JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 16 JANUARI 2009

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

I.

SATUAN

TARIF (Rp)

SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya) 1. Auditorium Depkes a. Umum b. Pegawai 2. Balai Latihan Kerja Cimacan a. Pondok b. Unit c. Orang d. Ruang Rapat 3. Balai Latihan Kerja Sukajadi a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi b. Sewa Kamar 1) Kamar utama 2) Kamar biasa 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) 4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya

Per 1 x pakai/4 jam Per 1 x pakai/4 jam

1.700.000,00

Per Pondok/hari Per Unit/hari Per Orang/hari Per hari

50.000,00 25.000,00 10.000,00 140.000,00

Per 1xpakai/4jam

100.000,00

600.000,00

Per Kamar/hari Per Kamar/hari Per Orang/hari Per 1 kali sewa/tahun

32.000,00 25.000,00 10.000,00 10.000.000,00

Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

101.000,00

B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan 1. Alat Hisap Medik 2.

Electro Surgery Unit (ESU)

3.

Dental Unit

253.000,00 120.000,00

4. Diathermy …

-2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 4.

Diathermy

5.

Ultrasonograph (USG)

6.

Sphygmomanometer/ Tensimeter

7.

Anaesthesi tanpa liquid

8.

Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer)

9.

Ventilator

10.

Ultrasound Therapy

11.

Defibrillator

12.

Electrocardiograph (ECG)

13.

Audiometer

14.

Infusion Pump

15.

Syringe Pump

16.

Inkubator Perawatan

17.

Ph Meter

18.

Spectrophotometer

19.

Electrostimulator

20.

Analytical balance

21.

Automatic Processing Film

22.

Bed Side monitor

23.

Central Monitor

24.

Nebulizer

25.

Traksi

26.

Water Bath

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 vaporizer Per pemeriksaan 1 vaporizer Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 149.000,00 217.000,00 65.000,00 260.000,00 1.468.000,00 296.000,00 147.000,00 95.000,00 128.000,00 281.000,00 203.000,00 203.000,00 230.000,00 94.000,00 132.000,00 217.000,00 120.000,00 173.000,00 218.000,00 238.000,00 156.000,00 113.000,00 156.000,00

27. Magnetic …


Magnetic resonance Imaging

28.

Infra Red Lamp

29.

Autoclave

30.

Photo Therapy Unit

31.

Pulse Oximetri

32.

Blood Pressure Monitor

33.

Electro Enchophalograph (EEG)

34.

Electro Myograph (EMG)

35.

Centrifuge

36.

Angiography

37.

Dental X-ray Panoramic

38.

Dental X – Ray

39.

Mobil Unit X-ray

40.

Mobile C-Arm X-ray

41.

Mammography

42.

Tomography

43.

CT-Scan

44.

Simulator/Therapy Planning

45.

General Purpose X-Ray

46.

MCS X-Ray

47.

LINAC

48.

Cobalt-60

49.

After Loading

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 tabung Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 1.678.000,00 169.000,00 223.000,00 128.000,00 124.000,00 115.000,00 186.000,00 186.000,00 116.000,00 609.000,00 415.000,00 413.000,00 582.000,00 555.000,00 535.000,00 507.000,00 658.000,00 717.000,00 693.000,00 502.000,00 1.876.000,00 1.824.000,00 1.496.000,00

50. X-Ray …


X-Ray Therapy

51.

Haemodialisa

52.

Cardiotocograph

53.

Treadmill

54.

Pace maker

55.

Ultra Violet Sterilizer

56.

Vacuum Extractor

57.

Foetal Detector

58.

Light Source

59.

Stirer

60.

ECG Monitor

61.

Phono Cardiograph

62.

Echo Cardiograph

63.

Electro Convulsion Therapy

64.

Photometer

65.

Spirometer

66.

Central Gas Medik

67.

Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan

68.

Penggantian holder

69.

Lampu operasi

70.

Infant warmer

71.

Ultra Violet Lamp

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 lembar film badge Per 1 buah film holder Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 707.000,00 149.000,00 117.000,00 119.000,00 76.000,00 128.000,00 117.000,00 104.000,00 138.000,00 108.000,00 114.000,00 104.000,00 201.000,00 217.000,00 112.000,00 106.000,00 192.000,00 15.000,00

202.000,00 138.000,00 169.000,00 104.000,00

72. Blood …


Blood bank

73.

Flow meter

74.

Chamber audiometer

75.

CO2 laser surgery

76.

ENT Treatment

77.

Thermometer Clinical

78.

Timpanometer

79.

Laboratory Refrigerator

80.

Laboratory Incubator

81.

Parafin Bath

82.

Analisa Film Kontrol

83.

Micropipet

84.

Anak Timbangan kelas E 2

85.

Anak Timbangan kelas F

86.

Anak Timbangan kelas M

87.

Digital Pressure Meter

88.

ESU Analyzer

89.

Diathermi Analyzer

90.

Ventilator Tester

91.

Ultrasound Wattmeter

92.

Defibrillator Analyzer

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 lembar film control Per pemeriksaan 1 micropipet Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter

TARIF (Rp) 176.000,00 134.000,00 97.000,00 95.000,00 100.000,00 153.000,00 191.000,00 174.000,00 174.000,00 174.000,00 15.000,00

144.000,00 810.000,00

262.000,00

172.000,00

226.000,00 531.000,00 347.000,00 250.000,00 155.000,00 201.000,00

93. ECG …


ECG Simulator

94.

Infus Device Analyzer

95.

Inkubator Analyzer

96.

PH Meter Standar

97.

Analytical Balance

98.

NIBP Analyzer

99.

Tachometer

100. Electrical Safety Analyzer

SATUAN

TARIF (Rp)

Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter

306.000,00

Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter

66.000,00

321.000,00 265.000,00 143.000,00

120.000,00 172.000,00 323.000,00

II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT A. Pelayanan Kesehatan Paru 1. Pendaftaran (Rawat Jalan) a. Biaya Pendaftaran b. Poliklinik umum c. Poliklinik spesialis 2. Rawat Darurat a. Pemeriksaan dokter umum b. Pemeriksaan dokter spesialis c. Tindakan dokter spesialis d. Tindakan gawat darurat paru 3. Rawat Inap Sementara a. Rawat inap siang hari b. Rawat inap sehari (umum) c. Rawat Inap sehari (spesialis) 4. Tindakan Medis a. Tindakan medis diagnostik 1) Peak Flow Meter (PFM) 2) Spirometri 3) Bronkodilator test 4) Manthoux test 5) EKG 6) Biopsi jarum halus 7) Proof puncti 8) Bronkoskopi

Per Karcis Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

5.000,00 5.000,00 15.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per tindakan Per tindakan

12.000,00 18.000,00 30.000,00 30.000,00

Per hari Per hari Per hari

30.000,00 40.000,00 40.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

6.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 60.000,00 40.000,00 420.000,00 b. Tindakan …

-7JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. Tindakan medis Terapi 1) Nebulizer 2) Punksi pleura a) Percobaan b) Apirasi 3) Water Sealed Drainage (WSD) 5. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Laju endap darah b) Hemoglobin c) Jumlah Lekosit d) Jumlah trombosit e) Hitung Jenis lekosit f) Jumlah eritrosit g) Jumlah eosinofil h) Hematokrit i) Waktu Pendarahan j) Waktu Pembekuan k) Golongan Darah l) Rhesus Faktor m) Darah Rutin Lengkap 2) Urin a) Urin rutin b) Urin lengkap c) Urin sedimen d) Urin reduksi 3) Kimia darah a) Liver function test (1) Bilirubin total (2) Bilirubin direct (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) (4) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) (5) Albumin/globulin b) Gula darah (1) Puasa (2) 2 jam pp (3) Sewaktu c) Kolesterol (1) Kolesterol

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Pemeriksaan

10.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

60.000,00 180.000,00 175.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

6.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 21.000,00

Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

10.000,00 12.000,00 5.000,00 5.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

18.000,00 18.000,00 18.000,00

Per Pemeriksaan 18.000,00 Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

18.000,00


18.000,00 18.000,00 18.000,00

Per Pemeriksaan

18.000,00 (2) High …

-8JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (2) High Density Lipoprotein (HDL) (3) Low Density Lipoprotein (LDL) (4) Trigliserid d) Tes fungsi ginjal (1) asam urat (2) Ureum (3) Kreatinin b. Pemeriksaan mikrobiologi 1) Mikroskop BTA 2) Kultur sputum BTA 3) Resistensi OAT 4) Kultur jamur c. Pemeriksaan Sitologi d. Pemeriksaan Radiologi 1) Foto toraks1 posisi 2) Foto toraks 2 posisi 3) USG dengan diprint 4) USG tanpa print 6. Pelayanan Diagnostik a. Biospsi jarum halus b. Mantoux test c. Skin test d. Elektro Kardiografi (EKG) e. Spirometri 7. Pelayanan Rehab Medik a. Sederhana 1) Postural draianage 2) Latihan pernafasan 3) Exercise Test menggunakan Treadmill b. Khusus 1) Terapi oksigen<5 jam 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat dijangkau paramedis) 3) Perawatan rehab di klinik 4) Micro wave Diathermi (MWD) 5) Ultra Sound Diathermi (USD) 6) Treadmill 8. Konseling a. Kesehatan paru b. Gizi c. Berhenti merokok

SATUAN

TARIF (Rp)


18.000,00 18.000,00 18.000,00


18.000,00 18.000,00 18.000,00

Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

7.000,00 15.000,00 21.000,00 18.000,00 30.000,00

Per Per Per Per


40.000,00 80.000,00 60.000,00 50.000,00

Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

100.000,00 25.000,00 5.000,00 20.000,00 20.000,00


12.000,00 7.000,00 132.000,00

Per Tindakan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Pemeriksaan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan

20.000,00 30.000,00 20.000,00 17.000,00 18.000,00 180.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 9. Pelayanan …

-9JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 9. Pelayanan Ambulan a. Dalam kota b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif c. Luar kota d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif 10. Penelitian a. D-III b. D-IV / Strata 1 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) d. S3 11. Magang / Praktik Kerja a. SLTA b. D-III c. D4 / S1 d. S2 /PPDS e. S3 f. Profesi B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) 1. Mata a. Biaya Pendaftaran Mata b. Konsultasi 1) Dokter Umum 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung Tenggorokan (THT) c. Pemeriksaan Dasar Mata 1) Pemeriksaan Refraksi 2) Pemeriksaan Slit Lamp 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) d. Pemeriksaan Spesialistik 1) Anel Test 2) Funduscopi (Direct) 3) Test Buta Warna 4) Tonometri Non Kontak 5) Retinometri 6) Perimetri Manual e. Pemeriksaan Penunjang Medik 1) Streak Retinoscopi

SATUAN Per Jam Per Jam Per Jam Per Km

Per peneliti Per peneliti

TARIF (Rp) 70.000,00 15.000,00 70.000,00 1.000,00

80.000,00 120.000,00 500.000,00

Per peneliti Per peneliti

900.000,00

Per siswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per orang

0,00 50.000,00 80.000,00 140.000,00 200.000,00 120.000,00

Per Pemeriksaan

5.000,00

Per Pemeriksaan

6.000,00 6.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

6.000,00 10.000,00 8.000,00

Per Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

10.000,00 10.000,00 8.000,00 10.000,00 16.000,00 10.000,00

Per Pemeriksaan

18.000,00 2) Keratometrie …

- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

f.

2) Keratometrie 3) Biometrie 4) Gonioscopy 5) Fumdoscopy Indirect 6) Perimatri goldman Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1) Hemoglobin Urinetesi 2) Waktu perdarahan 3) Waktu pembekuan 4) Darah Rutin 5) Urine Rutin 6) Gula darah sewaktu (GDS) 7) Reduksi 8) Pemeriksaan Gram 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) 10) Pemeriksaan Demodex 11) Pemeriksaan Shirmer 12) Pemeriksaan Ferning g. Operasi 1) Operasi Kecil a) Hordeolum b) Benda Asing c) Lithiasis d) Instubasi Duktus Lakrimalis e) Epilasi 2) Operasi Sedang a) Pinguikula b) Pterigium c) Robekan Palpebra d) Robekan Palpebra dengan Ruptur canalis Lakrimalis e) Robekan Konjungtiva f) Tarsoraphy g) Lipoma h) Granulom i) Nevus 3) Operasi Besar a) Glaukoma b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) c) Parasintesa d) Eviserasi enukleasi (+ narkose)

SATUAN Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Per Per Per Per Per

Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi

TARIF (Rp) 10.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 30.000,00 8.000,00 5.000,00 5.000,00 25.000,00 10.000,00 15.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00

75.000,00 50.000,00 50.000,00 65.000,00 15.000,00

Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi

250.000,00 250.000,00 150.000,00 400.000,00

Per Per Per Per Per


150.000,00 500.000,00 150.000,00 250.000,00 250.000,00

Per Per Per Per

Operasi Operasi Operasi Operasi

600.000,00 600.000,00 600.000,00 600.000,00 e) Sekunder ...

- 11 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL)/ Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder 4) Operasi Katarak : a) Tanpa lensa tanam b) Dengan lensa tanam c) Phaco dengan Lensa tanam d) Foto Koagulasi 5) Yag Laser 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa a) Afakia b) Miop c) Hipermetrop d) Presbiop e) Astigmat 2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Laringoscopi b. Pelayanan Dasar c. Tampon Telinga / zalf d. Kaustik e. Spooling / Ekstraksi Cerunen f. Ekstraksi Corpus Alienum g. Audiometri h. Parasintesis i. Tampon Booizalf j. Insisi Aboes Parasintesi k. Inpuksi Konka Media l. Tes Keseimbangan m. Eppley Manuver n. Nasal Spray o. Biopsi p. Insisi Abses Septi 3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik (THT) a. Audiometri nada murni b. Speech Audiometer c. Timpanometri d. Oto ocustic emission 4. Tindakan sederhana I (THT) a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil)

SATUAN Per Operasi

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per


kacamata kacamata kacamata kacamata kacamata

TARIF (Rp) 600.000,00

1.000.000,00 1.300.000,00 3.500.000,00 2.000.000,00 350.000,00 100.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

16.000,00 6.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 35.000,00 25.000,00 25.000,00 40.000,00 25.000,00 10.000,00 25.000,00 40.000,00

Per Per Per Per


35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00

Per tindakan

15.000,00

b. Buka …

- 12 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. c. d. e.

5.

6.

7.

8.

Buka jahitan Ekstraksi serumen Pasang/buka tampon anterior hidung Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung. Tenggorok f. Irigasi telinga g. Irigasi sinus maksilaris h. Parasentesis telinga i. Debridemen luka j. Test fungsi tuba k. Decanulisasi l. Tes kalori vestibuler Tindakan sederhana II (THT) a. Incisi abses branchail b. Incisi abses mastoid c. Incisi periton silaer abses d. Incisi hematoma/abses septum nasi Tindakan sederhana III (THT) a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon) b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi c. Kauter faring d. BERA e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka Tindakan Kecil (THT) a. Incisi abses retrofaringeal b. Incisi ot hematoma c. Anthroskopi dan cuci sinus d. Reposisi fraktur os nasal tertutup Tindakan Sedang (THT) a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek b. Adeniodektomi c. Polipektomi nasal d. Konkhotomi nasal e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine f. bedah beku (Cryosurgery ) g. Revisi jaringan parut keloid h. Osteotomi lateral/medial i. Reparasi Oroantral fistel

SATUAN

TARIF (Rp)

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

15.000,00 14.000,00 14.000,00

Per tindakan

14.000,00

Per Per Per Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

14.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00

Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan

75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00



120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00

Per Per Per Per


300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

Per tindakan

1.050.000,00


1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

j. Marsupialisasi …

- 13 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK j. Marsupialisasi Ranula 9. Tindakan Besar (THT) a. Tonsilektomi b. Adenodektomi c. Polipektorat nasal d. Cold well luc operasi e. Konkhotomi nasal f. Etmoidektomi g. Masholdektomi h. Timpanoplasli 10. Penggunaan Ambulan a. Dalam kota b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif c. Luar kota d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif 11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 a. Pembimbing pertama b. Pertemuan selanjutnya 12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 - Pembimbing C. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 1. Karcis kunjungan 2. Konsultasi a. Dokter umum b. Dokter spesialis c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya d. S2 e. S3 f. Konsultasi Kebugaran g. Konsultasi Gizi Olahraga h. Konsultasi Psikologi 3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung a. Perorangan b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) 4. Pemeriksaan fisik 5. Evaluasi fungsional a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise

SATUAN

TARIF (Rp)

Per tindakan

1.050.000,00


2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00


Per Jam

70.000,00

Per Jam Per Jam

15.000,00 70.000,00

Per Km

1.000,00

Per Mahasiswa Per Mahasiswa

50.000,00 10.000,00

Per peneliti Per kunjungan Per Per Per Per Per Per Per Per

konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi

Per klien Per jam Per pemeriksaan

Per tindakan

200.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 20.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 20.000,00 20.000,00

30.000,00 500.000,00 20.000,00

15.000,00 2) Spirometri …


b.

c.

d.

e. f. g. h. i. j. k.

2) Spirometri 3) Exercise test menggunakan tes lapangan 4) Exercise test menggunakan bangku 5) Exercise test menggunakan ergocycle 6) Exercise test menggunakan treadmill Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi 2) Analisis gas pernapasan Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index 2) Skinfold Calliper 3) Anthropometri 4) Fat analyzer 5) Total Body fat Pemeriksaan otot dan sendi 1) Kekuatan otot 2) Daya tahan otot 3) Kelentukan sendi 4) Daya ledak otot Test kecepatan reaksi Test koordinasi Test kelincahan Test keropos tulang Fisioterapi Pelayanan massage Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Haemoglobin b) Leukosit c) Thrombosit d) Eritrosit e) Golongan darah f) Clotting time g) Bleeding time 2) Urine a) Urine lengkap b) Tes kehamilan c) Reduksi urine 3) Faeces rutin 4) Kimia darah a) Gula darah

SATUAN Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

20.000,00 20.000,00 25.000,00 60.000,00 180.000,00

Per tindakan Per tindakan

60.000,00 100.000,00

Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan

5.000,00 6.000,00 15.500,00 25.000,00 50.000,00

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan Per jam

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 11.000,00 11.000,00 11.000,00 15.000,00 20.000,00 30.000,00



4.500,00 4.500,00 5.500,00 4.500,00 7.500,00 4.500,00 4.500,00

Per Per Per Per


12.500,00 15.000,00 4.500,00 7.500,00

Per tindakan

7.500,00 b. Creatinin …

- 15 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b) Creatinin c) Urea N /Ureum d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) f) Alkali fosfatase g) Cholesterol total h) High Density Lipoprotein (HDL) i) Low Density Lipoprotein (LDL) j) Trigliserida k) Asam urat l) Asam laktat l. Pelayanan gawat darurat 1) Penanganan airway /breathing 2) Penanganan sirkulasi 3) Penanganan cedera musculoskeletal 4) Pertologan pertama fracture 5) Hechting m. Penelitian bagi Mahasiswa D-III, S1, S2, dan S3 1) Pembimbing 2) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise b) Spirometri c) Exercise test menggunakan tes lapangan d) Exercise test menggunakan bangku e) Exercise test menggunakan ergocycle f) Exercise test menggunakan treadmill 3) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi b) Analisis gas pernapasan 4) Pemeriksaan komposisi tubuh a) Body Mass index b) Skinfold Calliper c) Anthropometri d) Fat analyzer e) Total body fat 5) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot

SATUAN

TARIF (Rp)

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

11.500,00 12.500,00 12.500,00



12.500,00 13.500,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 75.000,00

Per Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

60.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00

Per mahasiswa peneliti

200.000,00

Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel

10.000,00 15.000,00 12.000,00

Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel

15.000,00 40.000,00 180.000,00

Per orang sampel Per orang sampel

35.000,00 60.000,00

Per Per Per Per Per

sampel sampel sampel sampel sampel

3.000,00 3.000,00 8.000,00 15.000,00 35.000,00

Per orang sampel

3.000,00

orang orang orang orang orang

b) Daya …


SATUAN

TARIF (Rp)

b) Daya tahan otot

Per orang sampel

3.000,00

c) Kelentukan sendi

Per orang sampel

3.000,00

d) Daya ledak otot

Per orang sampel

3.000,00

6) Tes kecepatan reaksi

Per orang sampel

6.000,00

7) Tes koordinasi

Per orang sampel

6.000,00

8) Tes kelincahan

Per orang sampel

6.000,00

9) Tes keropos tulang

Per orang sampel

10.000,00

Per mahasiswa/per hari

50.000,00

Per mahasiswa untuk hari kesatu

60.000,00

Per mahasiswa

10.000,00

n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek 1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek D-III, S1, dan S2 (minimal 5 orang) 2) Jasa pembimbing magang/praktek S3

bagi

mahasiswa

untuk hari kedua dan seterusnya 3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a)

EKG-EKG exercise

Per mahasiswa

10.000,00

Per mahasiswa

15.000,00

Per mahasiswa

12.000,00

d) Exercise test menggunakan bangku

Per mahasiswa

15.000,00

e)

Exercise test menggunakan ergocycle

Per mahasiswa

40.000,00

f)

Exercise test menggunakan treadmill

Per mahasiswa

110.000,00

a) Test conconi

Per mahasiswa

35.000,00

b) Analisis gas pernapasan

Per mahasiswa

60.000,00

Body mass Index

Per mahasiswa

3.000,00

d) Skinfold Calliper

Per mahasiswa

3.000,00

e)

Anthropometri

Per mahasiswa

8.000,00

f)

Fat analyzer

Per mahasiswa

15.000,00

g)

Total Body fat

Per mahasiswa

35.000,00

b) Spirometri c)

Exercise lapangan

test

menggunakan

tes

4) Kapasitas aerobik dan anaerobik

5) Pemeriksaan komposisi tubuh c)

6) Pemeriksaan …


SATUAN

TARIF (Rp)

6) Pemeriksaan otot dan sendi a)

Kekuatan otot

Per mahasiswa

3.000,00

b)

Daya tahan otot

Per mahasiswa

3.000,00

c)

Kelenturan sendi

Per mahasiswa

3.000,00

d)

Daya ledak otot

Per mahasiswa

3.000,00

7) Tes koordinasi

Per mahasiswa

6.000,00

8) Tes kelincahan

Per mahasiswa

6.000,00

9) Tes keropos tulang

Per mahasiswa

10.000,00

1) Fitness harian

Orang per kunjungan

15.000,00

2) Fitness bulanan

Orang per kunjungan

80.000,00

p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi

Orang per kunjungan

50.000,00

q. Siswa kelas

Orang per kunjungan

15.000,00

1) Dalam kota

Per jam

70.000,00

2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per jam

15.000,00

3) Luar kota

Per jam

70.000,00

4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per Km

1.000,00

1) Limfosit plasma biru

Per pemeriksaan

4.500,00

2) Lekosit Mikroskopis

Per pemeriksaan

3.500,00

3) Eritrosit Mikroskopis

Per pemeriksaan

3.500,00

4) Trombosit

Per pemeriksaan

6.000,00

5) Eosinofil

Per pemeriksaan

4.500,00

6) Retikulosit

Per pemeriksaan

6.000,00

o. Pelayanan Fitness (weighted training)

r.

Pelayanan Ambulance

III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Balai Laboratorium Kesehatan A. Hematologi 1. Ketegori Sederhana: a. Hitung jumlah

b. Hematokrit …

- 18 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Hematokrit Lekosit hitung jenis Clotlysis Cryofibrinogen/cryoglobulin Masa pembekuan Percobaan pembendungan Masa perdarahan Retraksi bekuan Laju Endap Darah (LED) Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan l. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, perhitungan m. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit o. Euglobulin (SIA) p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus 2. Ketegori Sedang: a. Ketahanan Osmotik b. Ham test c. Sugar Water test d. Masa thrombin e. Protrombin plasma f. Hitung jumlah: 1) Eosinofil (Blood Cell Counter) 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) 3) Lekosit (Blood Cell Counter) 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) 5) Trombosit (Blood Cell Counter) g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) h. Hemoglobin (Blood Cell Counter) i. Hematokrit (Blood Cell Counter) j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter) k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER (Blood Cell Counter) l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) m. Tromboplastin. masa partial n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) o. Besi. Pewarnaan p. Faktor pembekuan (1 faktor)

SATUAN Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

4.500,00 6.500,00 2.500,00 5.000,00 7.500,00 2.500,00 3.500,00 3.500,00 4.500,00 4.000,00

Per pemeriksaan

4.000,00

Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

4.000,00 4.000,00 7.500,00 9.000,00

Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

13.000,00 7.500,00 7.500,00 15.000,00 7.500,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00 7.500,00

Per pemeriksaan

7.500,00

Per pemeriksaan

7.500,00

Per Per Per Per


15.000,00 12.000,00 12.000,00 25.000,00 q. Trombin …

- 19 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK q. Trombin penetapan waktu seri r. Trombosit agregasi s. Fibrinogen t. Trombo test 3. Kategori Canggih: a. Morfologi sel b. Neutrophil Alkaline Phosphatase c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan d. Peroksidase. Pewarnaan e. Sudan Block B. Pewarnaan f. Hemoglobin (Elektroforesis) B. Kimia klinik 1. Kategori Sederhana: a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan b. PH c. Darah samar d. Keton e. Albumin, urin (reaksi) f. Bilirubin, urin (reaksi) g. Globulin h. Methemoglobin i. Protein Bence Jones (reaksi) j. Protein kualitatif /semi kuantitatif k. Pemekatan percobaan l. Pengenceran percobaan m. Glukosa urin (reaksi) n. Nitrit o. Analisa batu p. Analisa tinja : Sel darah, lemak q. Oval fat bodies r. Sedimen s. Urobilin t. Urobilinogen u. Protein penetapan kuantitatif v. Indikan w. Carik celup urin 2. Kategori Sedang: a. Carik Celup urin b. Bilirubin total (fotometri) c. Bilirubin direk (fotometri)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per


50.000,00 30.000,00 31.000,00 32.500,00


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

15.000,00 48.000,00 48.000,00 48.000,00 48.000,00 64.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 6.000,00 20.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 9.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

9.000,00 10.000,00 10.000,00 d. High …

- 20 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK d. High Density Lipoprotein/HDL e. Low Density Lipoprotein /LDL f. Thymol Turbidy Test (TTT) g. Kalsium (Ca) h. Protein total i. Albumin (fotometri) j. Urea/BUN k. Kreatinin l. Glukosa (fotometri) m. Kalium (K) n. Kholesterol o. Natrium (Na) p. Chlorida q. Alkali fosfatase r. Gama GT/Glutamil Transferase s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) u. Asam urat v. Trigliserid w. Laktat Dehidrogenase/ LDH x. Cholinesterase y. Kreatinin kinase z. Cretainin Kinase MB (CKMB) aa. Porfirin (fotometer) 3. Kategori Canggih: a. Protein Elektroforesis b. Thyroxine (T4) c. Triiodothyronine (T3 uptake) d. Triiodothyronine (T3) e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) C. Mikrobiologi 1. Kategori Sederhana a. Mikroskopik : 1) Parasit/Jamur/ Kapang : a) Mikrofilaria b) Sarcoptes scabei c) Trichomonas d) Jamur superficial e) Jamur Subentan f) Candida

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 12.000,00 12.000,00 12.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 16.000,00 19.000,00 25.000,00 22.500,00 23.000,00 27.000,00

Per Per Per Per Per


27.500,00 27.500,00 29.000,00 29.000,00 32.000,00



5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 g) Pemeriksaan …

- 21 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK g) Pemeriksaan telur cacing / amuba h) Plasmodium spp. i) Schistosoma spp. 2) Bakteri: a) Corynebacterium diphteriae b) Mycobacterium leprae c) Mycobacterium tuberculossis d) Bacillus anthraxis e) Neisseria gonorrhoea f) Treponema pallidum 2. Kategori sedang a. Biakan 1) Parasit/ Jamur/ Kapang: a) Larva A duodenale/ N. americanus b) Plasmodium spp. c) Schistosoma spp. d) Trichomonas spp. e) Candida spp. f) Jamur sistemik g) Jamur superficial h) Jamur Subentan i) Sel ragi/ yeast 2) Bakteri: a) Streptococcus spp. b) Staphylococcus spp. c) Angka kuman d) Coliform total e) Acinetobacter spp. f) Aeromonas spp. g) Bacteroides fragilis h) Bacillus spp. i) Bordetella spp. j) Borrelia spp. k) Branhamelia spp. l) Brucella spp. m) Citrobacter spp. n) Edwarsiella spp. o) Listeria spp. p) Serratia spp. q) Erysipelothrix rusioppathalae r) Enterobacter spp.

SATUAN

TARIF (Rp)


5.000,00 5.000,00 5.000,00



5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 s) Enterococcus …

- 22 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK s) Enterococcus t) E. Coli u) Fransiella novicada v) Fusobacterium necrophorus w) Haemophilus spp. x) Helicobacter pylori y) Klebsiella spp. z) Mycobacterium spp. aa) Yersinia spp. bb) Salmonella spp cc) Shigella spp. dd) Vibrio NAG ee) Vibrio parahaemolyticus ff) Neiseria gonorrhoea gg) Neisseria meningitidis hh) Vibrio cholera ii) Nocardia spp. jj) Campylobacter jejuni kk) Clostridium spp ll) Corynebacterium spp. mm) Legionella spp. nn) Leptospira spp. oo) Pseudomonas spp pp) Protens spp. qq) Providentia spp. b. Uji kepekaan difusi 3. Kategori Canggih a. Penetapan Sub type b. Hewan percobaan c. Biakan jaringan virus polio d. Uji kepekaan difusi e. Biakan jaringan ohlamydia spp. f. Biakan jaringan mycoplasma spp. D. Imunologi 1. Kategori Sederhana: a. Rhematoid factor b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado Erophin) HCG c. Anti Streptorysin O (ASTRO) 2. Kategori Sedang: a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00



75.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00 750.000,00 750.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan

15.000,00 12.000,00

Per pemeriksaan

15.000,00

Per pemeriksaan

13.500,00 b. Hepatitis …

- 23 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) c. C-Reaktif Protein (CRP) d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) e. Dengue Blot f. Hepatitis B Aglutinasi g. Widal h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) i. Anti HBC (Anti Hepatitis B) j. Rubella IgG (Imunoglobulin G) k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) o. Anti HIV Mikro Elisa p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) u. Anti HIV Makro Elisa v. Hepatitis B Makro Elisa w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE) x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) y. Anti HIV Aglutinasi z. Hepatitis B Mikro Elisa aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) 3. Kategori Canggih: a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) b. Toxoplasma (Metode Fat) c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) E. Toksikologi (spesimen manusia) 1. Kategori Sederhana: a. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) b. Etanol (reaksi warna) c. Karbon monoksida (CO) d. Nitrat (NO3-N) e. Fenol (reaksi) f. Metil Alcohol g. Sianida (CN). Reaksi h. Sulfida (S). Reaksi

SATUAN Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

13.500,00 15.000,00 15.000,00 40.000,00 24.500,00 25.500,00 32.000,00 32.500,00 50.000,00 39.000,00 39.000,00 39.000,00 39.000,00 61.500,00 61.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 61.500,00 48.500,00 53.500,00 55.000,00 55.000,00 67.500,00 74.500,00

Per pemeriksaan

280.000,00


300.000,00 640.000,00


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 2. Kategori …

- 24 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2. Kategori Sedang: a. Alkohol (Spektrofotometri) b. Nitrit (NO2-N) c. Etanol (spektrofotometri) d. Karbon Monoksida (CO) e. Nitrat (NO3-N) f. Asetil kholinesterase g. Fenol (spektrofotometri) h. Metil Alkohol (spektrofotometri) i. Sianida (spektrofotometri) j. Sulfida CN (spektrofotometri) k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) l. Antireumatik (spektrofotometri) m. Antidepresi (spektrofotometri) n. Antihistamin (spektrofotometri) o. Anti malaria (spektrofotometri) p. Antipsikotropika (spektrofotometri) q. Antiseptik (spektrofotometri) r. Antituberkulosis (spektrofotometri) s. Kardiovaskuler (spektrofotometri) t. Anabolik steroid (spektrofotometri) u. Diuretika (spektrofotometri) v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test, Elisa) y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) z. Pestisida (KLTI) aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) bb. Krom /Cr (spektrofotometri) cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) dd. Arsen /As (spektrofotometri) ee. Seng /Zn (spektrofotometri) ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) hh. Timah /Sn (spektrofotometri) 3. Kategori Canggih: a. Alkohol (Khromatografi Gas) b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) c. Antireumatik (Khromatografi Gas) d. Antidepresi (Khromatografi Gas) e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

8.100,00 8.100,00 8.100,00 10.000,00 10.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 9.000,00 10.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00



30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00

Per Per Per Per Per


45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 f. Antihistamin …

- 25 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y.

Antihistamin (Khromatografi Gas) Antimalaria (Khromatografi Gas) Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Antiseptik (Khromatografi Gas) Antituberkulosis (Khromatografi Gas) Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Diuretika (Khromatografi Gas) Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) Narkotika (Khromatografi Gas) Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) Kadmium /Cd (Spektrofotometri Serapan Atom) Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) Pestisida (KG) Timbal / Pb (KP)

F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya) 1. Kategori Sederhana: a. Bau b. Rasa c. Suhu d. Warna e. Daya hantar Listrik f. Kecerahan/Kejernihan g. Lapisan minyak h. Derajat keasaman/Ph i. Kebasaan j. Khlor bebas (CL2) k. Zat terendap l. Benda terapung m. Kekeruhan n. Timbal/Pb (reaksi) o. Asam borat/garamnya p. Oksigen terlarut q. Arsen/As (reaksi)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00 50.000,00 50.000,00


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 200.000,00 100.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 2.000,00 1.500,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 r. Kadmium …

- 26 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK r. Kadmium/Cd (reaksi) s. Raksa /Hg (reaksi) t. Tembaga /Cu (reaksi) u. Khlorida/Cl (reaksi) v. Zat warna asing w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) y. Zat Organik (KmnO4) z. Salinitas aa. Sisa Klor bb. Kesadahan CaCO3 cc. Kalium Klorat aa. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 2. Kategori Sedang: a. Padatan/zat yang tersuspensi b. Zat padat terlarut c. CO2 Agresif d. Debu (udara) e. Kebisingan f. Amoniak bebas (CH3-N) g. Karbon Dioksida (CO2) h. Oksigen terabsorbsi i. Oksidan (O3) Ozon j. Sulfat (SO4) k. Flourida (F) l. Asam formiat m. Asam salisilat n. Selenium (Se) o. Fosfat (FO4) p. Nitrit (NO2-N) q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD t. Nitrat (NO2-N) u. Zat pengawet, Natrium Nitrat v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) w. Sodium Absobtion Ratio/SAR x. Logam y. Logam berat z. Kobalt (CO). Spektrofotometri aa. Aluminium (Al)

SATUAN

TARIF (Rp)


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.500,00 3.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

2.500,00 2.500,00 2.500,00 20.000,00 5.000,00 2.500,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 8.100,00 8.100,00 3.000,00 20.000,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 8.500,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 6.000,00 6.000,00 20.000,00 20.000,00 8.100,00 10.000,00 bb. Barium (Ba) …

- 27 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. vv. ww. xx.

Barium (Ba) Natrium (Na) Seng (Zn) Boron (B) Hidrokarbon (HC) Arsen/As Besi/Fe Kadmium (Cd) Krom Val 6 Krom jumlah Mangan/Mn Nikel/Ni Perak/Ag Raksa/Hg Tembaga/Cu Timbal/Pb (udara) Timbal (air) Antimon Strontium Timah Minyak mineral Sianida (S) Zat warna asing: 1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2) 2) Zat warna asing alkanet 3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) 4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) 5) Zat warna asing Burn Umber (pigment Brown 2) 6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) 7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8) 8) Zat warna asing Citrus Red 2 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2) 10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) 11) Zat warna asing fast Yellow AB 12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Green 3)

SATUAN Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

10.000,00 10.000,00 10.000,00 7.000,00 10.000,00 17.500,00 11.500,00 25.000,00 14.000,00 14.000,00 10.000,00 15.000,00 21.000,00 25.000,00 10.000,00 30.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

Per pemeriksaan

8.500,00


8.500,00 8.500,00


8.500,00 8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00


8.500,00 8.500,00


8.500,00 8.500,00 8.500,00

13. Zat …

- 28 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) 14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) 15) Zat warna asing Metanil Yellow 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) 17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7) 18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) 19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) 20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4) 21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Orange 2) 22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I) 23) Zat warna asing Orchil dan Orchein 24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) 25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) 26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red 8) 27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red 15) 28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow 14) 29) Zat warna asing Scarlet GN yy. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C sebagai O2/BOD zz. Nitrogen (Nox). Udara aaa. Belerang dioksida bbb. Sulfida sebagai H2S ccc. Sulfida dalam air ddd. Minyak dan lemak eee. Minyak nabati fff. Fenol ggg. Deterjen/uji biru metilen hhh. Asam borat dan garamnya iii. Asam salisilat jjj. Siklamat kkk. Sorbitol lll. Aflatoksin (TLC) mmm. Obat Narkotika

SATUAN

TARIF (Rp)

Per pemeriksaan

8.500,00


8.500,00 8.500,00 8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per Per Per Per


8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00

Per pemeriksaan

8.500,00


8.500,00 10.500,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

10.000,00 10.000,00 11.000,00 11.000,00 11.000,00 11.000,00 13.000,00 17.100,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 50.000,00 25.000,00

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

nnn. Zat …


3.

nnn. Zat pengawet ooo. Asam bongkrek ppp. Pestisida per golongan qqq. Asam benzoate rrr. Zat pemanis, sakarin sss. Zat pengawet, Asam benzoate ttt. Metil-p-hidroksi benzoat uuu. Pemanis buatan vvv. Toksalbumin www. Toksalflavin Kategori Canggih : a. Aluminium /Al (SSA) b. Arsen/As (SSA) c. Besi /Fe (SSA) d. Barium/Ba (SSA) e. Boron/B (SSA) f. Kadmium/Cd (SSA) g. Kalium/K (SSA) h. Kalsium/Ca (SSA) i. Kromium/Cr (SSA) j. Krom jumlah (SSA) k. Krom val 6 (SSA) l. Kobalt/Co (SSA) m. Lithium/Li (SSA) n. Magnesium/Mg (SSA) o. Mangan/Mn (SSA) p. Natrium/Na (SSA) q. Nikel (SSA) r. Perak/Ag (SSA) s. Raksa/Hg (SSA) t. Selenium/Se (SSA) u. Seng/Zn (SSA) v. Silikat/Sl (SSA) w. Timbal/Pb (SSA) x. Tembaga/Cu (SSA) y. Uranil/U z. Asam salisilat (kromatografi gas) aa. Asam benzoat (kromatografi gas) bb. Pestisida (kromatografi gas)

SATUAN

TARIF (Rp)



20.000,00 20.000,00 120.000,00 21.000,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

35.000,00 23.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 25.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 32.000,00 32.000,00 200.000,00 IV. DIREKTORAT ...

- 30 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Kantor Kesehatan Pelabuhan 1. Vaksinasi a. Yellow Fever b. Meningitis c. Cholera/chothypa 2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) 3. Buku Kesehatan a. Buku Kesehatan Perahu a. s/d 250 m3 b. 251 s/d 500 m3 c. > 500 m3 b. Buku Kesehatan Kapal 1) 0 – 1.000 m3 2) 1.001 – 5.000 m3 3) 5.001 – 10.000 m3 4) > 10.000 m3 4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebas Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC selama 1 bulan a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor 1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) 2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 4) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) 5) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 7) Volume Perahu > 500 m3 (SSCC) 8) Volume Perahu > 500 m3 (SSCEC) 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan b. Kapal/Kapal Motor 1) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) 2) Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 4) Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC) 5) Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCEC) 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 7) Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (SSCC) 8) Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 (SSCEC)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang Per orang Per orang Per buku

200.000,00 90.000,00 15.000,00 10.000,00

Per buku Per buku Per buku

10.000,00 15.000,00 20.000,00

Per Per Per Per

20.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00

buku buku buku buku

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

10.000,00 5.000,00 5.000,00


15.000,00 10.000,00 10.000,00


20.000,00 15.000,00 10.000,00


40.000,00 15.000,00 15.000,00

Per sertifikat Per sertifikat

80.000,00 25.000,00

Per sertifikat

25.000,00

Per sertifikat

100.000,00

Per sertifikat

35.000,00

Perpanjangan …

- 31 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 9)

Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCC) 11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCEC) 12) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCC) 14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCEC) 15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 16) Volume Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCC) 17) Volume kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (SSCEC) 18) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCC) 20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCEC) 21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCC) 23) Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCEC) 24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC) 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) 27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 5. Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit/Penyakit Menular tertentu/Karantina a. Penyakit Menular Tertentu/Potensial Wabah/Penyakit Karantina 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 b. Tindakan Penyehatan 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 6. Sertifikat Free Pratique/Izin Masuk kapal dari Negara Sehat a. Fery b. Non Fery 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 7. Port Health Clearence a. Fery

SATUAN

TARIF (Rp)

Per sertifikat

35.000,00

Per sertifikat

140.000,00

Per sertifikat

45.000,00

Per sertifikat

45.000,00

Per sertifikat

200.000,00

Per sertifikat

65.000,00

Per sertifikat

65.000,00

Per sertifikat

275.000,00

Per sertifikat

90.000,00

Per sertifikat

90.000,00

Per sertifikat

350.000,00

Per sertifikat

120.000,00

Per sertifikat

120.000,00

Per sertifikat

425.000,00

Per sertifikat

140.000,00

Per sertifikat

140.000,00


550.000,00 180.000,00 180.000,00


25.000,00 50.000,00


275.000,00 425.000,00

Per sertifikat

5.000,00


10.000,00 20.000,00

Per sertifikat

2.500,00 b. Non Fery …

- 32 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. Non Fery 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 8. Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama b. sanitasi fumigasi 9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA) a. Surat keterangan OMKA import b. Sertifikat OMKA Eksport 10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat) 11. Sertifkasi Jasa Boga a. Kelas A b. Kelas B c. Kelas C 12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan pesawat udara 13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik 14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan 15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) 16. Ambulance (di luar tindakan karantina) a. Dalam kota b. Luar kota s/d max 30 km 17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 mile) 18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah 19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit 20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal 21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi pelaut 22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan pelabuhan a. Untuk Lingkungan Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket c. Umum/Swasta 1) Mahasiswa 30-40 jam

SATUAN

TARIF (Rp)


5.000,00 10.000,00 50.000,00


100.000,00 50.000,00

Dokumen/surat Per sertifikat Per sertifikat

Per Per Per Per

10.000,00 10.000,00 25.000,00

sertifikat sertifikat sertifikat sertifikat

25.000,00 50.000,00 75.000,00 7.500,00

Per pasien Per pasien Per sertifikat

2.500,00 7.500,00 5.000,00

Per pemakaian Per pemakaian Per pemakaian

15.000,00 50.000,00 40.000,00

Per surat Per surat Per sertifikat Per sertifikat

5.000,00 5.000,00 2.500,00 25.000,00

Per orang Per orang Per orang

0,00 0,00 0,00

Per orang Per orang Per orang

25.000,00 5.000,00 2.500,00

Per orang

50.000,00 2) Tambahan …


SATUAN

2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket 23. Pemeriksaan Hematologi a. Kategori Sederhana 1) Trombosit

Per orang Per orang

2) Hitung Jenis 3) Laju Endap Darah (LED) b. Kategori Sedang 1) Kadar Hemoglobin 2) Darah Lengkap parameter 24. Pemeriksaan Urinalisa a. Kategori Sederhana - Sedimen

(Cell

Counter)

b. Kategori Sedang 1) Glukose (Carik Celup) 2) Protein (Carik Celup) 3) Bilirubin (Carik Celup) 4) Urobilin (Carik Celup) 5) Urine Lengkap (10 parameter) 25. Pemeriksaan Kimia Klinik a. Kategori Sedang 1) Albumin 2) Protein Total 3) Globulin 4) Uric Acid 5) Biliruin Direct 6) Biliruin Total

10

TARIF (Rp) 10.000,00 5.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

6.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.500,00

7.600,00 4.500,00

30.000,00

per parameter/ pemeriksaan

5.000,00

per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.500,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.500,00 5.500,00 5.500,00 17.000,00

11.550,00 12.500,00 12.500,00 18.500,00 16.500,00 16.500,00

7) Ureum …

- 34 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 7) Ureum 8) Creatinin 9) Glukose Sewaktu 10) Glukose Puasa 11) Glukose 2 Jam PP 12) Collesterol 13) High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol 14) Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol 15) Alkali Fosfatase 16) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) 17) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) 18) Trigliserida 19) Gama Glutamat Trasaminase (GT) 20) Creatin/Creatin Clearence 21) Creatin Urine 22) Cholinesterase 26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Kategori Sederhana - Beta HCG (Tes Kehamilan) 27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan a. Pemeriksaan Uji Coba 1) Bau 2) Zat Padat Terlarut

SATUAN

TARIF (Rp)

per Parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

16.500,00


20.500,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.000,00

16.500,00 12.650,00 12.650,00 12.650,00 14.900,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 18.200,00 18.200,00 22.500,00 40.850,00 33.000,00 17.400,00 30.000,00

25.000,00

3) Kekeruhan …

- 35 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3) Kekeruhan 4) Rasa 5) Suhu 6) Warna

b. Kimia Anorganik 1) Besi 2) Fluorida ( F ) 3) Kadmium ( Cd ) 4) Kesadahan 5) Kholorida (Cl) 6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 ) 7) Mangan ( Mn ) 8) Nitrat ( NO3-N ) 9) Nitrit ( NO2 -N) 10) Derajat Keasaman ( pH ) 11) Seng ( Zn ) 12) Sianida ( Si ) 13) Sulfat ( SO4 ) 14) Timbal ( Pb ) 15) Tembaga ( Cu ) 16) Sisa Khlor ( C12 )

SATUAN

TARIF (Rp)

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

60.600,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

25.000,00

5.000,00 5.000,00 9.400,00

25.000,00 33.000,00 6.600,00 10.000,00 39.000,00 30.000,00 25.000,00 25.000,00 6.600,00 30.000,00 30.000,00 25.000,00 33.000,00 30.000,00 6.600,00

17) Ammonia ( NH 3 ) …

- 36 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 17) Ammonia ( NH 3 ) 18) Aluminium ( Al ) 19) Arsen Jumlah ( As ) 20) Barium ( Ba ) 21) Nikel ( Ni ) 22) Perak ( Ag ) 23) Air Raksa 24) Biochemical Oxygen Demand (BOD) 25) Chemical Oxygen Demand (COD) 28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan Parasitologi a. Kategori Sederhana Mycobaterium Tubercolosis b. Kategori Sedang 1) Bakteriologi Air (2 parameter) 2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter) 3) Rectal Swab (4 parameter) 4) Pemeriksaan Usap Alat

B. Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) 1. Pemeriksaan Uji Fisika a. Dalam Air 1) Bau 2) Kejernihan 3) Kekeruhan

SATUAN

TARIF (Rp)

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

25.000,00


8.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

47.250,00

per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500,00

34.000,00 41.000,00 34.000,00 33.000,00 42.000,00 70.000,00 25.000,00 25.000,00

73.500,00 47.250,00 63.000,00

1.500,00 1.500,00

4) Rasa …

- 37 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 4) Rasa 5) Suhu Udara/Air 6) Warna 7) Zat Terendap 8) Zat Terapung b. Dalam zat Cair/Padat 1) Bau 2) Butiran Pasir 3) Kadar Air 4) Kadar Lengas 5) Kekerasan Pasir 6) Suhu 7) Tekstur Tanah c. Dalam Udara /Gas 1) Arah dan Kecepatan Angin 2) Debu SPM 3) Debu (PM 10 dan 2.5) 4) Getaran 5) Kebisingan (Continue) 6) Kebisingan (Sesaat) 7) Kelembaban 8) Pencahayaan 9) Radiasi Pengion 10) Radiasi Non Pengion

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500,00 6.000,00 5.000,00 3.000,00

20.000,00 25.000,00 25.000,00 12.000,00 6.000,00 70.000,00

2.000,00 25.000,00 250.000,00 125.000,00 150.000,00 5.000,00 2.000,00 2.000,00 100.000,00 100.000,00

11) Suhu …

- 38 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 11) Suhu 2. Pemeriksaan/Uji Kimia a. Dalam Air 1) Acicitas 2) Aluminium (Al) 3) Ammonia (NH3) 4) Ammonia Bebas (NH3) 5) Arsen (As) 6) Barium (Ba) 7) Berat Jenis 8) Besi 9) Boron (B) 10) Daya Hantar Listrik (DHL) 11) Daya Sergap Khlor 12) Derajat Keasaman (pH) 13) Detergen 14) Fluorida (F) 15) Hidro Carbon (HC) 16) KBO (BOD) 17) Kadmium (Cd) 18) KKO (COD) 19) Kalium (K) 20) Kalsium (Ca) 21) Karbondioksida (CO2)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan

2.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

6.000,00 17.000,00 8.000,00 15.000,00 26.000,00 17.000,00 4.000,00 8.000,00 17.000,00 5.000,00 12.000,00 5.000,00 20.000,00 8.000,00 11.000,00 13.000,00 17.000,00 15.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00

22) Karbondioksida …


SATUAN

22) Karbondioksida Agresif (CO2)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

23) Karbonmonoksida (CO) 24) Kebasaan 25) Kesadahan 26) Khlor Bebas (Cl2) 27) Kholorida (Cl) 28) Khrom Valensi 3 (Cr3) 29) Khrom Valensi 6 (Cr6) 30) Khrom total 31) Khrom total 32) Kobalt (co) 33) Litium (Li) 34) Magnesium (Mg) 35) Mangan (Mn) 36) Minyak dan Lemak 37) Minyak Mineral 38) Minyak Nabati 39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS) 40) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVS) 41) Nikel (Ni) 42) Nitrat (NO3) 43) Nitrit (NO2) 44) Nitrogen (N)

TARIF (Rp) 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00 8.000,00 17.000,00 17.000,00 6.000,00 8.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00 15.000,00 20.000,00 17.000,00 8.000,00 8.000,00 35.000,00

45) Nitrogen …

- 40 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 45) Nitrogen Organik (N) 46) Oksigen Terabsorbsi (O2) 47) Oksigen Terlarut (O2) 48) Perak (Ag) 49) Pestisida 50) Phenol 51) Phosphat (PO4) 52) Raksa (Hg) 53) Salinitas 54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) 55) Selenium (Sc) 56) Seng (Zn) 57) Sianida (Si) 58) Sisa Khlor (Cl2) 59) Silikat (Si2O3) 60) Sulfat (SO4) 61) Sulfida (S) 62) Timbal (Pb) 63) Tembaga (Cu) 64) Uji Biru Methylen (UBM) 65) Uranyl 66) Zat Organik (KmnO4) 67) Zat Padat Jumlah

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 40.000,00 13.000,00 6.000,00 17.000,00 200.000,00 15.000,00 8.000,00 26.000,00 6.000,00 24.000,00 26.000,00 17.000,00 15.000,00 5.000,00 8.000,00 8.000,00 12.000,00 17.000,00 17.000,00 5.000,00 17.000,00 8.000,00 8.000,00

68) Zat Terlarut …

- 41 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 68) Zat Terlarut 69) Zat Teroksidasi 70) Zat Tersuspensi 71) Natrium (Na) 72) Stanum (Sn) b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge 1) Arsen (As) 2) Aluminium (Al) 3) Besi (Fe) 4) Carbon (C) 5) Derajat Keasaman (pH) 6) Fluorida (F) 7) Iodida (I) 8) Kadmium (Cd) 9) Kalium (K) 10) Kalsium (Ca) 11) Kobalt (Co) 12) Khrom (Cr) 13) Magnesium (Mg) 14) Mangan (Mn) 15) Natrium (Na) 16) Nitrat (NO3) 17) Nitrogen (N)

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 8.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00

55.000,00 35.000,00 16.000,00 20.000,00 6.000,00 15.000,00 12.000,00 35.000,00 15.000,00 12.000,00 35.000,00 35.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 50.000,00

18) Nitrogen …

- 42 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 18) Nitrogen Organik (N) 19) Pestisida 20) Phosphor (P) 21) Raksa (Hg) 22) Selenium (Se) 23) Seng (Zn) 24) Sianida (Si) 25) Silikat (Si2O3) 26) Sulfida (S) 27) Toxicity Concentration (TCLP) 28) Tembaga (Cu)

Letal

29) Timbal (Pb) 30) Borax 31) Rhodamin 32) Formalin 33) Sacharin/pemanis buatan c. Dalam Udara/Gas 1) Aluminium (Al) 2) Ammonia Bebs (NHl3) 3) Besi (Fe) 4) Hidrogen Sulfida (H2S) 5) Hidro Karbon total (HC) 6) Kadmium (Cd)

Procedura

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 50.000,00 200.000,00 15.000,00 55.000,00 55.000,00 35.000,00 25.000,00 15.000,00 25.000,00 500.000,00 35.000,00 35.000,00 30.000,00 50.000,00 30.000,00 30.000,00

60.000,00 15.000,00 60.000,00 15.000,00 20.000,00 60.000,00

7) Kalsium (Ca) …

- 43 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 7) Kalsium (Ca) 8) Karbondioksida (CO2) 9) Karbonmonoksida (CO) 10) Khlorin (Cl2) 11) Magnesium (Mg) 12) Nitrogen Monoksida (NO) 13) Nitrogen Dioksida (NO2) 14) Oksida Photo Kimia (PKO) 15) Ozon (O3) 16) Carbamat 17) Ether 18) PCB 19) Sulfur Dioksida (SO2) 20) Carbofuran 21) PVC-PAC 22) Dioxin 23) PAH 24) Timbal (Pb) 25) Formaldehid 26) Carbon Organik (C) 27) Opasitas 28) Hidrogen Chlorida (HCl) 29) Hidrogen Fluorida (HF)

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 35.000,00 15.000,00 35.000,00 15.000,00 35.000,00 20.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 200.000,00 225.000,00 400.000,00 35.000,00 250.000,00 250.000,00 200.000,00 400.000,00 80.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 20.000,00 35.000,00

3. Pemeriksaan/ …

- 44 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3. Pemeriksaan/Uji Biologi a. Dalam Air 1) Algae a) Biostimulasi Algae 2) Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kuman c) Bakteri Belerang d) Bakteri Besi e) Coliform f)

E. Coli

g) Leptospira h) Legionella i)

Pseodomonas

j)

Salmonella

k) Shigella l)

Staphylococcus

m) Streptococcus n) Vibrio Cholera 1) Benthos 2) Cacing 3) Fungi 4) Periphyton a) Periphyton b) Fitoplankton

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan

800.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

30.000,00 30.000,00 30.000,00 40.000,00 60.000,00 40.000,00 450.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 50.000,00 25.000,00 40.000,00

40.000,00 40.000,00

c) Zooplankton …

- 45 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK c) Zooplankton 5) Protozoa 6) Serangga a) Serangga air b) Serangga tanah 7) Uji Hayati (UH) a) UH Annelida b) UH Crustaccae c) UH Insekta air d) UH Ikan e) UH Molluska f)

UH Algae

g) UH Fitoplankton h) UH Zooplankton b. Dalam Zat Padat / Makanan / Slude/Swab 1) Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kuman c) Bakteri Belerang d) Bakteri Besi e) Clostridium f)

Coliform

g) E. Coli h) Leptospira i)

Methanococcus

SATUAN

TARIF (Rp)


40.000,00


25.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

2.500.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00

20.000,00

40.000,00

300.000,00 700.000,00 2.500.000,00 2.600.000,00 800.000,00 700.000,00 700.000,00

30.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 40.000,00 60.000,00 40.000,00 60.000,00

j) Methano …

- 46 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK j)

Methano Bacterium

k) Pseudomonas l) m)

Staphylococcus Streptococcus

c. Dalam Udara 1) Bakteri a) Angka Kuman b) Berdetella Partusis c) Corynebacterium Diptheriac d) Diplococcus Pneumoniae e) Mycobacterium Tuberculosis f)

Enterococcus Pneumoniae

g) Streptococcus pneumoniae 2) Blomaker a) Arsen (As) b) Kadmium (Cd) c) Krom (Cr) d) Raksa (Hg) e) Seng (Zn) f)

Tembaga (Cu)

g) Timah (Sn) h) Timbal (Pb) i)

Nikel (Ni)

j)

Pestisida organocheorine

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

60.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

80.000,00

40.000,00 40.000,00 40.000,00

40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00

80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 200.000,00

k) Choline …

- 47 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK k) Choline esterase l)

Legionella dalam darah

m) Legionella dalam urine n) CO Hb 2. Immunology a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) b. Hepatitis B 1) Hepatitis B metoda aglutinasi 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA c. Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA d. Widal metoda aglutinasi e. Anti HIV 1) Anti HIV metoda Rapid 2) Anti HIV metoda Aglutinasi 3) Anti HIV metoda Western Blot 4) Anti HIV metoda Mikro ELISA 5) Anti HIV metoda Makro ELISA f. Anti HBc metoda Aglutinasi g. Rubella lg G 1) Rubella lg G metoda Aglutinasi 2) Rubella lg G metoda ELISA h. Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi 2) Rubella lg M metoda ELISA i. Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi 2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA j. Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA k. Toxoplasma metoda FAT l. Anti HSV I lg G 1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi 2) Anti HSV I lg G metoda ELISA

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 80.000,00 150.000,00 500.000,00 10.000,00

Per pemeriksaan

23.000,00


40.000,00 72.000,00 73.000,00


41.000,00 77.000,00 39.000,00



48.000,00 83.000,00 960.000,00 93.000,00 93.000,00 49.000,00


75.000,00 120.000,00


93.000,00 143.000,00


60.000,00 120.000,00


70.000,00 143.000,00 450.000,00


60.000,00 120.000,00 m. Anti …

- 48 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK m. Anti HSV I lg M 1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi 2) Anti HSV I lg M metoda ELISA n. Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi 2) Anti HSV II lg G metoda ELISA o. Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA p. CMV lg G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi 2) CMV lg G metoda ELISA q. CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi 2) CMV lg M metoda ELISA r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi s. Campak metoda ELISA t. HIV RIA metoda RIA u. DHF 1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa 2) DHF metoda Dengue Blot 3. Pelatihan Teknis Laboratorium a. Teknis Lab Kimia terbatas b. Teknis Lab Kimia lengkap c. Teknis Lab Biologi d. Teknis Lab KF Gas e. Teknis Lab KF Padat Cair Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang 4. Kalibrasi a. Kalibrasi alat gelas b. Kalibrasi Timbangan c. Kalibrasi Spektrofotometer d. Kalibrasi Sound Levelmeter e. Kalibrasi Thermometer f. Kalibrasi Hygrometer g. Kalibrasi Flowmeter h. Kalibrasi Inkubator i. Kalibrasi Autoclave 5. Jasa Pemecahan Masalah a. Fisika Kimia b. Biologi

SATUAN

TARIF (Rp)


70.000,00 120.000,00


60.000,00 120.000,00


70.000,00 120.000,00


60.000,00 120.000,00

Per Per Per Per Per


80.000,00 135.000,00 23.000,00 330.000,00 420.000,00


23.000,00 60.000,00

Per Per Per Per Per

orang orang orang orang orang


alat alat alat alat alat alat alat alat alat

Per kasus Per kasus

100.000,00 300.000,00 100.000,00 200.000,00 200.000,00

200.000,00 400.000,00 600.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 400.000,00 620.000,00 c. Lanjutan …

- 49 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK c. Lanjutan

SATUAN Per kasus

TARIF (Rp) 750.000,00

V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN A. Perizinan Kefarmasian 1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) 2. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) 3. Izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 4. Perpanjangan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi 7. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi 8. Izin Industri Farmasi 9. Perubahan Izin Industri Farmasi 10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional 11. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional 12. Izin Industri Obat Tradisional 13. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional 14. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor 15. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik 16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik 17. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi 18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik 19. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik 20. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi 21. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi 22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik 23. Izin produksi Kosmetika 24. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik 25. Perluasan Izin Produksi Kosmetik 26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik B. Perizinan Alat Kesehatan 1. Izin Penyalur Alat Kesehatan 2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan 3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan

Per izin Per izin

1.000.000,00 1.000.000,00

Per izin

1.000.000,00

Per izin

1.000.000,00

Per izin Per izin

1.000.000,00 1.000.000,00

Per Per Per Per

izin izin izin izin

1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin

1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

Per izin Per izin Per izin

1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 4. Keterangan …

- 50 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale certificate) 5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) 6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) C. Izin edar alat kesehatan 1. Kelas III a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 2. Kelas II a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 3. Kelas I a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar D. Izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas III a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 2. Kelas II a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 3. Kelas I a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar E. Sertifikasi Alat Kesehatan (ALKES) 1. Kelas A a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi

SATUAN

TARIF (Rp) 500.000,00

Per penerbitan 500.000,00 Per penerbitan 500.000,00 Per penerbitan


5.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00


3.000.000,00 1.000.000 ,00 1.000.000,00


1.500.000,00 500.000,00 500.000,00


3.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00


2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00


1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Per Per Per

Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat

5.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 2. Kelas B …

- 51 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2. Kelas B a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 3. Kelas C a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi F. Sertifikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas A a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 2. Kelas B a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 3. Kelas C a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian 1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Prekursor 2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor 3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika 4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika 5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika 6. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika 7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika 8. Surat keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika Psikotropika dan Prekursor Farmasi

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per


3.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Per Per Per


3.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Per Per Per


1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan

500.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Penerbitan Per Penerbitan

500.000,00 500.000,00

Per Penerbitan Per Penerbitan

500.000,00 500.000,00

Per Penerbitan

500.000,00 VI. BADAN ...


SATUAN

TARIF (Rp)

VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN A. Pemeriksaan 1. Mutu Simplisia Tanaman Obat a. Umum b. Mahasiswa 2. Air Bersih a. Bakteriologi air b. Kimia air 3. Makanan a. Kandungan Protein b. Kandungan Lemak c. Kandungan Vitamin A d. Kandungan Asam volat e. Kandungan Niasin f. Kandungan Vitamin K g. Kandungan Air h. Kandungan Abu i. Kandungan Vitamin B1 j. Kandungan Vitamin B2 k. Kandungan Vitamin B12 l. Kandungan Vitamin C m. Kandungan Yodium 4. Darah a. Kadar Hemoglobin (Hb) b. Kadar Ferritin c. Kadar Seng serum d. Kadar Vitamin A serum e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum g. Kadar Tiroksin bebas (FT4) 5. Urine a. Kadar Yodium Urine 6. Psikologi a. Tes Motorik b. Tes Mental 7. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Surabaya a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium 1) Glukosa 2) Cholestrol 3) TG

Per analisis Per analisis

25.000,00 15.000,00

Per analisis Per analisis

40.000,00 70.000,00


analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis

50.000,00 75.000,00 125.000,00 50.000,00 50.000,00 100.000,00 12.500,00 12.500,00 125.000,00 125.000,00 125.000,00 37.500,00 50.000,00


analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis

7.500,00 67.500,00 12.500,00 62.500,00 50.000,00 50.000,00 60.000,00

Per analisis

15.000,00

Per orang Per orang

10.000,00 10.000,00


8.000,00 10.000 ,00 11.500,00

4) Uric …

- 53 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Uric Acid High Density Lipoprotein (HDL) Low Density Lipoprotein (LDL) BUN Kreatimin Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) 10) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) 11) Bilirubin direct 12) Bilirubin Total B. Penelitian dan Pengembangan 1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan etik Penelitian Kesehatan (Etical Clearance) a. Protokol Dalam Negeri 1) Luar Badan Litbang a) Komersial b) Non Komersial c) Nasional d) KLB (Kejadian Luar Biasa) 2) Intern Badan Litbang b. Protokol Luar Negeri 1) Komersial 2) Non Komersial 2. Diterminasi Tanaman 3. Penyediaan bibit tanaman obat 4. Penyediaan hewan percobaan a. Mancit b. Tikus Putih c. Kecoa 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 d. Lalat 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 e. Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per Per


11.000,00 8.500 ,00 8.500,00 9.500,00 10.000,00

Per Per Per Per


11.000,00 1.100,00 8.500,00 8.500,00

Per Per Per Per Per

protokol protokol protokol protokol protokol

2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per protokol Per protokol per bibit per bibit

3.000.000,00 2.000.000,00 5.000,00 1.000,00

per ekor per ekor

10.000,00 20.000,00

per ekor per ekor per ekor

300,00 200,00 150,00


200,00 100,00 50,00


250,00 150,00 100,00 f. Telur …

- 54 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK f.

g.

h. 5. Uji a.

b.

Telur Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 Pinjai (Xenopsilla cheopis) 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 Cacing Schistosomiasis Insektisida Insektisida untuk program 1) Uji tingkat laboratorium a) Boassay test (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan b) Susceptibility test (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan 2) Uji tingkat perumahan a) Boassay test (IRS) / kelambu (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan b) Boassay test (fogging) c) Boassay test (ULV) Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber dan pit grady chamber) 2) Uji obat nyamuk aerosoi (glass chamber dan pit grady chamber) 3) Uji obat nyamuk mats/liquit vaporizer (lapangan) 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium)

C. Jasa Pelatihan 1. Litbangkes (minimal 20 orang) a. Paket A (pemula selama 5 hari) b. Paket B (analisis selama 5 hari) c. Paket B (analisis selama 5 hari) 2. Latihan Kerja (Magang) a. SLTA b. D-III dan S1 c. S2 dan S3

SATUAN per 100 butir per 100 butir per 100 butir per per per per

ekor ekor ekor ekor

TARIF (Rp) 1.000,00 750,00 500,00 300,00 200,00 100,00 50.000,00

per pengujian per pengujian

25.000,00 50.000,00


50.000,00 100.000,00

per per per per

pengujian pengujian pengujian pengujian

50.000,00 60.000,00 100.000,00 100.000,00

per pengujian

30.000,00

per pengujian

35.000,00


50.000,00 50.000,00

per orang/hari per orang/hari per orang/hari

15.000,00 20.000,00 25.000,00


0,00 10.000,00 12.000,00

3. Teknologi ...

- 55 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3. Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hari) 4. Wisata Ilmiah Tanaman Obat a. Paket A (Siswa SD, SMP, dan SMA minimal 20 orang) b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang) c. Paket C (Masyarakat minimal 10 Orang) 5. Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang (P2B2) a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG) c. Pelatihan Dinamika Penularan d. Pelatihan Vektor Kontrol e. Pendampingan proposal dan Litbangkes f. Gedung Sinema 1) Siswa SD, SMP, dan SMA 2) Mahasiswa S1, S2, dan S3 3) Masyarakat umum 6. Sewa Ruangan a. Auditorium b. Aula c. Sidang d. Diskusi 7. Penginapan a. VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu) b. VIP B (AC, air panas,TV) c. Standar (AC, air panas, TV) d. Kelas A (AC, TV) e. Kelas B (TV) f. Kelas C 8. Asrama a. Penggunaan Aula b. Paket Pelatihan 9. Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan a. Gedung Lama 1) Kamar Tidur 2) Kamar Diskusi b. Gedung Baru 1) Kamar Standar 2) Kamar VIP c. Ruang Pertemuan 1) Ukuran Besar

SATUAN per paket

TARIF (Rp) 200.000,00


20.000,00 37.500,00 45.000,00

per per per per per

orang/hari orang/hari orang/hari orang/hari orang/hari

15.000,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 25.000,00


2.000,00 3.000,00 4.000,00

per per per per per per per per per per

hari hari hari hari

150.000,00 75.000,00 50.000,00 40.000,00

orang/hari orang/hari orang/hari orang/hari orang/hari orang/hari

45.000,00 30.000,00 22.500,00 15.000,00 10.000,00 7.500,00

per hari per orang/hari

90.000,00 20.000,00


75.000,00 15.000,00


5.000,00 30.000,00

per hari

100.000,00

2) Ukuran …

- 56 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2) Ukuran Sedang 3) Ukuran Kecil 10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di Surabaya a. Pelayanan di Laboratorium Litbangkes 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional 2) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur 3) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tenaga Dalam 4) Pelayanan Litbangkes Reproduksi b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat b) Teknologi Kesehatan Akupuntur c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam d) Teknologi Kesehatan Reproduksi 2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes a) Ruang Graha b) Ruang Aula 1 c) Ruang Aula 2 d) Ruang MC 1 e) Ruang MC 2 f) Ruang Eks. Pasca Sarjana g) Ruang Eks. Akademik Penilik Kesehatan h) Ruang Kantor Koperasi i) Ruang Kantin j) Ruang Laundry (cuci/binatu) 3) Penginapan a) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV, R.Tamu) b) Prima (AC, air, panas, TV) c) Utama (AC, air panas, TV) d) Madya (AC,TV) e) Pratama (kipas angin) 4) Lain-lain a) Retribusi Museum b) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan (1) Register Anggota Perpustakaan (a) Umum

SATUAN

TARIF (Rp)

per hari per hari

50.000,00 35.000,00

per orang

3.000,00

per orang

3.000,00

per orang per orang

3.000,00 3.000,00

per per per per

org/hari org/hari org/hari org/hari

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

per hari per hari per hari per hari per hari per bulan

250.000,00 50.000,00 40.000,00 60.000,00 50.000,00 2.000.000,00

per bulan

2.000.000,00

per bulan per bulan per bulan

100.000,00 100.000,00 100.000,00

per org/hari

30.000,00

per per per per

22.500,00 15.000,00 10.000,00 7.500,00

org/hari org/hari org/hari org/hari

per orang

1.500,00

orang/tahun

3.000,00

(b) Akademik …

- 57 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (b) Akademik (c) Pegawai Departemen Kesehatan RI (2) Penelusuran Artikel (a) Layanan antar perpustakaan artikel dlm negeri (b) Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri D. Lain-lain 1. Perpustakaan Badan a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Badan Litbang b. Pengguna non anggota a) Umum b) Akademik c) Pegawai Departemen Kesehatan RI 2. Perpustakaan Puslitper UPT a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Departemen Kesehatan RI b. Pengguna non anggota 1) Umum/Akademik 2) Pegawai Badan Litbang

SATUAN

TARIF (Rp)

orang/tahun

2.000,00

orang/tahun

0,00

Per artikel

15.000,00

Per artikel

75.000,00

Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun

20.000,00 10.000,00 0,00


2.500,00 1.000,00 0,00


3.000,00 2.000,00 0,00

Per orang/kunjungan Per orang/kunjungan

1.000,00 0,00

VI. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan 1. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU) a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan) b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM)

Per Orang

100.000,00

Per Orang Per Orang

75.000,00 50.000,00

2. Poltekkes ...

- 58 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2. Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen Poltekkes Departemen

Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan

RI RI RI RI RI RI RI RI RI RI RI RI RI

SATUAN

Jakarta I, Jakarta II, Jakarta III, Bandung, Tasikmalaya, Semarang, Yogyakarta, Surakarta. Surabaya, Malang, Denpasar, Mataram dan Pontianak

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2)

Program Studi D-III Kebidanan

3)

Program Studi D-III Analis Kesehatan

4)

Program Studi D-III Farmasi

5) 6)

Program Studi D-III Lingkungan Program Studi D-III Gizi

7)

Program Studi D-III Fisioterapi

8)

Program Studi D-III Kesehatan Gigi

9)

Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-III Teknik Elektromedik

10) 11)

TARIF (Rp)

Kesehatan

12)

Program Studi D-III Farmasi Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi

13)

Program Studi D-III Okupasi Terapi

14)

Program Studi D-III Ortotik Prostetik

15)

Program Studi D-III Terapi Wicara

dan

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

300.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 200.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00

16) Program ...


Program Studi D-III Akupunktur

17)

Program Studi D-IV Teknik Elektromedik

18) 19)

Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-IV Fisioterapi

20)

Program Studi D-IV Keperawatan

21)

Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik

22) 23)

Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Program Studi D-IV Kesehatan Gigi

24)

Program Studi D-IV Analis Kesehatan

25)

Program Studi D-IV Gizi

26)

Program Studi D-IV Okupasi Terapi

27)

Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

28)

Program Studi D-IV Terapi Wicara

29)

Program Studi D-IV Promosi Kesehatan

30)

Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2)


3)


4)


5)


6)

Kesehatan

SATUAN Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp) 250.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 530.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00

400.000,00 500.000,00 400.000,00 400.000,00 250.000,00 300.000,00

7) Program ...


SATUAN

7)


8)


9)


10) 11) 12)


dan

13)


14)


15)


16)


17)


18) 19)


20)


21)


22) 23)


24)


25)


26)


27)


28)


29)


Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp) 300.000,00 300.000,00 350.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 600.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00

30) Program ...



c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-III Gizi 7) Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-III Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-IV Gizi 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional

SATUAN Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp) 500.000,00

Per Per Per Per Per

Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

4.500.000,00 5.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

Per Per Per Per

Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

3.000.000,00 4.000.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00


4.000.000,00 4.000.000,00


Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 5.000.000,00

Per Per Per Per


4.000.000,00 4.000.000,00 5.000.000,00 3.500.000,00


Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.500.000,00

d. Penerimaan …

- 62 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2)

Jaminan Mahasiswa

3)

Matrikulasi (D-III dan D IV)

4) 5)

Legalisir Ijazah Wisuda a) Provinsi DKI Jakarta dan Bali b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Yogyakarta, Nusa Tenggara Barat, dan Kalimantan Barat

6)

7) 8) 9)

Pemeliharaan

Kesehatan

Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan

10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 14) Klinik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah

3. Poltekkes Depkes Makassar, Poltekkes Depkes Manado, Poltekkes Depkes Kendari, Poltekkes Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, Poltekkes Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2)


SATUAN

TARIF (Rp)

Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar

100.000,00


750.000,00 400.000,00

Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa/tahun Per Mahasiswa/tahun Per Orang/8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa

100.000,00 60.000,00 30.000,00 25.000,00 300.000,00 30.000,00

Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa / Lembar

5.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

250.000,00

15.000,00 400.000,00 1.500,00

30.000,00 7.500,00 20.000,00 350.000,00

7.500,00

250.000,00

3) Program ...


SATUAN

3)


4)


5) 6)


7)


8)


9)


10) 11)

Kesehatan

12)


dan

13)


14)


15)


16)


17)


18) 19)


20)


21)


22) 23)


24)


25)



TARIF (Rp) 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 425.000,00 425.000,00 350.000,00 425.000,00 500.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00

26) Program ...


SATUAN

26)


27)


28)


29)


30)




3)


4)


5) 6)


7)


8)


9)


10) 11)

Kesehatan

12)


13)


14)


15)


16)


dan

TARIF (Rp)

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

350.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

360.000,00

350.000,00 350.000,00 350.000,00 475.000,00

400.000,00 350.000,00 300.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 350.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00

17) Program ...



18) 19)


20)


21)


22) 23)


24)


25)


26)


27)


28)


29)


30)


c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-III Gizi 7) Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik

SATUAN Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp) 425.000,00 425.000,00 350.000,00 425.000,00 550.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00

Per Per Per Per Per


2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Mahasiswa

2.000.000,00

11) Program ...

- 66 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30)

Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi Program Studi D-III Okupasi Terapi Program Studi D-III Ortotik Prostetik Program Studi D-III Terapi Wicara Program Studi D-III Akupunktur Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-IV Fisioterapi Program Studi D-IV Keperawatan Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Program Studi D-IV Analis Kesehatan Program Studi D-IV Gizi Program Studi D-IV Okupasi Terapi Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Program Studi D-IV Terapi Wicara Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional

d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2) 3) 4) 5) 6)

7) 8)

Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa Matrikulasi (D-III dan D-IV)

Kesehatan

Legalisir Ijazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Mahasiswa

2.000.000,00


Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Mahasiswa

2.000.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00



2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 4.000.000,00

Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar Per Mahasiswa

400.000,00 1.000,00 350.000,00

Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam

100.000,00 60.000,00 30.000,00 25.000,00 300.000,00

75.000,00 10.000,00

9) Iuran …


Iuran Keanggotaan Perpustakaan

10)

Jasa Penggunaan Internet

11) 12) 13)

SATUAN

Sewa Laboratorium untuk umum

14)

Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Klinik Gigi

15)

Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah

4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes Kalimantan Timur, Poltekkes Depkes Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan Poltekkes Depkes Kupang a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2)


3)


4)


5) 6)


7)


8)


9)


10) 11) 12)

Kesehatan


dan

Per Mahasiswa / tahun Per Mahasiswa / tahun Per Orang / 8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa

TARIF (Rp) 30.000,00

30.000,00 7.500,00 20.000,00 200.000,00

Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa / Lembar

5.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

250.000,00

7.500,00

250.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00

13) Program ...



14)


15)


16)


17)


18) 19)


20)


21)


22) 23)


24)


25)


26)


27)


28)


29)


30)




3)


SATUAN

TARIF (Rp)

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

200.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

360.000,00

200.000,00 200.000,00 200.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00

400.000,00 350.000,00

4) Program ...


SATUAN

4)


5) 6)


7)


8)


9)


10) 11)

Kesehatan

12)


dan

13)


14)


15)


16)


17)


18) 19)


20)


21)


22) 23)


24)


25)


26)



TARIF (Rp) 300.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 425.000,00 550.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00

27) Program ...



28)


29)


30)


c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-III Gizi 7) Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-III Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan

SATUAN Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bul an Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp) 350.000,00 350.000,00

350.000,00 475.000,00

Per Per Per Per Per


2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Mahasiswa

2.000.000,00

Per Mahasiswa

2.000.000,00



2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 3.500.000,00

Per Mahasiswa

3.500.000,00

Per Per Per Per


3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00


3.500.000,00 3.500.000,00 25) Program ...

- 71 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 25) 26) 27) 28) 29) 30)

Program Studi D-IV Gizi Program Studi D-IV Okupasi Terapi Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Program Studi D-IV Terapi Wicara Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional


7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa Matrikulasi (D-III dan D IV)

Kesehatan

Legalisir Ijazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan Jasa Penggunaan Internet

14)

Sewa Laboratorium untuk umum Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Klinik Gigi

15)


SATUAN Per Per Per Per Per Per


Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar Per Mahasiswa Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa/ tahun Per Mahasiswa/ tahun Per Orang/8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa/ Lembar

TARIF (Rp) 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.000.000,00

50.000,00 50.000,00 500.000,00 1.000,00 350.000,00 100.000,00 60.000,00 30.000,00 100.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 100.000,00 5.000,00 7.500,00

5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau, Poltekkes Depkes Padang, Poltekkes Depkes Jambi, Poltekkes Depkes Palembang, Poltekkes Depkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes Bengkulu

a. Sumbangan ...

- 72 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2)


3)


4)


5) 6)


7)


8)


9)

12)

Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-III Teknik Elektromedik Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi

13)


14)


15)


16)


17)

19)

Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-IV Fisioterapi

20)


21)


22)

Program Studi Lingkungan

10) 11)

18)

D-IV

Kesehatan

Kesehatan

SATUAN

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

TARIF (Rp)

225.000,00 275.000,00 200.000,00 200.000,00 175.000,00 175.000,00 200.000,00 175.000,00 175.000,00 175.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00 400.000,00 300.000,00

23) Program ...


Program Studi D-IV Kesehatan Gigi

24)


25)


26)


27)


28)


29)


30)




3)


4)


5) 6)


7)


8)


9)

12)

Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-III Teknik Elektromedik Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi

13)


10) 11)

Kesehatan

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

300.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

360.000,00

300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 375.000,00

400.000,00 300.000,00 300.000,00 225.000,00 225.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

14) Program ...



15)


16)


17)

19)

Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-IV Fisioterapi

20)


21)


22) 23)


24)


25)


26)


27)


28)


29)


30)


18)

c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-III Gizi

SATUAN Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

Per Per Per Per Per

TARIF (Rp) 300.000,00 300.000,00 300.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 530.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00


3.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00

Per Mahasiswa

2.500.000,00 7) Program ...

- 75 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30)

Program Studi D-III Fisioterapi Program Studi D-III Kesehatan Gigi Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-III Teknik Elektromedik Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi Program Studi D-III Okupasi Terapi Program Studi D-III Ortotik Prostetik Program Studi D-III Terapi Wicara Program Studi D-III Akupunktur Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-IV Fisioterapi Program Studi D-IV Keperawatan Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Program Studi D-IV Analis Kesehatan Program Studi D-IV Gizi Program Studi D-IV Okupasi Terapi Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Program Studi D-IV Terapi Wicara Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional


Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa Matrikulasi (D-III dan D IV) Legalisir Ijazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar

Kesehatan

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa

2.000.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00


3.000.000,00 4.000.000,00


Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa

4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 5.000.000,00

Per Per Per Per


2.000.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00



3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.000.000,00

Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar Per Mahasiswa

300.000,00 1.000,00 300.000,00

Per Orang/bulan Per Orang/bulan

100.000,00 60.000,00

75.000,00 15.000,00

c) Lebih …

- 76 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 7) 8) 9)

c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan

10)

Jasa Penggunaan Internet

11)

Sewa Laboratorium untuk umum

12) 13) 14)

Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Klinik Gigi

15)


B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana pada Pusat Pendidikan Dan Pelatihan Kesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/ Balai Pelatihan Kesehatan 1. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI: a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 2. Yang digunakan oleh Instansi Pemerintah di luar Departemen Kesehatan RI a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 3. Swasta/Umum a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 4. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC

SATUAN Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa / tahun Per Mahasiswa / tahun Per Orang / 8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa / Lembar

TARIF (Rp) 30.000,00 25.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 300.000,00 5.000,00 7.500,00

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

0,00 0,00 0,00 0,00


7.500,00 15.000,00 25.000,00 100.000,00


10.000,00 20.000,00 35.000,00 150.000,00

Per Orang/hari

5.000,00 2) AC …

- 77 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2) AC b. Jasa Pelayanan c. Jasa Pelayanan 5. Yang digunakan Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan 1) Non AC 2) AC b. Jasa Pelayanan c. Jasa pelayanan 6. Swasta/Umum a. Jasa Pelayanan 1) Non AC 2) AC b. Jasa Pelayanan c. Jasa Pelayanan

Kelas Auditorium untuk diluar

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

15.000,00 25.000,00 50.000,00


7.500,00 24.000,00 35.000,00 100.000,00


10.000,00 40.000,00 60.000,00 225.000,00

Departemen

Asrama

Kelas Auditorium Asrama

Kelas Auditorium

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

Recommend Documents