TERMOREGULACE NOVOROZENCŮ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Porodní asistence

Alena Ryšavá

TERMOREGULACE NOVOROZENCŮ Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D.

Brno 2010

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Zuzany Novákové, Ph.D. a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje.

Brno dne

……..……...

…………………….. Ryšavá Alena

1

Ráda bych poděkovala MUDr. Zuzaně Novákové Ph.D. za cenné rady a odborné vedení bakalářské práce. Děkuji sestrám z FN Brno za pomoc při sběru údajů a všem nejmenovaným, kteří mi nějakým způsobem pomohli při zpracovávání praktické části práce.

2

OBSAH ÚVOD

5

1 TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE

7

1.1 Obecná termoregulace člověka

7

1.2 Termoregulace plodu a novorozence 1.2.1 Měření teploty 1.2.2 Ztráty tepla 1.2.3 Ztráty tepla dýchacím traktem 1.2.4. Ztráty tepla velkým povrchem těla 1.2.5 Ztráty tepla nezralou kůží

9 11 11 13 13 13

2 OŠETŘOVÁNÍ NOVOROZENCŮ

15

2.1 Ošetření zralého novorozence

15

2.2 Ošetření nezralého novorozence 2.2.1. Ošetřování na JIP

16 17

2.3 Teplotní stres 2.3.1 Přehřátí 2.3.2 Podchlazení

19 19 19

3 Zajištění termoneutrálního prostředí 3.1 Historie 3.2 Péče o dítě v inkubátoru 3.3 Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku 3.4 Přemístění dítěte do postýlky

21 21 21 24 25

4 Termoregulace a anestezie

26

5 PRŮZKUMNÁ ČÁST PRÁCE

27

5.1 Cíle práce a hypotézy průzkumu

27

5.2 Metodika

28

5.3 Charakteristika souboru (oddělení „rooming in“) 5.3.1 Výsledky průzkumného šetření z oddělení „rooming in“

29 33

5.4 Charakteristika souboru (oddělení intermediární péče) 5.4.1 Výsledky průzkumného šetření na oddělení intermediární péče

35 37

5.5 Statistické hodnocení souborů

47

DISKUSE

49

ZÁVĚR

51

3

RESUMÉ

52

POUŽITÉ ZDROJE

53

ANOTACE

56

SEZNAM ZKRATEK

57

SEZNAM OBRÁZKŮ

58

SEZNAM TABULEK

59

SEZNAM GRAFŮ

60

SEZNAM PŘÍLOH

61

PŘÍLOHY

62

4

ÚVOD „Jsou v životě chvíle naplněné zázrakem, chvíle, kdy se nebe setkává se zemí. Ten zázrak přichází z dálky sem pokaždé, když žena přivádí děťátko na tuto zem. Jsou chvíle, kdy žal a veselí si podávají ruce. Každé děťátko je darem pro tuto zem. Přináší naději pro zítřek pokaždé, když žena přivádí děťátko sem.“ Hogne Moe, 2002 Nikdy v životě není člověk vystaven takovým převratným změnám v tak krátkém časovém období jako právě při narození. Mezi tyto změny patří mimo jiné i schopnost termoregulace, bez které by novorozené děťátko nemělo šanci se dále vyvíjet zdravě. Obor porodní asistentka v sobě nese poslání – a to nejen pečovat o ženu s průběhem fyziologického těhotenství a pomáhat jí přivést vytoužené děťátko na svět. Její kompetence sahají také do oboru dětských sester, avšak obor „dětská sestra“ již dnes jako takový existuje pouze ve specializačních programech. Porodní asistentka se musí umět postarat o fyziologického novorozence nejen stran ošetření po porodu, ale zajistit také další péči, kam patří hlavně pomoc novopečené mamince s úspěšným počátkem kojení, se správnou manipulací při koupání a ošetřování a musí umět správně posoudit faktory, které se podílí na udržení tepelné pohody právě narozeného novorozence. Při praxi v rámci mého studia jsem prošla i neonatologickými odděleními FN Brno a ne vždy jsem se setkala s úplným pochopením důsledků nesprávně vyhodnoceného termoneutrálního prostředí mezi porodními asistentkami a dětskými sestrami. Předkládaná práce si však neklade za cíl posuzovat odbornost a profesionalitu porodních asistentek a dětských sester. Mým cílem bylo zdůraznit důležitost posuzování faktorů, které se na udržení termoneutrálního prostředí podílejí a poukázat na některé zjištěné nedostatky, které jsem při mé práci objevila. V jednotlivých kapitolách jsem popisovala fyziologii a patologii termoregulace, a to jak u dětí narozených v termínu porodu, tak i u dětí narozených předčasně –

5

nedonošených. Zabývala jsem se i důsledky patologických stavů – přehřátím a podchlazením. V praktické části práce jsem sledovala rektální teploty novorozenců v různých časových obdobích a v různých situacích na oddělení fyziologických novorozenců a na oddělení intermediární péče. Po prostudování standardů ošetřovatelské péče FN Brno jsem hodnotila, do jaké míry jsou dodržovány v souvislosti s výsledky, které jsem zjistila.

6

1 TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE 1.1 Obecná termoregulace člověka Homoiotermie – stálost vnitřní teploty těla – patří mezi základní znaky lidského organismu. Lidské tělo potřebuje pro své metabolické a další procesy stálou vnitřní teplotu. Mimo jiných je jedním z vedlejších produktů metabolismu teplo. Hospodaření s teplem – s jeho produkcí a výdejem - však neustále narušuje množství faktorů. Patří mezi ně například nerovnoměrná rychlost metabolismu, štěpení různě energeticky bohatých látek a v neposlední řadě také vlivy prostředí. Lidský organismus dokáže snášet velké výkyvy teplot okolního prostředí, ale toleruje pouze několikastupňové změny vnitřní teploty těla. Pokud teplota tzv. vnitřního jádra poklesne pod 20 °C, návrat k fyziologické hodnotě je již nemožný. Tělesná teplota pod 20 °C a naopak teplota nad 42 °C znamená obvykle smrt organismu.1 U zdravého člověka kolísá normální tělesná teplota mezi 36,0 – 37,0 °C. Teplotu mezi 37,0 – 38,0 °C označujeme jako subfebrilní, nad 38 °C horečkou a v rozmezí 40,0 – 41,0 °C hyperpyrexií. Teplotu pod 36,0 °C nazýváme subnormální.2 Rozlišujeme teplotu tělesného jádra a teplotu na povrchu těla. V jádru těla je teplota nejvyšší a kolísá dle teploty okolí. Na povrchovou teplotu těla má vliv teplota prostředí a prokrvení kůže. Při udržování rovnováhy mezi produkcí a výdejem tepla i za komplikovaných podmínek se uplatňuje tzv. termoregulace. Centrum pro termoregulaci se nachází v zadní části hypotalamu – area hypothalamica posterior. Umožňuje kontrolu tělesné teploty, a to v závislosti na receptorech. Tyto tzv. termoreceptory jsou umístěny jak centrálně, tak i periferně. Teplota je tak regulována pomocí předního hypotalamu (regio praeoptica) podle teploty krve, která zde cirkuluje a dále také podle receptorů v kůži. Termoreceptory se pravděpodobně nacházejí také v některých hlubokých tkáních (mícha, břišní dutina, svaly, oblast rozvětvení karotid). Při tělesném klidu se vnitřní orgány podílejí na tvorbě tepla přibližně z 56%, kůže a svalstvo z 18%. Při tělesné práci se podíl svalstva mnohonásobně zvětšuje a stoupá až na 90%. Mezi orgány, které teplo udržují, 1 2

JAVORKA, K. a kol: Klinická fyziólogia pre pediatrov, 1996 TROJAN, S. a kol.: Lékařská fyziologie, 1994

7

patří především játra, mozek, svaly, srdce. Naopak kůže, plíce a akrální části těla zajišťují výdej tepla. Pokud organismus potřebuje snížit teplotu – tzn. odevzdat teplo okolí – zvýší se prokrvení a nastane pocení. Pokud naopak potřebuje teplotu zvýšit, sníží se perfuze a teplota především akrálních částí těla. Podle potřeby poté dále nastupují další mechanismy – zvýšení metabolismu, svalová práce, třesová a netřesová termogeneze – při zvyšování teploty, pokles metabolismu, změna v dýchání, prokrvení a pocení – při snižování teploty. Dalším opatřením, jak člověk reguluje teplotu je také chování – zaujetí určité polohy těla, výběr optimálního teplotního okolí, oblékání apod. Produkce tepla v organismu je kontinuální proces. V této souvislosti hovoříme o třesové a netřesové termogenezi.

Třesová termogeneze – kosterní svaly se kontrahují velmi rychle, avšak v malém rozsahu - jako odpověď na chlad. Během několika minut dojde ke zvýšení tělesné teploty.

Netřesová (chemická) termogeneze – řízena humorálně a sympatikem. Pomocí adrenalinu a noradrenalinu dochází ke zvýšení buněčného metabolismu bezprostředně. Uplatňuje se dále také tyroxin, avšak jeho působení je spíše pomalejší s dlouhodobějším efektem.3

3

JAVORKA, K. a kol.: Klinická fyziólogia pre pediatrov, 1996

8

1.2 Termoregulace plodu a novorozence Důraz na udržování termoneutrality kojenců se od počátku 20. století stal základním kamenem pediatrie. Již v roce 1900 Pierre-Constant Bouldin předvedl, že v přežití kojenců, kteří vážili pod 2000 g, byly nápadné rozdíly. Jejich přežití záviselo pouze na teplotě v konečníku. Úmrtnost kojenců se základní tělesnou teplotou nižší než 35 °C byla více než 90% a u kojenců s teplotou nad 35 °C pouhých 23%. Bouldin navrhl inkubátor, který zajišťoval ohřívaný vzduch a vlhkost, a tak přesvědčivě předvedl, že jeho použití by mohlo dramaticky přispět k záchraně životů dětí.4 Novorozenec se rodí s poměrně vysokou rektální teplotou (37 – 38 °C), která je velmi podobná jako tělesná teplota matky. Po porodu (během 30 minut) teplota velmi rychle klesá, pokles dosahuje maxima ve 30. – 60. minutě a od první hodiny života pozvolna stoupá5. Celkový pokles teploty by u donošených zdravých dětí neměl přesahovat 1,5 – 2,5 °C.6 Příčina poklesu teploty po porodu se již dnes nedává do souvislosti s anatomickou nezralostí nervové soustavy, důležitější je spíše relativně velký povrch těla, u některých novorozenců malá tuková zásoba a vlhkost povrchu kůže po porodu. Dále také slabá svalová činnost a nedostatečné krytí ztrát tepla z energetických zdrojů.7 Pro novorozence a kojence je pro udržení teploty těla velmi důležitá netřesová termogeneze v hnědé tukové tkáni. Začíná se tvořit již v 19. týdnu těhotenství. Buňky hnědého tuku jsou inervovány sympatikem a obsahují velké množství mitochondrií (obr. 1).

Obr. 1: Srovnání stavby adipocytů z bílé (A) a hnědé (B) tukové tkáně (publikováno v Janský, Strunecká, 2006) 4

RYŠAVÁ, M.: Základy anesteziologie a resuscitace u dětí, 2004 BEHRMAN, R. E.: Nelson Essentials of Pediatrics, 1990 6 PŘIBYLOVÁ, H.: Regulace teploty a energetický metabolismus novorozence, 1967 7 Tamtéž 5

9

Každá z mitochondrií obsahuje ve své vnitřní membráně protein termogenin (UCP 1). Tento protein umožňuje průchod protonů z mezimembránového prostoru do matrix, protony však neprochází přes ATP-syntázu,

není syntetizováno ATP.

Energie z tohoto přenosu je uvolněna ve formě tepla, které slouží k udržování stálé tělesné teploty novorozence. Tato hnědá tuková tkáň tvoří asi 5% hmotnosti těla novorozence a je uložena mezi lopatkami, v zátylku, podél velkých cév v hrudníku a břiše (obr. 2). Teplo vytvořené v těle ohřeje krev a je transportováno k tělesnému povrchu. Důležité je proto i prokrvení kůže.8

Obr. 2 : Rozložení hnědého tuku u novorozence (publikováno ve Fendrychová, 2009)

Po dobu intrauterinního života se plod vyvíjí v ideálních teplotních podmínkách v teplotně komfortním prostředí dělohy, plodové vody a obalů, které ho izolují od vnějších vlivů. Plod má svůj vlastní metabolismus a jeho tělesná teplota je proto asi o 0,5 °C vyšší než teplota jeho matky. Teplo, které metabolismem plodu vzniká, odvádí placentární cirkulace. Horečka matky může mít na plod následující vlivy9:

Teratogenní – především mezi 22. – 28. dnem gestace, spojeno se zvýšeným rizikem vzniku vývojových vad (CNS, anencefalie, mikrocefalie, rozštěp patra apod.) Hypoxický – změna hemodynamiky matky i plodu Vyvolání předčasného porodu 8 9

DESPOPOULOS, A. SILBERNAGL, S. Atlas fyziologie člověka, 2004 JAVORKA, K. a kol: Klinická fyziólogia pre pediatrov, 1996

10

1.2.1 Měření teploty Rektální teplota se v praxi často srovnává s teplotou tělesnou, je však o několik desetin °C nižší než teplota uvnitř orgánů (žaludek, játra). Teplota v dutině ústní je naopak o několik desetin °C nižší než rektální (to je ovlivněno prouděním vzduchu při dýchání). Při měření rektální teploty je důležitá hloubka zasunutí teploměru do rekta. Teplota stoupá úměrně se zasouváním teploměru.10 Teplota v podpaží klesá vzhledem k rektální teplotě přímo úměrně se stoupajícím věkem. Např. u 6 – týdenních dětí je teplota v podpaží nižší v průměru o 0,5 °C než rektální teplota (v hloubce 3 cm). Nejsprávnější měření teploty je v konstantní hloubce asi 2 – 3 cm od sfinkteru – po rozšířenou část rychloběžného nebo digitálního teploměru. Pro přesnější měření se mohou použít termočlánkové nebo termistorové sondy. Při měření rychloběžným teploměrem je optimální doba měření 2 – 3 minuty, při měření maximálním teploměrem v podpaží 4 – 5 minut11, při měření digitálním teploměrem vyčkáme na zvukový signál (asi po 20 vteřinách).

1.2.2 Ztráty tepla Novorozenec ztrácí teplo čtyřmi způsoby (obr. 3):

Obr. 3: Ztráty tepla u novorozence (publikováno ve Fendrychová, 2009)

10 11

PŘIBYLOVÁ, H.: Regulace teploty a energetický metabolismus novorozence, 1967 Tamtéž

11

Prouděním (konvekcí), tj. předáváním tepla chladnému vzduchu, který dítě obklopuje. Tyto ztráty jsou největší, když je dítě nahé.

Vyzařováním (radiací), tj. předáváním tepelné energie chladnějším objektům v okolí. K tomuto stavu dochází především u dětí na otevřeném vyhřívaném lůžku nebo u dětí v inkubátoru s jednoduchou stěnou, který je v blízkosti okna, za kterým je zima (mrzne). Dítě vyzařuje své teplo ke chladné stěně inkubátoru a ke chladnému oknu.

Odpařováním (evaporací), tj. odevzdáním tepla odpařováním vody z kůže a dýcháním. Asi 20% tepla se ztrácí z dýchacích cest, zbytek odpařováním vody z povrchu kůže. Nejde však o pocení. Ztráty jsou největší hned po porodu, dokud je dítě mokré od plodové vody nebo při koupání. Dále pak u nedonošených novorozenců pro jejich tenký kožní kryt.

Vedením (kondukcí), tj. přímým předáváním tepla chladnějším předmětům, které jsou v přímém kontaktu s tělesným povrchem dítěte. K těmto ztrátám dochází např. při vážení dítěte nebo vyšetřování dítěte na přebalovacím stole, pokud se pod nahé dítě nepodloží plena, která zabrání styku pokožky s chladným povrchem.12 Procentuální zastoupení ztrát tepla výše uvedenými pochody ukazuje tato tabulka (tab. 1):

Radiace Konvekce Kondukce Evaporace Celkem

30 °C 19 (43%) 15 (37%) 2 (4%) 7 (16%) 43 (100%)

Teplota okolí 33 °C 12 (40%) 9 (33%) 1 (3%) 7 (24%) 29 (100%)

36 °C 7 (24%) 55 (19%) 0-0,4 (0-0,1%) 17 (56%) 29 (100%)

Tab. 1: Ztráty tepla v číselných hodnotách (kcal . h-1 . m2) u nahého 1 – týdenního novorozence hmotnosti 2000 g při různých teplotách okolí13

12 13

FENDRYCHOVÁ, J. BOREK, I.: Intenzivní péče o novorozence, 2007 JAVORKA, K. a kol: Klinická fyziólogia pre pediatrov, 1996

12

1.2.3 Ztráty tepla dýchacím traktem Vdechovaný vzduch se v dýchacích cestách zahřívá a tím odebírá tělu teplo. Odebírá mu také vlhkost, a proto je vydechovaný vzduch vlhčí než vdechovaný. Chceme-li ztrátám tepla zabránit, je třeba zvýšit nejenom teplotu vdechovaného vzduchu (např. v inkubátoru), ale i jeho vlhkost.

1.2.4. Ztráty tepla velkým povrchem těla Novorozenec má velký povrch těla ve srovnání s jeho hmotou. U malého novorozence nastává nesoulad mezi schopností této „hmoty“ produkovat teplo a ztrátami tepla velkým povrchem. Tento velký povrch vyžaduje k zajištění termoneutrality vyšší kalorický příjem.

1.2.5 Ztráty tepla nezralou kůží Nezralý novorozenec má tenkou svrchní část pokožky (stratum corneum) s nedostatečně keratinizovanými buňkami, které normálně tvoří ochrannou vrstvu (obr. 4). Pokožka těchto novorozenců je proto snadno prostupná pro vodu a tedy i teplo, ale i pro různé noxy ze zevního prostředí. Také pro plyny, které pasivně přestupují podle koncentračního gradientu (kyslík dovnitř a oxid uhličitý ven z organismu). Během 10-14 dnů (u extrémně nezralých později) však pokožka dozrává a její ochranná funkce je pak srovnatelná s pokožkou donošených novorozenců. Gestační věk má proto velký vliv na ztráty tepla a vody přes kůži.14

Obr. 4: Řez kůží nezralého a zralého novorozence (publikováno ve Fendrychová,Borek,2007)

14

FENDRYCHOVÁ, J. BOREK, I.: Intenzivní péče o novorozence, 2007

13

Aby se tyto ztráty snížily do té doby, než nezralá pokožka dozraje, lze použít jednoduché techniky nebo kombinace technik:

Ihned po porodu zabalíme trup a končetiny dítěte do polyetylénové folie. Sníží se tak pokles postnatální teploty způsobené odpařováním. Po stabilizaci stavu nebo po převezení dítěte na jednotku intenzívní péče folii odstraníme. Umístíme dítě do inkubátoru se zdvojenými stěnami nebo zajistíme vlhké prostředí v bezprostřední blízkosti dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku. Použijeme polyetylénovou pokrývku nebo stan u dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku. Plast nesmí být v přímém kontaktu s kůží. V prvních 7 dnech života zajistíme vlhkost prostředí v inkubátoru 70% a více. Po prvním týdnu pokračujeme v nastavené vlhkosti prostředí 50 – 80%, dokud dítě nedosáhne 30. – 32. týdne postkoncepčního věku. Aplikujeme dítěti na celé tělo kromě hlavičky a obličeje emoliencia na bázi vazelíny.15

15

FENDRYCHOVÁ, J. a kol.: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 2009

14

2 Ošetřování novorozenců 2.1 Ošetření zralého novorozence Na porodním sále ve FN Brno obvykle novorozence ošetřuje porodní asistentka (za podmínek, že průběh porodu je fyziologický a dítě je zralé, donošené). Ještě před vybavením novorozence si připraví roušku a pleny na přebalovací stůl, který je součástí porodního boxu, a zapne vyhřívací lampu. Po narození se novorozenec položí na břicho matky a přikryje se zahřátou rouškou. Teplo matčina těla by v tuto chvíli mělo pokrýt nároky novorozence a navíc je tento okamžik cenný i pro matku, seznamuje se poprvé se svým dítětem a začíná proces osídlování těla novorozence bakteriemi od matky. Poté porodní asistentka přistupuje k vlastnímu ošetření. Použitou mokrou roušku odstraní a novorozence položí do vyhřátých plen na přebalovací stůl. Jednotlivé kroky dalšího ošetřování (popis novorozence, podvázání pupečníku, kredeizace16) musí být zvládnuty rychle, aby bylo dítě co nejdříve zabaleno do plen. Poslední vrstvu, do níž je novorozenec zabalen, tvoří silnější dečka. Pokud je vše v pořádku a novorozenec nejeví známky patologií, je ponechán jednu hodinu po porodu u matky na první přiložení k prsu. Poté přichází dětská sestra a dítě je přeloženo na novorozenecké oddělení. Zde je mu změřena rektální teplota, aplikován vitamin K, zkontrolován popis a ošetření pupečníku. V tuto dobu je novorozenec vyšetřen pediatrem. Pokud je tělesná teplota nižší než 36,5 °C, je nutné aplikovat teplo (nejčastěji v podobě zahřátých lněných semínek v bavlněném povlaku). Také první koupel je pak zahájena později než za obvyklé dvě hodiny po porodu. Pokud je rektální teplota fyziologická, dítě se ponechá na observaci a zhruba za dvě hodiny od přeložení na oddělení je provedena první koupel. V obou případech se pak novorozenec dále monitoruje (Babysense17) i pokud je již svěřen do péče matky.

16 17

Dezinfekce očí pomocí očních kapek Opthalmo - Septonex – pozn. aut Monitor dechu novorozence – pozn. aut.

15

2.2 Ošetření nezralého novorozence Předčasně narozený novorozenec je současně nezralý morfologicky a funkčně (tab. 2). Nezralý novorozenec = narozený od 24. do konce 37. týdne gravidity, přičemž na 24. týden gravidity je obecně stanovena hranice životaschopnosti (viability).

Klasifikace

Hmotnost (g)

Gestační týden

Extrémně nezralý

500-999

do 28.

Velmi nezralý

1000-1499

do 32.

Středně nezralý

1500-1999

do 34.

Lehce nezralý

2000-2499

do 38.

Tab .2: Klasifikace nezralosti novorozence (publikováno v Baťová, 2007)

Celosvětově je dnes resuscitační péče poskytována dětem s porodní hmotností nad 400g a již nyní se pro tyto děti tvoří samostatná kategorie. Protože je nedonošené dítě termolabilní (nezralost termoregulačního centra, velmi rychlá ztráta tělesného tepla do okolí pro relativně větší povrch těla, nižší vrstvu podkožního tuku a energetické zásoby), je nezbytné zabránit jeho podchlazení. Dítě se proto musí narodit do předem vyhřátého prostředí. První ošetření se provádí na výhřevném lůžku, novorozence přebírá dětská sestra od porodníka do sterilních a vyhřátých plen nebo roušek. Po osušení se plena odstraní a dítě se zabalí do plastické folie, která brání ztrátě tělesného tepla. V případě nutnosti je novorozenec již na porodním sále zaintubován a dále je mu aplikován surfaktant ještě před odsátím dýchacích cest. Pupeční pahýl se nepodvazuje v případě, že předpokládáme kanylaci pupečníkových cév. Po stabilizaci životních funkcí je dítě transportováno na JIP, kde je zváženo a změřeno.18

18

BAŤOVÁ, J. Ošetřovatelská péče o nedonošeného novorozence, 2007

16

2.2.1. Ošetřování na JIP Aby bylo zajištěno termoneutrální prostředí, novorozenec musí být uložen do předem vyhřátého a zvlhčeného inkubátoru. Teplota v inkubátoru je závislá na teplotě naměřené novorozenci, pohybuje se obvykle v rozmezí 36,6 – 37,2 °C. Vlhkost v prvních hodinách života je dosti vysoká – kolem 80 až 90%. Tak jsou zajištěny ztráty tekutin přes nezralou kůži. Pokožka však rychle dozrává, vlhkost může být v dalších týdnech snížena až na 40%. Jsou sledovány vitální funkce (srdeční akce, dýchání, saturace hemoglobinu kyslíkem, TK, tělesná teplota), dále také barva kůže a sliznic, projevy spontánní motoriky, svalový tonus. Z důvodu nezralosti plicní tkáně je nejčastější diagnózou u nedonošených RDS = syndrom dechové nedostatečnosti. Řešením je aplikace surfaktantu (i opakovaně) na základě rentgenového snímku plic a klinického stavu. Po podání se obvykle sníží nároky na umělou plicní ventilaci. Pokud se provede kanylace pupečníkových cév, lze poté bezbolestně odebírat vzorky krve, měřit tlak (v arterii – invazivně) nebo aplikovat medikamentózní terapii. Šetří se tak žíly, které jsou velmi jemné a křehké. Výživa v prvních dnech je většinou parenterální, ovšem se snahou co nejdříve zahájit krmení per os malými dávkami mateřského mléka, které matka dítěte odstříkává a nosí na JIP. To je velmi důležité pro podporu střevní peristaltiky. Mléko je podáváno prostřednictvím nasogastrické sondy. Množství je upravováno dle tolerance. K zajištění infuzní terapie je většinou třeba zajistit kromě pupeční žíly i žílu periferní. Základem parenterální výživy je roztok glukózy a 10% kalcia, dále se přidávají aminokyseliny, tuky a další minerály. Podle potřeby jsou podávány krevní elementy, volumové expanze, sedativa. Preventivní podávání antibiotik se opouští.19 Sestry pečují také o vyprazdňování, sledují množství a konzistenci stolice a moči a odhalují časné známky možné nekrotické enterokolitidy. Důležitá je i péče o kůži, dutinu ústní a oči. Musí být zajištěn klid a komfort dítěte, aseptické prostředí a především psychosociální podpora. Jakmile to zdravotní stav dítěte dovoluje, může být zahájeno tzv. “klokánkování“ 20 (obr. 5).

19 20

BAŤOVÁ, J.: Ošetřovatelská péče o nedonošeného novorozence, 2007 BÍLKOVÁ, L. – ŠPERLOVÁ, J.: Péče matek o extrémně nezralé novorozence, 2005

17

Obr. 5: „Klokánkování“ (publikováno ve Fendrychová,Borek,2007)

Matce nebo otci, kteří jsou pohodlně usazeni v křesle, sestra na hrudník položí miminko a přikryje peřinkou. Dítě je neustále napojeno na oxymonitor, v případě potřeby je mu podáván inhalačně kyslík. Tlukot srdce a teplo kůže jednoho z rodičů je pro dítě nesmírně důležité a přispívá k psychické pohodě jeho i rodičů.

18

2.3 Teplotní stres Novorozenci mohou být vystaveni dvěma typům teplotního stresu: přehřátí a podchlazení.

2.3.1 Přehřátí Teplota vyšší než 37,5 °C vzniká následkem nesprávného použití tepelných zařízení (inkubátory, zářiče, vyhřívací podložky apod.). U předčasně narozených novorozenců může přehřátí vést k horečce a ke zhoršení celkového stavu, což se projeví opakujícími se apnoickými pauzami, tachykardií, neklidem, v nejtěžších případech se může objevit edém mozku a křeče. Přehřáté dítě leží v tzv. opalovací poloze, jeho pokožka je červená a donošený novorozenec se potí. Zvýšenou teplotu dítěte snižujeme změnou prostředí (vyvětráním, snížením nastavené teploty v inkubátoru nebo na otevřeném vyhřívaném lůžku, odstraněním přebytečného oblečení a hrazením tekutinového a energetického deficitu spojeného s horečkou).21 Dítěti můžeme přiložit i chladivé obklady na hlavičku. V případě vysoké horečky (nad 39 °C) provedeme i zábal hrudníku

nebo podáme infuzní roztok přes led.

U nezralých novorozenců však může takto podaná infúze vyvolat bradykardii.

2.3.2 Podchlazení Teplota nižší než 35,5 °C je výsledkem nesprávného vyhodnocení teplotních ztrát dítěte a možností jejich ovlivnění. U předčasně narozených novorozenců vede podchlazení ke zhoršení stavu a ke zvýšené mortalitě. Podchlazené dítě leží schoulené do klubíčka nebo silně pláče ve snaze udržet si teplo. Mezi další projevy patří také hypotonie, hypoglykémie, mírný RDS, metabolická acidóza a z toho vyplývající následky pro organismus. Nezralý novorozenec reaguje změnou barvy kůže (mramorovaná) a změnou chování (letargie). Podchlazené dítě musíme zahřívat postupně o 1 °C za 1 hodinu. Můžeme použít termistorovou sondu k servoregulaci teploty, speciální přikrývku (termofolii) nebo teplou plenu. Dítě v inkubátoru však nesmíme zabalit do většího množství plen nebo do dečky, protože taková izolace může

21

FENDRYCHOVÁ, J.: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 2009

19

naopak zabránit proniknutí teplého vzduchu k jeho tělu. Protože hlava novorozence zaujímá ¼ z celkové plochy jeho těla, je vhodné použít k zahřátí dítěte také čepičku.22 V praxi je riziko teplotního stresu nejvyšší u předčasně narozených novorozenců a dětí v nevhodném prostředí. Častější bývá podchlazení. Předčasně narození novorozenci mají produkci tepla na jednotku tělesné hmotnosti všeobecně nižší a jejich schopnost tuto produkci zvýšit v závislosti na podchlazení je porušená, protože mají omezené zásoby hnědého tuku a sníženou pohyblivost (třesová termogeneze). Tepelné ztráty předčasně narozených novorozenců jsou mnohem větší, protože jim chybí „izolační“ vrstva podkožního tuku a schopnost reagovat na chlad vazokonstrikcí a změnou polohy je snížená. Také ztráta vody odpařováním přes kůži je v prvních dnech po porodu vysoká a z toho vyplývá i velká ztráta tepla.23 Prostředí, které vyhovuje matkám, lékařům, porodním asistentkám a dětským sestrám je pro novorozence příliš chladné. Dítě se narodí vlhké do chladné místnosti, kde je velké proudění vzduchu (průvan). Tepelné ztráty prouděním, odpařováním a vyzařováním jsou proto vysoké. Tělesná teplota rychle klesá a ke snížení těchto ztrát musí být okamžitě provedena opatření. Tato opatření rozlišujeme podle toho, zda se jedná o dítě donošené a zralé nebo o nedonošené nezralé24.

22

FENDRYCHOVÁ, J.: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 2009 FENDRYCHOVÁ, J. BOREK, I.: Intenzivní péče o novorozence, 2007 24 CRISP, S. – RAINBOW, J.: Emergencies in Paediatrics and Neonatology, 2007 23

20

3 Zajištění termoneutrálního prostředí 3.1 Historie Historicky první inkubátor, tzv. Ruehlovu kolébku, používal v Petrohradě od roku 1835 v carském nalezinci osobní lékař manželky cara Pavla I. Marie Fjodorovny. Jednalo se o pouhou vaničku s dvojitými stěnami ze železného plechu natřenými olejovou barvou. Novorozence zahřívala teplá voda nalitá mezi stěny. Další modely inkubátorů se objevily v 60. letech 19. století ve Francii, Anglii a v USA. Pro domácí použití byl určen například inkubátor, jehož stálou teplotu měly zajišťovat střešní tašky nahřáté na kamnech. V Paříži se zase používaly vyhřívané inkubátory, do kterých mohlo být umístěno až šest dětí současně. Počátkem 20. století se v inkubátorech začal používat elektrický proud. Nejprve se vytápěly pomocí žárovek, regulace teploty však byla nespolehlivá a novorozencům hrozilo přehřátí. Značnou nevýhodou bylo mimo jiné i to, že do inkubátorů nebylo vidět - kryty byly vesměs dřevěné nebo kovové. K výraznému zdokonalení konstrukce došlo až ve 30. letech. Jako materiál pláště se začalo používat průhledné plexisklo a uvnitř inkubátorů bylo zavedeno proudění vzduchu čištěného pomocí bakteriálního filtru. Byla zavedena dokonalejší regulace teploty i vlhkosti vzduchu a přívod kyslíku.25 Tyto inkubátory významně přispívají ke snížení kojenecké úmrtnosti v moderním světě a z tohoto důvodu bývají často součástí rozvojové pomoci.

3.2 Péče o dítě v inkubátoru Nejbezpečnějším a nejpříjemnějším způsobem, jak udržet dítě v teple, je ošetřovat je oblečené, zabalené a v postýlce. Jestliže je místnost teplá, možnost přehřátí nebo podchlazení je velmi malá. V případech, kdy je dítě nemocné nebo jeví určité příznaky nemoci a kdy je velmi malé (nedonošené nebo nezralé), je pro zajištění termoneutrálního prostředí nejlepší možnost inkubátor (obr. 6). Zvláště novorozenci s porodní hmotností nižší jak 1000g potřebují vysokou teplotu i vlhkost prostředí. Princip inkubátoru je jednoduchý. Dítě leží na matraci v plastovém krytu, do kterého je

25

http://cs.wikipedia.org/wiki/Inkub%C3%A1tor [cit. 15.2. 2010]

21

vháněn ventilátorem vzduch, který je ohříván tepelným zdrojem a zvlhčován sterilní vodou. Personál na dítě vidí ze všech stran.

Obr. 6: Ošetřování dítěte v inkubátoru (publikováno ve Fendrychová, Borek, 2007)

Teplota vzduchu uvnitř je řízena termostatem, který buď nastaví ošetřující personál (obr. 7), nebo si ji řídí dítě samo pomocí termistorové sondy, kterou má připevněnou na kůži = servoregulace (obr. 8).

Obr. 7: Inkubátor s řízením teploty vzduchu (publikováno ve Fendrychová, Borek, 2007)

22

Obr. 8: Inkubátor se servoregulací teploty dítěte (publikováno ve Fendrychová, Borek, 2007) Tato sonda měří teplotu dítěte (ne teplotu vzduchu) a tepelný zdroj zahřívá vzduch, dokud kůže dítěte nedosáhne nastavené teploty. Problémy mohou nastat, pokud si dítě na sondě leží, pokud sonda zvlhne nebo se odlepí od kůže. Také při otevření okénka inkubátoru jsou výkyvy v teplotě větší (až 3 °C), než při řízení teploty vzduchu (bez servoregulace). Aby byla zvolena vhodná teplota v inkubátoru vzhledem ke gestačnímu stáří novorozence, musí se personál orientovat dle platných norem nebo dle zvyklostí oddělení (tab. 3).

Stáří (hodiny) 0 – 12 12 – 24 24 – 96

Porodní váha a teplotní norma 1000 – 1200 – 1500 – 1200 g 1500 g 2000 g (± 0.5 °C) (± 0.5 °C) (± 1 °C) 35.0 34.0 33.3 34.5 33.8 32.8 34.5 33.5 32.3

< 2500 g (< 36 týdnů gestace) (± 1.5 °C) 32.8 32.4 32.0

Věk < 1500 g 1500 – 2500 g < 2500 g (< 36 týdnů gestace) 33.5 32.1 32.0 5 – 14 dnů 33.1 31.7 30.0 2 – 3 týdny 32.6 31.4 3 – 4 týdny 32.0 30.9 4 – 5 týdnů 31.4 30.4 5 – 6 týdnů Tab. 3: Orientační hodnoty pro nastavení teploty v inkubátoru vzhledem k hmotnosti dítěte26 26

Dostupné na http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Termoneutralni_prostredi.pdf [cit. 5.3. 2010]

23

3.3 Ošetřování dítěte na otevřeném vyhřívaném lůžku Tato lůžka slouží obvykle ke stabilizaci hypotermických novorozenců a umožňují neomezený přístup k dítěti. Jsou vhodná spíše ke krátkodobé péči, protože zde nelze kontrolovat a udržovat vlhkost prostředí (pokud nejsou doplněna plastovým krytem – stan, igloo). Nevýhodou je i vyšší riziko vystavení dítěte infekci ze zevního prostředí. Používají se k léčbě hyperbilirubinémie (novorozenecké žloutenky) fototerapií, která je zabudována do horního panelu, také při ošetřování dítěte na umělé plicní ventilaci, pro předoperační a pooperační péči a při provádění operačních zákroků (obr. 9).

Obr. 9: Otevřené vyhřívané lůžko s plastovým stanem27

27

Dostupné na: http://www.alfamedic.cz/luzka_c.htm [cit. 15.2. 2010]

24

Teplota vyhřívání se nastavuje na panelu, lze také použít termistorovou sondu, kterou nalepíme na kůži dítěte (stejně jako v inkubátoru – viz výše). Doporučená teplota kůže na břiše dítěte je však trochu vyšší než v inkubátorech (tab. 4):

Porodní hmotnost (g)

Teplota kůže na břiše (°C)

< 1000

37,0

1000 – 1500

36,8

1500 – 2000

36,6

2000 – 2500

36,4

> 2500

36,2

Tab. 4: Doporučená teplota kůže na břiše dítěte při servoregulaci na otevřeném vyhřívaném lůžku (publikováno ve Fendrychová, Borek, 2007)

3.4 Přemístění dítěte do postýlky Když je dítě již schopné udržet si tělesnou teplotu, nepotřebuje vysokou koncentraci kyslíku a nepřetržité sledování, je oblečeno, zabaleno do zavinovačky a uloženo do postýlky. Zpočátku je ještě teplota kontrolována v kratších intervalech a je vhodné dítěti obléknout také čepičku – v místě velké fontanely se může nezralou kůží odpařovat voda.28 Později je již ošetřování shodné s postupy jako u fyziologických novorozenců.

28

FENDRYCHOVÁ, J. BOREK, I.: Intenzivní péče o novorozence, 2007

25

4 Termoregulace a anestezie Anesteziologové v pediatrii se zabývají více než anesteziologové u dospělých potřebou perioperativního udržení normální tělesné teploty. Potřeba termoregulační kontroly dospělých je zdůrazňována málo, ale pro léčbu dětí má důležitý význam. Během anestezie je udržování termoneutrality důležitější, než by se mohlo na první pohled zdát. Je třeba co nejvíce minimalizovat negativní vlivy působící na integritu teploty, protože hypotermie zvyšuje nároky na kardiorespirační systém, zvyšuje potřebu kyslíku a termogenezi, a tak ovlivňuje všechny základní enzymatické systémy. Stres novorozence vyvolaný chladem může vést k acidóze, respirační tísni, vyčerpání zásob živočišných škrobů, hypoglykémii, pulmonální vazokonstrikci a možnosti vzniku perzistující plicní hypertenze, šoku a dokonce diseminované intravaskulární koagulaci. Navíc dochází ke změně metabolismu léků. Na operačních sálech se proto využívají vyhřívané podložky, sálavá topná tělesa, vzduch se zde ohřívá a současně zvlhčuje. Pro novorozence a mladší kojence by teplota měla dosáhnout 26,5 °C, pro kojence od 6 měsíců do 2 let věku by měla být 24,5 °C s vlhkostí 80%. Dále je také nutné ohřívat všechny podávané roztoky a transfuze.29

29

RYŠAVÁ, M.: Základy anesteziologie a resuscitace u dětí, 2004

26

5 PRŮZKUMNÁ ČÁST PRÁCE

5.1 Cíle práce a hypotézy průzkumu

Cíle bakalářské práce

1. Zjistit zda a jak je novorozencům po porodu zajištěno funkční termoneutrální prostředí. Zralým novorozencům Nezralým novorozencům 2. Zjistit, jakým způsobem je zajištěna péče o hypotermické novorozence.

3. Nahlédnout do standardů ošetřovatelské péče FN Brno (ohledně termoregulace) a zjistit, zda jsou dodržovány.

Hypotéza 1: Předpokládám, že fyziologičtí novorozenci nebudou mít po porodu hypotermii.

Hypotéza 2: Předpokládám, že předčasně narození novorozenci nebudou mít v inkubátoru velké výkyvy tělesné teploty (o více než 1 °C).

27

5.2 Metodika Předkládaná bakalářská práce se v

první řadě zabývá problematikou

termoregulace a funkčního termoneutrálního prostředí jak u novorozenců zralých, tak i nezralých (předčasně narozených). Prvním cílem bylo zjistit, zda a jak je po porodu zajištěno funkční termoneutrální prostředí. Ke splnění daného cíle jsem využila možnost nahlížení do údajů o tělesných teplotách novorozenců v jejich dokumentacích (se schválením náměstkyně ošetřovatelské péče). Průzkum jsem prováděla ve FN Brno – pracoviště Porodnice na oddělení fyziologických novorozenců a intermediární péče. Údaje jsem vypisovala ručně a poté zpracovala na PC do přehledných tabulek s popisky pomocí programu MS Excel a STATISTICA Soft, verze 6.0. Na oddělení fyziologických novorozenců – tzv. „rooming in“ jsem zkoumala teploty novorozenců měřené po jejich přeložení z porodního sálu na toto oddělení a případné řešení problémů souvisejících s termoregulací. Na oddělení intermediární péče jsem sledovala zajištění termoneutrálního prostředí v inkubátorech a poté i na postýlkách v delším časovém horizontu. Zkoumala jsem také standardy ošetřovatelské péče vypracované pro FN Brno (ty, které se týkají termoregulace a termoneutrálního prostředí) a sledovala jejich plnění a dodržování personálem. Zde jsem mohla využít své zkušenosti z praxe z porodních sálů a zhodnotit, zda jsou standardy plněny či ne a jaký je poté důsledek pro teplotu novorozence.

28

5.3 Charakteristika souboru (oddělení „rooming in“) Na

tomto

oddělení

se

nacházejí

novorozenci

po

fyziologickém

a

nekomplikovaném průběhu porodu, gestačního stáří od 37. týdne. Jsou sem překládáni obvykle jednu hodinu po porodu a ihned je jim změřena teplota v rektu pomocí digitálního teploměru. Po zkontrolování pupečníku, označení a aplikaci vitaminu K intramuskulárně je novorozenec vyšetřen pediatrem. Získala jsem zde údaje o 30 novorozencích, průměrný gestační týden byl 39., průměrná hmotnost a délka 3360 g/49 cm, průměrná rektální teplota 36,9 °C. Obvykle pokud je tělesná teplota 36,5 °C a méně a lékař naordinuje aplikaci tepla, sestra aplikuje polštářek plněný pohankovými slupkami nebo lněným semínkem (obr. 10).

Obr. 10: Polštářek do mikrovlnné trouby pro nahřívání novorozenců30

Tyto polštářky se nahřívají v mikrovlnné troubě a při dodržení daných pravidel pro ohřívání nejsou nikdy tak horké, aby popálily (na rozdíl od termoforové lahve, která je stále uváděna jako pomůcka ve standardech ošetřovatelské péče, ačkoliv její použití u novorozenců je sporné). Novorozenec se nechá zabalený a polštářek se vloží pod zavinovačku obvykle za záda – nikdy však ne na nahou kůži. Ve většině případů má novorozenec za 2 – 3 hodiny fyziologickou tělesnou teplotu. První koupání takového novorozence je však možné až po důkladném prohřátí.

30

Dostupné na http://www.fler.cz/blog/proc-polstarky-s-prirodni-naplni [cit. 15.3. 2010]

29

Pohlaví /Pořadí

Tab. 5: Soubor „rooming in“ Hod. nar.

Hmotnost/ délka

Apgar skóre

T.g.

Diagnózy, poznámka

♂ 1.

v 10,40 hod

3300g /48 cm

9–9–9

38

zralý novorozenec

♂ 2.

v 16,25 hod

3600g /50 cm

6–9–9

39

zralý novorozenec, pH a.umb. 7,162, SKP, UPV maskou

♂ 3.

v 17,00 hod

3200g /48 cm

10 – 10 – 10

37

zralý novorozenec

♂ 4.

v 12,55 hod

4000g /51 cm

9 – 9 – 10

40

zralý novorozenec

♀ 5.

v 5,15 hod

3600g /49 cm

9 – 10 – 10

39

zralý novorozenec

♀ 6.

v 11,40 hod

3050g /49 cm

10 – 10 – 10

37

novorozenec hraniční zralosti

♀ 7.

v 12,20 hod

3300g /51 cm

9 – 9 – 10

39

zralý novorozenec

♂ 8.

v 13,40 hod

3650g /52 cm

9 – 10 – 10

39

♀ 9.

v 10,35 hod

3650g /51 cm

9 – 10 – 10

40

zralý novorozenec S.C. - KP

ve 4,00 hod

2550g /47 cm

10 – 10 – 10

41

postmaturitas, IUGR, hypotrofie pod 5%

zralý novorozenec

♀ 10.

30

Tab. 6: Soubor „rooming in“

♂ 11.

v 5,15 hod

3100g /49 cm

9 – 10 – 10

40

zralý novorozenec

♀ 12. v 11,05 hod

3400g /49 cm

9 – 10 – 10

37

zralý novorozenec

♀ 13. v 10,00 hod

2850g /48 cm

9 – 10 – 10

38

zralý novorozenec POPV – ATB

♀ 14. v 19,10 hod

2750g /47 cm

9 – 10 – 10

39

zralý novorozenec

♂ 15. v 12,50 hod

3800g /51 cm

8 – 9 – 10

39

zralý novorozenec matka SAG pos. – nedost. ATB clona, popor.adapt. bez zn.infekce

♀ 16.

v 7,45 hod

3450g /52 cm

9 – 10 – 10

40

zralý novorozenec

♂ 17.

v 6,15 hod

3650g /49 cm

9 – 10 – 10

37

zralý novorozenec

♀ 18. v 16,30 hod

3400g /50 cm

9 – 9 – 10

40

zralý novorozenec

♂ 19. v 15,30 hod

3650g /52 cm

7 – 9 – 10

41

zralý novorozenec

♀ 20. ve 4,05 hod

2850g /47 cm

10 – 10 – 10

38

zralý novorozenec

31

Tab. 7: Soubor „rooming in“ ♂ 21.

ve 12,10 hod

3750g /51 cm

9 – 9 – 10

38

zralý novorozenec

♂ 22.

ve 4,05 hod

3350g /49 cm

9 – 10 – 10

40

zralý novorozenec

♂ 23. v 10,05 hod

3650g /51 cm

9 – 10 – 10

39

zralý novorozenec

♀ 24.

v 5,05 hod

3800g /50 cm

10 – 10 – 10

40

zralý novorozenec

♂ 25. v 16,55 hod

3250g /48 cm

9 – 10 – 10

37

zralý novorozenec

ve 12,55 hod

2900g /49 cm

8 – 9 – 10

37

prematuritas levis

ve 3,20 hod

2800g /45 cm

9–9–9

37

prematuritas levis

♂ 28. v 22,15 hod

3750g /50 cm

5–8–9

39

indukce Prostin SC pro akutní hypoxii

♀ 29. ve 3,00 hod

3350g /49 cm

9 – 9 – 10

37

zkalená PV

♀ 30. v 19,10 hod

3500g /50 cm

9 – 9 – 10

39

zralý novorozenec

♂ 26.

♂ 27.

32

5.3.1 Výsledky průzkumného šetření z oddělení „rooming in“

Pohlaví /Pořadí

Tab. 8: Výsledky průzkumu RT na oddělení „rooming in“

RT při přijetí na odd.

♂ 1.

36,6 °C v 11,55 hod

♀ 6.

37,3 °C v 11,50 hod

♂ 2.

36,0 °C v 16,40 hod

♀ 7.

37,0 °C v 13,30 hod

♂ 3.

37,0 °C v 18,10 hod

♂ 8.

36,5 °C ve 14,50 hod kontrola RT: 37,1 °C v 17,00 hod

♂ 4.

37,3 °C ve 14,00 hod

♀ 9.

37,1 °C v 17,00 hod

♀ 5.

36,8 °C v 6,10 hod

♀ 10.

35,9 °C v 5,10 hod

♂ 11.

36,3 °C v 6,45 hod kontrola RT: 37,0 °C v 9,10 hod

♀ 16.

37,2 °C v 9,00 hod

♀ 12.

37,7 °C v 12,30 hod

♂ 17.

36,4 °C v 7,30 hod

♀ 13.

35,8 °C v 10,50 hod

♀ 18.

36,3 °C ve 17,30 hod

♀ 14.

36,7 °C ve 20,20 hod

♂ 19.

36,7 °C v 16,50 hod

33

♂ 15.

37,0 °C v 13,50 hod

♀ 20.

35,8 °C v 5,05 hod kontrola RT: 36,9 °C v 9,00 hod

♂21.

37,1 °C v 13,30 hod

♂ 26.

36,9 °C v 14,10 hod

♂ 22.

36,8 °C v 5,25 hod

♂ 27.

36,7 °C v 3,30 hod

♂ 23.

36,7 °C v 11,15 hod

♂ 28.

37,3 °C v 22,25 hod

♀ 24.

37,2 °C ve 6,15 hod

♀ 29.

36,3 °C v 4,00 hod

♂ 25.

35,7 °C v 17,20 hod kontrola RT: 37,0 °C ve 20,15 hod

♀ 30.

37,6 °C v 20,35 hod

13 novorozenců (43,3%) přichází na oddělení „rooming in“ s rektální teplotou nižší než 36,5 °C. U 5 dětí (16,6%) lékař naordinuje prohřátí. U 8 novorozenců (26,6%) nebyla snížená teplota nijak řešena nebo to z dokumentace nebylo patrné.

34

5.4 Charakteristika souboru (oddělení intermediární péče) Na oddělení intermediární péče jsem sledovala 15 novorozenců s různými diagnózami. Umisťují se sem středně až lehce nezralí, s hmotností asi od 2000 gramů. Jsou sem překládáni obvykle do 10 – 15 minut po porodu a ve velké většině případů jsou uloženi do inkubátoru. Teplota je sledována 4x denně v pevně daných časových intervalech, měří se v rektu. Dle teploty v rektu se pak dále upravuje teplota vzduchu v inkubátoru. Výchozí teplota v inkubátoru je stanovena dle platných tabulek (viz výše). Pokud již stav novorozence nevyžaduje pobyt v inkubátoru, lékař naordinuje přeložení na postýlku, teplota je však nadále sledována 4x denně. Průměrný gestační týden sledovaného souboru novorozenců byl 35., průměrná hmotnost a délka 2390 g/46 cm, průměrná rektální teplota po přijetí 36,6 °C. Matky za dětmi docházejí na kojení a pokud je to nutné, učí se rehabilitační cviky (nejčastěji vývojovou rehabilitaci). Na toto oddělení jsou také překládáni novorozenci z JIP, kteří již nevyžadují podporu dýchání a intenzívní péči.

Tab. 9: Soubor „intermediární péče“

Pohlaví Hodina /Pořadí narození

Hmotnost/ délka

Apgar skóre

T.g.

Teplota v inkubátoru

♂ 1.

ve 16,50 hod

2310g /47 cm

9 – 9 – 10

36

Výchozí teplota v inkubátoru 35,5°C

♂ 2.

ve 14,17 hod

2800g /49 cm

7–8–8

31


♀ 3.

v 12,35 hod

2430g /45 cm

10 – 10 – 10

34

35

♂ 4.

♀ 5.

ve 12,37 hod

v 15,19 hod


2230g /46 cm

10 – 10 – 10

34

2060g /44 cm

8–9–9

36



♀ 6.

v 15,15 hod

2200g /46 cm

9 – 10 – 10

36


♂ 7.

v 17,35 hod

2280g /46 cm

5–8–9

34


♂ 8.

v 17,27 hod

2240g /45 cm

9–9–9

34


♀ 9.

ve 22,10 hod

♀ 10.

v 19,20 hod

2550g /48 cm

9–9–9

2000g /43 cm

9 – 10 – 10

36

35

35

Výchozí teplota v inkubátoru 34,8°C Výchozí teplota v inkubátoru 35,0°C


♂ 11.

v 17,40 hod

2000g /46 cm

9–9–9

37


♀ 12.

v 2,10 hod

2190g /41 cm

9 – 9 – 10

35


♀ 13.

v 13,20 hod

4050g /54 cm

3–7–8

39


♂ 14.

ve 18,00 hod

♀ 15.

v 19,20 hod

2570g /45 cm

8–9–9

34

2000g /43 cm

9 – 10 – 10

35



5.4.1 Výsledky průzkumného šetření na oddělení intermediární péče Pro přehlednost zde nyní jsou uvedeny teploty všech novorozenců v rektu po narození (tab. 12), ale nejsou uvedeny všechny vypisované hodnoty o tělesných teplotách a teplotách v inkubátoru. Tyto údaje jsou zpracovány do přehledných grafů a rozděleny podle toho, zda novorozenec byl po narození uložen do inkubátoru nebo na postýlku. Modré osy grafů znázorňují rektální teploty dětí a červené osy nastavenou teplotu v inkubátoru v průběhu pobytu novorozence v něm.

37

Tab. 12: Výsledky průzkumu RT na oddělení intermediární péče

Pohlaví /Pořadí

RT při přijetí na odd.

♂ 1.

35,9 °C v 17,10 hod

♀ 6.

36,8 °C v 15,30 hod

♂ 2.

37,1 °C ve 14,25 hod

♂ 7.

36,5 °C ve 17,40 hod

♀ 3.

36,6 °C v 12,50 hod

♂ 8.

37,2 °C v 17,30 hod

♂ 4.

36,0 °C ve 12,50 hod

♀ 9.

37,0 °C ve 22,20 hod

♀ 5.

36,9 °C v 15,30 hod

♀ 10.

37,0 °C v 19,28 hod

♂ 11.

37,4 °C v 17,50 hod

♀ 12.

35,5 °C v 2,25 hod

♀ 13.

36,1 °C v 13,40 hod

♀ 14.

36,9 °C ve 13,35 hod

♂ 15.

36,8 °C v 18,10 hod

38

Graf č. 1

♂ 2280g/46cm

37,7 37,2 36,7 36,2 35,7 35,2 34,7 34,2

teplota novorozence (°C)

33,7 33,2

teplota v inkubátoru (°C)

32,7 32,2

1. den

2. den

3.den

4.den

5. den

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

31,7 31,2

6. den

Pozn.: Časný asfyktický syndrom lehkého stupně, matka SAG poz. – nedostatečná ATB profylaxe

Graf č. 2 ♂ 2240g/45cm

37,7 37,2 36,7 36,2 35,7 35,2 34,7 34,2 33,7

teplota novorozence (°C) teplota v inkubátoru (°C)

33,2 32,7 32,2 31,7

1. den

2. den

3.den

4.den

5. den

Pozn.: Gemini biamniales, bichoriales – I. dvojče

39

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

31,2

6. den

Graf č. 3 ♀ 2000g/43cm 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30


5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0

h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h


1. den

2. den

3.den

4.den

5. den

6. den

7. den

8. den

9. den

10. den

Pozn.: Matka dítěte Gilbertův syndrom, v předchozí graviditě předčasný porod ve 29. t.g., otec alergik

Graf č. 4 ♂ 2000g/46cm

37,8 37,3 36,8 36,3 35,8 35,3 34,8 teplota novorozence (°C)

34,3


33,8 33,3 32,8

5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00 17,00 24,00 5,00 11,00

h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h

32,3

1. den

2. den

3.den

4.den

5. den

6. den

7. den

8. den

9. den

10. den

11. den

Pozn.: Prematuritas levis, novorozenec uložen 5. den na postýku, ale po výrazném poklesu teploty byl uložen zpět do inkubátoru.

40

5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0

h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0 1 7,0 0 2 4,0 0 5,0 0 1 1,0 0

h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h

Graf č. 5 ♂ 2190g/41cm

38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 teplota novorozence (°C)


1. den

1. den 2. den

2. den 3.den

3.den 4.den

4.den 5. den

5. den 6. den

6. den 7. den

7. den 8. den

8. den

41 9. den 10. den 11. den 12. den 13. den 14. den 15. den

Pozn.: Prematuritas levis

Graf č. 6 ♀ 1850g/44cm

38,2

37,7

37,2

36,7

36,2

35,7

35,2

34,7

34,2

33,7 teplota novorozence (°C)

33,2

32,7


32,2

9. den 10. den 11. den 12. den 13. den 14. den 15. den 16. den

Pozn.: Hypotrofie, PPKP

Graf č. 7

♀ 4050g/54cm

38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33


32,5


32

1. den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

5 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

31,5

2. den

3.den

Pozn.: Diabetická fetopatie, dystokie ramének, hypoxie, matka SAG poz. – nedostatečná ATB profylaxe

Graf č. 8 ♂ 2570g/45cm

38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33


32,5


32

1. den

2. den

3.den

4.den

5. den


42

6. den

5 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

11 ,00 h

5 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

11 ,00 h

5 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

5 ,00 h

11 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

11 ,00 h

5 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

11 ,00 h

5 ,00 h

24 ,00 h

17 ,00 h

5 ,00 h

11 ,00 h

31,5

7. den

5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0

h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h

5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0


Graf č. 9 ♂ 2230g/46cm

38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34

33,5 33 32,5 32 31,5 teplota novorozence (°C)


1. den

1. den

2. den

2. den

3.den

3.den

4.den

4.den

5. den

5. den

6. den

6. den

7. den

43 7. den

8. den

Pozn.: Hypoxie

9. den

8. den

10. den

9. den

11. den

10. den

38,2 37,7 37,2 36,7 36,2 35,7 35,2 34,7 34,2 33,7 33,2 32,7 32,2 31,7 31,2

12. den

11. den

Pozn.: Gravidita po IVF – darovaný ovocyt, gemini biamniales, bichoriales, II. dvojče

Graf č. 10 ♂ 2800g/49cm



13. den 14. den

5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0 1 7 ,0 0 2 4 ,0 0 5 ,0 0 1 1 ,0 0


1. den

1. den

2. den

3.den

2. den

4.den

5. den

3.den

6. den

44 4.den

7. den

8. den

5. den

9. den

6. den

33,5

10. den

5 ,0 0 h

38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

Graf č. 11

♀ 2550g/48cm



7. den

Pozn.: Prematuritas levis, dechové obtíže, grunting, matka po porodu postupně septický stav

Graf č. 12 ♀ 2430g/45cm

37,5

36,5 37

35,5 36

34,5 35

34


32,5

33

11. den

Pozn.: Gravidita po IVF, darovaný oocyt, gemini biamniales, bichoriales, I. dvojče

5 ,0 0 h

1. den

2. den

3.den

45

4.den

5. den

Pozn.: Gemini biamniales bichoriales, I. dvojče

6. den

6. den

33,5

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

33,5

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

5. den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

4.den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

3.den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

2. den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1. den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

Graf č. 13 ♀ 2060g/44cm

37,5

37

36,5

36

35,5

35

34,5

34


33

32,5

7. den

Pozn.: Hypotrofie, POPV, gemini biamniales bichoriales, II. dvojče

Graf č. 14 ♀ 2200g/46cm

37,5

37

36,5

35,5 36

35

34,5

34

33


32,5

7. den

Graf č. 15 ♂ 2310g/47cm 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 teplota novorozence (°C)

33,5 33

1. den

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

2 4 ,0 0 h

1 7 ,0 0 h

1 1 ,0 0 h

5 ,0 0 h

32,5

2. den


4 novorozenci (26,6%) přicházejí na oddělení s rektální teplotou nižší než 36,5 °C. V inkubátorech byla ve všech případech nastavena správná teplota vzhledem ke gestačnímu stáří a hmotnosti. Termoneutrální prostředí bylo zajištěno ve všech případech, proto jsem nepozorovala žádnou rozkolísanost teplot novorozenců (o více než 1 °C).

46

5.5 Statistické hodnocení souborů Pomocí programu STATISTICA Soft, verze 6.0 jsem provedla porovnání obou souborů – zralí novorozenci (odd. „rooming in“) versus novorozenci nedonošení (oddělení intermediární péče).

skupina parametr Teplota (°C)

NOVOROZENCI zralí

nedonošení

36,69±0,55

36,65±0,54

statistika P NS

Hmotnost (g)

3363±369

2384±523

0,01

Délka (cm)

49,4±1,7

45,7±2,4

0,01

Týden gestace

38,7±1,3

35,1±1,8

0,01

Tab. 13: Statistické hodnocení souborů Hodnoty v tabulce představují průměr ± směrodatnou odchylku jednotlivých měřených parametrů. P – hodnota statistické významnosti, Mann-Whitney test (zralí versus nedonošení), NS – bez statisticky významného rozdílu.

Graf č. 16: Vztah teploty a porodní hmotnosti u zralých novorozenců

Vztah: teplota - porodní hmotnost 38 r = 0,3952 p = 0,031

teplota (°C)

37,5 37

36,5 36 35,5 0

1000

2000

3000

4000

5000

porodní hm otnost (g)

Pro vyjádření vzájemného vztahu jsem použila korelační koeficient dle Pearsona (r). Statistická významnost této korelace je dána hodnotou p < 0,01. 47

Graf č. 17: Vztah teploty a porodní hmotnosti u nedonošených novorozenců

Vztah: teplota - porodní hmotnost 37,5

r = 0,1681 p = 0,566

teplota (°C)

37

36,5

36

35,5

35 0

1000

2000

3000

4000

5000

porodní hmotnost (g)

Pearsonův korelační koeficient (r) nevykazoval statistickou významnost (p=NS), tzn. že u tohoto zkoumaného souboru teplota není závislá na hmotnosti. To může být také způsobeno tím, že novorozenci na oddělení intermediární péče jsou přijímáni do inkubátorů do 10 – 15 min po porodu, přičemž je jim změřena i teplota v rektu. Tento výsledek může ukazovat na určitou dyssynchronii termoregulace u nedonošených.

48

DISKUSE Teplota novorozence má určité charakteristické vlastnosti, které se projevují především poklesem teploty po porodu a kolísáním tělesné i kožní teploty podle teploty vnějšího prostředí – bez vztahu k cyklickým změnám během dne. Snížená tělesná teplota je charakteristickým znakem především nedonošených novorozenců, ale je častá i u zralých donošených. To může vést k vážným onemocněním a v ojedinělých případech i k úmrtí novorozence. Pečujeme-li o teplotu novorozenců, musíme brát v úvahu především stav dítěte, gestační týden, hmotnost a dobu po porodu. Zjištěné výsledky ukazují, že novorozenec se od prvních hodin života chová jako pravý homoioterm. Regulační mechanismy, jako odpověď na neadekvátní teplotu prostředí, jsou přitom podobné jako u dospělých. Hlavní příčina termolability tkví v tom, že ztráta tepla vzhledem k relativně velkému povrchu je 2 – 3krát větší než u dospělých a že novorozenec má poměrně malou izolační vrstvu tuku a malé energetické zásoby.

Na počátku jsem si stanovila několik cílů:

Cílem č. 1 bylo zjistit, zda je novorozencům po porodu zajištěno funkční termoneutrální prostředí. Průměrná rektální teplota obou souborů byla fyziologická. Při porovnávání rektálních teplot obou zkoumaných souborů po porodu byly zjištěny jen minimální rozdíly, což však může být způsobeno rozdílnou dobou měření souborů. Na oddělení „rooming in“ je teplota měřena hodinu po porodu, zatímco na oddělení intermediární péče 10 – 15 min po porodu. Cílem č. 2 bylo zjistit, jakým způsobem je zajištěna péče o hypotermické novorozence. Již z mé praxe jsem věděla, že na odděleních se upustilo od používání termoforů, ale osvědčily se polštářky s přírodními náplněmi uzpůsobené k ohříváni v mikrovlnné troubě. Z údajů o hypotermických novorozencích, kterým lékaři naordinovali prohřátí pomocí těchto polštářků bylo zjištěno, že novorozenci mají po takovém prohřívání fyziologickou teplotu za 3 – 4 hodiny po porodu.

49

Cílem č. 3 bylo zhodnotit, zda jsou dodržovány standardy ošetřovatelské péče, které se týkají termoregulace novorozenců. Vzhledem ke všem zjištěným výsledkům lze konstatovat, že jsou standardy dodržovány bez chyb. Hypotéza č. 1 předpokládala, že zralí a donošení novorozenci nebudou mít po porodu hypotermii. Na základě výsledků bylo zjištěno, že průměrná rektální teplota po porodu byla 36,6 °C což tuto hypotézu potvrzuje. 13 novorozenců, u kterých byla po porodu naměřena teplota nižší než 36,5 °C, mělo nějakým způsobem zatíženou anamnézu (např. zkalená PV, akutní hypoxie, nízké Apgar skóre), což by se mohlo jevit jako příčina takovéto snížené teploty. Hypotéza č. 2 předpokládala, že nedonošení nebudou mít v inkubátorech výkyvy teplot vyšší než 1 °C. U žádného novorozence se takto velké rozdíly teplot nevyskytovaly, proto by se dalo říci, že měření rektální teploty 4x denně je dostačující a personál je ve vyhodnocování parametrů termoneutrálního prostředí na velmi dobré úrovni. Korelační analýza prokázala statisticky významný vztah mezi porodní hmotností a teplotou pouze u zralých novorozenců (oddělení „rooming in“). Při porovnávání obou souborů jsem statisticky významný rozdíl RT měřených po porodu nenašla. Prací na téma termoregulace není mnoho. Například Přibylová se ve své publikaci31 zabývala neutrální teplotou donošených i nedonošených s ohledem na spotřebu kyslíku a na základě zjištěných výsledků pak mohla neutrální teplotu stanovit. My dnes však již máme modernější způsoby – například inkubátory se servoregulací teploty dítěte, které umožňují řešit výkyvy teplot rychleji a pohodlněji bez negativních důsledků pro novorozence.

31

PŘIBYLOVÁ, H.: Regulace teploty a energetický metabolismus novorozence, 1967

50

ZÁVĚR V mé bakalářské práci jsem se zabývala problematikou termoregulace novorozenců, a to jak donošených zralých, tak i nedonošených nezralých. Vycházela jsem z poznatků získaných při praxi a ze skutečnosti, že porodní asistentky budou v brzké době také mít kompetence podobné kompetencím dětských sester. Péče o donošené i nedonošené novorozence se tak pro ně stane stejným posláním jako komplexní péče o rodičky, a proto by mj. na tuto oblast péče o novorozence měl být kladen důraz. Tato práce by měla nastínit základní rozdíly mezi zralými a nezralými novorozenci v problematice termoregulace. Měla by zdůraznit důležitost péče o termoneutrální prostředí s ohledem na zjištěné výsledky. Všechny tři cíle práce, které byly stanoveny na začátku praktické části práce byly splněny a obě hypotézy byly potvrzeny. Z průzkumného šetření a dle zjištěných výsledků mj. vyplynulo, že sestry na obou odděleních jsou v oblasti termoneutrality a termoregulace na profesionální úrovni a znají způsoby ovlivnění podchlazení a také způsoby aplikace tepla.

51

RESUMÉ Bakalářská práce se zaměřuje na problematiku termoregulace novorozenců a termoneutrálního prostředí u fyziologických i nedonošených novorozenců. Práce vychází ze zkušeností z odborné praxe na neonatologických odděleních a vyhodnocení údajů o teplotách novorozenců. Teoretická část se zabývá obecnou termoregulací člověka, následně rozdíly u novorozenců, charakteristikou péče o donošené a nedonošené a zajištěním termoneutrálního prostředí oběma skupinám novorozenců. Jedna kapitola je věnována termoregulaci a anestezii. V praktické části byly vyhodnoceny údaje o teplotách novorozenců a údaje o teplotách v inkubátorech u nedonošených. Výsledky jsou prezentovány ve formě tabulek a grafů.

SUMMARY This bachelor thesis focuses on problems with thermoregulation of newborns and thermoneutral environment of physiological and crude newborns. The work builds on experiences of professional practice in the neonatology ward and on evaluation of statements about temperatures. The teoretical part deals with general thermoregulation of human, consequently the differences in newborns, characteristics of care about physiological and crude newborns, indemnity of thermoneutral environment. One part is dedicated to thermoregulation and anesthesia. In the practical part, there were evaluated the statements about temperatures of newborns and statements about temperatures in incubators. The results are presented in the form of tables and graphs.

52

POUŽITÉ ZDROJE BAŤOVÁ, J. Ošetřovatelská péče o nedonošeného novorozence. Sestra, 2007, roč. 17, č. 3, s. 54-55. ISSN: 1210-0404.

BEHRMAN, R. E.: Nelson Essentials of Pediatrics. 5. vyd. Canada: Saunders Company, 1990. 743 s. ISBN 0-7216-2229-1.

BÍLKOVÁ, L. – ŠPERLOVÁ, J. Péče matek o extrémně nezralé novorozence. Sestra, 2005, roč. 15, č. 9, s. 34. ISSN: 1210-0404.

CRISP, S. – RAINBOW, J.: Emergencies in Paediatrics and Neonatology. 1. vyd. New York: Oxford University Press, 2007. ISBN 978-019-856866-7. DESPOPOULOS, A. – SILBERNAGL, S. Atlas fyziologie člověka. 6. vyd. Praha : Grada, 2004. 435 s. ISBN 80-247-0630-X.

DOLEŽAL, A. Počátky historie kojeneckých inkubátorů. Středočeský vlast. sborník. 2004, roč. 22, s. 107-114

Fakultní nemocnice Brno – neonatologické oddělení. [online]. [cit. 5.3.2010] Dostupné na: http://www.fnbrno.cz/Article.asp?nArticleID=85&nLanguageID=1

FENDRYCHOVÁ, J. – BOREK, I. a kol. Intenzivní péče o novorozence. 1. vyd. Brno : NCONZO, 2007. 401 s. ISBN 978-80-7013-447-4. FENDRYCHOVÁ, J. a kol. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii: 2. část – péče o novorozence. 1. vyd. Brno : NCONZO, 2009. 133 s. ISBN 978-80-7013-4894.

53

JANSKÝ, L. – STRUNECKÁ, A. Hibernace a sezónní afektivní porucha. [online]. Psychiatrie, 2006, roč. 10, č. 4 [cit. 2.4. 2010]. Dostupné na: http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/Psychiatrie04_06/PDF/07_strunecka_web.pdf.

JAVORKA, K. a kol. Klinická fyziólogia pre pediatrov. 1. vyd. Martin : Osveta, 1996. 487 s. ISBN: 80-217-0512-4.

KAMENÍKOVÁ, M. – KYASOVÁ, M. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. 1. vyd. Praha : Grada, 2003. 92 s. ISBN 80-247-0285-1.

LEBL, J. – PROVAZNÍK, K. – HEJCMANOVÁ, L. a kol. Preklinická pediatrie. 2. vyd. Praha : Galén, 2007. 247 s. ISBN 978-80-7262-438-6.

LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd. Praha : Grada, 2004. 988 s. ISBN 80-247-0668-7.

MUNTAU, A. K. Pediatrie. 1. vyd. Praha : Grada, 2009. 581 s. ISBN 978-80-2472525-3.

MYDLIL, V. – VOCEL, J. a kol. Praktická neonatologie. 1. vyd. Praha : Avicenum, 1982. 256 s. Neonatologie na webu. Termoneutrální prostředí. [online]. [cit. 5.3.2010] Dostupné na: http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Termoneutralni_prostredi.pdf.

Proč polštářky s přírodní náplní? [online]. Flerblog. [cit. 15.3. 2010] Dostupné na: http://www.fler.cz/blog/proc-polstarky-s-prirodni-naplni

PŘIBYLOVÁ, H.: Regulace teploty a energetický metabolismus novorozence. 1. vyd. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1967. 133 s.

RYŠAVÁ, M. Základy anesteziologie a resuscitace u dětí. 2. vyd. Brno : NCONZO, 2004. 234 s. ISBN 80-7013-400-3.

54

ŠAŠINKA, M. – ŠAGÁT, T. – KOVÁCS, L. a kol. Pediatria 1. diel. 2. vyd. Bratislava : Herba, 2007. 740 s. ISBN 978-80-89171-49-1.

TROJAN, S. a kol. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha : Grada, 1994. 464 s. ISBN 807169-036-8. Vyhřívané lůžko (otevřený inkubátor) pro novorozence. [online]. Alfamedic – výrobce a dodavatel zdravotní techniky. [cit. 15.2.2010] Dostupné na: http://www.alfamedic.cz/luzka_c.htm.

55

ANOTACE Název práce: Termoregulace novorozenců Příjmení a jméno autora: Ryšavá Alena Instituce: Masarykova univerzita – lékařská fakulta – katedra Porodní asistence Vedoucí práce: MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D Počet stran: 61 Počet příloh: 10 Klíčová slova: termoregulace, termoneutrální prostředí, hypotermie, porodní asistentka Rok obhajoby: 2010

56

SEZNAM ZKRATEK FN – fakultní nemocnice ATP – adenosintrifosfát UCP – uncoupling protein RDS – respiratory distress syndrom / syndrom dechové tísně JIP – jednotka intenzívní péče CNS – centrální nervová soustava TK – tlak krve SOP – standardní ošetřovatelský postup TT – tělesná teplota T.g. – týden gravidity UPV – umělá plicní ventilace POPV – předčasný odtok plodové vody SAG – streptococcus agalactiae ATB – antibiotika SC – sectio caesarea KP – konec pánevní PPKP – poloha podélná koncem pánevním SKP – spontánně koncem pánevním IUGR – intrauterine growth restriction / intrauterinní růstová retardace

57

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 – Srovnání stavby adipocytů z bílé a hnědé tukové tkáně Obr. 2 – Rozložení hnědého tuku u novorozence Obr. 3 – Ztráty tepla u novorozence Obr. 4 – Řez kůží nezralého a zralého novorozence Obr. 5 – „Klokánkování“ Obr. 6 – Ošetřování dítěte v inkubátoru Obr. 7 – Inkubátor s řízením teploty vzduchu Obr. 8 – Inkubátor se servoregulací teploty dítěte Obr. 9 – Otevřené vyhřívané lůžko s plastovým stanem Obr. 10 – Polštářek do mikrovlnné trouby pro nahřívání novorozenců

58

SEZNAM TABULEK Tab. 1 – Ztráty tepla v číselných hodnotách (kcal . h-1 . m2) u nahého 1 – týdenního novorozence hmotnosti 2000 g při různých teplotách okolí

Tab. 2 – Klasifikace nezralosti novorozence Tab. 3 – Orientační hodnoty pro nastavení teploty v inkubátoru vzhledem k hmotnosti dítěte Tab. 4 – Doporučená teplota kůže na břiše dítěte při servoregulaci na otevřeném vyhřívaném lůžku Tab. 5 – Soubor „rooming in“ Tab. 6 – Soubor rooming in“ Tab. 7 – Soubor „rooming in“ Tab 8 – Výsledky průzkumu RT na oddělení „rooming in“ Tab. 9 – Soubor „intermediární péče“ Tab. 10 – Soubor „intermediární péče“ Tab. 11 – Soubor „intermediární péče“ Tab. 12 – Výsledky průzkumu RT na oddělení intermediární péče Tab. 13 – Statistické hodnocení souborů

59

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Novorozenec č. 7 (soubor intermediární péče) Graf č. 2: Novorozenec č. 8 (soubor intermediární péče) Graf č. 3: Novorozenec č. 10 (soubor intermediární péče) Graf č. 4: Novorozenec č. 11 (soubor intermediární péče) Graf č. 5: Novorozenec č. 12 (soubor intermediární péče) Graf č. 6: Novorozenec č. 13 (soubor intermediární péče) Graf č. 7: Novorozenec č. 14 (soubor intermediární péče) Graf č. 8: Novorozenec č. 15 (soubor intermediární péče) Graf č. 9: Novorozenec č. 4 (soubor intermediární péče) Graf č. 10: Novorozenec č. 2 (soubor intermediární péče) Graf č. 11: Novorozenec č. 9 (soubor intermediární péče) Graf č. 12: Novorozenec č. 3 (soubor intermediární péče) Graf č. 13: Novorozenec č. 5 (soubor intermediární péče) Graf č. 14: Novorozenec č. 6 (soubor intermediární péče) Graf č. 15: Novorozenec č. 1 (soubor intermediární péče) Graf č. 16: Vztah teploty a porodní hmotnosti u zralých novorozenců Graf č. 17: Vztah teploty a porodní hmotnosti u nedonošených novorozenců

60

SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1 – Měření tělesné teploty u dětí – SOP Příl. 2 – Měření tělesné teploty u dětí – kontrolní list – SOP Příl. 3 – Aplikace tepla u dětí – SOP Příl. 4 – Příjem dítěte do inkubátoru – SOP Příl. 5 – Příjem dítěte do inkubátoru – kontrolní list – SOP Příl. 6 – Příjem novorozence na lůžko – SOP Příl. 7 – Příjem novorozence na lůžko – kontrolní list – SOP Příl. 8 – Péče o fyziologického novorozence na porodním sále – SOP Příl. 9 – Digitální teploměr Příl. 10 – Žádost o umožnění sběru dat

61

PŘÍLOHY

62

Příl. 1

STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP R/D/00999/07/001

MĚŘENÍ TĚLESNÉ TEPLOTY U DĚTÍ Vydání: 1

Revize: 2

Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Připomínkové řízení do: 15. 9. 2007 Průběh schvalování standardního ošetřovatelského postupu : Zpracoval: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 15.8. .2007

Ověřil: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 15. 9. 2007

Schválil:Bc. Mičudová Erna, Mgr. Jana Marounková

Datum: 25. 9. 2007

Kontaktní osoba: Šífová Jana – KDAR, PDM Nabývá účinnosti dne: 1.10.2007 Držitel dokumentu: (číslo úseku/ číslem pořadového čísla paré přiděleného správcem dokumentace)

DEFINICE SOP: Zjištění hodnoty tělesné teploty k diagnostickým účelům.

CÍL • •

stanovit odpovědnost NLZP stanovit správný postup měření TT

K VÝKONU JE OPRÁVNĚN ( kompetence personálu ) •

NLZP / dle stanovené náplně práce jednotlivým kategoriím zaměstnanců dle V 424/2004 Sb.

POMŮCKY ( přístroje ) •

teploměr, teploměr „rychloběžka“

63

• • • • •

digitální teploměr dezinfekčním roztokem roztok na provedení opláchnutí teploměru buničité čtverečky, olej nebo vazelína (rektální měření TT )

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP a) Povinnosti před výkonem • připravíme pomůcky • informujeme pacienta o prováděném výkonu b) Povinnosti při vlastním výkonu • vyjmeme teploměr z dezinfekčního roztoku, opláchneme a osušíme • přiložíme teploměr do podpaží a dbáme na to, aby jej kůže zcela obklopila • doba měření je 5 – 10 minut, u digitálního teploměru je doba měření do zvukového signálu • při rektálním měření teploty zvedneme dolní končetiny, ohneme v kyčlích • teploměr natřený vazelínou vsuneme krouživými pohyby do konečníku asi 3 cm • odečítáme dokud je teploměr zasunutý ( teplota je vždy o 0,3-0,5o C vyšší ) c) Povinnosti po výkonu • uklidíme a vydezinfikujeme pomůcky d) Provedení záznamu do dokumentace • naměřenou hodnotu zapíšeme do dokumentace

KOMPLIKACE Může dojít k poškození teploměru a poranění dítěte Dítě odmítá spolupráci.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ Teplotu během hospitalizace dítěte sledujeme 3x denně neurčí-li lékař jinak. Při používání skleněných teploměrů dbáme na bezpečnost. Pozor – rtuť z teploměru likvidovat podle Směrnice PEŘ odpadního hospodářství Subfebrilní teplota – jen o několik desetin stupně vyšší než normálně. Zvýšená teplota – 37,5 – 38,5oC v konečníku 37,0 – 38,0oC v podpaží o Horečka – nad 38,0 C Hyperpyrexie – teplota nad 41,0oC

64

Příl. 2

Kontrolní list Standardního ošetřovatelského postupu měření tělesné teploty u dětí R/DK/00999/07/001 Vydání: 1

Revize: 1

Název útvaru a číslo NS, kde byl kontrolní list SOP vypracován: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Připomínkové řízení do: 20. 9. 2008 Průběh schvalování kontrolního listu SOP Zpracoval: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 8. 9. 2008

Ověřil:komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Mgr. Jana Marounková

Datum: 24. 9. 2008

Schválil: Bc. Erna Mičudová, náměstek pro NLZP

Datum: 3. 10. 2008

Kontaktní osoba: Šífová Jana – PDM, KDAR

Nabývá účinnosti dne: 4. 10. 2008

CÍL KONTROLNÍHO LISTU SOP Ověření znalosti NLZP se znalostí SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření dovedností NLZP při provádění jednotlivých úkonů podle SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření úrovně odbornosti NLZP kliniky, primariátu náměstkyní pro NLZP, asistentem náměstkyně pro NLZP .

DRUHY KONTROLNÍCH LISTŮ SOP KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností NLZP při provádění ošetřovatelské péče u pacienta.

65

KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností NLZP mimo pacienta.

FN Brno

Číslo KL:

Kontrolní list – záznam o dodržování standardního ošetřovatelského postupu měření tělesné teploty u dětí R/DK/00999/07/001

R/D/00999/07/001

Čísla příslušných SOP:

Pracoviště: Místo pro nalepení štítku

Název oddělení:

při kontrole prováděné u pacienta (místo vypisování vlevo uvedených údajů)

Číslo NS:

Dokumentace: Zapsala NLZP naměřenou teplotu do dokumentace včetně časového údaje Zaznamenala NLZP zvýšenou teplotu červenou (dle zvyklostí oddělení jinou ) barvou

*Splněno: ** Počet ano,ne,neuvedeno: AN NE AN NE neuvede O O no ano ne ano

ne

ano

ne

Provádění činností: Připravila si NLZP všechny pomůcky (teploměr, rychloběžka, emitní miska, buničitá vata)

ano Umyla si NLZP ruce před výkonem Informovala NLZP pacienta o prováděném výkonu úměrně věku a stavu vědomí pacienta Připravila NLZP správně teploměr (dezinfikovaný, opláchnutý,vysušený) Umístila NLZP teploměr správně do podpaží

ne

ano

ne

ano

ne

ano

ne

Sledovala NLZP dobu měření (5 – 10 min)

ano

ne

Při měření rychloběžkou uložila NLZP dítě do správné polohy Při měření rychloběžkou smočila NLZP konec teploměru v oleji ( masti ) a správně zavedla do konečníku Odečítala NLZP teplotu, dokud byl zaveden teploměr v konečníku Odečetla NLZP 0,5° C od naměřené hodnoty

ano

ne

ano

ne

ano

ne

ano

ne

66

Postupovala NLZP správně po skončení měření ( otření buničitou vatou, dezinfekce a úklid teploměru), umyla si ruce Hlásila NLZP lékaři naměřenou zvýšenou TT u dítěte

ano

ne

ano

ne

Splnila NLZP ordinaci lékaře (podala antipyretika, zábal ano apod.) Závěr z kontroly:

ne

Kontrolu provedla:

Kontrolována:

(jméno, podpis)

(jméno, podpis)

Dne: (datum provedení kontroly)

* Vaše ** Slouží k porovnání hodnocení hodnocení úseků (útvarů), kde bylo zakroužkuje prověřováno více NLZP. te

67

Datum seznámení se závěrem : Záznam uložte do osobních materiálů kontrolované NLZP uložených u vedoucí NLZP (vrchní sestry,..). Své návrhy na úpravy a zlepšení zasílejte náměstkyni pro NLZP

Příl. 3

STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP R/D/00999/07/007

APLIKACE TEPLA U DĚTÍ Vydání: 1

Revize: 2

Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Připomínkové řízení do: 15. 9. 2007 Průběh schvalování standardního ošetřovatelského postupu : Zpracoval: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 15.8. .2007

Ověřil: Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 15. 9. 2007

Schválil:Bc. Mičudová Erna, Mgr. Jana Marounková

Datum: 25. 9. 2007

Kontaktní osoba: Šífová Jana – KDAR, PDM Nabývá účinnosti dne: 1.10.2007 Držitel dokumentu: (číslo úseku/ číslem pořadového čísla paré přiděleného správcem dokumentace)

DEFINICE SOP: Aplikace tepla je úmyslné zvýšení tělesné teploty celkové(zahřátí organizmu) nebo místní(uvolnění svalstva).

CÍL • •

stanovit odpovědnost NLZP stanovit správný postup aplikace tepla

K VÝKONU JE OPRÁVNĚN ( kompetence personálu ) •

NLZP / dle stanovené náplně práce jednotlivým kategoriím zaměstnanců dle V 424/2004 Sb.

68

POMŮCKY ( přístroje ) • • • • • • • •

termofor gelové polštářky různých rozměrů dekuby inkubátor vyhřívaná lůžka přístroje k tomuto účelu používané ( solux, vyhřívané podušky….) speciální fólie roušky, podložky, prostěradla

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP a) • • •

Povinnosti před výkonem nachystáme pomůcky změříme tělesnou teplotu poučíme pacienta o výkonu

b) Povinnosti při vlastním výkonu • postupujeme podle zvoleného způsobu aplikace • sledujeme stav pacienta a jeho tělesnou teplotu c) Povinnosti po výkonu • provedeme úklid a dezinfekci pomůcek • sledujeme stav pacienta d) Provedení záznamu do dokumentace • provedeme záznam do dokumentace

KOMPLIKACE Poškození kůže popálením. Přehřátí organizmu.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ U malých dětí a u pacientů s nedostatečnou hygienou dbáme na jejich čistotu před výkonem. U přístrojů s možností nastavení výše teploty dbáme na bezpečnostní zásady (ochranné brýle, dodržení vzdálenosti pacienta..).

69

Příl. 4

Standardní ošetřovatelský postup R/D/00999/18/003

PŘÍJEM DÍTĚTE DO INKUBÁTORU

Vydání: 1

Revize: 1

Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: neonatologické oddělení - PRM Připomínkové řízení do: 30. 10. 2009 Průběh schvalování standardu ošetřovatelské péče: Zpracoval: neonatologické oddělení - PRM

Datum: 2. 10. 2009

Ověřil: komise pro ošetřovatelské standardy Mgr. Jana Marounková

Datum: 2. 11. 2009

Schválil: Mgr. Mičudová Erna,

Datum: 2. 11. 2009

Kontaktní osoba: Bc. Krčmová Pavla – PRM, NO Nabývá účinnosti dne: 3.11. 2009 Držitel dokumentu: (číslo úseku/ číslem pořadového čísla paré přiděleného správcem dokumentace)

DEFINICE SOP Zabezpečení optimálního prostředí a péče pro nedonošené děti s nízkou porodní hmotností, nebo špatnou adaptací po porodu

CÍL Uspokojení životních potřeb, ochrana před vznikem infekcí a zajištění termoneutrálního prostředí

K VÝKONU JE OPRÁVNĚN (kompetence personálu) NLZP / dle stanovené náplně činností jednotlivým kategoriím zaměstnanců V 424/2004 Sb. v platném znění

70

POMŮCKY (přístroje) -

Inkubátor, apnoe monitor cévka na odsávání, odsávačka ambu-vak, kyslíková maska sterilní obvazový materiál teploměr centimetr emitní miska

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP a) Povinnosti před výkonem -

informaci o přijetí dítěte podá lékař zajistíme vyhřátí inkubátoru dle předpokládané hmotnosti dítěte zkontrolujeme vodu v inkubátoru, nastavíme vlhkost 60-90% zajistíme oxygenaci inkubátoru zkontrolujeme funkci centrálního sání nastavíme parametry na monitoru, v případě použití apnoe monitoru zkontrolujeme funkčnost připravíme ostatní pomůcky

b) Povinnosti při vlastním výkonu -

dítě zvážíme a uložíme ihned do inkubátoru, kyslík aplikujeme dle ordinace lékaře uvolníme HCD odsátím zkontrolujeme číslo, příjmení a pohlaví dítěte napojímet dítě na monitor (prioritně saturační čidlo) změříme rektální teplotu zkontrolujeme a ošetříme pupeční pahýl, event. pupeční jizvu změříme obvod hlavy, hrudníku, event. břicha zkontrolujeme průchodnost: nos, jícen, anus

c) Povinnosti po výkonu -

kontrolujeme TT dítěte a dle teploty regulujeme teplotu v inkubátoru udržujeme volné cesty dýchací odsáváním sledujeme odchod smolky a močení monitorujeme – stav dítěte: barvu, dýchání a akci srdeční plníme ordinace lékaře zajistíme dopravu zkumavek s pupečníkovou krví do laboratoře toaletu dítěte provádíme v inkubátoru až po stabilizaci a prohřátí provedeme dezinfekci a úklid pomůcek

71

-

provádíme průběžně záznam do dokumentace -odchod smolky, močení a rektální teplotu, hodnoty z monitoru zajistíme rodné číslo dítěte vyplníme: dětský dekurz, sešit na screening, hlášení počtu nemocných, barevnou kartu na postýlku zapíšeme dítě do příjmového sešitu předáme Záznam o novorozenci do příjmové kanceláře

KOMPLIKACE -

přehřátí dítěte v inkubátoru

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ používat sterilní pomůcky včetně plen do inkubátorů a to u novorozenců do 1500g 48 hodin u novorozenců s AUC a VUC (arteriální umibili.katetr, venozní umbili. katetr )

72

Příl. 5

Kontrolní list Standardního ošetřovatelského postupu R/DK/00999/18/003

Příjem dítěte do inkubátoru Vydání: 1

Revize: 0

Název útvaru a číslo NS, kde byl kontrolní list SOP vypracován: novorozenecké oddělení PRM Připomínkové řízení do: 30. 6. 2004 Průběh schvalování kontrolního listu SOP Zpracoval: Blanka Budínová

Datum: 4. 6. 2004

Ověřil: komise pro kvalitu PDM+PRM

Datum: 21. 7. 2004

Schválil: Mgr. Jana Marounková

Datum: 21. 7. 2004


CÍL KONTROLNÍHO LISTU SOP Ověření znalosti SZP se znalostí jednotlivých SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření dovedností SZP při ošetření pacienta a provádění jednotlivých úkonů u pacienta a s pacientem podle SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření úrovně odbornosti SZP kliniky, primariátu náměstkyněmi pro OP.

DRUHY KONTROLNÍCH LISTŮ SOP KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností SZP při provádění ošetřovatelské péče u pacienta. KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností SZP mimo pacienta.

73

FN Brno Číslo KL:

Kontrolní list – záznam o dodržování ošetřovatelského standardní postupu Příjmu dítěte do inkubátoru R/DK/00999/18/003

R/D/00999/18/003

Čísla příslušných OS:


Název oddělení:


Číslo NS:

*Splněno: ** Počet ano,ne: Dokumentace: Založila sestra dokumentaci ( dekurz ) ?

ano

ne

Zapsala požadované informace do sešitu na screening ?

ano

ne

Zapsala hodnotu z monitoru ?

ano

ne

Zjistila sestra rodné číslo dítěte?

ano

ne

Zapsala do dokumentace odchod smolky, močení ( event. zavedení rektální rourky ) ? Zapsala sestra dítě do příjmového sešitu ?

ano

ne

ano

ne

Vypsala sestra barevnou kartu na označení lůžka ( inkubátoru ) k identifikaci dítěte ? Provádění činností:

ano

ne

Měla sestra dopředu připravený vyhřátý inkubátor? Zkontrolovala funkčnost centrálního sání?

ano ano

ne ne

Zkontrolovala sestra teplotu a vlhkost připraveného inkubátoru?

ano

ne

ano

ne

Uložila dítě co nejdříve po zvážení do inkubátoru?

ano

ne

Odsála HCD dítěte dle určeného postupu?

ano

ne

Zkontrolovala identifikaci dítěte?

ano

ne

Zkontrolovala a ošetřila pupeční pahýl?

ano

ne

Měla sestra nachystány všechny pomůcky k příjmu lékařem?

ano

ne

Změřila tělesnou teplotu?

ano

ne

Změřila obvod hlavičky a hrudníku?

ano

ne

Napojila dítě na monitor?

ano

ne

Provedla ihned toaletu dítěte?

ano

ne

Sledovala průběžně barvu dítěte a dýchání, RT, TI ?

ano

ne

Zajistila oxygenaci inkubátoru?

74

Odsávala průběžně HCD dle potřeb dítěte?

ano

ne

Počet odpovědí celkem: Závěr z kontroly:

Kontrolu provedla:

Kontrolována:

(jméno, podpis)

(jméno, podpis)

Dne:

Datum seznámení se závěrem:

(datum provedení kontroly)

** Slouží k porovnání hod* Vaše nocení úseků (útvarů), kde bylo hodnocení prověřováno více SZP. zakroužkujete

Záznam uložte do osobních materiálů kontrolované SZP uložených u vedoucí SZP (vrchní sestry,..). Své návrhy na úpravy a zlepšení zasílejte náměstkyni pro OP

75

Příl. 6


PŘÍJEM NOVOROZENCE NA LŮŽKO Vydání: 1

Revize: 1

Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: neonatologické oddělení - PRM Připomínkové řízení do: 30. 10. 2009 Průběh schvalování standardu ošetřovatelské péče: Zpracoval: neonatologické oddělení - PRM

Datum: 2. 10. 2009


Datum: 2. 11. 2009


Datum: 2. 11. 2009


DEFINICE SOP Komplexní ošetřovatelská péče o novorozence při přijetí na lůžko

CÍL Zajištění termoneutrálního prostředí k uspokojení všech životních potřeb dítěte


POMŮCKY (přístroje) - sterilní cévky na odsávání

76

-

rektální teploměr rektální rourka ústní lopatka pásková míra sterilní obvazový materiál emitní miska povlečená peřinka pleny povlečená deka


provedeme dezinfekci přebalovacího stolu připravíme postýlku zkontrolujeme funkci centrálního sání zapneme infrazářič připravíme ostatní pomůcky


uložíme novorozence na plenu na přebalovací stůl (od dítěte neodcházet) zkontrolujeme pohlaví, příjmení a číslo dítěte s údaji v dokumentaci dítě zvážíme a změříme změříme tělesnou teplotu ( zajistí i kontrolu průchodnosti anu) dle potřeby odsajeme z horních cest dýchacích zkontrolujeme pupeční pahýl (funkčnost svorky) provedeme sterilní krytí pupku dítě zabalíme do čisté peřinky a uložíme do postýlky zkontrolujeme zkumavky s pupečníkovou krví s údaji v dokumentaci informujeme lékaře o příjmu dítěte


kontrolujeme a ošetřujeme pupeční pahýl ( dle standardu R/D/00999/18/001 - 2x po půl hodině, 2x po hodině, 1x za 2 hodiny kontrolujeme stav dítěte – barvu, dýchání, tělesnou teplotu udržujeme volné dýchací cesty odsáváním sledujeme odchod smolky a močení kontrolujeme průchodnost nosu, jícnu, anu po zahřátí dítě vykoupeme ( nejdříve za dvě hodiny ) dle ordinace lékaře aplikujeme Kanavit i.m. (do 1 hodiny po narození) plníme další ordinace lékaře zajistíme transport zkumavek s pupečníkovou krví se žádankou do laboratoře provedeme dezinfekci a úklid pomůcek a přebalovacího stolu

77

d) Provedení záznamu do dokumentace -

zajistíme rodné číslo dítěte provedeme záznamy - odchod smolky, močení a tělesná teplota, kontrola pupečního pahýlu a vše stvrdíme podpisem provedeme záznamy - dětský dekurz, sešit na screening, hlášení počtu nemocných, barevná karta na lůžko, očkovací průkaz, sešit příjmů předáme „Záznam o novorozenci“ do příjmové kanceláři

KOMPLIKACE -

krvácení z pupečního pahýlu aspirace plodové vody hypotermie

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ -

používat sterilní pomůcky provádět pravidelné kontroly stavu dítěte - 2x po půl hodině, 2x po hodině, 1x za 2 hodiny

78

Příl. 7

Kontrolní list Standardního ošetřovatelského postupu R/DK/00999/18/004 PŘÍJEM DÍTĚTE NA POSTÝLKU

Vydání: 1

Revize: 0

Název útvaru a číslo NS, kde byl kontrolní list SOP vypracován: FN Brno - NO PRM Připomínkové řízení do: 30.6. 2004 Průběh schvalování kontrolního listu SOP Zpracoval: Budínová Blanka

Datum: 4. 6. 2004

Ověřil: Komise pro kvalitu PDM a PRM

Datum: 21. 7. 2004

Schválil: Mgr. Jana Marounková

Datum: 21. 7. 2004


CÍL KONTROLNÍHO LISTU SOP Ověření znalosti SZP se znalostí jednotlivých SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření dovedností SZP při ošetření pacienta a provádění jednotlivých úkonů u pacienta a s pacientem podle SOP staniční sestrou, vrchní sestrou. Ověření úrovně odbornosti SZP kliniky, primariátu náměstkyněmi pro OP.

DRUHY KONTROLNÍCH LISTŮ SOP KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností SZP při provádění ošetřovatelské péče u pacienta. KL, podle kterého probíhá kontrola znalostí a dovedností SZP mimo pacienta.

79

FN Brno

Kontrolní list – záznam o dodržování standardního ošetřovatelského postupu Příjem dítěte na postýlku

Číslo KL:

R/DK/00999/18/004

R/D/00999/18/004

Čísla příslušných SOP:


Název oddělení:


Číslo NS:

*Splněno: ** Počet ano,ne:

Provádění činností: Zkontrolovala sestra řádně identifikaci dítěte?

ano

ne

Měla připraveny pomůcky k příjmu dítěte?

ano

ne

Zvážila sestra dítě?

ano

ne

Změřila obvod hlavičky a hrudníku?

ano ne

Změřila rektální teplotu? Použila sestra tepelný zářič nad přebalovacím stolem?

ano ano

ne ne

Měla připravenou povlečenou teplou pokrývku?

ano

ne

Kontrolovala a ošetřila pupeční pahýl?

ano

ne

Udržovala volné dýchací cesty odsáváním HCD?

ano

ne

Sledovala odchod smolky a močení?

ano

ne

Aplikovala Kanavit i.m. do 1 hodiny po narození?

ano

ne

Zkontrolovala zkumavky s pupečníkovou krví?

ano

ne

Zajistila dopravu zkumavek do laboratoře?

ano

ne

Založila a řádně vyplnila sestra dítěti potřebnou dokumentaci ?

ano

ne

Zapsala řádně příjem do příjmového sešitu?

ano

ne

Provedla dezinfekci a úklid pomůcek?

ano

ne

Dokumentace:

Počet odpovědí celkem: Závěr z kontroly:

Kontrolu provedla:

Kontrolována:

(jméno, podpis)

(jméno, podpis)

80

Dne:

Datum seznámení se závěrem:

(datum provedení kontroly)

** Slouží k porovnání hod* Vaše nocení úseků (útvarů), kde bylo hodnocení prověřováno více SZP. zakroužkujete

Záznam uložte do osobních materiálů kontrolované SZP uložených u vedoucí SZP (vrchní sestry,..). Své návrhy na úpravy a zlepšení zasílejte náměstkyni pro OP

81

Příl. 8


PÉČE O fyziologického NOVOROZENCE NA PORODNÍM SÁLE Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: neonatologické oddělení - PRM Připomínkové řízení do: 30. 10. 2009 Průběh schvalování standardu ošetřovatelské péče: Zpracoval: neonatologické oddělení - PRM

Datum: 2. 10. 2009


Datum: 2. 11. 2009


Datum: 2. 11. 2009


DEFINICE SOP Komplexní ošetřovatelská péče o novorozence na porodním sále

CÍL Vytvoření optimálního prostředí pro dítě ihned po porodu a tím prevence komplikací poporodní adaptace, včetně zajištění identifikace novorozence


POMŮCKY (přístroje) -

nesterilní rukavice

82

-

sterilní suché pleny, nahřátá peřinka ošetřovací stůl sálavý zdroj tepla, event. vyhřívací lůžko váha a novorozenecká míra sterilní obvazový materiál, svorky na pupek dezinfekční roztok na ošetření očí čísla na označení matky a novorozence páskové nesnímatelné označení nesmývatelná barva na označení novorozence fonendoskop odsávací cévky sterilní nůžky pomůcky pro resuscitaci


připravíme a zkontrolujeme pomůcky k ošetření novorozence zajistíme přiměřenou teplotu prostředí zkontrolujeme funkci centrálního sání a funkčnost podávání kyslíku zkontrolujeme číselné visačky k označení matky a novorozence


-

převezmeme dítě do suché pleny od porodníka položíme na vyhřátou podložku a osušíme ho provedeme odsátí dle potřeby z horních cest dýchacích na pupečník přiložíme svorku asi 4 - 5 cm od kůže a 1,5 cm za svorkou odstřihnout pupečník a sterilně překrýt označíme novorozence nesmyvatelnou barvou na předloktí číslem shodným s číslem visačky, která se připevní na horní končetinu novorozence spolu s páskovým označením, na dolní končetinu napíšeme barvou příjmení novorozence vykapeme oči dezinfekčním přípravkem ukážeme označeného novorozence matce a označíme matku stejným číslem a visačkou na předloktí zabalíme novorozence a přiložíme k prsu matky převezmeme dokumentaci od porodní asistentky a transportujeme novorozence na neonatologické oddělení na observační box


provedeme dezinfekci a úklid pomůcek

83

d) Provedení záznamu do dokumentace -

na porodním sále neprovádí dětská sestra žádné zápisy

KOMPLIKACE pokud není přítomen pediatr a nastane jakákoliv komplikace, sestra okamžitě kontaktuje lékaře

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ -

velmi důležitá je shodnost popisu matky a novorozence novorozence ošetřovat v ochranných rukavicích, vzhledem k možnosti přenosu infekce novorozenec s NPH se značí pouze visačkou s číslem

84

Příl. 9

85

Příl. 10

86

87

Souhlasím, aby tato bakalářská práce byla půjčována a používána pro další studijní účely a citována dle platných norem.

V Brně dne 20. 4. 2010

…………………………………… Alena Ryšavá

88

TERMOREGULACE NOVOROZENCŮ

Recommend Documents