KÉRELEM támogatás megállapítására
a normatív lakásfenntartási 1. Személvi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:
.
Születési neve:
.
Anyja neve:
.
Szuletés helye, ideje: Lakóhely
:
:
~
.
irányítószám
település
..................................................................................... épület/lépcsőház emelet, ajtó Tartózkodási hely:
utca/út/tér
irányítószám
.
település
..................................................................................... épület/lépcsőház emelet, ajtó
Társadalombiztosítási
házszám
utca/út/tér
házszám
.
Azonosító Jele:
.
Telefonszám (nem kötelező megadni):
.
E-mail cím (nem kötelező megadni):
.
2. Kérelmezővel
közös háztartásában élők száma:
3. Kérelmező háztartásában
fő
élők személyi adatai:
Születési hely; idő
Név
Anyja neve
a) ......... év
hó
nap
......... év
hó
nap
b)
.........................................
c) ......... év
hó
nap
......... év
hó
nap
d)
e) .........
I
év
4. Kijelentem, hogya kérelem benyújtásának tagjai között van olyan személy:
hó
,,-ap
időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett
- aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma fő - aki fogyatékossági
támogatásban
- aki gyermekét egyedülállóként
részesül; ha igen, akkor e személyek száma
fő
neveli; ha igen, akkore személyek száma
fő
II. Jövedelmi adatok
1.
2.
3. 4.
5. 6. 7.
A iövedelem típusai Munkaviszonyból, és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, ill. szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási
támooatások Nyugellátás és egyéb nyugdrjszerü rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Kérelmező
a)
b)
c)
d)
e)
Ill. Lakásviszonyok
A támogatással érintett lakás nagysága:
m2
A lakásban tartózkodás jogcíme:
.
IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást felszerelésre:
mérő készülék került-e
igen - nem (a r, egfe:alő rész ai';;,úzand6) Amennyiben
igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:
.
{Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben'a készülék műkődtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történö teljesítését is [63/2006. (Ill. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető
lakásfenntartási
kiadás(ok):
3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen aláhúzandó),
a lakóhelyemen
vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogya kérelem ben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi Ill. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NA V hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelem ben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során felhasználásához.
történö
Dátum:
kérelmező aláírása
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Vagvonnvilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve:
=>:
.
Születési neve:
.
Anyja neve:
.
Születési
.
hely, év, hó, nap:
Lakóhely:
.
Tartózkodási hely:
,
.
Társadalombiztosítási
Azonosító Jele:
.
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, háztartás valamennyi tagjának vagyona
lakásfenntartási
támogatás es etén a
A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon
és lakótelek-tulajdon
u'tJ utca....................
(vagy állandó, illetve tartós használat): címe: m 2 , tu laid aj ont. háanya d :
h sz. a Iapteru"1ete:
Becsült forgalmi érték:*
város/község , a szerzes' 1idei eje:
. , ev
Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon
és üdülőtelek-tulajdon
..................................
................
(vagy állandó, illetve tartós használat): címe: hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:
útJutca
város/község , a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-( épületrész- )tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, rnüterem, rendelő, garázs stb.): címe: . város/község útJutca hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad: , a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* 4. Termőföldtulajdon
város/község szerzés ideje:
: (vagy
Ft
állandó
használat):
megnevezése:
útJutca
címe:
.
m2, tulajdoni hányad:
hsz. alapterülete:
, a
év
Becsült forgalmi érték:*
,
Ft II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű.
'
aj személygépkocsi:
típus
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:** hj tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:**
rendszám .
Ft vízi- vagy egyéb jármű: , Ft
típus :
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:
év
hó
rendszám
.
szereplő adatoknak a szociális
n aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben avagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
TÁJÉKOZTATÓ A NORMATÍV LAKÁS FENNTARTÁSI TÁMDGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNTI KÉRELEM KITOLTÉSÉHEZ A hiányzó
adatokat kell kitőltcni.
Normativ lakásfenntartási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy f,og)'!lsztási e~}'$egh' jutó havi jövedelem nem haladja, meg az (j~gs'é,gi nyp~diJ mijjde~9rilegk.iscbb ,ös~t~&énc}(2'5Q%-~l,~,a haZtil!'tás tagjai egyikének sinc!' vagjona. Az egy fogyasztásieg)'s€gre jut611RVi jövedelem. meg,egyezík 'a háztartás ősszjövedelmének és II fogyasztásiegységek összegénekhányadosával. 1. SzeméZy; adatok Háztartás: az egy lakásban eg}rüU lakó, ott bejelenteti lakóhellyel vagy t.artóZkodálii hellyel rendelkezőszemélyek kőzőssége. Lakóhely vagy tartózkodási hely.; II kérdem b.enyújtását megelözöenaz okmányirodánál bejelentetr és a Jakc;ímct igazolóérvényes hatóság] igaZ,olványba.(lakCímkár1.YápJi)b'ej~~ett lakóhé.lyvagytattóz~Odasi.Qc;ly. Fogyasztasi egység: aháztartás tagjainakllhá.zt.artásonbe1iili fogyas:ztá~h;zerkéZe{et'kifejezÍí'liránysz4ma, ahol' a) II háztartás első nagykorú U!gjjmaKai'ányszám~tO, .' . '. b)llházts:rtá.~ második nagykorú tagjánlik arányszáma·-o,9, . ej a háztartás rninden további nagykorú tagjának arányszÁma 0,8,. . d) a háztartás első és második kiskorúta&iái1jd{ará.DyS.~1l1aSZ«rolé1yertkén!O,:8, ej 8. háztartás mindentovébbikiskorú tagjánakarányszártra tagenkém 0,7. Ha a háztartásnagykorú tagja magasabb összegűcsaládipótlékban vagy fogya:(éko~sá,gi .tán:íoga~lJ~ részesül, vagy a háztartás kiskorú tagjára tekintettel magasabb összegű családi pOtlékot foly6sitanak, II' tátéJUntettel figyelembe vett arányszám 0,2-<1el.növekszik. HI! a háztartásban gyermeké; cgyedüláll4,kéÍn nevelő nillő • ideértvea gyámot, a ncve!ÖS'zü}ot és a.hivatásos, nevelőszülő! •. el, Il.n tekintettel figyelcmbe ven.arányszám Ó,1i..áelnövclcszik. Egyediilál1ó:a:z a személy, aki hajadon, nőtlen, ozvegy; elváli vagyháZaSiársáti5l,kmi5n é[,ldvéve.Jiallettá~·:Ya~; A házastársak akkor tekinthetők külöiléIÖne~)u. a laktlmükkü·lönJ?Ö7li.
Gyermek:
.
.
..
húszévesnél fiatalahb, önálló keresettel nem renp~lkezö;a h\!Szo~o:méYesn~1 fi.a\aJabp(6l)iín~~t:CSettel nem rendelkezo, nappali oktatás munkarendjeszerint.tanulrnányokat foiytat6;a~hilSZOi'iot évesnél fiatalábbi~n,n6' kereseftel.nem rendelkező, fel~őoktat4Sj iritezmény.Jiappali'tagoutártiá.nJiJ:n:i~i1yÖ)(a~ t:olyw.tÓY~r. ~~rirlti.ő#i~be - 8
fogadott, illetve nevelt gyermek, • korhatárra.való.teklntetnélkűl a.t8,\'1(isanbeteg,az aetiste, i1IetveJllesti.é~kszervJ,&1~!mivllgy· beszégfogyatékos v~rszeriW,. örökbe fOlladott.lIIe\ye.ti~velti~rme\i; án1~p.rlYlbell ez a:z'AJ,Iapot.I!gy~ek életévenek betöltését megelőzően isfenrtBllt (Bt
..
. 25.
2. Jövedelemre vonatkozá adatok Jövedelem: II személyi jövedelemad6r61 szóJ6'törvcnyszerint meghatarozon,belloldrőlvaQ"killtQldr61 S#nnll7Q • megszerzett • vagyoni érté]; (beyétd),iqééi:tVe á jövedeler.nként. fiID'e:I:emb# .I,iertj \I~fl~V€~l,{ 'éi;ll7i!döriltn~~ jövedelmet is, ~ö\'ábbtliz a bevétel;ameIY1itáp. azegyszen1Stlett.V~naikoz61. ad6róí, :iUetve' az t~zerú~fteu kőztcherviselési hozzájárulásról szóló-törvény szenntlld6t,iIlewe:hezz6jarolást kell fizetni. adatok alatt havi nettó jövedelme} kell érteni. A nettó jQvc.qelC;il1 kiszawl~nátlj b/ivéfell az elismert költségekkelésa befizetesi kölelczettSeggel csökkentenösszegben kdl·telturtietrti. 'Elismeri kÖ'ltséW1ek minosiil '8 személyi jövedelemadóról szóló t.olYénybcn elismert költs~g,YIl(amjhl'!l.fizetetti3~dij. B~zel~í ltottl~~é,gljek rninősűl II személgí jövedelemadó, at J:gys~e~ített, vát,!l.llkoJás:i ad6. :8 nl~gát\szérnélyt t~~lli,e~zCriiSltett. kőzteherviselési hozzájárulas, egészségbiztosítási .hozzájátulás es' járulék, egészségiigyi. szolgáltatAsi járulék. nyugdíjjárulék, nyugdíjbíztosilá~jj:aru:lék, magán-nyu~díjp,cénztári!?Zdí) e~m!ln1
cvéleJ cs6kk.emhetQ ,az.igaz.oJt kőltségekkel. tov,i\bbá ll' bevetel 40%-ának megfelelo összeggel vagy a!;>e-vttlil SS%'ának,. illetőleg ána!~e,ny~~e~ esetén 94%-ának megfelelő összeggel., A jövedelmi
"",
J
í
Ncn, mitlli.,ü! jiivedclenmck: 19y a jövedelembe scm kell bcszámttani a .temcttísisegélyt a'7alkalm:mk(l1J. adon átmeneti segélyt. a lakásfenntartási láttmgíltá~l. (lZ á.~6~·~ngcséiKkén1thij ~tTiogatá};(, a :ICngkh;iHi gyetrnc,K\'r:5lelmj Lr:n. ti Tl1unJ<jlvi$.;zQtjyQan, közalkalmazoni, közszolgá)l!ii .jogviszonyban, bli;(íS'ági,ügyes:r.ségÍ; 19l1zságiigyj ~?dlg'áll\li Jogviszonyban, honvédség. rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nem;zetbiztonságiszolgála.tok hi\'l~!A5ci? ts ~zen-QQes~ S101gálaii jogviszonyában Tolytatott munkavégzésre -irányuló ievékenys~göÖl,. tbvábbá szövetkezet tagjaként folytaton • személyes kőzreműkődést jgénylQ - le\;éke,IY$~g1>/)1sZátn.lii.zó'joVeCiS:lio segely, a foglalköZ1atllSlhelyettesitö támogatá", lU' ápolási d'jj, .a:z8dossatciiökXc:ll!é~i t8.t:nopw; munkanélkűli járadék. állásKercséSi járadék, ?Uásk~.restsisegély, 1<épz6si támogaiJi~Mnt 'fölyösRon k~Te$~tp6tlÓ juttatás. ." : Egyéb jövedelem: példáulazősztőndíj. szakképzésse! összdügs.ő pénzbeli juttatások, ileVdosz(jJö'i,dij~ szociális gondozój dij, "égldeJ~gítts csá.Qampa,piihól stáqnazójövedelC:!Tl~inga!lap és,ingót,áfID'llk ért~k~s{tés8:>ól.'Vagyoni értékű jog átruházásából származó jI5vedelern,életjárádékból. f91~ és-más il)'P~ilin.béTbe-l!dá.~á,ból ~aíti jövedelem. illetve minden olyan jövedelem, amely az elöző sorokban ncmkerűltfeltűntetésre •. A [ővedelemnyilatkezatban szereplő lövedelméJiröla másolatát.a kérelernhez mellékelní szük'~ge~,
jÖndelfmt:ipu~áililk.
m,cgfeleJő .ir'ltot. \'a~: :qinak
lll, Nyilatkozatok A Iakásfcnhtartási tiímq1\~ta.~1 eb6s:Orban ttIJ.l1~szet~ni szociális ellátás fC!I)Tnijáb.;lI;l.é~!I laká.~f,eJl1J.lariá~~1 öN:tfúggö azon rendszeres kiadá.\okhnt kell.nyújtan], anJe'lyckli\cgfÍzetÓséúck (iJm:~ra4á.i;
