TATALAKSANA DIIT PADA ANAK GIZI BURUK Etika Ratna Noer
Protein Energy Malnutrition (PEM) • The human body is deficient in protein and energy • Protein (animal and vegetable) and energy (generally from carbohydrates and fats) are macronutrients • Micronutrient deficiency is also common in a child with PEM malnutrition is more acceptable
Causes of Malnutrition
Faber & Wenhold, 2007
Diagnosis • Weight-for-length or weight-for-height < 70% or < - 3 SD marasmus* • Edema of both feet kwashiorkor or marasmic-kwashiokor
* If weight-for-length or weight-for-height cannot be measured, use the clinical signs for visible severe wasting (the child is very thin and has no fat – there is severe wasting of the shoulders, arms, buttocks and thighs, with visible rib outlines
EDEMA
pitting edema
edema
KWASHIORKOR
visible severe wasting
MARASMUS
Management of Severe Malnutrition
Nutrition Care Process
Pengkajian Gizi • Antropometri - Berat badan - Tinggi / Panjang Badan • Biokimia - Albumin Plasma - Glukosa darah - Hemoglobin
• Klinis - Kulit : tanda-tanda infeksi - Rambut - Obat hipotrofi - Udem - Suhu tubuh : hipotermia atau demam - Nadi - Pernafasan - Ikterus - Kehausan
Riwayat Gizi - Kebiasaan makan sebelumnya, frekuensi dan jumlah yang kurang, makanan jajanan yang tidak sehat - Riwayat pemberian ASI - Pemberian makanan pendamping ASI - Jumlah makanan dan cairan beberapa hari terakhir - Tumbuh kembang
Riwayat Gizi - Imunisasi - BAK terakhir - BAB, tampilan (konsistensi) feses - Riwayat berat badan, berat badan lahir rendah - Riwayat penyakit - Riwayat medis dan obat - Sosial ekonomi
3 Phases of Management • Initial Treatment – Life threatening problems identified & treated – Specific deficiencies/metabolic abnormities corrected – Feeding begun
• Rehabilitation – Intensive feeding – Emotional & physical stimulation – Mother trained
• Follow-up – Prevention of relapse – Assure continued development
Time frame for the management of the child with severe malnutrition Stabilization
Rehabilitation
10 STEPS Days 1-2 Days 3-7 Weeks 2-6
1. Hypoglycemia 2. Hypothermia 3. Dehydration 4. Electrolytes 5. Infection 6. Micronutrients 7. Initial feeding 8. Catch-up growth 9. Sensory stimulation 10. Prepare for follow-up
no iron
with iron
Penatalaksanaan Diet Pada Fase Stabilisasi • Fase dimana kondisi anak belum stabil karena mengalami hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi dan infeksi • Refeeding syndrome • Untuk menstabilkan kondisi anak diperlukan waktu antara 1-2 hari atau 2-7 hari
Initial Treatment Hypoglycemia Cause death first days Sign infection: ATB Sign infrequent feedings Clinical suspicion, treat 50ml D10%, F75 PO/NG Never use bottles
Hypothermia Kangaroo Warm Treat for hypoglycemia Sign of infection, treat
Dehydration Reliable signs Diarrhea, thirst, hypoT, eyes, weak pulse
Unreliable signs MS, mouth/tongue/ tears/skin elasticity
ReSoMal: 70-100ml/kg/12h Breastfeed, F-75
Septic shock ATB broad spectrum Tx hypoGly, hypoT CHF, anemia, Vit K
Tujuan 1 • Mencegah refeeding syndrome • Memberikan makan sesuai keadaan secara bertahap supaya aman ke tahap selanjutnya
• Re-feeding Syndrome pasien kurang gizi di beri makan dengan beban karbohidrat yang tinggi, sehingga terjadi penurunan fosfat, magnesium dan kalium, serta akan menyebabkan berbagai komplikasi. • START SLOW GO SLOW • Pada saat lapar, sekresi insulin akan berkurang seiring asupan karbohidrat yang rendah. Sehingga cadangan lemak dan protein akan dipecah untuk menghasilkan energi. Pemacahan ini menyebabkan elektrolit intrasel terkuras, terutama fosfat
Syarat diet • Energi 80-100 kkal/kgBB/hari minimal 50% berasal dari lemak, berat badan yang digunakan perhitungan adalah BB saat masuk rumah sakit • Protein 1-1,5 gr/kgBB/hari, 6-12% total energi perhari. Diutamakan dari protein hewani seperti susu, daging ayam atau telur
• Cairan 130 ml/kgBB/hari, 100 ml/kgBB/hari bila udem • Diberikan formula yang hiposmolar (osmolaritas 350-400 mOsmol/L) • Rendah laktosa dan serat • Natrium tidak lebih dari 2 mmol/kgBB/hari. Natrium yang terlalu banyak dapat menyebabkan kematian
Syarat diet • Kalium 5-7 mmol/kgBB/hari. Defisit kalium pada anak gizi buruk dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan pengosongan lambung. Untuk membantu kalium masuk ke sel diperlukan magnesium • ASI tetap diberikan sampai usia 2 tahun • Untuk menghindari kelebihan beban intestinal, hati dan ginjal, maka pemberian jumlah sedikit. Pada fase ini makanan diberikan setiap 2-4 jam sekali (12-6 kali pemberian/hari) • Dan untuk menghindari kematian karena hipoglikemia, pemberian makan tetap dilakukan pada malam hari • Anak yang tidak mau makan karena nafsu makan sangat buruk, kelemahan dan stomatitis, dapat diberikan secara Naso Gastric Tube (NGT), bukan intravena
Penatalaksanaan Diet Pada Fase Transisi • Fase dimana perpindahan pemberian tidak membuat kondisi anak bermasalah, biasanya memerlukan waktu antara 1 – 3 hari atau 3 – 7 hari
Tujuan • Mempersiapkan anak ke fase rehabilitasi
Syarat Diet Fase Transisi • Energi 100 – 150 kkal/kgBB/hari, berat badan yang digunakan untuk perhitungan adalah berat badan saat masuk rumah sakit • Protein 2 – 3 g/kgBB/hari • Cairan 150 ml/kgBB/hari • Diberikan formula iso osmolar • ASI tetap diberikan
Syarat Diet Fase Transisi • Pemberian makan dengan frekuensi sering dan porsi kecil, diberikan setiap 3 – 4 jam sekali • 48 jam pertama (2 hari) – Berikan F-100 setiap 4 jam sekali dengan jumlah yang sama F-75 terakhir pada stabilisasi – Jangan menaikkan volume selama 2 hari • Hari ke-3 – Peningkatan volume yang diberikan sesuai kondisi anak
All severely malnourished children have vitamin and mineral deficiencies
INITIAL FEEDING
Essential features of initial feeding are: 1. Frequent small feeds 2. Oral or nasogastric tube (never parenteral preparation ) 3. 100 kcal/kg/day 4. Protein 1-1.5 g/kg/day 5. Liquid: 130 ml/kg/day (100 ml/kg/day if the child has severe edema) 6. If the child is breastfed, continue with this, but make sure the prescribed amounts of starter formula are given
Days
Frequency
Vol/kg/feed
Vol/kg/day
1-2 3-5 6 onwards
2-hourly 3-hourly 4-hourly
11 ml 16 ml 22 ml
130 ml 130 ml 130 ml
Penatalaksanaan Diet pada Fase Rehabilitasi • Anak dapat masuk ke fase ini jika nafsu makan telah kembali • Pemberian makan sepenuhnya secara oral. Bila NGT masih digunakan berarti anak siap memasuki fase ini • Sebaiknya anak tetap dirawat di RS pada fase ini • Fase rehabilitasi biasanya antara 2 – 3 minggu setelah masuk RS
Tujuan • Memberikan makanan yang adekuat untu tumbuh kejar • Memotivasi anak makan sebanyak mungkin • Memotivasi ibu tetap memberikan ASI • Mempersiapkan ibu atau pengasuh untuk perawatan di rumah
Syarat Diet • Energi 150 – 220 kkal/kgBB/hari, berat badan yang digunakan untuk perhitungan adalah berat badan saat itu • Protein 3 – 4 g/kgBB/hari • Cairan 150 – 200 ml/kgBB/hari • ASI tetap diberikan • Bentuk makanan disesuaikan dengan berat badan – < 7 kg diberikan makanan bayi – > 7 kg diberikan makanan usia anak
CATCH-UP GROWTH
Signs that a child has reached this phase are: • return of appetite • most/all of the edema has gone
Replace F-75 with an equal amount of catch-up F-100 for 2 days The increase each successive feed by 10 ml until some feed remains uneaten After a gradual transition give: • frequent feeds, unlimited amounts • 150-220 kcal/kg/day • 4-6 g of protein/kg/day Assess progress: • poor: < 5 g/kg/day requires a full re-assessment • moderate: 5-10 g/kg/day check whether the intake targets are being met, or infection has been overlooked • good: > 10 g/kg/day
SENSORY STIMULATION
Provide: • tender loving care • a cheerful stimulating environment • structured play therapy for 15-30 minutes a day • physical activity as soon as the child is well enough • maternal involvement as much as possible (e.g. comforting, feeding, bathing, play)
PREPARE FOR FOLLOW-UP A child who is 90% weight for length (equivalent to – 1 SD) can be considered to have recovered The child is still likely to have a low weight for age because of stunting
Show the parents how to: • feed frequently with energy-rich and nutrient-dense foods • give structured play therapy • ask the parents to bring the child back for regular follow-up (at 1, 2 and 4 weeks, then monthly for 6 months) and make sure the child receives booster immunizations and 6-monthly vitamin A
ReSoMal • Severely malnourished children – K deficient, high Na levels – Mg, Zn, copper deficiency
• Commercially available • Dilute 1 packet of standard WHO ORS in 2 l water + 50 g of sucrose (25g/l) + 40 ml (20ml/l) mineral mix solution • 5ml/kg PO/NG q30min
Formula diets for severely malnourished children Impaired liver & intestinal function + infection Food must be given in small amounts, frequently (PO/NG) Unable to tolerate usual amounts of dietary protein, fat, Na Diet low in above, hi in carbohydrates
F-75 75kcal Initial phase treatment, 130ml/kg/d Feed q 2-3hr (8 meals/d) F-100 100kcal Feed q 4-5 h (5-6 meals/d) Rehabilitation phase (appetite returned)
Composition F-75 and F-100 F-75
Dried skimmed milk Sugar Cereal flour Vegetable oil Mineral mix Vitamin mix Water Protein Lactose K Na Mg Zn Copper Osmolarity Energy from protein Energy from fat
25g 70g 35g 27g 20ml 140ml 1l 0.9g 1.3g 3.6mmol 0.6mmol 0.43mmol 2.0mmol 0.25mg 333mOsmol/l 5% 32%
F-100 80g 50g 60g 20 ml 140 ml 1l 2.9g 4.2g 5.9mmol 1.9mmol 0.73mmol 2.3mmol 0.25mg 419mOsmol/l 12% 53%
Indikator Monitoring dan Evaluasi Fase Stabilisasi • • • • • •
Jumlah makan yang dihabiskan Muntah Frekuensi dan konsistensi feses Berat badan timbang setiap hari Nafsu makan Respon anak
Fase Stabilisasi Evaluasi pemberian diet : • Bila ada muntah, diare sering, nafsu makan jelek, maka lanjutkan pemberian diet setiap 2 jam • Bila tidak muntah/sedikit, diare berkurang (< 5x/hari), menghabiskan sebagian besar porsi, maka ubah frekuensi pemberian diet menjadi setiap 3 jam • Setelah pemberian diet tiap 3 jam: bila tidak ada muntah, diare sedikit, menghabiskan sebagian besar porsi, maka frekuensi pemberian diet diubah menjadi 4 jam
Tanda anak telah siap untuk transisi : • Nafsu makan telah kembali (anak dapat menghabiskan F-75) • Udem berkurang • Anak tersenyum
Fase Transisi • Pernafasan dan nadi • Jumlah makan yang dihabiskan Evaluasi pemberian diet : • Bila anak dapat menghabiskan volume formula yang diberikan, maka tingkatkan volume tiap pemberian 10 ml sepanjang anak dapat menghabiskan • Jika anak tidak dapat menghabiskan, berikan jumlah yang sama untuk pemberian selanjutnya • Lanjutkan peningkatan volume (biasanya sampai mencapai sekitar 30 ml/kgBB/pemberian) • Teruskan menyusui, diantara pemberian formula
Fase Rehabilitasi • Berat badan – Kurang baik : < 50 g/kgBB/minggu – Baik : > 50 g/kgBB/minggu • Nafsu makan • Status mental membaik : Tersenyum, respon terhadap rangsangan, memperhatikan lingkungan • Gerakan motorik membaik (sesuai umur, seperti duduk, merangkak atau berjalan) • Suhu tubuh normal (36,5 – 37,5oC • Tidak muntah atau diare • Tidak udem
Fase Stabilisasi • Hampir semua anak gizi buruk mempunya nafsu makan yang rendah saat masuk RS, sehingga dibutuhkan kesabaran dan bujukan untuk menghabiskan makannya • Gunakan cangkir atau sendok, jangan gunakan botol susu, meskipun untuk anak bayi, karena merupakan media infeksi • Gunakan pipet tetes atau syringe bagi anak yang sangat lemah • Minta ibu untuk memangku anaknya selama pemberian makan, karena posisi itu yang aman • Jangan pernah meninggal anak sendirian untuk makan ditempat tidur
Fase Transisi • Pemberian ASI terus dilakukan • Melibatkan ibu dalam pemberian makan
Fase Rehabilitasi • • • •
Pertimbangkan kondisi sosial ekonomi Cara memberi makan yang baik Contoh menu untuk dirumah Demonstrasikan memasak makanan untuk anak • Promosikan ASI sampai usia 2 tahun
Pemberian Makan NGT • Meskipun telah dibujuk dengan sabar, sebagian besar anak gizi buruk tidak akan cukup makan secara oral pada awal terapi • Umumnya karena nafsu makan yang sangat jelek, kelemahan dan stomatitis • Dengan kondisi demikian diperlukan NGT, namun awali dengan secara oral
• NGT harus sesegera mungkin diakhiri • NGT harus distop jika anak dapat menghabiskan 2/3 makannya atau menghabiskan 2 kali makannya secara oral berurutan • Jika dalam 24 jam kemudian tidak dapat menghabiskan 80 kkal/kgBB, NGT diperlukan • Jika anak mengalami distensi abdomen selama NGT, beri cairan 50% magnesium sulfate IM 2 ml • NGT harus dilakukan oleh tenaga ahli
KEBUTUHAN GIZI ANAK GIZI BURUK MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANAN ZAT GIZI
STABILISASI (hari ke 1-2)
TRANSISI (hari ke 3-7)
REHABILITASI (hari ke 2-6)
Energi
80-100 kkal/kgBB/hari
100-150 kkal/kgBB/hari
150-220 kkal/kgBB/hari
Protein
1-1,5 g/kgBB/hari
2-3 g/kgBB/hari
3-4 g/kgBB/hari
Cairan
130 ml/kgBB/hari 100 ml/kgBB/hari bila edema
150 ml/kgBB/hari
150-200 ml/kgBB/hari
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN ANAK GIZI BURUK MENURUT FASE FASE
Stabilisasi
Transisi
WAKTU PEMBERIAN
Hari 1-2
Hari 3-4
Hari 5-7
JENIS MAKANAN
FREKUENSI
• F-75 / modifikasi / Modisco ½ • ASI
• 12 kali
•F-75 / modifikasi / Modisco I/II • ASI
• 8 kali
•F-75 / modifikasi / Modisco I/II • ASI
• Bebas
• Bebas • 6 kali •bebas
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN ANAK GIZI BURUK MENURUT FASE FASE/ WAKTU PEMBERIAN
JENIS MAKANAN
FREKUENSI
Rehabilitasi
BB < 7 kg
4 kg
• F-135 / modifikasi / Modisco III • ASI • Makanan lumat/lembik •Sari buah
• F-135 / modifikasi / Modisco III • ASI • Makanan lumat/lembik •Sari buah
6 kg
• 3 kali
90
100
• Bebas • 3 kali
1 ps
1 ps
•1 kali
100
100
• 3 kali
BB > 7 kg
JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB ANAK
• Bebas • 3 kali •1 kali
8 kg
150
10 kg
175
Contoh • Kebutuhan energi seorang anak dengan berat badan 6 kg pada fase rehabilitasi : • 6 kg x 200 kkal = 1200 kkal/hari • Kebutuhan energi tersebut dapat dipenuhi dengan F-135 : 3 kali x 100 ml 3 x 135 = 405 Mak lumat/lembik : 3 kali 3 x 250 = 750 Sari buah : 1 kali x 100 ml 1 x 45 = 45 Jumlah = 1200
Penyuluhan / Konseling • Bantu pasien bagaimana menyiapkan makanan dengan mudah, sederhana dan menggunakan hidangan yang menarik • Identifikasi bumbu atau aroma yang dapat meningkatkan nafsu makan • Gunakan hidangan high-caloric density • Identifikasi makanan yang dapat diperkaya energi atau proteinnya (misalnya dengan menambahkan susu pada sup atau pure kentang) • Tawarkan makanan selingan setiap 2-3 jam, hidangan tinggi energi menjelang waktu tidur dapat bermanfaat
Rehabilitation • Parental teaching – Correct feeding/food preparation practices, – Stimulation, play, hygiene – Treatment diarrhea, infections – When to seek medical care
• Preparation for Clinician – Reintegration into family & community – Prevent malnutrition recurrence
