Toxoplasmóza v těhotenství
Petr Kodym, Národní referenční laboratoř pro toxoplasmózu
Oddělení zoonóz s přírodní ohniskovostí Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav Praha
[email protected] 2 6708 2105, 26708 2571
Toxoplasma gondii – oocystsy z trusu tigra sibiřského Photo©Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii – oocystsy z trusu tigra sibiřského Photo©Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii – tkáňová cysta v mozku myši Photo©Helena Neumeyerová
Akutní toxoplasmóza
10 8 6 4 2 I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3
IgM
IgA
IgE
IgG
Inkubační doba toxoplasmózy • Symptomy: 2 týdny po infekci tkáňovými cystami (Kean et al., 1969) 5-18 dní po infekci oocystami (Benenson et al., 1982) • Protilátky: 2 (Krahenbuhl & Remington, 1982, Bessiers et al., 1992 ) - 3 (Kean et al, 1969) týdny po infekci
Akutní toxoplasmóza • Období, ve kterém jsou toxoplasmy převážně ve stadiu tachyzoitů • Období, ve kterém se může infekce přenést z matky na plod • Období, ve kterém lze zjistit klinické příznaky (zduření lymfatických uzlin atp.) • Období krátce po infekci (do 4 měsíců ?) • Období positivity IgM ? • Období nízké avidity ?
Akutní a latentní toxoplasmóza
12 10 8 6 4 2 I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IgM
IgA
IgE
IgG
LATENTNÍ TOXOPLSMOZA Tkáňová cysta s bradyzoity
Kongenitální toxoplasmóza
Kongenitální toxoplasmóza – příznaky při narození 100% 90% 80%
MOZKOVÉ KALCIFIKACE MICROPHTHALMUS
HYDROCEPH CHORIORETINITIS ALUS
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
INAPARENTNÍ
Kongenitální toxoplasmóza bez příznaků při narození - do 20 let poté 100% 90% 80%
OPOŽDĚNÉ PŘÍZNAKY
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
SUBKLINICKÁ TOXOPLASMOZA
Doba možného přenosu toxoplasmózy z matky na plod Extrémní případy: Villena et al. (1998): sérokonverze + lymfadenopatie 5-7 měsíců poté: otěhotnění 9 měsíců poté: porod infikovaného dítěte
OČNÍ TOXOPLASMOZA
Akutní toxoplasmická retinochorioiditis (Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva (Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva (Mittelviefhaus, 1994)
Akutní a latentní toxoplasmóza
12 10 8 6 4 2 I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IgM
IgA
IgE
IgG
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy – schema dle standardních metodik (podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě)
1. Krok-základní vyšetření: Stanovení celkových antitoxoplasmických protilátek (KFR, NIFR, Sabin-Feldmann…) • negativní: pacient není infikován Toxoplasma gondii • Nízký titr (např. KFR 1:8-1:32): pacient infikován Toxoplasma gondii, nejspíše anamnestické protilátky po toxoplasmóze prodělané v minulosti, latentní toxoplasmóza, protektivní imunita proti reinfekci – není nutno dále vyšetřovat • Vyšší titr (např. KFR ≥ 1:64): pacient infikován Toxoplasma gondii , nelunelze vyloučit akutní toxoplasmózu, nutno provést „nadstavbová“ vyšetření
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy – schema dle standardních metodik (podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě)
• • • • •
2. krok-nadstavbová vyšetření: Stanovení antitoxoplasmických protilátek tříd IgM, případně i IgA a IgE. negativní: anamnestické protilátky – vyšší hladina nízkce positivní IgM: může se jednat o zbytkové IgM přetrvávající po prodělání akutní toxoplasmózy, nebo o samotný počátek infekce Vysoce positivní: indikují akutní toxoplasmózu Sledování dynamiky protilátek: Signifikantní vzestup během 2-3 týdnů (opakovaný odběr) – indikuje akutní toxoplasmózu Pokles nebo stabilní hladiny: postakutní nebo latentní toxoplasmóza Stanovení avidity IgG:
Nízká avidita antitoxoplasmických IgG signalizuje infekci trvající ≤ 4 měsíce. Důležité u těhotných žen.
Jak poznat akutní toxoplasmózu ?
VYŠETŘENÍ NA AKUTNÍ TOXOPLASMóZU • Zjistíme: Toxoplasmóza akutní v současnosti či nedávné minulosti. Může být příčinou klinických obtíží, riziko přenosu infekce z matky na plod. • Nezjistíme: dynamiku infekce – zjišťujeme jen zprostředkovaně přes protilátkovou odpověď • Zjišťované hladiny protilátek: vysoké – výrazně positivní • Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE, avidity IgG Dynamika (vzestup) protilátek (KFR, NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE) • Užití: Suspektní klinická toxoplasmóza, vyšetření gravidních žen
PŘETRVÁVÁNÍ AKUTNÍ TOXOPLASMÓZY 100% 90% % akutních toxoplasm óz
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-2
2-4
4-6
6-9
9-12
12-18
18-36
Doba od prvních příznaků toxoplasmózy (v měsících)
36+
IgG avidity 1 .9 .8
Avidity index
.7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgE 10 9
IgE [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgA 10 9
IgA [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
IgM 10 9
IgM [positivity index]
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
6
12 18 24 Months after onset of symptoms
30
36
CFT titre · 4096 2048 1024
CFT titre
512 256 128 64 32 16 8 0
10
25
50 75 100 125 Months after onset of symptoms
150
175
Parametry 5 testů v diagnostice akutní toxoplasmózy
(výsledky 105 pac. s akutní a 386 s latentní toxoplasmózou)
IgA
IgE
IgM
(positivní)
IgG
avidita (nízká)
KFR (titr ≥ 256)
(positivní)
(positivní)
Citlivost (%)
96.2
94.3
98.1 72.4 97.1
Specificita (%)
82.6
91.7
65.0
97.7 64.5
Předpovědní hodnota positivního testu (%)
60.1
75.6
43.3
89.4 42.7
Předpovědní hodnota negativního testu (%)
98.8
98.3
99.2 92.9
98.8
Výhody testů: • IgE: Nejlepší (86%) korelace s klinickými příznaky nejméně falešně positivních + falešně negativních výsledků, skvělá specificita * Avidita IgG: Nejvyšší specificita, nejvyšší negativní a positivní prediktivní hodnota, vhodná pro zjištění doby infekce • IgM: Nejvyšší sensitivita a negativní prediktivní hodnota • KFR: vysoká sensitivita, vynikající kvantifikace protilátek, možnost sledovat dynamiku • IgA: Mezi IgM a IgE
Nevýhody testů: • IgE: nižší sensitivita • Avidita IgG: nejnižší sensitivita a negativní prediktitvní hodnota, je vázána na čas od infekce, nikoliv však na klinický stav • IgM: nízká specificita and positivní prediktivní hodnota, positivita často přetrvává dlouho po akutní infekci • KFR: nízká specificita and positivní prediktivní hodnota; positivita přetrvává dlouho po akutní infekci • IgA: Mezi IgM a IgE
PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ (plodová voda)
• Zjistíme: Jsou-li v plodové vodě tachyzoity Toxoplasma gondii,a/nebo protilátky vytvářené plodem, je plod kongenitálně infikován. • Nezjistíme: Falešná negativita PCR-po přeléčení. Ne každý infikovaný plod tvoří IgM. Nevíme, zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. • Zjišťované hladiny protilátek: I nízké – těsně nad hranicí positivity • Metody: Isolace toxoplasem – biologický pokus Detekce DNA: PCR Stanovení IgM, IgA Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). • Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
PLODOVÁ VODA (MOZKOMÍŠNÍ MOK) PRO PRŮKAZ TOXOPLASEM • POKUD MOŽNO ODEBRAT PŘED ZAHÁJENÍM TERAPIE • NEŘEDIT, NEZAMRAŽOVAT, ŽÁDNÁ DESINFEKCE ČI FIXACE • POSLAT CO NEJRYCHLEJI K VYŠETŘENÍ: PCR – Fakultní nemocnice Hradec Králové (Dr. Lenka Plíšková, Dr. Zuzana Čermáková)
VYŠETŘENÍ NOVOROZENCŮ • Zjistíme: Tvoří – li novorozenec protilátky proti Toxoplasma gondii, je kongenitálně infikován. • Nezjistíme: Zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. • Zjišťované hladiny protilátek: I nízké – těsně nad hranicí positivity • Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE – opakovat, vždy současně matka + dítě Dynamika (vzestup/odbourávání) protilátek (KFR, IgG…) – v případě nejasnosti dlouhodobě Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). • Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG – shoda profilu matky a dítěte
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG 61345-6
Děvče K.P. 7.3.2013 Matka Dítě
KFR
IgA
IgG
IgM
1:128
2,5
5,6
2,5
1:1024
2,7
7,4
1,9
WB IgM
WB IgG
Děvče K.P. 7.5.2013 Dítě
KFR
IgA
IgG
IgM
1:256
0,31
7,4
0,29
WB IgG
Děvče JN-KFR titr a IgG index x 100 1200 1000 800 600 400 200 0
Věk (dny)
0
50
100
150
200
250
300
Po narození hraniční/nízká avidita IgG
350
J.N.- 1. vyšetření WB bez rozdílu matka/dítě, 2. vyšetření - rozdíl 6 dní
48 dní
J.N.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 76 dní
146 dní
J.N.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 76167 dní dní
237 146 dní dní
J.N.- 7. a 8. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní
328 dní
chlapec MB-KFR titr a IgG, IgA, IgM index x 100 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0
50
100
150
200
250
Věk (dny)
300
Nízká avidita IgG ještě 62. den po narození
350
M.B.- 1. a 2. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní 6 dní
Likvor: isolace myš posit
62 dní
M.B.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
118 dní
175 dní
M.B.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
224 dní
301 den
5 leté imunokompetentní dítě se susp. TOXO-ENCEporovnání séra a likvoru IgG
IgM 301 den
Hlášené případy klinické toxoplasmózy - percentuální zastoupení ve věkových kategoriích
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
1993-1997
1994-1998
2003-2007
Toxoplasmóza hlášená v EPIDATu 2006-2011 •
• • • • • • • • • • • • • • • •
pohlavi vekskup | M Z | Total -----------+----------------------+---------0 | 6 8 | 14 1 - 4 | 37 27 | 64 5 - 9 | 46 41 | 87 10 - 14 | 58 55 | 113 15 - 19 | 87 75 | 162 20 - 24 | 43 108 | 151 25 - 34 | 101 352 | 453 35 - 44 | 52 179 | 231 45 - 54 | 32 70 | 102 55 - 64 | 20 47 | 67 65 - 74 | 8 10 | 18 75 + | 1 3 | 4 -----------+----------------------+---------Total | 491 975 | 1,466 |
Klinické formy toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011 •
• • • • • • • • • • • • •
•
forma | Freq. Percent ---------------------+-------------------------------neuvedeno | 2 0.14 HEPATITIDA | 1 0.07 INAPARENTNI | 144 9.82 JINA | 56 3.82 KONGENITALNI | 12 0.82 MENINGOENCEFALITIDA | 2 0.14 OCNI | 90 6.14 PLICNI TOXO | 2 0.14 PRIMOINF.V GRAVIDITE | 89 6.07 U IMUNODEFIC. OSOBY | 8 0.55 UZLINOVA | 1,060 72.31 ---------------------+---------------------------------Total | 1,466 100.00
Klinické formy toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011 •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
forma | 2006 2007 2008 2009 2010 2011 | Total ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------| 0 0 0 0 1 1 | 2 | 0.00 0.00 0.00 0.00 0.39 0.56 | 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------HEPATITIDA | 1 0 0 0 0 0 | 1 | 0.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 | 0.07 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------INAPARENTNI | 38 27 18 26 21 14 | 144 | 11.62 11.69 7.26 11.76 8.11 7.78 | 9.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------JINA | 13 9 9 3 17 5 | 56 | 3.98 3.90 3.63 1.36 6.56 2.78 | 3.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------KONGENITALNI | 2 1 2 2 3 2 | 12 | 0.61 0.43 0.81 0.90 1.16 1.11 | 0.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------MENINGOENCEFALITIDA | 0 0 0 1 1 0 | 2 | 0.00 0.00 0.00 0.45 0.39 0.00 | 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------OCNI | 13 17 20 13 13 14 | 90 | 3.98 7.36 8.06 5.88 5.02 7.78 | 6.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------PLICNI TOXO | 0 0 2 0 0 0 | 2 | 0.00 0.00 0.81 0.00 0.00 0.00 | 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------PRIMOINF.V GRAVIDITE | 10 6 16 23 17 17 | 89 | 3.06 2.60 6.45 10.41 6.56 9.44 | 6.07 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------U IMUNODEFIC. OSOBY | 1 2 1 0 3 1 | 8 | 0.31 0.87 0.40 0.00 1.16 0.56 | 0.55 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------UZLINOVA | 249 169 180 153 183 126 | 1,060 | 76.15 73.16 72.58 69.23 70.66 70.00 | 72.31 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------Total | 327 231 248 221 259 180 | 1,466 | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00
Primoinfekce v graviditě hlášené v EPIDATu 2006-2011 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
okresnak | Freq. Percent ------------+------------------------------BM | 1 1.12 BN | 2 2.25 BO | 1 1.12 DO | 1 1.12 FM | 3 3.37 HB | 3 3.37 JC | 4 4.49 JN | 2 2.25 KI | 5 5.62 KM | 1 1.12 KV | 1 1.12 LI | 2 2.25 MB | 1 1.12 NJ | 29 32.58 OC | 1 1.12 OP | 5 5.62 OV | 4 4.49 PH | 1 1.12 PJ | 1 1.12 PS | 4 4.49 PV | 1 1.12 SM | 2 2.25 SO | 1 1.12 TR | 1 1.12 TU | 5 5.62 VS | 1 1.12 VY | 1 1.12 ZL | 4 4.49 ZR | 1 1.12 ------------+----------------------------------Total | 89 100.00
Kongenitální toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011
• okresnak | Freq. Percent • ------------+----------------------------• BM | 1 8.33 • BR | 1 8.33 • KL | 1 8.33 • NJ | 1 8.33 • OP | 2 16.67 • OV | 1 8.33 • P4 | 1 8.33 • P6 | 1 8.33 • TP | 1 8.33 • TR | 1 8.33 • ZN | 1 8.33 • ------------+-----------------------------• Total | 12 100.00
