ZVLÁDÁNÍ BOLESTI ___________________________________________ přednese Dr MARIEMARIE-HÉLÈNE STST-HILAIRE, Ph. D., B. Sc. KIN., psy syc cholo holožka žka a kinezioložka Hotel Dieu - Montreal University Hospital Centre
24. května 2007 24. Lékařská fakulta Karlova univerzita v Praze
Přehled u
Psychoedukace Psycho edukace – Složky bolesti – Vrátková teorie bolesti
u
Posouzení bolesti
u
Zvládání bolesti
u
Diskuze a otázky
Všeobecné informace uK
výskytu chronické bolesti dochází často:: často – u 25 až 30 % americké populace
u Finanční
zátěž
– každoročně 150 miliard USD USD!! u …zátěž
spojená s bolestí: bolestí: fyzické a dušení utrpení
Proč se zajímat o bolest? u
u
u
Omezení konvenčního biomedicinského modelu Melzackova teorie vrátkové bolesti (1965) Rozpoznání vlivu psychologických faktorů na zvládání bolesti
Definice bolesti u Nepříjemný
senzorický a afektivní zážitek spojený s újmou (skutečnou nebo potenciální) nebo popsaný na základě fyzické újmy. – Mezinárodní asociace pro studium bolesti, 1979
u Percepce
bolesti je subjektivní zážitek
– Marchand, 1998
Určete… Určete… Rozdíl mezi přechodnými aspekty, lokalizací a projevy u
Akutní bolest (do třiceti dnů)
– Chrání organismus – je to alarm se zásadním významem pro přežití: adaptativní role – Zvládána především s pomocí zdravotnických pracovníků
u
Prechronická Pre chronická bolest… bolest…
– Rozeznání nebo pocit bezmocnosti
u
Chronická bolest
– Trvá neustále po dobu tří až šesti měsíců… může trvat i léta
u
…Psychogenní bolest
– Bez organické příčiny – eliminace hypotézy – Např. fibromyalgie, fantomová bolest končetiny atd. – U těchto diagnóz si dávejte pozor
Bludný kruh bolesti závislost
Akutní bolest
konflikt s okolím deprese úzkost nespavost únava neaktivita svalová kontrakce léze Chronická bolest
Graphique adapté à partir de celui de Dr François Boureau auteur du livre Contrôlez votre douleur.
Vrátková teorie bolesti (Melzack a Wall, 1965)
u
Pomáhá pochopit, jak by se daly využít adjuvantní techniky
Složky bolesti fyziologické
senzorické
afektivní BOLEST
kognitivní
behaviorální
Modulátory bolesti 1. 2. 3.
Somatický zdroj Zdravotničtí pracovníci Emoční stav a osobnost u
4.
Vliv stavu před úrazem
Environmentální kontext u Právní otázky u Finanční situace
5.
Sociální podpora
Výzkum v oblasti akutní bolesti u Prospektivní
studie na jednotce intenzívní péče a na pohotovosti (emergency room) room) u 56
% dětí a 52 % dospělých nedostalo analgetika, přičemž bolestivou léčbu jich zažilo 90 %. u 50 % pacientů uvádí bolest o hodnotě 7/10 a více (Choinière a Bournaki, 2002)
Potenciální důsledky nedobře zvládnuté bolesti u u
Chronizace bolesti Změna chování: chování: bolestivé chování (tj. chování při bolesti) – snížení kvality života – izolace, popudlivost (iritabilita), (iritabilita), odtažitost od ostatních, deprese
u
Utrpení a duševní těžkosti – úzkost a bezmocnost
u u
u u
Strach před pohybem, který by mohl způsobit bolest - kineziofobie Fyzické změny: změny: kardiovaskulární, gastrointestinální, neurologické, muskuloskeletární Suprese imunitního systému Může připomínat úraz/nehodu - TRAUMA
Klinické implikace
Prevence
Identifikace
Léčba
Posouzení
Posouzení (as (assessment sessment)) u u
Standardní psychologické vyšetření Identifikace hlavních obtíží
– Deprese, úzkost, izolace, zlost, bezmocnost u
u
Proč já, kdy to skončí…?
Role oběti
– Dejte na ni pozor před srovnáním i po něm
u
Bolest u u u u
Klinická pozorování Smysl/význam bolesti Vliv na osobní život Sekundární „zisky“
– Typický den
– Je to způsob jak vyjadřovat emoce?
Nástroje pro posouzení bolesti uMultidimenzionální
dotazníky
– McGill McGillův ův dotazník o bolesti – Brief Pain Inventory u Jednorozměrové škály – VAS: vizuální analogová škála – Verbální posouzení – Numerické posouzení
Posouzení závažnosti bolesti – Minimální bolest – Průměr za týden – Paroxy Paroxyzmus zmus (náhlý záchvat) – Momentální (právě teď) – Před požitím analgetik a po něm – V klidu – Při změně polohy (např. vstávání ze židle atd.)
Psychopatologie a bolest u Deprese u Úzkost
– PTSD (poúrazová stresová atrofie)… atrofie)… u Somati Somatizace zace u Poruchy
osobnosti u Závislost Závislost… …
Deprese – Síla bolesti se může měnit i v závislosti na depresi – Může se rozvinout sekundárně k bolesti – Běžné příznaky mezi bolestí a depresí u Změny
ve spánku a chuti k jídlu, únava, poruchy soustředění a paměti, ztráta zájmu, izolace
Úzkost – Přítomnost úzkostné poruchy snižuje toleranci vůči bolesti – Zvýšení svalového napětí – PTSD (poúrazová stresová atrofie)… atrofie)… u Může
připomínat zažité trauma
Somatizace – Posouzení validity uváděné bolesti – Stížnosti na fyzické příznaky (somatizace) jsou v naší společnosti přijímány lépe než stížnosti v souvislosti s emočním distresem
Známka somatizace u Diskrepance
mezi uváděnou bolestí / mírou funkčnosti – např. změna v chování při bolesti
u Dramatický
a vágní popis bolesti
– Stížnosti pacienta na dopad bolesti – Pacienta může rozzlobit, budetebudete-li trvat na tom, aby vám popsal svou bolest
Poruchy osobnosti u
Histrionská: dramatizace – dovolte pacientovi ventilovat emoce
u
u
Obsesivní: chtějte po pacientovi hodně detailní
a přesný popis – může se nadměrně angažovat v léčbě
Závislá: znásobení bolesti a stížností – potřeba nechat se ujišťovat – potřeba pomoci od okolí
Poruchy osobnosti u
u
Narcistická:: takoví pacienti se chápou tak, že jsou Narcistická
unikátní případ a trpí větší bolestí než ostatní
Hraniční:: změny od jednoho extrému k druhému Hraniční – terapeutická aliance a jasné stanovení hranic
u
Paranoidní:: pacienti bývají vágní a vyhýbaví, neobvyklé Paranoidní stížnosti – Nekonfrontujte pacienty s paranoidními představami, stanovte limity a umožněte jim zachovat odstup, poskytujte jasná a flexibilní vysvětlení, respektujte je
Závislosti u
Je důležité mít v týmu psychologa
– Pocit ohrožení psychologem – Není vám něco jasné nebo nezdá se vám se něco?
u u u u u
u
Postoj vůči zdravotnickým pracovníkům Zesilování bolesti Diskrepance mezi stížnostmi a okamžitou úlevou po požití léku Pacienti berou konzumaci léků vágně a snadno se rozčílí Mohou se rozzlobit, pokud se snažíme posoudit bolest v době, kdy to objektivně bolí …nemohou se dočkat další dávky: dávky: zvýšování dávek při samoléčbě
Léčba
Cíle léčby u
Získat kontrolu nad situací – Lepší pochopení situace spojené s bolestí
Snížit distres, úzkost, depresi a zlost u Snížit závislost u
Kognitivní model zvládání bolesti u Individuální
charakteristiky
u Očekávání
– primární – sekundární u Coping
– adaptivní mechanismus u Adjustace
Modulátory bolesti u Snížení
bolesti
– Pozitivní emoce – Uvolněná nálada (relax) – Fyzická aktivita (ne v krátkodobém horizontu)) horizontu – Distrakční techniky – Medikace Medikace:: opioidy, nesteroidní antiflogistika,, adjuvancia antiflogistika
Modulátory bolesti u Co
zvyšuje bolest
– Negativní emoce – Chování u Kompenzační
postoj, nerespektování léčby postoj,
– Environmentální stresové faktory u Negativní
sociální opora, peníze
Adjuvantní medikace: medikace: kanabinoidy u
Využití při léčbě bolesti
– 2800 př.n.l. - v Číně – 180 n.l. - Gallen – Během posledních padesáti let byly staženy z trhu v USA a Anglii
Akutní fáze: fáze: užitečné pro uživatele konopí u Chronická fáze: fáze: pro neuživatele konopí u Velký vliv na bolest a úzkostné a depresivní symptomy u Užívají se ke snížení užívání opioidů a snížení vedlejších účinků u
Spojitost mezi bolestí a negativními emocemi
Psychologické metody ve zvládání bolesti
Kognitivně behaviorální léčba u
Psychoedukace o bolesti a jejích složkách – vysvětlení spojitosti mezi negativními emocemi a bolestí
u u u u u u u
Distrakční strategie: strategie: virtuální realita! realita! Akceptační proces Znovuzískávání kontroly Fyzická reaktivace a fyzická aktivita Efektivita medikace Relaxace,, distrakce Relaxace distrakce,, břišní dýchání Návrat k dříve důležitým aktivitám a do práce
Relaxace u
Pasivní typ – např. autohypnóza nebo autogenní trénink
u
Dopad na – – – – –
u
Zvládání emocí Svalový tonus Míra obecného stresu, negativní přemítání Soustředění a paměť Imunitní systém!!! systém!!!
Podmiňování
Břišní dýchání – vizualizace
Model podle Albert Alberta a Ellis Ellise e Situace
Iluze přímé spojitosti mezi situací a emoční reakcí
Interpretace*
Emoce
*na základě víry, hodnotového systému atd.
Kognitivní distorze u Katastrofizace
– bolest = 15/10! u Všechno
nebo nic
u …kognitivní
restrukturování
Kognitivní distorze
Kauzální atribuce u Aby
se vysvětlilo, proč dochází k dané události u Havey
a Weary, 1981 in J.Vallerand, 1994
u Atribuce
kolem čtyř os: os: optimální rovnováha interní/externí, interní/externí, u stabilní/nestabilní stabilní/nestabilní,, u kontrolovatelné/bez kontroly u globální/specifické u
Diskuze u
Role psychologa v multidisciplinárním týmu – nová tendence v klinikách pro léčbu bolesti
u
Dopad na kliniky … – Syndrom únavy ze soucitu (compassion (compassion fatigue syndrome)) (empat syndrome (empatie ie))
– …OTÁZKY – DĚKUJI ZA POZORNOST
