Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina’s volledig en naar waarheid in te vullen. Graag zouden wij kopie van uw legitimatiebewijs en een kopie van het legitimatiebewijs van de hoofdbewoner ontvangen. Er is een mogelijkheid dat u bepaalde gegevens dubbel moet invullen, wij vragen hiervoor uw medewerking. Op basis van het ingevulde formulier beoordelen de medewerkers van de afdeling Dienstverlening of u in aanmerking komt voor een briefadres. Als u in aanmerking komt voor een briefadres krijgt u hier bevestiging van. Mocht u echter niet in aanmerking komen voor het briefadres dan laten wij dit u ook weten. Het briefadres is in principe een half jaar geldig. Mocht het echter zo zijn dat de situatie niet gewijzigd is dan zullen wij deze periode met een half jaar verlengen. De gemeente Delfzijl is houdt periodiek een controle naar de status van het briefadres. Hiervoor zult u jaarlijks worden benaderd zodat wij kunnen verifiëren of u nog recht heeft op het briefadres. Ook hiervoor vragen wij uw medewerking. Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Klant Contact Centrum op het telefoonnummer 140596.
Referentienummer : A-nummer : BSN : Aangifteformulier briefadres Welkomstpakket N.V.T. Aangenomen door : ……………… Datum binnenkomst: ……………… (in te vullen door de gemeente) Achternaam
:
……………………………………….
Voorna(a)m(en)
:
……………………………………….
Geboortedatum en plaats
:
……………………………………….
Telefoonnummer (overdag) :
……………………………………….
BSN:…………………………
Oud adres Straatnaam + huisnummer
:
…………………………………………
Postcode + Woonplaats
:
………………………………………….Gemeente……………………
Blijven er personen achter op het oude adres?
Nieuw adres
O ja
O nee
(postbus niet toegestaan)
Straatnaam +huisnummer :
………………………………………………
Postcode + woonplaats
……………………………………………...
:
Bent u hoofdbewoner op het nieuwe adres?
O ja
O nee, dan achterkant ook invullen
De volgende personen verhuizen mee naar dit adres: (beide partners moeten het aangifteformulier ondertekenen indien zij NIET gehuwd zijn) Geslachtsnaam, Voornaam, Geboortedatum, Geboorteplaats 1.
…………………………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………………………………………………………………
Datum verhuizing
:………………………………
Datum aangifte
:………………………………
Handtekening aangever:
---------------------------------
Handtekening van overige meerderjarige personen die meeverhuizen:
-----------------------------------
(van alle personen die dit formulier ondertekenen dient een kopie van het legitimatiebewijs te worden overlegd/meegezonden)
Verklaring toestemming briefadres (in te vullen door hoofdbewoner) Ondergetekende, Naam:
________________________________ man/vrouw
Voornamen:
________________________________
Geboren op:
________________________________ te:_______________
Telefoonnummer:
________________________________
Adres:
________________________________
Postcode en woonplaats:
________________________________
Verklaart er mee in te stemmen dat de hieronder vermelde persoon zijn/haar briefadres bij hem/haar vestigt. Naam:
_______________________________
Voornamen:
_______________________________
Geboren op:
_______________________________
Ingangsdatum:
_______________________________
man/vrouw
te:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LET OP: Met het tekenen van deze verklaring verklaart u: - dat degene die bij u briefadres verzoekt geen woonadres bij u heeft - degene die briefadres verzoekt elders geen woonadres heeft - het bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld - er mee bekend te zijn dat u verplicht bent er voor te zorgen dat de stukken, die bestemd zijn voor de persoon die op het briefadres wordt ingeschreven, die persoon bereiken - op verzoek van het gemeentebestuur, desverlangd in persoon, ter zake van het briefadres de inlichtingen te geven en de geschriften te overleggen die noodzakelijk zijn voor de bijhouding van de basisregistratie - het gemeentebestuur van Delfzijl zo spoedig mogelijk in te lichten als degene die bij u briefadres voert voor u niet meer bereikbaar is ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Het briefadres kan in beginsel alleen worden beëindigd doordat degene die briefadres voert hiervan aangifte doet bij de gemeente waarin het nieuwe adres gelegen is. Plaats: ________________
Datum: ___________
Handtekening: _____________
Let op: kopie legitimatiebewijs aanvrager en hoofdbewoner toevoegen!
BEOORDELINGSFORMULIER AANGIFTE VESTIGING BRIEFADRES Gegevens aanvrager briefadres Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Telefoonnummer
: : : : : :
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
Vraag 1 Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats? (indien u in een instelling (o.a. verpleeghuis) verblijft dan antwoorden met ‘nee’) □ Ja Mijn woonadres is: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ U komt niet in aanmerking voor een briefadres □ Nee Ga door naar vraag 2 Vraag 2 Op welk(e) adres(sen) verblijft u de komende periode (3-6 maanden) en hoe lang verblijft u daar? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Vraag 3 Waarom wilt u een briefadres(graag een duidelijke exacte reden)? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Vraag 4 Briefadres gegevens Op welk adres wenst u uw briefadres? Let op: u kunt niet ingeschreven worden op een postbus! Straat : ________________________________ Postcode : ________________________________ Plaats : ________________________________ Ingangsdatum briefadres : ________________________________ Naam hoofdbewoner : ________________________________ (Hoofdbewoner moet formulier verklaring toestemming briefadres tekenen) Vraag 5 Vertrekt u naar het buitenland?
1
1
Ja, ik vertrek voor een periode van ____ maanden/jaren naar het buitenland; Nee, ik vertrek niet naar het buitenland.
Doorhalen wat niet van toepassing is
De aangifte is gedaan door: O O O O O O O
Voornaam + achternaam
betrokkene (voor zichzelf) : __________________________________ echtgeno(o)te/partner : __________________________________ vader/moeder : __________________________________ voogd(es)/verzorger : __________________________________ zoon/dochter : __________________________________ curator : __________________________________ schriftelijk gemachtigde : __________________________________ (bij schriftelijke machtiging machtiging bijvoegen)
Ondertekening Ondergetekende verklaart: • •
Dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld; Ermee bekend te zijn dat hij/zij bij onjuiste aangifte strafbaar is.
Achternaam: ____________________
Voorletters: _____________________
Plaats: ____________________
Datum: _____________________
Handtekening: ____________________ Let op: kopie legitimatiebewijs aanvrager en hoofdbewoner toevoegen!
