TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 43 TAHUN 2001 TANGGAL : 5 JUNI 2001

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

1. PENERIMAAN DARI JASA PENDIDIKAN TENAGA

SATUAN

TARIF (RP)

a

a

a

a

KESEHATAN

A. Uang Pendidikan 1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)

Org/bln

5.000,00

2. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM)

Org/bln

4.000,00

B. Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah

Siswa

5.000,00

C. Penggantian Biaya Cetak Naskah Ujian Tertulis

Siswa

50.000,00

D. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru

a

a

(SIPENSIMARU)

1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)

Org/siswa

50.000,00

2. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM)

Org/siswa

50.000,00

Org/kunjungan

1.000,00

E. Klinik Gigi SPRG F. Kelas Ekstensi 1. Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)

a

a Org/bln

75.000,00

2. Sekolah Menengah Farmasi (SMF)

Org/bln

75.000,00

3. Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK)

Org/bln

75.000,00

4. Akademi Keperawatan (AKPER)

Org/bln

150.000,00

5. Akademi Kebidanan (AKBID)

Org/bln

225.000,00

6. Akademi Analis Kesehatan (AAK )

Org/bln

175.000,00

7. Akademi Farmasi (AKFAR)

Org/bln

150.000,00

8. Akademi Kesehatan Lingkungan (AKL)

Org/bln

150.000,00

9. Akademi Gizi (AKZI)

Org/bln

150.000,00

10. Akademi Fisioterapi (AKFIS)

Org/bln

150.000,00

11. Akademi Kesehatan Gigi (AKG)

Org/bln

150.000,00

12. Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO)

Org/bln

175.000,00

13. Akademi Teknik Elektro Medik (ATEM)

Org/bln

175.000,00

14. Akademi Farmasi dan Makanan (AKAFARMA)

Org/bln

150.000,00

15. Akademi Teknik Gigi (ATG)

Org/bln

150.000,00

a II. PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, DAN BAPELKES

a

a

a

a

A. Sewa Asrama 1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

Tdk dipungut

b. Kelas B

Orang/hari

Tdk dipungut

2. Yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

2.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

1.500,00

3. Swasta/umum :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

3.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

2.000,00

a

a B. Sewa Asrama VIP 1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes

a a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

Tdk dipungut

b. Kelas B

Orang/hari

Tdk dipungut


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

6.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

3.000,00

3. Swasta/umum :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

8.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

4.000,00

a C. Sewa Auditorium

1. Non AC yang digunakan untuk lingkungan Depkes :

a

a

a

a

a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

Tdk dipungut

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

Tdk dipungut

2. AC yang digunakan untuk lingkungan Depkes :

a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

Tdk dipungut

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

Tdk dipungut

3. Non AC yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

20.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

10.000,00

4. AC yang digunakan untuk di luar Depkes :

a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

25.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

15.000,00

a

5. Non AC Swasta/umum :

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

25.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

15.000,00

a

6. AC Swasta/umum :

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

30.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

20.000,00

a D. Sewa Kelas


a

a

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

Tdk dipungut

b. Kelas B

Orang/hari

Tdk dipungut


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

Tdk dipungut

b. Kelas B

Orang/hari

Tdk dipungut


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

2.500,00

b. Kelas B

Orang/hari

2.500,00


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

3.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

3.000,00

a 5. Non AC. Swasta/umum :

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

3.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

2.000,00

a

6. AC. Swasta/umum :

a

a. Kelas A

Orang/hari

5.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

3.000,00

a E. Jasa Pelayanan Asrama 1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes:

a

a

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

3.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

2.500,00


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

4.500,00

b. Kelas B

Orang/hari

4.000,00

3. Swasta/umum :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

9.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

6.000,00

F. Jasa Pelayanan Asrama AC/VIP 1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes:

a

a

a

aa

aa

a

a. Kelas A

Orang/hari

10.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

8.000,00

2. Yang digunakan untuk diluar Depkes :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

22.500,00

b. Kelas B

Orang/hari

12.500,00

3. Swasta/umum :

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

30.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

25.500,00

a

a

G. Jasa Pelayanan Auditorium

a

a


a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

10.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

7.500,00


a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

15.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

10.000,00


a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

30.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

20.000,00

4. AC yang digunakan untuk di luarDepkes:

a

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

40.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

25.000,00

aa

5. Non AC Swasta/umum :

aa

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

75.000,00

b. Kelas B

1 x pakai/4 jam

50.000,00

a

6. AC Swasta/umum :

a

a. Kelas A

1 x pakai/4 jam

100.000,00

b. Kelas B

1 x paka/4 jam

60.000,00

a H. Jasa Yan Kelas


a

a

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

5.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

2.500,00


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

10.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

3.000,00


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

7.500,00

b. Kelas B

Orang/hari

4.000,00


a

a

a. Kelas A

Orang/hari

12.500,00

b. Kelas B

Orang/hari

5.000,00

5. Non.AC. Swasta/umum :

a

a

a. Kelas A

aOrang/hari

15.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

10.000,00

a

6. AC. Swasta/umum :

a

a. Kelas A

Orang/hari

20.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

20.000,00

a III. AUDITORIUM, BLK CIMACAN,DAN BLK SUKAJADI

A. BLK Cimacan Sewa Kamar : 1. Pondok

a

aa

a

a

a

a Pondok/hari

35.000,00

Unit/ hari

17.500,00

Orang/ hari

5.000,00

Tempat tidur/ hari

2.500,00

1 X pakai/ 4jam

65.000,00

1. Kamar biasa 3 tempat tidur

Kamar/ hari

18.000,00

2. Kamar utama 3 tempat tidur (6 rr)

Kamar/hari

22.500,00

3. Orang

Orang/hari

6.000,00

2. Unit 3. Orang 4. Tempat Tidur

B. BLK Sukajadi Sewa kamar :

a

C. Auditorium : 1. Umum

1 X pakai/4 jam

1.200.000,00

2. Pegawai

1 x pakai/4 jam

400.000,00

a IV. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

A. Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi •

a

a

a

a

a

a

a Per sample

Pemeriksaan air secara Kimia

B. Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan

a

55.000,00

a

Penyakit

•

C. Balai Penelitian Tanaman Obat Tawangmangu •

Per sample

Pemeriksaan air secara Bacteriologi

a

22.500,00

a Per sample

Pemeriksaan Simplisia

D. Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi Bogor 1. Akomodasi dan sewa ruangan :

1.000,00

a

a

a

a

a. Kelas A

Orang/hari

2.000,00

b. Kelas B

Orang/hari

1.500,00

a 2. Ruang Sidang :

a

a

a

a

a. Aula

hari/ruangan

20.000,00

b. Ruang Diskusi

hari/ruangan

7.500,00

E. Pusat Penelitian dan Pengembangan Pelayanan dan

a

a

Teknologi

1. Penginapan :

a

a

a. Kamar Wisma Standar

Orang/hari

10.000,00

b. Kamar Wisma VIP

Orang/hari

17.500,00

c. Kamar Kelas A

Orang/hari

5.000,00

d. Kamar Kelas B

Orang/hari

3.000,00

2. Gedung Pertemuan :

a

a

a. Ruang Aula (AC)

Perhari

35.000,00

b. Ruang Sidang (AC)

Perhari

35.000,00

c. Ruang Graha (AC)

Perhari

50.000,00

d. Ruang Diskusi Kecil

Perhari

15.000,00

3. Retribusi Pemeriksaan : a. Pengobatan Tradisional

a

a

Orang/Pemeriksaan

1.500,00

b. Pengobatan Akupuntur

Orang/Pemeriksaan

1.500,00

c. Pengobatan Tenaga Dalam

Orang/Pemeriksaan

1.500,00

V. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN A. Hematologi a. Kategori Sederhana :

1. Hitung jumlah :

aa

aa

a

a

a

a

a

a

a) Limfosit plasma biru

Per pemeriksaan

3.000,00

b) Lekosit, Mikroskopis

Per pemeriksaan

2.500,00

c) Eritrosit, Mikroskopis

Per pemeriksaan

2.500,00

d) Trombosit

Per pemeriksaan

4.000,00

e) Eosinofil

Per pemeriksaan

3.000,00

f) Retikulosit

Per pemeriksaan

4.000,00

2. Hematokrit

Per pemeriksaan

3.000,00

3. Lekosit hitung jenis

Per pemeriksaan

4.500,00

4. Clotlysis

Per pemeriksaan

2.500,00

5. Cryofibrinogen/cryoglobulin

Per pemeriksaan

5.000,00

6. Masa pembekuan

Per pemeriksaan

7.500,00

7. Percobaan pembendungan

Per pemeriksaan

2.500,00

8. Masa perdarahan

Per pemeriksaan

2.500,00

9. Retraksi bekuan

Per pemeriksaan

2.500,00

10. Laju Endap Darah (LED)

Per pemeriksaan

3.500,00

11. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER, Perhitungan

Per pemeriksaan

3.000,00

12. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-2/KHER, Perhitungan

Per pemeriksaan

3.000,00

13. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), Perhitungan

Per pemeriksaan

3.000,00

14. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit

Per pemeriksaan

3.000,00

15. Euglobulin (SIA)

Per pemeriksaan

7.500,00

16. Gol.darah A, B, O, dan Rhesus

Per pemeriksaan

6.000,00

b. Kategori Sedang :

a

a

1. Ketahanan osmotik

Per pemeriksaan

15.000,00

2. Ham test

Per pemeriksaan

15.000,00

3. Sugar water test

Per pemeriksaan

15.000,00

4. Masa trombin

Per pemeriksaan

15.000,00

5. Protrombin plasma

Per pemeriksaan

15.000,00

a

6. Hitung jumlah :

a

a. Eosinofil (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

8.500,00

b. Eritrosit (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

c. Lekosit (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

d. Retikulosit (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

10.000,00

e. Trombosit (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

7. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

8.500,00

8. Hemoglobin (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

8.500,00

9. Hematokrit (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

8.500,00

10. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

11. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-2/KHER (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

12. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter)

Per pemeriksaan

5.000,00

13. Tromboplastin, masa partial

Per pemeriksaan

15.000,00

14. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer)

Per pemeriksaan

12.000,00

15. Besi, pewarnaan

Per pemeriksaan

12.000,00

16. Faktor pembekuan (1 faktor)

Per pemeriksaan

25.000,00

17. Trombin penetapan waktu seri

Per pemeriksaan

50.000,00

18. Trombosit agregasi

Per pemeriksaan

30.000,00

19. Fibrinogen

Per pemeriksaan

31.000,00

20. Trombo test

Per pemeriksaan

32.500,00

c. Kategori Canggih :

a

a

1. Morfologi sel

Per pemeriksaan

15.000,00

2. Neutrophil Alkaline Phosphatase

Per pemeriksaan

48.000,00

3. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan

Per pemeriksaan

48.000,00

4. Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan

Per pemeriksaan

48.000,00

5. Peroksidase, pewarnaan

Per pemeriksaan

48.000,00

6. Sudan Block B, pewarnaan

Per pemeriksaan

48.000,00

Per pemeriksaan

7. Hemoglobin (Elektroforesis) B. Kimia Klinik a. Kategori Sederhana :

64.000,00

a

a

a

a

1. Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan

Per pemeriksaan

2.000,00

2. PH

Per pemeriksaan

2.000,00

3. Darah samar

Per pemeriksaan

3.000,00

4. Keton

Per pemeriksaan

3.000,00

5. Albumin, urin (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

6. Bilirubin, urin (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

7. Globulin

Per pemeriksaan

3.000,00

8. Methemoglobin

Per pemeriksaan

3.000,00

9. Protein Bence Jones (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

10. Protein kualitatif / semi kuantitatif

Per pemeriksaan

3.000,00

11. Pemekatan percobaan

Per pemeriksaan

3.000,00

l2. Pengenceran percobaan

Per pemeriksaan

3.000,00

13. Glukosa, urin (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

14. Nitrit

Per pemeriksaan

4.000,00

15. Analisa batu

Per pemeriksaan

15.000,00

16. Analisa tinja :Sel darah, lemak

Per pemeriksaan

4.000,00

17. Oval fat bodies

Per pemeriksaan

4.000,00

18. Sedimen

Per pemeriksaan

4.000,00

19. Urobilin

Per pemeriksaan

4.000,00

20. Urobilinogen

Per pemeriksaan

4.000,00

21. Protein penetapan kuantitatif

Per pemeriksaan

4.500,00

22. Indikan

Per pemeriksaan

6.000,00

23. Carik celup urin

Per pemeriksaan

7.000,00


a

a

1. Carik celup urin

Per pemeriksaan

8.000,00

2. Bilirubin total (fotometri)

Per pemeriksaan

8.500,00

3. Bilirubin direk (fotometri)

Per pemeriksaan

8.500,00

4. High Density Lipoprotein/HDL

Per pemeriksaan

8.500,00

5. Low Density Lipoprotein/LDL

Per pemeriksaan

8.500,00

6. Thymol Turbidy Test (TTT)

Per pemeriksaan

8.500,00

7. Kalsium (Ca)

Per pemeriksaan

8.500,00

8. Protein total

Per pemeriksaan

8.500,00

9. Albumin (fotometri)

Per pemeriksaan

9.500,00

10. Urea/BUN

Per pemeriksaan

9.500,00

11. Kreatinin

Per pemeriksaan

10.000,00

12. Glukosa (fotometri)

Per pemeriksaan

8.000,00

13. Kalium (K)

Per pemeriksaan

10.000,00

14. Kholesterol

Per pemeriksaan

10.000,00

15. Natrium (Na)

Per pemeriksaan

10.000,00

16. Chlorida

Per pemeriksaan

10.000,00

17. Alkali Fosfatase

Per pemeriksaan

10.000,00

18. Gama GT/Glutamil Transferase

Per pemeriksaan

10.000,00

19. Glutamat Oksaloasetic Transaminase (GOT)

Per pemeriksaan

11.000,00

20. Glutamat Piruvat Transaminase (GPT)

Per pemeriksaan

11.000,00

21. Asam urat

Per pemeriksaan

11.000,00

22. Trigliserid

Per pemeriksaan

11.500,00

23. Laktat Dehidrogenase/LDH

Per pemeriksaan

13.000,00

24. Cholinesterase

Per pemeriksaan

14.000,00

25. Kreatinin kinase

Per pemeriksaan

21.000,00

26. Creatinin Kinase MB (CKMB)

Per pemeriksaan

22.500,00

27. Porfirin (fotometer)

Per pemeriksaan

27.000,00


a

a

1. Protein (elekt), Elektroforesis

Per pemeriksaan

27.500,00

2. T4

Per pemeriksaan

27.500,00

3. T3 uptake

Per pemeriksaan

29.000,00

4. T3

Per pemeriksaan

29.000,00

5. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH)

Per pemeriksaan

32.000,00

C. Mikrobiologi a. Kategori Sederhana Mikroskopik : 1. Parasit/Jamur/Kapang :

a

a

aa

aa

a

a

a

a

a. Mikrofilaria

Per pemeriksaan

5.000,00

b. Sarcoptes scabei

Per pemeriksaan

5.000,00

c. Trichomonas

Per pemeriksaan

5.000,00

d. Jamur superficial

Per pemeriksaan

5.000,00

e. Jamur subentan

Per pemeriksaan

5.000,00

f. Candida

Per pemeriksaan

5.000,00

g. Pemeriksaan telur cacing/amuba

Per pemeriksaan

5.000,00

h. Plasmodium spp.

Per pemeriksaan

5.000,00

i. Schistosoma spp. 2. Bakteri :

Per pemeriksaan

a

5.000,00

a

a. Corynebacterium diphteriae

Per pemeriksaan

5.000,00

b. Mycobacterium leprae

Per pemeriksaan

5.000,00

c. Mycobacterium tuberculossis

Per pemeriksaan

5.000,00

d. Bacillus anthraxis

Per pemeriksaan

5.000,00

e. Neisseria gonorrhoea

Per pemeriksaan

5.000,00

f. Treponema pallidum

Per pemeriksaan

5.000,00

b. Kategori sedang Biakan 1. Parasit/jamur /kapang :

a

a

a

a

a

a

a. Larva A duodenale/N.amer icanus

Per pemeriksaan

20.000,00

b. Plasmodium spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

c. Schistosoma spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

d. Trichomonas spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

e. Candida spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

f. Jamur sistemik

Per pemeriksaan

40.000,00

g. Jamur subentan

Per pemeriksaan

40.000,00

h. Jamur superficial

Per pemeriksaan

40.000,00

i. Sel ragi/yeast 2. Bakteri :

Per pemeriksaan

a

40.000,00

a

a. Streptococcus spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

b. Staphylococcus spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

c. Angka kuman

Per pemeriksaan

20.000,00

d. Coliform total

Per pemeriksaan

20.000,00

e. Acinetobacter spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

f. Aeromonas spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

g. Bacteroides fragilis

Per pemeriksaan

20.000,00

h. Bacillus spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

i. Bordetella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

j. Borrelia spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

k. Branhamella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

l. Brucella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

m. Citrobacter spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

n. Edwarsiella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

o. Listeria spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

p. Serratia spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

q. Erysipelothrix rusioppathalae

Per pemeriksaan

20.000,00

r. Enterobacter spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

s. Enterococcus

Per pemeriksaan

20.000,00

t. E. Coli

Per pemeriksaan

40.000,00

u. Fransiella novicada

Per pemeriksaan

20.000,00

v. Fusobacterium necrophorus

Per pemeriksaan

20.000,00

w. Haemophilus spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

x. Helicobacter pylori

Per pemeriksaan

40.000,00

y. Klebsiella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

z. Mycobacterium spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

aa. Yersinia spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

bb. Salmonella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

cc. Shigella spp.

Per pemeriksaan

20.000,00

dd. Vibrio NAG

Per pemeriksaan

20.000,00

ee. Vibrio parahaemolyticus

Per pemeriksaan

20.000,00

ff. Neiseria gonorrhoea

Per pemeriksaan

40.000,00

gg. Neisseria meningitidis

Per pemeriksaan

40.000,00

hh. Vibrio cholera

Per pemeriksaan

40.000,00

ii. Nocardia spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

jj. Campylobacter jejuni

Per pemeriksaan

40.000,00

kk. Clostridium spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

ll. Corynebacterium spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

mm. Legionella spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

nn. Leptospira

Per pemeriksaan

40.000,00

spp. oo. Pseudomonas spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

pp. Protens spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

qq. Providentia spp.

Per pemeriksaan

40.000,00

3. Uji kepekaan difusi :

Per pemeriksaan

40.000,00


a

a

1. Penetapan Sub type

Per pemeriksaan

75.000,00

2. Hewan percobaan

Per pemeriksaan

75.000,00

3. Biakan jaringan virus polio

Per pemeriksaan

750.000,00

4. Uji kepekaan dilusi

Per pemeriksaan

75.000,00

5. Biakan jaringan ohlamydia spp.

Per pemeriksaan

750.000,00

6. Biakan jaringan mycoplasma spp.

Per pemeriksaan

750.000,00

a D. Imunologi a. Kategori Sederhana :

a

a

a

a

a

a

1. Rhematoid factor

Per pemeriksaan

15.000,00

2. Tes kehamilan (HCG)

Per pemeriksaan

12.000,00

3. Anti Streptorysin O (ASTO)

Per pemeriksaan

15.000,00


1. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA)

a

a Per pemeriksaan

13.500,00

2. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell)

Per pemeriksaan

13.500,00

3. C-Reaktif Protein (CRP)

Per pemeriksaan

15.000,00

4. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)

Per pemeriksaan

15.000,00

5. Dengue Blot

Per pemeriksaan

40.000,00

6. Hepatitis B Aglutinasi

Per pemeriksaan

24.500,00

7. Widal

Per pemeriksaan

25.500,00

8. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus)

Per pemeriksaan

32.000,00

9. Anti HBC (Anti Hevatitis B)

Per pemeriksaan

32.500,00

10. Rubella IgG (Imunoglobulin G)

Per pemeriksaan

50.000,00

11. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G)

Per pemeriksaan

39.000,00

12. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G)

Per pemeriksaan

39.000,00

13. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G)

Per pemeriksaan

39.000,00

14. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G)

Per pemeriksaan

39.000,00

15. Anti HIV Mikro Elisa

Per pemeriksaan

61.500,00

16. Rubella IgM (Imunoglobulin M)

Per pemeriksaan

61.500,00

17. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M)

Per pemeriksaan

46.500,00

18. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M)

Per pemeriksaan

46.500,00

19. Anti HSV II IgM Imunoglobulin M)

Per pemeriksaan

46.500,00

20. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M)

Per pemeriksaan

46.500,00

21. Anti HIV Makro Elisa

Per pemeriksaan

61.500,00

22. Hepatitis B Makro Elisa

Per pemeriksaan

48.500,00

23. Anti HBE (Anti Hepatitis BE)

Per pemeriksaan

53.500,00

24. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus)

Per pemeriksaan

55.000,00

25. Anti HIV Aglutinasi

Per pemeriksaan

55.000,00

26. Hepatitis B Mikro Elisa

Per pemeriksaan

67.500,00

27. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus)

Per pemeriksaan

74.500,00


a

a

1. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay)

Per pemeriksaan

280.000,00

2. Toxoplasma (Metode Fat)

Per pemeriksaan

300.000,00

3. HIV WB (Human Imun Virus Western Blood)

Per pemeriksaan

640.000,00

a E. Toksikologi ( Spesimen manusia ). a. Kategori Sederhana :

a

a

a

a

a

a

1. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna)

Per pemeriksaan

3.000,00

2. Etanol (reaksi warna)

Per pemeriksaan

3.000,00

3. Karbon Monoksida (CO)

Per pemeriksaan

3.000,00

4. Nitrat (NO3-N)

Per pemeriksaan

3.000,00

5. Fenol (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

6. Metil alcohol

Per pemeriksaan

3.000,00

7. Sianida (CN), Reaksi

Per pemeriksaan

3.000,00

8. Sulfida (S), Reaksi

Per pemeriksaan

3.000,00


a

a

1. Alkohol (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

8.100,00

2. Nitrit (NO2-N)

Per pemeriksaan

8.100,00

3. Etanol (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

8.100,00

4. Karbon Monoksida (CO)

Per pemeriksaan

10.000,00

5. Nitrat (NO3-N)

Per pemeriksaan

10.000,00

6. Asetil kholinesterase

Per pemeriksaan

14.000,00

7. Fenol (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

14.000,00

8. Metil Alkohol (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

14.000,00

9. Sianida (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

9.000,00

10. Sulfida CN (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

10.000,00

11. Analgetik, Antipiretik (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

12. Antireumatik (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

13. Antidepresi (Spektrofotometri

Per pemeriksaan

20.000,00

14. Antihistamin (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

15. Anti malaria (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

16. Antipsikotropika (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

17. Antiseptik (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

18. Antituberkulosis (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

19. Kardiovaskuler (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

20. Anabolik steroid (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

21. Diuretika (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

20.000,00

22. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa)

Per pemeriksaan

30.000,00

23. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa )

Per pemeriksaan

30.000,00

24. Stimulansia, amfetamin (KLTI Rapid, Test Elisa)

Per pemeriksaan

30.000,00

25. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa )

Per pemeriksaan

30.000,00

26. Pestisida (KLTI)

Per pemeriksaan

30.000,00

27. Kadmium/Cd (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

28. Krom/Cr (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

29. Timbal/Pb (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

30. Arsen/As (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

31. Seng/Zn (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

32. Tembaga/Cu (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

33. Raksa/Hg (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00

34. Timah/Sn (Spektrofotometri)

Per pemeriksaan

30.000,00


a

a

1. Alkohol (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

2. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

3. Antireumatik (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

4. Antidepresi (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

5. Antiepilepsi (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

6. Antihistamin (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

7. Anti malaria (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

8. Antipsikotropika (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

9. Antiseptik Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

10. Antituberkulosis (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

11. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

12. Diuretika (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

45.000,00

13. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

60.000,00

14. Narkotika (Khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

60.000,00

15. Stimulansia, amfetamin (khromatografi Gas)

Per pemeriksaan

60.000,00

16. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

17. Kadmium/Cd (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

18. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

19. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

20. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

21. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

22. Timah/Sn (Spektrofotometri

Per pemeriksaan

40.000,00

Serapan Atom) 23. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom)

Per pemeriksaan

40.000,00

24. Pestisida ( KG )

Per pemeriksaan

200.000,00

F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan

a

a

aa

aa

minuman dan bahannya)

a. Kategori Sederhana : 1. Bau

Per pemeriksaan

1.500,00

2. Rasa

Per pemeriksaan

1.500,00

3. Suhu

Per pemeriksaan

1.500,00

4. Warna

Per pemeriksaan

1.500,00

5. Daya hantar listrik

Per pemeriksaan

1.500,00

6. Kecerahan/ kejernihan

Per pemeriksaan

1.500,00

7. Lapisan minyak

Per pemeriksaan

1.500,00

8. Derajat keasaman/ Ph

Per pemeriksaan

2.000,00

9. Kebasaan

Per pemeriksaan

1.500,00

10. Khlor bebas (CL2)

Per pemeriksaan

1.500,00

11. Zat terendap

Per pemeriksaan

2.000,00

12. Benda terapung

Per pemeriksaan

2.000,00

13. Kekeruhan

Per pemeriksaan

2.000,00

14. Timbal/Pb (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

15. Asam Borat/garamnya

Per pemeriksaan

3.000,00

16. Oksigen terlarut

Per pemeriksaan

3.000,00

17. Arsen/As (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

18. Kadmium/Cd (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

19. Raksa/Hg (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

20. Tembaga/Cu (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

21. Khlorida/Cl (reaksi)

Per pemeriksaan

3.000,00

22. Zat warna asing

Per pemeriksaan

3.000,00

23. Zat pengawet, Natrium Nitrit (reaksi)

Per pemeriksaan

4.500,00

24. Zat pengawet, Natrium Nitrat (reaksi)

Per pemeriksaan

4.500,00

25. Zat Organik (KmnO4)

Per pemeriksaan

3.000,00

26. Salinitas

Per pemeriksaan

5.000,00

27. Sisa Klor

Per pemeriksaan

5.000,00

28. Kesadahan CaCO3

Per pemeriksaan

5.000,00

29. Kalium Klorat

Per pemeriksaan

5.000,00

30. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4

Per pemeriksaan

5.000,00

1. Padatan/ zat tersuspensi

Per pemeriksaan

2.500,00

2. Zat padat terlarut

Per pemeriksaan

2.500,00

3. CO2 Agresif

Per pemeriksaan

2.500,00

4. Debu (udara)

Per pemeriksaan

20.000,00

5. Kebisingan

Per pemeriksaan

5.000,00

6. Amoniak bebas (CH3N)

Per pemeriksaan

2.500,00

7. Karbon Dioksida (CO2)

Per pemeriksaan

5.000,00

8. Oksigen terabsorbsi

Per pemeriksaan

5.000,00

9. Oksidan ( O3)- - Ozon

Per pemeriksaan

2.500,00

10. Sulfat (SO4)

Per pemeriksaan

8.100,00

11. Fluorida (F)

Per pemeriksaan

8.100,00


12. Asam formiat

Per pemeriksaan

3.000,00

13. Asam Salisilat

Per pemeriksaan

20.000,00

14. Selenium (Se)

Per pemeriksaan

8.100,00

15. Fosfat (FO4)

Per pemeriksaan

8.100,00

16. Nitrit (NO2-N)

Per pemeriksaan

8.100,00

17. Zat pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2)

Per pemeriksaan

8.100,00

18. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri

Per pemeriksaan

8.500,00

19. Kebutuhan kimiawi akan Oksigen/COD

Per pemeriksaan

8.100,00

20. Nitrat (NO2-N)

Per pemeriksaan

8.100,00

21. Zat pengawet, Natrium Nitrat

Per pemeriksaan

8.100,00

22. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)

Per pemeriksaan

6.000,00

23. Sodium Absorbtion Ratio/ SAR

Per pemeriksaan

6.000,00

24. Logam

Per pemeriksaan

20.000,00

25. Logam berat

Per pemeriksaan

20.000,00

26. Kobalt (Co), Spektrofotometri

Per pemeriksaan

8.100,00

27. Aluminium (Al)

Per pemeriksaan

10.000,00

28. Barium (Ba)

Per pemeriksaan

10.000,00

29. Natrium (Na)

Per pemeriksaan

10.000,00

30. Seng (Zn)

Per pemeriksaan

10.000,00

31. Boron (B)

Per pemeriksaan

7.000,00

32. Hidrokarbon (HC)

Per pemeriksaan

10.000,00

33. Arsen/As

Per pemeriksaan

17.500,00

34. Besi/Fe

Per pemeriksaan

11.500,00

35 Kadmium (Cd)

Per pemeriksaan

25.000,00

36. Krom Val 6

Per pemeriksaan

14.000,00

37. Krom Jumlah

Per pemeriksaan

14.000,00

38. Mangan/Mn

Per pemeriksaan

10.000,00

39. Nikel/Ni

Per pemeriksaan

15.000,00

40. Perak/Ag

Per pemeriksaan

21.000,00

41. Raksa/Hg

Per pemeriksaan

25.000,00

42. Tembaga/Cu

Per pemeriksaan

10.000,00

43. Timbal/Pb (udara)

Per pemeriksaan

30.000,00

44. Timbal (air)

Per pemeriksaan

15.000,00

45. Antimon

Per pemeriksaan

10.000,00

46. Srontium

Per pemeriksaan

10.000,00

47. Timah

Per pemeriksaan

10.000,00

48. Minyak mineral

Per pemeriksaan

10.000,00

49. Sianida (S)

Per pemeriksaan

10.000,00

a. Zat warna asing, Auramine (CI Basic Yellow 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

b. Zat warna asing Alkanet

Per pemeriksaan

8.500,00

c. Zat warna asing, Butter Yellow (CI Solvent Yellow 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

d. Zat warna asing, Black 7984 (Food Back 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

e. Zat warna asing Burn Umber (Pigment Brown 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

50. Zat warna asing :

f. Zat warna asing Chrysoidine (CI Basic Orange 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

g. Zat warna asing Chrysoine S (CI Food Yellow 8)

Per pemeriksaan

8.500,00

h. Zat warna asing Citrus Red 2

Per pemeriksaan

8.500,00

i. Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

j. Zat warna asing Fast Red E (CI Food Red 4)

Per pemeriksaan

8.500,00

k. Zat warna asing Fast Yellow AB

Per pemeriksaan

8.500,00

l. Zat warna asing Guinea Green B (CI Acid Green 3)

Per pemeriksaan

8.500,00

m. Zat warna asing Indanthrene Blue RS (CI Food Blue 4)

Per pemeriksaan

8.500,00

n. Zat warna asing magenta (CI Basic Violet)

Per pemeriksaan

8.500,00

o. Zat warna asing Metanil Yellow

Per pemeriksaan

8.500,00

p. Zat warna asing Oil Orange SS (CI Solvent Orange 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

q. Zat warna asing Oil Orange XO (CI Solvent Orange 7)

Per pemeriksaan

8.500,00

r. Zat warna asing Oil Yellow AB (CI Solvent Orange 5)

Per pemeriksaan

8.500,00

s. Zat warna asing Oil Yellow OB (CI

Per pemeriksaan

8.500,00

Solvent Orange 6) t. Zat warna asing Orange G (CI Food Orange 4)

Per pemeriksaan

8.500,00

u. Zat warna asing Orange GGN (CI Food Orange 2)

Per pemeriksaan

8.500,00

v. Zat warna asing Orange RN (C I Food Orange 1)

Per pemeriksaan

8.500,00

w. Zat warna asing Orchil dan Orchein

Per pemeriksaan

8.500,00

x. Zat warna asing Ponceau 3 R (CI Red G)

Per pemeriksaan

8.500,00

y. Zat warna asing Ponceau 5 x (CI Food Red 1)

Per pemeriksaan

8.500,00

z. Zat warna asing Ponceau GR (CI Food Red 8)

Per pemeriksaan

8.500,00

aa. Zat warna asing Prodamin B (CI Food Red 15)

Per pemeriksaan

8.500,00

bb. Zat warna asing Sudan I (CI Solvent Yellow 14)

Per pemeriksaan

8.500,00

cc. Zat warna asing Scarlet GN

Per pemeriksaan

8.500,00

51. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20 " C sebagai O2/ BOD

Per pemeriksaan

10.500,00

52. Nitrogen (Nox), udara

Per pemeriksaan

10.000,00

53. Belerang dioksida

Per pemeriksaan

10.000,00

54. Sulfida sebagai H2S

Per pemeriksaan

11.000,00

55. Sulfida dalam air

Per pemeriksaan

11.000,00

56. Minyak dan lemak

Per pemeriksaan

11.000,00

57. Minyak nabati

Per pemeriksaan

11.000,00

58. Fenol

Per pemeriksaan

13.000,00

59. Deterjen/ Uji biru metilen

Per pemeriksaan

17.100,00

60. Asam borat dan garamnya

Per pemeriksaan

20.000,00

61. Asam salisilat

Per pemeriksaan

20.000,00

62. Siklamat

Per pemeriksaan

20.000,00

63. Sorbitol

Per pemeriksaan

20.000,00

64. Aflatoksin (TLC)

Per pemeriksaan

50.000,00

65. Obat Narkotika

Per pemeriksaan

25.000,00

66. Zat pengawet

Per pemeriksaan

20.000,00

67. Asam bongkrek

Per pemeriksaan

20.000,00

68. Pestisida pergolongan

Per pemeriksaan

120.000,00

69. Asam benzoat

Per pemeriksaan

21.000,00

70. Zat pemanis , Sakarin

Per pemeriksaan

20.500,00

71. Zat pengawet, Asam benzoat

Per pemeriksaan

20.500,00

72. Metil –p-hidroksi benzoat

Per pemeriksaan

20.500,00

73. Pemanis buatan

Per pemeriksaan

20.500,00

74. Toksalbumin

Per pemeriksaan

20.500,00

75. Toksoflavin

Per pemeriksaan

20.500,00

1. Alumunium/Al (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

a. Arsen/As (SSA)

Per pemeriksaan

23.000,00

b. Besi/Fe (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00


c. Barium /Ba (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

d. Boron/B (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

e. Kadmium/Cd (SSA)

Per pemeriksaan

25.000,00

f. Kalium/K (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

g. Kalsium/Ca (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

h. Kromium/Cr (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

i. Krom jumlah (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

Per pemeriksaan

35.000,00

k. Kobalt/Co (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

l. Lithium/Li (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

m. Magnesium/Mg (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

n. Mangan/Mn (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

o. Natrium/Na (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

p. Nikel (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

q. Perak/Ag (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

j. Krom val 6 (SSA)

r. Raksa/Hg (SSA)

Per pemeriksaan

23.000,00

s. Selenium/Se (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

t. Seng/Zn (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

u. Silikat/Sl (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

v. Timbal/Pb (SSA)

Per pemeriksaan

35.000,00

w. Tembaga/Cu (SSA)

Per pemeriksaan

23.000,00

x. Uranil/U

Per pemeriksaan

35.000,00

y. Asam salisilat (kromatografi gas)

Per pemeriksaan

32.000,00

z. Asam Benzoat (kromatografi gas)

Per pemeriksaan

32.000,00

Per pemeriksaan

200.000,00

Per pemeriksaan

1.000,00

1. Pemeriksaan Refraksi

Per pemeriksaan

1.500,00

2. Pemeriksaan Slit Lamp

Per pemeriksaan

1.500,00

3. Pemeriksaan Tonometri (Schiotz)

Per pemeriksaan

1.500,00

4. Ane Test

Per pemeriksaan

1.500,00

5. Funduscopi (Direct)

Per pemeriksaan

1.500,00

6. Test Buta Warna

Per pemeriksaan

1.500,00

aa. Pestisida ( Khromatografi gas) VI. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM) A. Biaya Pendaftaran B. Pemeriksaan Spesialistik

C. Pemeriksaan Penunjang Medik

Per pemeriksaan

1.000,00

a. Keratometrie

Per pemeriksaan

3.000,00

b. Biometrie

Per pemeriksaan

15.000,00

c. Tonometri Non Kontak

Per pemeriksaan

3.000,00

d. Oftalmometri

Per pemeriksaan

3.000,00

e. Perimetri manual

Per pemeriksaan

3.000,00

f. Perimetri Canggih

Per pemeriksaan

5.000,00

g. Oftalmoskopi Indirek

Per pemeriksaan

3.000,00

Per pemeriksaan

2.000,00

Per operasi

15.000,00

b. Benda Asing

Per operasi

10.000,00

c. Lithiasis

Per operasi

10.000,00

d. Instubasi Duktus Lakrimalis

Per operasi

10.000,00

1. Streak Retinoscopi

D. Pemeriksaan Lab. Sederhana HB, Urinetesi E. Operasi 1. Operasi Kecil

a. Hordeolum

2. Operasi Sedang

Per operasi

30.000,00

b. Pterigium

Per operasi

30.000,00

c. Robekan Palpebra

Per operasi

30.000,00

d. Robekan Konjungtiva

Per operasi

30.000,00

e. Tarsotomi

Per operasi

30.000,00

Per operasi

150.000,00

b. Glaukoma

Per operasi

150.000,00

c. Robekan Kornea Sklera

Per operasi

100.000,00

d. Parasintesa

Per operasi

100.000,00

e. Eviserasi enukleas

Per operasi

150.000,00

f. Katarak Sekunder

Per operasi

100.000,00

a. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular + Lensa Intra Okuler

Per operasi

175.000,00

b. Phaco + Lensa Intra Okuler

Per operasi

275.000,00

Per pemeriksaan

50.000,00

Per pemeriksaan

3.000,00

a. Pinguikula

3. Operasi Besar

a. Katarak

4. Operasi Katarak tanpa penanaman Lensa

5. YAG Laser F. Observasi G. Pembuatan Kaca Mata Dengan Lensa

1. Afakia

Per pemeriksaan/ kacamata

50.000,00

2. Miop


75.000,00

3. Hipermetrop


50.000,00

4. Presbiop


50.000,00

1. Dalam kota

Per pemakaian

15.000,00

2. Luar Kota (tidak menginap)

Per pemakaian

50.000,00

Per pemeriksaan

2.000,00

b. Urine Rutin

Per pemeriksaan

2.500,00

c. BTA Gram

Per pemeriksaan

2.000,00

d. Faeces Rutin

Per pemeriksaan

1.500,00

e. Culture Test (CT)

Per pemeriksaan

1.500,00

f. Biakan Test (BT)

Per pemeriksaan

8.000,00

g. Eosinofil Absolut

Per pemeriksaan

1.500,00

H. Penggunaan Ambulance

VII. PENERIMAAN DARI BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP4)/RUMAH PERAWATAN PENDERITA PENYAKIT PARU-PARU (RP.5) A. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Rutin

h. Faal Paru (Spirometrie)

Per pemeriksaan

7.000,00

i. Mantoux

Per pemeriksaan

2.000,00

Per pemeriksaan

3.000,00

b. Faal Ginjal/Protein Total

Per pemeriksaan

5.000,00

c. Lipid Profile

Per pemeriksaan

5.000,00

d. Asam Urat

Per pemeriksaan

3.000,00

e. Analisa gas darah

Per pemeriksaan

15.000,00

f. Elektrolit

Per pemeriksaan

5.000,00

g. Gula darah

Per pemeriksaan

6.000,00

h. Resistensi tes BTA

Per pemeriksaan

8.000,00

i. Resistensi Tes Non BTA

Per pemeriksaan

8.000,00

j. Electro Kardio Grafi

Per pemeriksaan

8.000,00

Per pemeriksaan

8.000,00

l. Ultra Sono Grafi

Per pemeriksaan

15.000,00

m. Foto Thorax

Per pemeriksaan

25.000,00

2. Pemeriksaan Spesialistik

a. Faal hati/SGOT/SGPT

k. Ultra Kardio Grafi

n. Tomografi/Komputer

Per pemeriksaan

10.000,00

o. Flourescence Microscopi

Per pemeriksaan

5.000,00

p. Pathologi Anatomi Cytologi

Per pemeriksaan

9.000,00

q. Biakan Bakteri Tahan Asam

Per pemeriksaan

2.000,00

r. Biakan Canggih/Bactec/PCR

Per pemeriksaan

15.000,00

s. Lab. Serologi Specific

Per pemeriksaan

9.000,00

t. Micodot Test, PAP – TB dll

Per pemeriksaan

10.000,00

1. Gawat Darurat

Per pemeriksaan

8.000,00

2. Nebulizer

Per pemeriksaan

2.000,00

3. Punksi

Per pemeriksaan

15.000,00

4. Fisioterapi

Per pemeriksaan

5.000,00

5. Biopsi

Per pemeriksaan

10.000,00

6. Water Sealed Drainage

Per pemeriksaan

30.000,00

7. Thoraxcoscopi

Per pemeriksaan

50.000,00

8. Bronchosgrafi

Per pemeriksaan

30.000,00

9. Bronchoscofi

Per pemeriksaan

20.000,00

10. Bronchial Provocatie Test

Per pemeriksaan

15.000,00

Per pasien/hari

3.000,00

D. Flouroscopy

Per pemeriksaan

5.000,00

E. Meas Chest Screening

Per pemeriksaan

5.000,00

F. Screening/Keuring/Konsultasi

Per pemeriksaan

3.000,00

B. Tindakan Medik dan Terapi

C. Rawat Inap Penderita

G. Penggunaan Ambulance

Per pemakaian

15.000,00

Per pemakaian

50.000,00

1. Alat Hisap Medik

Per pemeriksaan 1 alat

77.600,00

2. Electro Surgery Unit/ESU


183.800,00

3. Dental Unit


79.700,00

4. Diathermy


113.900,00

5. Ultrasonograph/USG


164.400,00

6. Sphygmomanometer/Tensimeter


53.400,00

7. Anaesthesi tanpa liquid

Per pemeriksaan 1 vapuorizer

254.600,00

8. Anaesthesi (dengan liquid per-1 vaporizer)

Per pemeriksaan 1 vapuorizer

825.100,00

9. Ventilator


140.900,00

10. Ultrasound Therapy


101.300,00

11. Defibrillator


67.500,00


92.500,00

1. Dalam Kota & Luar Kota

VIII. BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN A. Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan

12. Electrocardiograph/ECG

13. Audiometer


264.600,00

14. Infusion Pump


160.500,00

15. Inkubator Perawatan


181.300,00

16. Ph Meter


138.800,00

17. Spectrophotometer


91.300,00

18. Electrostimulato


148.000,00

19. Analitical Balance


78.700,00

20. Automatic Processing Film


117.900,00

21. Bed Side Monitor


305.300,00

22. Central Monitor


305.300,00

23. Nebulizer


100.000,00

24. Traksi


66.500,00

25. Water Bath


119.300,00

26. M R I


215.300,00

27. Infra Red Lamp


96.600,00

28. Autoclave


115.400,00

29. Photo Therapy Unit


85.800,00

30. Pulsa Oximetri


84.000,00

31. Blood Pressure Monitor


78.200,00

32. Electro Enchophalograph/EEG


129.200,00

33. Electro Myograph/EMG


129.200,00

34. Centrifuge


99.600,00

35. Angiography


247.200,00a


222.700,00

37. Dental X – Ray


222.700,00

38. Mobil Unit


259.900,00

39. Mobile C-Arm


259.900,00

40. Mammography


247.200,00

41. Tomography


259.900,00

42. CT-Scan


222.700,00

43. Simulator/Therapy Planning


331.300,00

a

a 36. Dental Panoramic

44. General Purpose X-Ray


259.900,00

45. MCS X-Ray


259.900,00

46. LINAC


331.300,00

47. Cobalt-60


788.000,00

48. After Loading


788.000,00

49. X-Ray Therapy


773.000,00

50. Haemodialisa


204.200,00

51. Cardiotocograph


87.600,00

52. Treadmill


106.100,00

53. Pace maker


93.100,00

54. Ultra Violet Sterilizer


124.500,00

55. Vacuum Extractor


90.800,00

56. Foetal Detector


103.200,00

57. Light Source


101.700,00

58. Stirer


76.800,00

59. Water Destilation


119.300,00


108.800,00


93.000,00

62. Echo Cardiograph


159.600,00

63. Electro Convulsion Therapy


103.100,00

64. Electrolite Analyzer


79.100,00

65. Photometer


86.500,00

66. Spirometer


98.800,00

67. Endoscopy


91.400,00

68. Central Gas Medik


155.700,00

69. Cesium-137


292.700,00

B. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana


10.000,00

60. ECG Monitor

61. Phono Cardiograph

Pelayanan Kesehatan

a

a

a

IX. DIREKTORAT JENDERAL PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR & PENYEHATAN LINGKUNGAN

a

a

A. Kantor Kesehatan Pelabuhan

a

a

1. Vaksinasi Yellow Fever

Orang

150.000,00

2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV)

Buku

5.000,00

a

3. Buku Kesehatan:

a

a. Buku Kesehatan Perahu s/d 250 m3

Buku

10.000,00

b. Buku Kesehatan Perahu 251 s/d 500 m3

Buku

15.000,00

c. Buku Kesehatan Perahu > 500 m3

Buku

20.000,00

d. Buku Kesehatan Kapal

Buku

20.000,00

4. Sertifikat Hapus Tikus (DC), Bebas Hapus Tikus (DEC) dan

a

a

a

a

Perpanjangan Sertificate DC/DEC selama1 bulan

a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor 1) Vol Perahu s/d 250 m3 (DC)

Dokumen

9.000,00

2) Vol Perahu s/d 250 m3 (DEC)

Dokumen

5.000,00

3) Perpanjangan Serificate DC/DEC 1 bulan

Dokumen

5.000,00

4) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 (DC)

Dokumen

13.500,00

5) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 (DEC)

Dokumen

7.500,00

6) Perpanjangan Sertificate DC/DEC 1 bulan

Dokumen

7.500,00

7) Volume Perahu > 500 m3 (DC)

Dokumen

20.000,00

8) Volume Perahu > 500 m3 (DEC)

Dokumen

15.000,00

9) Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan

Dokumen

10.000,00

b. Kapal/Kapal Motor

a

a

1) Vol Kapal s/d 500 m3 (DC)

Dokumen

30.000,00

2) Vol Kapal s/d 500 m3 (DEC)

Dokumen

10.000,00


Dokumen

10.000,00

4) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 (DC)

Dokumen

60.000,00

5) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 (DEC)

Dokumen

20.000,00


Dokumen

20.000,00

7) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 (DC)

Dokumen

84.000,00

8) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 (DEC)

Dokumen

28.000,00


Dokumen

28.000,00

10) Vol. Kapal >2500 s/d 5000 m3 (DC)

Dokumen

108.000,00

11) Vol Kapal >2500 s/d 5000 m3 (DEC)

Dokumen

36.000,00


Dokumen

36.000,00

13) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 m3 (DC)

Dokumen

150.000,00

14) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 m3 (DEC)

Dokumen

50.000,00


Dokumen

50.000,00

16) Vol. Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DC)

Dokumen

210.000,00

17) Vol. Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DEC)

Dokumen

70.000,00


Dokumen

70.000,00

19) Vol. Kapal >20.000 s/d

Dokumen

270.000,00

30.000 m3 (DC) 20) Vol. Kapal >20.000 s/d 30.000 m3 (DEC)

Dokumen

90.000,00


Dokumen

90.000,00

22) Vol. Kapal >30.000 s/d 40.000 m3 (DC)

Dokumen

330.000,00

23) Vol. Kapal >30.000 s/d 40.000 m3 (DEC)

Dokumen

110.000,00


Dokumen

110.000,00

25) Vol. Kapal >40.000 m3 (DC)

Dokumen

420.000,00

26) Vol. Kapal >40.000 m3 (DEC)

Dokumen

140.000,00


Dokumen

140.000,00

c. Free Pratique kapal dari Negara terjangkit

a

a

1) Vol s/d 10.000 m3

Dokumen

20.000,00

2) >10.000 m3

Dokumen

40.000,00

d. Sertificate melalui radio Protique kapal dari negara sehat

Kapal

2.500,00

e. Sertificate Sanitasi hapus serangga /hama di pesawat udara

Dokumen

50.000,00

f. Sertificate peringkatan rumah makan /restoran di lingkungan Pelabuhan (Grading Sertificate)

Dokumen

25.000,00

g. Surat izin jasa boga kelas c

Dokumen

50.000,00

h. Sertificate pengujian air bersih untuk keperluan kapal/pesawat udara

Dokumen

5.000,00

i. Biaya pendaftaran pasien pada

Pasien

1.000,00

Poliklinik j. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) k. Ambulance (diluar tindakan karantina)

Sertificate

a

5.000,00

a

1) Dalam Kota

Per pemakaian

15.000,00

2) Luar kota (tidak menginap)

Per pemakaian

50.000,00

l. Motor Boat (diluar tindakan karantina)

aa

s/d max 5 mile B. Balai Teknik Kesehatan Lingkungan 1. Pemeriksaan / Uji Fisika a. Dalam Air

aa Mile

40.000,00

a

a

a

a

a

a

1) Bau

Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

2) Kejernihan


1.000,00

3) Kekeruhan


1.000,00

4) Rasa


1.000,00

5) Suhu Udara / Air


1.000,00

6) Warna


1.000,00

7) Zat Terendap


2.000,00

8) Zat Terapung


2.000,00

b. Dalam Zat Cair/Padat 1) Bau

a

a Per parameter/ pemeriksaan

1.000,00

2) Butiran Pasir


15.000,00

3) Kadar Air


2.000,00

4) Kadar Lengas


3.500,00

5) Kekerasan Pasir


9.000,00

6) Suhu


1.000,00

7) Tekstur Tanah


50.500,00

c. Dalam Udara/Gas

a

a

1) Arah dan kecepatan angin


1.000,00

2) Debu


17.000,00

3) Getaran mesin


1.000,00

4) Kebisingan


2.500,00

5) Kelembaban


1.000,00

6) Pencahayaan


1.000,00

7) Suhu


1.000,00

2. Pemeriksaan/Uji Kimia a. Dalam Air

a

a

a

a

1) Aciditas


2.000,00

2) Aluminium (Al)


12.000,00

3) Ammonia (NH3)

Per parameter/

2.000,00

pemeriksaan 4) Ammonia Bebas (NH3)


2.000,00

5) Arsen (As)


20.000,00

6) Barium (Ba)


12.000,00

7) Berat Jenis


3.000,00

8) Besi (Fe)


6.000,00

9) Boron (Bo)


12.000,00

10) Daya Hantar Listrik (DHL)


1.000,00

11) Daya Sergap Khlor


8.000,00

12) Derajat Keasaman (pH)


1.000,00

13) Detergen


16.000,00

14) Fluorida (F)


2.000,00

15) Hidro Carbon (HC)


7.500,00

16) Kebutuhan Biologi akan Oksigen (BOD)


9.000,00

17) Kadmium (Cd)


12.000,00

18) Kebutuhan Kimia akan Oksigen (COD)


5.000,00

19) Kalium (K)


6.000,00

20) Kalsium (Ca)


2.000,00

21) Karbon dioksida (CO2)


2.000,00

22) Karbon Dioksida Agresif (CO2)


2.000,00

23) Karbon Monoksida (CO)


2.000,00

24) Kebasaan


2.000,00

25) Kesadahan


2.000,00

26) Khlor Bebas (Cl2)


2.000,00

27) Khlorida (Cl)


2.000,00

28) Khrom Valensi 3 (Cr3)


3.000,00

29) Khrom Valensi 6 (Cr6)


2.000,00

30) Khrom Total (Cr)


12.000,00

31) Kobalt (Co)


12.000,00

32) Litium (Li)


6.000,00

33) Magnesium (Mg)


2.000,00

34) Mangan (Mn)


6.000,00

35) Minyak dan Lemak


11.000,00

36) Minyak Mineral


7.500,00

37) Minyak Nabati


7.500,00

38) Mixed Liquor Suspended Solid (MLSS)


9.000,00

39) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVSS)


9.000,00

40) Mixed Liquor Fraction Suspended Solid (MLFSS)


9.000,00

41) Nikel (Ni)


12.000,00

42) Nitrat (NO3)


3.000,00

43) Nitrit (NO2)


3.000,00

44) Nitrogen (N)


23.500,00

45) Nitrogen Organik (N)


30.500,00

46) Oksigen Terabsorbsi (O2)


3.500,00

47) Oksigen Terlarut (O2)


2.000,00

48) Perak (Ag)


12.000,00

49) Pestisida


75.000,00

50) Phenol


13.000,00

51) Phosphat (PO4)


5.000,00

52) Raksa (Hg)


20.000,00

53) Salinitas


2.000,00

54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR)


6.000,00

55) Selenium (Se)


20.000,00

56) Seng (Zn)


12.000,00

57) Sianida (Si)


6.000,00

58) Sisa Khlor (Cl2)


2.000,00

59) Silikat (Si2O3)


4.000,00

60) Sulfat (SO4)


2.000,00

61) Sulfida (S)


9.000,00

62) Timbal (Pb)


12.000,00

63) Tembaga (Cu)


12.000,00

64) Uji Biru Methylen (UBM)


2.000,00

65) Uranil


7.000,00

66) Zat Organik (KMnO4)


2.000,00

67) Zat Padat Jumlah


2.000,00

68) Zat Terlarut


2.000,00

69) Zat Teroksidasi


2.000,00

70) Zat Tersuspensi


2.000,00

71) Natrium (Na)


6.000,00

72) Stanum (Sn)


12.000,00

b. Dalam Zat Padat 1) Aluminium (Al)

a

a Per parameter/ pemeriksaan

24.000,00

2) Ammonia (NH3)


4.500,00

3) Besi (Fe)


12.000,00

4) Carbon (C)


12.500,00

5) Derajat Keasaman (pH)


2.500,00

6) Fluorida (F)


4.000,00

7) Iodida (I)


4.500,00

8) Kadmium (Cd)


24.000,00

9) Kalium (K)


12.000,00

10) Kalsium (Ca)


7.000,00

11) Kobalt (Co)


24.000,00

12) Khrom (Cr)


24.000,00

13) Magnesium (Mg)


7.000,00

14) Mangan (Mn)


12.000,00

15) Natrium (Na)


12.000,00

16) Nitrat (NO3)


6.000,00

17) Nitrogen (N)


47.000,00

18) Nitrogen Organik (N)


47.000,00

19) Pestisida


150.000,00

20) Phosphor (P)


10.000,00

21) Raksa (Hg)


40.000,00

22) Selenium (Se)


40.000,00

23) Seng (Zn)


24.000,00

24) Sianida (Si)


12.000,00

25) Silikat (Si2O3)


8.000,00

26) Sulfida (S)


18.000,00

27) Toxicity Concentration Letal Procedure (TCLP)


280.500,00

28) Tembaga (Cu)


24.000,00

29) Timbal (Pb)


24.000,00

c. Dalam Udara/Gas

a

a

1) Aluminium (Al)


32.500,00

2) Ammonia Bebas (NH3)


10.000,00

3) Besi (Fe)


32.500,00

4) Etana


13.000,00

5) Etilen


13.000,00

6) Hidrogen Sulfida (H2S)


10.500,00

7) Hidro Karbon Total (HC)


13.000,00

8) Kadmium (Cd)


60.000,00

9) Kalsium (Ca)


26.000,00

10) Karbon Dioksida (CO2)


8.000,00

11) Karbon monoksida (CO)


8.000,00

12) Khlorin (Cl2)


8.000,00

13) Magnesium (Mg)


26.000,00

14) Metana


13.000,00

15) Nitrogen Monoksida (NO)


10.500,00

16) Nitrogen Dioksida (NO2)


8.000,00

17) Oksida Photo Kimia (PKO)


10.000,00

18) Ozon (O3)


8.000,00

19) Silikat (Si2O3)


25.500,00

20) Sulfur Dioksida (SO2)


10.500,00

21) Timbal (Pb)


60.000,00

22) Formaldehit


15.500,00

23) Carbon Organik (C)


15.500,00

24) Opasitas


15.500,00

25) Hidrogen Chlorida (HCl)


10.500,00

26) Hidrogen Fluorida (HF)

3. Pemeriksaan/Uji Biologi a. Dalam Air 1) Algae


a

a

a

a

a

a

Biostimulasi Algae

2) Bakteri

10.500,00


a

607.500,00

a

a) Actinomyces


13.500,00

b) Angka Kuman


20.000,00

c) Bakteri Belerang


20.000,00

d) Bakteri Besi


20.000,00

e) Coliform


20.000,00

f) E.Coli


40.000,00

g) Leptospira


20.000,00

h) Pseodomonas


20.000,00

i) Salmonella


20.000,00

j) Shigella


20.000,00

k) Staphylococcus


20.000,00

l) Streptococcus


20.000,00

m) Vibrio Cholera


20.000,00

3) Benthos


30.000,00

4) Cacing


8.000,00

5) Fungi


20.000,00

6) Periphyton

a

a

a) Periphyton


32.000,00

b) Fitoplankton


32.000,00

c) Zooplankton


32.000,00


7.500,00

7) Protozoa

8) Serangga

a

a

a) Serangga Air


18.000,00

b) Serangga Tanah


36.000,00

9) Uji Hayati (UH)

a

a

a) UH Annelida


1.804.000,00

b) UH Crustaceae


201.000,00

c) UH Insekta Air


477.500,00

d) UH Ikan


1.838.000,00

e) UH Molluska


1.985.000,00

f) UH Algae


606.000,00

g) UH Fitoplankton

Per parameter/

497.000,00

pemeriksaan h) UH Zooplankton b. Dalam Zat Padat Bakteri


480.000,00

a

a

a

a

1) Actinomyces


13.500,00

2) Angka Kuman


20.000,00

3) Bakteri Belerang


20.000,00

4) Bakteri Besi


20.000,00

5) Clostridium


20.000,00

6) Coliform


20.000,00

7) E.Coli


40.000,00

8) Leptospira


20.000,00

9) Methanococcus


44.000,00

10) Methano Bacterium


40.000,00

11) Pseudomonas


20.000,00

12) Staphylococcus


20.000,00

13) Streptococcus


20.000,00

c. Dalam Udara

a

a

Bakteri

a

a

1) Angka Kuman


20.000,00

2) Bordetella Partusis


20.000,00

3) Corynebacterium Diptheriae


20.000,00

4) Diplococcus Pneumoniae


20.000,00

5) Mycobacterium Tubercolosis


20.000,00

6) Enterecoccus Pneumoniae


20.000,00

a 4. JASA KONSULTASI PEMECAHAN MASALAH

a

a

a

a. Fisika Kimia

Kasus

300.000,00

b. Biologi

Kasus

400.000,00

c. Lanjutan

Kasus

500.000,00

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd ABDURRAHMAN WAHID Salinan sesuai dengan aslinya Deputi Sekretaris Kabinet Bidang Hukum dan Perundang-undangan,

Lambock V. Nahattands

a

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

Recommend Documents