Terapie štítné žlázy pomocí jodu 131 Bc. Simona Uhrinová ONM FN Hradec Králové
Historie léčby poč. 19. století - popsány klinické vlastnosti karcinomu šž jako tvrdé invazivní strumy vznikající po 25. roce věku a vedoucí ke smrti 1860 - chirurgická revoluce - operační léčba nemocí šž i jednoduchá struma byla vnímána jako prekanceróza 1880 - patologové definují nádory šž mikroskopicky 1892 – objasnění funkce štítné žlázy (akumulace jodu, tvorba hormonů apod.)
U výskytu nádoru šž nemusí být struma podmínkou
Historie léčby 1920 - prezentovány dvě známky malignity - invaze krevními cévami a vzdálené metastázy 1930 - vzniká koncept klasifikace ca šž, který kombinuje histologická kritéria a přežití pacientů 1940 - začátek použití radiojodu pro lékařské účely rozlišení nádorů štítné žlázy na dvě skupiny: tumory, které jsou a nejsou schopny vychytávat radiojod upřesňuje se pojem diferencovaný karcinom štítné žlázy
Druhy karcinomů štítné žlázy 1 - 1,5% ze všech karcinomů, vrchol výskytu mezi 50. - 65. rokem věku, výjimkou není postižení mladistvých i velmi starých lidí, 5x častěji u žen Papilární karcinom: výskyt téměř v 80% případů, diferencovaný nádor, biologická agresivita nízká, akumulace jodu dobrá Folikulární karcinom: výskyt mezi 10-15% případů, nádor diferencovaný, tendence k metastazování do plic a skeletu, dobře akumuluje radiojod, prognóza vážnější Papilárního karcinomu celosvětově přibývá.
Druhy karcinomů štítné žlázy Anaplastický karcinom: výskyt sporadický, časné metastázy, nejagresivnější, radiojod nevychytává, prognóza špatná Medulární karcinom: výskyt v 5-7% případů, neakumuluje jod, prognóza vážná Tyto dva druhy nádorů štítné žlázy se nehodí pro terapii pomocí radioaktivního jodu.
Postup léčby Kombinovaná metoda Chirurgická léčba – totální thyreoidektomie Terapie radiojodem – eliminace zbytků štítné žlázy Medikamentózní léčba – substituce hormonů štítné žlázy Celoživotní dispenzarizace – celotělová scinti, US krku, hormony šž, Ca, Tg (nádorový marker), PET/CT Kontraindikace podání 131I gravidita, laktace, nespolupracující pacient, velké reziduum po operaci Tento postup je celosvětově ucelen.
Thyreoidální osa
Kontrolní systém organismu = zpětná negativní vazba z krevního oběhu.
Průběh léčby Poučení pacienta (před terapií 2-3 týdny nízkojodová dieta, 3M žádné JKL) a podpis informovaných souhlasů Příjem v nepříjemné, ale nezbytné hypothyreóze (možnost vyhnutí se hypothyreóze podáním Thyrogenu) Vstupní vyš. – klinické, laboratorní, US a scintigrafické Akumulační test (podávaná dávka: desítky kBq 131I) – výsledek v % ukazuje na velikost zbytku thyreoidální tkáně a umožňuje stanovení potřebné výše léčebné dávky akumulace šž nad 5% - doporučena reoperace Podání radiofarmaka ve formě želatinových kapslí v olověném stínění nebo roztoku po 6-ti hodinovém lačnění, dostatečně zapít a bez jídla ještě hodinu poté
Ukázky kapslí 131I
Ukázky kapslí 131I
Volba síly stínění roztoků a kapslí 131I
s fyzikálním poločasem rozpadu 8,04 dne a střední E – 365 keV se využívá jako smíšený zářič: beta složka – terapie, gama záření – zevní detekce
Zeslabení dávkového příkonu gama záření 131I: na 1/2 původní hodnoty olovem o tloušťce 2,6 mm na 1/10 původní hodnoty při tloušťce olova 11 mm K úplnému pohlcení beta záření emitovaného 131I: sklo o tloušťce 0,9 mm; folie z plastu o tloušťce 1,6 mm Firmy vyrábějící 131I k terapii ho dodávají o různých aktivitách, dle potřeb a požadavků oddělení.
Dávky radiojodu Standardní thyreodestrukční dávka: 3,7 - 4,4 GBq Maximální dávka při radioablaci reziduí: 5,5 GBq Recidiva onemocnění: 5,5 - 7,4 GBq Přítomnost vzdálených metastatáz: 7 - 8 GBq terapeutická aktivita by neměla převýšit 11 GBq, mohlo by dojít k akumulačnímu útlumu Děti a mladiství: podíl z dávky pro dospělé - korekční faktory na přepočet terapeutické dávky (dle váhy dítěte) Zaznamenání do dokumentace Cíl terapie: omezení výskytu recidiv, snížení mortality, případně likvidace metastáz
Dávky radiojodu Korekční faktory dané pro vedení léčby u dětí a mladistvých shrnuje tab. 1 3 kg = 0,10
22 kg = 0,50
42 kg = 0,78
4 kg = 0,14
24 kg = 0,53
44 kg = 0,80
6 kg = 0,19
26 kg = 0,56
46 kg = 0,82
8 kg = 0,23
28 kg = 0,58
48 kg = 0,85
10 kg = 0,27
30 kg = 0,62
50 kg = 0,88
12 kg = 0,32
32 kg = 0,65
52-54 kg = 0,90
14 kg = 0,36
34 kg = 0,68
56-58 kg = 0,92
16 kg = 0,40
36 kg = 0,71
60-62 kg = 0,96
18 kg = 0,44
38 kg = 0,73
64-66 kg = 0,98
20 kg = 0,46
40 kg = 0,76
68 kg = 0,99 (Pracovní skupina pro pediatrii EANM)
Průběh hospitalizace 3-4 dny izolace na svém pokoji, každodenní měření zbytkové aktivity v těle nemocného, opuštění pokoje při 390 MBq/cm2 , domů při 250 MBq/cm2 (dávkový příkon = 12 μSv/h ve vzdálenosti 1m), hospitalizace 8 dní Doporučení během hospitalizace – dostatečná hydratace, stimulace tvorby slin (proti zánětu), časté sprchování a převlékání prádla (dle pocení pacienta), výměny ručníků, zvýšená hygiena (možnost kontaminace močí, stolicí, potem, slinami a slzami), pomůcky na jedno použití aj. 48h po aplikaci 131I nasazení supresní dávky hormonů šž Před odchodem domů – zobrazení reziduí a případných metastáz pomocí WB scintigrafie a SPECT/CT
Celotělová scintigrafie
131I
Reziduum v místě po šž, metastázy karcinomu na krku, v levé plíci a v uzlinách mediastina
Celotělová scintigrafie
131I
Metastázy karcinomu šž v obou plicních polích a v mediastinálních uzlinách
Komplikace krátkodobé, mírné, málo časté, závislé na léčebné dávce Časné komplikace: nauzea, bolest nebo otok v lůžku štítné žlázy, postradiační thyreoiditis, zánět žaludku a slinných žláz (doporučuje se žvýkání a cucání kyselých bonbonů 24 hodin po podání radiojodu – japonská studie 1999 - 2002) Pozdní problémy: chronická gastritida a xerostomie, ojediněle útlum kostní dřeně a vznik leukémie
Režimová opatření po hospitalizaci Dodržovat alespoň 10 dní Nepobývat v blízkosti jiných osob (hlavně děti a těhotné) Spát odděleně ve vzdálenosti 2m všemi směry (i přes zeď) Omezit cestování MHD, nenavštěvovat kino, divadlo aj. Upozornit návštěvy, že jste po terapii otevřeným zářičem Svědomitá osobní hygiena, používání vlastních věcí, čistota WC Pouze svoje oblečení, ručník, ložní prádlo, příbor a nádobí Je však možné společné praní prádla i umývání nádobí
Závěr Počet aplikací radiojodu pro terapii karcinomu štítné žlázy je omezen kumulativní dávkou pro daný organismus. Ženám se nedoporučuje otěhotnět minimálně rok po terapii radiojodem. Mužům se doporučuje, aby nepočali potomka alespoň 4 měsíce po léčbě radioaktivním jodem, SÚKL doporučuje 1 rok. Nutná dispenzarizace celý život. I po desítkách let remise může onemocnění znovu začít. Děkuji za pozornost
Radiační ochrana - limity obecné
radiační pracovníci
Efektivní dávka za rok (mSv)
1
50 (20)
Efektivní dávka za 5 let po sobě jdoucích (mSv)
5
100
Ekvivalentní dávka průměrná na 1cm2 za rok (mSv)
50
500
učni a studenti
6
150
Radiační zátěž pacienta limit pro dospělé osoby žijící ve společné domácnosti s nemocným po terapii radiojodem je 5 mSv a pro mladší 18 let 1 mSv uvažujeme-li o jedné léčbě za rok a zbytkové aktivitě 250 MBq = 0,2 mSv (pod ročním limitem pro obyv.)
Dávky radiojodu Firmy, s kterými má naše oddělení zkušenost v odebírání radiojodu. jednotky MGP – lahvičky s roztokem (37-11100 MBq) pro diagnostické zobrazování a pro terapii - kapsle (1,11; 2,04; 3,7 MBq) pro zobrazování - terapeutické kapsle (37 – 5500 MBq) KC SOLID – roztok a tobolky k terapii (37 – 3700 MBq) LACOMED -
