I. DEFINISI Kor pulmonal sering disebut sebagai penyakit jantung paru, didefinisikan sebagai dilatasi dan hipertrofi ventrikel kanan akibat adanya penyakit parenkim paru atau pembuluh darah paru, dimana istilah hipertrofi diartikan dengan adanya perubahan struktur dan fungsi ventrikel kanan.1,2 Menurut WHO, definisi kor pulmonal adalah keadaan patologis dengan ditemukannya hipertrofi ventrikel kanan yang disebabkan oleh kelainan fungsional dan struktur paru, tidak termasuk kelainan karena penyakit jantung primer pada jantung kiri dan penyakit jantung kongenital (bawaan).3 Menurut Braunwahl, kor pulmonal adalah keadaan patologis akibat hipertrofi atau dilatasi ventrikel kanan yang disebabkan hipertensi pulmonal, dan berlanjut dengan berjalannya waktu mejadi gagal jantung kanan.1 Kor pulmonal akut adalah peregangan atau pembebanan akibat hipertensi pulmonal akut, sering disebabkan lesi emboli masif. Kor pulmonal kronis adalah hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan akibat hipertensi pulmonal yang berhubungan
dengan
penyakit
paru
obstruktif
atau
restriktif,
yang
progresifitasnya lambat, seperti PPOK.1 Kor pulmonal kronis ditandai dengan hipertrofi pada ventikel kanan dan dapat menjadi gagal jantung kanan. II. INSIDEN dan EPIDEMIOLOGI Cukup sulit untuk menentukan insiden, morbiditas dan mortalitas dari kor pulmonal kronis yang menyebabkan disfungsi jantung kanan. Sulit untuk memisahkan data epidemiologis yang relevan terhadap kor pulmonal yang penyebab utamanya berasal dari penyakit paru. Prevalensi pasti kor pulmonal sulit dipastikan karena dua alasan. Pertama, tidak semua kasus penyakit pru kronis menjadi kor pulmonal, dan kedua, kemampuan kita untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal dan kor pulmonal dengan pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium tidaklah sensitif. Diagnosis pasti ditegakkan dengan bantuan prosedur diagnosis yang invasif.4 Tetapi berdasarkan data, 80-90% data menyatakan PPOK menjadi penyebab utama kor pulmonal. Prevelansi PPOK di US sekitar 15 juta, tetapi prevelensi pasti Kor pulmonal akibat PPOK sulit ditentukan. Hal ini karena tidak semua PPOK bermanifestasi menjadi Kor pulmonal.
Kor pulmonal terjadi sekitar 6-7 % pada orang dewasa dengan panyakit jantung, dengan PPOK sebagai 50% faktor penyebab. Sementara Kor pulmonal dengan dekompensasi gagal jantung terjadi sebanyak 10-30% di Amerika Serikat.5 Kor pulmonal akut sering terjadi akibat adanya emboli masif paru-paru. Tromboemboli masif paru-paru yang bersifat akut merupakan penyebab tersering dari keadaan yang mematikan pada dewasa. Sekitar 50.000 kematian per tahun terjadi di Amerika Serikat akibat emboli pulmonal, dimana setengahnya meninggal karena serangan akut gagal jantung kanan dalam 1 jam pertama.5
III. ETIOLOGI Etiology of Chronic Cor Pulmonale
Diseases Leading to Hypoxemic Vasoconstriction Chronic bronchitis Chronic obstructive pulmonary disease Cystic fibrosis Chronic hypoventilation Obesity Neuromuscular disease Chest wall dysfunction Living at high altitudes Diseases that Cause Occlusion of the Pulmonary Vascular Bed
Thromboembolic disease, acute or chronic Pulmonary arterial hypertension Pulmonary veno-occlusive disease Diseases that Lead to Parenchymal Disease / Affect airway Chronic bronchitis Chronic obstructive pulmonary disease Bronchiectasis Cystic fibrosis
Sumber : Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed.
Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan kor pulmonale adalah penyakit yang secara primer menyerang pembuluh darah paru-paru, seperti emboli paru-paru berulang, dan penyakit yang mengganggu aliran darah paru-paru serta merusak parenkim paru akibat penyakit pernapasan obstruktif atau restriktif. PPOK terutama jenis bronkitis, merupakan penyebab tersering dari kor pulmonale. Penyakit-penyakit pernapasan restriktif yang menyebabkan kor pulmonal dapat berupa penyakitpenyakit ”intrinsik” seperti fibrosis paru-paru difus, dan kelainan ”ektrinsik” seperti obesitas yang ekstrim, kifoskoliosis, atau gangguan neuromuskuler berat yang melibatkan otot-otot pernapasan. Penyakit-penyakit tersebut secara langsung atau tidak langsung akan menyebabkan peningkatan resistensi vaskular paru
dan
mengganggu pertukaran oksigen-karbon dioksida di paru-paru. Kor pulmonal (Pulmonary heart disease) diklasifikasikan berdasarkan etiologinya,
yaitu : 1.Kor pumonal akibat Emboli Paru adalah hipertropi ventrikel kanan yang disebabkan karena adanya sumbatan pada area sirkulasi pulmonal. 2. Kor pulmonal dengan PPOM adalah hipertropi ventrikel kanan karena pengaruh penyakit bronkhitis kronik, bronkhiektosis, emfisema paru dan asma yang menyerang paru-paru. 3. Kor pulmonal dengan Hipertensi Pulmonal primer adalah hipertropi ventrikel kanan yang dikarenakan oleh peningkatan tekanan darah dalam sirkulasi pulmonal
IV. PATOFISIOLOGI Apapun penyakit awalnya, sebelum timbul kor pulmonale biasanya terjadi peningkatan resistensi vaskuler paru-paru dan hipertensi pulmonal. Hipertensi pulmonal pada akhirnya meningkatkan beban kerja dari ventrikel kanan, sehingga mengakibatkan hipertrofi dan kemudian gagal jantung. Titik kritis dari rangkaian kejadian ini nampaknya terletak pada peningkatan resistensi vaskuler paru-paru pada arteria dan arteriola kecil.
Hipertensi Pulmonal Pada PPOK
Pada PPOK didapatkan Hipertensi pulmonal, yang terjadi akibat : 1. Vasokontrisi pembuluh darah pulmonal karena hypoxia (HPV) HPV yang terjadi pada PPOK terjadi karena pada kondisi hipoksia, akan menghalangi terbukanya K+ gate dan akan mengeksitasi pembukaan Ca2+ gate. Sehingga akan terjadi depolarisasi pada Pulmonary artery smooth muscle cells (PASMC), hal ini menyebabkan terjadinya vasokontriksi. Apabila hipoksia ini bersifat kronis seperti pada PPOK, maka K+ gate akan mengalami penurunan fungsi sehingga jarang terjadi repolarisasi. Depolarisasi akan terjadi terus menerus, adanya stimulasi proliferasi pada sel, menghalangi apoptosis karena ada inhibition RNAm pada hipoksia. Respon tersebut menyebabkan terjadinya vascular remodeling, dimana ada fibrosis pada tunika intima, proliferasi pada otot polos, hipertofi pada arteri pulmonal, neomuscularizaton pada arteriole pulmonal. Semua efek tersebut akan menyebabkan arteri pulmonal vasokontriksi, dinding pembuluh darah menjadi sempit dan tebal, kemuadian Pulmonary vascular resistance akan meningkat. Bila kronis akan terjadilah hipertensi pulmonal.6 Hipoksia alveolar (jaringan) memberikan rangsangan yang kuat untuk menimbulkan vasokontriksi pulmonar. Selain itu, hipoksia alveolar kronik memudahkan terjadinya hipertrofi otot polos arteriola paru-paru, sehingga timbul respon yang lebih kuat terhadap hipoksia akut. Asidosis, hiperkapnea dan hipoksemia bekerja secara sinergistik dalam menimbulkan vasokontriksi. 2. Kerusakan vaskularisasi pulmonal akibat emfisema Emfisema dicirikan oleh kerusakan bertahap dari struktur alveolar dengan pembentukan bula dan obliterasi total dari kapiler-kapiler disekitarnya. Hilangnya pembuluh darah secara permanen menyebabkan berkurangnya anyaman vaskuler. Sehingga pembuluh darah yang ‘tertinggal’ adalah pembuluh darah pulmonal yang mengalami
vasokontriksi,
dimana
pembuluh
darah
mengakomodasikan peningkatan aliran darah pulmonal.6 3. Disfungsi endothelial dan Hiperinflasi
tersebut
tidak
dapat
Disfungsi endotel pada vaskularisasi pulmonal merupakan salah satu faktor utama dari hipertensi pulmonal. Keseimbangan antara terjadinya kontriksi dan dilatasi pada pembuluh darah diatur oleh NO (Nitric Oxide) yang dihasilkan oleh eNOS (endothelial NO synthesa). NO memiliki efek vasodilator dan anti-proliferasi. Tetapi pada PPOK, terdapat penurunan NO, sehingga pembuluh darah cenderung mengalami vasokontriksi. Sehingga pulmonary vascular resistance semakin tinggi.6
Penyakit paru kronis
Kerusakan paru & semakin terdesaknya pembuluh darah oleh paru yang mengembang
Asidosis dan hiperkapnia
Hipoksia alveolar
Berkurangnya vascular bed paru
Vasokonstriksi
Hipertensi Pulmonal kronis Hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan
Kor pulmonal
Polisitemia dan hiperviskositas darah
Akut
Kronis
Waktu bagi ventrikel kanan untuk berkompensasi ↓ Kegagalan kompensasi Tekanan arteri pulmonalis naik tiba-tiba (>40-45 mmHg)
Curah jantung menurun
Gagal jantung kanan
Patofisiologi Kor pulmonale Sumber : Web of Caution (WOC) Cor Pulmonale
Fungsi ventrikel kanan dan ventrikel kiri pada Kor pulmonal Pada Kor pulmonal, didapatkan hipertensi pulmonal dan terjadi peningkatan peripheral vascular resistance (PVR). Pada fase sistolik, ventrikel kanan akan memompa darah menuju arteri pulmonalis dan masuk ke dalam paru untuk terjadinya difusi O2 -CO2. Tetapi karena ada peningkatan resistensi pulmonal, maka afterload ventrikel kanan akan meningkat. Pada fase akut akan menyebabkan dilatasi pada ventrikel kanan dan pada fase kronis akan terjadi hipertrofi ventrikel kanan. Dilatasi ventrikel kanan pada fase akut adalah suatu mekanisme kompensasi untuk mempertahankan kadar End-diastolik volume (EDV) dan preload ventrikel kanan untuk menjaga kadar darah sekuncup (stroke volume.) Peningkatan PVR akan meningkatkan afterload pada ventrikel kanan dan menyebabkan peningkatan tekanan sistolik ventrikel kanan untuk menyeimbangkan gradien.
Peningkatan PVR, EDV, afterload dan tekanan sistolik menyebabkan output pada ventrikel kanan akan menurun dan menurunkan output dari ventrikel kiri. Saat EDV ventrikel kanan meningkat, output nya berkurang. Sehingga darah yang mengalir ke ventrikel kiri akan berkurang, sehingga aliran darah ke aorta yang nantinya bercabang ke arteria koronaria kanan akan berkurang, padahal arteri koronaria kanan penting untuk vaskularisasi ventrikel kanan. Sehingga daya kerja ventrikel kanan akan semakin lemah, dan output dari ventrikel kanan akan semakin sedikit. Hal ini menjadi suatu lingkaran setan yang dapat memperburuk prognosis. Pada fase kronis, terjadi overload pada ventrikel kanan yang telah mengalami hipertrofi. Peningkatan volume di ventrikel kanan akan menyebabkan penurunan volume dan gangguan fungsi diastolik di ventrikel kiri. Hal ini terjadi akibat interventrikular septum akan bergeser dan mendesak ventrikel kiri. Hal ini akan mempersempit ruangan pada ventrikel kiri, sehingga diastolic compliance dan output ventrikel kiri akan menurun, kemudian cardiac output akan menurun. Pada fase kronis akan terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan apabila mekanisme kompensasi sudah gagal, dapat berlanjut menjadi gagal jantung kanan yang dikenal dengan Kor pulmonal kronis dekompensata. Hal ini ditandai dengan peningkatan filling pressure, disfungsi diastolik, penurunan curah jantung dan edema perifer.
