Telerobot által segített artéria mammaria interna preparálás és koronária artéria bypass graft műtét Lengyel Zsolt Zoltán
Tartalom • Az eljárásról röviden • A da Vinci és a ZEUS robotrendszerek összehasonlítása a vizsgált eljárások szempontjából • Páciensek kiválasztása a robot által segített koszorúér műtétekhez • Az eljárásokhoz szükséges speciális anesztézia • Néhány konkrét eljárás rövid bemutatása: -egy eret érintő, -több eret érintő koronária artéria megbetegedés kezelésére • Összegzés
Az eljárásról röviden A hagyományos koronária artéria graft műtétek figyelemreméltó eredményei és a minimálisan invazív eljárások fejlődése lehetővé tette a minimálisan invazív koszorúérműtétek kifejlesztését. Előnyök a betegek számára: lecsökkent műtéti trauma, kevesebb fájdalom, rövidebb felépülési idő, jobb kozmetikai eredmények, kevesebb kezelési összköltség. Számítógépes és robottechnológiai segítséggel lehetőség nyílt az endoszkópos eljárások alkalmazására. Graft a bal mellső leszálló ágra bal artéria mammaria interna felhasználásával:
A szívsebészetben használt robotrendszerek: da Vinci és ZEUS A da Vinci rendszer (Intuitive Surgical, Inc.): -1998-ban használták először klinikai környezetben (szívbillentyű- és koszorúér-műtét) -előnyök: beépített 3D-s megjelenítő, robotcsuklók -> teljes 7 szabadságfokú mozgás a mellkasban (nagyon fontos a bal mammaria preparálásakor), igen pontos és a hagyományos technikákkal majdnem megegyező kar/csukló mozgások -hátrány: a robotkarok nagy méretűek (11 mm átmérő) A ZEUS rendszer (Computer Motion, Inc.): -első klinikai alkalmazása szintén 1998 (Müncheni Egyetem) -előny: három, a műtőasztalra rászerelt roborkarból áll, amelyek csupán 3,9 mm átmérőjűek -hátrányok: a jelenlegi modellek nem tartalmaznak csuklós robotkezeket -> csak 4-5 szabadsági fok, 2D-s megjelenítő Ez utóbbi a mélységérzékelés hiányát okozza. Emiatt a da Vinci rendszert preferálják.
Páciensek kiválasztása a robot által segített koszorúér műtétekhez A robot által segített koronária artéria bypass műtét leggyakoribb indikációja: a bal koszorúér mellső leszálló ágának kritikus károsodása. Kontraindikációk: figyelembe kell venni a hagyományos szívsebészet kontraindikációit, valamint léteznek robottechnológia-specifikus kontraindikációk is (vagy anatómiai korlátokhoz, vagy a bal mellső leszálló ág vagy a mammariák problémás helymeghatározásához kötődnek). A teljesen endoszkópos koszorúér bypass műtét megvalósíthatóságát egyedileg kell kiértékelni. -abszolút kontraindikációk: -kiterjedt mellhártya-összenövés -intramyocardiális és/vagy diffúzan meszesedett bal mellső leszálló ág -relatív kontraindikációk: -komoly súlyfelesleg -jelentős szívnagyobbodás -korábbi koszorúérműtétek -pericarditis a kórelőzményben -komoly tüdőbetegség -szűk bordaközi helyek -vastag mellkasfal
Az eljárásokhoz szükséges speciális anesztézia
Az anesztézia elérése 0,1 mg/kg midazolam, 0,1 g/kg sufentanil, és 0,2 mg/kg cisatracurium, fenntartása 2 mg/kg/h propofol és 0.01-0.03 g/kg/perc sufentanyl adásával történik. -szokásos műszerezés (pulzoximéter, hőmérsékletmérő szondák, stb.) -szelektív, jobb oldali lélegeztetés -aktív légmell létrehozása az optikai porton keresztüli CO2 befújással (5-12 Hgmm mellkasnyomás) -> befújási és légúti nyomás, kilégzési tüdőtérfogat, centrális vénás nyomás (CVP) folyamatos megfigyelése szükséges -a lélegeztetés paramétereit csak a vérgáz értékek jelentős romlása esetén módosítják (magasabb oxigén arány, megnövelt légzésszám) -a normothermia elérése: a műtő hőmérsékletének növelésével, melegített infúzióval, melegítőtakarókkal
Egy eret érintő koszorúérbetegségek kezelése Telerobot által segített bal artéria mammaria interna preparálás -szabványosított eljárás, a portok kiosztása rögzítve van -a kezdeti tanulási időszak után mindkét oldali artéria mammaria interna preparálási ideje 25-40 perc -a beteg megfelelő elhelyezése fontos az ütközések elkerülése végett: a bal kar a test mellett a szokványos fej fölé helyezés helyett -az ideális portok helyének meghatározása az anatómiai pontok feltérképezésével -kamera-port (optikai port) az ötödik bordaközben, a bal axillaris vonalon -> ezen át CO2 befújás, majd a 3D-s endoszkóp bevezetése -műszer-portok: általában a harmadik és hatodik bordaközben, 2-3 cm-re a bal axillaris vonaltól -hosszúhegyű műszerek az ütközések elkerülésére -az artéria mammaria interna preparálása alacsonyenergiájú marókészülékkel történik -> elkerüli az érszorítást és a gyakori műszerváltást -az érből nyeles (kocsányos) graft készül
Koronária artéria bypass graft eljárások Minimálisan invazív direkt koronária artéria bypass graft műtét -a robot által segített preparálás után 4-6 cm-es bemetszés a negyedik vagy ötödik bordaközben (minitorakotómia), majd az anasztomózis létrehozása miokardiális stabilizátor használatával történik a verő szíven -kihasználja a robot által asszisztált preparálás, valamint a minimálisan invazivitás előnyeit, a műtét hatékonyságának fenntartása mellett (csökkentett műtéti trauma, jobb kozmetikai eredmények, nem szükséges bordarezekció és extenzív mellkasfal-retrakció, nincs rögösödés vagy akut koronária szindróma, kevesebb posztoperatív fájdalom) Teljesen endoszkópos koronária artéria bypass graft műtét extrakorporális keringéssel és cardioplegia alkalmazásával -az artéria mammaria interna preparálása az előzőleg ismertetett módon történik -szükséges egy negyedik port a negyedik bordaközben, a midklavikuláris vonalon -az eljárást álló szíven végzik (szív-tüdő gép, cardioplegiás oldat) -csak köztes lépésnek tekinthető a végső célhoz, ami az eljárás elvégzése endoszkóposan a verő szíven
Koronária artéria bypass graft eljárások (2) Teljesen endoszkópos koronária artéria bypass graft műtét a verő szíven -a mammaria preparálás (egy vagy kétoldali) a már ismertetett módon történik, három 1 cm-es porttal -egy további 1 cm-es port a kardnyúlvány alatt (subxyphoideálisan) egy endoszkópos stabilizátor készülék behelyezésére (jelenleg a harmadikgenerációs a legújabb) -az endoszkópos stabilizátor segítéségével az anasztomózis helye stabilan pozicionálható, a bevezetési pont helyétől függetlenül A portok elhelyezkedése: A da Vinci rendszer műtét közben:
Több eret érintő koszorúérbetegségek kezelése Telerobot által segített kétoldali artéria mammaria interna preparálás -az eljárás eleje hasonló a bal mammaria preparálásához, de az eret ezúttal nem készítik elő nyeles graftként, mert az megsérülhetne a jobb mammaria preparálásakor -a mediasztinális zsírszövet leválasztása a szegycsontról -> nagyobb hely -ezúttal is jobb oldali szelektív lélegeztetés, de a CO2 befújás miatt a jobb tüdő nem tágul ki teljesen, ami elegendő helyet hagy a jobb mammaria preparálására Robottal kiegészített drezdai módszer a koronária artéria bypass graft műtéthez -a mammariák endoszkópos preparálása után parasternalis minitorakotómia a második bordaközben, a mellkas bal oldalán -extrakorporális keringést alkalmaznak (szív-tüdő gép, cardioplegia) -end-to-side anasztomózisok készülnek a kívánt helyekre -a módszer legnagyobb előnye a median sternotomia elkerülése (kozkázati vagy kozmetikai okokból)
Több eret érintő koszorúérbetegségek kezelése (2) Atraumatikus koronária artéria bypass graft műtét -endoszkópos artéria mammaria interna preparálásból és atraumatikus mellkasi bemetszésből áll, amelyek keresztül közvetlen rálátással, hagyományos módszerekkel készítik el az anasztomózist -stabilizátort alkalmaznak, így elkerülik a szív-tüdő gép használatát (a verő szíven műtenek) -az atraumatikus, bordaközi bemetszéssel elkerülik a mellkasfal megsértését -több bemetszéssel több koszorúér graftolható együtt -> teljes revaszkularizáció -rövidebb tanulási idő a teljesen endoszkópos koronária artéria bypass graft technikákhoz viszonyítva Hibrid miokardiális revaszkularizáció -a minimálisan invazív direkt, atraumatikus, és teljesen endoszkópos módszerek kombinált alkalmazása a bőr alatti transzluminális angioplasztikával és stenteléssel -csak kiválasztott betegek esetében alkalmazható, korlátozott ismeretek a célcsoportról
Összegzés -a robottal támogatott mammaria interna preparálás szabványosított eljárás, a minimálisan invazív koszorúér bypass graft eljárások szerves részévé vált; a legoptimálisabb módszer ezen erek preparálására -hatékony, biztonságos, könnyen reprodukálható eljárás -a teljesen endoszkópos egyszeres és többszörös anasztomózis bíztató kísérleti és klinikai eredményeket mutat, azonban a jelenlegi technológiával még nehéz, időigényes és nehezen reprodukálható eljárás -az általános reprodukálhatósághoz további kutatások szükségesek, úgy, mint műszerfejlesztés, szoftverfejlesztés, és jelentős mértékű visszacsatolás a használók felől -a számítógéppel és robottal támogatott szívsebészet nagy jövőbeli potenciállal rendelkezik, és forradalmasíthatja a jelenlegi sebészi platformokat, jelentős előnyöket nyújtva a betegek számára
