The Key to Life is Balance!

“The key to life is balance!”

The Key to Life is Balance!

Jordy den Engelsman Rianne van der Meijs

16 juni 2006 Hogeschool Rotterdam Fysiotherapie Afstudeerrichting Preventie & Advies

Projectbegeleider Ton Ringlever 1


Voorwoord In de afgelopen twaalf weken hebben we een product neer kunnen zetten waar wij zelf buitengewoon tevreden over zijn. Het resultaat dat voor u ligt, biedt naar onze mening een set handvatten voor de fysiotherapeut om het aanscherpen van lichaamsbewustzijn als werkwijze in te zetten. Zodat cliënten meer zelfstandig met hun gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat, en het voorkomen daarvan, om kunnen gaan. Om tot dit resultaat te komen hebben we een uitgebreide literatuurstudie gedaan naar meest relevante en recente onderzoeken welke het aanscherpen van lichaamsbewustzijn en de relatie met gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat beschreven. Aan de hand van deze informatie is met diverse fysiotherapeuten en onderzoekers in binnen- en buitenland contact gelegd. Met deze contacten probeerden we een zo compleet mogelijk beeld te vormen van wat aanscherping van lichaamsbewustzijn als werkwijze voor fysiotherapeut en cliënt kan betekenen. We hebben getracht dit plaatje binnen onze mogelijkheden volledig weer te geven. Vervolgens is een implementatieplan geschreven. Naast ons eigen enthousiasme hebben vele anderen ons gestimuleerd, gesteund en scherp gehouden om dit eindresultaat te bereiken. In de eerste plaatst een speciaal woord van dank aan het hele team van Summit Health, in het bijzonder aan Maurice van Veldhooven en Theo Nass. Zij hebben de praktijk voor ons opengesteld en daarmee de mogelijkheden gecreëerd waarmee wij onze afstudeerfase konden voltooien. Ton Ringlever heeft het afstudeerproject begeleid. Zijn vragen en opmerkingen zijn een goede steun en stimulans geweest. Drie Scandinavische onderzoekers naar interventiemethoden en meetinstrumenten voor de aanscherping van lichaamsbewustzijn, Liv Helvik-Skjærven, Ulla-Britt Skatteboe en Amanda Gyllensten hebben ons meer dan collegiaal geassisteerd in onze zoektocht naar relevante literatuur. Hun interesse in ons afstudeerproject heeft als een sterke stimulans gewerkt. Dr. Jeanet Landsman-Dijkstra bedanken wij in het bijzonder voor haar gastvrijheid en tijd die zij voor ons vrij gemaakt heeft. Met haar uitleg over hoe zij het aanscherpen van lichaamsbewustzijn neerzet in het ‘Levensstijl Trainingscentrum’ in Dalfsen, hebben we in de eindfase van het project nog veel stukken zo volledig mogelijk kunnen laten aansluiten. Het gespreksverslag met aanbevelingen staat uitgeschreven in bijlage I. Tegelijkertijd met het individuele project liep als overkoepelend geheel het groepsproject over lichaamsbewustzijn en preventie. Met Anouk Cleffken en Michelle Peitsman vormden we een projectgroep. De samenwerking verliep perfect en gezelligheid stond hoog in het vaandel. Langs deze weg willen wij hen daar dan ook voor bedanken. Tenslotte, last but not least, onze families. Vanaf het allereerste begin, tot aan het einde van de studie fysiotherapie hebben zij ons geklaag, gemopper en onze blijdschap moeten aan horen. Misschien deden zij dit met liefde, maar toch: super bedankt voor al jullie steun en hulp!

Jordy den Engelsman Rianne van der Meijs 2


Inleiding Hoe moeilijk kan het soms voor cliënten zijn om oefeningen bij de fysiotherapeut op een juiste wijze uit te voeren? De door de fysiotherapeut geïnstrueerde oefeningen worden wel goed begrepen, maar verlopen ongecoördineerd. Cliënten kúnnen de signalen uit het eigen lichaam niet interpreteren doordat zij nooit hebben leren ‘luisteren naar hun lichaam’ en/ of kennis ontbreekt om deze signalen op een correcte manier te interpreteren en ernaar te handelen. Bovenstaande zijn uitingen van verminderd lichaamsbewustzijn. Wat lichaamsbewustzijn is, wordt uiteengezet in het eerste hoofdstuk. Een verminderd gevoel van lichaamsbewustzijn wordt ervaren als risicofactor voor chroniciteit en als algemene belemmering voor herstel. Fysiotherapeuten hebben, of nemen, veelal te weinig tijd om cliënten te scholen in het ervaren, en juist kunnen interpreteren, van betekenisvolle signalen van het eigen lichaam. De doelen van een zodanige scholing: de cliënt voert geïnstrueerde oefeningen correcter uit de cliënt lichamelijke en psychische grenzen leert voelen en respecteren een meer zelfstandige wijze van omgang met gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat wordt bereikt. Wanneer deze doelen gerealiseerd zijn, verwacht de projectgroep dat ervaren gezondheidsproblemen, als ook het aantal recidiverende gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat bij cliënten zullen afnemen. Interventies, toegespitst op aanscherping van lichaamsbewustzijn, worden in de Nederlandse fysiotherapie nog niet op methodische wijze toegepast. In Scandinavië is al veel recent en kwalitatief hoogstaand onderzoek naar lichaamsbewustzijn gedaan. De verwachting is dat ook de Nederlandse fysiotherapie zich gaat interesseren voor de mogelijkheden die aanscherping van lichaamsbewustzijn biedt; de algemene tendens binnen de Nederlandse gezondheidszorg is een toegenomen verantwoordelijkheid voor cliënten wat betreft hun omgang met (recidiverende) gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat. Met dit afstudeerproject hopen we ons steentje bij te kunnen dragen om cliënten en fysiotherapeuten kennis te laten maken met de mogelijkheden en voordelen van een interventie gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. De centrale vraagstelling van ons afstudeerproject betreft: Wat is een effectieve fysiotherapeutische interventie om lichaamsbewustzijn aan te scherpen? De verwachting is dat fysiotherapiepraktijken in Nederland meer en meer geïnteresseerd raken in de mogelijkheden die aanscherping van lichaamsbewustzijn bij cliënten biedt. De hypothese dat het aantal contacturen tussen de fysiotherapeut en cliënt zal dalen wanneer gebruik gemaakt wordt van de betreffende interventie, maakt dit afstudeerproject ook zeer interessant voor verzekeringsmaatschappijen.

3


Samenvatting Wat is een effectieve fysiotherapeutische interventie om lichaamsbewustzijn aan te scherpen? Lichaamsbewustzijn is: bewuste waarneming van lichaamssignalen waardoor het individu adequaat anticipeert op een bedreiging van het dagelijks functioneren in zijn omgeving. Lichaamsbewustzijn wordt als een overkoepelend geheel voor lichaamservaring en het gebruik van het lichaam gezien. Het wordt gevormd door persoonlijke en externe factoren. Deze factoren vormen de belasting en belastbaarheid van een individu. Een verstoord lichaamsbewustzijn kan een belemmering voor een zelfstandig en zelfredzaam herstel vormen. Een verstoord lichaamsbewustzijn dient de aandacht te krijgen van de fysiotherapeut om samen met de cliënt tot een adequate oplossing van de uit balans gebrachte situatie te komen. De mate van lichaamsbewustzijn kan door middel van de Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony op een wetenschappelijke wijze gemeten worden. Body Awareness Therapy (BAT) oefent houdingen en bewegingen uit het dagelijks leven. Het doel van BAT is het bereiken van een aangescherpt lichaamsbewustzijn en bewustheid van bewegingspatronen, welke vrij zijn van overmatige spanning en optimaal dagelijks functioneren mogelijk maken. BAT is geschikt voor cliënten met gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat, stress gerelateerde lichaamssymptomen, vegetatieve en cardiopulmonale gezondheidsproblemen. Exclusiecriteria voor de toepassing van BAT zijn de aanwezigheid van: psychopathologie, gezondheidsproblemen door weefselbeschadiging, neurologische problematiek, reumatische aandoeningen en stofwisselingsziekten. Resultaten van BAT Korte termijn

Lange termijn

Toename zelfredzaamheid zelfvertrouwen balans tussen werk en privé arbeidsreïntegratie kwaliteit van leven psychosociaal functioneren zelfeffectiviteit attributiestijl werkplezier balans tussen werk en privé arbeidsreïntegratie

Afname gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat communicatieproblemen medische consumptie ervaren klachten recidiverende gezondheidsproblemen medische consumptie langdurig ziekteverzuim communicatieproblemen

Evidence-based therapie vraagt om evidence-based implementatie, volgens het Body Awareness Therapy Model.

4


Summary What is an effective physiotherapeutic intervention method to sharpen body awareness? Body Awareness is defined as: conscious perception of body signals, by which the individual adequate anticipate on a threat that could limit daily functioning in his surrounding. Body awareness is seen as a covering completeness for body experience and use of the body. It is formed by personal and external factors. Together these factors form the balance between daily hassles and bodily capacity of the individual. Disturbed body awareness can become a barrier for an independent and self maintained recovery. A disturbed body awareness deserves attention from the physiotherapist and client, in order to create an efficient solution to achieve better balance. The level of body awareness can scientifically be measured through the Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony. Body Awareness Therapy (BAT) practises postures and movements of the daily living. The aim of BAT is to establish a sharpened body awareness and a consciousness of a motor pattern, that is as from tension as possible and producing the best possible function. BAT is suitable for clients with bodily complaints, stress related body symptoms, vegetative disorders and health problems with heart and lungs. Exclusion criteria for using BAT are the presence of: psychopathology, health problems due to tissue damage, neurological issues, rheumatic health problems and metabolism diseases. Results of BAT Short term

Long term

Progression self maintenance self confidence balance between work and private life work repetition

Diminishing bodily complaints communication problems medical consumption

quality of life psychosocial functioning self efficacy attribution method work pleasure balance between work and private life work repetition

experienced complaints return of complaints long lasting absence of work through illness communication problems medical consumption

Evidence-based therapy asks for evidence-based implementation, consistent to the Body Awareness Therapy Model.

5


Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 - Lichaamsbewustzijn

p. 7

Hoofdstuk 2 – Het meten van lichaamsbewustzijn

p. 16

Hoofdstuk 3 - Fysiotherapeutische interventiemethoden gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn

p. 21

Hoofdstuk 4 - Meetbare effecten van Body Awareness Therapy

p. 29

Hoofdstuk 5 – Implementatieplan

p. 30

Conclusie

p. 38

Literatuurlijst

p. 40

Bijlagen I

Gespreksverslag met dr. J.J.A. Landsman-Dijkstra

II

Attributiestijlen

III

Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony

IV

Bepalende factoren voor gedragsverandering

V

Effectieve interventies naar benaderingsfactor

VI

RAND 36-item Health Survey

6


Hoofdstuk 1 – Lichaamsbewustzijn

1.1

Lichaamsbewustzijn

Wij spreken, bewegen, denken en voelen allemaal verschillend. Dat doen we aan de hand van het beeld dat we in de loop van de jaren van onszelf hebben opgebouwd. Dit zelfbeeld is geprojecteerd op de cortex. We noemen het ‘homunculus’: de mens beschikt over zowel een motorische als sensorische interne neurale presentatie. Figuur 1: Homunculus <Burgerhout, 2001>

“Om gecoördineerd bewegen mogelijk te maken dient het brein de beschikking te hebben over interne neurale presentaties (de homunculus) van de interne en externe wereld. Neurale presentaties komen samen in het ventromediale deel van de prefrontale schors (vmPFC) en worden daar verwerkt. In de vmPFC worden plannen gemaakt en beslissingen genomen om het verschil tussen de feitelijke toestand en de gewenste toestand op te heffen.”

De homunculus, de projectie van het zelfbeeld op de cortex, helpt de vmPFC. Echter, de vmPFC heeft meer nodig om bewegingen gecoördineerd te doen verlopen dan alleen een juiste projectie op de cortex. Het individu moet zich bewust zijn van de interne presentaties van zijn interne en externe wereld. Kortom, bewustzijn van de signalen die vanuit het lichaam gegeven worden, in interactie met de directe omgeving van het individu. Het woord ‘bewustzijn’ betekent “volledige mentale aanwezigheid in het hier en nu waarbij grenzen worden geaccepteerd.” Alexander Lowen schrijft in zijn boek ‘bio-energetica’ over twee vormen van bewustzijn: ‘hoofdbewustzijn’ en ‘lichaamsbewustzijn’. “Mensen die overwegend beschikken over hoofdbewustzijn hebben een beperkt en eng lichaamsbewustzijn; ze zien zichzelf en de wereld alleen in termen van gedachten en beelden. Zij dragen gedachten gemakkelijk over, maar hebben moeite wat ze voelen te ervaren, of tot uitdrukking te brengen. Personen die voornamelijk beschikken over een hoofdbewustzijn, beseffen niet wat in hun lichamen gebeurt. Zij zien hun lichaam als instrument, ondergeschikt aan hun wil. De westerse cultuur is overheersend een ‘hoofd’-cultuur, waarbij de bevolking wel een verhoogd bewustzijn heeft, maar geen verruimd bewustzijn.” Tegenover hoofdbewustzijn zet Lowen lichaamsbewustzijn. Individuen die zich bewust zijn van hun lichaam, weten wat ze voelen en waar ze het in hun lichaam voelen. Dit is te vergelijken met een zaklamp: wanneer men een smalle, felle bundel licht richt op één vlak, wordt het profiel van dat vlak goed zichtbaar. Echter, in het omringende gebied van het kleine verlichte gedeelte, is het donker. Richt men een brede, daardoor minder felle bundel licht op één vlak, dan ziet de persoon dit vlak in zijn geheel. 7


Lichaamsbewustzijn wordt door Roxendal als een overkoepelend geheel voor lichaamservaring en het gebruik van het lichaam gezien. Lichaamsbewustzijn bestaat uit lichaamskennis, -management en -ervaringen. Lichaamskennis is het gedeelte van de cognitie van het individu dat betrekking heeft op het lichaam. Het bestaat uit de mentale elementen: kennis van het lichaam en lichaamsdelen waarneming van het houdings- en bewegingsgedrag van het lichaam bewegingsvaardigheden. Lichaamsmanagement is het vermogen om de positie van het lichaam, zijn bewegingen en musculaire tonus te controleren. Het bevat mechanische kenmerken van de alledaagse bewegingen en emotionele kenmerken in de non-verbale communicatie van het houdings- en bewegingsgedrag. Lichaamservaringen zijn aspecten van lichaamskennis; het zijn door het lichaam ervaren sensore en autonome reacties. Lichaamservaringen kunnen het vrije bewegen belemmeren. Ervaringen kunnen de basistonus van het lichaam geheel of lokaal veranderen. Dit heeft een veranderd houdings- en bewegingspatroon tot gevolg. Het doel van tonusregulatie is het verbeteren van het vermogen om efficiënter met energie om te gaan en te gebruiken in het dagelijkse leven. <Skatteboe, 2005> Lichaamsbewustzijn heeft twee dimensies: 1. de expressieve dimensie, waarin houding en beweging als uiting van lichaamsbewustzijn wordt gebruikt 2. de introspectieve dimensie reflecteert de transparantie en differentiatie van lichamelijke ervaringen. Deze twee dimensies stimuleren elkaar gelijkwaardig. Een goed beeld van het lichaam bevordert de harmonie en balans van bewegen; terwijl harmonie en balans in bewegingen openingen geeft voor een valide beeldvorming van het lichaam.

8


Het model geeft de biofeedback methode weer; de interactie tussen lichaamsbewustzijn en de automatische processen in het menselijke lichaam. Figuur 2: biofeedback modellen

a. Optimale verhouding tussen bewuste

b. Bewuste waarneming is gericht

c. Intern signaal van een verstoring

waarneming en het gehele organisme

op de omgeving, het lichaam regelt

trekt de aandacht

zichzelf (homeostase)

d. Verstoorde verhouding: interne signalen

e. Passieve aandacht opent de waarneming

worden minder waargenomen

voor interne signalen

“Lichaamsbewustzijn is grotendeels afhankelijk van de aandacht die het individu zijn bewustzijn schenkt. Door het passiever worden van de aandacht kunnen veranderingen in het lichaam beter worden waargenomen, zodat iemand zich bewuster wordt van zijn of haar lichaam. Passieve aandacht ontstaat wanneer de mens mentaal stiller wordt, een passieve instelling heeft en voldoende uitgerust is. Passieve aandacht is niet noodzakelijk gebonden aan lichamelijke passiviteit. Sensore feedback is nodig om te weten of de beweging uitgevoerd wordt zoals bedoeld. Passieve aandacht versterkt en verdiept de ervaring van wat in het lichaam gebeurt. Lichaamsbewustwording komt meer op de voorgrond als hier meer bij stilgestaan wordt. De grens tussen het bewust ervaren gedeelte van het lichaam en de onbewuste regulering van de homeostase wordt door passieve aandacht meer transparant.” In navolging van het bovenstaande wordt lichaamsbewustzijn gedefinieerd als: ‘Bewuste waarneming van lichaamssignalen waardoor het individu adequaat anticipeert op een bedreiging van het dagelijks functioneren in zijn omgeving.’

Deze definitie beschrijft lichaamsbewustzijn als een persoonlijke factor binnen het model van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 9


“Door signalen van het lichaam te herkennen kan het individu adequate actie ondernemen om balansverstoringen tegen te gaan. Dit wordt ‘interne zelfregulatie’ genoemd. Lichaamsbewustzijn is hiervoor een noodzakelijke voorwaarde. Gedrag dat hieruit volgt, wordt copinggedrag genoemd.” Onder interne zelfregulatie wordt verstaan: “het bewust kunnen waarnemen van informatie uit het lichaam en het bewust kunnen controleren en sturen van het lichaam.” <Schermer, 2005> Voor interne zelfregulatie spelen, buiten de voorwaardelijke aanwezigheid van lichaamsbewustzijn, twee begrippen een rol: zelfeffectiviteit en attributiestijl. Zelfeffectiviteit is de persoonlijke indruk van de competenties van het individu. De attributiestijl is een patroon waarin het individu de oorzaken van falen of slagen verklaard (zie bijlage II). Bij een verminderd lichaamsbewustzijn zullen de attributiestijl en zelfeffectiviteit minder reëel zijn. “De gedachte is, dat wanneer men lichaamssignalen en signalen van de omgeving (h)erkent, men sneller, effectief en met minder energie reageert op balansverstoringen. Het gevolg is dat het individu zelf meer invloed heeft op de eigen situatie.” Vanuit de beroepsgroep fysiotherapie lijkt de tijd nu rijp om meer, en evidence based, aandacht te besteden aan de therapeutische en preventieve mogelijkheden die aanscherpen van het lichaamsbewustzijn bij cliënten biedt. In het fysiotherapeutische kader, met de fysiotherapeut als specialist in bewegen, wordt lichaamsbewustzijn beschouwd vanuit de optiek van het bewegingsapparaat van de mens in samenhang met zijn psychisch functioneren en sociale omgeving.

10


1.2.

Oorzaken van verminderd lichaamsbewustzijn

Het biofeedbackmodel laat het grensverkeer tussen bewuste waarneming en functioneren van het organisme zien (pagina 9). “De grens tussen het bewust ervaren deel, en alles wat vanzelf en automatisch verloopt, is niet vast, maar wisselt. Lichaamsbewustzijn is een dynamische vaardigheid.” Of de mens zich dit signaal ook bewust wordt, is afhankelijk van een aantal factoren: Symptomatische condities kunnen zowel het introspectieve en expressieve lichaamsbewustzijn beperken doordat de signalen van die condities, bijvoorbeeld pijn, sterk overheersen in de neurale presentaties. Waardoor voor de presentatie van andere lichamelijke ervaringen minder mogelijkheden zijn in de hersenen. Beperking van het lichaamsbewustzijn beïnvloedt de coördinatie van bewegingen op een negatieve wijze. Persoonlijke factoren kunnen aan de bron liggen van een verminderd lichaamsbewustzijn. Onder deze persoonlijke factoren vallen het zelfbeeld, type bewustzijn en copingstijl: “De mens handelt in overeenstemming met zijn subjectieve zelfbeeld.” Als het subjectieve zelfbeeld van het individu, geprojecteerd als homunculus, niet overeenkomt met de objectieve presentatie van het houdings- en bewegingsgedrag van dit individu, is het lichaamsbewustzijn verstoord. Met een verhoogd lichaamsbewustzijn, wat karakteristiek is voor het ’hoofdbewustzijn’ zoals Lowen dat uiteen zet, ervaart het individu niet meer signalen, maar de signalen worden intenser beleefd. Dit kan tijdelijk een zinvolle strategie zijn om uiteindelijk een verruimd lichaamsbewustzijn te verkrijgen. Wanneer een verhoogd lichaamsbewustzijn geen tijdelijke strategie is, maar een permanente, kan men spreken van een verminderd lichaamsbewustzijn. De persoonlijke balans tussen lichaamsbewustzijn en hoofdbewustzijn is in deze verstoord. Inadequate copingstijlen, zoals afwachten, vermijden, vluchten en depressief reageren kunnen bijdragen aan een verminderd lichaamsbewustzijn. Doordat de psyche van mensen die een depressieve copingstijl hanteren overheerst wordt door neerslachtigheid, is voor bewuste waarneming geen plaats. De passieve aandacht, waardoor mogelijkheden binnen het individu ontstaan om zich bewust te worden van signalen uit het lichaam, raakt snel geblokkeerd. Aspecifieke arousal zorgt dat het grensgebied tussen de bewuste waarneming en de automatische handhaving van de homeostase minder permeabel wordt. De daarmee gepaard gaande ergotrope tuning verkleind het gedeelte in de mens dat bewust lichaamssignalen kan waarnemen.

11


Wanneer het individu over onvoldoende lichaamsbewustzijn beschikt, worden symptomen als gevolg van teveel lichamelijke en/ of psychosociale belasting niet als zodanig herkent. Het individu kan daardoor in een negatieve spiraal terecht komen. Dit wordt door Van Dixhoorn ‘psychosomatische dissociatie’ genoemd. “Normaal speelt psychosomatische dissociatie een beschermende rol. Wanneer we ons namelijk altijd bewust zouden zijn van al onze lichamelijke gevoelens, zouden we ons nooit meer op iets anders kunnen concentreren. Wanneer deze aanpassingsstrategie te lang en/ of te vaak wordt toegepast, verminderd de gezondheid omdat het een negatief effect heeft op de zelfregulerende capaciteiten van het organisme.” In de signalering van een verminderd lichaamsbewustzijn gaat het ten eerste om de ontwikkelde vakinhoudelijke intuïtie van de fysiotherapeut. Naast dit gevoel zijn aan de hand van de beschreven oorzakelijkheden, uitingen van een verminderd lichaamsbewustzijn te benoemen: Discrepantie van het subjectief zelfbeeld met de objectieve presentatie van het houdings- en bewegingsgedrag. De fysiotherapeut signaleert in het houdings- en bewegingsgedrag een afwijking van de anatomische en kinesiologische ‘normaal’. Bij navraag aan de cliënt geeft deze aan dat hij of zij wél anatomisch en kinesiologisch correct beweegt. Pas na spiegeling wordt de discrepantie zichtbaar In het kader van het hoofdbewustzijn is de ontwikkeling van chronische pijnklachten dé uiting van een verminderd lichaamsbewustzijn. Wanneer het individu zich gaat focussen op één enkel signaal uit het lichaam, kan dit signaal in onevenredig grote mate geprojecteerd worden in de hersenen. Alle aandacht verschuift naar het waarnemen van vergelijkbare signalen Inadequate copingsstijl. “Aangenomen wordt dat een toegenomen lichaamsbewustzijn effectievere coping stimuleert omdat fysieke symptomen beter gerelateerd worden aan stressoren.”

12


1.3

De waarde van lichaamsbewustzijn voor de fysiotherapeutische cliënt

1.3.1 Gezondheid Voor het aantonen van de relevantie van lichaamsbewustzijn, zijn de volgende gezichtspunten op gezondheid van belang: de kleine en de grote gezondheid. Ook wel beschreven als de smalle en de brede gezondheid. Kleine/ smalle gezondheid: een biologisch gezondheidsbegrip waarbij gezondheid smal gedefinieerd wordt als het goed functioneren van het organisme in fysieke zin. Grote/ brede gezondheid: een brede en positieve beschrijving waarbij gezondheid geassocieerd wordt met de waardering van het functioneren dat onder andere afhankelijk is van de omstandigheden waarin het individu zich bevindt, en de doeleinden die het zich stelt. Fysiotherapie aanschouwt gezondheid vanuit het smalle en brede perspectief. Hagenaars en Verduin (2001) verwoordden het als volgt: “een mens is gezond wanneer hij als vrij en verantwoordelijk persoon een in zijn visie zinvol en waardig leven leeft in de omstandigheden die zijn bestaan vormen”. De fysiotherapie houdt zich bezig met het bevorderen van gezondheid en gezond gedrag met betrekking tot het bewegen. Gezondheid wordt volgens Kuiper (1975) opgevat als “een proces van menswording, dat gedragen wordt door een harmonieuze verhouding tussen de mens en zijn menselijke situatie.” Mensen bewegen binnen hun vermogens en vaardigheden, met een doel en in interactie met hun omgeving. Bewegingen worden beschreven in termen van kracht, snelheid, lenigheid, uithoudingsvermogen en coördinatie. Bewegen wordt beschouwd als een verplaatsing van het lichaam of van lichaamsdelen. Het menselijk bewegen geeft uitdrukking aan de wijze waarop een individu in zijn leefwereld is. “De fysiotherapeut gebruikt bewegen als aangrijpingspunt om een (dreigend) gezondheidsprobleem op te lossen.” 1.3.2 International Classification of Functioning, Disability and Health De fysiotherapeut benadert zijn visie op gezondheid vanuit het biopsychosociaalmodel . Voor het kaderen van de gezondheidsproblemen van zijn cliënten maakt hij gebruik van de International Classification of Functioning (ICF). Het primaire doel van de ICF is een eenduidig en gestandaardiseerd raamwerk te vormen voor het beschrijven van gezondheid en aan gezondheid gerelateerde gegevens. De ICF biedt de fysiotherapeut structuur om het menselijk functioneren te ordenen in een biopsychosociale samenhang. Zo kunnen problemen worden onderscheiden naar aard, reikwijdte en externe en persoonlijke factoren. Het menselijk functioneren, en eventuele problemen daarin, worden opgevat als de uitkomst van een dynamische wisselwerking tussen gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat en de context waarin het individu zich begeeft.

13

“The key to life is balance!” Figuur 3: ICF schema

Een overzicht van de ICF componenten: Lichaamsfuncties: fysiologische functies van lichaamsystemen, inclusief psychologische functies Lichaamsstructuren: anatomische onderdelen van het lichaam, als organen, ledematen en hun onderdelen Beschadiging of verzwakking: problemen in lichaamsfunctie of structuur, als een aannemelijke afwijking of verlies Activiteit: de uitvoering van een taak of actie door een individu Participatie: deelname aan levenssituaties Beperking in activiteiten: problemen met uitvoeren van activiteiten Belemmering in participatie: ervaren problemen in deelname aan levenssituaties Omgevingsfactoren: de fysieke, sociale omgeving en attitude binnen de omgeving waar een individu in het dagelijkse leven deelneemt. 1.3.3 De plaats van het lichaamsbewustzijn binnen de ICF “Het functioneren van een individu kan worden beïnvloed door ziekte of aandoening, maar ook door externe en persoonlijke factoren. Deze invloed kan zowel positief als negatief zijn.” Persoonlijke en externe factoren vormen de belasting en belastbaarheid van een individu. Lichaamsbewustzijn wordt gevormd door persoonlijke factoren en beïnvloedt de persoonlijke gezondheidssituatie vanuit deze positie. Een verstoord lichaamsbewustzijn kan een belemmering voor een zelfstandig en zelfredzaam herstel vormen. De cliënt ontvangt continu signalen vanuit het lichaam en zijn directe omgeving. Van veel van deze signalen wordt een persoon zich niet bewust. Wanneer de cliënt en therapeut bereiken dat bewustwording van betekenisvolle signalen wél plaatsvindt, volgen allerlei cognitieve processen, waaronder de afweging aan de hand van illnessbeliefs. Deze processen brengen het lichaam tot een adequate reactie; de zelfredzaamheid van de cliënt wordt bevorderd.

14


1.4

Samenvatting

Lichaamsbewustzijn wordt gedefinieerd als: ‘Bewuste waarneming van lichaamssignalen waardoor het individu adequaat anticipeert op een bedreiging van het dagelijks functioneren in zijn omgeving.’ Lichaamsbewustzijn wordt als een overkoepelend geheel voor lichaamservaring en het gebruik van het lichaam gezien. Het bestaat uit lichaamskennis, -management en -ervaringen. Door signalen van het lichaam te herkennen kan het individu adequate actie ondernemen om balansverstoringen tegen te gaan. Dit wordt ‘interne zelfregulatie’ genoemd. Lichaamsbewustzijn is hiervoor een noodzakelijke voorwaarde. Voor interne zelfregulatie spelen twee begrippen een rol: zelfeffectiviteit en attributiestijl. Zelfeffectiviteit is de persoonlijke indruk van de competenties van het individu. Attributiestijl is een patroon waarin het individu de oorzaken van falen of slagen verklaard. Bij een verminderd lichaamsbewustzijn zullen de attributiestijl en zelfeffectiviteit minder reëel zijn. Gedrag dat hieruit volgt, wordt copinggedrag genoemd. Lichaamsbewustzijn wordt gevormd door persoonlijke en externe factoren. Deze factoren vormen de belasting en belastbaarheid van een individu. Binnen het gezondheidsprobleem van een cliënt kan een verstoord lichaamsbewustzijn een belemmering voor een zelfstandig en zelfredzaam herstel vormen. Een verstoord lichaamsbewustzijn dient de aandacht te krijgen van de fysiotherapeut om samen met de cliënt tot een adequate oplossing van de uit balans gebrachte situatie te komen.

15


Hoofdstuk 2 – Het meten van lichaamsbewustzijn

“We have to be able to observe, analyse and describe movement to be able to identify the patiënt’s problems that provide the basis for a competent treatment of the patiënt. ‘Describing’ needs practice.” (Hangard Rasmussen, 1996) 2.1

Beschrijving van meetinstrumenten

Lichaamsbewustzijn wordt bepaald door vele factoren. Het uit de beschikbare onderzoeken naar lichaamsbewustzijn objectiveren daarvan is complex gebleken. De Nederlandse fysiotherapie vraagt om evidence-based practice. Logischerwijs wordt bij het maken van de keuze gezocht naar het meest betrouwbare, valide en best toepasbare meetinstrument. Selectie van de meetinstrumenten heeft plaatsgevonden door beschouwing van wetenschappelijke onderzoeken naar de effecten van methoden gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. De hieruit volgende meetinstrumenten kunnen worden opgesplitst in twee groepen. Een groep instrumenten die direct lichaamsbewustzijn beogen te meten, de Body Awareness Questionnaire (BAQ), de Body Awareness Scale (BAS), de Body Awareness Scale – Health (BASH) en de Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony (BARS-MH). Hiernaast bestaat een groep meetinstrumenten die op vier psychologische uitingen scoort; een wederkerige relatie met het vermogen tot lichaamsbewustzijn is daarvan bekend. Het betreft de Vierdimensinele KlachtenLijst (4DKL), de Symptom Checklist-90 (SCL-90) en de Multidimensional Pain Inventory – Dutch Language Version (MPI-DLV). 2.2

Keuze voor het meetinstrument

Kijkend naar validiteit krijgt de eerste groep meetinstrumenten sterk de voorkeur. Deze beogen allen direct de mate van lichaamsbewustzijn te meten, waar de overige meetinstrumenten indirect een beeld van de mate van lichaamsbewustzijn vormen. Binnen de groep directe meetinstrumenten is de BAS gevalideerd op cliënten met psychopathologie. Deze meetschaal is een handreiking voor de planning en het monitoren van de fysiotherapeutische behandeling binnen het raamwerk van de psychiatrische zorg. Aangezien onze scriptie zich richt op een cliëntenpopulatie waarin deze vorm van hulpverlening zich niet of nauwelijks bevindt, geniet de BAS niet onze voorkeur. Bij aanwezigheid van psychopathologie is dit een betrouwbaar en valide instrument en geschikt vanwege de specifieke aandacht en sensitiviteit voor de symptomen van psychologische ontregelingen. De Body Awareness Questionaire (BAQ) is een zelfbeoordelinglijst welke in 1989 ontwikkeld werd door Shields, Mallory en Simon. Hoewel de BAQ betrouwbaar en valide is bewezen, geeft hij de fysiotherapeut geen aangrijpingspunten tot therapie en is daardoor voor fysiotherapeuten slecht hanteerbaar. <Shields, 1989>

16


De BARS-MH en de BAS-H zijn ontwikkeld met als doel lichaamsbewustzijn bij cliënten zonder psychopathologie inzichtelijk te maken. Voor zowel de BARS-MH als de BAS-H toont onderzoek aan dat zij betrouwbaar en valide zijn voor het meten van lichaamsbewustzijn en het effect van training gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. Uitdieping van beide schalen is vereist om onderscheid te kunnen maken en de best-evidence-based schaal te kunnen selecteren. 2.2.1 Body Awareness Rating Scale –Movement Harmony Deze meetschaal is in Noorwegen, door Friis en Skatteboe, uit de Body Awareness Rating Scale (BARS) ontwikkeld. Gedurende een periode van tien jaar is de meetschaal verder ontwikkeld. De meetschaal is in een Engelstalige versie uitgebracht. De Body Awareness Rating Scale - Movement Harmony (BARS-MH) is een fysiotherapeutische methode voor het analyseren van het totale bewegingspatroon van cliënten. Het beoogt te observeren hoe cliënten bewegen, hoe zij dit bewegen ervaren en hoe cliënten hierop reflecteren. ‘Movement Harmony’ wordt binnen deze schaal gedefinieerd als: “a unity created by simultaneously occuring movements” (een gecreëerde eenheid door gelijktijdig verlopende bewegingen). De schaal bestaat uit een twaalftal zorgvuldig geselecteerde bewegingen, welke de beste representatie vormen voor het verschil tussen pathologie en gezondheid. De oefeningen bestaan uit bewegingen gerelateerd tot:  de grond refereert aan het contact tussen lichaam en de grond in staande, zittende en liggende posities en tijdens beweging  de middenlijn refereert aan de mate van gebruikelijke welving in de middellijn en houdingstabiliteit en balans  het bewegingscentrum centreren refereert aan de mate van gecentreerdheid van bewegingspatronen  ademhaling refereert aan de vrijheid of geblokkeerdheid van de ademhaling.

Body Awareness Rating Scale-Movement Harmony (bijlage III) Doel:

o o o o

het observeren van, aan Body Awareness Therapy gerelateerde, bewegingen beoordelen van de kwaliteit en harmonie in houding en beweging observeren van de ervaringen van de cliënt en de reflectie van de cliënt hierop objectivering van de mate van lichaamsbewustzijn.

Doelgroep: fysiotherapeutische cliënten Opzet: Gestandaardiseerde observatie methode 1. twaalf houdingen en bewegingen 2. score op een continue zeven puntschaal Gemiddelde tijdsduur: invullen formulier en reflectie: vijftien minuten <Skatteboe, 2005>

17


De twaalf bewegingen worden gescoord op een continue zeven puntschaal, waarbij het cijfer vier (4) als middelpunt van de schaal geldt. De één (1) staat voor de meest pathologische en onsamenhangende coördinatie in bewegen, het cijfer zeven (7) voor de meest gezonde en harmonieuze wijze van bewegen. Het middelpunt staat voor bewegingscoördinatie, waarbij houdingsbalans, vrije ademhaling en bewustzijn observeerbaar zijn. Ook al is de eenheid van bewegen en de vrijheid van de ademhaling maar weinig zichtbaar aanwezig. De zeven puntschaal representeert de vier dimensies van het menselijk bewegen. Deze vier dimensies zijn volgens Dropsy karakteristiek voor de ervarende en alerte mens: de fysieke, structurele of materiele dimensie en de fysiologische dimensie, kunnen als biomedisch getypeerd worden de psychologische of relationele dimensie en de bestaansdimensie als psychosociaal. Afname van de BARS-MH gebeurt bij voorkeur in de eerste behandeling. De cliënt blijft volledig gekleed, wat vertekening van het beeld door een zich oncomfortabel voelende cliënt voorkomt. De observatie van de fysiotherapeut en het commentaar van de cliënt over zijn ervaring worden genoteerd op een formulier. Dit mag tijdens of direct na de observatie gebeuren. Het invullen van het formulier en het reflecteren op de test kost ongeveer vijftien (15) minuten. De totale test kan binnen vijfenveertig (45) minuten worden afgenomen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de BARS-MH is in twee onderzoeken onderzocht. De uitkomsten betreffende het gemiddelde over de twaalf gescoorde items bedroeg 93 respectievelijk 83,6 procent. De betrouwbaarheid mag als goed bestempeld worden. Deze waarden moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege de onderzoeksopzet. De grootte van één van de onderzoekspopulaties (n = 8) is zeer gering. Validiteit is in onderzoeken gesplitst in drie factoren: herkenningvaliditeit: overeenstemming tussen geschaalde en intuïtief geobserveerde bewegingen. Uit onderzoeken van Lærdal, 1998 en Trømberg, 1999, blijkt de herkenningsvaliditeit sterk te zijn conceptvaliditeit: overeenstemming tussen de kwaliteit van meten en het theoretisch concept. De mate van overeenstemming is sterk afhankelijk van het competentieniveau van de therapeut. Uit het project ‘Being in Contact’ (Skatteboe, 1990) blijkt, wanneer observatie betrouwbaar uitgevoerd wordt en de ervaringen van de cliënt accuraat gereproduceerd zijn, de conceptuele validiteit aanwezig inhoudvaliditeit: de relevantie van gemeten data voor de onderzoeksvraag. Aan de vereiste uitvoerige discussies is voldaan.

18


2.2.2 Body Awareness Scale – Health De Body Awareness Scale–Health (BAS-H) is een door Roxendal gemodificeerde versie van de BAS. Reden voor de modificatie waren voor Roxendal de volgende vragen: “Wat zouden de karakteristieken van een schaal zijn die aangepast is op het gebruik in een groep van gezonde individuen?” “Welke veranderingen moeten dan doorgevoerd worden?” In vergelijking met psychopathologische cliënten, wordt van gezonde individuen verwacht dat zij vaker in de richting van het gezonde einde van de oorspronkelijke BAS scoren. Daarom is de BAS-H op dat gebied meer sensitief. Het meetinstrument bestaat uit items waarop gezonde individuen significante verschillen laten zien. Om een meer sensitieve schaal te verkrijgen is het pathologische einde van de BAS verwijderd. Het gezonde einde is uitgesplitst zodat een zevenpuntsschaal is ontstaan. Items van de originele BAS, welke psychopathologie betroffen, zijn verwijderd. Nieuwe items die scoren op de onderdelen ‘vanuit het centrum bewegen’ en ‘adembewegingen’ zijn toegevoegd. Hierdoor wordt de mate van lichaamsbewustzijn tussen verschillende cliënten beter gedifferentieerd. Het onderdeel ‘de relatie met de centrale lijn’ is gesplitst in twee aspecten: ‘deviatie van de centrale lijn’ en ‘vloeiendheid van de beweging langs de centrale lijn’. Het lichaamsbewustzijn dat door de BAS-H gemeten wordt, blijkt overeenstemming te hebben met de zelfredzaamheid en dat gedeelte van de kwaliteit van leven welke gerelateerd is aan gezondheid.

Body Awareness Scale-Health

De interbeoordelaar-betrouwbaarheid van de BAS-H blijkt zeer hoog te zijn: 98%.

Doel: o beoordelen van de kwaliteit en harmonie in houding en eenvoudige bewegingen o objectivering van de mate van lichaamsbewustzijn o juiste weergave van de effecten van ‘body awareness therapy’ o differentiatie tussen mensen met en zonder psychopathologie. Doelgroep: fysiotherapeutische cliënten met pijnklachten, zonder psychopathologie, waarbij het beloop afwijkend is

In onderzoek van Gyllensten (1999) is de validiteit van de BAS-H aangetoond bij psychiatrische cliënten, cliënten met chronische pijn en gezonde individuen.

Opzet: o gestandaardiseerd interview o observatie van basisbewegingen uit het dagelijks leven van de volgende vier groepen 1. de relatie tot de grond en tot de centrale lijn door het lichaam (10 items) 2. gecentreerde bewegingen in combinatie met adembewegingen (4 items) 3. vloeiendheid (8 items) 4. aanvullende items (4 items)

Hoewel de resultaten van onderzoeken naar betrouwbaarheid en validiteit van de BAS-H internationaal toegankelijk zijn, bestaat tot op heden alleen een Zweedse versie.

19


2.3

Conclusie

Beide meetschalen zijn wetenschappelijk onderbouwd, kunnen uitgesplitst worden naar twee verschillende testmomenten en biedt handvatten voor therapeutische interventies welke lichaamsbewustzijn aanscherpen. Daar waar de BAS-H de hoogste betrouwbaarheid geniet om lichaamsbewustzijn te objectiveren, kleven ook een aantal nadelen aan dit instrument. Het grootste nadeel aan de BAS-H vormt de hanteerbaarheid. De schaal is voorlopig alleen in het Zweeds beschikbaar. “Dear Jordy, Unfortunately no english version of the scale holds the quality criterions or include the newest updates. It is on its way but you have to wait a little longer. Sincerely Amanda” (Gyllensten, 27 april 2006)

Aan een Engelstalige versie wordt momenteel gewerkt, terwijl de BARS-MH sinds november 2005 wel een Engelstalige versie kent. De BARS-MH is gemakkelijker hanteerbaar door zijn twaalfdelige opzet, daar waar de BAS-H zesentwintig items beslaat. Het blijkt dat het wetenschappelijk onderzoek naar de BARS-MH nog niet zo ver gevorderd is als naar de BAS-H. “Dear Jordy, The BARS is a more clinically used scale and have not been the subject of the same thourogh scientific investigation. The two scales are however both based on the theories of Body Awareness. Sincerely Amanda” (Gyllensten, 24 mei 2006)

Een goede afweging wordt bemoeilijkt door de beperkt verkrijgbare informatie over de BAS-H. Het meetinstrument is betrouwbaar en valide, maar over de hanteerbaarheid is tot op dit moment alleen informatie beschikbaar in het Zweeds. Het niet beschikbaar zijn van de BAS-H is op dit moment doorslaggevend. Totdat de BAS-H internationaal beschikbaar is, valt de keuze op het gebruik van de BARS-MH.

20


Hoofdstuk 3 - Fysiotherapeutische interventiemethoden gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn

Als men zich meer bewust is van de hoeveelheid energie die het kost om met balansverstoringen om te gaan, weet men ook beter waar gedrag veranderd moet worden om te zorgen dat het werken aan de balans zo effectief mogelijk gebeurd. Lichamelijke ervaringen moeten worden aangewend om het contact met het eigen gevoelsleven en met de buitenwereld te optimaliseren zodat cliënten zich via hun lichaamstaal bewuster zijn van balansverstoringen. 3.1

Diverse interventiemethoden gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn

In de beschrijving van verschillende interventiemethoden is gekozen voor Body Awareness Therapy (BAT) en de Feldenkrais methode. Dit zijn wetenschappelijk onderzochte interventies waarbij sprake is van een therapievorm die zich specifiek richt op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. Trainingsvormen zoals Pilates, en oosterse leefstijlen als T’ai Chi en Zen, zijn hiermee buiten beschouwing gebleven. Ook therapievormen welke ten grondslag liggen aan Feldenkrais en/ of BAT zijn niet beschreven. Het ontwikkelen van het besef dat de samenhang tussen spanning, pijnklachten en life-events bestaat, is één van de belangrijke criteria voor het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. Door middel van lichaamsgeoriënteerde therapie komt een dieper lichaamsgevoel, een betere beweeglijkheid en stabiliteit tot stand, met als gevolg een verhoogde belastbaarheid. 3.1.1 Body Awareness Therapy De Franse psychoanalist en bewegingsgeleerde Dropsy vormde de basis voor BAT, geïnspireerd door zowel de westerse bewegingsleer (Laban, Alexander, Feldenkrais en Lowen), als uitoefening van T’ai Chi en de Japanse Zen traditie. De theoretische basis van BAT wordt gevormd door meer aandacht te geven aan lichamelijke reacties op stress en deze reacties proberen te begrijpen. Het individu bouwt een meer realistisch zelfbeeld op, heeft een hogere zelfredzaamheid en ontwikkeld een minder depressieve attributiestijl. Hierdoor neemt de kwaliteit van leven toe. Ongeacht de aard en locatie van het gezondheidsprobleem werkt BAT met het totaal van lichaamssignalen. De behandeling bestaat uit het, samen met de fysiotherapeut, uitvoeren van eenvoudige bewegingen. Doel is het bereiken van een toename van het bewustzijn voor eigen lichaam en de bewustheid van een motorisch patroon waarmee vrij van overmatige spanning optimaal gefunctioneerd kan worden: reorganisatie en harmonisering van beweging en het eigen bestaan. BAT streeft naar een harmonische lichaamshouding, vrijheid in ademhaling, beweging en mentale, bewuste concentratie. De werkwijze vraagt reflectie over aangeleerde gewoonten. BAT wordt gebruikt als individuele behandelmethode, maar ook als groepsbehandeling. Voor het gebruik van BAT gelden enkele criteria: 21


Inclusiecriteria: lichamelijke klachten zoals spierspanning stress gerelateerde lichaamssymptomen vegetatieve problemen cardiopulmonaire gezondheidsproblemen. Exclusiecriteria: psychopathologie gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat door weefselbeschadiging of hernia nucleï pulposis neurologische problemen reuma stofwisselingsziekten fibromyalgie. <Malmgren, 2002> 3.1.2 De Feldenkrais methode De Feldenkrais methode is gebaseerd op het werk van bewegingswetenschapper Moshe Feldenkrais (1904-1984). De methode is gebaseerd op neuropsychologische principes, welke proberen bewegingspatronen die pijn en disfunctie veroorzaken te veranderen, zodat bewegen op een vrije en harmonieuze manier gestimuleerd wordt. Feldenkrais neemt als uitgangspunt de interactie tussen het lichaam en de psyche. Het geeft somatische educatie aan cliënten, om het individuele leerproces met eigen ervaringen, bewustzijn van het lichaam en bewegingen te stimuleren. Het belangrijkste doel is het activeren van gezondheidsverbeterende, individuele bronnen; meer nog dan het behandelen van specifieke symptomen. Het principe achter de methode is dat verbeteringen van het bewegingsgedrag leiden tot overeenkomstige veranderingen in de psyche. <Malmgren, 2002> De Feldenkrais methode bestaat uit combinaties van bewegen waarbij zowel de romp als de extremiteiten betrokken zijn. De bewegingen worden vooral in liggende positie uitgeoefend om de invloed van de zwaartekracht maximaal te beperken. <Malmgren, 2002> “Feldenkrais helpt om de flexibiliteit, kracht, coördinatie, balans en efficiëntie van het bewegen te verbeteren. Het integreert de ademhaling, communicatie en het zelfbeeld in het houdingen bewegingsgedrag van het individu. Uiteindelijk verbeteren hierdoor de mogelijkheden van de cliënt om op een zelfstandiger wijze gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat te voorkomen en met pijn te kunnen leven. Deze verbeteringen leiden tot een toename in de kwaliteit van leven.

22


Groeps- en individuele lessen Feldenkrais lopen synchroon en vullen elkaar aan. Omdat de Feldenkrais methode gebaseerd is op fundamentele, menselijke bewegingservaringen, is het goed toe te passen op een brede populatie; ongeacht leeftijd en mogelijkheden.” <Movement Educators, 2006> Inclusie criteria zijn, in tegenstelling tot exclusie criteria, voor deelname aan Feldenkreis zijn niet specifiek beschreven. Enkele exclusiecriteria bij het gebruik van Feldenkrais als behandelvorm zijn: gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat door weefselschade een acute hernia nucleï pulposis neurologische aandoeningen reuma stofwisselingsziekten. <Malmgren, 2002> 3.2

Meest geschikte interventiemethode

Cliënten die deelnemen aan BAT oefenen functioneel en actief. Op welke wijze kan dat beter als met bewegingen uit het dagelijkse leven? Deze visie op de fysiotherapeutische behandeling wordt momenteel door toonaangevende praktijken en het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) gehanteerd, en sterkt de projectgroep daarom in de keuze voor BAT als meest geschikte interventiemethode. Daarnaast bevestigen wetenschappelijke onderzoeken deze keuze: Een significante verbetering van lichaamsmanagement, copingstijl en nachtrust werd bewezen in een Randomized Clinical Trial (RCT) naar de effecten van BAT. De resultaten indiceren dat BAT in combinatie met reguliere fysiotherapie in een relatief korte interventieperiode het lichaamsbewustzijn verbetert. Uitkomst van het onderzoek is dat een behandeling met BAT de kans op het bereiken van een goed behandelresultaat 6,6 keer zo hoog is dan zonder BAT. BAT is een geprotocolleerde therapievorm welke het beste scoort in wetenschappelijk onderzoek, boven de Feldenkrais methode en reguliere fysiotherapeutische interventies. <Malmgren, 2002>

23


3.3

Theorie en ontwikkeling Body Awareness Therapy

BAT wordt beschouwd als best evidence-based practice. Te meer omdat de Body Awareness Scale – Health (BAS-H) en Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony (BARS-MH) gevalideerd zijn om de effecten van BAT betrouwbaar te meten. 3.3.1 De oorsprong van Body Awareness Therapy Dropsy claimt dat tonische motorische programma’s ontwikkeld zijn uit ervaringen in de kindertijd. Dit houdt in dat het lichaam ingebouwde compensatoire spanningpatronen ontwikkelt wanneer een vrije functie beperkt is. De compensatoire spanning (‘learned experiences’) hebben het overgenomen van het vrije functioneren. De learned experiences zijn geleidelijk ingeslepen en kunnen zich nog steeds ontwikkelen. Dit gebeurt wanneer afwijkingen in de tonisch motorische patronen worden ontdekt en veranderd door nieuw bewegingsgedrag. De tonisch motorische patronen beïnvloeden autonome functies die toegankelijk zijn door bewuste activering. Het doel van tonus regulatie is het verbeteren van het vermogen om energie te gebruiken en efficiënt toe te passen in alle situaties van het dagelijkse leven. De door Dropsy beschreven basis BAT is verder ontwikkeld door de Zweedse Gertrud Roxendal. Zij heeft de methode van Dropsy systematisch aangepast voor gebruik binnen de fysiotherapie. Roxendal beschrijft lichaamsbewustzijn als een totaal model, dat zowel aspecten van beweging als ervaring bevat. De vier, in de methode gebruikte, basis bewegingselementen zijn gerelateerd aan: de grond refereert aan het contact tussen lichaam en de grond in staande, zittende en liggende posities en tijdens beweging de middenlijn refereert aan de mate van gebruikelijke welving in de middellijn en houdingstabiliteit en –balans het bewegingscentrum – centreren refereert aan de mate van gecentreerdheid van bewegingspatronen ademhaling refereert aan de vrijheid of geblokkeerdheid van de ademhaling. Roxendal ziet deze elementen als de lichamelijke manifestaties van het ‘ik’ of ego. De lichamelijke ‘ik’ wordt beschouwd als een aspect van de totale ervaring van identiteit van een individu. De ‘lichamelijke’ ervaring van het menselijke bestaan kan niet vanuit één oogpunt beschreven worden.

24


Vier dimensies van bestaan zijn volgens Dropsy karakteristiek voor de bewuste en alerte mens: biomechanische dimensie houdingsbalans, vooral in de bekkenregio in staat zijn om vrij en moeiteloos de nek als een verlengde van de rug te strekken het hoofd balanceert en rust op de eerste nekwervel draaien om de middenas en buigen en strekken vanuit het centrum. Wanneer de centrale lichaamsdelen stabiel zijn, zullen ook de perifere lichaamsdelen in balans zijn en maakt het individu contact met de grond. fysiologische dimensie ademhaling circulatie centraal zenuwstelsel stofwisseling. Vrije ademhaling is gekarakteriseerd door de elastische actie van de buikspieren in interactie met de functie van het diafragma. Hartslag, ademhaling en lichaamsvloeistoffen vormen een levensritme, terwijl de houdingsreflexen en het centrale zenuwstelsel de balans in de bewuste persoon handhaven. psychologische of relationele dimensie gedachten gevoelens interne motivatie interactie met andere mensen en de omgeving. Eigen actie-impulsen en impulsen die reactie veroorzaken in de omgeving zijn onderling wederkerig afhankelijk. spirituele dimensie vermogen tot zelfbewustzijn vermogen tot zelfreflectie. Het observerende deel van het individu is zelffunctionerend en kan uiting geven aan het innerlijk en innerlijke ervaringen waarnemen. Wanneer deze vier dimensies in harmonie zijn, is een individu een innerlijke eenheid van balans, hebben psychologische processen de vrijheid en ervaart het individu zichzelf in zijn omgeving op een bewuste wijze. Deze situatie wordt als een ideale situatie ervaren, maar kan eenvoudig weer verdwijnen.

25


Sleutel factoren voor de integratie van deze vier dimensies zijn de bewegingselementen: balans (houdingstabiliteit), het gaat hierbij om de relatie tot de grond, lichaamsmiddellijn en bewegingscentrum ademhaling (fysiek en mentaal aspect), het beste te bereiken door mee te bewegen. Ongeremde ademhaling is een voorwaarde voor harmonieus bewegen bewustzijn is de aanwezigheid in het moment, zowel ontspannen als alert. Het is een subjectieve ervaring van het menselijke bestaan dat zijn oorsprong heeft in compensatoire spanningservaring en met een bewust contact tussen persoonlijke en externe wereld. Volgens Dropsy en Laban bevatten de bewegingen van de mens drie karakteristieke kenmerken: ruimte, tijd en energie. Skjærven (1999) heeft een koppeling gemaakt naar BAT: Balance Free Breathing Awareness

- Postural stability - Flow - Centring

- Coordination - Rhythm of movement - Unity in movement

- Space - Time - Energy

3.3.2 Vormgeving van Body Awareness Therapy Al de bovenstaande items worden geïntegreerd in dagelijks voorkomende handelingen: liggen zitten staan lopen en rennen stemgebruik De gebruikte bewegingen zijn vrij eenvoudig en richten zich op stabiliteit. Oefeningen worden voortdurend herhaald om het individu de mogelijkheid te geven de beleving te verdiepen. BAT splitst zich in twee vormen, een individuele en groepsbenadering. Deze twee vormen kunnen ook gecombineerd worden. Individuele benadering: BAT wordt gedurende twaalf weken, in sessies van twee uur gegeven. De therapie richt zich op basisbewegingen zoals staan, zitten en liggen, gecombineerd met ademoefeningen en stemgebruik. Het concept integreert de bewuste lichaamsexpressie en onbewuste gedachten. Het doel is een toegenomen bewustzijn van gecontroleerde bewegingen en het bereiken van een persoonlijke balans met een optimale werking van fysiologische processen. Na afloop van de sessie heeft de cliënt de mogelijkheid over zijn ervaringen, tijdens de oefeningen of hun dagelijkse handelswijze, te spreken. <Eriksson, 2002 en Gyllensten 2003>

26


Groepsbenadering: BAT bestaat uit acht sessies en wordt gegeven in groepen van tien personen. De sessies duren negentig minuten en hebben de volgende structuur: discussie, kort onderwijzend moment, beoefening van bewegingen die het lichaamsbewustzijn vergroten. De ervaringen van de eerste sessie komen terug in de tweede, enzovoort. BAT gebruikt bewegingen uit het dagelijkse leven. Dezelfde oefeningen die in de groepssessies worden behandeld, worden thuis geoefend. Gecombineerde benadering: BAT wordt geïnstrueerd in zeventien groepssessies en drie individuele. Een sessie duurt negentig minuten, eerst twee keer per week, later één keer. De interventieperiode bedraagt drie tot vier maanden. De oefeningen bestaan uit basale bewegingen uit het dagelijkse leven als liggen, zitten, staan en lopen. Zij hebben als doel het normaliseren van houdingscontrole, coördinatie, ademhaling en spierspanning. Hiernaast wordt ook gebruik gemaakt van speciale massagetechnieken die de cliënten op elkaar toepassen tijdens de groepslessen. Het eigen lichaam staat centraal, de ervaringen van het lichaam zijn een deel van de eigen identiteit. Tijdens de individuele- en groepslessen bestaat de mogelijkheid om ervaringen over bewegingen uit te wisselen en te reflecteren op de interactie tussen pijn en omgevingsfactoren. BAT leert cliënten adequaat met pijnklachten om te gaan, waardoor ervaren symptomen afnemen. “Het doel van BAT is het gevoel van identiteit en lichaamswaarneming te integreren in het houdings- en bewegingsgedrag.” <Wulf, 2000 en 2002> Door cliënten te laten ervaren dat zij zelf middelen bezitten om ‘goed in je vel te kunnen zitten’, vergroot hun ervaring met zelfredzaamheid en vertrouwen in het lichaam. BAT scherpt het lichaamsbewustzijn aan door cliënten te helpen voelen wat een goede balans is om vrij te bewegen. Zij moeten hiervoor hun proprioceptie, gevoel en bewustzijn ontwikkelen. Dit biedt mogelijkheden om pijnlijke bewegingen beter te controleren (lichaamsmanagement) en de zelfredzaamheid te vergroten (verdiepende lichaamservaring). Uiteindelijk resulteert een cursus BAT in een toegenomen dagelijkse functionele capaciteit. Dropsy geeft aan dat het belangrijk is om te streven naar een evenwicht tussen het bewustzijn en het onbewuste vegetatieve systeem. Wanneer in groepen getraind wordt, streeft ieder individu naar zijn eigen balans waarbij men zich richt zich op zijn eigen ervaringen. <Wulf, 2000>

27


3.4

Conclusie

De projectgroep heeft een sterke voorkeur voor de gecombineerde benaderingswijze van BAT. In een groepssessie kunnen de deelnemers het houdings- en bewegingsgedrag van elkaar spiegelen. Uit diverse onderzoeken, onder andere van dr. Landsman-Dijkstra, blijkt dit spiegelen een zeer goede biofeedback methode te zijn. Naast de groepsgewijze benadering moet de cliënt, naar de mening van de projectgroep, tijdens de reguliere fysiotherapeutische behandeling individueel met zijn of haar persoonlijke gezondheidsproblematiek begeleidt worden. Een één-op-één situatie, gecombineerd met groepsbijeenkomsten, biedt naar alle waarschijnlijkheid de meest optimale en veilige omgeving om gedragsverandering te initiëren. BAT dient vroegtijdig ingezet te worden. De projectgroep is van mening dat cliënten, die deelnemen aan de interventie, meer zelfstandig om kunnen gaan met hun gezondheid. BAT dient kort en intensief gestart te worden om afhankelijkheid van de cliënt te voorkomen. Vervolgens wordt een begeleidingstraject ingezet zodat de cliënt hulp ervaart bij het volhouden van het nieuwe houding – en beweginggedrag. Uit onderzoek van Landsman-Dijkstra (2005) blijkt dat het effect wel eens vele malen groter kan zijn, wanneer cliënten ook na afloop ondersteuning krijgen bij het realiseren van persoonlijke doelen.

28


Hoofdstuk 4 – Meetbare effecten van Body Awareness Therapy

Korte termijneffecten van Body Awareness Therapy (BAT) zijn effecten die direct na de interventieperiode, en tot twee maanden naderhand, objectief meetbaar gemaakt kunnen worden. Lange termijneffecten van BAT zijn effecten welke na een jaar objectief meetbaar zijn. Dr. Jeanet Landsman-Dijkstra heeft tot nu toe als enige Nederlandse bewegingswetenschapper onderzoek gedaan naar het resultaat van een interventie gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn, op lange termijn. Tabel 1: Effecten van BAT

Korte termijn

Lange termijn

Toename zelfredzaamheid zelfvertrouwen balans tussen werk en privé arbeidsreïntegratie

kwaliteit van leven psychosociaal functioneren zelfeffectiviteit attributiestijl werkplezier balans tussen werk en privé arbeidsreïntegratie

Afname Gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat, door verbetering van: • lichaamsstabiliteit • vitaliteit • balans • vloeiendheid van beweging • bewegingsgedrag in complexe activiteiten • nachtrust communicatieproblemen medische consumptie ervaren klachten recidiverende gezondheidsproblemen medische consumptie langdurig ziekteverzuim communicatieproblemen

“De cliënten kunnen stressgerelateerde symptomen beter voorkomen en reduceren. Zij hebben meer zelfvertrouwen en zijn beter in staat gezondheidsproblemen aan te pakken. De veronderstelling dat toegenomen lichaamsbewustzijn en interne zelfregulatie aan de basis van gedragsverandering liggen, wordt bevestigd.”

29


Hoofdstuk 5 – Implementatie

De projectgroep wil Body Awareness Therapy (BAT) op een evidence-based wijze implementeren in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. Het boek ‘Doen en Blijven doen’ van Van der Burgt (2003) is een beschrijving van een implementatiestrategie binnen de paramedische context. Het daarin beschreven zesstappenmodel voor gedragsverandering vormt de basis voor het evidence-based implementeren van BAT. Voor een uitgebreide beschrijving van het zesstappenmodel wordt verwezen naar bijlage IV. Grol en Grimshaw (1999) hebben een implementatiestrategie ontwikkeld. Met behulp van deze strategie zullen de diverse implementatieniveaus aan bod komen: • niveau van het management • niveau van de fysiotherapeut • niveau van de cliënt. 5.1 Implementatie op managementniveau Het management van de fysiotherapiepraktijk moet ten eerste open staan voor een interventiemethode die lichaamsbewustzijn aanscherpt. Zij signaleert, of krijgt signalen, dat het huidige aanbod van interventiemethoden niet toereikend (meer) is om aan een groot deel van de hulpvragen van cliënten te voldoen. Door middel van deze scriptie wordt geprobeerd het management vervolgens te laten begrijpen wat voor een interventiemethode BAT is en welke resultaten het kan boeken. De informatievoorziening aan het management bestaat uit de volgende componenten: technische informatie, welke betrekking heeft op de werking en effecten procedure informatie over de opzet van BAT. Voor het effectief overdragen van informatie gaat de voorkeur uit naar een interactieve presentatie. Hiermee probeert de projectgroep een ‘op maat gesneden’ implementatie van BAT te verkrijgen. Het management heeft vooral te maken met de analyse van kosten en baten. Iedere implementatie van een interventie kost geld. Simpel weg omdat werknemers geschoold moeten worden en een inlooptijd nodig is voordat de interventie ‘goed op de rails staat’. Hierbij wordt gekeken naar een aantal componenten: de verwachting wordt gekleurd door de kijk op de huidige en gewenste situatie het bepalen van het risico dat het management loopt wanneer de reguliere wijze van behandelen gecontinueerd wordt voor- en nadelen, van zowel de huidige als nieuwe behandelmethoden, worden tegen elkaar afgewogen. Zodra deze kosten-batenanalyse een positief beeld toont, is het management meer bereid BAT te implementeren in hun praktijk.

30


Om BAT op een wetenschappelijk geprotocolleerde wijze toe te kunnen passen moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden: bekwame fysiotherapeuten zijn inzetbaar vergoeding voor BAT is ofwel met verzekeraars kortgesloten, ofwel cliënten betalen de therapie zelf tijd voor nauwkeurige meting en registratie van gegevens is beschikbaar ruimte voor groepsbehandeling is beschikbaar <Wulf, 2002 en Gyllensten, 2003> fysiotherapeuten hebben de mogelijkheid zich bij te scholen op het gebied van lichaamsbewustzijn. <Skatteboe, 2006> Voor bijscholing op het gebied van lichaamsbewustzijn dient uit te worden geweken naar Noorwegen, Zwitserland of Schotland. BAT kan goed gebruikt worden in combinatie met reguliere fysiotherapie om cliënten met (kans op) chronische gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat in de eerste lijn te behandelen. <Malmgren, 2002> Het combineren van BAT met reguliere fysiotherapie vereist een goede voorbereiding. Doelstellingen betreffende BAT moeten duidelijk en haalbaar geformuleerd te worden. Tevens dienen concrete afspraken gemaakt te worden over hoe, en wanneer, BAT ingezet wordt als ondersteunende interventie. BAT geeft een sterke impuls aan het herstelvermogen van de cliënt. Een vroegtijdige inzet is hierdoor van belang. Invoeren van een nieuwe interventiemethode vergt tijd en inspanning. Dit geldt tevens voor het behoud van de toepassing en kwaliteit van BAT. De kans op behoud van de interventiemethode neemt toe indien de technische en organisatorische maatregelen optimaal zijn. BAT is een educatieve interventie, interactief en continu. Behoudt van kwaliteit, en daarmee het blijven toepassen van BAT, vraagt discussies over evidenties, lokale overeenstemming, feedback op de uitvoering en het maken van persoonlijke en groepsgewijze leerplannen. Ook naslagwerk op organisatorisch, economisch en vakfilosofisch gebied is nodig voor evaluatie. Het aantonen van meetbare effecten vormt positieve feedback voor het blijven toepassen van BAT door fysiotherapeuten. Hierbij dient niet alleen gedacht te worden aan harde cijfers, maar ook aan de ervaringen van cliënten met BAT. De vergelijking van de mate van lichaamsbewustzijn, en adequaatheid van het handelen, is door een voor- en nameting met de BARS-MH een methodische en valide wijze om fysiotherapeuten enthousiast te houden voor het toepassen van BAT.

31


5.2

Implementatie op het niveau van de fysiotherapeut

Wat voor het management geldt, geldt natuurlijk ook voor de fysiotherapeut. In de dagelijkse praktijk ervaart deze dat het huidige arsenaal aan therapiemogelijkheden niet voor alle cliënten voldoende is: ‘Hoe moeilijk kan het soms voor cliënten zijn om hun oefeningen bij de fysiotherapeut op een juiste wijze uit te voeren?’ Het doel van de stap ‘begrijpen’ is dat de fysiotherapeut kennis heeft van de nieuwe interventiemethode en goed geïnformeerd is over de achtergronden. Inzicht in de achterliggende gedachten en de voordelen van BAT is belangrijk omdat een nieuwe interventie meer draagkracht krijgt wanneer het nut voor de fysiotherapeut duidelijk is. Fysiotherapeuten hebben voorlichting nodig welke is gericht op kennis, achtergrondinformatie, feiten en gegevens over BAT. Op een wijze die aansluit bij de visie van de therapeuten. Het is voor fysiotherapeuten belangrijk interventies zelf te ondergaan en te ervaren. Wanneer de fysiotherapeut zelf heeft ervaren hoe BAT werkt en dát BAT werkt, zal het enthousiasme en de bereidheid BAT te integreren in de reguliere fysiotherapeutische behandeling sterk toenemen. Daarnaast is de steun en stimulans vanuit het management en van collegae een belangrijke voorwaarde voor het willen toepassen van BAT. De professional zal zich immers moeten scholen in BAT en daarover ook collegiaal moeten kunnen discussiëren om zijn of haar perspectief te scherpen. Fysiotherapeuten dienen niet alleen gemotiveerd zijn om BAT toe te passen, zij moeten het ook kunnen uitvoeren. Uitgangspunt is de aanwezigheid van voldoende vakbekwaamheid. Naast de algemene vakbekwaamheid zijn andere vaardigheden vereist, of dienen zij op een hoger niveau gebracht te worden voor het kunnen toepassen van BAT. Welke bekwaamheden dit specifiek zijn, is uiteengezet in de bijbehorende overkoepelende groepsscriptie. In hoofdlijnen betreft dit een ‘boven gemiddelde’ bekwaamheid in: sociale vaardigheden <Burgt, 2003> observatie van kwaliteit van bewegen <Skatteboe, 2006> Body Awareness Therapy Invoeren van een nieuwe interventiemethode vergt tijd en inspanning. Dit geldt tevens voor het behoud van de toepassing en kwaliteit van BAT. De kans op behoud van de interventiemethode neemt toe indien de technische en organisatorische maatregelen optimaal zijn. Het toevoegen van BAT aan het huidige arsenaal van interventies vraagt een gedragsverandering van de fysiotherapeut. Terugval in het oude gedrag is te verwachten. Gedragsbehoud vraagt om positieve ervaringen van de professional met BAT. Ervaringen van, en discussies met, collegae en positieve feedback vanuit het management dragen hier aan bij. Daar waar follow-up stimulerend werkt voor de cliënt, werkt dit ook voor de fysiotherapeut. De organisatie dient procesmatig te inventariseren en evalueren wat de meerwaarde van BAT is. Door dit terug te koppelen aan de fysiotherapeuten, blijven zij BAT doelbewust en gericht toepassen.

32


5.3

Implementatie van BAT op het niveau van de cliënt

Het juist inspelen op de behoefte aan informatie van de cliënt draagt bij aan de stap ‘openstaan’. Cliënten met beginnende gezondheidsproblemen van het bewegingsapparaat staan doorgaans meer open voor informatie dan cliënten zonder gezondheidsproblemen. Cliënten met chronische gezondheidsproblematiek van het bewegingsapparaat staan nog meer open voor informatie waarmee zij hun gezondheidsprobleem kunnen beïnvloeden. Een krachtige manier om hen te prikkelen is het laten opdoen van relevante ervaringen. Dit kan in een individuele setting of in groepsverband. Het eerste contact van cliënten met de fysiotherapeutische organisatie is een één op één situatie tussen de therapeut en cliënt. Indien de fysiotherapeut bemerkt dat BAT wel eens een effectieve methode zou kunnen zijn voor de betreffende cliënt kan het onderwerp aangesneden worden. Met de gedachte dat een vroegtijdige inzet van BAT van belang is, lijkt dit contact het meest geschikte moment om de cliënt te informeren over de mogelijkheden van BAT. De fysiotherapeut geeft alleen concrete en toepasbare informatie over BAT op een cliëntgerichte wijze die aansluit bij de voorkennis van de cliënt. De inhoud van de informatie bevat feiten, gegevens en de achtergronden over BAT. Individuele voorlichting vergroot de kans op begrip. De voorlichting dient op drie componenten aan de behoefte van de cliënt te voldoen: technische informatie: uitleg voor de keuze, aangrijpingspunten en effecten belevingsinformatie: over wat de cliënt ervaart procedure-informatie: over wie wat en wanneer doet. Het aanbieden van informatie waarbij verschillende zintuigen gebruikt worden, vergroot het beperkte vermogen informatie te onthouden en daarmee het effect van de voorlichting. Voorlichting waarbij aanbiedingsvormen gekozen worden, waarbij zowel zien, horen en voelen elkaar ondersteunen, is een aanbeveling. Wanneer de cliënt de mogelijkheid wordt geboden om verkregen informatie terug te lezen, wordt bijgedragen aan behoudt van begrip. De fysiotherapeut maakt een analyse van belemmerende en bevorderende factoren voor de cliënt. Deze analyse vindt plaats op het gebied van attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit. De factoren hoeven niet even zwaar te wegen, samen bepalen ze hoe de cliënt tegen de deelname aan BAT aankijkt. Daar waar de algemene fysiotherapie zich richt op het omgaan met fysiologische signalen, leren de cliënten volgens BAT signalen juist te interpreteren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van eenvoudige en basale houdingen en bewegingen uit het dagelijkse leven. Deze laagdrempeligheid stelt elke cliënt in staat aan BAT deel te nemen. Wanneer de fysiotherapeut in overleg met de cliënt duidelijke en haalbare doelen stelt, draagt dit bij aan de deelname van de cliënt. Doelen functioneren als motivator wanneer zij aansluiten bij de wensen van de cliënt. Dit vraagt om maatwerk. Wanneer de doelen en concrete afspraken gerelateerd zijn aan het dagelijkse leven, geeft dit positieve feedback. Dit vormt een krachtige stimulans voor de cliënt om daadwerkelijk deel te nemen en de deelname vol te houden.

33


5.4

Body Awareness Therapy Model

Voor het kwalitatief implementeren van een nieuwe interventiemethode is het gebruik van een model essentieel. Of implementatie uitvoerbaar is, hangt af van het implementatiemilieu. Om een optimaal implementatiemilieu te krijgen heeft de projectgroep besloten het door Landsman-Dijkstra gemodificeerde model van Chen als basis te gebruiken. Dit Body Awareness Program Model (BAPM) wordt door dr. Landsman-Dijkstra gebruikt om een effectieve interventie te ontwikkelen. Het BAPM is door de projectgroep omgevormd tot het Body Awareness Therapy Model(BATM) met als doel het evidence-based implementeren van Body Awareness Therapy (BAT). De positie van het implementatiemilieu heeft een overkoepelende functie gekregen. De, in het boek “Doen en Blijven doen” (Burgt, 2003) beschreven, bepalende factoren voor gedragsverandering zijn in dit model geïntegreerd. Aan de hand van het op de volgende pagina getoonde BATM wordt het implementatiemilieu toegelicht: Cliëntenpopulatie: Inclusiecriteria Exclusiecriteria Persoonlijke doelen en verwachtingen (korte en lange termijn) Setting: Accommodatie Organisatie (onder andere tijd en structuur) Therapieruimte Competenties van de fysiotherapeut Groep: Groepsgrootte Groepssamenstelling

34

“The key to life is balance!” Figuur 5: The Body Awareness Therapy Model

35


Ondanks een incomplete verzameling wetenschappelijk bewijs, dienen keuzes gemaakt te worden om innovaties binnen een organisatie te implementeren. Als doel geldt kwaliteitsverbeterend handelen. Verschillende benaderingen en interventies kunnen rechtvaardig en effectief zijn. Welke gekozen dient te worden is afhankelijk van de interventie, setting en doelgroep. BAT stelt eisen aan de omgeving om een optimaal effect mogelijk te maken. Deze specifieke eisen staan in hoofdstuk 3.1.1 en hoofdstuk 3.3 uitgebreid beschreven. De setting en de doelgroep zijn specifieke onderdelen van het implementatie milieu en zijn bepalend voor de kansen van BAT om geïmplementeerd te worden. Voldoende begrip van deze karakteristieken is nodig om de juiste strategie te kunnen selecteren. De uitdaging is om verschillende benaderingen te combineren tot een goed ontworpen en volledig aansluitend implementatieplan. Voordat een keuze gemaakt kan worden voor een implementatiestrategie is het essentieel om mogelijke, vaak complexe kansen en barrières te specificeren. Vaak zijn zij gerelateerd aan: de organisatie: de structuur, het klimaat, de betrokkenheid met de organisatie en de aanwezigheid van middelen de individuele fysiotherapeut: kennis vaardigheden, attitude, gewoonten en routines, personaliteit sociale context van het hulpverlenerproces: reacties en verwachtingen van cliënten, collegae of sleutelpersonen in het sociale netwerk, eisen van autoriteiten. De barrières en behoeften van de doelgroep voor het veranderen van gedrag geven informatie over de bereidheid om te veranderen. De aanwezigheid van middelen bepaald in grote mate of gedragsverandering doorgevoerd en volgehouden wordt. Ervaren resultaten spelen hierin een belangrijke rol. De verwachting geldt dat elke doelgroep een andere mate van bereidheid voor verandering heeft. Zij vragen mogelijk een andere strategie voor implementatie.

36


5.5

Plan van aanpak

Wanneer de bepalende factoren binnen de specifieke context voor de doelgroep geanalyseerd zijn, dienen deze gekoppeld te worden aan best-evidence voor implementatie. In bijlage V staan een aantal benaderingswijzen beschreven. Hierbij staat vermeld voor welke benadering bewijskracht is in een specifieke situatie. Ook staan enkele voorbeelden van mogelijke acties beschreven. Deze bijlage is een vertaling van het onderzoek van Grol en Grimshaw en claimt niet volledig te zijn. Vooral vergelijkend onderzoek naar effectiviteit van implementatie methoden is zeer beperkt. Om effectmetingen een structurele plaats in de interventie te geven, zijn in het model de meetinstrumenten, Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony (BARS-MH) en RAND 36-item Health Survey (RAND 36), opgenomen. Met behulp van de RAND 36 wordt het effect van BAT op de kwaliteit van leven meetbaar gemaakt. In bijlage VI staat de RAND 36 kort beschreven. Nadat de factoren aan de meest effectieve benaderingen zijn gekoppeld, volgt het zorgvuldig opstellen van een plan voor het veranderingsproces. Vaak is het niet gewenst om alle gekozen interventies tegelijk in te zetten, maar in series van kleinschalige activiteiten, die op korte termijn uitgevoerd en geëvalueerd kunnen worden. Uiteindelijk doel is implementatie, maar tussentijdse doelen en een tijdsplanning moeten opgesteld worden. Deze doelen vormen de basis voor continue evaluatie van de vooruitgang in het proces. Vroegtijdige noodzakelijke aanpassingen in het plan kunnen hierdoor gemaakt worden.

37


Conclusie Wat is een effectieve fysiotherapeutische interventie om lichaamsbewustzijn aan te scherpen? Body Awareness Therapy (BAT) blijkt een wetenschappelijk effectief gebleken interventiemethode om lichaamsbewustzijn aan te scherpen. BAT kan, afhankelijk van het implementatiemilieu, zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. Het uiteindelijke kwaliteitswaarborg ligt in de wijze waarop BAT binnen een fysiotherapeutische organisatie geïmplementeerd wordt. Bovendien worden van de fysiotherapeuten die BAT gebruiken als complementaire interventie tijdens hun behandeling specifieke vaardigheden geëist. De tweejarige post-hbo studie BAT is tot op heden alleen te volgen in Scandinavië. Dit vraagt extra inspanningen om de implementatie te volbrengen. De projectgroep raadt, op advies van diverse internationale bronnen, specialisatie in BAT door minimaal één van de werkzame fysiotherapeuten binnen de organisatie aan. Om het aanscherpen van lichaamsbewustzijn te objectiveren zijn de BAS-H en BARS-MH het meest adequaat gebleken. Hoewel de BARS-MH betrouwbaar is, tonen wetenschappelijke onderzoeken een hogere betrouwbaarheid van de BAS-H. Helaas is de BAS-H nog niet in een Engelstalige versie te verkrijgen. Deze Zweedse schaal wordt op het moment door Amanda Gyllensten vertaald naar het Engels. Totdat deze beschikbaar is, is de BARS-MH een goede vervanger. Wetenschappelijke onderzoeken voor de lange termijneffecten van BAT, over een periode van vijf jaar, zijn nog niet beschikbaar. Bovendien zijn nog geen wetenschappelijke studies onder de Nederlandse bevolking uitgevoerd naar de effecten van BAT in de fysiotherapeutische setting. De projectgroep adviseert dan ook verdiepende studies naar de korte, middellange en lange termijn effecten van BAT in een fysiotherapeutische setting over een follow-up periode van vijf jaar. Middels gebruik van het Body Awareness Therapy Model kan implementatie binnen elke fysiotherapeutische organisatie evidence-based plaatsvinden.

38


“Het bewustwordingsproces wordt beschouwd als de drijvende kracht achter gedragsverandering welke noodzakelijk is om gezond te worden en te blijven.”

39


Literatuurlijst Burgerhout W.G., Mook G.A., Morree J.J. de, Zijlstra W.G., Fysiologie. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2001. ISBN: 90-35224-32-9. Burgt M. van der, Verhulst F., Doen en blijven doen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Antwerpen, 2003. ISBN: 9031339-51-2. Cleffken A., Engelsman J. den, Meijs A.M. van der, Peitsman M., Lichaamsbewustzijn als preventieve fysiotherapeutische interventie. Afstudeerscriptie opleiding fysiotherapie, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam, 2006. Cools A.R., Smits-Engelsman B.C.M., Bewegen en de beweeglijkheid van het brein. In: Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie 1998: 166-83. Dijk A. van, NFP nu verbijzondering: psychosomatiek krijgt verdiende plek. In: Fysiopraxis 2006; 15(2): 8-11. Dixhoorn J.J. van, Ontspanninginstructie, principes en oefeningen. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2001. ISBN: 90-35224-36-1. Eriksson E., Nordwall V., Kurlberg G., Rydholm H., Eriksson A., Effects of Body Awareness Therapy in patients with irritable bowel syndrome. In: Advances in Physiotherapy 2002; 4: 125-35. Feldenkrais M., Bewustworden door bewegen. De Vrieseborch, Haarlem, 1997. ISBN: 90-60763-92-0. Grol R., Grimshaw J., Evidence-based Implementation of Evidence-based Medicine. In: Journal of Quality Improvement 1999; 25(10); 503-13. Gyllensten A.L., Hansson L., Ekdahl C., Outcome of Basic Body Awareness Therapy. A randomized controlled study of patients in psychiatric outpatient care. In: Advances in Physiotherapy 2003; 5: 179-90. Gyllensten A.L., Ovesson M.N., Lindström I., Hansson L., Ekdahl C., Reliability of the Body Awareness Scale-Health. In: Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004; 18: 213-19. Hagenaars L.H.A., Bernards A.T.M., Oostendorp R.A.B., Het meerdimensionaal belasting- belastbaarheidsmodel. Het Paramedisch Instituut, Amersfoort, 2000. ISBN: 90-73054-78-8. Hagenaars L.H.A., Bos J.M., Over de kunst van Hulpverlenen. Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, 2006. ISBN:90-76986-00-2. ICF, artikel. Hogeschool Rotterdam, cluster paramedisch, studierichting Fysiotherapie. Bijlage 8 uit module Theorie Fysiotherapie Inleiding, Juli 2002. Kendall S.A., Brolin-Magnusson K., Sören B., Gerdle B., Hendriksson K.G.A, Pilot study of Body Awareness Programs in the treatment of fibromyalgia syndrome, 2000. In: arthritis Care and Research 2000; 13(5): 304-11. KNGF, Beroepsprofiel Algemeen Fysiotherapeut 2005, 2005. Kuiper C., Heerkens Y., Balm M., Bieleman A., Nauta N., Arbeid & Gezondheid. Preventie, behandeling en reïntegratie, een handboek voor paramedici. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005. Landsman-Dijkstra J.J.A., Leefstijltraining Evaluatie Onderzoek: onderzoek effectiviteit leefstijltrainingen bij chronisch aspecifieke lichamelijke klachten. Eindrapportage. Drukkerij Schuttersmagazijn B.V., Hasselt, 2002. Landsman-Dijkstra J.J.A., Wijck R. van, Leefstijltraining bij chronische aspecifieke lichamelijke klachten. In: Maandblad Reïntegratie 2003; 3: 33-38. Landsman-Dijkstra J.J.A., Wijck R. van, Groothoff J.W., Rispens P., The short-term effects of a body awareness program: better self-management of health problems for individuals with chronic a-specific psychosomatic symptoms. In: Patient Education and Counseling 2004; 55: 155-67. Landsman-Dijkstra J.J.A., Building an effective short healthpromotion intervention. Drukkerij Schuttersmagazijn B.V., Hasselt, 2005. ISBN: 90-77113-34-7.

40

“The key to life is balance!” Löfgren M. Multiprofessional Rehabilitation for women with fibromyalgia – quantitative and qualitative studies. Department of Public Health Sciences, Division of Rehabilitation Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2006. ISBN: 91-7140-669-7. Lowen A., Bio-energetica. Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam, 1980. ISBN: 90-60193-91-1. Malmgren-Olsson E., Bränholm I., A comparison between three physiotherapy approaches with regard to healthrelated factors in patients with non-specific musculoskeletal disorders. In: Disability and Rehabilitation; 2002; 24; 6: 308-17. Movement Educators. 2006. www.movement-educators.com [26-04-2006]. http://www.movement-educators.com/FeldenkraisMovementTherapy.html. NPi, Issue; 2: 13-14. Amersfoort, 2006. RijksUniversiteit Groningen, medische faculteit, RAND-36. www.med.rug.nl [26-5-2006]. http://www.med.rug.nl/nch/rand36.pdf. Ryding C., Rudebeck C.E., Roxendal G., Assessing Body Awareness in healthy subjects – The first steps towards the construction of the BAS-Health. In: Advances in Physiotherapy 2000; 2: 176-82. Ryding C., Rudebeck C.E., Mattson B., Body Awareness in movement and language: concordance and disparity. In: Advances in Physiotherapy 2004; 6: 158-65. Schermer M., Peper E., Dixhoorn J. van, De klinische toepassing van biofeedback binnen de fysiotherapie. In: Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie 2005: 187-202. Shields S.A., Mallory M.E., Simon A., The Body Awareness Questionnaire: Reliability and Validity. In: Journal of Personality Assessment 1989; 53; 4: 802-15. Skatteboe U.B., Basic Body Awareness Therapy and Movement Harmony. Oslo University College, Faculty of Health Sciences, Oslo, 2005. ISBN: 82-5794-468-8. Summit Health. 2006. www.summithealth.nl [21-04-2006]. http://www.summithealth.nl/summithealth/index.php. Wulf I., Body Awareness, individuele behandlung und gruppen-behandlung bei psychosomatischen schmerz und spannungszuständen. In: Physiotherapie 2000; 11: 22-24. Wulf I., Basic Body Awareness Therapy, eine physiotherapeutische Methode bei Burn-out-syndrom und andere psychosomatischen Krankheitszuständen. In: Physiotherapie 2002;3:13-16.

41


Bijlage I – Gespreksverslag met dr. J.J.A. Landsman-Dijkstra Datum: 16 mei 2006 Locatie: Ylst, Friesland Jeanet Landsman-Dijkstra is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, verbonden aan het ‘Leefstijl Trainingscentrum’ (LTC) in Dalfsen. Voor het LTC heeft ze de inhoud en vormgeving van de trainingen opgezet. Trainers en coaches, waarvan sommigen fysiotherapeut zijn, doen nu het uitvoerende werk. Jeanet Landsman-Dijkstra is verantwoordelijk voor de kwaliteitswaarborg van de trainingen. Zij heeft diverse wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van leefstijltrainingen, zoals deze in het LTC gegeven worden. De driedaagse leefstijltraining is gebaseerd op de haptonomie, bio-energetica van Alexander Lowen en ontspanningsmethoden van J.J. Van Dixhoorn. De groep van veertien deelnemers verblijft gedurende de training intern in het LTC. De training heeft een preventieve intentie, hoewel toch ook vaak curatief gewerkt wordt. De training is echter niet klachtgericht. Deelnemers die de leefstijltraining volgen hebben een gemiddelde leeftijd van veertig jaar, zijn vaak perfectionisten en lijden overwegend aan stressgerelateerde gezondheidsproblemen zoals: postwhiplash syndroom, lage rugklachten, chronische vermoeidheid (ME), fibromyalgie of merken dat zij richting een burn-out gaan. Soms hebben deelnemers geen gezondheidsproblemen, maar ervaren een disbalans in de verhouding tussen het werk en hun privé-leven. Voordat deelnemers beginnen aan de training wordt kort beoordeeld of zij geschikt zijn voor de training en in welke groep (lichte of zware problematiek) zij het beste ingedeeld kunnen worden om het meeste resultaat te verkrijgen. Bij twijfel over de geschiktheid van de deelnemer wordt een telefonische intake gehouden. Exclusiecriteria voor deelname aan de cursus zijn: het veelvuldig gebruik van psychofarmatica, de aanwezigheid van psychopathologie en jong volwassenen (< 25 jaar) die zichzelf nog niet volledig persoonlijk ontwikkeld hebben. De opzet van de leefstijltraining: drie aaneengesloten dagen intern, zonder contact na de training, is gekozen om de deelnemers niet te binden aan het trainingscentrum zodat ze afhankelijk worden van de interventie. In drie dagen wordt heel diepgaand, maar kortdurend, op lichaamsbewustzijn en gedragsverandering in gegaan. Aan het slot van deze drie dagen krijgen de deelnemers materiaal mee naar huis waarmee ze kunnen werken aan de doelen die ze zichzelf gesteld hebben. Dit materiaal is bijvoorbeeld een cd met daarop ontspanningsoefeningen en zeker ook een dagboek. Eventueel worden de deelnemers een jaar na de training door het LTC uitgenodigd voor een driedaagse vervolgcursus en na twee jaar nogmaals voor een tweedaagse vervolgcursus. Tijdens de leefstijltraining kadert de trainer niet te veel, de onderliggende structuur van de training is minimaal aanwezig. Het doel is juist de deelnemers zelf te laten ervaren hoe zij reageren op verschillende houdingen en bewegingen van henzelf en anderen. De trainer creëert alleen de situatie en stuurt door middel van het stellen van open vragen aan iedereen in de groep en vervolgens aan individuen. Wanneer de deelnemers arriveren, worden ze ingedeeld in een groep van veertien personen en krijgen ze een vragenlijst waarop zij kunnen aangeven met welk doel zij de leefstijltraining in gaan. “Wat denk je hier te vinden?” Met behulp van de Symptom CheckList-90 wordt gescreend op psychopathologie. De vragen waar de deelnemer door middel van de leefstijltraining onder andere antwoord op probeert te krijgen zijn: “Hoe ga ik om met angst/ spanning/ druk/ boosheid/ neerslachtigheid?” “Waarom doe ik zoals ik doe?” Dat het LTC gebruik maakt van een ‘Body Awareness Program’ (BAP) en niet van ‘Body Awareness Therapy’ (BAT) heeft als reden dat BAP een leefstijltraining is en wel technieken van BAT gebruikt, maar niet gericht is op gezondheidsproblemen. BAT is een psychomotische therapievorm met het specifieke doel om met gezondheidsproblemen om te leren gaan. 42

“The key to life is balance!” De training richt zich op persoonlijke doelen van de deelnemers. Enkele werkwijzen tijdens de training zijn: gebruik van open vragen zodat de deelnemers zelf ervaringen opdoen en deze koppelen aan hun dagelijkse activiteiten de trainer benoemd gevoelens, die hij of zij bij de deelnemer waarneemt, niet. De deelnemer moet zelf zijn gevoelens in zijn eigen taal gaan ervaren en benoemen. Doelen van de leefstijltraining zijn: op de korte termijn (0-2 maanden), toegenomen bewustzijn van (verstoringen van) balans en copingsstrategieën bij verstoringen middellange termijn (2-6 maanden), planmatige verandering (= zelfsturing), doorvoering van de verandering in leefstijl en met minder moeite omgaan met balansverstoringen lange termijn (> 6 maanden), voor de persoon een aanvaardbare staat van gezondheid en kwaliteit van leven, blijvende gedragsverandering. Drie dagen lang worden de deelnemers in een groep en individueel gecoacht. Gekozen is voor een groepsgrootte van veertien deelnemers omdat in een kleinere groep het contact tussen de deelnemers heel sterk toeneemt. De deelnemer heeft geen mogelijkheid meer zich te verbergen wanneer hij of zij zich niet veilig of zeker voelt op dat moment. In een grotere groep kunnen deelnemers zich juist te veel verbergen waardoor ze niet werkelijk geconfronteerd worden met zichzelf en de spiegel die anderen hen voorhouden. Daarmee wordt de effectiviteit van de training vele malen lager. De groep is de spiegel waarin de deelnemer zichzelf terugziet: actie en reactie. Voorwaarde voor deze spiegelwerking is de aanwezigheid van een zeer gemêleerde groep: mannen, vrouwen en diverse gezondheidsproblematiek. Deze visie is onttrokken aan Alexander Lowen, die aangeeft dat iedere persoon een mannelijk en vrouwelijk gedeelte in zich heeft. Daarom staan voor de groep twee trainers: een man en een vrouw. De ervaringen van Jeanet Landsman-Dijkstra met de leefstijltraining zijn zeer positief: door de leefstijltraining neemt de bewustwording van de lichamelijke problematiek bij de deelnemer toe. Men zou verwachten dat de lichamelijke problematiek daardoor eerst heftiger zou worden; de deelnemer voelt lichaamssignalen bewuster. Dit is echter niet het geval. Al heel snel komt de deelnemer in een positieve spiraal waarin: klachten afnemen ziekteverzuim en recidieven tot het verleden behoren medische consumptie afneemt dagelijks functioneren verbetert werken aan de balans tussen belasting- en belastbaarheid minder moeite kost zelfvertrouwen toeneemt deelnemers ervaren dat de nieuwe strategie effectief is een adequaat veranderplan doorgevoerd wordt met een nieuwe strategie deelnemers inzicht krijgen in lichaamstaal, bewust worden van copingsstrategieën en de energie die het kost om adequaat te reageren op balansverstoringen. Het betrouwbaar en valide meetbaar maken van de resultaten van interventies, gericht op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn met als doel vermindering van de klachten en recidief kans, staat nog open voor verder wetenschappelijk onderzoek. De BAS-H wordt niet als evaluatie-instrument gebruikt omdat deze vragenlijst en observatiemethode te specifiek gericht is op het voelen en ervaren van verschillende lichaamsdelen. In plaats van functioneel het aanscherpte lichaamsbewustzijn te benutten in dagelijkse activiteiten. De BAS-H kan wel goed gebruikt worden door de fysiotherapeut als selectiemiddel voor interventies die zich richten op het aanscherpen van lichaamsbewustzijn. De 4DKL wordt voornamelijk door huisartsen gebruikt om deelnemers snel te selecteren voor de leefstijltraining en de effecten van het programma te meten. De SF-36 (Engelstalig) of RAND-36 (Nederlandstalig) meet de kwaliteit van leven. 43

“The key to life is balance!” Alle trainers bij het LTC hebben de opleiding emotioneel lichaamswerk gevolgd. De oorspronkelijke opleiding van de trainers is heel divers. Sommigen zijn haptonoom of fysiotherapeut van huis uit, maar lang niet allemaal. Voor zover bekend bestaat geen link met de psychosomatische fysiotherapie. De kwaliteiten van de trainer zijn, naast de algemene kwaliteiten van een trainer/ coach, ook: het stimuleren van de zelfregie van de cliënt en constante terugkoppeling naar het lichamelijke tijdens de coachende gesprekken. Naar aanleiding van het gesprek met dr. Landsman-Dijkstra zijn aandachtspunten voor de uitvoering van de interventie naar voren gekomen: gebruik veelal open vragen zoals: “wat voel je?” “wat denk je wanneer je dit voelt?” “hoe reageer je?” “hoe voel je je?” “wat denk je wanneer je zo reageert?” muziek en creatieve expressie worden toepast om de lichamelijke ervaringen van de cliënten te intensiveren een leeg dagboek om ervaringen gedurende de interventie in op te schrijven, maakt dat deze ervaringen nog bewuster verwerkt worden. Eventueel kan in dit dagboek ook een Visual Analogue Scale (VAS) voor pijn of de Borgschaal voor vermoeidheid toegevoegd worden door cliënten aan te spreken op wat ze goed doen, kan men positieve gevoelens stimuleren en gevoelens van bekwaamheid versterken

1. 2.

zorg voor een persoonlijk en doelgericht programma met de volgende onderdelen: persoonlijke trainingsdoelen waarmee de interventie gestart wordt formuleren van een archetype aan de hand van de volgende punten: welke rollen men vervuld heeft, en nog vervult persoonlijke kwaliteiten opstellen van een reëel plan van aanpak voor gedragsverandering.

44


Bijlage II – Attributiestijlen

Dimensies Globaal Specifiek

Intern Stabiel Instabiel “Door mijn “Ik heb mijn dag klachten kan ik niet” niks meer doen” “Ik kan me altijd “Ik heb vandaag moeilijk extra veel pijn” concentreren”

45

Extern Stabiel Instabiel “In groepen wordt “Het is koud in de ik altijd afgeleid” zaal” “Ik werd op een “Ik vond de vervelende manier gebruikte muziek gecorrigeerd, daar vervelend” kan ik niet tegen”


Bijlage III – Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony Observatie items van de Body Awareness Rating Scale – Movement Harmony (BARS-MH): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

contact met de grond in liggende positie vanuit een ontspannen, liggende positie de benen bij elkaar sluiten symmetrisch strekken in liggende positie asymmetrisch strekken in liggende positie zitbalans sta balans in staande positie gewicht verplaatsen coördinatie tijdens draaien rond de verticale as golfbeweging met de armen passieve en actieve houding in staande positie ‘handje drukken’ in staande positie lopen in een cirkel

Elk item wordt met behulp van alle punten uit de onderstaande schaal gescoord. Het gemiddelde van alle uitkomsten bepaald het niveau van de houdings- en bewegingsvaardigheden. Basis coördinatie is opgenomen in de totaalanalyse. Het schaalgedeelte tussen één (1) en drie (3) beslaat het biomechanische perspectief, de vorm van bewegen. Het fysiologische perspectief, waarbij het gaat om flow, elasticiteit en ritme in bewegen, is terug te vinden tussen drie (3) en vijf (5). Tussen vijf (5) en zeven (7) vallen de overige twee dimensies, van psychologische aspecten tot het puur menselijk bestaan. Factoren die bepalend zijn voor dit niveau van bewegen zijn attentie, intentie, emotie, zelfbewustzijn en de integratie met het ego. Een score van vier (4) is de gemiddelde waarde voor observatie van het houdings- en bewegingsgedrag. De gemiddeld gescoorde waarde bij mensen met psychosomatische symptomen is drieëneenhalf (3,5) 1.

Movement harmony disharmony

2.

stiff, staccato, lifeless lack of movement harmony

3. 4. 5.

6.

7.

Observation criteria extreme lack of contact with centre, breating and awareness

lack of postural stability, contact with centre, disunited, mechanical and incoördinated breating and awareness weak movement harmony weak postural stability, weak contact with lack of rhythm, but less mechanical centre, breating and awareness some movement harmony some postural stability, some contact with some flow, rhythm, intention centre, breating and awareness moderate movement harmony moderate postural stability, moderate moderate flow, more unified with contact with centre, breating and awareness moderate intention good movement harmony good postural stability, good contact with good flow, and increasing degree of centre, breating and awareness rhythm, central stability and intention very good movement harmony very good postural stability, contact with very good flow, rhythm, breathing and centre and awareness optimal contact with the centre 46


Bijlage IV - Bepalende factoren voor gedragsverandering Openstaan Het doel is bewustwording van de huidige handelswijze en het openstellen voor een alternatieve interventiemethode. In de stap openstaan is het belangrijk dat aandacht wordt besteedt aan de volgende onderdelen: Creëren van een rustige omgeving en een geschikt moment Creëren van een samenwerkingsrelatie en samen de onderwerpen vast stellen Aansluiten bij de behoeften en verwachtingen Aandacht schenken aan emoties Stilstaan bij eigen voorlichterrol en persoonlijkheid Alert blijven op het in contact blijven en participeren in het gesprek. Begrijpen Het doel van de stap begrijpen is het voorzien in kennis en achtergronden van BAT. De informatie en wijze van informatievoorziening dient aan te sluiten bij de voorkennis. De inhoud van de bevat feiten, gegevens en achtergrondinformatie over BAT. De behoefte aan informatie verschilt per persoon en situatie. De informatie dient de volgende componenten te bevatten: Technische informatie: uitleg voor de keuze, aangrijpingspunten en effecten van BAT. Procedure-informatie: over wie wat en wanneer doet. Willen De stap heeft de bedoeling om akkoord verklaaring met de nieuwe interventiemethode te bereiken en dat men gemotiveerd is en hoge prioriteit geeft aan de implementatie van BAT. Iedereen heeft in zijn leven, op basis van ervaringen, denkbeelden en verwachtingen ontwikkeld. Het gaat om opvattingen en meningen over gezondheid, het specifieke gezondheidsprobleem en de behandeling. De organisatie dient een analyse te maken van belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie, op het gebied van attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit. De factoren hoeven niet even zwaar te wegen, maar bepalen samen hoe tegen aan BAT aangekeken wordt Om verandering van werkwijze bij de fysiotherapeuten te bewerkstelligen, heeft een organisatie de volgende taken: overwegingen bespreken met fysiotherapeuten fysiotherapeuten uitnodigen tot een andere kijk ondersteunen van heretiketteren benadrukken positieve ervaringen en kansen begeleiden van afweging van voor- en nadelen helpen voor en nadelen op een rij zetten voordelen op korte termijn zoeken aandacht besteden aan nadelen benadrukken dat er op langere termijn meer voordelen dan nadelen zullen zijn bespreek expliciet de uitkomst. De fysiotherapeuten dienen zich gesteund te voelen en voldoende vertouwen ervaren in eigen effectiviteit. Een ‘gezond’ bedrijf dient hier in de dagelijkse bedrijfsvoering aan bij te dragen. Kunnen De organisatie moet niet alleen gemotiveerd zijn om Body Awareness Therapy toe te gaan passen, maar ook de mogelijkheden bezitten om de interventiemethoden te kunnen uitvoeren. Praktische bezwaren kunnen de uiteindelijke implementatie van BAT, ondanks de oprechte intentie, alsnog voorbij laten gaan. De stap ‘kunnen’ omvat vaardigheden en barrières.

47

“The key to life is balance!” Doen Vanuit voorlichtingskundige theorieën wordt verondersteld dat de nieuwe interventiemethode toegepast wordt indien BAT wordt begrepen, de mensen binnen de organisatie gemotiveerd en in staat zijn de nieuwe interventiemethode te kunnen uitvoeren. Aanvullende voorwaarde is dat Summit Health adequaat kan inspelen op onvoorziene praktische problemen en technische of praktische ondersteuning krijgt om problemen op korte termijn te verhelpen. Volhouden Invoeren van een nieuwe interventiemethode kost tijd en moeite. Dit geldt tevens voor het behoud van de toepassing en kwaliteit van Body Awareness Therapy. De kans op behoud van de interventiemethode neemt toe indien de technische en organisatorische maatregelen optimaal zijn.

48


Bijlage V - Effectieve interventies naar benaderingsfactor Dwingende benadering: druk doormiddel van voorschriften. Het gaat hierbij om h et ontwikkelen van wetten en regels, budgettering en contracteren, licenties en accreditatie en dergelijke. Dit kan nodig zijn om fysiotherapeuten uit hun dagelijkse routine en gewoonten te krijgen. Educatieve benadering: leerzame opleidende benadering. Gaat uit van de interne drijfveer van de professional naar competentie, een intrinsieke drijfveer naar persoonlijke ontwikkeling. Vormen: promoten van leren door ervaren, probleem gestuurd leren, interactiefleren in kleine groepen en gebruik maken processen van lokale tot overeenstemming. Epidemiologische benadering: presenteren van evidentie over de nieuwe interventie. Gaat uit van het rationele denken van de mens. Het maken van een kosten-batenanalyse, afwegen van voor en nadelen en voorkeuren. Vormen: ontwikkelen of verspreiden van evidence-based richtlijnen en beslisbomen. Betrouwbaarheid is belangrijk, ook hoort informatie en organisatie eenduidig en overtuigend te zijn. Gedragsmatige benadering: gebaseerd op het conditioneren en controleren van gedrag. Er wordt gebruik gemaakt van positieve feedback en herinneringspunten met betrekking op het blootstellen aan de nieuwe interventie. Ook kunnen mensen aangemoedigd te worden door het opleggen van sancties wanneer de nieuwe interventie toegepast wordt. Marketing benadering: richt zich op de ontwikkeling en marketing van een aantrekkelijk product, dat aansluit bij de doelgroep en hen helpt bij het oplossen van problemen en bereiken van doelen. Het gaat om het proces van aandacht trekken, begrip vergroten, beïnvloeden van de acceptatie, veranderen van gedrag en volhouden nieuwe situatie. Deze boodschap kan op verschillende manieren verspreid worden: man tot man, netwerken van professionals (gebruikmaken van sleutelfiguren) en massa media. Organisatorische benadering: richt zich op het scheppen van voorwaarden die noodzakelijk zijn voor verandering. Sociale invloedsbenadering: leerzaam overtreffen door een sleutelfiguur binnen de organisatie of het uitnodigen van gewaardeerde experts van buiten de organisatie. (beperkte bewijskracht en gebaseerd op professionele communicatieve vaardigheden)

49


Bijlage VI - RAND 36-item Health Survey Doel: objectiveren van de algemene gezondheidstoestand en daarmee de kwaliteit van leven. Items bevatten: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysieke problemen, rolbeperkingen door emotionele problemen, mentale gezondheid, energie, pijn, algemene gezondheidsbeleving en gezondheidsverandering. De meetschaal is een betrouwbare, valide en gevoelige maat voor de gezondheid. Toepasbaar: voor onderzoek waarin snel een beeld van meerdere gezondheidsdimensies verkregen dient te worden. In de klinische setting wordt de meetschaal gebruikt om het effect van een therapie vast te stellen. Ook in vragenlijstonderzoek naar de gezondheidstoestand van een bepaalde bevolkingsgroep wordt de RAND 36 ingezet. Vooralsnog is geen onderzoek verricht naar mogelijkheden voor toepassingen in het kader van individuele diagnostiek. Werkwijze: schriftelijke afname of afname via een interview. De respondent kan de vragenlijst zelfstandig invullen. Doordat de items vrij lang zijn, kan mondelinge afname problemen opleveren.

50

The Key to Life is Balance!

Recommend Documents