Transfuzní lékařství. Vít Řeháček, Jiří Masopust a kolektiv. Vít Řeháček, Jiří Masopust a kolektiv

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Vít Řeháček, Jiří Masopust a kolektiv

Transfuzní lékařství

Publikace si bere za úkol shrnout na nevelkém prostoru podstatné informace z transfuzní medicíny s důrazem na edukační charakter. Zahrnuje oblasti dárcovství krve a krevních složek, výrobu, skladování a aplikaci transfuzních přípravků včetně možných nežádoucích reakcí a událostí, přehled krevních derivátů, léčebných hemaferéz a v neposlední řadě umožňuje nahlédnout do mnoha zákoutí rozsáhlé krajiny imunohematologie. Učebnice s bohatou obrazovou přílohou je určena zejména studentům lékařských fakult a začínajícím lékařům. Má ale také předpoklady stát se cennou pomůckou všem lékařům, pro které je provádění transfuzí denní praxí.





Grada Publishing

MUDr. Vít Řeháček Pracuje na Transfuzním oddělení Fakultní nemocnice v Hradci Králové, od roku 2002 ve funkci vedoucího lékaře. Vyučuje předmět transfuzní lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové (obor Klinická bioanalytika). Od roku 2006 je předsedou Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP. MUDr. Jiří Masopust Pracuje na Transfuzním oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, od roku 2000 ve funkci primáře. Od roku 2006 je místopředsedou Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP. Je vedoucím redaktorem časopisu Transfuze a hematologie dnes.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Jiří Masopust a kolektiv

TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ Vedoucí autorského kolektivu a editoři MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Jiří Masopust Kolektiv autorů pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D., MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc., Mgr. Petra Kovářová, MUDr. Jitka Kracíková, MUDr. Jiří Masopust, MUDr. Martin Písačka, MUDr. Renata Procházková, Ph.D., MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Eva Tesařová, MUDr. Petr Turek, CSc. Recenze MUDr. Dagmar Holomáňová, Ph.D. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Design © Grada Publishing, a.s. 2013 Fotografii a logo na obálku dodali autoři. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5031. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom Josef Lutka Obrázky dodali autoři. Obrázky 8.18–8.20, 8.22–8.25, 8.27–8.31 a schémata 9.1, 9.2 dle předloh autorů překreslil MgA. Radek Krédl. Počet stran 240 + 24 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP, která vydání publikace podpořila. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4534-3 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8079-5 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-8082-5 (pro formát EPUB)

Obsah

Obsah Kolektiv autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Předmluva

................................................................

17

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

1 Výroba transfuzních přípravků (Petr Turek, Vít Řeháček) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Dárci krve a jejích složek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Propagace dárcovství a oceňování dárců krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Registry dárců krve a jejích složek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Posouzení způsobilosti dárce krve a předodběrové vyšetření . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Administrativní a formální předpoklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Poučení dárce před odběrem, dotazník pro dárce krve . . . . . . . . . . . 1.2.3 Předodběrové vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Posouzení způsobilosti k odběru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.5 Intervaly mezi odběry a odebrané množství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Odběry a krve a jejích složek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Odběry plné krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Odběry jednotlivých složek krve, aferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Komplikace odběru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Pozdní a dlouhodobé následky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Zpracování odebrané krve a jejích složek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Odběry plné krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Přípravky z aferézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 Dodatečné úpravy transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4 Postupy zvyšující bezpečnost transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . 1.4.5 Označování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Vyšetření odebrané krve a jejích složek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Imunohematologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Infekční markery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Kontrola obsahu účinných a nežádoucích složek . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Propuštění transfuzního přípravku a suroviny pro další zpracování . . . . . . 1.7 Skladování, distribuce a výdej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 22 22 22 22 22 23 23 25 26 26 27 27 28 28 28 30 30 30 31 32 32 32 33 33 33 34

2 Transfuzní přípravky (Vít Řeháček, Petr Turek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Plná krev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Erytrocyty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Erytrocyty (E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Erytrocyty bez buffy-coatu (EB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Erytrocyty resuspendované (ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Erytrocyty bez buffy-coatu, resuspendované (EBR) . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Erytrocyty deleukotizované (ED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.6 Erytrocyty resuspendované, deleukotizované (ERD) . . . . . . . . . . . . .

35 35 36 37 37 38 38 38 38 5

Transfuzní lékařství 2.2.7 Erytrocyty z aferézy (EA, EAR, EAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.8 Erytrocyty promyté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.9 Erytrocyty kryokonzervované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Trombocyty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Trombocyty z plné krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Trombocyty z plné krve směsné, trombocyty z plné krve směsné deleukotizované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Trombocyty z plné krve směsné v náhradním roztoku, trombocyty z plné krve směsné v náhradním roztoku deleukotizované . . . . . . . 2.3.4 Trombocyty z aferézy, trombocyty z aferézy deleukotizované . . . . . 2.3.5 Trombocyty z aferézy resuspendované, trombocyty z aferézy resuspendované deleukotizované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Trombocyty kryokonzervované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Plazma a odvozené přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Plazma pro klinické použití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Kryoprotein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Plazma bez kryoproteinu (plazma K) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Granulocyty z aferézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Speciální transfuzní přípravky pro příjemce v dětském věku . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Přípravky pro intrauterinní – intraumbilikální transfuzi (IUT) . . . 2.6.1.1 Erytrocyty deleukotizované pro IUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1.2 Trombocyty deleukotizované pro IUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Přípravky pro výměnnou transfuzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2.1 Plná krev deleukotizovaná pro výměnnou transfuzi . . . . . 2.6.2.2 Plná krev deleukotizovaná se sníženým objemem plazmy pro výměnnou transfuzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2.3 Erytrocyty deleukotizované, resuspendované v plazmě pro výměnnou transfuzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2.4 Vedlejší účinky přípravků pro výměnnou transfuzi . . . . . . 2.6.3 Přípravky s malým objemem pro transfuzi novorozencům a dětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Autotransfuze (Jiří Masopust) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Definice autologní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Obecné výhody a nevýhody autologní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Výhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Nevýhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Druhy autotransfuzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Indikace autologní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Předoperační autologní odběr (PAO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Princip metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Autologní transfuzní přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Indikace PAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Kritéria pro pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Výběr pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

38 38 39 40 41 42 42 42 42 43 44 44 45 46 46 47 48 48 48 49 49 49 49 49 50 50 51 51 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53

Obsah 3.5.6 3.5.7 3.5.8 3.5.9

3.6

3.7

3.8

3.9

Postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výhody PAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nevýhody, komplikace a rizika metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciální postupy a produkty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9.1 Aferézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9.2 Zmrazování celulárních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9.3 Autotransfuze v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9.4 Autologní fibrinové lepidlo (fibrinový gel), gel z autologních trombocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní normovolemická hemodiluce (ANH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Princip metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Stupně hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Náhradní roztoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.6 Postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.6.1 Předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.6.2 Provedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.7 Výhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.8 Nevýhody a rizika metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.9 Varianty akutní normovolemické hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.9.1 Akutní hypervolemická hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.9.2 Akutní předoperační trombocytaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . Perioperační sběr krve/erytrocytů (PSK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Princip metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.2 Zásady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5 Výhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.6 Nevýhody a rizika metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.7 Postupy a používaná zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.7.1 Zpracování krve před retransfuzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.7.2 Manuální retransfuze bez zpracování krve . . . . . . . . . . . . . . Autologní pupečníková krev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.1 Princip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.2 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.3 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.4 Postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.5 Výhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.6 Nevýhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erytropoetin (darbopoetin) u autologní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.1 Význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.2 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3 Způsob aplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.4 Dávkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5 Substituce železa a vitaminů při použití erytropoetinu . . . . . . . . . . .

54 55 55 55 55 56 56 57 58 58 58 58 58 58 59 59 59 60 60 61 61 61 62 62 62 62 62 62 63 63 63 64 65 65 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 7

Transfuzní lékařství 3.9.6 Nevýhody podávání erytropoetinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10 Význam substituce železa u autotransfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10.1 Předoperační autologní odběr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10.2 Podávání erytropoetinu (EPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10.3 Akutní normovolemická hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10.4 Perioperační sběr krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.11 Svědkové Jehovovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.12 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 67 67 67 68 68 68 68 69

4 Krevní deriváty (Eva Tesařová, Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Krevní deriváty – léčivo z lidské krevní plazmy (Eva Tesařová) . . . . . . . . . 4.2 Krevní deriváty vyrobené rekombinantními technikami . . . . . . . . . . . . . . . (Eva Tesařová) 4.3 Plazma pro frakcionaci (Eva Tesařová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Frakcionace plazmy (Eva Tesařová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Inaktivační postupy (Eva Tesařová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Koagulační faktory (Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Faktor IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Faktor VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Faktor VIII a von Willebrandův faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.4 Faktor I (fibrinogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.5 Koncentrát koagulačních faktorů protrombinového komplexu . . . 4.6.6 FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity) . . . . . . . . . . . . . . 4.6.7 Aktivovaný rekombinantní faktor VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Imunoglobuliny (Eva Tesařová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Indikace IVIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.2 Imunomodulační mechanismus účinku imunoglobulinů . . . . . . . . 4.7.3 Nežádoucí účinky imunoglobulinů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Albumin (Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Ostatní krevní deriváty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1 Antitrombin (Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.2 Protein C (Eva Tesařová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.3 Tkáňová lepidla (Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10 Nežádoucí účinky krevních derivátů (Dana Galuszková) . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 71 71

5 Indikace podání transfuzních přípravků (Vít Řeháček) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Transfuzní přípravky erytrocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Indikace podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.1 Akutní ztráty krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.2 Akutní autoimunitní hemolytická anémie . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.3 Chronická anémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.4 Indikace jednotlivých typů transfuzních přípravků erytrocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85 85 85 86 86 87 87

8

71 73 73 75 75 75 75 75 76 76 76 77 78 78 79 80 80 80 80 81 81 82

87

Obsah 5.2 Transfuzní přípravky trombocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Indikace podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2.1 Trombocytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2.2 Poruchy funkcí destiček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Plazma pro klinické použití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Indikace podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Transfuzní přípravky granulocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Indikace podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Masivní transfuze (Miloš Bohoněk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Terapeutické cíle při řešení masivní krevní ztráty . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.3 Rizika a komplikace masivní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Transfuze – podání transfuzního přípravku (Vít Řeháček) . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Kompetence, zodpovědnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Předtransfuzní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4 Transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4.1 Příprava transfuze u lůžka pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4.2 Vlastní transfuze (podání transfuzního přípravku) . . . . . . . 5.6.4.3 Ukončení transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4.4 Záznam transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.5 Transfuze a krevní skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.5.1 AB0 systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.5.2 Rh systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Alternativy transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Posouzení individuální tolerance poklesu hemoglobinu . . . . . . . . . . 5.7.2 Zvýšení množství hemoglobinu před operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Úprava medikace pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Autotransfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.5 Odběry krve pro laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.6 Operační postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.7 Řízená hypotenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.8 Normotermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.9 Podávání léků upravujících srážlivost krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.10 Náhrady krve (umělá krev) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.10.1 Perfluorokarbony (PFC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.10.2 Náhražky na bázi hemoglobinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.10.3 Další možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88 88 89 89 90 90 90 91 92 92 92 92 92 93 94 94 94 94 95 95 95 96 97 97 97 97 98 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 101 101 102 102

6 Potransfuzní reakce (Renata Procházková, Petr Turek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.1 Klasifikace potransfuzních reakcí (Renata Procházková) . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.1.1 Podle příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 9

Transfuzní lékařství 6.1.2 Podle časového průběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Podle klinického průběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Přehled potransfuzních reakcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Transfuzí přenosné infekce (Petr Turek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.1 Bakteriální potransfuzní infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.2 Syfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.3 Virové potransfuzní infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.4 Parazitární potransfuzní infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.5 Prionové potransfuzní infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Imunitní komplikace transfuze (Renata Procházková) . . . . . . . . . . . 6.2.2.1 Hemolytické potransfuzní reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.2 Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce (FNHTR), transfuzí způsobené nepohodlí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.3 Poškození plic způsobené transfuzí (Transfusion Related Acute Lung Injury – TRALI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.4 Transfuzí indukovaná reakce štěpu proti hostiteli (TA-GvHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.5 Alergické reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.6 Anafylaktická reakce, anafylaktický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.7 Potransfuzní trombocytopenická purpura . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2.8 Aloimunizace proti antigenům krevních buněk či plazmatických bílkovin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Kardiovaskulární a metabolické komplikace transfuze . . . . . . . . . . . 6.2.4 Dosud neznámé komplikace transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Postup při podezření na potransfuzní reakci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106 107 107 107 107 108 108 109 110 110 110 112 112 113 113 114 114 115 115 116 116 117

7 Terapeutické hemaferézy (Zdenka Gašová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.1 Terapeutické hemaferézy – terapeutické eliminační techniky využívající centrifugační princip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.2 Indikace terapeutických hemaferéz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.2.1 Depleční výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7.2.1.1 Leukocytaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7.2.1.2 Erytrocytaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 7.2.1.3 Trombocytaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 7.2.2 Výměnné výkony a imunoadsorpce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.2.2.1 Výměnná plazmaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.2.2.2 Imunoadsorpční postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.2.2.3 Výměnná erytrocytaferéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.2.3 Separace mononukleárních buněčných frakcí pro léčebné využití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.2.3.1 Přípravky pro transplantaci a hemopoetickou rekonstituci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.2.3.2 Přípravky pro imunomodulaci a genovou terapii . . . . . . . . 127 7.3 Terapeutické hemaferézy u dětských pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7.4 Bezpečnost terapeutických hemaferéz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 10

Obsah 7.5 Transplantace krvetvorných buněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Hemoterapie a transplantace krvetvorných buněk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130 132 134

8 Imunohematologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.1 Imunohematologie erytrocytů (Martin Písačka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.1.1 Obecné pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.1.1.1 Antigeny krevních skupin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.1.1.2 Protilátky proti antigenům krevních skupin (dále jen „protilátky“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 8.1.1.3 Komplementová kaskáda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1.1.4 Fagocytóza senzibilizovaných erytrocytů . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1.1.5 Protilátkami indukovaná destrukce erytrocytů – imunitní hemolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.1.1.6 Přímé ovlivnění vlastností membrány působením vazby protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.1.1.7 Potransfuzní imunohematologické komplikace . . . . . . . . . . 142 8.1.1.8 Terminologie krevních skupin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.1.2 Autoimunitní hemolytické anémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.1.2.1 Imunohematologické aspekty autoimunitní hemolytické anémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.1.2.2 Mechanismy imunitní destrukce erytrocytů a vztah k laboratornímu nálezu přímého antiglobulinového testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.1.2.3 Klasifikace AIHA podle laboratorních a klinických nálezů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.1.2.4 AIHA s tepelnými protilátkami (WAIHA) . . . . . . . . . . . . . . 146 8.1.2.5 AIHA s chladovými protilátkami (syndrom chladových aglutininů – CAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8.1.2.6 Paroxyzmální chladová hemoglobinurie (PCH) . . . . . . . . . 149 8.1.2.7 Polékové imunitní hemolytické anémie (Drug-induced Immune Hemolytic Anemia – DIHA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.1.3 Principy imunohematologických technik – detekce antigenů a protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.1.3.1 Aglutinační techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.1.3.2 Reakce antigenu a protilátky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.1.3.3 Přímá a nepřímá aglutinace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 8.1.3.4 Využití aglutinace v diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 8.1.3.5 Antiglobulinové testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 8.1.4 Základní imunohematologická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.1.4.1 AB0 RhD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.1.4.2 Určení dalších antigenů erytrocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.1.4.3 Přímý antiglobulinový test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.1.4.4 Screening protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.1.4.5 Identifikace protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 8.1.4.6 Titrování protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 11

Transfuzní lékařství 8.1.4.7 Test kompatibility (synonymum „zkouška slučitelnosti“) . . . 8.1.5 Speciální imunohematologická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6 Systémy krevních skupin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.1 AB0 systém (ISBT 001) a H systém (ISBT 018) . . . . . . . . . 8.1.6.2 MNS systém (ISBT 002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.3 P1Pk systém (ISBT 003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.4 Rh systém (ISBT 004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.5 Lutheran systém (ISBT 005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.6 Kell systém (ISBT 006) a Kx systém (ISBT 019) . . . . . . . . 8.1.6.7 Lewis systém (ISBT 007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.8 Duffy systém (ISBT 008) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.9 Kidd systém (ISBT 009) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.10 Diego systém (ISBT 010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.11 Yt systém (ISBT 011, dříve Cartwright) . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.12 Xg systém (ISBT 012) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.13 Scianna systém (ISBT 013) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.14 Dombrock systém (ISBT 014) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.15 Colton systém (ISBT 015) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.16 Landsteiner-Wiener systém (ISBT 016) . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.17 Chido/Rodgers systém (ISBT 017) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.18 H systém (ISBT 018) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.19 Kx systém (ISBT 019) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.20 Gerbich systém (ISBT 020) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.21 Cromer systém (ISBT 021) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.22 Knops systém (ISBT 022) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.23 Indian systém (ISBT 023) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.24 Ok systém (ISBT 024) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.25 Raph systém (ISBT 025) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.26 John Milton Hagen systém (ISBT 026) . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.27 I systém (ISBT 027) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.28 Globo systém (ISBT 028) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.29 Gill systém (ISBT 029) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.30 RHAG systém (ISBT 030) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.31 FORS systém (ISBT 030) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.32 JR (ABCG2) systém (ISBT 032) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.33 LAN (ABCB6) systém (ISBT 033) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.34 Cost kolekce (ISBT 205) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.35 Ii kolekce (ISBT 207) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.36 Er kolekce (ISBT 208) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.37 Globoside kolekce (ISBT 209) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.38 „Unnamed“ kolekce (ISBT 210) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.39 Vel kolekce (ISBT 211) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.40 Antigeny s nízkou frekvencí výskytu (série 700) . . . . . . . . 8.1.6.41 Antigeny s vysokou frekvencí výskytu (série 901) . . . . . . . 8.1.6.42 Bg – HLA asociované antigeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6.43 Polyaglutinabilita a kryptantigeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

158 158 159 159 164 165 166 171 172 173 173 174 174 175 175 175 175 175 175 176 176 176 176 176 176 176 177 177 177 177 177 177 178 178 178 178 178 178 178 179 179 179 179 179 179 179

Obsah Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Imunohematologie leukocytů (Zuzana Čermáková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 HLA systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.1 HLA antigeny I. třídy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.2 HLA antigeny II. třídy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.3 Význam HLA antigenů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.4 Dědičnost HLA systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.5 Vyšetření HLA antigenů/alel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.6 Anti-HLA protilátky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.7 Klinický význam HLA znaků a anti-HLA protilátek . . . . . . 8.2.1.8 Asociace HLA systému s onemocněními . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Systém HNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.1 Protilátky proti granulocytům a jejich klinický význam . . . 8.2.2.2 Genotypování HNA systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Imunohematologie krevních destiček (Zuzana Čermáková, Petra Kovářová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Antigeny trombocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.1 Význam AB0, Rh antigenů na povrchu trombocytů . . . . . . 8.3.1.2 HLA antigeny I. třídy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.3 HPA antigeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Protilátky proti trombocytům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.1 Aloprotilátky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.2 Klinický význam aloimunních protilátek proti trombocytům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.3 Autoprotilátky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.4 Vyšetření trombocytových protilátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Hemolytické onemocnění plodu a novorozence (HON) (Jiří Masopust) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.2 Kategorie HON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.3 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.3.1 Rh HON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.3.2 AB0 HON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.3.3 Kell HON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.4 Klinika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5.2 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5.3 Ultrazvukové vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5.4 Amniocentéza a spektrofotometrické vyšetření plodové vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5.5 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.6 Diferenciální diagnostika HON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.7 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180 180 180 182 183 184 184 184 187 189 189 189 191 193 193 193 193 193 194 194 196 196 197 197 198 200 200 200 200 201 202 202 202 203 203 203 203 204 204 204 212 212 13

Transfuzní lékařství 8.4.7.1 Prenatální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.7.2 Postnatální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.8 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

212 213 214 215

9 Hemovigilance (Renata Procházková, Jitka Kracíková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 9.1 Definice, obecný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 9.2 Sledované nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 9.2.1 Komplikace v souvislosti s aplikací transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 9.2.1.1 Nežádoucí události . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 9.2.1.2 Nežádoucí reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 9.2.1.3 Hlášení reakcí a událostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 9.2.2 Komplikace při odběru dárců krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Společnost pro transfuzní lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Barevná příloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

za s. 160

:

Kolektiv autorů

Vedoucí autorského kolektivu a editoři MUDr. Vít Řeháček – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta Hradec Králové MUDr. Jiří Masopust – Transfuzní oddělení, KZ, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Kolektiv autorů pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D. – Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D. – Krevní centrum, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc. – Ústav hematologie a krevní transfuze Praha Mgr. Petra Kovářová – Krevní centrum, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě MUDr. Jitka Kracíková –Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha MUDr. Jiří Masopust – Transfuzní oddělení KZ, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. MUDr. Martin Písačka – Ústav hematologie a krevní transfuze Praha MUDr. Renata Procházková, Ph.D. – Transfuzní oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.; Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci MUDr. Vít Řeháček – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta Hradec Králové MUDr. Eva Tesařová – Transfuzní a tkáňové oddělení, Fakultní nemocnice Brno; Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno MUDr. Petr Turek, CSc. – Transfuzní oddělení, Thomayerova nemocnice Praha

15

1

Předmluva

Předmluva Transfuzní lékařství je obor s velkým rozkročením od farmacie, přes laboratorní medicínu až po klinickou praxi. Svou činností zasahuje do mnoha dalších oborů medicíny včetně léčby nejakutnějších a nejzávažnějších klinických stavů. Za posledních 25 let zaznamenalo transfuzní lékařství obrovský rozvoj – od přechodu ze skleněných lahví na plastové vaky pro odběry krve, zavedení a mohutné rozšíření aferéz a jejich modifikací pro výrobní i léčebné účely, významné zvýšení kvality a bezpečnosti transfuzních přípravků, imunohematologický přerod od zkumavek k automatizaci a molekulárně-genetickým metodám až po standardizaci postupů, hemovigilanci a zásady správné výrobní praxe v souladu s mezinárodními doporučeními a legislativou Evropské unie. Tato publikace si nečiní ambice na detailní rozbor oboru v celé jeho šíři, ale bere si za úkol shrnout na nevelkém prostoru podstatné informace z transfuzní medicíny s důrazem na edukační charakter. autoři

17

Úvod

Úvod Po dlouhých letech půstu se na český knižní trh dostává souborná učebnice transfuzního lékařství sepsaná předními českými odborníky, která reflektuje revoluční změny tohoto oboru v posledních dvou desetiletích. Publikace nabízí informace o vlastnostech, výrobě, skladování a indikacích podání transfuzních přípravků. Na nemalém prostoru se věnuje krevním derivátům s popisem jejich výroby a indikací. Popisuje postup při transfuzi včetně možných komplikací a potransfuzních reakcí. Zmiňuje též paletu alternativ krevní transfuze. Kapitola Imunohematologie podává přehled krevně skupinových systémů erytrocytů, leukocytů a trombocytů a nezapomíná ani na vyšetřovací metody a praktické postupy. Samostatné kapitoly se věnují autologním transfuzím, léčebným hemaferézám, hemolytickému onemocnění plodu a novorozence a hemovigilanci. Text je pro názornost a přehlednost doplněn řadou tabulek, schémat a obrázků. Učebnice je určena zejména studentům lékařských fakult a začínajícím lékařům. Doufáme, že stane se také cennou pomůckou všem lékařům, pro které je transfuze denní praxí. Cesta k rukám a očím čtenářů od sepsání jednotlivých kapitol, přes recenze, následné jazykové, grafické a další úpravy až po vlastní tisk byla dosti dlouhá, takže v době vydání této publikace mohou být některé informace již překonány novými objevy, zkušenostmi či předpisy. Nepředpokládáme však, že by se jednalo o novinky, které by měly zásadní vliv na aktuálnost této učebnice.

19

Výroba transfuzních přípravků

1

Výroba transfuzních přípravků Petr Turek, Vít Řeháček

Za transfuzní přípravky se považují léčivé přípravky vyrobené z lidské krve nebo jejích složek vyrobené zařízeními transfuzní služby, a to obvykle jednoduchými separačními postupy (centrifugace, filtrace ap.) z krve omezeného počtu dárců a určené k nitrožilnímu podání příjemci. Výroba transfuzních přípravků i výroba suroviny pro zpracování na krevní deriváty je v České republice považována za výrobu léčiv a její podmínky jsou upraveny zákonem o léčivech. Ten je harmonizován s legislativou Evropské unie. Výrobce (zařízení transfuzní služby, ZTS) musí dodržovat předepsané postupy a musí mít vybudován systém zabezpečení jakosti. Součástí systému jakosti je dodržování následujících zásad správné výrobní praxe (SVP):  činnost provádí k ní způsobilý personál,  používané prostory musí odpovídat svému účelu,  postupuje se podle předem schválených postupů (= předpisová dokumentace),  používají se ověřeně funkční přístroje,  používají se schválené materiály i diagnostika,  veškerá činnost je dokumentována (záznamová dokumentace),  postupy a produkty podléhají pravidelné vnitřní i zevní kontrole. Každý výrobce léčiv, tedy i ZTS, podléhá v České republice pravidelné kontrole Státním ústavem pro kontrolu léčiv.

1.1

Dárci krve a jejích složek

Krev a její složky určené pro výrobu transfuzních přípravků nebo pro výrobu suroviny pro zpracování na krevní deriváty se získávají od dobrovolných dárců krve. Krev pro výrobu transfuzních přípravků by měla být, především z bezpečnostních důvodů, získána od dobrovolného bezplatného dárce – dárce motivovaný finančním ziskem častěji zamlčí závažné údaje o svém zdravotním stavu nebo rizicích, kterým byl vystaven (vyšší výskyt infekčních markerů ve skupině placených dárců oproti neplaceným dárcům byl opakovaně prokázán). Při produkci plazmy pro průmyslové zpracování není princip bezplatného dárcovství uplatňován důsledně. Důvodem je jednak celosvětový nedostatek plazmy jako suroviny, jednak možnost zvýšit bezpečnost produktu dodatečným protiinfekčním ošetřením. Mezinárodně akceptovanou definici dobrovolného dárcovství formuloval Červený kříž: „Dárcovství je považováno za dobrovolné a bezplatné, pokud tak osoba, která krev, plazmu nebo krevní buňky dává, činí z vlastní svobodné vůle a nedostává za to žádnou úplatu v hotovosti nebo způsobem, který je možné považovat za náhražku peněz. Toto zahrnuje i pracovní volno delší, než je doba rozumně potřebná pro darování a s ním spojenou cestu. Malé pozornosti, občerstvení a náhrada přímých nákladů na dopravu jsou v souladu s dobrovolným bezplatným dárcovstvím.“ 21

1 2

1


1.1.1

Propagace dárcovství a oceňování dárců krve

Nábor dárců krve a jejích složek není v České republice centralizován. Na celospolečenské úrovni propaguje dárcovství krve Český červený kříž (ČČK) a řada občanských sdružení, podílejí se i orgány státní správy. Na místní úrovni je nábor dárců v kompetenci jednotlivých zařízení transfuzní služby, která obvykle spolupracují s místními spolky ČČK a jinými organizacemi. I bezplatný dárce musí být k odběru motivován, proto jsou dárcům v České republice poskytovány určité výhody:  Dárce krve má nárok na volno na dobu odběru a rekonvalescence.  Dárce krve může uplatnit slevu na daních (předpokládá se, že osoby s rizikovým chováním jsou motivovány zejména „okamžitým finančním prospěchem“, nikoli časově odloženou „slevou“).  ČČK uděluje bezplatným dárcům krve medaile prof. Janského a zlaté kříže za opakované odběry (10, 20, 40, 80, 120, resp. 160 odběrů).  Dárce krve zvýhodňují zdravotní pojišťovny, někdy i zaměstnavatelé nebo jiné organizace.

1.1.2

Registry dárců krve a jejích složek

Registr dárců krve a jejích složek si budují jednotlivá zařízení transfuzní služby. Na celostátní úrovni je v České republice veden registr dárců se vzácnými kombinacemi krevně skupinových znaků a registr osob vyřazených z dárcovství pro nosičství závažné, krví přenosné choroby. Údaje obsažené v registru dárců podléhají přísné ochraně dat.

1.2

Posouzení způsobilosti dárce krve a předodběrové vyšetření

1.2.1

Administrativní a formální předpoklady

Dárcem krve v České republice může být každá svéprávná osoba ve věku 18–65 let, pokud se na území České republiky trvale či dlouhodobě zdržuje (dárce je ve vybraných situacích nutné dodatečně kontaktovat) a má sjednané v České republice platné zdravotní pojištění (pro eventuální komplikace při odběru). Odběry u dárců starších 60 let se doporučují jen u opakovaných dárců, kde tolerance k odběrům byla v minulosti ověřena, odběr u osoby starší 65 let je možný jen se souhlasem lékaře. Dárce a pracovníci ZTS musí být schopni navázat přímý jazykový kontakt (odběry cizinců), odběry krve u dárců slepých, hluchých či němých jsou možné jen za dodržení zvláštních podmínek. Vzhledem ke standardizaci odběrů se odběry krve neprovádějí u osob s hmotností pod 50 kg. Uvedená omezení neplatí pro odběry krve pro autotransfuzi.

1.2.2

Poučení dárce před odběrem, dotazník pro dárce krve

Dárci krve a jejích složek by měly být před odběrem poskytnuty informace o smyslu darování krve a využití odebrané složky, o rizicích odběru a možných komplikacích 22


a zejména o rizicích přenosu infekce na příjemce transfuzního přípravku včetně informace o aktivitách/skutečnostech, které riziko pro příjemce transfuze zvyšují. Získání anamnézy dárce krve je formalizováno do podoby „Dotazníku pro dárce krve“, který zahrnuje významné otázky na zdravotní stav potenciálního dárce a rizika, kterým byl vystaven. Součástí dotazníku dárce je prohlášení dárce, že byl poučen o rizicích spojených s transfuzí a že sám sebe neřadí mezi „osoby se zvýšeným rizikem“. Obsah „Poučení dárce krve“ a „Dotazníku pro dárce krve“ je předepsán na evropské úrovni, vzorové dokumenty vypracovává obvykle odborná společnost (jsou dostupné mj. na webových stránkách Společnosti pro transfuzní lékařství).

1.2.3

Předodběrové vyšetření

Předodběrové vyšetření je omezeno na posouzení celkového vzhledu dárce (výživa, životní styl, piercing, tetování, vpichy…), vyšetření krevního tlaku, pulzu a eventuálně tělesné teploty a limitované vyšetření parametrů krevního obrazu. Vyšetření je uspořádáno tak, aby bylo minimalizováno riziko, že odběr krve nebo její složky poškodí dárce. Tělesná hmotnost dárce by při plánovaném odběru 450 ml plné krve neměla být nižší než 50 kg, při dvojité erytrocytaferéze nižší než 70 kg (resp. kalkulovaný objem krve alespoň 5 litrů). Minimální rozsah předodběrového vyšetření uvádí tabulka 1.1. Tab. 1.1 Minimální rozsah předodběrového vyšetření Druh odběru

Parametr

Kritické hodnoty

odběr plné krve

hemoglobin

u žen: 125 g/l a vyšší při každém odběru u mužů: 135 g/l a vyšší

plazmaferéza

celková bílkovina

60 g/l a vyšší 109/l

a vyšší

Frekvence vyšetření

1krát ročně při každém odběru

trombocytaferéza

počet trombocytů

150 ×

erytrocytaferéza

hemoglobin před odběrem

140 g/l a vyšší

při každém odběru

hemoglobin po odběru

očekávaná hodnota nad 110 g/l

při každém odběru

Doporučuje se sledovat vývoj kritických parametrů dárce po, resp. mezi odběry. Pokles koncentrace hemoglobinu mezi dvěma odběry plné krve o 20 g/l by měl být varováním, při dvojité erytrocytaferéze by koncentrace hemoglobinu po odběru neměla klesnout pod 110 g/l; ani intenzivní plazmaferézy by neměly vyvolat změny v elektroforéze bílkovin.

1.2.4

Posouzení způsobilosti k odběru

Posouzení způsobilosti dárce k odběru (viz též www.transfuznispolecnost.cz) je založeno především na rozboru informací uvedených v dotazníku pro dárce krve a na vý23

1

1


sledcích předodběrového vyšetření. Kritéria pro dočasné či trvalé vyloučení z dárcovství krve jsou dána na evropské úrovni i v České republice závaznými právními předpisy. V anamnéze se pátrá jednak po chorobách, které by mohly zvyšovat riziko odběru po dárce, jednak po chorobách a faktorech, které by mohly zvyšovat riziko přenosu infekčního onemocnění na příjemce transfuzního přípravku vyrobeného z odebrané krve. U dárců pro přístrojové odběry se vyšetření obvykle rozšiřuje o posouzení srdeční činnosti, v anamnéze se pátrá po křečových a trombofilních stavech. Posuzuje se i stav žil, resp. žilní přístup. Vzhledem k riziku kolísání hladin kalcia a kontaktu krve s arteficiálním povrchem se u přístrojových odběrů při posouzení způsobilosti v anamnéze dárce pátrá i po křečových stavech (zejména epilepsie) a zvýšeném riziku tromboembolických komplikací (trombofilie). Odběry krve a jejích složek se neprovádějí u osob se závažným interním, neurologickým, systémovým nebo onkologickým onemocněním, zejména pokud užívají léky. Za kontraindikaci se nepovažuje funkční hypertenze kompenzovaná léčbou, diabetes mellitus kompenzovaný p.o. antidiabetiky, substituovaná hypofunkce štítné žlázy či karcinom in situ po zhojení. Lehčí alergie typu senné rýmy, atopického ekzému a astmatu se za kontraindikaci k dárcovství považují jen ve fázi klinických projevů. Důvodem k dočasnému vyloučení může být užívání běžných léků – např. analgetik/antipyretik, které ovlivňují funkce trombocytů, užívání hormonální antikoncepce na závadu není. Důvodem k vyřazení z dárcovství mohou být choroby znemožňující standardní odběr pro místní nález v místě vpichu. Tabulka 1.2 uvádí dlouhodobě omezující faktory způsobilosti k dárcovství krve pro riziko poškození příjemce. Posouzení způsobilosti a zejména rozbor anamnestických údajů z dotazníku s potenciálním dárcem musí být uspořádáno tak, aby v žádném případě nemohlo dojít k úniku citlivých údajů o dárci či jeho zdravotním stavu. Odpovědnost za přijetí či nepřijetí dárce k odběru nese ZTS, které odběr provádí, a ohled na bezpečnost příjemce převyšuje všechny potenciální zájmy dárce. Posouzení způsobilosti dárce provádí proškolený pracovník ZTS. V případě, že klinické či laboratorní parametry jsou mimo předepsané rozmezí nebo při závažném údaji v anamnéze, musí způsobilost dárce k odběru posoudit lékař. Rozhodnutí o způsobilosti dárce k odběru musí být vždy dokumentováno. Tab. 1.2 Důvody pro vyloučení z dárcovství krve (výběr) Infekční nemocnění

24

nosičství HIV, AIDS

trvalé vyloučení

hepatitida B (s výjimkou HBsAg pozitivních rekonvalescentů s prokázanou imunitou odebíraných pro zvláštní účely)

trvalé vyloučení

hepatitida C

trvalé vyloučení

susp. prionová choroba (včetně genetického rizika)

trvalé vyloučení

tuberkulóza, brucelóza (po uzdravení)

2 roky

syfilis (po uzdravení)

1 rok

mononukleóza (po uzdravení)

1 rok

borelióza, toxoplazmóza (po uzdravení)

6 měsíců

Výroba transfuzních přípravků Riziko exotických infekcí, cestování Rizikové aktivity a kontakty

Vakcinace

malárie, Chagasova choroba: komplexní protokol podle rizika v dané oblasti a eventuálních příznaků

6 měsíce až 3 roky

virus západonilské horečky, Chikungunya

4 týdny

Velká Británie 1980–1996 déle než 6 měsíců

trvalé vyloučení

invazivní lékařský zákrok (s výjimkou sutury drobné rány), endoskopie a katetrizace

6 měsíců

pohlavní styk mezi muži*

1 rok

pohlavní styk s rizikovým partnerem

1 rok

nitrožilní užívání drog

trvalé vyloučení

použití vakcíny s živým virem či bakterií

4 týdny

hepatitida B po expozici, vzteklina po expozici, klíšťová encefalitida po expozici

1 rok

* Je třeba se vyvarovat záměny pojmů „homosexualita“ a „pohlavní styk mezi muži“. Homosexualita je pojem vyhrazený pro sexuální orientaci a sama o sobě zvýšení rizika nepředstavuje.

1.2.5

Intervaly mezi odběry a odebrané množství

Minimální intervaly mezi jednotlivými odběry a maximální povolená množství pro odběr jednotlivých krevních složek jsou stanoveny na úrovni Evropské unie i České republiky závaznou legislativou (tab. 1.3). Tab. 1.3 Minimální intervaly mezi jednotlivými odběry a maximální povolená množství pro odběr jednotlivých krevních složek Jednorázové maximum

Minimální interval

Roční maximum

Odběr plné krve

13 % objemu obíhající krve, obvykle 450 ml ± 10 %

8 týdnů

6krát u mužů 4krát u žen

Dvojitá erytrocytaferéza

13 % objemu obíhající krve, není-li i. v. hrazeno

4 měsíce u mužů, 6 měsíců u žen

3krát u mužů 2krát u žen

Plazmaferéza

750 ml (bez protisráž- 14 dní livého roztoku), 16 % objemu obíhající krve, není-li i. v. hrazeno

Trombocytaferéza Kombinovaný odběr

48 hodin 16 % objemu obíhající krve, není-li i.v. hrazeno

Další podmínky

ztráta erytrocytů ročně stejná nebo menší než při odběrech plné krve

25 litrů

24krát ztráta jednotlivých složek odpovídající ostatním typům odběrů

Mezi odběrem plné krve a následným přístrojovým odběrem (mimo odběr erytrocytů) musí být odstup 4 týdny, odběr plné krve po předchozím odběru přístrojo25

1

1


vém (pokud při něm nebyly odebrány erytrocyty) může být proveden po minimálně 48 hodinách. Doporučuje se však, zejména u odběrů plné krve, aby maximální povolená četnost odběrů nebyla standardně využívána, a každé ZTS tak mělo trvale k dispozici určitou rezervu dárců, které je možné pozvat k odběru při mimořádné události.

1.3

Odběry a krve a jejích složek

Krev a její složky určené pro výrobu transfuzních přípravků, eventuálně jako surovinu pro další výrobu, mohou odebírat výlučně ZTS. Odběry se provádějí buď ve stabilních zařízeních, nebo na mobilních odběrových místech, která musí splňovat základní bezpečnostní a hygienické požadavky (dárce by měl např. mít možnost si před odběrem umýt místo vpichu). Před odběrem se ověřuje totožnost dárce krve (dárce by měl uvést své jméno, nikoli jen potvrdit jméno na dotaz) a posuzuje se způsobilost dárce k odběru. Při odběru musí být dostupný lékař. Maximální pozornost je třeba věnovat označení odebrané krve, jejích složek a vzorků.

1.3.1

Odběry plné krve

Plná krev se odebírá do jednorázových, jednoúčelových odběrových vaků s protisrážlivým roztokem, které jsou obvykle předem konfigurovány do sestav tak, aby umožňovaly následné zpracování krve v uzavřeném systému. Protisrážlivý roztok je založen na citronanu sodném (vyvázání ionizovaného kalcia z odebrané krve) a je obvykle pufrován a doplněn látkami stabilizujícími odebrané buňky (glukóza, manitol, adenosin difosfát [ADP] atd. v závislosti na zamýšleném zpracování). V současnosti jsou stabilizační přísady obvykle součástí roztoků, ve kterých jsou resuspendovány jednotlivé složky krve. Výhodné je, pokud je součástí odběrové soupravy satelitní váček umožňující oddělit první porci krve (cca 25 ml) a odebrat vzorek pro laboratorní vyšetření (první porce krve bývá nejčastěji kontaminována bakteriální kožní flórou a riziko kontaminace přípravků se takto dá snížit cca o 2/3). Před samotným odběrem je nezbytné místo vpichu dobře dezinfikovat (dle návodu příslušného dezinfekčního činidla, obvykle do zaschnutí nebo nejméně 30 s), při nezdařeném vpichu je nutné použít novou odběrovou soupravu. Ihned po zahájení odběru je třeba odebranou krev mísit s antikoagulačním roztokem (opatrně promíchat alespoň 1krát/min), obvykle jsou používány automatické odběrové váhy, které míchání zajistí. Standardně se odebírá 450 ml ± 10 % krve a odběr by neměl trvat více než 10 minut, při pomalejším průtoku a trvání odběru nad 12 minut není možné použít odebranou krev k výrobě trombocytového přípravku, při odběru krve trvajícím více než 15 minut není možné krev použít na výrobu plazmy pro klinické použití nebo pro farmaceutické zpracování. Po skončení odběru se odběrová hadička uzavře (buď provizorně tlačkou, nebo sterilním svárem) a jehla se vytáhne ze žíly dárce. Po odběru je třeba přelepit a dobře stlačit místo vpichu. Pokud nebyl vak s odebranou krví definitivně uzavřen při ukončení odběru, uzavře se sterilním svárem co nejdříve. Dárce by měl zůstat v klidu až do stabilizace oběhu (pár vteřin navíc na odběrovém křesle lze jen doporučit).

26


1.3.2

Odběry jednotlivých složek krve, aferéza

Pomocí specializovaných přístrojů (separátorů krevních složek) je možné v mimotělním oběhu odebíranou krev ihned po odběru rozdělit na jednotlivé složky, potřebnou složku schraňovat a všechny ostatní složky dárci vracet. Předpokladem odběru (aferézy) je dobrý žilní přístup a průběžná antikoagulace odebírané krve (používají se roztoky na bázi citronanu sodného). Přístroje fungují buď v kontinuálním (krev se průběžně odebírá, rozděluje na jednotlivé složky a vrací), nebo v intervalovém, diskontinuálním režimu (krev se odebere do rezervoáru, rozdělí na jednotlivé složky a některé z nich se následně vrací dárci). Separace krevních složek je obvykle založena na centrifugaci nebo centrifugaci v kombinaci s membránovou filtrací (některé přístroje na separaci plazmy). Separace v diskontinuálním režimu bývá pomalejší a obvykle vyžaduje větší mimotělní objem krve, stačí však jednožilní přístup. Při kontinuálním režimu je obvykle menší extrakorporální objem krve a separace bývá rychlejší, je však nutný dvojnásobný žilní přístup (eventuálně přístup kapacitní dvojcestnou kanylou). Moderní přístroje s kontinuální separací mívají i lepší účinnost separace a produkty bývají méně kontaminovány jinými buňkami. V závislosti na celkovém krevním objemu a parametrech krevního obrazu je od jednoho dárce možné získat i více produktů nebo více terapeutických dávek téže složky – mezi standardní protokoly patří plazmaferéza, tj. odběr několika jednotek plazmy (2–3krát 250 ml), trombocytaferéza, tj. odběr jedné či více jednotek trombocytů (1–3krát po 200 × 109 trombocytů), erytrocytaferéza, tj. odběr 1–2 jednotek erytrocytů, nebo kombinace odběru jednotlivých složek (tzv. multikomponentní dárcovství). Podle typu a množství odebírané složky trvá odběr technikou aferézy mezi 30–80 min. Odebrané množství při kombinovaných odběrech se řídí podle odebrané složky – v žádném případě nesmí být odebráno více než 13 % vypočteného cirkulujícího objemu, aniž by byla podána i. v. náhrada. Rovněž intervaly mezi jednotlivými odběry se řídí podle odebrané složky, přičemž se vždy musí pamatovat na riziko selhání návratu odebrané krve a přístrojový odběr může být proveden nejdříve za měsíc po odběru plné krve.

1.3.3

Komplikace odběru

Odběry plné krve jsou provázeny komplikacemi asi v 0,5–1 % případů. Nejčastěji jde o modřinu v místě vpichu nebo o oběhovou reakci (kolaps) dárce po odběru, kdy dárci hrozí zranění po případném pádu. Výjimečně může dojít k alergické reakci na použitou dezinfekci nebo k poškození nervově-cévního svazku s případnými parestéziemi při vpichu. Při přístrojových odběrech dochází poměrně často k drobným parestéziím (brnění prstů, trnutí jazyka a rtů) v důsledku snížení hladiny ionizovaného kalcia. Reakce obvykle odezní při zpomalení návratové rychlosti a podání kalcia (obvykle stačí perorálně), vzácně však může dojít k celkovým křečím, případně i ztrátě vědomí. Důležité je poučit dárce, aby i minimální projevy hypokalcemie včas hlásil. Riziko oběhové reakce lze u přístrojových odběrů snížit volbou vhodné odběrové rychlosti. Při přístrojových odběrech hrozí riziko technické komplikace při poruše přístroje či nesprávné manipulaci (hemolýza v přístroji, vniknutí vzduchu do soupravy, záměna 27

1

1


protisrážlivých roztoků ap.). Moderní přístroje řadu kritických parametrů kontrolují, dohled nad odběrem ale musí mít kvalifikovaný a zkušený pracovník.

1.3.4

Pozdní a dlouhodobé následky

Odběr krve a jejích složek je dárci obvykle velmi dobře tolerován. Odebrané bílkoviny krevní plazmy a krevní destičky se nahrazují po odběru plné krve, plazmaferéze nebo trombocytaferéze v průběhu 2–3 dní. Limitujícím faktorem pro obnovu erytrocytů jsou zásoby a dodávka železa (při odběru plné krve se ztratí cca 250 mg železa). K poklesu zásob železa může dojít i při intenzivních plazmaferézách (odstraňuje se transferin). K úpravě počtu erytrocytů dochází obvykle během 30–60 dní s velkým individuálním kolísáním. Paušální substituce železa u dárců krve se nedoporučuje, neschopnost kompenzovat ztrátu přirozeným způsobem by měla vést ke hledání příčiny. Po zahájení pravidelných odběrů plné krve dochází často ke kompenzatorní aktivaci erytropoézy s tendencí ke zvýšení počtu erytrocytů a s návratem na výchozí hodnoty cca po 1–2 letech pravidelného dárcovství. S výjimkou ztrát železa nebyly žádné dlouhodobé následky u dárců krve nebo jejích složek prokázány. K dlouhodobým změnám bílkovinného spektra při plazmaferéze obvykle nedochází, pokud objem odebrané plazmy nepřevyšuje 25 litrů za rok. Při intenzivní plazmaferéze však dochází k poklesu hladin bílkovin s krátkým poločasem včetně např. imunoglobulinů. Časté venepunkce, zejména venepunkce silnými jehlami spojené s delším trváním odběru při aferéze, zatěžují žílu v místě vpichu (mohou vést ke ztluštění cévní stěny či „vymizení“ žíly).

1.4

Zpracování odebrané krve a jejích složek

Krev a její složky se po odběru zpracovávají na transfuzní přípravky nebo surovinu pro další výrobu. Při zpracování je třeba dodržovat zásady správné výrobní praxe a postupovat tak, aby bylo minimalizováno riziko sekundární kontaminace. Zpracování na transfuzní přípravky standardně probíhá v uzavřeném systému (volba vhodně konfigurovaných odběrových sestav, použití sterilní svářečky).

1.4.1

Odběry plné krve

Před zpracováním standardního odběru plné krve se doporučuje stabilizovat teplotu zpracovávané krve, zpracování je pak standardnější (pokud budou vyráběny trombocyty, neměla by teplota klesnout pod 20 °C) a ponechat krev v klidu alespoň 1 hodinu (může dojít k fagocytóze mikrobiálních agens při kontaminaci odebrané krve při odběru). Zpracování odebrané krve zahrnuje obvykle centrifugaci a následnou separaci oddělených složek; přesný postup je dán zamýšleným použitím a může zahrnovat následující kroky: Deleukotizace plné krve. Odebranou krev je možné před dalším zpracováním deleukotizovat filtrací přes speciální filtry (časový odstup od odběrů, teplota při filtraci a přesný postup se řídí pokyny výrobce). Výhodou postupu je relativní jednoduchost, nevýhodou ztráta trombocytů (není možné následně vyrábět přípravky trombocytů). 28


Relativní nevýhodou mohou být výhrady zpracovatele plazmy k použitému postupu (při filtraci může dojít k částečné aktivaci koagulace). Při centrifugaci odebrané plné krve se jednotlivé složky krve rozdělí podle specifické hmotnosti. Předpokladem úspěšného rozdělení jednotlivých krevních složek je dobré vyvážení centrifugy, volba vhodného přetížení, rychlosti otáčení, rychlosti náběhu i brzdění a kvalitní centrifuga (dynamické vyvážení se během centrifugace mění, centrifuga nesmí vibrovat při dobrzďování). Při vysokoobrátkové (hard-spin) centrifugaci (cca 4000–5000 g) se během 10–15 min oddělí plazma, buffy-coat (tenká vrstvička leukocytů a trombocytů) a erytrocyty. Tyto složky je možné od sebe oddělit kontrolovaným tlakem na vak. Oddělený buffy-coat obsahuje cca 2/3 výchozího množství leukocytů a trombocytů, plazma i erytrocyty jsou leukocyty i trombocyty kontaminovány relativně málo. Použití odběrového vaku s horní i dolní výpustí („top-bottom system“) umožní vytlačit erytrocyty spodem a plazmu horem (nezbytný je automatický lis), buffy-coat zůstane v odběrovém vaku a kontaminace erytrocytů i plazmy leukocyty či trombocyty se dále sníží. Izolovaný buffy-coat je možné použít pro výrobu trombocytových přípravků. Při vysokoobrátkové centrifugaci deleukotizované plné krve se od sebe oddělí erytrocyty a plazma (rozhraní nebývá stabilní), buffy-coat se nevytvoří. Při nízkoobrátkové (soft-spin) centrifugaci (1000–1500 g po dobu 7–10 min) se z plné krve oddělí erytrocyty a „plazma bohatá na destičky“ použitelná pro další zpracování (separace trombocytů). Výhodou tohoto postupu je obvykle vyšší výtěžnost trombocytů, nevýhodou vysoká příměs leukocytů (v České republice se tento postup prakticky nepoužívá). Výroba trombocytů z buffy-coatu. K výrobě se použije buffy-coat z jednoho nebo více odběrů plné krve (terapeutickou dávku pro dospělého lze vyrobit ze směsi 4 až 6 jednotlivých buffy-coatů spojených prostřednictvím sterilní svářečky) skladované při teplotě 20–24 °C až 24 hodin. Mírnou centrifugací se oddělí zbytkové erytrocyty a většina leukocytů, trombocyty se koncentrují v supernatantu. Konečná úprava jednotlivých transfuzních přípravků. Oddělené erytrocyty se v případě potřeby deleukotizují filtrací a resuspendují v roztoku umožňujícím dlouhodobé skladování. K resuspenzi se nejčastěji používá izotonický roztok chloridu sodného s glukózou (zdroj energie), adeninem (metabolismus erytrocytů) a manitolem (stabilizace membrány) označovaný jako SAGM, dostupné jsou ale i jiné roztoky. Hematokrit se přidáním resuspenzního roztoku upraví obvykle na 0,50–0,70. Oddělená plazma určená pro kliniku nebo průmyslové zpracování se rychle zmrazí (u plazmy pro klinické použití obvykle do 6 hodin, nejdéle však do 18 hodin od odběru, u plazmy pro průmyslové zpracování podle požadavků zpracovatele, nejdéle však 24 hodin od odběru). Časový odstup, v jakém se plazma po odběru oddělí od buněčných složek, ovlivňuje kvalitu plazmy a riziko aktivace koagulace. Samotné zmrazování plazmy musí probíhat rychle, aby během krystalizační fáze nedošlo k denaturaci a inaktivaci koagulačních faktorů – vyžaduje se zmražení na teplotu –30 °C v jádře během maximálně 1 hodiny. K tomu jsou určeny zmrazovače s dostatečným odvodem tepla z vaku s plazmou. Trombocyty vyrobené z buffy-coatu se obvykle při výrobě deleukotizují filtrací, výhodné je nahradit část plazmy, a snížit tak riziko nežádoucích účinků (běžné resuspenzní roztoky obsahují chlorid sodný, citronan sodný a octan sodný). 29

1

1


Kryoprecipitace. Při postupném tání zmrazené plazmy zůstává při teplotách do 10 °C nerozpuštěna podstatná část fibrinogenu, fibronektinu a von Willebrandova faktoru (vWf) s faktorem VIII. Toho lze využít při jejich koncentraci. Opatrnou centrifugací lze oddělit kryoprotein obsahující cca 70 % výchozího fibrinogenu, faktoru VIII a vWf od zbytkové K-plazmy (= plazma bez kryoproteinu). Kryoprotein i K-plazma se po oddělení rychle zmrazí. V České republice se kryoprotein a K-plazma vyrábějí jen výjimečně.

1.4.2

Přípravky z aferézy

Přípravky a krevní složky odebrané technikou aferézy obvykle nevyžadují další úpravy. V některých situacích je třeba odebrané krevní složky následně rozdělit, eventuálně resuspendovat (např. při výrobě více jednotek trombocytů), u starších typů přístrojů se případná deleukotizace provádí dodatečnou filtrací. Tyto úpravy by měly být provedeny ve funkčně uzavřeném systému (preformovaná sestava nebo sterilní svaření). Při plazmaferéze a určení plazmy pro průmyslové zpracování není vždy nutné odebírat plazmu do transfuzního vaku, lze použít i plastové lahve (dle požadavků zpracovatele) a odběrový systém nemusí být „uzavřený“. Při zmrazování většího objemu plazmy je třeba přizpůsobit zmrazovací postup tak, aby byly zaručeny požadované parametry.

1.4.3

Dodatečné úpravy transfuzních přípravků

U transfuzního přípravku je možné dodatečně upravit objem či koncentraci účinné složky, případně transfuzní přípravek rozdělit na menší, dělené, resp. pediatrické jednotky (zejména pro použití v neonatologii). Pro odstranění zbytkové plazmy obsažené v přípravcích erytrocytů nebo trombocytů je možné přípravek promýt a plazmu nahradit fyziologickým nebo náhradním roztokem (při použití fyziologického roztoku je nutné zkrátit exspiraci i při práci v uzavřeném systému!). Promytí však obvykle vede i ke ztrátě účinné složky. Také deleukotizaci filtrací je možné provést dodatečně, a to buď na transfuzním oddělení, nebo u lůžka nemocného. Účinnost dodatečné deleukotizace je vždy omezena, část leukocytů se rozpadla již před deleukotizací a jejich rozpadové produkty se neodstraní. Účinnost deleukotizace u lůžka je navíc omezena nestandardností provedení a nemožností laboratorní kontroly (chybí vzorek). Při deleukotizaci u lůžka hrozí i hypotenzní reakce u příjemce vyvolaná aktivací bradykininu na deleukotizačním filtru (vzhledem k velmi krátkému poločasu bradykininu reakce nehrozí při filtraci provedené předem).

1.4.4

Postupy zvyšující bezpečnost transfuzních přípravků

Karanténa plazmy. Dlouhodobá stabilita plazmy při –25 °C umožňuje zavést do její výroby/skladování režim karantény. V praxi to znamená, že plazma je ke klinickému použití uvolněna až po té, co je prověřeno, že dárce byl v odstupu minimálně 6 měsíců od původního odběru znovu odebrán, vyšetřen a shledán negativním v předepsaných testech infekčních markerů (HIV, HBV, HCV). Překlene se tak období sérologické negativity čerstvě infikovaného dárce. 30


Prevence TRALI (akutní plicní selhání vázané na transfuzi, Transfusion Related Acute Lung Injury). Výskyt TRALI se klade do souvislosti s anti-HLA nebo anti-HNA protilátkami v podávané plazmě, riziko je pravděpodobně možné snížit výběrem dárce plazmy pro klinické použití (plazma od mužů, od žen do té doby bez gravidity, negativita anti-HLA protilátek apod.) a řada ZTS v České republice některý způsob výběru dárce plazmy pro klinické použití aplikuje. Bakteriální screening u trombocytů. Riziko bakteriální kontaminace je u trombocytů dáno zejména skladováním při teplotě 20–24 °C. V některých zemích byla proto zavedena povinná kultivace přípravků před výdejem nebo jiné techniky detekce proliferujícího mikrobiálního agens. Uvádí se, že účinnost kultivačních technik je asi 50%. Protiinfekční ošetření transfuzních přípravků (inaktivace nebo redukce patogenů). Kromě bakteriálního screeningu se u trombocytů využívá schopnosti riboflavinu nebo psoralenů v kombinaci s UV zářením alterovat nukleové kyseliny (DNA, event. RNA) a tím zabránit proliferaci přítomného infekčního agens. Vzhledem k tomu, že částečná alterace destičkových funkcí spojená s protiinfekčním ošetřením ve svém důsledku vede k podávání vyšších dávek trombocytů, není stanovisko k inaktivaci patogenů v trombocytových transfuzních přípravcích t. č. jednotné. U plazmy lze kromě karantény využít ošetření metylenovou modří, která denaturuje DNA/RNA (nevýhodou je částečná alterace koagulačních faktorů), nebo solvent-detergentního ošetření známého z výroby krevních derivátů (nevýhodou je „poolování“ plazmy). Všechny uvedené postupy (včetně karantény) se t. č. považují za srovnatelně efektivní. Patogen-inaktivační techniky použitelné u erytrocytů (založené na použití derivátů psoralenu) jsou t. č. ve vývoji, eventuálně v klinickém zkoušení. Ozáření. K prevenci potransfuzní reakce štěpu proti hostiteli (TA-GvHD) je možné transfuzní přípravek ozářit gama zářením v dávce 25–50 Gy. Tím se zablokuje proliferační aktivita lymfocytů kontaminujících transfuzní přípravek a po jejich podání příjemci nemůže dojít k jejich blastické transformaci a proliferaci. Po ozáření je třeba zkrátit exspiraci erytrocytů na maximálně 14 dní, exspirace trombocytů se nemění, plazma se obvykle ozařuje po rozmražení, tj. před podáním.

1.4.5

Označování

Označování transfuzních přípravků je v České republice standardizováno. Štítek musí obsahovat:  identifikaci výrobce (zařízení transfuzní služby),  název a číslo transfuzního přípravku (zahrnuje identifikaci výrobce, vročení, číslo odběru a číslo porce),  imunohematologické údaje (minimálně krevní skupinu AB0/RhD),  údaj o množství, datum odběru a datum exspirace,  záruku vyšetření/negativity infekčních markerů,  informaci o použitých roztocích,  pokyny pro skladování a aplikaci. Požadavky na označování suroviny pro další výrobu obvykle určuje její zpracovatel. 31

1

1


1.5

Vyšetření odebrané krve a jejích složek

V odebrané krvi a jejích složkách se vyšetřují základní imunohematologické parametry a dále markery nejvýznamnějších infekčních chorob přenosných krví. Vzorek na vyšetření se obvykle získává v souvislosti s vlastním odběrem. Kvalita transfuzních přípravků se ověřuje kontrolou obsahu účinných a nežádoucích složek na statistickém principu, rozsah kontroly stanovuje závazný předpis. Požadavky na kontrolu suroviny pro další výrobu stanovuje zpracovatel. Namátkově se ověřuje účinnost dezinfekce místa vpichu.

1.5.1

Imunohematologické vyšetření

V krvi a jejích složkách odebraných pro transfuzní účely se vždy vyšetřuje krevní skupina AB0 a RhD. Při prvním odběru u daného dárce se vyšetření krevní skupiny provádí dvojmo, optimálně ze dvou vzorků, vyšetřena musí být jak přítomnost antigenů A, resp. B na erytrocytech, tak přítomnost aglutininů anti-A, resp. anti-B v séru/ plazmě dárce. U opakovaných dárců krve se krevní skupina AB0/RhD vyšetřuje zjednodušeným postupem a výsledek se kontroluje s dokumentací. U opakovaných dárců se doporučuje vyšetřit Rh fenotyp a přítomnost antigenu K (Kell systém), eventuálně další antigenní systémy. Při každém odběru se vyšetřuje přítomnost nepravidelných protilátek proti erytrocytům screeningovým testem se směsí dvou až tří diagnostických erytrocytů obsahujících nejvýznamnější antigeny nepřímým antiglobulinovým testem.

1.5.2

Infekční markery

Minimální rozsah vyšetření i vyšetřovací algoritmus jsou dány evropskou legislativou a zahrnují screeningové vyšetření protilátek proti HIV 1/2 (anti-HIV), protilátek proti HCV (anti-HCV) a povrchového antigenu HBV (HBsAg). Povinný panel vyšetření je v České republice rozšířen o vyšetření antigenu p24 HIV (kombinovaný test) a vyšetření protilátek proti původci syfilis (Treponema pallidum). Asi 1/3 zařízení v České republice vyšetřuje i antigen HCV kombinovaným testem (HCV Ab/Ag). V případě reaktivity některého z vyšetření se vzorek vyšetřuje v dubletu, při opakované reaktivitě není povoleno použít transfuzní přípravky ani surovinu pro další zpracování z daného odběru. Konfirmační vyšetření opakovaně reaktivních vzorků je v České republice povinné a je centralizováno do národních referenčních laboratoří. Pozitivní výsledek vyšetření infekčních markerů se vždy oznamuje dárci a zároveň se zpětně ověřuje osud transfuzních přípravků i suroviny pro další zpracování pocházejících z předchozích odběrů téhož dárce (look-back). K jednotlivým odběrům jsou na ZTS uchovávány archivní vzorky pro případné zpětné vyšetření v případě pochybnosti či zjištění sérokonverze u dárce při následujícím odběru. Postup vyšetření infekčních markerů popisuje podrobněji například Doporučení STL2009_05. Délka „infekčního okna“, tedy období, po které je sérologický nález negativní u infikovaného dárce, se pro HIV odhaduje na 8–10 dní, pro HBV cca 50–60 dní a pro HCV až 90 dní (při použití testu HCV Ab/Ag cca 60 dní). U HBV k tomu přistupuje riziko úniku detekce u nosičů s velmi nízkým titrem HBsAg a při mutaci viru s ne32


přítomností HBsAg. Vzhledem k epidemiologické situaci lze tedy pro Českou republiku odhadnout zbytkové riziko nezjištěné infekce HBV nebo HCV u dárce krve na 1/250 000–300 000 odběrů a pro HIV na 1/2–5 milionů odběrů. Délku „infekčního okna“ je možné zkrátit vyšetřením nukleových kyselin daného infekčního agens (Nucleic Acid Testing – NAT). Toto vyšetření prováděné v individuálním vzorku nebo ve směsi až 96 vzorků, zaměřené zejména na HCV (eventuálně HIV), bylo již přidáno do vyšetřovacího algoritmu v řadě zemí. Praktický přínos je však v zemích se stabilizovanou epidemiologickou situací nižší, než se očekávalo (zejména u HBV), NAT-pozitivní/sérologicky negativní vzorek lze u HCV či HBV podle zahraničních údajů očekávat s četností 1/1–3 miliony vyšetřených (u HIV ještě vzácněji). Vyšetření na úrovni nukleových kyselin je povinnou součástí vyšetřovacího algoritmu u plazmy určené pro výrobu krevních derivátů. Podle epidemiologické situace je vyšetření infekčních markerů v některých zemích rozšířeno, ve středomořské oblasti se sezonně vyšetřuje infekce WNV (West Nile Virus), v zemích s četnými kontakty se zámořím HTLV I/II.

1.5.3

Kontrola obsahu účinných a nežádoucích složek

Kvalita transfuzních přípravků je ověřována namátkovou kontrolou, kterou by měl provádět výrobce tak, aby množství kontrolovaných vzorků a způsob výběru vzorků dávaly přiměřenou jistotu, že veškerá produkce odpovídá stanoveným kritériím. Parametry, které je u jednotlivých transfuzních přípravků nutné kontrolovat, stanovuje závazný předpis. Vzhledem k objemu produkce ZTS běžných v České republice většina výrobců při vzorkování respektuje jednoduchá pravidla doporučená v Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components Rady Evropy (to znamená, že vyšetřuje deset, resp. čtyři přípravky měsíčně s tím, že 90 %, resp. 75 % výsledků musí odpovídat stanoveným požadavkům).

1.6

Propuštění transfuzního přípravku a suroviny pro další zpracování

Jako „propuštění“ se označuje konečné rozhodnutí, že přípravek nebo surovina vyrobené z lidské krve splňují předepsaná kritéria kvality i bezpečnosti a jsou způsobilé k dalšímu použití. Při propouštění se ověřuje, že dárce splňoval daná kritéria, odběr a zpracování proběhly bez závad, výsledky laboratorních vyšetření odpovídají požadavkům, označení hotových jednotek je správné. Propustit transfuzní přípravky a surovinu pro další zpracování může pouze „kvalifikovaná osoba“ splňující požadavky na vzdělání a praxi stanovené zákonem.

1.7

Skladování, distribuce a výdej

Transfuzní přípravky i suroviny vyrobené z krve a určené pro další výrobu je nutné skladovat za předepsaných podmínek (viz kap. 2 Transfuzní přípravky), dodržení podmínek skladování musí být dokumentováno. Za distribuci se považuje předání transfuzních přípravků nebo suroviny pro další výrobu oprávněnému distributorovi, 33

1

1


zpracovateli nebo zařízení transfuzní služby. Za výdej se považuje předání transfuzního přípravku určeného k podání konkrétnímu příjemci klinickému pracovišti. Distribuce i výdej musí být doloženy, je třeba zajistit dohledatelnost všech složek krve od dárce až ke konečnému uživateli/příjemci a od konečného uživatele/příjemce zpět k dárci krve nebo jejích složek.

Literatura Direktivy EU: 2002/98/EC, 2004/33/EC. Dotazník pro dárce krve. Doporučení výboru Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2007_02 (www.transfuznispolecnost.cz). Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 16th ed. Council of Europe Publishing, 2011. Posuzování způsobilosti k dárcovství krve a krevních složek. Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2007_03 (www.transfuznispolecnost.cz). Poučení dárce krve. Doporučení výboru Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2007_01 (www.transfuznispolecnost.cz). Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb. O stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). Sbírka zákonů ČR. Vyšetřování známek infekce u dárců krve a krevních složek. Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2009_05 (www.transfuznispolecnost.cz). Zákon č. 378/2007 Sb. (zákon o léčivech) ve znění pozdějších předpisů. Sbírka zákonů ČR.

34

Transfuzní přípravky

2

Transfuzní přípravky Vít Řeháček, Petr Turek

Transfuzní přípravky jsou léčivé přípravky vyrobené z lidské krve nebo jejích složek, jsou určené pro podání člověku transfuzí za účelem léčení nebo předcházení nemoci. Pro každý typ transfuzního přípravku jsou stanoveny požadavky na jeho kvalitu, které se při výrobě kontrolují (např. objem přípravku, obsah účinných složek, povolený obsah kontaminujících složek atd.). Tyto požadavky by měly být splněny ve stanoveném počtu nebo procentu vyrobených přípravků. Skladování a transport transfuzních přípravků Pro každý typ transfuzního přípravku je stanovena teplota nebo rozmezí teplot skladování, při kterých je garantována doba použitelnosti. Skladovací prostory (chladničky, termostaty, mrazicí boxy a komory) musejí udržovat stanovenou teplotu v celém svém prostoru, teplota musí být kontrolována, monitorována a zaznamenávána. Ideálním způsobem monitorování je centrální monitorovací jednotka, na kterou jsou napojena teplotní čidla všech skladovacích prostor ZTS. Při změně teploty mimo stanovenou mez alarmuje jednotka přítomnou obsluhu světelným a/nebo akustickým signálem. Výrobce musí poskytnout při výdeji každého transfuzního přípravku příbalový leták, ve kterém jsou uvedeny souhrnné informace o přípravku.

2.1

Plná krev

Odebraná plná krev se nejčastěji využívá jako zdrojová surovina pro výrobu jednotlivých transfuzních přípravků (erytrocyty, plazma, trombocyty). Pokud se používá pro transfuzi, podává se bez dalšího zpracování nebo může být deleukotizována. Informace o přípravku přináší tabulka 2.1. Tab. 2.1 Plná krev – informace o přípravku Objem

450 ml ± 10 % bez antikoagulačního roztoku

Hemoglobin

nejméně 45 g/jednotku nejméně 43 g/jednotku, pokud byla deleukotizována

Leukocyty

< 1 × 106/jednotku, pokud byla deleukotizována

Hemolýza na konci doby použitelnosti

< 0,8 % erytrocytové hmoty

Teplota skladování

2–6 °C

Teplota při transportu nesmí překročit 10 °C při transportu trvajícím nejvýše 24 hodin Doba použitelnosti

v závislosti na použitém antikoagulačním roztoku: pro CPD 21 dnů, pro CPD-A1 35 dnů

35

1 2

1 2


Upozornění  Před transfuzí plné krve je třeba provést test kompatibility.  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Při skladování plné krve se tvoří mikroagregáty (neplatí pro deleukotizovanou plnou krev). Možné vedlejší účinky a) hemolytická potransfuzní reakce, b) nehemolytická potransfuzní reakce, c) anafylaktická reakce, d) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA antigenům, e) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí, f) potransfuzní purpura, g) GvHD – reakce štěpu proti hostiteli, h) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, i) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, přenos syfilis je možný, pokud byl transfuzní přípravek skladován méně než 96 hodin při teplotě 4 °C, j) přenos protozoí (původci např. malárie), k) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, l) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater, m) poruchy metabolismu při masivní transfuzi (např. hyperkalemie), n) přetížení oběhu, p) přetížení železem.

2.2

Erytrocyty

Transfuzní přípravky erytrocytů lze vyrobit dvěma způsoby: 1. z odběrů plné krve centrifugací, 2. odběrem dárce na separátoru při erytrocytaferéze nebo multikomponentním odběru. Při zpracování plné krve lze využít a kombinovat několik postupů (odstranění buffy-coatu, přidání resuspenzního roztoku), proto je v závislosti na použitých postupech možné připravit několik typů transfuzních přípravků erytrocytů s různými vlastnostmi (tab. 2.2). Nejčastěji používanými přípravky erytrocytů v transfuzní praxi jsou erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované (EBR) a erytrocyty resuspendované deleukotizované (ERD). Erytrocyty (mimo kryokonzervované) se skladují při teplotě 2–6 °C. Při transportu, který může trvat maximálně 24 hodin, je přípustný vzestup teploty maximálně do 10 °C. Doba použitelnosti jednotlivých přípravků závisí na použitém antikoagulačním a/nebo resuspenzním roztoku. Pokud se nepoužívá resuspenzní roztok, je doba použitelnosti: 36


Tab. 2.2 Požadavky na kvalitu erytrocytových přípravků Transfuzní přípravek

Zkratka

Minimální obsah Hematokrit hemoglobinu (g/T.U.)

Obsah leukocytů

erytrocyty

E

45

0,65–0,75

2,5–3,0 × 109

erytrocyty bez BC

EB

43

0,65–0,75

< 1,2 × 109

erytrocyty resuspendované

ER

45

0,50–0,70

2,5–3,0 × 109

erytrocyty bez BC resuspendované

EBR

43

0,50–0,70

< 1,2 × 109

erytrocyty deleukotizované

ED

40

0,50–0,70

< 1 × 106

erytrocyty resuspendované deleukotizované

ERD

40

0,50–0,70

< 1 × 106

erytrocyty z aferézy

EA

40

0,65–0,75

< 1,2 × 109

erytrocyty z aferézy resuspendované

EAR

40

0,50–0,70

< 1,2 × 109

erytrocyty z aferézy deleukotizované

EAD

40

0,50–0,70

< 1 × 106

erytrocyty promyté

EP

40

0,65–0,75

*

* Závisí na přípravku použitém k promytí.

 21 dnů pro erytrocyty vyrobené z plné krve odebrané do CPD,  35 dnů pro erytrocyty vyrobené z plné krve odebrané do CPD-A1. Při použití resuspenzních roztoků je doba použitelnosti delší, např. 42 dnů pro SAGM.

2.2.1

Erytrocyty (E)

Připravují se z plné krve, po centrifugaci je odstraněna převážná část plazmy, v přípravku zůstávají leukocyty (cca 2,5–3,0 × 109) a trombocyty. Jejich počet kolísá v závislosti na způsobu centrifugace. Obsah hemoglobinu (Hb) v přípravku je nejméně 45 g.

2.2.2

Erytrocyty bez buffy-coatu (EB)

Připravují se z plné krve, po centrifugaci je odstraněna převážná část plazmy a buffy-coat (cca 20–60 ml). Část plazmy se k erytrocytům vrátí, aby se dosáhl hematokrit 0,65–0,75. Odstraněním buffy-coatu se z plné krve odstraní 10–30 ml erytrocytů (přípravek obsahuje nejméně 43 g hemoglobinu), sníží se počet leukocytů (pod 1,2 × 109) a trombocytů. Jejich počet kolísá v závislosti na způsobu centrifugace.

37

1 2

1 2


2.2.3

Erytrocyty resuspendované (ER)

Připravují se z plné krve, po centrifugaci je odstraněna převážná část plazmy, následně se přidá resuspenzní roztok (např. SAGM). Přípravek obsahuje nejméně 45 g hemoglobinu, hematokrit je 0,50–0,70. V přípravku zůstávají leukocyty (cca 2,5–3,0 × 109) a trombocyty. Jejich počet kolísá v závislosti na způsobu centrifugace.

2.2.4

Erytrocyty bez buffy-coatu, resuspendované (EBR)

Připravují se z plné krve, po centrifugaci je odstraněna převážná část plazmy a buffy-coat (cca 20–60 ml), následně se přidá resuspenzní roztok (např. SAGM). Odstraněním buffy-coatu se z plné krve odstraní 10–30 ml erytrocytů (přípravek obsahuje nejméně 43 g hemoglobinu), sníží se počet leukocytů (pod 1,2 × 109) a trombocytů, jejich počet kolísá v závislosti na způsobu centrifugace.

2.2.5

Erytrocyty deleukotizované (ED)

Připravují se deleukotizací erytrocytů (E), erytrocytů bez buffy-coatu (EB) nebo odstraněním plazmy po centrifugaci deleukotizované plné krve. Přípravek obsahuje nejméně 40 g hemoglobinu, hematokrit je 0,50–0,70. Počet leukocytů v přípravku je nižší než 1 × 106.

2.2.6

Erytrocyty resuspendované, deleukotizované (ERD)

Připravují se deleukotizací erytrocytů resuspendovaných (ER), erytrocytů bez buffy-coatu resuspendovaných (EBR) nebo odstraněním plazmy a přidáním resuspenzního roztoku po centrifugaci deleukotizované plné krve. Přípravek obsahuje nejméně 40 g hemoglobinu, hematokrit je 0,50–0,70. Počet leukocytů v přípravku je nižší než 1 × 106.

2.2.7

Erytrocyty z aferézy (EA, EAR, EAD)

Připravují se aferézou – odběrem dárce na separátoru při erytrocytaferéze nebo při multikomponentním odběru. Přípravek obsahuje nejméně 40 g hemoglobinu, hematokrit závisí na tom, zda je použit resuspenzní roztok (EAR: 0,50–0,70), či nikoli (EA: 0,65–0,75). Pokud je přípravek deleukotizován (EAD), je počet leukocytů v přípravku nižší než 1 × 106.

2.2.8

Erytrocyty promyté

Připravují se dodatečným zpracováním původního přípravku. Po centrifugaci se odstraní supernatant, přidá se resuspenzní roztok. Postup se opakuje 2–3krát. Přípravek obsahuje nejméně 40 g hemoglobinu, hematokrit je po odstranění finálního supernatantu 0,65–0,75. Obsah bílkoviny ve finálním supernatantu je nižší než 0,5 g na jednotku.

38


Pro transfuzní přípravky erytrocytů (kap. 2.2.1 až 2.2.8) platí následující doporučení:  Před transfuzí erytrocytů je třeba provést test kompatibility.  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Při skladování erytrocytů se tvoří mikroagregáty (neplatí pro přípravky bez buffy-coatu a pro deleukotizované přípravky).  Přípravek nesmí být podán, pokud je přítomna abnormální hemolýza nebo jiná závada.  Přípravek se musí podat přes transfuzní set, který má sítko s velikostí pórů 150 až 200 μm. Možné vedlejší účinky spojené s podáním transfuzních přípravků erytrocytů (mimo kryokonzervovaných) a) hemolytická potransfuzní reakce, b) nehemolytická potransfuzní reakce, incidence se snižuje deleukotizací provedenou před skladováním přípravku, c) anafylaktická reakce, d) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA antigenům, e) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí (neplatí pro promyté erytrocyty), f) potransfuzní purpura (neplatí pro promyté erytrocyty), g) GvHD – reakce štěpu proti hostiteli, h) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, i) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, j) přenos syfilis je možný, pokud byl transfuzní přípravek skladován méně než 96 hodin při teplotě 4 °C, k) přenos protozoí (původci např. malárie), l) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, m)citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater (neplatí pro promyté erytrocyty), n) poruchy metabolismu při masivní transfuzi (např. hyperkalemie), o) přetížení oběhu, p) přetížení železem.

2.2.9

Erytrocyty kryokonzervované

Příprava zahrnuje přidání glycerolu k erytrocytům do 7 dnů po odběru a následné zmražení. Pokud se přidává glycerol o vysoké koncentraci, skladují se erytrocyty při teplotě –60 až –80 °C v elektrickém mrazicím boxu, pokud se přidává glycerol o nízké koncentraci, skladují se erytrocyty při teplotě –140 až –150 °C v parách kapalného dusíku. Tabulka 2.3 uvádí požadavky na kvalitu.

39

1 2

1 2


Tab. 2.3 Erytrocyty kryokonzervované – požadavky na kvalitu Objem

> 185 ml

Hemoglobin

nejméně 36 g/jednotku

Hematokrit

0,65–0,75

Leukocyty

< 0,1 × 109/jednotku < 0,1 × 106/jednotku (deleukotizované)

Hemoglobin (v supernatantu)

< 0,2 g/jednotku

Sterilita

sterilní

Před použitím se kryokonzervované erytrocyty rozmrazují a následným promýváním na separátoru se odstraňuje glycerol. Na závěr se může přidat resuspenzní roztok. Rozmrazené a promyté erytrocyty se skladují při teplotě 2–6 °C co nejkratší dobu. Pokud byl přípravek zpracován při otevřeném systému, je maximální doba použitelnosti 24 hodin. Pro transfuzní přípravky kryokonzervovaných erytrocytů platí následující doporučení:  Před transfuzí erytrocytů je třeba provést test kompatibility.  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Pokud byl přípravek zpracován při otevřeném systému, je zvýšené riziko bakteriální kontaminace. Možné vedlejší účinky spojené s podáním transfuzních přípravků kryokonzervovaných erytrocytů a) hemolytická potransfuzní reakce, b) anafylaktická reakce, c) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA antigenům, d) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, e) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, f) přenos protozoí (původci např. malárie), g) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, h) přetížení oběhu, i) přetížení železem.

2.3

Trombocyty

Transfuzní přípravky trombocytů lze vyrobit dvěma způsoby: 1. z odběrů plné krve centrifugacemi, 2. odběrem dárce na separátoru.

40


Při zpracování plné krve lze využít, popř. kombinovat několik postupů (příprava z plazmy bohaté na destičky nebo z buffy-coatu, deleukotizace, náhrada části plazmy resuspenzním roztokem), proto je v závislosti na použitých postupech možné připravit několik typů transfuzních přípravků trombocytů s různými vlastnostmi. Nejčastěji používanými přípravky trombocytů v transfuzní praxi jsou trombocyty z buffy-coatu směsné a trombocyty z aferézy. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.4. Trombocyty (mimo kryokonzervovaných) se skladují při teplotě 20–24 °C za neustálého promíchávání. Při transportu má být zajištěna teplota co nejbližší požadované teplotě skladování. Doba použitelnosti transfuzních přípravků trombocytů je 5 dnů, může být prodloužena až na 7 dnů za předpokladu negativního vyšetření bakteriální kontaminace nebo aplikace postupu vedoucího ke snížení bakteriální kontaminace. Tab. 2.4 Požadavky na kvalitu trombocytových přípravků Název

trombocyty z plné krve

Objem

> 40 ml na každých 60 × 109 trombocytů

Trombocyty

> 60 × 109 /jednotku

> 2 × 1011 v terapeutické dávce

Leukocyty

< 0,05 × 109 /jednotku (z BC) < 0,2 × 109 /jednotku (z PRP)

< 1 × 109

< 0,3 × 109

< 1 × 106 (deleukotizované)

< 1 × 106 (deleukotizované)

pH (22 °C) na konci doby použitelnosti

2.3.1

trombocyty trombocyty z plné krve z plné krve směsné směsné v náhradním roztoku

trombocyty z aferézy, trombocyty z aferézy deleukotizované

trombocyty z aferézy resuspendované, trombocyty z aferézy resuspendované, deleukotizované

> 6,4

Trombocyty z plné krve

Připravují se centrifugací plné krve, která se může skladovat až 24 hodin po odběru při teplotě 20–24 °C. V závislosti na způsobu centrifugace plné krve se k přípravě používá plazma bohatá na destičky (PRP) nebo buffy-coat (BC). Druhou centrifugací se z plazmy bohaté na destičky nebo z buffy-coatu oddělí trombocyty resuspendované v plazmě. 41

1 2

1 2


2.3.2

Trombocyty z plné krve směsné, trombocyty z plné krve směsné deleukotizované

Připravují se smíšením 4–6 buffy-coatů a následnou centrifugací nebo smísením 4–6 jednotek trombocytů z plné krve. Filtrací přes deleukotizační filtr lze snížit počet leukocytů.

2.3.3

Trombocyty z plné krve směsné v náhradním roztoku, trombocyty z plné krve směsné v náhradním roztoku deleukotizované

Připravují se smísením 4–6 buffy-coatů, ke kterým se přidá resuspenzní roztok. Následnou centrifugací se oddělí trombocyty, které jsou resuspendovány ve směsi plazmy (30–40 %) a náhradního roztoku (60–70 %). Filtrací přes deleukotizační filtr lze snížit počet leukocytů.

2.3.4

Trombocyty z aferézy, trombocyty z aferézy deleukotizované

Připravují se aferézou – odběrem dárce na separátoru při trombocytaferéze nebo při multikomponentním odběru. Trombocyty jsou resuspendovány v plazmě dárce.

2.3.5

Trombocyty z aferézy resuspendované, trombocyty z aferézy resuspendované deleukotizované

Připravují se aferézou – odběrem dárce na separátoru při trombocytaferéze nebo při multikomponentním odběru. Trombocyty jsou resuspendovány ve směsi plazmy a náhradního roztoku. Filtrací přes deleukotizační filtr lze snížit počet leukocytů. Pro transfuzní přípravky trombocytů (kap. 2.3.1 až 2.3.5) platí následující doporučení:  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Přípravky nejsou vhodné pro pacienty se známou intolerancí na plazmu.  „Swirling“ (vířivý) fenomén, založený na lomu světla na pohybujících se neaktivovaných destičkách v přípravku, je známkou dobré kvality přípravku. Měl by být kontrolován při skladování a při výdeji přípravku.  Přípravek se musí podat přes transfuzní set, který má sítko s velikostí pórů 150 až 200 μm. Možné vedlejší účinky spojené s podáním transfuzních přípravků trombocytů (mimo kryokonzervovaných) a) hemolytická reakce způsobená transfuzí přípravku obsahujícího AB0 inkompatibilní plazmu, b) nehemolytická potransfuzní reakce, incidence se snižuje deleukotizací provedenou před skladováním přípravku, c) anafylaktická reakce, d) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA a/nebo HPA antigenům, 42


e) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí (neplatí pro promyté erytrocyty), f) potransfuzní purpura (neplatí pro promyté erytrocyty), g) GvHD – reakce štěpu proti hostiteli, h) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, i) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, j) přenos syfilis, k) přenos protozoí (původci např. malárie), l) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, m) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater, n) přetížení oběhu.

2.3.6

Trombocyty kryokonzervované

Příprava zahrnuje přidání kryoprotektivního roztoku k původnímu přípravku trombocytů do 24 hodin po odběru a následné zmražení. Jako kryoprotektivum se obvykle užívá dimetyl sulfoxid (DMSO) (6%) nebo glycerol o nízké koncentraci (5%). Ve zmraženém stavu se uchovávají při teplotě –80 °C v elektrickém mrazicím boxu nebo při teplotě –150 °C v parách kapalného dusíku. Požadavku na kvalitu ukazuje tabulka 2.5. Tab. 2.5 Trombocyty kryokonzervované – požadavky na kvalitu Objem

50–200 ml

Trombocyty

> 40 % obsahu trombocytů před zmražením

Před použitím se kryokonzervované trombocyty rozmrazují a promýváním se odstraňuje kryoprotektivum. Na závěr se může přidat resuspenzní roztok. Rozmražené a promyté trombocyty se podávají co nejdříve po přípravě. Přípravek lze krátkodobě skladovat a transportovat při teplotě 20–24 °C. Upozornění: Po rozmražení trombocytů není přítomen „swirling“ fenomén. Pro transfuzní přípravky kryokonzervovaných trombocytů platí následující doporučení:  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Nelze vyloučit toxicitu kryoprotektiva (DMSO).  Přípravek se musí podat přes transfuzní set, který má sítko s velikostí pórů 150 až 200 μm. Možné vedlejší účinky spojené s podáním transfuzních přípravků kryokonzervovaných trombocytů a) nehemolytická potransfuzní reakce, incidence se snižuje deleukotizací provedenou před skladováním přípravku, b) anafylaktická reakce, 43

1 2

1 2


c) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA a/nebo HPA antigenům, d) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí (neplatí pro promyté trombocyty), e) potransfuzní purpura, f) GvHD – reakce štěpu proti hostiteli, g) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, h) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, i) přenos protozoí (původci např. malárie), j) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, k) přetížení oběhu.

2.4

Plazma a odvozené přípravky

Plazmu lze vyrobit dvěma způsoby: 1. z odběrů plné krve centrifugací, 2. odběrem dárce na separátoru.

2.4.1

Plazma pro klinické použití

Z plné krve se plazma přednostně odděluje do 6 hodin po odběru. Pokud se plná krev bezprostředně po odběru zchladí na teplotu 20–24 °C, může se při této teplotě před centrifugací skladovat až 24 hodin. Plazmu lze také získat centrifugací plazmy bohaté na destičky. Pro přípravu plazmy aferézou se dává přednost odběru na automatickém separátoru před manuálními metodami. Plazma musí být po odběru šokově zmrazena (dosažení teploty –30 °C v jádru plazmy do 60 minut). Důvodem šokového zmrazování je zachování aktivity termolabilních koagulačních faktorů (především f. VIIIc). Plazma se skladuje při teplotě nižší než –25 °C, doba použitelnosti je 36 měsíců. Pokud se skladuje při teplotě –25 °C až –18 °C, je doba použitelnosti 3 měsíce. Při transportu má být zajištěna teplota shodná s požadovanou teplotou skladování. Před použitím se plazma rozmrazuje při teplotě blízké 37 °C v kontrolovaném prostředí. Po rozmražení nesmí být v plazmě viditelné sraženiny. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.6. Tab. 2.6 Plazma – požadavky na kvalitu Objem

stanovený objem ± 10 %

Faktor VIIIc

po zmražení a rozmražení v průměru > 70 % hodnoty čerstvě odebrané plazmy

Obsah zbytkových buněk

erytrocyty < 6 × 109/l trombocyty < 50 × 109/l leukocyty < 0,1 × 109/l < 1 × 106 (deleukotizovaná)

44


Pro plazmu platí následující doporučení  Podání AB0 inkompatibilní plazmy může způsobit hemolytickou potransfuzní reakci.  Transfuze plazmy není vhodná pro pacienty se známou intolerancí na plazmu.  Před podáním musí být vak s plazmou zkontrolován, zda není poškozen, zda není plazma neobvykle zbarvena nebo zda není přítomna viditelná sraženina.  Přípravek se musí podat přes transfuzní set, který má sítko s velikostí pórů 150 až 200 μm. Možné vedlejší účinky spojené s podáním plazmy a) nehemolytická potransfuzní reakce, b) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí, c) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, d) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, e) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, f) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater, g) přetížení oběhu.

2.4.2

Kryoprotein

Kryoprotein se připravuje zpracováním plazmy, plazma se rozmrazuje při teplotě 2–6 °C, při následné centrifugaci se oddělí kryoprotein od supernatantní plazmy, která se odstraňuje do satelitního vaku. Získaný kryoprotein, který má objem 30–40 ml, se šokově zmrazuje. Kryoprotein obsahuje podstatnou část faktoru VIII, von Willebrandova faktoru, fibrinogenu, faktoru XIII a fibronektinu z původní jednotky plazmy. Kryoprotein se skladuje při teplotě –25 °C nebo nižší, doba použitelnosti je 36 měsíců. Pokud se skladuje při teplotě –25 °C až –18 °C, je doba použitelnosti 3 měsíce. Při transportu má být zajištěna teplota co nejbližší požadované teplotě skladování. Před použitím se kryoprotein rozmrazuje při teplotě blízké 37 °C v kontrolovaném prostředí. Pečlivým promícháváním během rozmrazováním se dosáhne úplného rozpuštění precipitátu. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.7. Tab. 2.7 Kryoprotein – požadavky na kvalitu Objem

30–40 ml

Faktor VIIIc

≥ 70 IU na jednotku

Fibrinogen

≥ 140 mg na jednotku

von Willebrandův faktor

> 100 IU na jednotku

Pro kryoprotein platí následující doporučení  Před podáním musí být vak s kryoproteinem zkontrolován, zda není poškozen.  Transfuze kryoproteinu není vhodná pro pacienty se známou intolerancí na plazmu. 45

1 2

1 2


 Přípravek se musí podat přes transfuzní set, který má sítko s velikostí pórů 150 až 200 μm. Možné vedlejší účinky spojené s podáním kryoproteinu a) nehemolytická potransfuzní reakce, b) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí, c) riziko tvorby inhibitoru faktoru VIII u pacientů s hemofilií, d) vzácně hemolýza erytrocytů příjemce způsobená vysokým titrem aglutininů dárce, e) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, f) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, g) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, h) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater.

2.4.3

Plazma bez kryoproteinu (plazma K)

Obsahuje stejné množství albuminu, imunoglobulinů a koagulačních faktorů jako původní jednotka plazmy, obsah fibrinogenu a faktorů V a VIII je výrazně snížen. Připravuje se odstraněním kryoproteinu z původní jednotky plazmy (viz kap. 2.4.2). Plazma bez kryoproteinu se skladuje při teplotě –25 °C nebo nižší, doba použitelnosti je 36 měsíců. Pokud se skladuje při teplotě –25 °C až –18 °C, je doba použitelnosti 3 měsíce. Při transportu má být zajištěna teplota co nejbližší požadované teplotě skladování. Před použitím se rozmrazuje při teplotě blízké 37 °C v kontrolovaném prostředí. Po rozmražení nesmí být v plazmě viditelné sraženiny. Pro plazmu bez kryoproteinu platí následující doporučení (jako pro plazmu, viz kap. 2.4.1). Možné vedlejší účinky spojené s podáním plazmy a) nehemolytická potransfuzní reakce, b) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí c) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, d) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, e) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, f) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater, g) přetížení oběhu.

2.5

Granulocyty z aferézy

Připravují se aferézou – odběrem dárce na separátoru při granulocytaferéze. Granulocyty jsou resuspendovány v plazmě dárce. Pro získání požadovaného výtěžku 1,5–3,0 × 108 granulocytů/kg váhy pacienta je nezbytné kostní dřeň dárce před odběrem stimulovat podáním kortikosteroidů nebo 46


G-CSF. Během aferézy se dárci pro zlepšení výtěžku obvykle podává HES (hydroxyetylškrob). Dárce je nutné po odběru sledovat v pravidelných intervalech. Přípravek je určen k okamžitému podání po odběru, doporučená teplota pro transport a krátkodobé skladování je 20–24 °C. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.8. Tab. 2.8 Granulocyty z aferézy – požadavky na kvalitu Objem

< 500 ml

Granulocyty

požadovaná klinická dávka pro pacienta s hmotností 60 kg: 0,9–1,2 × 1010 na jednotku

Pro granulocyty z aferézy platí následující doporučení  Vzhledem k možnosti těžkých reakcí spojených s odběrem i transfuzí přípravku musí být jasně zdůvodněna indikace transfuze.  Přípravek obsahuje příměs erytrocytů, z toho důvodu je před transfuzí třeba provést test kompatibility.  RhD negativním ženám ve fertilním věku a mladým osobám by měly být přednostně podávány přípravky od RhD negativních dárců.  Je třeba věnovat pozornost shodě HLA antigenů.  Přípravek se musí před podáním ozářit.  Přípravek se nesmí podávat přes mikroagregátový filtr ani nesmí být deleukotizován. Možné vedlejší účinky spojené s podáním granulocytů z aferézy a) nehemolytická potransfuzní reakce, b) aloimunizace proti erytrocytovým a/nebo HLA antigenům, c) TRALI – akutní poškození plic vyvolané transfuzí, d) potransfuzní purpura, e) sepse způsobená náhodnou bakteriální kontaminací, f) přenos virů (hepatitidy, HIV aj.) i přes výběr dárce a vyšetření transfuzního přípravku, g) přenos syfilis, h) přenos protozoí (původci např. malárie), i) přenos dalších původců infekcí, pokud nejsou testováni nebo nejsou zjištěni, j) citronanová toxicita u novorozenců a pacientů s poškozenou funkcí jater, k) akumulace HES v organismu polytransfundovaného pacienta.

2.6

Speciální transfuzní přípravky pro příjemce v dětském věku

Speciální požadavky se uplatňují při výrobě transfuzních přípravků, které jsou určené pro novorozence, děti a pro intraumbilikální transfuzi. Postupy přípravy musí být validovány. Dbá se na co nejnižší hladinu kalia v přípravcích, minimalizuje se riziko přenosu CMV infekce. Pokud se původní přípravky rozdělují, musí být zaveden jasný způsob značení přípravků pro zajištění dohledatelnosti.

47

1 2

1 2


2.6.1

Přípravky pro intrauterinní – intraumbilikální transfuzi (IUT)

2.6.1.1 Erytrocyty deleukotizované pro IUT Pro přípravu se používá deleukotizovaná plná krev nebo deleukotizované erytrocyty, maximálně 5 dnů od odběru dárce. Pro dosažení požadovaného hematokritu 0,70 až 0,85 se z přípravku odstraňuje resuspenzní roztok nebo jeho část, přípravek může být resuspendován jiným náhradním roztokem. Přípravek se před podáním ozařuje. Erytrocyty přípravku musí být kompatibilní s plazmou plodu i matky. Obvykle se používají erytrocyty krevní skupiny 0 RhD negativní. Doba skladování nesmí překročit 24 hodin, teplota skladování a transportu je shodná s původním přípravkem. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.9. Tab. 2.9 Erytrocyty pro IUT – požadavky na kvalitu Hematokrit

0,70–0,85

Leukocyty

< 1 × 106 na jednotku

Možné vedlejší účinky spojené s podáním erytrocytů pro IUT se mohou projevit nejen u plodu, ale také u matky. Mimo vedlejších účinků shodných s původním přípravkem je plod navíc ohrožen: a) přenosem cytomegalovirové infekce, b) citronanovou toxicitou, c) metabolickou nerovnováhou, např. hyperkalemií, d) přetížením oběhu.

2.6.1.2 Trombocyty deleukotizované pro IUT Připravují se z odběru plné krve nebo aferézou dle požadavku od HPA kompatibilního dárce. Přípravek se deleukotizuje, ozařuje a může se upravit objem (hyperkoncentrace) odstraněním části supernatantu po centrifugaci. Pokud je dárkyní trombocytů matka plodu, je vhodné odstranit plazmu, přípravek resuspendovat v náhradním roztoku a ozářit. Požadavky na kvalitu uvádí tabulka 2.10. Tab. 2.10 Trombocyty pro IUT – požadavky na kvalitu Objem

50–60 ml

Trombocyty

45–85 × 109 na jednotku

Leukocyty

< 1 × 106 na jednotku

Teplota skladování a transportu je shodná s původním přípravkem, pokud byl snížen objem přípravku (hyperkoncentrace), zkracuje se doba použitelnosti na 6 hodin. Možné vedlejší účinky spojené s podáním trombocytů pro IUT se mohou projevit nejen u plodu, ale také u matky. Mimo vedlejší účinky shodnými s původním přípravkem je plod navíc ohrožen: 48


a) přenosem cytomegalovirové infekce, b) citronanovou toxicitou, c) metabolickou nerovnováhou, např. hyperkalemií.

2.6.2

Přípravky pro výměnnou transfuzi

2.6.2.1 Plná krev deleukotizovaná pro výměnnou transfuzi Příprava a vlastnosti jsou shodné s přípravkem plná krev deleukotizovaná (viz kap. 2.1 Plná krev), používá se krev maximálně 5 dnů od odběru. Pokud má matka protilátku anti-D, používá se 0 RhD negativní krev. Pokud má matka jinou protilátku, musí se vybrat krvinky negativní pro antigen, proti němuž má matka protilátku. Přípravek se ozařuje, po ozáření se doba použitelnosti zkracuje na 24 hodin. Teplota skladování je shodná s původním přípravkem.

2.6.2.2 Plná krev deleukotizovaná se sníženým objemem plazmy pro výměnnou transfuzi Příprava a vlastnosti jsou shodné s přípravkem plná krev, deleukotizovaná (viz kap. 2.1), používá se krev maximálně 5 dnů od odběru. Pro dosažení požadovaného vyššího hematokritu se odstraňuje část plazmy. Ostatní postupy a požadavky jsou shodné s uvedenými v kapitole 2.6.2.1.

2.6.2.3 Erytrocyty deleukotizované, resuspendované v plazmě pro výměnnou transfuzi Pro přípravu se používají deleukotizované erytrocyty maximálně 5 dnů od odběru. Po centrifugaci se odstraní supernatant (plazma nebo resuspenzní roztok) a přidá se plazma pro klinické použití v takovém množství, aby bylo dosaženo požadovaného hematokritu. Přidávaná plazma musí být AB0 kompatibilní s erytrocyty matky i dítěte. Pokud má matka protilátku anti-D, používá se 0 RhD negativní krev. Pokud má matka jinou protilátku, musí se vybrat krvinky negativní pro antigen, proti němuž má matka protilátku. Přípravek se ozařuje, po ozáření se doba použitelnosti zkracuje na 24 hodin. Teplota skladování je shodná s původním přípravkem.

2.6.2.4 Vedlejší účinky přípravků pro výměnnou transfuzi Kromě nežádoucích účinků uvedených u plné krve (viz kap. 2.1 Plná krev) novorozence ohrožuje především: a) metabolická nerovnováha zahrnující citronanovou toxicitu, hypokalcemii, hyperkalemii, hypoglykemii, hypokalemii, b) trombocytopenie, c) cytomegalovirová infekce, d) GvHD, pokud není přípravek ozářen, e) přetížení oběhu, f) hemolytická potransfuzní reakce.

49

1 2

1 2


2.6.3

Přípravky s malým objemem pro transfuzi novorozencům a dětem

Připravují se rozdělením standardního transfuzního přípravku erytrocytů do satelitních vaků. Podle množství vaků, které se připraví z původní jednotky, má výsledný přípravek objem 25–100 ml. Vlastnosti původního přípravku po rozdělení zůstávají zachovány, obdobně jako požadavky na teplotu skladování a dobu použitelnosti. Pokud je přípravek ozářen, musí být podán do 48 hodin.

Literatura Directive 2004/33/EC. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 16th ed. Council of Europe Publishing, 2011. Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb. O stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). Sbírka zákonů ČR.

50

Autotransfuze

3

Autotransfuze Jiří Masopust

3.1

Definice autologní transfuze

Autologní krevní transfuze je transfuze krve či krevních komponent, které pocházejí z příjemcovy vlastní cirkulace.

3.2

Obecné výhody a nevýhody autologní transfuze

3.2.1

Výhody

Autologní transfuze má několik výhod:  zamezení přenosu infekčních nemocí (bezpečnost alogenních transfuzních přípravků je v současnosti velmi vysoká, přetrvává však diagnostické okno a nevyšetřují se všechny potenciálně nebezpečné infekce, byl prokázán přenos prionů krví …),  bez rizika aloimunizace,  bez imunosupresivního účinku (odstranění buffy-coatu a především deleukotizace alogenních transfuzních přípravků má však srovnatelný efekt),  okamžité použití při operaci,  zamezení febrilních reakcí z jiných příčin, než je bakteriální kontaminace,  prevence TRALI,  prevence GvHD,  možnost podání krve pacientům, kteří z náboženských nebo osobních důvodů odmítají alogenní krev (např. Svědkové Jehovovi),  možnost transfuze pacientům s kombinací nepravidelných alogenních protilátek proti erytrocytům, při výskytu protilátek proti erytrocytovým antigenům s vysokou četností výskytu nebo nositelům některých vzácných krevních skupin.

3.2.2

Nevýhody

Podrobněji bude tato problematika rozebírána u jednotlivých druhů autotransfuzí. Nevýhody autologních transfuzí:  indikační omezení (vhodné jen pro některé druhy operací a jen za určitých zdravotních podmínek pacienta),  rizika odběru (souvisejí s možným výskytem celkových onemocnění pacienta, užíváním léků. Odběry se provádějí u starých lidí, u dětí, u těhotných. Existuje nebezpečí navození iatrogenní anémie, kardiovaskulárních a koagulačních komplikací.),  rizika transfuze (reakce febrilní, hemolytické, alergické, bakteriálně-toxické. Při sběru krve z rány ohrožují příjemce hemolýza erytrocytů, poruchy koagulace, diseminace patogenů či maligních buněk apod. Nejvážnější reakce mohou nastat po záměně krve.),

51

3

3


 vysoké náklady a organizační náročnost (potřeba užší spolupráce několika odborníků – ošetřujícího lékaře, operatéra, anesteziologa, transfuzního lékaře), potřeba školeného personálu, drahé přístrojové vybavení a spotřební materiál, exspirace krve při odložení termínu operace, vysoký podíl nepodaných autologních krevních přípravků),  tendence k nadužívání.

3.3

Druhy autotransfuzí

předoperační autologní odběr (PAO), akutní normovolemická hemodiluce (ANH), perioperační sběr krve (PSK).

3.4

Indikace autologní transfuze

 vybrané chirurgické (především srdeční a cévní), ortopedické, urologické, gynekologicko-porodnické a další operační výkony,  přítomnost aloimunitních protilátek u pacienta – zejména proti kombinaci erytrocytových antigenů či proti antigenům s vysokou četností výskytu,  požadavek krve vzácného fenotypu,  předchozí potransfuzní reakce,  prevence imunizace,  IgA deficience (prevence anafylaktických reakcí),  náboženské či osobní důvody k odmítnutí cizí krve. Požadavek individuálního přístupu k pacientovi je stejně jako u jiných léčebných metod samozřejmý.

3.5

Předoperační autologní odběr (PAO)

3.5.1

Princip metody

Pacientovi je před plánovanou operací odebrána vlastní krev nebo krevní složky (odběr plné krev, aferéza) a autologní transfuzní přípravky jsou podány zpět pacientovi během či po operaci.

3.5.2

Autologní transfuzní přípravky

Plná krev, erytrocyty bez buffy-coatu nesuspendované, plazma z plné krve, méně často plazma z aferézy, trombocyty z aferézy, zmrazené erytrocyty, eventuálně trombocyty. Doba exspirace a podmínky uchovávání jsou stejné jako u alogenních přípravků. Skladují se odděleně od alogenních přípravků.

52

Autotransfuze

3.5.3

Indikace PAO

 operace s pravděpodobností podání krve více než 10 %,  je dostatek času na plánované odběry několik týdnů před operací,  pacient má předpoklad dlouhého přežití, aby se mohl projevit prospěch prevence přenosu infekčních chorob,  pacient má dostatečné fyziologické rezervy k odpovědi na možnou vazovagální reakci,  pacient je schopen darovat požadované množství krve včetně dostatečné odpovědi erytropoézy.

3.5.4

Kritéria pro pacienta

Tab. 3.1 Kritéria pro pacienta sTK ≥ 100 mm Hg (dospělí) Hb ≥ 110 g/l (lépe u mužů 110–145 g/l, u žen 130–145 g/l)

3.5.5

Výběr pacientů

Kontraindikace  aktivní infekce (bakteriemie),  anémie,  kardiovaskulární choroby (akutní infarkt myokardu v posledních 3 měsících, nestabilní angina pectoris, významná stenóza levé hlavní koronární tepny, těsná aortální stenóza, cyanotická srdeční vada, arteriální hypertenze neléčená nebo rezistentní na léčbu, hemodynamicky významná arytmie, klinicky významný AV blok, dekompenzovaná srdeční insuficience aj.),  respirační insuficience,  neurologické choroby (epilepsie, cévní mozková příhoda),  dekompenzovaná porucha metabolismu a výživy,  primární a sekundární porucha krvetvorby,  primární a sekundární porucha srážení krve,  špatný celkový zdravotní stav pacienta,  špatný žilní přístup. Opatrný přístup je nutný u pacientů, kteří užívají beta-blokátory či ACE inhibitory. Tyto léky snižují odpověď periferních cév na hypovolemii. Vhodné je u těchto pacientů hradit při odběru krevní ztrátu krystaloidy. Věk Jednoznačné věkové omezení neexistuje. Nedoporučují se odběry u dětí mladších 10 let, opatrně je potřeba postupovat u pacientů starších 70 let nebo s předpokládanou délkou života méně než 5 let.

53

3

3


3.5.6

Postup

Zhodnocení zdravotního stavu pacienta z hlediska únosnosti odběru krve ošetřujícím lékařem. Vhodné je vyšetření v rozsahu předoperačního vyšetření. Písemný požadavek indikujícího lékaře (jméno, příjmení, identifikační číslo pacienta, diagnóza, zdravotní pojišťovna, podpis indikujícího lékaře, počet a druh požadovaných přípravků a plánovaný termín a místo operačního výkonu). Informovat pacienta (písemný souhlas):  o výhodách a účelu autotransfuze,  o možných rizicích transfuze autologní a alogenní krve,  o postupu při předoperačním autologním odběru,  o všech prováděných testech včetně virových markerů,  o použití alogenní krve v případě potřeby,  o tom, že se nepoužitá autologní krev zlikviduje. V pediatrii je informován zákonný zástupce dítěte. Transfuzní lékař nese při propuštění pacienta k odběru konečnou odpovědnost za to, že pacientův klinický stav odběr umožňuje. Doporučovaný minimální interval mezi jednotlivými odběry a mezi posledním odběrem a operací je 7 dní. Ve výjimečných případech lze interval zkrátit až na 3 dny. K opakovaným odběrům lze přistoupit, pokud Hb neklesá pod 100 g/l a předchozí odběr neměl závažný vliv na zdravotní stav pacienta. Substituce železa p. o.: týden před prvním odběrem až do operace. Především u pacientů s deplecí železa, u odběru více jak tří jednotek krve, u Hb < 115 g/l. Povinné vyšetření dárce-příjemce před odběrem krve: krevní tlak, tepová frekvence, tělesná teplota, hemoglobin, eventuálně hematokrit. Odebírá se přibližně 10–13 % objemu krve pacienta – u dospělých obvykle 450 ml. U dětí se doporučuje odběr do 10 % objemu krve. U dárce pod 50 kg hmotnosti se bez redukce množství antikoagulačního roztoku odebírá nejméně 300 ml krve, při menším množství odebírané krve se snižuje množství antikoagulačního roztoku podle vzorce: konečné množství antikoagulačního roztoku = plánovaný odběr (ml) × 0,14. Vyšetření autologních transfuzních přípravků: krevní skupina AB0, RhD, HIV, HCV, HBV, syfilis (1krát v sérii odběrů). V případě pozitivního výsledku vyšetření známek infekce je možné autologní transfuzní přípravek použít, avšak pouze s písemným souhlasem ošetřujícího lékaře. Transfuze: stejný postup jako u alogenní krve, nevyžaduje se test kompatibility. K transfuzi autologní plné krve je vhodné použít tzv. mikroagregátový filtr (velikost pórů 20–40 μm). Během skladování dochází ke vzniku mikroagregátů (shluky agregujících trombocytů, nonviabilních leukocytů, fibrinu a zřejmě i fragmentů erytrocytů, lipoproteinů a precipitátů denaturovaného albuminu) o velikosti ≤ 200 μm, které mohou procházet standardními filtry v transfuzní soupravě. Přinášejí riziko plicní mikroembolizace. Krev odebraná pro autologní transfuzi nesmí být podána jinému příjemci.

54

Autotransfuze

3.5.7

Výhody PAO

 jednoznačně prokázaný efekt snížení podání alogenních krví u vybraných diagnóz,  stimulace krvetvorby opakovanými odběry,  snížení rizika pooperační hluboké žilní trombózy (nedochází ke zvýšení inhibitoru aktivátoru plazminogenu [PAI-1], jako tomu bývá po podání alogenní krve),  psychologický efekt – pacient se může aktivně podílet na své léčbě,  posílení registru dárců krve – část pacientů se hlásí do řad dárců alogenní krve.

3.5.8

Nevýhody, komplikace a rizika metody

 záměna transfuzního přípravku a transfuze jinému příjemci,  organizační a časová náročnost,  nežádoucí reakce při odběru (nejčastěji vazovagální reakce; byly popsány těžké až fatální reakce – infarkt myokardu, iktus, plicní embolie, astmatický záchvat),  iatrogenní anémie,  špatný žilní přístup,  exspirace transfuzního přípravku při odkladu operace, +  použití skladované krve s postupně se snižujícími pH, ATP, Ca2 , trombocyty, termolabilními koagulačními faktory a zvyšující se hladinou NH4, kalia a volného plazmatického Hb,  potransfuzní reakce (1–2 %) – febrilní, alergické, hemolytické, plicní komplikace, riziko bakteriální kontaminace aj.,  problém s transportem autologní krve do jiného zdravotnického zařízení, především více vzdáleného či mimo spádovou oblast,  zbytečné retransfuze autologní krve (autologní krev je často podávána bez jasných a objektivních kritérií, mnohdy při daleko vyšším hemoglobinu, než jaký je doporučován pro alogenní transfuze),  problémy s využitelností, vysoké procento exspirace autologních transfuzních přípravků,  PAO nelze použít u urgentních operací.

3.5.9

Speciální postupy a produkty

3.5.9.1 Aferézy Odběry erytrocytů, plazmy, trombocytů či kombinované odběry. Výhody  odběr požadovaného množství přípravků při jednom sezení – znamená to časovou úsporu pro dárce, méně vpichů do žíly,  standardní transfuzní přípravek,  možnost nastavit vstupní a cílové parametry hematokritu,  méně nežádoucích účinků (kompenzace ztráty objemu náhradním roztokem),  lepší kvalita erytrocytů – antikoagulační roztok se přidává k erytrocytům postupně na rozdíl od určitého „šokového“ smíchání při běžném odběru, 55

3

3


 větší stimulace erytropoézy a možnost většího časového intervalu mezi odběrem a operací,  u plazmaferézy lze získat i velké množství plazmy s dostatečným časovým předstihem (zmražená plazma), plazmaferéza je vhodná např. u použití velkého objemu promytých erytrocytů u intraoperačního sběru krve, lze ji provést i u anemických pacientů,  u trombocytaferézy se kromě podání funkčních trombocytů uplatňuje i stimulace trombocytopoézy a vyplavení mladých, funkčně zdatnějších trombocytů. Nevýhody  vyšší náklady (separátor, odběrové soupravy, antikoagulační a náhradní roztoky),  vyšší náročnost (nutnost zaškoleného personálu),  nutnost dobrého žilního přístupu,  limitace krevním objemem a vstupním hemoglobinem pacienta.

3.5.9.2 Zmrazování celulárních přípravků – uvedeno v kapitole 2. Indikace  potřeba velkého množství erytrocytů či trombocytů k operaci,  pacienti, jejichž erytrocyty nenesou antigeny s vysokou frekvencí výskytu a u nichž je zvýšené riziko tvorby aloprotilátek proti erytrocytům, jejichž specificita by znemožnila následné použití běžného transfuzního přípravku,  pacienti s výskytem alogenních protilátek proti erytrocytům, jejichž specificita znemožňuje použití běžného transfuzního přípravku,  v počátku těhotenství (brání rizikům spojeným s odběry ve 3. trimestru),  onemocnění, která dovolují odběr jen v určité fázi nemoci či léčby. Výhody  časové „neomezení“ – s odběry lze začít již dlouho před operací, – uchovávání je možné po mnoho let,  možnost získat velké objemy krevních složek,  teoretická možnost uskladnit krvinky zdravých lidí do budoucna. Nevýhody  vysoké náklady,  technická a časová náročnost metody,  obvykle nutnost „odmytí“ kryoprotektiva,  obvykle nemožnost okamžitého podání přípravku (odmytí kryoprotektiva),  krátká exspirace po rozmražení (erytrocyty – při použití roztoku AS-3 až 3 týdny).

3.5.9.3 Autotransfuze v těhotenství Indikace  placenta praevia, placenta accreta,  větší poporodní krvácení v anamnéze,  kombinace protilátek proti erytrocytům, 56

Autotransfuze

 protilátky proti erytrocytovým antigenům s vysokou frekvencí,  vícečetné těhotenství. Odběr a množství odebrané krve indikuje porodník. Kontraindikace Kromě obecných kontraindikací u stavů, při nichž dochází ke zhoršení placentární cirkulace a/nebo retardaci intrauterinního růstu plodu. Obvyklý postup Po ukončeném 36. týdnu gravidity ambulantně nebo při krátkodobé observaci na porodním oddělení. Před odběrem se podají tekutiny per os, cca ½ hodiny před odběrem se těhotná napojí na kardiotokograf a sledují se ozvy plodu po celou dobu odběru a ještě cca ½ hodiny poté. Odběry mají být prováděny v semisupinní poloze (vytočení trupu lehce na bok), protože vleže na zádech děloha svou hmotností brání žilnímu návratu. Současně s odběrem krve se do druhé paže aplikuje krystaloidní roztok. Sleduje se krevní tlak a tepová frekvence těhotné. Kritéria pro podání transfuze:  velké krvácení na porodním sále,  poporodní anémie (Hb < 100 g/l). Komplikace Jsou podobné jako u ostatních předoperačních odběrů autologní krve. Vzácně mohou být indukovány děložní kontrakce. V některých případech dojde k přechodnému nevelkému zvýšení tepové frekvence plodu. Ojediněle byl popsán syndrom dolní duté žíly, v semisupinní poloze tyto příznaky ustupují.

3.5.9.4 Autologní fibrinové lepidlo (fibrinový gel), gel z autologních trombocytů Vyrábí se z kryoproteinu, plazmy bohaté na trombocyty, z koncentrátu trombocytů získaného aferézou. Používá se například na uzavření operační rány, k adhezi mezi povrchy dvou tkání, k hojení ran v měkkých tkáních, a to v kardiovaskulární chirurgii, hrudní chirurgii (např. léčba pneumothoraxu), při poranění jater či sleziny, v plastické, ústní a obličejové chirurgii, v neurochirurgii (při poškození plen či periferních nervů), v ortopedii, ale i při operacích či poraněních gastrointestinálního traktu, sleziny nebo jater. U gelu z autologních trombocytů se uplatňuje účinek látek, obsažených v granulech trombocytů, na hojení ran (po aktivaci trombinem se z alfa-granul trombocytů uvolňují růstové faktory, které stimulují proliferaci fibroblastů, tvorbu a remodelování kolagenu).

57

3

3


3.6

Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)

3.6.1

Princip metody

Odběr předem definovaného množství krve bezprostředně před operací a současné podání náhradního roztoku tak, aby nastalo snížení krevního hematokritu (Hkt) při zachování krevního objemu (normovolemie). Kompenzační mechanismy zajistí zásobení tkání kyslíkem (zvýšení minutového objemu vlivem snížení viskozity krve a vazodilatace, zvýšení extrakce kyslíku tkáněmi a zvýšení minutové ventilace) a pacient při operačním krvácení ztrácí krev chudou na erytrocyty. Retransfundovaná krev má zachovány koagulačními faktory a funkční trombocyty.

3.6.2

Stupně hemodiluce

 mírná hemodiluce: Hkt 0,25–0,30 (Hb 80–100 g/l),  hluboká hemodiluce: Hkt 0,15–0,20 (Hb 50–60 g/l) – jen ve výjimečných případech u mladých a nerizikových pacientů, eventuálně u Svědků Jehovových,  hemodiluce s Hkt ≥ 0,30 je určena pro pacienty nad 65 let se signifikantní kardiovaskulární chorobou.* *(signifikantní kardiovaskulární choroba = infarkt myokardu v anamnéze, angina pectoris, městnavé srdeční selhání, kardiomyopatie, nekompenzovaná hypertenze, onemocnění periferních cév apod.)

3.6.3

Náhradní roztoky

Používají se koloidní roztoky (při výběru je třeba uvažovat o jejich poločasu, riziku alergických reakcí, ovlivnění hemostázy či zhoršení renálních funkcí) nebo kombinace koloidů s krystaloidy (obvykle 1 : 0,5–1). Diskutuje se budoucí použití roztoků přenášejících kyslík.

3.6.4

Indikace

 chirurgické zákroky s předpokládanou ztrátou krve nad 1000 ml,  mladší pacienti (vzhledem k nižšímu riziku ischemických komplikací),  pacienti s vyšším rizikem tromboembolických komplikací (např. polyglobulií).

3.6.5    

58

Kontraindikace

signifikantní anémie, hypokoagulační poruchy (zhoršení dilucí), hypovolemie, choroby, které zhoršují adaptační mechanismy (těžké formy ischemické choroby srdeční a její komplikace včetně městnavého srdečního selhání; těžká hypertenze, aortální stenóza, plicní choroby jako bronchiální obstrukce, emfyzém; těžká atero-

Autotransfuze

skleróza, cerebrovaskulární choroby, těžká jaterní léze, renální choroby s poruchou renálních funkcí, kde hrozí zvýšené riziko plicního edému),  špatný celkový zdravotní stav pacienta. Platí však, že bezpečnou hemodiluci lze provést i u těžkých srdečních chorob (kardiopulmonální bypass). Opatrnosti je zapotřebí u nemocných léčených beta-blokátory či ACE inhibitory, protože často nejsou schopni adekvátně zvýšit srdeční výdej jako reakci na diluci. Vhodné je vyřadit i pacienty se špatným žilním přístupem nebo při nemožnosti dostatečného monitorování hemodiluce během operace.

3.6.6

Postup

3.6.6.1 Předoperační vyšetření  anamnéza, interní a laboratorní vyšetření se zaměřením na těžké kardiopulmonální onemocnění a poruchy hemostázy (včetně EKG, koagulačních testů, počtu trombocytů),  Hkt a Hb v den operace. Vstupní hodnoty Hb > 120 g/l, Hkt > 0,38 l/l, trombocyty > 150 × 109/l.

3.6.6.2 Provedení Bezprostředně před nebo krátce po zavedení anestezie. Nejprve se infunduje asi 100 ml dilučního roztoku. Potom se již synchronně provádí výměna: Odebírá se krev z centrální či velké periferní žíly do vaku s antikoagulačním roztokem za průběžného promíchávání obsahu vaku, stejnou rychlostí se do žíly druhé horní končetiny aplikují náhradní roztoky. Krevní vaky se označí minimálně příjmením a rodným číslem pacienta, pořadovým číslem a časem odběru, nápisem „AUTOTRANSFUZE“ nebo „AUTOLOGNÍ ODBĚR“ a podpisem odebírajícího. Obvykle se odebírají dvě až čtyři jednotky krve. Hematokrit se kontroluje po odběru 2krát 500 ml krve a po každých dalších 500 ml. Na konci diluce by měla být hodnota hematokritu asi 0,25–0,30 (Hb 80–100 g/l). Objem odebrané krve lze stanovit předem podle vzorce: Hb0 – 110 H0 – Hf V = EBV × ------------ nebo V = EBV × ---------------------, (Hb0 + 110)/2 Hav kde V = objem odebrané krve (ml), EBV = odhadovaný krevní objem (ml), H0 je počáteční hematokrit (l/l), Hf = požadovaný hematokrit (l/l), Hav = průměrný hematokrit (průměr H0 + Hf) (l/l).

59

3

3


Monitorování hemodiluce  zachování normovolemie: monitorování bilance tekutin (krevní ztráty, diuréza, perspirace, monitorování centrálního žilního tlaku),  plicní a kardiovaskulární funkce: analýza krevních plynů, arteriální krevní tlak, tepová frekvence, centrální žilní tlak, kyslíková saturace smíšené venózní krve,  adekvátní zásobování myokardu kyslíkem: monitorování srdeční činnosti (sledování ischemických změn, arytmií), arteriální krevní tlak,  tkáňová oxygenace: EKG, saturace smíšené venózní krve, procento extrakce kyslíku, hladina laktátu. Výběr monitorovaných parametrů závisí na předoperačním fyzikálním stavu pacienta a na druhu a délce operace. Uchovávání krví. Při pokojové teplotě na operačním sále maximálně 8 hodin, delší skladování při teplotě 2–6 °C v chladicím zařízení s kontrolovanou teplotou. Jakmile krev opustí operační sál, přistupuje se k ní jako k běžnému transfuznímu přípravku (označování, skladování) s odpovědností krevní banky. Retransfuze. Po zastavení velkého krvácení, a to naposledy odebranou krví nebo při poklesu Hkt pod 0,25 (Hb pod 80 g/l), u pacientů nad 65 let nebo s kardiovaskulární chorobou i při vyšších hodnotách (0,28–0,30), při hodnotách koncentrace Hb pod 100 g/l (Hkt pod 0,30) v případě příznaků myokardiální ischemie. Prvně odebraná krev (bohatá na erytrocyty, trombocyty, koagulační faktory) se podává jako poslední. Okamžitá retransfuze je nutná při změnách na EKG (ST deprese či elevace), vzestupu tepové frekvence při snížení sTK (po vyloučení hypovolemie). Je nutný záznam o počtu a objemu odebraných jednotek krve, šarži vaků, počtu a pořadí retransfundovaných jednotek, o případných komplikacích při odběru či transfuzi, identifikaci pracovníka, který odběr a transfuzi prováděl, údaje o množství a druhu náhradních roztoků použitých k hemodiluci, o průběžných hodnotách hematokritu či Hb, o uchovávání krví atd.

3.6.7

Výhody

 snížení viskozity krve,  snížení tromboembolických komplikací (neprokázáno ve všech studiích – uplatňuje se zřejmě i vliv preventivně podávaných nízkomolekulárních heparinů),  snížení ztrát erytrocytů během operace,  podání čerstvé krve,  časová nenáročnost,  relativní jednoduchost metody,  relativní bezpečnost (prakticky bez rizika záměny),  zlepšení funkce myokardu, plic a ledvin,  odběr lze provést i u bakteriemie, osteomyelitidy, malignit.

3.6.8

Nevýhody a rizika metody

 tkáňová hypoxie (vlivem hypovolemie nebo nadměrné diluce),  akutní srdeční nedostatečnost, 60

Autotransfuze

       

omezené hodnoty cílového hematokritu či Hb (podle rizikovosti pacienta), diluční koagulopatie, periferní edémy, plicní edém (při použití krystaloidů), oběhové reakce (akutní vzestup arteriálního TK a tlaku v plicnici, periferní vazokonstrikce, disproporční vzestup minutového srdečního objemu, deprese či elevace ST na EKG), hypokalemie, alergické reakce (koloidy), zdržení operace, pacienti užívající beta-blokátory či ACE inhibitory nemusejí na hemodiluci odpovídat zvýšeným srdečním výdejem.

3.6.9

Varianty akutní normovolemické hemodiluce

3.6.9.1 Akutní hypervolemická hemodiluce Předoperačně se podá koloidní roztok bez odběru krve a zároveň se provádí farmakologická vazodilatace. Jde o metodu, která je jednodušší, časově méně náročná a levnější než ANH. Vylučuje se riziko záměny krve.

3.6.9.2 Akutní předoperační trombocytaferéza Odběr trombocytů a plazmy před začátkem operace, kde se používá mimotělní oběh. Během odběru se provádí náhrada objemu pomocí krystaloidních či koloidních roztoků. Odběr trvá 30–40 min, trombocyty se skladují při 20–24 °C. Retransfuze: Pokud je pacient heparinizován, vracejí se trombocyty až po neutralizaci heparinu protaminsulfátem. Výhody  prevence poškození trombocytů při mimotělním oběhu (trombocyty se při průtoku stanou dysfunkční již během tří až čtyř průtoků, dochází také k trombocytopenii – dysfunkce trombocytů je hlavní příčinou nechirurgických krevních ztrát při operacích s mimotělním oběhem),  podávají se funkční kompatibilní trombocyty,  stimulace trombopoézy – po odběru se vyplavují mladé, funkčně zdatnější trombocyty. Nevýhody  časové zdržení – na určitou dobu se blokuje operační sál,  infuze koloidů při trombocytaferéze omezuje jejich další podávání během operace,  nebylo prokázáno snížení potřeby alogenní krve a snížení krevní ztráty.

61

3

3


3.7

Perioperační sběr krve/erytrocytů (PSK)

3.7.1

Princip metody

Jedná se o odběr pacientovy vlastní krve z operačního či krvácejícího pole a její návrat (obvykle po předchozím zpracování) zpět pacientovi. Provádí se během operace – intraoperační sběr krve, nebo po operaci – pooperační sběr krve.

3.7.2

Zásady

 krev se nesmí podat jinému pacientovi,  uchovává se kompletní protokol,  autotransfuze musí být bezpečná a aseptická: – veškerý materiál, který přichází do styku s krví, musí být apyrogenní, sterilní a k jednorázovému použití, – musí být zamezeno vzduchové embolii, – musí se použít filtr, schopný zadržovat částice potenciálně škodlivé pro příjemce,  krev exspiruje do 24 hodin po odběru (nebezpečí bakteriální kontaminace, u promytých erytrocytů nejsou přítomny nutriční látky).

3.7.3

Indikace

Intraoperační sběr krve: především kardiochirurgické operace, dále ortopedické operace, operace velkých cév, velké neurochirurgické operace, ruptury sleziny, jater, mimoděložního těhotenství, akutní traumata. Pooperační sběr krve: hlavně po ortopedických, eventuálně po kardiochirurgických operacích.

3.7.4

Kontraindikace

 malignity (avšak jsou pracoviště, kde sběr krve u zhoubných nádorů provádějí),  perforace v oblasti GIT,  těžká kontaminace operačního pole či těžká celková infekce, pokud není cílené krytí ATB,  významná předoperační koagulopatie.

3.7.5     

62

Výhody

krev je prakticky k okamžitému použití během operace, menší organizační náročnost než PAO, není ovlivněná oddálením termínu operace, metodu lze použít v urgentních případech, u masivních krevních ztrát, nižší riziko administrativní chyby (tj. záměny krve) – odběr a retransfuze se obvykle provádějí na stejném místě (na operačním sále),

Autotransfuze

 krev se neskladuje, vlastní sběr krve neovlivňuje oběhové, koagulační a jiné parametry pacienta a umožňuje odběr i u pacientů, u kterých nelze provést PAO či ANH (např. u anemických pacientů),  tuto metodu akceptuje většina Svědků Jehovových, pokud krev zůstane součástí krevního oběhu.

3.7.6

Nevýhody a rizika metody

 mikroembolie (riziko omezuje použití filtrů a promytí erytrocytů),  hemolýza (poškozením erytrocytů při sání z operačního pole, kontaktem krve se vzduchem a tkáněmi, pěněním v hadičce a rezervoáru, turbulencí krevního proudu; dokonalé promytí volný hemoglobin zcela odstraní),  koagulopatie (rozvoj klinicky významné koagulopatie (DIC) je však vzácný; promytí krve toto riziko značně snižuje; u velkých objemů retransfundované promyté krve může dojít k diluční koagulopatii se signifikantním prodloužením protrombinového času, je pak nutné podávat plazmu, nejlépe autologní),  trombocytopenie (při podání velkých množství promyté sebrané krve je třeba pacienta substituovat trombocyty, nejlépe autologními),  aktivace komplementové kaskády (promytí riziko snižuje),  podání alogenních krevních složek (plazma, trombocyty) u promývání sebrané krve,  intoxikace citronanem (u masivních autotransfuzí a u těžké jaterní léze, promytí toto riziko prakticky vylučuje),  bakteriální kontaminace (Většinou se jedná o fyziologickou kožní flóru nebo kontaminanty z vnějšího prostředí. Tyto bakterie mají minimální klinický význam. Nedoporučuje se sběr krve z operační rány znečištěné močí, hnisem, střevním či biliárním obsahem. Promytí erytrocytů kontaminaci výrazně snižuje. Vhodné je v indikovaných případech podávání širokospektrých antibiotik. Sběr krve z infikovaného místa je přijatelný pouze v urgentních případech však za výše uvedených opatření.),  diseminace karcinomu (riziko nebylo jednoznačně prokázáno; promytí, filtrace a ozáření riziko eliminují),  přítomnost drtě (kromě tuku i úlomky kostí, cementu, krevních sraženin a kovu), u ortopedických operací vyžaduje použití minimálně filtru, lépe promytí,  potřeba zkušeného a vycvičeného personálu.

3.7.7

Postupy a používaná zařízení

3.7.7.1 Zpracování krve před retransfuzí  centrifugační Automatická hemoseparační zařízení kontinuálně odsávají krev do rezervoáru pomocí vakua. Krev se mísí s antikoagulačním roztokem a filtruje (odstranění velkých částic). Centrifugací a následným promytím se odstraňují nežádoucí přísady (plazma, leukocyty, trombocyty, hemolyzované erytrocyty, fibrin degradační produkty, antikoagulační roztok, volný hemoglobin, tkáňový detritus, nadbytečné kalium, tuk apod.). Erytrocyty se resuspendují v izotonickém roztoku chloridu sodného a přes mikroagregátový filtr retransfundují do 6 hodin pacientovi. 63

3

3


Výhody  získání dokonale promytých erytrocytů během několika minut,  zachování vysoké hladiny 2,3-DPG,  účinné odstranění většiny volného plazmatického Hb, stromat erytrocytů, kalia a bilirubinu,  odstranění aktivovaných koagulačních faktorů a trombocytů a fibrin-degradačních produktů,  odstranění antikoagulačního roztoku (prevence rizika hypokalcemie),  vyloučení nebezpečí vzduchové embolie,  vhodný hematokrit pro retransfuzi. Nevýhody  vysoká cena zařízení a spotřebního materiálu,  nutnost přítomnosti trénované obsluhy zařízení během celého procesu. Promytí je považováno za nezbytné zejména:  při renální nedostatečnosti,  při šoku, acidóze, hypotenzi,  při retransfuzi velkého množství krve sebrané z rány,  při podávání potenciálně nefrotoxických léků.  filtrační Krev se nasává z rány, promíchává s antikoagulačním roztokem a vhání do rezervoáru s filtrem (á 20 μm), pak se promývá izotonickým roztokem chloridu sodného a recirkuluje přes sestavu filtrů. Nežádoucí příměsi se oddělují. K retransfuzi se používá mikroagregátový filtr. Výhoda Zachovává se podstatné množství plazmatických proteinů a trombocytů.

3.7.7.2 Manuální retransfuze bez zpracování krve Krev se aspiruje pomocí vakua do rezervoáru přes filtrační membránu pro tzv. makrofiltraci. Odtud pak do retransfuzního vaku. Krev se retransfunduje přes mikroagregátový filtr pacientovi. Uplatňuje se především u pooperačního sběru krve. Výhody  metoda je levná, jednoduchá, rychlá, nevyžaduje speciálně školený personál,  vrací se větší procento aspirované krve,  menší výskyt trombocytopenie. Nevýhody  nepromytá krev,  aktivace trombocytů a koagulačních faktorů,  hemolýza (ale obvykle bez velkého klinického významu),

64

Autotransfuze

 limit objemu retransfundované krve (maximálně 500 až 1000 ml, větší množství výrazně zvyšuje riziko renální insuficience a rozvoje DIC),  vrací se i antikoagulační roztok,  nedá se detekovat hemolýza před retransfuzí.

3.8

Autologní pupečníková krev

3.8.1

Princip

Odběr pupečníkové krve ihned po porodu a skladování pro případnou retransfuzi.

3.8.2

Indikace

 anémie u novorozenců – hlavně u nezralých,  operace u novorozenců,  nezralí novorozenci s leukopenií a trombocytopenií – mohou se uplatnit kmenové a progenitorové buňky, přítomné v pupečníkové krvi,  eventuální neutropenie u novorozenců s probíhající těžkou infekcí.

3.8.3     

Kontraindikace

hemolytické onemocnění novorozence, anémie matky, horečka u matky, známá přenosná infekce, hematologická onemocnění.

3.8.4

Postup

Krev se odebírá rychlostí zhruba 15 ml za minutu z pupečníkové žíly do krevního vaku s antikoagulačním roztokem za průběžného promíchávání. Je nutné řádné označení vaku s identifikací novorozence. Získá se přibližně 20 ml pupečníkové krve na kg. Vhodné je bakteriologické vyšetření před transfuzí a také vyšetření HIV, HCV, HBV a syfilis, eventuálně i imunohematologické vyšetření. Retransfuze se provádí přes mikroagregátový filtr v dávce cca 10 ml/kg.

3.8.5

Výhody

 bez rizika a bez bolesti pro novorozence,  okamžitá dostupnost,  krev bohatá na časné progenitory erytropoézy, ale i další hemopoetické kmenové a progenitorové buňky (CFU-GM) včetně faktorů stimulujících krvetvorbu (GM-CSF, G-CSF),

65

3

3


 výhody autologní krve (prevence přenosu infekcí, GvHD aj.),  stejné zastoupení hemoglobinu jako u fétu (převažuje až z 80 % HbF s vyšší afinitou ke kyslíku),  normální hodnoty koagulačního vyšetření po retransfuzi.

3.8.6

Nevýhody

 riziko bakteriální kontaminace odebrané krve,  kontaminace mateřskými erytrocyty (nemá klinický význam),  možná reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) v případě kontaminace mateřskými lymfocyty, kterou lze eliminovat ozářením přípravku,  organizační náročnost (nutnost dobré spolupráce porodníka, neonatologa, transfuziologa a hematologa).

3.9

Erytropoetin (darbopoetin) u autologní transfuze

3.9.1

Význam

 zvyšuje erytropoézu před operací a zajišťuje dostatečnou koncentraci Hb pro provedení předoperačního odběru krve,  umožňuje odběr většího počtu jednotek krve během dané doby,  omezuje pokles Hb (Hkt) před operací,  podporuje odpověď erytropoézy na ztráty během operace a zabezpečuje rychlejší pooperační obnovu erytropoézy,  snižuje podání alogenní krve.

3.9.2

Indikace

 nízký předoperační Hb (Hkt) – lze odebírat anemické pacienty, především s anémií chronických chorob (vhodné především u stavů s nízkou hladinou endogenního erytropoetinu),  krátký interval mezi jednotlivými odběry a operací,  pacienti s malým krevním objemem (≤ 5 litrů, tj. hlavně ženy, u dětí není jednoznačná shoda),  aloimunizovaní pacienti (s malou šancí najít dostatek kompatibilní alogenní krve),  Svědkové Jehovovi,  eventuální operace s velkou ztrátou krve. Indikace pro pooperační podávání erytropoetinu  neočekávané velké krevní ztráty,  potřeba rychlého zlepšení červeného krevního obrazu,  gravidita.

66

Autotransfuze

3.9.3

Způsob aplikace

Subkutánní podání je výrazně efektivnější.

3.9.4

Dávkování

Existuje mnoho velmi odlišných schémat podle druhu operace, podle výše krevních ztrát, podle doby do operace. Výše dávek se pohybuje od 100 j/kg do 600 j/kg tělesné hmotnosti a frekvence od denní aplikace po týdenní v celkovém počtu dvou až čtrnácti dávek. Dávky pod 60 j/kg se již považují za neefektivní.

3.9.5

Substituce železa a vitaminů při použití erytropoetinu

Dostatek železa je základní podmínkou účinnosti erytropoetinu (viz kap. 3.10.2 Podávání erytropoetinu). Někteří autoři doporučují při podávání erytropoetinu dodávat acidum folicum 5 mg denně a vitamin B12, dokonce i když není prokázán nedostatek těchto vitaminů, což má vést i k redukci dávek erytropoetinu.

3.9.6

Nevýhody podávání erytropoetinu

 vysoká cena,  nežádoucí účinky (flu-like syndrom; zvýšené riziko arteriální hypertenze; ale pro pacienta jsou prognosticky nevýznamné),  časový faktor (k plnému účinku erytropoetinu je nutných alespoň 14 dní),  suprese tvorby endogenního erytropoetinu (klinický význam nebyl prokázán).

3.10 Význam substituce železa u autotransfuze 3.10.1 Předoperační autologní odběr Doporučuje se podávat přípravky železa. Obvykle perorálně. U dospělých se doporučují minimální dávky 200 mg elementárního železa denně (v případě gastrointestinálních obtíží snížit na 100 mg), u dětí pak dávky 3–6 mg/kg/den. Podávání perorálního železa nezvyšuje odpověď erytropoézy ve srovnání s pacienty bez substituce železa, ale částečně kompenzuje pokles sérového feritinu. Efekt substituce železa p. o. se uplatní především u pacientů se sníženými zásobami železa, v případech odběru více jak tří jednotek krve, u koncentrace Hb pod 115 g/l.

3.10.2 Podávání erytropoetinu (EPO) Substituce železa je nezbytnou podmínkou dostatečného účinku EPO. Preparáty železa se podávají p. o. nebo i. v. v dávce 100–200 mg elementárního železa na den. Některé studie prokazují snížení dávky EPO při parenterální aplikaci železa ve srovnání s perorálními přípravky. Intravenózní podání nejlépe v pomalé infuzi (nejméně 67

3

3


nežádoucích účinků), avšak jsou popisovány těžké anafylaktické reakce po podání dextranového přípravku železa. S opatrností je nutné přistupovat k substituci železa u nádorů, neboť některé z nich jsou ferro-dependentní. U pacientů s nízkým sérovým feritinem je vhodné před aplikací erytropoetinu doplnit zásoby železa.

3.10.3 Akutní normovolemická hemodiluce V některých případech se doporučuje podávat pooperačně železo v perorální formě.

3.10.4 Perioperační sběr krve Podávání železa se obvykle nedoporučuje.

3.11 Svědkové Jehovovi Odmítání přijetí krevních přípravků je založeno na striktní interpretaci pasáží z bible, podle kterých Svědkové Jehovovi považují za zakázané požívat krev jakoukoli cestou, a tím i dostávat transfuze. Navíc věří, že veškerá krev, která opustí tělo, by měla být zahozena. Transfuzní postupy  obecně přijímané – modifikovaná akutní normovolemická hemodiluce (s využitím mimotělního oběhu), – použití intraoperačních přístrojů, eventuálně pooperační uzavřené systémy, – plazmaferéza, – (náhradní roztoky – krystaloidy, koloidy, syntetické krevní náhražky), – (podání přípravků železa), – (podání erytropoetinu).  možné (závislé na individuálním rozhodnutí) – podání derivátů plazmy.  nepřijatelné – podání alogenních přípravků, – předoperační autologní odběr.

3.12 Závěr Význam autotransfuze se neustále přehodnocuje především vzhledem k trvalému úsilí o zvýšení bezpečnosti alogenní krve a snížení perioperačních krevních ztrát. Snaha autologních programů je napřena ke snížení nákladů a rizik autotransfuze, zvýšení efektivnosti (optimalizace indikací), zavádění nových postupů a využití kombinací autologních postupů. 68

Autotransfuze

Literatura BOULTON, F. E.; JAMES V. Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. Predeposit autologous blood donation and transfusion. Transfusion Medicine, 2007, 17, 354–365. CARLESS, P.; MOXEY, A.; O’CONNELL, D.; HENRY, D. Autologous transfusion techniques: a systematic review of their efficacy. Transfusion Medicine, 2004, 14, 123–144. In MURPHY, M. F.; PAMPHILON, D. H. Practical Transfusion Medicine. 2nd edition, Blackwell Publishing 2005, 298–308. FRUCHART, M. F.; ROLLAND, E.; COURTOIS, E. et al. Programmed autologous transfusion in obstetrics. Blood withdrawal during the last month of pregnancy in 100 patients. Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, 1995, 24, 204–208. GARRITSEN, H. S. P.; BRUNE, T.; NICKEL, S. et al. Collection and processing of placental blood for autologous blood transfusion in neonates. Proceedings of the ISBT 5th Regional Congress, Venezia 1995, 273–277. GILLON, J.; DESMOND, M.; THOMAS, M. J. G. Acute normovolaemic haemodilution. Transfusion Medicine, 1999, 9, 259–264. In KLEIN, H. G.; ANSTEE, D. J. Mollison´s blood transfusion in clinical medicine. 11th ed. Blackwell Publishing 2005, 810–815. LEAL-NOVAL, R.; MUÑOZ, M.; PÁRAMO, J.; GARCÍA-ERCE J. Spanish consensus statement on alternatives to allogeneic transfusions: the ,Seville document‘. Transfusion Medicine, 2006, 127(Suppl 1), 3–20. MAYER, M. N.; DE MONTALEMBERT, M.; AUDAT, F. et al. Autologous blood donation for elective surgery in children weighing 8–25 kg. Vox Sangunis, 1996, 70, 224–228. RUBENS, F. D.; BOODHWANI, M.; LAVALEE, G.; MESANA, T. Perioperative red blood cell salvage. Canadian Journal of Anesthesia, 2003, 50, S31–S40. STEHLING, L.; ZAUDER, H.L. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion, 1991, 31, 857–868. THOMAS, M. J. G.; GILLON, J., DESMOND, M. J. et al. Consensus Conference on Autologous Transfusion, Edinburgh, 1995. Transfusion, 1996, 36, 626–667. Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb. O stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). Sbírka zákonů ČR.

69

3

Transfuzní lékařství. Vít Řeháček, Jiří Masopust a kolektiv. Vít Řeháček, Jiří Masopust a kolektiv

Recommend Documents