Társadalombiztosítási ellátások (dr. Egri-Szabó Lilla)
Jogszabályi háttér: 1. A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) 2. A társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény (Tny.) 3. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 4. A megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (Mmtv.) + végrehajtási rendeletek Társadalombiztosítás 2 ágazata: 1. Egészségbiztosítási alap 2. Nyugdíjbiztosítási alap Az alapok felügyeletét a Kormány látja el. Szervezetrendszer: 1. Egészségbiztosítás: Kezelő: Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) Igazgatási szervek: Kormányhivatalok (TB kifizetőhelyek (munkáltató)) 2. Nyugdíjbiztosítás: Kezelő: Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság (ONYF) Igazgatási szervek: Kormányhivatalok, Nyugdíjfolyósító Igazgatóság (NAV + területi szervei: bejelentés, járulékfizetési kötelezettség, járulék bevallás, nyilvántartás, tartozás beszedés, behajtás) Tbj. Mindkét területre átfogó szabályok: alapfogalmak, alapelvek, értelmező rendelkezések, biztosítási kötelezettség, járulékfizetés szabályai. TB ellátásokra a jogosultságszerzés alapja a biztosítási jogviszony. A társadalombiztosítás kötelező biztosítás: aki olyan tevékenységet végez, amelyből származó jövedelme járulékfizetési kötelezettséggel jár, kötelezően biztosítottá válik. A biztosítotti jogállás egyben jogot biztosít teljeskörű TB ellátásokra (természetbeni, pénzbeli). Társadalombiztosítási ellátások rendszere: 1. Nyugdíj ellátások: A. Sajátjogú nyugellátás - öregségi - (megváltozott munkaképességű személyek ellátása)
1
B. Hozzátartozói nyugellátás - özvegyi / ideiglenes özvegyi nyugellátás - árvaellátás - szülői nyugdíj - özvegyi járadék - baleseti hozzátartozói nyugellátás 2. Egészségbiztosítási ellátások: A. Természetbeni ellátások Finanszírozás szempontjából: - térítésmentesen igénybe vehető - árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - részleges térítés mellett - méltányosságból Térítésmentesen vehetők igénybe: - megelőzést szolgáló egészségügyi szolgáltatások - gyógykezelés céljából végzett ellátások: a. háziorvosi ellátás b. fogászati ellátás c. járóbeteg-szakellátás d. fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás - egyéb egészségügyi szolgáltatások: a. szülészeti ellátás b. orvosi rehabilitáció c. betegszállítás, mentés Árhoz nyújtott támogatással vehetők igénybe: - gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök - utazási költségtérítés B. Pénzbeli ellátások - csecsemőgondozási díj - gyermekgondozási díj (gyed) - táppénz - baleseti táppénz - baleseti járadék Nyugdíj: 1. Öregségi nyugdíj Feltételek: -
meghatározott életkor meghatározott szolgálati idő ellátás megállapításához biztosítási jogviszony megszüntetése
Ma már csak korhatár betöltését követően állapítható meg. Kivétel: nők 40 éves szolgálati ideje.
2
2. Hozzátartozói nyugellátások Általános szabályok: -
-
-
Megállapításához szükséges, hogy az elhunyt hozzátartozó (házastárs, szülő, gyerek) a szükséges (jogszabályban meghatározott) szolgálati időt megszerezze, vagy a nyugellátás jogosultjaként haljon meg. Amennyiben az elhunyt öregségi nyugdíjban még nem részesült, és szolgálati ideje a 25 évet nem érte el, akkor a nyugdíj összegének számítása a főszabálytól eltérő lesz; azonban a hozzátartozói nyugdíj számításának alapjául szolgáló öregségi nyugdíj összege nem lehet kevesebb a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj összegénél. Halálesetnek minősül az eltűnés is, amennyiben bíróság jogerősen megállapította. Aki hozzátartozója halálát szándékosan okozta hozzátartozói / baleseti hozzátartozói nyugellátásra nem jogosult. Aki hozzátartozói nyugellátások közül többre is jogosult – választása szerint –, csak egyet vehet igénybe, a másik szünetel.
A. Özvegyi nyugdíj: Jogosultak: -
-
Házastárs (szűkítő körülmény: 1 évnél hosszabb különélés) Elvált házastárs 1 évnél hosszabb különélés házastársnál, valamint elvált házastárs esetén csak akkor jár, ha házastársi tartásdíjban részesült, vagy a bíróság részére a házastársi tartásdíjat megállapította, ténylegesen azonban nem került kifizetésre. Max.: tartásdíj összege. Élettárs: a. halálig min. 1 évet megszakítás nélkül együtt éltek + gyermekük született (lehet korábban is) b. megszakítás nélkül min. 10 évig együtt éltek Fontos: halál időpontjában fennálljon + megszakítás nélküli idő (szakaszos összeszámolására nincs lehetőség) c. kizáró ok: jogosult az együttélés, vagy annak egy része alatt özvegyi, vagy baleseti özvegyi nyugdíjban részesült.
További feltétel: Az elhunyt a halálakor öregségi nyugdíjban részesült, vagy meghatározott tartamú szolgálati időt szerzett. (Életkoronként változik; pl.: 22 év alatti: 180 nap az iskolai tanulmányok megszűnését követően, vagy 2 év; 22-25 év között: 4 év; stb.) Szolgálati időbe beleszámít a rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, rokkant ellátás. Fajtái: -
ideiglenes özvegyi nyugdíj özvegyi nyugdíj
a. Ideiglenes özvegyi nyugdíj: Halált közvetlenül követő időre jár, minden özvegynek minősülő személynek. Időtartam: - halált követő 1 évig - amennyiben gyermek másfél évesnél fiatalabb, 18 hónapos koráig
3
- fogyatékos / tartósan beteg gyermek: 3. születésnapjáig. Összeg: Elhunyt nyugdíjának (amennyiben nem volt nyugdíjas, annak a nyugellátásnak, amely megillette volna) 60 %-a. b. Özvegyi nyugdíj: Ideiglenes özvegyi nyugdíjat követően jár. További feltételek: - rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte - megváltozott munkaképességű - házastársa jogán árvaellátásra jogosult 2 gyermek vagy fogyatékkal élő / tartósan beteg gyermek ellátásáról gondoskodik. - Jogosult továbbá az is, aki tekintetében a jogosultsági feltételek 1993. március 01. előtti halál esetén a haláltól számított 15 éven belül; 1993. február 28. után bekövetkezett halál esetén 10 éven belül állnak be. - Amennyiben az elhunyt és az özvegy házasságkötésére azt követően került sor, hogy az elhunyt az öregségi nyugdíjra jogosító életkort betöltötte, az özvegy özvegyi nyugdíjra csak akkor jogosult, ha kapcsolatukból gyermek született; vagy min. 5 évig megszakítás nélkül együtt éltek; vagy korábban házasok voltak, elváltak, majd újraházasodtak. Összeg: 30 %. Özvegyi nyugdíj megosztása: egyidejűleg több személy is jogosult lehet özvegyi nyugdíjra, pl.: 1 élettárs és 2 tartásdíjban részesülő volt házastárs. Főszabály: egyenlő arány. Amennyiben a különélő, illetve elvált házastársat arányos résznél kisebb összeg illetné meg, a különbözetet az özvegyi nyugdíjra, illetve az ideiglenes özvegyi nyugdíjra jogosultat illeti meg. Ha a jogosultak számában változás következik be, újbóli megosztásra kerül sor. Amennyiben az egyenlő arány méltánytalan: özvegyi nyugdíjra jogosult a többi jogosulttal szemben pert indíthat, és más arányú megosztást kérhet. Az új megosztást az ítélet jogerőre emelkedését követő hónap 1. napjától kell számítani. KK23: a megosztás arányának megváltoztatása iránti per jogosultak közötti per, és nem TB határozat felülvizsgálatára irányul. A perben a TB szervnek nem kell perben állnia, továbbá a perben nem a TB jogszabályok irányadóak, hanem az özvegyi nyugdíjra jogosultak személyi, családi, kereseti viszonyai. A megosztás nem eredményezheti azt, hogy az egyik jogosult egyáltalán nem részesül a nyugdíjból. Fentiek alapján általános hatáskörű bíróság jár el (a per polgári per, nem közigazgatási). Megszűnés: - özvegy az öregségi nyugdíjkorhatár betöltése előtt házasságot köt - már nem minősül megváltozott munkaképességűnek - árvaellátásra jogosult gyermekek után járt, és már egyik gyermek sem jogosult árvaellátásra. B. Árvaellátás Feltétel: - elhunyt szolgálati idő szerzése (ld. özvegyi nyugdíj) - gyermek, akit házasságban, élettársi közösségben együtt élők egy háztartásban közösen neveltek. - nem érinti a túlélő házastárs új házassága, gyermek örökbefogadása
4
Kiterjesztés: - örökbefogadott gyermek vér szerinti szülője jogán nem jogosult, kivéve, ha a vér szerinti szülő házastársa fogadta örökbe - unoka (dédunoka, ükunoka), testvér, ha őt az elhunyt saját háztartásában eltartotta, és a gyermeknek tartásra köteles és képes hozzátartozója nincsen. Időtartam:
- gyermek 16. életévéig - nappali rendszerű iskolai oktatásban, vagy felsőoktatásban nappali tagozaton tanul: tanulmányok idejére, de max. 25. életév betöltéséig. Iskolai tanulmánynak minősül, ha a gyermek betegsége, fogyatékossága miatt magántanuló; illetve 25 évesnél fiatalabb és felnőttoktatásban vesz részt, feltéve oktatás nem távoktatás formájában folyik, és a képzés heti átlagos óraszáma eléri a 7 órát. - korhatárra tekintet nélkül, ha a jogosult a jogosultság megszűnése előtt megváltozott munkaképességű lesz.
Összeg: Gyermekenként 30 %. Nincs felső határ, 4 gyereknél 120 %. Teljes árvák részére + akinek életben maradt szülője megváltozott munkaképességű, dupla ellátás jár (kedvezőbb összeggel számolva). C. Szülői nyugdíj Feltétel: - elhunyt szolgálati ideje - a halálkor a szülő megváltozott munkaképességű, vagy 65. életévét betöltötte, és - halál előtti 1 éven át a szülőt túlnyomó részben a gyermek tartotta. Akkor minősül túlnyomó részben eltartottnak, ha nyugellátása, hozzátartozói nyugellátása a gyermek halálának időpontjában nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét. - nevelőszülőnél további feltétel: gyermeket 10 éven át tartotta - amennyiben a szülő a gyermek halálának időpontjában 65. életévét nem töltötte be, és nem minősül megváltozott munkaképességű személynek, de a halál időpontját követő 10 éven belül valamelyik feltétel bekövetkezik, jogosulttá válik szülői nyugdíjra, feltéve hogy tartásra köteles, illetve képes hozzátartozója nincs. Összeg: 30 %. Több jogosult esetén megosztás, főszabály szerint egyenlő arányban. Jogosultak számának változása esetén újraosztás. D. Baleseti hozzátartozói nyugellátás Feltétel: - a halál üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye; vagy baleseti táppénz folyósításának ideje alatt, de nem üzemi baleset következtében hal meg. - szolgálati időre tekintet nélkül jár. De amíg a baleset üzeminek minősítése határozattal nem történik meg, addig a szolgálati időt is vizsgálni kell. Fajtái: ideiglenes özvegyi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj Megváltozott munkaképességűek ellátása Feltételek: - egészségi állapota 60 %-os, vagy kisebb mértékű - meghatározott időn keresztül biztosított volt
5
- keresőtevékenységet nem végez - rendszeres pénzellátásban nem részesül 2 fajta ellátás: - rehabilitációs ellátás - rokkantsági ellátás Egészségbiztosítási ellátások 1. Természetbeni ellátások 2. Pénzbeli ellátások Fajtái: Általános szabályok: -
-
-
csecsemőgondozási díj gyermekgondozási díj táppénz baleseti táppénz baleseti járadék
Egy biztosítási jogviszonyból egyidejűleg fenti ellátásokból egy vehető igénybe. Ugyanazon gyermek után fenti ellátások továbbá a gyermekgondozási támogatás közül – választása szerint – a jogosult csak egyiket veheti igénybe. Kivéve: ha gyermekgondozási díj, vagy gyermekgondozási támogatás mellett a jogosult dolgozik, és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre / baleseti táppénzre válik jogosulttá. Közös háztartásban nevelt gyerek után, egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult csecsemőgondozási díjra, gyermekgondozási díjra, táppénzre, gyermekgondozási támogatásra. Különböző korú gyermekek esetén, ha az egyikre tekintettel a jogosult csecsemőgondozási díjat vagy gyermekgondozási díjat vesz igénybe, egyidejűleg a másik gyermekre tekintettel is igénybe veheti. (Gyermekgondozási segély folyósítása egyidejűleg max. 2 gyermekre tekintettel történhet.)
A. Csecsemőgondozási díj Feltételek:
- a jogosult a szülést megelőző 2 éven belül 365 napon át biztosított volt, és - biztosítási ideje alatt, vagy annak megszűnése után 42 napon belül szül, vagy - 42 napon túl, de baleseti táppénz folyósítása alatt, vagy annak megszűnése után 28 napon belül.
Időtartam: szülési szabadság ideje, de maximum 168 nap Nem jár: - szülési szabadság azon részére, amikor teljes keresetét megkapja - bármilyen jogviszonyban keresőtevékenységet folytat Összeg: 70 % (naptári napi alap / naptári napi jövedelem 70 %-a), nincs maximalizálva
6
B. Gyermekgondozási díj (gyed) Feltételek: - jogosult az a biztosított szülő, aki a gyed igénylését (szülő anya esetén a szülést) megelőző 2 éven belül 365 napon át biztosított volt, továbbá - aki részére a csecsemőgondozási díj került megállapításra, és biztosítási jogviszonya a csecsemőgondozási díjra való jogosultsága alatt megszűnt, feltéve csecsemőgondozási díjra való jogosultsága biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett és a szülést megelőzően 2 éven belül 365 napon át biztosított volt (a cél, hogy ne legyenek kizárva azok a kismamák, akik részére a csecsemőgondozási díj megállapításra kerül, azonban nem kerül folyósításra, pl. mert szabadságmegváltás jogcímén bérben részesülnek) - amennyiben a szülő nő a fenti feltételek egyikének sem felel meg akkor jogosult gyedre, ha: - gyermeke születését megelőzően államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább 2 félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, - gyermeke a hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését / megszűnését követő 1 éven belül születik, - a gyermeket saját háztartásában neveli, - magyar állampolgár, vagy másik EGT tagállam állampolgára, - szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel Ebben az esetben a gyed a gyermek 1 éves koráig jár. Kivételesen a vér szerinti apa is jogosult lehet erre a speciális gyedre, feltéve, hogy a „normál” (Ebtv. 42/A. § szerinti) gyedre nem jogosult és a szülő nő meghal, vagy a fenti speciális feltételek mindegyikének nem felel meg. (Részletes szabály Ebtv.: 42/E. §) Időtartam: - csecsemőgondozási díj lejártától gyermek 2. életévének betöltéséig - ikrek esetén + 1 év Nem jár: - ha a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül, kivéve pl. táppénz, baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj, gyed, stb. - gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, nevelésbe vették - a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben (bölcsőde, családi napközi) helyezték el, kivéve jogosult keresőtevékenysége - gyermek gyed alatt meghal - jogosult előzetesben, vagy szabadságvesztés büntetését tölti. Összeg: 70 %, de max. a minimálbér kétszeresének 70 %-a Amennyiben több gyermek után jogosult gyedre, a maximális összeget gyermekenként kell figyelembe venni. C. Táppénz Jogosultság feltétele: Az jogosult táppénzre, aki a biztosítási jogviszony fennállása alatt keresőképtelenné válik, és a Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
7
Keresőképtelen: -
betegsége miatt munkáját nem képes ellátni várandóssága, szülése miatt munkáját nem tudja ellátni, és csecsemőgondozási díjra nem jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül közegészségügyi okból eltiltanak a munkájától, és más beosztást nem kap anya, ha kórházi kezelés alatt álló 1 évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja szülő 12 évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése idejére, ha gyermek mellett tartózkodik 12 évesnél fiatalabb, saját háztartásban nevelt gyermekét otthon ápolja méltányosságból: - 12-18 éves gyermekét otthon ápolja - 12-18 éves gyermek kórházi kezelése idején, ha gyermeke mellett tartózkodik
Táppénz elbírálására orvos jogosult. Max. 5 napra visszamenőleg. Időtartam: -
-
-
-
keresőképtelenség ideje, de max. 1 év 1 évesnél fiatalabb gyermek szoptatása, otthoni ápolása, illetve kórházi kezelése esetén mellette tartózkodással a gyermek 1 éves koráig. 1-3 éves gyermek otthoni ápolása, kórházi ápolása mellette tartózkodással 84 naptári nap / év / gyermek 3-6 éves gyermek otthoni ápolása, kórházi ápolása mellette tartózkodással 42 naptári nap / év / gyermek, egyedülállónak 84 naptári nap 6-12 éves gyermek otthoni ápolása, kórházi ápolása mellette tartózkodással 14 naptári nap / év / gyermek, egyedülállónak 28 naptári nap aki kevesebb mint 1 évig volt folyamatosan biztosított, annak max. biztosítás idejére; DE: biztosítási időre tekintet nélkül jár, ha 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követően 180 napon belül biztosítottá válik és a keresőképtelenségig megszakítás nélkül biztosított.
Táppénz minden naptári napra jár. Nem jár: pl. betegszabadság lejártát követő szabadnapra, ha az azt követő munkanapra a keresőképtelenség nem áll fenn; vagy ha a biztosított a teljes keresetét megkapja; illetve előzetese letartóztatás, szabadságvesztés büntetés ideje alatt. Meg kell szüntetni, elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy vizsgálathoz nem járult hozzá, gyógyulását tudatosan késlelteti. Összeg: - 60 % (min. 2 éves biztosítási idő esetén) - 50 % : kevesebb biztosítási idő / kórházi ellátás / 12 éven aluli gyermek kórházi ellátása
8
Folyamatos biztosítási idő: nincs benne 30 napnál hosszabb megszakítás. Nem minősül megszakításnak: táppénz, baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj. Méltányosság: -
csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, táppénz megállapításához szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik gyermekápolási táppénz idejének meghosszabbítása segély
D. Baleseti ellátások Üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén jár. Fajtái: - baleseti egészségügyi szolgáltatás (természetbeni) - baleseti táppénz - baleseti járadék Üzemi baleset: - a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri - úti baleset (munkába, vagy onnan lakásra menet): legrövidebb úton, megszakítás nélkül. DE: mindennapi élet általános, indokolt szükségleteinek teljesítése nem zárja ki az üzemi baleseti jelleget, pl.: napi élelmiszer vásárlása, gyermek el- és hazaviteles iskolából, óvodából, bölcsödéből, ápolásra szoruló szülő látogatása. - közcélú munka végzése vagy - egyes társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkező baleset: keresőképtelenségének, rokkantságának, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt vizsgálaton, kezelésen történt megjelenésével összefüggésben bekövetkező baleset. EBH2007. 1742: műtét során elszenvedett egészségkárosodás nem tekinthető üzemi balesetnek. Nem üzemi a baleset: - baleset részben vagy egészben a balesetet szenvedett igazoltan alkoholos vagy kábítószeres befolyásoltsága miatt következett be. - munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélküli munka, engedély nélküli járműhasználat - úti baleset, ha indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon, vagy indokolatlanul megszakítva közlekedett. Foglalkozási betegség: - foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett heveny és idült, vagy - foglalkozás gyakorlását követően kialakuló idült egészségkárosodás, - amely a munkavégzéssel kapcsolatos fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza - munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének következménye. Amennyiben üzemi jelleg nem bírálható el 21 napon belül és az igénylő táppénzre jogosult, előlegként táppénzt kell megállapítani. Amennyiben utólag üzeminek minősül, a baleseti táppénz összegébe az előleget be kell számítani. Amennyiben az igénylő üzemiség elismerésére irányuló kérelmét visszavonja, felróhatóságra tekintet nélkül köteles visszafizetni
9
az előleget. Amennyiben nem minősül üzeminek a baleset, táppénzre való jogosultság esetén hivatalból táppénzt kell megállapítani. Egészségbiztosítás baleseti ellátására nem jogosult, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével szándékosan késlekedett. a. Baleseti táppénz Feltétel: Biztosítás fennállása alatt vagy megszűnését követő legkésőbb 3. napon üzemi baleset miatt keresőképtelenné válik. Amennyiben a balesetet szenvedett egyidejűleg több biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, baleseti táppénzre abban a jogviszonyban jogosult, amelyben az üzemi baleset érte. A biztosított akkor is jogosult baleseti táppénzre, ha ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné vált. Betegszabadságra vonatkozó szabályokat nem kell alkalmazni. Ugyanazon üzemi balesetből eredően nem járhat baleseti járadék és baleseti táppénz. Időtartam: max. 1 év, amely további 1 évvel meghosszabbítható Összege: - alap: 100 % - úti baleset: 90 % b. Baleseti járadék Feltétel: - üzemi baleset következtében 13 %-ot meghaladó egészségkárosodás - DE: megváltozott munkaképességű személyek ellátása nem illeti meg, és nem részesül az Mmtv. (2011. évi CXCI. tv.) 31. § és 32. § (4) bekezdése szerinti öregségi nyugdíjban Időtartam: - amennyiben egészségkárosodás mértéke 20 %-ot nem haladja meg, max. 2évre, egyébként korlátlan - 20%-ot meg nem haladó szilikózisból, aszbesztózisból eredő egészségkárosodás esetén korlátlan ideig Összege: fokozatokba sorolt: - 1. baleseti fokozat – 14-20 % egészségkárosodás – 8 % - 2. baleseti fokozat – 21-28 % egészségkárosodás – 10 % - 3. baleseti fokozat – 29-39 % egészségkárosodás – 15 % - 4. baleseti fokozat – 39 %-ot meghaladó egészségkárosodás – 30 % Fokozat változása esetén összeget módosítani kell. Megszűnik, ha a 13 %-ot nem haladja meg, és feléled, ha újból meghaladja. Visszafizetés és megtérítés Visszafizetési kötelezettség: alapja: felelősség a jogalap nélküli ellátásért (úgy történt kifizetés, hogy hiányzott a jogosultsági feltétel) Megtérítési kötelezettség: alapja: a kifizetés jogszerű volt, azt nem lehet visszakövetelni, de valaki felelőssé tehető azért, hogy a TB ellátásra jogosultság felmerült.
10
Főszabály: Ebtv. 67. § (1) bekezdés alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási megbetegedés miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset annak következménye, hogy ő vagy megbízottja a rá nézve kötelező munkavédelmi szabályokba foglalt kötelezettségének nem tett eleget. Nincs jelentősége, hogy sérült is közrehatott a baleset bekövetkezésében. KK 25.: Ha a munkavédelmi szabályt kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló szegte meg vagy mulasztotta el, a munkáltató a megtérítési kötelezettség alól mentesül. KGD2009. 13.: Ha a sérült munkavállaló egyúttal a munkáltató megbízottjaként a munkát is irányítja, szabálytalan technológia alkalmazása esetén kötelezettségszegése a munkáltatói felelősséget megalapozza. (A szabálytalan munkavégzéssel nem mint munkavállaló mulasztott, hanem mint a munkáltató megbízottja; ezért a munkáltatót megtérítési kötelezettség terheli.) DE: Mfv.III.10.969/2009.: Önmagában az a körülmény, hogy a sérült a munka irányításával megbízott személy is egyben, nem jelenti azt, hogy a munkáltató megtérítési kötelezettsége egyéb körülmények vizsgálata nélkül megállapítható. A munka irányításával megbízott munkavállaló balesetével összefüggésben felmerült társadalombiztosítási szolgáltatásokért megtérítési kötelezettség akkor nem terheli a foglalkoztatót, ha a balesetelhárító vagy egészségvédő óvórendszabályt vagy óvintézkedést kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló mulasztotta el.
11
