Túry Ferenc, Pászthy Bea, Semmelweis Kiadó, 2011 ISBN

© Túry Ferenc, Pászthy Bea, 2011 © Semmelweis Kiadó, 2011 ISBN 978 963 331 175 2 A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzői jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bűncselekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemű többszörözése kizárólag a szerző és a kiadó előzetes írásbeli engedélye alapján jogszerű.

A kiadásért felel: Táncos László igazgató Tördelőszerkesztő: Békésy János A borítót készítette: Táncos László SKD 3.....-e

4 Az evészavarok pszichoterápiájának aktuális kérdései

Előszó Az evészavarok pszichoterápiájának kérdései gyakorlati szempontból meglehetősen jelentőssé váltak. Szaporodnak a különböző új zavartípusok, sok a súlyos és krónikus forma. Egyes zavarok, mint például az elhízás, népegészségügyi fontosságúak. Az utóbbi évtizedben több összefoglaló kötet jelent meg az evészavarok különböző aspektusairól (például Túry és Pászthy szerk.: Evészavarok. ProDie, Budapest, 2008). Szükségessé vált azonban a hazai szakemberek tájékoztatására egy olyan gyakorlati útmutató, amelyben a hétköznapok pragmatikus megfontolásai kerülnek előtérbe. A jelenlegi összeállítás 13 fejezetben taglalja az evészavarok pszichoterápiájának legkülönbözőbb kérdéseit. Természetesen nincs szó arról, hogy teljességre törekedtünk, annyira sokszínűvé vált a pszichoterápia alkalmazása e krónikus pszichoszomatikus zavarokban. A fejezetek különböző terápiás lehetőségeket, gyakorlati ötleteket nyújtanak, s egy-egy új irányt is kijelölnek a pszichoterápiás kutatások alapján. Az első fejezet Walter Vandereycken professzor írása a betegségtagadásról – ő a nemzetközi evészavar-kutatás egyik vezéralakja (mellesleg a Magyar Pszichiátriai Társaság tiszteletbeli tagja). A téma a betegségtudattal nem rendelkező anorexiások megértésében és kezelésében alapvető. A második fejezet szintén elméleti jellegű, s a pszichoterápiás folyamat során jelentkező ellenállást tekinti át. A harmadik fejezet is nagy gyakorlati fontosságú, az elhízás kognitív terápiáját mutatja be. A negyedik fejezet egy hazánkban még kevéssé ismert pszichoterápiás eljárást ismertet, az interperszonális pszichoterápiát. Ezután az ötödik fejezetben a családterápia gyakorlati vonatkozásainak, a lehetséges csapdáknak az áttekintését találja az olvasó. Az új információs technológiák pszichoterápiás alkalmazásáról szól a hatodik, angol nyelvű fejezet. Mivel az angol nyelv használata közkeletűvé vált a hazai szakmai színtéren is, a fejezetet nem fordítottuk le (egy EU-projekt kapcsán hazánkban kutató szakemberek írásáról van szó). A hetedik fejezet az izomdiszmorfia terápiáját foglalja össze, a nyolcadik pedig egy hasonlóan új keletű evészavartípust, az orthorexiát veszi szemügyre. E két új zavar a közeljövőben feltehetőn egyre nagyobb figyelmet kap. A kilencedik, szintén angol nyelvű írás a pszichoterápiás folyamat időbeli sajátosságainak összegzése. A tizedik fejezet a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok főbb adatait summázza, így a bizonyítékokra alapozott orvoslás jegyében igyekszik háttértudást szolgáltatni.

5

A kötet második része három esettanulmányt tartalmaz. Ezek egy-egy érdekes részterületet dolgoznak fel: a súlyos, életveszélyes anorexia kezelését, az anorexia by proxy nevű érdekes altípust, valamint az evészavarokban szenvedő ikrek terápiáját. Bízunk benne, hogy az olvasó hasznos gyakorlati szempontokkal gyarapodik a kötet olvastán. Az összeállítást elsősorban pszichológusoknak, pszichiátereknek szántuk, de haszonnal forgathatják az evészavarok pszichoterápiájában érdekelt más szakemberek is. A szerkesztők Budapest, 2011. március

6 Az evészavarok pszichoterápiájának aktuális kérdései

A kötet szerzői Ábrahám Ildikó: pszichiáter, egyetemi tanársegéd, Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekklinika, Budapest. Babusa Bernadett: pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. Czeglédi Edit: egészségfejlesztő szakpszichológus, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pedagógiai-Pszichológiai Kar, Pszichológiai Intézet, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék, Budapest. Dudás Katalin: gasztropszichológus, Angyalok Konyhája Tanácsadói Kft., Budapest. Hayriye Güleç: pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. Elisabeth Kohls: pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. László Zsuzsa: pszichiáter, pszichoterapeuta, Miskolc, Vasútegészségügyi Kht., Pszichiátriai Szakrendelés, Budapest. Novák Márta: pszichiáter, egyetemi docens, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. Pászthy Bea: gyermekpszichiáter, egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest. Perczel Forintos Dóra: klinikai szakpszichológus, habilitált tanszékvezető egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Klinikai Pszichológiai Tanszék, Budapest. Szabó Linda: pszichológus, ICA Réseau TCA Rhône-Alpes (Rhône–Alpes Evészavar Egyesület) Saint-Étienne, Franciaország. Szentes Annamária: pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest. Szumska Irena: klinikai szakpszichológus, egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. Túry Ferenc: pszichiáter, pszichológus, egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. Walter Vandereycken: pszichiáter, egyetemi tanár, Leuveni Katolikus Egyetem; Alexian Brothers Psychiatric Hospital, Tienen, Belgium. Varga Márta: pszichológus, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, Budapest. †Wildmann Márta: pszichiáter, pszichoterapeuta, Miskolc, Megyei Kórház I. Pszichiátriai Osztálya. Zalai Dóra: tanácsadó, Sleep & Alertness Clinic, Toronto, Kanada.

I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában

8 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában

1. fejezet A betegség tagadása anorexia nervosában – áttekintés különböző elméleti megközelítések fényében Walter Vandereycken1

1. Bevezetés Charles Lasègue (1873) az anorexia nervosáról (AN) készített klasszikus leírásában elsőként írta le az általa hisztériásnak nevezett betegeknek a súlyos állapotukkal szembeni közömbösségét, inadekvát optimizmusát, amellyel a segítséget visszautasítják. Ezeket az AN kórtüneteinek nevezte. A betegség tagadása máig jelentősen befolyásolja az orvoshoz fordulást: Hoek (1993) kutatásából kiderül, hogy az anorexiás betegek 43%-át észleli családorvos és 34%-uk kerül a mentális egészségügyi ellátórendszerbe. Egy betegbeszámolókon alapuló vizsgálat szerint a betegség tagadása a betegek 72%-ára jellemző a betegség első éveiben (Nordenboos, 1992). A tagadás, amit hiányzó betegségbelátásként észlelünk, önmagában rendkívül heterogén jelentésű fogalom, melyet számtalan viselkedés leírására használnak és sokféleképpen értelmeznek. Nincs konszenzus abban, hogy ez tudatos vagy tudattalan, jellemvonás vagy állapot, egy pszichológiai zavar jele vagy pedig funkcionális megküzdési mechanizmus. Gyakorlati megközelítésként a következő meghatározásra támaszkodhatunk: a tagadás „a viselkedés vagy belső élmény bármilyen tudatosan vagy tudattalanul motivált elhanyagolására, eltitkolására, megmásítására” utal (Vitousek és mtsai, 1991). A „csúsztatás” fogalma talán helytállóbb, mint a „tagadás”, mivel az utóbbi szűken utal a felismerhető valóság tagadására, azonban a „tagadás” kifejezést a létező irodalomhoz való kapcsolhatóság kedvéért használják.

Megjelent angol nyelven: Denial of illness in anorexia nervosa – a conceptual review I-II. (2006): European Eating Disorders Review, 14: 341-368. Fordította és összefoglalta: Dr. Törzsök-Sonnevend Mária, Dr. Pászthy Bea 1

1. fejezet A betegség tagadása anorexia nervosában

9

2. A tagadás differenciáldiagnosztikai értéke A tagadás Lasègue leírása óta számos klinikus leírásában köszönt vissza, mint betegségre jellemző megkülönböztető jegy. Hilde Bruch (1973) írta le először a betegeknek a saját állapotukhoz való kóros viszonyulását: a soványság hajszolását, a súlyvesztéssel kapcsolatos – más testi és lelki betegségekre nem jellemző – büszkeségüket a vékonyság egyidejű tagadása mellett. A betegség elutasítása megjelent a diagnosztikai kritériumok között is a DSM III-R-ben (American Psychiatric Association, 1987). Hebebrand és mtsai (2004) hívták fel a figyelmet arra, hogy tagadásként értelmezni azt, hogy a beteg nem aggódik súlyvesztésének következményei miatt, inkább a külső megfigyelő szerepéből kikövetkeztetett megfigyelés, mely célorientált viselkedésre utal és szándékosságot sugall. Javasolják a tagadási kritérium újrafogalmazását „az alultápláltság fiziológiai és pszichológiai következményétől való aggodalom hiányaként”, mint lehetséges szubjektív tapasztalást. Egy másik kutatócsoport a tagadást és ellenállást aktív, tudatos pszichológiai folyamatként mutatja be, melynek célja az egoszintonicitás fenntartása (Vitousek és mtsai, 1998). Merskey (1995) szerint két jellemző: a tünetek tudatos vagy tudattalan létrehozása, valamint a probléma tagadása összefüggésbe hozza az AN-t a szimulálással, az önpusztítással és (a saját állapot iránt mutatott janet-i „la belle indifférence” mentén) a hisztériával. A DSM IV-TR később ezt a régi fogalmat megfosztotta a hisztériára specifikus jellegétől, és a tünet természetétől és következményeitől való aggodalom relatív hiányával jellemezte (American Psychiatric Association, 2000). Ennek okaira később visszatérünk.

3. A betegek valósághoz való viszonya A betegség belátásának több szintje létezik: a tünetek belátása (annak felismerése, hogy mentális betegségben szenved a személy), valamint a kezelés szükségességének belátása. Ennek hiánya felfogható önelhanyagolásként, vagy a saját egészség védelmének az elmulasztásaként. Melamed és mtsai (2003) szerint az AN bizonyos életveszélyes helyzetekben pszichotikus betegség, melyet a viszonylag ép (azaz a testsúllyal kapcsolatos témáktól eltekintve téveszme- és érzékcsalódás-mentes) gondolkodás helyett az aktuális viselkedés ártalmassága alapján kell megítélni. A szerzők az önsértő szkizofréneknél alkalmazotthoz hasonló, szigorú felügyeletet követeltek a súlyos anorexiás betegek számára. Az anorexiások saját állapotukra vonatkozó torz értékelése számos vita tárgya


a szakirodalomban. Bruch (1978) a sovány test hamis szubjektív megítélését téveszmének tartotta, mely az észlelt valóság megtagadásából adódik: „tudja, hogy túlságosan sovány mások szemében, de saját maga másként érzi ezt”. Ezzel az AN-t a pszichózisok csoportjába sorolná. Kritikusai közül Casper (1987) ezt a véleményt azzal bírálta, hogy a torzult testkép kivételével minden egyéb valóságérzékelési funkció zavartalanul működik. Az anorexiások gyakori tükörbe nézését, sorvadt testük iránti csodálatukat, egészségük hangoztatását korlátozott, de meglévő betegségbelátásnak tulajdonította. Még súlyos anorexiás betegeknél is található helytálló önreflexió az érzelmi állapotuk bizonytalansága, szeszélyességük, magányosságérzésük és alacsony önbecsülésük tekintetében. Az anorexiások vizuálisan érzékelik a testüket, de nem „érzik” a soványságot. Vizsgálatukban a testméret túlbecslése korrelált a betegség tagadásával (Casper és mtsai, 1979). Tan és mtsai (2003a) a kórkép sajátosságaira az egoszintonicitásban keresnek választ: szerintük ebben a betegségben a páciens a betegségét önmaga részeként értelmezi, és függetlenül a kezelés előnyeitől és a betegség fennmaradásának kockázatától, a kezelés elfogadásáról való döntésüket súlyosan terheli az az érzés, hogy önmaguk egy részét adják fel. Veale (2002) javaslata szerint az egoszintonikus megszállottságot túlértékelt gondolatokként érdemes kezelni, ezeket a téveszmék és a rögeszmék közé sorolja. Hasonló határeseti, túlértékelt gondolatokat leírtak testdiszmorfiás zavarban, valamint kényszerbetegségben is. Ezek alapján felmerül, hogy a korábban kategorikusan elkülönített pszichotikus/nem-pszichotikus határvonalat kontinuumként célszerű kezelni a belátás különböző mértéke szerint (jó belátás/kevés belátás/téveszmés–pszichotikus gondolkodás – Phillips, 2004). Hasonlóan vitatott terület az evészavarokban, különösen bulimiában (Lightstone, 2004), de AN-ban is gyakori disszociatív színezetű kijelentések („az a személy ott a tükörben nem én vagyok”) és disszociatív jellegű tünetek (fájdalommal, éhséggel szembeni közömbösség, a test jelzéseinek lehasítása a tudatról) besorolása, melyek az önkárosítás jegyeit hordozzák. Vandereycken (2005) szerint előbbiek a közömbösség gondolatán keresztül kapcsolódnak a betegség tagadásához, a pszichológiai mechanizmus pedig hasonlít egyfajta látótérkieséshez, melynek létrejöttében a valóság egyéni színezetű, önszuggesztió következtében létrejött torzításai állnak.

4. A tagadás mérése A tagadás mérésének kategoriális megközelítései általában a tagadás szűk fogalmát használják (a betegség beismerésének hiánya), s többnyire a külső szemlélő ítéletén alapulnak. Más megközelítések az értékelést különböző dimenziók mentén


11

teszik lehetővé, ezáltal a tagadás különböző aspektusait hangsúlyozzák. Az utóbbi kutatásokban az MMPI-profilt, a személy külső és belső kontroll attitűdjét, az elhárító mechanizmusokat, a kezelési döntések meghozásában mutatott kompetenciát vizsgálták. Léteznek elméleti háttértől függetlenül alkalmazható, a tagadást változási algoritmus formájában, operacionalizálva megközelítő, evészavarra specifikus mérőskálák és félig strukturált interjúk. Ezek különböző változatok szerinti kategoriális besorolást tesznek lehetővé.

5. Kompetencia és segítségkérés Mint a bevezetőben már említettük, az anorexiás betegek közel harmada keres csak kezelési lehetőséget. Ellentmondásos adatok születtek arról, hogy a betegség súlyossága a tagadás vagy a segítségkeresés irányába mutat. Kevésbé súlyos tünetek és/vagy disszimuláció esetén a szakellátásba való beutalás valószínűsége csekély. A tünetek súlyosbodása és/vagy komorbiditás esetén nagyobb a késztetés segítségkérésre a betegek, vagy hozzátartozóik részéről (Perkins és mtsai, 2005). Az evészavarban szenvedő beteg az élet számos területén adekvát belátással és helyzetkezelési képességekkel bír. Állapotát magánügynek tekinti, melyet mások kritikájával szemben szenvedélyesen véd. Súlyos állapota egyszerre veti fel a beavatkozás szükségességét és a személyes szabadság és autonómia megsértését, annak jogi vonatkozásaival együtt. Egy személy akkor tekinthető cselekvőképtelennek egészségét illető döntésekben, ha nem rendelkezik az állapotára és kezelésére vonatkozó információ megszerzésének és megértésének képességével, vagy az információ feldogozását mentális zavar akadályozza. Tan és mtsai (2003b) szerint az anorexiások az információ megértése terén a normális populációhoz hasonlóan teljesítettek, ám számukra a halál és a tartós szövődmények távoliak és nem tulajdonítanak nekik elég jelentőséget. Marad a kérdés, hogy meddig fogadjuk el személyes autonómiájukat és mikor lépjünk közbe, viselkedésük hátterében a magatartás szabályozásának zavarát feltételezve? Erről napjainkban is parázs vita folyik különböző szakemberek között. A kérdés különösen fiataloknál jelentős, ahol a betegség tagadása és a segítség elutasítása jóval gyakoribb – részben hiányzó szubjektív tapasztalatok miatt, részben a pszichológiai éretlenség talaján (Serpell és mtsai, 2003). A kezelés elutasításának hátterében a belátás hiánya mellett Ryan és Deci (2000) bevezette az amotiváció fogalmát. Ez a konkrét szándék hiányát jelenti, s a különböző korábbi tapasztalatokból fakadhat, mint például a rátermettség hiányából,


tehetetlenségből, vagy a saját eredmények kisebbítéséből. A betegség tagadása emellett nem keverendő össze az együttműködés hiányával – abból, hogy valaki elismeri, hogy beteg, nem következik automatikusan, hogy tesz is lépéseket egészsége megőrzésére.

6. A betegség elutasításának formái és ezek jelentése különböző elméleti megközelítések szerint Az AN-ra jellemző hiányzó betegségtudatot tekintve számos biológiai és pszichológiai, tudatos és tudattalan tényező vizsgálatában alapvetően kétfajta megközelítést különböztethetünk meg: 1. Elégtelen önészlelés, mely az információfeldolgozás biológiai károsodásából adódik. 2. Tagadás, mint pszichológiai önvédelem, ami függ a helyzet aktuális feszültségtartalmától, a személyiségtől és a környezeti háttértől, különösen a társas környezettel alkotott interakciók jellegétől, melyet AN-ban különösen fontosnak tartunk.

6.1. Önérzékelés Számos kutató vont párhuzamot az anorexiás betegeknek a súlyos állapotuk iránti attitűdje, valamint az anosognosiában megfigyelhető közöny között. Anosognosiának nevezzük a jobb oldali parietalis agyfélteke körülírt károsodása következtében a bal testfélen fellépő érzészavart, melynek következtében a beteg bal testfelét elhanyagolja, mintha az nem létezne, és képtelen a bal testfelet érő ingerek normális feldolgozására (Uher és mtsai, 2002). Felmerült, hogy az evészavar káros következményeinek jelzései – feltehetően agykérgi – információfeldolgozási hiba miatt nem kerülnek megfelelő feldolgozásra, vagy nem érik el a tudatosság szintjét. Egyre több, egymásnak részben ellentmondó adat született az AN-ban meglévő neuropszichológiai eltérésekről, melyek számos kognitív funkciót érintenek, többek között az exekutív funkciókat, vizuális-téri készségeket, a figyelem, tanulás és memória területét (Lauer, 2002). Még nem világos, hogy ezek a neuropszichológiai eltérések korrelálnak-e strukturális és funkcionális agyi eltérésekkel, és hogy jellemvonásokként, vagy az alultápláltság következményeiként szemlélhetőek. Az önérzékelést nehéz vizsgálni, mert kizárólag a páciens szubjektív érzéseire


13

hagyatkozhatunk, melyek AN-ban számos biológiai, pszichológiai és kognitív torzításnak eshetnek áldozatul. Számos klinikus szemében azonban az elutasítás, tagadás fogalma nem csupán az önérzékelésre vonatkozik, hanem általános attitűd a problémákkal szemben, mely önszabályozási kísérletként tekinthető a negatív érzelmekkel és belső állapotokkal szemben a szelfreguláció visszaállítására (Goodsitt, 1983). AN-ban az érzelmek és a belső érzések feldolgozásának zavarát, mint általános jellemzőt, Bruch (1973) írta le először. Ez rokon az alexithymia fogalmával, mely az érzelmek azonosításának és körülírásának nehézségeivel, az érzelmek és a testi érzetek megkülönböztetésének nehézségével jellemezhető (Petterson, 2004). Az evészavarok keletkezésének kognitív elméletei szerint a pszichopatológiai kép középpontjában károsodott információfeldolgozás áll, melyet a testméret és a táplálékbevitel kontrolljával kapcsolatos hiedelmek vezérelnek. Lauer (2002) szerint az anorexiásoknak a saját állapotuk felett érzett aggodalmának hiánya vagy csökkent volta kognitív torzítások és neuropszichológiai eltérések által vezérelt téves információfeldolgozással magyarázható, melynek beindításában maga az éhezés is szerepet játszhat.

6.2. Tudattalan motívumok Vitousek és mtsai (1998) számára a tagadás és ellenállás tudatos és célorientált kísérlet a karcsúságideál és az önkontroll, valamint a tünetek egosynton (önképhez illő) voltának elérésére és fenntartására, bár nem teljesen világos, hogy a páciensek e motivációknak is tudatában vannak-e. A tagadás nem szándékos esete rossz önérzékeléshez, vagy tudattalan előnyökhöz köthető. 6.2.1. Pszichobiológiai megközelítések

Guisinger (2003) evolúciós szempontból tárgyalja az AN-t. Az étkezés megszorítása, az éhezés tagadása és a fokozott fizikai aktivitás együttese szerinte éhínséggel szembeni adaptív mechanizmusok lehettek a történelem előtti időkben. Casper (1998) elkülöníti a szándékos fizikai aktivitást (mely a fogyást szolgálja) a nem szándékos fokozott testmozgástól, melyet az éhezés indukál. Edelstein (1989) szerint az AN – elhízáshoz és droghasználathoz hasonlóan – öngerjesztő betegség, melyben az aszketikus magatartás az éhség, a fájdalom és a hideg iránti érzéketlenséggel jár, ugyanakkor kielégíti a betegek azon megrögzött szükségletét, hogy a testi éhség mellett uralhassák a kapcsolati éhséget: a közelséget és a testi érintkezés igényét is. A tágabb értelemben vett éhség elutasítása biztonságos „téli


álmot” jelent a közelség, a támogatottság és a differenciálódás igényének ellentmondásaival szemben. Huebner (1993) szintén a betegség addikciókkal rokon vonásait emelte ki: szerinte a betegség kezdeti szakaszában, amikor a fogyásnak szinte csak előnye van, az éhezés és a fokozott fizikai aktivitás által felszabadított endorfinok gondoskodnak az anorexiás lét bőséges jutalmáról, a fogyás következményeitől való kezdeti aggodalom elcsendesítéséről. Később, a súlyvesztés előrehaladott stádiumában a beteg már elvesztette a kontrollt, az endorfinok agymosás-szerű állapotot eredményeztek, beköszöntött az addikció és a tolerancia fázisa. A függőség első jele a betegségtudat és az állapota feletti aggodalom tagadása. Ha az endorfinok önmagukban nem jelentenek megfelelő jutalmat, a háttérben felsorakoznak egyéb énvédő mechanizmusok (önidealizáció, mártír küldetéstudat, testképzavar – melyek az addikció torzító hatásának következményei. 6.2.2. Pszichodinamikus nézetek

Casper (1987) szerint az AN mélyén az alacsony önértékelés elleni védekezés húzódik meg. Bruch (1978) úgy véli, hogy az AN életcélt és sikerélményt ad, mely eltörli az üresség és tehetetlenség érzetét. A betegség tagadásának hátterében az áll, hogy – bár külső szemlélő számára kórosnak tűnik – a beteg sovány teste valóban megfelelő a beteg számára, mert általa jut hatékony szelférzethez. Hogy a betegségtudatot – mint annak a beismerését, hogy neki problémája van, melyet saját maga nem tud megoldani – távolítsa magától, az anorexiás a tagadást, mint elhárító mechanizmust használja, mellyel a fogyás valódi következményeit – konfliktust keltő tartalmuk miatt – kiszorítja a tudatából. A lacan-i szemléletű Ripa di Meana (1999) szerint az AN-ban korábban gyermeki engedelmességgel mindenbe beleegyező betegek nyelve, mely a visszautasítás, a „NEM” kifejezéseitől hangos, a távolságteremtésről és a semmiről is szól. A különböző „nem”-eket pszichés elhárító mechanizmusok segítségével lehet lefordítani: a szerző említi az elnyomást, a tagadást és a meg nem történtté tevést, melyekhez az intellektualizálás és az izolálás kapcsolódik.

6.3. Énközpontúság vagy önfeláldozás Az alábbiakban kognitív szemléletű keretben mutatjuk be a betegségtudat elutasításának további motívumát, mint az identitáskeresés olyan lehetőségét, mely folyamatosan egyensúlyoz az önkiteljesítés és az önmegtagadás között.


15

6.3.1. Önkiteljesítés

Az AN erősen kapcsolódik a perfekcionizmushoz: az önértékelés alakra, evésre és súlyra vonatkozó magas személyes mércék mentén alakul, ezek teljesítésétől függ. Goldner és mtsai (2002) szerint a betegségtudat elutasítása abnormis perfekcionizmus, mely abból fakad, hogy az anorexiás önértékelése túlzott mértékben függ az önmagára kirótt, egyre nehezebben elérhető magas mércéktől. Bruch (1985) szerint a betegek megszállottan foglalkoznak azzal, hogy jó benyomást keltsenek másokban, és hogy saját elégtelenségérzéseiket kimagasló, tökéletes teljesítmény mögé rejtsék, ezáltal biztosítva mások (szüleik) elégedettségét és megkülönböztetett helyüket a kortársakkal szemben. Manley és Leichner (2003) megállapítja, hogy a teljesítményorientált személyek számára sokszor szégyen és kudarc, ha segítséget kell kérniük másoktól, különösen az érzelmi elhanyagolást megtapasztalt betegek kapaszkodnak az érzelmi kontrollba, a függetlenségük biztosításába. Sours (1980) összefüggést talált az egészség látszatához való ragaszkodás és a szülők nevelési stílusa – a kétely és bizonytalanság elrejtése, a stresszhelyzetek elfedése, a jó és elfogadható viselkedés elismerésének elmaradása – között. Mai világunkban az önmegvalósítás igénye sajátságos igazolás számos egészségtelen és potenciálisan veszélyes állapot esetén. Anorexiások egy alcsoportjánál patológiás nárcizmus személyiségjegyeit találták. Ezeknél a betegeknél – a mai társadalmak által leginkább értékelt szépség, fiatalság és magas teljesítmény tükrében – a mulandó, öregedő test igényeinek megtagadása az idő múlásának és a halál tényének figyelmen kívül hagyásával kecsegtet (Hamburg és mtsai, 1996). Bár ezek a betegek fel tudják ismerni veszélyes állapotukat, tagadják ennek jelentőségét, hogy elkerüljék a konfliktust, mely tökéletességüket hangsúlyozó megalomán elképzeléseik és bizonytalan helyzetük között feszül (Goodsitt, 1977). Bár számos megközelítés törekedett a személyiségjegyek és a betegségbelátás mértékének összefüggésbe hozására, Vitousek és Manke (1994) szerint a személyiségjegyek értékelését számos tényező nehezíti: a fiatalkori kezdet, a depresszió és az éhezés torzító hatásai, a szubjektív beszámolók korlátozott értékelhetősége, az altípusok megkülönböztetésének hiánya. Goldberg (2004) szerint a betegségtudat elutasítása adaptív mechanizmusként is értékelhető, mely egy fiktív szelf létrehozására irányul. A tagadás külső és belső tapasztalatok jelentésadásának eszközévé válik. 6.3.2. Önmegtagadás

Látszólag önközpontú viselkedésük ellenére az anorexiás betegek számos megközelítésben önzetlen, mások szolgálatában saját igényeikről megfeledkező altruis-


tákként jelennek meg (Bruch, 1973; Guisinger, 2003). Jack (1991) szerint a saját igények elcsendesítése főleg nők körében gyakori kognitív stratégia, melynek kétarcú alkalmazásával a személy – bizonyos gondolatok, érzések és cselekedetek kiszorítása árán – fenntarthatja intim kapcsolatainak biztonságát, ám ennek árnyoldala a saját érzések elnyomása, leértékelése, a depresszió. Anorexiások gyakran nem tudják érvényesíteni saját érdekeiket bűntudat nélkül. Érdekeiknek – köztük önéheztető magatartásuk mögötti szándékaiknak – tagadása önzetlen hozzáállásuk kifejezése is lehet. Minél erősebb az altruizmus, annál közelebb kerül a beteg a halálhoz, bár ezt nem feltétlenül megnövekedett öngyilkossági arányként kell értelmezni. Úgy tűnik, hogy az anorexiás annak a dilemmának a csapdájában van, hogy vagy teljesíti mások elvárásait, vagy belesüpped a nemlétbe (Kreitler és mtsai, 2003). Központi fogalmak továbbá az önfeláldozás és az önbüntetés – a családi környezetből származó magas elvárások vélt vagy valós megsértéséért. Számos anorexiás titokban bevallja, hogy azt gondolja, nem érdemli meg az ételt, de ha rákérdezünk a viselkedésére, tagadja, hogy túl vékony lenne (Marcus és Wiener, 1989). Néhány betegben az önbüntetés aspektusa vallási meggyőződésükhöz vagy a viselkedés más területeire is kiterjedő aszketizmushoz kapcsolódik. Huline-Dickens (2000) az idealizáció folyamataként értelmezi a vallási aszkézis és az anorexiások magatartásának közös vonásait. Azon „páciensek” számára, akikben az AN a vallási meggyőződés részévé válik, az aszkézis szolgáltatja személyes meggyőződésük keretét. Hozzáállásuk az önmegtagadással, magas erkölcsi mércék elérésévél, a nemtelenségre való törekvéssel, a test és lélek szembeállításával jellemezhető. Ha a betegség a vallási meggyőződés részévé válik, az jelentős kihívás elé állítja a „szekularizált” betegségmodelleket követő terapeutákat. Goodsitt (1977) egyik betege például a következőket mondta, amikor szembesítették alultápláltsága és fokozott fizikai aktivitása miatti szívizomelhalásával: „Ez az orvosom baja, nem az enyém. Ha Isten azt akarta volna, hogy meghaljak, már úgyis meghaltam volna.” – És a felsorolt kockázatokkal mit sem törődve folytatta fizikai aktivitását.

6.4. Autonómia és kontroll Bár a betegek nehezen ismerik be, sokukat büszkeséggel, különlegességérzéssel tölti el anorexiás létük, betegségükre teljesítményként, nem pedig szerencsétlenségként tekintenek (Vitousek és mtsai, 1998). Giordano (2005) az AN-t a kontroll és a kiszolgáltatottság egyidejű jelenlétének kontroll-paradoxonaként írja le: a beteg bámulatos önuralmának eredménye kényszerítőleg ható titokzatos erőként uralkodik a beteg felett. A betegség tagadása és a jóllét makacs állítása, mellyel mások róla való vélekedéseit elutasítja, eszköz a páciensek számára, hogy egy lát-


17

szatidentitást építsenek ki magukról, melyet foggal-körömmel védenek, ha mások megkérdőjelezik azt. Lawrence (1979) úgy véli, hogy az anorexiások tehetetlenségérzésüket próbálják legyőzni azáltal, hogy erejüket az önuralmuk bizonyításába fektetik: így válik az önmegtagadás az önbecsülés eszközévé. Szerinte a terápiát önként kereső betegeket a kontroll érzésének elvesztése viszi orvoshoz. Paradox módon az anorexiások önuralom iránti vágya azt váltja ki, hogy viselkedésüket a környezet (először családjuk, később a segítő személyzet) egyre jobban kontrollálja, egészen a kényszergyógykezelésig. Más megközelítésből az AN az én és a többiek közötti határ hangsúlyozásaként is felfogható. Tranzakcionális keretben a betegség lázadásként fogható fel a túlkontrollálónak érzékelt szülők ellen – az anorexiás nem eszik édesanyja jelenlétében, de lehet, hogy titokban habzsolja az ételt (Kreitler és mtsai, 2003). A külső szemmel tragikomédiába hajló mozzanatok – például ahogyan a csontsovány szakács eteti a famíliát – ellenére a legtöbb anorexiás véresen komolyan veszi az étel és a testsúly körüli játszmáit, néhányan rálátnak ezek bizarr voltára. Az anorexiás személy önmagában nagy paradoxon: a „szupernormális”, példaszerű, modellértékű viselkedés, a könyörtelen logika, a tökéletesség és a sokoldalúság látszata szerencsétlen módon találkozik egy jó adag „őrültség”-gel. Jeammet (1981) szemléletében az anorexiás beteg hozzáállása a serdülők harcra provokáló attitűdjeihez hasonló. Kommunikációja paradox: sorvadt teste segítségért kiált, ám szavaival lerázza környezetét. Ezen az ellentmondásos üzeneten keresztül próbálja egyszerre megőrizni saját magáról, mint erős és független személyről alkotott hitét, valamint a környezetével való kapcsolatra való igényét, így kötve kompromisszumot a függőség igénye és az autonómia vágya között.

6.5. Őszinteség és csalás A betegség valóságának el nem ismerésében a bizalmatlanság, a kommunikációs problémák, a tájékozottság hiánya és felfogóképesség gyengeségének kizárása után fennmarad egy nagyon fontos megválaszolatlan kérdés: mennyi a tudatosság szerepe a betegség elutasításában? Hogyan hat az őszinteség és az önbecsapás? 6.5.1. Önbecsapás

A valóság azon aspektusai, melyek kellemetlenek, vagy az önképpel össze nem egyeztethetőek (félreértés, hogy pusztán a kellemetlen dolgok elfojtásáról van szó, sokkal inkább azokról az információkról, melyek nem illenek előfeltételezése-


inkbe), áldozatul esnek elutasításnak egészséges személyekben is. Ennek lehetnek tudatos és tudattalan információfeldolgozási alapjai – ezt részletesen a kognitív disszonancia elmélete tárgyalja (Festinger, 1957). Ha ez egy betegség tagadásával kapcsolatban akaratlagosan zajlik, félreértelmezésnek, hamisításnak vagy az igazság elleplezésének nevezzük. A betegségbelátás szándéktalan torzításainak hátterében gyakran irreális optimizmus, az egészség és a sérthetetlenség illúziója húzódik meg. Alkoholistáknál jól követhető a taktikai csalástól az önbecsapásig tartó interakcionális folyamat: azáltal, hogy tagadnak, szeretteiknek próbálnak megnyugvást és örömet szerezni. Gondolkodásuk mágikus gondolkodásként is értékelhető – benne van az a hit, hogy ha tagadják a függőséget, képesek is eltüntetni azt (Vandereycken, 2005). 6.5.2. Önfeltárás

Az önfeltárás képesség arra, hogy megosszuk másokkal intim érzéseinket és tapasztalatainkat. Az anorexiások szándékos és járulékos torzításokhoz is folyamodnak szubjektív beszámolóik kapcsán, ha az illeszkedik céljaikhoz (Vitousek és Manke, 1994). Bruch (1978) példaként említi sztereotip védekező válaszaikat, melyekkel megindokolják, miért nem esznek („nem vagyok éhes”, „nem bírja a gyomrom”, „fáj a hasam”) – ha ezeket a betegség akut fázisában megkérdőjelezzük, haragosan vagy sírva tiltakoznak az ellen, hogy hazugnak tekintsék őket, de a betegség későbbi szakaszában maguk a csalás egy válfajaként magyarázzák ezeket. A titkolózás és a csalás az evészavarok magatartásában számtalanszor megjelenik. Az önfeltárásra való képesség csökkenése számos pszichiátriai zavarral jár együtt. Kérdés, hogy az adott személyt, a környezetét, vagy a kettő interakcióját minősíti? A szégyen, az elítéléstől való félelem, vagy a kontroll iránti vágy csökkentheti az önfeltárásra való hajlandóságot, ugyanúgy, ahogy a betegség másokétól eltérő érzékelése. A betegek általában súlyos, komoly distresszt okozó, nehezen gyógyítható betegségként érzékelik az AN-t, míg laikusok hajlamosak könnyen kezelhető „fogyókúra-betegségként” tekinteni. Anenshel (1999) szerint – Goffmann klasszikus stigmatizáció-elméletére építve – a betegszerep különböző fázisai a környezettel való interakció változásai nyomán, mások elvárásainak és követelményeinek megfelelően az énidentitás változásaihoz, újraalakulásához vezetnek, minél nagyobb hatalommal rendelkezik a környezet (például az egészségügyi szakember), annál inkább. Kezdetben, amikor a páciens a betegszerepet még nem fogadta el, a család és az orvosok azonban már kap-


19

csolatba léptek egymással, a páciens gyakran becsapva érzi magát, hozzátartozói szövetkezését az egészségügyi szakemberekkel árulásnak éli meg. A klinikus és a beteg elképzeléseit számtalan világnézeti különbség választja el egymástól, ezért ennél a fogalomnál a klinikusnak nem szabad megelégednie egy eldöntendő kérdés megválaszolásával, hanem fel kell térképeznie betege egészségről és betegségről alkotott nézeteit (Vandereycken, 2005). 6.5.3. Mások szándékos becsapása

Minden klinikus – még a leggyakorlottabb is – tapasztalja az információk szándékos elhallgatását betegei egy részénél. Ezt szándékos-taktikai tagadásnak nevezzük, a szakirodalom kevéssé tárgyalja (Vandereycken, 2005). A tagadásnak különös jelentősége lehet akkor, amikor a legfőbb célja mások megtévesztése, a tények meghamisítása. A tagadásban lehet manipulatív komponens is, ha a célt mások megtévesztésével, kényszerítésével, a többi résztvevő érdekeinek figyelmen kívül hagyásával próbálják elérni. A problémák manipulatív célú tagadása hasonlóságokat mutat a szimulálással, a tünetek mesterséges előidézésével. Mind a színlelt egészség, mind a színlelt betegség pszichológiailag előnyös szerepekkel jár. Az „egészséges” szerep „viselője” számára a különlegesség érzetét, valamint önképének zavartalanságát biztosítja. Anorexiásoknál a személyes problémák tagadása vagy elrejtése a következményektől való félelemből, vagy az önmeghatározás igényéből fakadhat. Néhány esetben a normalitás fokozott hangsúlyozásához vezethet, melyet az éhezésből adódó euforikus állapot vagy a különlegességérzet által megemelkedett önbecsülés támogat. A tagadás interakcionális vonatkozásai általában a valóság szociális konstrukcióként való megközelítéséből indulnak ki, a beteg és az orvos betegséggel és annak súlyosságával kapcsolatos egyet nem értését eltérő érzékelésükkel magyarázza. A két elképzelés közti szakadékot tovább mélyíti a szakember konfrontatív hozzáállása, mely vallatássá alakítja át a beszélgetést, a tagadó pedig beteggé válik. Amint a betegségtünetek szándékos előidézőivel kapcsolatos tapasztalatokból tudjuk, a konfrontáció leggyakrabban a sarokba szorított fél elmeneküléséhez vezet, az anorexiás ebben az esetben az egészség felé menekül. E szerint a megközelítés szerint a betegség tagadását egy igény megtagadásaként értelmezhetjük, egy olyan igényét, mely a beteg számára vallatást, az engedelmességre és behódolásra való felszólítást jelenthet.


7. Összefoglalás Bruch (1978) a betegség tagadásának hátterében anorexiás betegeknél a kommunikáció elutasítását, az érzékelés zavarát és a tapasztalatok kóros értelmezését feltételezte. Vandereycken és Meermann (1984) a tagadásról írt első összefoglalójában tudatos elutasítás, pszichológiai, tudattalan védekezési módszer, kognitív zavar, valamint ezek változó arányú keverékének jelenlétére következtetett. Bár az elmúlt évtizedekben sok ismeret gazdagította tudásunkat, ezek a tényezők képezik a tudományos viták fő komponenseit, melyek a betegség elutasításának tudatos, szándékos vagy tudattalan, torzult információfeldolgozásból adódó volta körül zajlanak (1. táblázat). 1. táblázat A betegség tagadásának különböző megjelenési formái és azok jelentése Akaratlan tagadás vagy információfeldolgozási zavar A betegség felismerésének részleges, vagy teljes hiánya, a fennálló jelenség észlelésének (időszakos) károsodásával, alapjai: !! megromlott ön-érzékelés (anosognosia) = tisztán biológiai !! korlátozott belátás (túlértékelt gondolat) = pszichobiológiai !! beszűkült tudatosság (disszociáció) = pszichobiológiai !! az önérzékelés megtartása/ erősítése (álidentitás) = tisztán pszichológiai Akaratlagos tagadás, illetve az önfeltárás elutasítása

= teljesen pszichológiai

!! Vonakodás attól, hogy a felismert problémát másoknak bevalljuk, ide tartozik a hazudozás és az egészség színlelése („mesterséges egészség”, a „jóllét szimulálása”), alapjai: !! a félelmet keltő következmények elkerülése, a következőkkel kapcsolatban: !! az elképzelt egészségügyi gondozás (pl.: orvosi vizsgálatok, kezelés) !! a diagnózis szociális hatásai (pl.: stigmatizáció, a szociális szerep veszélybe kerülése) !! az önmeghatározás igénye, mely az alábbiakhoz köthető: –– az önbecsülés védelme és/vagy erősítése (pl.: büszkeség, az egyéni gondozásra való igény, énközpontúság) –– kontrollharc, illetve a külső hatások elutasítása (pl.: individuáció igénye, lázadó viselkedés, szociálisan visszahúzódó személyiség

Ha egy betegség belátásának hiányával találkozunk, mindig a zavart önpercepcióra gondoljunk, amelyben biológiai alapon változik a saját személyre vonatkozó információk feldolgozása. Másodszor: a belátás túlértékelt gondolatok miatti károsodása, a disszociációhoz hasonló megváltozott tudatállapot a valóság pszichobiológiai szintű torzítását okozhatja. A tagadás pszichológiai, részleges vakfoltként írható le (Vandereycken, 2005).


21

Az egyéni információfeldolgozás végül zavart szenvedhet tisztán pszichológiai (kognitív, pszichodinamikus, interperszonális) alapokon. E többnyire tudattalan hajtóerők egy része szintén megtalálható a tagadás másik fő megjelenésében is, az egyéni problémák tudatos elrejtésében, amely gyakran kapcsolódik az egészség színleléséhez. Ez a járulékos, vagy taktikai tagadás, az egyén önmeghatározási igényét vagy következményektől (egészségügyi ellátás, stigmatizáció) való félelmét fejezi ki.

8. Következtetések: a tagadás jelentősége a terapeuta-beteg kapcsolatban Világos, hogy a betegség elutasítása AN-ban nem egy állandó, minden-vagysemmi elven működő viszony, hanem dinamikus folyamat, ami különböző szinteken valósul meg, különböző jelentései vannak különböző kontextusokban, sokféle funkcióval szolgál, adaptívval és maladaptívval egyaránt, és nagyon változatos lehet időbeli lefolyása. Különösen AN-ban kell azzal számolni, hogy akik visszautasítják a segítségkeresést, vagy nem fogadják el a segítséget, a saját dolgukkal akarnak foglalkozni (önsegítés), mintegy megerősítve mély igényüket az önmeghatározásra. Gyakorlatlan klinikusok hajlamosak arra, hogy túl gyorsan megkérdőjelezzék a beteg kompetenciáját, jóllehet a saját hozzáállásukat kellene megkérdőjelezni. A legtöbb vita kiindulási alapját egy mondatban össze lehet foglalni: bízhatunk-e az AN-ban szenvedő betegünkben? A jelen dolgozat szerzőjének következtetése: bízhatunk bennük, annyira, amennyire ők bíznak bennünk! A látszólagos egyszerűséggel, ahogy a klinikumban gyakran használják a fogalmat, erős kontrasztban áll érdekes komplexitása. Talán más szóra lenne szükségünk, olyanra, amely kifejezi az érem pozitív oldalát is. A tagadás alapvetően a megerősítése az ellenkezőjének, mint amit tagadnak: az ember, aki tagadja a betegségét, egy egyéni valóságot teremt, illetve az egészség idioszinkráziás illúzióját. Elfogadott, hogy komolyan hátrányos lehet, de lehet erős adaptív funkciója is, amit értékelnünk kell (Vandereycken, 2005). A tagadás valamilyen célt szolgál: lehet a ragasztó, ami összetartja az összetört önbecsülési rendszert. Ezért nagyfokú támogatásra van szükség, amikor a páciens elkezdi megérteni a betegségét. Azonban azzal kommunikálni, akinek evészavara van, de tagadja betegségét, nem egyszerű. A szeretteinek, akik körülveszik a pácienst, három dolguk van: támogatónak kell lenniük és törődniük kell vele (különben nemtörődömnek tűnhetnek), empátiát kell kifejezniük és megértést (ha nem, akkor a szokásos válasz: „nem értesz meg engem”), és végül: meg kell mondani az igazat


(különben a tagadás fenn fog maradni). A támogatás és megértés kontextusán belüli konfrontáció kulcsponti lehet a probléma megértésének folyamatában. Legvilágosabban a következőképpen foglalható össze a tanulság a klinikusok számára: legfőképpen pozitív attitűd kérdése a dolog. A többi módszer figyelembe vételéhez javasoljuk az olvasónak Vitousek és kollégái nagyon hasznos közleményeit (Vitousek és mtsai, 1991; 1998).

Irodalom American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd edition revised (DSM-III-R). APA, Washington, DC. American Psychiatric Association (2000): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). APA, Washington, DC. Anenshel, C. (1999): Mental illness as a career. In Aneshensel, C., Phelan, J.: Handbook of the sociology of mental illness. Plenum, New York, 585–603. Bruch, H. (1973): Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa, and the person within. Basic Books, New York. Bruch, H. (1978): The golden cage. The enigma of anorexia nervosa. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Bruch, H. (1985): Four decades of eating disorders. In Garner, D.M., Garfinkel, P.E.: Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Guilford Press, New York, 7–18. Casper, R.C., Halmi, K.A., Goldberg, S.C., Eckert, E.D., Davis, J.M. (1979): Disturbances in body image estimation as related to other characteristics and outcome in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 134: 60–66. Casper, R.C. (1987): The psychopathology of anorexia nervosa: the pathological psychodynamic processes. In Beumont, P.J.V., Burrows, G.D., Casper, R.C. (szerk.): Handbook of eating disorders. Part 1: Anorexia and bulimia nervosa. Elsevier, Amsterdam, 159–169. Casper R.C. (1998): Behavioral activation and lack of concern, core symptoms of anorexia nervosa? Int. J. Eat. Disord., 24: 381–393. Edelstein, E.L. (1989): Anorexia nervosa and other dyscontrol syndromes. Springer, Berlin. Festinger, L. (1957): A theory of cognitive dissonance. Stanford University Press, Palo Alto, California. Giordano, S. (2005): Understanding eating disorders. Conceptual and ethical issues in the treatment of anorexia and bulimia nervosa. Oxford University Press, Oxford. Goldberg, C. (2004): The pursuit of the fictional self. American Journal of Psychotherapy, 58: 209–219. Goldner, E., Cockell, S.J., Srikameswaran, S. (2002): Perfectionism and eating disorders. In Hewitt, P.L., Flett, G.L.: Perfectionism: theory, research and treatment. APA Books, Washington DC, 319–340. Goodsitt, A. (1977): Narcissistic disturbances in anorexia nervosa. In Feinstein, S.C., Giovacchini, P.L.: Adolescent psychiatry. Developmental and clinical studies. Volume 5. Jason Aronson, New York, 304–312. Goodsitt, A. (1983): Self-regulatory disturbances in eating disorders. Int. J. Eat. Disord., 2: 51–60. Guisinger, S. (2003): Adapted to flee famine: adding an evolutionary perspective on anorexia nervosa. Psychological Review, 110: 745–761. Hamburg, P., Herzog, D.B., Brotman, A. (1996): Treatment resistance in eating disorders: psychodynamic and pharmacologic perspectives. In Otto, M.W., Pollack, M.H.: Challenges in clinical practice: pharmacologic and psychosocial strategies. Guilford Press, New York, 263–275. Hebebrand, J., Casper, R., Treasure, J., Schweiger, U. (2004): The need to revise the diagnostic criteria for anorexia nervosa. Journal of Neural Transmission, 111: 827–840. Hoek, H. W. (1993): Review of the epidemiological studies of eating disorders. International Review of Psychiatry, 5: 61–74.


23

Huebner, H. F. (1993): Endorphins, eating disorders, and other addictive behaviors. W. W. Norton, New York. Huline-Dickens, S. (2000): Anorexia nervosa: some connections with the religious attitude. British Journal of Medical Psychology, 73: 67–76. Jack, D. C. (1991): Silencing the self: women and depression. Harper Perennial, New York. Jeammet, P. (1981): The anorexic stance. Journal of Adolescence, 14: 113–129. Kreitler, S., Bachar, E., Canetti, L., Berry, E., Bonne, O. (2003): The cognitive-orientation theory of anorexia nervosa. Journal of Clinical Psychology, 59: 651–671. Lasègue, E. C. (1873): On hysterical anorexia. Medical Times and Gazette, 1873; 2: 265–266, 367–369. Reprint in Kaufman, M.R., Heiman, M.: Evolution of psychosomatic concepts. Anorexia nervosa: a paradigm. International University Press, New York, 141–155. Lauer, C. J. (2002): Neuropsychological findings in eating disorders. In D’haenen, H., den Boer, J.A., Willner, P.: Biological psychiatry. John Wiley, Chichester (UK), 1167–1172. Lawrence, M. (1979): Anorexia nervosa: the control paradox. Women’s Studies International Quarterly, 2: 93–101. Lightstone, J. (2004): Dissociation and compulsive eating. Journal of Trauma & Dissociation, 5: 17–32. Manley, R. S., Leichner, P. (2003): Anguish and despair in adolescents with eating disorders. Helping to manage suicidal ideation and impulses. Crisis, 24: 32–36. Marcus, D., Wiener, N. (1989): Anorexia nervosa reconceptualized from a psychosocial transactional perspective. American Journal of Orthopsychiatry, 59: 346–354. Melamed, Y., Mester, R., Margolin, J., Kalian, M. (2003): Involuntary treatment of anorexia nervos. International Journal of Law and Psychiatry, 26: 617–626. Merskey, H. (1995): Malingering, self-damage and anorexia nervosa. In Merskey, H.: The analysis of hysteria. Understanding conversion and dissociation. Gaskell, London, 91–111. Noordenbos, G. (1992): Important factors in the process of recovery according to patients with anorexia nervosa. In Herzog, W., Deter, H.C., Vandereycken, W.: The course of eating disorders: long-term follow-up studies of anorexia and bulimia nervosa. Springer, Berlin-New York, 304–322. Perkins, P.S., Klump, K.L., Iacono, W.G., McGlue, M. (2005): Personality traits in women with anorexia nervosa: evidence for a treatment-seeking bias? Int. J. Eat. Disord., 37: 32–37. Petterson, R. (2004): Nameless desire: alexithymia and the anorexic patient. American Journal of Psychoanalysis, 64: 77–90. Phillips, K.A. (2004): Psychosis in body dysmorphic disorder. Journal of Psychiatric Research, 38: 63–72. Ripa Di Meana, G. (1999): Figures of lightness. Anorexia, bulimia and psychoanalysis. Jessica Kingsley, London. Ryan, R.M., Deci, E.L. (2000): Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being. American Psychologist, 55: 68–78. Serpell, L., Neidermann, M., Haworth, E., Emmanueli, F., Lask, B. (2003): The use of the pros and cons of anorexia nervosa (P-CAN) scale with children and adolescents. Journal of Psychosomatic Research, 54: 567– 571. Sours, J. (1980): Starving to death in a sea of objects. The anorexia nervosa syndrome. Jason Aronson, New York. Tan, J.O.A., Hope, T., Stewart, A. (2003a): Anorexia nervosa and personal identity: the accounts of patients and their parents. International Journal of Law and Psychiatry, 26: 533–548. Tan, J.O.A., Hope, T., Stewart, A. (2003b): Competence to refuse treatment in anorexia nervosa. International Journal of Law and Psychiatry, 26: 697–707. Uher, R., Treasure, J., Campbell, I.C. (2002): Neuroanatomical bases of eating disorders. In: D’haenen, H., den Boer, J.A., Willner, P.: Biological psychiatry. John Wiley, Chichester (UK), 1173–1179. Vandereycken, W., Meermann, R. (1984): Anorexia nervosa: a clinician’s guide to treatment. Walter de Gruyter, Berlin–New York.

24 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Vandereycken, W. (2005): Denial of illness: a concept in search of refinement. In Columbus A.: Advances in psychology research. Nova Science Publishers, New York, 37:63–95. Veale, D. (2002): Overvalued ideas: a conceptual analysis. Behaviour Research and Therapy, 40: 383–400. Vitousek, K., Daly, J., Heiser, C. (1991): Reconstructing the internal world of the eating disordered individual: overcoming denial and distortion in self-report. Int. J. Eat. Disord., 10: 647–666. Vitousek, K., Manke, F. (1994): Personality variables and disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Abnormal Psychology, 103: 137–147. Vitousek, K., Watson, S., Wilson, G.T. (1998): Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders. Clinical Psychology Review, 18: 391–420.

2. fejezet Terápiás ellenállás az evészavarokban

25

2. fejezet Terápiás ellenállás az evészavarokban Szabó Linda

Az evészavarok terápiája nagy kihívás a szakemberek számára, mivel elhúzódó, esetenként akár évtizedekig is eltartó, makacs betegséggel kell szembenézniük. Gyakori a visszaesés, a tünetváltás, és az is előfordul, hogy a beteg belehal az éhezésbe vagy az evészavarral kapcsolatos szövődményekbe. Ráadásul ebben az esetben általában alacsony terápiás motivációról beszélhetünk, az evészavaros betegek jelentős hányada nem akar „gyógyulni”, mivel – különösen a terápia kezdeti szakaszában – nem tekinti magát betegnek, illetve állapota olyan előnyökhöz juttatja, amelyekről nehezen mond le (mint például a környezete felett gyakorolt kontroll, az őt körülvevő figyelem, illetve a fejlődéssel járó kihívásoktól való mentesülés). Nem egy evészavaros beteg mintegy „bebetonozza” magát a betegségbe, és ezzel mintegy átmenetileg szilárd, megbízható identitást teremt önmaga számára, s így sosem kényszerül olyan fontos kérdések feltevésére, mint például: kicsoda ő, milyenek a kapcsolatai, hová szeretne eljutni életében. A legtöbb páciens nem tudatosítja függőségi és szimbiotikus igényeit (Dévald, 1993), és az étkezéssel kapcsolatos megszállottság tölti ki a kapcsolataiban és identitásában érzékelt hiányokat. Ez a fejezet az evészavaros betegek ellenállásával kapcsolatos nehézségekről kíván áttekintést nyújtani, az evészavarral foglalkozó szakemberek tapasztalataira és megoldási javaslataira hagyatkozva, a pszichológia különböző nézőpontjaiból. Ezeket a javaslatokat esetekből hozott példákkal is alátámasztjuk, hogy segítségére legyenek mindazoknak, akik az evészavarok terápiája iránt érdeklődnek, vagy bármilyen szempontból érintve vannak ezen a területen.


1. A bulimiás self ellenállása Self-pszichológiai nézőpontból tekintve az evészavarokban az archaikus szükségletek disszociálódnak, és ezáltal válnak később tünetté (Sands, 1991). Az evészavartünet eszerint akár úgy is tekinthető, mint egy leválasztott self-rész viselkedése. Bulimia nervosában (BN) például ez egy önálló bulimiás selfnek tekinthető, amelynek vágyai, érzelmei és percepciója különbözik a páciens megszokott énmeghatározásától. Sands terápiás javaslata szerint magát az „evészavaros selfet” kell felfedezni, és empatizálni vele annak érdekében, hogy az archaikus szükségletek kielégüljenek. Ennek a „titkos self”-nek a természete ellentmondásos és rejtélyes, úgy is tekinthetjük, mint egyfajta hasítást az én két része között. Sugarman és Kurash (1982), Kruger (1989) és McDougall (1980) szerint a függés lényege, hogy a személy egy külső tárggyal helyettesíti a szimbolikus funkciót, vagyis az ételhez való hozzáállás a társkapcsolatok és a biztonság iránti igény kifejezőeszközévé válik. Szerintük az étel éppen azért kiváló eszköz a tárgykapcsolat helyettesítésére, mert az első közvetítő ágens anya és gyermek között. Az ételhez való odafordulás egyúttal arra is szolgál, hogy a személy elkerülje a csalódást és szégyenérzetet (többnyire mindazt a fájdalmat, ami az interperszonális visszautasítással jár). Az étel megbízható, és minden alkalommal ugyanazt az élményt kínálja, vagyis „lehet rá számítani”. Sands felhívja a figyelmet arra, hogy az evészavaros személy bizalma alapvetően sérült a külvilágot illetően, így az étellel való kapcsolata egy nagyon mélyről fakadó igényt elégít ki. Az étkezés körüli rituálék tehát ezt a stabilitást szolgálják, éppen ezért előfordul, hogy a személy olyan erővel védelmezi az étellel való speciális kapcsolatát, mintha egy intim barátságát féltené. Az étellel való kapcsolat ugyanis többnyire idealizált: az étel megnyugtatást és biztonságérzetet ad, segít a negatív érzelmek kezelésében, és omnipotens módon kínál gyógymódot valamennyi problémára. Idézet egy bulimiás pácienstől, akitől megkérdezték, mi történne, ha csak keveset enne a kedvenc „binge”, azaz túlevési ételéből: „Ha bármikor ehetnék belőle, amikor csak akarok, akkor nem lenne olyan csodálatos… Kell, hogy legyen valami az ember életében, amit szeret.” Ezek a mondatok úgy hangzanak, mintha egy titkos és szenvedélyes, egyúttal tiltott szerelmi kapcsolatról lenne szó. Ez eszünkbe juttatja a tényt, hogy a bulimiás páciensekre gyakran jellemző a promiszkuitás, a drogabúzus és az önsebzés, vagyis az extrém ingerek keresése (Dévald, 1993). Az étellel való kapcsolat könnyen és „legálisan” elérhető. Az önhánytatás a bűntudattól, illetve a fizikai rosszulléttől való


27

megszabadulást teszi lehetővé, de talán ingerként nem bír akkora jelentőséggel, mint maga a falás. Véleményünk szerint erre enged következtetni az is, hogy az egyik legelterjedtebb evészavarforma, a falászavar esetében nincs kompenzáló viselkedés, vagyis önhánytatás, hashajtószedés, túlzásba vitt sportolás stb., csak a falás mámoros és kontrollvesztett rituáléja. A falásroham tehát ilyen értelemben arra szolgál, hogy a személy megbízható társra, és egyben kivételes élményre tegyen szert, az elutasítás és a szégyen kockázata nélkül. Az ilyen személyek énje nem elég stabil ahhoz, hogy elviselje ezeket a negatív élményeket, ezért társkapcsolataikban gyakran zárkózottak és bizalmatlanok maradnak, ugyanakkor kielégíthetetlen éhséget éreznek a szeretetre és elfogadásra. Ebből az ellentmondásból fakadnak az érintettek konfliktusai és gyakran „követhetetlen logikájú” viselkedésük. Az evészavarosok, különösen a bulimiások és a falási zavarban szenvedők között gyakran találunk szexuálisan, fizikailag, illetve érzelmileg bántalmazott személyeket, akik sokszor életük korai szakaszában találkoztak ezekkel a megpróbáltatásokkal. A kapcsolódásra és szeretetre való igényük ebből a deficitből fakad, ugyanakkor ez a forrása minden félelmüknek is. Erre szolgál mintegy „gyógyszerként” az evészavaros viselkedés, amely rendezi és strukturálja életüket, kapcsolataikat és személyiségüket. Nem csoda, ha ezek a betegek csak hosszú idő elteltével vállalnak terápiát, illetve erős ellenállást tanúsítanak a gyógykezelés ellen, gyakran makacsul kerülve a konfrontációt. Sands self-pszichológiai nézőpontból arra is kísérletet tesz, hogy a bulimiás self viselkedését magyarázza. Szerinte egy olyan rész viselkedése jelenik meg a tünetekben, amelynek a vágyai, igényei és érzelmei disszociálódtak az általános self-reprezentációtól. A terápiában esetenként tapasztalható, hogy a páciens már el is nevezte ezt a self-részt („A bennem lakó szörnyeteg”, „Sötét Oldal” stb.), és kevesebb ellenállást tanúsít a gyógykezeléssel szemben, ha a terapeuta a tünetek emlegetése helyett ehhez a részhez beszél. A tárgykapcsolati elméletek nézőpontja szerint a bulimiás self hasítás eredménye, amit a „jó” és a „rossz” anya közötti különbségtétellel magyaráznak (Masterson, 1977; Selvini-Palazzoli, 1978). Ez a megközelítés azonban megtévesztő lehet, ha arra ösztönzi a terapeutát, hogy az én egy részét egészségesnek, a másikat pedig betegnek lássa. Sands arra hívja fel a figyelmet, hogy a maga módján a személy valamennyi self-része egészségesen és logikusan működik. Az evészavartünetek részben az egészséges énrészek összetartására szolgálnak, és helyettesítik a nélkülözhetetlen tárgykapcsolatot. Masrészt gyakran maga a páciens is arra ösztönzi a terapeutát, hogy evésza


vartüneteit negatív szemszögből lássa, és „kigyógyítsa” belőle a „betegséget”. A terapeuta azonban hibát követ el azzal, ha a páciens eme igényére közvetlenül reagál, minthogy ezzel egyúttal a személy legarchaikusabb self-tárgy igényei ellen intéz „támadást”, ami automatikusan ellenállást vált ki a páciens részéről. Ez az ellenállás tudattalan, ám rendkívül kitartó. Példának okáért a legtöbb bulimiás beteg a hamis, együttműködő, perfekcionista self-részével identifikálódik, ami a szülő nárcisztikus igényeivel összhangban alakult ki a személyiségfejlődés során. Ezt Kohut (1971) a psziché „vertikális hasításának” nevezi. Másrészről a bulimiás self-részt énidegennek és kontrollálhatatlannak éli meg („nem-én”), éppen ezért is tanúsít nagy ellenállást a terapeuta közeledése és e „rossz” self-rész terápiába való bevonása ellen. Elutasítja a lehetőséget, hogy énjének ezt a részét, mint személyiségének egy árnyalatát, aktívan felfedezze és megértse. Lénye eme tudattalan részének a leleplezését abszolút szégyenteljesnek és megsemmisítőnek éli meg. Amennyiben a kezelés előrehaladtával a terapeuta el tudja érni, hogy a páciens a megtagadott self-részt és annak szükségleteit elfogadja és kapcsolatot alakítson ki vele, és elkerüli az ítélkezést (rossz, elfogadhatatlan vágyak, viselkedés), akkor a páciens mintegy megkönnyebbülésként éli meg megtagadott én-részei visszafogadását, csökken az ítélkezése és ellenállása (Sands, 1991). A bulimiás self-rész archaikus szükségletei mindenáron módot keresnek a megnyilvánulásra, vagyis lehetetlen „lebeszélni” a falásrohamokról. Az első dolog, amire ez a levált self-rész hajlandó reagálni, az a szükségleteinek az elismerése és magyarázata.

2. (Ön)tagadás az anorexiában A bulimiás betegektől eltérően az anorexia nervosában (AN) szenvedő páciensek esetében ez a stratégia jóval körülményesebb. AN-ban „szenvedni” talán nem is jó megfogalmazás, tekintve hogy ezek a páciensek az esetek döntő többségében nem nyilvánítják magukat „szenvedőnek”, és tagadnak minden, a betegség negatív következményeire, illetve tüneteire vonatkozó jelet. Ebből logikusan következik, hogy számukra a kezelés egy abszurd ötlet, amit a külvilág erőltet rájuk: a család, a barátok és az egészségügyi intézmények. Míg a BN-ban szenvedő beteg a „rossz énje” áldozatának érzi magát, az anorexiás egyáltalán nem érzékel „rossz ént”, amivel akár pozitív, akár negatív módon kapcsolatban állna – üldözője sokkal inkább az a hozzátartozókból és egészségügyi dolgozókból verbuvált konspiráció, amely saját szabad döntésével szemben a gyógykezelést erőlteti. Megoszlanak a vélemények azzal kapcsolatban, hogy az AN-ban a tagadás tu-


29

datos ellenállásnak, avagy akarattól független elutasításnak fogható-e fel, mintegy biológiai alapú betegségfelismerési zavarnak, amely a pszichotikus, disszociatív állapotban lép fel (Vandereycken, 2006). A betegség tagadása önmagában véve következetes viselkedésnek tűnik, amelyet a vágyott cél elérése motivál, és az ego-synton tünetek fenntartására szolgál (Vitousek és mtsai, 1998), az AN-ban azonban inkább az alacsony testsúly fiziológiai és pszichológiai következményei miatti aggódás hiányáról beszélhetünk, mint tudatosan kalkulált manipulációról (Hebebrand és mtsai, 2004). Vandereycken szerint az aggodalom eme hiányának több oka is lehet: többek között a csökkent öntudatosság, a valóság érzelmi jelentésére való érzéketlenség és az önmegtagadás. Az AN-t az különbözteti meg a pszichotikus zavaroktól, hogy a soványság és az ebből fakadó szenvedés tagadásán kívül minden valóságészlelő funkció működik, és a betegek tudatában vannak alacsony önbecsülésüknek, valamint az ebből fakadó társas izolációnak és szorongásnak (Jeammet, 2009). A testképzavar valószínűleg inkább a betegség tagadásának egyik tünete, és nem észlelési zavar (Garfinkel és Garner, 1982). Ahogy azt egy 17 éves, hat éve restriktív AN-ban szenvedő páciens magyarázta: „Érdemesebb arra beállítani magamat, hogy kövérebb vagyok annál, mint amit látok, és így több erőm lesz arra, hogy koplaljak. Ha esetleg azt gondolnám, hogy már elég sovány vagyok, akkor lehet, hogy megengedném magamnak azt a falatot is, amit általában otthagyok a tányéron. Ha azt megengedném magamnak, akkor lehet, hogy hirtelen még többet akarnék, aminek az a vége, hogy mindent befalok.” Ez a példa azt illusztrálja, hogy az anorexiás a tagadást mintegy védőpáncélnak használja a rettegett következményekkel szemben – mint például éhségének, és minden bizonnyal ezzel együtt ösztöneinek és érzelmeinek a kontrollálhatatlan elszabadulása. A betegnek valószínűleg azért is nehéz elfogadnia a kezelést, mivel a bulimiásokhoz hasonlóan a betegségüket saját identitásuk részeként kezelik, vagyis a kezelés elfogadásának vagy visszautasításának kérdését erősen befolyásolja az, hogy hajlandóak-e feladni avagy megváltoztatni önmaguknak ezt a részét. A vallási fundamentalizmushoz hasonlóan a testükkel kapcsolatos ideáik sajátos felmentést kapnak a külvilág kritikái alól (Vitousek és Hollon, 1990). A kilók elvesztése egyben azt is jelenti, hogy képesek konkrétan megvalósítani az ideáljukat, mindenki számára demonstratív módon. Ahogy fentebb, a BN-val kapcsolatban már megemlítettük, az evészavaros betegekre, így az anorexiásokra is jellemző a disszociáció, vagyis a saját test leválása az énről („mindez a testemmel történik és nem velem”). A disszociáció magyarázza a fájdalommal szembeni közömbösséget, a megemelkedett fájdalomküszöböt, az


önelhanyagolást és önpusztítást. A test szenvedése iránti közömbösség mintegy a halállal és a fizikai törvényekkel szembeni közömbösségnek fogható fel. Egyes súlyos anorexiás betegek azt a benyomást keltik a viselkedésükkel, hogy abszurd meggyőződésükkel összhangban, számukra nem kötelező fizikai testet ölteni ahhoz, hogy életben legyenek, és boldogan éljék ezt az életet, mint bármelyik egészséges ember. Hogy ismét egy páciens önvallomására utaljunk: „Nem vagyok meggyőződve arról, hogy ennem kéne ahhoz, hogy éljek”. Ez a radikális és a valóságtól elrugaszkodott mondat természetesen csak abban a kontextusban értelmezhető, amelyben a beteg a környezetével, vagyis az életét jelentő elemekkel és személyekkel kommunikál. A tagadást tekintve nagyon fontos szempont, hogy a páciens és a gyógyító között konfliktus feszül (Vandereycken, 2006), amely hierarchikus és hatalmi aspektusokat hordoz magában, vagyis a megoldatlan szülő-gyermek konfliktusok tükre lehet. A kezelési helyzetet tekintve olyan felállásról van szó, amelyben az egyik fél „jól van”, és „tudja, hogyan kell élni”, a másik pedig „beteg” és „nem tudja, hogyan kell élni” (például enni kell ahhoz, hogy életben lehessen). A páciens természetesen szeretné jó színben megőrizni magát, mint „normális” ember, aki tudja, mit csinál; egy pszichiátriai-pszichológiai kezelőben azonban számos páciens az „őrült” szerepében érzi magát, ami különösen feszültségterhes lehet a kialakulatlan identitás számára. Mivel az evészavarok, kiváltképp az AN serdülőkori pszichoszomatikus zavaroknak tekinthetők (Túry és Szabó, 2000), a találkozás a rendelőben tulajdonképpen „felnőtt” és „gyerek” között történik, és a fent említett ok miatt eleve konfliktusos lehet. Gyakran a fizikai állapot súlyosbodása és az egyéb testi komplikációk késztetik arra a beteget, hogy segítséget keressen, ám még ebben az állapotban is gyakran tapasztalható az ambivalencia, ami az életmódját illető „igazával” kapcsolatos. Minthogy pszichoszomatikus betegségekről van szó, a tünetek valójában egy verbálisan és érzelmileg megformálatlan feszültség jelei. Így elképzelhető, hogy az anorexiás nem annyira testi tüneteihez, mint inkább azoknak megfogalmazatlan, mélyebb jelentéséhez ragaszkodik, vagyis tagadásával azt fejezi ki, hogy joga van „az igazához”, méghozzá „mindenáron”. A kezelés elfogadása az egyén nyereségeitől is függ, amelyet a betegszerep hoz magával. Minthogy a betegség a figyelem középpontjába helyezi őket: a családtagok mélyen aggódnak, többféle szakember gondoskodik róluk (amennyiben kórházi kezelésről van szó), kontrollérzetük büszkeséggel tölti el őket, és végre abban a helyzetben vannak, hogy irányíthatják a saját, és a hozzájuk közellálók életét mind a mindennapi tennivalók (étkezés, látogatások) szintjén, mind a mélyebb érzelmi rétegekben. Az evészavar tehát kulcsfontosságú szerepet kap az életükben, és a belső megerősítők fontosabb szerepet kapnak, mint a külső megerősítők (a szemé-


31

lyükre irányuló figyelem vs. testi kellemetlenségek; Serpell és mtsai, 1999). Mivel sok páciens azt tapasztalja, hogy evészavarának köszönhetően olyan figyelemben részesül, amelyben azelőtt nem, így a figyelmet és törődést nélkülöző énje valójában „jóllakik” ezzel a figyelemmel, és nem áll érdekében feladni ezt az előnyös pozíciót, amíg más módot nem talál ezeknek a szükségleteknek a kielégítésére. Éppen ezért fontos a gyógykezelés folyamán a szükségletek alapos feltárása és megértése, s a családi környezet bevonása a folyamatba.

3. A család ellenállása és a terapeuta negatív érzelmei Mint látni fogjuk azonban, a család, az esetek valószínű többségében a szülők bevonása nem egyszerű feladat. Az evészavarokat illetően, a család szerepére leginkább a hetvenes évek elején figyeltek fel (Minuchin, 1974; Selvini-Palazzoli, 1974). A családi befolyás hangsúlyosságára az hívta fel leginkább a figyelmet, hogy a gyógyult beteg eredeti környezetébe visszakerülvén ismét produkálja a tüneteket. A családtagok közti kapcsolatban megjelenő zavar kihat a családtagok egyéni fejlődésére, és ennek kapcsán az evészavarok kialakulására (Gutzwiller-Jurman, 2000). A rendszerszemléletű családterápia nézőpontja szerint például kizárólag a családi környezet figyelembevételével együtt érdemes terápiás beavatkozásba kezdeni. A strukturális és a stratégiai szemléletű családterápiás iskola a családtagok között megjelenő konfliktusra és annak nem megfelelő kommunikációjára helyezi a hangsúlyt. A családszerkezettel foglalkozó kutatások alátámasztják a családi környezet befolyásának a jelentőségét (Okon és mtsai, 2003). Nem érdemes azonban elsiklani a tény felett, hogy a terápiás kontextusban nem csupán a páciens és annak hozzátartozói jelennek meg, hanem maga a terapeuta is, aki nem csupán passzív megfigyelő, és objektív tanácsadó, hanem aktívan bevonódott, egyéni véleménnyel és érzelmekkel rendelkező, olykor sebezhető személy. A gyógyítás folyamatában tehát nem csupán a beteg, illetve a család ellenállása játszik szerepet, hanem maga a terapeuta esetenkénti ellenállása is. Rusconi Serpa és mtsai (2009) kiemelik a terapeutának a pácienssel és annak környezetével kapcsolatos negatív érzelmeit, azok befolyásoló hatását a terápiás együttműködésre. Szerintük az intervenció során a terapeutának több lehetséges „célpontja” is akad, amelyeket nem hagyhat figyelmen kívül: először is a beteg, továbbá a beteg szülei, a szülőknek a saját szülőségükhöz való viszonya, és a gyermek-szülő kapcsolat. Általánosságban a terapeuta a szülőt felnőtt partnernek tekinti a gyógykezelés folyamatában, és a terápiás együttműködés elsődleges cél a terápia megkezdése-


kor. Nem érdemes azonban elfeledkezni a tényről, hogy a szülő gyakran a szociális környezet nyomására keres segítséget (iskola, háziorvos, edző stb. ). Vagyis a szülő, bár érintett a problémában, nem tekinti magát a probléma hordozójának, minthogy „ő jól van” (Fraiberg, 1980). A legtöbb szülő sohasem konzultálna szakemberrel pusztán saját gondjai miatt, ezt a lépést tehát kizárólag a gyermeke érdekében hajlandó megtenni. A szülők általában elfogadják annak a gondolatát, hogy rendszeresen meg kell jelenniük a konzultáción, illetve a kórházi látogatásokon, továbbá hogy együtt kell működniük a terapeutával, és hogy a gyermeküknek kezelésre van szüksége. Az ellenkezőjére is akad azonban számos példa. A kötődéselméletek előszeretettel vizsgálják a terapeutával való első találkozás kontextusát, különösen a felnőtt és a gyógyító közötti találkozást tekintve (Crowell, 2003). Bowlby (1988) leírja, hogy segítségkérési helyzetben a gyógyítóval való találkozás aktiválja a személy kötődési rendszerét. A személy valójában kétféle stressznek van kitéve: először is ismeretlennel találja magát szemközt, másodszor pedig kiszolgáltatott helyzetben van, mivel ő a segítségkérő. Az első konzultáció alkalmával a szülők gyakran erősen megélik a tehetetlenségüket, amely kihat a szülőszerepben való működésükre, és a saját magukról kialakított képre. Mivel gyermekükről van szó, akinek képtelenek segítséget nyújtani, a terapeutával való találkozást személyes kudarcuk hozadékának tekintik, hiszen „mi mást tehetnének”. A terapeuta mint „erősebb és bölcsebb” jelenik meg a szemükben (Bowlby, 1988; Marwin, 2002), aki ebben a reménytelen helyzetben olyan erőket tud bevonni, amiket ők maguk szerettek volna, de képtelenek rá. Rusconi Serpa és mtsai (2009) szerint ez a találkozás tehát aktiválja a kötődési rendszerüket, és a legősibb, tudattalan sémákat hozza felszínre. Biztonságos kötődés esetében az elsődleges sémákat, bizonytalan kötődés esetében elkerülést, ellenállást vagy ambivalenciát, dezorganizált kötődés esetében pedig nem jön létre kötődési struktúra (vagyis esetenként maga a kapcsolat sem). A terápiás helyzettel kapcsolatos elvárások attól függenek, hogy a szülőben milyen modellek aktiválódnak (a szakemberről, a helyzetről és annak kereteiről, a személyről önmagáról, saját sérülékenységéről stb.). Ezzel együtt egy másik rendszer is aktiválódik a segítségkérési helyzetben, méghozzá a „caregiving” rendszer, vagyis a gyengébbel való törődés és odafordulás. Ez az a rendszer, amely bármely szükséget szenvedő személy láttán aktiválódik (George és Solomon, 1999), s arra készteti az egyént, hogy saját érzelmei vagy egyéb nehézségek árán is keresse a megoldást, még annak ellenre is, ha ezzel ő maga kiszolgáltatott helyzetben találja magát (például intim problémákról kell idegenekkel konzultálnia). Előfordulhat azonban, hogy – bizonytalan kötődési stílus esetén – a rendszer tudattalan sémái olyannyira erősek, hogy az utód védelme is másodlagossá válik.


33

Ha a szülőnek például az a tudattalanul választott stratégiája, hogy saját érzelmi egyensúlya érdekében nem észleli a másik szomorúságát és sérülékenységét, nem valószínű, hogy egy ilyen helyzetben aktiválja a törődési szisztémát, sőt, akár tökéletesen meggyőzheti magát arról, hogy minden rendben van. Ilyen esetben maga a szülő is szembehelyezkedik a terapeutával, illetve a gyógyító intézmén�nyel, amelynek a segítségére nincs indokolt szüksége, veszélyeztetvén a tőle függő gyermek egészségét. A bizonytalan kötődésű szülők esetében fennáll a kockázat, hogy a szülő magas stresszt élt meg a segítségkérési helyzetben, amelyben kiszolgáltatottnak érzi magát, így jelentős ellentmondásba kerül önmagával. Amennyiben segít a gyermekének, saját érzelmi egyensúlyát veszélyezteti, ha azonban megvédi önmagát ettől a szorongató helyzettől, elmulasztja a gyermekével való törődést. Ez a belső konfliktus általában a terapeutával, illetve a gyógyító intézménnyel való kapcsolaton csapódik le (Guedeney és Guedeney, 2007). A kötődési stílus befolyásoló hatása természetesen a terapeutára is érvényes (Dicaccavo, 2006). A gyógyító nagyjából ugyanannak a konfliktusnak van kitéve, amit maga a szülő él át: egy esetleges ellentmondás saját személyes pszichológiai egyensúlyának a védelme és a caregiving között. Előfordulhat, hogy a szülő ambivalens viselkedése, a beteg ellenállása, illetve egyéb személyes tényezők (például a saját hatékonyságba vetett hit) stresszt váltanak ki a terapeutában. Amennyiben ezeket a személy szerint megélt negatív érzelmeket figyelmen kívül hagyja, megkockáztatja, hogy figyelmét eltereli nem csupán a saját, de a család vagy a beteg általt megélt stresszről is. Másrészt viszont, ha figyelmét nem tereli el a negatív érzelmekről, önmaga is ellenállást tapasztal, ami akadályozhatja gyógyítói szerepében. A negatív érzelmek (harag, szomorúság, félelem) gyakran megbénítják a terapeuta kreativitását és kompetenciáját, vagyis alááshatják a teljes terápiás folyamatot. A terapeuta negatív érzelmei csaknem minden esetben a szülő, a szülőpár, illetve a páciens kötődési problematikájához kapcsolódnak, tulajdonképpen a terápiás áttétel követezményeként. Fonagy (2007) javaslata szerint ebben a szituációban a terapeuta elsődleges feladata a saját érzelmi egyensúlyának visszanyerése, majd a szülő segítése saját kötődési konfliktusában, annak az érdekében, hogy végül a beteg érdekeit szolgálhassák együttes erővel. A terapeuta feladata tehát negatív érzelmeinek a felismerése és elfogadása. Ennek érdekében megszakíthatja az ülés menetét, megnövelheti a fizikai távolságot a jelenlevőkkel, és csökkentheti bevonódottságát az aktuális problematikába, mintegy szüneteltetve a terápiás munkát. A szülő megnyugtatása és megnyerése érde-


kében pedig csökkentheti a keretekkel kapcsolatos feszültséget, elmagyarázhatja a terápia pontos menetét, és hangsúlyozhatja, hogy a szülő mint vele egyenjogú, és a gyermek gyógyulása érdekében jelenlévő partner van jelen. Sokat segíthet a megfelelő metakommunikáció, a betegség tüneteinek és következményeinek az elmagyarázása, vagyis a „tudás” megosztása. Érdemes arról is megkérdezni a szülőt, hogy mik a személyes érzései a segítségkéréssel kapcsolatban, és milyenek a korábbi tapasztalatai (amennyiben nem ez az első segítségkérés). A terapeutánál megjelenő negatív érzések a szülőnél jelenlévő esetleges bizonytalan kötődés vészjelei, amelyre érdemes odafigyelni a legelső találkozástól kezdve. A terapeutának érdemes úgy viselkednie a szülővel, mint ahogy azt a szülőtől szeretné, hogy a gyermekével viselkedjen (Lyons-Ruth, 2004). A terapeuta helyes hozzáállása erősen befolyásolhatja a közte és a páciens között létrejövő bizalmat. A saját negatív érzelmeinek a felismerése hitelesebbé teszi őt a segítségkérő szemében, és egyben arra is rámutat, hogy ezek az érzelmek jogosak, érvényesek és nyíltan kifejezhetők lehetnek. Mint ahogy fentebb láthattuk, az evészavaros páciensek egyik legfőbb konfliktusa a negatívnak nyílvánított self integrálása. A „jó” és „rossz” én közötti hasítás egyben az egyéni lelki dinamika sajátossága, másrészt a környezet ambivalenciáját, és esetlegesen a családtagok között jelenlévő szembenállást reflektálja. Az evészavaros családokban tehát nagy valószínűséggel találkozunk ambivalenciával, ellentmondásos érdekekkel és az ebből fakadó bizonytalansággal. A terapeutában és a gyógyító teamben megtartott egység kulcsfontosságú lehet az evészavaros páciens és környezete gyógyulásának érdekében, ezért mind a betegnek, mind a hozzátartozónak, mind a gyógyítónak a terápiában megjelenő ellenállására fordított figyelem döntő jelentőségű.

Irodalom Bowlby, J. (1988): A secure base. Basic Books, New York. Crowell, J. A. (2003): Assesment of attachment security in a clinical setting: observations of parents and children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 24: 199–204. Dévald P. (1993): Öndestruktivitás az evészavarokban. A Pszichoanalitikus Gyermek- és Serdülőterápiás Intézet kiadványa, Budapest. Dicaccavo, A. (2006): Working with parentification: implications for clients and counselling psychologists. Psychology and Psychotherapy. Theory, Research and Practice, 79: 469–478. Fonagy, P., Gergely G., Target, M. (2007): The parent-infant dyad and the construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48: 288–328. Fraiberg, S. (1980): Clinical studies of infant mental health. The first year of life. Travistock Publications, London. Garfinkel, P. E., Garner, D. M. (1982): Anorexia nervosa: a multidimensional perspective. Brunner-Mazel, New York. George, C., Solomon, J. (1999): The caregiving behavioral system. In Cassidy, J., Shaver, P. (szerk.): Handbook of attachment. Theory, research, and clinical implications. Guilford Press, New York.


35

Guedeney, N., Guedeney, A. (2007): Twelve years later: From „Fraiberg in Paris” to attachment theory applied to community health care centers for family and toddlers. The Signal, 15: 1–3. Gutzwiller-Jurman, K. L. (2000): Relationship between eating disorder symptomatology and perceptions of closeness-caregiving and intrusiveness in the mother-daughter and father-daughter relationship. In Source Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 60(8-B): 4223. Hebebrand, J., Casper, R., Treasure, J., Schweiger, U. (2004): The need to revise the diagnostic criteria for anorexia nervosa. Journal of Neural Transmission, 111: 827–840. Jeammet, P. (2009): Anorexie, bulimie: Les paradoxes de l’adolescence. Hachette Literature. Paris. Kohut, H. (1971): The analysis of the self. International Universities Press, New York. Krueger, D. (1989): Body self and psychological self. Brunner/Mazel, New York. Lyons-Ruth K., Melinick, S., Bronfman, E., Sherry, S., Ilanas, L. (2004): Hostile helpless relational models and disorganized attachment patterns between parents and their young children: review of research and implications for clinical work. In Atkinson, L., Goldberg, S. (szerk.): Attachment issues in psychopathology and intervention. Laurence Erlbaum Ass., London, 65–94. Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K., Powell, B. (2002): The circle of security project: attachment based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, 4: 107–124. Masterton, J. F. (1977): Primary anorexia nervosa in the borderline adolescent: an object relations view. In Hartocollis, P. (szerk.): Borderline personality disorders. International Universities Press, New York, 475–494. McDougall, J. (1974): The psychosoma and psychoanalytic process. International Review of Psychoanalysis, 1 437–454. Okon, D., Greene, A. L., Smith, J. E. (2003): Family interactions predict intraindividual symptom variation for adolescents with bulimia. International Journal of Eating Disorders, 34: 450457. Rusconi Serpa, S., Guedeney, N., Hervé, M-J., Lamour, M., Le Tronier, P. Visier, J-P., Maury, M. (2009): Les ressentis négatifs du thérapeute. Partie 2: Quelles stratégies thérapeutiques? Médecin & Hygiène, Devenir 1, 21: 7–29. Minuchin, S. (1974): Families and family therapy. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. Sands, S. (1991): Bulimia, dissociation and empathy: a self-psychological view. In Johnson, C.L. (szerk.): Psychodynamic treatment of anorexia nervosa and bulimia. Guilford Press, New York, 34–50. Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1974): The treatment of children through brief therapy of their parents. Family Process, 13: 429–442. Selvini-Palazzoli, M. (1978): Self-starvation: from individual to family therapy in the treatment of anorexia nervosa. Jason Aronson, New York. Serpell, L., Treasure, J., Teasdale, J., Sullivan, V. (1999): Anorexia nervosa: friend or foe? A qualitative analysis of the themes expressed in letters written by anorexia nervosa patients. International Journal of Eating Disorders, 25: 177–186. Sugarman, A. Kurash, C. (1982): The body as a transitional object in bulimia. International Journal of Eating Disorders, 1: 57–67. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest. Vandereycken, W. (2006): Denial of illness in anorexia nervosa – a conceptual review. Part 1: Diagnostic significance and assessment. Published online in Wiley InterScience (www.inerscience. Wiley.com). DOI: 10.1002/erv.721. Vitousek, K., Watson, S., Wilson, G. T. (1998): Enhancing motivation for change in treatment resistant eating disorders. Clinical Psychology Review, 18: 391–420. Vitousek, K. B., Hollon, S. D. (1990): The investigation of schematic content and processing in eating disorders. Cognitive Therapy and Research, 14: 191–214.


3. fejezet Az elhízás kognitív (és) viselkedésterápiás megközelítési lehetőségei Perczel Forintos Dóra, Czeglédi Edit

1. Bevezetés Napjainkban a túlsúly és az elhízás egyértelműen kihívást jelent az orvostudomány és a pszichológia számára, mert terjedése járványszerű méreteket ölt világszerte. A Centers for Disease Control and Prevention felmérése szerint 2008-ban az Egyesült Államok 32 államában az elhízás előfordulási gyakorisága 25% vagy annál nagyobb volt, néhol elérte a 30%-ot is (CDC, 2009). Európában az elhízás prevalenciája a férfiaknál 4,0–28,3%, a nőknél pedig 6,2–36,5% között alakul, magasabb előfordulási arányokkal a közép-, kelet- és dél-európai országokban (Berghöfer és mtsai, 2008). Hazánk az európai országok között a felső harmadban helyezkedik el; a 2003-ban végzett Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF) eredményei szerint a nők 29%-a, a férfiak 38%-a túlsúlyos, és mindkét nemben elhízottnak tekinthető kb. minden ötödik felnőtt (Boros, 2005). Az elhízás az anyagcsere-folyamatok genetikai, központi idegrendszeri, endokrin és környezeti hatásokra létrejövő zavara, amely az energiabevitel és az energiafelhasználás közötti egyensúly megbomlása következtében lép fel (Halmy, 1996; 2008). A WHO (1998) felosztása alapján a testtömegindex (BMI) 18,5–24,9 közötti értéke jelenti a normális testsúly tartományát. A 25,0–29,9 közötti érték a túlsúlyt, a 30, illetve az efeletti érték pedig az elhízást (obezitás) jelenti. Az elhízás tartományán belül további kategóriák különíthetőek el. A BMI 30–34,9 közötti értéke az I. fokú (enyhe), 35–39,9 közötti értéke a II. fokú (középsúlyos, vagy beteges), 40 illetve efeletti értéke pedig a III. fokú (extrém vagy morbid) obezitást jelöli (Szumska, 2006). Tanulmányunkban a túlsúly kifejezést BMI=25–30, az elhízás vagy obezitás szót BMI>30 esetén alkalmazzuk. A napjainkra világjárvánnyá vált elhízás krónikus állapot, amelyet a sokféle és súlyos egészségügyi szövődményre való tekintettel az Egészségügyi Világszervezet a tíz legsúlyosabb betegség közé sorolt (WHO, 1998). Az elhízás kialakulásában genetikai, fiziológiai, pszichológiai, kulturális és társas tényezők egyaránt szerepet játszanak (Friedman és Brownell, 1995); az örökletesség becsült értéke a

3. fejezet Az elhízás kognitív (és) viselkedésterápiás megközelítési lehetőségei

37

testtömegindex esetében 25–90%; a test zsírtömege és a testzsírszázalék kapcsán 68–75% (Halmy, 2008). Az öröklődés mellett az életkor előrehaladásával fellépő természetes súlygyarapodás (évi 30 dkg), a fizikai aktivitás csökkenése, a mozgásszegény életmód, az energiában gazdag táplálkozás, valamint számos pszichés tényező is szerepet játszik a súlyfelesleg megjelenésében. Ezek között megemlítendő a stressz, a kimerültség, a magányosság, az örömforrások beszűkülése, továbbá az elhízott egyénekre jellemző evési stílus: a külső ingerekre való nagyfokú fogékonyság, az étel látványának való ellenállás képtelensége és táplálékfogyasztás olyan helyzetekben is, amikor az illető nem éhes. Gyakori az önkép, testkép zavara, valamint a rendszeresen elfogyasztott étel mennyiségének alulbecslése (Brownell és Wadden, 1992; Halmy, 1996; 2008; Túry és Szabó, 2000). A pszichés tényezőknek és az életmódnak tehát döntő jelentősége van, mivel módosítható kockázati tényezőt jelentenek.

2. Pszichopatológia A pszichiátriában is megjelent a kategoriális gondolkozás mellett a dimenzionális szemlélet, ami az evészavarokat egy dinamikus kontinuum mentén képzeli el, ahol szubklinikus és klinikus formák váltogathatják egymást, illetve egyetlen egyén életében különböző típusú evészavarok manifesztálódhatnak (Túry és Szabó, 2000). Eszerint az evészavarok spektrumának egyik szélsőséges pontján az anorexia, másik szélsőséges pontján az obezitás helyezkedik el. Felmerül azonban a kérdés, hogy pszichiátriai betegségnek tekinthető-e az elhízás? Ha a túlsúlyosság nem is felel meg maradéktalanul a „tünet” kritériumainak kb. 50%-os gyakorisága miatt (tehát nem tér el az átlagtól), az elhízásról ez nem mondható el: epidemiológiai adatok szerint a lakosság kb. 20%-át érinti. Ugyanakkor az obezitás nem írható le jellegzetes pszichopatológiai vonásokkal, a vizsgálatoknak nem sikerült igazolni speciális obez személyiséget vagy karaktert. Sérülékenységet jelent azonban az alacsony önértékelés, a szubklinikai depresszió vagy szorongás, a speciális táplálkozási szokások, valamint a gyermekkorban elszenvedett traumák és bántalmazás. Stice és mtsai (2005) adolescens lányok prospektív vizsgálatát végezték el, amelyből kiderült, hogy a magas zsírtartalmú ételek fogyasztása, a falásrohamok, a fokozott testgyakorlás, az állandó fogyókúrák és a depresszió fokozott sérülékenységet jelentenek az elhízás kialakulásában. Több tanulmányban kimutatták továbbá, hogy a gyermekkorban elszenvedett fizikai vagy szexuális bántalmazás szignifikánsan megnöveli az obezitás kockázatát (Gilbert és mtsai, 2009).


3. A táplálékfelvétel szabályozása Noha az elhízás etiológiája multifaktoriális, a kisebb-nagyobb súlyfelesleggel bíró emberek populációbeli előfordulási gyakoriságának az elmúlt évtizedekben megfigyelhető fokozatos (és drámai) növekedése – ahogy az előbb már említettük – rávilágít az életmódbeli tényezők kiemelt szerepére. A táplálékfelvétel szabályozása kapcsán az elmúlt évtizedekben több elmélet is született, ezek az alábbiak. Az egyik legkorábbi, hamar népszerűvé váló elmélet a stabilizációs pont (set point) hipotézis (Powley és Keesey, 1970), amelynek lényege, hogy van egy biológiailag meghatározott testsúly, amelynél az egyén szervezete optimálisan működik. A szervezet regulációs rendszerei permanensen e testsúly megtartására vagy visszanyerésére törekednek. Az energiatartalékok stabilizációs pont alá történő csökkenése kompenzatorikus módon éhségérzetet kelt, ami hozzáférhető élelem esetében evést indukál. Powley és Keesey elmélete igen nagy hatással volt a kutatásra és az elméletre egyaránt. Például a Herman és Polivy (1975) nevéhez köthető korlátozás elmélet a stabilizációs pont hipotézisből nőtte ki magát. Lényege, hogy egyes egyének megpróbálják a stabilizációs pontjuk alatt tartani a testsúlyukat, ami tartós diétázást igényel. A korlátozó evők azonban hajlamosak arra, hogy a diétájukat fenyegető események (például magas kalóriatartalmú étel elfogyasztása, vagy akár annak anticipációja) következtében elveszítsék a kontrollt a táplálékbevitelük felett és gátolatlan evés lépjen fel náluk. A zömében főiskolai hallgatónőkkel végzett laboratóriumi kísérletek során az is alátámasztást nyert, hogy a kalóriadús előterhelésen kívül a distressz is képes evési gátolatlanságot előidézni a táplálkozásuk tartós kontrollálására törekvők körében (Greeno és Wing, 1994). Kiemelendő, hogy a stabilizációs pont hipotézis empirikus alátámasztása és fő predikcióinak megerősítése nem történt meg. Emellett az elmélet nem képes megmagyarázni sem azt a jelenséget, hogy az élelemben bővelkedő környezetben élő emberek hajlamosak többet enni annál, mint ami az egészségük és élettartamuk szempontjából megfelelő lenne; sem az elhízás elmúlt évtizedekben megfigyelhető növekvő prevalenciáját; sem pedig azt, hogy a testsúly az élet során gyakorta jelentős és tartós változáson megy át. Az előbbi jelenség evolúciós megközelítést alkalmazva érthetővé válik. Tekintettel a természetes környezet élelemforrásainak korlátozott és kiszámíthatatlan voltára, kifejezetten adaptív volt az energia tartalékolása az esetlegesen fellépő ínséges időszak átvészelése céljából. Mindez azt eredményezte, hogy az egyén akkor evett, amikor az élelem elérhető volt s ebben kulcsszerepet játszott az adott élelem elővételezett élvezete, azaz pozitív ösztönző értéke. A pozitív incentív elmélet szerint az ízletes ételhez történő hozzáférés evést indukál, mert az embe-


39

rek élvezetet találnak e viselkedésben. Az ételek pozitív ösztönző értékét számos tényező befolyásolja, amelyek közül a legfontosabb az anticipált íz. Az édes és sós ízek iránti velünk született preferencia azért bizonyult különösen adaptívnak, mert a természetben ezek az ízek az energiában, vitaminokban és ásványi anyagokban gazdag ételek jelzései. A táplálkozás és telítődés során valamennyi (de különösen az aktuálisan fogyasztott) étel pozitív incentív értéke csökken, azonban az új ízzel való találkozás még jóllakottság esetén is az evés folytatását indukálja (Pinel és mtsai, 2000; Forgács, 2008a). A fentiek fényében érthetővé válik, hogy modern, a különféle ínycsiklandó és gyakorlatilag korlátlanul hozzáférhető ételben gazdag környezetünkben miért jelenik meg (akár törvényszerűen) a túlevés és ezáltal a súlygyarapodás. Az éhség pozitív incentív elmélete Pinel és mtsai (2000) szerint összeegyeztethető a testsúlyszabályozás megállapodási pont (settling point) elméletével. A megállapodási pont modellek szerint az energiabevitelt és energialeadást befolyásoló tényezők egyensúlya esetében a testsúly stabilitást mutat. Ha azonban az energiaegyensúlyban változás történik, a testsúly új ponton állapodik meg. A testsúlycsökkentő stratégiák sikerességére vonatkozóan a stabilizációs pont és a megállapodási pont elmélet egészen más implikációkkal bír. A stabilizációs pont elképzelés fényében a súlycsökkenésre való törekvés hasztalan és eleve kudarcra van ítélve. Ezzel szemben a megállapodási pont elmélet feltételezése szerint a tartós súlycsökkenést bármely, az energiaegyensúly tényezőire befolyást gyakorló tartós fiziológiai vagy életmódbeli változás előidézhet. A táplálékbevitelhez és az energia-háztartáshoz nem-homeosztatikus faktorok is hozzájárulnak, például a táplálék ízletessége, hozzáférhetősége, a társas/társadalmi kontextus, az egyén szokásai. További tényező a kultúra, amely számos alkalommal felülírja az egyén fiziológiai szükségleteit, hiszen az étkezések ideje számos kultúrában rögzítve van (amikor „enni kell”), s a személy csak a mennyiséget befolyásolhatja. Ezek az elsősorban környezeti tényezők kapcsolatban vannak a modern életstílussal, amely állandó nyomást vált ki a táplálékbevitelre, amit azonban nem ellensúlyoz arányos növekedés az energia leadásában, így az energiatöbblet elraktározódik (Berthoud, 2003). Mivel a táplálkozás kontrollja komoly erőfeszítést igényel, gyakori jelenség az önszabályozás elégtelensége. Ebben számos tényező játszhat szerepet, mint például az evés társas befolyásolása, vagy az evés érzelemszabályozási stratégiaként történő alkalmazására való hajlam. Elhízottak esetében az emocionális evés akadályát képezheti a sikeres súlycsökkenésnek (Blair és mtsai, 1990). Felmerül kérdésként, hogy ha nem azonosítható jellegzetes pszichopatológiai profil és jól ismert a túlsúly egészségre ártalmas hatása, akkor miért ilyen világ-


méretű probléma a túlsúlyosság és az elhízás? E tanulmány keretei sajnos nem teszik lehetővé a jelenség alapos elemzését. A fenti elméleti összefoglalás alapján azonban kitűnik, hogy korábban a túlélés szempontjából adaptív mechanizmusok a modern korban maladaptívvá váltak és nem képesek alkalmazkodni ahhoz a folyamatos túlingerléshez, amit a könnyen hozzáférhető ételek és állandó reklámok kavalkádja jelent. Továbbá: az evés és a kövérség jelentése kultúránkban és korunkban meglehetősen ambivalens (Forgács, 2008b). Ha a mai karcsúságideállal és az egészséges életmód szemléletével ellentétes is az elhízás, évezredeken keresztül a termékenység, gondoskodás, gazdagság, erő szimbóluma volt (s egyes kultúrákban ma is az), aminek megváltozásához hosszú időre van szükség, ha egyáltalán lehetséges. Ezt láthatjuk azokból az erőfeszítésekből, amelyek az elhízás kezelésére kidolgozott kognitív és viselkedésterápiás protokollokban jelennek meg.

4. Viselkedésterápia az elhízás kezelésében Az enyhe és középsúlyos elhízás kezelésében a gyógyszeres kezelés alternatívájaként először a tanuláselméleten alapuló és a maladaptív evési szokások módosítására irányuló viselkedésterápia terjedt el, amely később egyre inkább bővült kognitív elemekkel és ma már önálló kognitív viselkedésterápiaként tartják számon. Mindkét megközelítés a tanuláselméleten alapul, de amíg az előbbi közvetlenül a kóros táplálkozási magatartás megváltoztatására irányul, addig a kognitív viselkedésterápia emellett a testkép és az önértékelés problémájával is foglalkozik. Wilson (1995) összefoglalja, hogy a viselkedésterápia célja a testsúlycsökkentés területén az evési szokások (magatartás) változása és a fizikai aktivitás növelése. Az 1960-as évektől, a kezdetektől kezdve máig sokkal kidolgozottabbá vált és ma már minden testsúlycsökkentő program nélkülözhetetlen része. Alkotóelemei: önmegfigyelés, napi étkezési napló, az evések interperszonális kontextusa, valamint számos más technika: ingerkontroll, önkontroll, megfelelőbb vagy egészségesebb táplálkozási ismeretek és szokások kialakítása és a visszaesések megelőzése. Az elhízás és a mozgásszegény életmód kialakulásában központi szerepet töltenek be tanulási folyamatok, mint például a klasszikus és operáns kondicionálás. Ennek során egy korábban semleges inger ismételt előfordulása (tévézés) egy feltétlen inger (sütemény) jelenlétében a két helyzet összekapcsolódását váltja ki, azaz a tv bekapcsolása az éhség, illetve a sóvárgás feltételes ingerévé fog válni. Minél gyakrabban fordul elő együttesen a két esemény, annál erősebb lesz közöttük a kapcsolat, így végül az egyik jelenléte automatikusan elő fogja hívni a másikat. A viselkedésterápia célja az, hogy a személy felismerje és megváltoztassa


41

azokat az ingerhelyzeteket (feltételes ingereket), amelyek maladaptív viselkedéshez vezetnek. Az elhízás viselkedésterápiája hosszú múltra tekint vissza, a hatvanas évektől kezdve egészen a legutóbbi időkig számos programot dolgoztak ki, amelyek célja a maladaptív viselkedés megváltoztatása. Ennek során korlátozzák az evést és a kalóriabevitelt, valamint növelik az energiafelhasználást a testmozgás serkentésével, ami a negatív energiaegyensúly következtében súlycsökkenéshez vezet. A viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programok az idők során egyre bonyolultabbá, árnyaltabbá és hosszabbá váltak, s ma már figyelmet szentelnek az evés és mozgás mellett a korszerű táplálkozási ismereteknek, az interperszonális kapcsolatok javításának és az önértékelésnek. Számos vizsgálat mutatta ki, hogy a viselkedésterápia eredményesen alkalmazható a fogyásban és ma már egyetértés van abban, hogy korszerű obezitás kezelési program nem képzelhető el viselkedésterápiás elemek nélkül. A viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programokra jellemző, hogy felhasználóbarát kezelési elvei világosan áttekinthetők, szakemberek és laikusok számára is könnyen érthetők és alkalmazhatók. Ezek a következők (Rinek és Mohr, 1984; Géczy és Perczel, 1988; Wilson, 1995; Jones és Wadden, 2006; Fabricatore, 2007; Perczel Forintos és Czeglédi, 2009): 1. Cél- és problémaorientált: konkrét célok kijelölése, amelyeket könnyen mérni lehet (sportolás hetente háromszor; napi kalóriamennyiség meghatározása, pozitív önállítás minden nap legalább egyszer). 2. Közvetlenül a maladaptív viselkedésre irányuló beavatkozások: korszerű táplálkozási szokások kialakítása és a fizikai aktivitás növelése. 3. Fokozatosság (shaping, viselkedésformálás): a kis lépések elve érvényesül, amelyeket nagy valószínűséggel sikeresen végre tud hajtani az egyén. A radikális változások általában nehezen tarthatók fenn hosszú távon és ezért visszaesést eredményeznek, amint az számtalan ún. jojó diéta után bekövetkezik. A viselkedésterápia segít az elhízott személyeknek olyan készségek kialakításában (például alacsony kalóriatartalmú étrend, fizikailag aktívabb életmód), amel�lyel a testsúlyukat a súlytartományuk alsó részére állíthatják be, még akkor is, ha túlsúlyosak maradnak a kezelés után (Jones és Wadden, 2006). A programok további lényeges alapelve az, hogy a fogyás nem pusztán akaraterő kérdése, ami vagy van, vagy nincs, hanem sokkal inkább elsajátítható készségek együttese. A legfontosabb készségek (Perczel Forintos és Czeglédi, 2009): !! Önmegfigyelés és önkontroll stratégiák: mivel minden változás alapfeltétele valamilyen viszonyítási pont meghatározása, ezért a testsúlycsökkentő programok kiindulási lépése a problémaviselkedés megfigyelése és lejegyzése. A személynek


!!

!!

!!

!!

fel kell jegyeznie egy táplálkozási naplóba mindent, amit aznap eszik és iszik, valamint azok kalóriaértékét is ki kell számolnia. Számos vizsgálat azt mutatta, hogy az önmegfigyelés fenntartása szignifikáns kapcsolatban van a sikeres, hos�szú távú súlykontrollal, azonban a túlsúlyos személyek ennek ellenére hajlamosak arra, hogy alulbecsüljék kalóriabevitelüket (Wilson, 1995; Jones és Wadden, 2006). Ingerkontroll stratégiák: szorosan összekapcsolódnak az önkontroll módszerekkel, alkalmazásuk abban segíti az egyént, hogy jobban kezelje a problémaviselkedéshez (túlevéshez) vezető kiváltó ingereket. Az ingerkontroll stratégiák célja, hogy a járulékos evés („nassolás”) megelőzése érdekében korlátozzák az ételhez való hozzáférést. Az ingerkontroll nemcsak a problémaviselkedés csökkentésében, hanem a kívánatos viselkedés kialakításában és gyakoriságának növelésében is sikerrel alkalmazható: ilyen lehet például a szobakerékpár gyakran használt szobában történő elhelyezése (azaz inkább a hálószobába tegyük, semmint az alagsorba), vagy a sétacipő bejárati ajtónál tartása. Viselkedéstanulás és készségelsajátítás: a túlsúlyos vagy elhízott személyeknek testsúlyuk csökkentéséhez új táplálkozási szokások kialakítására, új viselkedésmódok elsajátítására van szükségük. Ez az egészséges és korszerű táplálkozási ismeretek elsajátítása mellett magában foglalja azt, hogy étrendjüket ennek megfelelően tervezzék meg, rendszeres időközökben egyenek és közben ne étkezzenek, egyenek lassabban, mozogjanak többet és ezt tervezzék be a napjukba előre stb. A viselkedéses céloknak reálisnak, ugyanakkor mérsékelten kihívást keltőnek kell lenniük, hogy megnöveljék a siker valószínűségét, ezáltal megerősítő hatásúak legyenek. Példák: „Este hét óra után legfeljebb 300 kalóriányi ételt eszem az elkövetkezendő két hétben.” „A jövő héten munkába menet minden nap gyalog megyek fel az irodába lift helyett.” Viselkedéses helyettesítés: gyakori jelenség, hogy a túlsúlyos egyének az evést érzelemszabályozásra használják, azaz érzelmileg megterhelő helyzetben esznek. Az önmegfigyelés segítségével a résztvevők megtanulhatják, hogy felismerjék az evésre késztető nem-éhség jeleket, és alternatív viselkedésmódokat alakítsanak ki. Például ha valaki hajlamos arra, hogy stresszhelyzetben evéssel reagáljon, megtanulhatja, hogy szorongását relaxációval, testmozgással vagy más módon (a probléma megbeszélésével) csökkentse. Hasznos, ha a helyettesítő viselkedés inkompatibilis az evéssel: a zenehallgatás nem tűnik megfelelő alternatívának, viszont levélírás, házimunka vagy testgyakorlás közben nem vagy nehezen lehet enni (Fabricatore, 2007). Szociális készségek fejlesztése: a testsúlycsökkenésre irányuló programokban résztvevő személyeknek számtalan társas helyzetben problémát jelenthet a ne-


43

met mondás, az étel vagy az ismételt kínálás visszautasítása. Ennek a szociális készségnek a kialakítására irányulnak azok a szerepjátékok és asszertív tréning módszerek, amelyek során a személy szociális problémamegoldó készségeit fejlesztik (Perczel Forintos, 1984; Liberman, 1984; D’Zurilla, 1986). !! Katasztrofizálások csökkentése: a viselkedésterápiás folyamatban implicit módon természetesen jelen vannak kognitív elemek is, azonban csak kiegészítő jelleggel és sokkal kisebb hangsúllyal, mint a kognitív viselkedésterápiában, ahogy később látni fogjuk (Perczel Forintos, 2006). Az elhízásnál jelentkező irracionális gondolatok jellemzően az alábbi három kategóriába esnek: (1) a sikeres súlykontroll lehetetlensége; (2) irreális táplálkozási és fogyási cél; és (3) a túlevésre vagy hízásra adott önbírálat, katasztrofizálás illetve dichotóm gondolkodás. „Ezzel a csokoládétortával elszúrtam a diétámat, úgyhogy most már annyit ehetek, amennyit csak akarok.” Ehelyett racionálisabb és reálisabb válasz az alábbi: „Ma túl sokat ettem, de csak kb. 400 kalóriával többet, mint amennyit a diétám megenged. Ha most abbahagyom az evést, akkor könnyen át tudom hidalni ezt a különbséget, ha visszafogom a táplálékbevitelemet az elkövetkező néhány napban.” Az elhízás viselkedésszempontú kezelése általában 10–20 fős csoportokban történik, heti egy alkalommal, általában 24–26 héten keresztül, ami elegendő időt biztosít az adaptív táplálkozási szokások kialakulásához és stabilizálódásához. Az ülések időtartama 120 perc, a csoportvezetők főként pszichológusok vagy dietetikusok. Az obezitás kezelésében a terápiás folyamat felépítése és az ülések menete protokoll alapján történik, a jól ismert viselkedésterápiás elveknek megfelelően (Rinek és Mohr, 1984; Wilson, 1995; Mórotz, 2006). Saját klinikai munkánkban a testsúlycsökkentő csoportok 24 (3x8) héten át, kiscsoportos foglalkozások keretében heti egy ülésben zajlottak, egy kurzusvezető pszichológus és egy koterapeuta vezetésével. Az első nyolc héten minden alkalommal, majd nyolc hétig kéthetente, s az utolsó nyolc héten havonta vettünk részt a csoportokon. A kurzusvezetők feladata (1) a maladaptív táplálkozási viselkedés elemzése, adaptív viselkedés kialakítása; (2) az egészséges táplálkozási és élettani ismeretek közvetítése; (3) a csoportfolyamatok modulálása, csoportkohézió elősegítése. A csoportvezetők egyre ritkuló részvétele a csoporton elősegítette a csoport önsegítővé válását annak érdekében, hogy a tagok 24 hét után is társas támaszt tudjanak nyújtani egymásnak, az eredmények stabilizálása érdekében. A testsúlycsökkentő csoport első szakaszában a résztvevők két héten keresztül részletes jegyzőkönyvet vezettek minden étkezésükről. Ennek tartalmaznia kellett, hogy a személy mit, mennyit, kivel, mikor, mennyi ideig és milyen érzelmi állapot-


ban evett/ivott és milyen melléktevékenységeket végzett evés közben. Ezen kívül kértük, hogy az 1. táblázatban látható módon számolják ki minden nap az elfogyasztott ételek kalóriaértékét, sorolják be a hét élelmiszercsoportnak megfelelően (tejtermékek, gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök, húsok, zsiradékok, egyebek). A résztvevők a testsúlyukat naponta feljegyezték, erről a csoportülésen beszámoltak és csoport súlydiagram is készült. A megfigyelési periódus leteltével mindenkivel átbeszéltük étkezési szokásainak jellemzőit, jellemző hibáit, az evés motivációit. A második szakasz a magatartás- és motivációelemzés fázisa, amelynek eredménye egyéni terápiás terv kialakítása az egészséges táplálkozásnak megfelelően és egyéni mozgásprogram kidolgozása. A harmadik szakaszban került sor az új, adaptív magatartás kialakítására a „kis lépések” elve alapján. A harmadik héttől kezdve a csoporttagok minden napra étkezési tervet készítettek, amely azt tartalmazta, hogy naponta mennyi kalóriatartalmú ételt fogyasztanak, milyen időközönként, milyen ételeket esznek. Igyekeztünk hangsúlyt fektetni a fokozatos kalóriacsökkentésre és a változatos étrend kialakítására. Tehát nem drasztikus fogyókúrázásról van szó, hanem az új táplálkozástudo mányi ismeretek alapján megtervezett, csökkentett energiatartalmú vegyes étrend kialakítása a cél. Ezzel párhuzamosan mindenki új „örömforrásokat” (megerősítéseket) keresett magának, illetve szintén a fokozatosság elve alapján megpróbálta az önmaga által felfedezett hibás táplálkozási szokását (kapkodva evés, nassolás, rendszertelen evés stb.) átalakítani. Ilyen új magatartási szabályok a következők: !! Csak az általam megállapított időpontokban eszem. !! Étkezéseim alatt az evésre és az ivásra koncentrálok, és elkerülöm az alábbi melléktevékenységeket: tévézés, újságolvasás, internetezés. !! Azokkal igyekszem együtt étkezni, akik szintén keveset esznek és isznak. !! Nem tartalékolok a lakásban nagy készletet olyan dolgokból, amelyek a tapasztalat szerint evésre, ivásra csábítanak. !! Vásárlásnál csak azokat az élelmiszereket veszem meg, amelyeket a listámra felírtam. !! Minden falatot még egyszer kettévágok, mielőtt a számba veszem. !! Normális villa helyett süteményes villával eszem, levest csak teáskanállal eszem. !! Csak kis kortyokban iszom. !! Nem eszem meg mindig mindent, hanem nyugodtan hagyok valamit, ha már jóllaktam. !! Egy meghívás, vendégség vagy vendéglátás előtt pontosan eldöntöm, hogy mit és mennyit eszem és iszom majd.

Kivel eszem

Mikor tól-ig

Minden étel és ital, amit megettem

kJ összértékét beírni a diagramba!

Hol eszem

Dátum: Mennyisége

fehérje

kJ

kJ zsiradék

kJ szén hidrát

kJ

1. táblázat: A napi táplálékfelvétel jegyzőkönyve kJ

kJ

zöldség gyümölcs édesség

kJ


45


A csoport önállósodása folyamán a résztvevők önismerete nőtt, megpróbálták megérteni maladaptív viselkedésük mozgatórugóit és átélték azt, hogy képesek változtatni életmódjukon: kompetenciájuk fokozódott, a külső kontroll attitűd helyett egyre inkább belső kontroll érvényesült. Lassan megtanulták a résztvevők azt is, hogy a problémák kialakulásához vezető út megismerése és elemzése révén változtatni tudnak maladaptív viselkedésükön, s ehhez segítséget tud adni a csoport. Stunkard és Berthold (1985) öt, széles körben alkalmazott kézikönyvből ös�szegyűjtötték a viselkedésterápiás testsúlycsökkentő módszerek leggyakrabban alkalmazott elemeit, amelyek között egyes szerzők kiegészítő kognitív elemeket is alkalmaznak (2. táblázat). 2. táblázat: A súlycsökkenés viselkedéses alapelvei (Stunkard és Berthold, 1985, 822. old. nyomán) Alapelv I. Táplálkozással kapcsolatos edukáció

II. Önmegfigyelés

III. Táplálkozási szabályok

Stratégia 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2.

IV. Jutalom

3. 4.

Táplálkozási napló vezetése Kis változásokat vigyen véghez, amelyeket folytatni tud Fő élelmiszercsoportok megismerése, egészséges étrend összeállítása Zsírbevitel csökkentése, több összetett szénhidrát fogyasztása Vezessen naplót, amely tartalmazza az alábbiakat: Az evések ideje és helyszíne Az elfogyasztott étel típusa és mennyisége Ki volt jelen az étkezés során / hogy érezte magát az evés során A falatok között tegye le a villát Nyelés előtt alaposan rágja meg a falatot Egy időben egy adag ételt készítsen elő Hagyjon a tányéron valamennyi ételt Tartson szünetet az étkezés közepén Evés alatt ne folytasson más tevékenységet (például olvasás, televízió-nézés) Kérjen segítséget a családjától és barátaitól Segítse a családját és barátait abban, hogy megadják ezt a támogatást dicséret vagy anyagi jutalmak formájában A jutalmazás alapjaként az önmegfigyelési feljegyzéseket alkalmazza Tervezze meg a konkrét jutalmakat a konkrét viselkedésekre (viselkedéses szerződések)

V. Ingerkontroll

A. Vásárlás

1. 2. 3. 4.

Az ételek vásárlása jóllakottan, étkezés után történjen Bevásárló lista alkalmazása A készételek elkerülése Ne legyen több pénze, mint amennyi elegendő a tervezett bevásárló listához


Alapelv B. Tervezés

C. Tevékenységek

D. Nyaralás, buli

47

Stratégia 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tervezze meg, hogy kevesebbet eszik Helyettesítse a nassolást testmozgással Előre meghatározott időben étkezzen vagy nassoljon Ne fogadjon el ételt, ha megkínálják Az ételeket nem szabad szem előtt tartani Minden ételt ugyanott kell elfogyasztani Az ételek eltávolítása az alkalmatlan raktározási helyekről a házban/lakásban Az ételt ne az asztalról tálalják, előre legyen kiosztva az adag Kisebb tányérok és evőeszközök használata Az étellel való foglalkozás, felszolgálás kerülése Étkezés után azonnal fel kell állni az asztaltól Nem szabad tárolni a maradékokat

1. 2. 3. 4. 5.

Kevesebb alkoholt fogyasszon Tervezze meg előre, hogy a bulikon mit fog enni Egyen alacsony kalóriatartalmú ételeket mielőtt a buliba megy Gyakorolja az ételek udvarias visszautasításának módjait Ne legyen elkeseredve egy-egy megcsúszás miatt

VI. Fizikai aktivitás 1. 2. 3. 1. B. Testgyakorlás 2. 3. 1. 2. VII. Kognitív ele3. mek 4. 5. A. Rutin aktivitás

Növelje a mindennapi, rutin aktivitást Fokozza a lépcsőhasználatot Jegyezze fel naponta a gyalog megtett távolságokat Kezdésként nagyon enyhe testedzési programba fogjon bele Készítsen feljegyzést a napi testgyakorlásáról Fokozatosan, lassan növelje a testgyakorlást Testsúlycélok meghatározása Az előrehaladásra gondoljon, ne a hibákra Helyettesítse a negatív gondolatokat racionális újrafogalmazásokkal Kerülje az ésszerűtlen célok állítását Kerülje el az olyan imperatívuszokat, mint „mindig” és „soha”

Megjegyzés: a táblázatban csak azok a stratégiák szerepelnek, amelyek a forrásként használt öt kézikönyvből legalább kettőben szerepelnek.

5. Eredményességi vizsgálatok Az obezitás kezelési módszerei közül a viselkedésterápia eredményességéről készült a legtöbb felmérés. A vizsgálatok során konzisztensen alátámasztást nyert a viselkedésterápia hatékonysága az elhízás kezelésében. Az eredmények szerint a viselkedésterápia mérsékelt fogyást, a kezdeti testsúly kb. 10%-os csökkenését eredményezi (Jones és Wadden, 2006; Wing, 2004). Minél hosszabb a kezelés, an-


nál jelentősebb a testsúlycsökkenés mértéke, valamint a pszichológiai jóllét fokozódása (hangulatzavar csökkenése, kielégítőbb interperszonális kapcsolatok stb.). Meglehetősen nagy a bizonytalanság azonban azon a téren, hogy egyénenként mitől függ a súlycsökkenés mértéke; leginkább a kezdeti fogyás mértéke és az önmegfigyelés tűnik leginkább megbízható prediktornak. Meglepő módon a személyiségvonások, a pszichopatológiai állapot, a falásrohamok jelenléte, a szigorú diéta vagy a folyamatos diétázás alapján nem lehetett megbízható előrejelzéseket kialakítani (Wilson, 1995). A 3. táblázatból látható, hogy a programok hossza és ezzel párhuzamosan a súlycsökkenés mértéke is megháromszorozódott a hetvenes évektől. Emellett azonban aggasztó, hogy a kezdő súly nagyfokú növekedésével párhuzamosan a lemorzsolódás aránya megkétszereződött.

3. táblázat: Az obezitás viselkedésterápiás kezelésének metaanalízise (Jones és Wadden, 2006, 32. old. nyomán) 1974

1985-87

Tanulmányok száma

15

13

Minta nagysága

53,1

Kezdő súly (kg)

1991-95

1996-2002

5

9

71,6

30,2

28,0

73,4

87,2

94,9

92,2

Kezelés hossza (hét)

8,4

15,6

22,2

31,4

Súlycsökkenés (kg)

3,8

8,4

8,5

10,7

Heti súlycsökkenés (kg)

0,5

0,5

0,4

0,4

Lemorzsolódás (%)

11,4

13,8

18,5

21,2

Utánkövetés hossza (hét)

15,1

48,3

47,7

41,8

4,0

5,3

5,9

7,2

Súlycsökkenés az utánkövetésnél (kg)

Cooper és mtsai (2003) kritikai megjegyzése a viselkedésterápiával kapcsolatban, hogy az ülések alkalmával nem mérik fel sem azt, hogy a foglalkozás témája kapcsolatban van-e az egyes résztvevők egyéni problémáival, sem pedig azt, hogy vajon a résztvevők tökéletesen elsajátították-e valamely ülés anyagát/tartalmát, mielőtt áttérnek a következőre. Kétségtelen előnye azonban a csoportterápiának, hogy a csoportülések a társas támogatás és felelősség párosítását nyújtják (Jones és Wadden, 2006). A csoportterápia költséghatékonyságára jó példa Renjilian és mtsai (2001) vizsgálata, akik azt találták, hogy a csoportos kezelés megközelítőleg 2 kg-mal több fogyást eredményezett, mint az egyéni terápia. Ez még azon páciensek esetében is igaz volt, akik jelezték, hogy az egyéni kezelést részesítik előnyben,


49

de akik random besorolással a csoportos feltételbe kerültek. Ezek a személyek többet fogytak, mint azok, akik az egyéni kezelést preferálták és azt is kapták. Mivel a fogyókúraipar és a különféle testsúlycsökkentő programok szinte mindegyike kizárólagos sikerrel kecsegteti az érdekelt személyeket, hatalmas profitot eredményez s emellett nem váltja be a hozzá fűzött reményeket, ezért a fogyasztók védelmében 1990-ben számos szakértő bevonásával az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (Food and Drug Administration) kidolgozta az ún. „Michigan irányelvek”-et (Drewnowski, 1995). Végső formájában a „Michigan irányelvek” a következőképp foglalják össze az eredményes felnőtt testsúlycsökkentő programok alkotóelemeit: megfelelő szűrés, egyénre szabott kezelési terv, teljes körű tájékoztatás, ésszerű célsúly (egyéni és családi adatoktól, testmagasságtól stb. függően), kis lépések elve a testsúlycsökkenésben, amely nem lehet heti egy kg-nál több, minimum napi 1000 kcal bevitel orvosi felügyelet nélkül, kiegyensúlyozott étrend és diéta, táplálkozási ismeretek, testmozgás (legalább hetente ötször), viselkedésterápiás elemek. Az étvágycsökkentők ellenjavalltak, testsúly fenntartásra irányuló intervenciók szükségesek az elért testsúly hosszú távú megtartásához. A viselkedéses kezelések eredményei azonban nem bizonyultak kedvezőnek hosszú távon. A sikeres súlycsökkenést ugyanis paradox módon csaknem mindig visszahízás követi. A 20–30 hétig tartó viselkedésterápiával kezelt páciensek jellemzően az elvesztett súlyuk 30–35%-át hízzák vissza a kezelést követő évben (Wing, 2004). A visszahízás lelassul ugyan az első év után, de az 5. évnél a páciensek több mint 50%-a valószínűleg visszatér a kezelés előtti testsúlyához (Jones és Wadden, 2006). Byrne és mtsai (2004) adatai szerint a kezelés utáni első évben a lefogyott súly kb. felét visszanyerik a személyek. 3–5 évvel a kezelés után a páciensek túlnyomó többsége (85%-a) visszatér a kezelés előtti testsúlyához, vagy akár meg is haladja azt.

6. Gyermekkori elhízás A felnőtt testsúlycsökkentő programok nem túl biztató hosszú távú eredményeivel szemben 6–12 éves gyermekeknél ígéretes eredményeket kaptak az elhízás családterápiájában, amelyben az életmódváltozást és a testsúlycsökkentést tűzték ki célul. Tíz évvel a kezelés befejezése után az obez gyermekek 34%-a tartotta fenn a súlycsökkenést és 30% nem volt többé elhízott. A csak a gyermekek fogyására fókuszáló kezelés 5 év után visszaesést eredményezett, és ahol az elhízott szülőket is bevonták a kezelésbe, 5 év után azok is visszahíztak a jól ismert módon, sőt 10 év múlva még inkább túlsúlyosak voltak. Ezekből a vizsgálatokból úgy tűnik,


hogy (1) gyermekeknek könnyebb megtanítani az egészséges táplálkozás elveit és módját, mint felnőtteknek, és (2) a gyermekek számára családterápiát követően a szülők külső kontrollja biztosítja a társas támaszt és az egészséges életmódot (táplálkozást, testmozgást), (3) míg felnőttek visszahízásában nagy szerepet játszhat az önkontroll csökkenése (Epstein és mtsai, 1994).

7. Az elért testsúly hosszú távú megtartásának nehézségei – a visszahízás problematikája Számos kutatás irányult az elért súlycsökkenés hosszú távú, sikeres megtartását elősegítő viselkedéses jellemzők vizsgálatára. Az eredmények a magas szintű fizikai aktivitás, az alacsony zsírtartalmú étrend, és a testsúly rendszeres ellenőrzésének szerepére mutattak rá (McGuire és mtsai, 1999; Cooper és Fairburn, 2001). A visszahízásban számos pszichológiai folyamat szerepet játszhat, mint például az irreálisan magas elvárások a testsúly csökkentésére vonatkozóan, a célsúlyok elérésének kudarca, az elért testsúllyal való elégedetlenség, a dichotóm gondolkodási stílus, és az érzelmi evés (Byrne és mtsai, 2003). Cooper és Fairburn (2001) érvelése szerint a súlycsökkentő kezelést kereső elhízottak körében két, egymással összefüggő oka van annak, hogy a páciensek nem foglalkoznak a hatékony testsúlymegtartó stratégiákkal. Az egyik: a személyek nem érik el sem a kitűzött célsúlyaikat, sem pedig az ezek elérésétől remélt előnyöket, ezért feladják a fogyásra tett erőfeszítéseiket. A másik: emiatt figyelmen kívül hagyják annak szükségességét, hogy súlymegtartó készségeket sajátítsanak el, így visszatérnek a korábbi étkezési szokásaikhoz, ami törvényszerűen (vissza)hízáshoz vezet.

8. A visszahízásban szerepet játszó folyamatok elemzése Cooper és Fairburn (2001) elemezték a visszahízásban szerepet játszó folyamatokat és arra jutottak, hogy a túlsúlyos személyek azért hagyják abba a testsúly megtartásához szükséges stratégiákat (folyamatos önmegfigyelés és gyakori testmozgás), mert egyrészt a fogyókúrával kapcsolatos irracionális magas elvárásaik és ezzel szoros összefüggésben más, ún. elsődleges céljaik sem teljesülnek, másrészt jellegzetesen dichotóm módon viszonyulnak ehhez a kérdéshez. Ez olyan gondolatokban nyilvánul meg, mint „ha nem fogyok le 30 kg-ot, akkor az egész nem ér semmit” és felhívja a figyelmet a kognitív tényezők központi szerepére.


51

1. Irreális elvárások. Az elhízott személyek fogyási célja, azaz a kitűzött célsúly legtöbbször irreális: 22–34%-os fogyást szeretnének elérni a kezelés eredményeképpen – tehát például 130 kg-ról 90 kg-ra szeretne lefogyni a személy –, holott reálisan kb. 10%-ra van esély (Ames és mtsai, 2005). A páciensek testsúlycéljai azonban teljesen ésszerűnek látszanak társadalmunkban, amelyben elterjedt az a nézet, hogy a vágyott testsúly és alak elérése egyszerűen önkontroll dolga, az elhízott személyek pedig gyakran válnak megbélyegzés vagy stigmatizáció áldozatává. Igen erőteljes továbbá a jól ismert „Barbie-baba effektus” azaz társas nyomás arra, hogy az egyének, de főleg a nők vékonyak legyenek (Friedman és Brownell, 1995; Túry és Szabó, 2000). 2. Elsődleges célok. A szerzők szerint azonban a súlycélok meghatározásában a legfontosabb tényező az a hiedelem, hogy más, személyesen fontos célok (ún. elsődleges célok) nem érhetők el a fogyás nélkül. Ilyen például a külső megjelenés megváltoztatása; az önbizalom növelése; az interperszonális kapcsolatok, valamint az állóképesség javítása. Az elsődleges célok közül némelyik valóban fogyást igényel (például az egészségségi állapot javulása, kardiovaszkuláris kockázat csökkenése), mások korlátozott mértékben érhetők el a fogyással (például az alak megváltoztatása), és akadnak olyan célok is, amelyek nem szükségszerűen igényelnek fogyást (például az önbizalom növelése vagy az interperszonális kapcsolatok javítása). A páciensek azonban azt hiszik, hogy kizárólag bizonyos mértékű fogyás vezet a vágyott kimenetelhez. 3. A súlykontroll feladása. Az obezitás viselkedésterápiájában egyáltalán nem, vagy alig szentelnek figyelmet a hosszú távú fogyókúrázás során megjelenő olyan pszichés tényezőknek, mint a kifáradás, a fogyás lassulása következtében kialakuló reménytelenség és a „minden vagy semmi” típusú dichotóm gondolkodás. A páciensek ritkán érik el a célsúlyt, mert a kezelés kezdete után 4–6 hónappal a fogyás irama rendszerint lelassul, majd meg is áll, s a súlycsökkenés eredménye kb. 10%. A pácienseket elcsüggeszti ez a folyamat, folyamatosan arra a súlyra fókuszálnak, amit el akarnak érni és hajlamosak a már elért fogyás jelentőségének alábecsülésére, illetve a pozitív változások figyelmen kívül hagyására (például nagyobb állóképesség és mozgékonyság, a ruhaméretek csökkenése). Feladják a testsúly kontrollálására tett kísérleteiket. Mások azt gondolják, hogy a további fogyásra való képtelenség önfegyelmük hiányának köszönhető, és céljaik eléréséhez az étrendjük további szigorítására van szükség. Erőfeszítéseik melletti kitartásuk révén egy kis részük eléri a súlycélját azáltal, hogy magas szintű kontrollt gyakorol az evése fölött. Az extrém mértékű kontrollt azonban gyakran az étrendi kontroll ideiglenes feladása és esetleg túlevéses epizód követi. Az ilyen botlások hízással járnak együtt, amit a személyek az


önkontrolljuk kudarcaként értelmeznek, és újra megpróbálnak diétázni. Ez viszont megnöveli a sérülékenységet a következő botlásra. Az idő során a páciensek arra jutnak, hogy a fogyásra irányuló próbálkozás folytatását tekintik a súlykontroll egyetlen formájának, és figyelmen kívül hagyják a súlymegtartás lehetőségét. Emellett egyre inkább kételkedni kezdenek abban, hogy képesek elérni a fogyás révén remélt előnyöket. Mindez ahhoz vezet, hogy azt gondolják, hiábavaló az a jelentős erőfeszítés, amit a testsúlyuk kontrollálása igényel, és ezen a ponton valószínűleg feladják a további fogyási próbálkozásaikat. 4. Az aktív testsúlymegtartás szükségességének figyelmen kívül hagyása. Noha már a Michigan irányelvekben leírták, hogy egy testsúlycsökkentő program végén foglalkozni kell az aktív súlymegtartás problémájával (Drewnowski, 1995), a valóságban ez nem kap elég nagy hangsúlyt. Továbbá: a média felől érkező információtömeg, a fogyókúraipar hirdetései is állandóan a fogyást állítják a figyelem középpontjába. A hosszú távú súlymegtartás további fontos tényezője az, hogy a fogyókúra feladását/befejezését nem követi az új testsúly megtartására irányuló erőfeszítés, megint csak az elért fogyás alulértékelése, másrészt a kialakult reménytelenség miatt, hogy a testsúly érdemleges mértékben nem kontrollálható.

9. Az elhízás kezelésének kognitív viselkedésterápiás megközelítése Noha az elhízás viselkedésterápiája magában foglal kognitív elemeket, a hangsúly a kezelésben a maladaptív táplálkozási viselkedés megváltoztatására irányul. Cooper és mtsai (2003) új modelljükben a visszahízásban szerepet játszó kognitív folyamatok elemzése alapján kiemelt figyelmet szentelnek a kognitív folyamatokkal történő munkának az elhízás kezelésében. Ezek a kognitív viselkedésterápiás eszköztár jól ismert lépései: a fenntartó folyamatok konceptualizálása, illetve a problémaviselkedést fenntartó kognitív, affektív és viselkedéses mechanizmusok megváltoztatása, mivel a hosszú távú viselkedésváltozásnak előfeltétele a diszfunkcionális hiedelmek és attitűdök megváltozása, azaz a kognitív változás. A kezelést elhízott egyének (BMI=30–40) elsősorban nők számára tervezték, és az alábbi három, elkülönülő elemet tartalmazza:


53

1. A fogyás és a testsúlymegtartás világos elkülönítése.2 Az első fázisban (17 ülés 30 héten keresztül) a cél a fogyás; ezt követi a második, a súly megtartásának fázisa (7 ülés 14 hét alatt). 2. Az első, fogyási fázis során azonosítani a testsúlymegtartás elfogadásának lehetséges kognitív akadályait: (1) az irreális testsúlycélok meghatározása és mérséklése; (2) a testképpel kapcsolatos aggodalmakkal való megbirkózás; és (3) a kliens elsődleges céljainak közvetlen meghatározása. Tehát már az első fázisban megjelenik a fogyáson túl a külső megjelenés, az önbizalom, a kapcsolatok minősége, a testi állóképesség növelésének témája, a kezelés során elért változások felismerése, értékelése, valamint a nem megváltoztatható dolgok elfogadása. Természetesen fontos terápiás cél a testsúly feletti kontroll kialakítása. 3. A hatékony súlykontroll fázisa a szükséges viselkedéses készségek és kognitív válaszok elsajátítására és gyakorlására irányul. Kiemelendő, hogy a terapeuta minden feldolgozott téma esetében arra bátorítja a klienst, hogy amennyiben szükséges és lehetséges, törekedjen a változtatásra, de amennyiben nincs mód a változásra, fogadja el azt. Az elhízás kognitív viselkedésterápiája lényegesen különbözik a jelenleg széles körben elterjedt viselkedésterápiás megközelítéstől. Elsősorban egyéni terápiás helyzetben alkalmazzák, szemléletében hasonlít az evészavarok kognitív viselkedésterápiás kezeléséhez. A kognitív munka centrális szerepet tölt be, az alkalmazott stratégiák és folyamatok modulokba szerveződnek, amelyeket rugalmasan alkalmaznak az egyes kliensek szükségleteinek megfelelően. A terápia folyamata Czeglédi (2007) részletes elméleti és gyakorlati ismertetésében olvasható, ezért itt csak a leglényegesebb lépésekre térünk ki. A terápia két részből áll: (1) fogyási szakasz, ami 24–30 hétig tart és öt modult foglal magában; (2) súlymegtartási szakasz. A fogyási szakasz tartalmilag nem különbözik az elhízás standard viselkedéses kezelésétől: a kezelés kezdete, a fogyás elérése és fenntartása, a fogyás akadályainak azonosítása és a velük való megbirkózás, az egészséges táplálkozás illetve a fizikai aktivitás növelése.

2 A szerzők szerint három fő különbség létezik: (1) a testsúly megtartása kevésbé megerősítő, mint a fogyás, részben azért, mert kevesebb bátorítást, támogatást kapunk benne másoktól; (2) a testsúly megtartásának folyamata inkább határozatlan idejű, semmint időben behatárolt; (3) a testsúly fenntartása magában foglalhatja olyan testsúly és alak elfogadását, amelyet korábban elfogadhatatlannak tartottunk.


A fogyási szakasz végének három modulja már a testsúly megtartását készíti elő: a testkép elfogadását, reálisabb célsúlyok kitűzését és az elsődleges célok elérésének módját. Testkép elfogadása. Mivel az elhízott személyek gyakran teljesen elkerülik a testük megmutatásával járó helyzeteket; túl gyakran ellenőrzik a testméretüket; vagy visszatérő negatív, becsmérlő gondolataik vannak a megjelenésükkel kapcsolatban, a cél az önelfogadás növekedésének elősegítése. Ennek során foglalkoznak a kedvezőtlen testkép kialakulásában szerepet játszó és a negatív testképet fenntartó tényezőkkel, valamint a testkép javítására szolgáló intervenciókat alkalmaznak. Ez gyakran több hetet vesz igénybe, és csak akkor vezetik be, amikor már megindult a fogyás (tapasztalatok szerint a 8–20. hét között). Reálisabb célsúlyok kitűzése. Ennek döntő jelentősége van a későbbiek szempontjából, ezért a cél annak elősegítése, hogy a résztvevők megfelelőbb célsúlyt tűzzenek ki és fogadjanak el maguk számára, valamint hogy felismerjék, hogy számos elsődleges céljuk elérhető a fogyásuktól függetlenül. Ez a téma a 12–20. hét között kerül bevezetésre, és párhuzamosan fut a testkép elfogadásának témájával. Elsődleges célok elérése. Az elsődleges célok azok a célok, amiket a személyek elérni remélnek a fogyásuk eredményeképpen (például önértékelés növelése, interperszonális kapcsolatok javítása). A szerzők érvelése szerint, ha a súlycsökkenés az egyedüli téma, akkor más fontos célokat esetleg nem érintünk, és ezért megoldatlanok maradnak a kliens problémájának olyan részei, amelyek a kezelésre motiválták. Ez további fogyási kísérletekre sarkallhatja a klienseket, ami viszont alááshatja a sikeres súlyfenntartást. Ugyanakkor a páciensek elsődleges céljainak explicit megfogalmazása és sikeres elérése nagyobb valószínűséggel eredményez elégedettséget a súlycsökkenésükkel, még akkor is, ha kevesebb, mint amit eredetileg szerettek volna. Az elsődleges célok lehetnek absztraktak (például önbizalom növelése) és konkrétak (például ruhaválaszték bővítése). Összetett cél esetén részcélok felállítására bátorítják a személyeket. Az azonosított elsődleges célok a kezelés további céljaivá válnak a saját jogukon, de soha nem kerülhetnek előtérbe a fogyás elérésének, illetve ezután a testsúly megtartásának céljához képest. A célok megvalósítása során a problémamegoldási megközelítést alkalmazzák. A szerzők megfigyelése szerint az elsődleges célok megvalósítása gyakran erősíti a fogyás és súlyfenntartás irányában tett erőfeszítéseket is. A kezelés második fázisa az elért fogyás megtartására irányul és a hosszú távú testsúlykontrollhoz szükséges készségek elsajátítására és gyakorlására. A testsúly rendszeres ellenőrzése (mivel ez a hosszú távú testsúlykontroll egyik legfontosabb tényezője és előrejelzője). A megfelelő kognitív válaszok alkalmazása. (Az elért fogyás értékelése, például:


55

„soha nem leszek olyan csinos, mint Marilyn Monroe, de azért már most sokkal jobban nézek ki, mint 120 kg-osan.”) Viselkedéses készségek alkalmazása a testsúly jelentős ingadozásának minimalizálása és a jelentős változások korrigálása céljából. (A testsúly stabilizálása az egészséges táplálkozási szokások és mozgástudatos életmód segítségével – ez központi jelentőségű a kezelés második fázisában.) Konkrét célsúly-tartomány (4 kg-os intervallum) meghatározása és egy súlymonitorozó rendszer kialakítása. A kliensek megtanulnak különbséget tenni a jelentős súlyváltozás és a jelentéktelen súlyingadozás között; továbbá összeállítják a korrektív tevékenységek, forgatókönyvek listáját. A jövőre való felkészülés, és a táplálkozási napló vezetésének leépítése (mivel a táplálékbevitel részletes önmegfigyelés nélkül történő kontrollálása a hosszú távú testsúlymenedzseléshez szükséges készség). Súlymegtartási terv elkészítése. Ezt a kliens és a terapeuta közösen dolgozza ki, s egyik része a súlyfenntartással, másik része pedig a visszaesések megelőzésével foglalkozik. A csoportos 24–26 hetes viselkedésterápiához képest az elhízás kognitív viselkedésterápiája lényegesen hosszabb, 44 hétig tart: 6x1 óra az első hat hétben, 16x1 óra a 7–38. hétig (ülések kéthetente) végül az utolsó két ülés (2x1 óra) háromhetente történik. Tehát itt is a fokozatosság elve érvényesül a kezelés befejezésében, ezzel is elősegítve a személy önkontrollját és önállósodását. Noha a szerzők hangsúlyozzák az általuk kidolgozott kognitív viselkedésterápia különbözőségét a viselkedésterápiától, maguk is elismerik a két megközelítés hasonlóságait. Cooper és mtsai (2003) a teljes viselkedésterápiás eszköztárat megtartva, emellé emelik be a kognitív terápiás módszereket. Mindkettő problémaorientált kezelés, a jelenre és a jövőre fókuszál, együttműködő terápiás kapcsolattal és kölcsönös felelősségvállalással dolgozik a változás irányában. S végül mindkettő a bizonyítékokon alapuló módszerek közé tartozik (Cooper és mtsai, 2003; Reever, 2008; Perczel Forintos és Czeglédi, 2009; Werrij és mtsai, 2009).

4. Programozott testedzés vagy mozgástudatos életmód? A rendszeres fizikai aktivitás és az ebből származó egészségügyi előny növeli az alapanyagcserét, megőrzi vagy akár erősíti az izomzatot, javítja a testösszetételt (csökken a test zsírtömege), csökkenti a vérnyomást és a koronária betegségek megjelenésének valószínűségét, javítja az inzulinérzékenységet és a vércukorszint stabilizálódását. A pszichés előnyökre példa a szorongás csökkenése, a kedélyálla-


pot javulása és az önértékelés növekedése (McInnis és mtsai, 2003; Rippe és Hess, 1998). A Dietary Guidelines for Americans 2005 című kiadvány és az Amerikai Sportorvosok Kollégiuma egybehangzóan heti 3–5 nap, 30–60 perces, mérsékelt intenzitású aktivitás folytatását írja elő a kardiorespirátoros edzettség javítására az egészséges túlsúlyos vagy elhízott felnőttek számára (McInnis és mtsai, 2003). Az elhízott emberek azonban többnyire inaktívak. Egyeseket súlyfeleslegük (és néha más egészségügyi probléma is) olyannyira korlátoz, hogy képtelenek akár a gyalogolásra is. Sokan még az aktivitás elképzelését is kínosnak és kellemetlenek találják – ebben jelentős szerepet játszhatnak a korai kellemetlen, stigmatizáló élmények – ezért nem hajlandóak tornázni menni, az uszodáról nem is beszélve (Buckroyd és Rother, 2007). A tradicionális, formalizált testgyakorlás ajánlása számos további akadályba ütközhet, mint amilyen például az időhiány, a társas támogatás hiánya, a sportolási lehetőségekhez való hozzáférés hiánya, vagy akár a zord időjárás. Ennek ellentéteként megjelent a mozgástudatos életmód megközelítés, amely a formális aktivitás (testedzés) alternatíváját képviseli a fizikai aktivitás növelése tekintetében (Dunn és mtsai, 1999). E megközelítés lényege, hogy arra bátorítjuk a személyeket, hogy a mindennapokban keressék a lehetőséget a mozgásra és energiafelhasználásra akár még rövid időtartamra is (például séta a következő buszmegállóig, a lépcső használata) azzal a céllal, hogy a nap folyamán összegyűjtsék a szükséges aktivitás mennyiségét. A mozgástudatos életmódot vizsgáló randomizált kontrollcsoportos felmérések alátámasztják e szemlélet létjogosultságát. Andersen és mtsai (1999) 40 elhízott nővel folytatott 16 hetes standard viselkedésterápiás kezelést. Az 1200 kalóriás diéta mellett a résztvevők egyik fele strukturált fizikai aktivitásban vett részt, azaz heti három alkalommal 45 perces aerobik edzésben részesültek egy táncstúdióban. A résztvevők másik fele ugyanezen diéta mellett azt az utasítást kapta, hogy növelje a mérsékelt intenzitású fizikai aktivitását napi 30 perccel. A személyeket arra bátorították például, hogy a rövid távolságokat inkább gyalog, semmint autón tegyék meg, vagy használjanak lépcsőt a felvonó helyett. E kísérlet eredményei szerint az életmód aktivitással kiegészített diétás program ugyanolyan hatékonynak bizonyult a súlycsökkenés elérésében (kb. 8 kg) és egyes mért egészségi mutatók (szisztolés vérnyomás, szérum lipid szint, lipoprotein szint) javulása tekintetében, mint a formális testedzéssel kiegészített diétás program. Az egyéves utánkövetésnél mindkét csoport mutatott némi visszahízást, ugyanakkor az életmód aktivitás csoportba tartozók tendenciaszinten jobban megtartották az elért fogyást, mint a programozott testedzésben részesült társaik. Dunn és mtsai (1999) az előzőnél jóval nagyobb, 235 egészséges, ülő életmódot


57

folytató felnőtt férfiból és nőből álló mintán folytatták le vizsgálatukat az „Active project” keretében és a fentiekhez hasonló eredményeket kaptak. Emellett az is alátámasztást nyert, hogy a mozgástudatos életmód kialakítása ugyanolyan hatékony a jótékony változások előidézésében a fizikai aktivitás, a kardiorespirátoros edzettség, a vérnyomás és a testösszetétel tekintetében, mint a strukturált, formális testgyakorlás. Mivel ez az elhízott személyek számára sikerélményt és az önhatékonyság érzését nyújtva megerősítő hatású, további tényezőként hozzájárulhat a sikeres, hosszú távú súlycsökkenéshez és annak fenntartásához.

5. Összefoglalás Tanulmányunkban igyekeztünk felhívni a figyelmet az obezitás népegészségügyi jelentőségére és áttekintettük a táplálékfelvétellel kapcsolatos pszichológiai elméleteket. Ismertettük az elhízással kapcsolatos evolúciós megközelítést, amely szoros kapcsolatban a kulturális és civilizációs hatásokkal lehetséges magyarázatul szolgál arra, hogy a modern pszichoterápiás intervenciók miért csak mérsékelt hatásúak az elhízás hosszú távú kezelésében. Emellett részletesen ismertettük az elhízás viselkedésterápiáját, amely ma már minden testsúlycsökkentő program hatékony és alapvetően fontos része, illetve Cooper és Fairburn kognitív viselkedésterápiás protokollját. Mindkét program hatékonysága rövid távon igazoltan hatékony, a hosszú távú vizsgálatok eddig sajnos mérsékelt eredményt hoztak. Az obezitás komplex jelenségének pontosabb megértése és modelljének kidolgozása rendkívül fontos lenne a hosszú távú eredményes intervenciók kidolgozásához.

Irodalom Ames, G. E., Perri, M. G., Fox, L. D., Fallon, E. A., De Braganza, N., Murawski, M. E., Pafumi, L., Hausenblas, H. A. (2005): Changing weight-loss expectations: a randomized pilot study. Eating Behaviors, 6: 259–269. Andersen, R. E., Wadden, T. A., Bartlett, S. J., Zemel, B., Verde, T. J., Franckowiak, S. C. (1999): Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women. JAMA, 281: 335–340. Berghöfer, A., Pischon, T., Reinhold, T., Apovian, C. M., Sharma, A. M., Willich, S. N. (2008): Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review. BMC Public Health, 8:200. DOI:10.1186/1471-2458-8200. Berthoud, H-R. (2003): Neural systems controlling food intake and energy balance in the modern world. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 6: 615–620. Blair, A. J., Lewis, V. J., Booth, D. A. (1990): Does emotional eating interfere with success in attempts at weight control? Appetite, 15: 151–157. Boros J. (2005): OLEF 2003 – Országos Lakossági Egészségfelmérés. Kutatási jelentés: Egészségmagatartás. Kézirat. Országos Epidemiológiai Központ, Budapest.

58 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Brownell KD, Wadden TA (1992): Etiology and treatment of obesity: Understanding a serious, prevalent, and refractory disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60: 505–217. Buckroyd, J., Rother, S. (2007): Therapeutic groups for obese women. A group leader’s handbook. John Wiley & Sons, Ltd., Chichester. Byrne, S. M., Cooper, Z., Fairburn, C. G. (2003): Weight maintenance and relapse in obesity: a qualitative study. International Journal of Obesity, 27: 955–962. Byrne, S. M., Cooper, Z., Fairburn, C. G. (2004): Psychological predictors of weight regain in obesity. Behaviour Research and Therapy, 42: 1341–1356. CDC (2009): U.S. Obesity Trends by State 1985–2008. http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.html Elérés: 2009. július 21. Cooper, Z., Fairburn, C. G. (2001): A new cognitive behavioural approach to treatment of obesity. Behaviour Research and Therapy, 39: 499–511. Cooper, Z., Fairburn, C. G., Hawker, D. M. (2003): Cognitive-behavioral treatment of obesity. A clinician’s guide. The Guilford Press, New York, London. Czeglédi E. (2007): Az elhízás Cooper–Fairburn-féle kognitív viselkedésterápiás megközelítésének bemutatása. Alkalmazott Pszichológia, 9: 174–197. D’Zurilla, T. J. (1986): Problem-solving therapy. A social competence approach to clinical intervention. Springer, New York. Drewnowski, A. (1995): Standards for the treatment of obesity. In Brownell K. D., Fairburn C. G. (szerk.): Eating disorders and obesity. Guilford Press, New York, 469–472. Dunn, A. L., Marcus, B. H., Kampert, J. B., Garcia, M. E., Kohl, H. W., Blair, S. N. (1999): Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. A randomized trial. JAMA, 281: 327–334. Epstein, L. H., Valoski, A., Wing, R. R., McCurley, J. (1994): Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment of childhood obesity. Health Psychology, 13: 573–583. Fabricatore, A. N. (2007): Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy of obesity: Is there a difference? Journal of American Dietetic Association, 107: 92–99. Forgács A. (2008a): Az íz, és ételpreferenciák szociokulturális háttere. In Túry F., Pászthy B. (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 353–365. Forgács A. (2008b): Az ételfogyasztás mértékét szabályozó szociokulturális tényezők. In Túry F., Pászthy B. (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 341–352. Friedman, M. A., Brownell, K. D. (1995): Psychological correlates of obesity: Moving to the next research generation. Psychological Bulletin, 117: 3–20. Géczy A., Perczel D. (1988): Kísérlet egy új típusú fogyókúrás módszer kialakítására – beszámoló a viselkedésterápiás testsúlycsökkentő csoportmódszerről. Ideggyógyászati Szemle, 41: 266–276. Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., Janson, S. (2009): Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet, 373: 68–81. Greeno, C. G., Wing, R. R. (1994): Stress-induced eating. Psychological Bulletin, 115: 444–464. Halmy L. (1996): Az elhízás mai szemlélete. Psychiatria Hungarica, 11: 257–265. Halmy L. (2008): Az elhízás kezelésének jelenlegi helyzete. In Túry F., Pászthy B. (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 397–413. Herman, C. P., Polivy, J. (2004): The self-regulation of eating. In Baumeister, R. F., Vohs, K. D.: Handbook of self-regulation: research, theory, and applications. Guilford Press, New York, 492–508. Jones, L. R., Wadden, T. A. (2006): State of science: behavioural treatment of obesity. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 15(S1): 30–39. Liberman, A. (1984): Személyes hatékonyság. Animula Kiadó, Budapest. McGuire, M. T., Wing, R. R., Klem, M. L., Hill, J. O. (1999): Behavioral strategies of individuals who have maintained long-term weight losses. Obesity Research, 7: 334–341.


59

McInnis, K. J., Franklin, B. A., Rippe, J. M. (2003): Counseling for physical activity in overweight and obese patients. American Family Physician, 67: 1249–1256. Mórotz K. (2006): A viselkedésterápiás diagnosztika alapelvei. In Mórotz K., Perczel Forintos D.: Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest, 105–134. Perczel Forintos D. (1984): Szociális kompetencia fejlesztése. Kandidátusi disszertáció. Kézirat, Budapest (SOTE könyvtár). Perczel Forintos D. (2006): A kognitív terápia standard módszerei és hatótényezői. In Mórotz K., Perczel Forintos D.: Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest, 241–274. Perczel Forintos D., Czeglédi E. (2009): Falánkság, túlsúly, elhízás. Az obezitás pszichoterápiás megközelítése. Psychiatria Hungarica, 24: 365–371. Pinel, J. P. J., Assanand, S., Lehman, D. R. (2000): Hunger, eating and ill health. American Psychologist, 55: 1105–1116. Powley, T. L., Keesey, R. E. (1970): Relationship of body weight to the lateral hypothalamic feeding syndrome. Journal of Comparative & Physiological Psychology, 70: 25–36. Reever, M. M. (2008): Cognitive-behavioral interventions for obesity. Northeast Florida Medicine, 59: 37–40. Renjilian, D. A., Perri, M. G., Nezu, A. M., McKelvey, W. F., Shermer, R. L., Anton, S. D. (2001): Individual versus group therapy for obesity: effects of matching participants to their treatment preferences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69: 717–721. Rinek, G., Mohr, H. (1984): �� Fogyni – de ésszerűen�� : A „Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung” gyakor�� lóprogramja túlsúlyosak számára. Köln. Rippe, J. M., Hess, S. (1998): The role of physical activity in the prevention and management of obesity. Journal of the American Dietetic Association, 98(S10): 31–38. Stice, E., Presnell, K., Shaw, H., Rohdem, P. (2005): Psychological and behavioural risk factors for obesity onset in adolescent girls. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73: 195–202. Stunkard, A. J., Berthold, H. C. (1985): What is behavior therapy? A very short description of behavioral weight control. American Journal of Clinical Nutrition, 41: 821–823. Szumska I. (2006): Az elhízás gyakorisága és hatása az életminőségre. In: Kopp M., Kovács M. E. (szerk.): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó, Budapest, 210–219. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest. Túry F., Pászthy, B.(2008): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest. Werrij, M.Q., Jansen, A., Mulkens, S., Elgersma, H.J., Ament, A.J., Hospers, H.J. (2009): Adding cognitive therapy to the dietetic treatment is associated with less relapse in obesity. J. Psychosom. Res., 67: 315–324. WHO (World Health Organization): Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO, Geneva. Wilson, T. (1995): Behavioural approaches to the treatment of obesity. In Brownell K. D., Fairburn C. G. (szerk.): Eating disorders and obesity. Guilford Press, New York, 479–483. Wing, R. R. (2004): Behavioral weight control. In Wadden T. A., Stunkard A. J. (szerk.): Handbook of obesity treatment. The Guilford Press, New York, London, 301–316.


4. fejezet Interperszonális pszichoterápia evészavarokban Zalai Dóra, Novák Márta

1. Az interperszonális pszichoterápia áttekintése Az interperszonális pszichoterápia (IPT) manualizált, verbális, strukturált, időhatáros (12–16 üléses), célzott terápia, melyet eredetileg a depresszió kezelésére fejlesztett ki Klerman és munkacsoportja a 70-es években (Weissmann és mtsai, 2000). A terápiát eredetileg felnőtt betegek unipoláris depressziójának egyéni kezelésére alkalmazták, majd később más kórképekre, idősekre és serdülőkre is kiterjesztették, és sikeresnek bizonyult csoportterápiás modellje is (ajánlott kézikönyvek: Wilfley és mtsai, 2000; Stuart és Robertson, 2003; Mufson és mtsai, 2004; Hinrichsen és Clougherty, 2006). A terápia azon az alapfeltevésen nyugszik, hogy az páciens mentális problémája gyógyítható betegség, amelynek kialakulásában és fenntartásában az egyén szociális kapcsolatai jelentős szerepet játszanak. A terápia célja a betegség tünetei és a személyközi kapcsolatok közötti összefüggés feltárása és a beteg segítése a betegséget kiváltó és fenntartó élethelyzetek, kapcsolati problémák feloldásában, új szociális és kommunikációs készségek elsajátítása révén. Az IPT részletesebb bemutatására ajánljuk Lajtai (2000), evészavarokra pedig Fairburn (1998), illetve Túry és Szabó (2000) összefoglalóját – itt röviden ismertetjük a legfontosabb szempontokat. A terápia három (kezdeti, középső és záró) szakaszból áll. Az első fázis (1–3 ülés) során részletes pszichiátriai felmérés, tünetfelmérés, a mentális betegség(ek) diagnosztizálása, a beteg fontos életeseményeinek és kapcsolatrendszerének feltérképezése és a terápia fókuszába kerülő interperszonális problématerület azonosítása történik. Bár a kezdeti szakaszban az életesemények, szociális kapcsolatok és a betegség tüneteinek kronológiai követése zajlik, a terapeuta különös figyelmet fordít a beteg jelen szociális kapcsolataira, hiszen ezek állnak majd a terápia középpontjában. A fentiek alapján a beteg és a terapeuta közösen fedezi fel a betegség és az interperszonális probémák közötti időbeli kapcsolódási pon-

4. fejezet Interperszonális pszichoterápia evészavarokban

61

tokat és azonosítja a jelenleg fennálló problématerületeket. A kutatások alapján az interperszonális nehézségek a szerepviták, szerepátmenetek, gyász, vagy az interperszonális deficitek kategóriáiba sorolhatók. A szerepviták az egyén és a számára fontos személy(ek) közötti konfliktusok, amelyek a kapcsolattal szemben álló eltérő elvárásokból erednek. A szerepátmenetek olyan életesemények, amelyek az egyén kapcsolatrendszerének jelentős megváltozását eredményezik. Abban az esetben, ha a betegség sem szerepvitákkal, sem szerepátmenettel, sem gyásszal nem hozható összefüggésbe, de a beteg szociálisan elszigetelt, illetve krónikus nehézségei vannak kapcsolatok létrehozásában és fenntartásában, a probléma „interperszonális deficit”-ként értelmezhető (egyes szerzők ezt „interperszonális érzékenység”-nek nevezik). A terapeuta a beteggel egyetértésben a nehézségeket a fenti problématerületek egyikébe sorolja és rávilágít a hangulatzavar és az adott problématerület közötti összefüggésre. Ez lesz a terápia fókusza. A terápia középső szakasza (8–12 ülés) során a fókuszban álló interperszonális problématerületre vonatkozó specifikus nehézségek felismerése, interperszonális mintázatok azonosítása, kommunikációs nehézségek leküzdése, szükség esetén kapcsolatok lezárása és új kapcsolatok kezdeményezése, érzelmek szabad megélése és elfogadása zajlik. Szerepviták esetén különös hangsúly helyeződik a beteg és a számára fontos személy közötti kommunikációra. A kommunikáció analízise során a beteg által hozott, lehetőség szerint szó szerinti párbeszédek közös elemzése zajlik. A terapeuta segíti a beteget abban, hogy az belehelyezze magát a másik helyzetébe, megértse a másik személy elvárásait, motivációit és szándékait, valamint tudatosodjanak benne a saját hibás feltételezései, félreérthető verbális és nonverbális utalásai és ki nem fejezett érzelmei, elvárásai. Az ülés során szerepjátékban gyakorolhatja a beteg a céljaival összhangban lévő, őszinte, direkt, nyílt kommunikációt, és a kommunikációs partner mentális állapotának, reakcióinak, szándékainak és jelzéseinek felismerését. A beteg az újannan tanult stratégiákat az ülések között a mindennapi élethelyzetekben próbálja ki és gyakorolja (bár a „házi feladat” nem tartozik a terápiás technikák közé az IPT eredeti formájában). A szociális szerepátmenetek az egyén élete során zajló fejlődési (pl. serdülőkor, szülővé válás, nyugdíjba menetel), helyzeti (munkahely elvesztése, költözés), kapcsolati (házasság, válás), egészséggel kapcsolatos (krónikus betegség, rokkantság) és vesztességgel vagy nyereséggel (pl. új otthon, előléptetés) járó változások. A szerepátmenetek az egyén identitását, szociális szerepeit és kapcsolatrendszerét boríthatják fel. A terápia célja az egyén segítése a régi identitások és szerepek elengedésében, valamint az új szociális szerephez való alkalmazkodásban és a beteget támogató szociális kapcsolatok mozgósításában. Amennyiben a mentális betegség egy szeretett személy halálával hozható összefüggésbe, a terápia a gyászfolyamat


előmozdítására irányul. Az ülések során a beteg segítséget kap abban, hogy felidézze a halálesetet megelőző eseményeket és a halál körülményeit, a szeretett személlyel való kapcsolat pozitív és negatív aspektusait és a kapcsolathoz kötödő érzelmeket, illetve nyitottá váljon egyéb kapcsolatokban való aktív részvételre. Az interperszonális deficitekkel összefüggésben álló betegségek esetén a terápia célja a beteg szociális elszigeteltségének csökkentése új kapcsolatok formálása révén. A terápiás kapcsolat az első új kapcsolat, amely érzelmek megélésének és kifejezésének ad terepet, és lehetőséget nyújt a beteg korábbi kapcsolataival való összehasonlításra, repetitív kapcsolati mintázatok felismerésére. Végül a záró terápiás fázisban (3–4 ülés) az elért eredmények tudatosítása és a betegség megelőzésére írányuló jövőbeli tervek megbeszélése zajlik.

2. Az evészavarok interperszonális pszichoterápiája Az evészavarok gyakran átfedést mutatnak a hangulatzavarokkal. Az IPT bulimiára történő adaptációját Fairburn és mtsai (1991, 1993, 1995) végezték egyéni terápia keretein belül, majd Wilfley és mtsai (2000, 2002) adaptálták csoportterápiás formára is. Fairburn és munkatársai – részben azért, hogy az IPT-t megkülönböztessék a kognitív viselkedésterápiától – számos módosítást javasoltak a bulimiára történő adaptációnál. Az egyik legfontosabb, hogy depresszió esetén az IPT során gyakran hangsúlyozza a terapeuta, hogy a depresszió egy betegség – a bulimiás betegeket nem kell emlékeztetni, hogy evészavaruk van. Így a terápia során sem hangsúlyosak a konkrét evési problémával összefüggő témák (étel, testkép, étkezések), amelyek egyébként is kiteszik a beteg beszélgetéseinek nagy részét. Az IPT-t folytató terapeuta félbeszakítja betegét, ha a beteg az evéssel, étkezéssel kapcsolatos témákat hoz fel, és arra próbálja rávezetni a pácienst, hogy megvizsgálja az érzelmeivel és kapcsolataival összefüggő diszkomfort érzéseket, amelyek a falásrohamokhoz vezethetnek. Ezáltal az IPT nem közvetlenül az evési tüneteket célozza meg, hanem azok érzelmi és interperszonális vetületeivel foglalkozik. Fairburn kutatásainak másik sajátossága, hogy kiiktatták a szerepjátékokat (mivel ezeket a kognitív viselkedésterápiában gyakran alkalmazzuk), de a későbbi ajánlások javasolják ezek felhasználását, mert igen hatékony technikáról van szó. Az evészavarok IPT-je (IPT-ED) a fentieknek megfelelően azon a tényen alapul, hogy az evészavarokkal küzdő beteg komplex szociális-kapcsolati közegben él, amely a betegség kialakulásában és fenntartásában fontos szerepet játszik. Lényeges hangsúlyozni a terápia időkorlátait, ez mind a beteget, mind a terapeutát aktív


63

1. ábra: Az interperszonális terápia elméleti modellje evészavarokban (Rieger és mtsai nyomán, 2009)

szerepre készteti. A terápia kezdetén feltérképezzük az interperszonális kapcsolatokat („interpersonal inventory”), az evési probléma és a lényeges életesemények történetét, gyakran táblázatos formában. Ez segíti a későbbi munkát az interperszonális működések minőségének értékelésében, illetve a bulimiás epizódok precipitáló tényezőinek azonosításában. Rieger és mtsai (2009) empirikus alapokon nyugvó elméleti modellje szerint az evészavar a beteg önértékelésének helyreállítására, hangulatának javítására és szociális értékének emelésére irányuló törekvés (1. ábra). A modell szerint az evészavart alacsony önértékelés és hangulati állapot idézheti elő, amely a szociális közegből eredő, az egyén szociális értékét illető valós vagy szubjektív negatív jelzések hatására alakul ki. Az egyén saját szociális értékéről való képét a környezetéből származó közvetlen jelzésekből – például másoktól kapott kritikus megjegyzésekből –, illetve saját szociális státuszának másokével való összehasonlításából alakítja ki. Amennyiben az egyén úgy érzékeli, hogy a környezete negatívan vélekedik róla, az önbizalma rendülhet meg, illetve negatív érzelmeket élhet meg. Az önbizalom visszaállításának és a hangulat javításának adaptív formája a környezettel való kapcsolat javítása, szociális támogatás előmozdítása, olyan viselkedési és kommunikációs stratégiák alkalmazása, amelyek pozitív visszajelzéseket eredményeznek.


Az evészavar ezzel szemben olyan nem adaptív viselkedési forma, amely a hangulat szabályozására és az önbizalom erősítésére irányul, de valójában a negatív szociális értékelést erősíti, és az interperszonális kapcsolatok romlásához vezethet. A romló kapcsolati közegben a beteg még nagyobb erőfeszítéseket tesz, hogy kontrolállja az étkezését, testsúlyát és alakját, azt remélve, hogy ezzel az érzelmeit kordában tarthatja és elismerést válthat ki a szociális környezetből. Ezzel olyan folyamat veszi kezdetét, ami mind az evészavar, mind az interperszonális problémak fenntartását vonja maga után. A terápia célja annak elősegítése, hogy a beteg az evés, illetve a testsúly kontrollálása helyett pozitív szociális interakciókat kezdeményezzen, és ezáltal támogatást, szeretetet, dicséretet és sikereket tapasztaljon meg. A negatív szociális üzenetek nemcsak abban az esetben vezethetnek evészavarokhoz, ha közvetlenül az alakra, testsúlyra, illetve étkezésre vonatkoznak. Abban az esetben, ha az egyén énképe és testképe szorosan összefügg, a szociális környezetből származó általános negatív jelzések az általános önértékelés csökkenésén túl az alakkal, testsúllyal való elégedetlenségre vezethetnek. Az IPT-t eredetileg egyéni terápiaként fejlesztették ki, de csoportterápiás alkalmazása is igen sikeressé vált. Wilfley és mtsai (1993) fejlesztették ki az IPT csoportterápiás formáját bulimiás betegek részére, majd a hatékonyságát több vizsgálattal is igazolták (Wilfley, 1997; 1998; 2002). A csoportmunkát két egyéni terápiás ülés előzte meg (itt történt meg a fókusz azonosítása), és a csoportmunka során a betegek egyéni házifeladatot is kaptak. Érdekesség, hogy minden páciens az „interperszonális deficit” fókuszon dolgozott a csoportban, ami arra utalt, hogy nem tudják kimutatni érzéseiket, felszínesen kommunikáltak a csoportban. Ezen módosítástól eltekintve a csoportos IPT hasonlóan zajlik az egyéni terápiához.

3. Kutatási eredmények Amint fent utaltunk rá, a bulimia terápiájában az IPT több randomizált klinikai vizsgálat alapján is hatékonynak bizonyult mind egyéni, mind csoportos formában. Egy szisztematikus elemzés szerint az interperszonális pszichoterápia a kognitív viselkedésterápiához hasonló hatékonyságot ér el a bulimia és a falásrohamok kezelésében egy évvel a terápia megkezdése után (Hay, 2009). Az összehasonlító klinikai vizsgálatok alapján a kezelés során később jelentkezik az IPT hatása a kognitív viselkedésterápiához képest, bár ezt egyes szerzők annak tulajdonítják, hogy a kísérleti összehasonlíthatóság céljából az IPT néhány fontos elemét, többek között a tünetek és az interperszonális problémák közötti kapcsolat


65

folyamatos hangsúlyozását, a tünetek súlyosságának monitorozását és bizonyos pszichoedukációs, kognitív és viselkedési tartalmakat kihagytak a kísérleti terápiás protokollból a kognitív viselkedésterápia hatásától való egyértelműbb megkülönböztethetőség végett (Arcelus, 2009). Az egyetlen randomizált klinikai vizsgálatban, amely IPT-t, kognitív viselkedésterápiát és szupportív kezelést hasonlított össze anorexiában szenvedő járóbetegek kezelésében, az IPT bizonyult a legkevésbé hatékonynak a három terápiás forma közül (McIntosh és mtsai, 2005). A jövőben további klinkai vizsgálatok szükségesek az IPT hatákonyságának megítélésére anorexiában. Különösen érdekes lenne annak elemzése, hogy az IPT-ED fenti teóriájának alapján az önbizalom, a kortárscsoport normái, a társadalmi sikeresség és a testalkat közötti összefüggést hangsúlyozó szociális üzenetek integrálása a terápiába növeli-e a kezelés hatékonyságát.

Irodalom Arcelus, J., Whight, D., Langham, C., Bagott, J., McGrain, L., Meadows, L., Meyer, C. (2009): A case series evaluation of a modified version of interpersonal psychotherapy (IPT) for the treatment of bulimic eating disorders: a pilot study. European Eating Disorders Review, 17: 260–268. Fairburn, C. G. (1998): Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. In Markowitz, J.C. (szerk.): Interpersonal psychotherapy. Review of psychiatry series. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 99–128. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C. (1991): Three psychological treatments for bulimia nervosa: a comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48: 463–469. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Hope, R.A., O’Connor, M. (1993): Psychotherapy and bulimia nervosa: the longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50: 419–428. Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., O’Connor, M. E., Doll, H.A., Peveler, R.C. (1995): A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52: 304–312. Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Stefano, S., Kashyap, P. (2009): Psychological treatments for bulimia nervosa and binging (review). The Cochrane Library, 4: 1–169. Hinrichsen, G.A., Clougherty, K. F. (2006): Interpersonal psychotherapy for depressed older adults. American Psychological Association, Washington, D.C. Lajtai L. (2000): Az interperszonális pszichoterápia (IPT) leírása. Pszichoterápia, 11: 199–207. McIntosh, V.W., Jordan, J., Carter, F.A., Luty, S., Bulik, C., Frampton, C.M.A., Joyce P.R. (2005): Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 162: 741–746. Mufson, L., Dorta, K.P., Moreau, D., Weissman, M.M. (2004): Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Second edition. Guilford, New York. Rieger, E., Buren, D.J., Bishop, M., Tanofsky-Kraff, M., Welch, R., Wilfley, D.E. (2009): An eating disorder-specific model of interpersonal psychotherapy (IPT-ED): causal pathways and treatment implications. Clinical Psychology Review, 30: 400–410. Stuart, S., Robertson, M. (2003): Interpersonal psychotherapy: a clinician’s guide. Oxford University Press, London. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest.

66 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Weissman, M.M., Markowitz, J.C., Klerman, G.L. (2000): Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. Basic Books, New York. Wilfley, D.E., Agras, W.S., Telch, C.F., Rossiter, E., Schneider, J., Cole, A.C., Sifford, L., Raeburn, S. (1993): Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 296–305. Wilfley, D. E., Frank, M. A., Welch, R., Spurrell, E. B., Rounsaville, B. J. (1998): Adapting interpersonal psychotherapy to a group format (IPT-G) for binge eating disorder: toward a model for adapting empirically supported treatments. Psychotherapy Research, 8: 379–391. Wilfley, D. E., Grilo, C. M., Rodin, J. (1997): Group psychotherapy for the treatment of bulimia nervosa and binge eating disorder: research and clinical methods. In Spira, J.L. (szerk.): Group therapy for medically ill patients. Guilford, New York, 225–295. Wilfley, D.E., Mackenzie, K.R., Welch, R., Ayres, V., Weissman, M.M. (2000): Interpersonal psychotherapy for group. Basic Books, New York. Wilfley, D. E., Welch, R. R., Stein, R. I., Spurrell, E. B., Cohen, L. R., Saelens, B. E., Dounchis, J. Z., Frank, M. A., Wiseman, C. V., Matt, G. E. (2002): A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Archives of General Psychiatry, 59: 713–721.

5. fejezet Családterápiás csapdák az evészavarok kezelésében

67

5. fejezet Családterápiás csapdák az evészavarok kezelésében Túry Ferenc

Az anorexia nervosa (AN) pszichológiai háttérmagyarázataiban a család szerepe az 1970-es évektől előtérbe került, s kialakult a kórkép családdinamikai elképzelése. Természetes, hogy a családterápia ennek nyomán egyre fontosabb lett az AN kezelésében, illetve ez a kapcsolat kölcsönösen megtermékenyítő volt, hiszen az egyes családterápiás iskolák kialakulásában és fejlődésében az AN mintabetegséggé vált, példaszerűen megjelenítve olyan családi diszfunkciókat, amelyek jól befolyásolhatók voltak a családterápia módszereivel. Később kontrollált vizsgálatok is alátámasztották e megközelítés hatékonyságát, s a családterápia így a bizonyítékokon alapuló orvoslás jegyében elfogadottá vált az evészavarok kezelésében (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004; Túry és Pászty, 2008). Megjelentek családterápiás irányultságú kezelési útmutatók, önsegítő kalauzok is (Túry, 2005). Szülői önsegítő csoportok is szerveződnek. Ma a családterápia elkerülhetetlenül fontosnak tartható a fiatal, 18 év alatti, még elsődleges családjukkal élő anorexiás és bulimiás betegek kezelésében. Vannak esetek, amikor ez a módszer az egyedüli hatékony terápiás eljárásnak bizonyul (Túry és Wildmann, 2006). A költséghatékonyság szempontjából is előnyös a családterápia. Ennek egyik megnyilvánulása a manapság egyre terjedő multiplex családterápia kidolgozása (több család egyidejű kezelése, családcsoport), ami nem csupán gazdaságossági megfontolásokon alapszik, hanem speciális előnyei vannak (Dare és Eisler, 2000). Meg kell jegyezni, hogy a családterápia természetesen nem univerzális hatékonyságú gyógymód. Alkalmazásának megvannak az elméleti és gyakorlati szabályai, egyben korlátai is – ez utóbbiakra a csapdák taglalásakor kitérünk. Az is fontos, hogy a módszerrel elért eredmények ellenére sokakban – nem csupán szakemberekben, hanem inkább laikusokban – ellenvetések merülnek fel a családterápiával szemben. Vannak, akik a családot hibáztató módszernek tartják. Természetes, hogy ez nem lehet a rejtett célja sem a családterápiának. Ugyanakkor főleg azok a szakemberek, akik a rendszerszemléletben és családterápiában nem jártasak,


könnyen belemennek a család hibáztatásába. Valószínűleg emiatt vált szükségessé olyan nyilatkozat kiadása, amely a család felelősségét az evészavarok kialakulásában elhárítja, s inkább a segítés pozitív aspektusait emeli ki (Le Grange és mtsai, 2010). A családterápia ellen részben érzelmi, részben gyakorlati érveket hoznak fel. Érzelmi okot jelent, hogy a családot ne hibáztassák, ne sérüljön a család eszménye. Gyakorlati szempontból felmerül az is, hogy a betegek önállósága csökken, ha a családterápia egyik célja az, hogy a szülők növeljék az evés fölötti kontrollt. Ezen érv ellen szól, hogy a szülők bevonhatók a szeparáció–individuáció problémáinak csökkentésébe, ami a családi rendszer fejlődését is jelenti, azaz nagyobb hatású, másodfokú változáshoz vezet. Ezért a család bevonása a terápia fontos erőforrása. Érdemes továbbá azt is megjegyezni, hogy a pszichoterápiákkal szembeni ellenérzés a pszichiátria-ellenesség részének is tekinthető, a kritikai mozgalmak mindennemű lelki befolyásolással szemben védeni akarják az embereket. A következőkben azoknak a csapdahelyzeteknek a rövid áttekintésére kerül sor, amelyek az evészavarban szenvedő betegek családjával folytatott terápiás munkánk során merültek fel. Számtalan ilyen kelepce van, az alábbi szempontok a leggyakoribb terápiás nehézségek okozóinak tűnnek számunkra.

1. Legyen-e kezelés – ha igen, miért nem? A látszatkezelés csapdája A terápia eldöntése előtt sokszor nem veszik figyelembe, hogy nem mindig érdemes terápiát ajánlani. Ha a család nem motivált, akkor nem valószínűsíthető a terápiás siker. Ez esetben egyéni terápia még mindig szóba jöhet. Előfordulhat az is, hogy mindenféle pszichoterápia ajánlása szükségtelen vagy felesleges, rossz esetben éppen paradox hatású. A pszichoterápia, ezen belül a családterápia old meg minden emberi problémát. A kezdő terapeuták szokásos – mondhatni: normatív – lelkesedése azzal az illúzióval járhat, hogy mindenre alkalmas gyógyító eszköznek tekintik a családterápiát. A családterápia azonban a humán segítés egyik formája, nem több. Ha a terapeuta tudja is, hogy mit kell tennie, nem biztos, hogy ezt el lehet fogadtatni egy családdal. A veszélyeztető állapotú betegek kezelésében gyakran komoly etikai nehézségek adódnak, amelyek általában a terápia visszautasítására, illetve a forszírozott kezelésre vonatkoznak. Súlyos, vitális veszélyeztetés esetén a beteg akarata figyelmen kívül hagyható. A kórházi felvétel kérdése is felmerül súlyos állapot (jelentős testsúlyvesztés, napi több hányás, öngyilkossági veszély stb.) esetén. Fontos azon-


69

ban, hogy ilyenkor is próbáljunk terápiás szövetséget kötni a kliens egészséges én-részével. Azt mondjuk például a betegnek, hogy őt 95%-ban elfogadjuk olyannak, amilyen, mert sok pozitív vonással rendelkező, értékes ember. A maradék 5% pedig nem ő, hanem az anorexia („akit” meg is lehet személyesíteni, nevet adni neki), s nekünk vele van bajunk, nem a beteggel. Rábírhatjuk a beteget, hogy az igazi énjével fogjon össze velünk a benne 5%-nyi teret elfoglaló betegség ellen. Ezt a stratégiát a beteg vagy a hozzátartozó telefonon való bejelentkezésekor is alkalmazhatjuk. Az én-részek ilyen arányaira utalás szándékos: a betegnek azt kell sugallnunk, hogy őt javarészt elfogadjuk olyannak, amilyen, s a betegség csak kis hányadot jelent benne. Nem lenne jó azt mondani, hogy 50-50% az igazi énje és a betegség közötti arány. Néha nem érdemes vállalni a terápia elkezdését. Frances és Clarkin (1981) összefoglalja azokat a helyzeteket, amelyekben pozitív okokból célszerű visszautasítani a kezelést. !! Megvédeni a beteget az iatrogeniától. !! Elhalasztani a terápiát alkalmasabb időszakra. !! Megvédeni egy előző kezelés eredményét. !! Elkerülni a látszatkezelést. !! Megadni a betegnek azt a lehetőséget, hogy spontán is javulhat. Álljon itt két példa a fentiek alátámasztására. Az esetleírásokban álnevek szerepelnek, néhány fontos személyes adat megváltoztatásával. Anita, egy 18 éves anorexiás lány kórházi kezelés alatt állt, majd mérsékelt javulás után elbocsátottuk és a már megkezdett családterápia ambuláns módon folytatódott. Az egyik ülésen feladatokat kaptak, amelyek lényege az volt, hogy Anita kapjon nagyobb felelősséget a család hétköznapi dolgaiban. Legközelebb semmi változás nem volt, Anita testsúlya nem változott, elakadt a fejlődés. A szülők azt mondták, hogy nem akarják most terhelni, mert érettségire készül. Ekkor a terápia folytatását őszre halasztottuk, megadva azt a lehetőséget, hogy érettségizzen le, s majd ősszel megnézzük, hogyan legyen tovább. Amikor ősszel visszatértek, kiderült, hogy sikeresen leérettségizett, majd a család is jobban bevonta az otthoni házimunkákba, nem kímélték, mint egy kisgyermeket, több felelősséget kapott. Ekkor testsúlya már rendben volt. A következő történetet már leírtuk (Túry, 2005). Laura 17 éves volt, két éve anorexiás. Sokat javult, kezelték már. Már csak 2-3 kg hiányzott a normális testsúlyhatárhoz, s a menzesze sem jött még meg. Szülei azért hozták, hogy az evészavar-részlegünkön hátha végleges gyógyuláshoz tudjuk segíteni. Nagy lendülettel hozzáláttunk a családi konzultációkhoz. Laura ellenállt, ebben semmi meglepő nem volt. Mivel nem hízott, arról beszéltünk szüleivel, hogy korlátozni kellene a

70 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában testmozgást, hiszen még anorexiás, ha nem is életveszélyes állapotban. Kiderült, hogy diszkóba szokott járni, hajnali kettőig. Abban maradtunk, hogy ez nem lenne jó, ha gyarapodik a súlya, akkor persze mehet. Legközelebb arról számoltak be, hogy Laura mégis eljárt a diszkóba hajnalig, mert a szülők a lányuk zsörtölődése miatt engedtek a nyomásnak és elengedték. Sőt: még elengedték volna tolmácsolni is Franciaországba (francia anyja révén Laura kétnyelvű). Amikor pedig egyszer meglátogattuk őket, akkor az apa nem volt otthon; csak hazatelefonált, hogy megérkeztünk-e már. Előre nem jelezte, hogy nem lesz otthon, különben újabb időpontot egyeztettünk volna. Mindebből az derült ki számunkra, hogy a szülők kis lépést is nehezen tudnak vállalni a haladás irányában, s mintha nekünk, terapeutáknak lett volna fontosabb, hogy Laura meggyógyuljon. A látszatkezelés felismerésével a kezelést itt megszakítottuk. Megőriztük a korábbi kezelés során elért eredményt, de a család igazi motiváltságának a hiányában túlzott terápiás aktivitás nem volt célszerű.

A terapeuta gyakran kerül olyan helyzetbe, hogy tennie kell valamit, de nincs tapasztalata egy betegség kezelésében, vagy más okból nem vállalná szíve szerint a terápiát. Az egészségügyi ellátó rendszer működészavarai például ahhoz vezetnek, hogy nem jut pszichoterápiára idő, nincsenek specializált ellátóhelyek. Ilyen esetekben gyakori a látszatkezelés: „legalább történik valami a beteggel”. Ez az önfelmentés sokszor eredménytelen kezeléshez vezet.

2. Szükséges-e minden esetben a beteg részvétele a családterápiás ülésen? Ha vállaljuk is a családterápiát, vannak helyzetek, amelyekben a teljes család bevonása nem előnyös, például akkor, amikor a kritikusság (expressed emotions) szintje nagyon magas, sok a feszültség a családtagok között. Ebben az esetben szeparálni lehet a generációkat, s külön folytatni a konzultációt a szülőkkel, vagy a gyermekekkel. A rendszerszemlélet alapján érthető, hogy a családi rendszer megváltoztatható akár egy tagján keresztül is. Mérlegelni kell azt is, hogy az egyéni terápia vajon nem hozna-e lényegesebb változást. Ez leginkább szexuális visszaélések után fordul elő: ezeket a traumákat a beteg a család előtt nehezen tudná exponálni. Jutka, egy 17 éves anorexiás lány az első találkozáskor mindenkit durván szidott, a szüleit, az orvosokat is. Mindennel elégedetlen volt, nagy hangerővel uralta az első konzultációt. Kiderült, hogy a szülők nem tudnak kellő eréllyel fellépni vele szemben. A következő két ülésre nem hívtuk meg Jutkát, csak a szülőkkel konzultáltunk, hogyan is bánjanak otthon


71

ezzel a feszültséggel, hogyan legyenek következetesek. A második ülésre Jutka elküldte „megfigyelőnek” a nővérét, de őt sem engedtük be a terápiás térbe, csak röviden beszéltünk vele, megköszönve, hogy ezt is megtette a húgáért. A negyedik ülésre aztán Jutka is eljött: ki volt cserélve, nyugodtan tudtunk vele beszélgetni. A terápia ezután a szokásos mederben folyt, s hamarosan véget is ért, Jutka teljes tünetmentességével.

3. A terápiás ortodoxia csapdája Vannak terapeuták, akik mindent egy vagy csupán néhány módszerrel akarnak kezelni, például a gyógyszerek adása jelenti számukra az „igazi” orvosi ellátást. Ehhez természetesen hozzájárul a betegek vagy hozzátartozóik elvárása is – a mai egészségügyi kultúra meglehetősen gyógyszercentrikus, a pszichoterápiák elfogadottsága nem egyértelmű. A farmakoterápia alapvetően fontos a pszichiátriában, az evészavarokban viszont csak korlátozott szerepe van. AN-ban csak akkor érdemes antidepresszívumot adni, ha egyértelmű depresszió is fennáll, vagy más markáns pszichiátriai tünet indokolja a gyógyszeradást. Étvágygerjesztőt adni műhiba, mert az ellenállást fokozza, hatása nincs. Fontos viszont, hogy bulimiában az antidepresszívumoknak van szerepük, de a pszichoterápia ebben az esetben is fontos. Gyakran találkozunk olyan anorexiás betegekkel, akik már jártak szakembernél, s automatikusan antidepresszívumot és/vagy étvágygerjesztőt rendeltek a betegnek, megígértették velük, hogy hízni fognak és egy hónapra kérték vissza őket kontrollvizsgálatra. Ez az eljárás a semminél valamivel rosszabb, mert csak a beteg ellenállását fokozza, s a kórlefolyást nyújtja meg érdemi változás esélye nélkül. Alapszabály, hogy a krónikus lefolyás rontja a prognózist. Minél hosszabb ideje tart a betegség, minél több sikertelen terápiás próbálkozás volt, annál rosszabb a kórjóslat. Akkor tehát, ha a terápia során a beteg tüneti képe semmit nem változik, de közben eltelt egy év, akkor a beteg állapota alapvetően rosszabb lett, mert a kórlefolyás megnyúlt egy évvel. A tüneti változatlanság tehát rosszabbodást jelent. Az ismert mondás szerint: ha valakinek az egyetlen eszköze a kalapács, hajlandó mindent szögnek tekinteni. Ez a módszerválasztásnál is így van. Nem érdemes a terápiás siker csekély valószínűségével kecsegtető módszerekbe időt fecsérelni. Alapvetőnek számító terápiás protokollokban lefektetett elv, hogy az AN kezelése elsősorban nem gyógyszeres (összefoglalók: Túry és Szabó, 2000; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004).


4. A krónikus terápia csapdája Gyakran találkozunk olyan esetekkel, amelyek hosszas terápiáról szólnak. A beteg akár évek óta jár például egyéni terápiára, s nincs tüneti változás. Ebben a krónikus lefolyásban szerepet játszhat az is, hogy a terapeuta nem tudatosan bár, de asszisztál a tünetek fennmaradásához. Sokszor kiderül, hogy az egyéni terápiát folytató terapeuta nem kérdezi meg a betegtől a testsúlyát, illetve ő sem méri meg. Emögött az a szokásos terapeutai racionalizáció van, hogy nem érdemes a felszíni tünettel sokat foglalkozni, hanem célszerű a terápiás fókuszt a mögöttes, lényegi tartalmakra helyezni. Természetesen alapvető, hogy a tünet jelentésével tisztában legyen a terapeuta, s a mélyebb dinamikában érjen el változást. Ugyanakkor az, ha a terapeuta ezt lineáris gondolkodással próbálja megérteni, s nem tudja a tünet súlyos voltát helyén kezelni, akkor a beteg megnyugszik, hogy végre nem törődnek a testsúlyával. Ez azt jelenti, hogy a terapeuta asszisztál a kórkép kronicizálódásához. A mély dinamika megértése és kezelése nem jelentheti azt, hogy a tünetről el kell feledkezni. A tünetbe ugyanis bele lehet halni – ez az AN esetében egyáltalán nem üres riogatás, ugyanis a betegek 8%-a a betegségkezdet után tíz évvel már nem él. Súlyos terapeutai mulasztás, ha nem törődnek a testsúly alakulásával. Lázas betegség esetén is meg kell mérni a beteg lázát, s annak megfelelően alakítani az antibiotikus terápiát. A testsúlymérés kiiktatása a terápiás munkából – szupervizori tapasztalatok alapján – igen gyakran azon alapul, hogy a terapeuta nem akarja vállalni az ellenálló beteggel a legkisebb (néha egyenesen szükséges) konfrontációt, ezért tudattalanul kiszolgálja a beteg patológiás igényeit (ez a kollúzió tipikus példája). Fontos hangsúlyozni, hogy ez a konfrontáció nem éles, hanem a fent említett stratégián alapul (szövetségkötés a beteg egészséges én-részével), így csak a beteg én-résznek szól a konfrontáció. Az integratív betegség-megközelítés és kezelés azt jelenti, hogy a terapeuta komplex szemléletével kézben tudja tartani a mélylélektani és a tüneti szintet egyaránt. Sok terapeuta folytat úgy terápiás munkát a beteggel, hogy „nem alacsonyodik le” arra a szintre, hogy a felszínesnek vélt tünettel foglalkozzon. Ez igen komolyan veszélyeztetheti a beteg állapotát, s a krónikus betegséglefolyásnak kedvez. Itt feltétlenül meg kell jegyezni, hogy vannak hosszú ideig, akár több éven át tartó terápiák is. Nem a hosszú terápiák ellen hozzuk fel ezeket az érveket, hanem az átgondolatlanul, a terapeuta tudattalanjából származó csapdák alapján végzett terápiákra utalva vetünk fel kritikus elemzésre alapot adó jelenségeket.


73

5. Speciális részlegek csapdái Ha az adott betegség kezelésére szervezett speciális részlegen folyik a terápia, akkor természetesen sok előny származik ebből: növekszik a szakértelem, megfelelő terápiás programot lehet kialakítani és így tovább. Két csapdára viszont fel kell hívni a figyelmet. Az egyik a negatív szelekció: a részlegre a legsúlyosabb betegek kerülnek, az enyhébbek ugyanis egyéb ellátóhelyekre kerülnek, például magánpraxis keretében gyógyulnak. Ez komoly probléma lehet, s terápiás szempontból érdemes néha kevésbé nehéz állapotú betegeket is felvenni, hogy a súlyosabb betegek pozitívabb mintát lássanak. Ehhez csatlakozik a másik probléma: a szubkultúra-képződés. A betegek ös�szefognak, más hasonló betegek történetének tükrében sorsközösséget éreznek társaikkal. Ez pedig csoportos ellenállásban nyilvánulhat meg, klikkesedés alakul ki, szubkultúrát alkotnak a betegek, mintha egy földalatti mozgalom tagjai lennének, akiknek össze kell fogniuk. Ezt a fajta ellenállást fel kell ismerni, bánni kell vele, a pozitív kimenetel felé kell terelni őket. Mindez csoportterápia formájában is történhet. Lényeges szempont lehet az is, hogy egy több osztályt, részleget tartalmazó intézményben a részleg kapcsolata milyen az intézmény többi osztályával. A részleg nem térhet el alapvetően az anyaintézménytől kultúrájában, mert egyébként komoly szervezeti feszültségek léphetnek fel.

6. A team hasításának csapdája Ha többen kezelik a beteget, gyakori a kiskapuzás, a terapeuták kijátszása. A beteg engedélyt kér az egyik terapeutától valamire, például arra, hogy kimehessen a boltba vásárolni. Ha a terapeuta gyanútlanul megengedi ezt, kiderülhet, hogy a másik terapeuta feltételhez kötötte az osztályról való eltávozást. Járóbetegek esetében is előfordul ez, ha a beteg és családja családterápiára jár, ugyanakkor a beteg részt vesz egyéb pszichoterápiás munkában is, például csoportterápiában. Ha ketten kezelik a beteget – ami a legtöbbször akkor fordul elő, ha gyógyszeres kezelésre is szükség van, ugyanakkor a pszichoterápia szintén lényeges – akkor terápiás háromszögről van szó. Ilyen esetekben minden lényeges körülményt meg kell beszélni a terapeuta-társsal, egyébként az információk elcsúsznak. Az egyik terapeuta lesz a „jó” terapeuta, mert megenged valamit, a másik pedig a kegyetlen, aki nem érti meg a beteg problémáját. Ennek a helyzetnek a kiküszöbölésére két stratégiát ajánlanak. Az egyik a köz-


ponti terapeuta kijelölése, aki minden információt összegyűjt, ő köt szerződést kisebb-nagyobb kérdésekben is a beteggel. A központi terapeuta nem feltétlenül egy magas presztízsű szakember, hanem fiatal terapeuta is lehet, aki a vitás kérdéseket szükség esetén megbeszéli szupervizorával. Nem előnyös tehát az a helyzet, hogy az osztályvezetőtől kér engedélyt egy beteg (hogy kórházi példával éljünk), aki jóhiszeműen bár, de másképp dönt, mint amit a betegnek a terapeutájával történő korábbi szerződése indokolna. A munkahelyi hierarchia ne írja felül a terápia vezetésének stratégiáját. A team hasításának problémái szupervíziót, Bálint-csoportban való részvételt indokolnak. A szupervízió az evészavaros betegekkel folytatott terápiának is elengedhetetlen velejárója. A másik stratégia a team hasításának megakadályozására az, hogy minden esetben a team dönt, kizárólag közös döntés létezik. Ha felmerül valamilyen igény a beteg részéről, például a korábbi eltávozás, akkor a team együtt beszéli meg, mi legyen a közös döntés. Ebben az esetben hangsúlyozni kell a közös szót. A team akár többször is összeül napjában, ha a helyzet úgy kívánja, s a döntés után nincs „kibeszélés” a csoportból. Ez azt jelenti, hogy minden teamtagnak vállalni kell a közös döntés felelősségét. Nem mondhatja a betegnek például azt, hogy: „én bizony hazaengedtem volna Önt a hétvégére, de a team másképpen döntött, fogadjuk el ezt így”. A helyes válasz ilyenkor az, hogy a team úgy döntött, hogy ezt a hétvégét még a kórházban kell tölteni (s a terapeuta is elfogadja a közös döntést). Az evészavarban szenvedő betegek mesterei a team hasításának. Ugyanez fordul elő akkor is, amikor terapeutaváltás következik be. Sok krónikus beteg már több terápiában vett részt. Gyakori, hogy a beteg kritizálja a korábbi terapeutát. Ez esetben is a pszichoterápiás etika szabályait kell szem előtt tartanunk (Vandereycken és Meermann, 1984).

7. Hasítás a családon belül A hasítás másik formája a családtagok kritizálása. Ezt a családterápia során könnyebb kezelni, mert a képzett terapeuta számára mindennapos jelenségről van szó. Nehezebb viszont a helyzet, ha a beteg egyéni terápiát akar, pedig a családterápia indokoltabb volna. Az ilyen választás mögött néha az húzódik meg, hogy a beteg a szüleit akarja kritizálni, és patológiás viselkedésformáira vonatkozóan valamiféle engedményt igyekszik kicsikarni a terapeutából. Borderline személyiségzavarban szenvedő betegek esetén előfordul a manipulatív viselkedés is: a beteg például azt mondja otthon, hogy rendszeresen jár a terapeutához, s ha a


75

szülő véletlenül megkérdezi a terapeutát, hogy valóban ott járt-e a beteg, kiderül a hamis információ. Előfordult az is, hogy a beteg elkérte a magánrendelésre szánt összeget, aztán nem ment el a terápiára, otthon viszont azt állította, hogy jelen volt a terápiás ülésen. A családon belüli hasítás a koalíciók elemzésével, a pozitív újrakeretezéssel jól kezelhető az esetek többségében. Nehezebb ez, ha a szülők között alapvető feszültségek húzódnak meg, ekkor a beteg az egyik szülőhöz húz, aki könnyen belemegy ebbe a játszmába, hiszen a házastárs kritizálása pszichológiai nyereséget jelent számára. A hasítás másik típusa a rivalizáción alapuló, testvérek közötti hasítás. Az egyik gyermek a „jó” gyermek, a másik pedig a „rossz”, a család fekete báránya. Néha azt tapasztaljuk, hogy az anorexiás tünet mögött lázadás azt is jelenti, hogy a korábbi „jó” gyerek „rossz” akar lenni, hogy ne legyen ilyen különbség a testvérek között. A generációk tagjai közötti kötelék ugyanis igen erős lehet. A családi hasításnál említhető meg a családon belüli tünetváltás jelensége. Előfordul, hogy javul a tünethordozó, de egy másik családtag betegszik meg. Ez jól vezetett családterápia esetén elkerülhető, nehezebb akkor, ha egyéni terápia folyik. Ilyen esetekben a távol lévő családtagok nem tudják, mi történik a terápia során, különböző fantáziáik, félelmeik jelentkeznek. A szülőknek akkor is, ha gyermekükkel egyéni terápia folyik, tudniuk kell a terápia lényeges pontjairól.

8. A családi strukturális diszfunkciók csapdái Minuchin a pszichoszomatikus zavarokban a következő öt családi diszfunkciót gyelte meg: összemosottság (enmeshment), túlvédés (hiperprotektivitás), rigiditás, fi konfliktuskerülés, a gyermek bevonása a szülői konfliktusba. Ezek igen gyakorlatias vonatkozásokkal bírnak, mindegyikhez konkrét intervenciókat is társíthatunk. Ugyanakkor jellegzetes csapdahelyzetet is jelenthetnek a családterápia során (Minuchin és mtsai, 1995). Az összemosottság a generációk közötti tisztázatlan határokra vonatkozik. Ennek jele a többes szám első személy használata, azaz a szülő így fogalmaz a gyermekével kapcsolatban. A másik a gondolatolvasás: a szülő válaszol a gyermek helyett. Ha ekkor végighallgatjuk a szülőt, ő feljogosítva érzi magát, hogy rendszeresen így kommunikáljon. Érdemes szelíden megkérni arra, hogy adja meg az esélyt a gyermeknek, hogy ő fogalmazza meg, mit is szeretne mondani. Ezzel az autonómia folyamatát erősítjük. Csapda, ha ilyen esetekben mégis a szülővel kommunikálunk és kihagyjuk a gyermek véleményét. A gyermeknek az az érzése támad, hogy nem


veszik kellően figyelembe az ő érzéseit, véleményét, a felnőttek összejátszanak. Ha megtapasztalja, hogy végigvárják, amit mondani akar, s nem hagyják helyette a szülőt beszélni, ez azt jelenti, hogy megkapta az őt illető respektust, s a terápiába vetett bizalmát erősítjük. A másik fontos jellemző a túlvédés. Ez az összemosottsággal is szorosan ös�szefügg. Gátja az autonómiát célzó törekvéseknek. Ennek a csökkentése csak úgy lehet sikeres, hogy a szülői kompetenciaérzést nem akarjuk csorbítani. Ha a szülő szemrehányást érez a terapeuta részéről, mert nem jól bánik a gyermekével, akkor ez meggátolhatja a terápia folytatását. Meg kell tanítani a szülőt arra, hogy miért éri meg neki az, ha gyermeke önállóbb lesz. Itt azt a csapdát figyelhetjük meg, hogy túl direkt módon próbálja a terapeuta a túlvédést csökkenteni, a szülőt „lebeszélni”, aki viszont úgy érzi, hogy ő mindent megtesz a gyermekéért, s az nem lehet rossz. Segít a winnicotti „elég jó szülő” fogalma: ne legyen tökéletes, mert az nyomasztó lehet a gyermek számára. Adjon esélyt a gyermeknek az önállósodásra, hogy később jobban meg tudja állni a helyét az élet viharai közepette. A merevség a következő szempont. A korábbi merev szabályokon való változtatás szükségességét el kell fogadtatni a családdal, s ebben sokat segíthet az, hogy a jövőbeli változások szükségszerűségéről beszélünk. A konfliktuskerülés is gyakori, s terápiás helyzetben azzal a csapdával járhat, hogy a konfliktusoktól félő család a terápiás ülésen is igyekszik elkerülni a nyílt feszültséget, ezért nem hagyja végiggondolni a feszült helyzetek lehetséges okait, korai zárás következik be. A terapeuta akkor segít a legtöbbet, ha pozitív keretben képes a konfliktus természetét a családdal együtt elemezni. A gyermek bevonása a szülői konfliktusba a trianguláció káros formája. Fel kell készítenünk a családot arra, hogy a páros konfliktusokat az érintett két személy egymás között oldja meg. Az a törekvés, hogy valakit bevonjanak a szülők a konfliktusuk kezelésébe, terápiás helyzetben oda vezethet, hogy az egyik szülő maga mellé igyekszik állítani a terapeutát. Ez a koalícióképzés tipikus formája, amit a terapeutának kerülnie kell. A pozitív újrakeretezés ilyen esetekben sokat segíthet.

9. Hiányzó vezetés a családban Gyakori csapdahelyzet, ha a család nem tud dönteni különböző kérdésekben, nincs vezetés. Az anorexiások provokatív, néha igen durva viselkedése általában a szülői tehetetlenség elleni lázadás, provokáció – mintha azt üzenné a beteg, hogy végre mondja már meg valaki, meddig mehetek el. Amikor a szülők megtanulnak erélyesnek és következetesnek lenni, akkor változnak meg a viszonyok. A


77

bulimiások provokatív tünetei szintén hasonló jelzésértékkel bírnak. Ha azt halljuk az első találkozás során, hogy a bulimiás beteg csak otthoni környezetben hány, akkor a családban felmerülő feszültségek szerepére kell gyanakodnunk. Ugyanezt jelenti az is, ha a beteg csak otthon hány zacskókba vagy üvegekbe, ami persze hamarosan kiderül a lakásban terjengő kellemetlen szagok miatt. Ennek kettős üzenete van, egyrészt az, hogy elrejtsék a tünetet, másrészt éppen az ellenkezője: végre fedezzék már fel, hogy baj van velem. Ha ezt a tünetet halljuk a bejelentkezés során, akkor biztosak lehetünk abban, hogy családterápiára lesz szükség. A vezetői funkciók vállalása a családban alapvető igény a gyermekek részéről. Áldemokráciát, a vezetői felelősség áthárítását jelenti az, ha a szülő nem tudván eldönteni egy vitás helyzetet, a gyermeket tolja előre döntési helyzetbe. Ebben a tekintetben a leggyakoribb csapda az, hogy a gyermek provokatív viselkedése mögött a terapeuta – aki esetleg nehezen bánik feszült helyzetekkel – nem veszi észre a provokáció családdinamikai célját: azt, hogy a gyermek így akarja erélyességre bírni a szülőket. A szülői határozottság segítség a gyermeknek: támpontokat jelöl ki az életben. Ide tartozik az is, hogy elsősorban az anorexiások kezelésében határozottságra, a keretek világos kijelölésére van szükség. Mivel a tünetek gyakran a szülők provokálását is célozzák, mert a szülők nem tudnak kellő eréllyel fellépni, a betegek hamar megtanulják ezt a mechanizmust. Fontos, hogy az erélyesség ne durvaságot jelentsen, és ne a beteg elutasítását – mindössze egy meghatározott területre vonatkozzon, például a provokatív viselkedések kontrolljára. Az erélyesség nem zárja ki az empátiát.

10. A szükséges terápiás kontroll hiánya Az evészavarok kezelésében az egyik legfontosabb szempontról van szó. Ahogy a családban is vállalniuk kell a felelősséget a szülőknek a vezetés tekintetében, ugyanígy a terápia során is döntő kérdés, hogy a terapeuta tudja-e biztosítani a szükséges terápiás kontrollt. Az evészavarban szenvedők, különösen az anorexiások igyekszenek átvenni a kontrollt a terápia során. Ezt gyakran manipulatív módon, indulatosan, netán fenyegetőzve teszik – nagyon fontos azonban, hogy ezért nem kell a terapeutának vádolnia a beteget, az ilyen viselkedés ugyanis része a kórképnek, ami elüt az alapszemélyiségtől. Az, hogy az esetlegesen súlyos, veszélyeztető állapotban lévő beteg érdekében erős kontrollt vagyunk kénytelenek gyakorolni, nem jelentheti azt, hogy az élet más területein is döntő szavunk lehet. Ha kifejezett kontroll-lépésre kell elszán-


nunk magunkat, például arra, hogy ne engedjük haza a beteget a kórházból, azt következetesen kell gyakorolnunk. A kontroll-küzdelem kaszkádszerű harchoz vezethet. Lényeges, hogy mindig egy lépéssel legyünk a kliens előtt, tudjuk, mire számíthatunk. El kell sajátítani azt a képességet, hogy máshogyan reagáljunk, mint arra a kliens számít. Ha hirtelen javul, inkább gyanakvóak legyünk: miért ilyen mértékben, miért éppen most követezett be a változás, nincs-e veszélye a visszaesésnek? Ugyanez fordított előjellel is igaz: ha visszaesett, akkor nyugodtan megállapíthatjuk, hogy ez törvényszerű volt, be kellett következni, számítani lehetett rá. Nincs tehát baj, a munka folytatódik tovább. Az evészavarban szenvedő betegek kezelésében alapelvnek tarthatjuk: a szükséges, de nem túlzott terápiás kontroll a kezelés egyik kulcsa. Borotvaél-helyzetről van szó: könnyű eltérni bármelyik irányba: az alulkontrollálás, azaz túlzott engedékenység és következetlenség felé, de a túlkontrollálás irányába is.

11. A terapeuta indulatainak a csapdája A fentiek alapján is érthető, hogy a beteg viselkedése indulatokat gerjeszt a terapeutában. Sokszor nyílt verbális agresszivitást tapasztalunk a beteg részéről. Ha ezt elnézi a terapeuta, akkor a beteg azt gondolhatja, hogy szabad kontrollálatlanul viselkedni. Érdemes jelezni azt, hogy meddig mehet el a beteg, ez segítség számára, hogy tájékozódni tudjon. Kettős üzenetről van szó: a terapeutának egyrészt hitelesen jeleznie kell, hogy nem fogadja el a beteg határsértő viselkedésformáit, másrészt nem szabad túlzásba esni és túlzott indulattal reagálni. Ha elmondjuk a betegnek, hogy elfogadhatatlan számunkra az agresszív viselkedés, ugyanakkor értelmezzük is ezt, s nyugodt mederben tudjuk tovább folytatni a konzultációt, akkor képesek voltunk a szükséges kontroll gyakorlására. A túlzott terapeutai indulat akkor állapítható meg, ha a terapeuta nem tudja félretenni az egyébként jogosan keletkező indulatait, s a terápia további menetében is indulatos lesz. Az evészavarokban szenvedők kezelését vállaló terapeutának tudnia kell az indulatait úgy jelezni, hogy az csak az adott, körülírt helyzetre vonatkozzon, s ne terjedjen túl azon. Ekkor érezheti azt a beteg, hogy nem az egész személyiségét utasítják el, hanem egy meghatározott viselkedéselemet utasítunk vissza. Kórházi rezsim esetén a team indulatai a normasértő viselkedéssel szemben gyakran megjelennek, s az ápoló személyzet (sokszor rejtett) agresszivitását tapasztaljuk. Ez leginkább manipulatív viselkedés, szabálysértés esetén merül fel


79

(példa: testsúlymérésnél csalás anorexiásoknál, vagy étel rejtegetése). A viselkedészavar a patológiás kép része – az a beteg dolga, hogy „rossz” legyen. Ha ezzel haragot vált ki, a régi séma aktiválódik, egyszerű veszekedés lesz a következmény. El lehet fogadni a tünetet és tünetként kell kezelni azt – ami persze nem jelenti a beteg felelősségének teljes mellőzését.

12. Hiányzó következetesség A kezdő terapeuták csapdája az empátia versus következetesség. Igen fontos, hogy a kettő nem zárja ki egymást! A betegek mindennemű korlátozásra, engedmények elmaradására azzal reagálnak, hogy a terapeuta sem érti meg őket, azaz empátiahiánnyal vádolják kezelőjüket. Ha a terapeuta ilyen helyzetben rosszul érzi magát és nem akarja, hogy érzéketlennek tartsák őt, engedményt ad, ami aláássa a következetességet. Ekkor tehát a beteg diktálja a terápia menetét, nem a terapeuta. Időnként gyarapszik néhány dekagrammot, máskor viszont visszaesik a testsúlya, s közben hónapok telnek el, nincs változás. Ha a terapeuta nem tudja vállalni a néha szükséges és következetes erélyességet, nem érdemes evészavaros betegekkel foglalkoznia, mert egyrészt kudarcokat fog tapasztalni, másrészt tudattalanul asszisztál a betegség krónikus lefolyásához. Ha tehát korlátozni vagyunk kénytelenek az anorexiás viselkedésformákat, akkor azt csak következetesen érdemes végeznünk – ugyanakkor empátiát is tanúsíthatunk. Egy példa: ha a beteg testsúlya nem gyarapszik, a terapeuta pedig kikötötte, hogy csak bizonyos testsúly elérése esetén lehet kalóriafogyasztó tevékenységeket vállalni, például testnevelési órán való részvételt, akkor a legkisebb engedmény is azt jelenti, hogy a terapeuta nem tud következetes lenni. Két példát idézünk fel. Az egyik Freemantől, egy USA-beli terapeutától származik, aki egy műhely során mondta el a következő történetet. Egy fiatal terapeuta foglalkozott egy férfival, aki rendszeresen késett, 20-30 perceket is, s folyton panaszkodott, hogy nem lehet a városban közlekedni, mindenhol útjavítások vannak. A szupervizor azt tanácsolta neki, hogy kössenek szigorú megállapodást a beteggel, hogy maximum 10 percet késhet a terapeuta órája szerint, s ha több a késés, elmarad az ülés. A beteg a továbbiakban rendszeresen késett néhány percet, de nem többet tíz percnél. Egyszer viszont 12 percnyi volt a késés. A terapeuta azt mondta, hogy sajnálja, de elmarad az ülés. A beteg kérlelni kezdte, hogy most csak véletlenül késett, pedig milyen rendesen tartotta az időt az utóbbi időben. A terapeuta megszánta a beteget, s végül is vállalta aznap az ülést. Legközelebb a beteg félórát késett és panaszkodott, hogy nem lehet közlekedni a városban. A terapeuta megint azt mondta, hogy sajnálja, de nem lesz ülés. Miért? kérdezte a beteg. Mert többet késett tíz percnél, volt a válasz. Erre a beteg: de hát miért, a múltkor is késtem és mégis volt ülés.


A történet kitűnő példája annak, hogy a következetlenséget a kontrollproblémákkal küzdő betegek messzemenően kihasználják. A másik történet saját gyakorlatunkból származik, már leírtuk korábban (Túry, 2005). Franciska 16 éves volt, 36 kg körüli testsúllyal. Hetekig kezeltük evészavar-részlegünkön, keveset javult, de igazából nem volt meggyőző változás. Egy idő után, tekintettel a közelgő ünnepekre, hazaengedtük a hét végére. Amikor visszahozták szülei, mindannyian azt kérték, hogy maradjon még otthon, kissé már jobban eszik. Újabb egy hétre elengedtük azzal, hogy legközelebb egy kg-mal legyen több a súlya, ha ezt nem tudja elérni, még kórházban kell maradnia. Ezt el is fogadta a család. Visszajöttek egy hét múlva: 20 dkg hiányzott a célsúlyhoz. Akkor a kórházban kell maradni, mondtuk az eredeti megállapodás alapján. Franciska könyörögni kezdett, hogy náthás volt, ezért nem hízott eleget, de már jobb a hangulata és sokkal többet evett. Tényleg többet evett, mondták a szülők; ha lehet, engedjük még haza. Elbizonytalanodtunk kolléganőmmel: tényleg elindult valami, szavazzunk neki bizalmat, hadd menjen el újabb egy hétre. Legközelebb másfél kg-mal volt kevesebb a testsúlya, mint a célsúly.

13. A rendszerszemlélet hiányának a csapdája Előfordul, hogy a terapeuta nem jártas a családterápiában, ugyanakkor alkalmazni szeretné, mert ismeretei alapján fontosnak tartja azt. Ha viszont nem tud rendszerszemléletben gondolkodni, akkor nem alakul ki hatékony terápiás helyzet. Szupervíziók során találkozhatunk olyan esetekkel, amelyekben a terapeuta egyenként végigkérdezte a család tagjait, hogy mit gondolnak vagy mit csináltak, de semmilyen kérdés nem vonatkozott a közöttük lévő kapcsolatra. Ilyen esetekben többszörös egyéni terápia lesz a családi ülésből. Sokszor előfordul, hogy a terapeuta szemrehányó lesz, mert az egyéni megközelítés alapján ez látszik számára nyilvánvalónak. A családterápia folytatásának az egyik legalapvetőbb ismérve hiányzik ilyenkor: a pozitív megközelítés. Az még nem családterápia, ha leülünk a családdal beszélgetni. Ha emögött nincs családterápiás tudás és készség, nem lesz belőle családterápia. A családterápia ismeretének hiánya az, ha családterápiának tartják a családdal folytatott mindennemű beszélgetést. A családterápia űzésének is megvannak a maga specifikumai, s ha ezeknek nem felel meg a beszélgetés, az árthat a további terápiának. Többször találkoztunk olyan esetekkel, hogy a korábban több kezelésben is részt vett beteg azt mondta, hogy már volt családterápia, de mindent vállalnak, csak azt ne kelljen. Ennek okául azt hozták fel, hogy mindig sírva mentek haza, mert úgy


81

érezték, hogy nem jól csinálnak valamit otthon. A legalapvetőbb pozitív megközelítés hiányzott.

14. A terápiás omnipotencia csapdája A terapeuta omnipotencia-érzése különösen kezdő terapeutáknál gyakori: hiszen felismer összefüggéseket, látja az intervenciós pontokat, szakértelme van. Ez még nem elég ahhoz, hogy a terapeuta át is tudja vinni elképzeléseit a családi működésbe. Ha a terapeuta omnipotencia-érzése egyfajta szuperszülő szereppel jár, akkor ez komoly veszélyeket rejthet magában. Ha a családtagok, a szülők azt érzik – bármennyire is vigyáz a pozitív újrakeretezésre a terapeuta –, hogy nem elég kompetensek, mint szülők, akkor ez a szükséges compliance rovására mehet. A családterapeuta legyen inkább közvetítő, ügynök, ötletgazda, ne pedig megfellebbezhetetlen igazságokat közlő magas presztízsű szakember.

15. A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A motiváció kialakítása a terápia indításakor kulcskérdés lehet. Sokszor azonban nem motivált a család minden erőfeszítés ellenére. Ezekben az esetekben valószínű, hogy az elsődleges betegségelőny megakadályozza a terápia igazi vállalását. Erre jó példa az enuresis nocturna: nem súlyos a zavar, előbb-utóbb elmúlik, viszont a gyereknek ez a zavara a szülők közötti kapcsolatot is szabályozza, például úgy, hogy a gyermeket az éjszakai „baleset” után (vagy akár előtte is) a szülők maguk közé fektetik. A hiányos compliance okai pszichoszomatikus betegekben: !! a betegek sokszor nem fogadják el azt, hogy pszichoterápiával lehetne segíteni állapotukon; !! a pszichoterápiák társadalmi elfogadottsága rossz; !! a pszichoszomatikus betegek hiányos önismerete. Néha sok időt kell fordítani a család motiválására. Ezt el lehet kezdeni úgy is, hogy a szülők – vagy a beteg – igényének megfelelően egyéni terápiát vállalunk, s majd később, néhány ülés után vonjuk be a szülőket, mintegy tanácsot kérve tőlük. A család motiválásának legalapvetőbb fortélya az, hogy a szülőket szakértőknek tartva hívjuk meg őket az ülésre. Azt mondhatjuk, hogy két szakértői csoport találkozik ilyenkor: a szülők, mint a család életének legjobb szakemberei, s a terape-


uták, akik az emberi kapcsolatok szakértői általánosságban, de az adott családról többet tud a család maga. A motiválást fokozatosan is meg lehet oldani: először az egyik szülőt hívjuk meg, aztán azt mondjuk neki, hogy hozza el a házastársát is, aki sokat tudna segíteni a terápia további menetében. A család motiválatlansága mögött gyakran az a félelem húzódik meg, hogy hibáztatásra számítanak. Ez fordul elő például akkor, ha az egyik szülő alkoholista. Egy 17 éves lány igen alacsony testsúllyal került osztályunkra. Az anya kísérte a beteget, s elmondta, hogy a szülők között nagy a feszültség az apa alkoholizálása miatt. Az apának a szokásos módon üzentünk: jöjjön el szakértőnek. Azt persze nem tudjuk, hogy az anya ezt a kérést hogyan interpretálta otthon. Ha például azt mondja ilyenkor a közvetítő szülő a házastársának, hogy gyere el, mert hívatnak, akkor nagy lesz az ellenállás. Az apa azonban nem jött el. Egy alkalommal, amikor az apa is eljött látogatóba a kórházban fekvő lányához, bementem hozzájuk a kórterembe. Látta, hogy nem eszem embert – megkértem, jöjjön el legközelebb, sokat számítana a segítsége. Megígérte, de aztán nem érkezett meg, mert a buszon összeveszett a feleségével és leszállt. A következő időpont alkalmával orbáncos lett, azért nem jött el. Végül is negyedszerre érkezett meg, de az ülésen nem vette le a kabátját, amit védekezésnek foghatunk fel. Az alkoholról ezen az ülésen szó sem esett. Aztán rendszeresen eljártak a terápiára, s a lány rendbejött.

A pszichoszomatikus zavarban szenvedő betegek az alexithymia miatt nem tudják verbalizálni érzelmi állapotukat, hiányos az önismeretük, személytelen nyelvet használnak, sok a sztereotip verbalizáció. A tünetekre koncentrálnak, nehezebben fejezik ki érzéseiket. Ezért a terápiás folyamat első időszakában a tünetekkel érdemes foglalkozni, mert azok foglalkoztatják a családot leginkább. Utána lehet elővenni a tünetek hátterében meghúzódó családdinamikai tényezőket. Ha túl gyorsan jut el a terapeuta a családdinamikai háttérig, akkor a család számára nem lesz világos a kapcsolat a tünetek és a családbeli jellemzők között. Ha ez utóbbiakat kezdjük elemezni, ezeket mindig vissza kell csatolni a tünetekhez. Ismét szupervíziós megfigyelésekre érdemes utalni: néha azért lépnek ki a családok a terápiából, mert túl távoli számukra az anorexiás tünetekhez viszonyítva az, hogy a szülők közötti intimitás jön elő. Egy szülőpár számolt be arról, hogy nem értették, miért kell két ülés után csak nekik menniük terápiára, s miért az ő szexuális életük van terítéken. Utólag értékelve a terápia addigi menetét, ez a családdinamikát tekintve jogos volt, de a szülők számára gyors, érthetetlen, elfogadhatatlan volt a gyors váltás a tünetek és az ő kapcsolatukra való koncentrálás között.


83

Nagyon fontosnak látszik az, hogy a betegekben ilyenkor kettős könyvelés van. Egyrészt makacsul ragaszkodnak az evészavaros identitáshoz, az evészavar diktálta viselkedésekhez, másrészt a lelkük mélyén érzik, hogy betegségről van szó, amelyen változtatni kellene. A család motiválására, illetve a családi háttértényezők szerepének az elfogadtatására a következő gyakorlati stratégiát ajánlhatjuk – ez az ericksoni „yes set” technikának felel meg. Ez azt jelenti, hogy olyan állításokat fogalmazunk meg, amelyekre nyilvánvalóan igennel kell válaszolni, s a logikai sor végén eljutunk az általunk kívánt változás igenléséig. Nézzünk tehát egy ilyen logikai rendet, mit mondunk a szülőknek – természetesen minden terapeuta kidolgozhatja a saját stratégiáját, ami a legjobban illeszkedik az ő személyiségéhez. 1. A lányuk igen érzékeny teremtés, egyébként nem is lenne anorexiás. Anorexia csak nagyon érzékeny gyermekekben alakul ki. Erre a szülők hevesen bólogatni szoktak, hiszen alapvetően értékes tulajdonságról van szó. Ez magyarázhatja például, hogy a lány vonzódik a művészetekhez, vagy tehetsége van olyasmihez, amihez lelki érzékenység kell. 2. Erről az érzékenységről senki sem tehet, adott dolog, ezt hozta magával, így született, talán a dédnagymamától örökölte. Ezzel a család tehermentesítését érjük el, a bűntudatkeltést kerüljük el. Egyébként tényleg szerepe van a genetikai tényezőknek az evészavarok kialakulásában. 3. A család nem tehet semmiről, mert jó szándékkal tettek mindent, amit csináltak. Az, hogy máshogy reagál a lány a jó szándékú szülői cselekedetekre, az érzékenysége miatt van. Az érzékenység azt jelenti, hogy olyasmire reagál a lány, amire mások nem. Hétköznapi dolgokra, apró feszültségekre, stresszre. 4. A hétköznapi stresszek kezelése fontos cél lehet. Ennek érdekében az érzékenységgel érdemes foglalkozni. Feszültségek, stresszhelyzetek mindig lesznek, ezeket nem lehet elkerülni. Jobban járunk, ha megtanuljuk kezelni a különböző stresszhelyzeteket. 5. Hol vannak leginkább stresszhelyzetek? Az adott körülményeken keveset tudunk változtatni: a nemünkön, a népcsoporthoz tartozáson és így tovább. Az emberi kapcsolatokból származó stresszhelyzetekkel viszont tudunk valamit kezdeni. 6. Hol vannak a legfontosabb emberi kapcsolatok? Hát a családban, a munkahelyen (azaz anorexiásoknál általában az iskolában), s a kortárskapcsolatok (barátok, barátnők) terén. A munkahelyet ott lehet hagyni, más iskolába lehet átiratkozni, ha valami nagyon rossz ott. A kortárskapcsolatokon is viszonylag könnyű változtatni. A családot viszont nem lehet lecserélni, tehát a család az emberi kapcsolatok kitüntetett terepe. 7. A munkahelyet és a kortársakat nem tudjuk idehívni, de a család részt tud venni abban, hogy a hétköznapi stresszek csökkentésében ötleteket szolgáltasson, mert a családtagok ismerik a legjobban a beteget. 8. Nem arról van szó, hogy a család elrontott volna valamit, hanem arról, hogy a legtöbbet a családtagok tudnak segíteni, meg érintettek a betegségből adódó napi feszültségek miatt is. A család segítsége nélkül a terapeuta félkarú óriás lenne.

84 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában 9. Vállalja-e a család azt, hogy szakértőként eljön családi konzultációkra? Nem a családterápia kifejezést használjuk, hanem az egyenrangúságot jelentő „konzultációt”. Ezek után nem szoktak nemet mondani és az egyéni terápiához ragaszkodni.

16. A felelősségáthárítás A fentiek nyomán a családtagok megnyugszanak, hogy nem miattuk beteg a gyerek, de minden családtagnak lehet felelőssége a javulás elérésében. Hangsúlyozni szoktuk a felelősség kérdését – némileg egzisztencialista alapállásból. Nem a felelősségre vonás értelmében, hanem a javulásban szerepet játszó kölcsönös felelősség ügyében. A betegnek a felelősségére is hivatkozhatunk: a saját teste iránt felelősnek kell lennie, nem élhet vissza vele. A felelősségvállalás nehéz a családtagoknak. A felelősséget áthárítják vagy elkenik (ez a felelősségdiffúzió). A pszichoszomatikus családok esetén igen gyakori ez a jelenség. Ez azzal kerülhető el, ha a családdal együtt megoldandó problémaként kezeljük a betegséget, és minden családtag részvételére számítunk. Ez akkor is igaz, ha egyes családtagok kevésbé jutnak szóhoz az üléseken, például a kisebb testvérek. Az általuk elmondott egy-két mondat sokat segíthet egy család kapcsolat megértésében. A felelősségvállalás egyik kitüntetetten fontos területe a feladatok teljesítése. Ha nem teljesülnek a vállalt feladatok, azokat meg kell gyászolni. Miért nem valósult meg a vállalás, hogyan kellene új szerződést kötni, mi az, amit mindenképpen tudnak vállalni. Kis lépések vállalása is elegendő lehet kezdetben, ezeknek lavinaeffektusuk lehet, azaz nagyobb változások elindítói lehetnek. Ha például a kölcsönös kérések nevű játékot hajtja végre a család (ennek részletes leírása: Túry, 2005), akkor sokszor előfordul, hogy egyes családtagok nem teljesítik az általuk vállaltakat, s különböző érvekkel próbálnak kibújni a vállalás felelőssége alól. Ez a játék kitűnően alkalmas arra, hogy tisztázza a felelősségvállalásra vonatkozó családi mintákat. Sokszor kiderül ilyenkor, hogy a szülők nem tartják vállalásaikat, de a gyerekektől elvárják, hogy ők pontosan teljesítenek.

17. A túlzott megfelelés csapdája Vannak ígérgető, változásra nem orientált betegek, akik igyekszenek fenntartani a jó kapcsolatot a terapeutával, meg akarnak felelni – egy dolog kivételével, ez pedig a lényegi változás, például a testsúlynövelés, vagy a sok napi hányás


85

csökkentése. Ez elhúzódó terápiákhoz vezethet. Gyakori a pszeudonormális szerep tartós kialakítása. Ekkor passzivitást, csendes háttérben maradást is tapasztalhat a terapeuta a család- vagy csoportterápiás üléseken. Igen gyakori, hogy a terapeuta elhiszi a kedvesen ígérgető betegnek, hogy most már lényegi változás következik be. Aztán jön a sajnálkozás a beteg részéről, hogy ő mindent megtesz, de valamiért nem növekszik a testsúlya, külső körülményeket hoz fel magyarázatul. Ebből alakul ki a rétestészta-terápia: csak nyúlik az idő, de semmi nem változik. Sok terapeuta úgy érzi, hogy a beteg bizalmát veszíti el, ha megkérdőjelezi a betegnek a változás iránti motiváltságát – nem lenne empatikus, ha nem értené meg a beteg ilyen alapvető nehézségét. Ebben az esetben a terapeuta attitűdjét a kevéssé hízelgő „empatopata” kifejezéssel szokták illetni a képzési zsargonban.

18. Agresszió, normasértés, veszélyeztető állapot Az evészavarok kezelésekor gyakran találkozunk agresszív megnyilvánulásokkal. Ezek a „szokványos” restriktív AN tüneti képében sem ritkák, de az utóbbi egy-két évtizedben egyre gyakoribbá váló multiimpulzív kórformákban mindennaposak. A multiimpulzív evészavarok borderline személyiségzavar talaján állnak, s kleptománia, szexuális gátlástalanság, alkohol- és drogabúzus, önsebzések, öngyilkossági kísérletek jelentkezhetnek az anorexiás vagy bulimiás tünetek mellett. A családterápia során előtérbe kerülő agresszivitás leggyakrabban provokatív. Így akarja a beteg kiváltani szüleiből a határozottságot, a keretek megszabását, a családi vezető szerep vállalását. Igen fontos, hogy a terapeuta ennek a viselkedésnek a tudattalan, pozitív értelmét is megtalálja. A terápiás hasítás eszközével élhetünk úgy, hogy egyrészt megtiltjuk a szociálisan elviselhetetlen durvaságokat, ugyanakkor felhívjuk a figyelmet arra, hogy emögött nagyon határozott figyelemfelkeltés húzódik meg. Sokszor a család hősének kiáltjuk ki az agresszort, aki ilyen módon akarja a figyelmet valamire ráirányítani. A normasértések ugyanebbe a kategóriába tartoznak. A családi együttlét alapvető szabályainak semmibevétele a közös családi feladatok során értékelendő témakör lehet. Az agresszió gyakran társul a veszélyeztető állapotokhoz, részben előzményként (azaz a jelentős agresszivitás vagy autodestruktív viselkedés oka lehet a veszélyeztető állapot megállapításának), részben következményként (például: a szomatikusan veszélyeztető állapot miatt kórházi felvétel szükséges, ami ellen a beteg kézzel-lábbal tiltakozik). Itt ki kell emelnünk az öngyilkosság kérdéskörét. Gyakorlati szempontból különbséget kell tennünk a komoly öngyilkossági veszély és a


fenyegetőzés között. Az előző gyakori a multiimpulzív formákban, de rendszerint nem a kórházi kezeléshez társulóan. A fenyegetőzés a szülőkre gyakorolt érzelmi nyomásnak felel meg. Nem ritka, hogy a kórházi felvétel szükségessége esetén a beteg nyugtalan lesz és öngyilkossággal is fenyegetőzik. Ezt a Miskolcon működő evészavar-részlegünkön igen nehezen viseltük a kezdeti években, valósnak éreztük a veszélyt. Később Stierlin nyomán megtanultuk ennek a helyzetnek a kezelését (Stierlin és Weber, 1989). Ez úgy történt, hogy a felvételkor nyíltan elmondtuk a család előtt a betegnek, hogy sokan nehezen fogadják el a felvételt, akár öngyilkossággal is fenyegetőzhetnek. Ezzel a manipulatív érzelmi nyomásgyakorlás vitorlája elől kifogtuk a szelet, s ezek után egyetlen beteg sem fenyegetőzött öngyilkossággal, még ha nehezen is fogadta el a kórházi kezelést. Stierlin paradoxonba hajló kitűnő megoldása egyébként a következő volt ilyen esetekben. Elmondta a betegnek, hogy a kórházi felvételt a betegek 80%-a elfogadja, 20%-uk pedig annyira nyugtalan lesz ettől, hogy akár még öngyilkosságot is emleget. Majd a kérdése az volt: Ön melyik csoportba tartozik? Ettől kezdve a nyugtalanság tudatosan átlátott, vállalt viselkedéssé nemesül, azaz a felelősség kialakítása megkezdődik.

19. Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? Az evészavarok természetrajzához tartozik a betegek ellenállása, s erre a fentiekben sok példa volt. Általános pszichoterápiás üzenete is van Goldner és mtsai (1997) részletes útmutatójának, amelyben összefoglalják ajánlásaikat a terápiás ellenállásra vonatkozóan. 1. Őszinte szövetségre kell törekedni a beteggel. Ebben segít a probléma externalizálása: az AN olyan nehéz helyzetet jelent, mely keresztezi az egyén életét, de nem azonosítható a beteggel. Ez csökkenti a hibáztatást és lehetővé teszi a kezelőnek, hogy szövetséget kössön a beteggel az AN ellen. Példa: „úgy tűnik, az AN börtönben tartja Önt és nehézzé teszi a kezelés vállalását”. 2. Azonosítani kell a visszautasítás okait. Sokan félnek az ismeretlen kezeléstől. Mások attól tartanak, hogy a korábbi kezelések negatív élményei megismétlődnek. Mivel az AN-s betegek nehezen kommunikálnak, aggályaikat is nehezen fejezik ki. 3. Az ajánlott kezelések gondos magyarázatát kell biztosítanunk. 4. Legyünk készek a tárgyalásra. A kezelés bizonyos aspektusairól sok beteg tárgyalni akar. Gyakran jó ötlete-


87

ik vannak. A kezelőszemélyzetnek olyan atmoszférát kell teremtenie, amely biztosítja a tárgyalókészséget. 5. Az autonómia elősegítését a lehető legnagyobb mértékben biztosítani kell. Ha korlátozott is a beteg a döntéshozatal bizonyos vonatkozásaiban, sok fontos döntést hozhat kezelésére és felépülésére vonatkozóan. Amint lehet, járóbetegként érdemes kezelni. 6. Mérlegelni kell a kezelés kockázatát és előnyeit. A kezelés forszírozása csak akkor fontolható meg, ha az intervenció előnyei nagyobbak, mint a nem-kezelés előnyei, és a kezelés kockázatai. 7. El kell kerülni a harcokat és a taktikázást. Az erőharc a tünetek eszkalálódásához és a terápiás szövetség aláásásához vezet. 8. Egyensúlyt kell találni a kontroll és a kontroll átadása között. Flexibilisnek kell lennünk, de a reális korlátozást következetesen tartani szükséges. 9. Biztosítani kell a beteget, hogy a kezelések nem büntetőek. A kezeléseknek támogatniuk kell a beteg önbecsülését. 10. Be kell vonnunk a családot. A beteg és a család közötti feszültség miatt is szükség van erre. 11. Etikai és jogi felvilágosítást és támogatást kell nyújtanunk. Segít a formális etikai döntési folyamat. Tanácsot lehet kérni jogi szakemberektől. 12. Csak akkor döntsünk a forszírozott kezelés mellett, ha a kezelés visszautasítása súlyos kockázatot jelent. Értékeljük a differenciált kezelés lehetőségét krónikus AN-ban. 13. Az ellenállást és a tiltakozást fogjuk fel fejlődési folyamatnak. A betegek később elfogadhatják a kezelést, fokozatosan ráébredhetnek a betegség veszélyeire. Fontos időzíteni az intenzív intervenciók alkalmazását: a tiltakozás után hamarosan elfogadás következik. Nagyon fontosnak látszik az, hogy a betegekben a betegség megítélésére, a betegségtudatra vonatkozóan kettős könyvelés van. Egyrészt makacsul ragaszkodnak az evészavaros identitáshoz, az evészavar diktálta viselkedésekhez, másrészt a lelkük mélyén érzik, hogy betegségről van szó, amelyen változtatni kellene.


20. Zárszó A fejezetben összefoglalt példák arról tanúskodnak, hogy az evészavarokban szenvedő betegek kezelése sok nehézséggel jár, ugyanakkor sok örömöt is jelent, ha a terapeuta megtalálja a kulcsot ezek kezeléséhez. Tapasztalataink megosztása remélhetőleg gyakorlati segítséget jelent az evészavarokban szenvedő betegek sokszor elkerülhetetlen családterápiáját vállaló szakemberek számára.

Irodalom Dare, C., Eisler, I. (2000): A multi-family group day treatment programme for adolescent eating disorder. Eur. Eat. Disord. Rev. 8: 4–18. Frances, A., Clarkin, J.F. (1981): No treatment as the prescription of choice. Arch Gen Psychiatry, 38: 542-545. Goldner, E.M., Birmingham, C.L., Smye, V. (1997): Addressing treatment refusal in anorexia nervosa: clinical, ethical, and legal considerations. In: Garner, D.M., Garfinkel, P.E. szerk.: Handbook of treatment for eating disorders. Guilford, New York, 450-461. old. Le Grange, D., Lock, J., Loeb, K., Nicholls, D. (2010): Academy for Eating Disorders position paper: the role of the family in eating disorders. Int. J. Eating Dis., 43: 1–5. Minuchin, S., Rosman, B.L., Baker, L. (1995): Pszichoszomatikus családok – különös tekintettel az anorexia nervosára. Animula, Budapest. National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2004): Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders: a national clinical practice guideline. NICE, London. Stierlin, H., Weber, G. (1989): Unlocking the family door. A systemic approach to the understanding and treatment of anorexia nervosa. Brunner/Mazel, New York. Túry F. (2005): Anorexia, bulimia. Önsegítő és családsegítő kalauz. Print-X-Budavár, Budapest. Túry F., Pászthy B. (2008): Az evészavarok családterápiája az újabb adatok fényében. In: Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 437-449. old. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest. Túry F., Wildmann M.: A családterápia szerepe az extrém súlyos anorexia nervosa kezelésében. Esetismertetés. Orvosi Hetilap 147:517-520, 2006. Vandereycken, W., Meermann, R. (1984): Anorexia nervosa. A clinician’s guide to treatment. De Gruyter, Berlin.

6. fejezet New technologies in the treatment of patients with eating disorders

89

6. fejezet New technologies in the treatment of patients with eating disorders Hayriye Güleç, Elisabeth Kohls, Ferenc Túry Computers and the Internet have become widely available for an increasing number of people worldwide (BBC, 2010). Computer-mediated communication is possible both on individual and group basis enabling information sharing in several ways (i.e. one-to-one, one-to-many or many-to-one) both synchronously and asynchronously minimizing constraints regarding geographical distance. The utilities of computer-mediated communication for asynchronous text correspondence (e.g. short message service [SMS], electronic mails [e-mail], discussion boards, newsgroups, forums, e-mail lists), synchronous text correspondence (e.g. chat rooms), voice exchange (telephone) and face-to-face communication (e.g. webcam and videoconferencing) are part of normal daily operations in business, education and pleasure alike (Barak, 1999). Mental health applications have been influenced by the rapid improvements in information and communication technologies; different forms of technology have been introduced and the utility and the acceptability of these new approaches have been explored in the last decades. The reasons for the increased use of technology in mental health applications are numerous. Technology-enhanced approaches have the ability to extend the reach of health care delivery (i.e. ability to reach underserved populations) at reasonable cost and allow monitoring of psychological impairment and symptoms from distance. Furthermore, patients respond differently to varying types and intensities of interventions depending on their individual needs. Some benefit from low level interventions while for others a more intense treatment is necessary. The use of technology can promise a stepped care approach to treatment from low to high intensity support options which helps both the sufferers and support providers in terms of time, resource and available skill allocation in mental health services (Bower and Gilbody, 2005; Haaga, 2000; Williams, 2003). Such kind of a stepped care approach has the potential to reach sufferers at an early phase of a disease to help in preventing chronic course and at maintaining therapeutic gains. It may also accelerate contact to traditional treatment options when necessary. A systematic review on the published


literature about why health care interventions have been delivered on the Internet evaluated 28 interventions and additional nine interventions that were examined in pilot studies. The reasons reported in these studies for delivering health care interventions online included: the reduced investment and increased convenience for the users; reduced health care costs, reaching isolated or stigmatized groups, timeliness of access to the Internet and increased user and supplier control over the intervention. Some other reasons for using Internet included poor information received by patients from health professionals, novelty of the mode of support delivery and attractiveness of the Internet to young people and children (Griffiths et al., 2006). One of the first technology-enhanced attempts in the field has been the use of computers to deliver psychological tests. Comparable psychometric properties to the traditional versions were established for online versions of some personality tests, clinical assessments and screening tools in primary practice (Emmelkamp, 2005). Besides this, computers were found to be preferable to clinician administered assessments in some occasions; for instance, when assessed on sensitive topics such as criminal history, alcohol blackouts, sexual disorders and suicidality, clients reported more substantial information to a computer than to a clinician and more accurate prediction of suicide attempts were assessed by computer interviews than by clinician administered interviews (Erdman et al., 1987). Following these, several novel interventions have been introduced. Based on the fast growing evidence in mental health literature in the recent years, the technology enhanced psychological applications of today range from minimal interventions like information resources on psychological concepts and self-help guides over the Internet to real time counseling through chat, telephone, telemedicine or virtual reality (for an overview see also Barak and Klein, 2009).

1. Eating disorders & technology Eating disorders are serious disorders that follow a chronic course in a substantial portion of patients. The rate of comorbidity with other psychiatric symptoms like depression and anxiety disorders is high, which closely links to the considerable suffer in personal and social life of the patients (Cooper, 1993). Furthermore, threshold and sub-threshold syndromes are two to five times more common than diagnosed disorders (Stice et al., 2009). Applying a stepped care approach taking the advantage of new technological advancements can help both sufferers and treatment providers in several ways.


91

Immense availability of the Internet and easy access with low costs and possible anonymity may extend the reach of psychological help for prevention of eating disorders resulting in reduced number of actual cases offered to the primary care services. Online provision of treatments (i.e. self-help applications with minimal or no therapist interaction to online delivered synchronous treatment packages) may cut down the costs and make treatment available to those who otherwise may not be able to access it or are not currently presenting through traditional health service channels due to reluctance, lack of information, long waiting lists or shame. Technology-enhanced applications may also help fight with the chronic nature of eating disorders in the form relapse prevention and maintain treatment gains providing a bridge by continuous support following the treatment. Technology-enhanced applications are different than face-to-face interventions. Invisibility, possible anonymity and lack of visual and physical cues are the main features of these interactions as they are generally text-based. These aspects may facilitate therapeutic relationship for eating disordered patients. Some characteristics of eating disordered patients like shame towards their body and appearance (Skårderud, 2003) may put them off from seeking face-to-face treatment options. E-communication where the body is not approachable may be more favorable and bring about higher disclosure in shorter duration due to invisibility inherent in these applications. Besides, knowing that the idealizations in the World Wide Web can not be corrected through physical encounters gives protection and feelings related to loss of control and body shame can be communicated more openly without feeling threatened. Technology-enhanced applications may provide opportunities for treatment providers as well. Using these novel approaches alone or in conjunction to faceto-face therapy settings can reveal different aspects of the therapeutic relationship to appear and help extend the therapy effect beyond the therapy sessions. Besides that, assigning computers to deliver some repetitive parts of face-to-face interventions (e.g. more educational aspects of CBT) may be time-effective in daily practice (Schmidt, 2003). A recent meta-analysis including 92 empirical studies and a total of 9,764 clients found a medium effect size of 0.53 for online psychological interventions which is comparable to the effect size of many traditional psychotherapeutic interventions (Barak et al., 2008).


2. Forms of new technologies applied in eating disorders Technology-enhanced applications are offered with an increasing applicability in the prevention, treatment and maintenance of eating disorders. The main aim of this chapter is to give an overview of the forms of new technologies offered to eating disordered patients for different areas of the health care spectrum.

3. Telemedicine The use of telemedicine in eating disorders holds promise as a technologyenhanced application with primary use in delivering psychotherapy to people in rural areas who, otherwise, might not have access to the traditional health care services (Mitchell et al., 2003). Applications of telemedicine do not require the patient and the therapist to be at the same location but enables communication like in face-to-face settings with the use of interactive audiovisual media. The studies conducted in this field are accumulating with favorable results in obsessive-compulsive disorder, schizophrenia, depression, elderly and assessing child psychiatry (Myers et al., 2004). So far, the applications of telemedicine in eating disorders have been the use of high resolution monitors to create a therapeutic environment that facilitates therapeutic conversation. Only one randomized trial and a report describing the treatment of two patients with bulimia nervosa have been published so far. The report proved preliminary acceptance of the form of delivery using manual based cognitive behavioural therapy (CBT) in treatment of bulimia nervosa (Bakke et al., 2001). The randomized trial by the same group assessed the efficacy of the telemedicine approach using manual based CBT for patients with bulimia nervosa and an eating disorder not otherwise specified (EDNOS) either randomized to the face-to-face treatment for 20 sessions or to the telemedicine condition (Mitchell et al., 2008). They reported the abstinence rates for binge-purge behaviours to be slightly higher for the face-to-face condition without statistical significance. Patients in the face-to-face condition reported significantly greater reductions in eating disordered cognitions and depression. However, the authors reported the overall difference to be few in number with marginal clinical significance. The results provide preliminary support for the delivery of therapeutic care via telemedicine for eating disorders. It is noteworthy to mention the results of this study to be the first to prove the efficacy of a manual based psychotherapy for psychiatric disorders using telemedicine approach.


93

Mitchell and colleagues (2003) pinpointed to some features, advantages and disadvantages of this form of delivery. They outlined the visual and auditory drawbacks like poor illumination, choppy movements, and slight delays in audio process causing people to speak over each other. However, with slight modifications like pausing before and after speaking, adjustment of light to provide better illumination, they reported patients and therapists to get accustomed to this novel approach and feel the comfort of a therapy setting as if they are in a face-to-face encounter. Important to mention here is the planning of the placement of telemedicine equipment (i.e. camera placement, distance from the camera), which also hinders the effectiveness of the therapeutic environment. The authors summarized that attention should be given to provide confidentiality of the transferred data and the conduction of confidential therapeutic environment between the parties. They also suggest hiring trained persons or training people at the telemedicine sites who could interfere in crisis situations like suicidality. Assessing patient safety and suicidality before conducting telemedicine is another safeguard when using this new form of technology for patients with eating disorders.

4. Telephone Telephone is one of the oldest technology-enhanced applications and has been used to provide contact with patients in daily practice. The use of telephones has been expanded in the recent years. One possible use has been delivering guided self-help to eating disordered patients. Studies reveal that eating disordered patients are presenting through telephone hotlines and online consulting sites frequently for advice (Latzer and Gilat, 2005; Grunwald and Wesemen, 2007). Using telephones to provide a guided self-help approach might be appealing as it is less stigmatizing than a face-to-face encounter. Moreover, telephones are readily available and more cost effective than a face-to-face therapist contact. An initial study by Wells and colleagues (1997) examined telephone therapy among patients with binge eating disorder who received a manual based self-help material (Overcoming binge eating; Fairburn, 1995) and were contacted with a lay therapist over the phone for eight sessions in 3 months. The results indicated fewer psychiatric and eating disorder symptoms and acceptance of the application. In a randomized trial, Palmer and colleagues (2002) allocated patients with bulimia nervosa, binge eating disorder and EDNOS either to a wait-list or guided self-help conditions (self-help with minimal guidance of one session with a therapist, four sessions with a face-toface therapist, four sessions with a therapist over the phone). In comparison to the


wait-list group, the face-to-face and telephone guidance groups were significantly improved, but this was not true for the minimal guidance self-help condition.

5. Short message service Short message service (SMS) has been studied in the maintenance treatment of eating disorders in pilot and feasibility studies. In the pilot study, Bauer and colleagues (2003) offered an SMS based intervention for patients with bulimia nervosa for six months following discharge from inpatient treatment. SMS was offered as a strategy for the aftercare of patients as it is almost always available everywhere, interactive and it needs little effort in terms of time and money invested. Moreover, the medium was further recommended because of its brief nature which forces patients to express themselves concisely. The program targeted two groups of patients; patients who did not recover during treatment and those who achieved partial remission to either prevent deterioration or help enhance remission status. Text messages were used in two ways; patients were asked to evaluate themselves weekly about their bulimic symptomatology in three dimensions (i.e. body dissatisfaction, frequency of binge eating episodes, and frequency of compensatory behaviours) and they could also send text messages at the times they experienced positive or negative life events. Based on their messages, patients received feedback messages. These feedback messages were based on a semi-automated intervention program by special computer software developed for that purpose. This software generated a feedback message comparing the week with the week before on the assessed dimensions. The messages were then checked for the plausibility by a qualified person taking into account the other messages that were received during the week. The pilot study illustrated the examples of the case vignettes, and the results of the initial sample of thirty participants proved a preliminary estimation of the possible efficacy. Another study assessed the same intervention as a step-down intervention after outpatient treatment of 21 patients with bulimia nervosa for 6-month duration. The results indicated the adherence to the program to be low and suggested further adaptation of the approach as an aftercare strategy at the end of outpatient treatment for bulimia nervosa (Robinson et al., 2006). A current study by Bauer and colleagues is being conducted on 180 bulimia nervosa patients in a randomized controlled trial for a better understanding of the efficacy of this minimal intervention in maintenance treatment of eating disorders (personal communication).


95

6. Computers & Internet Increased use and availability of the Internet in daily life have resulted in exploration of this form of communication in management of eating disorders as well. The forms of support that can be delivered via computers and the Internet are various. So far, applications using CD-ROM, palmtop computers, e-mails, electronic bulletin boards, and Internet operated therapeutic software have been introduced for patients with eating disorders.

E-mail Patient and therapist interaction can be facilitated by the use of e-mails in asynchronous format as a psychotherapeutic intervention. The use of e-mails in psychotherapeutic interventions has been offered to supplement the time between therapy sessions, monitor patient status and treatment compliance, or aid consultation and ongoing conversation between treatment providers (Yager, 2001; Myers et al., 2004). It allows both the client and the professional time to fully reflect on issues discussed in a previous correspondence and also allows time for the client and therapist to conduct research into their difficulties at their convenience (Manhal-Baugus, 2001). It may facilitate different aspects of self to appear than in ordinary face-to-face contacts (Yager, 2001). The perceived availability of the therapist may enhance the patient’s ability to incorporate therapist’s psychological presence into daily life enabling contact whenever an event is active. Knowing that the e-mails are read by the therapists at their convenience promises access without feeling guilty, which is a clear benefit of asynchronous communication on the side of the patients. E-mail contact takes relatively less time than a face-to face encounter and keeps the therapists updated about the significant life events of the patients in between the face-to-face sessions. Furthermore, writing itself has been suggested as a powerful expressive therapeutic tool in improving health status (both physical and psychological) among people experiencing stressful life events (Pennebaker, 1993) and there is preliminary evidence to support the use of this approach for some eating disorders features (East et al., 2010). One disadvantage of this form of communication may be the loss of nonverbal cues that can influence the interpretation of meaning in communication. On the other hand, the blankness of the computer screen may also motivate projections of the psychological phenomenon faster than face-to-face interactions offering a distinct advantage over traditional therapies. A major consideration surrounding e-mail therapies is the questions related to safety. It is proposed to be more convenient for people


who prefer individual therapy in a more anonymous way and have the potential to overcome barriers to help seeking (Robinson and Serfaty, 2003). An initial case study with an eating disordered patient showed acceptability of the modality as an adjunct to therapy sessions (Murdoch and Connor-Greene, 2000). Yager (2001) reported his first experiences using e-mail as an adjunct to the outpatient treatment of anorexia nervosa patients. He explained the approach to be accepted and adherence to this form of communication to be high. A distinct advantage of the use of adjunctive e-mails in anorexia nervosa patients was also the power of e-mails in forcing patients to be constantly aware of their behaviours beyond the therapy sessions (Yager, 2003). Following that, an experimental study (Robinson and Serfaty, 2003) and a pilot randomized trial (Robinson and Serfaty, 2008) on the use of CBT via e-mail were conducted respectively with promising results for bulimia nervosa, binge eating disorder, and EDNOS to be treated with this new approach. Although surrounded by issues like privacy, reimbursements and ethical considerations, e-mail therapies are increasingly applied both separately and in conjunction with traditional therapies in clinical practice. Research will shed more light to its best practice for eating disordered patients.

CD-ROM CD-ROMs have been used as a method to deliver self-help treatments to eating disordered patients and have been utilized in prevention studies. The interactive nature of CD-ROMs can be more advantageous over manual-based interventions as they may attract the participant interest and concentration more. Concerning prevention studies, “Student Bodies” – an Internet delivered prevention program developed for college-aged women at-risk for eating disorders – was originally developed as interactive software that allowed participants to progress through the health education course at their own pace (Winzelberg et al., 1998). The program was delivered via a CD-ROM and used an e-mail distribution list for asynchronous communication. Winzelberg and colleagues (1998) examined the efficacy of the original CD-ROM version of the Student Bodies programme among college-aged women who desire to improve their body image. They found the program to show significant decreases in body dissatisfaction among the intervention group compared to the waiting list control condition though the effects decreased at the six month follow-up. Food, Mood, and Attitude (FMA), a two-hour CD-ROM based prevention program with didactic information and exercises, has been recently developed and aims at reducing risk factors for eating disorders (Franko et al., 2005). It is compa-


97

rably a short application targeting both low and high risk populations (i.e. universal and selective prevention). Interpersonal theory, cognitive behavioural theory, prevention theories such as harm reduction and dual-pathway model (Stice et al., 1996) is translated into the program components. The efficacy of the program was examined in a randomized controlled trial among 240 high and low risk first year undergraduate college women (according to the scores assessed by a screening test) either assigned to the FMA condition or to an attention control condition. Participants at the control condition viewed videos on topics that were not related to body image or eating disorders. The authors reported increased knowledge among FMA participants (both high and low risk) and significantly lower internalization of the thin ideal among high risk FMA participants at post-intervention and at three month follow-up. The authors concluded that FMA was safe and effective both for high and low risk participants suggesting applicability in a vast variety of settings. As the program does not need a leader or facilitator for application, based on their findings, the authors further suggested FMA as a useful tool for counseling centers, or campus health services even as part of an orientation tool kit, in which students could use the program in a confidential manner without assistance. Furthermore, because the program is not Internet based, privacy issues are noted to be less problematic. CD-ROMs have also been utilized as a self-help technology in the treatment of eating disorders. A CD-ROM package – Overcoming Bulimia – (Williams et al., 1998) consisting of eight 45-min interactive computerized modules based on cognitivebehavioural and motivational strategies has been studied in the recent years. Two cohort studies in adults with bulimia nervosa piloted the intervention (Bara-Carril et al., 2004; Murray et al., 2007). The results showed reduction in binging and vomiting with moderate effect sizes (0.7 and 0.6 respectively) showing promise for the use of computerized pure self-help programs a first step in the treatment of patients with bulimia nervosa. A randomized controlled trial by Schmidt and colleagues (2008) in adults with bulimia nervosa compared the CD-ROM intervention to a waiting list control group. The intervention group received 3-months CD-ROM followed by a flexible number of therapist sessions while the waiting list group accessed 15 sessions of therapist-led CBT after the end of 3-month waiting period. Although the results were in favor of the CD-ROM group at the end of the 3 months, post-hoc comparisons showed no difference between the groups at 3 and 7 months in terms of binging or vomiting. The authors highlighted the importance of the involvement of therapist during the conduction of CD-ROM based self-help approach or thereafter as a safeguard to prevent therapeutic gains from vanishing. Future studies on CD-ROM based applications are needed to exploit


more on its benefits in controlled trials as they can be promising when used in a stepped-care approach.

Electronic bulletin boards The electronic bulletin boards (message boards) have been successfully used in a variety of self-help and support communities. Offering online support groups facilitates communication between individuals who share the same problems and/ or suffer from the same disorder. Online support groups exist in two forms. The first one is a comprehensive format that offers a variety of services in the form of an Internet multimedia program. The second format is less comprehensive, simply consisting of interactive support groups, which may be developed by professionals or lay persons and aims to provide a forum for people with same concerns to share their experiences (Finfgeld, 2000). A selection criteria set by the researchers exists for the first format and participants are motivated to participate until the end of the research period. Participation to the second format is voluntary and the forum may or may not be facilitated by a trained leader. Although the interaction in the support groups varies according to the composition of the groups or existence of a professional to guide these forums, their constant availability and anonymity both for asking and providing support is a unique feature which allows information sharing possible at any time. One study found out that the majority of the members in an eating disorders support group participated in the group late at night, at a time when traditional sources of support is limited or unavailable (Winzelberg, 1997). It also allows communicators to spend more time on their thoughts or questions and better indicate their concerns before posting them. However, the advantage of continuous availability of this form of support may also embody a couple of disadvantages like the time lag one has to bear between the messages sent and replies received, and when one does not receive any replies to a particular message. Another disadvantage may be erroneous information shared on these forums or formation of unhealthy groups (e.g. pro-ana and pro-mia groups) and the lack of formalized guidelines for online support interactions (Winzelberg, 1997; Finfgeld, 2000; Tate, 2004). Research conducted on the members of online eating disorders forums yielded controversial results given the unmonitored nature of several forums and increasing number of pro-ana websites. A recent study aimed at exploring interpersonal interactions in online eating disorders forums addressing eating concerns (Ransom et al., 2010). To get a deeper understanding of the nature and the use of these online forums, the researchers surveyed forum members and assessed 60 forum


99

members’ perceptions about their perceived support for general and specific life concerns compared with 64 age-matched university controls. The results revealed that forum members participated on forums to get social support and be understood by others who share similar concerns and noted that they got direct feedback from other forum members on positive behaviours and were encouraged to try out new healthy behaviours. On the other hand side, the forums were also used as an information source on unhealthy behaviours. Trying out new negative behaviours in response to exchanges on the forum was frequently reported. Furthermore, forum members generally reported less social support overall than their peers and reported their perceived support to be higher for their online relationships than their offline relationships. These results point out to the importance of greater professional involvement and monitoring in online discussion groups for eating disorders.

Chat-rooms Synchronous communication has also been a topic of investigation in the field of eating disorders as it resembles face-to-face interaction. The interaction in the synchronous communication occurs in a common area like a chat-room where people log in to interact with each other. The chat takes place when both the client and the therapist is online at the same time and can write one another as if they are engaged in a conversation by alternately entering conversational text line-byline (Manhal-Baugus, 2001). The interactive nature of the communication enables more active participation and immediate support and feedback about questions and concerns from the participants involved. Chat-rooms have the unique potential for delivering synchronous psychological support from distance at low cost. Additionally, invisibility and alones by the computer bring about faster and greater openness and closeness described as “online disinhibition effect” (Barak, 2004). The therapeutic process may progress more intensively and rapidly in the chat-rooms compared to face-to-face therapies resulting in faster and rapid disclosure of intimate contents. On the other hand, as the form of the communication is written, the lack of nonverbal cues or the typing speed of the participants in the chat-room can affect the flow of the information and amount of the participation to the communication. However, these disadvantages are reduced by the use of emoticons, like :-), and abbreviations (e.g. lol: laughing out loudly) in the chat-rooms. So far, some studies have reported empirical evidence on the efficacy of the use of synchronous components in prevention of eating disorders (Zabinski, 2004), or examined the efficacy of both synchronous and asynchronous forms of commu-


nication combined in an Internet behavioural program for maintenance of weight loss (Harvey-Berino, 2002). Based on the findings from these studies, Gollings and Paxton (2006) reported results from a pilot investigation of an 8-week manualized CBT group intervention called Set Your Body Free. The intervention was designed to address body image and eating problems in young women and carried out in a face-to-face and a synchronous online group mode both facilitated by a therapist. Body dissatisfaction, disordered eating, and measures of negative affect were improved in both delivery modes and no significant differences were reported between the outcomes following the two delivery modes. Paxton and colleagues (2007) studied the same program in a randomized controlled trial comparing face to face and Internet interventions. Women with high body dissatisfaction were randomized to two intervention groups or to a waiting list control group. Both intervention groups showed improvements in body dissatisfaction compared to the control group while post-treatment gains were more pronounced for the face-to-face group compared to the Internet group. However, due to continued improvements in Internet delivery, at 6 month follow up, the differences were statistically no more significant. The authors concluded that the results provide strong support for the efficacy of face-to-face body image interventions for young adult women when accessible, and online synchronous Internet interventions when they are not. Our group is currently studying the efficacy of an online delivered support program for the aftercare of patients with bulimic symptomatology in an Internet multimedia program (see the next section for details) and incorporates the use of chat-room as one of the modules of this program. Participants registered to the program are required to attend to 90-minute long group chat sessions on a weekly basis moderated by an online counselor (see Figure 1 for illustration of a group chat session). Besides, participants can voluntarily book individual chat sessions from the available appointments of the online counselors at the password protected program website. Online counselors may also invite participants to individual chat sessions to discuss questionnaire assessed deteriorations in their symptom status. So far, the experiences of the participants with chat sessions have been positive.


101

Figure 1: An example from a group chat session of the EDINA Program. The group chat is moderated by psychologist Mezei Ágnes (Represented as Agi in the chat script)

[21:47:16] Ildiko: Ági, nekem volt* [21:47:18] Judit:  [21:47:31] Agi: És mi, Ildiko?  [21:47:34] Linda: fölhívni valakit és hosszan beszélgetni, naplót írni, játszani (ha van állat) [21:47:41] Judit: nekem is [21:48:25] Ildiko: tudtam h ha este elkezdek enni akkor annak rossz vége lesz… s vhogy gyorsan ágybabújtam inkább, h el se kezdjem… persze ez a másik véglet [21:48:32] Linda: meg új hobbikat keresni [21:48:46] Ildiko: a beszéletés, társaság nagyon jó [21:49:34] Linda: szõni, fonni kötni meg miegymás amik a kezet és az agyat is lefoglalják [21:49:37] Linda:  [21:50:13] Szilvia: vagy olyan keresztrejtvény,ami nehéz. [21:50:28] Agi: Fontos pont, hogy nem maradtok egyedül, ha valaki leköti a figyelmeteket. Vagy valami. [21:50:44] Szilvia: nekem pl az olasz típusú egész jól megdolgoztatja az agyam, és azt szeretem [21:51:48] Judit: olasz? az milyen? [21:51:52] Szilvia: olyan jó lenne nagy családban élni, ahol mindig rá lehet venni vkit hogy játsszon veled, vagy beszélgessetek,vagy bármi [21:52:31] Agi: A társasjáték barátokkal például egy nagyon jó lehetőség. [21:52:53] Szilvia: az olaszban nincsenek kockák, és soronként vannak megadva a meghatározások. Te rajzolod be a kockákat. Cseles tud lenni, de egy idõ után kicsit könnyebb [21:53:56] Szilvia: Ági én már el is kezdtem érdeklõdni ismerõseimnél, hogy van-e kedvük társasozni vagy kártyázni vmelyik délután, és tetszett nekik az ötlet [21:54:40] Agi:  [21:54:42] Linda: a rejtvényben csak az a kockázat ha nincs elég türelmed bedühödsz rajta és ott hagyod és idegességedet lehet hogy kajával fojtod le [21:54:49] Agi: De jó hír!  [21:55:33] Szilvia: és mondtam neki,hogy mindenki hozzon egy üveg üdítõt meg rágcsát amit fogyasztana közben, és így nincs az a frusztráció hogy hogyan készüljek,és így szívesebben vállalom,hogy nálam legyen a „buli” [21:55:49] Agi: Linda, erre megoldás lehet, hogy amikor új vagy nehéz rejtvényt próbálsz ki, akkor legyen alternatívaként egy már ismert és kedvelt másik játék is, erre az esetre. [21:56:06] Szilvia: Én is tökre örültem, nem hittem hogy ez ilyen egyszerű lesz [21:57:19] Agi: 


[21:57:44] Szilvia: Olyan rejtvényújságot érdemes venni amiben különbözõ nehézségi fokú és többféle típusú rejtvény van,hogy a nehéz ne tántorítson el,a könnyű viszont ne untasson [21:58:07] Linda: nekem a szüleimnek is tetszenének az ötleteim , de mire sorra kerül a nap már nincsen kedvük, hangulatuk hozzá [21:58:47] Szilvia: állítólag az menet közben jön meg [21:59:22] Linda: de ha rá sem tudom őket venni ?? [21:59:32] Szilvia: meg nem szabad előtte nagyon fáradtnak lenni  [22:00:16] Szilvia: De miért nincs kedvük hozzá? Fáradtak, vagy van vmi „jó” a tv-ben? [22:01:02] Linda: minden másra fogják [22:01:20] Szilvia: Bosszantó, amikor másoktól is függ egy program, és keresztbe tesznek [22:01:22] Judit: és egy baridat nem tudnád rávenni? [22:01:35] Linda: fáradtak majd máskor (csak ez állandó) [22:02:18] Szilvia: Ilyenkor ők tudják, hogy szavahihetetlen, megbízhatatlan emberek? [22:03:01] Agi: Most sajnos pontot kell tennünk a beszélgetés végére. [22:03:02] Linda: messze laknak vagy nekik sincs ilyesmire kedvük esetleg meg már van külön programjuk [22:03:19] Agi: A következetességről, ami az utolsó gondolat volt most, érdemes lenne még beszélgetni legközelebb is. [22:03:48] Szilvia: Mármint nem akarok ítélkezni, de bezzeg ezt a főnökükkel nem mernék megcsinálni,de még a barátaikkal se, csak a gyerekkel, mert az úgyse tehet semmit [22:03:56] Agi: Nagyon köszönöm a csapat nevében is, hogy eljöttetek ma is.  Feri üdvözletét küldi nektek! [22:04:07]Ildiko: következetesség érdekes  [22:04:29] Ildiko: legközelebb kezdjük azzal pls [22:04:33] Agi: Fontos lenne kitérni rá legközelebb, igen, úgy gondolom. [22:04:39] Linda: viszont [22:04:47] Agi: Rendben, emlékeztessétek majd a csoportot. [22:04:59] Szilvia: Jó volt a mai beszélgetés! Remélem a túrát hamar összehozzuk. * The usernames of the participants are changed randomly to different names


103

Internet multimedia programs The programs applying Internet multimedia approach for patients with eating disorders will be summarized based on their delivery purpose in the health care spectrum. Prevention. The majority of the interventions in prevention studies focused on the evaluation of a health promotion body image program called “Student Bodies” (SB – Winzelberg et al., 1998). The program was formerly delivered via a CDROM and later altered to be offered as an eight week education program based on cognitive behavioural approach delivered over the Internet. It included an asynchronous discussion group, moderated by a clinical psychologist that acted as a bulletin board where participants could log in at any time to read posts or post their own messages (Winzelberg et al., 2000; Celio et al., 2000; Zabinski et al., 2001a; Taylor et al., 2006). Studies evaluating the efficacy of the SB in controlled trials yielded significant decreases in body dissatisfaction and drive for thinness or eating attitudes at the end of intervention and/or at 3 month follow up or effect sizes that suggested some positive impact of the intervention (Celio et al., 2000; Winzelberg et al., 1998, 2000; Zabinski et al., 2001a). One recent trial among 480 college aged women with high body and shape concerns at risk for an eating disorder assessed the incidence rates for clinical and subclinical onset of eating disorders as the main outcome measure and follow-up period ranged up to two years (Taylor et al., 2006). The results indicated that participants in the intervention group showed significant reductions in weight and shape concerns at post treatment and at follow-up. Although there was not an overall decrease in the onset of eating disorders, for those with baseline compensatory behaviours and elevated BMI, participation to the program was found be associated with a decrease in the onset of eating disorders Another version of the SB program included synchronous communication components to the programme to help reduce pathology among high-risk women for eating disorders in pilot and controlled studies (Zabinski et al., 2001b; Zabinski et al., 2004, respectively). The contact with the participants took place several times during the week through e-mail contact, asynchronous message board, and synchronous chat sessions. Based on the results from the randomized controlled trial, chat-room as an additional synchronous component produced similar effects at post treatment and larger effects at the follow-up. The authors concluded that synchronous components of the program may be more effective over time than asynchronous components. A recent online prevention program – ES[S]PRIT – adapted a stepped care ap-


proach to the prevention of eating disorders by combining several support components at various intensity (Bauer et al., 2009). As the evidence in the literature still can not give a clear answer to who will develop an eating disorder and who will not, it is advocated to offer a prevention program at low-intense support to large number of individuals and to allow access to more intense care as soon as they need it. Those who were at risk to develop an eating disorder and those who already showed mild symptoms (assessed by an online screening test) were allowed to participate as registered users and got a password protected access to the program. All the users of the program had access to the comprehensive online information material and Internet forum component of the program regardless of their participation status (i.e. independent of whether they participated as registered users or not). Registered participants automatically entered to the supportive monitoring and feedback module. Their symptoms were monitored on a weekly basis and they received automatized feedback on their symptom course. Additionally, they were invited to counseling chat sessions via the Internet. Chat sessions were provided on group and individual basis. In case that the online support was not intense enough for a particular participant, the referrals were made. The results of the pilot study showed ES[S]PRIT to be technically feasible. The program has been translated into English, Spanish, Portuguese, and French. It is currently evaluated under the support from a European Union funded project called INTACT (Individually Tailored Stepped Care for Women with Eating Disorders – http://www.intact-rtn.eu). Self-help. A novel intervention in self-help literature for eating disordered patients has been the use of the Internet to deliver self-help materials with minimal or no therapist interaction. Internet has superiority to self-help books as feedback and advice can be generated instantly and does not require synchronicity like in the telephone guidance. Offering self-help materials online may be more entertaining for the users because of their interactive nature. Furthermore, the content of the Internet sources is easy to update and can be offered to larger samples much easily than manual-based self-help interventions. Results from an initial European multicentre study examining the effectiveness and feasibility of an online delivered guided self-help support program showed preliminary evidence in a pilot study (Carrard et al., 2006). The online program was based on psychoeducational and CBT concepts and consisted of seven steps that patients worked through. Recruited participants included adult females with bulimia nervosa, purging type or EDNOS and the trial lasted six months; four months for self-help treatment and two months for follow-up. Participants had


105

three face-to-face evaluations and one e-mail contact per week during self-help period and an optional e-mail contact per week during the follow-up period. After this, in a controlled study Fernández-Aranda and colleagues (2009) analyzed the short term effectiveness of this Internet-based CBT for bulimia nervosa compared to a waiting list control group. According to the results, use of the Internet delivery approach revealed significant decrease in psychopathology levels and severity of bulimic symptomatology at the end of the treatment. Another study assessed the efficacy of a self-help based CBT in combination with Internet support in treatment of full and sub-threshold bulimia nervosa and binge eating disorder in a waiting list randomized controlled trial (Ljotsson et al., 2007). Participants at the treatment condition received the book Overcoming Binge Eating and they had one e-mail contact via a graduate psychology student per week regarding the homework assignments of the self-help book. Participants also had access to the private discussion forum and they were asked to contact their coach once in week via e-mail and told that they could receive feedback via e-mail twice a week. According to the results, 37% (46% among completers) had no binges or purges at posttreatment. A considerable number of participants achieved clinically significant improvement on most of the other measures (restraint eating, weight, and shape concern) and on secondary outcomes such as self-esteem, depression and general life satisfaction as well. The results were maintained at the 6-month follow-up. The authors commented on the use of discussion forums in their study to have some advantages over and above the use of e-mail such as receiving validation, support, and encouragement from other people in the same situation, knowing one is not alone, working through the program together with the group, to be able to discuss the same topics in each step of the program and reduction in the feeling of being guilty. Two recent researches focused on an Internet delivered CBT treatment program Overcoming Bulimia Online (Williams et al., 1998) which consisted of eight interactive, multi-media, web-based CBT sessions for bulimia nervosa including cognitive-behavioural, motivational, and educational strategies. Pretorius and colleagues (2009) used an adapted version of the program for adolescent population. A peer support via message boards, and e-mail support from a clinician on a weekly basis were the other two components. Significant improvements in eating disorder symptoms and service contacts from baseline to three months were reported and improvements were reported to be maintained at the sixth month. The results proved the program to be acceptable with positive program evaluations and showed potential as a first step in the treatment of adolescents with bulimic symptomatology. The second study conducted a randomized controlled trial to


prove the efficacy of the program among student population with bulimia nervosa or EDNOS either assigned to the immediate Internet based CBT with e-mail support from a therapist to motivate program use over 3 months or to a waiting list control group for 3 months. Supported Internet delivered CBT was superior than waiting list group in terms of interview based Eating Disorder Examination global score, binge frequency, affective symptoms and quality of life at the end of the treatment (Sánchez-Ortiz et al., 2010). Maintenance. Maintenance treatment of eating disorders is still in its infancy. So far, only the use of text messaging (SMS) as a strategy has been studied in pilot and feasibility studies (Bauer et al., 2003; Robinson et al., 2006, respectively). Many patients are not symptom free at the end of treatment and there is a high risk of relapse (Richard et al., 2005). The chronic nature of the illness with high relapse rates leads to direct and indirect costs (Simon et al., 2005). Offering maintenance programs using new technologies may fill the gap in service delivery and prevent relapse rates. Following the need for the maintenance treatment of eating disorders, our group developed an Internet-based support program called EDINA (Evési Rendellenességek Internetre Adaptált Utókezelése; www.e-mental-health.eu/edina) with various support channels that can be tailored by patients with bulimic symptomatology according to their individual needs (Figure 2 and 3). Treatment outcome for eating disorders is heterogeneous ranging from recovery or remission to chronic course with recurring relapses (see Kordy et al., 2002 for definitions of the concepts). It is hypothesized that an online support program with many components (both synchronous and asynchronous) designed to deliver help for patients with bulimia nervosa and bulimic symptoms would be an adequate tool to maintain therapeutic relationship and provide social support after treatment termination in a step-down strategy. The program offers participants an information and communication platform as well as online professional consultation both on individual and group basis. Some of the modules are offered continuously while the others can be voluntarily taken up according to the individual needs of the participants. Continuous support channels include online weekly monitoring of the symptoms that patients receive supportive feedback on their symptom course and weekly group consultation chats moderated by an online counselor. Voluntary support channels include information resources, a forum and individual chat sessions. The efficacy of the program is currently evaluated in a randomized controlled trial in Hungary under the funding from a European funded Project called INTACT (Individually Tailored Stepped Care for Women with Eating Disorders – http://www.intact-rtn.eu).


Figure 2: Illustration of the EDINA program

Figure 3: Illustration of the EDINA program

107


Palmtop Computers Another new intervention has been the use of Palmtop computers in ecological momentary assessment (EMA). EMA is a data collection technique that facilitates the examination of a particular behaviour in its natural context (Norton et al., 2003). The procedure signals subjects on the examined behaviour at random and/ or specific times during the day. It allows a more precise prediction of the antecedents of certain behaviours compared to retrospective recall, resulting in reduced biases in recall. Earlier, EMA assessments were obtained using wristwatch timers and paper-pencil diaries. With the introduction of mobile computers, intensive longitudinal assessments contingent on a particular behaviour and arrangement of signals at set and random intervals are possible in the EMA procedures (Myers et al., 2004). Hand held computers were used to investigate antecedents to binge eating episodes in women seeking weight loss treatment and participants were asked to complete assessments about their mood, appetite and eating setting before each eating episode and at random intervals (Greeno et al., 2000). They found that women with binge eating disorder reported more negative affect, loss of control and food cravings but not more hunger before eating than women without binge eating disorder. Norton and colleagues (2003) developed a palmtop application to deliver parts of integrative cognitive therapy with preliminary acceptance of the program. There is growing evidence supporting the use of EMA in the assessment of the antecedents of binge eating behaviour as an objective and useful approach (Anestis et al., 2010; Engel et al., 2009).

Virtual reality Besides being conjunct to standard psychotherapies, technology-enhanced applications may also offer possibilities which otherwise would be very expensive or very hard to accomplish in traditional face-to-face psychotherapies like in virtual reality (VR) applications. VR can provide gradual exposure to anxiety provoking stimuli that can be accomplished in vivo exposure, and the exposure environment can be completely controlled and be delivered less expensively (Perpiña et al., 2004). This technology has been offered successfully in treatment of several disorders where confrontation with certain stimuli is necessary during the therapy process like acrophobia, fear of public speaking, posttraumatic stress disorder related to


109

the terrorist attacks of September, 11, 2001 as well as combat trauma, spider phobia, claustrophobia and fear of driving (Tate and Zabinski, 2004). Possible applications of the VR have been suggested for eating disordered patients in the recent years. As eating disordered patients mostly suffer from disordered perceptions related to their body and the existence of food is threatening in terms of loss of control, VR can offer novel ways to counter argue these difficult topics compared to traditional therapies. One such VR application called Virtual Reality for Body Image Modification (VEBIM) was developed to address issues related to body image inducing experiences like in guided imagery in a six-zone virtual environment (Riva, 1997). In an initial clinical intervention study, improvements in overall body satisfaction among patients with binge eating disorder, EDNOS and obesity were showed. VREDIM, a modified version of VEBIM to be used for patients with binge eating disorder, involved seven healing steps of VR integrating methods like Socratic style, miracle question, cognitive, behavioural and visual motorial. The results from a randomized controlled trial among twenty females with binge eating disorder, either assigned to multidimensional VR treatment or psycho-nutritional groups based on cognitive behavioural approach showed the VR treatment to be more effective than the traditional cognitive-behavioural psycho-nutritional treatment in improving the overall psychological state of the patients (Riva et al., 2002). Another study by Riva and colleagues (2003) conducted a 6-month follow-up outcome of the experiential cognitive therapy (ECT), a multifactorial treatment for binge eating disorders, including VR therapy in a randomized controlled study. The results showed that 77% of the ECT group quit binging after 6 months versus 56% for the CBT sample and 22% for the nutritional group sample. Given the difficulty of managing body distortions in eating disorders, the results from applications of virtual reality give promise for the use of this technology in conjunction to traditional therapies.

7. Conclusion The improvements in the Internet technology, tools to employ secure chatrooms, digital signatures, encrypted e-mail and other safeguards for taking measures to secure information (e.g. access authorization by secret passwords) have increased the use of technology in mental health applications in the recent years and the research in this field is accumulating (Fenichel et al., 2002). Although the lack of face-to-face contact and invisibility in online communications have been long criticized because they violated most important aspects of


a therapy setting like verbal communication, eye contact and use of non-verbal cues, research show that these features are not necessarily obstacles in forming therapeutic alliance between the therapists and the clients. For example, a survey of over 400 clients of online therapists found that more than 90% of the clients responded their therapists to be helpful (Ainsworth, 2000). Another study on the effects of therapeutic alliance as the predictor of outcome in online psychotherapy for traumatized patients also reported high alliance scores comparable to face-to face therapies (Knaevelsrud et al., 2006). However, more research is needed to systematically evaluate the processes of developing alliance in online communications and on its effectiveness in predicting the outcome. The results from the summarized studies are promising and lend support for the use of technology in care delivery while dealing with eating disorders. More research is necessary to increase scientific knowledge about these new technologies so as to better tailor treatments in accordance to the individual needs of the patients in clinical practice. Moreover, as these new forms of therapies do not necessarily rely on fundamental foundations of traditional face-to-face therapies (e.g. visibility, talking, real-time interaction), guidelines for the best practices and awareness on the ethical considerations are essential for the therapists practicing these applications (American Psychological Association, 2002).

References Ainsworth, M. (2000): Metanoia: the ABC’s of internet counseling. Retrieved from: http://www.metanoia.org/ imhs American Psychological Association (2002): Ethical principles of psychologists and code of conduct, Draft 7. American Psychological Association, Washington, D.C. Anestis, M. D., Selby, E. A., Crosby, R. D., Wonderlich, S. G., Engel, S. G., Joiner, T. E. (2010): A comparison of retrospective self-report versus ecological momentary assessment measures of affective lability in the examination of its relationship with bulimic symptomatology. Behaviour Research and Therapy (in press). Bakke, B., Mitchell, J., Wonderlich, S., Erickson, R. (2001): Administering cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa via telemedicine in rural settings. International Journal of Eating Disorders, 30: 454–457. Bara-Carril, N., Williams, C. J., Pombo-Carril, M. G., Reid, Y., Murray, K., Aubin, S., Harkin, P. J. R., Treasure, J., Schmidt, U. (2004): A preliminary investigation into the feasibility and efficacy of a CD-ROM-based cognitive-behavioral self-help intervention for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 35: 538–548. Barak, A. (1999): Psychological applications on the internet: a discipline on the threshold of a new millennium. Applied and Preventive Psychology, 8: 231–246. Barak, A. (2004): Internet counseling. In Spielberger C. E.: Encyclopedia of applied psychology. Academic Press, San Diego, 369–378. Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M., Shapira, N. (2008): A comprehensive review and a metaanalysis of the effectiveness of internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services, 26: 109–160.


111

Barak, A., Klein B. (2009): Defining internet-supported therapeutic interventions. Annals of Behavioral Medicine, 38: 4–17. Bauer, S., Percevic, R., Okon, E., Meermann, R., Kordy, H. (2003): Use of text messaging in the aftercare of patients with bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 11: 279–290. Bauer, S., Moessner, M., Wolf, M., Haug, S., Kordy, H. (2009): ES[S]PRIT – An internet-based program for the prevention and early intervention of eating disorders in college students. British Journal of Guidance and Counselling, 37: 327–336. BBC World Service Special Reports (2010): Superpower, visualizing the internet. Retrieved from: http://news. bbc.co.uk/2/hi/technology/8552410.stm Bower, P., Gilbody, S. (2005): Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. British Journal of Psychiatry, 186: 11–17. Carrard I., Rouget, P., Fernández-Aranda, F., Volkart, A., Damoiseau, M., Lam, T. (2006): Evaluation and deployment of evidence based patient self-management support program for bulimia nervosa. International Journal of Medical Informatics, 75: 101–109. Celio, A. A., Winzelberg, A. J., Wilfley, D. E., Eppstein-Herald, D., Springer, E. A., Dev, P., Taylor, C. B. (2000): Reducing risk factors for eating disorders: comparison of an internet and a classroom-delivered psychoeducational program. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68: 650–657. Cooper, P. J. (1993): Bulimia nervosa: guide to recovery. Robinson Publishing, London. East, P., Startup, H., Roberts, C., Schmidt, U. (2010): Expressive writing and eating disorder features: a preliminary trial in a student sample of the impact of three writing tasks on eating disorder symptoms and associated cognitive, affective and interpersonal factors. European Eating Disorders Review, 18: 180–196. Emmelkamp, P. M. (2005): Technological innovations in clinical assessment and psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 75: 336–343. Engel, S. G., Kahler, K. A., Lystad, C. M., Crosby, R. D., Simonich, H. K., Wonderlich, S. A., Peterson, C. B., Mitchell, J. E. (2009): Eating behavior in obese BED, obese non-BED, and non-obese control participants: a naturalistic study. Behaviour Research and Therapy, 47: 897–900. Erdman, H. P., Greist, J. H., Gustafson, D. H., Taves, J. E., Klein, M. H. (1987): Suicide risk prediction by computer interview: a prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 48: 464–467. Fairburn, C. G. (1995): Overcoming binge eating. Guilford Press, New York & London. Fenichel, M., Suler, J., Barak, A., Zelvin, E., Jones, G., Munro, K., Meunier, V., Walker-Schmucker, W. (2002): Myths and realities of online clinical work: observations on the phenomena of online behavior, experience and therapeutic relationships. Retrieved from: http://www.ismho.org/casestudy/myths.htm Fernández-Aranda, F., Núñez, A., Martínez, C., Krug, I., Cappozzo, M., Carrard, I., Rouget, P., Jiménez-Murcia, S., Granero, R., Penelo, E., Santamaría, J., Lam, T. (2009): Internet-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: a controlled study. CyberPsychology & Behavior, 12: 37–41. Finfgeld, D. L. (2000): Therapeutic groups online: the good, the bad, and the unknown. Issues in Mental Health Nursing, 21: 241–255. Franko, D. L., Mintz, L. B., Villapiano, M., Green, T. C., Mainelli, D., Folensbee, L., Butler, S. F., Davidson, M. M., Hamilton, E., Little, D., Kearns, M., Budman, S. H. (2005): Food, mood, and attitude: reducing risk for eating disorders in college women. Health Psychology, 24: 567–578. Gollings, E. K., Paxton, S. J. (2006): Comparison f internet and face-to-face delivery of a group body image and disordered eating intervention for women: a pilot study. Eating Disorders, 14: 1–15. Greeno, C. G., Wing, R. R., Shiffman, S. (2000): Binge antecedents in obese women with and without binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68: 95–102. Griffiths, F., Lindenmeyer, A., Powell, J., Lowe, P., Thorogood, M. (2006): Why are health care interventions delivered over the internet? A systematic review of the published literature. Journal of Medical Internet Research, 8: e10.

112 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Grunwald, M., Wesemen, D. (2007): Special online consulting for patients with eating disorders and their relatives: analysis of user characteristics and e-mail content. Cyberpsychology & Behavior, 10: 57–63. Haaga, D. A. F. (2000): Introduction to the special section on stepped care models in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68: 547–548. Harvey-Berino, J., Pintauro, S., Buzzell, P., DiGiulio, M., Casey Gold, B., Moldovan, C., Ramirez, E. (2002): Does using the internet facilitate the maintenance of weight loss? International Journal of Obesity Related Metabolic Disorders, 26: 1254–1260. Knaevelsrud, C., Maercker, A. (2006): Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy for traumatized patients? Journal of Medical Internet Research, 8: e31. Kordy, H., Krämer, B., Palmer, R. L., Papežová, H., Pellet, J., Richard, M., Treasure, J. (2002): Remission, recovery, relapse, recurrence in eating disorders: conceptualization and illustration of a validation strategy. Journal of Clinical Psychology, 58: 833–846. Latzer Y., Gilat I. (2005): Help-seeking characteristics of eating-disordered hotline callers: community based study. Journal of Social Service Research 31: 61–76. Ljotsson, B., Lundin, C., Mitsell, K., Carlbring, P., Ramklint, M., Ghaderi, A. (2007): Remote treatment of bulimia nervosa and binge eating disorder: a randomized trial of internet-assisted cognitive behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, 45: 649–661. Manhal-Baugus, M. (2001): E-therapy: practical, ethical and legal issues. Cyberpsychology & Behavior, 4: 551–563. Mitchell, J. E., Myers, T., Swan-Kremeier, L., Wonderlich, S. (2003): Psychotherapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine. European Eating Disorders Review, 11: 222–230. Mitchell, J. E., Crosby, R. D., Wonderlich, S.A., Crow, S., Lancaster, K., Simonich, H., Swan-Kremeier, L., Lysne, C., Myers, T. C. (2008): A randomized trial comparing the efficacy of cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. Behavioral Research and Therapy, 46: 581–592. Murdoch, J. W., Connor-Greene, P. A. (2000): Enhancing therapeutic impact and therapeutic alliance through electronic mail homework assignments. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 9: 232– 237. Murray, K., Schmidt, U., Pombo-Carril, M. G., Grover, M., Alenya, J., Treasure, J., Williams, C. (2007): Does therapist guidance improve uptake, adherence and outcome from a CD-ROM based cognitive-behavioral intervention fort he treatment of bulimia nervosa. Computers in Human Behavior, 23: 850–859. Myers, T.C., Swan-Kremeier, L., Wonderlich, S., Lancaster, K., Mitchell, J. E. (2004): The use of alternative delivery systems and new technologies in the treatment of patients with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 36: 123–143. Norton, M., Wonderlich, S. A., Myers, T., Mitchell, J. E., Crosby, R. D. (2003): The use of palmtop computers in the treatment of bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 11: 231–242. Palmer, R. L., Birchall, H., McGrain, L., Sullivan, V. (2002): Self-help for bulimic disorders: a randomized controlled trial comparing minimal guidance with face-to-face or telephone guidance. British Journal of Psychiatry, 181: 230–235. Paxton, S. J., McLean, S., Gollings, E. K., Faulkner, C., Wertheim, E. H. (2007): Comparison of face-to-face and internet interventions for body image and eating problems in adult women: an RCT. International Journal of Eating Disorders, 40: 692–704. Pennebaker, J. W. (1993): Putting stress into words: health, linguistics, and therapeutic implications. Behaviour Research and Therapy, 31: 539–598. Perpiña, C., Botella, C., Baños, R. M. (2003): Virtual reality in eating disorders. European Eating Disorders Review, 11: 261–278. Pretorius, N., Arcelus, J., Beecham, J., Dawson, H., Doherty, F., Eisler, I., Gallagher, C., Gowers, S., Isaacs, G., Johnson-Sabine, E., Jones, A., Newell, C., Morris, J., Richards, L., Ringwood, S., Rowlands, L., Simic, M., Treasure, J., Waller, G., Williams, S., Yi, I., Yoshioka, M., Schmidt, U. (2009): Cognitive-behavioural therapy


113

for adolescents with bulimic symptomatology: the acceptability and effectiveness of internet-based delivery. Behaviour Research and Therapy, 47: 729–736. Ransom, D. C., La Guardia, J. G., Woody, E. Z., Boyd, J. L. (2010): Interpersonal interactions on online forums addressing eating concerns. International Journal of Eating Disorders, 43: 161–170. Richard, M., Bauer, S., Kordy, H., Cost Action B6 (2005): Relapse in anorexia and bulimia nervosa – a 2.5-year follow-up. European Eating Disorders Review, 13: 180–190. Riva, G. (1997): The virtual environment for body image modification (VEBIM): development and preliminary evaluation. Teleoperators and Virtual Environments, 6: 106–117. Riva, G., Bacchetta, M., Baruffi, M., Molinari, E. (2002): Virtual-reality-based multidimensional therapy for the treatment of body image disturbances in binge eating disorders: a preliminary controlled study. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine, 6: 224–234. Riva, G., Bacchetta, M., Cesa, G., Conti, S., Molinari, E. (2003): Six-month follow-up of in-patient experiential cognitive therapy for binge eating disorders. CyberPsychology & Behavior, 6: 251–258. Robinson, P., Serfaty, M. (2003): Computers, e-mail and therapy in eating disorders. European Eating Disorders Review, 11: 210–221. Robinson, P., Serfaty, M. (2008): Getting better byte by byte: a pilot randomized controlled trial of email therapy for bulimia nervosa and binge eating disorder. European Eating Disorders Review, 16: 84–93. Robinson, S., Perkins, S., Bauer, S., Hammond, N., Treasure, J., Schmidt, U. (2006): Aftercare intervention through text messaging in the treatment of bulimia nervosa - feasibility pilot. International Journal of Eating Disorders, 39: 633–638. Sánchez-Ortiz, V. C., Munro, C., Stahl, D., House, J., Startup, H., Treasure, J., Williams, C., Schmidt, U. (2010): A randomized controlled trial of internet-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa or related disorders in a student population. Psychological Medicine (in press). DOI: 10.1017/S0033291710000711. Schmidt, U. (2003): Getting technical. European Eating Disorders Review, 11: 147–154. Schmidt, U., Andiappan, M., Grover, M., Robinson, S., Perkins, S., Dugmore, O., Landau, S., Treasure, J., Eisler, I., Williams, C. (2008): Randomised controlled trial of CD-ROM-based cognitive-behavioral self-care for bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 193: 493–500. Simon, J., Schmidt, U., Pilling, S. (2005): The health service use and cost of eating disorders. Psychological Medicine, 35: 1543–1551. Skårderud, F. (2003): Sh@me in cyberspace. Relationships without faces: the e-media and eating disorders. European Eating Disorders Review, 11:155–169. Stice, E., Nemeroff, C., Shaw, H. (1996): A test of the dual pathway model of bulimia nervosa: evidence for restrained-eating and affect-regulation mechanisms. Journal of Social and Clinical Psychology, 15: 340–363. Stice, E., Marti, N., Shaw, H., Jaconis, M. (2009): An 8-year longitudinal study of the natural history of threshold, subthreshold, and partial eating disorders from a community sample of adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 118: 587–597. Tate D. F., Zabinski, M. F. (2004): Computer and internet applications for psychological treatment: update for clinicians. Journal of Clinical Psychology, 60: 209–220. Taylor C. B., Bryson, S., Luce, K. H., Cunning, D., Doyle, A.C., Abascal, L. B., Rockwell, R., Dev, P., Winzelberg, A. J., Wilfley, D. E. (2006): Prevention of eating disorders at-risk college-age women. Archives of General Psychiatry, 63: 881–888. Wells, A.M., Garvin, V., Dohm, F.A., & Striegel-Moore, R. (1997): Telephone-based guided self-help for binge eating disorder: A feasibility study. International Journal of Eating Disorders, 21: 341–346. Williams, C. J., Aubin, S. D., Cottrell, D., & Harkin, P. J. R. (1998): Overcoming bulimia: a self-help package. University of Leeds. Williams, C. (2003): New technologies in self help: another way to get better? European Eating Disorders Review, 11: 170–182.

114 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Winzelberg, A. (1997): The analysis of an electronic support group for individuals with eating disorders. Computers in Human Behavior, 13: 393–407. Winzelberg, A. J., Taylor, C. B., Sharpe, T., Eldredge, K. L., Dev, P., Constantinou, P. S. (1998): Evaluation of a computer-mediated eating disorder intervention program. International Journal of Eating Disorders, 24: 339–349. Winzelberg, A. J., Eppstein, D., Eldredge, K. L., Wilfley, D., Dasmahapatra, R., Dev. P., Taylor, C. B. (2000): Effectiveness of an internet-based program for reducing risk factors for eating disorders. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68: 346–350. Yager, J. (2001): E-mail as a therapy adjunct in the outpatient treatment of anorexia nervosa: illustrative case material and discussion of the issues. International Journal of Eating Disorders, 29: 125–138. Yager, J. (2003): E-mail therapy for anorexia nervosa: prospects and limitations. European Eating Disorders Review, 11: 198–209. Zabinski, M. F., Wilfley, D. E., Pung, M. A., Winzelberg, A. J., Eldredge, K., Taylor, C. B. (2001a): Reducing risk factors for eating disorders: targeting at-risk women with a computerized psychoeducational program. International Journal of Eating Disorders, 29: 401–408. Zabinski, M. F., Wilfley, D. E., Pung, M. A., Winzelberg, A. J., Eldredge, K., Taylor, C. B. (2001b): An interactive psychoeducational intervention for women at risk of eating disorders: a pilot study. International Journal of Eating Disorder, 30: 129–137. Zabinski, M. F., Celio, A. A., Jacobs, M. J., Manwaring, J., Wilfley, D. E., (2003): Internet prevention of eating disorders. European Eating Disorders Review, 11: 183–197. Zabinski, M. F., Wilfley, D. E., Calfas, K. J., Winzelberg, A. J., Taylor, C. B. (2004): An interactive psychoeducational intervention for women at risk of developing an eating disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 72: 914–919.

7. fejezet Az izomdiszmorfia terápiás lehetőségei

115

7. fejezet Az izomdiszmorfia terápiás lehetőségei Babusa Bernadett Az evés- és testképzavarok jellegzetesen női betegségeknek számítanak, azonban az utóbbi másfél évtizedben egyre több tanulmány számolt be a férfiak zavarairól. Egy ilyen vizsgálat keretében írták le 1993-ban a férfiak speciális testképzavarát, az izomdiszmorfiát (továbbiakban: ID; Pope és mtsai, 1993). Az ID áldozatai a megszállott testedzések rabjai. Kényszeresen edzenek az izmosabb test reményében, amiért szociális kapcsolataikat, munkájukat, vagy akár egészségüket is feláldozzák. Az evés- és testképzavarok patomorfózisa igen gyors, az utóbbi két évtizedben újabb altípusok jelentek meg (például az izomdiszmorfia mellett a testépítő típusú evészavar, az orthorexia nervosa, vagy a purgáló zavar), melyek további kutatásokat és klinikai figyelmet igényelnek.

1. Az izomdiszmorfia tüneti jellemzői Az ID a férfiak modern testképzavara. Korábbi neve inverz anorexia, mely az anorexiához képest fordított testképzavart jelent. A mai elnevezés a testdiszmorfiás zavarral való tüneti hasonlóságra utal, és olyan állapotot jelöl, amely leginkább az izomtömeg észlelt hiányosságával való kényszeres foglalkozással jellemezhető (Phillips és mtsai, 1997). Az ID tervezett diagnosztikus kritériumai rávilágítanak a zavar lényegi tüneteire (1. táblázat – Pope és mtsai, 1997). Az ID iránt fokozottan veszélyeztetett populációt jelentek a testépítők. A zavarban szenvedő testépítő férfiak igen izmosak, félnek a soványságtól (soványságfóbia) és hatalmas izomtömegük ellenére kicsinek tartják magukat, illetve szeretnének még izmosabbak lenni. Az alaptünet tehát az izomtömeg méretére vonatkozó testképzavar, mely leginkább a férfiakat érinti. Az ID viselkedésbeli megnyilvánulásai közé tartozik a kényszeres testépítés, az izomzat növelését szolgáló speciális diétához való merev ragaszkodás, az olyan helyzetek elkerülése, ahol a személy teste ki van téve mások tekintetének, valamint


az anabolikus szteroid abúzus, illetve dependencia (Pope és mtsai, 1997). Az ID-hoz tehát kényszeres és addiktív vonások is társulnak (Túry és mtsai, 2003; Babusa és Túry, 2010). A kórképpel járó testi kényszerek és a testtel kapcsolatos szorongások az interperszonális és párkapcsolatokra is kihathatnak, s zavart okozhatnak az intimitás és a szexualitás területén. Az ID számos pszichiátriai zavarral társulhat. Eddigi tanulmányok rámutattak az ID evészavarokkal (Pope és mtsai, 1993; Pope és Katz, 1994; Olivardia és mtsai, 2000), hangulat- és szorongásos zavarokkal (Olivardia és mtsai, 2000), öngyilkossággal (Kanayama és mtsai, 2003; Pope és mtsai, 2005), testedzésfüggőséggel (Hrust és mtsai, 2000; Smith és Hale, 2005) és anabolikus szteroid abúzussal (Brower, 2002; Cole és mtsai, 2003) való kapcsolatára.

2. Az izomdiszmorfia terápiája Az ID kezelésére vonatkozó irányelveket még nem dolgozták ki. Mivel az ID etiológiájában és tünettanában hasonlít az evés- és testképzavarokhoz, így irányadóak lehetnek az e zavarok kezelésére vonatkozó alapelvek és terápiás lehetőségek. Fontos megjegyezni, hogy az ID-ban szenvedő férfiaknak nincs betegségtudatuk, maladaptív viselkedésük többnyire ego-synton, aminek következtében ritkán fordulnak szakemberhez. A segítségkérés útjában álló akadályokat a következőkben lehet összefoglalni: !! Társadalmunkban egyre nagyobb szerepet kap a szép és ápolt külső, azonban a férfiaknak a testükkel kapcsolatos aggodalmaik még mindig a feminizálódás gyanújával járnak. !! Mivel az ID rejtett betegségnek számít, így a zavarban szenvedő férfiak gyakran úgy érzik, hogy ők az egyedüliek, akik ezektől a tünetektől szenvednek. !! Az izmos, szépen kidolgozott férfitest társadalmi értéknek számít, s mivel sok férfi évek fáradságos munkájával törekszik elérni az ideális testalkatot, ennek következtében természetesnek élhetik meg az ID tüneteit. !! Az ID-s férfiakat kifejezett nemiszerep-konfliktus jellemzi, ami tovább csökkenti a segítségkérés esélyét. A betegségtudat hiánya és a társadalmi akadályok mellett további nehézséget jelent a segítségkérésben az, hogy a terápiában töltött idő csökkentené a testépítéssel töltött időt, ami jelentős distresszt okoz. Amennyiben az ID-ban szenvedő férfiak mégis szakemberhez fordulnak, gyakran teszik azt másodlagosan kialakult


117

1. táblázat: Az izomdiszmorfia javasolt diagnosztikus kritériumai (Pope és mtsai, 1997) A személy túlzottan sokat foglalkozik azzal a gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és izmos. A jellemző társult viselkedések magukba foglalják az órákig folytatott súlyemelést és az étrendre fordított túlzott figyelmet. Az aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren, amelyet a következő négy kritérium közül legalább kettő jelez: 2a. Az egyén gyakran felad fontos társas, foglalkozásbeli, vagy rekreációs tevékenységeket, mert kényszeres szükséget érez, hogy betartsa edzési és étkezési menetrendjét. 2b. Az egyén kerüli az olyan helyzeteket, amelyekben teste ki van téve mások tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak jelentős distress-szel vagy szorongással vállal. 2c. A testméret vagy az izomzat elégtelensége miatti aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren. 2d. Az egyén annak ellenére folytatja az edzést, speciális étkezést, vagy ergogen (teljesítménynövelő) szereket használ annak ellenére, hogy tudomása van a nemkívánatos testi és lelki következményekről. Az aggodalmaskodás és a viselkedések elsődleges központja az, hogy a személy túl kicsinek vagy elégtelen izomzattal rendelkezőnek tartja magát. Ez elkülöníthető a kövérségtől való félelemtől, mint az anorexia nervosában észlelhető, vagy a külső megjelenés más szempontjai miatt fennálló elsődleges aggódástól, mint a testdiszmorfiás zavar más formáiban.

zavarok – például depresszió, szorongás, párkapcsolati problémák –, vagy a környezet nyomása miatt.

A terápia első lépése: a tünetek felmérése Az ID tüneteinek felmérésére az evészavar-irodalomban is megtalálható célzott kérdéseket tehetünk fel, melyek jól kiegészíthetők egyéb, specifikusan az ID-ra irányuló kérdésekkel: a) b) c) d)

Változások a testsúlyban, az evési és edzési szokásokban. A legalacsonyabb, a legmagasabb és az ideális testsúly. A jelenlegi napi ételmennyiség és az étvágy (írja le egy tipikus napját). Diétázás, vagy táplálék-kiegészítők használata.


e) Falásrohamok és kompenzáló viselkedésformák, testedzés mennyisége, illetve aggodalom ezek miatt. f) A testsúllyal, az alakkal és az izmossággal kapcsolatos aggodalmak. g) Súlyvesztés miatti aggodalom. h) Izomtömeg-növelő szerek (például szteroidok) használata. i) A szteroidhasználatnak és abbahagyásának hangulatra gyakorolt hatása (hipománia, agresszió, depresszió). j) Változások a szexuális vágy és élet terén. Az ID felmérésére diagnosztikus célú kérdőíveket is használhatunk. Az erre alkalmas mérőeszközöket a 2. táblázatban mutatjuk be. 2. táblázat: Az izomdiszmorfia (ID) felmérésére szolgáló mérőeszközök A kérdőív neve

Szerzők

A kérdőív rövid leírása

Muscle Appearance Satisfaction Mayville és mtsai, Scale (Izomzattal való elégedettség 2002 skálája)

19 tételes önkitöltő kérdőív az ID tüneteinek felmérésére

Muscle Dysmorphic Disorder Hildebrandt és Inventory (Izomdiszmorfiás zavar mtsai, 2004 kérdőíve)

13 tételes önkitöltő kérdőív az ID tüneteinek felmérésére

Muscle Dysmorphia Symptom 5 tételes rövid, strukturált interjú Olivardia és mtsai, Questionnaire (Izomdiszmorfia tüaz ID speciális tüneteinek felmé2000 neti kérdőív) résére Muscle Dysmorphia Inventory Rhea és mtsai, (Izomdiszmorfia kérdőív) 2004

27 tételes önkitöltő kérdőív a férfiak testi attitűdjeinek felmérésére

Male Body Attitude Scale (Férfi testi Tylka és mtsai, attitűdök skálája) 2005

24 tételes önkitöltő kérdőív a férfiak testi attitűdjeinek felmérésére

3. Terápiás alapelvek Mivel az ID-ban szenvedő férfiak kifejezetten ambivalensek a terápiával szemben, így a terápia elején alkalmazott motivációs interjú technikák növelik a terápiával szembeni elköteleződést és segítenek megértetni a terápiával járó előnyöket (Greenberg és Schoen, 2008). Emellett az ID-s férfiak nagyfokú nemiszerep-konfliktust tapasztalnak meg, ami jelentős mértékben csökkenti a pszichológiai segítségkérés esélyét (McCreary és mtsai, 2005). Mivel ellenállás tapasztalható a terápiával


119

szemben, ezért a nem-specifikus pszichoterápiás technikák alkalmazása hasznos lehet a terápiás elköteleződés és a terápiás változás elősegítésére. Ezen technikák közé tartozik a segítségkérés átkeretezése: tulajdonképpen maga a segítségkérés annak a bizonyítéka, hogy egy férfi a kezébe veszi az irányítást a tünetei felett és aktív tevékenységet fejt ki a jólléte érdekében (Greenberg és Schoen, 2008). A terápia kezdeti szakaszában a férfiaknak gyakran azzal az ellentmondással kell megküzdeniük, mely a férfiakkal kapcsolatos elvárások – dominancia, magabiztosság, függetlenség, realizmus – és a terápiás légkör között feszül. A terápia során például előfordul, hogy beszélni kell az érzésekről, fel kell adni a kontrollt, sérülékennyé válhatunk, s ezek ellentmondanak mindannak, amit a férfi a szocializációja során megtanult (Robertson és Fitzgerald, 1992). Ezért a terápiás kapcsolat kialakítása ellenállásba ütközhet a páciens részéről. Ez megnyilvánulhat a terápiás ülések elmulasztásában, a túlzott higgadtságban, vagy akár acting outban is annak érdekében, hogy a páciens tudattalanul megakadályozza az érzelmi kötelék kialakulását. A terápiát hasznos a terápiával kapcsolatos elvárások és fantáziák megbeszélésével kezdeni, illetve annak tisztázásával, hogy miben tud a terápia segíteni. Ezek áttekintése lehetőséget teremt arra, hogy a terapeuta korrigálja a páciens irreális elvárásait és úgy módosítsa a terápiát, hogy az jobban illeszkedjen a pácienshez (Mahalik és mtsai, 2003). A terápia kezdeti szakaszában fontos feltérképezni a páciens férfiidentitását és szocializációs tapasztalatait, így például azokat a kortárshatásokat (gúnyolódások és megszégyenítések a páciens gyerekkori soványsága vagy kövérsége miatt) és fontos eseményeket, melyek összefüggésben állhatnak a testképzavar kialakulásával. A páciensnek a terapeuta testére és megjelenésére vonatkozó áttételeit szintén fel lehet használni a terápia folyamán. Például előfordulhat, hogy a páciens saját testét a terapeutáéhoz hasonlítja, érdeklődik a terapeuta edzési szokásairól, vagy kikéri a terapeuta véleményét a saját testalakját/izmosságát illetően. A terapeutának ilyenkor segítenie kell a pácienst abban, hogy felismerje azon feltételezéseit, gondolatait és érzéseit, amelyeket a terapeutának tulajdonít. Ez esetben hasznos lehet a nyílt beszélgetés a mindezek mögött húzódó kisebbrendűségi érzésről. A másokkal való összehasonlítgatás káros természetének visszatükrözése hozzájárulhat a páciens problémájának tudatosításához. Andersen (1986) kihangsúlyozza azt, hogy az evés- és testképzavarral küzdő férfiak számára a distresszel való megküzdés egy módját jelenti a betegségük, így a terápia egyik központi témája lehet a mindennapi stresszel és élethelyzetekkel való megküzdés egy hatékonyabb formájának elérése. Az evés- és testképzavar-


ral küzdő férfiaknak nehézségeik vannak az érzéseik felismerésével és kifejezésével, beleértve a szexuális érzéseket is. Mindezek mellett az intellektualizáció és a perfekcionizmus tovább nehezíti a szoros interperszonális kapcsolatok kialakítását. Ezért a szociális és szexuális élet feltárása, a szocializációs folyamatról és a szerepmodellekről való beszélgetés alapvető része a terápiának. Szintén elengedhetetlen a családi helyzet, a családon belüli interakciók, kommunikációs stílus feltárása, ami informatív lehet a terapeuta számára a testképzavar kialakulását illetően. Esetenként tanácsos lehet a család bevonása a terápiás folyamatba, főként a visszaesés megelőzése kapcsán kiemelt szerepe lehet a támogató környezetnek.

Farmakoterápia Az obszesszív-kompulzív zavarok és a testdiszmorfiás zavarok kezelésében hatékonynak mondható SSRI antidepresszívumok az ID esetében is hatásosak lehetnek (Olivardia, 2007). Habár ezen a területen még nem végeztek klinikailag kontrollált vizsgálatokat, az SSRI szerek alkalmazása főként másodlagosan kialakult depresszió, illetve felerősödött obszesszív-kompulzív tünetek kialakulása esetén javasolt.

Pszichoedukáció A pszichoedukáció az evészavarok kezelésének lényeges része. Az ID kezelésében is célszerű lehet a pszichoedukatív elemek beépítése a terápiába. Fontos felmérni, hogy a páciens által ideálisnak tartott testkép mennyire realisztikus. A szteroidok lehetséges veszélyeiről és szövődményeiről történő tájékoztatás, a helyes táplálkozásról való beszélgetés is fontos részét képezheti a pszichoedukációnak.

Pszichodinamikusan orientált terápia Az ID pszichodinamikusan orientált terápiája során figyelembe kell venni a korai-bontakozó szelf sérülésének lehetőségét, mivel a szelf fejlődési zavarai hatással lehetnek a testi identitás alakulására (áttekintés: Babusa és Túry, 2007). Ennek értelmében amennyiben a pszichés realitás integrálása tökéletlen, úgy a testnek túl nagy szerep jut a szelférzet folytonosságának biztosításában. Ezen felül a mentalizációs készség hiánya esetén a test központi szerepet kap a szelfreprezentációban. Ez serdülő- és ifjúkorban kritikus tényező lehet, mivel a testi változások jóval nagyobb identitásváltozással járnak számukra, mint azok számára, akiknek fejlett a pszichológiai szelfjük.


121

Mivel a saját testi állapot döntő jelentőségű lesz a szelf szempontjából, így azok a tudatállapotok, amelyek nem képesek gondolatok vagy érzelmek formájában reprezentálódni, a test által fejeződnek ki. Ezáltal az erő, a testméret, a vonzó testalkat túlzott jelentőséget kap. A test mint a belső jólét, személyes erő, önértékelés hordozója jelenik meg. A test a személyiség kifejezőjévé válik. Amennyiben valaki nem képes gondolatokat és érzelmeket reprezentálni, akkor az egyetlen lehetőség számára az, hogy testi élmények segítségével teszi azokat kontrollálhatóvá. Fonagy (1998) modelljében a szülői érzelemtükrözésnek döntő szerepe van az érzelmi állapotok tudatosításában, az affektív kontroll és a mentális világ megértésének kialakításában. Ha a szelf-fejlődés során sérülés következik be, úgy a pszichológiai szelf kidolgozatlan marad és csak a fizikai szelfen keresztül tapasztalhatják meg önmagukat. A szteroidhasználat további problémákat is felvethet, mivel pszichiátriai kezelést igénylő állapotokat is okozhat (például hipománia, depresszió). A pszichológiai szelf kidolgozatlanságából adódóan ezek az érzések – levertség, depresszió, dühkitörések – megnevezhetetlenek, elbeszélhetetlenek maradnak, így a betegek a pszichológiai szelfjüket ért hatásokat csak testi úton tudják levezetni, kommunikálni. Az ID-ban szenvedők önmagukat nem képesek belülről érzékelni, így önmaguk átélését kívül keresik. Folyamatosan másokból kell reakciókat kiváltaniuk és el kell érniük, hogy tárgyként kezeljék őket, mivel saját szelfjüket fizikai létezőként élik meg. A pszichoterápia elsősorban a mentalizáció kialakítására és a kötődési kapcsolat megteremtésére irányul (Fonagy és mtsai, 2001). A kötődési kapcsolat olyan interperszonális kontextust hoz létre, amelyben lehetővé válik a mentális állapotok megértése, s amelynek során a terapeuta szisztematikusan elősegíti a mentalizáció kibontakozását. Így a terapeuta következetesen tükrözi, elismeri és megnevezi a páciens mentális állapotait és érzéseit, továbbá összeköti a belső állapotait a viselkedésével. Ezáltal a páciens képes lesz megérteni és címkézni saját emocionális állapotait. A terapeuta mentalizáló hozzáállása révén a páciens önmagát gondolkodó, érző emberként tapasztalja meg. Ez a tapasztalás a szelfbe való integrálódással képessé teszi a pácienst a saját belső világának és a külvilágnak a kifinomultabb átélésére.

Kognitív-viselkedésterápia A kognitív-viselkedésterápia bizonyítottan az egyik leghatékonyabb módszer az evészavarok, a testdiszmorfiás zavar és az obszesszív-kompulzív zavar kezelésében (Rosen és mtsai, 1995). Ezért feltételezhetjük, hogy az izomdiszmorfia kezelésében szintén segíthet.


A kognitív stratégiák általános célja az a torzult gondolkodási minták azonosítása és megváltoztatása. A torz minták egyik fajtája a „minden vagy semmi” típusú gondolkodás; például az ID-s páciens úgy gondolhatja, hogy amennyiben teste nem tökéletes és kiválóan izmolt, akkor az vézna és visszataszító. Az ilyen típusú torzítások nemcsak a saját testre, hanem az edzésre is kiterjednek. Elég gyakoriak az olyan gondolatok, hogy ha kimarad egy edzés, akkor az izomtömeg jelentős csökkenésére lehet számítani. Ez esetben a páciensnek meg kell tanulnia, hogyan ismerje fel és kérdőjelezze meg ezeket a torzításokat. A torzult gondolkodási minták másik fajtája a „szűrés”, melynek használatával kizárólag a dolgok negatív oldalát látjuk meg, figyelmen kívül hagyva a pozitív oldalt. Ez esetben például az ID-s páciens teste egyetlen, általa kritikusnak tartott területére (például a hasizmára) fókuszál, és figyelmen kívül hagyja a teste pozitív, előnyös aspektusait. A kognitív torzítások harmadik fajtája a „gondolatolvasás”, melynek során feltételezéseket gyártunk arról, hogy mások mit gondolnak rólunk. Ez esetben az IDban szenvedőnek meggyőződése, hogy mások kicsinek és véznának tartják annak ellenére, hogy hatalmas izomtömeggel rendelkezik. A kognitív torzítások negyedik típusa a „túláltalánosítás”, vagyis általános szabályt alkotunk egyetlen esemény alapján. Így például a páciens úgy gondolhatja, hogy amikor átlagos testalkatú volt, akkor nem volt boldog; ha tehát veszít az izomtömegéből, akkor nem fogja jól érezni magát. A kognitív torzítások ötödik típusát a „kell” állítások jelentik, melyek során elvárásokat fogalmazunk meg, mint elsődleges motivációt. Például az ID-s páciens elsődleges motivációja, hogy izmosabbnak és nagyobbnak kell lennie. A kognitív terápiás technikák közé tartozik az önmegfigyelési napló vezetése és az érzések monitorozása, ami ID esetén a hangulati labilitás és az érzelmek kifejezésének nehézsége miatt szintén hasznos lehet. A viselkedésterápiás technikák közül azok, melyek a maladaptív viselkedések – például az izomzat ellenőrizgetése a tükörben, túlzott testedzés – csökkentését célozzák, szintén hatásosak lehetnek az ID kezelése során. Ebben sokat segíthet az önmonitorozás, a maladaptív viselkedést kiváltó helyzetek megértése és felülvizsgálása. Az ingerexpozíciós és válaszprevenciós technikák célravezetőek lehetnek a szociális helyzeteknek való kitettségből vagy az edzés kihagyásából származó szorongás csökkentésében. Így például az edzés kihagyása után egy társas összejövetelen való részvétel viselkedésterápiás házi feladat lehet. A szteroidhasználat csökkentése vagy abbahagyása a kognitív-viselkedésterápia egyik fő célja lehet.


123

4. Esetismertetés A 23 éves férfinek háziorvosa javasolta a pszichoterápiát pánikrohamai miatt. Bár a házirovos által felírt szorongáscsökkentő gyógyszer szedése mellett csökkent a pánikrohamok gyakorisága, mégsem szeretett volna gyógyszert szedni huzamosabb ideig. A páciens 172 cm magas és 104 kg (testtömegindex: 35,2), azonban jelenlegi testsúlyával és izomtömegével elégedetlen, annak ellenére, hogy rendkívül izmos. Az általa ideálisnak tartott testsúly 115 kg. Az izomtömeg-növelés érdekében intenzív testépítéssel foglalkozik, anabolikus szteroidot és táplálék-kiegészítőket szed, melyekre havonta nagy mennyiségű pénzt áldoz. Gyerek- illetve serdülőkorában igen vékony testalkatú volt, emiatt sokat csúfolták kortársai. A testépítést 19 éves korában kezdte el, ekkor 67 kg volt. Anyjával igen szoros a kapcsolata, a családban ő tölti be a domináns szerepet. Apjához kevés érzelmi szál fűzi, ő a családi életben kevéssé vesz részt. Főiskolai tanulmányait anyja motiválására kezdte el. Az első tanév után azonban kezdtek kicsúszni kezéből a dolgok. Testképzavara és testedzésfüggősége kezdett elhatalmasodni, emiatt nem járt be órákra, nem ment el vizsgákra, mivel minden idejét a testedzés, a megfelelő ételek beszerzése és elkészítése kötötte le. Izomtömegének növelés érdekében igen nagy mennyiségű fehérje- és szénhidrátdús ételt fogyasztott, nem ritkán rosszulléthez vezető túlevései is voltak. Testével kapcsolatos aggodalmai odáig terjedtek, hogy nem mert hason aludni, mert attól félt, hogy az általa legkisebbnek tartott izomcsoportja, a mellizma a hason való alvás közben nem kap elég vért és még kisebb lesz. Interperszonális kapcsolatai jelentős mértékben károsodtak: gyerek- illetve serdülőkorában ugyan voltak barátai, mostanra azonban azok száma jelentős mértékben lecsökkent, nem jár szórakozni, nem jár baráti társaságba. Mérsékelt szociális fóbiával jellemezhető. 23 éves kora ellenére még nem volt partner- illetve szexuális kapcsolata, ebben leginkább alacsony önértékelését és félénkségét hangsúlyozza, illetve azt, hogy a nőkkel szemben zavarban van. A főiskolán négy sikertelen év után tanulmányait megszakította, és egy testépítő tanfolyamot kezdett el, hogy tovább fejlessze tudását és ezzel önmagát. Kidolgozott izomzata ellenére nem célja, hogy testépítőként versenyezzen, mivel úgy véli, hogy ahhoz túl kicsi. A páciens elsősorban a pánikrohamok megszüntetésében és a szociális fóbia enyhítésében szeretett volna változást elérni, ezért kognitív-viselkedésterápiás hangsúlyú pszichoterápiába kezdtünk. A szorongáscsökkentő szedése mellett a páciens tünetei fokozatosan csökkentek, öt ülés elteltével kérésére lezártuk a terápiát. Három hónapos utánkövetés alapján a páciens abbahagyta a szorongáscsök-


kentő gyógyszer szedését, a pánikrohamai megszűntek. A testképzavarát illetően továbbra sem volt motivált a terápiára.

5. Megbeszélés Az ID első nemzetközi leírása (Pope és mtsai, 1993) után nem sokkal megszületett az első hazai esetismertetés (Túry és Gyenis, 1997), majd felmérés is készült testépítő férfiak között, s ez azt igazolta, hogy nálunk is megjelent az ID (Túry és mtsai, 2001). A fent bemutatott eset szintén a zavar jellegzetes vonásait mutatja be. Az esetismertetésben kitűnik az anya központi szerepe, mely az ödipális kapcsolatban is megnyilvánul. Az anya domináns szerepe mellett az apa a családi perifériára szorult, így az apával való azonosulás valószínűleg nehezített volt. Ez önértékelési problémák alapja is lehet, továbbá a páciens a gyerek- és serdülőkori soványságért elszenvedett gúnyolódások hatására később az önbizalom fejlesztésének lehetőségét a teste radikális mértékű átalakításában látta. A szexualitás fejletlensége az ID egyik tényezőjeként és következményeként is megnevezhető. A partner- és baráti kapcsolatok hiánya, illetve a túlzott anyai kötődés miatt az élettér beszűkül, a kényszeres testedzés tölti ki az életet, emiatt főiskolai tanulmányait is abbahagyta. Az eset jól szemlélteti a zavar rejtett voltát, a páciens másodlagos tünetek – pánikrohamok – miatt került pszichoterápiás ellátásba, az ID-ra nézve nem volt betegségtudata. Végül ez vezetett az adekvát terápia elkerüléséhez, a beteg megelégedett a számára panaszt okozó pániktünetek csökkenésével. Az ID-ban szenvedő férfiak arányát a zavar rejtettségéből adódóan csak hozzávetőlegesen lehet megbecsülni. Annyi azonban bizonyos, hogy a férfiak körében manapság egyre növekvő testi elégedetlenség miatt számítani lehet az újonnan megjelenő evés- és testképzavarokra. Mindemellett az ID szubklinikai formái valószínűleg számos férfit érintenek, jelentős romlást okozva az interperszonális és foglalkozási területen. A terapeutáknak tehát fel kell készülniük a testképzavarok újabb formáinak kezelésére, továbbá arra, hogy egyre több férfit érint a testképpel és az izmossággal kapcsolatos problémakör. Bár az ID kezelésére vonatkozóan még nem végeztek kontrollált vizsgálatokat, szerencsére számos, ígéretesnek tűnő terápiás intervenció áll rendelkezésre a zavar kezelésében. További kutatások szükségesek, amelyek hozzájárulhatnak a zavar mélyebb megértéséhez, valamint segíthetik a háttértényezők jobb megközelítését és a további terápiás lehetőségek kidolgozását.


125

Irodalomjegyzék Andersen, A. E. (1986): Males with eating disorders. New Directions for Mental Health Services, 31: 39–46. Babusa B., Túry F. (2007): Az izomdiszmorfia szelf-fejlődési megközelítése. Pszichoterápia, 16: 290–295. Babusa B., Túry F. (2010): Izomdiszmorfia. In Demetrovics Zs., Kun B. (szerk.): Az addiktológia alapjai IV. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest, 481–499. Brower, K. J. (2002): Anabolic steroid abuse and dependence. Current Psychiatry Reports, 4: 377–383. Cole, J. C., Smith, R., Halford, J. C. G., Wagstaff, G. F. (2003): A preliminary investigation into the relationship between anabolic androgenic steroid use and the symptoms of reverse anorexia in both current and ex users. Psychopharmacology, 166: 222–226. Fonagy, P. (1998): A reménytelen eset: határeseti betegek analitikus kezelésének lehetőségei. Pszichoterápia, 7: 331–342. Fonagy, P., Target, M., Gergely Gy. (2001): A kötődés és a borderline személyiségzavar. Thalassa, 1: 21–49. Greenberg, S. T., Schoen, E. G. (2008): Males and eating disorders: gender-based therapy for eating disorder and recovery. Professional Psychology: Research and Practice, 39: 464–471. Hildebrandt, T., Langenbucher, J., Schlundt, D. G. (2004): Muscularity concerns among men: development of attitudinal and perceptual measures. Body Image, 1: 169–181. Hrust, R., Hale, B., Smith, D., Collins, D. (2000): Exercise dependence, social physique anxiety, and social support in experienced and inexperienced bodybuilders and weight lifters. British Journal of Sports Medicine, 34: 431–435. Kanayama, G., Pope, H. G., Cohane, G., Hudson, J. I. (2003): Risk factors for anabolic-androgenic steroid use among weightlifters: a case-control study. Drug and Alcohol Dependence, 71: 77–86. Mahalik, J. R., Good, G. E., Englar-Carlson, M. (2003): Masculinity scripts, presenting concerns, and help-seeking: Implications for practice and training. Professional Psychology: Research and Practice, 34: 123–131. Mayville, S. B., Williamson, D. A., Netemeyer, R. G., Drab, D. L. (2002): Development of the Muscle Appearance Satisfaction Scale: a self-report measure for the assessment of muscle dysmorphia symptoms. Assessment, 9: 351–60. McCreary, D. R., Saucier, D. M., Courtenay, W. H. (2005): The drive for muscularity and masculinity: testing the associations among gender-role traits, behaviour, attitudes, and conflict. Psychology of Men and Masculinity, 6: 83–94. Olivardia, R., Pope, H. G. Jr., Hudson, J. I. (2000): Muscle dysmorphia in male weight lifters: a case-control study. American Journal of Psychiatry, 157: 1291–1296. Olivardia, R. (2007): Muscle dysmorphia: Characteristics, assessment, and treatment. In Thompson J. K., Cafri G.: The muscular ideal: psychological, social and medical perspectives. American Psychiatric Association, Washington, D.C., 123–139. Phillips, K. A, O’Sullivan, R. L., Pope, H. G. Jr. (1997): Muscle dysmorphia. J. Clin. Psychiatry, 58: 361. Pope, H. G. Jr., Katz, D. L., Hudson, J. I. (1993): Anorexia nervosa and „reverse anorexia” among 108 male bodybuilders. Compr. Psychiatry, 34: 406–409. Pope, H. G. Jr., Katz, D. L. (1994): Psychiatric and medical effects of anabolic androgenic steroid use: a controlled study of 160 athletes. Archives of General Psychiatry, 51: 375–382. Pope, H. G. Jr., Gruber, A. J., Choi, P., Olivardia, R., Phillips, K. A. (1997): Muscle dysmorphia: an underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics, 38: 548–557. Pope, C. G., Pope, H. G., Menard, W., Fay, C., Olivardia, R., Phillips, K. A. (2005): Clinical features of muscle dysmorphia among males with body dysmorphic disorder. Body Image, 2: 395–400. Rhea, D. J., Lantz, C. D., Cornelius, A. E. (2004): Development of the Muscle Dysmorphia Inventory (MDI). Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 44: 428–435. Robertson, J. M., Fitzgerald, L. F. (1992): Overcoming the masculine mystique: preferences for alternative forms of assistance among men who avoid counseling. Journal of Counseling Psychology, 39: 240–246.

126 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Rosen, J. C., Reiter, J., Orosan, P. (1995): Cognitive-behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 263–269. Smith, D. K., Hale, B. D. (2005): Exercise-dependence in bodybuilders: antecedents and reliability of measurement. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 45: 401–408. Túry F., Gyenis M. (1997): Inverz anorexia nervosa: a férfiak speciális testképzavara. Psychiatria Hungarica, 12: 589–594. Túry F., Kovács Sz., Gyenis M. (2001): Az izomdiszmorfia (inverz anorexia) hazai gyakorisága testépítők között. Szenvedélybetegségek, 9: 326–330. Túry F., Lukács L., Rácz O., Horváth K. (2003): Az evés- és a testképzavarok újabb megnyilvánulásai. Lege Artis Medicinae, 13: 642–647. Tylka, T. L., Bergeron, D., Schwartz, J. P. (2005): Development and psychometric evaluation of the Male Body Attitude Scale (MBAS). Body Image, 2: 161–175.

8. fejezet Az evészavarok új útjai: tanácsadás és pszichoterápia orthorexia nervosában

127

8. fejezet Az evészavarok új útjai: tanácsadás és pszichoterápia orthorexia nervosában Dudás Katalin, Varga Márta

Az orthorexia nervosa (továbbiakban ON) egyre ismertebbé és körülhatárolhatóbbá válik, köszönhetően a gyarapodó nemzetközi (Bratman és Knight, 2000; Donini és mtsai, 2005; Bartrina, 2007; Arusoğlu és mtsai, 2008; Fidan és mtsai, 2010; Korinth és mtsai, 2010), illetve hazai szakirodalomnak (Dudás és Túry, 2008a; 2008b; Varga és mtsai, 2010). Az ON rövid definíciója szerint a személy kizárólag egészséges, vagy annak tartott ételeket fogyaszt, igen sok időt tölt el az alapanyagok beszerzésével és az ételek előállításával, miközben intenzív aggodalmat és szorongást él át, hogy mindig az általa megfelelőnek minősített táplálékhoz jusson. A klasszikus evészavarokkal szemben itt a kényszeres viselkedés tárgyává az étel minősége válik. Az ON kialakulásában a kényszerességen túl kiemelkedő jelentősége van a perfekcionizmusnak, az aszketizmusnak, a puritanizmusnak, és a különféle speciális táplálkozásfilozófiáknak (Mathieu, 2005). Az egészséges életmód kényszeres követése eltereli a figyelmet a valós pszichés problémákról, így szorongásoldó hatásúvá válhat. Az ON fóbiának is tekinthető (Jones, 2001), amely vonatkozhat az étel színére, vélt tisztaságára, újdonságára (neofília – Forgács, 2008). Az ON nem merül ki az egészségesnek vélt ételekhez, illetve életmódhoz kapcsolódó függőségben, hanem különböző megrögzött evési szokások, ételszelekciók, ételkészítési rituálék és szabályok átfogó rendszere alakulhat ki (Bartrina, 2007). Az eddigi próbálkozások ellenére az ON esetében önálló diagnosztikus kategóriáról még nem beszélhetünk, a készülő DSM–V-ben sem tervezik önálló kórképként való feltüntetését, bár megoszlanak a vélemények ezzel kapcsolatban (Bratman, 1997; Donini és mtsai, 2004). Vitatott, hogy az ON önálló zavarnak vagy járulékos tünetegyüttesnek tekinthető-e. Azzal kapcsolatban is eltérő a szakemberek véleménye, hogy bár az ON és más evészavarok között számos hasonlóság található, inkább az evészavarok vagy a kényszeres zavarok spektrumához tartozik-e (Fidan és mtsai 2010). Az ON más evészavaroktól való elhatárolásakor a mennyiség és a minőség


dimenzióit, illetve a háttérben meghúzódó motivációs tényezőket kell szem előtt tartanunk. Ez utóbbiak kiemelt jelentőségűek, hiszen sokszor az egészséges táplálkozás filozófiája mögé rejtőzik a kalóriáktól, zsíros ételektől, szénhidrátoktól való rettegés. Az eddigi kutatások főleg a magas kockázatú csoportokat, illetve a háttértényezőket térképezték fel (Donini és mtsai, 2005; Bağci Bosi és mtsai, 2007; Eriksson és mtsai, 2008; Korinth és mtsai, 2010; Fidan és mtsai, 2010). A közölt nemzetközi és hazai esettanulmányok száma elenyésző (Swain, 2005; Zamora és mtsai, 2005; Dudás és Túry, 2008a), ezt hivatott kiegészíteni az eseteket bemutató fejezetünk.

6. Az orthorexia nervosa diagnosztikus és terápiás megközelítései Az ON tüneteinek felmérésére kevés eszköz áll rendelkezésünkre, bár a Bratman (1997) által javasolt kritériumok, illetve a meglévő mérési eljárások, mint az ORTO 15 (Donini és mtsai, 2004) kísérletet tesznek a zavar megállapítására. Az ON-t azért is nehéz tetten érni, mert többnyire nem önálló formában, hanem valamilyen más zavar kíséretében jelenik meg. Az alapos első interjú és a részletes anamnézis nagyon fontos. Arra vonatkozólag sem áll rendelkezésünkre megfelelő forrás vagy állásfoglalás, hogy a vallási fanatizmus, vagy spirituális útkeresés részeként megfigyelhető beszabályozott étkezési szokások teljes mértékben az ON-hoz sorolhatóak-e. Bizonyos leírásokban összemossák ezeket a tüneteket (Bratman, 1997), máskor mintha a mély vallásosság vagy spiritualitás kizáró tényező lenne (Ghandiról sem állíthatjuk, hogy anorexiás lett volna). Valóban sok hasonló magatartásforma jelenik meg, azonban a motivációs háttér és a tudatosság mértéke nagymértékben különbözhet, így érdemes a két megközelítést külön választani. Az ON tünetek felmérésénél a javasolt diagnosztikai szempontok mellett a következőkre célszerű részletesen rákérdezni: !! az élelmiszervásárlási szokások (vásárlás gyakorisága, körülményei, egyedül vagy családtaggal, baráttal); !! a beszerzési forrásokkal kapcsolatos rugalmasság (számít-e, hogy ugyanott és ugyanattól az eladótól vegye meg az alapélelmiszereket, vagy bárhol hajlandó őket beszerezni); !! bevásárlólistát szokott-e készíteni, meghatározható-e azoknak az alapanyagoknak a listája, amelyeket kizár a táplálkozásából (cukor, kávé, só, fehérliszt); !! ezt a listát mennyire tartja be szigorúan;


129

!! az alapanyagok kiválasztásában és az ételek összeállításában az élvezeti tényező vagy az egészségesség szempontja a döntő; !! mennyire fontos a beszerzéskor a minőségi kritériumok betartása (ismeri-e az étel származási helyét, termesztésének körülményeit); !! mennyire járatos a különböző főzési technikákban (függetlenül attól, hogy ő maga tud vagy szokott-e főzni); !! vannak-e olyan ételelkészítési eljárások, amelyeket eleve kizár a táplálkozásából (rántott ételek, sült, túlfőzött ételek stb.); !! mennyire ritualizáltak a táplálkozási szokásai, mennyire hely-, idő- és személyfüggőek; !! milyen a saját testéhez való viszonyulása, a testképe; !! szeret-e enni; !! minek alapján alakítja ki az egészségről alkotott fogalmát, externalizált vagy internalizált szempontok játszanak-e közre az egészség megközelítésében; !! az egészségességgel kapcsolatos információk beszerzésének forrása, az ezzel eltöltött idő; !! a személy szociális kapcsolataiban betöltött szerepe, a társas kapcsolatok minősége; !! követője-e bármilyen vallási vagy spirituális irányzatnak. Az ON pszichoterápiájáról egyelőre igen keveset tudunk. Saját tapasztalataink főleg egy speciális étkezési tanácsadó szolgáltatás keretein belül zajló megfigyeléseken alapulnak. Mivel az ON-ban szenvedőknek, mint a legtöbb evészavar esetében, szinte egyáltalán nincs betegségtudatuk, ezért a nondirektív megközelítés és a nemspecifikus terápiás technikák alkalmazása célravezető lehet. A mégis szakemberhez került személyek esetén a kezelés sikeressége nagymértékben függ a terapeuta vagy tanácsadó hitelességétől (elfogadható-e az információ, amivel a terapeuta-tanácsadó ellátja), és a bizalmi kapcsolat kialakításának sikerességétől. Az ON egyik megfigyelhető tünete a nagyfokú bizalmatlanság minden olyan kísérlettel szemben, mely a hitrendszerük megkérdőjelezésére irányul. Ennek egyik kézzelfogható magyarázata, hogy frissen szerzett tudásukra és az egészségről való nézeteikre úgy tekintenek, mint amelyek kiemelik őket az átlagemberi létből. Tapasztalatunk szerint egy egészséges étkezéssel foglalkozó tanácsadási szolgáltatás (bár pszichológiai és táplálkozástudományi alapokon működik) sokkal inkább elfogadható számukra, mint a hivatalos kórházi vagy szakrendelési környezet. Leginkább az alternatív, természetgyógyászati rendeléseket részesítik előnyben, amelyek sok esetben tüneteik elmélyítését eredményezhetik (Dudás és Túry, 2008a).


Gyakori, hogy más, alternatív módszerekkel nem kezelhető, szövődményes zavarral fordulnak a hivatalos egészségügyi szakellátáshoz. Az ON esetében az identitás kiforrottsága és a korai szocializációs tapasztalatok meghatározóak. A terápiás folyamat elején a szerepmodellek feltérképezése, a családi helyzet, a családon belüli interakciók felderítése rámutathat azokra az összefüggésekre, amelyek elfedését hivatott szolgálni az ON. Ebben a kisebbrendűségi érzés, az identitászavar, a más családtagoktól átvállalt sorsközösség és a transzgenerációs párhuzamok jelentős szerepet játsszanak, ugyanis a különböző érzelmek és tudatállapotok az étkezés minőségében és másoktól való különbözőségében juthatnak kifejeződésre. A (túlzottan) egészséges táplálkozás az önállóság, a saját értékrend és önmaga értékelésének maladaptív megnyilvánulási formájává válhat. A táplálkozás tudatmódosító hatása egyre inkább közismertté válik, hiszen ezt sugallja a különböző népszerű tisztító kúrák, böjt táborok, speciális étkezési technikák elterjedése és divattá válása. Az egészséges étel megszállottjai tudatuk egyfajta kitágulásaként élik meg az egyre szigorúbb táplálkozási szokásokhoz való ragaszkodás sikerességét, s a legtöbb esetben a szabályok megszegése nemcsak lelkiismeret-furdalást, hanem konkrét fizikai rosszullétet is eredményezhet. A minőségi étkezés mentálisan és szomatikusan is az önmeghatározás és az illuzórikus jó közérzet eszközévé válik. Az ON terápiájában a téves, irreális elképzelésekkel való konfrontáció nagy jelentőséggel bírhat. Az organikus étel mibenlétének és az egészség fogalmának belsővé tétele a külső információk kritikátlan elfogadásával szemben fontos átbillenési pontot jelenthet. A fiziológiai reakciók, mint a rosszullét, az éhség, a különböző ételek hatása a szervezetre, az ízlelés, a kellemes vagy kellemetlen telítettségérzés, a puffadás differenciálása és helyes értelmezése, valamint a testtudatosság kialakítása tanulható, és az ON terápiájában kiemelkedő jelentőségű. Az integratív viselkedésterápiás módszerek is célravezetőek. A vizualizációs imaginációs gyakorlatok segítik a szervezet működésének feltérképezését, a belső jelzések detektálását és értelmezését, valamint az étkezéssel és beszerzési procedúrával elfedett érzelmi deficitek felismerését. Az ON-ban szenvedők általában nyitottak a szimbólumterápiás megközelítésekre, mivel tudattalanul érzékelik, hogy a választott étkezési és életmódbeli mintákhoz való kényszeres ragaszkodás különleges üzenetet és jelentést hordoz számukra. Ezek a szimbolikus jelentések néha kifejezetten egyértelműek: például a fehér színű ételektől, mint a sűrű rántástól, majonéztől, tejföltől, tejszíntől való beteges irtózás és a nemi szervek által kiválasztott testnedvek – hüvelyváladék, ondó – közötti párhuzam. Itt a páciens számára az undor érzését az egészségtelenség felszíni magyarázata fedi el. A kényszeres viselkedésformák és a preferált, illetve elutasított ételek szimbolikus jelentéstartal-


131

mának felismerése gyors eredményeket hozhat. A kognitív torzítások korrigálása, az önmegfigyelési napló is hasznos segédeszközzé válhat a gyógyulás felé vezető úton. A következőkben néhány esetvignettával illusztráljuk az ON megjelenését, illetve az ON tüneteinek összemosódását más evészavarokkal. Látni fogjuk, hogy sok esetben az egészséges táplálkozás filozófiájával igyekszenek elfedni az ételek korlátozásának valódi okát. Az alapos, részletekbe menő interjú, a ténylegesen fogyasztott ételek listája, s a választások háttér-motivációjának feltárása, illetve a társuló, a testtel és a testsúllyal kapcsolatos aggodalmak felmérése segíthet a differenciáldiagnózis pontosabb felállításában. Ebben a valósággal való kapcsolat megtartottsága is fontos szempont lehet (Paraschakis, 2007). Hangsúlyoznunk kell, hogy a személyek nem minden esetben az egészségügyi ellátó rendszeren keresztül jutottak el szakemberhez, hanem egy egészséges étkezéssel foglalkozó tanácsadó szolgáltatás keretein belül. Itt nem klasszikus pszichoterápiára került sor, hanem 10-15 ülésből álló integratív étkezésterápiára és tanácsadásra. Az egészségügyi rendszerben felbukkanó, orthorexiás tünetekkel bíró személyek többnyire más pszichés problémáikkal vagy testi szövődményekkel jelentkeznek. 1. eset. Az orthorexia mint a szülők elleni lázadás és büntetés eszköze

Egy 32 éves családanya egyre szigorúbb étkezési szabályokat vezetett be a családja életébe. A háttérben lévő rejtett motiváció saját szüleinek távol tartása volt, nemcsak önmagától, de az unokáktól is, ez egyfajta tudattalan büntetéssel és érzelmi zsarolással járt együtt. A kliens a férjét bevonva első gyermekük születése után kezdte bevezetni az egyre extrémebb megszorításokat. Az anya terhessége alatt párjával együtt egy szélsőséges vegán (mindenféle állati eredetű alapanyagtól mentes étkezési irányzat) szervezethez kapcsolódott, amelynek rendezvényeit megszállottan látogatták, és az előadásaikon elhangzott, helyesnek vélt táplálkozási és életmódról szóló elveket és szabályokat bevezették az életükbe. Mindketten értelmiségi családból származtak. Az anya az első terhességétől kezdve nem dolgozott, ideje nagy részét az „új tanulmányok” elmélyítésének szentelte. Étkezésterápiára azért került sor, mert súlyos hiánybetegségek léptek fel nála (krónikus fáradékonyság, kimerültség, ingerlékenység, enyhe depresszió) és öt év szigorú vegán diéta után elbizonytalanodott. Az anamnézis során kiderült, hogy szüleivel a viszony (látszólag a táplálkozási szokások miatt) megromlott, ennek egyik oka, hogy az anya nem merte a nagyszülők segítségét kérni, mert félt, hogy egészségtelen ételt adnak a gyerekeknek. Az anya és szülei között kezdettől konfliktusforrást jelentettek az új életvezetési szabályok. A nagyszülők a maguk módján szintén hívei az egészséges táplálkozásnak (kevesebb fehér kenyér, só, cukor, több gyümölcs, zöldség), de lányuk újfajta szélsőségeivel nem tudtak és nem is akartak azonosulni. Mind a nagyszülők, mind az anya elmondása alapján addig soha nem volt ellenkezési felület közöttük. Az anya egyéni étkezésterápiájának kognitív

132 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában feldolgozó szakaszában nyilvánvalóvá vált a nagyszülők elleni lázadás rejtett, tudattalan vonulata, ekkor az anya nyitottá vált a nagyszülők terápiába való bevonására. A nagyszülők az anyát mindig is alkalmatlannak találták az önálló életre, túlféltő, túlkontrolláló magatartásukkal vettek részt lányuk életében annak házassága után is. Állandó anyagi támogatásuk miatt úgy érezték, jogot formálhatnak arra, hogy lányuk életének minden részletébe beleszóljanak és intézkedjenek helyette. Az anya kései lázadási és leszakadási próbálkozásának is értékelhető a speciális étkezési kultúra bevezetése, mely alkalmasnak tűnt arra, hogy szüleit távol tartsa magától és a gyerekeitől, büntetve őket az addigi kiszolgáltatottságért. A nagyszülők egyre kétségbeesetté váltak, mert nem értették, hogy az addig oly engedelmes és jól nevelt, de önállótlan lányuk mitől változott meg ennyire, és meg voltak róla győződve, hogy lányuk egy szektába keveredett. Az étkezésterápia első szakaszában táplálkozástudományi szempontokat figyelembe véve az étkezési szokásokat egységessé, a családon belül mindenki által elfogadhatóvá tettük, ehhez egyrészről a nagyszülők vegán étrenddel és a bio alapanyagokkal szembeni ellenállását kellett csökkenteni, másrészt az anya hozzáállását és rigiditását feloldani, főleg a gyermekek étkeztetésével kapcsolatban. A családdal az ételekről, a beszerzési forrásokról, a főzési technikákról és az étel mentális, illetve fiziológiai hatásáról beszélgetve a felek közelebb tudtak jutni egymáshoz. Az étkezés szociális közösségteremtő és beilleszkedési aspektusa a gyerekek táplálásánál vált központi kérdéssé. Az anya számára az új, szüleitől eltérő táplálkozás a szülők fölé helyezkedést is jelentette, hisz ez volt az első olyan terület, ahol úgy érezhette, hogy tájékozottabb szüleinél. Az anya három egyéni konzultáción vett részt, ahol szüleivel való viszonyát alaposan „átrágta”: „átrágtam magam anyámon és apámon”, és a család régi táplálkozási szokásainak elutasítását, mint a szülőktől való leszakadási kísérletet felismerte. Ezután hét családi megbeszélést folytattunk, amelyeken vagy mindkét nagyszülő, de az egyik mindenképpen megjelent, és egy alkalommal az öt- és hároméves gyermekek is eljöttek. Az apa kivonta magát a folyamatból, de nem volt ellenséges. Ahogy a nagyszülők elfogadták és megértették gyermekük önállósodási törekvéseit, autonómia igényét, a szélsőségekhez való ragaszkodás funkcióját vesztette és határozott javulás következett be az anya állapotában és a családi kapcsolatokban.

2. eset. Az orthorexia mint túlélési stratégia

A 22 éves, anorexiás, női egypetéjű ikerpár idősebb, azaz 10 perccel előbb született tagjának esetében az ON az anorexia felváltására és az életben maradás legalizálására alkalmas eszközként jelenik meg. A kórtörténet mindkettejüknél 15 éves korban kezdődött és az ikrekre jellemző szimbiotikus folyamatként zajlott egészen 18 éves korukig. Mindketten 164 cm magasak, de a súlyuk a jelentkezésük idejében nagymértékben különbözött. 16 évesen mindketten bekerültek egy gyermekpszichiátriai osztályra, ahol három hetet töltöttek, kevés eredménnyel. Ezek után külön jártak pszichoterápiára. Kórtörténetüket tekintve először ugyanazon az úton haladtak, majd a fiatalabbik ikertestvér súlygyarapodása túlzottá vált, az idősebbiknél pedig orthorexiás tünetegyüttes alakult ki, s a testsúlya 48 kg körül maradt. Ennek következtében külsejük nagymértékben különbözni kezdett, s ezzel párhuzamosan az egymáshoz való viszonyuk drasztikusan megromlott. Az egymástól és a családtól való


133

leszakadási stratégiájuk, önállósodási törekvésük éppen ellenkező irányt vett. Kliensünk anorexiás története 17 évesen érte el a mélypontot, amikor 37 kg-os testsúllyal újra kórházba került. Gyógyszeresen és művészetterápiával kezelték, azonban a gyógyszert nem vette be, kijátszotta az ápolókat, és a terápiás foglalkozásokon ellenállást tanúsított. Így motiválatlansága miatt hazabocsátották. Elmondása szerint ez idő alatt kezdett átkereteződni benne a magához és a betegségéhez való viszonya. Kórházi társait „félhulláknak” és „zombiknak” látta. Így fogalmazta meg: „nem lehetek annyira hülye, hogy ide sodródjak.” Ezzel együtt úgy érzte, hogy a kórházban nem tudtak neki segíteni. Amikor ő kikerült, ikertestvérét akkor vették fel ugyanarra az osztályra, ez volt az első hosszabb külön töltött időszak. Ekkor kicsapongó, éjszakai életbe kezdett, szülei mindent megengedtek neki. 18 évesen a túlzott alkoholfogyasztás miatt fellépő rosszullétekkel kezdődött az „egészségmánia” kialakulása. Vegetáriánussá vált, de úgy érezte, hogy nem visz be elég vitamint a szervezetébe. Az egészség megszállottjává vált, ennek részeként jelent meg a túlzott testedzés. Saját étkezési rendszereket épített fel, például a céklát, gombát nem ette meg, egy ideig csak sárga és zöld gyümölcsöket és zöldségeket fogyasztott (önmaga sem tudott magyarázot adni szelekciója okára), emellett azonban sok édességet fogyasztott, s ennek a testsúlyára gyakorolt hatását edzésekkel kompenzálta. 20 évesen rendszeres gombás fertőzésekkel küzdött, amelyet candidiasisnak tartottak. 90 napos candida diétája után ismét 40 kg alá esett a testsúlya. Kizárta a táplálkozásából a vajat, a cukrot, bizonyos típusú liszteket, majd egyes gabonákat, végül sajtokat és tejterméket sem fogyasztott. A „nyers koszt táplálkozási irányvonal” követése megváltást jelentett számára. Komoly szakértőjévé vált a témának, recepteket készített, és egy ilyen profilú cégnél kezdett el dolgozni az egyetem mellett. Az új diétának köszönhetően a burgonya, a rizs és a szója is lekerült a fogyasztható ételek listájáról. Környezete egyre inkább csodabogárként kezelte és rengeteget támadták. Kétségbeesése miatt jelentkezett étkezésterápiás rendelésre. A terápia céljává a táplálkozásának normalizálása és az emberi kapcsolatainak rendezése vált. A gyógyulási folyamat során felismerte, hogy a nyers étrend hatására „teljesen kihűlt a szervezete” és megtapasztalta, hogy a főtt étel a „leföldelését” segíti, így először a különböző kásák és gabonaételek kerültek vissza a mindennapok eledelei közé. A másik nagy lépést a rendszeres táplálkozás, és a családdal, barátokkal való közös étkezés visszaállítása jelentette. Legnagyobb felismerése az egészség fogalmának interiorizálása volt, amely így egy elvont általános fogalomból saját magára vonatkoztatottá vált. A tíz üléses étkezésterápiás folyamat hatására közérzete jelentősen javult és súlya nem csökkent tovább. További tanácsadásra rendszeresen visszajár.

3. eset. Az orthorexia mint önbüntetés és önfeloldozás

Korábban már beszámoltunk olyan esetekről, amelyekben az ON nemi identitászavarban szenvedőknél, illetve homoszexuálisoknál jelentkezett. Ehhez kapcsolódóan mutatjuk be egy szélsőséges életformát folytató, 37 éves, homoszexuális transzvesztita esetét, aki egészen rendhagyó orthorexiás epizódokkal kompenzálta egészségromboló addikcióit. Az étkezésterápiás tanácsadó szolgáltatást azért kereste fel, mert munkája mellett képtelen volt már fenntartani az étkezésére vonatkozó szabályokat és leginkább az ételkészítés gondjának átadása motiválta. A jelentkezés időpontjában nagyon súlyos fizikai és mentális állapotban

134 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában volt, azonban semmiféle betegségtudat nem jellemezte. Rossz fizikai közérzetét a túlterheltségnek, kimerültségnek és a szerelmi viszontagságoknak tulajdonította. Transzvesztitaként nagyon kemény éjszakai munkát folytatott, és saját bevallása szerint az egyetlen dolog, amivel valamennyire egyensúlyban tudta magát tartani, az az egészséges(nek vélt) táplálkozása volt. Esetében igen szembetűnő az ON mint divatjelenség. Életvitelében a folyamatos drogabúzustól kezdve az alkoholproblémákon át a dohányzásig bezárólag több súlyos egészségromboló magatartásforma fellelhető. Az egészséges étkezést és a különböző tisztítási eljárásokat (hidrocolon terápia, búzafűlé kúra, colonix béltisztító eljárás stb.) mint mágikus eszközöket alkalmazta az egészségrombolás kompenzálására. Megszállottként kereste az egészségesnek kikiáltott módszereket vagy alapanyagokat a piacon. Otthon nevelt baktériumokkal és gombákkal maga készítette el a kefírt és a joghurtot házi tejből, mely csak olyan tehenektől származhatott, amelyek az autópályától legalább 50 km távolságra fekvő legelőn legeltek (a biopiacon botrányt rendezett, amikor kiderült, hogy az egyik árus tehene nem ilyen körülmények között tejel). Csak teljesen frissen készült ételt volt hajlandó magához venni, így előfordult, hogy napokig koplalt, ha nem volt ideje vagy lehetősége főzni. Nagymértékű befolyásolhatóság és a teljesen rigid szokásokhoz való hisztérikus ragaszkodás ambivalenciája volt megfigyelhető az esetében. Erre példa, hogy bár vegetáriánusnak tartotta magát, a mangalica kolbászt megette, illetve az, hogy kizárta étrendjéből a tejtermékeket, azonban az általa elkészített joghurtot mégis megitta. A táplálkozási terápia során ellenállt, rengeteget beszélt, azonban a visszajelzéseket kritikaként értelmezte, semmibe vette. Akkor érezte magát elégedettnek, ha megkapta az általa fogyaszthatónak ítélt magokat, kásákat, gyümölcspépeket és élőflórás joghurtot. A környezetében lévő munkatársai felnéztek rá, csodálták, és folyamatosan tanácsokat kértek tőle – ezt a szerepkört kifejezetten élvezte. Saját életmódjáról – amelybe senkinek nem engedett beleszólást – ugyanakkor keserű gúnnyal és éles kritikával beszélt. Az egészséges táplálkozást, mint a környezetétől megkülönböztető és saját akaraterejét demonstráló eszközt alkalmazta, így az identitásformálóvá vált. Negatív érzelmeit és sérelmeit alkoholba vagy droghasználatba fojtotta, majd a kialakuló bűntudat miatt tisztító kúrákba kezdett. A tanácsadói konzultáció a konkrét étkezési tanácsadás mellett leginkább a terápiás igény és motiváció kialakítását igyekezett segíteni, mivel a problémabelátás teljes mértékben hiányzott.

A nemzetközi szakirodalomban csak néhány esettanulmányt közöltek. Ezek közül kettőt itt röviden összefoglalunk. Az egyik spanyol szerzők, Zamora és mtsai (2005) esetleírása, a másik pedig az amerikai Swain (2005) szerkesztésében megjelent, evészavar trendekről szóló könyvben közzétett eset. A Zamora és mtsai (2005) által leírt esetben egy 28 éves nő súlyos alultápláltság miatt került kórházba (27 kg, 159 cm, BMI: 10,7). Egy táplálkozási tanácsadó a beteg 14 éves korában súlyos akne miatt zsíreliminációs diétát javasolt, később lacto-ovovegetárianussá vált, majd elhagyta a tojást és tejtermékeket, 26 éves korára már csak nyers zöldséget fogyasztott. Csak természetes anyagú ruhákat viselt, és csak az ideológiájával egyetértőkkel tartott kapcsolatot. Naponta egyszer, minden fala-


135

tot újra és újra megrágva, meditáció közben vette magához az ételt. Menstruációja elmaradt, amikor 35 kg-os volt. Egy súlyos hasmenéses betegség következtében 27 kg-ra fogyott. Számos, étellel kapcsolatos hiedelme volt, az ételnek hatása volt a sprituális életére. Úgy vélte, hogy a különböző tápanyagok együttes fogyasztása méreganyagokat termel. Legjobb ételeknek a természetes magvakat tartotta. Az állatok megölését a természetes harmónia megtörésének tartotta. A nyers étel fogyasztását és a vegán-diétát a világ egyensúlyban tartása érdekében vélte fontosnak. Gondolatai nem téveszmés jellegűek voltak. Nem mutatott tipikus anorexiás viselkedést, nem volt testképzavara, nem félt a súlygyarapodástól, nem hányt, nem használt hashajtót. Kényszeres gondolatai az egészséges táplálkozáshoz kapcsolódtak. Az érzések tagadása és a kognitív zavarok a testi állapotára vonatkoztak. Swain (2005) esetismertetésében egy fiatal nő problémája emésztési nehézségekkel kezdődött, rosszkedvűnek és felpuffadtnak érezte magát evés után, emiatt kezdett el félni az ételektől. Ekkor váltott át az új étel filozófiájára, vagyis félig nyers ételeket, teljesen nyers zöldségeket, gyümölcsöket, áztatott gabonát, magvakat, dióféléket evett. Böjtölt, hogy megtisztítsa a testét az emésztési problémái okának tartott mérgektől és tisztátalanságtól. A diéta szigorú betartása eufóriás érzést hozott számára, tisztábbnak, kevésbé rosszkedvűnek érezte magát, bár gyengébbé vált és az emésztése sem javult. A fogyás (43 kg) korlátozására újabb diétát dolgozott ki, illetve gyógynövényeket és táplálékkiegészítőket szedett, azonban súlya tovább csökkent. Kimaradt az iskolából, mindenki anorexiásnak hitte, így pszichiáterhez vitték. Kezdetben vonakodott, úgy érzete félreértik, nem félt a hízástól, csak egészséges akart élni. Az egyik pszichiáter antidepresszívumot írt fel, amelyet kezdetben visszautasított természetellenessége miatt, azonban később mégis a gyógyszerek szedése segített a gyógyulásban. Megszabadult a megszállottan egészséges táplálkozástól, már nem követett speciális diétákat, így testsúlya is gyarapodni kezdett.

7. Megbeszélés Az ON-ban szenvedő személyek jellemzőn nem az egészségügyi rendszerben keresnek segítséget problémájukra. A mégis itt felbukkanó személyeknél az ON-t többnyire más panaszok mellett fedezhetjük fel, szomatikus, pszichés vagy szociális szövődmények nyomásának hatására keresnek szakembert. Sok esetben ekkor is a betegség jellegéből adódóan elsősorban alternatív gyógyászati módszereket preferálnak további tanácsok gyűjtése céljából. A betegségbelátás többnyire hiányzik, illetve sok esetben valamilyen ideológia fedi el a valódi tüneteket. Mint


más evészavaroknál is, az ON kezelésével kapcsolatban is farmakoterápiás, illetve pszichoterápiás lehetőségek vannak. Az ON kezelése multidiszciplináris teamben, orvos, pszichoterapeuta, dietetikus vagy más táplálkozási szakértő részvételével a leghatékonyabb. A gyógyszeres terápiában a szelektív szerotonin visszavételt gátló szerek (SSRI-k) is hasznosak lehetnek (Bartrina, 2007; Paraschakis, 2007), azonban az ON-ban szenvedők többnyire kerülik ezeket a szereket, éppen a tüneteik jellege miatt (egészséges táplálkozás, mérgező anyagok kerülése – Swain, 2005). A pszichoterápiás beavatkozások közül a kognitív viselkedésterápia tartható a leghatékonyabbnak az ON kezelésében (Paraschakis, 2007). A már szakemberhez került, ON-val jellemezhető személyek nyitottabbak a kezelésre más evészavarban szenvedőkhöz képest a tapasztalatok szerint, ráadásul válaszkészségük is nagyobb az egészségükért való fokozott aggodalmuk miatt (Mathieu, 2005). A háttértényezőket feltáró pszichodinamikus megközelítés is segíthet az ON kezelésében, illetve a háttérdinamikától függően a család bevonása is eredményes lehet. További kutatások és bizonyítékon alapuló adatok szükségesek az ON-ra szabott speciális terápiás módszerek kidolgozásához és a hatékonyabb kezeléshez. Napjainkban nagy figyelmet kap az egészséges táplálkozás fontossága, hiszen az elhízás és ennek szövődményei igen nagy mértéket öltenek hazánkban is. Úgy tűnik azonban, hogy ezzel kapcsolatban is megjelenhetnek túlzások, a kezdetben ésszerű, valóban az egészséget szolgáló viselkedések patológiássá válhatnak, uralják a személy életét, és súlyos torzító hatással lehetnek a személyiségre. Az ON pontos szerepe és helye még nem teljesen tisztázott, leginkább az evészavarok és a kényszerbetegség határára tehető. A zavar jelentősége azonban számottevő, hiszen egyre több esetben bukkannak fel orthorexiás jellemzők az ellátásban, még ha más alaptünetek is kerülnek előtérbe. Az egészségügyi ellátórendszernek tehát fel kell készülnie az új tünetegyüttes megismerésére és kezelésére.

Irodalom Arusoğlu, G., Kabakci, E. Köksal, G. (2008): Orthorexia nervosa and adaptation of Orto-11 into Turkish. Türk Psikiyatri Dergisi, 19: 283–291. Bağci Bosi, A. T., Camur, D., Güler, C. (2007): Prevalence of orthorexia nervosa in resident medical doctors in the faculty of medicine (Ankara, Turkey). Appetite, 49: 661–666. Bartrina, A. J. (2007): Ortorexia o la obsesión por la dieta saludable. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, 57: 313–315. Bratman, S. (1997): Orthorexia nervosa. Eredeti közlés: Yoga Journal, 1997 October. Internetes változat: http:// www.orthorexia.com/index.php?page=essay Bratman, S., Knight, D. (2000): Health food junkies: overcoming the obsession with healthful eating. New York, Broadway Books.


137

Donini, L. M., Marsili, D., Graziani, M. P., Imbriale, M., Cannella, C. (2004): Orthorexia nervosa: a preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eating and Weight Disorders, 9: 151–157. Donini, L. M., Marsili, D., Graziani, M. P., Imbriale, M., Cannella, C. (2005): Orthorexia nervosa: validation of a diagnosis questionnaire. Eating and Weight Disorders, 10, e28–e32. Dudás K., Túry F. (2008a). Orthorexia nervosa: az egészségesétel-függőség, mint a legújabb evészavarok egyike. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 9: 125–137. Dudás K., Túry F. (2008b). Orthorexia nervosa, avagy egészségesétel-függőség: evészavar vagy maladaptív túlélési stratégia? In Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Budapest, Pro Die, 53-62. Eriksson, L., Baigi, A., Marklund, B., Lindgren, E. D. (2008): Social physique anxiety and sociocultural attitudes toward appeatance impact on orthorexia test in fitness participants. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 8: 389–394. Fidan, T., Ertekin, V., Işikay, S., Kırpınar, I. (2010): Prevalence of orthorexia among medical students in Erzurum, Turkey. Comprehensive Psychiatry, 51: 49–54. Forgács A. (2008): Potenciális evészavar-generátor, avagy hogyan fedezzünk fel újabb evészavarokat? In Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 121–134. Jones, L. (2001): Yellow is not the only colour. The Observer, szeptember 9. Korinth, A., Schiess, S., Westenhoefer, J. (2010). Eating behaviour and eating disorders in students of nutrition sciences. Public Health Nutrition, 13: 32–37. Mathieu, J. (2005): What is orthorexia? Journal of the American Dietetic Association, 105: 1510–1512. Paraschakis, A. (2007): Psychiatric disorders of the developed world: the case of orthorexia nervosa. Encephalos, 44: 46–49. Swain, P. I. szerk. (2005): Trends in eating disorders research. Nova Publishers, Hauppauge, NY. Varga M., Dudás K., Túry F. (2010): Az orthorexia nervosa – egészségesétel-függőség. In Demetrovics Zs., Kun B. szerk.: Az addiktológiai alapjai IV. Viselkedési függőségek. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest, 447–458. Zamora, C. M. L., Bote Bonaechea, B., García Sánchez, F., Ríos Rial, B. (2005): Ortorexia nerviosa: ¿Un nuevo trastorno de la conducta alimentaria? Actas Españolas de Psiquiatría, 33: 66–68.


9. fejezet Timing of response to treatment in eating disorders: review, clinical implications and future directions Elisabeth Kohls, Hayriye Güleç, Ferenc Túry

The patients’ response, respectively non-response to a treatment is of capital importance because of its major role in regard to therapy planning, adaptation and final outcome. This chapter has the aim to provide an overview related to various aspects to treatment response in eating disorders and especially its time characteristics during the therapy.

1. Introduction Response to therapy or therapy response in general refers to the improvements of patients in terms of symptom status during a therapy. An initial attempt towards the definition of the word “response” can be made by its common perception: generally response is spoken of, if first signs of the efficacy (of a therapy or a medication) occur in the patient. That mainly refers to a substantial reduction of the symptom load and does not necessarily imply that the symptom status of the patient accedes back to the healthy range (Richard, 2001). In other words, it refers to how the therapeutic intervention is activating or addressing the patient’s status and leading to changes in the symptoms (and/or wellbeing) indicating an important step of improvement on the way to recovery. Frank and colleagues (1991) suggested an operationalization of the therapy response in depression research, referring to the terms symptom severity and duration of a certain symptom status during the therapy process. They suggested the terms partial remission, full remission, relapse, recovery and recurrence, which has later been adapted in eating disorders research giving a way to encounter response for eating disordered patients (Kordy et al., 2002). According to that response is the beginning of a partial remission whilst being under treatment. Following this, the adaptation of therapeutic interventions during the therapy

9. fejezet Timing of response to treatment in eating disorders

139

has the main aim to change the treatment according to the proceeding (or not proceeding) progress (response or non-response) the patient made and achieve a successful therapy outcome finally. This implies learning from the individual therapy course of a patient to set the course for the ongoing treatment. The adaptive changes/indications, related to the therapy course can on the one hand side, be drawn from the therapist’s experience, subjective evaluation, intuition and/or evoked by supervision: implying that a decision is made upon a subjective prognosis by the therapist in charge. On the other hand side data from objective symptom monitoring during the therapy in combination with empirically based findings on important time stamps can serve as the basis for a decision to adapt the therapy. Ideally, both should be combined in order to maximize the benefit by individually tailoring therapy for the (changing) needs of the patient. However, it is important to state here that, evaluating and monitoring symptom changes of patients itself cannot provide any prognostic information in the first instance. A clarification of the relationship between the changes and the events during the therapy with its outcome is needed. The knowledge and empirical results on which changes are positively or negatively associated with the upcoming therapy course and the therapy outcome are limited. Additionally, insights terms of time aspects and important time points from where prognosis forward would be relevant and possible do not exist at a satisfying level yet. One of the main and oldest questions regarding psychotherapies is (based on Paul, 1969): Which treatment is in which setting, under what conditions, done by which therapist effective for which client and why? But, being able to answer these questions before a therapy starts (differential indication) in order to possibly reach the highest response rates for patients would be as resumed by Grawe (1998) rather a psychotherapeutic utopia than close to any real possibilities in health care systems. First, a prediction of therapy response and outcome by a priori or in the early phase of the treatment available patient information is limited in general by empirical congruent findings and secondly, it is rarely applicable as the practical implementation of this knowledge is accompanied by rigid health care delivery routines all over Europe which constrains comprehensive individually tailored approaches. The primary as well as the secondary treatment for eating disorders are mainly standardized and thus, follow an implicit service allocation strategy that is independent of the individual patient (Kordy et al., 2006). This is not very promising in terms of prognosis as well as cost–effectiveness of a therapy and far beyond a sound match between individual patient’s needs and treatment characteristics and thus raising voices in the international literature for an individually stepped care for patients with eating disorders.


Like response to therapy, the non-response is of main importance as well and should not be lost sight of: assuming that a positive therapy outcome could be predicted for a patient showing an early, rapid, or intense response would have clearly the same therapeutic implication and extent of information as the prediction of a negative therapy outcome for patients not responding to a certain intervention. That would probably be followed by various changes and adaptations of the intervention (type, length of session, total duration of the therapy). In case that this assumption does not hold to be true or is not empirically supported, meaning both groups of patients – responders and non-responders – could have the same probability to reach a positive therapy outcome, which would regardless of the therapy outcome have important information substance for therapists and the planning and possible adaptation of an ongoing therapies. Moreover, it is quite obvious that response to therapy for different eating disorders has common features (e.g. reduction in symptoms such as purging, if applicable, fear of gaining weight, perfectionism) and explicit features for anorexia (e.g. weight gain) and bulimia (reduction in purging/bingeing). The vast majority of studies conducted on therapy response are based on bulimia nervosa (BN) so far, but there are some empirical results in process and outcome studies on anorexia nervosa (AN) patients available as well and will be reviewed in this chapter. So far, there have been various different and intense ways of operationalizing therapy response in the general psychiatric literature body found. But all of them have in common that they are mainly assuming several and high frequent measurement points during the treatment and are dependent on the assumption what kind of events are important in line with the therapy and for the further course (e.g. length of follow-up period). Ideally, measurements of the patient and the therapist are combined. Moreover, there are basically two ways of encountering a definition of response: one via a more general approach of the status (e.g. general wellbeing or global functioning) or a symptom and disorder specific approach (e.g. BMI, purging behaviour), whereas a combination of both is applicable as well. Here, it is important to pay attention to the status itself, the amount of change which led to an improved status and the time of finally being in a remitted/improved status. The key question in most of the studies is to address the characteristics of the relationship between therapy response and therapy outcome, with respect to the predictive value of early therapy response as well as if the response itself could be predicted. To summarize, response to therapy can be understood as a state between full symptomatic and full abstinence of symptoms during an ongoing therapy, mean-


141

ing that the response to the therapy is expressed by a symptom reduction in the patient. Patient´s response to therapy, especially the early response (or rapid response), respectively non-response to therapy have raised the attention in the field of eating disorders in the past years. The early phase of a therapy is very important for several reasons: a working alliance and patient-therapist-relationship is established, motivation for treatment is addressed and built up, the main aims for the treatment are arranged and the key symptoms of the eating disorder are assessed and treated with various therapeutic tools and ingredients. During the phase of the treatment there are contradictory results and views on early response to therapy being rather of capital importance or having marginal effects on the further course of the therapy and its outcome. One of the earliest studies by Olmsted and colleagues (1996) examined the patterns of response to treatment in BN, with the aim of clarifying the usefulness of differentiating between patients responding rapidly vs. slowly to the therapy. Before this study, immediate/rapid/early responses had only been described in a couple of case reports. The authors found an overall large reduction in symptom status in the first week of this intense group day hospital treatment: by week 1, there was a reduction of 85% in symptoms found which only slightly increased towards 95% by termination of the treatment. Rapid responders, in total 41% of the patients, were defined as patients who had frequencies of three or less symptoms at maximum during the first 4 weeks of treatment. Whereas slower responders were defined as those who had frequencies of at least four symptoms at maximum during the first 4 weeks of treatment and less than or equal to three over the last 4 weeks of treatment (31% of the patients were in this group). All remaining patients were classified as partial responders or non-responders. The rapid responders had a 98% reduction in their symptoms during the first week of treatment and a 99% reduction by the end of treatment. However, the pattern of large reductions in symptoms during the first week also applied to the other response groups and it is thus not discriminating highly between the groups, which do not allow any further conclusions by this result. Possible explanations given by Olmsted and colleagues (1996) for these substantial high reductions for the whole sample may be the behavioural controls imposed by the treatment program which spans 40 hours per week, the patient and therapist expectations and/or the philosophy of the treatment program aiming a symptom control as soon as possible. But in general, the rapid responders were less symptomatic than slower responders at the end of treatment and were less likely to relapse over a 2-year follow-up period (15% out of the eligible rapid responders vs. 57% of the slow responders relapsed).


In a multisite study by Agras and colleagues (2000) on outcome predictors for the cognitive behaviour treatment for BN, the predictive value of early response to treatment was also among other potential predictors addressed. The authors analyzed data from 194 women diagnosed with BN. One of the main results of the analysis was that early progress in the treatment best predicted outcome. The authors used signal detection analysis to determine the most sensitive and specific algorithm to identify treatment dropouts and treatment non-responders, yielding the best predictor for poor outcome: a reduction in purging less than 70% by treatment session six. The authors concluded that this could allow an identification of a substantial proportion of prospective failures. Furthermore, they suggested that the identified cut off point (reduction in purging behaviour) by session six would usefully differentiate between patients who potentially will and will not respond to cognitive behaviour therapy for BN. According to the authors, this could allow for an early change of the therapy or implementation of a new therapy for those patients not responding and to a certain probability not benefiting from the started therapeutic intervention. Wilson and colleagues (2002) examined the time course and mechanisms of change for cognitive behavioural therapy (CBT) for BN. The results indicated that a reduction in dietary restraint as early as week 4 mediated the post-treatment improvement in binge eating and vomiting. Moreover, by week 6 in treatment 62% of the final post-treatment improvement associated with CBT was found to be evident. Vomiting had been reduced by 80% of the patients treated with CBT and 52% of the patients treated with interpersonal psychotherapy (IPT) at the end of treatment. The authors concluded that the results were consistent with findings from others studies and that the rapid effect of CBT was not confined to BN and it appeared to be a more general phenomenon as studies in depression had shown as well (see excurse in this chapter). Following this, the authors raised questions related to methodological and theoretical implications of a rapid effect of CBT for BN as well. The main questions were related to the mediators of this early response to CBT. Wilson and colleagues (2002) stated that the effect could not be dismissed as a non-specific response to a “common factor” among equally efficacious therapies. They argued that although different psychological therapies show an initial common effect which can be interpreted as a common factor, CBT quickly shows to be more effective than alternative other therapies and produces significantly more rapid improvements, providing support for the specificity of the therapy response in this treatment modalities. Finally, the authors discussed potential explanations such as therapeutic alliance and homework assignments as not sufficient to explain these rapid effects solely.


143

Richard (2001) studied early treatment response as well and defined response and outcome via three key symptoms: BMI (underweight), fear of gaining weight, body perception disturbance for AN and binge eating attacks, purging behaviour, preoccupation with weight and shape for BN. Therapy success was classified as being asymptomatic or having only one out of these three key symptoms in minimal state present (not applicable for BMI and binge eating as main symptoms). The author applied several response operationalization categories depending on different outcome measures for AN and BN nervosa (for details: Richard, 2001). In total, BN patients showed higher response rates according to the applied definitions, whereas differences among AN patients were found within the different operationalization categories. In terms of response vs. non-response to treatment in relation to a successful therapy outcome, there was a difference found between the diagnoses: among all operationalizations, BN patients had a higher probability to reach a positive outcome. Additionally, therapy outcome could be better predicted by using a priori information for AN patients than for BN patients. Even while combining pre-treatment information and therapy response it still yielded in a positive association between response to treatment and outcome for BN patients. Moreover, therapy response was related to symptom status at admission: having lower symptom scores brings higher probability of showing response. Further, the results suggested therapy response to be related to long-term outcome as well, as the patients in the responder group could be classified as “success” after 2.5 years more often, but this was not holding true for all kind of applied operationalizations. One major lack of this study is that timing of response could not be assessed continuously (weekly) as a symptoms status was only available once within four weeks during the treatment. But while comparing 4 weeks and 8 weeks status there was no substantial differences noted. Moreover, aggregating the available data to four possible groups of therapy courses (responders with success, responders with no success, non-responders with success, non-responders with no success) can be considered as another limitation leading to loss of information. According to a study by Fairburn and colleagues (2004) the prediction of outcome in BN by early change in frequency of purging is possible. The authors analyzed data from 220 patients treated with either CBT or IPT. The authors found no purging at session 6 (week 4 in treatment) as first predictor and as a second predictor the percentage of change in purging frequency at week 4 for those patients who continued to purge at week 4, whereas a reduction of at least 49% had to be achieved. The results of the study suggested that an early change in the frequency of purging was the best predictor of response both at the end of the treatment and at 8 month follow-up. It was not possible to determine whether it was certain


types of patients making these significant early behaviour changes yielding in a good prognosis or whether it was the behaviour change itself that was functioning as a predictor for outcome or whether both factors played a role. But, the results imply that the first weeks in treatment seem to be especially important and particular effort should be made to maximize early behaviour change. Fairburn and colleagues (2004) refer as well to the fact that early changes predicting outcome is not only found in BN, but in psychiatric disorders as well. Clausen (2004) broadened these results with a first study on time course of symptom remission in eating disorders. The results suggested that a remission status was reached by a long and stepwise course for both AN and BN patients. The results showed that anorexic physical symptoms remitted before the psychological symptoms of both AN and BN. For BN, bingeing and purging symptoms remitted first, whilst non-purging compensatory behaviour and obsession with weight and shape were the last symptoms to remit. Differences between the anorexic and bulimic groups between the remission orders of psychological symptoms were identified as well (for a detailed overview see: Clausen, 2004). A recent study by le Grange and colleagues (2008) was conducted to determine whether early response predicts remission at the end of a controlled trial for adolescents with BN. The study is clearly in line with Agras and colleagues’ (2000) findings, that in trials of CBT for BN (with and without concurrent antidepressant medication) individuals reducing bingeing and purging to 50–75% from baseline level by the fourth week had a higher probability to show abstinence from bulimic symptoms at post-treatment status. Le Grange and colleagues (2008) analyzed data from 80 adolescents with a mean age of 16 enrolled in a randomized controlled trial comparing outpatient familybased treatment and supportive psychotherapy over a duration of 6 months. The authors used receiver operating characteristics (ROC) in order to examine whether a reduction in binge-purge symptoms in the beginning of a treatment is predictive of remission status. The results of the analysis suggested that reduction in binge-purge symptoms at each session is associated with post-treatment status, whereas symptom reduction at week 6 was the strongest predictor of remission at post-treatment (and 6-month follow-up status). The optimal balance in terms of sensitivity and specificity in distinguishing between patients who reached remission status and those who did not was found to be 85% reduction in baseline binge-purge symptoms at session 6. The authors referred to the clinical implications of these findings promoting a stepped care approach, in which an adaptation of the therapy for those patients not responding by session 6 as well as a decision


145

whether a full course of treatment is necessary for those responding early could be considered. Therefore, further research will be needed in this respect. Fernández-Aranda and colleagues (2009) analyzed data from 241 patients seeking treatment for BN and assigned to a six-session psychoeducational group setting in order to identify predictors of treatment response. The results suggested that patients showing substantial symptom changes were younger had higher eating symptomatology at baseline and no obesity or overweight during childhood. The authors concluded from some inconsistencies in previous reports and studies and that predictors of treatment response required further research. There have been recently a couple of studies conducted which provide further insight in the timing of response to treatment in eating disorders. For example, McFarlane and colleagues (2008) examined timing and prediction of relapse in a transdiagnostic sample of eating disordered patients. They defined “rapid response” as the immediate adherence to the prescribed meal plan, with an adherence of at least 90% for at least two weeks within the first three weeks of treatment. This was shown by 69% of the sample. The results suggested that rapid response according to this definition was a predictor, as slow response to the meal plan was associated with a higher probability of relapse: the mean time to relapse for slow responders was significantly shorter (12 months) than for rapid responders (18 months). Resuming from these results, the authors suggested as clinical recommendations to encourage clients to adopt the recommended behaviour changes immediately at the beginning of the treatment and make complete symptom control a priority. Furthermore, Marrone and colleagues (2009) compared CBT for BN delivered via face-to-face and telemedicine and its predictors of response. The authors found significant differences between responders and non-responders to treatment: abstinence at the end of treatment and at one year follow-up was predicted by the percentage of reduction in binge eating behaviour, whereas the abstinence at 3 month follow up was predicted by the percentage of reduction in purging behaviour. The authors concluded that an evaluation of the percentage of reduction in bingeing and purging at the weeks 2, 4, 6 and 8 during the treatment are a clinically useful tool for predicting treatment response at the end of the treatment and at 3 month and one year follow-up. Krug and colleagues (2008) studied full and subthreshold BN in terms of personality, clinical characteristics and short-term response to therapy. At the end of treatment, no significant between-group differences on abstinence rates for binge eating and purging were found, as no differences in therapy outcome, which suggests that subthreshold and full BN share the same psychopathology in terms of symptoms and recovery in line with psychotherapy.


Early response to therapy has been reported in a couple of studies on pharmacotherapeutical treatment for eating disorders in relation to the dose-effect paradigm as well. For example Walsh and colleagues (2006) found that eventual non responders to desipramine could be reliably identified in the first 2 weeks of treatment. Contradictory to the reported findings, the results from Percevic and colleagues (2006), found no relationship between the changes made in the early phase of the therapy and the further course. The early and late change rates were independent from each other and could be described as “random walk”. Patients who did not report an improvement in their symptoms at the beginning of the therapy (nonresponder) had the same chance to improve in the further course of the therapy as the responders; on average these improvements were even higher; although the responders showed better therapy outcomes. The authors concluded that the time in therapy (duration) was not sufficient for non-responders to catch up with the level of initial improvement that the responders made. Finally, no hints could be found that early therapy session would contribute more to the final outcome than later therapy sessions do. As described earlier, the vast majority of studies on response to therapy and especially early response to therapy addresses patients with BN. Nevertheless there are some studies examining AN patients as well. Lock and colleagues (2006) explored predictors of drop out and remission in the family therapy of adolescents with AN in a randomized controlled trial. Besides other changes during treatment, they identified an early weight gain increasing the chance of remission and thus serving as an important factor for the prediction of dropouts and success of the therapy for adolescents with AN. Another recent study by Doyle and colleagues (2009) addressed the question of whether the early weight gain could serve as a predictor of remission in a family-based treatment for adolescents with AN as well. Response to treatment was assessed by reaching a percentage of ideal body weight (IBW), with remission defined as having achieved minimum as much as 95% of the IBW at the end of the treatment. The analysis showed that reaching a weight gain of at least 2.88% in ideal body weight by session 4 was the best predictor of remission at the end of the treatment. This result implies as well that adolescents treated with family therapy and not showing a substantial early weight gain are unlikely to remit by the end of the treatment. After a couple of studies conducted on response and especially early response to treatment in eating disorders in the past two decades, it can be summarized that there are various empirical results supporting the predictive value of early treatment response, some being not comparable due to different methodological


147

approaches and definitions and some others rather contradictory or suggesting no relationship between the response in the beginning and the outcome or posttreatment outcome. Finally, early response can be described as a quite robust predictor of posttreatment outcome for bulimic patients. Studies addressing response or early response in AN are rather rare and no common agreement on the predictive value, nor the concept can be drawn from the literature so far.

2. Excurse: psychotherapy process and outcome research in depression: sudden gains As mentioned already, the phenomenon of early treatment response is not solely related to eating disorders and has been studied in other psychiatric disorders as well, mainly depression. One of the most important studies was by Tang and DeRubeis (1999a) on sudden gains in patients with depression treated with CBT. The authors studied rapid (sudden, dramatic) gains across the course of treatment with CBT for depression. They concluded that early gains were merely preparatory for later critical sessions in which more dramatic changes occurred and they argued specific techniques to be essential for both early and later change. In line with these findings and the discussed methodological and theoretical implications a couple of important issues were raised by various authors. Ilardi and Craighead (1994) made the observation that 60–70% of the symptom improvements during CBT occurred in the first four weeks. The authors concluded that cognitive modification techniques are not extensively applied in these weeks and thus that Beck`s cognitive hypothesis of CBT cannot explain this early improvement. Tang and DeRubeis (1999b) criticized Ilardi and Craighead`s method (Ilardi and Craighead, 1994; 1999) assuming homogeneity among patient`s time course which is inconsistent with the empirical data. They concluded that symptom change time course data do not contradict Beck’s cognitive hypothesis. Furthermore, Rachmann (1999) commented on the occurrence of early changes as significant findings in psychotherapy research from a theoretical point of view and raised the attention to the need for recognizing and explaining delayed-onset therapeutic changes in particular. He referred to the commonly stated argument, that CBT sessions commonly initiate a process that then might unfold after and between the sessions, implying that the evidence of change emerges after a certain delay. Further, he claimed for studying early changes in CBT for anxiety disorders rather than depression or other disorders as this could lead to better and more


enlightening results according to his insights. Following the key study by Ilardi and Craighead (1994) he commented that early changes are as surprising as they are significant. He critically commented that the rapid early responses raised the uncomfortable possibility that a large part of the response to treatment is nonspecific, and the responses bear some resemblance to the rapid early response that is characteristically found in placebo reactions. The main difference is that placebo reactions tend to be transient whereas the changes observed after CBT are reasonably enduring which may lead to assumption that rapid early changes reflect non-specific effects other than placebo. The author stated a very important and so far rather underrepresented issue: early responses to treatment do occur, their significance is undeniable, but far more interesting are the delays in response to treatment and its relation to outcome to explain this phenomenon. To conclude, Rachmann (1999) raised suspicion about the well accepted assumption of a vast amount of therapists that all or virtually all therapeutic changes in CBT occur during the sessions, stating that they do not (e.g. consolidation of information). Haas and colleagues (2002) investigated the question of whether early responders to psychotherapy maintain their treatment gains on the data of 147 college student clients. They defined early response based on a score representing the difference between client-obtained symptom distress session scores and expected scores derived from a large study on typical treatment responses. The authors basically concluded from the results that early positive response was associated with fewer psychological symptoms at therapy termination and follow-up and maintenance of therapy gains. A comparison to pharmacological research has been drawn within this study as well: a drug is deemed therapeutic when it induces an effect that differs from a placebo, whilst time here often distinguishes between an active drug agent from a placebo effect, implying that the long-term effects and the course of drug action are important indicators of its efficacy. The authors raised attention to the fact that an early response could mean a premature change in the symptomatology due to client characteristics in contrast to drug effects, and this “placebo” response would often be linked to poorer long-term outcomes and particularly relapse during follow-up. Several other studies investigated this possibility and support empirically the contention that a premature drug response foretells poor long-term therapeutic outcomes. The authors concluded that (especially in CBT for patients with depression) there is a considerable variability with respect to the impact of time of response to treatment. Mainly, early responders showed differences in process variables and showed better long-term outcomes (e.g. early responders appeared to proceed from one problem to another while delayed responders continued to revisit the


149

same therapy topic repeatedly across sessions; which suggested a better negotiation and completion of therapeutic tasks that were prerequisite for therapy-induced change for early responders). The authors pointed to the problematic issue of identifying the active mechanisms linking early response to long-term outcome: it may be indicative of the ability to negotiate the steps in therapy which are essential for maintaining long-term gains. On the one hand side, there is common agreement, that (in CBT) the most critical change tasks occur in the first few sessions and a favorable early response towards this may simply indicate the accomplishment to this task. On the other hand, early response may simply indicate a client’s readiness to change (or resourcefulness) and their response is maybe more towards common factors rather than specific CBT interventions. This idea would be supported by the statement that most of the i.e. substantial improvement occurs before, not after, most of the specific therapeutic operations have been initiated (Rachmann, 1999). Additionally there is a lack of agreements how to define and measure the concept of early response. The authors mainly addressed two questions in this study: a clarification of the predictive role of early and positive response to therapy for outcome at termination and follow-up and if those clients being identified as showing early response maintain their gains until follow-up. Based on the concept of clinical significance by Jacobson and Truax (1991), patients’ symptom course has been categorized as: recovered, improved, deteriorated, casualties and unchanged. The authors conclude from the results that the response rates were predictive of long-term outcomes while controlling for initial severity. Moreover, in the groups of recovered and improved patients, more rapid responses had been found, thus rapid responses seem to be associated with clinically meaningful change at termination and follow-up and the participants who showed rapid response rates maintained their treatment gains following the termination. The chosen method in this study and given the fact that there is no agreed-upon definition in psychotherapy outcome literature for early response, the method of combining sessionby-session scores in relation to a set of expected responses based on normative data in the present study, may provide a unique and potentially useful definition of early response that is able to take into account typical response patterns of clients with similar initial disturbances. Moreover this definition also allows controlling for regression towards the mean, which is highly relevant in this context: clients with very high initial symptom scores are expected to show greater reductions compared to those with lower levels. The authors draw the conclusion that clients who were categorized as early responders in contrast to all other study participants responded better to therapy and maintained these gains up to two years. This implies that whatever form of


“placebo effect” can be excluded from possible explanations, as then one would expect much higher relapse rates once the treatment ended. Instead of this the authors found early response to be related to remission of symptoms at termination but unrelated to relapse. The authors critically interpret the results in line with theoretical implications and raise doubt about the therapeutic techniques as key actor: they summarize that the results suggest that many clients showed a substantial response to treatment so early that it is hard to attribute their change in symptomatology to the active ingredients of most treatments as posited by most therapeutical systems. In that respect the findings are consistent with Ilardi and Craighead’s (1999) assertions that change in symptomatology may have less to do with the presumed active components of therapy and more to do with nonspecific factors that are present across therapies (e.g. client-therapist-relationship). If those common factors account for a portion of early response to treatment, then this might strengthen the raised argument that common factors are central in a patient’s healing process. The authors further considered the question about the necessity (for many clients) of specific therapeutic techniques that are often introduced later in the therapeutic encounter. Haas and colleagues (2002) suggested further research on early response to treatment and therapeutic alliance, while doubting as well that therapeutic relationship needs time to develop and would probably not be able to account fully for the phenomenon of early response. A list of possible other factors contributing to an explanation of early treatment response was given by the authors: patient characteristics (especially traits like being more receptive to psychotherapeutic influence, organization, coherence, ability to maintain focus, higher levels of motivation or being more “ready” for therapy), better working alliance between therapist and client and therapist experience.

3. Conclusion Response to treatment and especially the early or rapid response to treatment in eating disorders (and other psychiatric disorders) proved to be important in several respects. It could be of enormous impact to identify responders and nonresponders prior to the beginning of a treatment to better target the treatment capacities and tools according to individual needs and changing needs of the patient as well. One major challenge for future research will be do achieve further insights in the factors associated to treatment response so as to provide individually tailored treatment concepts and opportunities to increase the amount of patients benefiting from the therapy and finally reaching a recovered status.


151

Of note, it would be of capital importance to study more naturalistic samples including all kinds of eating disorders and various symptom severity levels in different treatment settings rather than randomized controlled trials, as those results are often criticized not being transferable into clinical every day practice.

References Agras, W.S., Crow, S.J., Halmi, K.A., Mitchell, J.E., Wilson, G.T., Kraemer, H.C. (2000): Outcome predictors for the cognitive behavior treatment of bulimia nervosa: data from a multisite study. American Journal of Psychiatry, 157: 1302–1308. Clausen, L. (2004): Time course of symptom remission in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 36: 296–306. Doyle, P.M., le Grange, D., Loeb, K., Doyle, A.C., Crosby, R. (2009): Early response to family-based treatment for adolescent anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, early view, online available since October 2009. Fairburn, C.G., Agras, W.S., Walsh, B.T., Wilson, G.T, Stice, E. (2004): Prediction of outcome in bulimia nervosa by early change in treatment. American Journal of Psychiatry, 161: 2322–2324. Fernández-Aranda, F., Álvarez-Moya, E.M., Martínez-Viana, C., Sánchez, I., Granero, R., Penelo, E., Forcano, L., Peñas-Lledó, E. (2009): Predictors of early change in bulimia nervosa after a brief psychoeducational therapy. Appetite, 52: 805–808. Frank, E., Prien, R., Jarrett, R., Keller, M., Kupfer, D., Lavori, P., Rush, A., Weissman, M. (1991): Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depression disorder. Archives of General Psychiatry, 48: 851–855. Grawe, K. (1998): Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen. Haas, E., Hill, R., Lambert, M.J., Morrell, B. (2002): Do early responders to psychotherapy maintain treatment gains? Journal of Clinical Psychology, 58: 1157–1172. Ilardi, S.S., Craighead, W. E. (1994): The role of nonspecific factors in cognitive-behavior therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 1: 138–156. Ilardi, S.S., Craighead, W.E. (1999): Commentary. Rapid early response, cognitive modification, and nonspecific factors in cognitive behavior therapy for depression: a reply to Tang and DeRubeis. Clinical Psychology: Science and Practice, 6: 295–299. Jacobson, N.S., Truax, P. (1991): Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59: 12–19. Kordy, H., Krämer, B., Palmer, R.L., Papezova, H., Pellet, J., Richard, M., Treasure, J. (2002): Remission, recovery, relapse, and recurrence in eating disorders: conceptualization and illustration of a validation strategy. Journal of Clinical Psychology, 58: 833–846. Kordy, H., Haug, S., Percevic, R. (2006): Patients differ – a plea for individually tailored service allocation. European Eating Disorders Review, 14: 1–7. Krug, I., Casasnovas, C., Granero, R., Martinez, C., Jiménez-Murcia, S., Bulik, C., Fernández-Aranda, F. (2008): Comparison study of full and subthreshold bulimia nervosa: personality, clinical characteristics, and shortterm response to therapy. Psychotherapy Research, 18: 37–47. Le Grange, D., Doyle, P., Crosby, R.D., Chen, E. (2008): Early response to treatment in adolescent bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 41: 755–757. Lock, J., Couturier, J., Bryson, S., Agras, S. (2006): Predictors of dropout and remission in family therapy for adolescent anorexia nervosa in a randomized clinical trial. International Journal of Eating Disorders, 39: 639–647.

152 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában Marrone, S., Mitchell, J.E., Crosby, R., Wonderlich, S., Jollie-Trottier, T. (2009): Predictors of response to cognitive behavioral treatment for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. International Journal of Eating Disorders, 42: 222–227. McFarlane, T., Olmsted, M.P., Trottier, K. (2008): Timing and prediction of relapse in a transdiagnostic eating disorder sample. International Journal of Eating Disorders, 41: 587–593. Olmsted, M. P., Kaplan, A. S., Rockert, W., Jacobson, M. (1996): Rapid responders to intensive treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 19: 279–285. Paul, G. (1969): Behavior modification research: design and tactics. In Franks, C. (ed.): Behavior therapy: appraisal and status. Mc Graw-Hill, New York, 29–62. Percevic, R., Lambert M.J., Kordy, H. (2006): What is the predictive value of response to psychotherapy for its future course? Empirical explorations and consequences for outcome monitoring. Psychotherapy Research, 16: 364–373. Rachmann, S. (1999): Rapid and not-so-rapid responses to cognitive behavioral therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6: 293–294. Richard, M. (2001): Die Konzeptualisierung und Operationalisierung von Therapie-Response und seine Bedeutung für die Behandlungsplanung in einem verlaufsorientierten Qualitätsmanagement [Early treatment response: conceptualization, predictive validity and implications for treatment planning in a quality management system for psychotherapy]. Dissertation. University Heidelberg. http://www.ub.uni-heidelberg. de/archiv/1449. Tang, T.Z., DeRubeis, R.J. (1999a): Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67: 894–904. Tang, T.Z., DeRubeis, R.J. (1999b): Reconsidering rapid early response in cognitive behavioral therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 6: 283–288. Walsh, T., Sysko, R., Parides, M.K. (2006). Early response to desipramine among women with bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 39: 72–75. Wilson, G. T., Fairburn, C.G., Agras, W.S., Walsh, B.T., Kraemer, H. (2002): Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70: 267–274.

10. fejezet Az evészavarok terápiájának hatékonyságvizsgálatai

153

10. fejezet Az evészavarok terápiájának hatékonyságvizsgálatai Szumska Irena, Túry Ferenc, Hayriye Güleç, Elisabeth Kohls

Az evészavarok nehezen kezelhetők. A kezelés hatékonyságát számos faktor befolyásolja: például a beteg személyisége, motivációja, a terapeutával kialakított kapcsolata, az adott terápiás módszer hatékonysága az evészavarok kezelésében. E fejezet célja a módszerek hatékonyságára vonatkozó szakirodalmi adatok áttekintése. Az utóbbi években megjelentek olyan összefoglaló tanulmányok, amelyek célja a jelen tudásunk szerint bizonyítottan hatékony módszerek kiemelése volt az evészavarok kezelésében (Hay és mtsai, 2003; 2004; Berkman és mtsai, 2006; Brownley és mtsai, 2007; Bulik és mtsai, 2007; Shapiro és mtsai, 2007). A bizonyítékon alapuló orvoslás lényege, hogy az adott pillanatban legjobb, tudományos vizsgálatok alapján leghatékonyabb módszert alkalmazzuk. Az evészavarok terápiájára vonatkozó egyik első metaanalízist Fairburn és Harrison (2003) közölte. Ők aszerint összesítették az addigi terápiás módszerek vizsgálatait, hogy milyen erősek a bizonyítékok, amelyek a hatékonyságra vonatkoznak, és milyen a vizsgált terápia hatékonysága. Az 1. táblázat leegyszerűsítve mutatja az eredményeket. A táblázatból kitűnik, hogy a bulimia nervosa (BN) kezelésében a legjobb hatékonyságot – bár az is csak közepes mértékű – a kognitív viselkedésterápia (KVT) éri el, majd ezt követi a farmakoterápia és az interperszonális pszichoterápia (ITP). Az anorexia nervosa (AN) kezelésében a családterápia bizonyult a leghatékonyabbnak serdülők számára, a többi terápiás irányzatnak a hatékonysága gyenge. A falászavar (binge eating disorder, BED) kezelésénél a KVT-t és az ITP-t, majd a farmakoterápiát és az önsegítést hatékonynak találták. 2006-ban megjelent egy nagy szisztematikus áttekintés, amely összefoglalja és elemzi a különböző nyelveken 1980–2005 között megjelent hatékonysági vizsgálatokat (Berkman és mtsai, 2006). Bár a kutatók több kérdést vetettek fel, ezek többségénél nem álltak rendelkezésre megfelelő mennyiségű és minőségű vizsgálatok, például arra vonatkozóan, hogy a hatékonyság változik-e különböző csoportoknál (etnicitás, nem stb.), ezért részletesebben csak a bizonyítékok erejére és a terápia hatékonyságára vonatkozó értékelést emeltük ki az elemzésből. Mivel ez


a legátfogóbb metaanalízis ezen a területen, ennek eredményeit gyakran idézzük. A szerzők három csoportban vizsgálták a hatékonyságot: 1. csak farmakoterápia; 2. farmakoterápia pszichoterápiával kombinálva; 3. csak pszichoterápiás módszerek és önsegítés. Külön értékelték az AN, a BN és a BED kezelésére vonatkozó adatokat. Ahol lehetőség nyílt, ott külön vizsgálták a gyerekek és serdülők, s külön a felnőttek terápiáját. A következőkben a három nagy evészavartípus kezelésére vonatkozó fontosabb hatékonyságvizsgálatokat tekintjük át. Nem foglaljuk össze az elhízásra vonatkozó és szerteágazó terápiás irodalmat, valamint az újabb evészavarokra (izomdiszmorfia, orthorexia) vonatkozó igen kevés számú terápiás tanulmányt. E téren a közeljövőben várható az, hogy kipróbálják és elemzik a klasszikusnak számító evészavarformákban már bevált terápiás eljárásokat.

1. Anorexia nervosa Az AN kezelési hatékonyságára vonatkozó kutatások módszertanilag, a statisztikai feldolgozás minőségében nem egységesek. Az egyik alapvető probléma, hogy kevés ilyen vizsgálat van és gyakoriak a kis elemszámú vizsgálatok. Berkman és mtsai (2006) összesen 891 személy adatait elemezték, 19 olyan vizsgálatot, amely jó vagy elfogadható minősítést kapott. Az AN terápiás hatékonyságának elsődleges mutatója a testsúly volt, másodlagos mutatói pedig a testtel való elégedetlenség, a karcsúság iránti késztetés, a testedzés csökkenése, a menses visszatérése, a purgáló altípusnál a purgálás és a falásrohamok csökkenése, valamint a szorongás és a depresszió csökkenése, mint járulékos pszichiátriai mutatók. Az AN farmakoterápiájának hatékonyságelemzésébe nyolc vizsgálatot vontak be, összesen 345 fő adatai értékelték. Egy vizsgálat kivételével mindegyik felnőtt anorexiás betegekkel foglalkozott. Vizsgálták a triciklikus antidepresszívumokat, a második generációs antidepresszívumokat (Attia és mtsai, 1998; Kaye és mtsai, 2001), a növekedési hormon (Hill és mtsai, 2000), a tesztoszteron (Miller és mtsai, 2005) és a táplálék-kiegészítők, például a cink hatását (Birmingham és mtsai, 1994). Az elemzésből kiderült, hogy a farmakoterápia nem vezetett szignifikáns testsúlynövekedéshez. Magas volt a lemorzsolódás (drop-out) aránya, különösen az ambulánsan kezeltek közül, ami a szerzők szerint azt jelenti, hogy a jelenleg elérhető, szokásos gyógyszeres kezelés nem fogadható el az anorexiás betegek számára. A felsorolt bizonyítékok alapján Berkman és mtsai (2006) azt állítják, hogy a csak gyógyszeres kezelés nem tekinthető adekvátnak AN esetében. Nincse-


155

nek bizonyítékok arra, hogy a farmakoterápia jelentősen befolyásolná a testsúlyt, vagy az AN-ra jellemző pszichológiai vonásokat. Bár a hangulat javult a triciklikus antidepresszívumok hatására, a hangulatjavulás nem társult súlynövekedéssel. A kombinált farmako- és pszichoterápiát a szerzők nem elemezték, mivel nem találtak ilyen jellegű randomizált, kontrollált vizsgálatokat. Az AN pszichoterápiáját tekintve 11 jól kivitelezett vizsgálatot elemeztek (572 fő), melyekből hat kizárólag felnőttek kezelésével foglalkozott, négy serdülőkkel, egy pedig felnőttekkel és serdülőkkel egyaránt. Az elemzett módszerek: KVT, nem specifikus szupportív terápiák, családterápia, kognitív-analitikus terápia, táplálkozási tanácsadás, IPT, viselkedésterápia, fokális analitikus terápia. A felnőtt anorexiás betegek vonatkozásában a következő eredményeket kapták. Több vizsgálatban a felnőtt krónikus betegeknél alkalmazott családterápia nem bizonyult hatékonynak, viszont a családterápia hatékonysága jelentősen nőtt, ha fiatalabb, rövid betegségtörténettel rendelkező betegeket kezeltek (Dare és mtsai, 1995). Egy vizsgálatban a felnőttek kezelésében a KVT alkalmazása súlyvisszanyerés után csökkentette a relapszus valószínűségét (Pike és mtsai, 2003), de nincs bizonyíték arra, hogy hatékony lenne a KVT alkalmazása a betegség akut fázisában (McIntosh és mtsai, 2005). Két vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a kognitív-analitikus terápia nem hatékony az AN kezelésében. Egy vizsgálatban a nem specifikus, szupportív terápia hatékonyabbnak bizonyult a KVT-nál és az IPT-nél a betegség akut fázisában, de mivel ez eléggé meglepő eredmény, a szerzők is hangsúlyozták, hogy ismétlő vizsgálatra van szükség (McIntosh és mtsai, 2005). Az evészavarokra kidolgozták a KVT fejlesztett változatát (CBT-E, azaz enhanced), amely a pszichopatológiai kép általánosabb tüneteit célozza, nem csupán az evéstüneteket. A megközelítés tehát transzdiagnosztikus, nem az adott evészavarra koncentrál. Kezdeti eredmények vannak AN-ra vonatkozóan is a CBT-E alkalmazásáról. Anorexiás járóbetegek között a CBT-E a betegek 60%-ában jelentős javulást hozott, és alacsony volt a visszaesés aránya (Fairburn és mtsai, 2008). Az AN pszichodinamikus terápiájának értékelésére vonatkozóan Dare és mtsai (2001) randomizált kontrollált vizsgálata emelhető ki. Ők 84 anorexiás járóbeteggel végeztek vizsgálatot. A betegeket négy csoportra osztották, így négyféle kezelést értékeltek: egyéves fokális pszichoanalitikus pszichoterápiát, héthónapos kognitívanalitikus terápiát, egyéves családterápiát, valamint kontrollcsoportként egyéves „rutin” kezelést ritka találkozásokkal. Egy év után minden csoportban mérsékelt tüneti javulás volt megfigyelhető. A pszichoanalitikus terápia és a családterápia szignifikánsan jobb volt, mint a kontrollkezelés, a kognitív-analitikus csoportban javulási tendenciát találtak. A pszichodinamikus terápiák népszerűek az evészavarok kezelésében, ugyanak-


kor meglehetősen kevés meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre hatékonyságukról. Ennek okai között az is szerepet játszik, hogy a pszichodinamikus terápiát folytató terapeuták kevésbé fordítanak figyelmet a mérhető, kontrollálható tényezőkre, inkább az erős terápiás kapcsolat előnyeit tartják szem előtt. A terápiás kapcsolat erejére való támaszkodás sokszor csapdát is jelenthet, mert a terapeuta nem figyel eléggé a tünetekre, s ezért krónikus tünetek perzisztálásához asszisztálhat. A pszichodinamikus terápiák esetében nem feltétlenül arról van tehát szó, hogy nem hatékonyak e terápiák a sokszor kifejezetten súlyos evészavarokban, hanem inkább arról, hogy nehezebben operacionalizálhatók, sokszínűbbek, mint például a KVT vagy az IPT. Ez esetben tehát más hatékonyságmérési megközelítés lenne jobb, például a jól végiggondolt esettanulmányok értékét jobban be kellene vonni az értékelésbe. Gyakorlati szempontból mindenesetre hangsúlyozni kell, hogy vannak esetek, amelyekben a pszichodinamikus terápiák valamilyen alkalmazása gyakorlatilag megkerülhetetlen. Ezt látjuk például a szexuális abúzust átélt betegek esetében, vagy a multiimpulzív kórképekben. Több vizsgálatban értékelték a családterápia hatékonyságát serdülő betegeknél (Russell és mtsai, 1987; Robin és mtsai, 1994; Geist és mtsai, 2000). Összességében elmondható, hogy az a családterápia, amely azt célozta, hogy a szülők szerezzenek kontrollt a gyermek táplálása felett, jelentős súlynövekedést és pozitív pszichológiai változásokat eredményezett. Problémát jelent viszont, hogy a családterápia hatékonysági vizsgálatainak többsége általában kétféle családterápiát hasonlított össze (teljes családdal végzett és a generációkat szeparáló formát), és sokszor nem rajzolódtak ki szignifikáns különbségek a kétfajta családterápia között, így nem lehetett egyértelműen kiemelni, melyik a leghatékonyabb. A szeparált családterápia rosszabb eredményeket hozott az evés és a hangulatjavulás szempontjából, mint a teljes családterápia, de a súlynövekedést tekintve nem volt különbség a két módszer között (Eisler és mtsai, 2000). Egy vizsgálat szerint a családi pszichoedukáció hasonló eredményeket hozott, mint a családterápia (Geist és mtsai, 2000). A NICE (2004) ajánlása az AN kezelésében kiemeli, hogy az adoleszcens korig a családterápiás megközelítés a legjobb, amely közvetlenül célozza az evészavart. A legtöbb beteg járóbetegként kezelhető. Kórházi kezelés esetén az újratáplálást és a pszichoszociális intervenciókat kombinálni kell. Arra a kérdésre, hogy melyek a terápia hatékonyságát javító vagy nehezítő tényezők, nem sikerült egységes választ kapni. A súlynövekedés szempontjából a családterápia hatékonyabb akkor, ha a betegség korán kezdődött és nem vált krónikussá. A családterápia elemzésénél kiderült, hogy azoknál, akiknél az evéssel kapcsolatosan erős kényszergondolatok voltak és azoknál, akik csonka családból származtak, hatékonyabb volt a hosszú családterápia, mint a rövid (Lock és mtsai,


157

1. táblázat: Terápiás megközelítések hatékonysága és a bizonyítékok erőssége a kontrollált vizsgálatok alapján (forrás: Fairburn és Harrison, 2003) Anorexia nervosa Terápiás megközelítés

bizonyíték

haté konyság

Antidepresszívumok (akut kezelés)

mérsékelt

0

Antidepresszívumok (relapszus prevenció)

mérsékelt

Kognitív-analitikus terápia

Bulimia nervosa

Falászavar

haté konyság

bizonyíték

haté konyság

jelentős

**

mérsékelt

**

*

mérsékelt

*

nincs

–

mérsékelt

*

nincs

–

nincs

–

Kognitív viselkedésterápia

mérsékelt

*

erős

***

közepes

***

Dialektikus viselkedésterápia

nincs

közepes

**

mérsékelt

**

Expozíció válaszprevencióval

nincs

közepes

**

nincs

–

Családterápia serdülőknél

közepes

nincs

–

nincs

–

–

közepes

**

mérsékelt

Interperszonális pszichoterápia nincs

– ***

bizonyíték

***

Pszichodinamikus terápia

mérsékelt

*

mérsékelt

*

nincs

–

Pszichoedukáció, önsegítés

nincs

–

közepes

*

közepes

**

Táplálkozási tanácsadás

mérsékelt

0

mérsékelt

*

nincs

–

Bizonyítékok erőssége: mérsékelt: legalább négy vizsgálat van és egyik sem kiváló minőségű közepes: legalább négy vizsgálat, és legalább kettő kiváló minőségű jelentős: a közepes és erős között erős: legalább tíz vizsgálat, és legalább öt kiváló minőségű vizsgálat Hatékonyság: 0 – nem hatékony; * – enyhe; ** – mérsékelt; *** – közepes

2005). Ha magas volt az anyai kritikusság a családban, hatékonyabb módszernek tűnt a szeparált családterápia alkalmazása.

2. Bulimia nervosa Berkman és mtsai (2006) 38 vizsgálatot elemeztek, főleg felnőtt betegek terápiáját (16–61 év közötti betegeket), összesen 3403 személy adatait vizsgálták. 1430 személy farmakoterápiás vizsgálatban vett részt (12 vizsgálat). Több vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a fluoxetin (60 mg/nap, 6–18 héten keresztül) hatékonyan csökkenti a falásrohamok és az önhánytatás gyakoriságát, és pozitívan befolyásolja az evészavarok pszichés jellegzetességeit rövid távon (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992; Goldstein és mtsai, 1995). A fluoxetin hatékonynak bizonyult a relapszus prevencióban is (Romano és mtsai,


2002). Sajnos, a vizsgálatokból nem derült ki, mi az optimális kezelés hossza. Hos�szú távú hatékonysági vizsgálatok eddig nem történtek, így bizonytalan, hogy az elért eredmények meddig maradnak fent. Egy-egy vizsgálatban második generációs antidepresszívumok alkalmazása (trazodon, fluvoxamin) hatékonynak bizonyult a falásrohamok és önhánytatás csökkenésében, de ezek csak az első eredmények, s még szükség van a megerősítésükre. Hasonló ígéretes, de megismétlésre váró eredményeket kaptak desipramin, topiramat, ondansetron, brofaromin alkalmazásával. Bár a gyógyszeres terápia hatékony, teljes tünetmentességet a farmakoterápiával kezelt betegek csak kisebb részénél sikerült elérni, inkább az volt a jellemző, hogy a bulimiás tünetek csökkentek, de valamilyen mértékben még jelen voltak. A lemorzsolódási arány magas volt, és a különböző gyógyszerek között nem volt ebben jelentős különbség. Hat vizsgálatban kombinált farmako- és pszichoterápiát, vagy az önsegítés valamilyen formáját alkalmazták a bulimiás betegek kezelésében (összesen 1895 beteg). A vizsgálatok nehezen voltak összehasonlíthatóak, mivel jelentősen eltértek egymástól metodológiailag és alkalmazott terápiás módszerek szempontjából is. Ezért ezeket csak külön-külön lehetett elemezni. A KVT és fluoxetin kombinációja, valamint a KVT egyedül jobban csökkentette a falásrohamok és az önhánytatás gyakoriságát, mint a fluoxetin egyedül (Goldbloom és mtsai, 1997). A fluoxetin és az önsegítés kombinációja csak akkor csökkentette hatékonyan az önhánytatást, ha speciális evészavarprogramok részeként szerepelt, ha az önsegítést külön, nem speciális program keretében kombinálták a fluoxetinnel, az nem növelte a terápia hatékonyságát. Olyan esetben, amikor a fenti kezelést háziorvosi praxisban alkalmazták, elfogadhatatlanul magas volt a lemorzsolódás: fluoxetin esetében 70%, a fluoxetint önsegítéssel kombinálva 54% (Walsh és mtsai, 2004). Berkman és mtsai (2006) a farmakoterápián túl 13 pszichoterápiás, 4 önsegítéssel foglalkozó, egy fényterápiát, egy vezetett imaginációt és egy krízisprevenciós módszert alkalmazó vizsgálatot elemeztek. Összesen 1462 ember adatait vizsgálták (életkor: 17–64 év között). Több jól kivitelezett vizsgálat megerősítette, hogy a KVT akár egyéni, akár csoportos formában hatékony a falásrohamok és az önhánytatás gyakoriságának csökkentésében, valamint pozitívan befolyásolja az evészavarokra jellemző pszichés mutatókat mind rövid, mind hosszú távon (Wilfley és mtsai, 1993; Agras és mtsai, 2000; Hsu és mtsai, 2001; Wilson és mtsai, 2002; Shapiro és mtsai, 2007; Wilson és mtsai, 2007). Húsznál több randomizált kontrollált vizsgálat támasztja alá, hogy a KVT BN-ban hatékonyabb, mint más pszichológiai vagy gyógyszeres kezelés. A betegek harmadában-felében teljes és tartós remisszió következett be.


159

Kimutatták, hogy a KVT gyorsabban vezet a tünetcsökkenéshez, mint az IPT, bár hosszabb távú hatékonyságuk hasonló (Fairburn és mtsai, 1991; Agras és mtsai, 2000). Úgy tűnik, a KVT kognitív eleme alapvető a változások szempontjából, mivel a viselkedésterápia magában nem annyira hatékony, mint a KVT. Expozíció válaszprevencióval sem egyedül, sem kognitív terápiával nem jelent előnyt az alap KVT-hez viszonyítva (Carter és mtsai, 2003). Táplálkozási intervenciók a kognitív elemekkel kiegészítve is hatékonyak voltak (Hsu és mtsai, 2001). Az első eredmények azt mutatják, hogy dialektikus viselkedésterápia hatékony lehet a BN kezelésében (Safer és mtsai, 2001). A terápia kezdeti lépéseként ajánlják az önsegítő kalauzok alkalmazását, az IPT-t, vagy antidepresszívumok használatát. A KVT fejlesztett, transzdiagnosztikus formáját (CBT-E) először a BN kezelésében dolgozták ki (Wilson és mtsai, 2010). A CBT-E-re vonatkozó első randomizált vizsgálat azt igazolta, hogy a kezelés hatékony a jelentős testsúlyhiánnyal nem küzdő (a BMI 17,5 fölött), EDNOS-ban (máshová nem osztályozott evészavarban) szenvedő betegekben, valamint a kezelést befejező bulimiások kétharmadában. Krízisprevenció nem bizonyult hatékonynak, fényterápia és vezetett imagináció egy-egy vizsgálat alapján rövid távon csökkentette a falásrohamok gyakoriságát (Berkman és mtsai, 2006). A BN pszichodinamikus terápiájára vonatkozóan kevés adat van. Mitchell és mtsai (2007) a BN kezelését elemző áttekintésükben kiemelik, hogy a választandó kezelésnek a KVT látszik a rendelkezésre álló kutatási adatok alapján. A pszichodinamikus terápiákat is több tanulmány ajánlja a szerzők szerint, de ezek hatékonyságát nem támasztják alá kontrollált vizsgálatok. Lewis és mtsai (2008) rövid távú pszichodinamikus terápiák metaanalízisét elvégezve azt találták, hogy evészavarokra vonatkozóan csak korlátozott számú és inkonzisztens eredmények állnak rendelkezésre. Az önsegítés hatékonyságára vonatkozó vizsgálatok eredményei nem egységesek. Egy összefoglaló elemzés biztató eredményeket hozott. Perkins és mtsai (2006) az önsegítő módszerek alkalmazását BN-ban, BED-ben, valamint máshová nem osztályozott evészavarban szenvedő (EDNOS) betegeknél elemezték. 12 vizsgálatot értékeltek. Eredményeik szerint nem volt jelentős különbség az önsegítés és a várólista között a tünetmentesség szempontjából, de a depressziót kivéve javultak az evészavar tünetei, és javulás volt tapasztalható az interperszonális működés területén. Más terápiákkal összehasonlítva nem volt jelentős különbség a tünetmentesség, az evészavarok tünetei, az interperszonális működés és a depresszió vonatkozásában. A lemorzsolódási arány sem különbözött szignifikánsan. Ebből a szerzők azt a következtetést vonták le, hogy az önsegítés alkalmazható első lépésként a kezelésben, valamint más terápiák alternatíváját is képezheti.


A terápia integratív megközelítésére utal Murphy és mtsai (2005) vizsgálata. A szerzők a KVT elemeit is alkalmazó integratív pszichodinamikus terápia hasznát értékelték BN-ban és BED-ben. Azt javasolják, hogy a pszichodinamikus megközelítést ki kell egészíteni viselkedéses fókuszokkal és a terápiának időkorlátosnak kell lennie. A szerzők 21 nőbeteg terápiáját elemzik. Mindegyik beteg befejezte a terápiát, és klinikai javulás mutatkozott szignifikáns tünetcsökkenéssel. Berkman és mtsai (2006) azt is megvizsgálták, hogy milyen tényezők befolyásolják a BN terápiájának hatékonyságát. A farmakoterápiás vizsgálatokban jobban reagáltak a kezelésre azok, akiknél nagyobb mértékű aggódás volt az alak és a testsúly miatt, nagyobb volt a testsúlyuk és hosszabb volt a betegségtörténetük. A pszichoterápiás vizsgálatokban több egymásnak ellentmondó eredmény született, de több vizsgálat megerősítette, hogy rosszabb volt a terápiás eredmény, ha magas volt a falásrohamok gyakorisága és hosszabb a betegségtörténet. Az önsegítés azoknál működött jobban, akiknél magas volt a perfekcionizmus, a kényszeresség, és problémáik voltak a közeli kapcsolatokkal. A bulimiás páciensek egy része nem reagált sem a gyógyszeres kezelésre, sem a KVT-ra. Sajnos, a fenti vizsgálatokból sem derült ki, hogyan kell kezelni ezeket a betegeket.

3. Falászavar (BED) Berkman és mtsai (2006) 19 vizsgálatot elemeztek a BED kezelési hatékonyságára vonatkozóan. Az összes vizsgálat kizárólag túlsúlyos személyekre fókuszált. Összesen 1132 fő adatait elemezték, a vizsgált személyek 18–65 évesek voltak. A kezelés hatékonyságának falászavar esetén két alapvető mutatója van: a falásrohamok csökkenése és a súlycsökkenés. Nyolc randomizált, jól kivitelezett farmakoterápiás vizsgálat került az elemzésbe (413 fő). Az eredményeket összegezve elmondható, hogy az SSRI szerek rövid távon eredményesek voltak az evési, a testsúly- és a pszichiátriai problémák csökkenésében (McElroy és mtsai, 2000; 2003; Arnold és mtsai, 2002), de mivel hiányoznak a követéses vizsgálatok, nem lehet tudni, hogy a későbbiekben ezek a változások fennmaradtak-e vagy sem. Más gyógyszerek is ígéretes eredményeket hoztak rövid távon (alacsony dózisú imipramin, sibutramin és topiramat). A farmakoterápiás vizsgálatokban magas volt a lemorzsolódási arány, és fontos megjegyezni, hogy a páciensek kimondottan jól reagáltak placebóra is. Egy másik vizsgálat szerint (Jacobs-Pilipski és mtsai, 2007) a BED betegek megközelítőleg egyharmada jól reagál a placebóra, ami eltér a BN-tól, ahol alacsonyabb a placebo reszponderek


161

aránya. A követéses vizsgálatok viszont azt mutatják, hogy a placebo reszponder betegek majdnem felénél visszatérnek a falásrohamok. A KVT farmakoterápiával kombinálva is eredményesnek bizonyult rövid távon a falásrohamokat és a súlycsökkentést tekintve, de a vizsgálatokból nem derült ki, hogy melyik gyógyszer a leghatékonyabb. A pszichoterápiák között a legtöbbet tanulmányozott módszer a KVT volt. Ez hatékonyan csökkentette a falásrohamok számát, javultak bizonyos pszichés mutatók és nagyobb mértékű volt a tünetmentesség, mint a várólistán, de nem eredményezett súlycsökkenést (Wilfley és mtsai, 2002; Hilbert és Tuschen-Caffier, 2004). Hasonló eredményeket kaptak a dialektikus viselkedésterápiában és az IPT-ben. A szerzők feltételezik, hogy a páciensek nem a falásroham alkalmával fogyasztják el a kalóriatöbbletet, hanem több étkezésre elosztva, azaz a pszichoterápia következtében változnak az evési szokások, de nem változik a testsúly. A BED esetén csak rövid távú hatékonysági vizsgálatok léteznek, és bár vannak pozitív eredmények, nem lehet tudni, hogy vajon hosszú távon ezek a változások megmaradnak-e. A jelenlegi vizsgálatok azt mutatják, hogy számos módszer alkalmas a falásrohamok és a velük kapcsolatos pszichopatológiai jellemzők csökkenésére. Néha specifikus kezelés nem is szükséges, mert a különböző önsegítő módszerek a BED-ben szenvedő betegek egy részénél hatékonynak bizonyultak, bár még mindig nem tisztázódott, kik profitálnak az önsegítő módszerekből és kik nem. A NICE (2004) által kiadott kezelési útmutató a BED-re vonatkozóan a következő ajánlásokat fogalmazta meg: első lépésként az önsegítés és/vagy farmakoterápia, második lépésként KVT, a rezisztens páciensek esetében más pszichoterápiás módszerek alkalmazása. Az ajánlásban egyértelműen megfogalmazták, hogy a pácienseket tájékoztatni kell arról, hogy a fenti módszerek nem vezetnek súlycsökkenéshez, és kezelés után vagy a kezeléssel párhuzamosan javasolt a részvétel a testsúlycsökkentő programokban. Sok jól kivitelezett vizsgálat született, ezek eredményeit szem előtt kell tartani a terápiás modalitás választásánál, így például azt, hogy a KVT BED-ben nem vezet súlycsökkenéshez. Ezeket az ajánlásokat erősítette meg Brownley és mtsai (2007) áttekintése is. Egy vizsgálat azt igazolta, hogy a BED kezelésében az IPT és a kognitív szemléletű önsegítés hatékonyabb hosszú távon, mint a testsúlycsökkentésre koncentráló viselkedésterápiás programok, de mindhárom kezelési forma hosszú távon hatástalan volt a testsúlycsökkentésben (Wilson és mtsai, 2010). Természetesen új és új módszerek jelennek meg, és csak bizonyos idő után történik meg a módszerek hatékonyságvizsgálata is. Több év telik el általában, amíg egy módszer hosszú távú hatékonyságát sikerül értékelni. Így részben ezzel


magyarázható az, hogy az evészavarok területén a „legfiatalabb” kórkép, a BED kezelésével kapcsolatban még hiányoznak a hosszú távú vizsgálatok eredményei, és a jelenlegi eredmények csak a rövid távú hatékonyságra vonatkoznak.

4. Záró gondolatok Tobin és mtsai (2007) tanulságos elemzést közölt az evészavarok kezelésében alkalmazott nemzetközi gyakorlatról. A terapeuták általában nem használnak kezelési útmutatót, homályosan fogalmazzák meg azt, hogy mit is csinálnak. A szerzők 265 klinikus online kérdőíves vizsgálatát végezték el. A szakembereknek mindössze 6%-a ragaszkodott kezelési útmutatóhoz, s a válaszadók 98%-a jelezte, hogy mind viselkedéses, mind pszichodinamikus intervenciókat is alkalmaz. Az, hogy jelenleg egy meghatározott módszerre vonatkozóan nincsenek bizonyítékok arra, hogy az adott módszer alkalmas-e hatékony gyógyításra, még nem jelenti azt, hogy nem alkalmazható. Nem ritkán arról van szó, hogy vagy nem léteznek, vagy csak kis számban léteznek olyan meggyőző vizsgálatok, amelyek az adott terápiás módszer hatékonyságát vizsgálták. A jól kivitelezett vizsgálatok gyarapodásával egyre világosabb lesz, milyen módszerekre érdemes támaszkodni az evészavarok gyógyításában. Az újabb – és láthatóan egyre szaporodó – evészavartípusok kezelése pedig aktuális kihívást jelent, s ezen a téren a következő évtizedben jelentős változások várhatók.

Irodalom Agras, W.S., Walsh, T., Fairburn, C.G., Kraemer, H.C. (2000): A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry, 57: 459–466. Arnold, L.M., McElroy, S.L., Hudson, J.I., Welge, J.A., Bennett, A.J., Keck, P.E. (2002): A placebo controlled, randomized trial of fluoxetine in the treatment of binge-eating disorder. J. Clin. Psychiatry, 63: 1028–1033. Attia, E., Haiman, C., Walsh, B.T., Flater, S.R. (1998): Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? Am. J. Psychiatry, 155: 548–551. Berkman, N.D., Bulik, C.M., Brownley, K.A., Lohr, K.N., Sedway, J.A., Rooks, A., Gartlehner, G. (2006): Management of eating disorders. Evidence Report/Technology Assessment No. 135. (Prepared by the RTI International-University of North Carolina Evidence-Based Practice Center under Contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 06-E010. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Birmingham, C.L., Goldner, E.M., Bakan, R. (1994): Controlled trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Int. J. Eating Dis., 15: 251–255. Brownley, K.A., Berkman, N.D., Sedway, J.A., Lohr, K.M., Bulik, C.M. (2007): Binge eating disorder treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int. J. Eating Disord., 40: 337–348. Bulik, C.M., Berkman, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A., Lohr, K.N. (2007): Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomised controlled trials. Int. J. Eating Dis., 40: 310–320.


163

Carter, F.A., McIntosh, V.V., Joyce, P.R., Sullivan, P.F., Bulik, C.M. (2003): Role of exposure with response prevention in cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa: three-year follow-up results. Int. J. Eating Dis., 33: 127–135. Dare, C., Eisler, I., Colahan, M., Crowther, C., Senior, R., Asen, E. (1995): The listening heart and the chi square: clinical and empirical perceptions in the family therapy of anorexia nervosa. J. Family Therapy, 17: 31–57. Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., Dodge, L. (2001): Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. Br. J. Psychiatry, 178: 216–221. Eisler, I., Dare, C., Hodes, M., Russell, G., Dodge, E., Le Grange, D. (2000): Family therapy for adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison of two family interventions. J. Child. Psychol. Psychiatry, 41: 727–736. Fairburn, C.G., Cooper, Z., Palmer, R.L., Dalle Grave, R. (2008): Enhanced CBT (CBT-E) for anorexia nervosa. Eating Disorders Research Society 14th Annual Meeting, Montreal. Fairburn, C.G., Harrison, P.J. (2003): Eating disorders. Lancet, 361: 407–416. Fairburn, C., Jones, R., Peveler, R., Carr, S.J., Solomon, R.A., O’Connor, M.E., Burton, J., Hope, RA. (1991): Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Arch. Gen. Psychiatry, 48: 463–469. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group (1992): Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Arch. Gen. Psychiatry, 49: 139–147. Geist, R., Heinmaa, M., Stephens, D., Davis, R., Katzman, D.K. (2000): Comparison of family therapy and family group psychoeducation in adolescents with anorexia nervosa. Can. J. Psychiatry, 45: 173–178. Goldbloom, D.S., Olmsted, M., Davis, R., Clewes, J., Heinmaa, M., Rockert, W., Shaw, B. (1997): A randomized controlled trial of fluoxetine and cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa: short-term outcome. Behav. Res. Ther., 35: 803–811. Goldstein, D.J., Wilson, M.G., Thompson, V.L., Potvin, J.H., Rampey, A.H. Jr. (1995): Longterm fluoxetine treatment of bulimia nervosa. Fluoxetine Bulimia Nervosa Research Group. Br. J. Psychiatry, 166: 660–666. Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Byrnes, R.T., Claudino, A.M., Ekmejian, A.A., Yong, P.Y. (2003): Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD003909.DOI: 10.1002/14651858.CD003909. Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Stefano, S. (2004): Psychotherapy for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub2. Hilbert, A., Tuschen-Caffier, B. (2004): Body image interventions in cognitive-behavioural therapy of bingeeating disorder: component analysis. Behav. Res. Ther., 42: 1325–1339. Hill, K., Bucuvalas, J., McClain, C., Kryscio, R., Martini, R.T., Alfaro, M.P., Maloney, M. (2000): Pilot study of growth hormone administration during the refeeding of malnourished anorexia nervosa patients. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 10: 3–8. Hsu, L.K., Rand, W., Sullivan, S., Liu, D.W., Mulliken, B., McDonagh, B., Kaye, W.H. (2001): Cognitive therapy, nutritional therapy and their combination in the treatment of bulimia nervosa. Psychol. Med., 31: 871–879. Jacobs-Pilipski, M.J., Wilfley, D.E., Crow, S.J., Walsh, B.T., Lilenfeld, L.R., West, D.S., Berkowitz, R.I., Fairburn, C.G. (2007): Placebo response in binge eating disorder. Int. J. Eating Dis., 40: 204–211. Kaye, W.H., Nagata, T., Weltzin, T.E., Hsu, L.K., Sokol, M.S., McConaha, C., Plotnicov, K.H., Weise, J., Deep, D. (2001): Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting and restricting-purging type anorexia nervosa. Biol. Psychiatry, 49: 644–652. Lewis, A.J., Dennerstein, M., Gibbs, P.M. (2008): Short-term psychodynamic psychotherapy: review of recent process and outcome studies. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42: 445–455. Lock, J., Agras, W.S., Bryson, S., Kraemer, H.C. (2005): A comparison of short- and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 44:632–639. McElroy, S.L., Casuto, L.S., Nelson, E.B., Lake, K.A., Soutullo, C.A., Keck, P.E. Jr., Hudson, J.I. (2000): Placebo controlled trial of sertraline in the treatment of binge eating disorder. Am. J. Psychiatry, 157: 1004–1006.

164 I. Rész Modern eredmények az evészavarok pszichoterápiájában McElroy, S.L., Hudson, J.I., Malhotra, S., Welge, J.A., Nelson, E.B., Keck, P.E. Jr. (2003): Citalopram in the treatment of binge-eating disorder: a placebo controlled trial. J. Clin. Psychiatry, 64:807–813. McIntosh, V.V., Jordan, J., Carter, F.A., Luty, S.E., McKenzie, J.M., Bulik, C.M., Frampton, C.M., Joyce, P.R. (2005): Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am. J. Psychiatry, 162: 741–747. Miller, K.K., Grieco, K.A., Klibanski, A. (2005): Testosterone administration in women with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 90:1428–1433. Mitchell, J.E., Agras, S., Wonderlich, S. (2007): Treatment of bulimia nervosa: where are we and where are we going? Int. J. Eat. Disord., 40: 95–101. Murphy, S., Russell, L., Waller, G. (2005): Integrated psychodynamic therapy for bulimia nervosa and binge eating disorder: theory, practice and preliminary findings. Eur. Eat. Disorders Rev., 13: 383–391. NICE: National Institute for Clinical Excellence (2004): Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. National Institute for Clinical Excellence: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg009niceguidance.pdf Perkins, S.S.J., Murphy, R.R.M., Schmidt, U.U.S., Williams, C. (2006): Self-help and guided self-help for eating disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD004191. DOI: 10.1002/14651858. CD004191.pub2. Pike, K.M., Walsh, B.T., Vitousek, K., Wilson, G.T., Bauer, J. (2003): Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 160: 2046–2049. Robin, A.L., Siegel, P.T., Koepke, T., Moye, A.W., Tice, S. (1994): Family therapy versus individual therapy for adolescent females with anorexia nervosa. J. Dev. Behav. Pediatr., 15: 111–116. Romano, S.J., Halmi, K.A., Sarkar, N.P., Koke, S.C., Lee, J.S. (2002): A placebo controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am. J. Psychiatry, 159: 96–102. Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C., Eisler, I. (1987): An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry, 44: 1047–1056. Safer, D.L., Telch, C.F., Agras, W.S. (2001): Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry, 158: 632–634. Shapiro, J.R., Berkman, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A.,Lohr, K.N., Bulik, C.M. (2007): Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int. J. Eat. Disord., 40: 321–336. Tobin, D.L., Banker, J.D., Weisberg, L., Bowers, W. (2007): I know what you did last summer (and it was not CBT): a factor analytic model of international psychotherapeutic practice in the eating disorders. Int. J. Eat. Disord., 40: 754–757. Walsh, B.T., Fairburn, C.G., Mickley, D., Sysko, R., Parides, M.K. (2004): Treatment of bulimia nervosa in a primary care setting. Am. J. Psychiatry, 161: 556–561. Wilfley, D.E., Agras, W.S., Telch, C.F., Rossiter, E.M., Schneider, J.A., Cole, A.G., Sifford, L.A., Raeburn, S.D. (1993): Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled comparison. J. Consult. Clin. Psychol., 61: 296–305. Wilfley, D. E., Welch, R. R., Stein, R. I., Spurrell, E. B., Cohen, L. R., Saelens, B. E., Dounchis, J. Z., Frank, M. A., Wiseman, C. V., Matt, G. E. (2002): A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 59: 713–721. Wilson, G.T., Fairburn, C.C., Agras, W.S., Walsh, B.T., Kraemer, H. (2002): Cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. J. Consult. Clin. Psychol., 70: 267–274. Wilson, G.T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007): Psychological treatment of eating disorders. Am. Psychol., 62: 199–216. Wilson, G.T., Wilfley, D.E., Agras, W.S., Bryson, S.W. (2010): Psychological treatments of binge eating disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 67: 94–101.

II. Rész Esettanulmányok

166 II. Rész Esettanulmányok

11. fejezet Súlyos anorexiában szenvedő fiú kórházi kezelése – a családterápia haszna László Zsuzsa, Túry Ferenc

Az evészavarok tipikusan női betegségek, férfiak között ritkák, a női zavarok 2–10%-ára tehető gyakoriságuk (Túry és Szabó, 2010). Érthető, ha ritkán találkozunk anorexiás férfibeteggel. A férfiak között is van néhány fokozott kockázatú csoport, ilyenek például a homoszexuálisok (akik nőies attitűddel viseltetnek a testük iránt), vagy egyes sportolók, akik fogyasztással érik el a kívánt testsúlyukat, illetve a zsokék könnyű testsúlya is itt említendő. A férfi anorexiásokra gyakran az jellemző, hogy megállnak egy alacsony, de nem veszélyes testsúlytartománynál, míg a nők inkább folytonos súlyvesztésre törekszenek (Andersen, 1995; Túry és mtsai, 1997). Ugyanakkor nagyon súlyos kórképek is kialakulhatnak. Egy USA-beli fiatalember az éveken át tartó saját anorexiájáról írt egy kötetet – az ő állapota krónikussá vált, igen alacsony testsúllyal vegetál (Krasnow, 1996). A következőkben egy anorexiás fiúbeteg esettörténetét mutatjuk be. Őt Miskolcon, egy pszichiátriai osztály keretei között működő evészavar részlegen kezeltük. A leírás célja egyrészt az, hogy felhívja a figyelmet a férfiak anorexia nervosájára (AN), annak néhány – a nőkétől eltérő – sajátosságára. Másrészt annak illusztrálása is célunk volt, hogy a súlyos testi állapot milyen problémákat vethet fel a szomatikus terápia és a pszichoterápia kombinációjakor. Harmadrészt azt is hangsúlyozni szeretnénk, hogy a családterápia néha döntő szerepet tölt be igen súlyos anorexiás állapotok kezelésében is.

1. Esetismertetés Máté egy hónapig tartó ismételt telefon-megbeszélés és levélváltás után érkezett meg osztályunkra a szüleivel. Személyes találkozásunkig az anyától telefonon és levélben a következőket tudtuk meg: a 15 éves Mátét közel egy évig kezelték AN miatt egy, a család lakhelyéhez közeli gyermekpszichiátriai osztályon. A szülők

11. fejezet Súlyos anorexiában szenvedő fiú kórházi kezelése – a családterápia haszna

167

határozott kérésére bocsátották haza, ekkor testsúlya 39 kg volt. „A gyerek rettenetesen vágyott az otthonlétre, nem tudtunk ellenállni, hiszen egy éve szinte folyamatosan kórházban volt” – állt az anya levelében. Mivel Máté otthon ismét fogyni kezdett, az anya felvette a kapcsolatot osztályunkkal. Az első alkalommal nem kért konkrét időpontot, mert „sokszor nem gondolkoztunk egyformán a férjemmel a problémáinkról, most is ez van”. A férje kérésére még megpróbálkoznak egy magánrendelésen az ambuláns kezeléssel, ha ez sikertelen lenne, szeretnék, ha elvállalnánk Máté kezelését. Az első személyes találkozás során a következőkkel bővült a kép: Máté alig 14 évesen, kb. másfél évvel ezelőtt kezdett fogyni, néhány hónap alatt 31 kg-ra csökkent a testsúlya. Mivel a fogyás hátterében organikus okot nem találtak, AN-t állapítottak meg, így került gyermekpszichiátriai osztályra, ahol viselkedésterápiában és gyógyszeres (antidepresszív és anxiolitikus) kezelésben részesült. Néhány alkalommal családi beszélgetések is voltak, de nem jutottak eredményre, mivel Máté úgy viselkedett az ülések alatt, hogy érdemi beszélgetés nem folyhatott, ha pedig kiküldték, állandóan benyitott és zavarta a beszélgetést. A hazabocsátás után a sikertelen ambuláns kezelés (antidepresszívum) után döntöttek szülei az újabb kórházi kezelés mellett, még akkor is, ha 500 km-t kell utazniuk ahhoz, hogy fiukat láthassák. Az apa 46 éves vállalkozó, kereskedelemmel foglalkozik, az anya 43 éves óvónő. Máténak van egy két évvel idősebb bátyja, Zsolt, aki levelező tagozaton végzi a gimnáziumot. A két fiú között feszült a viszony. Mátéval korábban semmilyen probléma nem volt, mindig szófogadó, megbízható gyerek volt, jól tanult, maximális teljesítményre törekedett. A testvérek közötti konfliktuson és a Máté betegsége miatt kialakult nehéz helyzet okozta feszültségen kívül más probléma a családban nincs. Máté állapota aggodalomra adott okot: testileg a 30 kg-os testsúly (mindez 156 cm-es testmagasság mellett, a testtömegindex: 12,3), a 36-os percenkénti pulzusszám, cianotikus végtagok, intenzív hajhullás, anémia volt jellemző, pszichiátriai szempontból a modoros, meglassult viselkedés, a beszűkült figyelmi funkciók, a hiányzó betegségtudat és a súlyos testképzavar nem tette kérdésessé a kórházi kezelés szükségességét. A szülőknek csak úgy sikerült Mátét beültetniük az autóba, hogy azt mondták neki, csak egy ambuláns vizsgálatról lesz szó, nem hagyják itt. Máté ebbe is nehezen egyezett bele, mert már utált minden orvost, ennek megfelelően viselkedett az első találkozás alkalmával: dacos volt, a kérdésekre nem, vagy csak tőmondatokban válaszolt. Amikor megtudta, hogy a kórházban kell maradnia, dühöngeni kezdett, sírt, szitkozódott, a szülők pedig összeroskadva ültek és tehetetlenül tűrték ezt a viselkedést.


Máté testsúlya továbbra is csökkenő tendenciát mutatott, rövid idő alatt 28 kg-ra fogyott le, így életveszélyes állapota miatt előbb infúziós, majd orrszondán keresztüli táplálás mellett döntöttünk, az intenzív osztály állandó, segítőkész felügyelete mellett. Gyógyszeres kezelést (vitaminokon és nyomelemeken kívül) nem kapott. Emellett a viselkedésterápiás megközelítésre helyeztük a hangsúlyt, a testsúlyra vonatkozó írásbeli szerződések tartalmazták a hízás jutalmazását pozitív megerősítéssel (például infúzió leállítása, orrszonda eltávolítása, a többi evészavaros beteggel közös étkezés), illetve fogyás esetén ezek megvonását (például a testmozgás korlátozását a bevitt kalóriák megőrzése céljából). Mivel a Mátéval történt beszélgetések során újra és újra visszatérő téma volt a szüleivel szembeni düh és csalódottság amiatt, hogy „direkt becsapták”, nagy hangsúlyt fektettünk arra, hogy pontosan tudja, milyen következményeket von maga után a hízás vagy a fogyás, átadva neki a testsúlyának szabályozásával kapcsolatos felelősséget. A szülőkkel történt egyeztetés után abban állapodtunk meg, hogy 45 kg-os testsúly elérése és egy héten át való tartása után mehet haza. Máté igyekezett mindent kontrollálni, különböző testsúlynövelő trükköket alkalmazott, egy nap alatt akár 3 kg-os „hízásra” is képes volt. Ezért másfél hónap után, 30 kg-os testsúly mellett kénytelenek voltunk átvenni testsúlyának kontrollálását, nem kötöttünk több írásbeli szerződést, nem adtunk információt arra, vonatkozóan, hogy mikor marad abba a szondatáplálás, mikor kelhet fel stb. Csak ekkor következett be a viszonylag gyors ütemű testsúlynövekedés (három hét alatt 9 kg-ot gyarapodott). Lassan bekapcsolódhatott az evészavaros betegek terápiás programjába (kreatív, asszertív és mozgáscsoport), részt vehetett a közös étkezéseken, lejárhatott az udvarra sétálni. A szülők hetente látogatták Mátét, eleinte kettesben, majd felváltva, de gyakrabban az apa, mivel Máté megtiltotta a telefonbeszélgetéseik során édesanyjának, hogy eljöjjön. A látogatások alatt Máté viselkedése eleinte igen provokatív volt, szidta és alkalomadtán megütötte őket, kidobta, amit hoztak neki, kiküldte őket a szobából. Mindezt a szülők megadással tűrték, tehetetlenek voltak, mindent a betegség számlájára írtak. A betegség súlyossága gátolta meg őket abban, hogy határozottan fellépjenek az ilyen viselkedéssel szemben. Feltételezésünk szerint a bűntudat, hogy valamilyen módon ők okozhatták ezt a betegséget, elbizonytalanította őket abban, hogy lehetnek-e szigorúak Mátéval szemben. Ezt tapasztalva beszélgetéseket folytattunk a szülőkkel (felváltva, aszerint, hogy éppen ki jött látogatni), melyek során útmutatást kapta arra vonatkozóan, hogy miképp viselkedjenek. Arra biztattuk őket, hogy nyugodtan kérjék ki maguknak ezt a hangnemet, engedjék meg maguknak, hogy dühösek legyenek a betegség ellenére is. Látva azt, hogy a „felmentés” megkönnyítette a szülői funkciók határozottabb vállalását,


169

úgy gondoltuk, hogy eredeti elképzeléseinkkel ellentétben, Máté hazabocsátása előtt elkezdjük a családterápiát. Az első családterápiás ülésre a Máté felvételét követő második hónapban került sor, ekkor testsúlya már 39 kg volt. Az üléseket a két szerző vezette, két kolléga a megfigyelő teamet alkotta, ők videoláncon keresztül követték az eseményeket. A család beleegyezésével az üléseket videofelvételen rögzítettük. 6-8 ülést terveztünk háromhetes időközönként. A család egyetértéssel fogadta, hogy Máté jelenlétét még nem tartjuk szükségesnek, ebben az állapotban még nem terhelnénk meg, nem biztos, hogy máris partner tudna lenni a beszélgetésekben, gyermeteg indulatai elsodornák, ami meggátolná az érdemi munkát. Hangsúlyoztuk, hogy vannak olyan dolgok, melyek nem tartoznak a gyerekekre, ezzel a házastársi alrendszer határait szándékoztunk meghúzni. A továbbiakban rendszeresen voltak szeparált családterápiás ülések, azaz külön beszélgetettünk a szülőkkel és külön a gyerekekkel. Mivel Máté testsúlya ekkor már jelentősen nőtt, hangulata is jobb volt, szülei látogatása során már nem került sor indulatos jelenetekre. A szülők lényegesen nyugodtabbak voltak. Az apa ekkor elmondta, hogy most ő van rosszabb állapotban, mert ismételten komoly problémájuk van a 17 éves Zsolttal, aki otthagyta a szakközépiskolát és levelezői tagozaton akarja megszerezni a gimnáziumi érettségit. Ez nagyon megviselte őket, ellenezték ezt a lépést, de nem tudtak Zsoltra hatni, nem hallgatott rájuk. Miklós valószínűnek tartotta, hogy Zsolt ezzel a döntéssel őket akarja provokálni, amiért az elmúlt másfél év alatt teljes figyelmüket Máté kötötte le. Ez megviselhette Zsoltot, ezért lett „gonoszabb”. Az anya ezzel nem értett egyet, szerinte Zsolt önzőnek született, Mátét is állandóan bántotta azért, mert engedelmes, jó gyerek, aki szüleihez nagyon ragaszkodik. Az anya azért szülte Mátét két évvel Zsolt után, hogy ne legyen közöttük testvérkonfliktus, ne ismétlődjön meg az, ami az anya és 8 évvel idősebb bátyja között volt gyermekkorukban: ő mindig nyűgnek érezte magát a bátyja nyakán. Ezt akarta elkerülni, minden konfliktust el akart kerülni. Nem értette, hogyan különbözhet ennyire két gyerek. Mátét jó szándékú, önzetlen gyereknek írta le, akivel soha semmi gond nem volt. Az elbeszélés alatt Zsoltot mindig nagyobb gyereknek nevezték, míg Mátét a keresztnevén emlegették. Ezt következetesen helyesbítettük. A házasságuk történetére vonatkozó kérdésünkre elmondták, hogy az apa még legénykorában állami gondozott gyerekek patronálását vállalta, egy kisfiút és egy kislányt vitt haza hétvégeken a szülei házába. Házasságkötésük után a felesége is vállalta a két gyermek gondozását, a hétvégeket és nyári szüneteket együtt töltötték. Azóta mindketten felnőttek, a lánynak már családja van, tartják a kapcsolatot.


A fiú viszont elmaradt, súlyos problémák voltak vele, börtönben is volt. Ezek miatt vele megszakították a kapcsolatot, nem tudnak róla. Az apának nincs testvére, apja meghalt, anyja egyedül él, rendszeresen tartják a kapcsolatot. Az anya apja korán meghalt, anyja újra férjhez ment. A nevelőapának ez a második házassága volt, az elsőből három gyerek született. Ez kuszává tette a kapcsolatokat, nem voltak összetartó család. Az anyai nagymamát igyekeznek rendszeresen látogatni. Az anyának van egy családos bátyja, aki Máténak mindig fontos volt, de most a betegség során nem segített nekik. Kíváncsiak voltunk, hogy a szülők miért nem lettek dühösek Máté provokatív viselkedése nyomán. Mindketten sajnálták a beteg fiút, aki nem lehet tudatában annak, amit tesz. Nem mertek kiabálni, inkább leültek vele beszélgetni, miért rossz az, amit csinál. Ha erejük határán voltak, egymás ellen fordultak, összevesztek. Emiatt Zsolt is szenvedhetett, néha rajta is csattant az ostor. A szülők lassan eljutottak oda, hogy lehetnek erélyesek is, s ez nem jelenti azt, hogy nem szeretik eléggé a fiukat. Az első ülés szünete után visszajeleztük a családtagokat összekötő alapvető szeretetet, amit az aggódás mértéke is jelez. A szülők megerősítésére helyeztük át a hangsúlyt: a gyermeknek stabil szülőkre van szüksége ahhoz, hogy tovább javuljon, éreznie kell a biztonságos hátteret, amit a szülei jelentenek számára. A szülők feladatként azt kapták, hogy foglalkozzanak többet magukkal, tanuljanak meg újra pihenni, hetente szervezzenek legalább félórás közös programot, melynek során ne a fiaik problémáiról beszéljenek. Arra is kértük őket, hogy készítsenek különkülön listát a fiúk pozitív és negatív tulajdonságairól. A következő ülésre meghívtuk Zsoltot is, akinek jelenlétére nagy szükség volna, mert a testvéri feszültségek ellenére sokat tudna segíteni Máténak. Az első ülés szünetében a következő hipotézist állítottuk fel: a szülők számára nagy megterhelést jelentett Zsolt kamasszá válása, nem tudtak alkalmazkodni önállósodási törekvéseihez, ezeket nevelésük kudarcának érezték. Amikor Máté is kamaszodott, a szülők késleltetni akarták Máté autonómiáját, hogy elkerüljék saját kudarcuk ismételt megélését. Máté dilemma elé került: egyrészt szüksége volt önmaga kipróbálására, másrészt ha ezt megteszi, elvesztheti szülei szeretetét. Áthidaló megoldásként lépett be az életükbe a betegség, az anorexia leple alatt Máté kifejezhette indulatait anélkül, hogy kockára tette volna szülei szeretetét. A házi feladat célja az egy személyben jelenlevő rossz és jó tulajdonságok tudatosítása, Zsolt pozitívumainak kiemelésével és Máté negatívumainak észlelhetővé tételével. A második ülésre három hét múlva került sor. Máté testsúlya ekkor már három napja 45 kg felett volt. Megállapodásunk értelmében csak akkor mehet haza


171

adaptációs szabadságra, ha testsúlya egy hét alatt nem csökken 45 kg alá. Bár kézenfekvő lett volna, hogy hazaengedjük ezen a napon, amikor szülei amúgy is eljöttek, tartottuk magunkat a megállapodáshoz és ehhez támogatást reméltünk a szülők részéről is. Úgy éreztük, hogy sok múlik ezen a lépésen, mert ha Máténak sikerül elérnie, hogy hazavigyék a megállapodásunk ellenére, akkor a terápia sikere kérdéses lesz, hiszen megkérdőjeleződik a szülői következetesség és határozottság. Szerencsére a szülők is ragaszkodtak a megállapodáshoz, Máté pedig zokszó nélkül elfogadta a tényeket. A szeparált ülés során a szülők elmondták, hogy bár Zsolt nem szívesen jött el, azzal tudták rávenni, hogy ő vezethette az autót, nemrég szerezte meg jogosítványát. Mindketten megdicsérték, hogy jól vezetett, de egész úton provokálta őket, hol az ablakot húzta le, hol fülsiketítően hallgatta a zenét. A helyzetet pozitív újrakeretezéssel úgy értelmeztük, mintha Zsolt vállalta volna ebben a nehéz helyzetben a fekete bárány szerepét, aki hajlandó volt feláldozni magát és magára vonni az indulatok egy részét, megmentve a szüleit attól, hogy gyakrabban összevesszenek és egymáson vezessék le indulataikat. A feladatokról elmondták, hogy sikerült hetente programot szervezniük, barátokhoz látogattak el és nem beszéltek a problémáikról. A házi feladat másik részét, a gyermekek jellemzését is elvégezték. A Zsoltról írt pozitívumokat hangsúlyoztuk ki, Máté esetében pedig a negatívumokat olvastuk fel, megjegyezve, hogy ezek egy része valójában pozitív tulajdonság (például a konokság, nehezen befolyásolhatóság jelentheti azt is, hogy határozott egyéniség). Az apa nem tudott Zsoltról pozitívumot írni, de aztán talált egyet: megtudtuk, hogy Zsolt testépítéssel foglalkozik, ebben nagyon kitartó. Ezután a fiúkkal beszéltünk. Megdicsértük Zsoltot a kitűnő vezetésért, amit a szüleitől hallottunk. Ezt rögtön megkontrázta. Zsolttal most találkoztunk először, magatartása elutasító volt, nem nézett ránk, viselkedése azt fejezte ki, hogy neki nincs köze ehhez. Ennek hátterében mintha elkeseredés állt volna: „ugyan ki kíváncsi az én véleményemre, mit mondhatnék én?” Mindkét fiú lehajtott fejjel ült, nem néztek se ránk, se egymásra. A beszélgetés nehezen indult, a kérdéseinkre Máté motyogással, Zsolt tőmondatokkal, vagy „nem tudom”-mal válaszolt. Végül a következőket tudtuk meg: Zsolt szerint érthetetlen ez a dolog, amit Máté művel. Több tudatosságot lát Máté viselkedésében, mint a szülei. Attól fél, hogy ha ez így megy tovább, felbomlik a család. Nehezményezi, hogy minden Máté körül forog. Máté pedig hozzátette, hogy nem szereti, ha beleszólnak a dolgaiba. Mindketten úgy gondolták, hogy anyjuk aggodalmaskodásának csökkennie kellene ahhoz, hogy minden visszatérjen a normális kerékvágásba, az apjuk pedig kevésbé legyen befolyásolható. Zsoltnak úgy sikerült kivívnia az önállóságát, hogy elment otthonról, társaságot talált és ez segítette őt abban, hogy ne vegyen fel mindent, amit a szülei mondtak. Arra a


javaslatra, hogy leírhatnák a szüleik jó és rossz tulajdonságait, egyszerre válaszoltak nemmel, így megdicsérhettük a testvéri szolidaritást. Majd megköszönve Zsoltnak a segítséget, ismét a szülőket hívtuk be. Házi feladatként azt adtuk, hogy egymás pozitívumait és negatívumait írják le. Ezzel az volt a célunk, hogy jobban lássuk a szülők közötti kommunikáció jellegzetességeit és a hangsúlyt a már kellőképpen megerősödött szülői alrendszerről a házastársi alrendszerre helyezzük. A harmadik ülés előtt sor került Máté hazabocsátására, miután korábbi megbeszélésünk értelmében elérte és egy hétig tartotta a 45 kg-os testsúlyt. Röviden beszéltünk a szülőkkel és abban egyeztünk meg, hogy a következő családterápiás ülésig Máté testsúlya nem mehet 46 kg alá, ellenkező esetben célszerű lesz a kórházi kezelés folytatása. Azt javasoltuk a szülőknek, hogy ne szóljanak bele Máté étkezésébe, csak a testsúlyát ellenőrizzék. Előrevetítettük, hogy Máténak szinte kötelessége lesz próbára tenni szüleit és nagy szükség lesz a határozott fellépésükre, ami a kórházi osztályon már kiválóan sikerült nekik. A harmadik ülésre együtt érkeztek, ismét Zsolt vezetett. Máté 47 kg volt. Mivel ezen az ülésen a házastársi kapcsolatra szerettük volna helyezni a hangsúlyt, az elmúlt alkalmakhoz hasonlóan szeparáltuk a generációkat. A szülők beszámoltak arról, hogy egy héten át „megvívtuk a csatát”, Máténak komolyan kellett vennie, hogy híznia kell. Időközben kérésére beíratták egy tíz hónapig tartó szakácstanfolyamra. Zsolt éli a maga életét. A két fiú között nagy a feszültség, gyakran beszélnek durván egymással. Kiderült, hogy az anya szokott beleszólni a fiúk közötti vitába. Az apa hozzátette, hogy ő pedig az anya és Zsolt között zajló vitákba szokott beleszólni, mert attól fél, ha nem szól semmit, úgy tűnhet, mintha nem értene egyet a feleségével. Az anya elmondta, hogy mindig ebből adódnak a problémák kettejük között. Soha semmin nem vitatkoznak, csak a gyerekekkel kapcsolatban. Mivel az apa egyke volt, nem tudja, hogy másképp kell bánni két gyerekkel, nagyon kell vigyázni az igazságosságra. Ő mindig arra gondol, hogy gyermekkorában igazságtalanság érte a szülei részéről a bátyjával szemben, aki előjogokat élvezett, a szülei gyakran döntöttek az ő rovására. Ezt szeretné elkerülni a saját gyerekeinél. Az apa megjegyezte, hogy „talán a bátyád miatt lehet az, hogy ilyen kettősség van a mi gyerekeink között is”. Úgy gondolta, hagyni kellene a gyerekek közti kapcsolatot olyannak, amilyen. A házi feladatot, egymás pozitív és negatív tulajdonságainak leírását komolyan vették, több pozitívumot írtak, mint negatívumot. Az apa szerint az anya sok mindent csak a munkájával jelez, nem mondja el, ha örül vagy haragszik valamire, csak látszik rajta. Itt megjegyeztük, hogy olyan, mint Zsolt, aki szintén nem tudja kifejezni az érzéseit. Mindketten nevettek, s az anya megjegyezte, hogy mikor Zsolttal veszekszik, olyan mintha saját magával vitatkozna. Visszajelzésként elmondtuk, hogy sok közös értéket fedeztünk


173

fel (például a család fontosságát, a munka szeretetét, hogy mindketten úgy érzik, lehet a másikra számítani), ugyanakkor sok dologban kiegészítik egymást (egyikük túl optimista és jóhiszemű, a másik jobban meglátja az esetleges veszélyeket és bizalmatlanabb), ami segítheti az együttműködésüket a mindennapokban. Szünet után a megfigyelő team javaslatára arra kértük a szülőket, hogy kérjenek egymástól valamit úgy, hogy kéréseiket az ülés első részében megbeszélt problémás területek alapján fogalmazzák meg. Nehéz volt konkrétumokban megfogalmazniuk igényeiket. Végül a következő kérésekre került sor: az apa feladata legyen az, hogy szól Zsoltnak, ha az megint nyitva hagyja a vízcsapot, ami naponta előfordul. Az anya menjen el férjével hetente egy alkalommal a barátaikhoz, akikkel meglazult a kapcsolat Máté betegsége óta, s legalább egy órát beszélgessen anélkül, hogy aggodalmainak hangot adna. A kérések alapján az apának nagyobb igénye volt kettejük gyermekek nélküli kapcsolatának erősítésére. A fiatal generációval való beszélgetés során megpróbáltuk kicsikarni belőlük egy-egy olyan jellemvonás megnevezését, amit tisztelnek a másikban. Tudjuk, hogy szívből utálják egymást, de ez is nagyon fontos érzelem, nem hisszük, hogy annyi energiát fordítanának egymásra, ha nem tisztelnének valamit egymásban. Így tudtuk meg, hogy Zsolt sok időt szán a barátaira és ápolja a kapcsolatait, Máté pedig hallatlan akaraterővel rendelkezik és sok időt tölt azzal, ami érdekli. Úgy tűnt, hogy a házastársi alrendszer nagyon bizonytalan, a betegség terelőút szerepét töltheti be: a házastársak között látszólag egyetértés van, valójában azonban a gyerekek problémája az, amiről biztonságosan kommunikálnak egymással („egyedüli ütközési terület a gyerekek”). Kommunikációjukat az jellemzi, hogy nehezen tudnak konkrét igényeket megfogalmazni. A gyerekekkel szemben kialakult jó-rossz hasítás mechanizmusának megértését az anya származási családjából hozott minta segítette: feltételezhető, hogy a testvérével kapcsolatos érzéseit Zsoltra vetíti, aki azonosítja is magát ezzel a szereppel. Nem csupán az a mechanizmus működött, hiszen az apa volt az, aki nem tudott pozitívumot írni nagyobbik fiáról. Párhuzamként megemlíthető a szülők kapcsolata a két nevelt gyerekkel, az egyik elfogadott maradt a problémák mellett is, a másik „kitagadottá” vált. A negyedik ülésen Máté testsúlya 47,5 kg volt. Zsolt lenyíratta a haját, amit szégyellt, ezért sapkát hordott. A fiúktól megtudtuk, hogy „nincs nagy gáz otthon”, Zsolt gúnyosan hozzátette, hogy „boldog család vagyunk”. Máté nem érzi magát anorexiásnak, Zsolt szerint pedig ugyanúgy válogat, mint a betegsége alatt. A szülők elmondták, hogy Zsolt annyira szégyelli a kopaszságát, hogy állandóan a szobájában ül, ami korábban nem volt jellemző, sokat volt a barátaival. A közös családi időtöltésekben nem vesz részt, „ideális családnak” gúnyolja őket, ha együtt vannak. Máté hangulata egyre jobb, állandóan mesélne. A házi feladatok jól sike-


rültek. Jóval kevesebb a feszültség bennük. Új autót vásároltak, s a kiválasztásnál mind a négyen jelen voltak. Nehéz volt mindenki igényét kielégíteni, de végül sikerült. Azt fogalmaztuk meg, hogy Zsolt otthon tartózkodása jelezheti a családba való visszakerülés igényét, amit kamaszos szemérme miatt nyíltan nem tud vállalni, ezért lehetett szükség a hajvágásra. Azzal segíthetnénk neki, ha olyan feladatot adunk, ami mind a négyükre vonatkozik és lehetővé teszi együttlétüket. Szünet után az egész családdal együtt beszéltünk, közös kirándulást javasoltunk, amit Zsoltnak kellene megterveznie, a család pedig nem kritizálhatja a javasolt programot. Megbeszéltük, hogy a következő alkalom témája már nem az evészavar lesz, hanem a közeli jövő. Emellett paradox módon azt is kértük a szülőktől, hozzanak családi fényképeket lehetőleg úgy, hogy minden időszak képviselve legyen. Szándékunkban állt, hogy felelevenítsük bennük a megismerkedésük és első közös éveik emlékeit, ezzel készítve fel őket a fiúk leválására, előrevetítve azt az időszakot, amikor ismét ketten lesznek és gyerekek nélkül kell boldogulniuk egymással. Az ötödik ülésre Zsolt nem jött el. A kirándulásból nem lett semmi, Zsolt már az innen való távozásukkor mondta, hogy úgysem viszi őket sehova. Erről a továbbiakban nem beszéltek. Azt üzentük Zsoltnak, hogy teljesen igaza van, a múlt alkalommal nem kérdeztük meg tőle, hogy vállalja-e ezt a feladatot, senki nem szereti, ha akaratán kívül ráerőltetnek valamit. A témát ezzel lezárva a változások felől érdeklődtünk. Máté testsúlya 49 kg volt. Testépítéssel kezdett foglalkozni, a velük egy faluban lakó apai nagymamánál rendeztek be számára edzésre alkalmas helyiséget. Emiatt a szülők kezdetben aggódtak, de mikor látták, hogy az edzés nem vezet testsúlycsökkenéshez, megnyugodtak. Zsolt nagyon kedves volt karácsonykor, humorizált. Máté kiküldése után elmondták, hogy nagyon megkönnyebbültek, jól érzik magukat. Arra a kérésre, hogy miből látják egymáson a megkönnyebbülést, az apa elmondta, hogy már nemcsak Máté betegségéről tudnak beszélgetni, az anya pedig nem akarja mindenáron átnevelni Zsoltot. Az anya szerint férje újra tud bóbiskolni délutánonként és nem csak szakirodalmat olvas. Ezután a fotókat kértük el. Kiderült, hogy csak a gyerekek születése utáni időszakról hoztak képet, az apa kivette a többit, mondván, hogy „az életük a gyerekek”. Hosszan kérdezgettük őket a megismerkedésük időszakáról a hangulat nagyon oldott volt, szívesen elevenítették fel az emlékeket. Nevetve mondták, hogy Máté az utóbbi időben nagyon zokon veszi, ha ők ketten akarnak elmenni valahova, gyakran elkíséri őket egy darabon. Megkérdeztük, hogy lehet-e ezt úgy fogalmazni, hogy Máté határozza meg azt, hogy mikor legyenek együtt, gyakorlatilag ő szabályozza a magánéletüket. Helyeseltek, azt is felemlítve, hogy már tv-t sem tudnak nézni, mert akkor jön rá a beszélhetnék, ha valami érdekeset akarnak nézni. Ennek mindig engednek, mert


175

úgy gondolják, hogy Máténak szüksége van arra, hogy foglalkozzanak vele, most akarja bepótolni az elmúlt két évet. A házastársi alrendszer további erősítése még szükségesnek látszott. Érdekes volt megfigyelni a szülői és házastársi funkciók komplementer működését ebben a családi rendszerben. Amikor az egyik szülő a partneri funkciókat hangsúlyozza, a másik kiemeli a szülői szerepek jelentőségét és fordítva. Ezért azt javasoltuk, hogy legközelebb csak a szülők jöjjenek el, arról kellene még beszélni, hogy miképp segíthetik a fiúk önállósodását, mert Máté kötődése jelezheti a félelmet a felnőtté válástól. Ha otthon hagyják őket, a fiúk is büszkék lehetnének arra, hogy megelőlegezik számukra a bizalmat. Azt is hangsúlyoztuk, hogy ugyanakkor nekik is fel kell készülniük arra az időszakra, amikor a gyerekek elmennek otthonról. Megkértük őket, hogy legközelebb mégiscsak hozzanak olyan fotókat, amelyeken csak ketten láthatók. A hatodik ülésre megegyezésünk értelmében a gyerekek nem jöttek el. Máté testsúlya 50 kg. Már egy napja elindultak otthonról, összekötötték a családterápiát a közelben lakó barátaik meglátogatásával. A fiúk között nincs feszültség. Együtt esznek, titkaik vannak, nem mondják meg, hogy éppen min nevettek, ha valaki benyit a konyhába. Többször voltak moziban is együtt. Nagy élmény volt, hogy Zsolt a 18 éves születésnapján meghívta az egész családot egy vendéglőbe. Zsolt sokat változott, megvannak a pimaszságai, de amellett barátságosabb és sokat segít. Az apa viszont munkanélküli lett és ez megviselte Mátét. Nem merik elmondani előtte az aggodalmukat ezzel kapcsolatban, mert attól félnek, hogy az ő bizonytalanságuk kibillenti őt. Hangsúlyoztuk a mintakövetés fontosságát, hogy az ő problémájukon keresztül a gyerekek megtanulhatják felnőtt módon kezelni a nehézségeket, nem biztos, hogy kímélni kell őket a reális gondok megbeszélésétől. A fotók megnézése során ismét sok élmény elevenedett fel. A következő és egyben utolsó ülésre mind a négyen eljöttek. Máté testsúlyát nem mérték, már nem fontos. Zsolt sokkal nyitottabb, fesztelenebb, láthatóan jó a kapcsolat a testvérek között, sok az összenézés és incselkedés. Az apa szerint visszatértek a rendes kerékvágásba. Az anya úgy fogalmazott, hogy „mindenki éli a maga életét, de ott vagyunk egymásnak”. Fél év múlva került sor egy újabb találkozásra, nem volt probléma a családban, Máté is rendben volt. Mind a mai napig, húsvétkor és karácsonykor értesítést kapunk az édesanyától, illetve tíz év után a szülőkkel személyes találkozásra is sor került: harmóniában élnek, a fiúk megtalálták saját útjukat, dolgoznak, külön élnek.


2. Megbeszélés Ma egyre gyakoribbak a férfiak között az evészavarok. Korábban a „3W” (white Western women: fehér nyugati nők) betegségeinek tartották őket, de ez egyre kevésbé igaz: szaporodnak nem fehérek, nem nyugati országok lakói és férfiak között (Túry és Szabó, 2010). Emellett idősebbek között is több az evészavar. Lényeges azt is említeni, hogy újabb és újabb zavartípusok is megjelennek az orthorexiától az izomdiszmorfiáig. Ezek már nem elsősorban a nőket veszélyeztetik – az izomdiszmorfia egyenesen férfibetegségnek tartható (Túry és Lukács, 2006). Mindez azt is jelenti, hogy az evészavarok kezelésében szemléletváltásra van szükség. Fel kell készülni a férfiak kezelésére is, ami a nők pszichoterápiájának sztereotípiái mellett új szempontokat is jelent. Az ismertetett esetben kiemelendő a beteg állapotának súlyossága, az extrém cachexia tartósan életveszélyes volta. Mivel a beteg korábban már részesült egyéni pszichoterápiában, illetve antidepresszív farmakoterápiában, a bemutatott terápiában elsősorban a családterápia volt új elem. Ennek tulajdoníthatjuk a jelentős változást és a tartós követéssel igazolható többéves remissziót. Korábbi tapasztalataink alapján is azt mondhatjuk, hogy a családterápia néha meghatározó jelentőségű lehet az egyébként terápiarezisztens evészavarok kezelésében (Túry és Wildmann, 2006). A családterápia egyébként is a 18 éves kor alatti anorexiások kezelésében alapvető terápiás modalitásnak számít (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004; Lock és mtsai, 2006; Túry és Pászthy, 2008). Esetünk arra is jó példát szolgáltat, hogy a súlyos AN kezelésében intenzív osztályos ellátási körülményeket kell biztosítani a szomatikus veszélyhelyzet miatt. Ez osztályunkon nem volt elérhető, bár a részleg speciális volta jó hátteret jelentett a kezeléshez. Ha nem is intenzív osztályos keretek között, de szoros belgyógyászati kontroll mellett folyt a kezelés. Fontos volt az is, hogy a kórházból való elbocsátás után a kezelési folyamat nem szakadt meg, hanem az osztály orvosai biztosították a járóbeteg formában folyó pszichoterápiát is.


177

Irodalom Andersen, A.E. (1995): Eating disorders in males. In Brownell, K.D., Fairburn, C.G. szerk.: Eating disorders and obesity. Guilford, New York, 177–182. Krasnow, M. (1996): My life as a male anorexic. Harrington Park Press, New York. Lock, J., Couturier, J., Agras, S. (2006): Comparison of long-term outcomes in adolescents with anorexia nervosa treated with family therapy. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry, 45: 666–672. National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2004): Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders: a national clinical practice guideline. NICE, London. Túry F., Lukács L. (2006): Az evészavarok modern formái. Ideggyógy. Szemle, 59: 294–296. Túry F., Pászthy B. (2008): Az evészavarok családterápiája az újabb adatok fényében. In Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 437–449. Túry F., Szabó P. (2010): Az evés zavarai: anorexia, bulimia, falási zavar. In Demetrovics Zs., Kun B. szerk.: Az addiktológiai alapjai IV. Viselkedési függőségek. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest, 423–446. Túry F., Wildmann M. (2006): A családterápia szerepe az extrém súlyos anorexia nervosa kezelésében. Esetismertetés. Orvosi Hetilap, 147: 517–520, 2006. Túry F., Wildmann M., László Zs. (1997): Modern éhezőművészek: az anorexia nervosa egyik altípusa? Szenvedélybetegségek, 5: 260–263.


12. fejezet A súlyos anorexia nervosa speciális formája: anorexia by proxy Túry Ferenc, László Zsuzsa, †Wildmann Márta, Ábrahám Ildikó

1. Münchhausen szindróma by proxy A fakticiózus zavarok között kevésbé ismert rendellenesség a Münchhausen szindróma by proxy (MSBP) – vagy ahogy a DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) függelékében megjelenik, „facticius zavar (megbízásból)”. Ez a gyermekbántalmazás speciális formája, amelyben a szülő, szinte minden esetben az anya idézi elő a betegség tüneteit gyermekein. A BNO-ban ezt nem sorolják a fakticiózus zavarok közé, hanem a gyermekbántalmazáshoz delegálják („egyéb rossz bánásmód”). Az első tisztázandó kérdés, kire is vonatkozik a diagnózis. Az anya diagnózisa az MSBP, de célravezetőbb kapcsolati diagnózisként gondolkodni róla. A szindrómát először 1977-ben írta le Meadow, de már 1951-ben Asher is használta ezt a kifejezést. Azóta több elnevezés is született a jelenség leírására, például: Polle szindróma, Meadow szindróma. Pontos statisztikai adat a szindróma gyakoriságáról nem áll rendelkezésünkre, de felismerése egyre gyakoribbá válik, bár az esetek többsége még napjainkban is diagnosztizálatlan marad. Itt is elmondható – csakúgy, mint a gyermekbántalmazásnál általában –, hogy a felismert esetek csak a jéghegy csúcsát reprezentálják. A szakirodalmat áttekintve leginkább esetleírásokat találunk, több száz esetről számoltak be 1977 óta (Feldman, 2004). Magyarországon 1996-ban a Pediáter című folyóiratban jelent meg egy esetismertetés (Kaczvinszky és mtsai, 1996). Sheridan (2003) 41 esetet elemzett. 76,5%-ban az anya volt az elkövető. Az anyák által előidézett tünetek súlyossága igen változatos. Az enyhébb esetekben az anyák nem okoznak közvetlen károsodást gyermekeikben, ez „csak” az általuk provokált orvosi beavatkozás eredménye. Rosenberg (1987) 97 családhoz tartozó 117 gyermek esetét közölte. Vizsgálatai szerint az esetek 25%-a sorolható ide. A súlyosabb bántalmazásnál azonban az anya komoly fizikai kárt, közvetlen fájdalmat

12. fejezet A súlyos anorexia nervosa speciális formája: anorexia by proxy

179

és szenvedést okoz gyermekének, amely akár a gyermek halálát is okozhatja. Az esetek többsége (75%-a) ebbe a kategóriába sorolandó. A leggyakrabban előidézett tünetek a következők: konvulziók, elégtelen súlygyarapodás, hányás, hasmenés, asthmás rohamok, allergia, infekciók. A MSBP jegyei nem specifikusak, jórészt szubjektív megítélésen alapulnak. Sem a motiváció, sem a dinamikai háttér, sem a belső tartalmak, sem az időfaktor nem tisztázott. Motiváció tekintetében elmondható, hogy az anya gyermeke tünetein keresztül szeretné felhívni magára az egészségügy figyelmét, hogy az egészségügyi személyzet által kapjon megerősítést, vagyis a medikalizált figyelemből adódó másodlagos nyereségről van szó. Mások a kezelőszemélyzethez fűződő perverz ragaszkodásról beszélnek. Schreier és Libow (1993) a kontrolláló kapcsolat jelentőségét hangsúlyozza, melynek célja a korai években a szülőktől elszenvedett megaláztatások reparálása volna. A szakirodalomban szereplő esetleírások, összefoglalók a fenti profilban fellelhető jegyek részletezésére helyezik a súlypontot, közelebbi információkat az anyákról nem adva. Feldman (2004) áttekintő kötetében ír arról, hogy az anyák gyakran apjuk vagy férjük által szexuálisan és/vagy fizikálisan abuzáltak, mások a korai években elszenvedett traumát, anyai elutasítást, a szeretet és figyelem hiányát hangsúlyozzák. Kis mintaszámú vizsgálatban (4 család) minden anyánál rekonstruálható volt anamnesztikusan a fakticiózus zavar, más adatok ezt 80%-os gyakorisággal igazolták. Szintén 80%-nak találták az anyáknál anamnesztikusan előforduló pszichiátriai kezeléseket, 60%-nak volt korábban szuicidium kísérlete. Az abúzust elszenvedő gyermekekről még kevés szó esett. Az MSBP a gyermek pszichológiai fejlődését a legalapvetőbb szinten, a szülőbe vetett bizalomnál érinti. A gyermekeknél megfigyelhető volt, hogy életkoruktól függően reagáltak a bántalmazó magatartásra.

Az anorexia nervosa by proxy eddig ismert adatai Az anorexia nervosa (AN) komplex, színes kórkép, melynek több típusa, alcsoportja, átmeneti állapota figyelhető meg: DiNicola (1990) ezért nevezte anorexia multiformisnak. Az egyik ritka altípus az AN by proxy. Az, hogy az AN kialakulhat a MSBP mechanizmusának megfelelően is, 1985 óta ismert. Katz és mtsai (1985) közöltek először egy olyan esetet, amelyben egy 17 éves lány betegedett meg AN-ban, s ebben szerepe lehetett annak is, hogy az egyébként túl sovány, de anorexia miatt nem kezelt anyja túlsúlyosnak tartotta őt. A szerzők javasolták először, hogy az ilyen klinikai entitás leírására a legalkalmasabb megjelölés az AN by proxy lenne. A beteg nem volt extrém sovány (BMI:


15,6), s állapota a terápia végén rendeződött. Amikor a beteg testsúlya gyarapodni kezdett, akkor az anyja attól félt, hogy ő is hízni fog. A beteg elfogadta a 48 kg-os célsúlyt (160 cm-es testmagasság mellett), de anyja attól tartott, hogy a beteg ilyen testsúllyal már túlsúlyos lesz. A terápia során az anya és lánya közötti szimbiotikus viszonyra derült fény. Money (1989) írt le egy olyan esetet, amelyben egy 16 éves fiú súlyos mostohaszülői abúzusnak volt kitéve, és nyolcévesnek megfelelő fejlettséget tapasztaltak. Ez a családi környezetből való kiszakítás után nagyjából rendeződött. Scourfield (1995) három olyan esetről számolt be, amelyben az anya AN-t a gyermek abnormis evési viselkedése kísérte. A szerző úgy véli, hogy az anorexiás anyák gyermekei fokozott kockázatú csoportot jelentenek az MSBP szempontjából. Honjo (1996) egy 25 hónapos sovány lánygyermek esettörténetét közli, akinek az anyja arról számolt be, hogy a lányra egyéves kora óta túlevések jellemzőek. Ezért nem etette elegendően a lányt, félt, hogy kövér lesz. Az anya atípusos anorexiában szenvedett. Moszkowicz és Bjørnholm (1998) egy kétéves fiút ismertetett, akinek az anyja depressziós és paranoid vonásokkal rendelkező anorexiás volt, s nem táplálta rendesen gyermekét. Ennek pszichodinamikai hátterében az áttolás mechanizmusát tételezték fel. Idéznünk kell Russell és mtsai (1998) közleményét is. Nyolc anorexiás anyának a gyermekeit mérték rendszeresen (testsúly, testmagasság). Az eredmények alapján nyolc fiúgyermek és egy lánygyermek szenvedett ételdeprivációban. Hat gyermek testsúlya elmaradt a korátlagtól, nyolcnak pedig a testmagassága. Öt testvérnek nem volt zavara. A probléma orvoslására a családszemlélet volna fontos a terápia során. A szerzők szerint az anyák aggódtak gyermekük miatt, s nem merült fel az AN by proxy gyanúja. Ennek ellenére ezeket az eseteket hasonlónak tarthatjuk a fent idézett néhány esethez, amelyben az anya patológiás állapota vetül ki gyermekére. Griffiths és mtsai (1995) az anorexiás anya és anorexiás gyermek közötti patológiás kapcsolatra utalnak, s az „anorexie à deux” terminust javasolják az indukált pszichózisok klasszikus francia nevére (folie à deux) emlékeztetően. Nyolc esetet ismertetnek, de a MSBP diagnózisát nem vetik fel és nem tárgyalják. Családszemléletet, tanácsadást javasolnak megoldásul. Az anorexie à deux-ben kivetített patológiás tartalmakról van szó, itt nem hangsúlyos az induktor (az anya) személyére irányuló figyelem. Az AN by proxy-nál tudattalan a motiváció, az viszont tudatos, hogy az egészségügy figyelmére vágyik (tehát tudja a szülő, hogy mit akar, de nem tudja, miért akarja).


181

2. Saját esetek Miskolcon 1990–2001 között működött evészavarokra specializálódott négyágyas kórházi részlegünk, s a működés bő évtizede alatt több mint háromszáz beteget kezeltünk. Közöttük néhány igen súlyos állapotban lévő anorexiás beteg is volt. Három ilyen beteg történetében hasonlóságokat tapasztaltunk, a súlyos testi leromlás mellett a család szerepe előtérben volt. Véleményünk szerint a három eset megfelel az AN by proxy ismérveinek. A következőkben ezt az altípust kíséreljük meg bemutatni. Az AN különböző alcsoportjainak megragadása sokat segíthet az adott pszichopatológiai állapot megértésében és a terápia vezetésében.

3. Esetismertetések Az esetismertetésekben szereplő nevek nem valódiak. 1. eset. 1990 szeptemberében találkoztunk a 20 éves Júliával, akinek betegsége már három éve tartott. Felvételkor a testsúlya 27 kg volt, de néhány hónappal korábban 22 kg-ra (!!) is lefogyott (testmagasság: 156 cm, testtömegindex felvételekor: 11,1). Az évek során többször felajánlott pszichoterápiát mind ő, mind családja visszautasította. Végül kórházi kezelésére közvetlen életveszély miatt került sor. A rendkívül zárt családban Júlia bizonytalan önállósodási törekvései kudarcot vallottak. Fizetését, később rokkantnyugdíját szüleinek adta, akik ebből a pénzből öltöztették húgát. A generációs és pszichológiai határok nem alakultak ki. Egymás érzéseit folyamatosan megkérdőjelezték, a közösen hozott megállapodásokat nem tartották be. Élettörténetéből kiderült, hogy anyja számára már a születése is csalódás volt, anyja fiút szeretett volna. Gyakran identifikálták korábban elhunyt fiúgyermekükkel, akiben későbbi támaszukat remélték. Családlátogatás során azt láttuk, hogy a lányszoba háromnegyedét a kövér, 13 éves húg lakja, Júliáé a szoba egynegyede. Amikor felmerült Júliában az elköltözés gondolata, apja a következőket mondta: „Inkább hagyom a fél karomat levágatni, mint hogy a lányom elmenjen.” Júlia otthon maradt, testsúlya hosszú pszichoterápia után 35 kg-ra emelkedett. Az osztályra még háromszor vissza kellett vennünk az évek során visszaesés miatt. Krónikus anorexiás életet él, édesanyjával lakik, apja időközben meghalt. 2. eset. A 21 éves Szonja testsúlya 22,4 kg volt, amikor 1993 nyarán szülei kíséretében megjelent osztályunkon (testmagasság: 168 cm, testtömegindex: 7,9). A lány betegsége már 7 éve tartott. A többszöri intézeti kezeléseket Szonja ismételt


szökései szakították félbe. A mintegy 400 km-es út megtétele után, mellyel osztályunkra jutottak, az érkezés utáni percekben Szonja édesanyja zokogva közölte, hogy azonnal elviszi a lányát, mondván: „itt teljesen tönkre fog menni”. A család egy tanyán él. A szülők nagyon fiatalon, mindenféle egzisztenciális háttér nélkül, s kényszerből, a Szonjával való terhesség miatt házasodtak össze. Az évek során egyre rosszabbá vált kapcsolatuk, egyre súlyosabbak lettek a konfliktusok. Szonja betegsége akkor kezdődött, amikor tanulmányai folytatása céljából kollégiumba költözött. Vágyott az önállóságra, de puffer szerepével is végig tisztában volt. Egyrészt csillapította a szülők közötti indulatokat, másrészt bőségesen kivette a részét a közös munkából, melyet el is vártak tőle (25 kg-osan napi öt órát kapált). A családra jellemző volt, hogy a családtagok csak a negatív érzéseiket közvetítették egymás felé. Szonja hét kg-os testsúlygyarapodás után osztályunkról is hazaszökött. Ezután fel-feltűnt az ország egyes pszichiátriai osztályain, de lényeges változásról nincs tudomásunk. 3. eset. A 19 éves Rózsa 1995-ben azért került felvételre, mert az utóbbi időben csak folyadékot fogyasztott, testsúlya 26 kg volt (testmagasság: 160 cm, testtömegindex: 10,2). Betegségének öt éve alatt ambuláns és kórházi kezelése is volt, de az utolsó alkalommal édesanyja hazavitte azzal az indokkal, hogy inkább otthon haljon meg, mint megbolonduljon a kórházban. A szülők önálló lakást nem tudtak teremteni, így a család az anyai nagymamánál lakik, akivel a szülők anyagi viták miatt hosszú időn keresztül még beszélő viszonyban sem voltak. A kétszobás ház egyik szobájában lakik a nagymama Rózsával. A nagymama nemcsak lakóterét, de a közeli óvodából hordott egyadagos ételét is megosztotta unokájával. A két szoba lakói közti feszültséget Rózsa egyre csökkenő testsúlya háttérbe szorította. Az osztályon életveszélyes belgyógyászati szövődmények (szívritmuszavar) után 19 kg-ot gyarapodott a testsúlya, de lelkileg továbbra is igen beszűkült állapotban volt, amikor a saját és valamennyi hozzátartozója kifejezett követelésére hazament. Egy év utáni információink szerint jól érezte magát, a nagymamával lakott, testsúlya nem csökkent. Később fényképet is küldött magáról, állapota rendeződött.

4. Megbeszélés A család szerepe az AN kialakulásában széles körben tanulmányozott, ebből alakult ki az evészavarok családdinamikai modellje az 1970-es években (áttekintés: Túry és Szabó, 2000; Túry és Pászthy, 2008). Igen fontos sajátossága ennek a szemléletnek a pozitív megközelítés: a családtagokat inkább együttműködő partnerek-


183

nek, segítőknek tartjuk, akik rész tudnak vállalni a gyógyulás közös felelősségében. A bűnbakképzés, akár rejtett szemrehányás is megakadályozhatja a családterápiát. A család pozitív szerepét ma különösen hangsúlyozzák, mert ismert az is, hogy vannak családterápia-ellenes mozgalmak, amelyek azt tűzik zászlajukra, hogy ne hibáztassák a családokat. A családok pozitív szemléletének jegyében született nemrég az Academy for Eating Disorders elvi álláspontja a család szerepére vonatkozóan evészavarokban (Le Grange és mtsai, 2010). Ebben a család oki szerepét és hibáztatását elutasítják az evészavarok kialakulásában. Ezek alapján természetes, hogy a családtagokra úgy tekintünk, mint a körülmények sodrásától befolyásolt személyekre, akiket a jó szándék mozgat, s nem hibáztathatóak. E szemlélettel szükségszerűen szemben áll a MSBP, s az AN by proxy, mert az elkövetőre, azaz egy családtagra (a szülőre) súlyos felelősség nehezedik a szándékos károkozás miatt. Annak ellenére szándékos, azaz jogi felelősségrevonást is indokló cselekményről van szó, hogy természetesen mélylélektani, tudattalan okok rejtőznek mögötte. Az AN by proxy eddig ismert eseteiben, s a saját eseteinkben is, a betegséghez vezető oki szerep nem olyan durván érvényesül, mint a MSBP általában ismert eseteiben, de erősen feltételezhető a közvetlen hatás a szülői viselkedés és a tünetek kialakulása vagy fennmaradása között. Nyilvánvalóan nem olyan közvetlen megbetegítő hatásról van szó, mint például akkor, ha az anya vizeletet fecskendez gyermeke infúziójába, hanem „puhább” hatásról. Nehéz kérdés persze ilyenkor, hogy az anyai hatás mennyiben tekinthető az anya pszichopatológiai tünetének, vagy mennyiben tudatos. Úgy véljük, hogy a tudatosság a betegség okozásában, illetve a lineáris okság az anyai hatás és a gyermek kórképe között folyamatos spektrum mentén képzelhető el. A teljesen tudatos hatás az lenne, ha az anya szándékosan éheztetné a gyermekét. Egyértelműen oki szerep lehet akkor, bár nem ilyen élesen, ha az anya a saját zavara miatt éhezteti a gyermeket – például a saját AN-ja, vagy orthorexiás attitűdje, vagy akár pszichózisa miatt. Végül nehéz a lineáris oki szerep megállapítása akkor, ha az anya szimbiotikus kapcsolatban van a lányával, s a saját zavarát vetíti/tolja át lányába. Ilyenkor a cirkuláris okság jobb értelmezést jelenthet. Lényeges azt is felvetni, hogy a különbségtétel az anorexie à deux és az AN by proxy között sem mindig egyszerű, ahogy fentebb láttuk Griffiths és mtsai (1995) közleményének áttekintése kapcsán. Esetismertetéseink közös jellemzői: !! extrém alacsony testsúly, közvetlen életveszély; !! krónikus, többéves kórlefolyás; !! rossz prognózis;


!! a betegek alacsonyabb társadalmi rétegekből származnak, nem a felső- és középosztályból, ami AN-ra általában jellemző; !! rigid családszerkezet; !! szimbiotikus szülő–gyermek kapcsolatok (ez általában jellemzi az AN-t, ebben az esetben viszont a szimbiózis gátja a terápiás együttműködésnek); !! rossz pszichoterápiás compliance, több megszakított terápia; !! az étel értékének, az anyagi értékeknek hangsúlyozott volta a családban, ami összefügg az alacsony társadalmi rétegből való származással. A családok itt leírt viselkedését felfoghatjuk a pszichológiai abúzus egyik formájának. A gyermekek pszichológiai abúzusa gyakori jelenség (O’Hagan, 1995). A gyermekkor hét halálos bűne között sorolják fel például a hasfájást, éjszakai ébredést, szeparációs szorongást, normális explorációs viselkedést, normális negativizmust, normális étvágycsökkenést, és a toalett-tréninggel szembeni ellenállást. Ebben a provokatív fázisban észlelhető egyébként ártatlan cselekedetek veszélyes, akár halálos szülői abúzus forrásai is lehetnek (Schmitt, 1987). A gyermekek pszichológiai abúzusának jogi vonatkozásai is vannak, például akkor, ha a súlyos beteg gyermeknek nem keresnek orvosi segítséget (Yates, 1982). Eseteinkben is felmerült a szülők jogi felelőssége, mert a közvetlen életveszély ellenére sem vitték orvoshoz a beteget. A gyermekkori szexuális, fizikai vagy pszichológiai abúzusnak szerepe van a bulimia komorbid tüneteinek kialakulásában (Rorty és mtsai, 1994). Ezek elsősorban személyiségzavart okozhatnak, kiváltképpen szorongásos tünetekkel. McCarthy (1990) az abúzust elkövető családoknak a karakterképződésre gyakorolt hatását elemzi. A szülők differenciálatlan partnerek, akik vetélkednek egymással és gyermekeikkel a figyelemért és gondoskodásért. Sok szülő nárcisztikus sérelmét ellensúlyozó igényeket támaszt gyermekével szemben, a projektív identifikáció szadisztikus alkalmazása történik. Elegendő stressz esetén a szülők megtámadják a gyermeket, aki nem gratifikálja az ő igényeiket. A gyermek individuációja és kompetenciája veszélyérzetet és hosszan fennálló frusztrációt kelt bennük. E családok emocionális légköre én-deficitek kialakulásához vezet (például borderline személyiségzavarhoz, vagy depressziós és paranoid vonásokhoz). A súlyos pszichológiai abúzus destruktív volta az én és az egészséges karakterfejlődés beszűkítésében, az abuzív kapcsolatok megismétlésére és az intimitás kerülésére való kondicionálódásban rejlik. Ezekben az esetekben a terápia fő nehézségét a minden szinten megjelenő ellenállás jelentette. Terápiás ellenállás volt a páciensek részéről, akik féltek a nyílt agressziótól, hiszen az szimbiotikus kapcsolatuk feladását jelentette volna. A szülők


185

rendkívül szoros kapcsolatot tartottak a páciensekkel, akiknek a család életében betöltött nélkülözhetetlen szerepét hangsúlyozva igyekeztek a terápia megszakítására bírni őket. A terápia kezdetben csak a közvetlen életveszély elhárítását célozhatta meg, ahol a testsúly növelése állt az előtérben. Később más terápiás módszereket is alkalmazhattunk (csoport-, családterápia, egyéni pszichoterápia). Két esetben csak elsőrendű változást sikerült létrehozni, azaz a testsúly növekedését nem kísérte lényeges pszichológiai fejlődés. A harmadik esetben teljes remisszió következett be az osztályról való túl korai távozás után. A történetekből kiemelhető még, hogy a szülők házasságkötését anyagi és lelki gondok terhelték. A kapcsolat sikertelenségét pedig gyakran a gyermek léte teszi nyilvánvalóvá. Ennek következménye lehet a gyermek ellen irányuló tudattalan elutasítás. Ezek a feszültségek a család struktúrájában is lecsapódtak. Egyrészt megerősítették a külső határokat, szinte átjárhatatlanná téve azokat, másrészt a szerepek vállalásának nehézsége miatt a generációs határok nem váltak szét. A valódi feszültséget, a házastársak egymás iránt érzett elégedetlenségét soha nem beszélték meg. A házastársi kapcsolat összetartó erejévé a közös gond, a közös probléma vált. Ezen a ponton találkozott a torzult családi rendszer az egyén patológiájával. Az intrapszichés folyamatokon túlmenően az interperszonális kapcsolatokra vonatkozóan a tranzakcionális analízisből ismertek egyes destruktív, kannibalisztikus szülői üzenetek: „Bárcsak meghalnál! Ne élvezz! Ne gondolkozz!”. Ezt a szülői magatartást az „Emberevő szülő” névvel illették (Berne, 1997). A beteg és családja részéről egyaránt jelentkező erős ellenállás és rossz compliance kifejezetten kedvez a terápia önkényes megszakításának (drop-out), amelyben a szülőknek döntő szerepük van. Ez több megszakadt terápiához vezet, s minden megszakadt terápia rontja a prognózist. A krónikus kórlefolyás ennek is köszönhető. Mindezek alapján a fentiekben körvonalazott altípus az AN súlyos, rossz prognózisú, különös figyelmet érdemlő formájának tartható. Az AN by proxy fent idézett nemzetközi forrásaiban határozottabban nyilvánul meg a szülő felelőssége, a szándékosság tetten érhető. Saját eseteinkben ez mégsem ennyire nyilvánvaló. Nem állítjuk, hogy eseteink teljesen megfelelnek az AN by proxy ismérveinek, de sok tekintetben oda illenek, s ebben a gondolatkörben érdemes tárgyalni őket. Bár az esetismertetésekben leírt jellegzetességek jó része kevésbé feltűnő formában általában fellelhető AN-ban (például nagy indulatok a családban, szimbiotikus kapcsolatok, a kórkép súlyos voltának irreális megítélése), ezekben az esetekben a család megbetegítő hatása, illetve a kórkép kialakulásához való asszisztálás annyira szembeszökő, hogy gyakorlati szempontból fel kell vetni e


különös altípus valószínűségét. Ennek a családdinamika elemzésében és a terápiás teendők meghatározásában külön szerepe van. A terápia ilyen esetekben igen nehéz lehet. A családterápia klasszikus módszerei nem mindig elegendőek. Egyéni terápia sokat segíthet, etikai kérdések is felmerülnek. Mindenesetre reméljük, hogy eseteink felhívják a figyelmet az AN sokszínű kórképének egy lehetséges mechanizmusára.

Irodalom American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. APA, Washington, D.C. Asher, R. (1951): Munchausen’s syndrome. Lancet, 1: 339–341. Berne, E. (1997): Sorskönyv. Háttér, Budapest. DiNicola, V.F. (1990): Anorexia multiforme: self-starvation in historical and cultural context. Transcultural Psychiatric Research Review, 27: 165–196. Feldman, M.D. (2004): Playing sick? Untangling the web of Munchhausen syndrome, Munchhausen by proxy, malingering, and factitious disorder. Routledge, New York. Griffiths, R.A., Beumont, P.J.V., Beumont, D., Touyz, S.W., Williams, H., Lowinger, K. (1995): Anorexie à deux: an ominous sign for recovery. Eur. Eating Dis. Rev., 3: 2–14. Honjo, S. (1996): A mother’s complaints of overeating by her 25-month-old daughter: a proposal of anorexia nervosa by proxy. Int. J. Eat. Disord., 20: 433–437. Kaczvinszky E., Vetró Á., Román F., Kürti K. (1996): Halálra várva? Gondolatok egy Münchhausen syndroma by proxy kapcsán. Pediáter, 5: 46–48. Katz, R.L., Mazer, C., Litt, I.F. (1985): Anorexia nervosa by proxy. J. Pediatr., 107: 247–248. Le Grange, D., Lock, J., Loeb, K., Nicholls, D. (2010): Academy for Eating Disorders position paper: the role of the family in eating disorders. Int. J. Eat. Disord., 43: 1–5. McCarthy, J.B. (1990): Abusive families and character formation. Am. J. Psychoanal., 50: 181–186. Meadow, R. (1977): Munchausen syndrome by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet, 2: 343–345. Money, J. (1989): Paleodigms and paleodigmatics: a new theoretical construct applicable to Münchhausen’s syndrome by proxy, child-abuse dwarfism, paraphilias, anorexia nervosa, and other syndromes. Am. J. Psychother., 43: 15–24. Moszkowicz, M., Bjørnholm, K.I. (1998): Factitious illness by proxy presenting as anorexia and polydipsia by proxy. Acta Paediatr., 87: 601–602. O’Hagan, K.P. (1995): Emotional and psychological abuse: problems of definition. Child Abuse and Neglect, 19: 449–461. Rorty, M., Yager, J., Rossotto, E. (1994): Childhood sexual, physical, and psychological abuse and their relationship to comorbid psychopathology in bulimia nervosa. Int. J. Eat. Disord., 16: 317–334. Rosenberg, D.A. (1987): Web of deceit: A literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse and Neglect, 11: 547–563. Russell, G.F.M., Treasure, J., Eisler, J. (1998): Mothers with anorexia nervosa who underfeed their children: their recognition and management. Psychol. Med., 28: 93–108. Schmitt, B.D. (1987): Seven deadly sins of childhood: advising parents about difficult developmental phases. Child Abuse and Neglect, 11: 421–432. Schreier, H.A., Libow, J.A. (1993): Hurting for love: Munchausen by proxy syndrome. The Guilford Press, New York.


187

Scourfield, J. (1995): Anorexia by proxy: are the children of anorexic mothers an at-risk group? Int. J. Eat. Disord., 18: 371–374. Sheridan, M.S. (2003): The deceit continues: an updated literature review of Münchhausen syndrome by proxy. Child Abuse and Neglect, 27: 431–451. Túry F., Pászthy B. (2008): Az evészavarok családterápiája az újabb adatok fényében. In: Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 437–449. old. Túry F., Szabó P. (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest. Yates, A. (1982): Legal issues in psychological abuse of children. Clin. Pediat., 21: 587–590.


13. fejezet Ikrek pszichoterápiájának nehézségei evészavarokban Túry Ferenc, Szentes Annamária, Varga Márta

Az evészavarokat (anorexia nervosa: AN, bulimia nervosa: BN) multikauzális betegségeknek tartják, így biopszichoszociális megközelítésük az 1980-as évek eleje óta általánosan elfogadott. Az AN-ban végzett ikervizsgálatok adatai arról tanúskodnak, hogy a genetikai tényezők lényegesek, bár a genetika és a környezet szerepének a súlyáról még viták folynak (Wade és mtsai, 2004). Valószínű, hogy a pubertáskori változások elősegítik az evészavar genetikai hajlamának manifesztálódását, ahogyan azt Klump és mtsai (2007) feltételezik a gének és a környezet interakcióját vizsgálva 510 adolescens női ikerpár esetében. A genetikai tényezők szerepére utalnak a konkordancia-vizsgálatok is (Gáti és Ábrahám, 2008). Ezek a monozigótáknál jóval magasabb konkordanciát igazolnak, mint dizigótáknál. Az ikrek pszichopatológiai jelenségeinek tárgyalásakor alapvető kérdés, hogy közöttük gyakoribbak-e a különböző mentális zavarok, mint egyedül születettek, azaz egyes szülöttek között. Egyes adatok szerint nincsenek lényeges különbségek a két csoport mentális zavarainak prevalenciájában (Simonoff és mtsai, 1997), mások szerint az ikrek között gyakoribbak az ilyen típusú zavarok (Klein, 2003). Az evészavarok morbiditására vonatkozóan először Hoek és Hoeken (2003) áttekintését idézzük fel. Ők az általános népességben előforduló AN gyakoriságát vizsgáló, 1981 és 2002 között megjelent, fiatal nők körében végzett kétlépcsős prevalencia vizsgálatokat elemezték. Az általuk értékelt 14 vizsgálatban az AN pontprevalenciája 0-0,9% között mozgott, míg a DSM-III-R és a DSM-IV kritériumait alkalmazó tanulmányokban átlagosan 0,29% volt. Ezt érdemes összevetni ikerpopulációk eredményével. Az AN élettartam prevalenciáját több ikervizsgálatban is mérték. Bulik és mtsai (2006) svédországi ikerregiszter alapján dolgozta fel 31 ezer ikerszemély adatait az AN és más betegségek szempontjából. Az ő vizsgálatukban az AN élettartam prevalenciája 1,2% volt a nők és 0,29% a férfiak körében. A tanulmány egyértelmű növekedést mutat az AN prevalenciájában 1945 óta: az ezután született nőknél és férfiaknál egyaránt magasabb értékeket mértek. Azonos nemű

13. fejezet Ikrek pszichoterápiájának nehézségei evészavarokban

189

női ikerpárok esetén nem volt korreláció az egy- vagy kétpetéjűség és az AN-val kapcsolatban lévő változók között. Egy ausztrál ikervizsgálat során 1000-nél több nőt vizsgáltak, és a DSM-IV kritériumok szerinti AN élettartam prevalenciája 1,9% volt (Wade és mtsai, 2006). Egy másik, finnországi ikervizsgálat majdnem 3000 nőt elemzett szintén a DSM-IV kritériumai alapján, s az AN élettartam prevalenciája 2,2% volt (Keski-Rahkonen és mtsai, 2007). Az ikrek viselkedésének megértéséhez érdemes felhívni a figyelmet arra, hogy ők az egyes szülöttekhez viszonyítva kedvezőtlenebb körülmények között fejlődnek a méhen belüli életben, és rendszerint korábban, kisebb súllyal jönnek a világra. Így azt is mondhatjuk, hogy már a méhen belül elkezdődik a versengés a kedvezőbb életkörülményekért. Az ikrek közötti versengés természetes jelenség, mely fontos adaptív funkcióval is bír (Klein, 2003). Segítheti őket abban, hogy felfedezzék ez egyéni különbségeiket, megtapasztalják az erősségeiket és a korlátaikat. Ez a versengés a születés után folytatódik az anyáért történő küzdelemben. Hogyan reagál az anya erre a küzdelemre? Az ikergyermekes szülőkkel végzett, a korai életévekre vonatkozó vizsgálatok az egyforma bánásmódra való hajlamot hangsúlyozzák. Az egyenlőségre való törekvés azt is jelenti, hogy az anya megpróbálja egyenlően elosztani az ikrekkel töltött időt és a figyelem minőségét is (Métneki, 2005). Az ikrek egymás közötti kapcsolatára (illetve a korban közelálló testvérekkel való kapcsolatra is) jellemző, hogy kevesebbet beszélnek mind kortársaikkal, mind családtagjaikkal, mint az egyes szülöttek, vagy a nagyobb korkülönbségű testvérek. Elsősorban egymással teremtenek kapcsolatot és kevésbé érdeklődnek a környezet iránt; a külvilággal való kapcsolat sokkal kevésbé fontos, mint az egyes szülötteknél. A két egykorú testvér párkapcsolata olyan szoros köteléket jelent, amelynek révén lezárják magukat a külső hatásoktól és így a saját zárt világukban nehezebben tudnak fejlődni (Zazzo, 1960; Métneki, 2005). Ikergyermekes szülők gyakran tapasztalják, hogy két-hároméves gyermekeik elmaradnak a beszédfejlődésben a kortársaikhoz képest. Erre lehet magyarázat az ikrek együttes elszigetelődése, a páros izoláció (Zazzo, 1960). Az ikreknek kevesebb szükségük van a hagyományos szóbeli közlési formákra, mivel más egyéb módon is megérthetik egymást; szinte kitalálják egymás gondolatait. Nemcsak az ikrek beszélnek kevesebbet, hanem szüleik is, akik redukált nyelvet használva beszélnek. Az ikrek titkos nyelve (kriptofázia) az ikrek közötti különös közlésforma, furcsa szavakat, gügyögő hangokat jelent, amely a két-három éves kor körüli ikrek 40%-ánál kialakul. Előfordulása kétszer gyakoribb egypetéjű, mint kétpetéjű ikreknél; lányoknál nagyobb arányban figyelhető meg. Az ikernyelv általában csak átmeneti jellegű, az ikrek a beszédfejlődésbeli lemaradásukat az iskoláskor kezdetére általában behozzák.


Az ikrek szimbiózisának szép példája a görög mitológiából ismert Castor és Pollux tragikus története: amikor meghalt a halandó Castor, halhatatlan ikertestvére, Pollux könyörögni kezdett Zeusznak, hogy vegye el tőle a halhatatlanságot, mert a halálban is ikertestvérével szeretne lenni. Az ikertestvérek rivalizációjára is találunk mitologikus példát: Romulus és Remus összeveszett a városalapításon, Romulus megölte Remust és egyedül lett Róma alapítója. Az ikrek közötti különbségek hangsúlyozását hivatott illusztrálni egyes mitológiákban az, hogy ikrek ellentéteket személyesítenek meg, például a fényt és a sötétséget. Az ikerség sajátos párhelyzetet jelent, amely elsősorban az ikerpár két tagja közötti viszonynak tulajdonítható. E viszonyból Zazzo (1960) a szerepmegoszlások kialakulását hangsúlyozza. Az ikrek a fogantatásuk pillanatától kezdve egy másik személyhez mérve, egyféle kapcsolati relációban észlelik önmagukat. Ebben a kapcsolatban a szerepek, a karakterek már nagyon korán kialakulnak és gyakran a valódi temperamentumbeli különbségekből adódnak. A dominanciával kapcsolatban Piontelli (2002) monozigóta és dizigóta ikerpárokat hasonlított össze, s arra a következtetésre jutott, hogy a monozigóta ikerpárok között még erősebb a dominanciára való törekvés. Az ikerkapcsolatok szorossága függ az ikertípustól és az ikrek nemétől is. Az egypetéjűek – különösen a lányok – általában szorosabb kapcsolatban vannak egymással, mint a kétpetéjűek. A kétpetéjű fiúknál gyakran figyelhető meg rivalizálás. A fiú-lány ikerpárok kapcsolata a leglazább (Piontelli, 2002; Métneki, 2005). Klein (2003) szerint az ikreknek érthető módon nehezebb megtanulniuk, hogyan működjenek magukban a testvéreik nélkül, mint az egyes szülötteknek. Az adekvát szülői nevelés a testvérkapcsolat erősítése mellett a szeparációs törekvések támogatását is jelenti. Az evészavarok és az ikrek személyiségének kapcsolatára vonatkozóan érdemes kiemelni Keski-Rahkonen és mtsai (2005) közlését: ők egy finn ikerregiszter alapján vizsgáltak 4667, 22–27 év közötti ikerszemélyt. A kutatás célja a testképpel való elégedetlenség és a karcsúság iránti késztetés közötti összefüggések vizsgálata volt, és határozott nemi különbségeket találtak az öröklési mintákban a mért változókban: míg a nők e mutatói szignifikánsan magasabbak voltak, addig a férfiaknál nem bizonyított a karcsúság iránti késztetés genetikai meghatározottsága. A fentiekből is érthető, hogy az ikrek terápiája speciális feladatokat támaszt a kezelőkkel szemben. A következőkben öt egypetéjű női ikerpár (két 13 éves és két 19 éves pár, s egy 29 éves pár) pszichoterápiájának rövid összefoglalását mutatjuk be, amelyben a család- illeve párterápia fontos szerepet kapott. Három ikerpár anorexiás volt, az egyik pár később bulimiás lett: ez a pár végül krónikus evészavarban szenvedett, terápiás eredmény nélkül. Két ikerpár pedig bulimiás volt.


191

1. Esetvignetták 1. eset A 13 éves egypetéjű ikerpár kórházi felvételére egy éve kezdődő fogyás miatt került sor. Az A-iker testmagassága 157 cm, testsúlya 37 kg volt (BMI: 15,0), a B-iker ugyancsak 157 cm-es, testsúlya pedig 38 kg volt (BMI: 15,4). Mensesük még nem jelentkezett. Hányás, túlzott testedzés nem volt tapasztalható. Szüleik elváltak, anyjuk nevelte őket. Apjukkal (aki vállalkozó) kéthetente találkoztak, ő kevésbé vett részt a nevelésükben, inkább az anya törődött velük. Anyjuk általános iskolai tanár, aki nagyon aggódó, otthon a lányokkal sokat veszekedett. Gyermekpszichiátriai rendelésen vizsgálták, majd kórházi felvételre küldték őket, így kerültek evészavar-részlegünkre (Miskolc, Megyei Kórház). A kezelés során egyéni és csoportterápia (asszertív tréning, kreatív terápia, mozgásterápia, szabad interakciós csoport) zajlott. Ezek során törekedtünk az ikerpár szimbiotikus megnyilvánulásainak csökkentésére, az individuáció fokozására. Fontosnak éreztük a családterápiát is, amit az anya elfogadott. Az apát is szerettük volna megnyerni az ügynek, ő azonban nem volt hajlandó távolról odautazni és részt venni a terápiában. Kéthónapos kezelés után mindössze 1 kg-os testsúlygyarapodás után elbocsátottuk az ikreket. Félév múlva változatlan állapotban visszavettük az osztályra őket. Apjuk ekkor sem volt hajlandó részt venni a családterápiában, ami pedig fontos lett volna, mert a lányok ragaszkodtak apjukhoz. Újabb kéthónapos sikertelen kezelés következett, majd elbocsátottuk őket. Két év múlva, 15 éves korukban testsúlyuk rendeződött, de mindketten bulimiásakká váltak. Ekkor ismét jelentkeztek: járóbetegként kezeltük őket, azonban állapotukban javulást nem sikerült elérni háromhónapos kezelés után. Ezután a kezelést otthonukhoz közel folytatták, a kapcsolat megszakadt. A terápia sikertelensége valószínűleg annak is tulajdonítható, hogy nem sikerült bevonnunk az apát (a fontos hiányzó családtagot) a családterápiába, nélküle pedig nem sikerült változást elérni a csonka családban az egyéni és csoportterápiás módszerekkel. 2. eset A két egypetéjű ikerlány 13 éves korában került látókörünkbe. Mindig soványak voltak, életükben a maximális testsúly nem haladta meg a 34 kg-t. Mindkettejük testmagassága 154 cm volt. Néhány hónapja csökkenni kezdett a testsúlyuk, kevesebbet táplálkoztak. Az A-iker 29 kg-ra, a B-iker 31 kg-ra fogyott. Az A-ikert felvettük evészavar-részlegünkre, majd egy hónap múlva testvérét is. Egyéni és csoportpszichoterápia kezdődött, majd családterápiát indítottunk. Volt egy 19 éves egyetemista nővérük, aki már elköltözött otthonról – ő nem vett részt a családterápiás üléseken. A szülők adminisztratív munkakörben dolgoztak.


Az apa keleti filozófiákkal és jógával foglalkozott, családjára kevesebb figyelmet fordított. A családterápia során a család kohéziójának fokozása, az apa felelősségének erősítése, az anyai terhek csökkentése volt a terápia fókuszában. Az ikrek passzívak voltak, alig beszéltek, szinte egységfrontot képeztek a terápiás ülések során. Ezt szeparációval próbáltuk oldani, az egyéni terápia ezt szolgálta. A terápia lassan haladt. A két lány testsúlya nehezen indult növekedésnek. A családterápiát másfél éven át folytattuk, összesen 23 ülésre került sor. Fokozatosan gyarapodott a testsúlyuk, s 40 kg körül stabilizálódott. Tízéves követés után panaszmentesek, bár testtömegindexük 17 körüli, nem éri el a normális tartomány alsó határának számító 18,5-es értéket. Önálló úton járnak, egyikük külföldön dolgozik. 3. eset A 19 éves egypetéjű ikerlányok egy éve Franciaországban voltak tanulni, ott kezdtek fogyni, mensesük is elmaradt. Korábban is vékonyak voltak. Az A-iker maximális testsúlya korábban 51 kg volt, s 44 kg-ra fogyott 180 cm-es testmagasság mellett (BMI: 13,7). A B-iker korábban 52 kg volt 179 cm-es testmagasság mellett, ez 50 kg-ra csökkent (BMI: 15,5). Családterápiára került sor, amelynek során az aggódó szülők hiperprotektivitásának csökkentése, a szeparáció-individuáció folyamatának erősítése volt a cél. A terápia egyszerűnek látszott, szokványos kép rajzolódott ki. A szülők együttműködése kitűnő volt, a lányok is haladni kezdtek. 3-4 ülés után úgy tűnt, hogy a terápia egy-két további ülés után véget ér. Nem így történt. Az ötödik ülésen elakadást tapasztaltunk. Az ikrek keveset beszéltek, bár korábban nem ez jellemezte őket. Hasonlóan az előző esethez, passzív egységet alkottak, a korábbi változási hajlam helyett nem akartak már továbblépni. Még három hónapra és újabb öt ülésre volt szükség ahhoz, hogy ez az ellenállás oldódjon és testsúlyuk rendeződjön, mensesük is visszatért. A szimbiózis oldására a terápia során is törekedtünk, a családterápiás ülések előrehaladtával nem csupán a szokványos generációs szeparációra került sor, hanem az ikrek elválasztására is, külön folyt az ülés egy-egy része velük. Ezek során tudták elmondani azt az érzésüket, hogy ők már javultak volna, de azt látták az ikertestvérükön („tükörképükön”), hogy ő még mindig sovány, és nem akartak tőle elszakadva orvul meggyógyulni. Ennek a szimbiózisra utaló ellenállásnak az áttörése volt a lényege a terápia második részének. Ötéves utánkövetés után jól vannak, egyikük Németországban tanul átmenetileg; panaszmentesek, bár testtömegindexük 17,5 körüli. 4. eset A 19 éves, egypetéjű, bulimiás ikrek terápiáját röviden már közöltük (Túry és Wildmann, 1995). Két éve kezdődött bulimiájuk azután, hogy enyhe „túlsúly” (59-62 kg) miatt fogyókúrázni kezdtek. Érdekes, hogy tüneteik egymástól


193

függetlenül jelentkeztek nagyjából egyidőben, félévig nem tudtak arról, hogy ikertestvérük is hánytatja magát. Kissé lefogytak, amenorrhoeások lettek. Az A-iker testmagassága 162 cm, testsúlya 48 kg (testtömegindex: 18,3), a B-iker 163 cm, 47 kg (testtömegindex: 17,7). Kórházi kezelést vállalva kerültek evészavar-részlegünkre (Miskolc). Egyéni pszichoterápia és csoportterápia folyt. A terápia során hat alkalommal hipnózisra is sor került, amelyet a két terapeuta végzett mindkét beteggel egy terápiás térben, azaz tandem-hipnózisról volt szó. Hipnotikus fogékonyságuk maximális (12 pont) volt a Stanford Hipnotikus Szuszceptibilitási Skála A-verziójával. Az egyéni terápiás üléseken az apa agresszivitása, az iránta érzett negatív érzések feldolgozása, az anyai hiperprotektivitásról való leválás és a felnőtt lét vállalásának tematikája állott előtérben. Az apa bár kemény és durva néha, szereti lányait. A hipnoterápiás ülések során sok szinkronjelenséget tapasztaltunk. A belső percepció javítása mellett az apjukkal való kapcsolat feldolgozása volt az ülések célja. Az apa pozitív érzéseinek hangsúlyozása katartikus volt számukra. Később korprogresszió is volt: mindketten előrehaladott terhesnek látták magukat, boldogok voltak. A hazabocsátás előtti családterápiás ülésre eljött a két szülő és a lányok bátyja is. Jó hangulatú kompromisszumkeresés és egymásnak nyújtandó gesztusok kérése volt a középpontban: az anyai hiperprotektivitás csökkentése és az apa szerepének pozitív újrakeretezése volt a fő cél. Egy hónap múlva testsúlyuk gyakorlatilag rendeződött, kéthetente még előfordultak önhánytatások a B-ikernél, amelyek később megszűntek. Ötéves követés után panaszmentesek. 5. eset A 29 éves egypetéjű ikerpár ambuláns kezelésére több mint tíz éve fennálló evészavaruk miatt került sor. Az A-iker testmagassága 161 cm, testsúlya 47 kg volt, a B-iker ugyancsak 161 cm-es, testsúlya pedig 50 kg volt. Mindkettőjük mensese rendben volt, a B-iker fogamzásgátlót szedett. A jelentkezés időpontjában mindketten bulimiában szenvedtek. Az A-iker 16 éves kora körül anorexiás volt, intenzív testedzés jellemezte, majd ez váltott át bulimiába a restriktív tünetek mellett. A B-iker történetében aspecifikus evészavarra utaló tünetek találhatók: túlevés és diétázás váltakozása. A B-iker az A-ikertől tanulta meg a bulimiás életformát. A hosszú ideje fennálló evészavar jelentős hatást gyakorolt életükre. Testi szövődményként fültőmirigy-duzzanat, anémia, fogzománckopás, pszichésen elszigeteltség, depresszív és kényszeres tünetképződés, az A-ikernél pedig alkoholfüggőség jelentkezett. Bátyjuk az A-ikerhez hasonlóan alkoholfüggő volt. A kezelésre a B-iker jelentkezett, aki régóta csoportterápiára járt. Ikerpár-párterápiára került sor, amelynek központjában az ikerpár szimbiotikus megnyilvánulásainak csökkentése, individuációjuk, illetve önmaguk iránti felelősségérzetük


fokozása állt a tünetek csökkentése mellett. A családterápia lehetősége felmerült, az ikrek idősebb életkora ellenére is fontos lehetett volna, azonban a szülőket nem találták az ikrek bevonhatónak. Később 13 párterápiás ülés után egyéni terápiás keretek közé terelődött a kezelés: a pár két tagját a párterápiát végző két terapeuta (TF és VM) kezelte. További tíz egyéni ülésre került sor az A-iker esetén, nyolcra B-iker esetén. Az ikrek látszólag motiváltak voltak, azonban mind az együttes, mind az egyéni terápiás keretek között több alkalommal mondtak le üléseket. Leginkább az A-iker maradt ki testi panaszok miatt. Az ikrek közös baráti körrel rendelkeztek. A B-iker párkapcsolatot és új baráti kapcsolatokat alakított ki, az A-iker izolálódott, s ezt nehezítette a munkájának elvesztésével kapcsolatba hozható depresszív hangulata. A B-iker sok esetben anyapótlékként szolgált néhány perccel korábban született ikertestvére számára, aki bár igényelte a gondoskodást a tipikus serdülő-szülő viszonyhoz hasonlóan, ellenállt, tiltakozott a túlvédés ellen. A család zsidó származású. A családban a származásnak, az intellektusnak, a kiválóságnak, a szépségnek kitüntetett szerep jutott. A holocaust trauma hatása, illetve szerepe vitathatatlan. Az anyai nagymama a holocaustot szépsége miatt élte túl. A szépség egyfajta túlélési eszközként jelent meg a családban. Az édesanyja vitte tovább ezt az üzenetet, egész életében diétákkal sanyargatta magát, 6 éves koruk óta vízhajtót adott lányainak is, hogy mindig a legszebbek legyenek. Felnőttként is ezt a perfekcionista attitűdöt képviselte a lányaival szemben. Az önéheztetés, a lesoványodás a holocaustot elszenvedett ősökkel való azonosulásnak is felfogható, az identitás meghatározójává válik. A bulimiás tünetek egyrészt lázadást jelenthetnek a transzgenerációsan átadott trauma üzenete ellen, hiszen éppen a pazarlást jelenítik meg szimbolikus formában. Másrészt a szintén emiatt kialakult szülői korlátozások elleni lázadásról is beszélhetünk. Harmadrészt az élet élvezetére tett kísérletnek tekinthetők, ami pedig megengedhetetlen az ősök szenvedése miatt, s így a kialakuló bűntudat kompenzáló viselkedést vált ki láthatatlanná téve a bűnös öröm nyomait (súlygyarapodás). A szülők folyamatosan kritizálták lányaikat. Az A-iker kevésbé tudott függetlenedni a szülői nyomástól. A szülői látogatások alkalmával az evés mindig központi témává vált. A terápia folyamán a falás-hányás epizódok száma jelentősen csökkent mindkettejüknél. Testsúlyuk gyarapodott (A-iker súlya 50 kg, B-ikeré 51 kg), táplálkozásuk kiegyensúlyozottabbá vált. A terápia kezdete után félévvel külön költöztek, a B-iker barátjával albérletbe ment, bár rendszeresen napokra hazament ikertestvér-


195

éhez. Terápiájukat a rossz compliance miatt felfüggesztettük. Féléves utánkövetés változatlan állapotról tanúskodott, s egyelőre nem akarják a terápia folytatását.

2. Megbeszélés Az együttes nevelésnek előnyei és hátrányai egyaránt vannak – ennek következményei a személyiségfejlődést és a pszichoterápiát is érintik. Ikrekkel történő pszichoterápia során az ikerállapotnak az egyes szülöttekhez viszonyított pszichológiai különbségei jelenthetnek fontos módosító tényezőt. A terapeutáknak mindig szem előtt kell tartaniuk, hogy az ikrek nem egy párat jelentenek, vagyis nem arról van szó, hogy „egy lélek két testben” lakozik, hanem két független individuumról. Az ikerkapcsolatok sajátos jellemzője, hogy az ikrek annyira képesek átélni az ikertestvérükkel történt eseményeket, mintha velük történne meg ugyanaz (Wright, 1997; Métneki, 2005). Ezért az az iker, aki megfigyelőként vagy kísérőként van jelen, ugyanolyan figyelmet, vigasztalást és segítséget igényel, mint az a gyermek, akivel aktuálisan megtörténnek az események. Ennek terápiás vonatkozásai is lehetnek. A családi kapcsolatokban jelen lévő lojalitás az ikerpár tagjai között még fokozottabb lehet: addig nem indul el a gyógyulás útján az egyik, amíg a másik még nem áll készen a változásra. Evészavarban szenvedő ikrek pszichoterápiájáról kevés közlemény született; az ikrekkel foglalkozó tanulmányok főleg genetikai jellegűek. A jelen fejezetünkhöz leginkább Le Grange és Schwartz (2003) áttekintése illeszkedik. Szerintük az evészavaros ikerpárok viszonylag ritka előfordulása miatt nehéz megfogalmazni hatékony terápiás megközelítést. A néhány esettanulmány nem tárgyalja azokat a terápiás kihívásokat, amelyekkel a klinikusoknak szembe kell nézniük az evészavaros ikrek kezelése során. A klinikusok általában az evészavaros betegek egyéni terápiás stratégiáit ültetik át az ikerpárok terápiájába. A szerzők az általános pszichoterápiás stratégiák módosítását javasolják ikerpárok esetén. Leírják például, hogy az ikrek közötti versengés jelentős szerepet játszik az AN kialakulásában, s ekkor cél lehet a versengés átalakítása egy konstruktívabb és hasznosabb formává: a felépülésben folytatott versengéssé. Wright (1997) kiemeli, hogy az ikreknek kettős szeparációs-individuációs feladatot kell teljesíteniük: az anyától és az ikertestvértől is le kell válniuk. Marsden és Lacey (1999) két egypetéjű anorexiás ikerpár esetének ismertetésével hasonló gondolatokat fogalmazott meg. Szerintük az a folyamat egypetéjűeknél még nehezebb, mint kétpetéjűeknél. Inherens nehézség van a differenciációval kapcsolatban. Az AN ebben az esetben pszichodinamikailag jelentheti azt is, hogy az


egymástól való szeparációt elkerüljék és megmaradjanak olyan preadoleszcens állapotban, amelyben a különbségek, az irigység és a vetélkedés tagadható. Ahogyan a gyermek az anyjával kötött unióra vágyhat a szeparáció helyett, a pubertás után az ikreknél is hasonló a helyzet: az egymással kötött unió hasonló erejű, mint az anyai unió, s az ehhez való visszatérés elodázhatja a felnőttség vállalását. Az unió fenntartására, illetve a szeparációra való törekvés kétirányú folyamata nagyon ambivalens, néha szeretet-gyűlölet kapcsolatba megy át. Az ikertestvérek extrém módon kontrollálhatják egymás tüneti viselkedését, az evést, testedzést. Ilyen esetekben az ikrek terápiás szeparálása fontos, s ha kórházi kezelésre kerül sor, azt különböző kórházakban érdemes végezni a szerzők szerint. A szülőknek is nehézségeket okoz az ikrekkel való bánás, mert időlegesen identifikálódniuk kell a gyermekkel, hogy kapcsolatot alakítsanak ki vele. Ikrek esetében ez két gyermekre vonatkozik. Az egyik lehetőség, hogy a kis különbségeket hangsúlyozzák, például a születési sorrendet. A mai társadalomban az ikrekről alkotott képben a szoros egymáshoz tartozás él, ez pedig a rivalizálás és a konfliktusok tagadását jelenti. Ezek a hiedelmek gyakran az anyákból származnak, akik nem oldották meg jól saját szeparációs-individuációs problémáikat. Ez ahhoz vezethet, hogy hajlamosabbak az ikerpárt egyetlen egységnek tekinteni, idealizálva azt. Így megmaradhat a konfliktusnélküliség, a tökéletes harmónia illúziója a gyermekkorban. Az adoleszcencia korszakában a szexuális rivalizálás lehetősége változtatja meg a helyzetet. Az ikrekre jellemző unió az ikerpár tagjaiban egyszerre, konkordáns módon megjelenő betegségekben is megnyilvánul. Ugyanakkor vannak esetek, amelyek éppen a diszkordáns megjelenés utal arra, hogy ez az unió nem általános érvényű (azaz: az egyik ikerszemély beteg, a másik pedig nem). Wiener (1976) például egypetéjű fiú ikerpár egyik tagjában figyelt meg AN-t, az ikertestvérnek nem volt evészavara, de fóbiákkal küszködött. Egyéni terápia hozott gyors gyógyulást. Az ikrek pszichoterápiájának fő módszereit tekintve a családterápia természetszerűleg merül fel, s az ikrekkel történő munka esetén is igen értékes. Ilyenkor a szülőkre különösen sok feladat vár, hogy elősegítsék az ikerkapcsolat lazítását, és mindegyik gyermekből tudatosan kiaknázzák a képességeiknek megfelelő adottságokat. A családterápia serdülő AN-s betegeknél a leghatékonyabb terápiás eljárás az eddigi vizsgálatok alapján. A BN családterápiájáról kevesebb irodalmi adat van, ami a BN-s betegek magasabb életkorával, függetlenségével magyarázható (Túry és Pászthy, 2008). Saját eseteink legfontosabb tanulságát abban fogalmazhatjuk meg, hogy a terápiás folyamatban nehézségeket támaszthat az ikrek szimbiózisa. Az ikrek jelenségvilága valahol az egyéni és a párdinamika között van. A szeparáció nem mindig valósul meg kellően – mintha másfél személyről lenne szó, nem két különállóról,


197

de nem is teljesen egybeforrt egységről. Amennyire hasznos lehet a pár bevonása párterápiák szükségessége esetén, ikreknél a saját, nem teljesen elkülönült „másfél” személyes világ egyfajta ellenállást jelenthet, amely a szimbiotikus kötődésből fakad. Ennek lehetne akár pozitív vetülete is: egyikük javulása pozitív mintát ad az ikertestvérnek, és egymást stimulálva haladnának előre. Eseteinkben – legalábbis a második és harmadik esetben – nem ezt tapasztaltuk, hanem a negatív spirált, a visszahúzó erőket. A családterápia tervezésében ezt előre figyelembe kell venni, fel kell készíteni a családot, hogy különféle formában zajló szeparált ülésekre is sor kerül. A klasszikus családterápiában a generációkat választjuk külön, ezzel segítve a generációs határok világos meghúzását. Ikrek esetében nem csupán erről van szó. Arra is sort kell keríteni, hogy az ikertestvérek szeparáltan tudjanak megnyilatkozni, és segíteni kell az individuációjukat. Ezt természetesen az egyéni terápia segíti a legjobban. A családterápia során a generációk szeparálása mellett érdemes néha az ikreket is elválasztani, és külön folytatni a szülőkkel és az egyik ikertestvérrel az ülés egy szakaszát. Az ikrek speciális ellenállásának csökkentésére, az ikertestvérek individuációjának növelésére alkalmasak lehetnek különböző strukturális technikák is: családszobor, családi fényképek különböző beállításokban stb. A családterápiát jól lehet kombinálni az egyéni terápiával is. A családterápiával ötvözött egyéni terápiának több haszna van, mert a rendszerszemlélet előtérben van, a terapeuták a család egészében gondolkodnak. Érdekes technikai (egyben elméleti vonzatú) kérdés, hogy az egyéni és családterápiát ilyen esetben kik végezzék. A terapeuták szeparálása egyéni és családterapeutára nem tűnik szerencsés megoldásnak, mert az integráció lehetősége kisebb, a terápia párhuzamos szálakon futása hasításhoz vezethet. Bár Le Grange és Schwartz (2003) külön terapeutákat ajánl, inkább az javasolható, hogy az egyéni terápiát is végző terapeuta(k) végezzék a családterápiát. Ehhez természetesen megfelelően képzett szakemberekre van szükség. Kérdés lehet az is, hogy az egyéni illetve családterápiára szimultán vagy szukcesszív módon kerüljön sor. A szimultán integráció alkalmasabb lehet arra, hogy a felmerülő nehézségeket azonnal kezelni lehessen a két szálon futó terápiában. Ez azt igényli, hogy vagy ugyanazok a terapeuták végezzék a családterápiát, akik az egyénit is, vagy ha ez nem így van, akkor a terapeuták között folyamatos párbeszéd legyen a hasítások kivédése céljából. Alkalmas eszköz lehet az ikrek közötti dinamika, például a testvérféltékenység, vagy az én-másik identitás kérdéseinek átdolgozására az ikrekkel folytatott csoportterápia is (Senekjian és Trad, 1994). Az ikerterápiák nehézségeit tekintve gyakori csapda, hogy a terapeuták a szülőkhöz hasonlóan egységnek tekintik az ikerpárt. A hétköznapi szokásokat tekintve


elég az öltöztetésre utalni. Az azonos öltözködés a külvilág felé az azonos identitást sugározza. A terapeutának bátorítania kell a szülőt, hogy az egyediséget és a függetlenséget hangsúlyozza az ikerpár tagjai között. A különbségek hangsúlyozása nem jelenti azt, hogy tagadni kellene a testvérek ikerségét, de a szülőnek segítenie kell, hogy ne önmaguk tükörképét lássák a másikban. A szülők legyenek érzékenyek az apró különbségekre is, támogassák az egyéni önmegvalósítási törekvéseket. Az „ikrek” megszólítás helyett nevezzék őket a saját nevükön. A terápia során a terapeuták kommunikációja is tükrözze, hogy független személyként gondolnak rájuk. Szeparált ülések esetén tegyék lehetővé, hogy a szülők kettesben legyenek az ikerpár egyik tagjával. Ezt házi feladatokkal is lehet erősíteni. Bár a fentiek az evészavarban szenvedő ikrek terápiájának nehézségeire és csapdáira helyezik a hangsúlyt, úgy véljük, hogy megfontolásaink hasznosak lehetnek más (pszichoszomatikus) zavarban szenvedő ikrek terápiájának tervezésekor is.

Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki a terápiás munkában való részvételükért Benedek Zsuzsának, László Zsuzsának és †Wildmann Mártának.

Irodalom Bulik, C.M., Sullivan, P.F., Tozzi, F., Furberg, H., Lichtenstein, P., Pedersen, N.L. (2006): Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry, 63: 305–312. Gáti Á., Ábrahám I. (2008): Az evészavarok genetikája. In Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 135–146. Hoek, H.W., van Hoeken, D. (2003: Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int. J. Eat. Disord., 34: 383–396. Keski-Rahkonen, A., Bulik, C.M., Neale, B.M., Rose, R.J., Rissanen, A., Kaprio, J. (2005): Body dissatisfaction and drive for thinness in young adult twins. Int. J. Eat. Disord., 37: 188–199. Keski-Rahkonen, A., Hoek, H.W., Susser, E.S., Linna, M.S., Sihvola, E., Raevuori, A., Bulik, C.M., Kaprio, J., Rissanen, A. (2007): Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am. J. Psychiatry, 164: 1259–1265. Klein, B.S. (2003): Not all twins are alike. Psychological profiles of twinship. Praeger, London. Klump, K.L., Perkins, P.S., Burt, S.A., McGue, M., Iacono, W.G. (2007): Puberty moderates genetic influences on disordered eating. Psychol. Med., 37: 627–634. Le Grange, D., Schwartz, S. (2003): Family therapy for identical twins with anorexia nervosa. Eating Weight Disord., 8: 84–87. Marsden, P., Lacey, J.H. (1999): Double bind: a study of two pairs of female monozygotic twins concordant for anorexia nervosa. Brit. J. Psychotherapy, 16: 173–181. Métneki J. (2005): Ikrek könyve. A fogamzástól a felnőttkorig. Melania Kiadó, Budapest. Piontelli, A. (2002): From fetus to child: an observational and psychoanalytic study. Routledge, London.


199

Senekjian, E., Trad, P.V. (1994): Applying principles of individual, family and group psychotherapy to the treatment of twins. J. Child Adolesc. Group Therapy, 4: 3–26. Simonoff, E., Pickles, A., Meyer, J.M., Silberg, J.L., Maes, H.H., Loeber, R., Rutter, M., Hewitt, J.K., Eaves, L.J. (1997): The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development. Influences of age, sex, and impairment on rates of disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 54: 801–808. Túry F., Pászthy B. (2008): Az evészavarok családterápiája az újabb adatok fényében. In Túry F., Pászthy B. szerk.: Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 437–449. Túry F., Wildmann M. (1995): Tandem-hipnózis: kétszer négykezes bulimiás ikerpárral. Hipno-Info, 21: 35–36. Wade, T.D., Bergin, J.L., Tiggemann, M., Bulik, C.M., Fairburn, C.G. (2006): Prevalence and long-term course of lifetime eating disorders in an adult Australian twin cohort. Austr. New Zealand J. Psychiatry, 40: 121–128. Wade, T.D., Treloar, S.A., Martin, N.G., Statham, D., Heath, A.C. (2004): Monozygotic twin pairs discordant for lifetime anorexia nervosa: an exploratory investigation. Austr. J. Psychol., 56: 127–132. Wiener, J.M. (1976): Identical male twins discordant for anorexia nervosa. J. Am. Acad. Child Psychiatry, 15: 523–534. Wright, L. (1997): Twins: genes, environment and the mystery of identity. Weidenfeld and Nicolson, London. Zazzo, R. (1960): Les jumeaux, le couple et la personne. Presses Universitaires de France, Paris.

Túry Ferenc, Pászthy Bea, Semmelweis Kiadó, 2011 ISBN

Recommend Documents