Tinnitus en hyperacusis Christian Desloovere
Definitie tinnitus • Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen • Waarneming van een geluid in het hoofd of oren zonder externe geluidsbron – OBJECTIEVE TINNITUS • Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid van een akoestische stimulus – SUBJECTIEVE TINNITUS • Perceptie van een betekenisloos geluid in afwezigheid van een akoestische stimulus
Prevalentie tinnitus • Bijna iedereen ooit • Hoog aantal normaal horende mensen in geluidsdichte cabine (64%, n 120) • Prevalentie ↑ met toenemende leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie • Cijfers: US National Centre for Health Statistics – – – –
30% van de volwassenen 5 % matige tot sterke tinnitus 1.8% invaliderende tinnitus 40 % van tinnituspatiënten heeft ook hyperacusis
Tinnitus en hyperacusis • Acute tinnitus • Pulsatiele tinnitus • Chronische niet-pulsatiele tinnitus • Hyperacusis
Acute tinnitus • Plots optredend en < 3 maand bestaand ►Adequate en snelle diagnostiek belangrijk ►Door snelle behandeling grote kans op genezing
DD perceptief of conductief gehoorverlies met tinnitus • Acute tubaire dysfunctie / serotympanon kan laagfrequente tinnitus geven • Otoscopie is soms onbetrouwbaar • Stemvorkproeven volgens Weber en Rinne zijn eerste keuze
DD perceptief / conductief otoscopie niet altijd betrouwbaar
Stemvorkproef volgens Rinne
Voor het oor luider dan achter het oor Nog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer gehoord wordt
►Rinne positief
Stemvorkproef volgens Weber
Stemvorkproeven • Rinne positief – Normaal gehoor of perceptief verlies
• Rinne negatief – Geleidingsverlies
• Weber naar het beste oor – Perceptief verlies
• Weber naar het slechtste oor – Geleidingsverlies
Valkuilen stemvorkproeven R?
Rechter oor
W?
R?
W?
R?
W?
R?
W? Linker oor
Valkuilen stemvorkproeven – 512 Hz +R-
Rechter oor
W naar links
+ R+
W midden
?R-
W naar links
?R+
W naar links Linker oor
Plots perceptief gehoorverlies of plotse doofheid • 65 % spontane remissie binnen de 2 weken • Negatieve prognostische factoren – Volledige doofheid – Geassocieerde vestibulaire symptomen
• Behandeling starten binnen de week • Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980) • Hemodilutie: significant bij Hct > 44 % (Desloovere, 1988) • Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen
Plots perceptief gehoorverlies • Hyperbare zuurstoftherapie (HBO) (Bennett et al, 2007, Cochrane review)
– Gehoorsverbetering: • Significant bij behandeling in de acute fase • Klinische significantie van de graad van gehoorsverbetering niet duidelijk
– Geen effect aangetoond op tinnitus in 4 prospectieve studies • Kleine aantallen • Data konden niet gepoold worden
Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus • Review 1960-2007, Desloovere, 2008 • Retrospectieve studies n = 22 – 49-85 % verbetering bij acute tinnitus – 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden
• Tinnitus kan erger worden onder HBO – 1,3 – 4,7 % bij acute tinnitus – 3,6 – 12 % bij tinnitus > 3 maanden
Acuut lawaaitrauma • Corticoiden effectief in aantal retrospectieve studies, geen RCT • Effect hyperbare zuurstoftherapie in aantal retrospectieve studies (n = 9) – Slechts 1 RCT, geen placebogroep (Pilgram, 1991)
HBO voor acuut lawaaitrauma • Pilgram, 1991 – Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen – RCT n = 120 • Hemodilutie met dextran 10 dagen • Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen
– Significante gehoorsverbetering met HBO
Acute tinnitus - conclusie • Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als combinatie met gehoorverlies – Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend) – Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)
• Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone over 10 d afbouwend)
• Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 % bijkomend hemodilutie • Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10 sessies, 2,4 ATA
Chronische tinnitus • Pulsatiele tinnitus – Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 % – Hogere kansen op verbetering
• Niet-pulsatiele tinnitus – Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %
Pulsatiele tinnitus – 3 soorten • Hoogfrequente clicks = myocloniën – Week verhemelte – Middenoorspiertjes
• Synchroon met de hartslag – Arterieel
• Synchroon met de ademhaling – Open tuba – Benigne intracraniële hypertensie
Arteriële pulsatiele tinnitus • Cardiaal • Carotisstenose • Glomus jugularis of tympanicus • Arterioveneuze malformaties • Neurovasculair conflict brughoek
Pulsatiele tinnitus - diagnose • Auscultatie – Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid
• Compressie vena jugularis – Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus
• Otoscopie – Glomus tympanicus – Pulsaties trommelvlies of beweging synchroon met de ademhaling
Pulsatiele tinnitus – glomus tympanicum
Benigne intracraniële hypertensie • Meest frequente oorzaak pulsatiele tinnitus (≈ 40 %) • Typisch: ♀, < 40j, obees
• Symptomen: “venous hum”, 80 % unilateraal, verergering bij liggen en Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij 50 % laagfrequent gehoorverlies
Benigne intracraniële hypertensie • Diagnose – – – –
Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis Op NMR bij 25 % empty sella Papiloedeem bij oftalmoscopie Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H2O
• Therapie – Vermageren – Diuretica – Shunt
Chronische tinnitus ≈ chronische pijn • Wisselwerking verschillende factoren • Oorzaken • Predisponerende factoren • Versterkende factoren
Oorzaken subjectieve tinnitus • Conductief – Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose
• Cochleair – Abnormale stimulatie haarcellen – Ménière, lawaai, presbyaccusis, …
• Retrocochleair neuraal en brughoek – auditieve deprivatie → perifere input ↓ → hyperactiviteit auditieve cortex ↑ – Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom
Oorzaken subjectieve tinnitus • Hersenstam en auditieve cortex – Hersenstamtumoren, witte stofletsels
• Algemene corticale dysfunctie – Inclusief depressie
• Toxisch en medicamenteus – Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine, aminoglycosiden, …
Oorzaken subjectieve tinnitus • Systemisch – Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma
• Somatisch – Temporomandibulaire dysfunctie – Cervicale pathologie
Chronische niet pulsatiele tinnitus • Niet één entiteit, diverse groep van functionele veranderingen in de auditieve banen • Begint met een letsel ergens in de auditieve baan • Neuronale hypersensitiviteit • Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk bij tinnitus, ook somatische input • Hyperactiviteit auditieve cortex
Chronische tinnitus • Persisterende focale corticale hyperactiviteit in de primaire auditieve cortex = neurale code van de tinnitus • Tinnitus = auditief fantoom geluid
Chronische tinnitus - Jastreboff model geconditioneerde respons + habituatie (CSZ)
Awareness ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sub-awareness
initieel ontstaan van tinnitus → auditieve banen perceptie en bekrachtiging van de fantoom detectie → limbisch systeem → autonoom zenuwstelsel
Annoyance
Rol huisarts bij chronische tinnitus • Goede anamnese en klinisch onderzoek – Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG? → Proberen te corrigeren
• Inschatten predisponerende en versterkende factoren, psychische toestand patiënt → Beslissen of doorsturen naar locale NKO-arts of tertiair tinnituscentrum
Chronische tinnitus behandeling • Oorzakelijk indien mogelijk • Vermindering versterkende factoren – Belangrijkste nek, TMG
• Maskering – Akoestisch
– Elektrisch → CI – Magnetisch → TMS
Ruisgenerator (tinnitus masker)
Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)
Transcraniële Magnetische Stimulatie • Doel: suppressie corticale hyperactiviteit • Magnetische veld pulsen – 1,5 – 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex – 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes – Eenmalig of repetitief
• Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep • Voorlopige bevindingen – Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis – Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever
Chronische tinnitus behandeling • Medicatie – Antidepressiva – Sedatieva – Experimenteel • NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische glutamaat NT
• Psychosomatische aanpak – Cognitieve gedragstherapie – Tinnitus retraining therapie (TRT)
Hyperacusis Kenmerk: verlaging van de onaangename luidheidsdrempel
Oorzaken hyperacusis • Perifeer auditief – Gestoorde stapediusreflex – Recruitment (verlies buitenste haarcellen) Normaal scherpe tonotopie
Verlies scherpe tonotopie
Abnormale toename luidheid
Oorzaken hyperacusis • Centraal zenuwstelsel – – – –
Migraine bij 70-83 % Depressie Whiplash bij + 30 % Leerstoornissen, autisme, stotteren
• Hormonaal en infectieus – Ziekte van Addison – Ziekte van Lyme (Borreliose)
Behandeling hyperacusis • Bescherming tegen sterke geluiden ↕ • Auditieve integratietraining (AIT) ≈ tinnitus retraining therapie (TRT) • Verder analoog aan behandeling tinnitus Geluidsfilter (Variphone ®)
↕ Geluidsdempend oordopje
Besluit – rol huisarts tinnitus en hyperacusis • Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel herkennen en behandelen • Onderkennen oorzaken en versterkende factoren (extern, systemisch, nek, psyche) • Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie vena jugularis • Beslissing wanneer en waar (perifere NKO, tertiair tinnitus centrum) verwijzen
Vlaamse Tinnitus en Hyperacusisvereniging (VLATI) Zonneweelde 56 1600 Sint-Pieters-Leeuw Email:
[email protected] Afdelingen in iedere provincie
