Tempat Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun : Place of Birth Date Month Year

FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

Cara Mengisi Formulir :

APPLICATION FORM

Instructions : 1. Isilah data yang diminta dengan menggunakan huruf cetak KAPITAL

PROGRAM AYO KULIAH BINUS

Fill in the data using BLOCK letters

Paroki : ……………………………………..

2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai

To choose the answer, please tick (X) appropriate answer

Nama Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran atau Surat Ganti Nama, jika ada) :

Name (according to Birth Certificate or Surat Ganti Nama, if any)

Alamat E-mail :

E-mail Address Nomor HP 1 :

Nama Sekolah SMTA :

Mobile Number-1

School Name Homeschooling :

Nomor HP 2 :

Mobile Number-1

Ya

Tidak

Yes

No

DATA DIRI Tempat Lahir :

Tanggal :

Bulan :

Place of Birth

Date

Month

Tahun :

Year

Kota / Kabupaten Tempat Lahir :

Jenis Kelamin :

Pria

Wanita

City of Birth

Sex

Male

Female

Propinsi Tempat Lahir :

Province of Birth Negara Tempat Lahir :

Country of Birth , Nomor paspor : Passport number

Kewarganegaraan :

WNI

WNA, negara :

Nationality

Indonesian

Foreigner, country

Agama :

Islam

Kristen

Katolik

Hindu

Budha

Kong Hu Cu

Lain-lain

Religion

Moslem

Christian

Catholic

Hindust

Buddhist

Confucianism

Others

Status Kerja :

Belum Bekerja

Bekerja

Status Perkawinan :

Belum Menikah

Menikah

Janda/Duda

Employment Status

Unemployed

Employed

Marital Status

Single

Married

Widow/Widower

Apakah Anda memiliki kelainan fisik yang memerlukan layanan khusus :

Ya

Tidak

Are you need special service

Yes

No

Jika Ya, mohon jelaskan,

If Yes, please describe

DATA ALAMAT / ADDRESS Alamat Lengkap :

Home Address Nomor Rumah :

RT :

RW :

Home Number Nomor Telp :

Phone Number

Kota :

Kode Pos :

City

Postal Code

Kode Area

Nomor Telepon

Area Code

Phone Number

DATA SEKOLAH / SCHOOLS Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : Alamat Sekolah SMTA :

School Address Kota Tempat Sekolah SMTA :

Nomor Telp :

City

Phone Number Kode Area Area Code

Jenis SMTA :

SMA

SMK

Lain-lain, sebutkan :

Type of High School

General

Vocational

Others, please mention

Jurusan SMTA :

IPA

IPS

Lain-lain, sebutkan :

Disciplines

Science

Social Studies

Others, please mention

Nomor Telepon

Phone Number

DATA REKOMENDASI Teman yang Anda rekomendasi untuk kami hubungi :

Name of friends whom you recommend to be contacted 1.

Nama :

Nomor HP :

Name

Mobile Number

2. Nama :

Nomor HP :

3. Nama :

Nomor HP :

4. Nama :

Nomor HP :

5. Nama :

Nomor HP :

Name Name Name Name

Mobile Number Mobile Number Mobile Number Mobile Number Halaman 1 dari 4

Page 1 of 4

FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 DATA PENDAFTARAN / REGISTRATION Gelombang Pendaftaran :

Enrolment Batch Jalur Pendaftaran :

Jalur Biasa

Jalur Beasiswa

Program Ekstensi Astra

Jalur Khusus BINUS INTERNATIONAL SCHOOL

Enrolment Track

Regular

Scholarship

Astra Extention Program

Direct Admission BINUS INTERNATIONAL SCHOOL

Pilihan Lokasi Kampus :

Alam Sutera

Kemanggisan

Campus Location Program:

Akuntansi

Marketing Communication :

Arsitektur

Corporate Public Relations

Business Law

Marketing Public Relations

Desain Interior

Mobile Application and Technology

Desain Komunikasi Visual (DKV) - Animasi

Psikologi

Desain Komunikasi Visual (DKV) - Creative Advertising

Sastra Cina

Desain Komunikasi Visual (DKV) - New Media

Sastra Inggris

Finance

Sastra Jepang

Food Technology

Sistem Informasi

Furniture Design

Sistem Komputer

Game Application and Technology

Teknik Industri

Hotel Management (D4)

Teknik Informatika

Hubungan Internasional

Teknik Sipil

Information Systems Audit International Business and Management

DOUBLE PROGRAMS

International Marketing Komputerisasi Akuntansi

Accounting and Information Systems

Manajemen

Manajemen dan Sistem Informasi

Mass Communication :

Teknik Industri dan Manajemen

Broadcasting

Teknik Industri dan Sistem Informasi

Digital Journalism

Teknik Informatika dan Matematika Teknik Informatika dan Statistika

DATA KELUARGA / FAMILY Data Ayah / Father

Keadaan Ayah :

Masih hidup

Telah Meninggal

Father's Condition

Alive

Passed Away

Nama Ayah :

Name Alamat Lengkap :


RT :

RW :

Kota :

Home Number Provinsi Tempat Tinggal :

Postal Code Negara Tempat Tinggal :

Province

Country

Nomor Telp :

Phone Number

Kode Pos :

City

Kode Area

Area Code

Nomor Fax :

Fax Number

Nomor Telepon

Phone Number

Kode Area

Area Code

Nomor Fax

Fax Number

Nomor HP :

Mobile Number Alamat E-mail Ayah :

E-mail Address Pekerjaan Ayah :

PNS

TNI/Polri

Guru/Dosen

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Tidak Kerja

Father's Occupation

Government Official

TNI/Police

Teacher

Private Employee

Entrepreneur

Unemployed

Pensiun

Lain-lain, sebutkan

Retired

Others,

Jabatan Pekerjaan :

Nama Perusahaan :

Position

Company's Name

Pendidikan Ayah :

Tidak Tamat SD

SMP

Diploma (D1/D2)

Sarjana (S1)

Doktor (S3)

Father's Last Education

Not Completed Elementary School

Junior High School

Diploma (D1/D2)

Bachelor Degree (S1)

Ph.D (S3)

SD

SMA

Sarjana Muda (D3)

Pasca Sarjana (S2)

Elementary School

Senior High School

Advanced Diploma (D3)

Master Degree (S2) Halaman 2 dari 4

Page 2 of 4

FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 Data Ibu / Mother

Keadaan Ibu :

Masih hidup

Telah meninggal

Mother's Condition

Alive

Passed Away

Nama Ibu :



RT :

RW :

Kota :

Home Number Provinsi Tempat Tinggal :


Province

Country

Nomor Telp :

Phone Number

Kode Pos :

City

Kode Area

Area Code

Nomor Fax :

-

Fax Number

Nomor Telepon

Phone Number

Kode Area

Area Code

Nomor Fax

Fax Number

Nomor HP :

Mobile Number Alamat E-mail Ibu :

E-mail Address Pekerjaan Ibu :

PNS

TNI/Polri

Guru/Dosen

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Tidak kerja

Mother's Occupation

Government Official

TNI/Police

Teacher

Private Employee

Entrepreneur

Unemployed

Pensiun

Lain-lain, sebutkan

Retired

Others,

Jabatan Pekerjaan :

Nama Perusahaan :

Position

Company's Name

Pendidikan Ibu :

Tidak Tamat SD

SMP

Diploma (D1/D2)

Sarjana (S1)

Doktor (S3)

Mother's Last Education


Junior High School

Diploma (D1/D2)


Ph.D (S3)

SD

SMA

Sarjana Muda (D3)

Pasca Sarjana (S2)

Elementary School

Senior High School


Master Degree (S2)

Data Saudara Kandung / Sibling Nama :

Name Alamat E-mail :

E-mail Address Pendidikan :

SMA

Sarjana Muda (D3)

Sarjana (S1)

Pasca Sarjana (S2)

Lainnya,

Last Education

Senior High School



Master Degree (S2)

Others,

Tempat Menempuh Pendidikan Terakhir :

Last Education Place BINUS INTERNATIONAL SCHOOL

BINUS UNIVERSITY

BINUS INTERNATIONAL

BINUS ONLINE LEARNING

BINUS GRADUATE PROGRAM

Lainnya,

BINUS BUSINESS SCHOOL

Others, BINUSIAN ID :

Nomor HP :

Mobile Number




SMA

Sarjana Muda (D3)

Sarjana (S1)

Pasca Sarjana (S2)

Lainnya,

Last Education

Senior High School



Master Degree (S2)

Others,



BINUS UNIVERSITY

BINUS INTERNATIONAL



Lainnya,



Nomor HP :

Mobile Number




SMA

Sarjana Muda (D3)

Sarjana (S1)

Pasca Sarjana (S2)

Lainnya,

Last Education

Senior High School



Master Degree (S2)

Others,



BINUS UNIVERSITY

BINUS INTERNATIONAL



Lainnya,



Nomor HP :

Mobile Number Halaman 3 dari 4

Page 3 of 4

FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 Data Wali / Guardian Data wali diisi apabila ayah dan ibu telah meninggal / guardian informaton filled if father and mother have passed away Nama Wali :



RT :

RW :

Kota :

Home Number

Kode Pos :

City

Provinsi Tempat Tinggal :


Province

Country

Nomor Telp :

-

Phone Number

Kode Area

Nomor Fax :

Area Code

-

Fax Number

Nomor Telepon

Phone Number

Kode Area

Nomor Fax

Area Code

Fax Number

Nomor HP :

Mobile Number Alamat E-mail :

E-mail Address Pekerjaan Wali :

PNS

TNI/Polri

Guru/Dosen

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Tidak kerja

Guardian's Occupation

Government Official

TNI/Police

Teacher

Private Employee

Entrepreneur

Unemployed

Pensiun

Lain-lain, sebutkan

Retired

Others,

Jabatan Pekerjaan :

Nama Perusahaan :

Position

Company's Name

Pendidikan Wali :

Tidak Tamat SD

SMP

Diploma (D1/D2)

Sarjana (S1)

Doktor (S3)

Guardian's Last Education


Junior High School

Diploma (D1/D2)


Ph.D (S3)

SD

SMA

Sarjana Muda (D3)

Pasca Sarjana (S2)

Elementary School

Senior High School


Master Degree (S2)

Hubungan Wali dengan calon mahasiswa/i :

Guardian relation with prospective student

DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT (diisi hanya bagi yang sudah bekerja /only for those who has occupation ) Nama Perusahaan :

Company Name Alamat Lengkap :

Ofiice Address Nomor Kantor :

Kota :

Kode Pos :

Office Number

RT :

RW :

City

Postal Code

Bagian :

Jabatan :

Division

Position

-

Nomor Telp. Kantor :

Office Phone

Kode Area

Area Code

Bekerja Sejak Tahun :

Have been working since

Nomor Telepon

Phone Number

DATA BINUS SQUARE Reservasi untuk BINUS SQUARE :

Ya

Tidak

Reservation for BINUS SQUARE

Yes

No

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh BINUS UNIVERSITY sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data-data tersebut tidak benar. I declare that the information I have provided is true and I acknowledge that BINUS UNIVERSITY reserves the right to give any sanction in accordance with UNIVERSITY regulation if any of the information given in this document is untrue.

Catatan :

 Calon mahasiswa sepakat bahwa formulir pendaftaran tidak dapat ditukar atau dikembalikan. Prospective students agree that registration form can not be exchanged or refunded.

 Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran dan harus sesuai dengan Kartu Tes Potensi Keberhasilan Studi yang diterima. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami. Please check the data above. Make sure the data fit to your entrance examination card. We are not responsible for any unidentified mistakes.

 Calon mahasiswa tidak diperkenankan melakukan perubahan pilihan jurusan / program, jenjang studi, dan shift kuliah setelah pendaftaran ditutup untuk gelombang tersebut. Prospective Student is not allowed to make any changes on the choice of majors / programs, study levels, and lecture shifs once the registration of the bactch is closed. ,

Kota / City

VALIDASI (diisi oleh petugas)

Tanggal / Date

Validation (filled by staff) Tanggal Diterima : Received Date

Calon Mahasiswa,

Prospective Student

Tanggal Didatakan: Entry Date

Diterima Oleh,

Didatakan oleh,

Received by

Entry by

------------------------------------------

------------------------------------------

Staf Registrasi

Staf Admission Support

Registration Staff

Admission Support Staff

Tempelkan Foto 3X4 Photograph 3X4

(………………………………………..……………..……..) Nama Lengkap dan Tandatangan

Complete Name and Signature Halaman 4 dari 4

Page 4 of 4


SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon Mahasiswa Alamat Lengkap Kota / Kode Pos Program BINUS UNIVERSITY Nama Orang Tua / Wali I.

: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. : ………..……………………………………………………………………………………………… / .…………………………… : ………….……………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu : Kolom Paraf Program

DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Hotel Management (D4)

Biaya Sumbangan (DP3)

Rp. 35.500.000,-

Food Technology (S1)

Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) Sistem Komputer (S1)

Rp. 20.100.000,-

Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1)

International Business and Management (S1) International Marketing (S1) Manajemen (S1) Akuntansi (S1) Finance (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1)

Business Law (S1) Hubungan Internasional (S1) Psikologi (S1) Sastra Cina (S1) Sastra Inggris (S1) Sastra Jepang (S1)

Rp. 17.400.000,-

(sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY)

Biaya Kuliah

Calon Mahasiswa Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Biaya Seragam (hanya 1x) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 6.100.000,: Rp. 6.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 17.250.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 3.375.000,: Rp. 4.100.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 19.675.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 2.375.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.875.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 5.400.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.550.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 5.000.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.150.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 13.850.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 12.200.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 240.000,-) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 14.050.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 4.800.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 12.000.000,-

Orang Tua/ Wali

Halaman 1 dari 2


Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini : Batas Akhir Pembayaran Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran

(dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)

Biaya Kuliah Biaya Sumbangan (DP3)

100% 100%

7 hari 30 hari

Jenis Pembayaran

Biaya Laboratorium

Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1)

Kolom Paraf Calon Orang Tua/ Mahasiswa Wali

Jumlah / Semester *

Program Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Food Technology (S1) Hotel Management (D4)

Furniture Design (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1)

Rp. 1.650.000,-

Rp. 2.375.000,Rp. 3.375.000,-

*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4 Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut :

No.

Ketentuan

Bentuk Pengembalian Dana Biaya Biaya Potongan Sumbangan Kuliah Administrasi (DP3)

Calon mahasiswa ikut serta dalam Ujian Nasional (UN) dan Her UN (UN Tahap II) namun dinyatakan TIDAK LULUS UN/SMTA (Tidak memiliki Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)) Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia*, jenjang Strata 1 (S1)

1

2

Ya

Ya

Rp. 3.500.000,-

Ya

Ya

Rp. 3.500.000,-

Kolom Paraf Calon Mahasiswa

Orang Tua / Wali

TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM BENTUK APAPUN *) Daftar PTN dibawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://www.dikti.go.id/ 3

Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain : A. B. C. D.

Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University dan diserahkan ke kepolisian Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan. Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas.

.................................., …………………......………….…………….. Kota/City

Mengetahui dan menyetujui, Orang Tua/Wali

Tanggal/Date

Yang membuat pernyataan, Calon Mahasiswa

Meterai Rp. 6.000,-

(..............................................) Nama Jelas dan Tandatangan

(...............................................) Nama Jelas dan Tandatangan Halaman 2 dari 2


SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU

COPY

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon Mahasiswa Alamat Lengkap Kota / Kode Pos Program BINUS UNIVERSITY Nama Orang Tua / Wali I.

: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. : ………..……………………………………………………………………………………………… / .…………………………… : ………….……………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu : Kolom Paraf Program

DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Hotel Management (D4)

Biaya Sumbangan (DP3)

Rp. 35.500.000,-

Food Technology (S1)

Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) Sistem Komputer (S1)

Rp. 20.100.000,-

Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1)

International Business and Management (S1) International Marketing (S1) Manajemen (S1) Akuntansi (S1) Finance (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1)

Business Law (S1) Hubungan Internasional (S1) Psikologi (S1) Sastra Cina (S1) Sastra Inggris (S1) Sastra Jepang (S1)

Rp. 17.400.000,-

(sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY)

Biaya Kuliah

Calon Mahasiswa Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Biaya Seragam (hanya 1x) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 6.100.000,: Rp. 6.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 17.250.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 3.375.000,: Rp. 4.100.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 19.675.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 2.375.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.875.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 5.400.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.550.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 5.000.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 15.150.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 13.850.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 250.000,-) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.000.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 12.200.000,-

Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 260.000,-) Biaya Laboratorium Semester 1 Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1 Biaya BP3 Semester 1 Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 240.000,-) Peralatan (hanya 1x) Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 3.900.000,: Rp. 5.200.000,: Rp. 1.650.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 14.050.000,: Rp. 3.900.000,: Rp. 4.800.000,: Rp 3.300.000,: Rp. 12.000.000,-

Orang Tua/ Wali

Halaman 1 dari 2


Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini : Batas Akhir Pembayaran Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran

(dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)

Biaya Kuliah Biaya Sumbangan (DP3)

100% 100%

7 hari 30 hari

Jenis Pembayaran

Biaya Laboratorium

Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1)

Kolom Paraf Calon Orang Tua/ Mahasiswa Wali

Jumlah / Semester *

Program Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Food Technology (S1) Hotel Management (D4)

Furniture Design (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1)

Rp. 1.650.000,-

Rp. 2.375.000,Rp. 3.375.000,-

*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4 Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut :

No.

Ketentuan

Bentuk Pengembalian Dana Biaya Biaya Potongan Sumbangan Kuliah Administrasi (DP3)

Calon mahasiswa ikut serta dalam Ujian Nasional (UN) dan Her UN (UN Tahap II) namun dinyatakan TIDAK LULUS UN/SMTA (Tidak memiliki Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)) Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia*, jenjang Strata 1 (S1)

1

2

Ya

Ya

Rp. 3.500.000,-

Ya

Ya

Rp. 3.500.000,-

Kolom Paraf Calon Mahasiswa

Orang Tua / Wali

TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM BENTUK APAPUN *) Daftar PTN dibawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://www.dikti.go.id/ 3

Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain : A. B. C. D.

Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University dan diserahkan ke kepolisian Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan. Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas.

.................................., …………………......………….…………….. Kota/City

Mengetahui dan menyetujui, Orang Tua/Wali

Tanggal/Date

Yang membuat pernyataan, Calon Mahasiswa

Meterai Rp. 6.000,-

(..............................................) Nama Jelas dan Tandatangan

(...............................................) Nama Jelas dan Tandatangan Halaman 2 dari 2

Tempat Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun : Place of Birth Date Month Year

Recommend Documents