LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA Nomor: Tanggal Tentang
: 12 TAHUN 2012 : 16 AGUSTUS 2012 : KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG PENGELOLAAN MENARA TELEKOMUNIKASI, RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA TELEKOMUNIKASI DAN RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI DI KABUPATEN MAJALENGKA.
1. Format SKRD
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
NO
NOMOR URUT MASA TAHUN NAMA
: : : :
ALAMAT NOMOR POKOP WAJIB RETRIBUSI (NPWR)
: :
TANGGAL JATUH TEMPO
:
KODE REKENING
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD)
URAIAN RETRIBUSI
JUMLAH (Rp)
1 2 3 Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi : Jumlah Sanksi : a. Bunga : b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan : Dengan huruf : ..................................................................................... PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan kepada Petugas Penerima Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi pada Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika c.q. Bidang Komunikasi dan Informatika 2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima atau (tanggal jatuh tempo) dikenakan sanki administrasi bunga 2% per bulan
2 Majalengka, Kuasa Pengguna Anggaran
................................................. NIP. ................................................... potong disini ......................................................... NO. URUT : ................... Majalengka,
Tanda Terima Nama
:
Alamat
:
NPWR
:
Yang Menerima
......................................... NIP.
3 2.
Format STRD PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
SURAT TAGIHAN
DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
RETRIBUSI DAERAH (STRD) PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI PERDA NO. 10 TAHUN 2011 KABUPATEN MAJALENGKA
Jl. Pangeran Muhamad KM. 5 Simpeureum Cigasong –Majalengka Telp. (0233) 281741
NOMOR
:
TANGGAL PENERBITAN
:
MASA/TAHUN
:
TANGGAL JATUH TEMPO
:
a.
Telah dilakukan penelitian/pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban retribusi
Nama Wajib Retribusi : Nomor Wajib Retribusi :
II. Dan penelitian/pemeriksaan tersebut diatas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :
1. Retribusi yang harus dibayar
Rp.
2. Telah dibayar
Rp.
3. Kurang dibayar (1-2)
Rp.
4. Sanksi Administrasi a. Denda
Rp.
b. Bunga
Rp.
b.
Jumlah sanksi administrasi
Rp.
(a+b) 5. jumlah yang masih harus dibayar (3+4)
Rp.
Terbilang :
Kepada : …............................................................ …............................................................ …............................................................
Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Majalengka
4 3.
Format Bukti Pembayaran
TANDA BUKTI PEMBAYARAN NOMOR BUKTI : .............................
a. Bendahara Penerimaan / Petugas Penerima Retribusi .......................................... Telah menerima uang sebesar : ............................................................................ b. (dengan huruf ...................................................................................................... ............................................................................................................................) c. dari Nama Alamat
: ........................................................................ : ........................................................................
d. Sebagai Pembayaran e. Site
: Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi : ........................................................................ Kode Rekening
e. Tanggal diterima Uang
: ........................................................................
Mengetahui Bendahara Penerimaan / Petugas Penerima Retribusi
____________________________ NIP. Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2 Arsip
Jumlah (Rp.)
Pembayar / Penyetor
_________________ NIP.
: Untuk pembayaran / penyetor / pihak ke tiga : Untuk Bendahara Penerimaan / Petugas Penerima Retribusi :
5 4. Format Surat Tanda Setoran (STS)
SURAT TANDA SETORAN (STS) STS No. : .............................
Bank
:
Rekening :
Harap diterima uang sebesar (Dengan Huruf)
Rp ..................................
( ......................................................................................... ....................................................................................... )
Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : No.
Kode Rekening
Uraian Rincian Obyek
Jumlah (Rp)
Jumlah Uang tersebut diterima tanggal : ................................................ Mengetahui : Bendahara Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Penerimaan/ Petugas Penerima Retribusi
______________________
_______________________
NIP.
NIP.
Catatan : Setoran dinyatakan sah apabila ada paraf petugas dan validitas Bank
6 5. Format Permohonan Rekomendasi KOP DINAS
Nomor : / / Dishubkominfo Lampiran : Perihal : Rekomendasi Pendirian Menara Telekomunikasi
Majalengka, Februari 2012 Kepada Yth. Sdr. Kepala BPPTPM Kabupaten Majalengka di MAJALENGKA
1.
Dasar 1. Undang-undang No. 24 Tahun 1992 tentang Penataan Ruang 2. Undang-undang No. 36 Tahun 2000 tentang Telekomunikasi 3. Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit 4. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No. 02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan Menara Bersama Telekomunikasi 5. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 10 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Menara Telekomunikasi, Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi di Kabupaten Majalengka 6. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor : 11 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang dan Wilayah Kabupaten Majalengka
1.
Memperhatikan : 1. Surat dari Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Majalengka Nomor : ............................... tanggal ….................... perihal …............... 2. Hasil evaluasi dan kajian teknis dari Tim Teknis Pengendalian Menara Telekomunikasi Kabupaten Majalengka Nomor : …....................... tanggal …................ perihal …...................
2.
Menanggapi permohonan dari Nama : Perusahaan : Alamat : Untuk pembangunan menara telekomunikasi Nama Site : Alamat : Koordinat : Berdasarkan kajian Tim Teknis Pengendalian Menara Telekomunikasi dinyatakan bahwa rencana pembangunan menara telekomunikasi :
DIREKOMENDASIKAN / TIDAK DIREKOMENDASIKAN 3.
Demikian agar menjadi perhatian dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Majalengka
__________________
7 6. Format IMB Menara Telekomunikasi
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL Jl. KH. Abdul Halim No. 97 – 99 Telp – Fax (0233) 281031-281055 email:
[email protected] KEPUTUSAN KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL KABUPATEN MAJALENGKA Nomor : …......................................... TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA TELEKOMUNIKASI
Menimbang
:
a.
bahwa berdasarkan surat permohonan saudara beserta lampirannya dan hasil pemeriksaan tim terhadap permohonan Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi, secara teknis dan administrasi telah sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas serta untuk adanya tertib administrasi dan kepastian hukum, dipandang perlu menetapkan Izin Mendirikan Mangunan Menara Telekomunikasi dengan keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Majalengka.
b.
Mengingat
:
(1) (2) (3) (4)
(5) (6) (7)
Undang-undang Nomor 14 Tahun 1959 tentang Pemerintahan Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950); Undang-undang Nomor 24 Tahun 1992 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3502); Undang-undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4268); Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Peraturan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005); Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 10 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Menara Telekomunikasi, Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi di Kabupaten Majalengka; Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 11 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Malajengka. MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: Memberikan Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi Kepada Nama Pemilik : …................................................................................ Perusahaan : …................................................................................ Alamat : …................................................................................ Nama site : …................................................................................ Alamat Menara : …................................................................................ Koordinat : LONG .............................LAT...................................... Luas Lahan : …................................................................................ Tinggi Menara : …................................................................................ Tipe Menara : …................................................................................
KESATU
KEDUA
2. 3.
Mentaati semua Persyaratan Teknis dan Administrasi sesuai dengan aturan yang berlaku dan petunjuk baik lisan maupun tulisan dari Tim Pengendalian Menara Telekomunikasi Kabupaten Majalengka; Membayar retribusi pengendalian menara telekomunikasi setiap tahun sebesar 2% NJOP menara sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku;
KETIGA
Selambat-lambatnya dalam 2 X 24 jam sebelum dimulainya pelaksanaan pekerjaan pemegang Izin harus melaporkan kepada Bidang Komunikasi dan Informatika Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Majalengka tentang pekerjaan pendirian/perbaikan/penambahan yang dilaksanakan;
KEEMPAT
Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi sebagaimana diatur pada diktum KESATU diatas akan dicabut/ditinjau kembali apabila: (1) Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya ternyata belum/tidak ada pelaksanaan pekerjaan dan atau berhenti sama sekali dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; (2) Dikemudian hari ternyata untuk memperoleh Izin ini memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar; (3) Tidak mentaati ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
KELIMA
Surat Izin Mendirikan Bangunan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapannya akan diadakan perubahan atau perbaikan sebagaimana mestinya
KEENAM
Asli Surat Izin ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Majalengka Pada Tanggal : .…................................ Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Majalengka _________________________
8
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR IMB PROVIDER OPERATOR KONTRAKTOR
KOORDINAT
SUBKONTRAKTOR BEBAN MAKSIMUM
TAHUN
SITE
TINGGI
KOP PERUSAHAAN/PROVIDER TOWER
PERNYATAAN IJIN WARGA PEMBANGUNAN MENARA TELEKOMUNIKASI Nomor :.............................
Pada hari ini ............ tanggal ................ bulan ....... tahun ................. kami masyarakat sekitar lokasi rencana pembangunan menara telekomunikasi telah mengadakan pertemuan bertempat di ..................................... untuk penandatanganan ijin warga tentang rencana pembangunan menara telekomunikasi sebagai kelanjutan pertemuan sosialisasi yang telah diadakan pada hari .......... tanggal....... bulan..... tahun................ Ijin ini menyangkut hal-hal sebagai berikut : b. Provider Menara Telekomunikasi :......................................... c. Operator Telekomunikasi :......................................... d. Rencana tinggi menara :..... m. e. Lokasi tanah yang direncanakan akan dibangun menara atas nama : ........................... alamat:.......................................... f. Ijin penggunaan jalan akses sampai ke lokasi pembangunanan menara g. Pernyataan ijin ini tidak berlaku apabila lokasi dipindahkan Berdasarkan penjelasan pihak perusahaan pada acara sosialisasi, pada prinsipnya kami tidak keberatan disekitar lingkungan kami dibangun menara telekomunikasi sebagaimana identitas tersebut di atas oleh PT........................... dengan ketentuan tetap menempuh prosedur perijinan lebih lanjut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10 Demikian berita acara ini kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka,.......................... Hormat kami, NO.
NAMA LENGKAP
ALAMAT
TANDA TANGAN *bermaterai
Mengetahui/Menyetujui : CAMAT
Kepala Desa
Ketua RW
Ketua RT
......................... ........................ ....................... ......................... Lampiran: (1) Fotokopi KTP warga sekitar lokasi dalam radius menara (diketahui Camat, Kepala Desa, Ketua RW dan Ketua RT) (2) Denah rencana pembangunan menara (diketahui Camat, Kepala Desa, Ketua RW dan Ketua RT)
11 KOP PERUSAHAAN/PROVIDER TOWER BERITA ACARA SOSIALISASI PEMBANGUNAN MENARA TELEKOMUNIKASI NO. :............................. Pada hari ini ............ tanggal ................ bulan ....... tahun ................. kami PT. ................... beserta aparatur desa dan masyarakat telah mengadakan pertemuan bertempat di .................. dalam rangka pelaksanaan sosialisasi tentang rencana pembangunan menara telekomunikasi sebagai sebagai berikut : a. Provider Menara Telekomunikasi :..................................... b. Operator Telekomunikasi :..................................... c. Rencana tinggi menara :..... m. d. Lokasi tanah yang direncanakan akan dibangun menara atas nama : ........................... alamat:.......................................... e. Pertemuan ini bukan merupakan pernyataan ijin warga. Demikian berita acara ini kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka,.......................... Hormat kami, NO
NAMA LENGKAP
Mengetahui : CAMAT
Kepala Desa
ALAMAT
TANDA TANGAN
Kepala BPD
Provider Menara
...................... ...................... ..................... ......................... Lampiran: (1) Denah rencana pembangunan menara (diketahui Camat, Kepala Desa, BPD dan Provider Menara) (2) Foto-foto pertemuan
SEKRETARIS DERAH KABUPATEN MAJALENGKA,
BUPATI MAJALENGKA,
ADE RACHMAT ALI
SUTRISNO
Cap/ttd
12
