. Vraag ook eens inlichtingen omtrent Stichting Begrafenisfonds Ubachs. Hier kunt u uw uitvaart laten vastleggen en ook al betalen.
Voor eventuele vragen kunt u altijd bij ons terecht.
checklist en formulieren Uitvaartcentrum Ubachs www.ubachs.nl
Naam
Voornamen
Straat
Postcode
Woonplaats
Overleden te
Datum
om
Geboren te
Datum
Ziekenhuis
Huisarts
Echtg./wed. van
Voornamen
Straat
Postcode
Parochie
Uitvaart
Condoleren
Waar
Telefoon
Begraafplaats
Crematorium
uur
Geb. datum
Woonplaats dag datum
om
uur
om
uur
om
uur
Koeldagen mortuarium Opbaren aantal dagen
Verzorging overledene Kerkdienst
Begrafenismis Avondmis
Zeswekendienst
Meegaan naar crematorium/begraafplaats Drukwerk
Rouwbrieven
aantal
soort
Bidprentjes
aantal
soort
Postzegels
Koffietafelkaartjes
Condoleanceregister
aantal aantal
Advertenties 2 of 3 koloms Wanneer plaatsen LDC, editie
Overige advertenties Begraafplaats Grafhuur
Graf maken
Steenhouwer
Z.O.Z.
Bloemen
Op de dag van de uitvaart nr.
nr. nr.
In de rouwkapel
Volgauto Aantal
waar
Aantal
waar
Koffietafel
kleur
Aktes van overlijden Crematorium Familiekamer
ja/nee
Casseteopname
ja/nee
Asbestemming Grafkist dalen
Bloemen moeten Muziek
om
uur
om
uur
om
uur
ja/nee
1. 2. 3. 4.
Vervoer overledene Grafkist model
Uitvaartleider en personeel Rouwwagen
Ondernemersloon
waar
Vingerafdruk
Verzekeringsmaatschappij Totaal
Opdrachtgever: Naam Adres
Woonplaats Telefoon
Relatie tot overledene
