TIER ANALYSIS Oleh
ARWAN HAIRULLA
Pengertian : Tier Analisis merupakan sebuah analisa yang dilakukan berdasarkan tingkatan/level permasalahan untuk mencari akar permasalahan, selain itu secara tegas menekankan kepada investigator untuk mempertimbangkan faktor-faktor organisasi sebagai bagian dari akar permasalahan awal semua kegagalan/kecelakaan. Tier diagram adalah sebuah teknik analisa akar permasalahan dalam bentuk table yang memusatkan pada tingkatan manajemen yang memiliki pertanggungjawaban dalam sebuah kecelakaan /kegagalan suatu proses pada industri yang digunakan untuk mengevaluasi potensi permasalahan dan mencari akar permasalahan. Root Cause: Akar Permasalahan Causal Factor: Faktor Penyebab
Pembuatan analisa ini dimulai dari dari tingkat terendah sampai tingkat tertinggi pada suatu organisasi, seperti dari operator ke direktur Setiap Causal Faktor dan root cause ditentukan sebagai pertanggung jawaban setiap tingkatan manajemen Keuntungan: 1. Causal Faktor tiap level akan mudah diidentifikasi karena dibuat dalam format tabel. 2. Memudahkan mengetahui root cause dan memperdalam analisa pada setiap level. 3. Kecelakaan pada pekerja sering kali dapat diketahui dengan cepat dari kesalahan manajemen di atasnya, misalnya pengaturan shift kerja 4. Hasil dari investigasi ini sering dimanfaatkan oleh perusahaan untuk menentukan keseimbangan tugas dan tanggung jawab dari setiap level manajemen diperusahaan.
Tier
Causal Factors
5: Senior Management 4: Middle Management 3: Lower Management 2: Supervision 1: Workers Action 0: Direct Cause
Tabel Format Untuk Tier Diagram
Root Cause
Diagram harus menunjukkan tingkatan posisi yang terlibat dalam permasalahan atau peraturan dari kegiatan kontraktor dan subkontraktor Syarat pembuatan Tier Diagram Dibutuhkan: Investigator harus siap mengidentifikasi seluruh causal faktor menggunakan teknik analisa tertentu seperti causal factor analisis
Investigator harus mengerti betul kharakteristik struktur manajemen yang terlibat dalam suatu kecelakaan
6-Tahap Pembuatan Diagram Tier Analisis:
1.Develop the Tier Digram: menunjukkan struktrur manajemen yang terlibat 2.Identifikasi Direct Cause: memeriksa dan memastikan penyebab langsung, yang mempercepat penyebab tersebut dan yang mempengaruhinya. 3. Identify Workers Actions: mencari tahu tugas pekerja, skill, pengetahuan dan lainya yang membantu mengatehui faktor penyebab 4.Analyse remaining tiers: menganalisa faktor yang sama untuk setiap level, tujuanya mengetahui keterkaitan antar level manajemen 5.Identify Links: Mengidentifikasi seluruh hubungan antara level, baik khusus maupun umum untuk mencari keterkaitan setiap level 6.Identify Root Causes: Dengan membandingkan seluruh causal factor yang ada untuk setiap level
Contoh Kasus:
Hubungan kerja-sama antara NASA headquarters, Jet Propulsion Laboratory(JPL), Lockheed Martin Astronautics (LMA) of Denver. Disini diambil analisa Sebuah proses dapat terjadinya sebuah kegagalan proses/kecelakaan dan diproses dengan investigasi Tier Analisis dan di cantumkan dalam Tier Diagram. Hasil tersebut kemudian menjadi bahan pertimbangan untuk pembagian tanggung jawab bagi ke-3 perusahaan sehingga penanganan jika terjadi sebuah kegagalan/kecelakaan akan mudah diketahui perusahaan dan pihak mana yang paling bertanggung jawab/ pihak mana yang paling cepat untuk merespon sebuah kegagalan/kecelakaan jika terjadi akan mudah di ketahui.
Tier
Causal Factors
Root Cause
Senior Management
Requirements are not passed on insufficient detail nor are they backed by an adequate validation plan.
No documented guidance on Implementing Faster, Better, Cheaper prevented project managers from resisting pressures to cut costs/schedules that might compromise mission success.
Decision not to perform an a priori analysis of what could go wrong on the MCO. Limited independent testing of the ground based SM Forces routines. Middle Management
Minimal number of development staff transition to operations (11-12/98). SM Forces routines are written using imperial and not metric units for thruster performance.
Lower Management
Lack of resources for the Mars Surveyor Program limited the number of staff available and may also have prevented those staff from receiving adequate training on critical aspects of the mission.
TCM-5 is discussed but not executed (16-23/9/99)
Supervision Workers Actions
Systems engineering decision to reject daily 180 degree flip to cancel angular momentum build up. Systems engineering decision to use a solar array that is asymmetrical to the MCO body.
Direct Cause
Ground-based software uses Imperial and not metric units for thruster to compile AMD data file
Gambar 1.LMA Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.
Tier
Causal Factors
Root Cause
5:Senior Management (JPL Laboratory Director and Mars Program Office Director)
Minimal number of development staff transition to operations (11-12/98)
Feeling that orbiting Mars in routine.
Limited independent testing of the groundbased SM Forces routines
Insular relationship with LMA prevented adequate risk assessment and mitigated against independent reviews.
Decision not to perform an a priori analysis of what could go wrong on the MCO.
4:Middle Management (Climate Orbiter Project Manager)
TCM-5 is discussed but not executed (16-23/9/99)
3:Lower Management (Flight Operations Manager/Flight Development Manager)
SM Forces routines are written using imperial and not metric units for thruster performance. Systems engineering decision to reject daily 180 degree flip to cancel angular momentum buildup. Systems engineering decision to use a solar array that is asymmetrical to the MCO body
Gambar 2. JPL Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.
Tier
Causal Factors
Root Cause
5: Senior Management (Board of Directors, Science)
Project oversight problems stem from complex relationship between JPL and LMA (and NASA HQ)
Failure to communicate the mission implications of the Faster, Better, Cheaper strategy.
4b: Middle Management (Science Chief of Staff )
Lack of managerial leadership in promoting responsible attitudes to Incidents, Surprises and Anomaly reporting
Failure to communicate the importance of expressing concerns both about specic implementation issues as well as resource/ management problems.
4a: Middle Management Advanced Studies Division, Mission Development Division, Research and Program Management Division etc)
Requirements are not passed on in sufficient detail nor are they backed by an adequate validation plan
4c: Middle Management (Associate Administrator, Office of Space Science)
Gambar 3. NASA HQ Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.
Terima Kasih
