tekutiny a kritický stav: dobrý sluha, zlý pán V.Šrámek FN u svaté Anny v Brně
historie současná praxe otok = fyziologie kriticky nemocných • přívod tekutin • retence tekutin • AKI • „leakage“
importance of local capillary oxygen tension and diffusion distance in determining the rate of oxygen delivery and the intracellular Po2.
Leach R M , Treacher D F Thorax 2002;57:170-177
©2002 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society
Influence of intercapillary distance on the effects of hypoxia, anaemia, and low flow on the oxygen delivery-consumption relationship.
Leach R M , Treacher D F Thorax 2002;57:170-177
©2002 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society
zvýšení objemu každého „vodního“ kompartmentu má negativní důsledky COP
Na+/K+
4% ECT 20%
ICT 40%
intravaskulární hypervolémie • -- srdeční selhání intersticiální otok • -- zvýšená dráha pro difuzi kyslíku a ostatních látek mezi • krví a buňkou. • -- v některých orgánech brání normální funkci • ( plíce, střevo, ledviny….) transudace tekutin do 3. prostoru • -- ascites (IAH), pleurální výpotek (atelektáza) zvětšení ICT • – změna buněčné signalizace
Lung water (EVLW) and mortality
EVLW a mortalita
Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
snížení poddajnosti hrudní stěny
zvýšení nitrobřišního tlaku
+ CRYCO
SOAP study (2002) epidemiologie sepse v Evropě
Faktory ovlivňující mortalitu: (multivariate analysis) • tíže onemocnění APACHE (SOFA) • + tekutinová bilance OR 1.40 (CI 1.24 – 1,60)….p < 0,001
time course of critical illness no KA KS
MAP CO
end fluids
mobilize fluids
ABC ATB
T0
T1
EGDT
T6
T24-48
„final good outcome therapy“
management tekutinové bilance • omezení příjmu • diuretika (furosemid + thiazidy + spironolacton + aquaporiny)
• zvýšení onkotického tlaku • mimotělní eliminace
NEJM 2006 Jun 15;354(24):2564-75. Epub 2006 May 21.
Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network
KONZERVATIVNÍ RAMENO: • více „ventilatory free days“ • kratší pobyt na JIP • stejný průběh MODS (trend k nižší potřebě RRT !)
TEKUTINOVÁ BILANCE
leak stírá rozdíl mezi koloidy a krystaloidy
lze leak léčit? • základní onemocnění • koloidy > krystaloidy (neplatí) • zpevnění intercelulárních spojení (VE – cadherin) - research sphyngosine-1 phosphate (S1P) aPC slit • endothelial progenitor cells
monitorace tekutinové bilance (vážení versus příjem/výdej) Mank A, et al. Monitoring hyperhydration during high-dose chemotherapy: body weight or fluid balance? Acta Haematol 2003;109(4):163-8. • higher increase in body weight than in fluid balance (n=591; r=0.28). Eastwood GM. Evaluating the reliability of recorded fluid balance to approximate body weight change in patients undergoing cardiac surgery.Heart Lung 2006 Jan-Feb;35(1):27-33. • n=32 pateints. The mean weight gain was 3.34 kg (SD 1.17, 95% confidence interval 2.70-3.98, P<.001). The average recorded fluid balance during the perioperative period was +1.56 L (SD 2.59 L, P<.001). Three patients (9.75%) met the criteria for accurate recorded fluid balance, and eight patients (25%) experienced a net difference in the opposite direction between recorded fluid balance and body weight change during the perioperative period.
BIS? BIA? Jaffrin MY, Morel H. Body fluid volumes measurements by impedance: A review of bioimpedance spectroscopy (BIS) and bioimpedance analysis (BIA) methods. Med Eng Phys. 2008 Dec;30(10):1257-69. Epub 2008 Aug 3.
příjem - výdej
jak tekutinovou bilanci počítáme? 3 – 7 - 14 dní Příjem
Výdej
Krev + deriváty
Moč NGS
Koloidy
Dreny
Krystal
Stolice
EN
Persp.ins.
met.voda
Dech
management tekutinové bilance • omezení příjmu • diuretika (furosemid + thiazidy + spironolacton + aquaporiny)
• zvýšení onkotického tlaku • mimotělní eliminace
furosemid a AKI = nejistota
Bagshaw SM, Gibney RT, McAlister FA, Bellomo R. The SPARK Study: a phase II randomized blinded controlled trial of the effect of furosemide in critically ill patients with early acute kidney injury. Trials 2010 May 11;11:50. Planned recruitment will be complete by June 2011 and results available by December 2011. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov Identifier NCT00978354.
furosemid a tekutinová bilance?
ESICM Berlin 2011 – oceněný poster diuretika a weaning
jiná diuretika ? NEG Crit Care Resusc 2008 Dec;10(4):306-11.
Pilot randomised double-blind controlled trial of high-dose spironolactone in critically ill patients receiving a frusemide infusion. Apte Y, Bellomo R, Warrillow S, Goldsmith D, Gillies M, McGain F.
Am J Health Syst Pharm 2010 Jun 15;67(12):1011-5.
CASE
Use of conivaptan for the treatment of symptomatic hyponatremia in a patient with acute decompensated heart failure. Pinner NA, Oliphant CS, Hopkins JP.
RRT (non-renal indication) Costanzo MR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure (UNLOAD Trial). J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):675-83. Epub 2007 Jan 26. Costanzo MR, et al. Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure: results from UNLOAD. J Card Fail. 2010 Apr;16(4):277-84. Epub 2010 Feb 4. Kula R, Szturz P, Sklienka P, Neiser J. Negative fluid balance in patients with abdominal compartment syndrome--case reports. Acta Chir Belg 2008 May-Jun;108(3):346-9. A role for negative fluid balance in septic patients with abdominal compartment syndrome?
ZÁVĚR - tekutinová bilance • patří do mozaiky monitorace ICU nemocných • mít na paměti patofyziologii kritického stavu (EGDT versus „late fluid mobilisation“) • praxe: po EGDT omezit příjem tekutin a podpořit eliminaci diuretiky
