Borang Kemasukan Mukasurat 1
KOLEJ YAYASAN SAAD Peti Surat 495, Poskod 75670 Ayer Keroh, Melaka Tel: 06 226 3157 Fax: 06-226 3399 Laman web: www.kysm.edu.my
PERMOHONAN KEMASUKAN
GAMBAR PEMOHON
Sila lengkapkan semua bahagian dengan tepat dan sertakan dokumen yang berkenaan: Sekeping gambar warna berukuran pasport pemohon Salinan sijil kelahiran atau kad pengenalan pemohon Salinan kad pengenalan ibu bapa atau penjaga pemohon Salinan e-Filing LHDNM (disahkan oleh majikan) ATAU Surat Akuan Sumpah Pendapatan (bagi ibu bapa atau penjaga pemohon yang berniaga/ bekerja sendiri ) seperti contoh yang dilampirkan
BAHAGIAN A : KEMASUKAN ( sila tandakan ) 2017
2018
2019
Tingkatan 1
Tingkatan 2
Tingkatan 3
Tingkatan 4
Tingkatan 5
AA
AB
CA
DA
( Kemasukan ke Tingkatan Satu sahaja. Sila rujuk Lampiran 1 KA untuk maklumat Pusat Peperiksaan ) BAHAGIAN B: BUTIRAN PEMOHON ( sila gunakan huruf besar )
MA
PA
TA
Tahun Kemasukan Ke Kolej Yayasan Saad Tahap Kemasukan Kod Pusat Peperiksaan
2020
JB
Nama (seperti di dalam Kad Pengenalan) Tarikh Lahir
Nombor Kad Pengenalan Jantina (sila tandakan )
Lelaki
Perempuan
Tempat Lahir
Umur (pada tarikh pendaftaran masuk)
Bangsa
Emel Pemohon
Agama
Telefon Rumah
Warganegara
Nombor Telefon Bimbit
Tinggi (cm)
Berat (kg)
Alamat Rumah
BAHAGIAN C: MAKLUMAT KELUARGA PEMOHON BUTIRAN BAPA En/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri Pangkat (sila nyatakan) Nama Nombor Kad Pengenalan
Nombor Telefon Bimbit
Umur
No. Telefon Majikan
Warganegara
No. Fax Pejabat
Alamat Emel
Pendapatan Kasar Sebulan
Pekerjaan
Sumber Pendapatan Lain
ADA TIADA Sila nyatakan ........................
Nama dan Alamat Majikan BUTIRAN IBU Pangkat (sila nyatakan)
Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri
Nama Nombor Kad Pengenalan Umur
Nombor Telefon Bimbit
Warganegara
No. Fax Pejabat
Alamat Emel
Pendapatan Kasar Sebulan
Pekerjaan
Sumber Pendapatan Lain
Nama dan Alamat Majikan
No. Telefon Majikan
ADA TIADA Sila nyatakan ........................
Borang Kemasukan Mukasurat 2
BUTIRAN PENJAGA ( selain daripada ibubapa, jika berkaitan ) Pangkat (sila nyatakan)
En/Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri
Nama Nombor Kad Pengenalan Umur
Nombor Telefon Bimbit No. Telefon Majikan
Warganegara
No. Fax Pejabat
Alamat Emel Pekerjaan Nama dan Alamat Majikan Alamat Rumah Hubungan dengan Pemohon ADIK BERADIK YANG TELAH TAMAT PENGAJIAN / MASIH MENUNTUT DI KOLEJ YAYASAN SAAD Tahun tamat No. Nama Adik Beradik Jantina pengajian
Tajaan
BILANGAN ADIK BERADIK ( termasuk pemohon ) Nama Adik Beradik
No.
Jantina
Umur
Tahap Pengajian
Tajaan (jika ada)
MAKLUMAT WARIS ( keluarga paling hampir yang boleh dihubungi semasa kecemasan ) Nama
Nombor Telefon
Hubungan dengan Pemohon
Nombor Telefon Bimbit
BAHAGIAN D: SEJARAH SEKOLAH PEMOHON No.
Nama dan Alamat Sekolah
Tarikh Kemasukan
Tarikh Berhenti
Darjah/ Tingkatan
Sebab Berhenti
Borang Kemasukan Mukasurat 3
BAHAGIAN E: PENCAPAIAN AKADEMIK PEMOHON i) KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU MATA PELAJARAN 1 2 3 4 5
MARKAH PEPERIKSAAN SEKOLAH RENDAH Akhir Tahun Untuk Kegunaan Akhir Tahun Untuk Kegunaan Percubaan Untuk Kegunaan Pejabat Pejabat (Tahun 5) (Tahun 4) UPSR Pejabat
Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Inggeris Matematik Sains
iii) KEMASUKAN KE TINGKATAN DUA / TIGA (sila tuliskan markah tahun semasa dan tahun sebelumnya) MATA PELAJARAN 1 2 3 4 5 6 7 8
* MARKAH TINGKATAN DUA/TIGA
Pertengahan Tahun
Akhir Tahun
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Sains Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Sejarah Geografi
MATA PELAJARAN TINGKATAN EMPAT 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
* MARKAH TINGKATAN SATU/DUA Pertengahan Akhir Tahun Tahun
MARKAH PEPERIKSAAN TINGKATAN TIGA Pertengahan Tahun Percubaan PT3/PMR* PT3/PMR* (Gred)
Untuk Kegunaan Pejabat
Bahasa Melayu Ujian Bertulis Bahasa Melayu (Lisan) Bahasa Inggeris Ujian Bertulis Bahasa Inggeris (Lisan) Matematik Sains Pendidikan Islam/ Bahasa Tamil/ Cina* Kemahiran Hidup Sejarah Geografi
v) KEMASUKAN KE TINGKATAN LIMA
Pert
MARKAH PEPERIKSAAN MATA PELAJARAN
TINGKATAN EMPAT Pertengahan Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahasa Inggeris Matematik Tambahan Matematik Fizik Kimia Biologi Prinsip Akaun Ekonomi Asas Sejarah Geografi
*Potong jika tidak berkenaan
Akhir Tahun
TINGKATAN LIMA Ujian Bulanan
Pertengahan Tahun
Borang Kemasukan Mukasurat 4
PENCAPAIAN KO-KURIKULUM PEMOHON PADA DUA TAHUN TERAKHIR PERSEKOLAHAN BAHAGIAN F: AKTIVITI KO-KURIKULUM
Sila tandakan dan nyatakan pencapaian pingat
PENYERTAAN DALAM SUKAN (Contoh: Renang, Atletik..)
Sekolah
Daerah/ Zon
Negeri
Negara
Pingat (jika ada)
Untuk kegunaan pejabat
Sekolah
Daerah/ Zon
Negeri
Negara
Pingat (jika ada)
Untuk kegunaan pejabat
Sekolah
Daerah/
Negeri
Negara
Kedudukan Untuk kegunaan pejabat (jika ada)
Sekolah
Daerah/
Negeri
Negara
Kedudukan Untuk kegunaan pejabat (jika ada)
1 2 3 4 5 PENYERTAAN DALAM PERMAINAN (Contoh: Rugbi, Bola jaring, Bola Keranjang, Tenis...)
1 2 3 4 PENYERTAAN DALAM BADAN PENGAWAS DAN UNIT BERUNIFORM (Contoh: Kem Motivasi, Kursus Kepimpinan, Perkhemahan...)
1 2 3 4 PENGLIBATAN DALAM PERSATUAN DAN KELAB (Contoh : Bahas, Kuiz, ‘Choral Speaking’, Koir...)
1 2 3 4 Gred
Tahun
Untuk kegunaan pejabat
LEMBAGA PEPERIKSAAN
Gred
Tahun
Untuk kegunaan pejabat
LEMBAGA PEPERIKSAAN
Gred
Tahun
Untuk kegunaan pejabat
Bendahari
Untuk kegunaan pejabat
KECENDERUNGAN DALAM BIDANG MUZIK ( Contoh : Guitar, Piano, Violin, Drum...) 1 2 3 PEPERIKSAAN MUZIK TEORI PEPERIKSAAN MUZIK
ALAT MUZIK
PRAKTIKAL JAWATAN TERTINGGI YANG PERNAH DISANDANG DALAM KELAB/SUKAN/PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM NAMA KELAB /SUKAN /PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM
Tahun
Presiden
Naib Presiden
Setiausaha
Tahun
Ketua Pengawas
Penolong Ketua Pengawas
Pengawas
1 2 3 4 ( JAWATAN DISANDANG DALAM BADAN PENGAWAS /PENGAWAS PERPUSTAKAAN 1 2 3
Pengawas Untuk kegunaan Perpustakawan pejabat
Borang Kemasukan Mukasurat 5
Sila lengkapkan maklumat di bawah dengan betul dan tepat BAHAGIAN G: PERAKUAN PERUBATAN DAN KESIHATAN PEMOHON (Sila tandakan √ dan nyatakan yang berkaitan) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
YA
TIDAK
Adakah anak anda mengambil sebarang ubat di rumah atau semasa waktu sekolah) (jika YA sila nyatakan) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengidap asma? (jika YA sila nyatakan penyebab asma dan pengambilan ubat) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengidap kencing manis? (jika YA sila nyatakan tahap kencing manis dan pengambilan ubatan) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengidap sawan? (jika YA sila nyatakan kekerapan dan pengambilan ubat) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami masalah jantung? (jika YA sila nyatakan masalah jantung dan pengambilan ubat) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami alergi? (jika YA sila nyatakan jenis alergi dan pengambilan ubat) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami disleksia? (jika YA sila nyatakan langkah diambil) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami kecacatan anggota? (jika YA sila nyatakan jenis kecacatan) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami kecacatan pendengaran/penglihatan? (jika YA sila nyatakan jenis) ................................................................................................................................................................................ Adakah anak anda mengalami sebarang penyakit yang memerlukan pengambilan ubat dan perhatian selain dari yang dinyatakan di atas? (jika YA sila nyatakan) ................................................................................................................................................................................
BAHAGIAN H: MAKLUMAT AM Bagaimana anda mengetahui mengenai Kolej Yayasan Saad ? Kawan/Saudara Laman Web Surat Khabar Roadshow Lain-lain ............................................................. 2 Mengapa anda memilih Kolej Yayasan Saad ? Nilai Tambah Dalam Kurikulum Kemudahan Prasarana Akademik dan Penginapan Pencapaian Akademik Lokasi Saiz Kelas Aktiviti Kokurikulum Lain-lain ......................................................... 1
Saya, bagi pihak anak / jagaan saya, dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya juga faham bahawa pihak Kolej Yayasan Saad berhak untuk menolak permohonan ini atau menamatkan pengajian anak / jagaan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak tepat. Tandatangan Bapa/Penjaga: _________________________
Tandatangan Ibu : _______________________
Nama:
Nama:
Tarikh:
Tarikh:
LAMPIRAN 1: MAKLUMAT PUSAT PEPERIKSAAN - KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU
NO.
KOD PUSAT PEPERIKSAAN
1
AA
Sek. Keb. Simpang, 34700 Simpang, Perak
05-8476373
2
AB
Sek. Keb. Sultan Abdul Aziz, Jalan Padang Tembak, 36000 Teluk Intan, Perak
05-6221972
3
CA
Sek. Keb. Tunku Azizah, Bandar Indera Mahkota, 25200 Kuantan, Pahang
09-5721343
4
DA
Sek. Keb. Zainab 1, Jalan Talipot, 15150 Kota Bharu, Kelantan
09-7471144
5
JB
Sek. Keb. Temenggong Abd Rahman 2, JKR 5737, Jln Abd Rahman Andak, 80100 Johor Bahru, Johor
07-2233127
6
KA
Sek. Keb. Sultanah Asma, Jalan Langgar, 05460 Alor Setar, Kedah
04-7333234
7
MA
Kolej Yayasan Saad, Peti Surat 495, 75670 Ayer Keroh, Melaka (Pemohon dari Selangor, Wilayah Persekutuan, Negeri Sembilan, Melaka, Muar dan Tangkak)
8
PA
Sek. Keb. Bertam Indah, 13200 Kepala Batas, Seberang Prai Utara, Pulau Pinang
04-5791379
9
TA
Sek. Keb. Sultan Omar, Jalan Sekolah, 23000 Dungun Terengganu
09-8481368
ALAMAT PUSAT PEPERIKSAAN
NO. TELEFON
06-2263157
KOLEJ YAYASAN SAAD MELAKA (JPM.SPSK.PS.700-10/2 (05) PENGAMBILAN PELAJAR KE TINGKATAN SATU DAN TINGKATAN EMPAT, 2017 1.PENGENALAN Kolej Yayasan Saad Melaka (KYSM) yang diuruskan oleh KYS College Sdn. Bhd merupakan sebuah sekolah swasta berasrama penuh berprestij yang menawarkan pendidikan berkualiti tinggi. KYSM adalah sebuah institusi pendidikan yang telah mencatat kecemerlangan dalam bidang pendidikan tanah air; melahirkan pelajar-pelajar cemerlang dalam bidang akademik dan kokurikulum. KYSM juga terkenal dengan kumpulan orkestra dan pasukan ragbinya. Misi KYSM adalah untuk melahirkan pemimpin dan ketua industri untuk masa depan. Kolej Yayasan Saad Melaka mempelawa pelajar-pelajar yang berkelayakan untuk memohon belajar di Tingkatan Satu dan Tingkatan Empat bagi tahun 2017. 2. KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN:
Pendidikan Sekolah Menengah mengikut kurikulum Kebangsaan dari Tingkatan Satu hingga Tingkatan Lima. Kurikulum Tambah Nilai: Program Pembangunan Sahsiah Diri dan Kepemimpinan, Bahasa Inggeris Bersepadu, Pengetahuan Am, Muzik, Sains Komputer, Program OBS, Seni Reka & Grafik, Renang, Sukan dan Permainan. Bilik Akademik, Makmal Komputer dan Studio Muzik yang serba lengkap dan berhawa dingin. Penjagaan ’Pastoral’. Perkhidmatan Jururawat, Kawalan Keselamatan dan Pengangkutan. Penginapan asrama dan penyediaan makanan berkonsepkan ’resort’. Kompleks sukan yang lengkap dengan kolam renang bersaiz Olimpik, Dewan Serbaguna Tertutup, Gelanggang Skuasy, Tenis dan Gimnasium. Perkhidmatan jalur lebar seluruh kawasan kampus. 3. SYARAT DAN KELAYAKAN PEMOHON
Tingkatan Satu Sekurang-kurangya 3A 2B dalam keputusan peperiksaan Akhir Tahun Darjah 4, Darjah 5 DAN sekurangkurangnya 4A 2B dalam percubaan UPSR. Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah rendah. Aktif dalam sukan dan kokurikulum. Sihat tubuh badan. Warganegara Malaysia. Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menduduki ujian kemasukan ke Kolej Yayasan Saad Melaka pada 01 Oktober 2016. Tingkatan Empat Sekurang-kurangnya 7A 1B dalam keputusan peperiksaan akhir Tingkatan Satu, Tingkatan Dua dan Tingkatan Tiga. Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah menengah. Aktif dalam sukan dan kokurikulum. Sihat tubuh badan. Warganegara Malaysia. Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menghadiri ujian kemasukan dan temu duga.
4. CARA PERMOHONAN Permohonan Kemasukan ke www.kysm.edu.my/admissions/.....
KYSM
perlu
dibuat
secara
atas
talian
di
laman
web
kami
Untuk keterangan lanjut, sila hubungi Bahagian Hal Ehwal Pelajar di talian 06-2263157 (Pejabat Pentadbiran) atau e-mail :
[email protected] . 5. TARIKH TUTUP PERMOHONAN Tarikh tutup permohonan kemasukan adalah pada 01 September 2016. Sekiranya anda tidak menerima apa-apa jawapan dari pihak KYSM selepas 31 September 2016, permohonan anda dianggap GAGAL. NOTA : BIASISWA HANYA AKAN DITAWARKAN KEPADA CALON-CALON YANG LAYAK SAHAJA
CONTOH
SURAT AKUAN SUMPAH PENDAPATAN Saya …………………………………………… No. Kad Pengenalan .…...………...…............................. Yang beralamat di ……………………………………………………………..………………………………… dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(1)
Saya , ** a.
bekerja sebagai …………………………………………………..................... dengan pendapatan sebanyak RM ………….………....... sebulan. Jumlah pendapatan isi rumah saya ialah sebanyak RM ……………....….....
** b.
pada masa ini tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan tidak mempunyai sumber pendapatan.
(2)
Semua maklumat yang diberikan pada Borang Permohonan Kemasukan Kolej Yayasan Saad Melaka adalah benar dan jika sekiranya didapati sebarang keterangan yang diberikan adalah palsu, maka permohonan saya ini akan dibatalkan.
Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960.
Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu …………………………………………….......... di .………………………………..................….
.......………………………….......
Negeri …………………………………............. pada …………………………………….............
Di hadapan saya,
(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah )
** Potong mana yang tidak berkenaan.
.…….………………………………………………
